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Curso 2016/2017
A mi familia por haberme hecho el mejor regalo que podían, el don de la vida, y
porque cada día me siguen demostrando su apoyo y cariño. En especial a mi abuela, a
la que espero que tras completar esta etapa pueda devolver orgulloso toda la esperanza
que depositó un día en mí al animarme a estudiar esta profesión.
A mis amigos, convertidos hoy en mis hermanos, por haberme enseñado tantas
cosas y desde que tengo uso de razón haber estado a mi lado.
A cada una de las personas de los diferentes centros e instituciones por los que
he pasado, que me han ayudado durante mi período de prácticas en el último año, y me
han enseñado el verdadero valor de ser un profesional y del trabajo con las manos.
Y a todas las personas que de alguna forma han dejado huella tras su paso por
mi vida, en ocasiones breve pero importante, permitiéndome haber crecido y aprendido
en su compañía.
2
ÍNDICE
1. RESUMEN ............................................................................................................. 5
2. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 7
4. RESULTADOS .................................................................................................... 28
5. DISCUSIÓN......................................................................................................... 40
3
6. CONCLUSIÓN ..................................................................................................... 44
7. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 45
8. ANEXO ................................................................................................................ 47
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1. RESUMEN
El esguince de tobillo es una de las lesiones más frecuentes tanto en el mundo del
deporte como en la vida cotidiana, por ello estudiamos su mecanismo de producción y
cómo realizar un correcto diagnóstico, ayudándonos principalmente de la anatomía y la
biomecánica de la articulación.
Los resultados nos indican que la intervención más eficaz, tanto antes como
después de la lesión, son ejercicios propioceptivos, realizados de forma intensa y
durante períodos cortos de entrenamiento, con lo que se logra una reducción de la
inestabilidad, dejando de lado la cirugía, empleada mayormente en casos graves en
pacientes de alto rendimiento.
5
Summary: The ankle sprain is one of the most frequent injuries not just in sport, but
in daily life. For this reason, we are going to study the cause and how to realize a proper
diagnosis, with the help of Anatomy and Biomechanics of the joint.
The main objectives we aim for in this study are, in first place, to know the ankle’s
Anatomy and Biomechanics, in order to make a good diagnosis. Differentiate between
all grades of ankle sprain, discover which methods are more effective in rehabilitating or
preventing sportsmen from this injury, to in last place we may establish efficient patterns
in the treatment.
For this reason, a research has been done about the ankle sprain and the elements
that are usually included in the rehabilitation protocol, like cryotherapy and proprioceptive
exercises. Same way, several articles about the efficiency of different braces and
playgrounds have been analyzed, and how they can influence in preventing and treating
the injury. Moreover, surgical intervention is shown to be advisable in severe cases with
high-performance-sportsmen.
For all these reasons, we conclude that in order to achieve a quick comeback of the
sportsman, proprioceptive exercises must be usually included in the training routine.
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2. INTRODUCCIÓN
Según Kapandji (1), el tobillo está formado por los extremos distales de los huesos
de la pierna, la tibia y el peroné, y el astrágalo. Existe una cápsula articular formada por
varios ligamentos que se encargan de mantener la integridad de la articulación, así como
de evitar movimientos excesivos.
Entre los factores de riesgo habituales en esta lesión nos encontramos con la edad,
el género (más frecuente en mujeres), el peso corporal elevado, el tipo de deporte
realizado, terreno, calzado, lesiones previas que crean inestabilidad y la laxitud articular
entre otros (4).
7
y tratamiento logran reducir el grado de inestabilidad residual hasta hacerlo nulo. La
terapia clásica describe el tratamiento con hielo, reposo, compresión y elevación (RICE)
como aquel a seguir. Posteriormente, tras una reducción de la inflamación se deben
realizar ejercicios de movilización, fortalecimiento y recuperación neuromuscular,
progresando en las cargas sobre el miembro afecto.
Por todo esto, los objetivos que se plantean en este trabajo son los siguientes:
No obstante, pasaremos a analizar con más detalle cada una de las articulaciones
que componen la anatomía del tobillo-pie, y que serán fundamentales de cara a la
patomecánica del esguince de tobillo.
