FORCEPSUL ÎN OP LA STRÂMTOAREA INFERIOARĂ

1. Definiţie: forcepsul este un instrument obstetrical pentru apucarea şi extragerea capului

fătului viu din canalul pelvigenital.
2. Istoric:
 1660 Chamberlain: inventează forcepsul cu ramuri drepte cu o singură curbură, cea
cefalică.
 1747 Levret şi 1754 Smellie: introduc a doua curbură, cea pelvină.
 1876 Tarnier: separă prehensiunea de tracţiune şi introduce cea de-a treia curbură,
perineală, realizată de apariţia tijelor de tracţiune (cavaleri).
3. Descrierea instrumentului:
Forcepsul TARNIER se compune dintr-un aparat de prindere şi unul de tracţiune.
Aparatul de prindere are 3 părţi:
- lingura: se aplică pe capul fetal, are formă de rachetă, cu o extremitate lungă = cioc, o
scobitură = fereastră şi prezintă 3 curburi: cefalică (pe faţa internă), pelvină (convexă, pe
marginea posterioară) şi perineală (în continuarea curburii pelvine). La baza lingurii există o
scobitură unde se articulează cavalerii.
- porţiunea articulară: un şurub de articulaţie plasat pe ramul stâng şi o incizură pe ramul
drept; pe ramul stâng se mai află şurubul de presiune iar pe ramul drept o incizură pentru
acest şurub.
- mânerul: este scurt, îndoit la vârf, în formă de cârlig.
Aparatul de tracţiune: tractorul este compus din două tije unite în unghi drept printr-o
articulaţie pivot. Tija orizontală prezintă la extremitatea liberă un dispozitiv prin care se
articulează cu cavalerii, iar aceştia din urmă se articulează cu lingura.
4. Anatomia: canalul dur, moale, mobilul fetal.
Bazinul osos este format din articularea oaselor coxale, sacrum, şi coccis prin
intermediul unor articulaţii de tip simfizar. El este format din două părţi:
- bazinul mare;
- bazinul mic.
Bazinul mare nu prezintă interes obstetrical dar totuşi i se măsoară prin pelvimetrie
externă următoarele dimensiuni:
 Diametrul antero-posterior: 20 cm;
 Diametrul bispinos: 24 cm;
 Diametrul bicret: 28 cm;
 Diametrul bitrohanterian: 32 cm;
 Diametrul biischiatic: 11 cm;
 Rombul lui Michaelis: 11 / 10 cm (4 / 7 cm);
 Baza triunghiului Trillat: 12 cm.
Bazinul mic este delimitata de o circumferinţă superioară şi una inferioară numite
strâmtori, între care se găseşte excavaţia pelvină.
Strâmtoarea superioară are următorul contur: promontoriu, marginea anterioară a
aripioarelor sacrate, articulaţia sacro-iliacă, linia nenumită, eminenţa ileo-pectineală,
marginea superioară a simfizei pubiene. Ea prezintă următoarele diametre:
 Diametrul antero-posterior: 11 cm;
 Diametrul oblic drept: 12 cm;
 Diametrul oblic stâng: 12,5 cm.
Excavaţia prezintă un perete posterior înalt de 12cm format de sacru, unul anterior
înalt de 5-6 cm format de cele două corpuri pubiene şi doi laterali formaţi de oasele coxale.
 Strâmtoarea mijlocie are următorul contur: articulaţia S4-S5, spinele sciatice, micile
ligamente sacro-sciatice, faţa posterioară a simfizei pubiene la unirea 1/3 inferioare şi 2/3
superioare. Ea are următoarele diametre:
 Diametru antero-posterior: 12 cm;
 Diametrul transvers (bisciatic): 10,5 cm.
Strâmtoarea inferioară are următorul contur: vârful coccisului, marele ligamente
sacro-sciatice, tuberozităţile ischiatice, marginea inferioară a ramurilor ischio-pubiene,
marginea inferioară a simfizei pubiene. Diametrele ei sunt:
 Diametrul antero-posterior: 9,5 cm (care creşte în momentul trecerii prezentaţiei până la
11 cm);
 Diametrul transvers (biischiatic): 11 cm.
Bazinului mic i se descriu 3 planuri imaginare:
1. planul strâmtorii superioare care face cu orizontala un unghi de 60 grade. Axul ei este
perpendiculara dusă pe acest plan, ax care prelungit în sus trece prin ombilic iar prelungit în
jos trece prin vârful coccisului.
