ANTECEDENTES HISTÓRICOS
realizaba los vendajes
Proceder a la revisión de los
valores históricos de la Cirugía
Estomatológica especialmente en
lo relacionado con Fracturas
Maxilofaciales es de suma
importancia para comprender y
conocer la evolución del
instrumental y los tratamientos
utilizados, el trabajo empírico, los
cirujanos barberos y otros oficios
del arte de curar, así como la
formación profesional de
cirujanos maxilofaciales. Cada
época ha contribuido con el
desarrollo de los diversos
tratamientos específicos para
fracturas maxilofaciales, con
hombres estudiosos sobre este
particular y que son recordados
por sus aportes valiosos para la
medicina. Hipócrates (460-377
a.C.), padre de la medicina,
describe en los libros de la
Colección Hipocrática o Corpus
Hippocraticum, un inmenso
caudal de sus saberes médicos,
entre los que se encuentran
muchos referidos a la patología y
terapéutica bucal y maxilofacial.
Trataba las fracturas
mandibulares ligando unos
dientes con otros por medio de
alambres de oro. Hablaba de la
reimplantación dentaria,
considerando que en las
fracturas de los maxilares los
dientes luxados debían volverse
a su sitio y ser mantenidos con
ligaduras. Recomendó aparatos
complejos, pero prácticos para la
reducción de fracturas maxilares;
hipocráticos cuando la fractura
era de mandíbula y la sostenía
con pequeñas tablillas. 5 Tiene el
mérito de haber sostenido la
unidad indisoluble de la cirugía y
la medicina Un trabajo de
Hipócrates sobre dislocaciones
fue muy estudiado en el siglo X
por Apolonio de Kitio en sus
comentarios, pues era lo primero
que se escribió en los últimos
siglos A.C., que también estaba
ampliado con ilustraciones.
Guillermo en 1275 en su praxis
totius Medicinae, describía el
método de fijación maxilar para el
tratamiento de las fracturas. En
Roma, en el siglo I Cornelio
Celso en su tratado “De arte
médica”, estudió la anatomía de
la mandíbula y su fractura,
describió por primera vez los
síntomas clásicos de la
inflamación, aún válidos.
También habló de las luxaciones.
Mezné “el joven” en el siglo XI
fue un gran técnico en el
tratamiento de las fracturas
maxilares. Simón Hullihen (1860),
médico-dentista en Estados
Unidos es considerado
históricamente como el fundador
de la cirugía bucal y maxilofacial;
sus múltiples publicaciones dan
testimonio de su amplio saber en
este campo abarcando la
extracción dentaria, fractura de
los maxilares y esbozos de
cirugía ortognática. René Le Fort
nació en Lille, Francia en 1869. 6
A sus 31 años de edad realizó
unos experimentos curiosos y a
la vez macabros. Estos estudios
sirvieron para realizar su tratado,
donde clasificaba las fracturas
faciales. El tratado de Le Fort
sigue siendo útil en nuestros
días. En estos estudios utilizaba
cráneos de cadáveres
arrojándolos desde diferentes
distancias y direcciones, y
observaba donde se producían
las fracturas faciales. Llegó a la
conclusión que la mayoría de las
veces estas fracturas se
localizaban por 3 trazos
determinados. Las denominó Le
Fort I, II y III. Después de la I y II
guerra mundial hay un gran
avance en el desarrollo de la
medicina y se comienza a
desarrollar lo que se llama
OSTEOSINTESIS INTERNA, que
consiste en unir con algún medio
o suturar los huesos (con
alambres, placas y tornillos). El
cirujano va al foco de fractura y
une directamente los huesos. El
Sr. Leopold Pannat aprendió de
los médicos y odontólogos
franceses algunos tratamientos
ortopédicos de los traumas. Así
comienza a aparecer los primeros
tratamientos con reducciones y
estabilizaciones, con vendajes,
mentoneras y las ligaduras de
alambre que afirmaban los
dientes en lesiones
dentoalveolares. Este concepto
sigue hasta ahora. Desde los
primeros intentos por tratar el
trauma maxilofacial ya se
desarrollaron los conceptos
como: REDUCCION: que es
colocar en posición anatómica las
partes fracturadas.
ESTABILIZACION: que es
mantener la reducción para que
se produzca un buen proceso de
cicatrización. Ya en el siglo
pasado, se fueron desarrollando
los elementos de osteosintesis
internos y externos; existían unas
férulas externas que afirmaban
los dientes y los mantenían en
posición. El Sr.Adams,
ortodoncista inglés, entre la 1ª y
2ª guerras mundiales, vio una
cantidad considerable de
fracturas faciales y alteraciones
oclusales, y diseñó las primeras
ligaduras internas, la famosa
Ligadura Adams, que todavía se
utiliza. 7 Antiguamente se
colocaban unos casquetes
pericraneanos que tenían unos
tutores externos que conectaban
a los arcos que se colocaban en
los maxilares y así se mantenía el
esqueleto facial. Luego se fue
desarrollando la especialidad y
ahora se van a los focos de
fractura y con osteosíntesis en
base de alambres, tratan los
traumatismos. Después se llegó a
las placas de fijación rígida, que
hoy es un elemento de
osteosíntesis que se está
generalizado; esto mantiene bien
reducido y estabilizado la fractura
teniendo una mejor cicatrización.
Posteriormente se empezó a
implementar el titanio del cual se
fabrican los tornillos y placas de y está formado esqueléticamente
implantes. por la mandíbula.

