Sunteți pe pagina 1din 147

Capitolul 1

SCOPUL DIAGNOSTICULUI ORAL

1.1. Definiție, importanţa măsurilor profilactice


Baza terapiei moderne este reprezentată de diagnostic, concept ce presupune
identificarea unei afecțiuni pe baza datelor clinice și de laborator, având ca scop final
elaborarea tratamentul şi eliminarea bolii. O etapă premergătoare importantă este diagnosticul
diferențial care constă în înlăturarea altor ipoteze diagnostice, pe baza comparării semnelor
clinice pe care le prezintă bolnavul, cu semne similare din cursul altor afecțiuni. Metodologia
prin care se obţin informaţiile necesare punerii diagnosticului asigură corectitudinea acestuia,
deoarece se bazează pe anamneza şi examinarea atentă a pacientului.
Aspectul cel mai important în stabilirea unui diagnostic corect este disciplina în cursul
procesului de colectare a informaţiilor, chiar dacă de multe ori se consideră că acestea sunt
nefolositoare. Se ajunge astfel ca după ani de experienţă, un medic să reducă la minimum
timpul necesar stabilirii unui diagnostic corect, nu prin omiterea unor informaţii ci prin
capacitatea sa de a selecta doar ceea ce este relevant pentru fiecare caz în parte.
O anamneză scurtă dar concretă este rodul pregătirii şi experienţei examinatorului,
fiind deosebit de utilă atunci când este vorba de durere sau leziuni ale părţilor moi din
regiunea buco-dentară. În plus, de multe ori medicul tratează pacienţi pe care îi cunoaşte de
mult timp, iar cazurile noi sunt în număr redus. Pornind de la aceste consideraţii, criticile care
se aduc metodelor didactice care par prea detaliate pentru a putea fi aplicate în cabinetele
stomatologice sunt nejustificate.
Deoarece majoritatea studenţilor dobândesc în timpul facultăţii doar o mică parte din
informaţiile pe care trebuie să le aibă pentru stabilirea diagnosticului, iar mult din ceea ce au
învăţat uită, trebuie să deprindă o metodă de diagnostic sistematică, uşor de însuşit şi greu de
uitat.
Metoda hipocratică de observaţie sistematică şi descriere a proceselor patologice
reprezintă fundamentul diagnosticului oro-dentar.
Aspectele teoretice şi practice în medicina dentară modernă trebuie să ia în considerare
nu numai modificările legate de tratamentul bolii, dar şi cele care ţin de prevenirea acesteia.
Controlul tot mai eficient al cariei dentare prin fluorizare, alimentaţie şi substanţe terapeutice
reprezintă probleme de care medicul este direct răspunzător. Acesta este confruntat cu un set
nou de cerinţe, legate de cunoştinţele sale şi de actele terapeutice, nu doar datorită
modificărilor continue ci şi a numărului tot mai mare de pacienţi de vârstă înaintată. Datorită
controlului remarcabil asupra afecţiunilor acute şi transmisibile şi descreşterii mortalităţii,
speranţa de viaţă este tot mai mare.
Deşi eforturile actuale se situează mai ales în aria restaurării leziunilor carioase,
schimbările care apar în practica stomatologică arată că prevenirea şi depistarea precoce a
afecţiunilor parodontale vor juca un rol important în viitor. Tradiţional, oamenii se prezintă la
medic datorită durerilor dentare; dar astăzi, ca urmare a educaţiei sanitare şi controlului
leziunilor carioase, aceştia se vin pentru examinări periodice şi instruire în prevenirea
afecţiunilor dentare şi parodontale.
Odată cu schimbarea atitudinii pacienţilor, medicul trebuie să facă faţă nu doar
problemelor terapeutice ci şi examinării pacienţilor care sunt aparent sănătoşi. Aceasta în
special în cazul copiilor ai căror părinţi sunt preocupaţi de starea lor de sănătate şi doresc
examinări periodice, pentru a fi siguri că dezvolatrea lor este normală. Odată ce se formează
deprinderea în copilărie, cererea pentru controale periodice se va perpetua şi în viaţa de adult,
sporind calitatea actului diagnostic şi terapeutic.
Schimbarea caracteristicilor asistenţei de medicină dentară nu atrage după sine
reducerea importanţei tratamentului leziunilor carioase, ci presupune ca în viitor o parte tot
mai importantă să fie ocupată de prevenirea afecţiunilor buco-dentare. Pentru a putea realiza
detectarea eficientă a bolilor, va fi necesar ca examinatorul să fie atent nu numai la semnele
precoce ale afecţiunii, ci să realizeze şi controale periodice, înainte de apariţia acestora.
Medicul care se adaptează condiţiilor în schimbare trebuie să fie preocupat de starea de
sănătate sau boală a pacientului şi pregătit corespunzător în tehnicile de examinare clinică.
Aceasta înseamnă să-şi dezvolte nu doar abilitatea de a îndeplini aspectele tehnice ale
procedeelor restaurative dar şi capacitatea de observaţie, pentru a putea sesiza semnele precoce
ale bolii.
Medicina dentară a făcut progrese remarcabile în instruirea publicului asupra
problemelor afecţiunilor buco-dentare; s-a sugerat că fiecare individ trebuie să facă vizite
periodice la cabinetul stomatologic, pentru a-şi menţine starea de sănătate şi a preveni
îmbolnăvirile. Astfel, nu este întâmplătoare cererea colectivităţilor mari organizate (grupuri
industriale, universităţi) pentru medicină preventivă, inclusiv în domeniul dentar.
Aceste cerinţe îşi găsesc justificare în practică, deoarece prevenirea bolilor oferă o
forţă de muncă mai sănătoasă, reduce pierderea personalului calificat datorită îmbolnăvirilor şi
scade absenteismul. Fără îndoială, examinarea periodocă a cavităţii bucale va juca un rol
foarte important în prevenirea diferitelor afecţiuni.
Acumularea unei cantităţi tot mai mari de informaţii obţinute în urma studiilor pe
grupuri populaţionale mari, formate din indivizi aparent sănătoşi, a demonstrat o incidenţă
crescută a unor afecţiuni care ar fi putut fi prevenite prin examinări periodice. Sunt
întâmpinate câteva obstacole în medicina dentară preventivă, deşi toată lumea este de acord că
acest domeniu este pe deplin justificat.
Schimbările care au apărut în modul nostru de viaţă au dus la o creştere relativă a unor
afecțiuni şi o reducere a altora. Aceste modificări apar de obicei mai repede ca medicul să
poată elabora metodele specifice de prevenire sau tratament. Astfel, pe măsură ce se fac
progrese tot mai importante în prevenirea cariei dentare, tot mai mulţi indivizi ajung la o
vârstă la care elementul dominant este reprezentat de afecţiunile structurilor de susţinere ale
dintelui.
Intervalul de timp necesar ca informaţia ştiinţifică să fie aplicată şi să aibă rezultate
eficiente este bine cunoscut. De exemplu, clorinarea apei potabile nu a fost folosită eficient
mai multe generaţii după descoperirea sa deşi eficienţa sa în prevenirea bolilor era
binecunoscută. Cu aceeaşi reticenţă din partea specialiştilor şi a publicului a fost tratată şi
problema fluorizării.
Un alt obstacol a fost lipsa de interes în examinarea periodică a persoanelor aparent
sănătoase; tendinţa pacienţilor este aceea de a aştepta şi de a plăti ulterior pentru tratament. În
general, suntem mult mai dornici de a plăti pentru un act terapeutic decât pentru măsurile de
prevenţie. Această mentalitate se datorează în parte abundenţei de mijloace terapeutice relativ
ieftine, aşa cum sunt diferitele paste dentare, care în reclame afirmă că pot preveni o gamă
largă de afecţiuni oro-dentare. Pentru majoritatea pacienţilor această metodă este mult mai
plăcută şi economică decât programările periodoce la medic.
Un alt obstacol este reprezentat de educaţia noastră dentară veche, în care s-a pus un
accent redus asupra prevenţiei. La ora actuală se speră ca introducerea cursurilor de medicină
dentară preventivă şi diagnostic oral să aşeze lucrurile în matca lor normală. Locul
diagnosticului în medicina preventivă se justifică prin necesitatea unei examinări riguroase a
pacientului, atenţia medicului fiind îndreptată nu doar spre observarea unor afecţiuni ci şi spre
aspectele normale ale dezvoltării copilului şi adultului.
Pornind de la aceste considerente, ne aşteptăm ca aria de interes a medicinii dentare să
se lărgească în ceea ce priveşte măsurile de diagnostic şi tratament, încurajând totodată
pacienţii în menţinerea stării de sănătate oro-dentară. Mulţi medici dedică o parte importantă a
timpului lor măsurilor preventive, dar totodată consideră că este mai puţin important să acorde
atenţie examinării persoanelor aparent sănătoase, deoarece beneficiile sunt mai puţin evidente
sau apreciate. În acest sens, trebuie subliniat că examinarea unei cavităţi bucale presupuse
sănătoase trebuie să fie atent realizată, deoarece depistarea precoce a afecţiunilor cere o
evaluare atentă.
În mod clar, există o probabilitate mai mare de tratament cu succes al unei afecţiuni
atunci când ea este depistată precoce. Acest considerent se aplică nu doar în cazul
neoplasmelor ci şi al cariei dentare, bolii parodontale sau altor anomalii ale cavităţii bucale şi
structurilor adiacente.

