Caz I

Numele şi prenumele: M.A

Vârsta: 32 ani
Stare civilă: căsătorită
Domiciliul: Suceava
Religie: ortodoxă
Limba vorbit: română
Ocupatie: Profesor
Numar copii: 2
Data internării : 24.02.2018 , ora 10:30
Data externării: 31.02.2018
Diagnostic medical: Sarcină extrauterină
Motivele internării: Dureri intense în abdomenul inferior cu iradiere în pelvis, hemoragie
vaginală abundentă cu sânge roşu închis, negricios, lipotimie.
Istoricul bolii: De aproximativ două zile pacienta prezintă scurgere vaginală cu sânge
roşu închis; În noaptea precedentă s-a accentuat fiind însotită de dureri violente în
abdomenul inferior, iradiind în pelvis. În cursul acestei dimineţi este adusă la spital cu
salvarea şi internată în secţia Ginecologie. S-a practicat puncţia fundului de sac Douglas,
stabilindu-se astfel diagnosticul de sarcină extrauterină şi s-a hotărât intervenţie
chirurgicală de urgenţă .
Antecedente personale fiziologice:
-menaha la 14 ani
-cicluri menstruale regulate, cu flux moderat, durează 4-5 zile
-naşteri 2, avorturi – 0
Antecedente personale patologice: apendicectomie la vârsta de 20 de ani
Antecedente heredo-colaterale: fară importanţă
Alergii: nu se ştie alergică
Obişnuinţe de viaţă:
 nu fumează
 nu consumă alcool, consumă zilnic o cafea ( 1 ceaşcă/zi )
Culegerea de date iniţiale:
T.A = 95/55 mmHg
R = 22 respirătii/minut
P = 120 batai/minut
T = 36,9
Durere = dureri intense în abdomenul inferior cu iradiere în pelvis
Diureză = 1000 ml , micţiuni fiziologice
Tranzit intestinal = un scaun pe zi
Alte eliminări = hemoragie vaginală cu sânge roşu închis
Greutate = 74 kg
Înălţime = 1,68 m
Somn = 7-8 ore/zi
Alimentaţia = echilibrată
S-au efectuat urmatoarele analize :
ANALIZA VALORI VALORI NORMALE
OBŢINUTE
Hemoglobină 9 Hb: 12-14 g% la femei
Fibrinogen 0,300 200 – 400 UB
Glicemie 100 0,80 – 1,20 g%
Uree 0,26 0,20 – 0,40 mg %
Grup 0l -
sanghin
Sumar urină Prezente hematii, rare -
celule epiteliale
S-au efectuat următoarele investigaţii:
- puncţia fundului de sac Douglas
- analize de laborator: Hb, fibrinogen, glicemie, grup sanghin, sumar urină
S-a instituit tratament cu: piafen 1 fiola I, ser fiziologic 500 ml, ser glucozat 10%500m ,
metronidazol 500 ml .
 ETAPA PREOPERATORIE
Analizând datele, am considerat că pacienta prezintă dependenţă la nivelul următoarelor
nevoi fundamentale :

1.Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

Diagnostic de îngrijire:
Problemă: alterarea funcţiei cardiace
Etiologie: hemoragie
Semne şi simptome: scăderea TA , lipotimie , tahicardie
Obiectiv: menţinerea TA în limitele de siguranţă
Intervenţii cu rol propriu : am monotorizat funcţiile vitale din 15 în 15 minute
- am supravegheat coloraţia tegumentelor
- am montat şi supravegheat PEV
Intervenţii cu rol delegat: PEV cu ser glucozat 10%500ml , ser fiyiologic 500ml.
Evaluare: funcţiile se menţin în limitele normale

2.Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic de îngrijire:
Problemă1: durere
Etiologie: sarcină extrauterină ruptă
Semne şi simptome: durere intensă în abdomenul inferior cu iradiere în pelvis
Obiectiv: calmarea şi controlul durerii
Diagnostic de îngrijire:
Problemă2: risc de complicaţii
Etiologie: intervenţia chirurgicală, pregătire preoperatorie incorectă
Semne şi simptome: complicaţii intra şi postoperatorii, infecţii nozocomiale
Obiectiv: bonlava să nu dezvolte complicaţii
Intervenţii cu rol propriu:
- am aşezat pacienta în decubit dorsal, explicându-it că trebuie să respecte repausul
- am monotorizat funcţiile vitale (puls, TA, respiraţie) la intervale de 30 minute
Intervenţii cu rol delegat:
- analize de laborator: hemoleucogramă, grup sanghin Rh, fibrinogen, glicemie, uree,
sumar urină
- PEV cu ser fiziologic 500 ml + ser glucozat 500 ml în ritm de 80 picături/minut
- Preanestezia: mialgin 1 fiolă IM, atropină 0,5 mg IM, romergan 1 fiolă IM
Evaluare: TA 105/65 mmHG , puls= 80 b/minut, R= 20 resp./min, T=36,9

