Sunteți pe pagina 1din 19

SINDROMUL ANEMIC

Parametrii hematologici cuprinsi intr-o HLG, cuprind Hb, Ht si nr de hematii/mm3. Ele variaza
de la adult de sex masculin, la adult de sex feminin. Valorile de la care se considera anemia in
cele doua grupe difera in functie de regiunea geografica, de incidenta unor boli
congenitale(ex: talasemia) sau de prevalenta unor infectii, precum sunt infectiile parazitare
in tarile africane.
Toti cei trei parametrii reprezinta concentratii si deci, valoarea lor depinde pe de-o parte de
hematiile existente in sange, dar si de volumul plasmatic. La un ars, la un deshidratat,
imediat dupa ce avem o hemoragie acuta, valorile celor 3 parametrii pot sa fie fals crescute.
Numai dupa echilibrarea h-e putem preciza adevaratele valori ale acestor parametrii. In
functie de grupele de varsta, gravidele in ultimul trimestru de sarcina, au o crestere atat a
volumului plasmatic cu 50%, cat a Ht, a cantitatii de hematii. Cu toate acestea, ele par usor
anemice, anemia fiind dilutionata. De asemenea, la fumatori, la indivizii care traiesc la
inaltime, valorile Hb sunt altele.
Severitatea anemiei:

 Anemie usoara 13(B), 12(F)-10 g/dl


 Anemie moderata 10-8 g/dl
 Anemie severa 8-5 g/dl
 Anemie grava <5 g/dl
Fiziopatologie:

 Impactul anemiei asupra organelor vitale


 Rapiditatea instalarii anemiei (si a mecanismelor adaptative)
 Varsta si tarele individului (mai ales la nivel cardiac si cerebral)

Mecanisme adaptative imediate:


 Diminuarea afinitatii Hb pt oxigen, fapt ce va determina o cedare a oxigenului in
periferie de peste 45-50%, pentru a substitui deficienta in Hb
 Cresterea debitului cardiac, cu suplimentarea fluxului de sange catre organe( insuf.
cardiaca, angor de efort)
 Centralizarea circulatiei cu inchiderea sunturilor periferice (flux sanguin perif. redus)
Clinica anemiilor este generata de:

 Hipoxia tisulara
 Mecanisme adaptative si tolerarea lor de catre organism
 Etiopatogenia anemiei
Oboseala la eforturi moderate, cefalee, vertij, acufene, palpitatii – semne clasice
Dispnee de efort, uneori de repaus(tare c-v importante), crampe musculare nocturne,
claudicatie intermitenta (mai ales la mersul in panta), crize anginoase
Generata de mecanismele implicate in etiopatogenia anemiei: modificarile cranio-faciale
in talasemiile majore; splenomegalie in anemiile hemolitice congenitale
Alte simptome: anorexia, tulburari de tranzit, amenoreea, metroragia, subfebrilitati
La examenul obiectiv se evidentiaza paloarea tegumentara, mai accentuata la nivelul
conjuctivelor, la nivelul eminetei tenare si hipotenare; prezenta tahicardiei, a suflurilor
sistolice functionale, alaturi de semnele generate de patogenia ce determina sindromului
anemic.

Suspiciune de anemie -> Hemoleucograma:


 Concentratia Hb/Ht/Nr de hematii
 Numaratoarea elementelor figurate- realizata automat
- VEM (volumul eritrocitar mediu) = Ht/nr de hematii x 10 (77-93 femtolitru u3)
- HEM (hemoglobina eritrocitara medie) = Hb/nr de hematii x 10 ( 30-32 pg)
- CHEM (concentratia medie a Hb eritrocitare) = Hb/Ht x 100 (N= 32-34%)
 Examenul frotiului de sange periferic
- Aspectul hematiilor (forma, dimensiuni, coloratie)
- Prezenta de eritroblasti/blasti
- Modificarile patologice (calitative/cantitative) ale formulei leucocitare
- Nr. de reticulocite- ofera informatii privind caracterul regenerativ,

hiporegenerativ al respectivei anemii.

