Sunteți pe pagina 1din 71

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE

ŞI CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ


“CAROL DAVILA”, TÂRGOVIŞTE

DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ


CALIFICAREA PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE A
CALIFICĂRII PROFESIONALE

ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENTELOR CU


FIBROM UTERIN

COORDONATOR: DIRECTOR:
………………………………….. PROF. STOICA ANA

ABSOLVENT:
ŢUŢUIANU ALINA GEORGIANA

SESIUNEA AUGUST 2018


ÎNGRIJIREA
PACIENŢILOR CU
CANCER DE COLON

2
MOTTO
"Sculatul şi culcatul devreme aduc unui om
Sănătate, bogăţie şi...moarte."
“James Grover Thurber”

INTRODUCERE ŞI MOTIVAŢIA LUCRĂRII

Să iubim profesia aceasta minunată de asistent medical generalist, aşa


cum spunea şi Victor Babeş ”Iubeşte-ţi profesiunea şi socoteşte-o cea mai
frumoasă dintre toate, şi astfel izbânda va fi deplină.”
Rolul esenţial al asistentei medicale, constă în a ajuta persoana
bolnavă sau sănătoasă să-şi redobândească independenţa cât mai repede
posibil.
Pornind de la principiile Virginiei Henderson, că nu există boli ci
numai bolnavi, îngrijirea în nursing pune în centrul atenţiei nu boala ci
bolnavul şi mai ales omul: „mit şi legendă, această maşină vie” care este
un tot din care se ramifică asemenea unui arbore sentimente, pasiuni,
comportamente fiziologice, ocupaţionale, atitudini, cu alte cuvinte cele 14
nevoi ale fiinţei umane:
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie;
2. Nevoia de a bea şi de a mânca;
3. Nevoia de a elimina;
4. Nevoia de a se mişca şi de a menţine o bună postură;
5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni;
6. Nevoia de a se îmbrăca şi de a se dezbrăca;
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite fiziologice;
8. Nevoia de a fi curat şi de a-şi proteja tegumentele;
9. Nevoia de a evita pericolele;
10. Nevoia de a comunica;
11. Nevoia de a acţiona după credinţele şi valorile sale;
12. Nevoia de a fi util, de a se realiza;
13. Nevoia de a se recrea;
14. Nevoia de a învăţa.
Mi-am dorit din totdeauna să-i pot ajuta pe cei aflaţi în suferinţă, să vin în
sprijinul celor fără sprijin, să aduc zâmbetul pe buzele celor trişti, pentru că omul
3
cu adevărat fericit este acela care poate face pe altul fericit. Ar fi bine să fim
înconjuraţi numai de oameni sănătoşi, dar nu este aşa. Fiecare persoană are
problemele sale, boala şi afecţiunea sa mai mult sau mai puţin gravă.
Voi fi întotdeauna aproape de cei aflaţi în suferinţă cu sufletul şi toată
priceperea mea pentru a ajuta persoanele bolnave şi sănătoase să-şi menţină sau
să-şi recâştige sănătatea prin suplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit
singuri, dacă ar fi avut forţa, voinţa sau cunoştinţele necesare.

4
Cuprins

Notiuni de nursing Pag 6


Calitatile vietii in medicina Pag 8
Capitolul I – Anatomia si fiziologia aparatului digestiv Pag 9
1.1 Aparatul digestiv Pag 9
1.2 Stomacul si duodenul Pag 15
1.2.1 Anatomia Pag 15
1.2.2 Fiziologia Pag 18
Capitolul II – Cancerele rectocolonului Pag 24
2.1 Localizarea cecala a cancerului de colon Pag 25
2.2 Cancerele rectal Pag 27
2.3 Explorari imagistice Pag 28
2.4 Tablou clinic Pag 30
2.5 Diagnostic pozitiv Pag 31
2.6 Diagnostic diferential Pag 32
2.7 Profilaxie Pag 33
2.8 Tratament Pag 34
2.9 Profilaxie Pag 39
Capitolul III – Prezentarea cazurilor Pag 40
Cazul I Pag 40
Cazul II Pag 49
Cazul III Pag 57
Capitolul IV – Prezentarea tehnicilor Pag 65
4.1 Colonoscopia Pag 65
4.2 Perfuzia endovenoasa Pag 67
4.3 Masurarea tensiunii arteriale Pag 69
Bibliografie Pag 71

5
NOŢIUNI DE NURSING

Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan – cadru


de acordare a îngrijirilor atât pacientului, cât şi familiilor, grupurilor sau
comunităţii. Este un proces organizat şi planificat, o metodă raţională de
planificare şi promovare a intervenţiilor individualizate în scopul obţinerii unei
mai bune stări de sănătate.

Procesul de nursing este:


 Un mod de a gândi ca nursa
 Modalitate dea corela activităţile ce conduc la îngrijiri competente de
nursing
 Un ciclu dinamic
 Orientare ştiinţifică de abordare a problemei de îngrijire

Etapele procesului de nursing:

1. Culegerea datelor – Aprecierea. Cuprinde:


 colectarea datelor
 validarea datelor
 organizarea datelor
 stabilirea profilului de sănătate

2. Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing


 analiza şi interpretarea datelor
 identificarea problemelor
 enunţul diagnosticului de nursing

3. Planificarea îngrijirilor
 stabilirea priorităţilor
 stabilirea obiectivelor
 alegerea strategiilor

4. Implementarea. Cuprinde:
 culegerea de date noi
 efectuarea intervenţiilor

6
5. Evaluarea
 stabilirea criteriilor de evaluare
 evaluarea atingerilor obiectivelor
 identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor

Procesul de nursing are următoarele avantaje , beneficii pentru:

- cel care oferă asistenţă medicală (asistentul medical):


 permite luarea deciziilor
 evidenţiază legalitatea acţiunilor
 creşte profesionalismul
 creşte responsabilitatea, competenta
 posibilitatea de a câştiga încredere
 da satisfacţie muncii

- cel care primeşte îngrijiri (pacientul):


 participarea pacientului la propria îngrijire şi să se preocupe
de obţinerea unei mai bune stări de sănătate
 beneficiază de îngrijiri de calitate în funcţie de nevoi
 continuitate în îngrijiri

7
CALITĂŢILE VIEŢII ÎN MEDICINĂ

Calitatea vieţii este dată de percepţiile indivizilor asupra situaţilor lor


sociale, în contextul sistemelor de valori culturale în care trăiesc şi în dependenţă
de propriile trebuinţe, standarde şi aspiraţii (OMS, 1998). Mai specific, prin
calitatea vieţii în medicina se înţelege bunăstarea fizică, psihică şi socială,
precum şi capacitatea pacienţilor de a-şi îndeplini sarcinile obişnuite, în existenţa
lor cotidiană. O definiţie utilitaristă este propusă de Revicki & Kaplan (1993):
calitatea vieţii reflectă preferinţele pentru anumite stări ale sănătăţii ce permit
ameliorări ale morbidităţii şi mortalităţii. Este vorba de următoarele dimensiuni
ale calităţii vieţii:

Bunăstarea emoţionala sau psihică, ilustrată prin indicatori precum:


fericirea, mulţumirea de sine, sentimentul identităţii personale, evitarea stresului
excesiv, stima de sine (self-esteem), bogăţia vieţii spirituale, sentimentul de
siguranţă.
Relaţiile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de
intimitate, afecţiune, prieteni şi prietenii, contacte sociale, suport social.
Bunăstarea materială, ilustrată prin indicatori precum: proprietate,
siguranţa locului de muncă, venituri adecvate, hrană potrivită, loc de muncă,
posesie de bunuri (mobile – imobile), locuinţe, status social.
Afirmarea personală, care însemnă: competenţă profesională, promovare
profesională, activităţi intelectuale captivante, abilităţi/deprinderi profesionale
solide, împlinire profesională, niveluri de educaţie adecvat profesiei.
Bunăstarea fizică, concretizată în sănătate, mobilitate fizică, alimentaţie
adecvată, disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistenţei medicale de bună
calitate, asigurări de sănătate, activităţi preferate interesante în timpul liber,
formă fizică optimă sau fitness, concretizată în cei patru S, Strenght – forţă
fizică, Stamina – vigoare sau rezistenţă fizică, Suppleness – supleţe fizică şi
Skills – îndemânare sau abilitate fizică.
Independenta, care însemnă autonomie în viaţă, posibilitatea de a face
alegeri personale, capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezenţa
unor valori şi scopuri clar definite, auto-conducerea în viaţă.
Integrarea socială, care se referă la prezenţa unui status şi rol social,
acceptarea în diferite grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de
muncă stimulativ, participarea la activităţi comunitare, activitatea în organizaţii
ne guvernamentale, apartenenţa la o comunitatea spiritual-religioasă.
Asigurarea drepturilor fundamentale ale omului, cum sunt: dreptul la
vot, dreptul la proprietate, la intimitate, accesul la învăţătură şi cultură, dreptul la
un proces rapid şi echitabil etc. În contextul activităţii din domeniul medical, se
8
impune găsirea unor criterii operaţionale pentru măsurarea calităţii vieţii
pacienţilor.
Printre modelele existente, se pot aminti: modulul celor 14 nevoi
fundamentale ale pacientului, sistematizate de Virginia Henderson (Henderson,
1996, 1977) şi cele12 activităţi cotidiene Roper Nancy (1990) esenţiale pentru
un pacient (menţinerea unui mediu de viaţă sigur şi sănătos, comunicarea cu
semenii, respiraţia, hrana şi băutura / satisfacerea minimului de hrană şi apă,
eliminarea excreţiilor, îmbrăcarea şi curăţenia corporală, controlul temperaturii
corporale, mobilitatea corporală, munca şi jocul, exprimarea sexualităţii, somnul,
moartea/decesul).

9
CAPITOLUL I
ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

1.1 APARATUL DIGESTIV

Este alcătuit din organe la nivelul cărora se realizează digestia


alimentelor şi absorbţia lor. În acelaşi timp, la nivelul ultimului segment al
tubului digestiv – rectul – se realizează eliminarea resturilor neabsorbabile, prin
actul defecaţiei.
Tubul digestiv se deschide la exterior prin două orificii. Între acestea
se disting mai multe segmente începând de la
orificiul bucal, astfel:

 cavitatea bucală;
 faringe;
 esofag;
 stomac;
 intestin subţire;
 intestin gros;
 anus.

Fiecare din segmentele enumerate prezintă în


alcătuirea lor, caractere speciale.
Cu toate acestea, pe toată lungimea tubului
digestiv, pereţii au o structură asemănătoare.

10
CAVITATEA BUCALĂ

Este primul segment al tubului digestiv şi comunică cu exteriorul, prin


orificiul bucal, iar în interior, cu faringele. Cavitatea bucală este despărţită de
arcadele alveolo-gingivo-dentare, în două părţi: vestibulul şi cavitatea bucală
propriu-zisă.
Vestibulul bucal este situat în afara arcadelor dentare, fiind cuprins între
dinţi, gingii, buze şi obraji.
În cavitatea bucală propriu-zisă, se află cele două arcade dentare
(superioară şi inferioară), limba şi glandele salivare (parotide, submaxilare,
sublinguale).
Funcţiile pe care le îndeplineşte cavitatea bucală sunt:
 masticaţia – pentru formarea bolului alimentar începutul digestiei,
sub acţiunea ptialinei salivare;
 de fonaţie;
 receptoare;
 de apărare;
 fizionomică.

11
FARINGELE

Este al doilea segment al tubului digestiv şi se află exact în spatele


cavităţii bucale şi nazale şi deasupra orificiului superior al laringelui şi al
esofagului. Aparţine atât aparatului digestiv cât şi aparatului respirator.
Cavitatea faringelui este divizată în trei etaje:
 nazofaringele;
 bucofaringele;
 laringofaringele.
Aceasta îndeplineşte funcţia de conducere a bolului alimentar către esofag
şi funcţia de apărare împotriva infecţiilor, care pot pătrunde pe cale digestivă sau
respiratorie.

ESOFAGUL

Este un organ musculo – membranos, tubular, care face legătura între


faringe şi stomac. Prin el trece bolul alimentar.
Prin reflexul de deglutiţie, bolul alimentar trece din faringe în esofag, prin
coordonare nervoasă. Musculatura formează „undele”, numite contracţii, care
împing bolul spre cardia.

12
STOMACUL

Este porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv, situat în etajul


supramezocolic al cavităţii abdominale, între splină şi ficat. Se întinde de la
orificiul cardia, până la orificiul piloric.
Din punct de vedere fiziologic, stomacul primeşte alimentele ingerate şi,
datorită funcţiei sale motorii, le amestecă cu sucul gastric şi apoi le evacuează în
duoden.

INTESTINUL SUBŢIRE

Este porţiunea din tubul digestiv cuprinsă între stomac şi intestinul gros,
fiind segmentul cel mai lung al tubului digestiv, măsurând între: 4-6 metri.
Începe de la orificiul piloric al stomacului, până la valvula ileocecală (locul în
care comunică cu intestinul gros).

Acesta prezintă trei porţiuni:

 duoden;
 jejun;
 ileon.

Duodenul reprezintă porţiunea iniţială a intestinului subţire. El are formă


de potcoavă, cu o lungime de 25-30 cm şi este segmentul fix al intestinului
subţire, neputând să-şi schimbe poziţia, fiind fixat pe peretele posterior al
abdomenului.
Jejuno-ileonul formează împreună intestinul mezenterial, care se întinde
de la unghiul duodeno-jejunal, până la valvula ileo-cecală. Mezenterul este
formaţiunea peritoneală, care leagă jejunul şi ileonul de peretele abdominal
posterior, care constituie organul de susţinere, de nutriţie şi de mobilitate.