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2.1.1. Articulación tibio-peronea inferior (mortaja tibioperonea)
Está compuesta por la parte distal de los huesos que forman la pierna, uniéndose
mediante una sinartrosis, que recibe el nombre de sindesmosis tibioperonea, la cual
permite un ligero movimiento de rotación del peroné sobre la tibia. En primer lugar, la
tibia ofrece 2 superficies articulares, la primera y de mayor extensión corresponde con
la cara inferior del propio hueso (fig. 1), que posteriormente recibirá la cara superior de
la tróclea astragalina. Esta carilla es más ancha por la parte anterior que por la posterior,
para articularse correctamente con el astrágalo. La segunda superficie articular de la
tibia es la carilla articular del maléolo medial, que del mismo modo se articulará con la
carilla interna del astrágalo.
La superficie articular que ofrece el peroné es la carilla del maléolo lateral o maléolo
peroneo, que se articulará posteriormente con su correspondiente carilla.
9
cilindro de 105º de recorrido aproximadamente. A pesar de que la mortaja tibioperonea
sólo cubre 65º del recorrido como se aprecia en la imagen, es más que suficiente para
aportar una gran congruencia y estabilidad a la articulación junto con el resto de
componentes osteoligamentosos. Además, esta parte superior es más ancha en su zona
anterior (unos 4-6 mm) que corresponden con la zona más ancha de la cara inferior de
la tibia.
En cuanto a las caras laterales que se articulan con los maléolos, es importante
diferenciar entre las características de ambas, pues la parte interna que se articula con
el maléolo tibial presenta una extensión menor que la cara externa, que se articula con
el maléolo peroneo. Por ello, al realizar un movimiento de flexión plantar se asocia una
aproximación hacia la línea media, y, por el contrario, durante una flexión dorsal aparece
un movimiento de separación o abducción.
2.1.2.1. Ligamentos
Según Golano et al. (6) se pueden dividir en tres grupos según su posición
anatómica. En primer lugar, encontramos el ligamento lateral externo, situados en la
cara externa del tobillo. En la cara medial del mismo, encontramos el ligamento deltoideo
o ligamento lateral interno. Por último, entre la tibia y el peroné se pueden hallar los
ligamentos que conforman la sindesmosis tibioperonea.
Aunque muchas veces nos referimos a cada uno de ellos como simples ligamentos,
realmente son complejos ligamentarios compuestos de varios haces o fascículos.
10
Figura 3. Vista lateral del LLE en una preparación anatómica. 5 y 6 corresponden a los haces superior
e inferior respectivamente del ligamento peroneo-astragalino anterior. 10 corresponde con el ligamento
peroneo-calcáneo. Golano et al. (6)
Otro de los fascículos es el ligamento peroneo calcáneo (fig. 3), nombre que recibe
dado que se origina en el maléolo peroneo en su parte anterior, por debajo de la banda
inferior del LLE. Discurre en sentido posterior y medial hasta alcanzar el hueso calcáneo
en su parte posterior. A su vez este ligamento está profundo a los tendones de los
músculos peroneos, los cuales lo cubren casi en su totalidad. Normalmente no se ve
afectado de forma exclusiva en un esguince, y con frecuencia la lesión de este ligamento
va asociada a una lesión conjunta con el ligamento peroneo-astragalino anterior (según
Bröstrom aproximadamente ocurre en un 20% de los esguinces) (7)
11
Figura 4. Vista posterior del tobillo en una preparación anatómica. 6
corresponde con el ligamento peroneo-astragalino posterior (6)
12
Las cuatro estructuras que forman esta sindesmosis son los ligamentos tibioperoneo
anterior y posterior, junto con la ayuda de la membrana interósea existente entre estos
dos huesos largo (fig. 5).
13
En segundo lugar, dentro de esta sindesmosis encontramos el ligamento
tibioperoneo posterior o postero-inferior (figs. 5 y 7). Presenta dos capas, una
superficial que se extiende desde el borde posterior del maléolo peroneo y se dirige a
su inserción, en el tubérculo posterior de la tibia. El componente profundo también recibe
el nombre de ligamento transverso posterior (fig. 5). Se origina en la fosa maleolar del
peroné y se inserta en la tibia, justo posterior a su cara articular inferior con una dirección
de sus fibras transversal. Este fascículo también logra controlar el desplazamiento
posterior del astrágalo, al actuar como barrera en la zona posterior del mismo.
Figura 7. Complejo osteoligamentoso del tobillo-pie, vista posterior. En el centro de la imagen se aprecia el
ligamento tibioperoneo posterior, entre la tibia y el peroné en su parte distal. Entre las diáfisis de estos
huesos se sitúa la membrana interósea (12)
14
Por último, encontramos la membrana interósea (figs. 5 y 7), que se extiende entre
las diáfisis de ambos huesos de la pierna, y permite una buena unión entre ellos, así
como una óptima distribución de fuerzas.
