Lucrare de diploma asistent medical - nasterea prin cezariana

Facultatea de Medicina Generala si Medicina Dentara

SPECIALIZAREA- ASISTENT MEDICAL

LUCRARE DE
DIPLOMA

NASTEREA PRIN
CEZARIANA

PLANUL LUCRARII

INTRODUCERE

CAP. I:DEFINITIE ISTORIC MOTIVATIE

CAP. II:STUDIUL CLINIC AL SARCINII

CAP. III : INDICATII SI CONTRAINDICATII ALE OPERATIEI CEZARIENE

CAP. IV:PROCESUSUL DE NURSING IMPLICAT IN ASISTENTA NASTERII

CAP. V:STUDIUL PROCESULUI DE INGRIJIRE PE CAZURI PARTICULARE

CONCLUZII
STATISTICA

BIBLIOGRAFIE

INTODUCERE

Medicina isi are radacinile in trecutul cel mai indepartat.Descoperirile arheologice au pus in
evidenta atat urme ale practicilor medicale curente in perioada comunei primitive(efectuarea de
trepanatii craniene),cat si indici ale unor elemente de magie
vindecatoare.

De-a lungul secolelor,medicina va reuni cele doua categorii de manifestari: pe de o parte

empirice despre mijloacele de tratament verificate de experienta generatiilor,iar pe de alta
parte,deprinderi irationale,ca de exemplu,descantecele.

Folclorul nostru medical reprezinta o vasta sinteza in care s-au reunit atat elemente
terapeutice pozitive,cat si superstitii.

Ar fi insa gresit sa se creada ca medicina populara nu a evoluat in decursul timpului.De

fapt,medicina populara a imprumutat din metodele de tratament si chiar din conceptiile
medicinei oculte.

Nursing-ul se adreseaza unei categorii de profesionisti.Face parte intrgranta din sistemul de

sanatate si presupune promovarea sanatatii,prevenirea imbolnavirilor si ingrijirea celui bolav din
punct de vedere fizic si psihic,dar si a celor cu infirmitati si deficiente,indiferent de locul unde
se afla.

In cadrul acestui spectru larg asistenta medicala este pregatita pentru a fi capabila sa faca
fata oricui raspuns dat de o persoana,grup sau comunitate la o problema de sanatate actuala sau
potentiala.

Prin nursing se defineste o suita de activitatii desfasurate in scopul pastrarii

sanatatii,prevenirii imbolnavirii,acordarii ingrijirilor in functie de imbolnavirea produsa,sau daca
nu mai este posibil,pentru asigurarea unei morti linistite.

Rolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoanele bolnave sau sanatoase
sa-si mentina sau recastige sanatatea(sau sa-l asiste in ultimele sale clipe) prin indeplinirea
sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare,si sa
indeplineasca aceste functii cat mai repede posibil.

Asistenta medicala este persoana care a urmat un program de baza de formare in nursing,
si care este autorizata sa practice aceasta profesie in tara sa.
 Pregatirea sau formarea de baza se realizeaza printr-un program de studii ce ofera un
fundament solid si larg in ceea ce priveste comportamentul profesional,viata si mai ales stiinta
nursing-ului.

Identificarea problemelor de ingrijire: sunt probleme reale sau potentiale de sanatate care
apar ca un raspuns fiziopatologic al organismului in fata unui traumatism sau boala, pe care
asistenta medicala are responsabilitatea de a recunoaste si trata impreuna cu doctorul.

Asistenta medicala are mai multe roluri:

- rolul propriu: de a gandi;

- rolul delegat: de a face ceea ce prescrie medicul;

- rolul profesional: asigurarea ingrijirilor de cea mai buna calitate;

- rolul relational: stabilirea unor relatii interpersonale.

Stabilirea prioritatilor in ingrijire presupune ca asistenta medicala sa aiba o viziune

globala asupra tuturor problemelor si a efectelor lor asupra individului.

Nursing-ul presupune sa fie devotat,sa ai curaj si tarie.

MOTIVATIE

Increderea oarba in fortele naturii ne face imperceptibili la multe fenomene.

Nasterea este apogeul acestor mistere, cununa succesului in procreare.Dar , din pacate in
cateva cazuri raportate la mii de sarcini,apar complicatii incompatibile cu o nastere
fiziologica, fiind vorba de doua vietii. Exista indicatii bine definite pentru operetia de
cezariana,metodici si tehnici bine puse la punct, diagnosticare precoce, medicatie
performanta si eficienta

Aflandu-ma in sala de operatii urmaream cu sufletu la gura fiecare gest, miscare,

privire cuvant.Momentul extargerii fatului reprezinta o explozie emotionala iar primul
tipat o relaxare care dovedeste o incordare totala si o senzatie prea putin comparabila cu
oricare alta. Da sunt o asistenta care a studiat trei ani medicina pentu a-mi da
seama ca atat de multe nu cunosc, atatea mai sunt de invatat pana a putea spune ca
stiu.
 MOTTO

DUMNEZEU NE-A DAT CADOU VIATA,DAR DEPINDE DE NOI SA NE

DARUIM CADOUL DE A TRAI
BINE VOLTAIRE

CAPITOLUL I

DEFINITIE. ISTORIC

Operatia cezariana ar putea fi definita astfel: o interventie chirurgicala care consta

in deschiderea abdomenului si sectiunea peretelui uterin pentru extragerea fatului si
anexele sale.

Etimologic, denumirea de cezariana deriva din verbul latinesc caedo,caedere – a

taia.Alte pareri au sustinut ca termenul a fost adoptat de la numele lui Iulius Caesar, care
ar fi fost extras printr-o operatie cezariana dupa moarte mamei sale, conform Legii lui
Numa Pompiliu.

Originea operatiei cezariene se pierde in negura legendelor si istoriei.S-au scris si

emis numeroase lucrarii si teorii asupra primelor operatii cezariene.In orice caz,operatia
era cunoscuta ca o interventie efectuata numai dupa moarte gravidei, fiind ultima metoda
de salvare a copilului.

Primul caz de operatie cezariana facuta pe o femeie vie dateaza din anul 1581.

Interventiile chirurgicale rudimentare menite sa salveze fatul din pantecele mamei

moarte dateaza insa dintr-o epoca anterioara nasterii lui Caesar.S-a demonstrat chiar ca
romanii dadeau copiilor nascuti printr-o incizie a peretelui abdominal supranumele de
Caesar,Caesare,Cesures.

Termenul de nastere cezariana a fost utilizat prima oara de Rousset,iar sectiunea

cezariana de Jaques Guillameau in cartea sa de mosit,publicata in 1598.

Stabilind o legatura intre numele acestei operatii si supranumele Caesar, etimologia

populara a creat legenda ca vestitul dictator roman s-ar fi nascut prin cezariana, lucru
contestat de stiinta moderna.

In 1590, Rousset specifica cinci operatii cezariene reusite de chirurgul lui Henri al
IV-lea; in cartea sa despre nastere, arata insa ca operatiile facute pe cele cinci femei s-au
soldat toate cu moartea pacientelor.
 Ceea ce caracterizeaza aceasta epoca privind evolutia operatiei cezariene este faptul
ca, exceptand cazurile extrem de rare, operatia era in majoritate mortala.Plaga uterina nu
se sutura, iar abdomenul rea inchis partial ca sa se scurga lohiile.

Modificarile tehnicii nu au schimbat procentul mortalitatii.Operatia cezariana intra

intr-o noua faza, o data cu Porra – 1876, care recurge la operatia ce-i poarta numele.

Avand mortalitate 25%, operatia Porra era insa destul de mutilanta, constand in
exteriorizarea uterului gravid.Cu toate aceste artificii de tehnica, operatia cezariana
ramane cu urmari grave, uneori dand peritonite generalizate cu efect letal.

Prognosticul nu se va imbunatatii decat dupa aplicarea in practica a descoperirilor lui

Pasteur. Operatia cezariana nu este nici ea lipsita de riscuri, mortalitatea survenita in
urma ei fiind insa destul de mare fata de ceea survenita prin nastere cu ajutorul
procedeelor obstreticale obisnuite.

In afara de aceste neajunsuri, operatia cezariana ofera si copllicatii tardive, ca:

aderente intinse, diminuarea capacitatii de munca, uneori sterilitate.

Cu toate ca prognosticul operatiei cezariene s-a ameliorat mult prin precizarea

indicatiilor si a conditiilor ei, ameliorarea anesteziei, lupta impotriva socului, totusi
numarul inca relativ al complicatiilor septice ne face sa o consideram ca o interventie
chirurgicala la care ajungem dupa aprecierea avantajelor si a eventualelor riscuri.

CAPITOLUL II

STUDIUL CLINIC AL SARCINII

2.1. Ce este sarcina ?

Sarcina este un eveniment fiziologic deosebit in viata femeii, reprezinta o implinire a menirii
acesteia, aceea de a procrea. Ea este, pe langa o experienta nesabuita, adesea plina de bucurii, si
un prilej de cimentare a familiei, prin situarea copilului pe linia fireasca a existentei biologice.

2.2. Diagnosticul clinic al sarcinii

Sarcina se insoteste de o serie de modificari determinate de

necesitatea adaptarii la o noua situatie impusa de dezvoltarea fatului. Pentru
ca sarcina sa se dezvolte normal, sa se nasca un copil sanatos este necesara o buna colaborare
intre gravida si asistenta medicala, comunicarea facandu-se in ambele sensuri: prima sa furnizeze
permanent informatii despre starea sa, sa-si formeze anumite comportamente, a doua sa stie sa
selecteze informatiile, sa desprinda problemele, pe care sa le rezolve impreuna cu femeia si, la
nevoie, cu medicul.

Exista doua semne esentiale care permit diagnosticul de sarcina de la inceput:

1) amenoreea - disparitia menstruatiei este cea care aduce femeia la consultatie;

poseda o valoare foarte mare in favoarea diagnosticului de sarcina atunci cand este vorba despre
o femeie cu ciclu regulat;

2) cresterea de volum a uterului – se constata prin tuseu vaginal: uterul este cu atat de
mare cu cat intarzierea de menstruatie a fost mai prelungita; uterul este globulos, ia o forma
rotunjita si nu mai este triunghiular.

Semnele din prima jumatate a sarcinii:

1.Semne subiective:

- data ultimei menstruatii: amenoreea are importanta la femeia sanatoasa, cu ciclu

regulat; poate avea si alte cauze;

- tulburari digestive: greata, varsaturi, inapetenta, constipatie, balonare - nu

sunt specifice;

2. Semne obiective:

- la unele apar pofte alimentare capricioase : acrituri, condimente, uneori creta,

pamant;

- tulburari nervoase: iritabilitate, somnolenta;

- cresterea sanilor;

- pigmentatie bruna;

- la palparea abdominala evidentiaza cresterea uterului;

- la sfarsitul lunii a doua, fundul uterin depaseste putin simfiza pubiana;

- la sfarsitul lunii a treia este aproape la jumatatea distantei dintre ombilic si

simfiza;

- in luna a patra este situat la doua laturi de deget sub ombilic;

 - in luna a cincea ajunge la nivelul ombilicului;

- la tactul vaginal se apreciaza volumul si consistenta uterului, inmuierea la nivelul

insertiei oului si intarirea trecatoare, contractia, ca semn al excitabilitatii .

Semnele din a doua jumatate a sarcinii:

1. Semnele subiective: interogatoriul trebuie sa conduca la aflarea ultimei menstruatii,

disparitiei greturilor si varsaturilor, primelor miscari fetale (la patru luni pentru primipare si la
patru luni pentru multipare).

2. Semnele obiective:

- abdomen marit de volum, ovoid,cu linia alba pigmentata;

- la palpare se apreciaza inaltimea fundului uterin;

- luna a IV-a la trei laturi de deget deasupra ombilicului;

- la sfarsitul lunii a VIII-a la jumatatea distantei dintre ombilic si apendicele xifoid.

Diagnosticul paraclinic al sarcinii

Poate fi biologic sau imunologic, realizat in vitro sau in vivo.

Testele in vitro sunt imunologice si anume:

- reactii de aglutino-inhibare: folosesc drept suport particulele de latex, cu obtinerea

rezultatului in doua minute;

- reactii de hemato-inhibare: folosesc drept suport hematii provenite de la anumite

specii de animale.

Testele in vivo utilizeaza specii de animale cu sensibilitate si timp de obtinere a

rezultatelor care variaza de la o specie la alta:

1) soareci femele – 5 zile

2) iepuri femele – 2 zile

3) broaste femele – minimum 2 ore, maximum 6 ore.

Aceste teste se bazeaza pe evidentierea gonadotrofinei corionice. Laboratoarele din tara

noastra folosesc reactia biologica Galli-Mainini sau reactia imunologica Pregnostisec.
 Reactia Galli-Mainini foloseste ca animal de experienta broscoiul, la care se injecteaza in
sacul dorsal 5-10 ml urina filtrata de la femeia presupusa gravida; dupa 1-2 ore, timp in care
broscoiul este tinut in apa la 20sC si intuneric, se recolteaza cu pipeta urina din cloaca. In caz de
sarcina se gasesc numerosi spermatozoizi.

Reactia Pregnostisec are ca principiu evidentierea gonadotrofinei corionice umane in urina

femeii gravide prin reactia imunologica intre gonadotrofina si anticorpii de tip imunoglobulinei
G. Sensibilitatea optima este in urina obtinuta dupa 12 zile de la data la care ar fi trebuit sa apara
menstruatia.

Semnele de certitudine pot fi:

-clinice – palparea miscarilor fetale active;

1. ascultatia batailor cordului fetal (B.C.F.);

2. palparea polilor fetali;

3. paraclinice – echografie;

4. radiografia, incepand cu luna a V-a de sarcina, cand se formeaza scheletul fetal osos.

2.3. CONSULTATIILE PRENATALE SI SUPRAVEGHEREA SARCINII

Aceste investigatii sunt facute la indicatia medicului si sunt efectuate de catre medic asistat
de asistenta medicala.

Asistenta medicala in clinica de obstetrica cunoaste bine tehnicile folosite si interpretarea

rezultatelor obtinute. Nasterea fiind o urgenta medicala de cele mai multe ori, asistenta medicala
este capabila deci sa completeze procesul de nursing pe care-l desfasoara cu aceste informatii,sau
in echipa pe care o formeaza impreuna cu medicul,sa ajute la efectuarea acestora cat mai corect.

Consultatiile prenatale se fac deci in scopul educarii gravidei pentru respectarea normelor
de igiena a sarcinii, pregatirii fizice si psihice a nasterii, educarea femeii ca mama,
supravegherea medicala a evolutiei sarcinii.

Pentru consultatia prenatala se face depistarea si instituirea precoce a tratamentului

complicatiilor; depistarea si luarea de masuri pentru complicatiile travaliului, a unor maladii
concomitente (TBC, neuropatii etc.) Luarea in evidenta incape
precoce, in primele trei luni, prin dispensarizare si repetarea examinarilor, lunar in primele 6
luni, bilunar in urmatoarele 2 luni si saptamanal in luna IX-a.

Primul examen cuprinde:

1. anamneza – constituie debutul oricarui examen clinic de sarcina.

Ea trebuie condusa de medic in toate directiile care ar putea sa dea informatii. Dupa stabilirea
identitatii, a varstei, a profesiei, a conditiilor de munca, se culeg date despre antecedentele
heredo-colaterale si mai ales personale:

- fiziologice: aparitia si caracterul menstruatiei, durata, ritm;

- patologice: medicale, chirurgicale, obstetricale (avorturi, sarcini, intreruperi de

sarcina)

Apoi istoricul sarcinii va cuprinde ascultatia cardiaca si pulmonara, data ultimei menstruatii
corelata cu caracterul ciclurilor menstruale, varsta sarcinii in momentul luarii in evidenta,
calculata in raport cu data ultimei menstruatii.

2. examenul medical general – cuprinde ascultatia cardiaca si pulmonara, examenul general

al scheletului, studiul peretelui abdominal si al membrelor inferioare, luarea tensiunii arteriale si
a pulsului ca si a greutatii repetate la fiecare examen;

3. examenul obstetrical – cuprinde: examenul cu valve, indispensabil pentru a depista o

vaginita si pentru a vedea starea colului; tuseul vaginal apreciaza cresterea in volum a uterului in
raport cu durata amenoreei. In medie, uterul creste cu 4 cm pe luna; primii 4 cm nu se masoara,
deoarece uterul ramane organ pelvin; la 2 luni este la 4 cm de simfiza; in ultimele 2 saptamani
fundul uterin incepe sa coboare;

4. examene complementare – includ examenele paraclinice:

- hemoleucograma, cu determinarea in special a cantitatii de hemoglobina si a

hematocritului;

- sideremia, la anemice;

- examenul de urina pentru determinarea concentratiei de glucoza, albumina, corpi

cetonici;

- grupul sanguin si factorul RH, cu dozare de anticorpi si bilirubina amniotica in

imunizarea RH;

- serologia sifilusului – VDRL, RBW;

- examen citobacteriologic al secretiei vaginale;

 - examen citohormonal Papanicolau;

- serologia rubeolei si a toxoplasmei;

- echografia uterina in primul trimestru de sarcina;

5. interogatoriul – va cauta sa evidentieze probleme de tensiune arteriala, diabet zaharat

cunoscut sau descoperit cu ocazia unei supravegheri pentru controlul contraceptiei orale sau de
prezenta a sarcinii, tulburari lipidice, tulburari vasculare la nivelul membrelor inferioare (varice,
flebita), consumarea de alcool si tutun.

Examene periodice de supraveghere: la fiecare consultatie se vor reinoi.

1. INTEROGATORIUL - care permite reamintirea datei probabile a nasterii, aflarea

miscarilor active ale fatului percepute de mama pentru prima data in luna a IV-a la primipare, si
in luna a IV-a si jumatate la multipare, aparitia unor simptome sau chiar boli mai multe sau mai
putin resimtite de mama: varice, dureri variate, pirozis, pierderi vaginale si de a aprecia conditiile
socio-economice, unii factori de risc pentru nastere prematura: munci grele, distante lungi,
obositoare.

2. EXAMENUL MEDICAL GENERAL - sunt trei puncte principale de supravegheat, cu

importanta mare pentru evolutia sarcinii, a sanatatii femeii si copilului:

- greutatea si curba ponderala – o femeie gravida nu trebuie sa castige in greutate mai

mult de 8-10 kg,deci un kg pe luna media;

Orice exces de greutate si mai ales cresterea rapida, care nu este de dorit nici pentru mama,
nici pentru copil, obliga la prescrierea unui regim hipoglucidic;

- luarea regulata a tensiunii arteriale – tensiunea arteriala are tendinta sa scada putin in
timpul sarcinii; orice crestere a tensiunii arteriale este anormala;

- examenul de urina – controlat regulat, in special prezenta albuminei, dar si glucozei.