13
INTESTINUL GROS

Este ultimul segment al tubului digestiv şi se întinde de la valvula ileo-


cecală până la orificiul anal, având o lungime medie de 1,50 metri.
El cuprinde trei porţiuni:
 cecul;
 colonul;
 rectul.
Cecul reprezintă porţiunea iniţială a intestinului gros şi este situat sub
unghiul ileo-cecal. Extremitatea lui superioară se continuă cu colonul ascendent,
iar cea inferioară se îngustează în formă de fund de sac şi se continuă cu
apendicele vermişor.

Colonul cuprinde un segment ascendent, unul transvers, colonul


descendent şi cel sigmoid.
 Colonul ascendent se întinde de la fosa iliacă dreaptă, până la
flexura colică dreaptă;
 Colonul transvers se întinde de la flexura colică dreaptă până la
flexura colică stângă, unde se continuă cu colonul descendent;
 Colonul descendent se întinde de la flexura colică stângă, până la
nivelul crestei iliace;
 Colonul sigmoid este un segment mobil care se inserează pe
peretele posterior al abdomenului.
Rectul este porţiunea terminală a intestinului gros şi a tubului digestiv. El
începe după terminarea colonului sigmoid şi se întinde până la anus şi este
adaptat funcţiei de evacuare (defecaţie). Este lung de 16-18 cm şi prezintă două
porţiuni: una superioară pelviană, numită rect ampular şi una inferioară, care
străbate perineul, numită canal anal.

14
1.2 STOMACUL ŞI DUODENUL
1.2.1 ANATOMIA

Este un organ cavitar, muscular, care face legătura între esofag şi intestin.
Este aşezat în stânga coloanei vertebrale şi se proiectează în hipocondrul stâng şi
epigastru.
Capacitatea lui este de 1300-1500 ml şi o lungime de aproximativ 25 cm.
Stomacul are forma unui „J”, cu porţiunea verticală mai lungă şi cu una
orizontală mai scurtă.

15
Configuraţia stomacului - extern
Este format din:
 faţa anterioară;
 faţa posterioară;
 marginea dreaptă ( mică curbură);
 marginea stângă (marea curbură);
 orificiul superior (cardia);
 orificiul inferior (pilor).
Stomacul cuprinde două părţi: porţiunea verticală formată din fundul
stomacului (formix), corpul stomacului, regiunea cardiei şi porţiunea orizontală
formată din: antrul piloric şi canalul piloric.
Poziţia stomacului este asigurată de către ligamente, care îl fixează de
organele vecine.

Tipuri de stomac
În funcţie de tonicitatea musculaturii stomacul are următoarele tipuri
morfofuncţionale:
A. stomacul hiperton - deosebirea dintre cele două porţiuni, nu mai
este evidentă;
B. stomacul ortoton – în formă de “J”, cu aspect de corn de bou;
C. stomac hipoton – cele două curburi se apropie, iar partea orizontală
tinde spre verticalizare;
D. stomac aton – este complet relaxat.

16
Configuraţia stomacului - intern
Suprafaţa internă a stomacului, prezintă numeroase pliuri ale mucoasei,
dintre care unul urmează axul mare al organului, de-a lungul curburii, iar altele
mici, sunt verticale, transversale sau oblice, neregulate.
Tunica mucoasă a stomacului
 În regiunea cardia – sunt glande tubuloase foarte ramificate, cu celule
secretoare de mucus;
 În regiunea corpului – sunt glande alcătuite din trei tipuri de celule:
A. celule accesorii – secretă substanţe mucoide;
B. celule delomorfe – produc acidul clorhidric;
C. celule adelomorfe – conţin pepsinogen.
 În regiunea pilorică – sunt glande tubulare, ramificate şi secretă
substanţe mucoide celule adeloforme – conţin pepsinogen.

Raporturile stomacului
Sunt diferite în funcţie de configuraţia externă a stomacului: feţe
(anterioară şi posterioară), curburi, pilor, cardia.
Faţa anterioară are raporturi cu peretele toracic şi peretele abdominal.
Stomacul are raporturi cu peretele toracic stâng, între coastele 5-9, prin
intermediul diafragmei şi al regiunii pleuro-pulmonare stângi inferioare. Zona de

17
proiecţie a stomacului pe peretele stâng, poartă numele de spaţiu semilunar
Traube, cuprinsă între matitatea ficatului la dreapta, a splinei în stânga, a inimii
superior, iar inferior, al arcului costal. Este o zonă timpanică de percuţie.
Cu peretele anterior, stomacul, vine în contact direct pe o zonă mică,
numită triunghiul “Lobbe”.
Faţa posterioară, prin intermediul unui diverticul al cavităţii peritoneale,
numită bursa omentală, vine în raport cu rinichiul stâng, suprarenala stângă,
corpul şi coada pancreasului, splina şi artera splenică, iar în partea inferioară este
în raport cu mezocolonul transvers, cu unghiul duodeno-jejunal şi cu ansele
intestinului subţire.
Curbura mică este legată de ficat printr-o formaţiune peritoneală numită
ligamnetul gastro-hepatic.
Curbură mare este în raport cu colonul transvers, de care este legat printr-
o altă formaţiune peritoneală, numită ligamentul gastro-colic; în partea
superioară este în raport cu splina de care este legată prin ligamentul gastro-
splenic.
Fundul stomacului (formixul) este în raport cu cupola diafragmatică şi
prin intermediul acesteia cu pleura, plămânul stâng şi cu inima.

1.2.2 FIZIOLOGIA

Stomacul joacă un rol însemnat în digestie. El constituie rezervorul în care


alimentele sunt încălzite, frământate, omogenizate şi supuse digestiei clorhidro-
peptice. Alimentele pregătite mecanic şi chimic prin digestia gastrică sunt treptat
evacuate în duoden şi jejun, pentru a fi supuse unei digestii complete.
Stomacul are funcţie:
 motorie;
 secretorie.
Funcţia motorie – este asigurată de musculatura netedă din pereţii
stomacului şi constă în depozitarea temporală a alimentelor ingerate, amestecul
lor cu sucul gastric până ce formează chimul şi evacuarea acestuia lent şi
fracţionat în duoden.
Aceste activităţi sunt controlate de mecanisme neuroumorale intrinseci şi
extrinseci, declanşate şi influenţate permanent de volumul şi compoziţia
alimentelor ingerate. Stomacul gol este lipsit de contracţii.
18
Prelungirea perioadei dintre ingestile alimentare este urmată de apariţia
unor cicluri de contracţii care coincid cu senzaţia de foame.
Umplerea stomacului cu alimente are consecinţe diferite.
În partea proximală, ajungerea bolulilor alimentare este urmată de
relaxarea adaptativă a musculaturii. În partea distală începe o imensă activitate
peristaltică.
Undele de contracţie sunt din ce în ce mai frecvente şi mai puternice,
începând de la mijlocul stomacului şi progresând spre pilor, realizând amestecul
alimentelor cu sucul gastric.
Când undele devin suficient de puternice ca să deschidă pilorul, ele
împing în duoden şi mici porţiuni din chimul gastric, urmând imediat
reînchiderea pilorului.
Activitatea peristaltică a stomacului este stimulată de parasimpatic şi
inhibată de simpatic, de asemenea, intervin şi mecanisme umorale
(enterogastronul secretat în intestin).
Funcţia secretorie – constă în secreţia glandelor mucoasei gastrice şi a
celulelor secretorii izolate, produsul de secreţie al glandelor gastrice fiind sucul
gastric.
 Sucul gastric este un lichid incolor, uşor opalescent, în cantitate de 1-
1,5 litri în 24 h (variază în funcţie de alimentaţie), cu următoarea
compoziţie: 99% apă, 1% reziduu uscat format din: 0,6 substanţe
organice (acid clorhidric, săruri de Na, K, Că, Mg) şi 0,4 substanţe
organice (mucină, enzime).
 Acidul clorhidric (HCl). exercită numeroase acţiuni:
• intervine în procesele chimice ale digestiei, având rolul
fiziologic de a activa enzimele proteolitice din sucul
gastric, favorizând prin combinarea cu proteinele
alimentare acţiunea enzimelor asupra rezultatelor uşor
atacabile;
• activează pepsinogenul în pepsină;
• are rol antiseptic;
• controlează hematopoieza;
• stimulează evacuarea gastrică;
• împiedică dezvoltarea germenilor introduşi în stomac,
odată cu alimentele ingerate (acţiunea antiseptică).
19
Concentraţia de HCl este în funcţie de concentraţia electroliţilor din sânge,
de starea de hidratare, de irigaţia sanguină a stomacului, de concentraţia de apă
resorbită de stomac, de tipul de golire a stomacului şi de fazele de secreţie.
Principalele procese chimice gastrice, se desfăşoară sub acţiunea
următoarelor enzime:
 Pepsina – principala enzimă a sucului gastric, este secretată în
formă inactivă – pepsinogen şi este activată în stomac de către
HCl;
 Labfermentul – prezent în sucul gastric al sugarului, cu rol în
coagularea laptelui, prin transformarea cazeinogenului solubil, în
paracazeină, care în prezenţa Ca, se transformă în paracazeină de
calciu;
 Gelatinaza lichefiază gelatină;
 Lipaza gastrică – importantă mai ales la sugari, scindează
hidrolitic grăsimile emulsionate (lapte, frişcă).
 Factorul intrinsec Castle – Castle a stabilit că sucul gastric normal,
conţine o enzimă – factorul intrinsec, care asociat cu factorul
extrinsec, favorizează formarea principului antipernicios, care asigură
eritropoieza normală; lipsa factorului intrinsec este cauza anemiei
megaloblastice Biermer;
 Mucusul gastric – are rol fiziologic de protecţie a mucoasei,
împotriva factorilor mecanici, termici, chimici, împotriva
autodigestiei acestuia datorită acţiunii HCl şi enzimelor proteolitice,
fiind un gel lubrifiant constituit din mucină, apă, electroliţi şi celule
descuamate. Rezultatul digestiei gastrice este formarea unui produs
semilichid, acid, numit chimul gastric.
Reglarea secreţiei gastrice se realizează prin mecanisme nervoase şi
umorale. Este condiţionată de cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate.

20
În secreţia gastrică se disting trei faze:
 Faza cefalică;
 Faza gastrică;
 Faza intestinală.
Faza cefalică este cea mai importantă şi cea mai bogată în secreţie acidă
şi pepsină. Este pusă în acţiune prin intermediul vagului şi poate fi suprimată
prin vagotomie completă.
Această fază începe înainte ca alimentele să ajungă în stomac, intervenind
în secreţia gastrică atât mecanisme reflex - condiţionate, vederea şi mirosul
alimentelor, cât şi reflex – necondiţionat, exercitarea receptorilor cavităţii
bucale.
Secreţia vagală este inhibată de atropină; hiperglicemia măreşte secreţia
gastrică, prin stimularea centrilor vagali.
Această fază a fost considerată în trecut, că fază psihică a secreţiei
gastrice. Ea are fază scurtă de latenţă, 5-6 minute, este mai intensă la 15-30
minute de la ingerarea mâncării şi durează 30-40 minute.
Faza gastrică – începe odată cu pătrunderea alimentelor în stomac.
Durează în medie 3-4 ore şi este independentă de controlul vagului.
Contactul alimentelor cu mucoasa gastrică, favorizează eliberarea unui
hormon, care se absoarbe în sânge şi declanşează secreţia clorhidro-peptică,
hormon numit gastrină, care stimulează activitatea secretoare. Se presupune că
gastrina nu ar acţiona direct asupra glandelor fundice, ci numai prin intermediul
histaminei.
Această fază se realizează prin:
 Mecanism nervos – declanşat prin digestia gastrică de către
alimente;
 Mecanism normal – prin eliberarea hormonului gastrină.
Dintre substanţele care stimulează faza gastrică se înscriu: peptona, supa
concentrată de carne sau peşte, soluţiile slabe de alcool şi într-o măsură mică,
legumele.
Faza intestinală – începe odată cu pătrunderea chimului acid în duoden şi
are la bază mecanisme reflexe şi umorale. Contactul mucoasei duodenului cu
anumiţi constituenţi (proteici) ai chimului, declanşează secreţia de gastrină din
mucoasa duodenală, stimulând în continuare secreţia gastrică.