Figura 9. Vista medial de la articulación subastragalina Figura 8. Vista lateral de la articulación subastragalina
(12) (12)
Presenta refuerzos ligamentosos en las caras medial y lateral entre ambos huesos,
siendo el más importante el astrágalo-calcáneo anterior o interóseo, que ocupa el seno
del tarso, canal óseo existente entre el astrágalo y el calcáneo, y previene el
deslizamiento anteroposterior del astrágalo sobre el calcáneo. Esta zona está repleta de
líquido sinovial y puede presentar sintomatología inflamatoria en casos de esguinces de
tobillo.
15
debe mencionar la existencia del ligamento calcáneo-escafoideo, que une estos dos
huesos por la parte plantar del pie, evitando el descenso del escafoides, y de otro
potente ligamento conocido como calcáneo-cuboideo inferior que estabiliza ambas
estructuras y permite el correcto apoyo del pie. La unión de la articulación de Chopart
se asegura mediante el ligamento en Y, que se extiende desde la porción dorsal del
calcáneo hasta sus dos inserciones en escafoides y cuboides.
Figura 10. Visión craneal de los huesos del pie. La primera línea se corresponde con la articulación de
Chopart, la segunda con la de Lisfranc (8)
16
2.2. BIOMECÁNICA DEL TOBILLO-PIE
La mortaja que forman la tibia y el peroné cubre 65º de rango articular del astrágalo,
no obstante, este presenta una superficie en forma de segmento de cilindro de 105º
aproximadamente en su superficie articular (fig. 11), con lo cual, en una parte del
17
recorrido, el astrágalo se verá totalmente cubierto por la mortaja mientras que en otra
se encontrará parcialmente descubierto.
En la flexión plantar, los principales músculos que intervienen son el sóleo y los
gemelos (que forman el tríceps sural), el tibial posterior, el flexor largo de los dedos y el
del primer dedo, así como los músculos peroneos laterales. Los límites están
establecidos por el choque del tubérculo posterior del astrágalo con la parte
posteroinferior de la tibia, por la tensión de los ligamentos laterales interno y externo, la
tensión de la cápsula anterior del tobillo y el tope elástico que ofrece la musculatura de
la cara anterior de la pierna.
De esta forma observamos que tomando como punto fijo al astrágalo, el calcáneo
realiza 4 movimientos (9): descenso de la parte anterior (realizando una flexión plantar),
un movimiento de aproximación o varo, una rotación interna colocando el pie en
supinación y un deslizamiento hacia posterior en relación al astrágalo. Si cada uno de
estos movimientos analíticos lo englobamos en un todo, obtendremos el movimiento de
18
inversión, que aproximadamente tiene un rango articular de 30º. Los principales
músculos que actúan en este movimiento son el tibial posterior, tibial anterior, extensor
largo del dedo gordo, flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo del pie
(11).
Una vez definidas la anatomía y biomecánica del complejo tobillo-pie, resulta más
sencillo comprender los mecanismos lesivos para cada estructura.
19
tensa el ligamento tibioperoneo anterior de la sindesmosis , produciendo a la larga
posibles lesiones por traumatismos repetitivos.
El presente trabajo se centra en el LLE del tobillo, que previene y protege al pie de
movimientos excesivos de inversión, por tanto, será el principal afectado cuando se
produce este gesto de forma traumática o forzada. Se observan varios factores que
influyen en la lesión.
Figura 13. Vista anterior y posterior del tobillo. Se observa la relación entre el tamaño de la tróclea en ambas
partes (12)
20
observamos que se estira ante este movimiento de inversión. No obstante, no todos los
fascículos se tensan de la misma forma. El peroneo-astragalino anterior soporta una
fuerza máxima en inversión pura, el peroneo-calcáneo, sin embargo, se lesiona más
frecuentemente en movimientos de aducción con flexión dorsal, posición en la que las
fibras de este ligamento quedan totalmente verticales y estiradas (fig. 14) (6). El
peroneo-astragalino posterior por su parte, soporta una tensión máxima en movimientos
de rotación interna, aunque rara vez se ve afectado. No obstante, el fascículo que se
daña con más frecuencia es el anterior, seguido del peroneo-calcáneo (según Golano
et al. ocurre en el 20% de los casos (6)).
