II DATOS SOCIOECONÓMICOS

2.1 Tipo de vivienda

Propia Alquilada Usurpada
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA 2.2 Material

LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN Noble Estera Mapresa

Otro
FECHA………………………….. N° Especifique_______________
NOMBRE DEL ENCUESTADOR (a) ------------------------------------------------------ 2.3 Servicios
- 2.3.1 Agua
DISTRITO_____________________________ Potable SI NO
A.A.H.H.____________________________________ Si la respuesta es negativa indicar :
DIRECCIÓN___________________________________________________ Almacenada: Pozo Cilindro
___________________ Cisterna
CONSEJO DIRECTIVO 2.3.2 Desagüe
N° de miembros de familia …………………….. Alcantarillado Cilo Campo abierto
I POBLACIÓN Otro
Grupos de HOMBRE MUJER TOTAL Especifique______________
edad N° % N° % N° % 2.4 Luz
< 1 año 2.4.1 Si NO
1-4 Si la respuesta es negativa indicar el alumbrado: Vela
5–9 Lámpara Otro

10 -19 Especifique_____________

20 - 30 2.5 Ingresos económicos

31 – 40 2.5.1 N° de miembros de familia que trabajan ___________

41 – 50 2.5.2 Ingresos aproximados:

51 - 60 < de S/. 920 mensuales > de S/. 1,000 mensuales > de S/. 2,000

61 > mensuales

TOTAL
 EDAD DIARREA T V DIABETES C.UTERINO C.ESTOMAGO C.MAMA C.PROSTATA OBESIDAD
B I
2.6 Grado de Instrucción C H

EDAD Nido Inicial P.I. P.C. S.I. S.C. Sup.I. Sup.C. Estu Otr < 1 año
diant o 1–4
e 5–9
2-3 10 - 19
4-5 20 - 21
6 – 11 22 - 30
12 - 16 31 - 40
41 - 50
17 - 25 51 - 60
26 - más 61 >
TOTAL

*Otro especifique (enfermedad y edad)

III Morbilidad
EDAD DIARREA T V DIABETES C.UTERINO C.ESTO C.MAMA C.PROST OBESI
B I MAGO ATA DAD
C H

< 1 año
1-4
5-9
10 - 19
20 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 - >
*Otro especifique (enfermedad y edad)
IV Mortalidad
V Problemas sociales: Si en el hogar de la entrevista existe:
EDAD DROGADICCIÓ PROSTITUCIÓN ALCOHOLISMO DELINCUENC VIOLEN OTRO *
N IA CIA

H M H M H M H M H M H M

< 1 año
1-4
5-9
10 - 19
20 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 - >
 Especificar

Gestantes en la actualidad: SI NO

Si hubiera (an) gestantes ¿se controlan?

SI NO

Si no se controlan indicar el ¿porque?

____________________________
FIRMA DE LA RESPONSABLE