Prezenta albuminei nu este normala, deci trebuie cautata o infectie urinara, in special
o disgravidie. Se ia sange pentru serodiagnosticul toxoplasmei, cautarea anticorpilor
anti RH daca RH-ul este negativ, detectarea unei anemii ce pot surveni spre sfarsitul
sarcinii;

Examenul obstetrical – examenul gravidei in trimestrul III de sarcina permite: aprecierea

starii fatului (dezvoltarea, vitalitatea, stabilirea prezentatiei si a pozitiei), estimarea cu
probabilitate a evolutiei nasterii, depistarea complicatiilor aparute in cursul sarcinii si a
distociilor potentiale.

Acest examen cuprinde:

 Inspectia – trebuie facuta cu grija, fara sa se omita nici un segment corporal. Examenul se va
desfasura organizat, incepand cu:

- faciesul - unde se pot descoperi edeme sau pete pigmentare;

- toracele - se cerceteaza eventualele semne de rahitism;

- sanii - in marea majoritate a cazurilor prezinta semne caracteristice de sarcina;

- abdomenul – se urmareste aspectul peretelui abdominal, volumul si forma uterului;

- organele genitale externe – culoarea violacee a mucoasei;

- rareori se descopera varice in regiunea vulvara, si mai ales pe membrele inferioare;

- aparitia de vergeturi violacee, puse pe seama supradistensiei (teoria mecanica), sau a

secretiei crescute de glucocorticoizi (teoria hormonala)

- se mai cerceteaza articulatiile, muschii. Un rol important este cel al coloanei

vertebrale, unde se pot remarca cifoze, scolioze, lordoze.

Palparea - evalueaza tenacitatea peretelui abdominal si uterin, se apreciaza prezentatia,

pozitia, datele furnizate de palparea obstetricala sunt – inaltimea uterului gravid la termen este de
92-94 cm. Valori mult superioare se intalnesc in cazul fetilor macrosani, sarcini multiple, exces
de lichid amniotic.

- polii fetali au urmatoarele caracteristici palpatorii: craniul este perceput ca o tumoare

rotunda, dura, nedepresibila: pelvisul este mai mare si mai moale decat craniul fetal,
neregulat si depresibil, spatele fatului unui plan convex, dur, ce uneste cei doi poli; in
flancul opus se palpeaza parti mici fetale reprezentate de membre; intre craniul fetal si
trunchi se repereaza santul fetal format de gat, element de diagnostic pentru
prezentatia craniana; in sarcina gemelara se palpeaza cel putin trei poli fetali sau doi
poli de acelasi fel. Se stabileste supletea si consistenta peretelui uterin, tonusul de
baza si prezenta contractiilor(frecventa, durate si intensitatea lor).

Ascultatia - se practica cu stetoscopul obstetrical pentru a culege zgomotele pe o suprafata

mai intinsa. Dupa asezarea stetoscopului pe focar se fixeaza prin apasare cu urechea,
controlandu-se concomitent pulsul radial al mamei.

Factorul maxim al BCF este situat:

- in prezentatia craniana - de partea spatelui pe linia spino-ombilicala la unirea 1/3

superioare u 2/3 inferioare,

- in prezentatia faciala - este foarte aproape de urechea examinatorului, in acelasi timp

dar pe partea opusa a spatelui
 - in prezentatia transversa - este situat paraombilical la cativa cm de linia mediana,
aproape de extremitatea cefalica a fatului;

- in prezentatia pelvina - de partea spatelui supraombilical si paraombilical, intr-un

punct situat pe prelungirea liniei spino-ombilicale ce pleaca din fesa opusa spatelui
fetal;

- in sarcina gemelara – se deceleaza doua focare de ascultatie distincte, la oarecare

distanta unul de altul.

Se cauta locul batailor cordului fetal ce pot fi ascultate cu urechea din luna a V-a de sarcina.
Zgomotele cordului fetal sunt regulate, bine batute, ritmice si au un caracter pendular – ritm
embriocardic. Cele doua zgomote par a fi de intensitate si durate egale si echidistante. Frecventa
medie este de 140 batai pe minut cu limite intre 120-160 batai pe minut.

Este important ca zgomotele cardiace fetale sa fie diferentiate de alte zgomote sau sunete
cum ar fi:

- materne: sufluri uterine sau aortice, singurele sincrone cu pulsul matern;

- fetale: sufluri funiculare, sincrone cu BCF.

Examenul cu valve – este obligatoriu si precede tuseul vaginal, putand evidentia

malformatii sau anomalii ale tractului genital, secretii patologice in vagin(prezenta de sange in
vagin impune cautarea acestei sangerari), leziuni ale culului uterin, cicatrici, rupturi comisurale
etc..

Tuseul vaginal – se practica in conditii de asepsie riguroasa, ca si examenul cu valve si se

efectueaza cu blandete. Se examineaza succesiv:

- colul uterin – situarea, consistenta: col necopt, copt, dur etc;

- lungimea:scurtat, incomplet, sters;

- starea orificiilor: inchise, dehiscente, eventual dilatatia;

- segmentul inferior – dezvoltarea sa, forma, grosimea peretilor. In mod normal, in

prezentatia craniana, el are forma unei calote hemisferice cu pereti subtiri. El poate fi,
insa si neformat, gros, in nasterile distocice sau premature.

- starea membrelor – daca orificiul colului este dilatat, se aprecieaza si caracaterul

pungii amniotice: plata, piriforma, in tensiune, hemisferica, groasa, rugoasa, subtire
sau cu vase praevia;

- prezentatia – la femeile obeze, in hidramnios diagnosticul clinic nu este uneori posibil

decat prin tuseu vaginal. Se cauta elementele definitorii ale diferitelor prezentatii, in
 prezentatia craniana suturile si fontanelele, cat si punctele de reper – occipitul,
mentonul, sacrul etc.

Cu aceasta ocazie se stabileste si situatia prezentatiei (partea fetala care intra prima in
raport cu stramtoarea superioara a bazinului mamei).

- mobila cand punctul cel mai decliv se afla deasupra stramtorii superioare;

- fixata cand mica circumferinta de angajare se afla in planul stramtorii superioare;

- angajata cand circumferinta mare de angajare a coborat sub planul stramtorii

superioare;

- partile moi materne – bazinul moale – se apreciaza supletea perineului si elasticitatea

peretilor vaginali.

Examinarea bazinului osos cuprinde:

- Pelvimetria externa care ofera date cu totul aproximative asupra bazinului obstetrical:

- diametrul bispinos uneste spina iliaca antero-superioara dreapta cu cea stanga si

masoara aproximativ 24 cm;

- diametrul bicret uneste punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace si masoara
28 cm,

- diametrul bitrohanterian masoara in medie 32 cm;

- diametrul antero-posterior al lui Bandeleque, masurat intre punctul cel mai

proeminental fetei anterioare al simfizei pubiene si apofiza superioara a vertebrei a V
–a lombare, are 20cm;

- rombul lui Michaelis furnizeaza date asupra formei, simetriei si marimii excavatiei
pelvine. Cele patru puncte care definesc rombul lui Michaelis sunt:

- apofiza spinoasa a vertebrei a V-a lombara;

- fosetele care corespund spinelor iliace postero-superioare;

- punctul din care incepe santul interfesier.

Tot prin pelvimetria externa, recurgand insa la ajutorul pelvimetrului cu ramuri drepte, se
masoara si diametrul bischiatic sau diametrul transvers al stramtorii inferioare.
 Pelvimetria interna se efectueaza prin tuseu vaginal pentru determinarea diametrului
transvers al stramtorii medii, diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare, diametrul
promonto-subpubian si retro-pubian.

Radiopelvigrafia folosita relativ rar, pentru determinarea viciilor de bazin confera

informatii asupra formei si dimensiunilor bazinului obstetrical.

Echografia prin echografie bidimensionala poate fi masurat diametrul biparietal al fatului

cu o aproximatie de +/- 3 mm.

In acest examen al gravidei se adauga investigatii specific obstetricale care pot decela o
eventuala suferinta fetala la sfarsitul sarcinii si in travaliu. Determinarea suferintei fetale in acest
caz se depisteaza cu ajutorul a trei elemente: studiul lichidului amniotic, monitorizarea fetala,
dozarea PH-ului sanguin fetal.

Amniocenteza – este obligatorie pentru dozarea creatininei din lichidul amniotic,

numararea celulelor oranjofile prin colorare cu Albastru de Nil – paste 20% celule oranjofile
inseamna ca sarcina se afla in preajma termenului. Dozarea hormonului corionic somatotrofic si
a hormonului lactogen placentar confirma suferinta fetala daca valorile sunt scazute.

Colpocitologia – poate sa arate un dezechilibru hormonal existent, prin cresterea

acidofilelor, aparitia leucocitelor sau prin prezenta citolizei, care este de prost augur in
prognosticul sarcinii.

Amnioscopia – poate decela prezenta meconiului in lichidul amniotic, element care

intuneca, de asemenea prognosticul sarcinii.

Culoarea lichidului amniotic poate fi galbui in cazul unei izoimunizari severe de cele mai
multe ori , sau anti RH, sau poate fi aurie in cazul unei infectii amniotice pe membrane intacte.
Dupa ruperea membranelor, daca lichidul amniotic, la inceput opalescent, devine pe parcursul
travaliului verde, concomitent cu modificari BCF, prognosticul este sever atat pentru mama, cat
si pentru fat, aratand o infectie amniotica.

Controlul activitatii cardiace fetale prin monitorizare obstetricala: - inregistrarea EKG

fetala prin electrozi externi sau aplicatii pe scalpul fetal, da informatii pretioase asupra
modificarii ritmului cardiac in travaliu si in cezariana. Modificarile BCF, semn capital pentru
depistarea suferintei fetale pot consta fie in modificari de ritm, fie in asurzirea sau indepartarea
zgomotelor cordului fetal; BCF insotite de un suflu persistent traduc, in general, fie o compresie
de cordon intre prezentatie si bazin, fie o circulara stransa.

Determinarea PH-ului – in sangele fetal se poate in travaliu printr-o microincizie pe

pielea capului sau pe fesa, cand copilul este in prezentatie pelvina. Valoarea normala este de
peste 7,25. Cand este de 7,20-7,25 trebuie repetat; daca valoarea scade sub 7,25 si ajunge la 7,20
sau chiar sub 7,20, suferinta fetala este grava si nasterea trebuie sfarsita imediat. Pentru
efectuarea dozarii PH –ului este necesar ca membranele sa fie rupte, iar dilatatia sa fie de 3-4 cm.
 Examinarea generala a parturientei trebuie sa analizeze in ultimul trimestru de sarcina
existenta unor modificari fata de cea din primele doua trimestre, si in special aparitia
complicatiilor, ca: metroragii, pierderi de lichid amniotic la nivelul vulvei care evoca o placenta
praevia sau ruperea membranelor.

Cefaleea, tulburarile vizuale sau auditive, durerile precordiale pot intrevedea utilitatea
unor examene speciale. De asemenea, trebuie cautate aparitia edemelor sau o crestere anormala
in greutate, cresterea tensiunii arteriale, aparitia proteinuriei sau semne ale unei infectii urinare,
explorarea completa a organelor interne.

Explorarile paraclinice caracteristice diferitelor stari patologice care pot coexista cu

sarcina sunt:

- examenul fundul de ochii in disgravidia de ultim trimestru;

- hemoleucograma si sideremia la anemice;

- glicemia si acidoza la diabetice;

- dozarea de anticorpi si nivelul bilirubinei in cazul izo-imunizarilor RH, ca si altele, se

fac in conditii de stricta spitalizare.

Examenul unei gravide in apropierea termenului are ca dublu scop sa ne asiguram ca

sarcina evolueaza normal si sa incercam sa stabilim prognosticul sarcinii, adica sa prevedem
daca se va desfasura normal sau nu. Se acorda importanta marimii presupuse a copilului,
prezentatiei sale ca si marimii bazinului mamei si supletii partilor moi.

Se reiau interogatoriul, examenul medical general, examenul obstetrical, tuseul vaginal

care permite recunoasterea naturii prezentatiei.

In plus datele furnizate de examenele paraclinice orienteaza procesul de nursing.

CONCLUZII
Controlul prenatal are importanta deosebita pentru copil si gravida.

Obiective :

1) depistarea si tratamentul precoce al complicatiilor sarcinii: disgravidii precoce si

tardive, iminentele de avort si nastere prematura, placenta praevia, anemii, hidramnios;

2) depistarea si luarea unor masuri corespunzatoare pentru complicatiile posibile ale

travaliului: disproportii cefalo-pelvine, prezentatii distocice, sarcini multiple;

3) depistarea unor boli concomitente: cardiopatii, TBC, lues, nefropatii, evaluarea

resurselor femeii;
 4) informarea femeii despre modificarile aparute in timpul sarcinii, cauzele acestora si
tehnici corecte de ingrijire;

5) depistarea afectiunilor care pot influenta sarcina: incompatibilitate RH, suferinta fetala
si urmarire speciala, sfatul genetic;

6) puericultura intrauterina;

7) pregatirea psihica si fizica pentru nastere, educarea femeii ca viitoare mama.

Luarea in evidenta se face activ de catre cadrele medii sanitare, cat si mai precoce posibil,
si este conditionata de:

1) prestigiul personalului sanitar, care prin activitatea desfasurata si prin comportament

trebuie sa castige incredere;

2) cresterea nivelului educativ al populatiei in general, si al femeilor tinere, viitoare mame,

in special.

Prima consultatie prenatala:

Obiective:

1) verificarea diagnosticului de sarcina si a starii aparatului genital;

2) stabilirea bilantului de sanatate;

3) cunoasterea conditiilor de peristaza, sarcina dorita, familie, factori economico-sociali,

conditii de munca si viata.

Continutul primei consultatii:

INTEROGATORIUL

- antecedente heredo-colaterale (boli personale, patologice, in mod special tuberculoza,

sifilis, diabet zaharat);

- antecedente personale fiziologice: prima menstruatie, caracterele ciclului menstrual

(flux, durata), numar de nasteri cu sau fara complicatii (in mod deosebit cezariana),
avorturi, ultima menstruatie.

EXAMEN GINECOLOGIC

- inspectia regiuni vulvare;

 - examen cito-hormonal;

- tactul (tuseul) vaginal.

BILANTUL STARII DE SANATATE

- boli preexistente sarcinii – valvulopatii, nefropatii, hepatopatii, discrinii, anemii,

infectii virale;

- izoimunizare materna RH ABO;

- se consemneaza inaltimea, greutatea, starea de nutritie, puls, tensiune arteriala

(maxim 130-80 mmHg), stare psihonervoasa, alergii medicamentoase, focare de
infectie;

- se face pelvimetria externa. Normal: diametrul bicrest este de 28 cm, diametrul

antero-posterior de 20 cm.

ANALIZE OBLIGATORII

- examene paraclinice cand nu este sigura sarcina sau se intrevad complicatii;

- determinarea hemoleucogramei (hemoglobina, hematocrit), grup sanguin, RH

(inclusiv sotul);

- reactia serologica – VDRL;

- examen urina;

- examen stomatologic.

Consultatia prenatala din saptamanile 12-18 ale sarcinii.

Ritmul consultatiilor: lunar

Obiective : prevenirea marilor sindroame obstetricale.

Continutul consultatiei :

- informatii cu privire la starea generala, cum suporta sarcina(greturi, varsaturi),

conditii de munca si de viata, reguli de igiena.

- masurarea inaltimii, greutatii, tensiunii arteriale.

ATENTIE LA!
1) se masoara inaltimea uterului: 9 cm la 12 saptamani, la ombilic la 24 saptamani, 24 cm
la 28 saptamani;

2) se noteaza aparitia primelor miscari fetale;

3) se repeta analizele: hemoglobina, sumar de urina, VDRL;

4) se evalueaza riscul obstetrical – gravida problema;

5) masuri de prevenire a gestozele, alimentatie;

6) masuri de prevenire a nasterii premature – efortul, trepidatii, calatorii lungi.

Consultatia prenatala din saptamanile 29- 40 ale sarcinii.

Ritmul consultatiilor: bilunar in lunile VII- VIII, saptamanal in ultima luna.

Obiective:

1) evitarea patologiei sarcinii;

2) informarea gravidei despre semnele declansarii travaliului, ce este falsul travaliu;

3) aprecierea prognosticului in raport cu distocia osoasa de prezentatie, a eventualei

toxemii, hemoragiei sau alte complicatii posibile;

4) controlul dezvoltarii uterului: inaltime, circumferinta abdominala;

5) stabilirea datei concediului prenatal si intelegerea de catre gravida a importantei

respectarii.

Continutul consultatiei:

- masurarea inaltimii uterului, circumferinta abdomenului;

- aprecierea cantitatii de lichid amniotic;

- sarcina mare sau mica, fat mare sau mic;

- prezentatie;

- focarul de ascultatie a BCF;

- examenul medical;

- apreciere: edeme, greutate, tensiune arteriala;

- examinari: urina, hemoleucograma, reactie serologica in saptamana 32;

- vitaminizare (D+A), vaccinare antitetanica.

2.4. MODIFICARILE ORGANISMULUI IN TIMPUL SARCINII

Sarcina se insoteste de o serie de modificari determinate de necesitatea de a se adopta
la noua situatie de dezvoltarea fatului.

MODIFICARILE ORGANELOR GENITALE

1.UTERUL

- inaltimea creste de la 7-8 cm la 34 cm;

- greutatea creste de la 50g la 1000-1500 g;

- capacitatea creste de la 5-6 ml la 4000-5000 ml, iar in cazuri patologice se

poate ajunge la 10 l;

- forma: asemanatoare cu o para in primele luni, devine sferica in lunile III-IV si

ovoida in lunile VI- IX;

- situatia – in primele sase saptamani este organ intrapelvin, pentru ca apoi sa se

aprecieze marimea in functie de simfiza pubiana, ombilic sau apendicele xifoid;

- directia – depinde de varsta sarcinii, de pozitia femeii si de starea peretelui

abdominal (primara sau multipara);

- consistenta se schimba: la inceput se ramoleste datorita inhibitiei gravidice si

vascularizatiei, apoi devine elastica;

- muschiul uterin sufera modificari histologice importante (demonstrate de

cresterea greutatii) si fiziologice caracterizate prin cresterea sensibilitatii,
excitabilitate, contractibilitate, extensibilitate si retractibilitate.

2. COLUL UTERIN – se hipertrofiaza, se ramoleste permitand dilatarea de nastere.

3. VAGINUL – este mai bine vascularizat (culoarea albastrui-violacee), mucoasa se

descuameaza abundent, dand nastere unei secretii in cantitate mai mare, alba,
grunjoasa.