3.Nevoia de a elimina
Diagnosticul de îngrijire:
Prolemă1: scurgere vaginală
Etiologie: sarcină etrauterină ruptă
Semne şi simptome: iniţial sânge roşu negru, apoi sânge roşu închis
Obiectiv: controlul hemoragiei
Diagnosticul de îngrijire:
Problemă2: pregătire preoperatorie
Etiologie: intervenţie chirurgicală
Semne şi simptome: necesită golicrea vezicei, a intestinelor
Obiectiv: pacienta să fie pregatită corespunzător din punct de vedere al eliminărilor
Intervenţii cu rol propriu:
- am aplicat tampon vulvar
- am apreciat frecvenţa cantităţii şi aspectul secreţiilor
- am efectuat TVV cu soluţie antiseptică
Intervenţii cu rol delegat: sondaj a demeure
Evaluare:
- pacienta prezintă scurgeri vaginale cu sânge roşu închis
- pacienta a fost pregătită corespunzător din punct de vedere al eliminărilor pentru
intervenţia chirurgicală.

4. Nevoia de a fi curat
Diagnostic de îngrijire:
Problemă: pregătire preoperatorie
Etiologie: intervenţie chirurgicală
Semne şi simptome: necesită pregatire locală
Obiectiv: pacienta să fie pregătită corespunzător din punct de vedere al igienei
Intervenţii cu rol propriu: am pregătit materialele necesare şi am efectuat toaleta
tegumentelor; - am ras pilozitatea din regiunea suprapubiană
- am dezinfectat tegumentele ce urmau a fi incizate
- am îmbrăcat bonlava în cămaşă curată în vederea intrării în sala de operaţii
Intervenţii cu rol delegat: -
Evaluare: pacienta prezintă tegumente şi mucoase curate şi îngrijite, pregătite corect în
vederea efectuării intervenţiei chirurgicale .

EVALUARE ETAPA PREOPERATORIE:

- pacienta a fost pregătită corect pentru intervenţia chirurgicală : cateterizată vezical

cu sondo Foley , tegumente curate , integre
- la ora 12:00 am efectuat preanestezia
- starea generală bună: TA: 99/55 mmHg, AV: 120 bătăi/min, pacienta este linistită
- la ora 12:30 am condus pacienta la sala de operaţie.

ETAPA POST-OPERATORIE

În primele 48 ore post-operator pacienta a fost îngrijită in secţia ATI, iar la ora 9:00 este
adusă în secţia gionecologie.
Starea generală fiind următoarea : TA: 115/60 mmHg , AV: 86 b/min, R: 20 b/min, T:
38,5 C
- plagă de aproximativ 10 cm la nivelul hipogastrului , prezintă tub de dren
- prezintă dureri de intemnsitate moderată la nivelul plăgii chirurgicale
Analizând datele de mai sus, am considerat că pacienta prezintă dependenţă la nivelul
următoarelor nevoi fundamentale :
 1. Nevoia de a evita pericolele
Diagnostic de îngrijire:
Problemă1: risc de complicaţii
Etiologie: intervenţia chirurgicală, mediu spitalicesc ;
Sene şi simptome: suprainfecţia plăgii, infecţii nozocomiale
Obiectiv: bolnava să nu dezvolte complicaţii
Diagnostic de îngrijire:
Problemă2: durere
Etiologie: plagă chirurgicală
Semne şi simptome: durere majoră la mobilizare , suportabilă în repaus
Obiectiv: calmarea durerii în 20-30 minute
Intervenţii cu rol propriu:
- am instalat pacienta în pat, recomandând poziţia Fowler , pentru relaxarea
musculaturii abdominale
- am sfătuit pacienta să evite eforturile fizice(efort de tuse, strănut) pentru a nu
suprasolicita musculatura abdonimală şi să o protejeze prin susţinerea cu palma
- am monotorizat funcţiile vitale, temperatură, puls, TA, respiraţie), funcţiile
vegetative(coloraţia tegumentelor, diureză) şi tranzitul intestinal
Intervenţii cu rol delegat : algoclamin 1 f IM la nevoie, piafen f, metronizadol, ser
fiziologic 500ml, ser glucozat 10%500 ml.
Evaluare:
- durerea s-a diminuat progresiv în intensitate , a dispărut din ziua a 5-a postoperator
- evoluţie postoperator favorabilă; s-a externat vindecată chirurgical