2. planul Hodge: care trece prin marginea inferioară a simfizei pubiene şi vertebra S2.
3. planul strâmtorii inferioare care face cu orinzontala un unghi de 11 grade. Axul acestei
strâmtori este perpendicular pe cel al strâmtorii superioare.
Explorarea bazinul osos cuprinde pelvimetria externă descrisă mai sus şi cea internă
care se efectuează prin EVD şi urmăreşte determinarea:
 diametrul promonto-subpubian: 12 cm;
 diametrul bisciatic: 10,5 cm.
Bazinul moale, situat în interiorul canalului dur, este format dintr-o strâmtoare
superioară - colul uterin, o excavaţie - vaginul şi o strâmtoare inferioară - inelul vulvar,
porţiunea sa terminală fiind plasată la nivelul planşeului pelvi-perineal pe care-l traversează
pentru a se deschide la exterior.
Planurile planşeului sunt:
 fascia endopelvină;
 grupul muscular profund: muşchii ridicători anali şi ischio-coccigieni;
 grupul muscular mijlociu: muşchiul transvers profund, muşchiul sfincter extern al uretrei;
 grupul muscular superficial: aponevroza perineală superficială, muşchiul transvers
superficial, muşchiul ischio-cavernos, bulbo-spongios şi sfincterul extern anal;
 ţesutul subcutanat şi pielea.
Fătul: la termen are o greutate între 3000-3500 g şi o lungime de 50 cm. Cel mai
important segment al său este capul, pe care aplicăm lingurile forcepsului şi căruia i se
descriu următoarele diametre:
 diametrul submento-bregmatic: 9,5 cm;
 diametrul mento-sincipital: 13 cm ;
 diametrul maxilo-sincipital: 12 cm;
 diametrul fronto-occipital: 12 cm;
 diametrul fronto-suboccipital: 10,5 cm;
 diametrul biparietal: 9,5 cm;
 diametrul bitemporal: 8 cm.
Trunchiul fătului are următoarele diametre:
 diametrul biacromial: 12 cm;
 diametrul sterno-dorsal: 9 cm.
Pelvisul fătului are şi el următoarele diametre:
 diametrul bitrohanterian: 9 cm;
 diametrul sacro-pretibial: 12 cm;
 diametrul sacro-femural: 9 cm.
5. Mod de acţiune:
Forcepsul este un instrument de: prindere, tracţiune şi rotaţie.
Prinderea trebuie să fie solidă, netraumatizantă, fiind necesare 3 condiţii:
 axul lingurilor să coincidă cu cel al prezentaţiei;
 lingurile să încadreze lateral şi simetric bosele parietale;
 vârful lingurilor să prindă un diametru mai mic decât cel corespunzător ferestrelor
lingurilor.
Tracţiunea:
 trebuie să fie moderată şi continuă;
 trebuie dirijată ca să corespundă celor 3 axe (linguri, prezentaţie, bazin).
Rotaţia: când e mică se face în timpul tracţiunii.
6. Condiţii:
 făt viu;
 craniu coborât;
 dilataţie completă;
 membrane rupte;
 diagnostic precis de prezentaţie şi poziţie;
 bazin osos şi moale normale conformate; să nu existe disproporţie făt bazin.
7. Indicaţii:
I. lipsa de progres a naşterii: disproporţie limită făt-bazin, distocie de col, perineu
inextensibil, cap deflectat, nerotat, rotat posterior, tulburări de dinamică necorectate
medicamentos, analgezie peridurală;
II. suferinţa fetală: prematuri, suferinţa fetală necorectată sau brusc apărută;
III. suferinţa maternă: când se contraindică efortul expluziv:
 cardiopatii chiar compensate;
 pneumopatii, tbc;
 eclampsie;
 HTA preexistentă sarcinii, boli vasculare;
 operaţii pe uter şi pe peretele abdominal în antecedente;
 boli oculare;
 rinichi unic chirurgical, calculoze renale;
 boli ale SNC (meningite, encefalite, AVC);
 insuficienţe circulatorii periferice, psihopatii cronice;
 epuizarea parturientei.