ANATOMIA DE LA CARA TERCIO SUPERIOR

Constituido prácticamente por el

hueso frontal en
aproximadamente 2/3 partes,
contribuye a la formación de
estructuras como la cavidad
craneal, las órbitas y la cavidad
nasal, además de incluir los
hemisferios orbitarios superiores
La cara es una estructura ósea y sus contenidos, la unión
aplicada a la parte antero inferior
etmoidonasal, los segmentos
del cráneo. Sus límites superior e
inferior son la frente y el mentón, temporales por ambos lados, los
y los límites laterales son arcos orbitarios del hueso frontal
las orejas.
y la fosa anterior del cráneo.
El estudio de la cara se puede
describir por tercios, siendo estos HUESO FRONTA
tercio superior medio e inferior.

El tercio superior de la cara tiene

una composición
predominantemente
neurocraneales, con el hueso
frontal como componente. El
tercio medio es esqueléticamente
el más complejo, dado que está
compuesto por la base craneal
que incorpora la nariz, por el
hueso cigomático y por el
maxilar, que contiene la parte
superior del aparato masticatorio. Ocupa la parte más anterior del
El tercio inferior de la cara cráneo que además esta
completa el aparato masticatorio
tapizado por dentro por la
duramadre. Formado por dos nariz bajo la cabeza
láminas de tejido óseo compacto del cornete medio.
y entre ellas el tejido esponjoso,
Su pared anterior forma la
consta de una porción vertical o
parte inferior de la frente. La
frontal que forma parte de la
pared posterior está en
bóveda del cráneo donde se
contacto con las meninges y
encuentra situada la glabela y las
el lóbulo frontal. Y la pared
arcas superciliares y una porción
inferior forma parte del techo
horizontal u orbito-nasal, además
de la órbita.
se articula por debajo con el
hueso Etmoides, los huesos
HUESO ETMOIDES
nasales, los huesos cigomáticos,
los huesos lagrimales y los situado en frente del hueso

huesos maxilares esfenoides y se compone de dos

masas, una a cada lado de la
 Seno frontal:Es posible
cavidad nasal, que están unidas
identificarlo como unidad
horizontalmente por
anatómica a partir de los 2
delgadas placas cribiformes que
años de edad, y es
forman parte del techo de la
radiológicamente visible
cavidad nasal y los nervios
desde los 6 a 8 años. Su
(células etmoidales) asociados
volumen promedio es de 4 a 7
con el sentido del olfato pasan a
ml., aunque a menudo existen
través de pequeñas aberturas en
diferencias considerables en
ellas.
el tamaño entre cavidad
derecha e izquierda en una  Lamina cribosa del