MODIFICARILE GLANDEI MAMARE

Subiective - senzatia de greutate, chiar dureri si intepaturi.

Obiective :

1. cresterea in volum; uneori in partea inferioara apar vergeturi ale pielii care mai
tarziu devin sidefii;

2. mamelonul se intareste, devine turgescent, capata o coloratie bruna inchisa;

3. areola primara se mareste, se bombeaza ca o sticla de ceasornic si se pigmenteaza

brun inchis;

4. pe suprafata areolei apar mici ridicaturi de marimea unui bob de mei – tuberculii
Montgomeri;

5. la sfarsitul lunii a II-a, daca apasam, va iesi o mica picatura de lichid transparent,
lipicios, numit colostru;

6. la sfarsitul sarcinii, , din cauza circulatiei abundente, zonele superficiale se dilata,

formand reteaua Haller.

MODIFICARI DIN PARTEA ALTOR APARATE SI ORGANE

APARATUL DIGESTIV

1. pot apare greturi si varsaturi matinale;

2. se produc tulburari de tranzit intestinal;

3. in a doua jumatate a sarcinii, dintii isi pierd din consistenta, se rup usor, se cariaza;

4. ficatul are o activitate sporita deoarece trebuie sa transforme nu numai substantele

necesare organismului matern, ci si pe cele necesare cresterii fatului; pe de alta parte
trebuie sa transforme si substantele toxice venite de la fat.

APARATUL CARDIO-VASCULAR

1. inima face eforturi mari datorita cresterii volumului circulant si a necesitatilor

organismului legate de evolutia sarcinii;

2. tensiunea arteriala nu se modifica la gravidele sanatoase;

3. venele se dilata mai ales la multipare,

4. uterul gravid exercita compresiune, impiedicand circulatia de intoarcere si

favorizeaza aparitia varicelor la membrele inferioare si organele genitale externe;
5. cantitatea de sange la sfarsitul sarcinii creste cu aproximativ 21%, creste usor
numarul de leucocite, timpul de sangerare, timpul de coagulare, VSH-ul.

APARATUL URINAR

1. rinichii sunt supusi unei munci suplimentare, deoarece trebuie sa elimine

atat substantele provenite de la mama, cat si pe cele de la fat;

2. sunt putini mariti, au circulatie mai activa;

3. din cauza apasarii pe vezica, mictiunile sunt mai dese;

4. in 25-40% din cazuri, spre sfarsitul sarcinii se constata o usoara albuminurie.

APARATUL RESPIRATOR

1. in primele luni de sarcina uterul impinge in sus ficatul si diafragmul, jenand functia
respiratorie si determinand o usoara crestere a frecventei respiratorii;

2. in sarcina gemelara, in excesul de lichid amniotic, numarul respiratiilor creste mai

mult.

SISTEMUL NEURO-ENDOCRIN

1. sarcina creeaza in organism o noua stare de echilibru care are la baza stimulii
plecati de la uter si zigot;

2. se considera ca in primul trimestru ar existe o diminuare a activitatii cortexului si o

crestere a activitatii subcortexului;

3. creste tonusul vaga, ceea ce explica aparitia greturilor, varsaturilor, hipersalivatiei;

tot de origine vegetariana este pervertirea gustului si a mirosului;

3. glandele endocrine sufera modificari:

- creste secretia de glucocorticoizi si mineralocorticoizi;

- tiroida este hiperactiva, creste metebolismul bazal;

- paratiroidele trebuie sa faca fata metabolismului crescut;

- corpul galben de sarcina este sursa principala a secretiei de foliculina si

progesteron in primele luni de sarcina, apoi functia este preluata de placenta care
secreta, pe langa cei doi hormoni, si somatotropina.

SCHIMBURILE MINERALE
 1. exista o retinere de clorura de sodiu, care realizeaza inhibitia gravidica;

2. cantitatea de calciu scade usor.

LIGAMENTELE SI CARTILAJELE

1. datorita inhibitiei se produce o relaxare a fibrocartilajelor articulare a ligamentelor

articulatiei bazinului si a membranelor sinoviale, cea mai importanta relaxare se produce
la nivelul simfizei pubiene; pot apare dureri.

MODIFICARI CUTANATE

1. pigmentarea liniei albe abdominale, areolelor si mameloanelor;

2. masca sau cloasma gravidica este pigmentarea bruna a fetei, mai ales pe frunte, buza
superioara, nas, pometii obrejilor.

2.5. ACOMODAREA FATULUI IN UTER

Inca din timpurile vechi s-a presupus ca fatul este asezat in cavitatea uterina mai intai cu
capul in sus, si ca aceasta situare s-ar schimba catre sfarsitul sarcinii prin miscarea de rasturnare
a fatului.

La inceputul sarcinii, fatul are o mobilitate mare in interiorul uterului, putand-si usor
schimba pozitia datorita volumului mic si cantitatii mare de lichid amniotic in care inoata.

In jumatatea a doua a sarcinii, prin cresterea volumului fatului si cantitatii de lichid

amniotic, mobilitatea lui se reduce tot mai mult.

La sfarsitul sarcinii, fatul sta cu capul in flexie accentuata, spatele este inconvoiat, bratele
de-a lungul toracelui, antebratele incrucisate pe piept, coapsele flectate pe abdomen, gambele
flectate pe coapse si incrucisate, picioarele flectate pe gambe.

Asezarea fatului in cavitatea uterina se face dupa teoria acomodarii enuntata de Pajet:
” Cand un corp solid este continut in altul, daca continatorul este sediul unor faze alternative de
miscari si repaus, daca suprafetele sunt alunecoasa si putin unghiulare, continutul va tinde sa
acomodeze forma si dimensiunile sale la forma si capacitatea continatorului ”.

2.6. PREZENTATII, POZITII SI VARIETATI DE POZITII

PREZENTATIA – este parte fetala care vine prima in raport cu stramtoarea superioara,
coboara prima si se angajeaza prima la stramtoarea inferioara. Dupa felul cum evolueaza
nasterea, se deosebesc doua feluri de prezentatii:

- entocice – nasterea se efectueaza spontan;

 - distocice – in care terminarea nasterii necesita uneori interventii.

Dupa felul cum este asezat fatul in uter se deosebesc doua feluri de prezentatii:

- longitudinale – in care fatul se prezinta cu axul sau mare paralel cu axul

mare(longitudinal) al uterului;

- trensversale – in care fatul se prezinta cu axul sau mare mai mult sau mai putin
perpendicular pe axul longitudinal al uterului.

PREZENTATIA CRANIANA

Este de mai multe feluri:

1. prezentatie craniana propriu-zisa sau occipitala: in care capul vine flectat, cu barbia in piept,
occiputul fiind partea partea cea mai decliva;

2. prezentatie faciala – craniul vine la stramtoarea superioara deflectat, barbia este cea mai
decliva a prezentatiei, occiputul vine in raport cu spatele;

3. prezentatia frontala – craniul vine la stramtoarea superioara intr-o pozitie intermediara intre
flexiune si deflexiune, regiunea prezentata fiind fruntea.

PREZENTATIA PELVINA

Are doua varietati:

1.prezentatia pelvina completa – fatul se prezinta cu pelvisul, iar membrele inferioare

sunt flectate si ghemuite normal;

2. prezentatia pelvina decompleta – in care membrele inferioare sunt flectate. Aceasta

varianta poate prezenta trei moduri:

- modul feselor: cand regiunea fesiera se prezinta la stramtoarea superioara

singura, pentru ca membrele inferioare sunt ridicate si intinse in fata trunchiului ca niste
atele;

- modul genunchilor: cand la stramtoarea superioara se prezinta genunchii,

coapsele fiind in extensie si gambele flectate pe coapse;

- modul picioarelor: cand la stramtoarea superioara se prezinta picioarele,

membrele inferioare fiind complet intinse.

PREZENTATIA TRANSVERSALA
 Se mai numeste prezentatia trunchiului sau umerala, deoarece portiunea umarului
este partea care tinde sa se angajeze. Dupa pozitia celor doi umeri, vom avea prezentatia
umarului drept, respectiv stang.

Prezentatia craniana occipitala este prezentatie normala, entocica.

Prezentatiile craniana si pelvina sunt prezentatii anormale, insa, in majoritatea cazurilor

sunt entocice.

Prezentatii distocice sunt prezentatia frontala si transversala.

Prezentatia regulata, sinclitica, este aceea care trece in intregime si in acelasi timp prin
stramtoarea superioara. Prezentatia asinclitica este aceea care-si trece intai o parte a sa in
excavatie si apoi si pe cealalta.

POZITII

Pentru a stabili exact situatia fatului in cavitatea uterina, pe langa notiunea de prezentatie
este necesara si definirea notiunii de pozitie.

Pozitia este data de raporturile care se stabilesc intre un punct de reper al prezentatiei si
jumatatea dreapta sau stanga a bazinului.

Punctele de reper ale fatului sunt:

- occiputul pentru prezentatia craniana;

- mentonul (barbia) pentru prezentatia faciala;

- nasul sau fruntea pentru prezentatia frontala.

VARIETATI DE POZITIE

Reprezinta raporturile care exista intre un punct de reper luat pe prezentatie si un punct de
reper luat pe stramtoarea superioara.

Punctele de reper pe stramtoarea superioara sunt:

-eminenta ileo-pectinee;

-mijlocul liniei nenumite;

-simfiza sacro-iliaca.
 Pentru fiecare pozitie fundamentala dreapta sau stanga sunt trei varietati de pozitie:

- anterioara;

- transversala

- posterioara.

PREZENTATIA CRANIANA

1. craniul cu occiputul in jumatatea stanga:

- anterior O.I.S.A. (occipito-iliaca stanga anterioara);

- transversala O.I.S.T. (occipito-iliaca stanga transversala);

- posterioara O.I.S.P. (occipito-iliaca stanga posterioara);

2. craniul cu occiputul in jumatatea dreapta:

- anterior O.I.D.A. (occipito-iliaca dreapta anterioara);

- transversala O.I.D.T. (occipito-iliaca dreapta transversala);

- posterioara O.I.D.P. (occipito-iliaca dreapta posterioara).

PREZENTATIA FACIALA

1. menton in jumatatea stanga:

- anterioara M.I.S.A. (mento-iliaca stanga anterioara);

- transversala M.I.S.T. (mento-iliaca stanga transversala);

- posterioara M. I.S.P. (mento-iliaca stanga posterioara);

2. menton in jumatatea dreapta:

- anterioara M.I.D.A. (mento-iliaca dreapta anterioara);

- transversala M.I.D.T. (mento-iliaca dreapta transversala);

- posterioara M.I.D.P. (mento-iliaca dreapta posterioara).

PREZENTATIA PELVINA
1. creasta sacrata in jumatatea stanga:

- anterioara S.I.S.A. (sacro-iliaca stanga anterioara);

- transversala S.I.S.T. (sacro-iliaca stanga transversala);

- posterioara S.I.S.P. (sacro-iliaca stanga posterioara);

2. creasta sacrata in jumatatea dreapta:

- anterioara S.I.D.A. (sacro-iliaca dreapta anterioara);

- transversala S.I.D.T. (sacro-iliaca dreapta transversala);

- posterioara S.I.D.P. (sacro-iliaca dreapta posterioara).

PREZENTATIA TRANSVERSALA

1. Umarul stang (pozitia acromionului stang):

- la stanga A.I.S.U.S. (acromio-iliaca stanga a umarului stang);

- la dreapta A.I.D.U.S. (acromio-iliaca dreapta a umarului stang);

2. Umarul drept (pozitia acromionului drept):

- la stanga A.I.S.U.D. (acromio-iliaca stanga a umarului drept);

- la dreapta A.I.D.U.D. (acromio-iliaca dreapta a umarului drept).

2.7. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL DE SARCINA

Trebuie ca prin analiza tuturor simptomelor sa fie excluse diferitele afectiuni care ar putea
duce la punerea unui diagnostic eronat de sarcina. Sunt destule cazuri in care din cauza unui
examen incomplet s-au stabilit diagnostice de apendicita, ulcer, cand in realitate femeia era
gravida.

Dintre simptomele obiective si subiective care trebuie analizate bine, cele mai importante
sunt:

1. amenoreea – lipsa menstruatiei, care are o importanta deosebita in diagnosticul de sarcina,

dar trebuie eliminate celelalte cauze care ar putea sa produca: insuficienta ovariana, tulburari
pluriglandulare, menopauza, alimentatie insuficienta;
2. tulburari digestive – in fata unor tulburari digestive se poate pune problema unor afectiuni ale
tubului digestiv ca: gastrita, apendicita, boli ale ficatului. Toate acestea vor fi excluse prin
examen local;

3. uterul gravid poate fi confundat cu:

- fibromul uterin – acesta are insa o consistenta dura, forma neregulata si nu se contracta:

- metrita, in care uterul atinge volumul unei sarcini de 4-5 saptamani, cu dureri la
examinare;

- cancerul corpului uterin – acesta survine, insa la o varsta inaintata, se insoteste de

pierderi de sange;

- chistul voluminos de ovar – in acest caz tumora este insa, latero-uterina si separata de
uter printr-un sant;

- ascita – care prezinta la percutie o matitate cu concavitatea in sus;

- sarcina extrauterina – care are semne comune cu cea uterina ca – amenoree, tulburari
neurovegetative. Examenul amanuntit arata insa, o tumoare latero-uterina, independenta de
aceasta, dureroasa, iar punctia fundului de sac Douglas elucideaza diagnostucul;

- sarcinile nervoase sau false – acestea apar la femeile cu tulburari psihice si se intalnesc
rar.

CAPITOLUL III

INDICATII SI CONTRAINDICATII ALE

OPERATIEI CEZARIENE
3.1. Indicatii materne

INDICATII ABSOLUTE, cand orice alta metoda obstetricala de rezolvare a nasterii nu este
posibila:

- bazinul obstetrical – diametrul util sub limita, adica mai mic de 8 cm;

- obstacole praevia ale cailor genitale:

1) fibrom uterin voluminos;

2) chist ovarian voluminos;

 3) tumori osoase;

- malformatii congenitale:

4) atrezii cervicale;

5) atrezii vaginale;

6) stenoze, bride, septuri;

- in cazul tumorilor maligne, se evacueaza sarcina chirurgicala in ultimul

trimestru si apoi s executa tratamentul maladiei canceroase;

- sindrom de abdomen acut chirurgical: ocluzia intestinala, torsiune de organ, ruptura

de organ intern (ruptura de uter), se executa operatia cezariana, apoi se face
tratamentul chirurgical chirurgical al afectiunii respective. In apendicita acuta sau alte
infectiuni ce impun laparotomia, cezariana asociata este indicata doar daca gravida se
afla in travaliu si in imposibilitatea de a naste pe cai naturale.

INDICATII RELATIVE, cand nasterea este posibila pe cale naturala, dar in evolutia ei ajunge sa
pericliteze viata mamei sau a copilului si nu sunt conditii optime pentru folosirea manevrelor
obstetricale (forceps, versiune, ajutor manual, embriotomie).

In aceasta grupa intra:

- disproportia feto-pelvina, cu sau fara proba de travaliu;

- cicatrici uterine ( dupa operatie cezariana sau alte operatii pe uter;

- accidente hemoragice (placenta praevia, apoplexie utero-placentara);

- primiparitatea in varsta (peste 30 de ani);

- stari patologice medicale asociate cu sarcina:

1) H.T.A.

2) maladii oculare;

3) unele cardiopatii, in special stenozele mitrale;

4) T.B.C. pulmonar cu insuficienta grava respiratorie;

 5) infectii importante ale cailor de expulzie;

6) histeropecsiile corporale sau istmica;

7) eclampsia si preeclampsia.

3.2.Indicatii fetale

Aproape toate au un caracter absolut:

1) suferinta fetala acuta;

2) prolabare de cordon;

3) prezentatii vicioase (transversala, pelvina cu fat mare, pelviana la primipare in varsta);

4) moartea obisnuita a fatului in uter in antecedentele obstetricale;

5) diabetul matern (mortalitatea fetala este de pana la 30% in ultimele saptamani de gestatie,
adica ultima luna de viata intrauterina);

6) izoimunizare de grup si de RH cu accidente obstetricale in antecedente;

7) sarcina prelungita biologic, care nu a raspuns la declansari repetate;

8) evitarea oricarui risc fetal la gravida care a obtinut sarcina dupa tratament indelungat sau dupa
avorturi repetate.

3.3 Indicatii complexe

Atunci sunt prezente simultan mai multe anomalii care, luate in parte nu indica cezariana, dar
care, considerate in complexul lor, indica operatia cezariana drept cel mai bun procedeu de
rezolvare a nasterii. De exemplu, o prezentatie pelvina incompleta, cu fat mare, primipara in
varsta, cu membrane rupte prematur etc.

3.4 Indicatiile cele mai frecvente ale operatiei cezariene

DISTOCIILE OSOASE

- intr-un bazin chirurgical cu conjugata vera sub 8 cm, se recurge la operatie cezariana
fara proba travaliului;

- proba travaliului poate fi mereu aplicata, si in caz de proba travaliului „negativ’’, se

procedeaza la operatia cezariana.
 Distociile bazinului osos: se admite: se admite ca un bazin este viciat atunci cand exista
modificari morfologice in ceea ce priveste forma, dimensiunile si inclinarea sa:

1) modificari de forma – bazine turtite (antero-posterior sau transversal), bazine

asimetrice;

2) modificari de dimensiuni – de obicei micsorat;

3) inclinari – pot aseza bazinul in anteversie, retroversie sau lateroversie.

Clasificarea etiopatogenica cuprinde 6 categorii:

1) bazine viciate prin exces de maleabilitate:

- bazin rahitic,

- bazin steo- malacic;

2) bazine viciate prin leziuni ale coloanei vertebrale:

- bazin cifotic sau de cocosate – are forma unei palnii, este larg la stramtoarea
superioara, ingust la cea inferioara;

- bazin lordotic – diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare este marit;

- bazin scoliotic – este determinat de devierea laterala a coloanei vertebrale;

3) bazine viciate prin leziuni ale membrelor inferioare (numite si bazine de schiopatare):
bazin coxalgic, bazin de luxatie congenitala, alte leziuni ale membrelor inferioare;

4) bazine viciate prin anomalii in dezvoltarea initiala a oaselor bazinului: bazin infantil,
acondroplazic, de pitica etc. sau prin oprirea localizata in dezvoltarea oaselor bazinului: bazin
oblic ovalar simplu sau dublu, bazin despicat anterior sau posterior, oprirea in dezvoltare a
sacrului;

5) bazine acoperite (prin deplasarea coloanei vertebrale pe bazin), cu doua posibilitati:

- spondilizem – topirea uneia sua mai multor vertebre lombare;

- spondilolistezis – alunecarea uneia sau mai multor vertebre;

6) bazine obstruate prin tumori sau fracturi.