8. Anestezia: locală în „H” Aburel.
9. Tehnica.
Pregătirea bolnavei:
 golirea vezicii urinare şi rectului;
 poziţie ginecologică pe masa ginecologică;
 toaleta vulvo-vaginală, badijonare cu iod, izolare cu câmpuri sterile.
Pregătirea operatorului: ca pentru orice intervenţie chirurgicală.
Pregătirea mesei de instrumente: forceps, instrumente pentru perineotomie / rafie, trusă
pentru cordon, valve, pense în bot de raţă.
Pregătirea mesei pentru nou născut.
Anestezia: locală.
Se verifică prin EVD: prezentaţia, poziţia-craniul la strâmtoarea inferioară, occiputul sub
simfiză, fontanela mică în centrul excavaţiei, sutura sagitală pe linia mediană, bosele parietale
simetrice faţă de linia mediană.
Se ascultă BCF.
Timpul 1: Introducerea şi aşezarea lingurilor.
- cu policele şi indexul mâinii stângi se îndepărtează labiile şi se introduce în vagin mâna
dreaptă ca mână ghid între prezentaţie şi peretele vaginal lateral stâng. Se prezintă lingura
stângă vertical cu vârful în jos, marginea anterioară privind simfiza şi vârful comisura
vulvară posterioară. Se introduce lingura imprimând mânerului o mişcare în jos şi în afară
astfel încât acesta să cadă în afara antebraţului mâinii ghid; se dă lingura unui ajutor;
- la fel se introduce şi lingura dreaptă deasupra celui stângi.
Timpul 2: Articularea lingurilor.
- se prind mânerele cu mâinile omonime, se apropie ramurile, se articulează şi se strânge
şurubul de articulare;
- se strânge şurubul de presiune până ajunge la ramul drept şi se mai face o rotaţie de 180
grade;
- dacă lingurile sunt inegal introduse se trage lingura mai profundă;
- se verifică priza prin inspecţie (şuruburile să fie vertical orientate) şi prin examen digital
(sutura sagitală să fie median la distanţă egală de linguri);
- se ascultă BCF: dacă sunt modificate: se slăbeşte şurubul de presiune sau se scoate şi se mai
aplică încă o dată dacă a fost prins cordonul ombilical;
- se articulează cavalerii cu mânerul tractor;
- epiziotomie.
Timpul 3: Extracţia.
- se face tracţiunea de probă;
- se apucă mânerul tractor cu o mână în supinaţie, cealaltă susţine mânerele ramurilor ca să se
menţină o distanţă de două laturi de deget între cavaleri şi ramuri şi se trage cu o forţă
moderată şi continuă în axul ombilico - coccigian până subocciputul ajunge sub simfiză;
- se demontează mânerul tractor, se fixează cavalerii;
- se scot lingurile în ordinea inversă introducerii lor, în timp ce retrage lingura mânerul se
ridică spre verticală şi se înclină spre coapsa opusă.
Se asistă naşterea în continuare.
Îngrijirea nou născutului:
- secţionare cordon;
- dezobstrucţia căilor respiratorii, reanimare.
Placenta: decolare manuală a placentei.
Controlul canalului moale cu valvele.
Refacerea perineului.
10. Incidente:
 lingurile nu se pot articula;
 nu se poate preciza poziţia;
 prezentaţia nu coboară în timpul tracţiunilor;
 lingurile alunecă pe prezentaţie.
11. Complicaţii:
Fetale:
 contuzii tegumentelor şi ţesutului celular subcutanat;
 cefalhematom, fracturi şi înfundări ale oaselor craniului; rupturi vasculare intracraniene;
 leziuni ale sistemului nervos; leziuni oculare.
Materne:
 rupturi: vulvare şi perineale, vaginale, de col, segment inferior, uretră, vezică, rect.
 de domeniul istoric: disjuncţie de simfiză pubiană şi sacro-iliacă; fractură de coccis.
12. Prognostic.
Matern şi fetal este bun dacă sunt respectate indicaţiile, condiţiile şi tehnica.
VERSIUNEA INTERNĂ. MAREA EXTRAGERE.

1. Definiţie: o operaţie obstetricală manuală efectuată „in utero”, constând în a transforma

orice altă prezentaţie fetală în prezentaţie pelvină şi este urmată de marea extragere.