1.2. Etapele necesare stabilirii diagnosticului


Timpii necesari stabilirii diagnosticului final sunt reprezentați de precizarea
diagnosticul pozitiv, diferențial și etiologic:
 Diagnosticul pozitiv grupează informațiile furnizate de istoricul bolii actuale,
de enumerarea antecedentelor patologice de către pacient și de examenul clinic.
Deseori acestea sunt completate cu examinări complementare (radiologie, de
laborator) care ajută la identificarea bolii.
 Diagnosticul diferențial se obține prin gruparea informațiilor și eliminarea
afecțiunilor care pot avea manifestări asemănătoare.
 Diagnosticul etiologic urmărește stabilirea cauzelor bolii, ceea ce permite
conturarea planului de tratament.
Procesul prin care se pune diagnosticul este complex și se realizează în etape
succesive, alcătuind ceea ce se numește ”secvență de diagnostic”. Aceasta presupune utilizarea
unor metode științifice, care țin seama de mai multe elemente: examinarea pacientului și a
leziunilor, enumerarea diagnosticelor posibile, precizarea diagnosticului diferențial și a celui
final.
Primul pas este reprezentat de detectarea și examinarea leziunii, care se axează pe
datele oferite de pacient și observațiile medicului la prima examinare. Acestea sunt urmate de
aflarea antecedentelor personale relatate de pacient, care deși nu vor fi prezentate într-un
limbaj științific sunt foarte utile și examinarea clinică detaliată, în care un rol important are
experiența medicului și atenția pe care o acordă detaliilor. Următorul pas este clasificarea
leziunii, care se poate face ținînd cont de manifestările pe care acestea le au în comun (boli
vasculare, reumatice, etc), localizare (țesut moale, mucoase, os), rata de creștere (rapidă sau
lentă) și simptomele asociate (durere, arsură, etc).
Enumerarea diagnosticelor posibile este o altă etapă importantă, care are la bază
cunoștințele teoretice și practice ale medicului, ce includ toate afecțiunile în care apar unul sau
mai multe din semnele depistate. Combinația informațiilor dă posibilitatea de a formula mai
multe decizii pentru fiecare problemă diagnosticată și medicul va trebui în continuare să
determine următoarele aspecte: credibilitatea, consecvența și semnificația clinică a
informațiilor:
 Credibilitatea poate fi influențată de sursa care oferă informațiile. Astfel, ceea
ce relatează pacientul are caracter subiectiv și se numește simptom, dar
observațiile clinice făcute de medic au caracter obiectiv și constituie semnele
clinice, care sunt întotdeauna mai importante.
 Consecvența reprezintă concordanța datelor obținute din diferite surse și
sprijină deciziile diagnostice; spre deosebire de aceasta, inconsecvența impune
reevaluarea informațiilor și eliminarea datelor false.
 Semnificația clinică se reflectă în caracterul pe care îl îmbracă modificările
patologice: alterarea morfologiei tisulare numită leziune și compromiterea
funcției, numită disfuncție.
Următoarea etapă este de stabilire a diagnosticului diferențial, care presupune
enumerarea diagnosticelor posibile și ordonarea acestora, iar medicul are rolul de a trece în
revistă în mod comparativ datele obținute până în acest moment, astfel încât să realizeze
identificarea corectă a leziunii sau disfuncției.
După eliminarea unor afecțiuni posibile, cele rămase trebuie aşezate în ordinea
probabilității lor și ceea ce se obține este diagnosticul prezumtiv. Acesta trebuie completat cu
informații adiționale și se poate institui chiar un tratament preliminar. În cele mai multe cazuri
se poate obține însă diagnosticul final fără a mai trece prin această etapă.
De un real ajutor sunt depistarea unor semne caracteristice (patognomonice) care
indică automat o anumită afecțiune sau examenele histologice (biopsia) care oferă informații
vitale în stabilirea diagnosticului final.

1.3. Tipurile de examinare


Scopul examinării clinice este de a obține informații cu privire la starea de sănătate a
unui pacient, care se pot aduna prin mai multe metode, cu condiția să existe o abordare
sistematică. Pentru aceasta este bine să folosim o listă cu puncte importante care trebuie
precizate şi care nu trebuie omise în cursul examinării.
Până nu demult, în cabinetele de medicină dentară nu se acorda o atenție deosebită
înregistrării stării de sănătate a pacienților din cauza lipsei de timp sau de mijloace materiale,
dar astăzi pacienții sunt tot mai bine informați asupra problemelor care pot apare în sfera
patologiei bucale și recunosc necesitatea unei îngrijiri corespunzătoare.
Din punct de vedere practic există mai multe procedee de examinare:
 examinarea periodică a stării de sănătate (controlul periodic)
 examinarea de tip „screening”care are la bază chestionarul de sănătate;
 examinarea de urgenţă necesară în diagnosticul afecțiunilor acute;
 examinarea clinică extinsă.
Screening-ul, controlul periodic și diagnosticul de urgență sunt examinări prescurtate,
în care informația nu este completă, dar poate fi folosită în scopuri specifice. Oricare dintre
acestea pot indica necesitatea unei evaluări extinse ulterioare. O examinare atentă şi completă
trebuie să includă toate procedeele diagnostice comun acceptate.

1.4. Examinarea periodică a stării de sănătate


Controalele periodice au scopul de a urmări starea de sănătate a pacientului după
terminarea tratamentului și de a preveni eventualele recidive. Acesta are următoarele
obiective: depistarea sau evaluarea progresiei afecțiunii, aprecierea eficienței terapiei,
reevaluarea prognosticului.
Pentru examinarea completă a pacientului trebuie iniţiată şi evaluarea periodică a stării
de sănătate, rezultatele acesteia fiind folosite în examinările ulterioare pentru a măsura
modificările care apar într-un anumit interval. Când controalele periodice sunt repetate, la
aceiaşi indivizi, după intervale de timp variabile, pot fi notate de multe ori schimbări
importante.
Timpul scurs între două examinări succesive este determinat de vârstă, sex, datele
iniţiale. Deşi se consideră că la persoanele considerate sănătoase controlul periodic este bine
să fie făcut la 6 luni sau 1 an, există şi indivizi care pot fi programaţi doar la 2 ani. În aceste
cazuri este utilă examinarea tip „screening” care se face între două controale complete.
O examinare atentă trebuie să cuprindă următoarele puncte:
 Istoricul cazului;
 Motivul prezentării, afecţiunea curentă, istoricul acesteia, evaluarea sistemică;
 Examenul clinic (general, oro-dentar detaliat, teste suplimentare sau specifice);
 Diagnosticul ( etiologia, natura sau semnificaţia afecţiunii);
 Recomandări terapeutice;
Consultaţiile pentru afecţiunile acute şi de urgenţă depind de natura afecţiunii şi de
originea sa locală sau sistemică. Astfel, examinarea pentru stabilirea cauzei durerii dentare şi
diagnosticul se va baza pe acele metode care permit instituirea promtă a măsurilor terapeutice.
Majoritatea pacienţilor care au fost supuşi unor controale periodice atente au fost
informaţi că suferă de un tip de afecţiune parodontală, deşi se considerau sănătoşi. Incidenţa
crescută a bolii parodontale în fază precoce sau a cariilor dentare incipiente descoperite în
cursul controalelor periodice, demonstrează performanţele acestui tip de examinare.
Analiza examinărilor oro-dentare complete realizate la personalul Universităţii
Michigan, ca parte a programului general de control al stării de sănătate, au arătat beneficiul
acestor controale. Deşi majoritatea celor examinaţi erau cuprinşi în programe specifice la
nivelul cabinetelor de medicină dentară, unde erau rechemaţi la 6 luni sau 1 an, 7% aveau o
formă avansată de boală parodontală şi 9% leziuni carioase profunde. Se consideră că aceste
cifre sunt mult mai mari la grupurile populaţionale numeroase, care nu sunt interesate de
starea de sănătate oro-dentară la fel de mult ca persoanele investigate.
Este evident că examenul clinic şi radiografic oferă cele mai mari şanse de a descoperi
boala în faza ei iniţială decât simpla anamenză. Deşi discuţia cu pacientul pare să aibă o mai
mică importanţă în medicina dentară preventivă faţă de medicina de urgenţă, valoarea sa în
cazul persoanelor considerate sănătoase nu trebuie subestimată, deoarece diagnosticul a
numeroase afecţiuni depinde de informaţiile furnizate de pacient.
Atunci când se urmăreşte reducerea timpului necesar anamnezei, se poate recurge la
completarea unui chestionar de către pacient, având grijă ca medicul să formuleze răspunsuri
pozitive şi negative clare şi semnificative. Deşi numărul întrebărilor variază, este bine ca
aceste chestionare să nu fie prea lungi şi să cuprindă întrebări care orientează rapid medicul
asupra diagnosticului. Astfel, în partea iniţială trebuie să cuprindă datele generale (nume,
vârstă, înălţime, greutate, profesie) şi numele medicului de familie. Apoi trebuie oferite câteva
informaţii privind modul de completare şi a faptului că aceste chestionare rămân confidenţiale.
Întrebările trebuie să fie astfel concepute încât doar răspunsurile pozitive să aibă
nevoie de investigaţii ulterioare, iar informaţiile obţinute să orienteze asupra tratamentului
optim pentru fiecare caz în parte.
1.5. Examinarea tip „screening”
Acest tip de examinare încearcă să realizeze un compromis între examenul complet,
amănunţit şi unul restrâns, datorită unor condiţii practice cum ar fi timpul, cheltuielile şi
gradul de pregătire al medicului. Această metodă este folosită pentru detectarea unor boli
(cancer bronho-pulmonar, cancer de sân, incidența cariei dentare, etc) și examinarea unor
grupuri populaționale mari.
Deşi această examinare oferă uneori informaţii la fel de importante ca şi un examen
complet, trebuie să fim conştienţi de diferenţele dintre cele două metode. Astfel, dacă
screening-ul se adresează unei singure afecţiuni, datele care se obţin sunt în mare măsură la fel
de importante ca şi în cazul unei examinări complete.
De exemplu, radiografiile cu film muşcat (bite-wing) pentru identificarea leziunilor
carioase se folosesc în ambele forme de examinare, prin acestea putând observa aproximativ
75% din leziunile carioase prezente în cavitatea bucală. Pentru ca procentul să fie 100% la
acestea trebuie să adăugăm folosirea sondei şi oglinzii dentare, alături de tehnicile electronice
şi imagistice moderne. Trebuie subliniat că alte leziuni de la nivelul structurilor de susţinere
sau periapicale pot aduce în discuţie afecţiuni pe care radiografiile cu film muşcat nu le
evidenţiază, fiind necesară folosirea radiografiilor retroalveolare sau panoramice.
Examinarea tip „screening” trebuie să fie bine definită de către medic în ceea ce
priveşte timpul necesar, numărul pacienţilor care vor fi investigaţi, facilităţile de care dispune
cabinetul medical respectiv, scopul urmărit, motivaţia pacientului şi gradul de pregătire
profesională a examinatorului.
În continuare prezentăm un exemplu de investigaţie care poate oferi suficiente
informaţii privind starea de sănătate oro-dentară a pacientului:
 Motivul prezentării (un pacient sănătos poate să aibă sau nu o acuză principală,
dar trebuie să-i oferim ocazia să o exprime);
 Chestionarul asupra stării generale de sănătate;
 Radiografii posterioare cu film muşcat;
 Evaluare a cariilor, obturaţiilor şi a dinţilor extraşi;
 Aprecierea stării de sănătate a gingiei (privind alterări de formă şi culoare);
 Examinarea ţesuturilor moi pentru notarea eventualelor leziuni;
 Aprecierea rapidă stării de igienă oro-dentară;
 Examinarea pe scurt a ocluziei.
Acest tip de screening oferă date suficiente asupra unor grupuri neselectate de pacienţi,
fiind o bază importantă pentru examenul complet. Poate constitui un pas premergător
examenului complet sau poate sublinia necesitatea acestuia.
Întrebările care ar trebui să fie incluse în aceste chestionare sa referă la prezenţa unor
afecţiuni cronice pentru care pacientul urmează tratament, alergii la substanţe anestetice,
antibiotice, iod, afecţiuni hematologice. Dacă screening-ul este restrâns, medicul şi pacientul
trebuie să fie conştienţi de limitările acestor chestionare; un exemplu negativ în acest sens este
dat de pacienţi care sunt diagnosticaţi cu forme distructive de boală parodontală, cărora nimeni
până atunci nu le-a atras atenţia asupra acestui lucru, deşi au fost examinaţi periodic. Acest
inconvenient poate fi depăşit printr-o evaluare atentă a dinţilor şi a ţesuturilor de susţinere şi
prin comunicarea pacientul asupra prezenţei bolii sau a suspiciunii de boală.
Aşa cum am menţionat anterior, screening-ul poate fi folosit pentru:
 Descoperirea unor afecţiuni generale, în examinări pe grupuri numeroase;
 Identificarea necesităţii unei examinări amănunţite, atunci când populaţia
aparent sănătoasă este supusă controalelor periodice;
 Prelungirea intervalului dintre două examene complete a stării de sănătate;
 Înlocuirea examinărilor complexe, dacă timpul costurile şi pregătirea medicului
este corespunzătoare.