DISTOCIILE PRIN EXCES DE VOLUM AL FATULUI

 Cand exista disproportie cefalo-pelvica. In acest se va impune proba travaliului care, va
decide necesitatea interventiei. Atunci cand disproportia este data de hidrocefalee, cazul se
rezolva prin manevre obstetricale.

DISTOCIILE DE DINAMICA PRIN EXCES DE CONTRACTII

Devine o indicatie pentru operatia cezariana cand nu a putu fi corectata, cand survine o
suferinta letala sau cand nu exista conditii pentru nastere pe cai naturale: col rigid, lipsa de
progresiune fetala.

DISTOCIILE DE DINAMICA PRIN LIPSA DE CONTRACTII

Reprezinta o indicatie pentru cezariana cand, membranele fiind rupte prematur sau precoce,
repetatele incercari de stimulare a travaliului raman fara rezultat, si mai ales daca apare suferinta
fetala sau primele semne de infectie amniotica.

DISTOCIA ORGANICA A PARTILOR MOI – tumorile praevia, rigiditatea colului cu lipsa

de progresie a dilatarii, edemul de col, cicatricile perineale mari cu ruptura de sfincter
neconsolidate, pot face imposibila nasterea pe cai naturale.

PLACENTE PRAEVIA – este o indicatie de urgenta in caz de hemoragie abundenta sau de

insertie centrala a placentei uneori chiar cand fatul este mort.

DEZLIPIREA PREMATURA A PLACENTEI NORMAL INSERATE SAU APOPLEXIA

UTERO-PLACENTARA – cu simptome manifestate de soc grav – cezariana da o sansa de
obtinere a unui fat viu si de a face un tratament adecvat (conservarea uterului sau
histerectomie totala).

PREZENTATII VICIOASE

- prezentatia transversala – la primipare este o indicatie absoluta pentru cezariana;

- prezentatie frontala – de asemenea la primipare;

- prezentatie faciala – este o indicatie la primipare in varsta sau pe bazin limita, cand
craniul ramane la stramtoarea superioara si in pozitie mento.posterioara;

- prezentatie pelvina – singura, nu constituie o indicatie de cezariana. Indicatia rezulta

din asocierea altor elemente obstetricale, ca: bazin viciat, distocie de dinamica,
primipara in varsta, fat prea mare.

ECLAMPSIA SI STARILE PREECLAMPTICE

Formeaza o indicatie rara pentru cezariana, la care se ajunge doar dupa esecul
tratamentului igieno dietetic si medicamentos, cand exista tulburari oculare grave, HTA
accentuata, albuminurie masiva.
 SUFERINTA FETALA – ce nu poate fi corectata si convingerea ca nasterea nu poate avea
loc pe cai naturale fara ca suferinta fetala sa se accentueze, vor impune cezariana.

SARCINA PRELUNGITA – diagnosticata si urmarita in maternitate, necesita interventia

dupa esecul incercarilor repetate de declansare a travaliului.

IZOIMUNIZAREA RH – daca au existat anterior accidente, prin incompatibilitate si

izoaglutininele (anticorpii) cresc continuu si vertiginos in sangele mamei, exista indicatia de
intrerupere a sarcinii. In caz ca nu reusim inducerea travaliului prin estrogenizare si rupere
artificiala a pungii apelor, recurgem la operatia cezariana.

CICATRICILE RECENTE ALE UTERULUI – cezariana iterativa, mamectomiile,

operatia Strassman si alte operatii plastice ale uterului sunt tot atatea indicatii de operatie
cezariana.

STARILE PATOLOGICE MEDICALE SI CHIRURGICALE

ASOCIATE SARCINII – impun anumite conditii:

- TBC – in mod exceptional, cand functia respiratorie este redusa, poate indica
extragerea fatului prin operatie cezariana;

- Cardiopatiile: interventiile chirurgicale produc modificari hemodinamice, fiind mai

daunatoare pentru ca o nastere. De aceea, indicatia ramane obstetricala si exceptional
medicala;

- In HTA si glomerulonefritele cronice, intreruperea sarcinii in perioada viabilitatii

fatului va fi impusa de agravarea bolii si deci vom executa cezariana doar in acest
ultim caz;

- Sindromul de abdomen acut chirurgical – indiferent de cauza (apendicita acuta,

ocluzie intestinala, torsiune de tumoare), daca survine in ultimul trimestru de sarcina,
cand desfasurarea fenomenelor este deosebit de grava, tratamentul chirurgical propriu
afectiunii respective precedat de extragerea fatului prin cezariana;

- Cancerul de sarcina – in ultimul trimestru de sarcina, indiferent de organul afectat,

tratamentul propriu-zis al cancerului trebuie precedat de evacuarea sarcinii;

- Unele afectiuni extragenitale ca: diabetul zaharat, boala Basedow, screloza in placi,
epilepsia, pot de indicatii pentru operatia cezariana.

CONTRAINDICATII ALE OPERATIEI CEZARIENE

 - contraindicatia operatiei de complezenta (cezariana la cerere): morbiditatea si
mortalitatea materno-infantila este de doua ori mai mare decat la nasterea normala;

- fatul mort (exceptii: placenta praevia, apoplexia utero-placentara sau dezlipirea de

placenta normal inserata);

- malformatii fetale decelate;

- infectie intraamniotica grava;

- leziuni supurative ale peretelui abdominal

CAPITOLUL IV

PROCESUL DE NURSING IMPLICAT

IN ASISTENTA NASTERII

Nursing-ul in sala de nasteri devine foarte complex pentru ca planul de ingrijire cuprinde
asistenta gravidei aflate in travaliu, asistenta lauzei si asistenta nou-nascutului.

Si in acest caz, rolul asistentei medicale este de a acorda ajutor parturientei astfel incat sa-si
recastige sanatatea. Aceasta asistente o realizeaza prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi
indeplinit parturienta singura daca ar fi avut vointa, posibilitatea sau cunostintele necesare si
indeplineste aceste functii astfel incat sa-si recapete independenta cat mai repede posibil.
Asistenta are initiativa si controlul privind acest scop al activitatii sale, urmarind conceptele de
baza ale nursing-ului. In plus, ea ajuta parturienta sa respecte prescriptiile terapeutice ale
medicului.

Pentru indeplinirea acestei sarcini, asistenta intocmeste un plan de nursing care urmareste
satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale ale parturientei, nou-nascutului, lauzei, punand accentul
pe acele nevoi ale parturientei unde exista probleme si semne de dependenta. Urmarirea
satisfacerii acestor nevoi se face cuprinzand tridimensionalitatea fiecareia, adica fiecare
interventie de nursing asigura o mai buna satisfacere a nevoii fundamentale respective, atat pe
dimensiune bio-fiziologica, cat si social-culturala si psihologica, element satisfacator in
evaluarea bio-fiziolagica a parturientei, a nou-nascutului si lauzei, care atrage un rezultat
psihologic bun cu implicatii socio-culturale.

Conform acestor principii, asistenta medicala urmareste cele 14 nevoi fundamentale si

orienteaza acordarea ingrijirilor sale in mod adecvat.

4.1. INGRIJIRI PREOPERATORII

 Parturienta vine in sala de nasterii in momentul in care pierde dopul gelatinos, constatat de ea
ca o substanta gelatinoasa, incolora sau rozata care se elimina – unul din primele semne ale
nasterii.

Totusi, semnul cel mai important si dominant este aparitia durerilor, initial la 20-30 minute
si durand 10-15 secunde. Cand durerea corespunde unei contractii uterine si nu cedeaza spontan,
este semnul de intrare in travaliu.

Toate aceste elemente parturienta le traieste cu teama, emotie sau neliniste, in special in
cazul unei primipare. Iata, de la inceput nevoia de a invata si de a comunica necesita interventii
din partea asistentei medicale, care ii explica toate aceste evenimente ca fiind fiziologice si o
invata ce atitudine trebuie sa adopte in continuare.

Gravida capata incredere in asistenta medicala, in atitudinea blanda si sfatuitoare a sa,

impartasindu-si temerile si emotiile.

Durerea este un fenomen ce insoteste contractia uterina, ea oboseste mama si induce

suferinta fatului prin tulburari ale oxigenarii, indepartarea ei fiind o necesitate fiziologica si o
dorinta a femeii gravide.

In raport cu pragul individual al excitabilitatii dureroase, gravide va avea o durere mai

mare sau mai mica. Durerea reprezinta, deci, o problema in satisfacerea nevoii de a se odihni si
relaxa a parturientei si creeaza dificultati – o sursa de dificultate, ca si o problema in satisfacerea
nevoii de a respira a fatului.

In dorinta indepartarii durerilor de nastere, o data cu aparitia analgezicelor a aparut si o

interventie activa pentru indepartarea durerilor.

Prin evidentierea componentei psiho-afective a durerilor, a devenit necesar comportamentul atent

al asistentei care calmeaza anxietatea printr-o prezenta continua si cu ajutorul prescriptiilor
medicamentoase ale medicului administrate in doze corecte, cu o tehnica adecvate, in conditii
aseptice. Scopul final al acestei conduite este crutarea mamei de efort excesiv si supravegherea
atenta a contractiilor uterine, calmand si reducand excesul de durere.

Gravidei i se explica in ce consta operatia cezariana, motivele care au dus la alegerea

acestei optiuni.

De asemenea, gravida este invatata sa-si pregateasca sanii pentru alaptare, mentinand o
igiena riguroase a zonei respective, spalarea cu apa si sapun pe maini inainte de alaptare, luarea
unei pozitii mai confortabile in timpul alaptatului.

Nevoia de a invata lucruri noi, de-a capata cunostinte privind evenimentul ce urmeaza sa se
produca este astfel satisfacuta, acest fapt avand o mai buna influenta asupra satisfacerii celorlalte
nevoi in cadrul carora apar surse de dificultate, o data cu increderea si colaborarea pe care ni le
da gravida.
 Perioada de dilatatia cervicala dureaza 8-10 ore la primipare si 6-8 ore la secundipare.
Aceasta perioada nu trebuie sa depaseasca 12 ore. Contractiile uterine dureroase se intetesc
crescand progresiv ca durata, intensitate si frecventa. Cand dilatatia orificiului uterin a ajuns la
10 cm, se considera ca aceasta este completa. Punga apelor bombeaza, iar membranele se rup
spontan sau artificial.

Spontan membranele se pot rupe prematur – inainte ca gravida sa intre in travaliu, si precoce
– in travaliu, la o dilatatie de sub 6cm. La 6 ore de membrane rupte se considera ca este probabil
o infectie amniotica, iar dupa 24 ore aceasta este sigura.

Apropierea asistentei si supravegherea pe care o ofera confera parturientei confort psiho-

afectiv si incredere. Se inlatura astfel trauma si starea de tensiune.

Nevoia de a invata se impleteste cu nevoia de a respira atunci cand i se explica gravidei

tehnica de respiratie profunda care produce analgezie prin hiperoxigenare in pauzele de relaxare
dintre durerile provocate de contractii.

De asemenea, se are in vedere observarea si notarea tensiunii arteriale, pulsului,

temperaturii, diurezei si eliminarii de materiale fecale, transpiratie, lichid amniotic, precum si
faciesul si extremitatile.

De obicei, inainte de intrarea in sala de operatii, gravidei ii este asigurata nevoia de a

elimina, folosind clisma evacuatoare si la nevoie sondajul vezical.

Se urmareste transpiratia si diureza, orientand ingestia de lichide in sensul prevenirii

deshidratarii, dar si al combaterii HTA. Deci, nevoia de a se hidrata are in vedere si nevoia de a
evita accidentele.

Daca transpiratiile sunt abundente si afecteaza lenjeria de corp, parturienta este ajutata sa se
schimbe, actionandu-se nevoia de a se imbraca si a se dezbraca in stransa legatura cu nevoia de
a-si mentine tegumentele curate si ingrijite. Tot ca o masura a acestei nevoi, parturienta este
ajutata sa-si perie si sa-si stranga parul, i se sterge fruntea si gatul de transpiratie cu o compresa.

Durerile in travaliu, in functie de pragul sensibilitatii fiecarei gravide, pot nedumeri si

nelinisti profund, si nu rareori apare nevoia de a-si practica religia, care aduce calm si speranta
prin rugaciune, dupa religia fiecareia. Cand durerea creste, iar puterile scad, credinta in
atotputernicia divinitatii incurajeaza si insufletesc gravida.

Toate deplasarile pe care le face gravida sunt urmarite atent, aceasta va fi insotita si ajutata
in efectuarea miscarilor si mentinerea echilibrului care deseori sunt afectate de durere si
oboseala. Se previn astfel pericolul ranirii prin dezechilibrare.

4.2. INGRIJIRI POSTOPERATORII ALE LEHUZEI CU OPERATIE CEZARIANA

Perioada postoperatorie reprezinta intervalul dintre sfarsitul operatiei si completa vindecare

a bolnavei.
 Ingrijirile din aceasta perioada variaza dupa natura operatiei, a narcozei, a starii generale a
bolnavei si in functie de accidentele sau complicatiile postoperatorii. Bolnava necesita in aceasta
perioada o supraveghere si ingrijire foarte atenta, de aceasta depinzand de cele mai multe ori nu
numai rezultatul operatiei, dar si viata bolnavei.

Inca din timpul operatiei se pregateste salonul si patul pentru primirea bolnavei.

Dupa operatie, bolnava este dusa in serviciul ATI. Langa patul bolnavei se pregateste sursa
de oxigen cu umidificator, seringa si substante medicamentoase: calmante, cardiotonice,
pansamente, garou, vata, alcool, punga cu gheata, tavita renala, cateva servetele, plosca, urinarul.

In perioade postnarcotica, pana la revenirea completa a cunostintei, bolnava va fi

supravegheata. Ea nu poate fi lasata nici un moment singura, caci dupa narcoza poate sa faca
complicatii: caderea limbii, tulburari de respiratie sau de circulatie, asfixie. Cateodata, bolnava
are numai greturi si face eforturi de a voma, alteori elimina continutul stomacal: suc gastric, bila,
eventual mucozitati faringiene. Deci asistenta medicala trebuie sa asigure nevoia de a evita
pericolele, de a avea o buna circulatie, de a respira, de a elimina, de a mentine tegumentele si
mucoasele integre.

Functiile scoartei cerebrale nefiind inca restabilite, bolnava se poate scula, poate fi agitata,
incearca sa-si desfaca pansamentul, fiind necesara asistarea pentru satisfacerea nevoii de a evita
pericolele.

In cadrul nevoii de a se misca si a avea o buna postura, pozitia bolnavei aflata sub influenta
anesteziei va fi cea orizontala, in decubit dorsal fara perna. Se poate chiar ridica partea distala a
patului, obtinandu-se o usoara inclinare in pozitia Trendelenburg.

Tot in cadrul nevoii de respira si a preveni pericolele, pentru prevenirea pericolului de

asfixie, caderea limbii inapoi si aspirarea mucozitatilor in trahee dupa anestezia generala, daca
felul operatiei o permite, se mai poate aseza bolnavul in timpul somnului in decubit lateral, fara
perna cu fata spre lumina, sprijinita cu suluri in aceasta pozitie; membrul inferior dinspre planul
patului se flecteaza, iar celalalt ramane intins pentru a da mai multa stabilitate acestei pozitii. In
acest fel se usureaza drenarea mucozitatilor si eliminarea varsaturilor.

Pozitia in decubit orizontal fiind obositoare, dupa trezire,bolnava este asezata intr-o pozitie
pe care o suporta mai usor, pentru satisfacerea nevoii de a avea o buna postura.

SUPRAVEGHEREA SI INGRIJIRILE LEHUZEI DUPA INTERVENTIE

In perioada postoperatorie, nursa va supraveghea activitatea tuturor organelor si aparatelor,

de multe ori bolnava fiind in stare sa semnaleze singura modificarile survenite in starea ei.

Ingrijirile postoperatorii sunt urmate de interventii minime intr-o evolutie postoperatorie

normala.
 Se vor observa starea generala, respiratia, pulsul, tensiunea arteriala, pierderea de sange prin
vagin (lohiile).

Observarea aspectului general al bolnavei se face prin determinarea culorii fetei,

tegumentelor si mucoaselor curate si integre. Asistenta va supraveghea si intretine intr-o perfecta
stare de curatenie pielea prin bai partiale, ferind insa regiunea pansata si va lua toate masurile
pentru prevenirea aparitiei escarelor, suprimand orice presiune exercitata asupra regiunilor
predispuse si activand circulatia.

In cadrul nevoii de a evita pericolele, asistenta va urmari aparitia unor complicatii

postoperatorii.

Pentru satisfacerea nevoii dea mentine temperatura corpului in limite normale, temperatura
se va masura de cel putin doua ori pe zi, iar la indicatia medicului, si de mai multe ori pe zi. In
primele zile dupa interventie se intalnesc des stari subfebrile cauzate de resorbtia detritusurilor
din plaga. Febra poate surveni si dupa anestezie rahidiana.

Persistenta febrei sau ridicarea ei treptata indica de cele mai multe ori o complicatie in
evolutia postoperatorie (infectie, pneumonie, supuratia hematomului). Cresterea temperaturii in
aceste cazuri este insotita si de alte fenomene care permit interpretarea justa a cauzei care o
produce (dureri, fenomene inflamatorii locale, tuse, junghi).

Nevoia de respira si de a avea o buna circulatie este satisfacuta prin: stabilirea timpului,
frecventei si amplitudinii respiratorii; in caz de dispnee sau respiratie superficiala se anunta
medicul si la indicatia lui se administreaza oxigen sau medicatia necesara; se urmareste pulsul de
mai multe ori pe zi; datorita pierderii de sange frecventa pulsului devine moale, dar curand dupa
interventie revine la normal. Modificarile de puls pot semnala unele complicatii.

Pentru satisfacerea nevoii de a elimina: in primele ore de la operatie bolnava in general nu

urineaza, dar la 6-12 ore se va solicita bolnava sa-ti goleasca vezica urinara. Urina din primele 24
ore se colecteaza notand caracterele ei macroscopice. Se vor urmari mai departe frecventa si
caracterul mictiunilor ( in special dupa interventii asupra rinichilor). De mai multe ori in urma
interventiilor chirurgicale se instaleaza o retentie de urinara. Daca bolnava nu poate urina
spontan, la 24 ore se provoaca mictiunea ; in acest scop se poate un termofor deasupra vezicii
urinare sau pe regiunea perineala, care prin vasodilatatie locala produce si actiune antispastica,
usurand deschiderea orificiului sfincterului vezical. Se va avea grija ca termoforul sa nu fie pus
in apropierea plagii operatorii, caldura putand provoca o hemoragie, Retentia de urina fiind
uneori provocata sau favorizata si de neobisnuinta de a sta in pozitie culcat, se va schimba
pozitia bolnavei.