2. Nevoia de a fi curat
Diagnostic de îngrijire:
Problemă1: plagă chirurgicală
Etiologie: intervenţie chirurgicală
Semne şi simptome: plagă chirurgicală de aproximativ 10 cm în hipogastru, tub de dren.
Obiectiv: vindecarea plăgii
Diagnosit de îngrijire:
Problemă2: dificultatea de a-şi efectua îngrijirile de igienă
Etiologie: durere , plgă chirurgicală , astenie fizică
Semne şi simptome: necesită ajutor şi deservire în vederea efectuării îngrijirilor de igienă
Obiectiv: pacienta să fie curată şi îngrijită
Intervenţii cu rol propriu:
- am supravegheat starea pansamentului(fixarea, îmbibarea cu secreţii)şi evoluţia plăgii
- am efectuat toaleta plăgii şi am respectat cu restricţie condiţiile de asepsie şi antisepsie
în efectuarea pansamentului plăgii
Intervenţii cu rol delegat: am efectuat toaleta plăgii zilnic în primele 4 zile, apoi la două
zile .
Evaluare: plaga prezintă evoluţie bună, tubul de dren se înlătură în a 4-a zi post-operator,
iar firele în a 8-a zi;
- pacienta prezintă stare corespunzătoare de igienă, dupa 5 zile post- operator şi-a
efectuat singură îngrijirile de igienă
- la externare prezintă tegumente şi mucoase curate şi integre, cu cicatrice de 10 cm în
regiunea hipogastrică

3. Nevoia de a comunica
Diagnostic de îngrijire:
Probelmă: alterearea comunicării la nivel afectiv
Etiologie: pierderea sarcinii , durere , mediu spitalicesc
Semne şi simptome: retragerea în sine , nelinişte , răsăunde cu întăârziere la întrebări
Obiectiv: pacienta să comunice eficient la nivel afectiv
Intervenţii cu rol propriu:
- am supravegheat atitudinea pacientei la intervenţiile care i s-au efectuat
- am limitat accesul vizitatorilor pentru a nu suprasolicita bolnava
Intervenţii cu rol delegat: -
Evaluare : în primele 2-3 zile post-operator pacienta este apatică şi nu se mainifestă , dar
odată cu diminuarea durerii, pacienta comunică eficient: îşi declră dorinţele , temerile ,
pune întrebări şi este echilibrată psihico-afectiv
 4. Nevoia de a elimina
Diagnostic de îngrijire:
Problemă: absenţa tranzitului intestinal
Etiologie: intervenţia chirurgicală
Semne şi simptome: absenţa scaunului
Obiectiv: pacienta să prezinte scaun în cursul zilei (a 3-a zi postoperator)
Intervenţii cu rol propriu:
- am urmărit diureza şi caracterul micţiunilor
- am efectuat bilanţ hidric
- am administrat regim alimentar eficient etapei postoperatorii
Intervenţii cu rol delegat: clismă la nevoie
Evaluare: pacienta a avut scaun a 3-a zi post operator;

EVALUARE FINALĂ

Pacienta M.A în vârstă de 32 de ani , dimiliciată în Suceava, a fost internată în secţia

gineciologie în perioada de 24.02.2018 – 31.02.2018 cu diagnosticul de suspect sarcină
extra-uterină.
Se practică puncţia fundului de sac Douglas şi se confirmă diagnosticul de sarcină extra-
uterină complicată cu inundaţie peritoneală , recomandându-se cură operatorie.Se practică
histerectomie totală cu anexetomie bilaterală în data de 24.02.2018
În urma intervenţiei chirurgicale şi a îngrijirilor acordate , pacienta prezintă o evoluţie
post-operator bună. La externare prezintă stare generală bunaă , plagă chirurgicală
vindecată perpiman , abdomen suplu; bonlava este afebrilă , nu pierde sânge pe căile
genitale.
Recomandări la externare:
-igienă locală riguroasă
-evitarea eforturilor fizice mari
-repaus sexual 2 luni
-control medical în ambulatoriu;
 Caz II

Numele şi prenumele: A.I

Vârsta: 25 ani
Stare civilă: necăsătorită
Domiciliu: Câmpulung-Moldovenesc
Religie: ortodoxă
Ocupaţie: bucatar
Coniţii de viaţă: bune
Număr copii: 0
Data internării: 01.04.2018
Data externării: 08.04.2018
Diagnostic medical: sarcină extrauterină
Motivele internării: dureri intense în abdomenul inferior cu iradiere în pelvis , hemoragie
vaginală abundentă cu sânge roşu închis , negricios , lipotimie
Istoricul bolii: de aproximativ două zile pacienta prezintă scurgere vaginală cu sânge
roşu închis; în noaptea precedentă s-a accentuat fiind însoţită de dureri violente în
abdomenul inferior şi iradiind în pelvis. În cursul acestei dimineţi este adusă la spital cu
salvarea şi internată în secţia Ginecologie. S-a practicat puncţia fundului de sac Douglas ,
stabilindu-se astefel diagnosticul de sarcina extrauterină şi s-a hotarât intervenţie
chirurgicală de urgenţă.
Antecedente personale fiziologice:
- cicluri menstruale regulate , cu flux moderat , durează 4-5 zile , l a28 de zile
- naşteri – 0, avorturi – 0
Antecedente personale patologice: apendicectomie la vârsta de 16 ani
Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă
Alergii: nu se ştie alergică
Obişnuinţe de viaţă: nu fumează , nu consumă alcool , bea zilnic câte o ceaşcă de cafea
Culegerea de date iniţiale:
T.A = 95/50 mmHg
R = 22 respiraţii /minut
P = 11 bătăi/minut
T = 36, 9 C
Durere= dureri inense în abdomenul inferior cu iradiere în pelvis
Diureza= 1000ml, micţiuni fiziologice
Tranzit intestinal= 1-2 scaune pe zi
Alte eliminări= hemoragie vaginală abundentă cu sânge roşu închis , negricios
Greutatea= 70 kg
Înălţimea= 1, 70 m
Somn= 7-9 ore / zi