21
În aceste condiţii intervine şi un mecanism reflex, distensia mecanică a
duodenului, având efect gastro-secretor.
Cercetările lui Pavlov au demonstrat că diferite alimente (carne, lapte,
pâine), determină curbe diferite de secreţie gastrică. Aceste curbe variază în
funcţie de compoziţia chimică a alimentelor, asigurând cea mai potrivită secreţie
gastrică.
Alte cercetări au arătat că grăsimea, care exercită o inhibiţie asupra
dinamicii gastrice, are o acţiune inhibitoare şi asupra secreţiei gastrice prin
eliberarea unui hormon inhibitor numit enterogastron. Acest hormon se formează
atât la nivelul duodenului cât şi la nivelul intestinului subţire. Se pare că factorii
stimulatori ai secreţiei gastrice dispar din circulaţie după mese.
Vascularizaţia stomacului – se produce prin ramura anterioară a arterei
aorte abdominale – din care pleacă: artera gastrică stângă, artera splenică, artera
hepatică comună, ale căror ramuri unite între ele formează arcadele arteriale pe
mica curbură.
Venele iau naştere din capilarele reţelei arteriale şi străbat în sens invers
arterelor peretelui stomacului, formând două plexuri venoase, care vor urma
acelaşi traseu cu arterele şi duc sângele în vena portă.
Limfaticile conduc limfa în ganglionii regionali şi apoi în canalul toracic.
Arterele care hrănesc pereţii stomacului iau naştere din cele două arcade
de-a lungul mării şi micii curburi, de unde se distribuie pe fata anterioară şi
posterioara a stomacului.
Arcada de pe mica curbura este formată prin anastomoza dintre artera
gastrică stânga (ramură din artera celiacă) şi artera gastrică dreapta (ramuri din
artera hepatică).
Artera de pe marea curbura este formată prin anastomoza dintre artera
gastroepiploica stânga (ramură arterei splenice) şi artera gastroepiploica dreapta
(ramură arterei gastroduodenale).
Fundul (fornixul) este vascularizat de arterele gastrice scurte (ramuri ale
arterei splenice).
După ce pătrund în tunica seroasă şi musculară, arterele formează la
nivelul submucoasei un plex din care pleacă numeroase ramuri. Dintre acestea
unele se capilarizează la nivelul muscularei mucoasei, altele străbat aceasta foita
şi formează o reţea de capilare dedesubtul şi în jurul glandelor.
Venele i-au naştere din capilarelele reţelei arteriale prezentate mai sus.
22
Ele străbat în sens invers peretele stomacului, formând un prim plex venos
între fundul glandular şi musculatura mucoasei şi un al doilea plex în
submucoasa.
De aici ele urmează traiectul arterelor, ducând sângele direct sau indirect
în vena porta.
Limfaticele se formează în portinea superioară a mucoasei, dând naştere
unui prin plex subglandular.
După ce străbat musculatura mucoasei, vasele limfatice formează la
nivelul submucoasei un al doilea plex, apoi – la nivelul tunicii musculare un al
treilea plex. De aici limfa este condusă, prin vasele limfatice mai mari, la
ganglionii limfatici regionali şi, mai departe, în canalul toracic.
Inervaţia stomacului este asigurată de plexul gastric format din fibre
simpatice şi parasimpatice. Inervaţia provine din plexul celiac. Fibrele nervoase
formează în peretele stomacului plexul mezenteric şi plexul submucos
Nervii stomacului provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic
(nervul vag) şi simpatic (plexul celiac). Nervii vagi (drept şi stâng) coboară de-a
lungul esofagului şi se unesc la nivelul micii curburi, de un trimit ramuri pe
ambele fete ale stomacului. Din plexul celiac pornesc ramuri care se îndreaptă
spre stomac şi la nivelul regiunii pilorice se unesc cu ramurile nervului vag.
Fibrele nervoase simpatice şi parasimpatice formează în pereţii stomacului
doua plexuri: unul în tunica submucoasa, numit plexul submucos (Meissner) şi
altul în tunica musculară, numit plexul mienteric (Auerbach).
Plexurile sunt formate din fibre nervoase şi din celule nervoase.
Din aceste plexuri pornesc fibre nervoase care se distribuie la fibre
musculare, la epitelilul mucoasei gastrice, precum şi la glande.

23
CAPITOLUL II
CANCERELE RECTOCOLONULUI

Studiile epidemiologice au căutat să stabilească legături între frecvenţa


cancerului de colon şi factorul geografic, factor alimentari, relaţia cu polipii,
caracterul familial al unor cancere colice, rectocolita hemoragică, etc.
Radiologul trbuie să cunoască şi să recunoască concentrarea acestor factori la un
caz dat, în vederea focalizării eforturilor diagnosrtice pentru descoperirea celor
mai mici accidente infiltrative sau protruzive ale mucoasei colice.
Radiodiagnosticul, în cadrul eforturilor sale investigative, va trebui să ţină
seama de următoarele puncte de vedere:
-examinarea radiologică trebuie să-şi îndrepte atenţia spre fazele de început ale
neoplaziilor sau cel puţin spre “fazele utile” din punct de vedere chirurgical;
-descoperirea la timp a leziunilor “protruziv-polipoide” ar coincide cu depistarea
neoplasmului colic în fază de cancer intraepitelial sau intramucos;
-investigaţia radiologică va căuta să pună în evidenţă toate caracterele
neoplasmelor colice-infiltrante,vegetante,ulcerate,având în vedere faptul că ele
se intrică.
-principiul conform căreia este mai uşor să descoperim neoplasmul colic punând
în evidenţă unul dintre cele trei caractere macroscopice trebuie respectat;
-suprainfecţia necroza şi ulceraţiile mucoasei în ulceraţie complică destul de
repede tabloul radiologic al neoplaziei colice;
-radiologul este astfel pus în situaţia de a decodifica îmbinarea greu descifrabilă
radiologic între caracterul inflamator-reacţional al reliefului şi peretelui colic pe
de o parte, iar pe de altă parte radiosemiologia infiltrativ-neoplazică reflectată în
autoplastica mucoasei, tonus şi peristaltism;
-structura anatomo-histologică apare sub forma adenocarcinoamelor sau a
carcinomului coloid mucos sau a carcinoamelor anaplazic
-invazia locală a neoplasmului rectocolic se face circumferenţial ducând
progresiv la stenoză;
-invazia în grosime a peretelui colic se face progresiv, de la faza intramucoasă la
seroasă şi propagarea la organele vecine;
-invazia ganglionară este decisivă pentru excreză şi cu mult mai semnificativă
decât invazia parietală;
-clarificarea TNM sau clarificarea Dukes rămân orientative pentru radiolog,
deoarece ele nu se sprijină pe datele radiologice, pe de o parte, iar pe de altă
parte oferă date continue fără a exista un consens unanim;

24
-investigaţia radiologică poate descoperi cancere colice în stadii mucoase sau
submucoase prin evidenţierea celor mai mici leziuni protruziv-polipoide ale
lumenului intestinal;
-radiosemiologia cancerului rectocolonului depinde de segmentul rectocolonului
investigat, de modalităţile investigaţiei radiologice pentru care optează
radiologul şi de faza evolutivă în care este depistat procesul tumoral.

2.1 LOCALIZAREA CECALĂ A CANCERULUI DE COLON

Aspectele radiologice depind de sediul localizării la nivelul cecului.


Localizările bas-fondului şi ale cecului propriu zis se caracterizează prin imagini
lacunare mari, suprapuse pe diverse planuri, policiclice, realizând amputarea
polului inferior.
Dificultăţile de interpretare radiologică sunt:
-relieful bogat al cecului;
-absenţa sau raritatea elementelor peristaltice;
-opacifieri incomplete cu Ba, simulând amputerea;
-lipsa de răbdare a medicului sa a bolnavului de a opacifia cecul;
-compresiuni de origine extrinsecă.
Localizările cecale cu cointeresarea valvulei Bauhin şi a ileonului terminal
se prezintă sub forma imaginilor lacunare şi a stenozelor. Investigaţia
radiologică a cecului spre deosebire de restul segmentelor cecului trebuie să
folosească atât tranzitul baritat cât şi irigoscopia sub diferitele ei forme care se
completează reciproc. Tranzitul baritat evidenţiază mai bine comportamentul
morfo-funcţional al valvulei Bauhin şi al polului inferior al cecului. Imaginea
lacunară şi stenoza sunt principalele combinaţii ale tabloului radiologic realizat
de tunicile inflamatorii ale cecului, studiul polipoidal morfo-funcţional ar putea
aduce indicii pentru benignitate. Eroarea de diagnostic nu prejudiciază, în
general, evoluţia, deoarece ocluzia, invaginaţia şi tulburarea importantă de
tranzit obligă la intervenţie chirurgicală.

Localizările tumorale ale colonului ascendent


Se caracterizează radiologic prin strâmtare (stenoză), neregulat,
anfractuoasă, imagine lacunară excentrică şi perivisceritică malignă.
Caracteristic pentru aceste localizări sunt tendinţele de propagare spre
extremitatea superioară, spre spaţiul retroperitoneal, cu invadarea ureterului şi a
duodenului, periviscerita malignă şi invadarea spaţiului laterocolic drept,
provoacă stază şi dilatare importantă amonte de leziune.

25
Localizările tumorilor la nivelul unghiului hepatic şi splenic al
colonului

Sunt dominate de stenoze şi infiltraţii anfractuoase, cu un intens proces de


periviscerită malignă.
Aceste aspecte radiologice sunt completate cu retracţii ale topografiei
unghiurilor colonului. Fazele infiltrative generează dificultăţi de diagnostic din
cauza suprapunerii şi angulării ansei uhghiurilor colonului.
Dificultăţile topografice sunt:
-desfăşurarea corectă a celor două fluxuri colice este dificilă şi reprezintă cheia
diagnosticului;
-proximitatea unghiului hepatic cu pedicul hepatic creează dificultăţi de
diagnostic diferenţial în localizările tumorilor hepatice;
-relaţiile strânse ale unghiului splenic cu cupola diafragmatică stângă acuză o
simptomatologie comună regiunii toraco-abdominale.

Localizarea cancerului la nivelul transversului


Apare radiologic sub formă predominant lacunară şi ulcerată, infiltraţia
reprezentând mai mult fondul general de evoluţie al procesului malign.
Aspectul vegetant şi ulcerant realizează strâmtori cu perimiscenţă malignă,
dar lungimea excesivă, mobilitatea relativ mare şi accentuată activ peristaltică a
transversului creează condiţii favorabile invaginaţiei la cele două extremităţi ale
procesului tumoral, ralizând aspectul de imagine în “pantalon de golf”.

Localizarea tumorală la nivelul colonului descendent


Realizează aspect radiologic comun cu al colonului ascendent. Domină
însă stenoza anfractuos-neregulată, staza şi dilatarea, intens proces de
periviscenţă, tendinţa la ocluzie şi infecţie.

Localizările tumorale ale colonului sigmoid


Reprezintă cele mai frecvente cancere ale colonului şi ocazionează cele
mai dificile probleme de diagnostic diferenţial:
a) cancerele localizate la nivelul joncţiunii dintre sigmoid şi descendent
sunt predominent stenozant – infiltrant – vegetante
b) cancerele sigmoidului mijlociu întâmpină dificultăţi tehnice desebite
- desfacerea şi etalarea buclelor
- obţinerea unui strat subţire
- dificultăţile compresiunii dozate şi ale unui dublu contrast efectuat
- imprimarea corectă a oblicelor şi a decubitelor, reprezintă “piatra de
încercare“ a radiologului
26
c) cancerele regiunii rectosigmoidiene reprezintă capcana diagnostică de
prim rang a radiologului începător şi dificultatea esenţială pentru
radiodiagnosticianul experimentat
- joncţiunea rectosigmoidiană necesită impunerea de oblice şi decubite
pentru desfăşurarea ei
- forme predominent vegetante intralumen, dar şi excentrice, muşcând
din peretele colic
- formele incipiente ocazionează un mozaic de semne radiologice: imagini
polipoide izolate sau aglomerate, pliuri cu dinamică modificată, microulceraţii
diseminate.
d) diagnosticul diferenţial al localizărilor sigmoidiene
-procese inflamatorii rectosigmoidiene
-procese de periviscerită benignă şi malignă de origine extrinsecă.

2.2 CANCERELE RECTALE

Cancerele rectale întâmpină mari dificultăţi de evidenţiere radiologică.


Aceste dificultăţi sunt:
- utilizarea cât mai ingenioasă a incidenţelor şi decubitelor pentru evitarea
suprapunerilor şi etalarea optimă a pereţilor rectali
- investigaţia radiologică în repleţiune cu prioritate faţă de endoscopie, cu
sesizarea rigidităţilor parietale, a imaginilor lacunare extinse prin mularea feţei,
nedepistabile pentru examinarea rectoscopică
- investigaţia radiologică în strat subţire sondează mai bine perilizionalul
morfofuncţional din vecinătatea regiunilor mici protuzive
- investigaţia în dublu contrast probează elasticitatea pereţilor rectali,
posibilitatea de distensie în totalitate a ampulei rectale, corespunzătoare
morfologic a mucoasei în studiul celor mai mici leziuni polipoide şi a
microulceraţiilor
- studiul spaţiului rectosacrat are valoare de diagnostic diferenţial între procesele
inflamatorii cronice şi expansiv tumorale
- investigaţia radiologică a rectului are valoare în stările de după tratament
radioterapeutic, constată diagnosticul tumorii vegetante, remanierile mucoasei şi
gradul de retracţie prin scleroză
- obligativitatea radiologului de a face tuşeul rectal înaintea irigoscopiei
- constată permiabilitatea canalului anal şi tonusul sfincterian
- reperează direcţia canalului anorectal şi descoperă formaţiunile mari
intralumen sau compresiunile de origine extrinsecă
- descoperă materii fecale intrarectale şi recomandă noi clisme evacuatorii

27
Explorările paraclinice
Explorările endoscopice reprezintă cele mai utile investigaţii paraclinice
pentru dovedirea existenţei cancerului rectal, impactul lor crescând permanent pe
seama progreselor tehnologice.
A. Rectosigmoidoscopia – este justificată ca examen de primă alegere
deoarece 50-60% din CRC sunt localizate pe ultimele 60 cm ale intestinuli gros.
Există două modalităţi tehnice de efectuare a acestei explorări:
-rectosigmoidoscopia rigidă permite explorarea ultimilor 20-30 cm ai colonului
şi asigură : - aprecierea distanţei de la orificiul anal până la tumoră
- descrierea poziţiei pe peretele acesteia şi a gradului de
extensie circumferenţială;
- precizarea aspectului macroscopic;
- prelevarea de endobiopsii dirijate multiple şi plasarea
unei sonde de endografie endorectală
-rectosigmoidoscopia flexibilă – reprezintă o metodă ce înlocuieşte treptat
rectosigmoidoscopia rigidă ca urmare a posibilităţilor superioare de explorare a
vizualizării mai clare a mucoasei şi a discomfortului mai redus. Ca urmare a
acestor avantaje rectosigmoidoscopia flexibilă tinde să înlocuiască cu totul
rectosigmoidoscopia rigidă.

B. Colonoscopia – reprezintă cea mai valabilă metodă de diagnosticare a


CRC, randamentul ei variind în funcţie de indicaţii. Aspectele colonoscopice
ale CRC sunt diverse :
- masă vegetantă cu sau fără ulceraţii;
- masă polipoidă senilă sau pediculată;
- zonă de stenoză inelară circumferenţială sau zonă cu stricturi neregulate;
- lumen tubular ce nu se destinde la insuflaţia de aer ca urmare a infiltrării
neoplazice.