Daca toate acestea raman fara efect, se va face un sondaj vezical, respectand normele de
asepsie.

In cadrul nevoii de a bea si de a manca, asistenta va supraveghea si ingriji bolnavul in

timpul varsaturilor, va urmari daca bolnava are sughituri (semn de iritatie peritoneala). Asistenta
va trebui sa supravegheze aspectul limbii, mucoasei bolnavului si abdomenul bolnavei. Ea va
urmari cu atentie restabilirea functiei tubului digestiv.

Intarzierea eliminarii gazelor provoaca balonari si dureri abdominale; in aceste cazuri se

introduce in rect tubul de gaze, sterilizat prin fierbere si uns cu substanta lubrifianta (vaselina
boricata).

In general functiile digestive se restabilesc in a doua zi dupa interventie, si se manifesta prin

eliminari spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc in general in ziua a treia. Frecventa si
caracterul scaunelor se noteaza in foaia de temperatura a bolnavei. Daca bolnava are suferinte
abdominale, dureri, greutate in regiunea epigastrica se recomanda provocarea scaunului prin
clisma evacuatoare, precedata de o clisma uleioasa.

La bolnavele mobilizate precoce functia digestiva se restabileste mai repede; ele au de cele
mai mult ori scaun spontan.

SUPRAVEGHEREA PANSAMENTULUI

Se incadreaza la nivelul nevoii de evita pericolele si de a mentine tegumentele curate.

Imediat ce bolnava este adusa de la sala de operatie se examineaza pansamentul; daca s-a largit
sau s-a deplasat, el va fi intarit cu o fasa noua suprapusa, fara sa se desfaca cel aplicat in sala de
operatii. Se controleaza de mai multe ori pe zi daca plaga nu sangereaza, daca pansamentul nu s-
a udat de puroi.

In cazul pansamentelor compresive, se verifica circulatia regiunilor subiacente si invecinate.

Daca mai jos de regiunea lezata apar edeme sau cianoza, se va largi pansamentul pentru a evite
ischemia regiunii din cauza tulburarilor de circulatie.

Dupa operatiile aseptice, daca pansamentul ramane uscat , el va fi desfacut numai dupa 6-7
zile, cand se scot si firele de sutura.

Daca bolnava are febra se plange de dureri locale, are hemoragii sau plaga suprueaza, se
desface pansamentul pentru controlul plagii si se schimba la intervale fixate de medic.

Daca plaga supureaza, frecventa schimbarii pansamentului se va face in raport cu semnele

locale ( exudate, dureri) si generale (febra), pe care le prezinta bolnava.

Cand exudatul scade, pansamentele se pot face la intervale mai mari. Cu ocazia schimbarii
pansamentului se va lucra cu grija si prudenta, pentru evitarea provocarii durerilor inutile. Se
examineaza plaga, tegumentele din jur si secretiile existente. La nevoie se face recoltare pentru
insamantare pe medii de cultura, pentru identificarea germenilor si efectuarea antibiogramei.

Evolutia procesului de vindecare se noteaza in foaia de observatie a bolnavei.

 Combaterea durerilor postoperatorii si ridicarea moralului lehuzei sunt necesare pentru
satisfacerea nevoilor de a evita pericolele, de a comunica, de a avea o postura adecvata si a se
misca, a dormi si a se odihni, de a invata.

Atentie deosebita trebuie acordata supravegherii si menajarii sistemului nervos al lehuzei,

care are rolul primordial in coordonarea activitatilor tuturor organelor.

Datorita traumatismului operator, lehuza sufera dureri postoperatorii. Intensitatea acestora

este in raport cu locul, felul interventiei, precum si tipul de activitate nervoasa superioara a
lehuzei.

Durerile cele mai importante apar in primele 24 de ore dupa interventie, ajungand la
intensitate maxima noaptea, dupa care ele se anuleaza treptat si dispar in decurs de 30-48 ore.

Pentru combaterea durerii se vor folosi un complex de masuri, tinand seama de factorii
etiologici care au provocat-o.

Astfel, se va recurge la linistirea bolnavei, asezarea ei in pozitie de menajare a partilor

dureroase, utilizarea agentilor mecanici si fizici, tratament medicamentos calmant.

Linistirea bolnavei are o importanta mare in primele zile. Bolnavele suporta greu durerea si
sufera din cauza fricii de durere si a nelinistii pentru reusita interventiei. Ingrijirea atenta,
supravegherea permanenta, lamurirea bolnavei asupra modului de evolutie si regresie treptata a
durerilor in perioada postoperatorie vor avea un efect bun asupra starii sale.

Trebuie sa incerce schimbarea mediului in care se gaseste lehuza, prin interzicerea vizitelor
sau invers, admiterea si favorizarea lor, dupa caz, emotiile si enervarile trebuie evitate.

In combaterea durerilor postoperatorii, un rol important il are repausul plagii operatorii, care
se asigura printr-o buna pozitie a bolnavei in pat, favorizand circulatia in tesuturi si evitand
compresiunea terminatiei nervoase.

Dintre agentii fizici, frigul aplicat local sub forma de punga cu gheata, are o actiune buna
asupra durerilor localizate. Punga cu gheata trebuie aplicata cu precautie, bine izolata de
tegumente prin prosoape si bine inchisa pentru a nu uda pansamentul. Pe langa dimensiunea
durerii, micsoreaza prin vasoconstrictie afluxul de sange spre plaga operatorie, reducand
pericolul de hemoragie postoperatorie si formarea de hematom.

Pentru bolnavele care suporta greu punga, regiunea fiind deosebit de sensibila in zona
operatiei, ea se poate fixa pe un suport.

Persoanele agitate sau neliniste , cu sistem nervos labil, se tin sub inhibitie curativa de
protectie cu ajutorul substantelor medicamentoase, in liniste si intuneric. Administrarea
medicamentelor calmante si hipnotice exclude insomnia postoperatorie, atat de frecventa in
primele zile dopa operatie. Administrarea lor se intrerup de indata ce este posibil, pentru ca
bolnava sa nu devina dependente de ele.
 In cadrul nevoii de a bea si a manca, trebuie sa aiba in vedere rehidratarea si alimentarea
lehuzei.

Calea fiziologica este cea bucala, daca gravida nu varsa, se pot de: apa, apa minerala, ceai
cu lamaie, zeama de fructe in cantitati mici si repetate, cate o inghititura.

Daca prezinta varsaturi, nu se va permite ingerarea lichidelor; senzatia de sete va fi atenuata

prin stergerea buzelor cu tifon umezit sau clatirea cavitatii bucale cu apa.

In general alimentatia incepe cu lichide: ceai neandulcit, zeama de fructe, limonada si

continua cu sirop strecurat.

Incepand cu ziua a treia, daca s-a restabilit functia digestiva si tranzitul intestinal s-a
normalizat, se poate da lapte, supe strecurate, piureuri de cartofi, de legume si de alte alimente
semilichide: gris cu lapte etc. Dupa ziua a sasea se trece la alimentatia normala.

Mobilizarea bolnavei trebuie facuta cat mai curand, atat pentru satisfacerea nevoii de a se
misca si a avea o buna postura, cat si pentru satisfacerea nevoilor de a respira si a avea o buna
respiratie, de a bea si de a manca, de a elimina. In urma miscarilor, circulatia sangelui devine mai
activa, peristaltismul si functia excretoare se imbunatatesc, schimburile nutritive sunt mai active,
ventilatia pulmonara se imbunatateste, se intensifica si se pune in miscare intreaga musculatura.

Dupa interventii obisnuite, fara drenaj si fara complicatii, mobilizarea se poate incepe din
prima zi de la operatie.

Daca bolnava nu se poate ridica, se va incepe mobilizarea la pat. Bolnava isi va misca
membrele inferioare si isi va schimba pozitia in pat si cu fereastra deschisa va executa exercitii
de respiratie.

Prin mobilizarea precoce se pot evita multe complicatii tardive ca: tromboze venoase,
pneumonii, escare.

O atentie deosebita trebuie acordata urmaririi si supravegherii fenomenelor locale: involutie

uterina, scurgerea lohiilor, secretiei lactate.

Palparea abdominala permite aprecierea nivelului fundului uterin, involutia uterina in raport
cu ombilicul sau marginea superioara a simfizei, consistenta uterului, mobilitatea si unele dureri
existente.

U neori, in primele 24-48 ore, din cauza retentei de urina, se constata la palpare in
hipogastru o tumoare globulara care impingand globul uterin deasupra ombilicului, ne da o falsa
impresie de involutie uterina.

In cadrul nevoii de a elimina, o atentie deosebita trebuie acordata lohiilor, cercetandu-se

aspectul, cantitatea, mirosul si eventual modificarile patologice.
 Prin examenul zilnic al sanilor se va supraveghea stabilirea secretiei lactate si cantitatea ei
care poate fi normala, prea mare sau prea mica. Cu aceasta ocazie se vor putea depista unele
anomalii mamare ale mamelonului.

Pentru satisfacerea nevoii de a mentine tegumentele si mucoasele integre si curate, trebuie

luate in considerare si ingrijirile locale acordate lehuzei. Toaleta externa, vulvo-perineala se face
de doua ori pe zi cu o solutie antiseptica de permanganat de potasiu 115000, cloramina 110000,
apa oxigenata. Pentru a nu se contamina regiunea vulvara prin secretii anale, toaleta se
efectueaza de sus in jos, mai intai vulva, apoi perineul si in final anusul, avandu-se grija ca apa
sterilizata sa curga in jet liber din tubul irigator, numai de sus in jos. Dupa terminarea toaletei se
usuca foarte atent pielea prin tamponaj, se aplica apoi pansament vulvar steril in vederea
absorbtiei lohiilor si protejarii regiunii, mentinut printr-un bandaj in T.

Sanii vor fi ingrijiti luandu-se toate masurile de asepsie loco-regionala, pentru profilaxia
complicatiilor mamare.

Igiena corporala a lehuzei este limitata in primele zile si se efectueaza cu ajutorul asistentei
medicale. Dupa cateva zile cand plaga este spre vindecare, se pot face dusuri, baia generala nu
este indicata decat dupa scurgerea lohiilor.

Modificarile uterului sunt cele mai importante, fiind cunoscute si sub numele de involutie
uterina, ea se produce printr-un proces lung si progresiv, interesand volumul, greutatea,
consistenta, starea si functiile uterului.

Revenirea volumului uterin la normal se face treptat, aceasta apreciindu-se usor prin palpare
abdominala a fundului uterin. Imediat dupa nastere corpul uterin se retracta si devine dur, fundul
uterin care in prima zi dupa nastere se palpeaza la nivelul ombilicului sau la un lat de deget
deasupra acestuia, coboara progresiv cate 1-1,5 cm pe zi, astfel in ziua a sasea de lehuzie se
gaseste la jumatatea distantei dintre ombilic si simfiza; dupa 12 zile fundul uterin nu se mai
percepe deasupra simfizei, uterul devenind organ pelvin.

Involutia uterina poate fi mai lenta (subinvolutie uterina) si apare dupa nasteri laborioase,
sarcini generale, in infectii, in asocierea sarcinii cu fibromul uterin: din contra involutia uterina
poate fi mai rapida (suprainvolutie uterina). Segmentul inferior involueaza rapid si dispare la
cateva zile, in locul lui reconstituindu-se istmul uterin. Orificiul intern se inchide progresiv, fiind
reconstituit dupa 24 ore, dar ramane permeabil.

Dupa 5 - 6 zile nu permite decat trecerea unei pulpe de deget, iar la 12 zile, orificiul intern
este bine inchis. Refacerea orificiului extern este mai lenta, ea fiind terminata spre a 20-a zi.

Importante modificari privesc musculatura si mucoasa uterina. Revenirea la normal a

musculaturii uterine, mult dezvoltata in cursul nasterii, se reface treptat:

- fibrele musculare isi revin la dimensiunile primare datorita elasticitatii;

 - fibrele musculare noi sau de neoformatie sufera un proces de revenire la starea
conjunctiva;

- tesutul interstitial de sarcina dispare, iar edemul produs de inhibitie gravidica se

resoarbe.

Mucoasa uterina: o data cu eliminarea placentei si a membranelor se detaseaza si partea

superficiala a caducei serotine si parietale. Suprafata interna a uterului ramane astfel captusita
numai de stratul profund, spongios al caducei.

Zona de insertie placentara are aspectul unei plagi de forma rotunda sau ovulara, cu
suprafata mamelenata, rosie si acoperita cu multe cheaguri, datorita trombozelor vasculare. Zona
extraplacentara sau membranoasa este mai neteda, lipsita de tromboze vasculare, avand o culoare
cenusie si rosiatica.

Nevoia de a elimina – lohiile sunt secretii ale organelor genitale dupa nastere, care dureaza
tot timpul lehuziei, schimbandu-si calitatea, culoarea si cantitatea. Modificarile cantitative si
calitative in alt sens decat cel fiziologic, constituie unul din primele simptome patologice:

- cantitatea lohiilor este variabila de la caz la caz, in medie fiind apreciata la 1000-
1500g,

- mirosul lohiilor este fad, caracteristic spre deosebire de lohiile patologice care sunt
fetide;

- compozitia lohiilor este urmatoarea: sange, aer, apa, resturi de caduca mai mult sau
mai putin generate, celule deciduale, cheaguri, albumine, grasimi, clorura de sodiu,
fosfati alcalini, saruri de calciu, de fier, produse de secretie si descuamare din canalul
cervical si din vagin, vernix caseosa, lichid amniotic, germeni saprofiti sau chiar
patogeni proveniti din caile genitale inferioare.

In mod normal in primele zile lohiile sunt sanghinolente, 100-400g, fiind formate din sange
necoagulat, uneori fiind amestecat cu lichid amniotic si cheaguri sanghine, motiv pentru care
poarta numele de lohia rubra.

In zilele a patra si a cincea sunt sanghinolente, in zilele 6-9 devin seroase, uneori discret
colorate in brun – roscat – lohia jusca.

La 10 zile devin de nuanta galbuie aproximativ pana in a 21-a zi – lohia flavia.

La trei saptamani dupa nastere, lohiile se reduc cantitativ pana la disparitie, luand aspect de
secretie, alb-laptoasa – lohia alba.

Acest moment coincide cu refacerea din punct de vedere functional al endometrului (6-
8saptamani), cand endometrul reia ciclul caracteristic. Se observa uneori, intre zilele 20-25 de
lehuzie, o pierdere de sange putin abundenta, care dureaza 1-3 zile si nu necesitata o deosebita
interventie – mica interventie.

Un fenomen clinic asemanator il constituie pierderea de lohii in cantitate mai abundenta,

uneori cu aspect de sange proaspat care apare de obicei dupa actul suptului. Acest fenomen clinic
se datoreaza unui mecanism reflex, in urma excitatiilor produse la nivelul mamelonului, reflex
mamo-uterin. In urma acestui reflex, uterul se contracta, lehuza are senzatia de durere la nivelul
uterului, adesea cantitatea de lohii sangerande este destul de mare.

Prin comparatia lohiilor si caldura de termostat a corpului matern, lohiile sunt un mediu de
cultura foarte bun pentru agentii patogeni. De aceea este necesara indepartarea lor minutioasa. In
mod obligatoriu se fac 4-5 toalete vulvo-vaginale dimineata si seara, si intodeauna dupa
evacuarea vezicii urinare si rectului.

SECRETIA LACTATA

Glandele mamare, sub influenta hormonala estrogeno- progesteronica, sunt pregatite in

vederea secretiei lactate inca din timpul sarcinii. Chiar de la inceput, in prima jumatate a sarcinii,
se dezvolta canalele galactofore (sub influenta foliculinei), si se constituie acinii glandulari cu
celulele lor secretoare, sub actiunea pregesteronului.

In a doua jumatate a sarcinii si pana la sfarsitul ei, celulele acinilor glandulari se maresc si
capata un caracter secretor. Imediat dupa nastere, scaderea brusca a tritului de hormoni estrogeni
permite activarea altui hormon-prolactina, secretat de lobul anterior al hipofizei, care intervine in
declansarea secretiei lactate.

Odata secretia lactata declansata, ea va fi intretinuta printr-un mecanism neuro-reflex,

stimulii fiind plecati de la nivelul mamelonului, si determinati de actul sugerii care este
excitantul indispensabil.

In primele 2-3 zile de lehuzie, glanda mamara secreta un lichid seros galbui
numit colostru. In zilele urmatoare se stabileste secretia lactata propriu-zisa, din ce in ce mai
abundenta.

Aparitia secretiei lactate este precedata de obicei, de unele fenomene locale si generale,
mai mult sau mai putin suparatoare, cunoscute sub numele de furia laptelui;

- fenomene locale: sanii se congestioneaza, se maresc brusc, devin duri si uneori foarte
durerosi; la stoarcerea mamelonului nu apar decat cateva picaturi de lapte;

- fenomene generale: lehuza are in aceasta perioada o indispozitie generala: cefalee,

insomnie, dureri, puls accelerat, iar uneori prezinta o ascensiune termica de pana la
37,5° C.
 Furia laptelui nu este decat un fenomen de preparare a secretiei lactate, durand in medie
48h. Instalarea secretiei nu se face decat dupa incetarea fenomenelor congestive ale glandei
mamare.

Elementele din care este alcatuit laptele provin din:

- celule glandulare – grasimile;

- transsudarea serului sanguin, in care sunt dizolvate prin epiteliul mamar – caseina,
lactoza.

Tehnica unui supt: mama se spala pe maini cu apa si sapun, va schimba copilul daca
este murdar sau ud, apoi se va spala din nou pe maini, va spala mamelonul si regiunea din
jur cu apa si sapun sau il va curata cu tifon inmuiat in ceai de musetel sau in solutie de
acid boric 4%.

Pozitia mamei in timpul alaptarii trebuie sa fie cat mai confortabila; va sta pe un
scaun cu rezematoare, avand picioarele sprijinite pe un taburet mic; copilul, sprijinit pe
antebratul mamei si tinut in poala, va sta in pozitia usor inclinat. In timpul suptului
copilul nu trebuie sa adoarma la san.

La terminarea suptului, mama va ridica copilul in pozitie verticala, in va bate usor pe

spate pentru a elimina aerul inghitit in timpul suptului.