S-au efectuat următoarele analize:

ANALIZA VALORI OBŢINUTE VALORI
NORMALE
Hemoglobină 8,5 Hb: 12-14 g% la
femei
Fibrinogen 0,280 200 – 400 UB
Glicemie 90 0,80 – 1,20 g%
Grup A2 -
sanghin
Sumar urină prezintă hematii , rare celule -
epiteliale

S-au efectuar următoarele investigaţii :

- puncţia fundului de sac Douglas
- analize de laborator: Hb , fibrinogen , glicemie , grup sanghin , sumar urină
S-a instituit tratament cu: ser fiziologic 500 ml, ser glucozat 10% 500 ml, piafen,
metronidazol 500 ml. Analizând datele, am considerat că pacienta prezintă dependenţă la
nivelul următoarelor nevoi fundamentale:
 1.Nevoia de a evita pericolele
Diagnostic de îngrijire:
Problemă1: durere
Etiologie: sarcină extrauterină ruptă
Semne şi simptome: durere intensă în abdomenul inferior cu iradiere în pelvis
Obiectiv: calmarea şi controlul durerii
Diagnostic de îngrijire:
Problemă2 : risc de complicaţii
Etiologie: intervenţia chirurgicală , pregătire preoperatorie incorectă , mediu spitalicesc
Semne şi simptome: complicaţii intră şi postoperatorii , infecţii nozocomiale
Obiectiv: bolnava să nu dezvolte complicaţii
Intervenţii cu rol propriu: am aşezat pacienta în decubit dorsal
- am monotorizat funcţiile vitale (puls, TA, respiraţie) la intervale de 30 min
- am pregătit bolnava pentru puncţia fundului de sac Douglas prin efectuarea toaletei
vulvovaginare cu soluţii antiseptice
Intervenţii cu rol delegat : PEV cu ser fiziologic 500 ml + ser glucozat 500 ml în ritm
de 80 picături/minut
- preanestezia: mialgin 1 f IM , atropină 0,5 mg IM , romergan 1 f IM
Evaluare: TA = 105/65 mmHg , puls = 80 bătăi/min , R = 20 resp/min , T = 369 C

2.Nevoia de a elimina
Diagnostic de îngrijire:
Problemă1: scurgere vaginală
Etiologie: sarcină extrauterină ruptă
Semne şi simptome: iniţial sânge roşu , apoi sânge roşu închis
Obiectiv: controlul hemoragiei
Diagnostic de îngrijire:
Problemă2: pregătire preoperatorie
Etiologie: intervenţie chirurgicală
Semne şi simptome: necesită golirea vezici, a intestinelor;
Obiectiv: pacienta să fie pregătită corespunzător din punct de vedere al eliminărilor
Intervenţii cu rol propriu: am explicat pacientei în ce constă pregătirea preoperatorie
- am efectuat TVV cu soluţie antiseptică
- am montat cateter vezical Foley
Intervenţii cu rol delegat : -
Evaluare: pacienta prezintă scurgeri veginale cu sânge roşu închis
- pacienta a fost pregătită corespunzător pentru intervenţia cvhirurgicală din punct de
vedere al eliminărilor.

3.Nevoia de a fi curat
Diagnostic de îngrijire:
Prolemă: pregătire preoperatorie
Etiologie: intervenţie chirurgicală
Semne şi simptome: necesită pregătire locală
Obiectiv: pacienta să fie pregătită corespunzător din ăunct de vedere al igienei
Intervenţii cu rol prorpiu: am pregătit materialele necesare şi am efectuat toaleta
tegumentelor ; am ras pilozitatea din regiunea suprapubiană
- am dezinfectat tegumentele ce urnau a fi incizate
Intervenţii cu rol delegat: -
Evaluare: pacienta prezintă tegumente şi mucoase curate şi îngrijite , pregătite corect în
vederea efectuării intervenţiei chirurgicale.

