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Drogas Dosis y ruta Frecuencia contraindicaciones Efectos adversos

Oxitocina IV. : 10 – 40 Continua Raro a Normalmente ninguno.
unidades por hipersensibilidad al Náusea, vómito,
500 – 1000 ml medicamento hiponatremia con
como infusión dosificación prolongada. La
continua o IM: hipotensión puede resultar
10 unidades del empuje IV, que no se
recomienda.
Metilergonovina IM: 0.2 mg Cada 2 – 4h Hipertensión, Náuseas, vómitos,
preeclampsia, hipertensión grave,
enfermedad especialmente cuando se
cardiovascular, administra IV, que no se
hipersensibilidad al recomienda
fármaco
15-metil PGF2 IM: 0.25 mg Cada 15 a 90 Asma. Náuseas, vómitos, diarrea,
Intramiometrial: min. Contraindicación fiebre (transitoria), dolor
0.25 mg Máximo de relativa para de cabeza, escalofríos,
8 dosis hipertensión, hipertensión temblorosa,
enfermedad broncoespasmo
pulmonar hepática
activa o
enfermedad
cardiaca
Misoprostol 600-1.000 Una VEZ Hipersensibilidad a Náuseas, vómitos, diarrea
microgramos las prostaglandinas estremecimiento, fiebre
por vía oral (transitoria), dolor de
sublingual o cabeza
rectal

Abreviaturas: IV, por vía intravenosa; IM, intramuscular; PG, prostaglandina.

* Todos los agentes pueden causar náuseas y vómitos.

Modificado de Lyndon A, Lagrew D, Shields L, Main E, Cabo V, editores. Mejorar la respuesta de la atención sanitaria a la
hemorragia obstétrica versión 2.0. Una mejora de la calidad en California kit de herramientas Stamford (California, EE.
UU.): California Maternal Quality Care Collaborative; Sacramento (CA): Departamento de Salud Pública de California; 2015.

Técnicas de tamponado

Cuando los uterotónicos y el masaje uterino bimanual sostener las contracciones uterinas y controlar satisfactoriamente
hemorragia, el uso de la compresión (incluyendo la compresión), taponamiento intrauterino o empaque pueden ser eficaz
en la disminución de la hemorragia secundaria a la atonia (Tabla 4). Aunque la evidencia que compara estos enfoques es
pobre o ausente, es importante instituciones para adoptar un enfoque y capacitar al personal en este enfoque. Por
ejemplo, la Quality Care Collaborative recomienda el uso de un balón intrauterino para taponamiento después de
uterotónica ha fallado.

Evidencia de los beneficios del uso del balón intrauterino el taponamiento es limitado; sin embargo, en un estudio, el 86%
de las mujeres que tenían taponamiento con balón no procedimientos adicionales o cirugías (12, 51). Similarmente, un
resumen de los estudios demostró que el 75% de los pacientes no necesita tratamiento adicional después de un balón
intrauterino taponamiento (12). En algunos casos refractarios, la tamponamiento y suturas de compresión uterina
(descritas más adelante) pueden usarse juntos (52).
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Si no hay disponible un sistema de taponamiento de balón, el el útero puede ser empacado con gasa. Esto requiere la
superposición del material hacia delante y hacia atrás de un útero cornu a la otra repetidamente usando una esponja palo,
y terminando con la extensión de la gasa a través de la cervical.

Para evitar dejar gasa en el útero en el momento de retiro, puede ser contado cuidadosamente y atado juntos.De forma
similar, se utilizaron múltiples sondas Foley común antes del desarrollo de los fármacos intrauterinos dispositivos de
taponamiento), pero la desafío es colocar múltiples dispositivos y mantener

Tabla 4. Técnicas de Tamponamiento para Hemorragia Postparto

TECNICA COMENTARIO
los fármacos intrautero comercialmente disponibles Se inserta transcervicalmente o
dispositivos de taponamiento con balón mediante incisión por cesárea; tiene
- Globo de Bakri un puerto de salida para el drenaje de sangre
- sistema de taponamiento uterino del ebb Inflado con 300-500 ml de
salina
Doble globo: máximo recomendado
los volúmenes de llenado son 750
ml para el globo uterino y
300 ml para el balón vaginal.
sonda de Foley Inserte uno o más bulbos de 60 ml
y rellenar con 60 ml de solución salina.
Embalaje uterino Gasa de 4 pulgadas, se puede empapar
con 5.000 unidades de trombina en
5 ml de solución salina y luego insertar
una cornua a la otra con
pinzas anulares.