Figura 14. Visión lateral del borde externo del tobillo-pie. Se observa el fascículo peroneo-calcáneo en
diferentes posiciones: a) neura; b) flexión dorsal; c) flexión plantar (6)
21
recaiga sobre la parte externa del pie, siendo el LLE el encargado de soportar el exceso
de tensión.
Por último, encontramos que, ante este mecanismo, el seno del tarso se abre en su
parte externa y ante traumatismos excesivos se ven dañadas las estructuras
vasculonerviosas que discurren laterales a este canal, que a su vez pueden causar
contracturas en los músculos peroneos, encargados de mantener la estabilidad y de
realizar movimientos de eversión del pie, así como controlar de forma excéntrica el
movimiento de inversión. Por tanto, tal y como resume Ziai et al. en su estudio (13), ante
una lesión como el esguince de tobillo por inversión, la tendinosis de los músculos
peroneos resulta ser un factor predisponente en el 95% de los casos estudiados, siendo
el ligamento peroneo-astragalino anterior el afectado en la mayoría de estos casos
(53%).
22
realizados. En muchos casos, los pacientes sienten un chasquido en el momento de la
lesión. Así mismo, se intentará conocer los síntomas que refiere (dolor, impotencia para
caminar o apoyar el pie…). A continuación, se debe proceder con la exploración física.
En ella buscaremos los signos clínicos propios para cada uno de los grados de esguince
previamente descritos, de forma que si hallamos una gran tumefacción y además el
paciente refiere inestabilidad, podamos pensar que nos encontramos potencialmente
ante un esguince de segundo o tercer grado.
Además, se debe realizar una palpación de las estructuras anexas para descartar
posibles fracturas del 5º metatarsiano o de la sindesmosis tibioperonea. En este caso
deben ser descartadas dichas sospechas antes de proseguir con el examen físico y las
pruebas complementarias. Por ello, se siguen 2 métodos conocidos como Ottawa Ankle
Rule (OAR) y Ottawa Foot Rule (OFR). El primero nos explica que se debe realizar una
radiografía del tobillo en caso de existir (junto con el resto de signos) dolor en la parte
distal (6 centímetros inferiores) de la tibia o el peroné y/o el paciente sea incapaz de
soportar peso. La segunda regla establece que debe ser realizada una radiografía del
pie cuando exista dolor en la base del 5º metatarsiano o en escafoides, así como
incapacidad para soportar peso (fig. 16) (14).
Figura 16. Ley de Ottawa para el tobillo (A y B). Ley de Ottawa para el pie (C y D) (14)
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traslación de al menos 5 mm del astrágalo con respecto a la mortaja tibioperonea, lo
cual es indicativo de desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior. La prueba se
realiza con ambas manos, una de ellas fija la tibia y el peroné, y con la otra se realiza
una tracción hacia adelante desde el talón, manteniendo el pie en ligera flexión plantar.
La segunda prueba, o test de inversión forzada (fig 17), consiste en fijar con una mano
la tibia y el peroné mientras que con la otra se reproduce el gesto de la inversión. La
aparición de un bostezo articular de unos 5 mm junto con una parada blanda al final del
test indica lesión del ligamento peroneo-astragalino anterior y del peroneo-calcáneo (3)
Figura 17. Test de cajón anterior (A) y test de inversión forzada (B) (14)
Será siempre necesario comparar cada parámetro observado y cada test realizado
con el tobillo contralateral (que en un principio suponemos que no está afecto), con el
fin de diferenciar entre una situación patológica en el paciente y una estructura íntegra
y sana.
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3. MATERIAL Y MÉTODOS
Los términos empleados para realizar la revisión sobre el esguince dentro del ámbito
deportivo han sido “ankle sprain”, “sport”, “football”, “basketball”, “brace”, “tape”, “lateral
colateral ligament” y “therapy”, entre otros. Se han combinado entre ellos con el
comando AND, para limitar aún más la búsqueda. Además, agradecer al tutor del
presente trabajo por proporcionar documentos y artículos científicos que amplían esta
revisión. Para valorar la validez científica de los artículos se ha empleado la escala
PEDro (tabla 1), tomando sólo aquellos con una puntuación de mayor o igual a 5/10.
Las imágenes presentes a lo largo de todo el trabajo han sido extraídas de diferentes
atlas de anatomía y de los distintos artículos citados en la bibliografía.