2.3 EXPLORĂRI IMAGISTICE

Explorarea radiologică
Irigografia (clisma baritată) – se realizează cu bariu fluid sau cu alte
produse hidrosolubile de contrast prin examinarea în umplere după evacuarea
parţială sau totală cu insuflaţie.
Imaginile radiologice diferă în funcţie de aspectul macroscopic al tumorii :
-formele vegetative dau o imagine de lacună;
-cele ulcerovegetative dau o imagine de nişă în lacună;
-cele infiltrante dau o imagine de stenoză.

28
La nivelul rectului imaginea relevantă este “de rect amputat”; pe colonul
sigmoid şi descendent aspectul radiologic este de lacună sau de stenoză:
-imaginile lacunare sunt bine circumscrise;
-stenoza poate fi parţială sau completă şi se întinde în sens longitudinal dând
asăect tipic de “cotor de măr”.
Cancerele localizate pe colonul transvers apar radiologic sub formă de
stenoză: imagine în pantalon bufant.
Cancerele de cec au imaginea radiologică lacunară localizată la nivelul
unui perete sau circumferenţial.
Examenul pe gol în ortostatism – este folosit doar în urgentă, pentru
diagnosticul complicaţiilor cancerului rectocolonului (ocluzii, perforaţii).
Radiografia toracică – poate evidenţia metastaze pulmonare.
Radiografia sau scintigrafia osoasă – folosită pentru depistarea
metastazelor osoase.

Ecografia
Ecografia abdominală – este utilă pentru identificarea maselor parietale
digestive, dar mai ales pentru aprecierea stadiului tumoral.
Ecografia endorectală – asigură explorarea peretelui rectal şi al spaţiului
perirectal şi se realizează fie cu sondă rigidă fie cu un endoscop.
TMC – permite analiza completă a cadrului colic, nu este un examen de
primă intenţie pentru diagnostic. TC este mai viabilă decât ecografia, dar nu
poate identifica extensia pericolică la debut. Este utilă pentru depistarea
metastazelor viscerale.

29
2.4 TABLOU CLINIC
În evaluarea clinică a pacienţilor cu cancer de colon este necesar să se ţină
seama de două aspecte esenţiale:
1.Existenţa unui larg interval clinic asimptomatic datorat creşterii tumorale lente;
2.Caracterul nespecific al simptomatologiei, acesta apărând ca urmare a
modificărilor de la nivelul tumorii şi tendinţei de dezvoltare intralumenare sau
intraparietale.
Tabloul clinic al cacerului de colon poate fi sistematizat în scop didactic
după cum urmează:
1. Semne şi simptome care sugerează o suferinţă cronică
-tulburări de tranzit sau modificarea tranzitului habitual : diaree care apare fără
cauză aparentă; constipaţie care se accentuează progresiv; alternanţa de perioade
de constipaţie şi diaree.
Un aspect particular este reprezentat de falsa diaree, caracterizată prin
diurii de materii fecale semiconsistente sau lichidiene reduse cantitativ la
pacienţii cu neoplasme stenozante colonice. Tulburările de tranzit se pot însoţii
sau nu de tenesme rectale.
-dureri abdominale localizate deobicei pe traiectul colonului la nivelul tumorii.
În neoplasmele penetrante durerea devină continuă şi iradiază posterior.
Tumorile de cec perforate mimează simptomatologia unei apendicite acute. În
cancerele obstructive durerea este iniţial localizată pe traiectul colonului până la
nivelul tumorii şi se percepe intermitent sub formă de crampe însoţite de
balonare la acelaşi nivel. Uneori ea creşte în intensitate, devine colicativă şi se
asociază cu zgomote hidroaerice produse la propulsia conţinutului fecal prin
zona stenozantă. Durerea dispare temporar după emisia de gaze şi evacuarea
materiilor fecale.

2. Semne şi simptome specifice pentru o suferinţă cronică


Hemoragiile digestive superioare – pot fi acute sau mai frecvent cronice.
Sângerările acute se manifestă diferit în funcţie de localizarea tumorii care s-a
ulcerat. În cazul neoplasmelor de colon distal şi de rect, hemoragia se manifestă
ca rectoragie - sânge roşu amestecat cu materii fecale sau izolat la începutul
scaunului, fie ca hematochezie – emisia de sânge parţial digerat de aspect roşu-
cărămiziu. În tumorile stenozante de cec şi ascendent, ca urmare a stagnării
intralumenare a sângelui, hemoragia se poate exterioriza şi sub formă de melenă.
Sângerările cronice sunt mai rar macroscopice, cel mai adesea având un caracter
ocult şi determină apariţia anemiei hipocrome microcitare.
Ocluzia intestinală incompletă – constituie una din complicaţiile majore ale
cancerului de colon. Se manifestă sub formă de dureri intense însoţite de

30
balonări ale segmentului supraiacent leziunii, zgomote hidroaerice şi eventual
accentuarea peristaltismului.
Masa tumorală palpabilă este identificată relativ târziu în situaţia
dezvoltării predominent intraparietale şi extracolonice. Este dură, neregulată,
mată, un caracter distinctiv îl reprezintă neoplasmul de colon transvers la care
masa palpabilă poate fi mobilă.

3. Semnele şi simptomele generale nespecifice – apar deobicei tardiv în evoluţia


cancerului de colon. Starea generală a pacientului este mult timp nealterată,
astenia şi anorexia caracterizând stadiile avansate. Scăderea în greutate, deşi
prezentă la 2/3 din pacienţi este în general nesemnificativă. Febra apare în
cancerele cu necroză întinsă şi cele cu obstrucşii incomplete traducând infecţia
supraadăugată. Paloarea cutaneomucoasă este întâlnită la pacienţii cu sângerări
oculte sau microscopice.

4. Semnele şi simptomele datorate complicaţiilor – apar în stadiile tardive,


limitează posibilităţile de intervenţie chirurgicală şi agravează prognosticul.
Complicaţiile cancerului de colon sunt variate. Au fost descrise complicaţii
datorate invaziei tumorale către lumenul digestiv, ocluzia intestinală joasă către
mucoasă, perforaţia în vasele sanguine intratumorale, sângerarea digestivă
inferioară sau în organele vecine, fistule vezicale vaginale, etc. Metastazarea se
exprimă clinic cel mai frecvent prin hepatomegalie tumorală şi icter sau ascită.
De o importanţă particulară este depistarea sindroamelor paraneoplazice şi
poate fi unica expresie clinică manifestată chiar în stadii evolutive timpurii. Se
pot identifica tulburări endocrine, cardiovasculare, nevralgice sau cutanate.
Tuşeul rectal este o manevră clinică obligatorie la orice suspiciune de
cancer de colon, din doar 5 – 10% din tumori sunt accesibile la aceste explorări.
Pe lângă evidenţierea tumorilor ampulelor rectale, permite aprecierea prezenţei
invaziei perirectale. Importanţa tuşeului rectal ca test de screening a fost
infirmată pe studii statistice.

2.5 DIAGNOSTIC POZITIV


Există 3 moduri de diagnostic a pacienţilor :
1.Depistarea cazurilor izolate datorită adresabilităţii pacienţilor la medic
fie pentru o simptomatologie sugestivă fie ca urmare a examinări clinice pentru
acuze legate de alte organe. Anamneza şi examenul clinic ridică suspiciunea de
cancer de colon, explorările endoscopice şi/sau imagistice detectează tumora, iar
histopatologia confirmă natura malignă a acestuia.
2.Screeningul populaţiilor cu risc mediu sau crescut de cancer de colon.
Se realizează în cadrul profilaxiei secundare şi identifică indivizii cu cea mai
31
mare probabilitate de a avea cancer de colon sau polipi colonici din grupul celor
fără semne sau simptome de boală.
3.Supravegherea, adică monitorizarea indivizilor cu antecedente de boală
rectocolonică predispozantă la cancer de colon.

2.6 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL CANCERULUI COLORECTAL

Nr. Boala Criteriile de diagnostic diferenţial


1 Rectocolita -aspecte imagistice caracteristice
ulcerohemoragică şi boala -histologie specifică
Crohin colonică
2 Diverticuloza colonică -aspecte radiologice şi imagistice
caracteristice
3 Angiodisplazie -imagine arteriografică sugestivă
4 Diaree HIV -teste urologice pozitive
-manifestări clinice sugestive
-date epidemiologice
5 Colita -după administrarea de antibiotice
pseudomembranoasă -identificarea toxinei clostridium în
scaun
-endoscopie sugestivă
6 Colita ischemică -bătrâni
-manifestări clinice: rectoragie, durere
-rect indemn endoscopic
-imagine arteriografică sugestivă
7 Tuberculoza colonică -asociere cu tuberculoza pulmonară
(deseori)
-identificare BK în scaun
-aspecte imagistice caracteristice
-histologie specifică
8 Colon iritabil -excluderea tuturor cauzelor organice

Forme clinice specifice ale CRC

Divizarea tradiţională a CRC în cancerele colonice şi cancerul rectal nu


mai este actuală deoarece nu au în vedere bazele etiopatogenice. Studiul
sistematic al celulelor genetice a persoanelor identifică două forme de CRC.

32
1.Cancer colorectal LOH+
2.Cancerul colorectal LER+

1.Cancerul colorectal LOH+ reprezintă grupul cel mai numeros de CRC


(70%) caracterizat molecular prin pierderea heterozigozităţii la o mie de loc., cu
implicita reducere la hemizigozitatea sau homozigozitate. LOH+ se dezvoltă la
nivelul polipilor preexistenţi şi sunt localizaţi pe colonul stâng (80% din tot)
Caracterele etiopatogenice principale sunt :
-instabilitate cromozomială manifestată prin anomalii cromozomiale
-mutaţiile genetice APC şi pierderile oblice ale genelor P53, DCC şi DPC4.
Particularităţile clinice – ca urmare a caracterului circumferenţial al
tumorilor şi a dimensiunilor mai reduse a lumenului colonului stâng cea mai
frecventă manifestare clinică fiind tulburarea tranzitului intestinal. Sângerarea se
exprimă mai ales prin hematochezie.
Diagnosticul endoscopic este cu atât mai uşor de realizat cu cât localizarea
neoplasmului este mai aproape de orificiul anal.
2.Tumorile RER+ sunt situate aproape exclusiv pe colonul distal (dreapta)
şi reprezintă 15-20% din cancerul de colon şi peste 95% din cancerele HNPCC.
Elementele etiopatogenice – distincte faţă de cele ale CRC LOH+ sunt :
instabilitatea microsateliţilor, datorată diferenţelor de reparare a împerecherilor
apărute la baze azotate. Clinic cel mai frecvent sunt prezente simptoamele
generale (astenie, inapetenţă). Mai rar se produc sângerări macroscopice. Masa
abdominală palpabilă apare tardiv.

2.7 PROFILAXIA CRC


Profilaxia primară
Obiectivul profilaxiei primare este evitarea iniţierii procesului patogenic
prin identificarea şi eradicarea factorilor etiologici ai CRC. Se folosesc două căi
pentru atingerea acestui scop:
1.Chemoterapia – are la bază constatarea încă nefundamentată patogenic
.Studiile statistice şi analistice efectuate ulterior au dovedit că aspirina
administrată timp de maximum 1 decadă în dozele indicate în profilaxia bolilor
cardiovasculare diminuează substanţial riscul de apariţie al CRC, similacul
utilizat regulat timp de cel puţin 4 luni scade semnificativ numărul şi
dimensiunea polipilor adenomatoşi la pacienţii cu PAP, efectul AINS asupra
polipilor colonici sporadici nu este importantă.
2.Dieta protectivă are recomandările :
-diminuarea consumului de lipide alimentare (animale şi vegetale) la numai 20%
din totalul caloric;
-creşterea cantităţii de fibre ingerate cel puţin 25 g/zi;
33
-consumul zilnic de fructe şi legume;
-evitarea consumului caloric excesiv şi a excesului ponderal.

Profilaxia secundară
Obiectivul profilaxiei secundare este diagnosticul precoce al CRC, înainte
ca trauma să depăşească mucoasa şi să metastazeze, pentru ca intervenţia
terapeutică să aibă eficacitate maximă.

2.8 TRATAMENTUL CRC

Tratamentul chirurgical

Indicaţii – teoretic orice pacient cu cancer de colon poate fi supus


tratamentului chirurgical :
-pentru CRC localizat la peretele intestinal (Stadiul 1 TNM), intervenţia are scop
curativ;
-pentru extensia la CRC regional şi la distanţă (stadiul 2-3 TNM), chirurgul
asigură excezia tumorii prorative şi încearcă îndepărtarea cât mai completă a
tumorilor invadate şi a metastazelor;
-pentru CRC complicat (obstrucţie, hemoragie) şi/sau cu metastaze la distanţă
(stadiul 4 TNM), tratamentul chirurgical iniţial , are în general , un rol paleativ;
-ulterior se poate completa cu o intervenţie curativă.
Contraindicaţii – în unele situaţii particulare tratamentul chirurgical nu se
poate efectua ca în CRC cu metode practice diseminate sau cu metastaze în
organe diferite (ficat şi plămân), sau în condiţii patologice asociate care
contraindică intervenţia chirurgicală.
Principii generale
1. Extensia rezecţiei – scopul principal al chirurgului în CRC este rezecţia
completă a tumorii. Tratamentul chirurgical constă din excizia unui segment de
intestin cu lungime adecvată distal şi proximal al tumorii.
2. Disecţia ganglionilor limfatici – intervenţia chirurgicală curativă
necesită obligatoriu evitarea largă a ganglionilor din teritoriul de drenaj limfatic
corespunzător Vizual se îndepărtează ganglionii paracolici şi cei enterocolici;
pentru distrugerea celor centrali se iau în consideraţie vârsta pacientului
condiţiile medicale asociate precum şi particularităţile depistate intraoperator .
Tipul de intervenţie chirurgicală curativă
Factorul decisiv în alegerea tipului de intervenţie curativă este localizarea
tumorii . În cazul cancerului de colon localizat pe colonul descendent se practică
hemicolectemie stângă . În cazul cancerului de colon localizat în partea dreaptă

34
a cadrului colic se practică hemicolectomie dreaptă extensia fiind în funcţie de
localizarea exactă a CRC.
-Cancerul de colon sigmoidian este extirpat prin sigmoidectomie.
-Exereza curativă a CRC rectal depinde de distanţa faţă de orificiul anal: 12-18
cm rezecţie rectală pe cale abdominală; sub 6 cm amputaţie rectală; 6-12 cm
decizia este hotărâtă intraoperator.
-Exereza pe cale endoanală este rezolvată doar CRC în stadiul T1 sau T2.
Tratamentul CRC ccomplicat – tradiţional ocluzia pe colonul stâng se
rezolvă în trei timpi:
1.Cecostomă sau colostomă pe travers la 10 – 14 zile.
2.Rezecţia tumorii .
3.Indicarea colostomei în repunerea în tranzit a colonului.
Perforaţia acută în cavitatea peritoneală conduce la peritonită generalizată
sau la abcese care impune pe lângă cura chirurgicală şi lavajul periboseal.
Situaţii particulare – tratamentul cancerului în polip variază în funcţie de
extensia terenului malign. Dacă acesta nu depăşeşte “muscularis mucosae” se
poate practica fie polipectomia endoscopică fie cea chirurgicală. Dacă tumora
invadează membrana se indică cura chirurgicală.