2. Istoric:
 Hipocrat: menţionează despre versiunea internă, care era însă cefalică;
 Celsius: menţionează versiunea podalică, însă pe făt mort;
 Soranus din Efes: prima versiune podalică reuşită pe făt viu;
 Ambroise Pare: restauratorul versiunii interne;
 La noi este menţionată la maternitatea Bucureşti în 1857.
3. Frecvenţă: este una dintre cele mai vechi intervenţii obstetricale, a pierdut însă din
indicaţii prin înlocuirea cu operaţia cezariană, care oferă siguranţă crescută pentru făt şi
morbiditate scăzută pentru mamă. Acest fapt se datorează mai puţin versiunii interne şi mai
mult marii extrageri.
4. Anatomia.
Canal dur şi moale, fătul - vezi forceps.
Uterul: creşte în dimensiuni de la 6-7 cm la 35-36 cm lungime şi 20 cm lăţime. De asemenea
el îşi modifică forma: la 4 săptămâni este cât o mandarină, la 8 săptămâni cât o portocală, la
12 săptămâni cât un grape fruit şi la 16 săptămâni cât un cap de făt.
El devine un organ pelvi-abdominal ce poate fi măsurat. Creşterea sa se realizează prin
hipertrofia şi hiperplazia miometrului iar în ultimele luni prin distensie sub impulsul
elementelor ovulare, căpătând o formă cilindrico-ovoidală.
În ultimele 12 săptămâni de sarcină istmul uterin se transformă în segment inferior;
are forma unei calote cu convexitatea în jos, continuându-se inferior cu colul uterin iar
superior cu corpul acestuia. Dimensiunile sale sunt 7-10 cm înălţime şi 5-8 mm grosime.
Uterul îşi modifică şi consistenţa care din fermă devine păstoasă, iar prin
transformarea sa în organ abdominal îşi modifică şi rapoartele astfel:
 faţa anterioară: vine în raport cu vezica urinară, peretele abdominal;
 faţă posterioară: în raport cu promontoriul, sacru, rect, fundul de sac Douglas, vena cavă,
aorta, uretere;
 latura dreaptă: în raport cu pachetul hipogastric şi uterin drept, ureterul drept, cec,
intestinul subţire, colonul ascendent;
 latura stângă: în raport cu pachetul hipogastric şi uterin stâng, ureterul stâng, intestinul
subţire, colonul descendent;
 fundul uterului: vine în raport cu intestinul subţire, marele epiloon, colonul transvers.
5. Indicaţii:
Clasice:
 prezentaţia transversă în travaliu (condiţia ca: parturienta să fie multipară sau primipară
cu făt mic şi condiţiile de execuţie să fie îndeplinite);
 al doilea făt în sarcina gemelară dacă nu este longitudinal;
 rar: procidenţă de cordon ombilical şi prezentaţie cefalică mobilă la dilataţie completă.
Singura indicaţie admisă actual este în sarcina gemelară cu al doilea făt în prezentaţie
transversă.
6. Condiţii:
Materne:
 col complet dilatat, uter normal (fără cicatrici);
 tonus uterin normal.
Ovulare:
 făt viu, viabil, de dimensiuni normale;
 membrane intacte sau rupte recent;
 să nu existe disproporţie făt-bazin;
 umărul să nu fie angajat.
7. Contraindicaţii:
 lipsa dilatării;
 retracţie uterină;
 iminenţă de ruptură uterină;
 membrane rupte;
 canal dur patologic.
8. Pregătiri preoperatorii:
Parturienta:
- evacuare vezică, rect;
- toaletă, antiseptice, câmpuri sterile;
- poziţie ginecologică pe masa ginecologică.
Operator: pregătit ca pentru orice intervenţie chirurgicală.
Instrumentar: trusă de naştere, de perineu, pense în bot de raţă, gheară pentru amniotomie,
masă pentru nou născut.
Anestezia: generală profundă.
9. Tehnica:
Timpii sunt următorii:
- EVD cu verificarea diagnosticului de prezentaţie şi poziţie.
TIMPUL 1: INTRODUCEREA MÂINII ŞI APUCAREA PICIORULUI.
- se rup artificial membranele (de preferat lateral şi mai sus de orificiul cervical) apoi se
introduce mâna dreaptă sub forma „mâinii de mamoş” prin rotaţie mai adânc şi se caută
piciorul.