misma persona, pudiendo etmoides: porción

incluso estar ausente en

forma uni o bilateral.Está
comunicado con la cavidad
nasal a través del receso
naso frontal que se abre en la
horizontal del hueso CLASIFICACION DE LA
etmoidal y de la que FRACTURAS
cuelgan las masas
Las fracturas del tercio superior
laterales de dicho hueso.
pueden ser fracturas simple es
Está dividida por la
una rotura en el hueso sin daño
apófisis crista galli en dos
de la piel, fractura lineal del
superficies laterales sobre
cráneo es una rotura en un hueso
las que se remplazan los
craneal que se asemeja a una
bulbos olfatorios. Está
línea delgada, sin astilla miento,
perforada por agujeros a
depresión ni distorsión del hueso,
través de los cuales pasan
fractura con hundimiento en el
los filetes del nervio
cráneo es una rotura en un hueso
olfatorio, de la nariz al
craneal o "aplastamiento" de una
bulbo olfatorio. En la
porción del cráneo con depresión
porción lateral de la lámina
del hueso hacia el cerebro,
aparecen los surcos por
fractura compuesta involucra
los que pasan y se
una rotura o pérdida de piel y
introducen a la nariz los
astilla miento del hueso.
vasos etmoidales anterior
y posterior. Contribuye a Además se encuentra clasificada
formar el suelo de la fosa generalmente en región fronto-
anterior del
cráneo, junto con
las porciones
orbitarias del
frontal, el cuerpo
esfenoidal y sus
alas menores.

orbitaria, región frontal media y

región fronto-parietal.
  Región fronto-parietal:
comprende la porción del
hueso frontal que limita
con los huesos parietales,
siguiendo una distribución
paralela a la unión fronto-
 región fronto-orbitaria: parietal
comprende los arcos
Las fracturas de todas las
superciliares y borde
regiones del tercio superior se
superior de las órbitas
sub clasifican en internas
derechas e izquierda,
correspondientes a los huesos
incluyendo la prominencia
cercanos a la línea media y
frontal media o glabela y
externas correspondiente a los
porción fronto-nasal.
huesos alejados de la misma.
Se encuentra dividida en
Para las fracturas del seno
una porción interna y otra
frontal, menciona la clasificación
externa, por una línea de Donald:
imaginaria perpendicular al
1. Pared anterior
borde externo de la A. Lineal.
escotadura supra orbitaria B. Deprimida.
C. Compuesta.
o agujero supra orbitario.
D. Conminuta.
Forma el techo orbitario y
2. Pared posterior
encontramos en su
A. Lineal.
espesor al seno frontal B. Deprimida.
C. Deprimida con fístula de
 Región frontal media:se líquido céfalo-raquídeo.
encuentra entre la región D. Conminuta.

fronto- orbitaria y la fronto- 3. Proceso o receso fronto-

parietal, incluye las nasal.

eminencias frontales 4. Completa, pared anterior y

laterales derecha e posterior.
izquierda.
  Trauma facial por
accidente de transito
 Riñas

METODOS DIAGNOSTICO  Caídas de gran alturas

1. Radiografia lateral de PRINCIPIOS BASICOS PARA

cráneo: Esta proyección TRATAMIENTO DE

muestra fundamentalmente, FRACTURAS

La base del cráneo (silla

1. Reducción anatómica
turca, laberinto del etmoides,
2. Fijación estable: Se debe
lámina cribosa, contorno
impedir la movilidad de los
techo de las órbitas, a la
fragmentos fracturados
menor del esfenoides),
utilizando la osteosíntesis,
Bóveda craneal.
para que se de una
cicatrización ósea libre de
1. Ap de cráneo: El haz de complicaciones.
rayos es dirigido verticalmente 3. Preservación de la
a la base del cráneo irrigación: se deben
2. Tomografía computarizada abordarse de la manera
(CT): el rayo X se mueve en más a traumática posible
círculo alrededor del cuerpo. las partes blandas, hueso
Esto permite obtener muchas y periostio.
vistas diferentes del mismo 4. Movilización: el
órgano o estructura, y traumatismo debe
proporciona muchos más resolverse en el menor
detalles, es útil para estudiar tiempo posible,
el cráneo y su contenido que permitiendo una pronta
es el cerebro y el cerebelo. rehabilitación.