Tratamente nonchirurgicale
Radioterapia
Raţiunea efectuării – constituie o componenţă importantă în tratamentul
cancerului de rect: Poziţia topografică a rectului în micul bazin vine în contact
cu mucoasele organelor vecine, determină de cele mai multe ori o exereză
chirurgicală oncologic nesatisfăcătoare. Radioterapia are un efect de “regresie a
stadiului tumoral” caracterizat prin diminuarea dimensiunilor tumorii şi a
numărului de ganglioni diseminaţi, crescând şansele de radicalitate al
intervenţiei chirurgicale.
Modalităţi de efectuare – iradierea abdominală totală nu are un raport
eficienţă/efecte toxice dovedite. Cea mai utilizată este radioterapia locală
realizată pe cale externă sau internă.
Radioterapia adjuvantă – se efectuiază în completarea intervenţiei
chirurgicale la pacienţii în stadiile 2 şi 3 TNM şi au ca obiectivitate principală
creşterea duratei de supraveţuire a pacienţilor şi scăderea riscului de recidivă
locală.
Radioterapia izolată – atât postoperatorie cât şi preoperatorie determină
diminuarea semnificativă a recidivelor locale, cu un avantaj pentru cea din urmă
care datorită în unele studii rezultata semnificative în ceea ce priveşte
prelungirea supraveţuirii fără a fi confirmate şi altele. Rezultatul maxim este
obţinut la pacienţii cu tumoră care a invadat ţesuturile vecine. Asocierea
35
postoperatorie a radioterapiei cu chimioterapia a condus la creşteri semnificative
atât pentru intervalul fără recidivă cât şi pentru supraveţuirea globală a
pacienţilor.
Asocierea postoperatorie a chimioterapiei cu radioterapia determină o
creştere a efectelor toxice comparativ cu radioterapia, fără a fi însă mărită şi
incidenţa efectelor de lungă durată. În cancerul de colon beneficiul radioterapiei
nu a fost dovedit.
Radioterapia cu scop paleativ – se adresează recidivelor locale, tumorilor
inoperabile şi metastazelor ganglionilor sau viscerelor. Efectele sunt reduse şi
numai într-un număr relativ mic de cazuri regiunea tumorală permite exereza
chirurgicală.
Radioterapia în cancerul rectal precoce – se realizează endorectal şi
necesită o relaţie foarte atentă a pacienţilor. Se utilizează ca unică metodă doar
pentru tumorile cu dimensiuni sub 3 cm, bine diferenţiate, complet mobile şi fără
invazie ganglionară laterală la tuşeul rectal sau la endoscopie.

Chimioterapia
Raţiunea efectuării – se apreciază că 80% din CRC sunt parţial curabile
chirurgical în momentul diagnosticului. Eşecurile se datorează ţesuturilor
canceroase reziduale macroscopic şi micrometastazelor, obiectivul
chimioterapiei fiind îndepărtarea celulelor maligne cu scăderea rate de recidivă
locală şi îmbunătăţirea supraveţuirii.

Principalele scheme chimioterapice în cancerul colonic

Chimioterapie Dukes B 5-Fluorouracil 450 mh/m2 i.v. în bolus 5


adjuvantă cu zile
(din ziua 28 risc săptămânal 48 S + Levamisol 50 mg ori 3
postoperator) crescut p.o.,la 2 S timp de 12 luni.
Dukes C 5-Fluorouracil 425 mg/m2/zi i.v. Zi-5 +
Leucovorin 20 mg/m2/zi i.v. Zi-5, la 4/5 S
timp de 6 luni.
Chimioterapie Dukes D 5-Fluorouracil 425 mg/m2/zi i.v. Zi-5 +
Paleativă Leucovorin 20 mg/m2/zi i.v. Zi-5, repetat
la 4 S, primele 2 cure, apoi la 5 S până când
boala progresează sau apare intoleranţa
Oxalipatină 100 mg/m2 i.v. Zi +
Farmorubicină 500 mg/m2 PEV de 2 ore
urmat de PEV continuă cu 5-Fluorouracil
1,5-2 g/m2 Z 1,2, repetat la 2 S
36
Modalităţi de efectuare
a)Tratamentul adjuvant al cancerului de colon – se efectuiază în
continuarea intervenţiei chirurgicale curative. Efectele aganţilor
chimioterapeutici folosiţi în tratamentul CRC sunt contradictorii, dar numai pe
bază de 5-Fluorouracil sau dovedit eficienţi în clinici controlate. Chimioterapia
ppoate fi efectuată pe cale sistemică sau portală.
b)Tratamentul adjuvant al cancerului rectal – sunt folosite aceleaşi
combinaţii chimioterapice, dar există o serie de diferenţe în eficacitatea
diferenţelor : - administrarea de 5-FU izolată sau în asociere cu metil-CCNU
determină creşterea supraveţuirii dar nu scade rata recurenţilor locali.
- asocierea a 5-FU cu radioterapia este benefică pentru reducerea
recidivelor locale în stadiile 2 şi 3 TNM.

Recomandările de tratament adjuvant intervenţiei Chirurgicale în


CRC

Cancer de colon Tratamentul adjuvant


recomandat*
Stadiile 1 şi 2 TNM Fără

Stadiul 3 TNM
Stabilit 5-FU +Levamisole
Alternativă 5-FU +Leucovorin

Stadiul 4 TNM ?(Fără/5-FU +Leucovorin)

Cancer de rect Tratamentul adjuvant


recomandat*
Stadiul 1 TNM Fără

Stadiile 2 şi 3 TNM
Stabilit 5-FU (bolus) + iradiere pelvină
Alternativă 5-FU (perfuzie continuă) + iradiere
pelvină
Stadiul 4 TNM
? (Fără /5-FU + Leucovorin)

37
*Aceste recomandări sunt supuse schimbărilor datorită acumulărilor de
noi dovezi survenite cu mare repeziciune în acest domeniu; de aceea, ele trebuie
adaptate permanent.

c)Chimioterapia CRC avansat – se efectuiază în stadiul Dukes (4 TNM) cu


scopul îmbunătăţirii supraveţuirii. Datele actuale pot fi sintetizate astfel:
- Administrarea izolată a pirimidelor fluorinate nu este utilă
- Inundarea biochimică a 5-FU determină prelungirea semnificativă a ratei
de regresie tumorală, a intervalului dintre tratament şi progresia bolii şi a calităţii
vieţii în comparaţie cu utilizarea izolată de 5-FU. De aceea administrarea de 5-
FU cu acid folic în doze mici poate fi considerat tratamentul standard al CRC cu
metastaze.
Reacţii toxice în rezistenţa dobândită la chimioterapie – sunt observate în
cursul administrării regiunii de bază de 5 – FU sunt datorate în mare măsură
efectuării acestuia asupra ţesutului cu proliferare intensă.

Au fost descrise :
-leucopenie, stomatite, diaree, greţuri şi/sau vărsături, rare dermatite. Rezistenţa
dobândită la chimioterapia CRC au caracter multifuncţional. Un mecanism
specific rezistenţei la 5-FU este amplificarea sintezei (TS)
care codifică enzima ţinta incubată de această chimioterapie. Există şi
mecanisme generale implicate în dobândirea unei rezistenţe multiple de către
celulele adenocanceromatoase colorectale:
-inhibarea apeptazei celulelor maligne cu leziuni ADN incluse în chimioterapie.

Terapia endoscopică – tratamentul palativ cu laser


Se foloseşte ca terapie paleativă în cancerele rectale obstructive în vederea
ameliorării temporare a simptomatologiei la pacienţii cu risc operator
inacceptabil sau la care tumora este incurabilă în momentul diagnosticului.

Terapia genică – dovedirea naturii genice a bolii canceroase impune ca


modalitate raţională de tratament inhibarea fenotipului malign prin introducerea
în celulele canceroase de material genic extrinsec care să compenseze diluţia
unui antiocogene care să blocheze efectele oncogenice.
Una dintre metode este transferul genic – adică introducerea în genomul
celulelor neoplazice, cu ajutorul unui vector a copiilor normale ale unei gene
alterate.

38
O altă modalitate mult mai puţin complicată şi mai uşor de controlat este
folosirea în scopul corectării definiţiei genice de medicamente “genetice”, adică
de acizi nucleici corespunzători nevoilor alterate.
Se consideră că în ciuda dificultăţilor tehnice terapia genică va deveni într-
un viitor apropiat componenta esenţială a tratamentului bolii canceroase.

2.9 PROGNOSTICUL CRC

Supravieţuirea la 5 ani de la diagnostic a pacienţilor cu CRC a cunoscut în


ultimii 30 ani o îmbunătăţire evidentă ca urmare a diagnosticării în stadii mai
precoce şi a îmbunătăţirii mijloacelor de tratament. Cu toate acestea global
aproape 50% din pacienţi decedează în primii 5 ani.
Există o serie de indicatori de apreciere a prognosticului.
1. Indicatorii histologici – cel mai folosit este stadiul tumoral:
-supravieţuirea la 5 ani în stadiu A este de 90 – 100%
B1 75 – 90%
B2 65 – 80%
C1 40 – 65%
C2 9 – 50%
D 1 – 30%
Histoprognosticul negativ cuprinde următorii parametrii: - invazia tumorală
intramurală profundă, metastazarea în mai mult de 4 ganglioni, aspectul
microscopic coloid, prezenţa invaziei limfatice, venoase sau perianale.

2. Indicatorii clinici- puţine date clinice sunt relevate pentru aprecierea


prognosticului. O evoluţie nefavorabilă poate fi suspicionată pentru pacienţii sub
30 ani, pentru cei cu obstrucţii, perforaţii sau la cei cu metastaze la distanţă. S-a
constatat că sângerarea rectală la debut se asociază cu un prognostic mai bun.

3. Indicatorii biologici- cel mai utilizat este nivelul seripen şi post operator
al ACE. Corelate cu prognosticul infrastructural este nivelul crescut preoperator
şi persistenţa postoperatorie la concentraţii identice sau chiar mai mari decât cele
iniţiale.

4. Indicatorii genici . O serie de parametrii moleculari s-au impus ca factori


de prognostic independent de gradul tumoral. O evoluţie nefavorabilă o au CRC
vicioase cu amplificări cancerigene c – myc sau pacienţi cu mutaţii K – ras în
ganglionii limfatici. Prognosticul este de asemenea, corelat negativ cu elecţiile
genelor p 53 sau nm 23. Pacienţii cu HNPCC şi mutaţii ale genelor MLHI au
prognostic semnificativ mai bun faţă de cei cu CRC sporadic.
39
CAPITOLUL III
PREZENTAREA CAZURILOR

SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE


SECŢIA: ONCOLOGIE
DOSAR DE ÎNGRIJIRE 1

DATE DE IDENTIFICARE
NUMELE: R PRENUME: A
VÂRSTĂ: 36 SEX: Masculin
DOMICILIU: Fieni LOCALITATEA: Fieni
STRADA:
JUDEŢUL: Dâmbovița

DATE DESPRE SPITALIZARE


1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2018 LUNA: 02 ZIUA: 13 ORA:14:30
2.DATA IEŞIRII: ANUL: 2018 LUNA: 02 ZIUA: 19 ORA:12:10
3.MOTIVELE INTERNĂRII: fatigabilitate, inapetență, scădere ponderală
accentuată, tenesme, dureri abdominale, scaune melenice
4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Sindrom anemic, Hemoragie digestivă cu
suspiciune de cancer de colon.
La 72 de ore se stabilește diagnosticul principal de Cancer de colon

SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE


SITUAŢIA FAMILIALĂ: căsătorit NR. COPII: 2
SITUAŢIA SOCIALĂ: bună PROFESIA: pensionar
CONDIŢII DE LOCUIT: bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA


NUME: M.A. ADRESA: Fieni TELEFON:
NUME: ADRESA: TELEFON:

40
ANTECEDENTE
HEREDO – COLATERALE:- mama – cancer gastric
PERSONALE:- FIZIOLOGICE
-PATOLOGICE – bolile copilăriei, ulcer gastro-
duodenal,colecistectomie clasică, neagă HIV, Sifilis, Hepatită
FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ: alimentație
neechilibrată