25
Tabla 1. Escala PEDro
1 1 1 1 1 0 0 1
2 0 0 0 0 1 1 0
3 0 0 0 0 1 1 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 1 1 0 0 1 1 0
6 1 0 0 1 1 1 1
7 1 0 0 1 1 1 1
8 1 0 1 1 1 1 1
9 0 1 1 1 1 1 0
10 1 1 1 1 0 0 1
Total 7 5 5 7 8 8 6
26
9) Se presentaron resultados de todos los sujetos que recibieron tratamiento o
fueron asignados al grupo control, o cuando esto no pudo ser, los datos para al
menos un resultado clave fueron analizados por “intención de tratar”.
10) Los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron informados
para al menos un resultado clave.
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4. RESULTADOS
Tras realizar la búsqueda, hemos obtenido artículos científicos que testan la eficacia
de diversas técnicas y factores que se deben controlar a la hora del tratamiento y la
prevención del esguince de LLE del tobillo, como son el empleo de tobilleras, vendajes
rígidos o elásticos, el terreno de juego, el empleo de crioterapia y el trabajo
propioceptivo. Del mismo modo también se analiza la necesidad de cirugía en diferentes
casos.
Habitualmente, ante un caso agudo este se trata siguiendo 4 fases (22). La primera
corresponde con un período de rehabilitación, en la cual el ligamento necesita
regenerarse. Durará hasta el tercer día después de la lesión aproximadamente,
consistiendo en mantener el tobillo en descarga, aplicar hielo y comenzar a realizar
ejercicios de propiocepción y potenciación suaves y bicicleta elíptica con una resistencia
mínima. Se pueden aplicar terapias complementarias para el tratamiento de síntomas,
como ultrasonidos y electroterapia para mejorar el dolor.
La tercera fase (desde el día 8 al 11) se centra en planificar el aumento de las cargas
con el objetivo de readaptar al paciente al esfuerzo físico justo antes de reincorporarse
a los entrenamientos. Por ello debe recuperar las capacidades físicas previas a la lesión
mediante ejercicios de carrera y gestos técnicos específicos de su deporte.
Este protocolo puede servir como modelo para un caso de esguince de primer o
segundo grado en un deportista, no obstante, cuando la lesión involucra una rotura total
del ligamento, es usual la intervención quirúrgica (sobre todo en el colectivo deportista),
obligando durante las primeras 3-4 semas posteriores a la reconstrucción a llevar una
férula y a evitar cargar peso sobre el tobillo afecto. Posteriormente se suele seguir un
28
protocolo similar, respetando siempre la tolerancia del paciente ante los apoyos y la
carga (3).
4.1. CRIOTERAPIA
A todos ellos, se les realizó el estudio de forma similar. En primer lugar, se empleó
un test para medir el equilibrio unipodal, conocido como “Star Excursion Balance Test”
(SEBT, por sus siglas en inglés). El mismo consistía en que el examinador colocaba 3
tiras de adhesivo sobre el suelo, de 1,5 metros de longitud cada una, unidas en un punto
central. Las tiras se colocaron en 3 direcciones: anterior, posterolateral y posteromedial,
de forma que creaban una especie de Y. El sujeto se colocaba en el centro y con su
pierna dominante en el aire, ya que la de apoyo sería la misma que debería mantener
en el suelo a la hora de hacer gestos técnicos en su deporte (como un tiro a puerta en
fútbol).
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A continuación, debe llegar con el pie que queda en el aire hacia todas las
direcciones indicadas por las cintas. Gracias a la tecnología de medición empleada, se
obtienen los porcentajes de la distancia total alcanzada para cada dirección,
expresándose en porcentajes según la longitud del miembro de cada persona,
atribuyéndose este parámetro como medición de la estabilidad postural.
Se observa entonces una reducción en el alcance de las distancias para cada uno
de las direcciones. En el caso del desplazamiento anterior antes de la aplicación de
crioterapia el alcance era del 61,78% +/- 6,63%, no obstante, tras la intervención era del
59.75% +/- 5.74%. Lo mismo ocurre en dirección posterlateral (105.07% +/- 6.25% antes
y 102.24% +/- 6.64% después) y posteromedial (113.48% +/- 6.35 antes de la aplicación
y 108.95% +/- 6.44% post-crioterapia). Se observa por tanto una reducción significativa
del alcance en la prueba, asociada a una disminución de la estabilidad postural tras la
intervención con crioterapia.
Por último, se toma la temperatura tras realizar por segunda vez el test y después
de 20 minutos de relajación. Se sigue evidenciando una disminución en la zona de
aplicación.