4.Nevoia de a comunica
Diagnostic de îngrijire:
Problemă1: alteraerea comunicării la nivel afectiv
Etiologie: teama de intervenţie , mediu spitalicesc
Semne şi simptome: agitaţie , nelinişte , teamă
Obiectiv: bolnava să fie încrezătoare în reuşita operaţiei
Intervenţii cu rol propriu: am furnizat informaţii bolnavei despre modul de pregătire
pre-operator
- i-am explicat necesitatea efectuării tehnicilor
Intervenţii cu rol delegat : -
Evaluare: bolnava a manifestat interes faţă de informaţiile oferite; este mai încrezătoare
Evaluare etapă pre-operatorie:
-pacienta a fost pregătită corect pentru intervenţia chirurgicală
-la ora 9:00 am efectuat pre-anestezia
-stare generală bună: TA: 95/55 mmHg , AV120b/min , pacienta este linistită
-la ora 9:30 am condus pacienta la sala de operaţie

ETAPA POST-OPERATORIE

În primele 48 ore post-operator pacienta a fost îngrijită în secţia ATI, iar la ora 9:00
este adusă în secţia ginecologie , starea generală fiind următoarea:
- TA=110/60 mmHg , AV=86b/min , R=20b/min , T=36,0 C;
- prezintă durerei de intensitate moderată la nivelul plăgilor chirurgicale
- pansament îmbibat cu secreţie serosanghinolente
- plagă de aproximativ 10 cm la nivelul hipogastrului , prezintă tub de dren
- tranzit intestinal prezent pentru gaze şi absent pentru fecale
- orientată temporo-spaţial liniştită
Analizând datele de mai sus, am considerat că pacienta prezintă dependenţă la nivelul
următoarelor nevoi fundamentale:

1.Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic de îngrijire:
Problemă1: risc de complicaţii
Etiologie: intervenţie chirurgicală, mediu spitalicesc
Semne şi simptome: suprainfecţia plăgii , infecţii nozocomiale
Obiectiv: bolnava să nu dezvolte complicaţii
Diagnostic de îngrijire:
Problemă2: durere
Etiologie: plagă chirurgicală
Semne şi simptome: durere majoră la mobilizare, suportabilă în repaus
Obiectiv: calmarea durerii în 20-30 minute
Intervenţii cu rol propriu: am instalat pacienta în pat ,recomandănd poziţia Fowler,
pentru relaxare musculaturii abdominale
- am sfătuit bolnava să evite eforturile fizice (efort de tuse) pentru anu suprasolicita
musculatura abdominală şi să o protejeze prin susţinere cu palma;
Intervenţii cu rol delegat: algocalmin 1 f IM la nevoie , piafen , metronidazol 500 ml ,
ser fiziologic 500 ml , ser glucozant 5%.
Evaluare: durerea s-a diminuat progresiv în intensitate , adispărut în ziua a 5-a
postoperator
- avoluţie postoperator favorabilă
- s-a externat vindecată chirurgical

2.Nevoia de a fi curat
Diagnostic de îngrijire:
Problemă1: plagă chirurgicală
Etiologie: intervenţie chirurgicală
Semne şi simptome: plagă de aproximativ 10 cm în hipogastru , tub de dren
Obiectiv: vindecarea plăgii
Diagnostic de îngrijire:
Problemă2: dificultate de a-şi efectua îngrijirile de igienă
Etiologie: durere , plagă chirurgicală, anestezie fizică
Semne şi simptome: necesită ajutor şi deservire în vederea efectuării îngrijirilor de igienă
Obiectiv: pacienta să fie curată şi îngrijită
Intervenţii cu rol propriu: am supravegheat strea pansamentului (fixare, îmbibare cu
secreţii) şi evoluţia plăgii
- am efectuat toaleta plăgii şi am respectat cu rigurozitate condiţiile de asepsie şi antisepsie
în efectuarea pansamentului plăgii
Intervenţii cu rol delegat: am efectuat toaleta plăgii zilnic în primele patru ore , apoi la
două zile.
Evaluare: pacienta prezintă evoluţie bună , tubul de dren se înlătură în a 4-a zi
postoperator , iar firele în a 8-a zi;
-la externare prezintă tegumente şi mucoase curate şi integre .
 3.Nevoia de a comunica
Diagnostic de îngrijire:
Problemă: alterarea comunicării la nivel afectiv
Etiologie: pierderea sarcinei , durere
Semne şi simptome: retragerea în sine, nelinişte, răspunde cu întârziere la întrebări
Obiectiv: pacienta să comunice eficient la nivel afectiv
Intervenţii cu rol propriu: am supravegheat atitudinea pacientei la intevenţiile care i s-
au efectuat
- am limit accesul vizitatorilor pentru a nu suprasolicita pacienta
Intervenţii cu rol delegat: -
Evaluare: în primele 2-3 zile post-operator pacienta este apatică şi nu se manifestă, dar
odată cu diminuarea durerii, pacienta comunică eficient; îşi declară dorinţele, temerile,
pune întrebări şi este echilibrată psiho-afectiv.