En los casos en que la compresión, o taponamiento intrauterino, o ambos, no controlan adecuadamente hemorragia,
pueden utilizarse para temporizar mientras la planificación para trasladarse a la embolización de la arteria uterina (EAU)
o histerectomía. Embolización de la arteria uterina

Los candidatos a EAU típicamente son hemodinámicamente estable, parecen tener sangrado lento persistente y terapia
invasiva menos invasiva (agentes uterotónicos, masaje, compresión uterina y extracción manual de cualquier coágulos)
(12). Cuando tiene éxito, los Emiratos Árabes beneficio de una mujer que retiene su útero y, potencialmente, fertilidad
futura. Identificación fluoroscópica del sangrado vasos permite la embolización con gelatina absorbible esponjas, espirales
o micropartículas. Los estudios (n = 15) muestra que los EAU para la hemorragia posparto tienen tasa de éxito mediano
del 89%, oscilando entre el 58% y el 98% (12). Además, una de las series más grandes (114 procedimientos de los EAU)
una tasa de éxito superior al 80%, con 15% requiriendo una histerectomía posterior (53). El riesgo de daño significativo
(necrosis uterina, trombosis venosa profunda, o neuropatía periférica) parece ser baja (menos del 5%) sobre la base de
informes de series de casos pequeños (12).

Después de los EAU, la infertilidad se ha reportado en hasta un 43% de mujeres (12). Otros estudios han informado que
en mujeres que han tenido un EAU, posteriores complicaciones del embarazo como el nacimiento prematuro (5-15%) y el
crecimiento fetal restricción (7%) parecen ser similares a las obstétrica (12, 54).

Gestión Quirúrgica

Ligadura vascular

Cuando enfoques menos invasivos como los agentes uterotónicos (con o sin medidas de taponamiento) o EAU no controlar
el sangrado en el contexto de la hemorragia postparto, se indica laparotomía exploratoria. En las configuraciónes de un
parto vaginal, es común el uso de una línea media vertical abdominal para optimizar la exposición y reducir la riesgo de
sangrado quirúrgico. En el marco del parto por cesárea, la incisión quirúrgica existente puede ser utilizada. Varias técnicas
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están disponibles para controlar el sangrado con evidencia limitada para cada (12). El objetivo general de la ligación
vascular en el contexto de atonía es disminuir la presión de pulso de sangre que fluye al útero. Un primer enfoque común
es ligadura de la arteria uterina bilateral (suturas O'Leary), que comúnmente este objetivo de reducir la flujo al útero, y se
realiza rápida y fácilmente (55, 56). Del mismo modo, para disminuir aún más el flujo sanguíneo a el útero, las suturas
también se pueden colocar a través de los vasos dentro de los ligamentos útero-ováricos. Informes del caso serie indican
que, cuando se utiliza como un enfoque de segunda línea a la hemorragia postparto, el éxito mediano de la ligación es del
92% (12).

Sin embargo, debido a que estas técnicas vasculares menos invasivas parecen ser eficaces, parece que las ilíacas internas
(hipogástrico) se realiza con menos frecuencia que en el pasado. Se ha comprobado que el procedimiento menos exitoso
de lo que se pensaba originalmente (57) y porque los practicantes se han vuelto menos familiarizados con esto técnica
(que requiere un enfoque retroperitoneal) se utiliza raramente hoy.