Dupa aceea il va culca pentru 10-15 minute pe partea stanga pentru e elimina restul de
aer, si apoi il va intoarce pe partea dreapta, pentru a favoriza trecerea laptelui din stomac
in intestin.

ACCIDENTELE SI COMPLICATIILE POSTOPERATORII

Pentru satisfacerea nevoii de a evita pericolele, trebuie luate in considerare

complicatiile si accidentele postoperatorii ale operatiei cezariene.

Atonia intestinala postoperatorie sau pareza intestinala se datoreaza iritatiei

peritoneale provocata de lichidul amniotic, de sange si cheaguri, de manevrele
abdominale de actul operator, la care se adauga si efectele anesteziei. Tratamentul consta
in evacuarea gazelor prin tubul de gaze, ser clorurat hipertonic, aspiratie duodenala
continua, rehidratare, tratament cu antibiotic.

Sindromul ocluziei intervine adesea dupa atonia intestinala din primele zile. Daca
terapeutica medicala, clismele hipertonice, aspiratia duodenala, administrarea de
Dostigmina, Miostina, ser clorurat hipertonic, infiltratiile paravertebrale lombare cu
Novocaina nu rezolva tranzitul intestinal, se impune reinterventia operatorie.

Peritonita generalizata este grava mai ales ca diagnosticul este dificil de pus:
abdomen destins, fara aparare, dureros, poate aparea diareea. Diagnosticul este impus de
alterarea starii generale, faciesul caracteristic peritoneal, curba termica ridicata, frecventa
crescuta a pulsului, greata, varsaturi.

Laboratorul evidentiaza o crestere spectaculoasa a leucocitelor si uremiei,

ionograma este alterata, iar antibiograma evidentiaza agentul cauzal.

Tratamentul cu antibiotic, conform antibiogramei, este bine sa se faca inainte de

aparitia fenomenelor peritoneale.

In extremis se impune interventia chirurgicala, cu drenaj larg si apoi, postoperator -

antibiotice, hidratare (minimum 2500 ml ser izotomic glucozat sau ser simplu, de
preferat), deci perfuzie in care se introduce atat antibioticul (sau antibioticele), cat si
celelalte substante care ajuta la ameliorarea starii generale.

Complicatii infectioase:

- hematomul infectat la nivelul plagii uterine sau abdominale;

- dehiscenta plagii uterine sau abdominale;

- retentie la lohii, sunt cateva dintre posibilele complicatii de acest gen care pot apare.

Complicatii tromboembolice: embolia pulmonara, frecvent letala, tromboflebite

pelvine, ale membrelor inferioare, tromboflebitele generale etc.

PROGNOSTICUL OPERATIEI CEZARIENE

Operatia cezariana este considerata azi cel mai sigur procedeu chirurgical de aducere
pe lume a unui copil sanatos.

In ultimii ani asistam la o crestere vertiginoasa pe plan mondial a incidentei

operatiei cezariene. Aceasta crestere este data in principal de faptul ca suferinta fetala este
depistata mai frecvent si mai precoce.

Securitatea totala prin operatia cezariana este falsa, pentru co mortalitatea materna
creste de 5 ori fata de cea inregistrata pe cai naturale, de aceea in cadrul nevoii de evita
pericolele, trebuie cunoscute foarte bine posibilele complicatii secundare operatiei
cezariene, la care se va recurge doar dupa o foarte atenta analiza.

Imbunatatirea tehnicilor medicale chirurgicale, folosirea anesteziei generale,

aparitia monitorizarii fetale, antibioticele, au incurajat efectuarea operatiei cezariene,
astfel incat indicatiile sunt mai frecvente, dar o clasificare a acestor indicatii este inca
dificila.

Se constata o frecventa crescuta a indicatiilor prin suferinta fetala, fapt ce

demonstreaza depistarea acesteia este mai bine pusa la punct actualmente.

Uterul cicatricial da foarte multe indicatii, subliniind necesitatea ca prima

cezariana sa aiba o indicatie cat mai judicioasa.

Un procent destul de mare apartine prezentatiilor distocice sau cu potential

distocic. Multe din acestea sunt prezentatii pelvine, care prin ele insele nu trebuie sa
constituie o indicatie expresa de operatie cezariana, dar orice abatere de la normal
orienteaza terminarea nasterii pe cale abdominala.

Se remarca o rezistenta a germenilor la antibiotice, crearea unor germeni de spital,

o rezistenta scazuta a gravidei la infectii, fapte care fac grava evolutia. Acolo unde
tuseurile vaginale au fost mai rare, antibioticele vor fi administrate rational pentru ca,
travaliul incadrandu-se in limite normale, manevrele intrauterine pot fi evitate, astfel incat
infectiile nu apar sau, daca apar, evolueaza sub forma usoara.

Pe langa infectiile urinare. Infectii ale plagii, endometrite, peritonite, se mai

constata la mama o frecventa crescuta a anemiei, a descalcifierii bazinului si algii pelvine
persistente dupa operatii cezariene.

Mortalitatea perinatala este mai crescuta decat la nasterile pe cai naturale.

INGRIJIREA NOU- NASCUTULUI NORMAL

Nou-nascutul comporta ingrijiri speciale care sa-i asigure conditii optime de

dezvoltare si adaptare la noul mediu in care va trai.

Dintre masurile care trebuie luate imediat dupa nastere enumeram cele mai
importante:

- legarea cordonului ombilical, care trebuie facuta in cele mai riguroase conditii de
asepsie;

- sectionarea cordonului ombilical, cu aceeasi grija;

- aplicarea fesei peste ombilic;

- profilaxia oftalmiei gonococice ( conjunctivita blenoragica) se face prin picurarea in

sacurile conjunctivale ale unor solutii antiseptice ca: nitrat de argint, protargol,
penicilina;
 - trebuie cautate malformatiile congenitale si leziuni legate de actul nasterii:
imperforatia membranei anale sau uterale sau alte malformatii, dintre care unele
impun interventii de urgenta pentru salvarea vietii copilului – fracturi, hemoragii etc;

- cantarirea si masurarea lungimii – in cazuri de nasteri laborioase sau de suferinta

fetala pot fi amanate la cateva ore de la nastere;

- baia nou-nascutului nu se face imediat dupa nastere decat exceptional, in cazul cand
pielea este impregnata cu meconiu, sange sau lichid amniotic infectat.

4.3. CONDUITA NECESARA LA NASTEREA COPILULUI

In momentul nasterii se intrerupe circulatia placentara, deci si respiratia placentara, care

inlocuita cu respiratia aeriana. In uter, pulmonii fetali sunt umpluti cu lichid amniotic, care
continuu evacuat in faringe, de unde este inghitit de fat. Datorita raportului normal de
lecitina/sfingomielina, alveolele sunt moderat deschise de surfactantul pulmonar. Prin ecografie
s-a constatat ca si in uter sunt posibile miscari respiratorii.

Circulatia pulmonara este foarte redusa in uter ( la 10% din circulatia sangelui fetal) datorita
faptului ca sangele din inima dreapta trece in totalitate in inima stanga a fatului prin canalul
arterial dintre aorta si artera pulmonara si prin formele ovale de la nivelul auriculelor.

In momentul primului tipat, aerul trece in trahee, dupa care urmeaza expansiunea toracica
cu deschiderea in totalitate a alveolelor pulmonare si intrarea in activitatea muschilor respiratori
toracici. Din acest moment, 80% din sangele fetal trece prin arterele pulmonare, aerul dilata si
mai mult alveolele pulmonare, astfel incat, odata cu primul tipat se produce inversarea suntului
stanga-dreapta.

Centrii respiratori sunt activati prin impulsuri transmise de la periferie, incepandu-si

activitatea ritmica.

Deci, primul lucru necesar este eliberarea completa a cailor aeriene ale nou-nascutului prin
manevre de nursing. Strigatul nou-nascutului denota si integritatea centrilor nervosi superiori. Se
sectioneaza apoi cordonul ombilical si se ligatureaza; daca cordonul este gros si bogat in gelatina
Wartbon, se vor aplica doua legaturi. Se badijoneaza bontul ombilical cu tinctura de iod sau
alcool, dupa care se aplica pansament steril.

Ligaturarea bontului se va controla la interval de 2 ore, pentru a vedea daca nu sangereaza.

In cazul in care fatul este subponderal, prematur sau nascut dintr-o sarcina cu placenta
praevia, cordonul ombilical nu trebuie sectionat imediat, ci abia dupa ce dispar pulsatiile lui,
pentru ca acest gest valoreaza cat o veritabila transfuzie de sange oxigenat care circula spre copil
din placenta.
 Intru-cat fatul se naste cu stare de hipoglicemie si acidoza transmisa prin sangele matern,
mama avand la travaliului hipoglicemie si acidoza, iar copii cetonici sunt pozitivi, se incepe
cercetarea acestuia prin administrarea, din cea de-a doua parte a travaliului de:

- ser glucozat 33%, care ofera carburantul pe care-l consuma fibra musculara in faza
contractiei anaerobe;

- vitamina B1 care participa la fosforilarea glucozei;

- fosfobion sau alt compus cu fosfor;

- vitaminele B6 si C care participa la ciclul Krebs si la faza anaeroba a contractiei

miofibrilei.

Fara procese de scindare si fosforilare a glucozei pana la acid lactic si acid piruric, si apoi
refacerea ei in faza aeroba, fibra musculara nu se contracta fiziologic, metaboliti din catabolism
se acumuleaza si conditioneaza acidoza materna si fetala.

Aceasta reechilibrare metabolica a fatului mu poate corecta in totalitate hipoglicemia si

acidoza din momentul nasterii si de aceea este bine sa se administreze nou-nascutului, inca
inainte de ligaturarea bontului ombilical, ser glocuzat izotonic 5 – 10 (in functie de ponderea
fatului), plus solutie de bicarbonat de sodiu semimolar 4% in cantitate de 3 – 5 ml, in functie de
scorul Apgar.

Conduita de nastere a copilului mai cuprinde oxigenarea nou-nascutului, precum si

examinarea si supravegherea atenta in functie de care se intocmeste scorul Apgar, toate acestea
urmarind principiile de nursing adecvate situatiei.

4.4. PROCESUL DE INGRIJIRE

Din momentul sectionarii cordonului ombilical planul de ingrijire include si are in vedere
ingrijirile ce trebuie acordate nou-nascutului care, din aceasta clipa devina un caz in sine, fata de
care asistenta trebuie sa asigure supravegherea si sa acorde asistenta pentru satisfacerea normala
a nevoilor fundamentale ale acestuia.

Manevra de ingrijire imediat necesara se adreseaza nevoii de a respira a nou-nascutului,

caruia ii sunt dezobstruate caile respiratorii de lichidul amniotic. Mai intai se sterge cavitatea
bucala cu o compresa sterila, eliminand mucozitatile si lichidul care pot obstrua caile respiratorii,
apoi cu o sonda moale se face aspiratia continutului gastric pentru a evita refularea lui in trahee.

Deci, o manifestare a nevoii de a evita pericolele si accidentele, caz in care asistenta pe

care o primeste nou-nascutul este completa imperios necesara, acesta fiind complet dependent de
asistenta medicala.
 Toate aceste nevoi, ca si aceleia de instalare a unei circulatii sanguine normale, de a-si
pastra tegumentele si mucoasele integre si ingrijite, i se adreseaza manevra de sectionare si
ligaturare „ in dop de sampanie” a cordonului ombilical. De asemenea se badijoneaza cu tinctura
de iod si se aplica un pansament steril pe bontul ombilical. Se controleaza pansamentul la 24 ore
interval, pentru a constata eventualele sangerari.

Nevoia de a evita pericolele si accidentele, ca si nevoia de a-si mentine tegumentele si

mucoasele ingrijite isi gasesc satisfacerea si in efectuarea profilaxiei oftalmiei gonococice cu
nitrat de argint 1% sub forma de picatura in ambii ochi.

Nevoia de a respira implica oxigenarea continua a nou-nascutului cu masca de oxigen,

pentru combaterea acidozei transmisa prin sangele matern in timpul interventiei chirurgicale.
Oxigenul care patrunde in pulmoni nu trebuie sa depaseasca presiunea de 40 mm coloana H2O,
caci astfel exista riscul ruperii alveolelor pulmonare ale nou-nascutului.

Mentinerea temperaturii in limite normale este ajutata prin infasarea copilului. Este foarte
importanta aplicarea pe scut a unei fasii de leucoplast, avand inscrise numele mamei si sexul
copilului, care stabilesc identitatea nou-nascutului.

Pe parcursul manevrelor efectuate se are in vedere observarea pulsului, respiratiei,

coloratiei tegumentelor si mucoaselor, precum si a tonusului muscular si tipatul nou-nascutului.

Aceste observatii au in vedere alcatuirea scorului Apgar, adevaratul tablou care ilustreaza
exact stadiul unor nevoi fundamentale ale copilului.

SCHEMA APGAR

Semn clinic 0 1 2
Cord absent sub 100 bat/min peste 100 bat/min
Respiratie absent rar, neregulat bun, tipat
Tonus muscular flasc usoara flexie a membrelor miscari active
Excitabilitate reflexa absenta strambaturi tipat, tuse, stranut
Coloratie albastra-palida corp roz, extremitati complet roz
cianotice

Astfel:

- ritmul cardiac:

1) absenta batailor cardiace este notata cu 0;

2) frecventa mai mica de 100 bat/min este notata cu 1;

3) frecventa mai mare de 100 bat/min este notata cu 2;

- modificarile respiratorii:
 1) apneea este notata cu 0;

2) respiratia neregulata este notata cu 1;

3) respiratia spontana si regulata este notata cu 2;

- tonicitatea musculara:

1) starea de flasciditate totala este notata cu 0;

2) tonusul muscular moderat, cu mobilitate spontana la nivelul extremitatilor este notat

cu 1;

3) miscarile active, generalizate sunt notate cu 2;

- reflexele de iritatie – introducerea cateterului pe nari:

1) absenta raspunsului este notata cu 0;

2) reactia constand in strambatura a fetei este notata cu 1;

3) reactia de tuse, stranut este notata cu 2;

- coloratia tegumentelor:

1) cianoza si paloarea accentuata se noteaza cu 0;

2) existenta un unei cianoze limitate la extremitati este notata cu 1;

3) coloratia roz generalizata este notata cu 2.

Insumarea punctelor capatate la fiecare din aceste 5 aspecte da o cifra care variaza intre 1-
10, numita indice sau scor Apgar.

Un indice Apgar 10 indica un copil normal la nastere; un indice Apgar 0 indica un fat
nascu mort. Variatiile intre 0 si 10 sunt in raport cu gradul de hipoxie al copilului. Daca indicele
Apgar a fost la nastere egal cu 7, se recomanda repetarea bilantului la 5 minute pentru a vedea
daca recuperarea este stisfacatoare sau daca sunt necesare conditii speciale de tratament si
supraveghere.

Este evident ca intocmirea indicelui Apgar nu numai ca tine de evaluarea si supravegherea

nevoilor fundamentale ale copilului, dar are si o importanta covarsitoare in stabilirea unor masuri
de nursing corecte si adecvate pentru imbunatatirea starii de confort si sanatate a nou-nascutului
sau pentru mentinerea acesteia.
 Pe parcursul acestor manevre ale caror obiectiv principal este copilul sanatos, asistenta are
in vedere o corecta distributie a asistentei si supravegherii pe care o acorda copilului, cat si a
mamei care are nevoie de o supraveghere si ingrijire atenta.

Baia nou-nascutului nu se face imediat dupa nastere decat exceptional, de obicei prima
baie se face dupa caderea bontului ombilical.

Intre timp se va face cu multa grija toaleta copilului si in special a unor regiuni mai
expuse si mai vulnerabile, cum este regiunea ano-genitala. Toaleta aceasta consta in stergerea
excretiilor si secretiilor cu ceai de musetel caldut sau apa fiarta si racita si ungerea cu untdelenm
fiert la „baie de apa”, pastrat intr-o sticla curata.

Dupa efectuare bai, urmeaza ca nou-nascutul sa fie imbracat si infasat in imbracaminte,

scutece sterile si calde, dupa care va fi culcat lateral, pentru a favoriza scurgerea secretiilor din
arborele respirator si apoi va fi lasat in liniste.

O conditie importanta o constituie intretinerea igienica a rufariei pentru nou-nascut si

anume inmuierea si spalarea cu apa calda si sapun (cu un continut nu prea mare in soda);
fierberea neconditionata a tuturor pieselor intr-un vas rezervat numai acestui scop, uscarea lor
ferita de murdarire si apoi calcarea cu fierul inchis ( aceasta constituie o stabilizare ce este
necesara pentru a preintampina infectarea pielii atat de sensibila la aceasta varsta).

Alimentatia nou-nascutului reprezinta una din cele mai importante conditii. Cel mai
corect mod de alimentatie a nou-nascutului este alimentatia naturala la sanul mamei. In situatia
cand aceasta nu se poate realiza din motive de ordin medical sau social, trebuie sa ne straduim sa
asiguram laptele de femeie de la doica sau de la lactarii. Numai in cazul de extrema necesitate
cand nu s-a putut realiza alimentatia cu lapte matern, sub indrumarea medicului pediatru, se
poate recurge la alimentatia mixta sau artificiala, cu preparate de lapte dietetice, adecvate acestei
varste.

Tehnica alimentatiei nou-nascutului este deosebit de importanta si de ea depinde evolutia

si dezvoltarea ulterioara. In primele 24 ore dupa nastere se va administra cu lingurita numai apa
fiarta zaharata 3-5% sau ceai. Incepand din a 2-a zi copilul va fi pus la san pentru a suge colostru
bogat in albumina, seruri minerale si anticorpi. Intervalul dintre supturi va fi de 3 ore, iar noaptea
se va respecta o pauza de 5-6 ore.

Cantitatea de lapte la fiecare masa creste progresiv, in raport cu inaintarea in varsta a

copilului. In pozitia in care copilul va fi pus la san in primele zile de lauzei ale mamei, este
culcat in partea sanului din care suge. Cel mai corect control al cantitatii de lapte supta de copil
si in acelasi timp al cresterii lui in greutate, este cantarirea sistematica dupa fiecare supt.

Asistenta medicala are in vedere toate manevrele toate manevrele terapeutice, care
trebuie sa fie executate in conditii de asepsie riguroasa, sala de operatii fiind complet aseptica.

Aceste ingrijiri prezentate in modul general sufera modificari in functie de varsta, stare
generala, gradul de cultura si trasaturile personalitatii fiecarei paciente in parte.
 Modificarile ingrijirilor trebuie sa raspunda nevoilor pacientei intr-un mod creator, unic,
ceea ce confera nursingului valoare de arta.