Diagnosticul de picior:
- unghiul de 90 grade făcut cu gamba;
- faţa plantară plană şi uşor convexă;
- degete scurte, în acelaşi plan;
- lipsa degetului opozabil;
- proeminenţa călcâiului.
Diagnosticul de picior bun: după orientarea halucelui şi a marginii externe, care este ascuţită.
- priza piciorului: între index şi medius cu policele în talpă.
- simultan mâna stângă pe abdomen susţine uterul şi împinge pelvisul pentru a uşura apucarea
piciorului.
TIMPUL 2: SCHIMBAREA PREZENTAŢIEI.
- după apucarea piciorului se face o tracţiune asupra membrului inferior în axul ombilico-
coccigian; simultan mâna de pe abdomen reperează craniul şi îl împinge în sens opus direcţiei
de versiune.
- dacă tracţiunea se face pe piciorul bun acesta alunecă înapoia simfizei şi fătul se roteşte cu
spatele la simfiză; dacă se face pe piciorul „rău” atunci piciorul anterior încalecă simfiza şi
este necesară rotaţia cu 180 grade în sensul degetelor lui.
- tracţiunea se face până genunchiul ajunge sub simfiză.
TIMPUL 3: EXTRAGEREA FĂTULUI (MAREA EXTRAGERE).
Această manevră comportă 3 timpi:
I. Extragerea pelvisului:
- angajarea pelvisului: se schimbă priza de pe plantă pe gamba fătului cu ambele mâini; se
orientează fătul cu diametrul bitrohanterian în diametrul oblic al bazinului prin rotaţia
piciorului coborât utilizat ca tractor;
- coborârea se face prin tracţiuni în axul ombilico-coccigian;
- degajarea: se schimbă priza de pe gambă pe coapsă; pelvisul se orientează pe diametrul
antero-posterior; se fac tracţiuni în axul ombilico-coccigian până se degajă şoldul anterior
apoi se schimbă direcţia de tracţiune în axul strâmtorii inferioare până se degajă şoldul
posterior (în momentul degajării coapsei posterioare membrul inferior posterior se degajă
spontan);
- epiziotomie la degajarea şoldului posterior.
II. Extragerea umerilor şi trunchiului:
- angajarea umerilor: fătul se apucă cu ambele mâini cu policele pe regiunea sacrată şi
palmele sprijinite pe crestele iliace şi se fac tracţiuni în axul ombilico-coccigian angajând
umerii cu diametrul biacromial în diametrul oblic al strâmtorii superioare;
- coborârea şi rotaţia umerilor: se continuă tracţiunea, umerii rotându-se spontan sau orientaţi
de noi cu diametrul biacromial în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare;
- degajarea umerilor: se degajă mai întâi umărul anterior prin manevra Pajot, cel posterior
degajându-se spontan sau tot prin manevra Pajot;
III. Extragerea capului:
Angajarea, coborârea şi degajarea prin manevra Mauriceau.
Se aşează fătul călare pe antebraţul stâng al operatorului, introducându-se 2 degete în
cavitatea bucală a fătului, la baza limbii iar mâna dreaptă cu indexul şi mediusul de o parte şi
de alta a gâtului fetal cu sprijin pe manubriul sternal. Se execută:
* flectarea (prin apăsare la baza limbii) şi orientarea cu sutura sagitală pe diametrul
oblic;
*coborârea: prin tracţiune în axul strâmtorii superioare şi cu occiputul la simfiză;
* degajarea: se tracţionează până occiputul apare sub simfiză; se apucă fătul cu mâna
dreaptă de gambe şi se modifică tracţiunea orizontal şi în sus, manevra terminându-se
cu aşezarea fătului pe abdomenul matern.
Se dezobstruează căile nazale şi cavitatea bucală a nou născutului, se secţionează cordonul
ombilical şi se predă neonatologului.
Decolare manuală a placentei.
Control manual CU ATENŢIE al cavităţii uterine.
EVV pentru controlul canalului moale.
Epiziorafie.
Dificultăţi de tehnică.
 procidenţa de membru superior, se poate edemaţia şi împiedică pătrunderea mâinii în
vagin;
 apucarea mâinii în loc de picior: se merge mai profund până se recunoaşte piciorul;
 procidenţa de cordon ombilical: se grăbeşte manevra;
 greutate în apucarea piciorului: e necesară o anestezie profundă; se introduce mâna
profund în uter şi se prinde direct piciorul;
 alunecarea piciorului: după 1-2 alunecări manevra reuşeşte;
 încrucişarea picioarelor: determină blocarea manevrei; se recurge la coborârea celui de-al
doilea picior.