1.6. Examinarea de urgenţă


Examinarea de urgenţă este limitată la acele semne care aparent au legătură cu acuza
majoră a pacientului. Anamneza şi istoricul afecţiunii se delimitează de semnele şi simptomele
bolii sau agentul cauzal.
Cea mai simplă formă de examinare de urgenţă poate consta doar în observarea
arcadelor dentare, limitată de exemplu la un singur dinte. În cazul unei fracturi, se pun
întrebări legate de momentul când aceasta s-a produs, mecanismul, prezenţa unor semne
asociate şi existenţa unor afecţiuni sistemice care ar putea influenţa tratamentul.
Examinarea clinică urmăreşte să stabilească interesarea sau nu a camerei pulpare şi
testarea vitalităţii dintelui. Cea radiografică va determina posibilitatea asocierii de fracturi
radiculare, afectare periapicală sau fracturi osoase.
Acest gen de examinare oferă informaţii minime şi nu este utilă pentru screening sau
control periodic. Accentul se pune pe acuza principală şi acordarea tratamentului de urgenţă,
pentru dispariţia durerii. Dacă diagnosticul nu este posibil, informaţiile obţinute ajută medicul
să se orienteze asupra diagnosticului prezumptiv. Nu întotdeauna cauza durerii dentare poate fi
identificată uşor, de aceea se acordă atenţie doar dispariţiei durerii, pentru a se putea trece apoi
la o examinare mai atentă, cu depistarea dintelui afectat.
Diagnosticul de urgență este necesar pentru rezolvarea rapidă a unei situații critice
pentru pacient cum ar fi durerea, hemoragia, infecția acută. Etapele care trebuie parcurse sunt
asemănătoare examinării screening, cu deosebirea că accentul este pus pe necesitatea
identificării acuzei principale și a cauzei acesteia: antecedentele pe scurt, examinare clinică,
radiografii selective, diagnostic, recomandări terapeutice.

1.7. Evaluarea clinică extinsă


Acest tip de examinare necesită capacitatea de a întreba, observa şi asculta informaţiile
relatate direct de pacient sau cele colaterale, pentru a formula diagnosticul, planul de tratament
şi a oferi un prognostic realist fiecărui caz în parte. Evaluarea clinică extinsă se face în cazul
pacienţilor noi, a celor veniţi la control la care a apărut o modificare importantă a stării de
sănătate şi la cei cu probleme complexe, care au nevoie de un consult interdisciplinar.
Prima etapă a evaluării clinice extinse o reprezintă culegerea informaţiilor legate de
antecedentele personale ale pacientului, care cuprind:
 Datele biografice;
 Acuza principală şi istoricul acesteia;
 Antecedentele sociale şi familiale;
 Antecedentele comportamentale şi emoţionale;
 Antecedente heredo-colaterale;
 Antecedentele medicale sistemice;
 Antecedentele stomatologice;
 Examinarea neurologică.
În această etapă medicul trebuie să dea dovadă de bună capacitate de ascultare, analiză,
observaţie clinică, care se obţin în timp prin cunoaşterea tehnicilor de interviu şi cîştigarea de
experienţă în acest domeniu. În cursul acestei prime întâlniri se stabileşte de asemenea un prim
contact cu bolnavul, iar dezvoltarea unei relaţii de încredere asigură ulterior mersul favorabil
al tratamentului.
Examinarea neurologică urmăreşte aprecierea statusului nervilor cranieni (paralizii,
nevralgii) şi cel neuropsihic al pacientului (anxietate, depresie, labilitate).
A doua etapă o reprezintă examinarea clinică, în cursul căreia se evaluează statusul
fizic de la nivelul extremităţii cefalice, punând accentul pe cavitate bucală. Aceasta cuprinde:
 Examinarea extra-orală;
 Examinarea intra-orală;
Examinarea extraorală are ca scop evaluarea generală a pacientului, cu observarea
posturii, mişcărilor corporale, mersului, vorbirii, statusului nutriţional şi a extremităţilor
expuse ale corpului. Ea continuă cu examinarea extremităţii cefalice (faţă, reliefuri osoase,
glande salivare, sinusuri), a articulaţiei temporo-mandibulare şi a ţesuturilor periorale.
Examinarea intraorală constă în evaluarea suprafeţelor situate în interiorul cavităţii
bucale (mucoasă labială, jugală, palatinală, planşeu bucal, boltă palatină, etc) urmată de
evaluarea rapidă a stării de igienă şi a arcadelor dentare.
Următorul pas îl reprezintă examinările radiologice şi testele complementare, care
folosesc diferite tipuri de radiografii (bite-wing, retroalveolare, panoramice), teste de vitalitate,
examene histopatologice, bacteriologice, biopsii, examene de laborator, cu scopul clarificării
diagnosticului.
Următoare etapă este reprezentată de stabilirea diagnosticului, care presupune
enumerarea problemelor identificate şi formularea lor sub formă de diagnostic de urgenţă,
odontal, parodontal, protetic, chirurgical, etiologic, ortodontic, de disfuncţie, alcătuind în
ansamblu diagnosticul oral complet.
Ultima etapă este elaborarea planului de tratament, care trebuie să se adreseze în
primul rând acuzei principale iar pacientul trebuie informat de etapele şi mersul tratmentului.
Este important acordul pacientului legat de fiecare manoperă terapeutică, de colaborarea
acestuia şi de asemenea trebuie ţinut cont şi de dorinţele sale.
Un plan de tratament trebuie să rezolve acuza principală, să controleze şi să elimine
boala, să restaureze funcţia estetică şi integritatea arcadelor şi să cuprindă intervalele de
rechemare a pacientului pentru evaluare.
Capitolul 2

ORGANIZAREA ȘI PROTECȚIA MUNCII ÎN


CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ

2.1. Organizarea interioară


Amplasarea și proiectarea cabinetului sunt aspecte care se modifică odată cu propriile
noastre concepții privind confortul și progresul tehnicii. Un cabinet ideal este acela care ne
oferă condiții pentru desfășurarea optimă a activității noastre, iar în proiectarea sa trebuie să
fie respectate normele și principiile ergonomice. Cabinetele pot fi reunite într-o policlinică
alături de alte specialități sau pot exista individual.
S-a observat că modul de organizare al cabinetului de medicină dentară influențează
starea psihică a pacientului. Astfel, aspectul exterior al clădirii, posibilitățile de parcare,
accesul cu mijloacele de transport în comun, sala de așteptare sunt factori care reduc senzația
de teamă și determină creșterea adresabilității.
Dimensiunea spațiului destinat cabinetului este importantă, iar acesta trebuie să fie
funcțional, să nu dea senzația de cameră supraaglomerată iar medicul și asistenta să nu se
stânjenească reciproc. Ușa de intrare trebuie plasată astfel încât pacientul să poată fi așezat în
scaun fără să se intersecteze cu spațiul de lucru al medicului, iar mobilierul trebuie dispus în
formă de „U” în jurul fotoliului.
Sosirea pacientului trebuie să fie rapid sesizată de către asistentă, care îl va informa în
cât timp va fi primit pentru tratament, iar alăturat trebuie să se găsească secretariatul. Uniturile
dentare moderne au un aspect plăcut, dimensiuni reduse și culori vii ce trebuie să se
armonizeze cu aspectul general al pereților și mobilierului. Uneori acestea sunt prevăzute și cu
tuburi pentru radiografii dentare retroalveolare, developarea filmelor fiind făcută într-un aparat
care trebuie așezat în apropiere.
Spațiul de lucru al medicului este de obicei un cerc cu raza de 50 cm, care este
mărginit de măsuța cu instrumente, materiale și medicamente, la care să se poată ajunge doar
întinzând mâna.
Măsuțele cu instrumente sunt prevăzute de cele mai multe ori cu rotile și pot fi plasate
astfel încât să nu deranjeze, dar să fie ușor de manevrat de către medic sau asistentă. Ele
trebuie să conțină instrumentele sterile dar și materialele de care este nevoie în cursul etapelor
de tratament. Dulapurile sunt proiectate de obicei sub formă de module și la ele trebuie să fie
posibil accesul și din poziție șezândă. Sertarele este bine să fie acționate prin glisare, iar în
ceea ce privește construcția vor fi robuste și tapetate cu un material nelaminat, în care să nu se
impregneze mirosurile și diversele substanțe chimice.
Chiuvetele sunt în număr de două, una pentru medic și una pentru asistentă. Pentru
respectarea normelor moderne de asepsie și antisepsie, acestea trebuie prevăzute cu manetă
sau pedală pentru declanșarea apei și de asemenea cu sistem automat pentru săpunul lichid și
prosoape din hârtie. Trebuie plasate la o înălțime convenabilă pentru medic și asistentă, astfel
încât să poată fi folosit ușor de oricare dintre aceștia, ori de câte ori este necesar în cursul
tratamentului unui pacient, independent unul de altul.

2.2. Iluminarea cabinetului


Iluminarea cabinetului este foarte importantă, fiind realizată cu surse de lumină plasate
la nivelul plafonului, incandescente, fluorescente sau combinații ale acestora. Acestea
completează lumina naturală care pătrunde prin ferestre. Pentru cavitatea bucală o importanță
deosebită o are sursa unitului dentar, care poate fi centrată pe o zonă limitată a extremității
cefalice, fără a orbi pacientul.
Lumina rece se obține cu ajutorul fibrei optice, care este un conductor ce transmite
semnalele luminoase pe un traseu nerectiliniu, contrar legii de propagare a luminii. Fibra
optică este constituită dintr-un filament de sticlă subțire, cu diametrul de câțiva microni;
lumina se propagă prin centrul fibrei, unde este continuu concentrată prin acțiunea
reflectorizantă a zonei periferice. Lumina rece are efecte negative puternice asupra ochiului,
dar are numeroase aplicații: sisteme de transiluminare, lămpi de polimerizare, piese de turbină
sau contra-unghi.
Iluminarea câmpului operator este asigurată de lampa unitului dentar care focalizează
energia asupra unui teritoriu restrâns de la nivelul extremității cefalice, care este de obicei
completată de o sursă suplimentară (neon, turbină, lumină naturală). Acestea realizează
iluminarea directă dar se poate folosi și lumina reflectată cu ajutorul oglinzii dentare sau a
altor instrumente cu suprafețe metalice lucioase.
Lampa trebuie să fie ușor de manevrat de către medic sau asistentă, iar distanța focală
nu trebuie să fie prea mare, direcția fascicolului luminos va fi paralelă cu a privirii medicului,
va trebui să prezinte axe de rotație corespunzătoare rotației extremității cefalice, pentru a
facilita lucrul în condițiile vederii indirecte.