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE


Pacientul R.A. ȋn vârstă de 36 de ani s-a prezentat la camera de gardă prezentând
următoarele semne și simptome: fatigabilitate, inapetență, scădere ponderală
accentuată, tenesme, dureri abdominale, scaune melenice. pacientul relatează
faptul că simptomele au debutat ȋn urmă cu aproximativ o lună. Se internează cu
diagnostic de Hemoragie digestivă și sindrom anemic cu suspiciune de cancer de
colon, urmând ca ȋn secție să i se practice investigații de specialitate pentru a se
stabili diagnostul concret și a se trata corespunzător.
TEGUMENTE ŞI MUCOASE- palide
ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT- slab reprezentat
SISTEM LIMFOGANGLIONAR- ganglioni palpabili
SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- normokinetic, articulații mobile
SISTEMUL MUSCULAR- normoton, fatigabilitate
APARATUL RESPIRATOR- torace normal conformat, tip respirator costal
inferior, tahipnee R= 20 r/min
APARATUL CARDIO-VASCULAR- cord ȋn limite normale, tahicardie P=98
p/min
APARATUL DIGESTIV- abdomen dureros spontan și la palpare, abdomen
suplu, pliu cutanat persistent. La palpare se decelează o formațiune tumorală de
consistență dură, bine delimitată. Tranzit intestinal absent de 3 zile
APARATUL UROGENITAL- loje renale libere, manevră Giodano negativă
S.N.C. şi organe de simţ- in limite normale
PRESCRIPŢII MEDICALE
TRATAMENT: Algocalmin 1g/8h
Controloc 40 mg/12 h
Metoclopramid 10 mg/12h
Clexane 0,4 ml s.c.
Perf IV cu Gl 5%
Volvulen 500 + 10 mg Furosemid
Urgendol 50 mg/zi
EXAMINĂRI (examene de laborator): HLG, VSH, teste de coagulare, probe

41
renale, probe hepatice, electroforeză, ionogramă serică, calcemie, glicemie,
creatinfosfochinaza
- examen sumar urina, urocultură, proba Addis
- coprocultură, proba Adler
REGIM: se evită prajelile, grăsimile, alcoolul, tutunul, condimentele

OBSERVARE INIŢIALĂ
SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME: 179 cm
GREUTATE: 75 kg
T.A.: 145/70 mm Hg
PULS: 98 p/min
TEMPERATURĂ: 36,9º C
RESPIRAŢIE: 20 r/min
VĂZ: prezent
AUZ: prezent

NEVOI FUNDAMENTALE
1.A RESPIRA: Dependent: tahipnee
2.A MÂNCA: Dependent: inapetență, greață
3.A ELIMINA: Dependent: tranzit intestinal diminuat cu absența scaunului
4.A SE MIŞCA: Independent
5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent: insomnie
6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: Independent
7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: Independent
8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: Independent
9.A EVITA PERICOLELE: Independent
10.A COMUNICA: Independent
11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: Independent
12.A SE RECREEA: Independent
13.A FI UTIL: Independent
14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: Dependent: nu deține
suficiente cunoștințe despre boală
ALERGIC LA: nu este

ASPECTE PSIHOLOGICE
1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ: păstrată
2.COMPORTAMENT: comunică cu personalul medical
3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: FAMILIA: X ALŢII:
4.PARTICULARITĂŢI: nu sunt
42
ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIAŢĂ:SINGUR: DE FAMILIE: X ALTUL:
MEDIUL (HABITAT):RURAL: URBAN: X
OCUPAŢII, LOISIRURI: pensionar
PARTICULARITĂŢI: nu prezintă
PROBLEME SOCIALE: nu sunt
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFĂCUTE: a respira, a mânca, a elimina, a dormi a se odihni, a
ȋnvăța să-si mențină sănătatea

POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE
1.VINDECARE:
2.STABILIZARE, AMELIORARE: X
3.AGRAVARE:
4.DECES:

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
- să asigur repaus
- să comunic cu pacientul oferind informații despre boală
- să pregătesc materialele necesare investigațiilor paraclinice
- să pregătesc preoperator pacientul
- să monitorizez funcțiile vitale
- să recoltez probe biologice pentru examene de laborator
- să efectuez educație pentru sănătate
- să previn apariția complicațiilor.

COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL


Pacientul să prezinte stare ameliorată pentru a fi externat in 7 zile.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII


- internarea
- aflarea diagnosticului
- intervenția chirurgicală

43
EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE
Pacientul R.A. a fost internat ȋn secția de Oncologie cu suspiciune de cancer de
colon, diagnostic ce s-a confirmat ȋn urma investigațiilor paraclinice. La
examenul clinic, la palpare s-a decelat o formațiune tumorală bine delimitată, de
consistență dură ce a impus intervenție chirughicală. S-a extirpat tumora
ȋmpreună cu o parte a colonului transvers, urmată de anastomoza celor două
părți colonice. Se externează cu următoarele recomandări:
- evitarea efortului fizic
- respectarea strictă a regimului alimentar
- chimioterapie ȋn secția de Oncologie conform RP
- revine la control ȋn 3 zile pentru scoaterea firelor de sutură.

MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: SINGUR: CU FAMILIA: ALTUL:
MIJLOC DE TRANSPORT: SALVARE

44
Data Problema Obiective Intervenții autonome Intervenții Evaluare
delegate
- fatigabilitate - să asigur repaus - asigur repaus fizic ȋn - am recoltat TA=145/70
13.02.2018 - inapetență - să comunic cu salon curat, aerisit produse biologice mmHg
- scădere ponderală pacientul oferind - am măsurat și notat pentru examene de P=97P/min
accentuată informații despre funcțiile vitale laborator R=20R/min
- tenesme rectale boală - am linistit pacientul - am pregătit T=36,7ºC
- dureri abdominale - să pregătesc - am cântărit pacientul pacientul pentru - pacient
- scaune melenice materialele - am ajutat la efectuarea ecografie axios
urmate de perioade necesare toaletei și am oferit abdominală și EKG
de constipație investigațiilor lenjerie de corp curată - am condus
cronică paraclinice - am hidratat pacientul cu pacientul și l-am
- tahicardie - să pregătesc ceaiuri de plante pregătit pentru
- tahipnee preoperator - am alimentat pacientul examinarea
- tegumente palide pacientul cu supă și iaurt cu fibre endoscopică a
- apatie - să monitorizez - am pregătit pshic colonului
- anxietate funcțiile vitale pacinetul pentru - am administrat la
- să recoltez probe investigațiile paraclinice indicația medicului:
biologice pentru și interventia chirugicală Algocalmin 1g/8h
examene de - am educat pacientul cu Controloc 40 mg/12
laborator privire la alimentația pe h
- să efectuez care trebuie să o aibe Metoclopramid 10
educație pentru - am ȋncurajat pacientul să mg/12h
sănătate facă plimbări ȋn aer liber Perf IV cu Gl 5%
- să previn apariția Urgendol 50 mg/zi
complicațiilor.

45
Data Problema Obiective Intervenții autonome Intervenții Evaluare
delegate
- fatigabilitate - să asigur repaus - asigur repaus fizic ȋn - am supravegheat TA=140/70
14.02.2018 - inapetență - să comunic cu salon curat, aerisit perfuzia cu care a mmHg
- scădere ponderală pacientul oferind - am măsurat și notat sosit pacientul din P=96P/min
accentuată informații despre funcțiile vitale blocul operator R=18 R/min
- tenesme rectale boală - am pregătit psihic și fizic - am supravegheat T=36,7ºC
- dureri abdominale - să pregătesc pacientul pentru tuburile de dren de - durere la
- scaune melenice materialele intervenția chirurgicală la nivelul plăgii nivelul plăgii
urmate de perioade necesare - am transportat pacientul operatorii operatorii
de constipație investigațiilor la blocul operator și l-am - am observat
cronică paraclinice ȋncurajat să aibe ȋncredere aspectul
- tahicardie - să pregătesc ȋn echipa medicală pansamentului și am
- tahipnee preoperator - am preluat pacientul raportat medicului
- tegumente palide pacientul după intervenția evenutalele
- apatie - să monitorizez chirugicală modificări
- anxietate funcțiile vitale - am asigurat condiții de - am administrat la
- să efectuez microclimat ȋn salon indicația medicului:
educație pentru - am măsurat și notat Controloc 40 mg/12
sănătate funcțiile vitale după h
- să previn apariția intervenție Metoclopramid 10
complicațiilor. mg/12h
Clexane 0,4 ml s.c.
Perf IV cu Gl 5%
Volvulen 500 + 10
mg Furosemid
Urgendol 50 mg/zi

46
Data Problema Obiective Intervenții Intervenții delegate Evaluare
autonome
- fatigabilitate - să asigur repaus - asigur repaus fizic - am cântărit pacientul TA=140/70
15.02.2018 - inapetență - să comunic cu ȋn salon curat, aerisit - am ȋngrijit mmHg
- durere la nivelul pacientul oferind - am măsurat și notat corespunzător plaga P=96P/min
plăgii operatorii informații despre funcțiile vitale - am administrat la R=18 R/min
- tahicardie boală - am hidratat indicația medicului: T=36,7ºC
- tahipnee - să alimentez și pacientul cu ceaiuri Controloc 40 mg/12 h - durere la
- tegumente palide să hidratez de plante, apă plată Metoclopramid 10 nivelul plăgii
- apatie pacientul - am efectuat toaleta mg/12h operatorii
- anxietate - să ȋngrijesc plaga pe regiuni Clexane 0,4 ml s.c.
operatorie - am mobilizat Perf IV cu Gl 5%
- să monitorizez pacientul Volvulen 500 + 10 mg
funcțiile vitale - l-am ajutat sa facă Furosemid
- să efectuez plimbări scurte prin Urgendol 50 mg/zi
educație pentru salon
sănătate - am măsurat si notat
- să previn apariția diureza
complicațiilor. - am educat pacientul
să susțină cu mâna
plaga ȋn timpul
mersului, tusei,
stranutului
- am educat pacientul
să evite efortul fizic
și curenții de aer

47
48
SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE
SECŢIA: ONCOLOGIE
DOSAR DE ÎNGRIJIRE 2

DATE DE IDENTIFICARE
NUMELE: C PRENUME: D
VÂRSTĂ: 48 SEX: Feminin
DOMICILIU: Târgoviște LOCALITATEA:
STRADA:
JUDEŢUL: Dâmbovița

DATE DESPRE SPITALIZARE


1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2018 LUNA: 04 ZIUA: 02 ORA:10:30
2.DATA IEŞIRII: ANUL: 2018 LUNA: 04 ZIUA: 05 ORA:14:40
3.MOTIVELE INTERNĂRII: fatigabilitate, inapetență, anxietate, dureri
abdominale, meteorism abdominal
4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Cancer de colon

SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE


SITUAŢIA FAMILIALĂ: căsătorită NR. COPII: 2
SITUAŢIA SOCIALĂ: bună PROFESIA: pensionară
CONDIŢII DE LOCUIT: bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA


NUME: S.A. ADRESA: Târgoviște TELEFON:
NUME: ADRESA: TELEFON:

ANTECEDENTE
HEREDO – COLATERALE:- mama – cancer de sân
PERSONALE:- FIZIOLOGICE – menarha la 13 ani, ciclu regulat la 28 de zile,
menopauza la 55 ani
-PATOLOGICE – bolile copilăriei,colecistectomie clasică,
neagă HIV, Sifilis, Hepatită
FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ: alimentația

49
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacienta C.D. s-a prezentat ȋn secția de Oncologie cu bilet de la medicul de
familie cu următoarele semne și simptome: fatigabilitate, inapetență, anxietate,
dureri abdominale, meteorism abdominal. Pacienta este luată ȋn evitență pentru
Neoplasm de colon. Din istoricul medical cunoaștem faptul că ȋn urmă cu 6 luni
a fost diagnosticată cu Adenocarcinom de colon sigmoid, bine diferențiat,
infiltrat ȋn peretele colonic fără a depăși seroasa. S-a intervenit chirugical printr-
o electomie segemntară sigmoidiană cu anus iliac stâng segmentar terminal.
Este internată pentru cură de radioterapie
TEGUMENTE ŞI MUCOASE- palide, deshidratate
ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT- slab reprezentat
SISTEM LIMFOGANGLIONAR- ganglioni palpabili, semne de metastază
limfatică
SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- articulații mobile
SISTEMUL MUSCULAR- hipotonie musculară, fatigabilitate
APARATUL RESPIRATOR- torace normal conformat, tip respirator
abdominal, tahipnee R= 19 r/min
APARATUL CARDIO-VASCULAR- cord ȋn limite normale, tahicardie P=99
p/min TA=130/70 mmHg
APARATUL DIGESTIV- abdomen dureros spontan și la palpare, abdomen
meteorizat, pliu cutanat persistent. Tranzit intestinal lent
APARATUL UROGENITAL- loje renale libere, manevră Giodano negativă
S.N.C. şi organe de simţ- ȋn limite normale

PRESCRIPŢII MEDICALE
TRATAMENT:
Controloc 40 mg/12 h
Metoclopramid 10 mg/12h
Volvulen 500
Urgendol 50 mg/zi
EXAMINĂRI (examene de laborator): HLG, VSH, teste de coagulare, probe
renale, probe hepatice, electroforeză, ionogramă serică, calcemie, glicemie,
creatinfosfochinaza
- examen sumar urina, urocultură, proba Addis
- coprocultură, proba Adler
REGIM: se evită prajelile, grăsimile, alcoolul, tutunul, condimentele

50
OBSERVARE INIŢIALĂ
SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME: 168 cm
GREUTATE: 70 kg
T.A.: 130/70 mm Hg
PULS: 99 p/min
TEMPERATURĂ: 36,6º C
RESPIRAŢIE: 19 r/min
VĂZ: prezent
AUZ: prezent

NEVOI FUNDAMENTALE
1.A RESPIRA: Dependent: tahipnee
2.A MÂNCA: Dependent: inapetență, greață
3.A ELIMINA: Dependent: tranzit intestinal diminuat
4.A SE MIŞCA: Independent
5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent: insomnie
6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: Independent
7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: Independent
8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: Independent
9.A EVITA PERICOLELE: Independent
10.A COMUNICA: Independent
11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: Independent
12.A SE RECREEA: Independent
13.A FI UTIL: Independent
14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: Dependent: nu deține
suficiente cunoștințe despre boală
ALERGIC LA: nu este

ASPECTE PSIHOLOGICE
1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ: păstrată
2.COMPORTAMENT: comunică cu personalul medical
3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: FAMILIA: X ALŢII:
4.PARTICULARITĂŢI: nu sunt

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIAŢĂ:SINGUR: DE FAMILIE: X ALTUL:
MEDIUL (HABITAT):RURAL: URBAN: X
OCUPAŢII, LOISIRURI: pensionară
PARTICULARITĂŢI: nu prezintă
51
PROBLEME SOCIALE: nu sunt

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFĂCUTE: a respira, a mânca, a elimina, a dormi a se odihni, a
ȋnvăța să-si mențină sănătatea

POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE
1.VINDECARE:
2.STABILIZARE, AMELIORARE: X
3.AGRAVARE:
4.DECES:

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
- să asigur repaus fizic
- să comunic cu pacienta pentru a ȋnlătura anxietatea
- să pregătesc materialele necesare investigațiilor paraclinice
- să monitorizez funcțiile vitale
- să recoltez probe biologice pentru examene de laborator
- să efectuez educație pentru sănătate.

COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL


Pacientul să prezinte stare ameliorată pentru a fi externat ȋn 7 zile.
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII
- internarea
- aflarea diagnosticului
- sedințele de radioterapie

EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE


Pacienta C.D. a fost internată ȋn secția de Oncologie pentru cură de radioterapie.
La internare s-a prezentat cu: fatigabilitate, dureri abdominale și meteorism
abdominal. S-a instituit tratament cu antialgice, antispastice și antiemetice mai
ales după radioterapie
Se externează cu următoarele recomandări:
- evitarea efortului fizic
- respectarea strictă a regimului alimentar
- revine la control peste 2 luni
MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: SINGUR: CU FAMILIA: ALTUL:
MIJLOC DE TRANSPORT: SALVARE

52
Data Problema Obiective Intervenții Intervenții delegate Evaluare
autonome
- fatigabilitate - să asigur repaus - asigur repaus fizic - am recoltat produse TA=130/70
02.04.2018 - inapetență - să comunic cu ȋn salon curat, aerisit biologice pentru mmHg
- dureri pacienta oferind - am măsurat și notat examene de laborator P=93P/min
abdominale informații despre funcțiile vitale - am pregătit R=20R/min
- meteorism boală - am linistit pacienta pacienta pentru T=36,7ºC
abdominal - să pregătesc - am cântărit pacienta ecografie abdominală
- tahicardie materialele - am ajutat la și EKG
- tahipnee necesare efectuarea toaletei și - am condus pacienta
- tegumente investigațiilor am oferit lenjerie de la sedințele de
palide paraclinice corp curată radioterapie
- apatie - să monitorizez - am hidratat - am administrat la
- anxietate funcțiile vitale tegumentele cu crème indicația medicului:
- să recoltez probe grase Controloc 40 mg/12
biologice pentru - am hidratat și h
examene de alimentat pacienta Metoclopramid 10
laborator - am pregătit pshic mg/12h
- să efectuez pacinetul pentru Volvulen 500
educație pentru investigațiile Urgendol 50 mg/zi
sănătate paraclinice
- să previn apariția - am explicat
complicațiilor. pacientei regimul
alimentar pe timpul
curelor de
radioterapie

53
Data Problema Obiective Intervenții Intervenții delegate Evaluare
autonome
- fatigabilitate - să asigur repaus - asigur repaus fizic - am monitorizat TA=130/70
03.04.2018 - inapetență - să comunic cu ȋn salon curat, aerisit diureza mmHg
- dureri pacienta oferind - am măsurat și notat - am cântărit pacienta P=85P/min
abdominale informații despre funcțiile vitale - am condus pacienta R=17R/min
- meteorism boală - am ajutat la la sedințele de T=36,7ºC
abdominal - să monitorizez efectuarea toaletei și radioterapie
- tegumente funcțiile vitale am oferit lenjerie de - am administrat la
palide - să recoltez probe corp curată indicația medicului:
- apatie biologice pentru - am hidratat pacienta Metoclopramid 10
- anxietate examene de - am explicat mg/12h
laborator pacientei necesitatea Volvulen 500
- să efectuez respectării Urgendol 50 mg/zi
educație pentru indicațiilor medicale
sănătate - am ȋncurajat
- să previn apariția pacienta să facă
complicațiilor. plimbări scurte ȋn aer
liber

54
Data Problema Obiective Intervenții Intervenții delegate Evaluare
autonome
- fatigabilitate - să asigur repaus - asigur repaus fizic - am cântărit pacienta TA=130/70
04.04.2018 - inapetență - să comunic cu ȋn salon curat, aerisit - am condus pacienta mmHg
- dureri pacienta oferind - am măsurat și notat la sedințele de P=835P/min
abdominale informații despre funcțiile vitale ȋn radioterapie R=18R/min
- tegumente boală FO/FT - am administrat la T=36,7ºC
palide - să monitorizez - am ajutat la indicația medicului:
- apatie funcțiile vitale efectuarea toaletei și Metoclopramid 10
- anxietate - să recoltez probe am oferit lenjerie de mg/12h
biologice pentru corp curată Volvulen 500
examene de - am hidratat și Urgendol 50 mg/zi
laborator alimentat pacienta
- să efectuez - am comunicat cu
educație pentru pacineta redându-i
sănătate ȋncredere ȋn sine
- să previn apariția - am ȋncurajat
complicațiilor. pacienta să facă
plimbări scurte ȋn aer
liber
- am susținut psihic
pacineta

55
56
SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE
SECŢIA: ONCOLOGIE
DOSAR DE ÎNGRIJIRE 3

DATE DE IDENTIFICARE
NUMELE: S PRENUME: T
VÂRSTĂ: 59 SEX: Masculin
DOMICILIU: Moreni LOCALITATEA:
STRADA:
JUDEŢUL: Dâmbovița

DATE DESPRE SPITALIZARE


1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2018 LUNA: 03 ZIUA: 22 ORA:14:30
2.DATA IEŞIRII: ANUL: 2018 LUNA: 03 ZIUA: 28 ORA:12:10
3.MOTIVELE INTERNĂRII: fatigabilitate, inapetență, scădere ponderală
accentuată, dureri abdominale, lipsa tranzitului intestinal de 48 h, greață,
vărsături
4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Cancer de colon

SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE


SITUAŢIA FAMILIALĂ: căsătorit NR. COPII: 3
SITUAŢIA SOCIALĂ: bună PROFESIA: pensionar
CONDIŢII DE LOCUIT: bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA


NUME: T.A. ADRESA: Moreni TELEFON:
NUME: ADRESA: TELEFON:

ANTECEDENTE
HEREDO – COLATERALE:- fără importanță
PERSONALE:- FIZIOLOGICE
-PATOLOGICE – colectomie a segmentului transvers în 2010 şi
o eventraţie postoperatorie operabilă în 2012. neagă HIV, Sifilis, Hepatită
FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ:consum de tutun,
ocazional alcool

57
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacientul S.T., în vârstă de 59 de ani, se internează la urgenţă în data de 22.03.
2018 pe secția de Oncologie pentru formaţiune tumorală dureroasă pe peretele
abdominal, absenţa tranzitului pentru materii fecale de 48 de ore, greaţă şi
vărsături, în vederea diagnosticării şi urmarea tratamentului de specialitate
TEGUMENTE ŞI MUCOASE- palide, deshidratate
ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT- slab reprezentat
SISTEM LIMFOGANGLIONAR- ganglioni palpabili
SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR-, articulații mobile
SISTEMUL MUSCULAR- hipotonie musculară, fatigabilitate
APARATUL RESPIRATOR- torace normal conformat, tip respirator
abdominal, R=19 r/min
APARATUL CARDIO-VASCULAR- cord ȋn limite normale, tahicardie P=109
p/min TA=150/80 mmHg
APARATUL DIGESTIV- abdomen mobil cu repiraţia, depresibil, dureros
spontan şi la palpare în mezogastru unde se decelează o formaţiune tumorală
voluminoasă cu un diametru de aproximativ 8 cm, dureroasă, relativ mobilă, cu
tegumente supraiacente eritematose. Ficat, splină – nepalpabile. Tranzit
intestinal absent pentru materii fecale.
APARATUL UROGENITAL- loje renale libere, micțiuni spontane
S.N.C. şi organe de simţ- in limite normale

PRESCRIPŢII MEDICALE
TRATAMENT: Voluven 500 + 20 mg furosemid
G 10t. 1000 + Morel 15
Tecl 20
Furosemid 20 mg
Metronidazol 2g
Algocalmin 3f/zi
Controloc 40 mg/12 h
Metoclopramid 10 mg/12h
Clexane 0,4 ml s.c.
EXAMINĂRI (examene de laborator): HLG, VSH, INR, TGP,TGO,Colesterol,
acid uric, uree, creatinină, lipemie, electroforeză, ionogramă serică, calcemie,
glicemie, creatinfosfochinaza
- examen sumar urina, urocultură, proba Addis
- coprocultură, proba Adler
REGIM: se evită prajelile, grăsimile, alcoolul, tutunul, condimentele

58
OBSERVARE INIŢIALĂ
SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME: 186 cm
GREUTATE: 77 kg
T.A.: 150/80 mm Hg
PULS: 105 p/min
TEMPERATURĂ: 36,7º C
RESPIRAŢIE: 18 r/min
VĂZ: prezent
AUZ: prezent

NEVOI FUNDAMENTALE
1.A RESPIRA: Dependent: tahipnee
2.A MÂNCA: Dependent: inapetență, greață
3.A ELIMINA: Dependent: tranzit intestinal diminuat cu absența scaunului
pentru 48h
4.A SE MIŞCA: Independent
5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent: insomnie
6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: Independent
7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: Independent
8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: Independent
9.A EVITA PERICOLELE: Independent
10.A COMUNICA: Independent
11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: Independent
12.A SE RECREEA: Independent
13.A FI UTIL: Independent
14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: Dependent: nu deține
suficiente cunoștințe despre boală
ALERGIC LA: nu este

ASPECTE PSIHOLOGICE
1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ: păstrată
2.COMPORTAMENT: cooperează cu personalul medical
3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: FAMILIA: X ALŢII:
4.PARTICULARITĂŢI: nu sunt

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIAŢĂ:SINGUR: DE FAMILIE: X ALTUL:
MEDIUL (HABITAT):RURAL: URBAN: X
OCUPAŢII, LOISIRURI: pensionar
59
PARTICULARITĂŢI: nu prezintă
PROBLEME SOCIALE: nu sunt

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFĂCUTE: a respira, a mânca, a elimina, a dormi a se odihni, a
ȋnvăța să-si mențină sănătatea

POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE
1.VINDECARE:
2.STABILIZARE, AMELIORARE: X
3.AGRAVARE:
4.DECES:

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
- să asigur repaus
- să comunic cu pacientul oferind informații despre boală
- să pregătesc materialele necesare investigațiilor paraclinice
- să pregătesc preoperator pacientul
- să monitorizez funcțiile vitale
- să recoltez probe biologice pentru examene de laborator
- să efectuez educație pentru sănătate
- să previn apariția complicațiilor.

COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL


Pacientul să prezinte stare ameliorată pentru a fi externat in 7 zile.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII


- internarea
- aflarea diagnosticului
- intervenția chirurgicală

60
EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE
Pacient în vârstă de 59 de ani cu antecedente de neoplasm colon transvers
operat în 2010 – colectomie de colon transvers şi eventraţie postoperatorie
mediană operată în 2012, se internează în prezent în urgenţă şi este diagnosticat
clinic şi paraclinic cu recidivă tumorală abcedată pe peretele abdominal. Se
intervine chirurgical, laparotomia exploratorie confirmând diagnosticul de
recidivă parietală tumorală şi decelând în carcinomatoză peritoneală. Se practică
excizia formaţiunii tumorale parietale dreaptă, aspirare tub, soluţia
postoperatorie favorabilă.
Se externează cu următoarele recomandări:
- evitarea efortului fizic
- respectarea strictă a regimului alimentar
- chimioterapie ȋn secția de Oncologie conform RP
- radioterapie peste 1 lună
- revine la control ȋn 7 zile.

MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: SINGUR: CU FAMILIA: X ALTUL:
MIJLOC DE TRANSPORT: SALVARE

61
Data Problema Obiective Intervenții Intervenții delegate Evaluare
autonome
- fatigabilitate - să asigur repaus - asigur repaus fizic - am recoltat sânge TA=150/80
22.03.2018 - inapetență - să comunic cu ȋn salon curat, aerisit pentru examene de mmHg
- scădere pacientul oferind ȋn poziție antalgică laborator P=105P/min
ponderală informații despre - am măsurat și notat - am recoltat scaun R=18R/min
- dureri boală funcțiile vitale pentru depistarea T=36,7ºC
abdominale - să pregătesc - am linistit pacientul hemoragiilor oculte - pacient
- lipsa materialele - am cântărit - am recoltat urină axios, apatic
tranzitului necesare pacientul pentru examen sumar
intestinal de 48 investigațiilor - am ajutat la - am pregătit
h paraclinice efectuarea toaletei și pacientul pentru
- greață, - să pregătesc am oferit lenjerie de ecografie abdominală
vărsături preoperator corp curată și EKG
- meteorism pacientul - am hidratat și - am condus pacientul
abdominal - să monitorizez alimentat pacientul și l-am pregătit pentru
funcțiile vitale - am pregătit pshic examinarea
- să recoltez probe pacinetul pentru endoscopică a
biologice pentru investigațiile colonului
examene de paraclinice și - am administrat la
laborator interventia indicația medicului:
- să efectuez chirugicală Voluven 500
educație pentru - am educat pacientul G 10t. 1000 + Morel
sănătate să respecte indicațiile 15, Tecl 20,
- să previn apariția medicale și regimul Furosemid 20 mg
complicațiilor. alimentar Controloc 40 mg/12 h
Metoclopramid 10mg

62
Data Problema Obiective Intervenții Intervenții delegate Evaluare
autonome
- fatigabilitate - să asigur repaus - asigur repaus fizic - am monitorizat TA=130/70
23.03.2018 - mialgii - să comunic cu și condiții optime de diureza mmHg
- cefalee pacientul oferind microclimat - am ȋndepărtat sonda P=95P/min
- insomnie informații despre - am măsurat și notat vezicală o data cu R=17R/min
- inapetență boală funcțiile vitale apariția primei T=36,7ºC
- scădere - să monitorizez - am cântărit micțiuni
ponderală funcțiile vitale pacientul - am observat
- dureri - să echilibrez - am ajutat la aspectul
abdominale pacientul efectuarea toaletei și pansamentului
- greață, hidroelectrolitic am oferit lenjerie de - am mobilizat
vărsături - să hidratez corp și pat curată pacientul cât mai
- meteorism pacientul - am pregătit precoce
abdominal - să pregătesc preoperator pacientul - am administrat la
- anxietate pacientul - am condus indicația medicului:
preoperator pacientul la blocul Voluven 500 + 20 mg
- să efectuez operator și l-am furosemid
educație pentru predat echipei G 10t. 1000 + Morel
sănătate operatorii 15, Tecl 20
- să previn apariția - am supravegheat Furosemid 20 mg
complicațiilor. pacientul Controloc 40 mg/12 h
postoperator: Metoclopramid 10mg
perfuzia IV, facies, Clexane 0,4 ml s.c.
aspectul
tegumentelor,
apariția primei
micțiuni spontane

63
Data Problema Obiective Intervenții autonome Intervenții Evaluare
delegate
- cefalee - să asigur repaus - asigur repaus fizic ȋn poziție - am ȋn grijit TA=130/70
24.03.2018 - insomnie - să comunic cu antalgică corespunzător mmHg
- inapetență pacientul oferind - am măsurat și notat funcțiile plaga operatorie P=97P/min
- durere la informații despre vitale - am administrat R=17R/min
nivelul plăgii boală - am efectuat toaleta pe regiuni la indicația T=36,6ºC
operatorii - să monitorizez - am hidratat pacientul cu medicului:
- anxietate funcțiile vitale ceaiuri de plante Voluven 500
- să echilibrez - am alimentat pacientul cu G 10t. 1000 +
pacientul supă de legume Morel 15, Tecl
hidroelectrolitic - am educat pacientul să 20
- să hidratez susțină plaga operatorie cu Furosemid 20
pacientul mana ȋn timpul mersului, tusei, mg
- să efectuez stranutului Controloc 40
educație pentru - am educat pacientul să evite mg/12 h
sănătate frigul, efortul fizic și reluarea Metoclopramid
- să previn apariția precoce a regimului alimentar 10mg
complicațiilor. obisnuit Clexane 0,4 ml
- am explicat pacientului s.c.
importanța respectării
indicațiilor medicale

64
CAPITOLUL IV
PREZENTAREA TEHNICILOR

4.1 COLONOSCOPIA
Colonoscopia este examenul vizual direct al colonului, cu ajutorul unui
colonoscop flexibil; se vizualizează colonul sigmoid, descendent, transvers şi
ascendent până la cec.
Colonoscopul : tub din fibre optice flexibile, lung de 135-185 cm; el se
poate adapta şi la camera video, cu urmărirea imaginilor obţinute pe un ecran TV.
Pregătirea instrumentelor şi a materialelor necesare
- muşama, aleză, comprese mici sterile, casoletă cu câmpuri sterile, mănuşi de
cauciuc, pensă de biopsie, recipiente pentru prelevări histologice, colonoscop cu
sursă de lumina şi sistem de aspiraţie, vaselină, silicon pentru lubrifiere, recipient
cu apă pentru curăţirea colonoscopului după utilizare; recipiente cu substanţe
pentru dezinfecţia aparatului (glutaraldehidă, CIDEX, alcool 90º)
- medicamente pentru sedarea pacientului
Pregătirea psihică şi fizică a pacientului
- se explică pacientului necesitatea investigaţiei
- este încurajat şi se informează pacientul despre tehnica utilizată, durata
investigaţiei, efectele neplăcute (senzaţia de presiune, durere)
- se explică scopul pregătirii fizice, în vederea golirii şi curăţirii complete
a colonului de materii fecale şi mucus, care ar împiedica examinarea
Pregătirea fizică:
- trei zile consecutiv, seara şi dimineaţa, se efectuează câte două clisme
evacuatoare simple, înalte, la interval de o oră, cu câte doi litri apă călduţă;
ultima clismă se face în dimineaţa examinării, cu 3-4 ore înainte
- în prima şi în a 2-a seară de pregătire, se administrează un purgativ
- în cele trei zile de pregătire, pacientul va ingera doar lichide
- la nevoie, i se pot administra lichide prin perfuzie i.v., în scopul
combaterii sau prevenirii deshidratării - seara, înaintea examinării, se dă un
somnifer
- în dimineaţa examinării, i se administrează 1 fiola diazepam şi
scobutil, cu 30-60 de minute înaintea începerii colonoscopiei

Participarea la colonoscopie
- sunt necesare două asistente:
- asistenta I linişteste pacientul, îl solicită să coopereze şi, pe cât posibil,
să se relaxeze (informarea anterioară îl face mai cooperant şi mai tolerant
faţă de efectele neplăcute ale tehnicii)

65
- urmăreşte funcţiile vitale ale pacientului
- îl aşează în decubit lateral stâng, cu genunchii flectaţi, şi este acoperit
cu un câmp steril, prevăzut cu un orificiu central (în timpul examinării, la
solicitarea medicului, poziţia pacientului poate fi schimbată dintr-un decubit în
altul, pe măsură ce sonda înaintează)
- asistenta II verifică colonoscopul, asigurându-se că este adaptat corect
la sursa de lumină şi că are insuflaţia şi aspiraţia bună
- lubrifiază vârful tubului (colonoscopului) cu vaselină şi îl introduce,
încet, în anus
∎ ATENŢIE:
- asistenta va avea grijă să nu ajungă vaselină pe lentilă, fapt care ar
împiedica vizibilitatea;
- pe măsură ce medicul are vizibilitatea traiectului lumenului colonic
stâng, asistenta, la solicitarea acestuia, avansează tubul încet, în lumenul
colonului;
- în acest timp, asistenta I se ocupă de pacient, supraveghindu-l şi
explicându-i cum să coopereze.
Îngrijirea pacientului după tehnică - se efectuează toaleta regiunii anale,
imediat după îndepărtarea tubului, îndepărtându-se mucozităţile şi resturile
substanţei lubrifiante
- se transportă pacientul la salon, la patul său
Pregătirea produselor pentru laborator - dacă s-au făcut însămânţări
bacteriologice, se pregătesc materialele pentru laborator (se completează
buletinul de recoltare cu datele de identitate ale pacientului şi examenul cerut)
şi se transportă imediat la laborator.
Reorganizarea locului de muncă - se curăţă mecanic colonoscopul, se
spală bine şi se pregăteşte pentru sterilizare.
- deoarece unele piese ale colonoscopului nu pot fi sterilizate la
autoclav, în cutia aparatului se păstrează permanent 10-15 tablete de formol
- piesele care nu se pot steriliza, le dezinfectăm cu Glutaraldehidă sau
CIDEX şi alcool de 90° .
Incidente şi accidente: sângerare, dureri abdominale violente, care opresc
investigaţia, perforaţie, tahicardie, stop cardiac reflex.
 DE REŢINUT: Contraindicaţii: în operaţii abdominale recente, în
cursul diverticulitei acute sau al colitelor ulcerative, herniilor ombilicale, îin
ascite masive sau la persoane confuze necooperante.

66
4.2 PERFUZIA INTRAVENOASA

CALEA INTRAVENOASA.
Administrarea se face prin perfuzie rapida, prin injectii masive de lichide
si prin perfuzie lenta si continua picatura cu picatura.
Scopul:
- hidratarea si mineralizarea organismului.
- administrarea medicamentelor la care se urmareste un efect prelungit.
- scop depurativ ( diluand si favorizand eliminarea din organism a produsilor
toxici ).
- completarea proteinelor sau a altor componente sanguine.
- alimentarea pe cale parenterala.

Pregatirea materialelor.
Se vor pregati pe o masa sau o tava medicala:
- perfuzor ambalat, steril, cu integritate, valabilitate si diametrul acelor
potrivite;
- solutia de perfuzat;
- un stativ;
- alcool iodat sau spirt pentru aseptizare;
- seringi si ace de unica folosinta;
- tampoana de vata;
- musama;
- romplast;
- pensa hemostatica sterila;
- foarfece;
- garou;
67
- comprese sterile; manusi de cauciuc.
Pregatirea bolnavului

1.Pregatirea psihica
- se informeaza bolnavul cu privire la tehnica de executie si importanta
efectuarii ei .

2. Pregatirea fizica
- bolnavul va sta in decubit dorsal cu bratul si antebratul relaxate, sprijinite la
marginea patului;
- perfuzia facandu-se in una din venele vizibile si proeminente de la plica
cotului, iar in stari de soc cand venele sunt colabate, perfuzia se poate face in
zona subclaviculara sau se descopera o vena pe cale chirurgicala.
- aparatul de perfuzie montat si incarcat cu solutia de perfuzat, cu aerul evacuat
de pe tub se ataseaza la bolnav dupa punctionarea venei cu un ac steril sau
montarea unei branule.
- se fixeaza branula sau acul cu banda de romplast.
- se stabileste ritmul de administrare si dupa consumarea cantitatii de lichide
prescrisa de medic se intrerupe perfuzia inainte ca rezervorul sa se goleasca
complet pentru a impiedica patrunderea aerului in vena.

Accidente, incidente, complicatii:


- introducerea unor cantitati bruste de lichide in circulatie poate supraincarca
inima dand semne de insuficienta circulatorie ca: dispnee, dureri precordiale,
situatii in care se intrerupe perfuzia si se continua mai lent dupa ce au trecut
fenomenele supraincarcarii, ceea ce numim hiperhidratare;pe toata durata
perfuziei se verifica tensiunea arteriala.
- patrunderea aerului in curentul circulator provoaca embolie gazoasa insotita
de sincopa cardiaca.
- manuirea nesterila a aparatului si lichidului de perfuzat sau folosirea unor
solutii cu substante piretogene pot provoca frisoane si stari febrile.
- revarsarea lichidului de perfuzat in tesuturile perivenoase poate da nastere la
flebite sau chiar necroze ( in aceasta situatie se infiltreaza zona jur imprejur
cu ser fiziologic ).
- coagularea sangelui pe branula se previne prin perfuzarea lichidului cu solutie
de heparina.

68
Sursele de contaminare a perfuziei sunt:
- inainte de montarea sau adaptarea la vena, contaminarea se face prin manevre
necorespunzatoare,
- in timpul perfuziei se face prin schimbarea flaconului, datorita substantelor
aditionale, prin aer poluat sau prin infectii complementare.

4.3 MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Scop: evaluarea funcţiei cardio-vasculare (forţa de contracţie a inimii,


rezistenta determinate de elasticitatea şi calibrul vaselor)
Se evaluează: TA sistolica (maximă) şi TA diastolică (minimă)
Materiale necesare: aparat pentru măsurarea TA: stetoscop, tampon de
vată, alcool, creion roşu
Intervenţiile asistenţei medicale:
- pregătirea psihică a pacientului
- asigurarea repausului fizic şi psihic 15 minute
- spălarea pe mâini
- se aplică manşeta aparatului pe braţul pacientului sprijinit în extensie
- se fixează mambrana stetoscopului pe artera humerală sub marginea
inferioară a masetei
- se introduc olivele stetoscopului în urechi
- se pompează aer în manşeta pneumatică, cu ajutorul perei de cauciuc până
la dispariţia zgomotelor pulsatile. Se decomprima progresiv aerul din
manşeta prin deschiderea supapei până când se percepe primul zgomot
arterial care reprezintă valoarea TA maxime
- se reţine valoarea indicată de coloană de mercur sau acul manometrului
pentru a fi consemnată

69
- se continua decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai
puternice
- se reţine valoarea indicată de coloană de mercur sau acul manometrului în
momentul în care zgomotele dispar aceasta reprezintă TA minimă
- se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală
de culoare roşie socotindu-se pentru fiecare linie o unitate de mercur
- se unesc liniile orizontale cu cele verticale şi se haşurează spaţiul rezultat
se dezinfectează olivele stetoscopului şi membrana cu alcool

70
BIBLIOGRAFIE

1) Corneliu Borundel- „Manual de medicină internă pentru cadre medii”


2) Mihai Mihailescu - „Chirurgie pentru cadre medii”
3) Leonard Donmişoru- „Compendiu de medicină internă”
4) Lucreţia Titircă- „Tehnici de evaluare şi îngrijire acordate de asistenţii
medicali”
5) Lucreţia Titircă- „Ghid de nursing”
6) Lucreţia Titircă- „Explorări funcţionale şi îngrijiri acordate bolnavului”
7) Georgeta Baltă- ,,Tehnici de ingrijire generală a bolnavilor “
8) Lucreţia Titircă-,,Urgenţele medico-chirurgicale”
9) Papilian V. - ,,Anatomia omului”
10) Silen W. – Diagnosticul precoce al abdomenului acut

71