Dificultăţi în extragerea fătului:
 orientare necorespunzătoare a fătului;
 coborâre oprită de cordonul ombilical pe care se găseşte încălecat fătul: se secţionează
cordonul între pense şi se grăbeşte manevra;
 lipsa de rotaţie a pelvisului;
 dificultăţi de degajare: se lărgeşte epiziotomia;
 neangajarea umerilor: manevra Muller;
 ridicarea braţelor la ceafă: se extrage clasic membrul posterior, se transformă umărul
anterior în posterior sau se face manevra Lovset;
 neangajarea craniului prin disproporţie sau spasm al colului;
 reţinerea capului în excavaţie: forceps.
10. Accidente:
Materne:
 ruptura uterină;
 rupturi de canal moale;
 şoc obstetrical;
 hemoragii;
 sincopă anestezică;
 morbiditate crescută prin: infecţii, tromboflebite, leziuni de canal moale.
Fetale:
 moartea fătului, sincope, asfixie;
 hemoragii cerebrale, contuzii creier, bulb, măduvă;
 înfundări ale oaselor craniene, fracturi, luxaţii, paralizii de plex brahial;
 traumatisme viscerale;
 leziuni ale oaselor lungi, părţilor moi, nervilor periferici.
11. Prognostic:
Matern: este rezervat, prin posibilitatea apariţiei rupturii uterine ce poate fi evitată dacă se
respectă condiţiile şi tehnica.
Fetal: este rezervat, mortalitatea fiind cea mai mare dintre toate intervenţiile obstetricale.
 ASISTENŢA LA NAŞTERE ÎN PREZENTAŢIA PELVINĂ COMPLETĂ

1. Definiţie: prima parte fetală prezentă la nivelul strâmtorii superioare este pelvisul.
2. Anatomia: la fel ca la versiunea internă.
3. Particularităţile naşterii:
 suprafaţa mică, contur neregulat şi consistenţa scăzută a prezentaţiei;
 solicitarea slabă şi incompletă a regiunii cervico-segmentare;
 lipsa de acomodare a prezentaţiei la strâmtoarea superioară cu rămânerea unor zone libere
prin care circulă lichid amniotic, cu posibilitatea antrenării cordonului ombilical;
 posibilitatea expulziei pelvisului şi a trunchiului pe o dilataţie incompletă, cu dificultatea
extragerii capului ultim;
 travalii dischinetice;
 hipochinezia din perioada a II-a a naşterii, urmată de ridicarea membrelor superioare
deasupra capului şi deflexiunea extremităţii cefalice.
4. Anomaliile naşterii:
 ruptura precoce a membranelor;
 travalii hipotone - hipochinetice şi / sau hipertone - hiperchinetice;
 anomalii ale mecanismului de naştere: rotaţia cu spatele posterior, ridicarea membrelor
superioare, deflectarea capului, blocarea capului deasupra colului uterin insuficient dilatat,
procidenţa de cordon.
5. Mecanismul de naştere:
Naşterea în prezentaţia pelvină comportă 4 timpi:
a. naşterea pelvisului şi trunchiului până la ombilic;
b. naşterea trunchiului până la unghiul inferior al omoplatului;
c. naşterea umerilor;
d. naşterea capului.
PELVISUL:
Angajarea: diametrul sacro-pretibial se orientează pe diametrul oblic stâng iar diametrul
bitrohanterian pe diametrul oblic drept; timp complementar - accentuarea flexiei gambelor pe
coapse şi a coapselor pe abdomen (diametrul se reduce astfel cu 1-3 cm).
Coborârea: se realizează cu 2 timpi complementari:
- rotaţia anterioară cu 1/8 de cerc, şoldul anterior ajungând la simfiză;
- înclinarea înainte şi în jos a şoldului anterior.
Degajarea: punctul trohanterian anterior se fixează sub simfiză şi prin înclinare înainte şi în
sus a şoldului posterior, punctul trohanterian posterior trece de vârful coccisului.
UMERII:
Angajarea: diametrul biacromial se orientează pe diametrul oblic drept; timp complementar -
tasarea umerilor.