2.3. Echipamentul de lucru și protecția muncii


Purtarea echipamentului de protecție, format din halat, mănuși de unică folosință,
ochelari de protecție și mască este obligatorie la locul de muncă. Halatul protejează
îmbrăcămintea și corpul medicului de eventualele urmări ale contactului cu substanțele
chimice folosite în cursul tratamentului sau a agenților microbieni de la nivelul cavității bucale
a pacientului. Halatul poate fi înlocuit cu bluză și pantaloni, care conferă un confort superior și
asigură o protecție mai bună.
Pentru completarea ținutei se vor purta saboți speciali și o bonetă, care va preveni
căderea firelor de păr pe măsuța de lucru. Obiectele de îmbrăcăminte vor fi confecționate din
materiale care suportă spălări repetate la temperaturi mari, astfel încât să se poată realiza
sterilizarea acestora.
Ochelarii de protecție din sticlă simplă sau material plastic transparent nu trebuie să
lipsească, mai ales în cursul manoperelor de preparare a cavităților, șlefuiri de bonturi sau
îndepărtarea de obturații, deci ori de câte ori există o dispersie brutală de particole solide care
pot să producă leziuni oculare. Înainte și după fiecare pacient este obligatorie spălarea
mâinilor cu apă și săpun, pentru a împiedica vehicularea microorganismelor.
Este recomandabil ca în cursul tratării unui pacient să nu se permită staționarea în
cabinet a altor persoane în afară de personalul medical auxiliar, deoarece aceștia distrag atenția
medicului, pot transmite boli infecțioase, pot fi impresionate de manevrele terapeutice sau
simpla lor prezență deranjează pacientul. În cabinet nu trebuie să fie cuiere sau dulapuri pentru
hainele medicului sau ale pacientului, deoarece pot constitui sursă de contaminare.
2.3.1. Protecția împotriva curenților electrici
Pentru prevenirea accidentelor care ar putea fi produse de curentul electric trebuie
respectate normele de lucru cu unitul dentar sau alte aparate electrice din dotarea cabinetului:
 Aparatele electrice se vor folosi doar dacă sunt în stare de funcționare perfectă;
 Prizele și întrerupătoarele trebuie să fie fixate stabil pe perete;
 Este interzis lucrul la aceste aparate cu mâinile ude sau cu picioarele pe
pardoseala umedă;
 Tablourile electrice trebuie prevăzute cu cutii izolatoare pentru a evita
electrocutarea;
 Pentru evitarea scurtcircuitelor, toate aparatele electrice vor fi scoase din priză
atunci când s-a încheiat manopera terapeutică sau programul de lucru, iar
reparațiile vor fi efectuate doar de personal specializat.
 Personalul medical sau auxiliar care utilizează aparatura electrică trebuie să fie
instruit în prealabil pentru evitarea oricăror accidente la locul de muncă.
2.3.2. Protecția împotriva substanțelor chimice
În cabinetul de medicină dentară se folosesc numeroase substanțe chimice cu potențial
nociv care vor fi păstrate în sticluțe închise ermetic, cu etichete clare. Stocarea și manevrarea
lor se va face cu atenție pentru a preveni spargerea flacoanelor și răspândirea substanțelor în
cabinet, fiind necesară în acest caz spălarea atentă și neutralizarea atunci când este cazul, cu
scopul de a preveni intoxicațiile personalului medical sau a pacienților. De aceea, este strict
interzisă manevrarea substanțelor chimice de către persoane străine, mai ales de către copii.
Se recomandă ca în timpul tratării unui pacient pe măsuța de lucru sau în suportul
propriu al unitului dentar să nu fie păstrate decât cantități mici din soluțiile chimice necesare,
restul fiind depozitate în frigider. În timpul tratamentului, hainele pacientului trebuie protejate
cu câmpuri de plastic sau hârtie.
Cele mai frecvente accidente sunt arsurile apărute în urma contactului direct dintre
tegumente și soluțiile caustice, situație în care trebuie făcute imediat spălături abundente,
acoperirea zonei lezate cu pansamente sterile și trimiterea persoanei pentru tratament complet
într-un serviciu specializat.
De asemenea, numeroase substanțe folosite în cabinetul de medicină dentară sunt
potențiali alergeni: eugenolul, amalgamul, xilina, iodoformul, oxidul de zinc, tricrezolul,
detergenții etc. Manevrarea acestora se va face doar cu instrumente ajutătoare (spatule,
godeuri) iar în cazul apariției unor manifestări alergice (dermatoze, rinite, conjunctivite,
cheilite) se vor administra imediat corticosteroizi, antihistaminice, odată cu excluderea
obligatorie a alergenului.
2.3.3. Protecția împotriva radiațiilor Rontgen
Este cunoscut fapul că țesuturile vii expuse radiațiilor Rontgen suferă modificări care
atunci când depășesc o anumită limită sunt incompatibile cu viața. Acțiunea lor nocivă se
manifestă prin acumularea în timp a unor doze mici, nefiind excluse intoxicării nici persoanele
examinate nici examinatorul.
În prezent, majoritatea cabinetelor de medicină dentară sunt dotate cu aparatură pentru
realizarea radiografiilor retroalveolare chiar de către medic, în cursul tratamentelor obișnuite;
în aceste spații se răspândesc radiații incidente, directe și radiații secundare care pot fi emise
de pacient, mobilier, pardoseală, etc. Acestea din urmă au lungimi de undă din ce în ce mai
mari și sunt tot mai puțin penetrante, putând fi oprite chiar de haine, motiv pentru care
pericolul nu trebuie exagerat dar nici ignorat.
Medicul dentist care lucrează cu aparate Rontgen trebuie să se asigure de buna
funcționare a acestora și protecția împotriva răspândirii radiațiilor în zonele alăturate, aspecte
care se realizează prin concursul firmelor specializate în acest domeniu, care acordă
certificatele de funcționare pentru aparatura din dotarea cabinetului. În plus, trebuie să asigure
protecția pacienților prin folosirea șorțului de protecție care acoperă cea mai mare parte a
corpului și să cunoască doza maximă admisă pentru ședința de tratament.
Persoanele care lucrează în serviciile de radiologie dar nu respectă cu strictețe măsurile
de protecție, prin acumularea de doze mici de radiații timp îndelungat pot suferi numeroase
efecte nedorite, cum ar fi:
 Leziuni ale pielii - radiodermită cronică a mâinilor și feței, care se manifestă
prin piele uscată (datorită distrugerii glandelor sebacee și sudoripare), apariția
teleangiectaziilor, modificări pigmentare, formarea ulcerelor trofice cu potențial
de malignizare.
 Leziuni ale organelor hematopoetice, caracterizate prin modificări ale seriei
albe, leucopenii cu ușoare eozinofilii și limfocitoză; apariția neutropeniei este
un semn de agravare ce poate duce la anemie aplastică și leucemii.
 Leziuni ale gonadelor, ce interesează elementele cele mai sensibile,
spermatogoniile și foliculii ovarieni maturi, celulele secretorii glandulare fiind
radiorezistente.
 Leziuni ale embrionului în primele luni de sarcină, în timpul organogenezei
putând duce la diferite malformații; fătul peste 4-5 luni nu mai este sensibil în
mod special la acțiunea radiațiilor.
 Leziuni oculare (cataractă) sau chiar îmbătrânirea precoce.
Rad-ul servește la măsurarea dozei primite și reprezintă energia absorbită sub formă de
radiații ionizate, iar Rem-ul(r) este unitatea prin care se exprimă efectul nociv biologic al
radiației. Se consideră doza maximă admisă pentru toată viața în zona porții de intrare a
fascicolului de radiații la radiografiile dentare de 100r. Măsurând dozele obținute cu ocazia
efectuării radiografiilor dentare și de masiv facial, s-au obținut următoarele cantități de
radiații:
 Radiografia la incisivi, canini sau premolari – 2,5r;
 Radiografia unui molar superior – 4r;
 Radiografia unui molar inferior – 3r;
 Radiografia articulației temporo-mandibulare – 6r.
Aceasta ar înseamna că pentru a evita la un pacient doza maximă admisă nu trebuie să
se depășească 40 radiografii ale dinților frontali sau 25 radiografii de molari superiori sau 16
radiografii de articulație temporo-mandibulară.
Pentru limitarea iradierii pacienților se recomandă limitarea strictă a fascicolului de
radiații pe regiunea interesată, cu acoperirea atentă a corpului cu materiale de protecție și
folosirea de aparatură și materiale proaspete, de bună calitate, pentru a reduce nevoia de
repetare a radiografiilor.
Capitolul 3
METODE DE EXAMINARE ȘI DIAGNOSTIC
FOLOSITE ÎN MEDICINA DENTARĂ

3.1. Inspecția
Inspecția sau examinarea vizuală are două etape: prima se referă la examinarea vizuală
pasivă, care permite evaluarea generală a pacientului, la prima întâlnire cu acesta, când
pacientul nu este conștient de atenția medicului, iar a doua este inspecția activă, ce se
realizează după modificarea stării de relaxare și presupune evaluarea aspectului exterior a
extremității cefalice.
O examinare atentă presupune existența unei surse de lumină adecvate, reprezentată de
lampa unitului dentar, lumina artificială și naturală, care pot fi completate cu surse secundare
(fibră optică a pieselor, reflectarea luminii cu ajutorul oglinzii dentare).
Vizibilitatea este o condiție importantă pentru realizarea unei examinări corecte, iar
pentru aceasta zonele care urmează să fie observate trebuie să fie curate, neacoperite, motiv
pentru care se îndepărtează hainele, cosmeticele, protezele, ochelarii, etc.
În cursul examinării putem folosi diferite sisteme de măsură în cazul aprecierii
deschiderii cavității bucale, exoftalmiei, devierii mandibulare. Trebuie să confirmăm prezența
aspectului normal și să sesizăm orice modificare a acestuia.
În medicina dentară folosim două metode de examinare vizuală: transiluminarea și
diascopia. Prima reprezintă o metodă de diagnostic vizual care constă în traversarea luminii
prin țesuturile relativ subțiri, translucide. Prin această metodă se pot observa ușor cariile
aproximale. Diascopia se realizează prin presarea țesutului examinat pe o placă de sticlă
pentru a determina dacă o formațiune este de origine vasculară sau nu (varice, teleangiectazii,
hematoame).