Asistenta medicala utilizeaza si combina elementele nursingului pana la realizarea unui

stil care sa devina personal si unic, cum, se va vedea in mod concret in realizarea unor planuri de
nursing pe cazuri reale si diferite.

CAPITOLUL V

STUDIUL PROCESULUI DE NURSING PE CAZURI PARTICULARE

Procesul nursing este, deci, o cale de rezolvare a problemelor de natura clinica si cuprinde:

Aprecierea – reprezinta evaluarea situatiei pacientei folosind istoricul, observatiile si

culegerea de date.

Analiza – utilizand datele aprecierii, cunostintele de nursing, se refera la judecarea

pentru identificarea ariilor in care nursa poate interveni, deci identificarea problemelor si a
nevoilor fundamentale.

Planul – se refera la identificarea planului folosit de nursa pentru a interveni in legatura

cu problemele gasite.

Interventiile – implementarea planului de ingrijire, prevederea ingrijirilor de nursing.

Evaluarea – cuprinde concluziile asupra mediului in care functioneaza planul, reflectat

la starea pacientei.

Aceste principii aplicate unor cazuri particulare vor conduce in final la concluzii
comparative.
CAZUL I

D.R. paturienta in varsta de 27 ani, casatorita, de nationalitate romana, secundipara, grup

sanguin AII RH+, domiciliata in Bucuresti.

Sotul are grupa sanguina AII RH+.

Se interneaza pe 12.IV.2008, ora 9.30 cu diagnosticul IV G II P, sarcina 38 saptamani,

fat viu, prezentatie craniana, membre intacte, travaliu.

Uter cicatriceal post operatie cezariana 2002, CUD.

Data ultimei menstruatii : 10.VII.2OO7

Numar controale : 5

Primele miscari fetale : 25.XII.2007

Pana in prezent sarcina a evoluat normal

Antecedente heredo-colaterale : neaga

Antecedente fiziologice : menstruatii regulate, flux normal, durate 5 zile

Antecedente obstetricale :

- numar avorturi provocate – 2;

- numar nasteri – 1;

Greutate : 86 kg ( inainte 72kg)

Conditii de mediu si de viata : bune

EXAMEN CLINIC GENERAL:

Stare generala buna.

Sistem ganglionar – nepalpabil

Scheletul – integru

Aparat cardio-vascular : soc apexian ap. V.I.C. stg. zgomote cardiace ritmice

Aparat respirator : torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral

 Aparat digestiv : abdomen destins de uterul gravid cu o cicatrice post operatorie
cezariana 2001 mediana

Aparat urinar : mictiuni fiziologice

Sistemul neuroendocrin : orientata tempo-spatial

EXAMENUL OBSTETRICAL LA INTERNARE:

Inspectie : cicatrice mediana

Examenul sanilor : sani hipertrofiati cu areola primara hiperpigmentata

Pelvimetria externa : Ap.20, Bips 24, Bicr 28, Bitr 32

Rombul lui Michaelis : simetric

La palpare uterul prezinta axul mare alungit la polul inferior cu craniul fetal

Tactul vaginal : dilatatie 4 cm, margini subtiri, craniu fetal aplecat

Examen cu valve : nu pierde sange

Evolutia travaliului in sala de nasteri : 12.IV. 2008, ora 09.30

Colul uterin prezinta margini fine, membrane intinse

B.C.F. = 144/ min; CUD la 3’ – 4’ / 35”

Pulsul nu se accelereaza. Acuza dureri difuze in timpul si ritmul contractiilor

Se procedeaza la operatie cezariana pentru :

- uter cicatricial, sarcina la termen in travaliu;

- bazin turtit transvers.

CAZ CLINIC PATURIENTA

Data Apreciere Diagnostic de Obiective Interventii autonome Interventii Evaluare

nursing delegate
13.04.2008 Deshidratare Operatie Sa fie Administrarea de Perfuzie cu ser Bolnava nu
hidratata, lichide pentru fiziologic si mai are
Constipatie Stres, fara greturi reechilibrare glucoza 5% greturi, este
anxietate, si varsaturi hidroelectrolitrica hidratata
Durerea Clisma
 operatie Sa prezinte Ingestie de lichide evacuatoare Bolnava are
tranzit tranzit
Plaga intestinal Sa prezinte o Antalgice normal
operatorie normal stare de confort
Bolnava nu
Calmarea mai prezinta
durerii dureri
14.04.2008 Preoperator - Plaga Sa prezinte Linistirea Combaterea Bolnava se
agitatie operatorie, un somn bolnavei durerii ( odihneste
durerea odihnitor, antalgice)
Postoperator calmarea Toaleta plagii si Bolnava este
– somnolenta Imobilitate durerilor pe regiuni Schimbarea curata
pansamentului
Imposibilitate Mentinerea
datorita igienei
imobilizarii corporale
15.04.2008 Anxietate Agitatie Combaterea Psihoterapie Sedative Anxietate
postoperatorie nelinistii scazuta
36,8 - 37°C- Acoperirea Antibiotice,
preoperator - Pastrarea bolnavei cu o Temperatura
si 37°C - temperaturii patura Antitermice este normala
postoperator Teama fata de normale T = 37°C
evolutia Discutii cu -
Neliniste, operatiei Asigurarea paturienta despre Paturienta
stres unei operatie devine
pregatiri optimista
psihice bune
Apreciere Diagnostic de Obiective Interventii Interventii Evaluare
nursing
proprii delegate
4.2008 Limitarea Plaga Asigurarea Bolnava este - Bolnava este imbracata ade
miscarilor datorate operatorie unei tinute ajutata sa se
durerilor lejere si imbrace si - Bolnava are incredere in bu
postoperatorii Anxietate, curate dezbrace evolutiei a operatiei
stres, durere -
Emotie, stres Sa-si Discutii cu Bolnava are o dispozitie
Durere, exprime bolnava - normala
Plaga operatorie, anxietate propriile pentru a-si
durerea convingeri exprima Paturienta isi ingrijeste nor
Imobilitate propriile copilul
Plaga operatorie Sa recapete convingeri
starea de
buna Asigurarea
dispozitie mediului
corespunzator
Sa aiba
 cunostintele Discutii cu
necesare paturienta
despre
ingrijirea
copilului

Expulzia fatului prin operatie cezariana la ora 10.00.

Fat feminin G = 3800 g; APGAR = 9

Expulzia placentei – intraoperatorie

Sangerare – medie

Starea generala post – portum; P = 88 batai/min; T.A. = 110/70 mm Hg

Felul anesteziei – generala cu I.O.T.

INTERVENTII CONFORM PRESCRIPTIEI MEDICULUI

ANALIZE MEDICALE:

Numar Analiza Rezultatul Valori

criteriu ceruta obtinut normale

1 UREE 18 mg % 60 – 120 mg %
2 GLICEMIE 55 mg % 60 – 120 mg %
3 SIDEREMIE 125 mg % 100 – 160 mg %
4 R.B.W. negativ negativ
5 HEMOGLOBINA 9,25 g % 12 – 16 g %
6 LEUCOCITE 8100/mm3 5000 – 9000/mm3
7 TIMP SANGERARE 4 min 2 – 4 min

INTERVENTII CONFORM PRESCRIPTIEI MEDICULUI

 TRATAMENT:

Data Denumirea Doza Mod de administrare si ritm

medicamentului administrata
13.04.2008 Ampicilina 3g I.M.; 1,5 g dim + 1,5 g
seara
Gentamicina 2g
I.M.; 1g dim + 1 g seara
4f
I.M.; 2 f dim + 2 f seara
Algocalmin 4 tb
PER OS
VIT C200 3 dj
PER OS; dim + pranz +
Electovit 1 tb seara

Ferogradumet 2f PER OS; dim

Ergomet 1f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Diazepam I.M., seara

14.04.2008 Amoxil 3 cps PER OS; dim + pranz +
seara
Algocalmin 2f
I.M.; 1 f dim + 1 f seara
Ergomet 2f
I.M.; 1 f dim + 1 f seara
VIT C200 4 tb
PER OS
Electrovit 3 dj
PER OS; dim + pranz +
Ferogradumet 1 tb seara

PER OS
15.04.2008 Amoxil 3 cps PER OS; dim + pranz +
seara
Algocalmin 2f
I.M.; 1 f dim + 1 f seara
Ergomet 2f
I.M.; 1 f dim + 1 f seara
VIT C200 3 tb
PER OS; dim + pranz +
Electrovit 3 dj seara
 Ferogradumet 1 tb PER OS; dim + pranz +
seara
Glicerina (sup) 1 supozitor
PER OS; dim

INTRARECTAL seara
16.04.2008 Amoxil 3 cps PER OS; dim + pranz +
seara
Algocalmin 2f
I.M.; 1 f dim + 1 f seara
Ergomet 2f
I.M.; 1 f dim + 1 f seara
Electrovit 3 dj
PER OS; dim + pranz +
Ferogradumet 1 tb seara

PER OS; dim

CAZ CLINIC NOU-NASCUT

Apreciere Diagnostic de Obiective Interventii Interventii Evaluare

nursing
proprii delegate
Nou- Obstruarea Asigurarea Curatarea Dezobstruct Copilul
nascutul are cailor unei cavitatii ia cailor tipa si
caile respiratorii respiratii bucale de respiratorii respira
respiratorii normale si mucozitati cu o cu o sonda normal,
obstruate de a unei compresa sterila Nelaton are
lichid oxigenari tegumente
amniotic si adecvate si mucoase
mucozitati normal
colorate
Nu-si poate Recoordonar Asigurarea Este asezat in - Copilul
coordona ea miscarilor unei pozitii dorsal si este are o
miscarile a corpului manevrat cu pozitie
blandete corecta si
adecvata
Lipsa Are Asigurarea Se sterg - Copilul
cunoasterii tegumente igienei tegumentele cu o are
de sine murdare de tegumentel compresa si apa tegumentel
sange, iar or, sterila,cu o e curate si
mucoasa curatirea compresa infasur integre,
bucala mucoasei ata pe deget se cavitatea
prezinta bucale sterg mucozitatile bucala este
mucozitati din cavitatea eliberata
 bucala de
mucozitati
Termoreglar Temperatura Asigurarea Este infasat cu - Are
ea fragila noului mediu unei miscari sigure dar asigurata
datorita ambiant este temperaturi blande in scutece temperatu
instabilitatii mai scazuta ambiante moi si calde ra de
centrului decat cea adecvate confort
termoreglato intrauterina
r
Lipsa Posibilitatea Prevenirea Dupa ligaturarea Se picura Bontul
cunostintelor infectarii accidentelo bontului ombilical cate o ombilical
bontului r, este spalat cu picatura de este pansat
ombilical, asigurarea alcool iodat, apoi solutie conditii
posibilitatea asepsiei se aplica un sterila de aseptice,
infectiei bontului pansament steril nitrat de este
gonococice ombilical, Ag. in prevenita
oculare profilaxia fiecare ochi
oftalmiei Oftalmia
gonococice gonococica

CAZUL II

M.E. paturienta in varsta de 28 ani; casatorita, de nationalitate romana, primipara, grup

sanguin 01 RH+, domiciliata in Bucuresti.

Sotul are grupul sanguin 01 RH+.

Se interneaza : pe 09.04.2008, ora 8.50 cu diagnosticul I G I P, sarcina 40 saptamani, fat

viu, prezentatie craniana, membrane intacte, bazin turtit transversal, CUD.

Data ultimei menstruatii: 04.VII.2007

Numar controale : 6

Primele miscari fetale: 14.XII.2007

Stari patologice in cursul sarcinii: viroza respiratorie in luna a VI

Antecedente fiziologice: menarha la 13 ani, cicluri regulate 28/4 zile, flux moderat

Antecedente obstetricale: - numar avorturi spontane – 0

- provocate – 0
 - numar nasteri – 0.

Greutatea: 70 kg ( inainte 62 kg)

EXAMEN CLINIC GENERAL:

Stare generala buna.

Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil

Scheletul: integru morfo-functional

Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri artificiale

Aparat respirator: murmur vezicular normal, fara zgomote supraadaugate

Aparat digestiv: abdomen marit de volum prin prezenta uterului gravid la termen

Aparat urinar: Giordano absent bilateral, mictiuni spontane nedureroase

Sistem neuro-endocrin: orientata tempo-spatial

EXAMEN OBSTETRICAL LA INTERNARE:

Inspectie (tegumente, abdomen) : hiperpigmentatie de sarcina

Examen sani: sani hipertrofiati cu areola primara hiperpigmentata

Pelvimetria externa: Ap 20, Bips 24, Bicr 28, Bitr 32

Rombul lui Michaelis: simetric

La palpare apare craniul fetal in hipogastru, iar la polul superior pelvisul

Tactul vaginal: col scurtat, admite 2 degete, membrane intacte, craniu mobil

Examen cu valve: promentoriul se atinge cu dificultate, arc anterior inchis

Evolutia travaliului in sala de nasteri: 09.04.2007, ora 09.10

Se rup membranele la ora 11.10, bataile cordului fetal incep sa scada:

- 09.10 B.C.F. = 148/min CUD la 25 min;

- 09.30 B.C.F. = 144/min CUD la 25-30 min;

 - 09.45 – col scurtat

Se procedeaza la operatie cezariana pentru:

- disproportie feto-pelvina prin bazin turtit transversal;

- preeclamsie

- primipara la debut de travaliu.

CAZ CLINIC PATURIENTA

Data Problema Diagnostic de Obiective Interventii Interventii Evaluare

nursing
proprii delegate
9.04.20 Durere Respiratie Bolnava sa Este Oxigenotera Bolnava are
08 superficiala respire asigurata pie o respiratie
Constran datorita liber, pe o pozitie mai buna
geri durerii nas si sa confortabil Vitaminoter
alimentar aiba o a in apie, T.A. =
e Deprinderi circulatie pat, Se perfuzie cu 140/80mm
alimentare buna explica ser fiziologic Hg
Meteoris diferite cum sa-si si glucoza
m Bolnava sa coordonez 3% P.= 78
abdomina Diminuarea fie e batai/min
l peristaltism hidratata respiratia Clisma
ului normal Bolnava are
Incapabil Este evacuatoare o dieta
a de a le Mediu Sa asigurat corespunzat
realiza neadecvat, prezinte un regim Antalgice oare
oboseala, tranzit corespunz
Perturbar durere normal ator Administrar Bolnava a
ea ea de
orarului Evenimente Calmarea Ingestie de sedative avut scaun
obisnuit amenintato
are durerii lichide Schimbarea Durerea a
Imobiliza pansamentul
re (interventia Sa Sa aiba o ui cedat
) prezinte stare de
un somn confort Bolnava are
Imobilitate corespunz un somn
post- I se explica
 operatorie ator bolnavei odihnitor
necesitatea
Mentinere interventie Are o igiena
a igienei i corespunzat
corporale oare
I se face
toaleta pe
regiuni si a
plagii

11.04.2 Expresia Spitalizare Calmarea I se explica Calmante Bolnava este

008 nelinistii bolnavei necesitatea calmata
„Furia interventie Antitermice
Frison laptelui” Sa i Bolnava are
prezinte o Antibiotice temperatura
I se corpului
temperatu masoara normala
ra temperatu
normala ra si i se T = 37,5°C
asigura un
mediu
adecvat
cat mai
confortabil

DATA Problema Surse de Obiective Interventii Interventi Evaluare

dificultate i
proprii
delegate
12.04.200 Neliniste, Frica de Bolnava sa Este - Bolnava are o
8 teama operatie depaseasca incurajat stare de bine
aceasta stare a in -
Miscari Plaga privinta Are o tinuta
limitate operatori Sa aiba o operatiei corespunzatoar
e tinuta e
corespunzatoar Este
e ajutata sa
se
imbrace
si
dezbrace
13.04.200 Depresie Mediu Sa fie stapana Este - Bolnava este
8 psihica neadecva pe ideile incurajat calma
t proprii a sa-si
exprime
propriile
convinger
i
14.04.200 Incapabil Mediu Sa fie cat mai I se - Are o stare
8 a de a neadecva linistita si cat asigura generala
indeplini t mai distinsa un mediu echilibrata
activitatil adecvat
e
preferate
15.04.200 - Plaga Copilul si masa Este - Mama si
8 operatori sa fie in invatata copilul sunt
e siguranta tehnicile bine
de
alaptare
si
infasare
si
normele
de igiena

Expulzia fatului prin operatie cezariana la ora 11.10.

Fat feminin, G = 4400 g, AGAR = 9.

Expulzia placentei – intraoperatorie

Sangerare - medie

Stare generala post- portum buna; P = 78 b/min. T.A. = 140/80 mm Hg

Felul anesteziei – generala co I.O.T.

INTERVENTII CONFORM PRESCRIPTIEI MEDICULUI

ANALIZE MEDICALE

Numar Analiza Rezultate Valori

criteriu ceruta obtinute normale

1 SIDEREMIE 89 mg % 100 - 160 mg %
2 UREE 22 mg % 20- 40 mg %
3 GLICEMIE 82 mg % 60 – 120 mg %
4 R.B.W. negativ negativ
5 LEUCOCITE 8200/ mm3 5000 – 9000/ mm3

INTRVENTII CONFORM PRESCRIPTIEI MEDICULUI

TRATAMENT:

Data Denumirea Doza Mod de administrare si ritm

medicamentului administrata
09.04.2008 Ser fiziologic 1000ml Perfuzie I.V. pe zi

Glucoza 5% 1000ml Perfuzie I.V. pe zi

Ampicilina 3g I.M.; 1,5 g dim + 1,5 g

seara
Algocalmin 4f
I.M.; 2 f dim + 2 f seara
Vit C200 4 tb
PER OS
Vit C500 1f
I.M.; dim
Ergomet 2f
I.M.; 1 f dim + 1 f seara
10.04.2008 Algocalmin 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Fenobarbital 1 tb PER OS: seara

Glucoza 5% 1000 ml Perfuzie I.V. pe zi

Vit C200 4 tb PER OS

 Ergomet 2f I.M.; f dim + 1 f seara

Ampicilina 3g I.M.; 1,5 g dim + 1,5 g

seara
11.04.2008 Algocalmin 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Ergomet 2f I.M.; 1f dim + 1 f seara

Ampicilina 3g I.M.; 1,5 g dim + 1,5 g

seara
Diazepam 1f
I.M.; seara
Vit C200 4 tb
PER OS
12.04.2008 Algocalmin 2f I.M., 1 f dim + 1 f seara

Scobutil 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Papaverina 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Ampicilina 3g I.M.; 1,5 g dim + 1,5 g

seara
Diazepam 1f
I.M. ; seara
13.04.2008 Scobutil 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Papaverina 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

14.04.2008 Scobutil 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Papaverina 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

15.04.2008 EXTERNARE

CAZ CLINIC NOU-NASCUT

Problema Surse de Obiective Interventii Interventii Evaluare

dificultate proprii delegate

Cai Caile Sa aiba Dezobstruare Dezobstructi Copilul
respiratorii respiratorii caile a cailor a cailor respira
obstruate de obstruate respiratorii respiratorii si respiratorii normal
lichid libere stergerea cu o co o sonda
amniotic si pentru o compresa Nelaton
mucozitati respiratie sterila
normala
Miscari Un nou climat Asigurarea Infasare in - Copilul are
necoordonat de viata unei pozitii scutece si o pozitie
e cat mai asezat in caracteristic
confortabil decubit a
e dorsal
Varsta mica Tegumente Sa aiba Indepartarea Instilare de Cavitatea
murdare de tegumentel cu ajutorul Colir sau bucala este
lichid amniotic e curate si unei Nitrat de Ag eliberata de
si sange, sa fie comprese 1% mucozitati,
mucoasa bucal indepartate sterile a tegumentele
a are mucozitatil mucozitatilor sunt curate
mucozitati e din cavitatea
bucala si
stergerea
tegumentelor
cu o
compresa
sterila
Centrul Temperatura Asigurarea Infasarea in - Ii este
termoreglato mai scazuta in unei scutece moi si asigurata
r instabil noul mediu de temperatur calde cu temperatura
viata i normale miscari necesara
blande
Sistem Probabilitatea Asigurarea Spalarea Se pune cate Copilul este
imunitar aparitiei asepsiei bontului o picatura de in afara
imatur infectiei bontului ombilical cu Nitrat de Ag oricarei
gonococice ombilical, alcool iodat in fiecare pericol
oculare si a profilaxia dupa ochi
infectarii oftalmiei ligaturare,
bontului gonococice profilaxia
ombilical oftalmiei
gonococice

CAZUL III

G.E. paturienta in varsta de 25 de ani, casatorita, de nationalitate romana,

primipara, grup sanguin 0I RH+, domiciliata in Bucuresti

Sotul are grupa sanguina 0I RH+.