4.2. PROPIOCEPCIÓN
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Son muchos los artículos sobre la incidencia de este tipo de trabajo a la hora de
tratar o prevenir dicha lesión. Se han realizado incluso estudios dentro de equipos
profesionales a lo largo de varias temporadas, como en el caso de Riva et al. (16), que
realizó un estudio prospectivo dentro de un equipo de baloncesto de la liga italiana
durante 6 años, por el que pasaron 55 jugadores, dividiéndolo en bienios. Más del 85%
de los jugadores refirieron haber sufrido al menos un esguince durante su carrera, y el
74% confesaron sufrir esguinces crónicos en uno de sus tobillos.
31
Gráfico 1. Test estático de inestabilidad. Arriba ojos cerrados. Abajo ojos abiertos. **** p<0'001
Gráfico 2.Test postural dinámico. En claro se mide la entropía. En oscuro la inestabilidad. Se comparan
por años el primer test con el mejor de dicha temporada. ***p<0'005. ****p<0'001
32
Los resultados obtenidos con test estático (gráfico 1) fueron que en cada una de
las temporadas del segundo y tercer bienio (desde que se empieza a medir), el control
postural mejoró significativamente (p<0’001). Sin embargo, el control propioceptivo no
varió en la temporada 2006-2007, pero se hizo significativo a partir de la siguiente
(p<0’001).
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Gráfico 3. Comparación entre la media de los test de las nuevas incorporaciones las 4 últimas temporadas
con los mejores test de los 2 últimos bienios. En oscuro el control propioceptivo, en claro el control postural.
El primer artículo revisado en este apartado será el de Günay et al. (17), que
pretende evaluar la aplicación de tobilleras rígidas (Aircast®) y vendajes elásticos en la
práctica deportiva, comparándolo con un tobillo sin soporte externo.
34
partiendo de una plataforma electrónica que recogía los datos. El segundo test fue
similar, pero saltando a un pie, alternando entre el derecho (lesionado) y el izquierdo
(sano). La última prueba consistía en subir y bajar 10 escalones en el mínimo tiempo
posible. Cada uno de los test se realizó 3 veces, la primera sin soporte externo, la
segunda con un vendaje en 8 elástico y la última con el vendaje rígido Aircast®. Entre
cada uno de los test se permitió descansar a cada sujeto 15 minutos. Todos los test son
realizados con el calzado habitual deportivo que usa cada paciente en los
entrenamientos y partidos.
Se elige este tipo de gesto técnico porque produce aproximadamente el 30% de los
esguinces de tobillo en este deporte. Se pide a cada participante por tanto que realice
una maniobra de corte sobre una plataforma de fuerza colocada en el suelo. Realizan
el gesto 5 veces sin soporte, otras 5 con una tobillera rígida Aircast® y otras 5 con el
taping. Se toman medidas de las diferentes fuerzas que aparecen y se calcula la media
para cada caso (tablas 2 y 3).
35
Tabla 3. Medias y desviaciones de las fuerzas que actúan en vertical sobre el
tobillo durante la maniobra de corte.
36
4.4. TERRENO DE JUEGO
En el estudio realizado por Kordi et al. (19) se tomaron dos muestras. La primera de
252 varones futbolistas de 14 equipos diferentes, que participaron en una competición
local llevada a cabo sobre un terreno de juego de tierra. La segunda muestra tomada
fue de 216 varones jugadores de fútbol de 12 equipos diferentes de la misma zona, que
participaron en un campeonato llevado a cabo sobre césped artificial. A lo largo de
ambas competiciones se registraron el número de incidentes, naturaleza, grado y causa
de las lesiones. También se registraron el número de partidos jugados de cada jugador.
Los resultados muestran que, en el campo de tierra la incidencia de lesión fue de
36,9/1000 horas jugadas, mientras que en de césped artificial fue de 19,5, lo que
establece una diferencia significativa entre ambos terrenos de juego (p<0’004).
En el trabajo de Steffen et al. (20) también se realiza un estudio similar. En este caso
comparando el campo de césped natural con el artificial. Se tomó como muestra 2020
jugadoras de fútbol procedentes de 109 equipos, registrándose las diferentes lesiones,
así como el tiempo de exposición. Además, se registraron cada una de las sesiones
(partidos o entrenamientos) y el terreno donde se realizaban. Se recopilaron los datos y
se obtuvieron y analizaron los resultados.