3.2. Palparea
Palparea este metoda de examinare care se bazează pe simțul tactil, care permite
aprecierea structurilor profunde și oferă informații despre dimensiune, consistență,
temperatură, compresibilitate, sensibilitate, relații anatomice.
În funcție de informațiile pe care dorim să le obținem putem realiza palparea în mai
multe moduri: cu vârful degetelor, bidigital, bimanual, cu suprafața dorsală a mâinii:
 Prin rularea cu vârful degetelor putem examina marginea inferioară a
mandibulei;
 Palparea bidigitală realizează presarea structurii între degetul mare și index,
fiind utilă în palparea buzelor, mucoasei bucale, pavilionului urechii;
 Palparea bimanuală presupune prinderea structurilor între degetele unei mâini
și ale celeilalte, așa cum se întâmplă la examinarea glandei submandibulare sau
a planșeului bucal;
 Palparea bilaterală se folosește pentru a evalua simultan structuri simetrice
(mușchi, glande, articulația temporo-mandibulară).
Pentru palparea musculară au fost descrise patru modalități de examinare: palparea
prin rulare, palparea plată, palparea prin ciupire și palparea declanșatoare.
Palparea prin rulare presupune ca pielea să fie prinsă între police și index, fiind apoi
rulată progresiv, prin strângeri ușoare, pe planurile musculare profunde. Se poate observa
prezența unei rezistențe a tegumentului pe mușchii scheletici subiacenți, când aceștia sunt
hipertonici sau încordați.
Palparea plată se face prin explorarea suprafeței mușchilor scheletici prin piele,
perpendicular pe direcția principală a fibrelor musculare care se sprijină pe suportul osos. Se
caută benzile încordate care se percep ca fascicole indurate și punctele lor dureroase.
Palparea prin ciupire permite explorarea grosimii mușchilor scheletici, asemănător
palpării plate, fiind realizată între police și index pentru fascicolele musculare care se pot
desprinde de un suport osos.
Palparea declanșatoare se face prin rularea sub deget a benzii musculare încordate în
punctul sensibil, așa cum facem cu o coardă de chitară. În acest fel se poate provoca durere
locală sau referită.
Palparea permite evaluarea hipertrofiilor musculare, a spasticității, a sensibilității.
Trebuie examinate în mod egal inserțiile mușchilor mobilizatori ai mandibulei și determinate
punctele dureroase. Principalii mușchi care sunt evaluați sunt; temporalii, maseterii,
pterigoidienii mediali și laterali. Palpările sunt bilaterale, simultane, cu excepția
pterigoidianului lateral, care deși se palpează pe ambele părți, nu se face simultan.
Toți mușchii vor fi evaluați în ceea ce privește structura, consistența, volumul, puterea
și ritmul de contracție. Regiunile dureroase se detectează folosind degetul mijlociu al fiecărei
mâini, iar indexul și inelarul se folosesc pentru examinarea ariilor imediat vecine cu regiunea
principală de palpare, apăsarea fiind lentă dar fermă.
Unul dintre cele mai importante indicii ale prezenței unei regiuni dureroase este
reflexul palpebral; medicul poate observa gestul pacientului de a evita stimulul dureros. Se va
cere pacientului să indice diferența dintre partea dreaptă și cea stângă în ceea ce privește
sensibilitatea dureroasă. Mușchii se palpează într-o anumită ordine, atât extraoral cât și
intraoral.
3.2.3. Evaluarea prin palpare a consistenței țesuturilor
Termenii prin care se descrie consistenţa diferitelor ţesuturi aşa cum este percepută
prin palpare sunt următorii:
 Duritate osoasă, senzaţie de rigiditate caracteristică ţesutului osos, ce apare în
cazul structurilor calcificate;
 Indurat, asemănătoare cu strângerea unei mingi de cauciuc, necompresibil,
întâlnită în cazul multor neoplasme;
 Ferm, ţesut mai moale decât cel indurate cu modificare minimă a formei,
obsevată în cazul proliferărilor benign;
 Compresibil, unde presiunea aplicată prin palpare modifică forma structurii;
 Păstos, prin palpare structurile se pot deforma deşi opun un anumit grad de
rezistenţă revenind apoi încet la forma iniţială, aspect întâlnit în cazul
chisturilor;
 Renitent (spongios), ţesut ce opune rezistenţă minimă la palpare, revenind apoi
rapid la forma iniţială, aspect caracteristic leziunilor vasculare;
 Moale, ţesut ce opune rezistenţă minimă sau moderată şi revine încet la forma
iniţială după încetarea presiunii, frecvent în cazul edemelor;
 Colabat, structură ce se deformează sub acţiunea presiunii ţi rămâne la această
formă, situaţie observată după evacuarea colecţiilor purulente.

3.3. Percuția
Percuţia este o tehnică de lovire cu ajutorul degetelor sau a unui instrument, cu scopul
de a obţine informaţii legate de matitatea sunetului şi sensibilitatea zonei examinate.
Extraoral, la nivelul extremităţii cefalice, percuţia se foloseşte pentru aprecierea
sensibilităţii sinusurilor frontale şi maxilare, prin aşezarea unui deget deasupra sinusului şi
lovirea cu indexul mâinii opuse.
Intraoral, percuţia se foloseşte în cursul examinării dinţilor, folosind mânerul unui
instrument (sonda dentară) cu care se loveşte uşor în axul longitudinal sau transversal al
dintelui. În mod normal percuţia este nedureroasă, dar ea apare în cazul inflamaţiilor pulpare,
leziunilor periapicale sau parodontale.
Percuţia unui dinte sănătos determină un sunet înalt, care în cazul dinţilor devitali
devine mat.
Prin palparea zonei apicale a dintelui pe care îl examinăm putem simţi o vibraţie în
timpul percuţiei, ceea ce indică de multe ori existenţa unei osteite.

3.4. Auscultația
Auscultaţia este metoda de examinare prin care sunt perecepute sunetele provenite din
interiorul organismului, de la nivelul diferitelor structuri, ceea ce se poate face cu sau fără
amplificarea acestuia (cu urechea sau cu stetoscopul).
Pentru amplificarea sunetelor poate fi folosit stetoscopul care este alcătuit dintr-un
diaphragm plan, care înregistrează sunetele cu frecvenţă înaltă şi o parte sub formă de pâlnie,
pentru sunetele joase.
În medicina dentară stetoscopul este utilizat pentru înregistrarea tensiunii arteriale la
pacienţii cu afecţiuni cardio-vasculare care se prezintă pentru tratament şi în cazul examinării
articulaţiei temporo-mandibulare.
Prin auscultaţie, la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare se pot percepe zgomote
fără semnificaţie patologică, dintre care cele mai frecvente sunt următoarele:
 Mototolirea unui celofan, care apar datorită prezenţei cerumenului în conductul
auditiv extern;
 Huruit, datorită contracţiei musculaturii în contact cu membrane stetoscopului;
 Zgomot strident, înregistrat mai ales la bărbaţi datorită zgârierii membrane
stetoscopului de firele de păr aspru;
 Pulsaţii determinate de artera temporal.
Zgomotele cu semnificaţie patologică se împart în cracmente (pocnete) şi crepitaţii
(scârţâitul zăpezii). În funcţie de mişcarea mandibulei la coborărea sau ridicarea ei,
cracmentele nereciproce pot fi incipiente, medii sau terminale.
Cracmentele reciproce apar la începutul deschiderii cavităţii bucale, urmate de altele
care apar terminal, la închidere. Indiferent de manifestarea lor uni- sau bilateral ele sugerează
debutul osteoartrozei articulaţiei temporo-mandibulare. Când afecţiunea se instalează dispar
cracmentele şi apar crepitaţiile.
Tot cu ajutorul stetoscopul se poate evalua zgomotul ocluziei, prin plasarea
diafragmului deasupra regiunii obrazului (maseterină). În mod normal la închiderea arcadelor
dentare sunetul este mat şi scurt iar în cazul unor contacte patologice sunetul este prelungit.

3.5. Testele de vitalitate


În caria simplă testele de vitalitate sunt întotdeauna positive, deoarece pulpa dentară
este vie. Toate metodele de testare a vitalităţii pulpare constau în aplicarea pe suprafaţa
coroanei dentare a unor stimuli capabili să determine un răspuns dureros din partea pulpei
dentare. Stimulii recomandaţi în testarea vitalităţii pulpei sunt:
 Termici–producători de temperature ridicate (baton de gutapercă încălzit);
 Termici–producători de temperature scăzute (clorură de etil sau kelen,
diclordifluormetan sau Freon 12, zăpadă carbonică);
 Electrici–current continuu, alternative de joasă frecvenţă, de înaltă frecvenţă,
impulsionat dreptunghiular;
 Mecanici–frezajul explorator.
Dintre toţi aceştia, în practică sunt folosiţi frecvent testul cu clorură de etil, Freon 12,
zăpada carbonică, curentul alternative (Pulpatest) şi frezajul explorator. În toate cazurile
testarea se va face cu dinţii vecini sau la distanţă consideraţi sănătoşi. Trebuie să ţinem seama
de gradul diferit de sensibilitate caracteristic fiecărui individ și de volumul dintelui (frontal,
premolar, molar). Atunci când una dintre metode nu este concludentă trebuie să folosim alta,
mai puternică, în special în situațiile în care bănuim că dintele este vital.
Testul cu clorură de etil (kelen) determină o scădere a temperaturii până la +4 oCelsius.
Dinții se izolează cu rulouri de vată, se usucă; pe o buletă de vată se aplică substanța și apoi
atingem suprafața vestibulară în treimea medie a unui dinte omolog sănătos, pentru a obține
răspunsul dureros, operația fiind repetată cu dintele pe care dorim să îl investigăm și al cărui
răspuns durereos îl vom compara cu primul. Buleta nu se va aplica pe obturații sau la nivelul
gingiei.
Testul cu Freon 12 produce o scădere a temperaturii până la -30 oCelsius și tehnica de
lucru este similar celei descries mai sus.
Testul cu zăpadă carbonică scade temperature până la -79 o Celsius. Blocul de gheață se
aplică inițial pe marginea incizală sau suprafața ocluzală, apoi se va deplasa spre cervical în
funcție de răspunsul primit din partea pulpei dentare.
Testul cu curent electric folosește fie current de la rețea transformat în current de 15-
35V fie current galvanic (de la baterii), prin intermediul unui aparat numit pulpatest. Dinții se
izolează și se usucă, iar pentru a crește conductibilitatea se vor folosi soluții electrolitice de
genul ser fiziologic, clorură de zinc 20%.
Pulpatestul se aplică prima dată incizal sau ocluzal pe cuspizi, reglându-se intensitatea
cu ajutorul unui potențiometru. În caz de răspuns negativ se va deplasa spre cervical sau va
spori intensitatea.
Frezajul explorator este o metodă indicată în cazuri extreme, când celelalte teste nu au
fost concludente. Se folosește la dinții cu obturații mari sau coronae de ănveliș și se va for a la
punctual de elecție, adică cel mai apropiat de camera pulpară.