Se interneaza: pe 10.03.2008 cu diagnosticul II G I P, sarcina de 37 saptamani, fat

viu, prezentatie craniana, suspecta placenta praevia.

Data ultimei menstruatii: 02.VII.2007

Data luarii in evidenta: 19.09.2007

 Primele miscari fetale: 05.XII.2007

Stari patologice in cursul sarcinii: neaga

Antecedente fiziologice: menarha la 14 ani, flux menstrual moderat, dureros,

durate 4-5 zile

Antecedente obstetricale: - numar avorturi spontane – 0;

- provocate – 1;

- nasteri – 0.

Greutatea: 64 kg ( inainte 54 kg)

Conditii de viata: bune

EXAMENUL CLINIC GENERAL:

Stare generala agitata

Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil

Scheletul: integru, normal conformat

Aparat cardio-vascular: zone dilatate, T.A. = 120/70 mm Hg, puls 95 batai/min,

cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice

Aparat respirator: hipotonie si hipomotilitate gastrica intestinala, constipatie data

de tranzit lent, relaxare intestinala

Aparat urinar: cai urinare dilatate ( datorita compresiunii ureterelor de catre

uter), activitate renala crescuta, diureza crescuta

Sistem neuro-endocrin: orientata tempo-spatial

EXAMEN OBSTETRICAL LA INTERNARE:

Inspectie: pigmentatie bruna pe linia alba abdominala

Examen sani: hipertrofiati

Inaltimea fundului uterin - 33 cm

Rombul lui Michaelis: simetric

 Pacienta cu sarcina de 37 saptamani II G I P prezinta metroragie continua, fiind
suspecta de placenta praevia, B.C.F. = 150 batai/min se procedeaza la operatie cezariana.

CAZ CLINIC PATURIENTA

Data Problema Surse de Obiective Interventii Interventii Evaluare

dificultate
proprii delegate
11.03.2 Tahipnee, Sarcina Sa prezinte Bolnava Oxigenoter Bolnava
008 tahicardie, o circulatie este apie respira
coloratie Interventia si respiratie invatata normala
pigmentati chirurgical normale cum sa-si Perfuzie cu
e in brun a regleze ser T.A. =
Sa prezinte respiratia fiziologic si 120/70 mm
Neliniste, o hidratare glucoza 5 Hg
agitatie normala Explicarea %
gravidei P = 82
necesitatea bat/min
interventie
i Bolnava este
chirurgical hidratata
e normal
12.03.2 Tranzit Hipotonie Sa prezinte Supravegh Administra
008 tranzit erea rea de
incetinit gastrica intestinal tranzitului ceaiuri Bolnava are
intestinal laxative si tranzit
Limitarea Odihna Mobilizarea supozitor normal
unor insuficient precoce si Mobilizare cu
miscari a progresiva a lahuzei glicerina Bolnava si-a
inca din recapatat
primele Calmante, mobilitatea
zile prin antalgice
efectuarea
unor
miscari si
masaje
13.03.2 Oboseala Epuizare Bolnava sa- I se Sedative Bolnava este
008 manifestat si recapete asigura odihnita si
Epuizare a prin fortele bolnavei Schimbare destinsa
oboseala proprii in un climat a
Expresia datorita timp cat optim pansament Bolnava
nelinistii. interventie mai scurt pentru ului prezinta
ingrijorare i odihna igiena
chirurgical Sa aiba o - corporala
e igiena Efectuarea caracteristic
corporala
toaletei pe a lahuzei
mobilizare adecvataregiuni si
toaleta Bolnava are
Eveniment Combaterea plagii o stare fizica
e nelinistii si psihica
amenintato bolnavei Explicarea buna
are, necesitatii
perfuzie interventie
i
Data Problema Surse de Obiective Interventii Interventii Evaluare
dificultate
proprii delegate

14.03.2 Hipotermi Oxigenare Sa aiba o Masurarea Oxigenoter Temperatur

008 e neadecvata temperatur temperatu apie a corpului
a normala rii in axila este
normala
37°C
Bariere Anturaj si Sa aiba o Se discuta - Bolnava
sociale mediu stare de despre este
necunoscut bine necesitatea increzatoar
e interventie e in privinta
i interventiei
15.03.2 Imposibilit Spitalizare Sa aiba o Este - Bolnava are
008 atea de a tinuta ajutata sa o tinuta
purta o corespunzat se imbrace corespunzat
imbracami oare si dezbrace oare
nte
personala
Nu poate Absenta Bolnava sa Discutii cu - Bolnava
merge la lacasurilor fie linistita bolnava este
serviciul de a-si despre optimista si
religios, nu practica nevoia de increzatoar
poate religia a-si e
respecta practica
un post religia
religios
16.03.2 Incapabila Spitalizare Sa prezinte I se - Bolnava are
008 de a , tratament o stare de faciliteaza o stare de
indeplini calm si bine confort si d
activitatile contactul bine
preferate cu familia

Expulzia fatului prin operatie cezariana la ora 08.00.

Fat masculin, G = 4100 g, APGAR 9

Expulzia placentei – intraoperatorie

Sangerare – medie

Stare generala post-portum buna, puls 82 batai/min, T.A. = 120/70 mm Hg.

INTERVENTII CONFORM PRESCRIPTIEI MEDICULUI

ANALIZE MEDICALE

Numar Analiza Rezultat Valori

criteriu ceruta obtinut normale

1 HEMOGLOBINA 9,7 g % 12 – 16 g %
2 HEMATOCRIT 34 g % 35 – 49 g %
3 GRUP SANGUIN, RH 01, pozitiv -
4 V.D.R.L. negativ negativ
5 R.B.W. negativ negativ
6 H.I.V. negativ negativ
7 UREE 25 mg % 20 – 40 mg %
8 ACID URIC 5 mg % 4 – 6 mg %

INTERVENTII CONFORM PRESCRIPTIEI MEDICULUI

TRATAMENT:

Data Denumirea Doza de Mod de administrare si ritm

medicamentului administrare
11.03.2008 Papaverina 2f I.M.;1 f dim + 1 f seara

Glucoza 1000 ml Perfuzie I.V.

Vitamina K 1f I.M.; 1 f dim

Algocalmin 2f I.M.;1 f dim + 1 f seara

Ergomet 2f I.M.;1 f dim + 1 f seara

 Ampicilina 3g I.M.;1,5 g dim + 1,5 g seara
12.03.2008 Papaverina 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Algocalmin 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Ampicilina 3g I.M.; 1.5 g dim + 1,5 g seara

Ergomet 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Glicerina 1 sup INTRARECTAL seara

13.03.2008 Algocalmin 2f I.M., 1 f dim + 1 f seara

Ergomet 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Ampicilina 3g I.M.; 1,5 g dim + 1,5 g seara

Papaverina 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Electrovit 3 dj PER OS: dim + pranz + seara

14.03.2008 Algocalmin 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Ergomet 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Papaverina 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Elecrovit 3 dj PER OS: dim + pranz + seara

Ampicilina 3g I.M.; 1,5 g dim + 1,5 g seara

15.03.2008 Papaverina 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Algocalmin 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Ergomet 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Electrovit 3 dj PER OS: dim + pranz + seara

Ampicilina 3g I.M.; 1,5 g dim + 1,5 g seara

16.03.2008 Algocalmin 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Electrovit 3 dj PER OS: dim + pranz + seara

Papaverina 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

17.03.2008 Algocalmin 2f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

Electovit 3 dj PER OS: dim + pranz + seara

CAZ CLINIC NOU-NASCUT

Problema Surse de Obiective Interventii Interventii Evaluare

dificultate delegate
 proprii
Dezobstruarea cailor Cai Eliberarea cailor Stergerea Dezobstruarea Copilul are o
respiratorii de lichid respiratorii respiratorii cavitatii bucale cailor respiratie
amniotic si mucozitati obstruate cu o compresa respiratorii cu o normala
sterila pe deget sonda moale
si dezobstruarea Nelaton
cailor
respiratorii
Miscari variabile Varsta mica Sa i se asigure o pozitie Copilul este - Copilul are o
normala a corpului infasat cu grija pozitie
si asezat in patut normala
in decubit dorsal
Varsta mica Tegumente Sa i se Stergerea cu o - Copilul este
murdare de indeparteze mucozitatile compresa sterila curat
sange si din cavitatea bucala si sa a tegumentelor
mucoasa aiba tegumentele curate si indepartarea
bucala are mucozitatilor
mucozitati din cavitatea
bucala
Instabilitatea centrului Scaderea Asigurarea temperaturii Infasarea in - Copilul are
termoreglator temperaturii constante si normale scutece moi si asigurata
in noul mediu curate temperatura
de viata normala
Varsta mica Posibilitatea Prevenirea accidentelor, a Aplicarea de Se pune cate o Copilul este
infectarii infectarii bontului alcool iodat picatura in in afara
bontului ombilical si aparitia dupa ligaturarea fiecare ochi de pericolelor
ombilical si oftalmiei gonococice bontului Nitrat de Ag
aparitia ombilical si
oftalmiei pansament steril

STATISTICA

Rata nasterilor prin cezariana in tarile dezvoltate se afla de cativa ani se afla in continua
crestere.Tot mai multe viitoare mamici aleg sa nasca prin cezariana.Studiile arata ca motivele
cele mai evidente pentru o astfel de alegere sunt factorii care tin de siguranta mamei si a
copilului. Mamicile doresc o nastere prin cezariana, deoarece acesta reprezinta un risc mai scazut
pentru ele si copil, colaborat cu mai bun control al situatiei. La noi in tara numarul
caezarienelor a crescut 30%.Acest lucru se datoreaza si faptului ca a crescut patologia si varsta
femeilor care nasc, au aparut sarcinileca urmare a procedurilor si tratamentelor de
fertilitate Organizatia mondiala a Sanatatii a emis in anul 2007 o afirmare unanima
declarand, ca depasirea ratei operatiei cezariene normei 10-15% nu a fost asociata cu
imbunatatirea aditionalede sanatate ci din contra.Un grup ede medici in urma unor studii
aprofundateprivind nasterea prin cezarianaau ajuns la concluzia ca:scaderea operatiilor cezariene
multiple este foarte importanta mai ales pentru femeile care doresc mai multi copii,acest lucru va
fi posibil prin efortul medicilor de a convinge gravidele sa evite ca prima nastere sa fie prin
operatie
cezariana.
Tabelul 1. Repartitia gravidelor pe grupe de varsta

Grupa de varsta Sub 15 ani 15-19 ani 20-24 ani 25-29 ani 30-34 ani 35-39 ani 40-44 ani Total
Numar gravide - 1 10 20 8 6 5 50
% - 2 20 40 16 12 10 100
Varsta gravide (x) Numar gravide (f) xf
19 1 19
20 2 40
21 4 84
22 2 44
23 1 23
24 1 24
25 5 175
26 6 156
27 4 128
28 2 56
29 1 29
30 3 90
31 2 62
32 1 32
33 1 33
34 1 34
35 2 70
36 2 72
37 1 37
38 1 38
39 2 78
40 2 80
41 2 82
42 1 42
43 - -
44 - -
Total 50 1.427
Distributia gravidelor din studiu dupa decade de varsta

Prevalenta deficitului de fier la inceputul sarcinii la gravidele incluse in studiu

CONCLUZII

Prima operatie de cezariana trebuie sa aiba o indicatie foarte precisa, deoarece s-a
constatat ca uterul cicatriceal este indicatia cea mai frecventa pentru urmatoarea operatie
cezariana.

Tehnica cea mai frecvent folosita este cezariana segmentara transversala si este
recomandata in continuare pentru ca da cele mai putine complicatii.

Se impune la gravidele cu membranele rupte de mai bine de 24 ore, care au

indicatii de operatie cezariana, sa se foloseasca tehnica de cezariana cu extraperitonizare.

Complicatiile cele mai frecvente ale mamei sunt:

- infectii urinare;

- infectii ale plagii;

- endometrite;

- peritonite;

- histerectomii.

Complicatiile cele mai frecvente ale fatului sunt:

- anemie severa;
 - detresa respiratorie;

- hipoxie tranzitorie;

- infectii;

- icter.

Unicitatea procesului de nursing in operatia cezariana consta in faptul ca, pe

masura ce se atinge scopul final, apare necesitatea extinderii planului de ingrijiri pentru
acoperirea necesitatilor fundamentale ale noii fiinte aparute, pentru ca nou-nascutul este
complet dependent de cel care-i acorda ingrijire, avand continuitate in sectia specializata
de nou-nascuti.

Planul de ingrijire este individualizat pe fiecare caz in parte si sufera modificari in

functie de rezultatele evaluarii.

BIBLIOGRAFIE

01) Hannah M.E. Management of postterm pregnancy. J of Soc of Obstet & Gynaecol of Canada.
1994.

02) Weiner D., Reichler A., Zlezoven M. The value of Doppler Ultrasonography in prolonged
pregnancies. Eur J Obstet and Gynecol, 1993.

03) Votta R.A., Cibils R.A. Active management of prolonged pregnancy. Am J Obst Gynecol,
1993.

04) Valensise H., Menghini S. Computerized analysis of fetal heart rate in postterm pregnancy.
International maternal-fetal infestigation, 1994.

05) Treacy B., Smith C. Ultrasound in labor and delivery. Obstet and Gynecol Survey, 1990.

06) Sulek S.M., Greenwald J.L. Evaluation and management of postdate pregnancy, Am Family
Physician, 1994.

07) Roberts L.J. Induction of labour, BMJ, 1993.

08) Roch V.J., Rogers M.J. Pregnancy outcome beyond 41 weeks of gestation. Int J Obstet and
Gynecol, 1997.
09) Alexander J.M., Mcintere D.D. Prolonged pregnancy. Induction of labor and cesarean birth.
BMJ, 2001.

10) Baskett T.F. Gestational and fetal biophysical assessment. Am J Obstet Gynecol, 1997.

11) Bobby P.D., Devon M. Fetal testing in postdates. Am j Obstet Gynecol, 1997.

12) Boylan P., Mcparland P. Fetal assessment postterm pregnancy. BMJ, 1991.

13) Campbell M.K. Factors affecting outcome in postterm birth. Am J Obstet Gynecol, 1997. 14.
Cibels L.A. Prolonged pregnancy, Am J Obstet Gynecol, 1995.

Medicii au înmărmurit! Rețeta bunicii vă izbăvește de paraziți. Picurați doar...

Chiar și ridurile adânci dispar în 14 zile! Seara amestecă și aplică un...

Fă-ți stomacul mai mic într-o săpt.! În fiecare dimineață, o jumătate de pahar

4 plante care pătrund Instantaneu în Articulații și repară Cartilajul...

 Chiar și cea mai" putredă " ciupercă va dispărea într-o săptămână

Iată ce vindecă prostatita în 3 nopți! Toți bărbații trebuie să CITEASCĂ 4 plante care

pătrund Instantaneu în Articulații și repară Cartilajul... Chiar și cea mai" putredă "
ciupercă va dispărea într-o săptămână

Acest referat nu se poate descarca

E posibil sa te intereseze alte referate despre:

acromion prea iesit,

Copyright © 2017 - Toate drepturile Folositi referatele, proiectele sau lucrarile afisate ca sursa de inspiratie. Va recomandam sa nu copiati
rezervate QReferat.ro textul, ci sa compuneti propriul referat pe baza referatelor de pe site.
{ Home } { Contact } { Termeni si conditii }

Referate similare:

 Lucrare de diploma - INGRIJIREA BOLNAVILOR CU

PNEUMONII BACTERIENE[biologie]
 Lucrare de diploma - glaucomul [biologie]
 Lucrare de diploma - jurnalistica [cursuri]
 Contabilitatea clientilor Lucrare de diploma[cursuri]
 Lucrare de diploma SISTEMUL EUROPEAN DE
PROTECTIE AL DREPTURILOR OMULUI[cursuri]
 Cursuri

 Antropologie Curs 14
 DOCTRINE Economice cursuri
 Contabilitatea operatiilor-lucrare
 ECONOMIE MONDIALA CURSURI
 Unitatea centrala de prelucrare
 Contabilitatea clientilor Lucrare de diploma
 Lucrare instrumente de plata

Proiecte

 Proiect de dezvoltare economica

 Proiect Geografie Cracovia - orasul regilor
 Proiectul Genomului Uman
 Proiect cercetare marketing
 Proiect Imprimanta
 Proiect MANAGEMENT FINANCIAR CONTABIL
 Proiect- Matematica clasele1-5

O farfurie din asta distruge 2 kg de grăsime zilnic! Imediat după masă...

Mod rapid de reîntinerire. O cale ieftină de a scăpa de riduri într-o săptămână!

 Citește până nu dispare! Acest produs arde rapid grăsimea subcutanată

Cauta referat
Search