 Numarul de reticulocite in valoare absoluta (25.000-100.000/mm3; 0.5-1.5%) sub


10.000 hiporegenerativa; peste 100-150.000 hiperregenerativa
 Numarul de reticulocite corectat = retic% x Ht bolnav/ 0.45 (Ht N) variaza in functie
de gradul anemiei N=1%. Ht=25% intre 2-3% Ht sub 25% >3%I
 Indicele de productie reticulocitar = nr de retic corectat/ timpul de maturare (>3
arata regenerare eficienta)
Timpul de maturare a reticulocitelor, in functie de Ht: Ht>= 40% - 1 zi; Ht=30-39,9% -
1,5 zile; Ht=20-29,9%- 2 zile; <20%- 2,5 zile
Clasificarea anemiilor presupune 2 aspecte:
 Aspectul frotiului de sange si indicii eritrocitari
 Caracterul regenerativ sau hiporegenerativ al anemiei

1. Anemie microcitara – VEM< 80 fL


- Anemie prin deficienta de fier
- Sindroamele talasemice
- Anemia din inflamatia cronica- stadiu tardiv (30% din cazuri)
2. Anemia normocitara, normocroma- VEM=80-100 fL
- Anemia posthemoragica acuta
- Deficienta in Fe in stadiile initiale
- Anemia din inflamatia cronica (70% din cazuri)
- Anemia din insuficienta medulara, fie ca este generata de aplazia medulara,
fie ca este generata de infiltrarea medulara
- Anemia din BCR
- Anemia din disfunctiile endocrine (rar)
3. Anemiia macrocitara – VEM > 100 fL
- Caracter macrocitar megaloblastic – deficienta de folati si vitamina B12
- Consumul de alcool, mielomul multiplu
- Adm unor medicamente: hidroxiureea
- Prezenta unei reticulocitoze marcate in anemia hemolitica/postregenerativa
- Neoplaziile mieloide acute si cronice, cum sunt sindroamele miolodisplazice,
leucemia acuta mieloblastica
- Boli de ficat, hipotiroidism (rar) – perturba echilibrul lipidelor membranare ale
hematiilor

Indicațiile punctiei medulare aspiratorie/biopsia medulara in anemie


(sectorul central)
Punctia medulara aspiratorie ( studiu morfologic/citologic) +/- imunofenotipare prin
flowcitometrie(informatii privind populatiile celulare ce se gasesc in maduva- forma,
dimensiune, dar si markerii de suprafata, atunci cand avem atc monoclonali) +/- citogenetic
(ofera informatii despre genom, cromozomi) +/- biologie moleculara (informatii privind
modificarile genetice)
Biopsia osteomedulara ( studiu histopatologic + citologic) +/- imunofenotipare prin
flowcitometrie si/sau imunohistochimie pe sectiuni +/- citogenetic +/- biologie moleculara
- Se efectueaza cu un ac, care are diametrul interior de 2-2,5 mm
- Se extrage un fragment de os spongios de 2,5-3 cm, care ulterior poate fi
prelucrat histologic, fixat in parafina
- Ofera si informatii citologice, prin aspirare de suc medular
- Spre deosebire de PMA, ofera informatii cantitative: care este raportul intre
osul spongios, tesutul hematopoietic, tesutul limfoid sau tesutul adipos
asociat
- Este obligatorie in diagnosticul de apazia medulara- arata caracterul desertic
al maduvei
 Indicatiile
1. Bicitopenie/ pancitopenie
2. Tablou leuco-eritoblastic (precursori granulocitari si/sau eritrocitari in sangele
periferic)
3. Stadializarea limfoamelor maligne
4. Anemie neexplicata in ciudata investigatiilor uzuale efectuate
5. Frotiu de sange periferic sugestiv pt mielodisplazie sau leucemie
6. Gamapatie monoclonala – mielom multiplu (plasmocitoza medulara clonala)
7. Anemie cu reticulocite foarte scazute (sub 0.1% sub 10.000/mm3)

Anemia (indiferent de severitate si incadrare morfologica) este un simptom si


obliga la identificarea etiopatogeniei sale!

Frecventa anemiei:

 Adult
- Deficienta de fier
- Inflamatia cronica
- Boli renale
- Deficiente de folati ori vitamina B12
- Anemia hemolitica autoimuna
- Sferocitoza ereditara
- Sindromul mielodisplazic
- Anemia aplastica
 Copil
- Deficienta de fier
- Inflamatia acuta
- Alfa si beta talasemiile
- Sferociroza ereditara
- Enzimopatiile (G6PD)
- Leucemia