4.Nevoia de a elimina
Diagnostic de îngrijire:
Problemă: absenţa tranzitului intestinal pentru fecale
Etiologie: intervenţie chirurgicală
Semne şi simptome: absenţa scaunului
Obiectiv: pacienta să prezinte scaun în cursul zilei ( a 3-a zi postoperator)
Intervenţii cu rol prorpiu: am urmărit diureza şi caracterul micţiunilor
- am efectuat bilanţ hidric
- am administrrat regim alimentar eficient etapei postoperatorii
Intervenţii cu rol delegat: clismă la nevoie
Evaluare: pacienta a avut scaun spontan a doua zi postoperator;

5.Nevoia de a se mobiliza
Diagnostic de îngrijire:
Problemă: dificultate de a se mobiliza
Etiologie: durere la nivelul plăgii chirurgicale , teamă
Semne şi simptome: refuză mobilizarea
Obiectiv: bolnava să fie mobilizată
Intervenţii cu rol propriu: am explicat bolnavei necesitatea mobilizării precoce:
rahianestezia trunchiurilor interne, prevenirea complicaţiilor, vindecarea mai rapidă.
- am sfătuit-o sa-şi învingă teama de mobilizare
Intervenţii cu rol delegat: -
Evaluare: în prima zi am efectuat mobilizare pasivă în pat, apoi activă; a coborât la
marginea patului;
- începând din a2-a zi se mobilizează adecvat stării sale.

EVALUARE FINALĂ

Pacienta A.I. în vârstă de 25 de ani, dimiciliată în Câmpulung-Moldovenesc, a fost

internată în secţia ginecologie în perioada 01.04.2018-08.04.2018 cu diagnosticul suspect
de sarcină extrauterină. Se practică puncţia fundului de sac Douglas şi se confirmă
diagnosticul de sarcină extra-uterină complicată cu inundaţie peritoneală, recomandându-
se cură operatorie.
În urma intervenţiilor chirurgicale şi a îngrijirilor acordate, pacienta prezintă o evoluie
post-operator bună.
La externare prezintă stare generală bună, plagă chirurgicală vindecată, abdomen
suplu; bolnava este afebrilă, nu pierde sânge pe căile genitale.
Recomandări la externare: igienă locală riguroasă, evitarea eforturilor fizice mari,
repaus sexual 2 luni, control medical în abulatoriu.
 Caz 3

Numele şi prenumele: F. B
Vârstă: 30 ani
Stare civilă: căsătorită
Domiciliul: Vatra-Dornei
Religie: ortodoxă
Naţionalitate: română
Ocupaţie: contabil
Condiţii de viaţă: bune, locuieşte cu soţul şi copii
Număr copii: 1
Data internării: 5.05.2018
Data externării: 12.05.2018
Diagnostic medical: sarcină extrauterină complicată cu inundaţie peritoneală
Motivele internării: dureri intense în abomenul inferior cu iradiere în pelvis, hemoragii
vaginale abundente, sânge roşu închis, negricios
Istoricul bolii: în urmă cu o zi pacienta remarcă scurge vaginală cu sânge negricios; în
cursul nopţii hemoragia se intensifică fiind însoţită de dureri violente în abdomenul
inferior cu iradiere în pelvis. În această dimineaţă este adusă la spital cu salvarea şi
internată în secţia Ginecologie. S-a practicat puncţia fundului de sac Douglas, stabilindu-
se astfel diagnosticul de sarcină etrauterină şi s-a hotărât intervenţie chirurgicală de
urgenţă.
Antecedente personale fiziologice:
- menaha la 14 ani
- cicluri menstruale regulate , cu flux moderat , durează 4-5 zile , la 28 de zile
Antecedente personale patologice: apendicectomie la vârsta de 20 de ani
Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă
Alergii: nu se ştie alergică
Obişnuinţe de viaţă: nu fumeazaă, nu consumă alcool
 ETAPA PREOPERATORIE

Culegerea de date iniţială:

T.A= 90/55 mmHg
R= 22 respiraţii/min
P=100 batăi/min
T=36,9 C
Diureza=1000ml
Greutate=65 kg
Înălţime=1,65m
Somn=7-9ore/zi
S-au efectuat următoarele analize:
ANALIZA VALORI OBŢINUTE VALORI
NORMALE
Hemoglobină 8 Hb:12-14 g% la
femei
Fibrinogen 0,250 200-400 UB
Glicemie 110 0,80=1,20 g%
Grup AB 4 -
sanghin
Sumar urină Prezente hematii , rare celule -
epiteliale
S-au efectuat următoarele investigaţii:
- puncţia fundului de sac Douglas
- analize de laborator: Hb , fibrinogen , glicemie , grup sanghin , sumar urină
S-a instituit tratament cu: piafen, ser fiziologic 500 ml, ser glucozant, metronidazol 500
ml
Analizând datele, am considerat că pacienta prezintă dependenţă la nivelul următoarelor
nevoi fundamentale :
 1.Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
Diagnostic de îngrijire:
Problemă: alterarea funcţiei cardice
Etiologie: hemoragie
Semne şi simptome: scăderea T.A, lipotimie, tahicardie
Obiectiv: menţinerea T.A în limitele de siguranţa
Intervenţii cu rol propriu: am montat şi supravegheat PEV
- am monotorizat funcţiile vitale din 15 în 15 min
Intervenţii cu rol delegat: PEV cu ser glucozant 10%500 ml, ser fiziologic 500m.
Evaluare: funcţiile cardice se menţin în limitele normale.

2.Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic de îngrijire:
Problemă1: durere
Etiologie: sarcină extrauterină ruptă
Semne şi simptome: durere intensă în abdomenul inferior cu iradiere în pelvis
Obiectiv: calmarea şi controlul durerii
Diagnostic de îngrijire:
Problemă2: risc de complicaţii
Etiologie: intervenţie chirurgicală, pregătire preoperatorie incorectă, mediu spitalicesc
Semne şi simptome: complicaţii intra şi postoperatorii, infecţii nozocomiale
Obiectiv: bolnava să nu dezvolte complicaţii
Intervenţii cu rol propriu: am aşezat pacienta în decubit dorsal
- am monotorizat funcţiile vitale(puls, TA, respiraţie)
- am pregătit pacienta pentru puncţia sacului Douglas prin efectuarea toaletei
vulvovagiene cu soluţii antiseptice
Intervenţii cu rol delegat:
-analize de laborator: hemoleucogramă, grup Rh, fibrinogen, gicemie, uree, sumar urină
-PEV cu ser fiziologic 500 ml + ser glucozant ml în ritm de 80 picături/minut
Evaluare: T.A = 105/65 mmHg, puls = 80 b/min, R = 20 resp/min, T = 36,9 C
 3.Nevoia de a elimina
Diagnostic de îngrijire:
Problemă1: scurgere vaginală
Etiologie: sarcină extrauterină ruptă
Semne şi simptome: hemoragie cu sânge roşu închis
Obiectiv: controlul hemoragiei
Diagnostic de îngrijire:
Problemă2: pregătire preoperatorie
Etiologie: intervenţie chirurgicală
Semne şi simptome: necesită golirea vezicii , a intestinelor
Obiectiv: pacienta să fie pregătită corespunzător din punct de vedere al eliminărilor.
Intervenţii cu rol propriu: am explicat pacientei în ce constă pregătirea preoperatorie
-am efectuat TVV cu soluţie antiseptică ( KMnO4 1/4000)
-am montat cateter vezical Foley.
Intervenţii cu rol delegat: -
Evaluare: pacienta prezintă scurgeri vaginale cu sânge roşu închis
-pacienta a fost pregătită corespunzător pentru intervenţia chirurgicală din punct de vedere
al eliminărilor;

4.Nevoia de a fi curat
Diagnostic de îngrijire:
Problemă: pregătire preoperatorie
Etiologie: intervenţie chirurgicală
Semne şi simptome: necesită pregătire locală
Obiectiv: pacienta să fie pregătită corespunzător din punct de vedere al igienei
Intervenţii cu rol propriu: am pregătit materialele necesare şi am efectuat toaleta
tegumentelor - am ras pilozitatea din regiunea suprapubiană
- am îmbrăcat bolnava în cămaşă curată în vederea intrării în sala de operaţie
Intervenţii cu rol delegat: -
Evaluare: pacienta prezintă tegumente şi mucoase curate şi îngrijite , pregătite corect în
vederea efectuării intervenţiei chirurgicale;
Evaluare etapă pre-operatorie:
- pacient a fost pregătită corect pentru intervenţia chirurgicală
- la ora 11:00 am efectuat pre-anestezia
- stare generală bună: TA: 95/55 mmHg , AV: 120 b/min , pacienta este liniştită
- la ora 11:30 am condus pacienta în sala de operaţie.