3.6. Examenul radiologic


Realizarea corectă a unei radiografii dentare constituie condiția esențială pentru
punerea unui diagnostic correct și a aplicării tratamentului adecvat.
Din punct de vedere morphologic, dintele este constituit din trei părți principale:
 Coroana (porțiunea extra-alveolară a dintelui);
 Rădăcina (porțiunea intra-alveolară a dintelui);
 Coletul (zona care reprezintă legătura dintre coroană și rădăcină).
Dintele este fixat în osul alveolar prin intermediul ligamentului parodontal, două
structure de care nu poate fi separate și cu care formează o unitate morfo-funcțională. Coroana
dentară este acoperită de smalț, rădăcina de cement iar sub acestea există dentina care
protejează pulpa dentară situată în interiorul camerei pulpare și a canalelor radiculare.
Imaginea radiologică a dinților evidențiază atât forma coroanei și a rădăcinii în
ansamblu cât și țesuturile dure care le compun, datorită absorbției diferite determinate de
densitatea și conținutul în săruri minerale ale smalțului, dentine și cementului. Această
imagine dă însă puține detalii de structură, fără a pune în evidență elementele de finețe (linia
smalț-dentină sau smalț-cement, delta apicală, etc.).
Smalțul dentar are cel mai ridicat conținut de săruri minerale (96%) și fiind foarte dens
dă cea mai mare absorbție. Este elementul anatomic cel mai radioopac din organism și are
grosme variabilă în funcție de localizare: cel mai gros este la nivelul cuspizilor și mai subțire
spre colet. Datorită fenomenului de abraziune, la nivelul suprafețelor ocluzale apare deseori
subțierea smalțului, uneori cu dispariția acestuia.
La nivelul incisivilor abraziunea începe prin modificarea aspectului marginii incizale,
care inițial este o linie ondulată și apoi devine dreaptă. Radiologic, imaginea smalțului incizal
dispare abia după un grad avansat de abraziune datorită suprapunerii suprafeței coronare, care
din cauza înclinării fascicolului de radiații față de axa dintelui, apare ca un lizereu fin de smalț
ce depășește marginea incizală.
Abraziunea este mai bine evidențiată radiologic la nivelul premolarilor și molarilor,
unde datorită frecării cu antagoniștii se abrazează smalțul, suprafețele ocluzale devenind
netede sau cu un relief mai puțin accentuat. La nivelul caninilor abraziunea este mai greu de
pus în evidență, probabil datorită formei acestora, care este ascuțită. Uneori se poate observa
abraziunea interdentară prin care punctele de contact devin suprafețe iar dinții au tendința de
deplasare spre mezial. Astfel, suprafața aproximală care este ăn mod normal convexă devine
plană.
Dentina conține o cantitate mai mică de săruri minerale (76%), astefl încât se poate
deosebi ușor de smalț. Cu toate acestea, produce de asemenea o imagine radioopacă intensă,
omogenă, lipsită de structură, care înconjoară camera pulpară și canalele radiculare.
Cementul acoperă suprafața rădăcinii iar la nivelul coletului poate avea trei rapoarte
cu smalțul: cementul se continuă cu smalțul având raport cap-la-cap (30%), susține smalțul
(60%) sau între cele două țesuturi există un spațiu (10%). Este un țesut format în 73% din
săruri minerale, la nivelul său având loc inserția ligamentelor alveolo-dentare.
Imaginea radiologică a cementului este net delimitată și bine conturată spre exterior,dar
spre dentină nu se poate diferenția, din cauza absorbției apropiate a celor două straturi. Din
acest motiv, cementul nu poate fi identificat radiologic, dar modificările pe care le suferă se
pot aprecia prin evaluarea imaginii suprafețelor radiculare.
Pulpa dentară este un țesut mezenchimal cuprins în interiorul camerei pulpare și al
canalelor radiculare, mărginit la exterior de un strat de substanță nemineralizată numită
predentină. Camera pulpară are o formă ce o reproduce pe cea a coroanei dentare și apare bine
delimitată de dentină, având un contur fin.
La pluriradiculari se observă uneori mici prelungiri diverticulare la nivelul cărora se
găsesc coarnele pulpare. Ea se continuă cu canalele radiculare ce străbat zona central a
rădăcinilor și de deschid printr-un orifiu numit apex sau foramen apical la nivelul vârfului
acesteia, realizând legătura cu spațiul periodontal.
Diametrul apexului și al canalelor radiculare se reduce evident odată cu înaintarea în
vârstă astfel încât la persoanele peste 70 de ani pot chiar să dispară. Prin depunerea continuă
de țesut mineralizat dispare conturul net atât al canalelor radiculare cât și al camerei pulpare,
acestea fiind numite ”obliterate”. Acest aspect are importanță clinic deosebită în cazul
tratamentului endodontic al dinților respective, reducând mult rata de success și șansa de
menținere a dintelui pe arcadă.
Spațiul periodontal asigură legătura dintre dinte și osul alveolar, fiind ocupat de
ligamentul alveolo-dentar, vase de sânge, nervi, țesut conjunctiv. Din punct de vedere
radiologic este bine delimitat, între cement și corticala alveolară (lamina dura) fiind un spațiu
ce apare ca o linie radiotransparentă uniform, cu grosimea de 0,4-0,5 mm. Are transparența
părților moi, cu grosimi ușor diferite: la colet este mai larg, se îngustează de-a lungul rădăcinii
și se lărgește apoi discret la apex.
Alveola dentară conține rădăcinile dintelui, luând forma acestora; la nivelul suprafeței
este delimitată printr-o corticală osoasă cu aspect de os compact, cu o grosime de 0,5-1mm,
bine conturată spre lumenul alveolar și mai puțin net spre osul maxilar. Marginea superioară a
alveolei, limbusul alveolar de formă ovalară, este format radiologic de limita dintre opacitatea
corticalei osoase și transparența ligamentului circular și a mucoasei gingivale. Pe radiografia
dentară retroalveolară această margine apare în formă de unghi drept.
Septul osos interdentar (interalveolar) are diferite forme, de U sau V în funcție de
regiune: între două rădăcini ale unui pluriradicular este triunghiulară, cu baza spre fundul
alveolelor și vîrful între rădăcini. Septul alveolar format din os spongios și mărginit de lamina
dura se modifică odată cu vârsta, ștergându-se progresiv prin resorbția sa precum și în
procesele patologice marginale parodontale.
În interpretarea unei radiografii dentare trebuie să se ia în considerare forma, poziția și
structura dintelui. La smalț se urmărește continuitatea liniilor externă și internă, uneori fiind
obsrvate focare de resorbție, care au semnificație patologică; în cazul dentine se apreciază
caracterul omogen și trasarea netă a limitelor interne și externe. La nivelul coletului dentar se
caută eventualele leziuni carioase și depozitele de tartru; la nivelul rădăcinii se urmărește
integritatea dentine, demarcarea și traseul canalelor radiculare.
Aspectul foramenului apical dă informații privind vârsta dintelui sau eventualele
modificări patologice (resorbții). La nivelul spațiului periodontal urmărim lărgimea, care în
mod normal este între 1-2mm, orice variații fiind considerate patologice, iar în ceea ce privește
alveola, vom urmări structura în ansamblu, integritatea și forma.
Examenul radiologic este necesar în special pentru depistarea cariilor incipiente, atunci
când există contacte strânse între suprafeţele aproximale. Folosirea pe scară largă a acestei
metode este însă improprie, datorită riscului expunerii la doze mari de radiaţii sau a
rezultatelor greu de interpretat date de angularea dinţilor sau de convexităţi şi suprapuneri
dentare.
Leziunile incipiente sunt caracterizate de demineralizarea iniţială pe o adâncime de cel
puţin 50 de nm. Interpretarea greşită a imaginilor radiotransparente drept carii este frecventă şi
are ca rezultat diagnosticarea nejustificată a unui număr crescut de leziuni aproximale care nu
sunt confirmate histologic. În literatura de specialitate se consideră că soar 45% din leziunile
vizibile ale smalţului sunt diagnosticate radiologic, când au atins deja joncţiunea smalţ-
dentină.
Depistarea radiologică a cariilor aproximale care ajung până la stratul de dentină
externă pune în valoare posibilităţile unui tratament eficient preventiv, de remineralizare şi nu
a unuia invaziv.
Radiografiile bite-wing
Radiografiile bite-wing sunt esenţiale pentru depistarea cariilor aproximale, fiind mai
puţin utile în cele ocluzale (radioopacitatea intensă a smalţului ocluzal poate masca existenţa
leziunii carioase), deoarece pe aceste suprafeţe cariile devin vizibile doar după ce au depăşit
stadiul iniţial. Leziunea poate apare ca o arie întunecată în smalţ, fiind pe suprafaşa sau în
profunzimea acestuia. Avantajul acestor radiografii este că pe acelaşi film pot fi examinate mai
multe suprafeţe aproximale.
Filmul este plasat între arcade, fiind dispus în unghi drept faţă de acestea. Pentru feţele
aproximale, imaginea radiologică este radiotransparentă, triunghiulară, cu baza spre suprafaţa
dintelui şi vârful spre camera pulpară, dar datorită fenomenului de sumare a planurilor,
leziunile iniţiale din smalţ pot să nu fie vizibile. Pentru suprafeţele netede radiografia este mai
puţin eficientă.
Se consideră că radiografia bite-wing are o sensibilitate de 75% ( ceea ce arată că
există posibilitatea nedecelării leziunii incipiente, cu riscul de a lua o decizie terapeutică
incorectă)şi o specificitate de 90%. Studii epidemiologice recente demonstrează că în dentiţia
temporară, pentru depistarea leziunilor incipiente, screening-ul bite-wing nu este folositor
pentru smalţ ci mai degrabă pentru dentină. Demineralizarea în smalţ este ambiguă pe
radiografii şi nu poate fi folosită independent de alte teste de diagnostic.
Leziunile de demineralizare se urmăresc la intervale de 3 luni, 6 luni şi 1 an, în funcţie
de riscul de apariţie al cariei la pacientul respectiv, care trebuie apreciat pentru fiecare caz în
parte. Radiografiile bite-wing impun corelarea observaţiilor cu rezultatele altor metode de
diagnostic (inspecţie, palpare, radiografii retroalveolare, transluminarea, măsurarea
fluorescenţei laser).
Metodele de radiografiere stomatologică folosite mai rar sunt teteradiografia,
tomografia, stereografia și radiografia panoramică.
Teleradiografia reprezintă radiografia de la distanță, cel mai frecvent de la 1-1,8m cu
scopul de a obține diferite regiuni ale masivului facial la dimensiuni egale cu cele reale,
deosebit de utilă în cazul specialiștilor în ortodonție. Presupune folosirea unei aparaturi de
putere mare sau medie și a unor bune sisteme de fixare și centrare.
Tomografia se folosește mai rar, eventual cu scopul de a preciza poziția exactă a unor
corpi străini, formațiuni cavitare, etc. Este o examinare delicată, ce necesită personal
specializat.
Sistemele optico-tomografice PS-OCT (Polarization Sensitive Optical Coherence
Tomography) şi OCT (Optical Coherence Tomography) sunt metode noninvazive şi
noncontact folosite pentru obţinerea in vivo a imaginilor secţiunilor transversale ale dinţilor.
Spre deosebire de tomografia convenţională, se foloseşte o tehnică cu lumină polarizată;
acestea pot evidenţia modificări ale gradului de mineralizare a smalţului în leziunile
incipiente, deoarece acestea duc la schimbări în polarizarea luminii. Astfel se obţin diferenţieri
clare între regiunile sănătoase şi cele demineralizate.
Rezultatele au demonstrat că aceste sisteme constituie o nouă modalitate de diagnostic
în stomatologie, având un potenţial impăortant de detecţie, măsurare şi monitorizare a
leziunilor incipiente.
Stereografia este examenul radiologic ce dă impresia de relief, principiul fiind
următorul: se realizează două radiografii successive cu aceeași expunere, la o deplasare lateral
de 6 cm față de prima. Radiografiile obținute în aceste condiții se examinează cu un aparat
numit stereoscop, fiind posibilă evaluarea localizării corpilor străini, a dinților incluși,
localizarea chistelor sau a formațiunilor tumorale.
Radiografia panoramică s-a dezvoltat datorită faptului că prin tehnicile anterioare se
putea vizualiza doar o parte din structurile maxilare și dinți, cu ajutorul ei putând examina în
ansamblu maxilarul superior și mandibula, desfășurate. Aceasta are avantajul că oferă mai
multe amănunte, ușurează orientarea în spațiu iar introducerea sa a dus la îmbunătățirea
semnificativă a calității radiodiagnosticului afecțiunilor oro-dentare.