INDICACIONES SISTEMA DE FIJACION

INTERNA
Para la reconstrucción de las asepsia y antisepsia del
fracturas se deben iniciar de paciente
arriba hacia abajo y de afuera 2. Anestesia:General puede
hacia adentro, en el material de ser:
osteosíntesis está conformado  con intubación oro
por placas y tornillos que pueden traqueal o naso
ser metálicos(titanio o acero) o traqueal
absorbibles usados más que todo  submental
en paciente pediátrico o fractura  traqueostomia
nasal. Se utilizan los sistemas de 3. Abordaje:se puede utilizar
desde 1.0, 1.2, 1.5 el coronal que incluyen la
incisión de piel, TCS,
Sistema de fijación de 1.0 mm
contiene: fascia y musculo, fascia
subgaleal y periostio
 Tornillo de cortical de 1.0
mm autorroscante 4. se realiza la incisión de
 Tornillo de emergencia de piel con mango de bisturí 3
1.2 mm autorroscante hojas15, con tijera de
 Placas 1.0 (titanio puro)
Metzembaut y disección
 Placa de adaptación 1.0
con 34 agujeros con garra se va liberando
 Placa de reborde orbitario hasta visualizar la fractura.
1.0 arqueada con 11
5. con separadores de
agujeros
 Placa de 1.0 en Y con 9 Sennmiller y el
agujeros desperiostizador, se
 Placa de 1.0 en H con 6
palanquean los
agujeros
 Placas de 1.0 mm en X fragmentos con elevador
con 5 agujeros 6. Se reduce la fractura con
 Mallas dinámicas ganchos reductores y se
procede a fijar la fractura
TECNICA QUIRURGICA
con alambres o mini
1. Posición del paciente: de placas.
cubito supino, se realiza la
Técnica con Alambre
1. Se realizan 4 orificios con la 7. Se lava con s/s y se hace
broca o 2.0 dependiendo del hemostasia con electro y
pinza Mosquito.
desplazamiento de la fractura.
2. Se pasa alambre y se 8. Cierre de piel con polímero de
poliamida 3/0 o 4/0 aguja de
entorcha.
3/8 de circulo de 20mm
3. Se verifica la estabilidad de la
9. Limpieza con gasa húmeda y
fractura.
curación con micropore
Técnica con mini placa de 10.
1.0mm
CONFORMACION ANATOMICA
1. Se reduce la fractura con
DE LA ORBITA OSEA
ganchos reductores

2. Se escoge el diámetro de la
placa y se determina el
número de orificio de la placa,
dependiendo del
desplazamiento o la extensión
de la fractura .ejemplo 1.0 mm