ETAPA POST-OPERATORIE
În primele 18 ore post-operator pacienta a fost îngijită în secţia ATI , iar la ora 9:00 este
adusă în secţia ginecologie , starea generală fiind următoarea:
-TA: 115/65 mmHg , AV: 80b/min , R: 20b/min , T: 38,5 C
-prezintă dureri de intensitate moderată la nivelul plăgilor chirurgicale
-pansament îmbibat cu secreţii serosanghinolente
-plagă de aproximativ 10 cm la nivelul hipogastrului , prezintă tub de dren
-tranzit intestinal prezent pentru gaze şi absent pentru fecale
-orientată temporo-spaţial , liniştită.
Analizând datele de mai sus , am considerat că pacinta prezintă dependenţă la nivelul
următoarelor nevoi fundamentale:

1.Nevoia de a fi curat
Diagnostic de îngrijire:
Problemă1: plagă chirurgicală
Etiologie: intervenţie chirurgicală
Semne şi simptome: plagă chirurgicală de aproximativ 10 cm în hipogastru, tub de dren
Obiectiv: vindecarea plăgii
Diagnostic de îngrijire:
Problemă2: dificultate de a-şi efectua îngrijirile de igienă
Etiologie:, plagă chirurgicală, astenie fizică
Semne şi simptome: necesită ajutor şi deservire în vederea efectuărilor îngrijirilor de
igienă
Obiectiv: pacienta să fie curată şi îngrijită
Intervenţii cu rol propriu: am supravegheat starea pansamentului (fixare, îmbibare cu
secreţii) şi evoluţia plăgii
-am efectuat toaleta plăgii şi am respectat cu rigurozitate condiţiile de asepsie şi
antisespsie în efectuarea pansamentului plăgii
Intervenţii cu rol delegat: toaleta plăgii zilnic în primele patru zile apoi la două zile
Evaluare: plaga prezintă evoluţie bună , tubul de dren se înlătură în a 4-a zi post-operator
, iar firele a 8-a zi
- pacienta prezintă stare corespunzătoare de igienă , după 5 zile post-operator şi-a efectuat
singură îngrijirile de igienă.
- la externare prezintă tegumente şi mucoase curate şi integre , cu cicatrice de 10 cm în
regiunea hipogastrică.

2.Nevoia de a se mişca
Diagnostic de îngrijire:
Problemă: dificultate de a se mobiliza
Etiologie: durere la nivelul plăgii chirurgicale, teamă
Semne şi simptome: refuză mobilizarea
Obiectiv: bolnava să fie mobilizată
Intervenţii cu rol propriu: am explicat pacientei necesitatea mobilizării precoce:
rahianestezia trunchiurilor interne , prevenirea complicaţiilor , vindecare mai rapidă
Intervenţii cu rol delegat: -
Evaluare: în prima zi am efecuat mobilizare pasivă în pat , apo activă ; a coborât la
marginea patului
-începând din a 2-a zi se mobilizează adecvat stării sale.

3.Nevoia de a dormi şi a se odihni

Diagnostic de îngrijire:
Problemă: dificultate de a dormi
Etiologie: durere
Semne şi simptome: somn întrerupt , pacienta a dormit patru-cinci ore pe noapte
Obiectiv: bolnava să fie odihnită
 Intervenţii cu rol propriu: am sfătuit bolnava să nu doarmă ziua
- am sfătuit bolnava să nu consume băuturi care conţin cofeină după ora 18:00
Intervenţii cu rol delegat: algocalmin o fiolă itramuscular la nevoie
Evaluare: în primele două nopţi post-operator pacienta a dormit patru-cinci ore
-din atreia zi pacienta a avut somn normal.

4.Nevoia de a-şi păstra temperatura în limitele normale

Diagnostic de îngrijire:
Problemă: hipertermie de resorbţie
Etiologie: resorbţia detrirusurilor din plagă
Semne şi simptome: T- 38,5 C , astenie fizică
Obiectiv: normalizarea temperaturii în 30 min şi menţinerea ei în limitele fiziologice.
Intervenţii cu rol propriu: - am măsurat temperatura de două ori pe zi şi am notat în
foaia de observaţie
- am urmărit starea tegumentelor la nivelul plăgii, am şters tegumentele umede
Intervenţii cu rol delegat: -
Evaluare: febra se menţine în primele trei zile post-operator , nedepăşind 38,5C

EVALUARE FINALĂ

Pacienta F.B în vârstă de 30 de ani , domiliciată în Vatra-Dornei, a fost internată în secţia

ginecologie în perioada 05.05.2018-12.05.2018 cu diagnosticul suspect sarcină extra-
uterină. Se practică puncţia fundului de sac Ddouglas şi se confirmă diagnosticul de
sarcină extra-uterină complicată cu inundaţie peritoneală, recomandându-se cură
operatorie.
În urma intervenţiei chirurgicale şi a îngrijirilor acordate , pacienta prezintă o evoluţie
post-operatorie bună. La externare prezintă stare generală bună , plagă chirurgicală
vindecată perpiamm , abdomen suplu , bolnava este afebrilă , nu pierde sânge pe căile
genitale.
Recomandări la externare: -igienă locală riguroasă, -evitarea eforturilor fizice mari,-
repaus sexual 2 luni