3.7. Diagnosticul modern al cariei dentare


Radiografiile digitale directe
Analiza radiologică asistată de calculator (radioviziografia) constă în analiza
computerizată imediată a imaginilor radiologice de tip bite-wing obţinute printr-un sistem
intra-oral de captare a imaginilor după iradierea dinţilor. Totodată, se face evaluarea progresiei
demineralizării în timp, prin studii longitudinale care determină cantitativ demineralizarea
smalţului.
Metoda are o serie de avantaje, care includ reducerea dozei de iradiere şi a timpului de
lucru, posibilitatea obţinerii unor imagini mărite, superioare celor convenţionale, lipsa
artefactelor.
Radiografia digitală de substracţie detectează demineralizarea în smalţ, arhivând
progresia cariei în timp; pe imagine, pierderile de minerale apar închise, iar remineralizările au
aspect deschis, în timp ce structura normală este de culoare cenuţie.
Sistemul CCD (Charged Coupled Device) este un sistem digital intraoral care permite
captarea instantanee a imaginii.
Sistemul cu senzori PSP (Photostimulable Storage Phosphor) creează o imagine
intermediară faţă de CCD, iar senzorul este mai mic şi mai comod pentru pacient. Ambele
sisteme evidenţiază cariile aproximale şi ocluzale în treimea externă a smalţului, au timp de
expunere scăzut, dozele de radiaţii sunt mici, imaginile se obţin instantaneu şi pot fi
înregistrate în memoria calculatorului. Folosind aceste metode, diagnosticul se poate pune în
6-7 secunde iar preţurile de cost sunt acceptabile.
Radiografiile digitale indirecte
Radiografia digitală indirectă scanată se bazează pe captarea imaginilor şi
transformarea lor digitală, având dezavantajul pierderii din informaţie.
Sistemul TACT (Tuned Aperture Computered Tomography) reproduce informaţiile
tridimensional şi se bazează pe sistemul digital intraoral şi sisteme software speciale. Permite
vizualizarea exactă a localizării şi profunzimii leziunilor carioase, fiind o metodă încă în
studiu.
Sistemul TPI (Terahertz Pulse Imaging) este o metodă imagistică nou introdusă, care
foloseşte radiaţie neionizantă. Este considerată mai sigură decât sistemele cu raze X pentru că
nivelul de expunere este mult mai mic. În comparaţie cu radiografia, TPI oferă posibilitatea
unui diagnostic mai amănunţit decât simpla măsurare a conţinutului mineral a ţesutului dentar
dur. Ca şi sistemul TACT, este o metodă aflată încă ăn cercetare.
Transiluminarea
Transluminarea reprezintă aplicarea unui fascicol concentrat de lumină dinspre oral
spre vestibular la nivelul dinţilor, care ne permite ca prin transparenţa structurii dentare să
vedem o carie incipientă care va apare sub forma unei pete întunecate. Pentru depistarea prin
transluminiscenţă a unui proces carios incipient din zona laterală se folosesc fibre optice cu
care se direcţionează fasciculul lumnios dinspre vestibular spre oral, acesta aparând ca o pată
albă cretoasă.
Transluminarea trebuie aplicată mai ales la tineri pentru a depista leziunea incipientă
aproximală şi a încerca remineralizarea acesteia (arestarea cariei). Diagnosticul pozitiv al
cariei simple se bazează pe semnele subiective şi obiective mai sus amintite.
Transiluminarea cu fibre optice – FOTI
Prin această metodă se produce o suplimentare a iluminării câmpului de lucru, având la
bază faptul că smalţul cariat are un indice mai scăzut de transmisie a luminii decât cel indemn.
Metoda are rol mai ales în recunoaşterea uzuală iniţială a cariei aproximale frontale, până la
faţa distală a caninului. Lumina se aplică pe dinţii uscaţi, iar leziunea carioasă apare ca o pată
întunecată, datorită unui indice mai scăzut de transmisie a luminii.
Pentru examinarea suprafeţelor aproximale se foloseşte o sondă FOTI cu diametrul de
0,5 mm, introdusă sub punctul de contact vestibular apoi oral, evaluarea fiind făcută în final
dinspre oral.
Pentru diagnosticarea leziunilor incipiente ocluzale, metoda presupune aplicarea unei
sonde cu fibră optică cu diametrul de 2 mm din direcţie vestibulară, apoi orală. Apare o umbră
de culoare închisă, care rămâne fixă, indiferent de mişcarea sursei luminoase. Metoda are
specificitate mai mare în depistarea leziunilor ocluzale în comparaţie cu radiografia, iar
tehnica prezintă avantaje în special la pacienţii cu înghesuire poaterioară unde pe radiografiile
bitewing apar deseori suprapuneri ale imaginilor.
Se consideră că pentru depistarea leziunilor în smalţ, FOTI are o sensibilitate de 67%,
folosirea concomitentă a camerei intraorală mărind considerabil performanţele diagnostice.
Metoda nu se limitează doar la identificarea leziunilor din smalţ ci se poate folosi şi pentru
diagnosticul cariilor din treimea externă a dentinei.
Deoarece diagnosticul leziunilor iniţiale de smalţ prin transiluminare are o eficienţă
redusă, s-a încercat obţinerea unor metode optice noi, capabile să ofere imagini bi- sau
tridimensionale ale ţesuturilor dentare.
Sistemul DIFOTI ( Digital Imaging Fiber Optic Trans- Illumination) foloseşte lumina
albă şi tehnologia pe calculator, aducând examenul paraclinic al cariei în grupa metodelor
ultramoderne de diagnostic.
Metoda este folosită pentru identificarea cariilor incipiente, a leziunilor cavitare şi a
recidivelor, prin imagini digitale cu rezoluţie mare pe suprafeţele ocluzale sau aproximale,
acolo unde radiografia, examenul vizual sau palparea nu sunt concludente.
O singură fibră optică introdusă într-o piesă de mână mobilă elibererază lumina pe o
anumită suprafaţă a dintelui; lumina ce traversează smalţul şi dentina este apoi direcţionată cu
ajutorul unei oglinzi şi captată de o minivideocameră electronică intra-orală care o transmite
unui calculator.
Pentru suprafeţele aproximale aceasta se plasează dinspre vestibular şi apoi oral, iar
pentru cele ocluzale se aplică iniţial deasupra dintelui, iluminând apoi în aceeaşi secvenţă. În
acest fel se pot obţine în aproximativ 3 secunde imagini ale leziunilor de smalţ ce apar mult
mai întunecate în comparaţie cu smalţul sănătos, acest sistem mărind contrastul imaginii
ţesutului cariat faţă de cel sănătos.
Sistemul DIFOTI indică prezenţa leziunilor incipiente mai bine decât radiografia bite-
wing sau digitală, fiind un examen de rutină care urmăreşte evoluţia în timp a leziunii in
cipiente şi evaluează eficienţa tratamentului preventiv, reducând costurile pentru sănătatea oro-
dentară pe termen lung.
Sistemul ECM (Electrical Caries Monitor)
Această metodă reprezintă un test diagnostic al cariilor ocluzale incipiente, care se bazează pe
faptul că smalţul indemn este un bun izolator electric iar cel cariat devine bun conducător de
electricitate, datorită demineralizării. Impedanţa electrică variază direct proporţional cu gradul
demineralizării, chiar şi atunci când suprafaţa smalţului este integră.
Suprafaţa ocluzală acoperită cu un mediu de conducere electric care poate fi saliva sau
o pastă de dinţi este traversat cu o sondă specială; aceasta are un electrod cu împământare,
valoarea măsurată fiind vizibilă pe un display. Se consideră că o valoare mai mare de 17
reprezintă carie în dentină iar sub 17 leziune incipientă sau smalţ indemn.
Creşterea conductivităţii electrice se datorează apariţiei porilor în smalţ ca urmare a
demineralitării, care sunt apoi umpluţi cu salivă, metoda fiind influenţată de prezenţa
coloraţiilor în smalţ sau a uscării excesive a acestuia în timpul examinării.
Metoda este dificilă, are o sensibilitate de 93-98% şi specificitate de 71-80%, ceea ce
face ca practic 20-29% din dinţii examinaţi să fie diagnosticaţi greşit, cu risc de tratare prin
metode invazive. Cu toate acestea, studiile in vitro şi in vivo au arătata că ECM este un
instrument util în diagnosticarea cariilor incipiente, face posibil screening-ul acestora şi oferă
posibilitatea instituirii tratamentului preventiv.
Dezavantajele ECM sunt reprezentate de timpil mare de lucru, rezultatele fals pozitive
datorate fisurilor din smalţ, defectelor de dezvoltarea ale smalţului, pigmentării sau uscării
excesive a suprafeţelor respective.
Fluorescenţa cu laser
Folosirea laserului pentru a pune în evidenţă modificarea fluorescenţei smalţului ca
metodă de diagnostic a cariei dentare în stadiul iniţial a fost introdusă în 1982. În smalţul
demineralizat absorbţia luminii scade, iar fluorescenţa este rezultatul absorbţiei luminii; drept
urmare, intensitatea fluorescenţei va scădea în zonele cu smalţ demineralizat.
Radiaţia fluorescentă la nivelul leziunii este măsurată în funcţie de radiaţia smalţului
sănătos din jur, considerată 100%, iar diferenţa dintre cele două valori reprezintă pierderea de
fluorescenţă din leziune. Măsurarea fluorescenţei smalţului permite aprecierea modificărilor
componentei anorganice şi a adâncimii leziunii, cât şi evaluarea procesului de remineralizare a
leziunilor iniţiale.
Sistemul DELF (Dye Enhanced Laser Fluorescence) este format dintr-o cmeră intra-
orală şi o sursă laser, având dezavantajul că nu pot fi aplicate simultan pe suprafeţele ocluzale
şi este influenţat de prezenţa plăcii bacteriene.
DiagnoDent KaVo
În 1998 s-a introdus un nou sistem de diagnostic bazat pe laser, prin care dinţii sunt
iluminaţi cu un fascicul roşu cu lungimea de undă de 655 nm de către o diodă laser, iar o
fotodiodă este folosită ca detector. Lumina stimulată este transmisă printr-o fibră optică la
dinte, iar leziunea carioasă este detectată cu un mănunchi de opt fibre aranjate concentric.
Intensitatea fluorescenţei apare pe un display digital, măsurată în unităţi standard de la
0-99, în funcţie de valoarea maximă şi timp. Aparatul prezintă două anse cu fibră optică, unul
curbat pentru suprafeţele ocluzale şi unul drept pentru cele netede. Calibrarea aparatului se
face pe smalţul indemn.
Acest sistem face posibilă recunoaşterea leziunilor iniţiale din şanţuri şi fisuri, de pe
suprafeţele netede cât şi aprecierea condiţiei leziunilor arestate; de asemenea, poate fi folosit
pentru evaluarea demineralizării smalţului când aceasta se află încă în faza reversibilă.
Interpretarea rezultatelor se face astfel: pentru dinţii permanenţi, între 0-13 nu există
leziuni active, între 14-20 leziunea se tratează preventiv, între 21-29 preventiv şi-sau
restaurator, iar peste 30 tratamentul este restaurativ. În cazul dinţilor temporari, între 0-9
smalţul este indemn sau există carie incipientă, între 10-17 există carie în smalţ, iar între 18-99
caria este în dentină.
Unii autori au observat că fluorecenţa crescută în leziunile carioase se datorează
prezenţei porfirinei, care este sintetizată de microorganismeşle cavităţii bucale. Acurateţea
Diagno-Dent-ului este inluenţată de prezenţa plăcii bacteriene şi a tartruluidentar, ceea ce
impune igienizarea profesională înainte de examinare; rezultate eronate poate determina şi
uscarea prelungită a suprafeţelor dentare.
QLF (Quantitative Laser Fluorescence)
Această metodă măsoară fluorescenţa indusă după folosirea luminii laser verde-
albastră, cuantificând demineralizarea şi severitatea leziunii. Se foloseşte în cazul studiilor in
vitro, in vivo şi in situ pentru diagnosticul leziunilor incipiente atât la dinţii temporari cât şi
permanenţi. Au fost descrise două mtode QLF de determinare cantitativă a pierderilor de
substanţe minerale: QLF I (sursa de lumină este laserul cu argon) şi QLF II (sursa de lumină
este lampa cu arc d exenon) , care au rezultate asemănătoare şi par a fi mai potrivite pentru
diagnosticul cariilor incipiente la dinţii temporari.
Metoda depinde foarte mult de capacitatea clinicianului de a capra imaginile care sunt
caracteristice smalţului sănătos (strîlucitor) sau a zonelor demineralizate (pete negre).
Pierderea intensităţii fluorescenţei leziunii este exprimată prin diferenţa dintre fluorescenţa
smalţului sănătos şi leziune carioasă, exprimată în procente din smalţul sănătos.
Cantitatea de radiaţie fluorescentă pierdută în smalţul demineralizat este direct
proporţională cu cantitatea de minerale pierdute şi de adâncimea leziunii, confirmată prin
studiile in vitro cu microradiografii transversale sau longitudianle. Astfel, cu ajutorul QLF se
poate urmări în timp severitatea leziunii carioase şi eficienţa tratamentul preventiv instituit.
Conform datelor din literatură, este metoda de diagnostic pentru leziunile incipiente
situate pe orice suprafaţă dentară, dar nu poate face deosebire între defectele natomice şi caria
dentară, deoarece nu este potrivită pentru măsurarea demineralizării dentinei, ci doar a
smalţului. Pentru diagnosticul leziunilor suprafeţelor netede în corelaţie cu adâncimea
histologică a afectării prin carie, QLF este considerată cea mai potrivită metodă.
Ultrasunetele
Diagnosticul cu ultrasunete al leziunilor incipiente se bazează pe amplitudinea
reflecţiei acestora pe suprafeţele aproximale. Undele ultrasonice de 18 MHz fac deoasebirea
între smalţul deminaralizat şi cel indemn.
Aceste determinări pot fi mai fidele decât microradiografiile şi examinările în lumină
polarizată, dar necesită încă multă muncă de cercetare.