Coborârea: se realizează cu 2 timpi complementari:
- rotaţia anterioară cu 1/8 de cerc;
- înclinarea înainte şi în jos a umărului anterior.
Degajarea: se face cu 2 timpi complementari:
- înclinarea înainte şi în jos a umărului anterior;
- înclinarea înainte şi în sus a umărului posterior.
CAP:
Angajarea: diametrul fronto-occipital se orientează pe diametrul oblic stâng; timp
complementar - flexiunea extremităţii cefalice (diametrul fronto-occipital de 12 cm devine
fronto-suboccipital de 10,5 cm).
Coborârea: rotaţia anterioară cu 1/8 de cerc, subocciputul ajungând sub simfiză.
Degajarea: se realizează cu accentuarea flexiunii extremităţii cefalice.
6. Diagnosticul în timpul naşterii:
Diagnostic pozitiv: la EVd se palpează la o dilataţie de cel puţin 4 cm:
- fesele separate de şanţul interfesier orientat pe diametrul oblic stâng;
- orificiul anal;
- coccisul, creasta sacrată situată pe stânga;
- organele genitale externe;
- picioarele fătului (proeminenţa călcâiului, degete scurte în acelaşi plan, fără deget opozabil;
unghiul drept făcut de plantă cu gamba);
La palpare spatele fetal este situat în stânga şi BCF se ascultă la stânga liniei mediane.
Diagnostic diferenţial:
 prezentaţia craniană: formaţiune cu caractere de pol cefalic, sutura sagitală, mica
fontanelă;
 prezentaţia facială: se palpează mentonul, gura, arcadele dentare, piramida nazală;
 prezentaţia humerală: se palpează grilajul costal, axila, umărul;
 prezentaţiile cefalice însoţite de procidenţă de membru inferior: în vecinătatea membrului
procident se palpează o formaţiune dură, regulată, osoasă cu suturi şi fontanele.
7. Conduita la naştere:
Se indică cezariana de la început:
 la primiparele în vârstă;
 în disproporţia făt - bazin;
 în disproporţia limită făt - bazin;
 în ruptura prematură a membranelor, neurmată de declanşarea naşterii în următoarele 6-12
ore;
 ori de câte ori mai există o indicaţie relativă de operaţie cezariană.
În rest se face proba de naştere. Ea are următoarele caracteristici:
 se face cu membranele intacte;
 este o probă a colului şi nu a mecanismului de naştere.
Se consideră probă de naştere pozitivă, situaţia în care în intervalul de timp stabilit
colul se dilată complet şi prezentaţia coboară pe planşeul pelvi-perineal.
8. Asistenţa la naştere:
Principii:
 se va interveni cât mai puţin posibil;
 expectativă inteligent - armată;
 perfuzie intravenoasă ± ocitocină;
 păstrarea cât mai mult timp posibil a integrităţii membranelor;
 anestezia planşeului pelvi-perineal (procedeul Aburel sau Dobrovici);
 epiziotomie sau perineotomie după expulzia şoldului posterior;
 ansă la cordon sau secţiune între două pense hemostatice, după apariţia inserţiei
abdominale a acestuia;
 după degajarea spontană a umărului anterior, se ridică trunchiul fătului pentru a uşura
degajarea din canalul moale a umărului posterior;
 după ce punctul occipital ajunge la subsimfiză, se ridică din nou trunchiul fătului pentru a
uşura degajarea extremităţii cefalice;
 se va interveni cât mai puţin şi se va respecta mecanismul de naştere;
 se va interveni în cazurile în care perioada de expulzie se prelungeşte:
- la extragerea umerilor,
- la extragerea capului, prin una din metodele expuse la capitolul intervenţii
obstetricale, cum sunt: ajutorul manual Bracht, mica extragere cu manevra Mauriceau
pe cap ultim.
9. Accidente:
- craniu reţinut în excavaţie;
- rotaţie în occipito-sacrată;
- disproporţie făt-bazin nerecunoscută anterior;
- ruptura de col prelungită la segmentul inferior.
10. Prognostic:
Matern: este rezervat - durata naşterii este mai mare; leziunile traumatice, intervenţiile
obstetricale şi infecţiile sunt mai frecvente.
Fetal: este rezervat, determinat de dificultăţile de extragere.