37
los partidos se evidenció una mayor incidencia de lesiones graves en el terreno artificial
que en el natural (p=0’03). Se observó también una tendencia en el artificial a sufrir
mayor número de lesiones en los ligamentos del tobillo, aunque no resultó
completamente significativa (p=0’06).
4.5. CIRUGÍA
A la hora de haber sufrido un esguince de tobillo grave, una de las preguntas que
pueden surgir es si debe ser operado y cuándo puede estar listo para volver a competir.
Para tratar de dar respuesta, se ha incluido el siguiente artículo en la revisión.
White et al. (21) tomaron 42 atletas que practicaban diferentes deportes y habían
sufrido un esguince de 3er grado (rotura completa del tejido) en el ligamento lateral
externo, en los fascículos peroneo-astragalino anterior y peroneo-calcáneo (confirmado
clínica y radiológicamente). A los pacientes se les realiza una intervención basada en la
reconstrucción de los ligamentos a través de artroscopia, y se registró la fecha de
operación, así como el tiempo que pasó hasta que volvieron a competir. Se midió con la
escala analógica visual (EVA) el dolor que sentían pre y post intervención. Además, se
preguntó a cada paciente sobre el grado de conformidad con la intervención.
Todos los pacientes del estudio refirieron una mejora en la estabilidad del tobillo tras
la operación y el seguimiento. El tiempo medio de los deportistas para la vuelta a los
entrenamientos fue de 63 días, mientras que para volver a jugar fue de 77 días. La
escala EVA mejoró de un 4 de media pre-operación a un dolor 0 o inexistente tras el
proceso (p<0’001).
38
de lesión aislada de LLE y lesión combinada respectivamente, observándose una
diferencia significativa entre ambos períodos (p<0’001).
39
5. DISCUSIÓN
Tras ser expuestos los resultados de cada estudio, se procede a analizar los
mismos, con el objetivo de conocer si han resultado eficaces cada uno de ellos en la
prevención y/o tratamiento del esguince de tobillo. También se analizarán las
limitaciones de cada artículo para conocer posibles mejoras en futuros estudios.
5.1. CRIOTERAPIA
Con el primer artículo de la revisión (15) observábamos que la aplicación de hielo
influía negativamente en los resultados de la prueba SEBT, alcanzando una distancia
inferior en cada caso tras la intervención con crioterapia, lo cual se asocia a una
reducción de la estabilidad y pérdida del control corporal. También se hacía notoria una
disminución de los rangos articulares en el tobillo al reducirse la temperatura de la zona,
parámetro que se mantenía incluso 20 minutos después de las pruebas.
Con esto, efectivamente se cumple objetivo del estudio, que era probar el efecto que
el tratamiento con crioterapia tiene sobre las articulaciones en lo que a control de la
dinámica postural y rango articular se refiere, constituyendo un factor de riesgo
importante. Además, se comprueba que en deportistas que tienen una mala dinámica
postural, se evidencia este factor de riesgo mucho más.
5.2. PROPIOCEPCIÓN
Los pacientes del estudio B (16) se dividieron en 3 grupos similares, cada uno
llevando a cabo un programa de entrenamiento de la propiocepción distinto. El primero
de los grupos sirvió como control, llevando a cabo ejercicios básicos de propiocepción
sobre superficies inestables, sin ser medidos los diferentes parámetros de inestabilidad,
40
con el fin de proporcionar simplemente datos sobre las lesiones sufridas esos 2 años de
duración.
Si observamos los datos obtenidos de los test realizados a los jugadores nuevos de
cada temporada, no se observan diferencias en sus resultados, ni difiere el porcentaje
de lesiones con el grupo control. Esto parece indicar que la práctica deportiva normal
junto con un entrenamiento clásico, sin prestar especial atención a la propiocepción, no
mejora la misma y el riesgo de lesión es el mismo para todos estos casos.
Al comparar los datos del segundo y tercer bienio, se evidencia una mejoría en la
propiocepción y en el control postural, siendo mayor en este último, lo que desemboca
en un menor número de lesiones a lo largo de estas temporadas.
41
resultado para el caso del soporte rígido Aircast® en movimientos de eversión e
inversión. La principal limitación para este estudio, es que no se compara con una
población sana que no hubiera sufrido esguinces anteriormente, por lo que no se sabe
a ciencia cierta si estos métodos son totalmente efectivos a la hora de evitar un esguince
de tobillo.