1. Se reduce la fractura con

ganchos reductores y se
coloca la placa

3. Se determina el diámetro del También llamada bóveda. Tiene

tornillo de 1.0mm forma de triángulo, de base
4. Se realiza el canal de la rosca anterior y vértice posterior. Está
con la broca de 0.7mm constituida por el hueso frontal y
5. Con el medidor de por la cara inferior del ala menor
profundidad se determina el del hueso esfenoides. En esta
canal de la rosca
pared se encuentran la glándula
6. Se colocan primero los lacrimal en su parte más lateral y
tornillos que están más
la polea del músculo oblicuo
próximos a la fractura y luego
los alejados del foco fractura, superior del ojo en su parte
hasta que quede estable medial.La pared inferior, o suelo,
está formada por la cara superior
de la pirámide del maxilar
superior, por la cara superior del faciales simples, conminutas y
malar y por la cara superior de la uni o bilateral. La utilidad de la
apófisis orbitaria del clasificación está determinada
hueso palatino. En la unión de por su capacidad para proyectar
esos tres huesos se forma un un tratamiento.
surco óseo denominado canal
suborbitario.La pared interna, Clasificación de Leipziger y
paralela al plano medio del Manson
cuerpo, está formada por TIPO I: Fractura con fragmento
el unguis o hueso lacrimal, el único central, donde se
hueso plano del etmoides, la cara encuentra preservado la
inserción del ligamento cantal
externa del cuerpo del esfenoides
medial. Puede ser unilateral,
y la apófisis ascendente del bilateral, completo e incompleto.
maxilar superior. En la parte más
anterior de esta pared se
encuentra el canal lacrimonasal y
las inserciones de
los tendones directo y reflejo
del músculo orbicular de los
párpados, la pared lateral Está
formada por el hueso malar o
Figura 12 a. Fractura naso orbito
cigomático (apófisis orbitaria), por etmoidal tipo I incompleta
el ala mayor del esfenoides (cara unilateral.
anterior) y por la parte más
Las fracturas incompletas son
externa de la bóveda orbitaria del aquellas desplazadas en el
frontal. reborde infraorbitario pero
retienen continuidad del periostio
CLASIFICACION DE a nivel del proceso angular
interno del frontal.
FRACTURAS NOE
En la completa en cambio el
Las fracturas NOE pueden ser periostio pierde continuidad
aisladas o estar asociadas a desplazando segmento en
otras fracturas a otras fracturas sentido caudal y lateral.
Según lo mencionado a algún fragmento óseo de buen
anteriormente estas fracturas tamaño.
pueden ser unilaterales y
bilaterales, llamándose a estas
últimas fracturas monobloque
donde no se necesita cantopexia
debido a la continuidad ósea a
través de la línea media.

a.
Fractura nasa órbito etmoidal tipo
II unilateral.

Figura 12 b. Fractura naso órbito

etmoidal tipo I completa
unilateral.

b.
Fractura nasa órbito etmoidal tipo
II bilateral.

TIPO III:

Figura 12 c. Fractura nasa órbito Conminución del fragmento

etmoidal tipo I completa bilateral central que compromete la
en “Monobloque”. inserción del ligamento cantal
medial, con una línea de fractura
TIPOII: que pasa justo por debajo de
Son fracturas completas éste. Rara vez se encuentra
unilaterales o bilaterales. avulsionado, generalmente se
Segmento único o con encuentra adherido a varios
conminución externa a la fragmentos muy pequeños.
inserción del ligamento cantal
medial, encontrándose adherido

a. Fractura naso órbito etmoidal
tipo III unilateral
b. Fractura nasa órbito etmoidal
tipo III bilateral
Los tipos II y III pueden ser uni o
bilaterales, incluso pueden
coexistir un tipo II de un lado y un
tipo III contralateral.
 BLOW IN: Esta fractura no
es tan común como
fractura bloww-outt.
fractura fue descrita
inicialmente por dingman y
Natvig en 1964, en una
revisión de los hallazgos
clínicos en 41 pacientes con
bloww-lesiones, antonyshyn
y asociados señalado que
estos individuos
comúnmente tenían
proptosis porque tenían un
volumen orbital junto con la
disminución de la motilidad
ocular restringida y diplopía.
esto se observó en 25% a
30% de los pacientes. Los
hallazgos más inusuales han
sido reportados, incluyendo
globo ruptura, síndrome de
fisura orbitaria superior, y la
lesión del nervio óptico. la
descompresión inmediata y
reconstrucción es necesario
para un bloww-in fractura
con los hallazgos anteriores,
por lo general no tiene que
ser tratado de una bloww-in
con desplazamiento mínimo
fractura de la pared orbital
lateral, con independencia
de la dirección de
desplazamiento, son
la
abordados a través de la
la
incisión comúnmente
utilizada. Cuando las
paredes se han movido
hacia dentro resultado de
 una implosiónorbital es el  Fístula de líquido
resultado de un colapso que cefalorraquídeo cuando
de súbito hará estrecho su existe una fractura fronto-
contenido. basilar o de la lámina
cribosa del etmoides.
COMPLICACIONES  Síndrome de hendidura
esfenoidal: Oftalmoplejia
 Trauma craneoencefálico y total, midriasis y anestesia
cervical (30% de los en V1.
casos).  Enoftalmos. Su valoración
 Pneumoencéfalo. en fase aguda es difícil por
 Equímosisperiorbitaria y el edema. Hay que guiarse
epistaxis. por la lesión en las
 Anosmia. paredes orbitarias.
 Hiposfagma o hemorragia
subconjuntival. Se produce
cuando existe sangre por METODOS DIAGNOSTICOS
debajo del plano de la
periórbita 1. Proyeccion de Waters:

 Aumento de la distancia radiografía de elección

intercantal (normalidad en para el estudio de los

raza caucasiana entre 25- senos paranasales, se
35 mm) interpupilar estudian las órbitas
(normalmente el doble de separadas por los senos
la distancia intercantal). frontales y el tabique
 Midriasis unilateral con nasal.
reflejo pupilar aferente 2. Proyeccion de Hirtz:
conservado: lesión del III proyección de la base del
par craneal. cráneo. Se ven los senos
 Defecto pupilar aferente etmoidales y esfenoidales,
(pupila de Marcus Gunn):
se ve muy bien la fosa
lesión del nervio óptico.
media hueso esfenoides,
 agujeros de la base del SISTEMA DE FIJCACION
cráneo INTERNA
3. Perfilograma: está
Este sistema se utiliza en
compuesta por tres
reborde orbitario.
proyecciones que son
Contiene:
lateral-izquierda, derecha y
 Tornillo de cortical de 1.3
Waters, para el estudio del
mm autorroscante
lateral de cráneo.
 Placas de 1.3 mm (titanio
4. CT: estudio de órganos
puro)
internos, hueso, tejido
 Placa de adaptación de
blando y vasos
1.3 mm con 24 agujeros
sanguíneos ofrecen mayor
 Placa de reborde orbitario
claridad y visualizan más
de 1.3 mm arqueadas con
detalles que las
9 agujeros
exploraciones
 Placa de 1.3 mm en H con
convencionales de rayos
11 agujeros
X, se pueden diagnosticar
 Placa de 1.3 mm en L
con mayor facilidad
izquierda con 6 agujeros,
enfermedades
derecha con 6 agujeros
5. TAC 3D

INDICACIONES
Se utiliza para fractura de
base y techo de orbita. Este
 Lesión del globo ocular o
sistema contiene:
su vía.
 Atrapamiento de los  Tornillo de cortical de 1.5
mm autorroscante
músculos oculomotores
 Placas 1.5 mm (titanio
 Lesión del arbotante puro)
ínfero-medial orbitario.  Placa de adaptación de
1.5 mm con 20 agujeros
 Lesión del seno frontal.
 Placa para reborde
orbitario de 1.5 mm
arqueada de 8, de 10 y de
12 agujeros.
 Placa universal para la procede a fijar la fractura
base de la órbita de 1.5 con mini placas
mm
Placa cobertura de 1.5 mm
para orificio de fresado hasta
1.4mm.

TÉCNICA QUIRURGICA

1. Posición del paciente: de

cubito supino, se realiza la
asepsia y antisepsia del
paciente
2. Anestesia: General
puede ser con intubación
oro traqueal
3. Abordaje: Dependiendo
de la fractura que incluyen
la incisión de piel, TCS,
fascia y musculo y
periostio
4. se realiza la incisión de
piel con mango de bisturí 3
hojas 15, con tijera de
Metzembaut y disección
con garra se va liberando
hasta visualizar la fractura.
5. con separadores de
Sennmiller o ganchos de
piel y el desperiostizador,
se palanquean los
fragmentos con elevador
6. Se reduce la fractura con
ganchos reductores y se