Suturas de compresión uterina

Aunque no existen estudios de buena calidad que evidencia del éxito de la compresión uterina suturas, la técnica de B-
Lynch es probablemente la técnica común de compresión uterina para la atonia (42); sin embargo, otras técnicas, como
Cho y Hayman, han sido descritos (42, 58-61). La eficacia de suturas de compresión uterina como tratamiento secundario
para la atonía uterina no responde a la gestión médica parece ser de aproximadamente el 60-75%, y ninguna de las
técnicas que se muestran superiores a otras (12, 62, 63).

Las suturas de linfoma B se colocan desde el cuello uterino hasta el fundus y proporcionan compresión física del útero. Un
gran sutura (por ejemplo, una sutura cromada número 1) para evitar la rotura y la sutura debe ser rápidamente absorbido
para prevenir el riesgo de hernia intestinal un bucle persistente de sutura después de la involución uterina.

Los médicos deben estar familiarizados con la técnica y podría ser útil disponer de diagramas sobre el trabajo y de
referencia rápida, como las disponibles en la Alianza para la Innovación en Salud Materna Obstetricia Hemorrhage Bundle
(64) (ver Para más información).

Las comparaciones directas entre suturas de compresión y se han descrito globos uterinos en series de pequeños casos y
sugieren que tienen una eficacia similar (65). Uterino necrosis tras la colocación de suturas de compresión han sido
reportados; sin embargo, la incidencia exacta no es clara debido al pequeño número de pacientes en los informes de caso
y series.

Histerectomía

Cuando las terapias más conservadoras han fracasado, la histerectomía se considera el tratamiento definitivo y es no sólo
asociada con la esterilidad permanente sino posibles complicaciones quirúrgicas. Por ejemplo, seis los estudios han
demostrado que las lesiones de la vejiga varían de 6% al 12% y las lesiones ureterales varían de 0,4% a 41% (12). Hay
estudios inadecuados que compararon la histerectomía a otros enfoques de gestión. Adicionalmente, hay evidencia
inadecuada que examina diferentes procedimientos quirúrgicos abordajes de la histerectomía (por ejemplo, histerectomía
versus histerectomía supracervical). Por lo tanto, en el
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24 horas, transfusión de 4 unidades de sangre roja dentro de 1 hora cuando la necesidad continua de más sangre es
anticipado o reemplazo de un volumen sanguíneo completo (87). A pesar de la baja calidad de las pruebas beneficio de la
transfusión masiva para la hemorragia postparto temprana (12), los protocolos de transfusión masiva deben ser parte de
un plan de gestión integral para el tratamiento de la hemorragia postparto en entornos con banca de sangre
Recomendaciones para un producto sanguíneo óptimo la terapia de reemplazo y el momento de la transfusión en
obstetricia pacientes se han limitado principalmente al consenso opinión (18), protocolos adaptados de la literatura de
trauma (88, 89), y algunos informes clínicos (19, 39, 90-92). Todas recomiendan el uso de terapia multicomponente con
relaciones fijas de glóbulos rojos empaquetados, frescos o descongelados plasma, plaquetas y crioprecipitado. Cuando un
necesario un protocolo de transfusión, las relaciones glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas deben ser usado.
La proporción inicial de transfusión recomendada glóbulos rojos compactados: plasma fresco congelado: plaquetas ha
estado en el rango de 1: 1: 1 y está diseñado para imitar reemplazo de sangre entera. En una encuesta reciente, más más
del 80% de las instituciones informaron usar la sangre roja de 1: 1 célula: plasma (93). Estas recomendaciones son
diferentes protocolos que han sugerido previamente proporciones tales como 4: 4: 1 o 6: 4: 1 y están relacionadas con la
unidad de plaquetas (18). Lo que es más importante que la proporción real es que hay un protocolo específico para la
terapia multicomponente en el lugar en cada institución.