Elementul central in studiul unei anemii il reprezinta cantitatea de fier si metabolismul


fierului unui individ. Astfel, un barbat de 70 kg are un total de 4,5 g Fe, pe cand o femeie de
60 kg are per total decat 2, 35 g de Fe. De retinut: diferenta majora intre depozitele de fier-
barbat 1,4 g, iar femeie 0,3 g. Aproximativ 20% din femeile cu viata genitala activa nu
prezinta depozite de Fe. Astfel, anemia feripriva este mai frecvent intalnita la femeie.
Eritropoieza: reticulocitul, la un Ht normal, traieste o singura zi in sangele periferic. Ulterior
se transforma in hematie, care traieste 120 de zile. Apoi aceasta este eliminata de sistemul
monocito- macrofacig din splina si din ficat, rezultand hemul si globina. Hemul este eliberat
de mcf si prin intermediul ceruloplasminei este transferat transferinei, transferina care
merge in maduva hematogena si cedeaza Fe unui eritroblast, care se transforma in
sideroblast, initiind sinteza de Hb. Acesta va elimina nucleul, se va transforma in reticulocit,
iar dupa ce traieste aproximativ 3 zile in maduva, pleaca in sangele periferic, unde traieste o
zi si circuitul se va relua.
Eritroblast+Fe=>Sideroblast=>Reticulocit
Necesitatile de Fe pt a produce hematii si Hb sunt mari si sunt in primul rand asigurate de
fierul recirculat din distrugerea hematiilor senescente. 30 mg/zi este aportul de Fe din aceste
eritrocite senescente. Absorbtia din tubul digestiv este de 1-2 mg/zi; mobilizarea fierului din
depozite este tot de 1-2 mg/zi si se face cu dificultate.
Acest Fe este in primul rand folosit pt sineza de Hb si in cantitate redusa pt mioglobina,
enzime redox si alte proteine ce inglobeaza Fe.

Concentrația plasmatica a Fe:

 INPUT
- Absortia duodenala a Fe (1-2 mg/zi)
- Fe recirculat din Hb eritrocitelor senescente (20mg/zi)
- Mobilizarea Fe din depozit3 (cateva mg/zi, in functie de necesitati)
 OUTPUT
- Hb
- Mioglobina
- Enzime redox
- Alte proteinne ce incorporeaza Fe
Celulele organismului se impart in:

 Celule profesionale exportatoare de Fe:


- Hepatocitele
- Enterocitele duodenale
- Celulele sitemului monocito-macrofagic din splina si din MOH, ca exporta Fe
catre eritroblast
- Sincitiu trofoblastic placentar, care ofera din fierul mamei produsului de
conceptie
 Restul celulelor umane- nu pot exporta Fe.

Aceasta eliminare de Fe are loc prin intermediul unei proteine – feropontina, pe care o
gasim atat la nivelul enterocitului, cat si la nivelul sistemului monocito-macrofagic, care
este cel care ofera cele 20 mg de fier necesare productiei de hematii noi. In anemiile din
inflamatia cronica, apare un polipeptid de 25 de aa, hepcidina, care se leaga de aceasta
feropontina, determinand internalizarea complexului si distrugerea acestuia. In acest
context, celula enterocitului sau celula monocito-macrofagica decine incapabila sa mai
exporte Fe. Fe ramane in macrofag, nu mai avem absorbtie, nu mai avem eliberare de Fe
din distructia hematiilor senescente si apare anemia din inflamatia cronica.

ANEMIA FERIPRIVA
 Incidenta crescuta
- La copilul mic (cerere crescuta/ aport insuficient – in special copiii care nu
sunt alimentati la san)
- Femeia in perioada genitala (graviditate, lehuzie, pierderi menstruale)
- Boli digestive si genitale benigne sau maligna (pierdere sanguina cr)