En el segundo caso (18), se analiza la influencia del tape y de las tobilleras rígidas
Aircast® para compararlas con una situación en la que sólo se empleaba el calzado
deportivo habitual, en un gesto técnico real del baloncesto como son los cortes. Para
ello se miden las distintas fuerzas que actúan sobre el tobillo dominante de los jugadores
cuando realizan esta técnica, obteniendo que ambos soportes externos eran
únicamente eficaces sobre algunos de los momentos de fuerza muy concretos. Este
hallazgo nos lleva a pensar que realmente los soportes externos no son tan eficaces en
muchos casos como se piensa habitualmente.
En el ensayo llevado a cabo por Steffen at al. (20), se comparó el césped artificial
con el natural y el de tierra. Para ello se observaron 109 equipos que jugaban en ambos
42
tipos de terrenos. No se encontraron diferencias muy significativas en este caso a la
hora de observar la incidencia de ambos campos sobre la aparición de esguinces,
aunque el campo de césped artificial presentaba una ligera predisposición a esta lesión.
Se evidencia por tanto con estos estudios, que el campo resulta no ser tan importante
en la aparición de esguinces de tobillo, siendo mucho más importante otros factores
como la condición física, la propiocepción del jugador o la técnica y el contacto dentro
del juego.
5.5. CIRUGÍA
En el estudio realizado por White et al. (21), se pone de evidencia que la
cirugía reconstructiva del LLE en pacientes que han sufrido un esguince de 3 er
grado, resulta ser una terapia eficaz, a la vez que se puede estimar un tiempo
concreto de recuperación y vuelta al ejercicio físico y a la competición. Esto
resulta fundamental para pacientes, que como en el estudio, pertenecen a un
grupo de deportistas, puesto que desean planificar su reincorporación al deporte.
Además, se muestra un alto grado de satisfacción en este método por parte de
los pacientes de la muestra, resultando en una disminución eficaz de la
inestabilidad generada por el esguince.
43
6. CONCLUSIÓN
En segundo lugar, y tras analizar cada técnica por separado, podemos establecer
que existen métodos que comúnmente se emplean y no resultan ser tan eficaces, como
es la aplicación del hielo, ya que ha quedado demostrado que a pesar de sus
propiedades antiinflamatorias y analgésicas, influye negativamente en la propiocepción
del tobillo y ayuda a cronificar la lesión. Algo similar ocurre con el terreno de juego y los
distintos soportes externos, que no han resultado tener tanta incidencia en la aparición
de esta lesión. Respecto a otro tipo de terapias (como los ultrasonidos o la
electroterapia), no se ha demostrado su eficacia real o, existe poca bibliografía sobre
ellas, por lo que se necesita realizar una investigación más profunda en este campo.
Por último, la cirugía ha demostrado ser eficaz en casos graves, y ofrece una
respuesta eficaz al deportista que desea planificar su vuelta a la competición.
44
7. BIBLIOGRAFÍA
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Journal. 1975. p. 682.
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del pie y del tobillo. Rehabil ortopédica clínica. 2005;357–424.
11. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Rodgers MM, Romani WA. Kendall’s
Músculos. Pruebas funcionales postura y dolor. 5a ed. Marbán; 2007. 461 p.
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as a predisposing factor for the acute lateral ankle sprain in runners. Knee
Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2016;24(4):1175–1179.
45
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and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based
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17. Günay S, Karaduman A, Öztürk BB. Effects of Aircast brace and elastic bandage
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2006;124(5):245–252.
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preventing ankle sprains in sporting populations: A systematic review and meta-
analysis. J Sci Med Sport. 2015;18(3):238–244.
46
8. ANEXO
Tabla nº Página
1. Escala PEDro 26
2. Tratamiento del esguince de tobillo 29
3. Medias y desviaciones de las fuerzas que actúan en 36
vertical sobre el tobillo durante la maniobra de corte.
4. Medias y desviaciones de las fuerzas que actúan en 36
horizontal sobre el tobillo durante la maniobra de corte.
Gráfico nº Página
1. Test estático de inestabilidad. Arriba ojos cerrados. 32
Abajo ojos abiertos. **** p<0'001
2. Test postural dinámico. En claro se mide la entropía. 32
En oscuro la inestabilidad. Se comparan por años el
primer test con el mejor de dicha temporada.
***p<0'005. ****p<0'001
3. Comparación entre la media de los test de las nuevas 34
incorporaciones las 4 últimas temporadas con los
mejores test de los 2 últimos bienios. En oscuro el
control propioceptivo, en claro el control postural.
47