En mujeres con sospecha de diseminación intravascular coagulación (es decir, coagulopatía de consumo o fibrinógeno, o
ambos) la administración de crioprecipitado también debe ser considerado. Los hallazgos de El fibrinógeno debe ser
particularmente anticipado en el de desprendimiento de placenta o embolismo de líquido amniótico, y el uso temprano
de crioprecipitado se incluye comúnmente como parte de la reanimación.

Aunque los hospitales más pequeños pueden no tener toda la sangre productos, cada unidad obstétrica debe tener una
gestión de emergencia de hemorragia materna plan que incluye protocolos para acceder a células de sangre. En
situaciones de emergencia, escriba tipo O sangre Rh-negativa también debe estar fácilmente disponible.

Los médicos deben estar familiarizados con sus hospitales ' protocolo y recomendaciones para el uso de la combinación
terapia de componentes sanguíneos. No hay protocolo específico de hemorragia ha demostrado ser más eficaz que otro;
por lo tanto, cada hospital deberá abordar sus recursos humanos y hacer modificaciones específicas de ajuste. Para
ejemplos de algoritmos, vea Para Más Información.

También es importante establecer abordar situaciones en las que los pacientes declinan diversos tratamientos enfoques.
Por ejemplo, la negativa de los productos sanguíneos es común en pacientes que son testigos de Jehová.

Este subconjunto de pacientes tiene entre un 44-veces a 130- mayor riesgo de mortalidad materna por obstá- hemorragia
por rechazo de los productos sanguíneos (94, 95). Debido a que esta población puede aceptar algo de sangre una directiva
de preadministración que pueda utilizarse en se puede discutir el evento de una hemorragia postparto severa con el
paciente durante el período prenatal (18, 96). En el Comité se exponen más detalles sobre esta cuestión.

Opinión No. 664, Negativa de Recomendación Médica Tratamiento durante el embarazo.

Aunque la transfusión suele salvar vidas en obstetricia, uso de los productos sanguíneos, especialmente en el de la
transfusión masiva, no es sin riesgo. Masivo La transfusión está asociada con hiperpotasemia glóbulos rojos y citrato
(utilizado como conservante en productos sanguíneos almacenados) que tienden a empeorar hipocalcemia La
combinación de acidosis, hipocalcemia, y la hipotermia contribuyen al empeoramiento de la coagulopatía y el aumento
de la morbilidad (87, 97). Demasiado entusiasta reanimación con cristaloide también puede asociarse con coagulopatía
relacionada con la dilución y puede contribuir a la edema (98). Otras complicaciones incluyen la transfusión reacciones
febriles no hemolíticas (0,8 por 1.000 unidades transfusión), la reacción de transfusión hemolítica aguda (0,19 por 1.000
unidades transfundidas), y las reacciones de transfusión aguda (TRALI, 0,1 por 1.000 unidades transfundido) (99). Las
infecciones asociadas a la transfusión (por ejemplo, hepatitis, virus de la inmunodeficiencia humana, Nilo Occidental la
enfermedad de Chagas, la malaria y la enfermedad de Lyme). relativamente raros (menos de 1 / 100.000-1.000.000) (100).
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Otras Terapias Relacionadas

Salvamento de celdas

El rescate celular intraoperatorio, también conocido como autólogo transfusión de sangre, ha demostrado ser eficaz y
segura en pacientes obstétricos. Las limitaciones son principalmente relacionados con la disponibilidad de personal y
equipo adecuados.

En ciertos lugares donde se prevé una pérdida significativa de sangre, tales como placenta previa y placenta accreta,
teniendo esta herramienta disponible puede reducir la necesidad de de la transfusión de sangre alogénica. Preocupaciones
tempranas relacionadas a la contaminación del líquido amniótico se han disipado con técnicas de filtrado de mayor calidad
(101). Ahi está una cierta preocupación por la isoinmunización anti-D, y y tratamiento con inmunoglobulina anti-D
necesario (102, 103). Sin embargo, debido a que la gran mayoría de los eventos de hemorragia posparto son
impredecibles, el rescate celular es raramente disponible o usado.