 Clinica
-Simptome anemie
-Simptome legate de deficienta de Fe tisular: pervertirea gustului (pica), par
friabil, tegumente uscate, koilonichie, deglutitie dificila la solide
 DIAGNOSTIC
- Anemie + hipocromie +/- microcitoza
- Feritina scazuta (<12ng/ml)
- Cresterea CTL fierului
- Cresterea protoporfirinei libere etritocitare
- Nr variabil de reticulocite, dar nu peste 3%
- Absenta depozitelor de Fe medular – punctia medulara nu este necesara pt
stabilirea diagnosticului de anemie feripriva!
Important (in orice anemie) – investigarea cauzei deficitului de fier ( pierderea cr de sange –
neoplazie, ulcer etc)
Mai sus: anemia hipocroma microcitara, cu cresterea palorii centrale, cu hematii mai mici
decat nucleul unui limfocit. Raportarea unei hematii normale se face la nucleul lui limfocit.
Se observa si hematii in creion.
Diagnosticul diferential in anemiile microcitare hipocrome: beta talasemia usoara. Aceasta
se caracterizeaza pe langa o poikilocitoza mai marcata la valori ale Hb de 9-10 g/dl, de
prezenta hematiilor in semn de tras la tinta si de anizocitoza. Deci in momentul in care avem
o anemie hipocroma microcitara exista 2 posibilitati: anemie feripriva, care se
caracterizeaza prin deficienta in Fe, tradusa de parametrii de mai sus si talasemiile beta, in
care Fe este de obicei in exces, deci feritina crescuta, CTL a Fe normala, sideremia crescuta,
iar electroforeza Hb pune in evidenta crestrea Hb A2 si peste 3,5% si a Hb fetale.
Terapia deficientei de fier, a anemiei feriprive necesita identificarea cauzei.
- Administrare de Fe per os, 150-200 mg Fe, indiferent de preparat
- Nu se folosesc preparate asociate(ex: Fe + acid folic/ viatamina C)
- Administrarea se face a jeun, cu pauza pana la masa de 1 ora
- Daca anemia este importanta, iar bolnavul tolereaza administrarea timp de 2-
3 zile a unei singure table de 100 mg de Fe, se incearca administrarea si a celei
de-a doua tablete de Fe ( se va adm dupa amiaza).
- Apare criza reticulocitara ( zilele 7-10), cu cresterea Hb cu 2g/dl minim dupa o
luna- o luna jumate si cu revenirea la normal in maxim 2 luni.
- Terapia cu Fe intravenos este rezervata bolnavilor care nu tolereaza
administrarea de Fe per os, care prezinta sindroame de maldigestie sau de
malabsorbtie sau care prezinta pierderi sangvine mari. Terapia cu Fe iv
necesita internare si supraveghere medicala pt ca se poate asocia cu soc
anafilactic si cu probleme semnificative.
Afectiuni asociate cu AIC necesita

 Boli infectioase
- Bacteriene
- Virale
- Micotice
 Boli autoimune
- Lupus eritematos
- Poliartrita reumatoida
 Alte afectiuni asociate cu status inflamator cronic/acut
- Neoplazii (fara pierdere de sange)
- BCR
- IC
- Traumatisme severe
- DZ
 Imbatranirea
Citokine proinflamatorii implicate in AIC

 Interleukina 1 (IL-1)
 IL-6
 TNF alfa
 Interferoni (INF)
 Hepcidina
 Produse de : monocite, macrofage, limfocite T, celule stromale din MO, hepatocite,
celule apartinand altor tesuturi
Particularitatile biologice si de raspuns terapeutic ale AIC depind de tipurile de citokine
eliberate in cadrul bolii de baza.
Patogenia AIC

 Hipoferitinemie
- Blocarea Fe in Mcf
- Sccaderea absortiei Fe la nivel intestinal
 Incapacitatea cresterii eritropoiezei ca raspuns la gradul anemiei: eritropoieza poate
sa creasca pana la 7-8 ori.
 Reducerea sintezei de eritropoetina (EPO) si raspuns deficitar la aceasta
 Scaderea duratei de viata a hematiilor, nu foarte mult, dar sub 120 de zile.
Diagnosticul de AIC

 Clinic
- Anemie usoara/moderata
- Prezenta unei afectiuni susceptibile sa induca AIC
 Paraclinic:
 Anemie hiporegenerativa – normocroma normocitara (70% din cazuri) sau hipocroma
microcitara – stadii tardive (20-30%)
 Hipoferitinemie cu depozite celulare de Fe prezente:
- Saturatia transferinei normala/redusa (20%)
- Sideremie si CTL a Fe N/ scazute
- Feritina normala/crescuta
- Reducerea sau absenta sideroblastilor
- Prezenta Fe in Mcf medulare
- IL6, proteina C, fibrinogen, VSH crescute
Frotiu medular, colorat cu albastru de Prusia, in care se observa ca Fe lipseste in eritroblasti;
in schimb este prezent in abundenta in mcf medulare. Este vorba de incapacitatea de a ceda
Fe (prin intermediul feropontinei) eritroblastilor, datorita acelui polipeptid de numai 25 aa-
hepcidina, care blocheaza feropontina. Aceasta afectiune nu necesita de obicei transfuzii de
masa eritrocitara, anemia fiind usoara sau medie. Necesita insa tratarea eficienta a bolii de
baza, care daca se face va duce la cresterea Hb si Ht. Daca acest lucru nu este posibil, se pot
incerca transfuzii de masa eritrocitara in cantitate redusa sau administrarea de preparate de
Fe inj, in asociere cu eritropetina, de obicei o forma cu actiune prelungita cum este
darepoietinna.
Cauzele anemiei macrocitare:

 Anomalii in metabolismul ADN-ului


- Deficienta de vitamina B12 si acid folic
- Adm de citostatice care interfereaza cu productia de ADN: hidroxiuree,
metotrexat, citozina arabinozida
 Devierea usoara la stanga a seriei eritroide prin: prezenta unui nr de reticulocite
crescut sau insuficienta medulara din anemia aplastica sau din aplazia eritroida pura
 Boli primitive ale maduvei hematogene: sindroamele mielodisplazice, neoplaziile
mieloide cronice
 Perturbari ale metabolismului lipidic: hipotiroidism, boli hepatice, hiperlipemie
 Mecanisme necunoscute: mielomul multiplu, abuzul de alcool
Macrocitoza asociata cu megaloblastoza este prezenta numai in deficienta de vitamina
B12 si acid folic!
Schema absorbtiei vitaminei B12: aceasta se leaga de o proteina R, ajune in stomac; aici
este eliberata proteina R, iar sub influenta enzimelor pancreatice este legata de faactorul
intrinsec. Vitamina B12, impreuna cu factorul intrinsec se leaga de un receptor la nivelul
ileonului terminal, unde este absorbita si transportata cu ajutorul transcobalaminei in ficat.
Rezervele de vitamina B12 ajung pentru 3 ani, iar cele de acid folic ajung pentru 2-3 luni.
Acidul folic se absoarbe sub forma de polifolati si folati la nivelul duodenului.
Deficienta de acid folic se leaga de deficiente nutritionale, de malsborbtie, de maldigestie, de
administrarea prelungita a unor medicamente precum fenitoina, metotrexatul, de etilismul
cronic si de cererea exagerata in cadrul sarcinii, lactatiei, hemolizei cronice sau a unor
dermatite exfoliante.
Deficienta de vitamina B12 are la baza anomalii gastrice: anemia pernicioasa (care este o
gastrita atrofica de cauza imuna, ce determina lipsa de factor intrinsec), gastrite, rezectii
gastrice, sindroame de malabsorbtie – maldigestie, insuficienta pancreatica, adm de agenti
de tip neomicina, biguanidine pe perioada indelungata.
Deficienta de vitamina B12: vitamina B12 se gaseste sub doua forme in organism -
ciancobalamina si adenozincobalamina. Ciancobalamina intervine in procesul de
transformare al metiltetrofolatului in tetrahidrofolat, concominet cu metabolizarea
homocisteinei in metionina. Adenozincobalamina intervine in ciclcul Krebs in transformarea
metilmalonil – coA in succinil- coA, care este carburantul esential al ciclului Krebs. Nu se cu
cunoaste exact, dar se considera ca deficienta adenozincobalaminei ar fi responsabila si de
sindromul neurologic, de demielinizarea axonilor din cordoanele lungi Goll si Burdach, care
genereaza ataxie si tulburarea perceptiei vibratorie si de pozitie.

Daca nu avem vitamina B12, nu se va forma tetrahidrofolatul si nici metionina, crescand


cantitatea de homocisteina. De ce avem nevoie de tetrahidrofolat? Deoarece diferenta
dintre ADN si ARN este ca ADN-ul foloseste deoxiuridmonofosfatul, pe cand ARN-ul
deoxitimidinmonofosfatul, care se obtine prin cedarea de grupuri metilen de cate 5-10
metilentetrahidrofolatul catre deoxiuridmonofosfat. Deci, intr-o celula care este implicata in
hematopoieza si in care lipseste vitamina B12, o sa avem deoxiuridinmonofosfatul. O sa
putem produce ARN mesager, ARN de transfer si deci, se va produce Hb; in schimb nu o sa
putem produce suficient ADN pentru ca celula sa se multiplice si o sa avem celule gigante cu
asincronism de maturatie nucleocitoplasmatic: citoplasma batrana, galbena, pt ca are Hb si
nucleu tanar pt ca nu se poate maturiza – lipsa ADN.