Rezonanţa magnetică
Cercetări recente au demonstrat că în viitor microimaginile cu rezonanţă magnetică se
vor putea aplica pentru examenul paraclinic al cariei dentare. Metoda este non-distructivă şi
non-invazivă, ce urmăreşte progresul leziunii. Rezonanţa magnetică pare a fi mai utilă în
depistarea leziunilor din dentină şi ţesutul moale, mai puţin în smalţ.
În concluzie putem spune că metodele de diagnostic cu sensibilitate mare permit
evidenţierea demineralizării în stadiile incipiente, când pot fi aplicate cu succes tehnici
terapeutice noninvazive, cu păstrarea integrităţii ţesuturilor dure dentare.
Medicul stomatolog beneficiază astăzi de un număr mare de posibilităţi de investigare
ale ţesuturilor dure dentare, care alături de perioada relativ lungă de evoluţie a leziunilor
carioase, dau răgaz pentru identificarea metodei optime de tratament.
Toate progresele înregistrate în domeniul diagnosticului pozitiv şi diferenţial al cariei
dentare urmăresc de fapt restrângerea actului chirurgical doar la cazurile în care cavitatea este
deja prezentă, condiţie în care nu se poate face controlul acumulării de placă bacteriană.

3.8. Examenul histopatologic


Examinarea microscopic sau histopatologică a țesuturilor care au fost îndepărtate
chirurgical se numește examen histopatologic chirurgical. Recoltarea țesuturilor poate fi făcută
prin biopsie tisulară și citologie exfoliativă. Biopsia, la rândul ei, poate fi incizională,
excizională sau prin puncție.
O biopsie reprezintă îndepărtarea pe cale chirurgicală a unui fragment de țesut viu, cu
scopul examinării sale microscopic. Aceasta necesită o bună tehnică chirurgicală, pentru a
obține cantitatea suficientă astfel încât morfologia să fie păstrată, este un proceseu simplu cu
grad redus de discomfort pentru pacient. Fragmentul de țesut trebuie să fie reprezentativ
pentru leziune, să includă marginile sale și o parte din țesutul normal. O eroare obișnuită
constă în prelevarea unui fragment din centrul necrotic al leziunii, fără includerea marginilor,
astfel încât cauza necrozei nu poate fi precizată.
Instrumentarul necesar prelevării unei biopsii este simplu; este format dintr-un bisturiu
bine ascuțit, foarfece, pense, anestezie locală, recipient pentru recoltarea fragmentului de țesut,
soluție de conservare (de obicei formol) și material de sutură.
Biopsia poate fi incizională, însemnând îndepărtarea unei părți din leziune sau
excizională, ceea ce presupune îndepărtarea leziunii în totalitate, în funcție de mărimea
acesteia. Pentru leziunile mici este preferată biopsia excizională, în care se ajunge până la
marginile leziunii. Biopsiile prin puncție sunt folosite mai rar la nivelul cavității bucale.
Indicații. O biopsie este indicată atunci când semnele și simptomele unei modificări
tisulare observate nu furnizează informații suficiente pentru a pune un diagnostic. Este
important mai ales în cazul în care se ia în considerare, în cadrul diagnosticului diferențial, o
eventuală neoplazie.
Uneori, biopsia se folosește pentru a confirma un diagnostic clinic; în plus, țesuturile
îndepărtate în timpul intervențiilor chirurgicale se trimit pentru examen histopatologic. Biopsia
oferă deseori un diagnostic definitiv și reprezintă una dintre procedurile clinice cele mai
importante.
Contraindicații. Deși biopsia este o manevră chirurgicală relativ simplă, ea implică
totuși anestezie, manipulare tisulară și traumatism, motiv pentru care starea generală de
sănătate a pacientului poate împiedica realizarea acestei manevre. De exemplu, pacienții cu
boli hemoragice necesită pregătire specială, iar biopsia se indică doar dacă informațiile
obținute ar fi de importanță mare. Cazurile de tumori maligne, evidente din punct de vedere
clinic, se trimit direct la medicul specialist, deoarece biopsia ar întârzia instituirea
tratamentului.
Rezultatul biopsiei. Multe afecțiuni au o anumită predilecție pentru anumite grupe de
vârstă, sex sau rasă. Patologul este cel mai în măsură să stabilească diagnosticul definitiv, dacă
această informație îi este transmisă odată cu țesutul examinat. Cele mai multe laboratoare au
formulare tipizate care cer stabilirea diagnosticului.
Odată cu datele biografice se notează un scurt istoric al stării de sănătate a pacientului,
durata leziunii, momentul apariției, descrierea formei, mărimii, culorii, localizării și
consistenței. O schemă simplă a localizării leziunii în cavitatea bucală va ajuta patologul să se
orienteze și să obțină cât mai multe informații de la nivelul secțiunilor respective.
După examinarea macro- și microscopică a specimeului, patologul trebuie să returneze
un raport scris, care include identificarea pacientului, descrierea preparatului și diagnosticul.
Scopul urmărit este de a furniza un diagnostic cert, pe baza informațiilor clinice și a
caracteristicilor histopatologice a specimenului examinat. Atunci când acest lucru nu este
posibil, patologul poate comunica limitările de diagnostic prin următoarele modalități:
 Poate fi prezentat un diagnostic relativ non-specific;
 Poate fi prezentat un diagnostic specific, ce include un termen de caracterizare
a gradului de limitarea a diagnosticului;
 Poate fi furnizat un diagnostic descriptiv.
3.8.1. Citologia exfoliativă orală
Citologia exfoliativă orală se referă la examinarea microscopică a celulelor de
suprafață, care au fost îndepărtate de pe mucoasă orală prin badijonare sau raclare. Celulele
colectate sunt întinse pe o lamelă și fixate, iar numele pacientului trebuie notat pe extremitatea
aspră a plăcuței, care va fi apoi trimisă anatomopatologului.
La nivelul cavității bucale citologia exfoliativă are numeroase limite; un rezultat
negativ nu garantează absența transformărilor maligne, datorită faptului că în eșantionul
respectiv au lipsit probabil celulele canceroase. De aceea, diagnosticul definitiv nu se poate
pune pe baza examenului citologic. În cazul unui rezultat pozitiv, existența unei malignități
trebuie confirmată printr-o biopsie.
Indicații. Citologia exfoliativă poate fi folosită la acei pacienți la care ar trebui să se
facă și o biopsie, dar la care riscul chirurgical sau alți factori împiedică acest procedeu, sau în
cazul pacienților care refuză biopsia. Este foarte utilă în evaluarea eritroplaziei, a veziculelor,
bulelor sau a candidozelor.
Contraindicații. Ca și o biopsie, citologia exfoliativă este contraindicată în bolile
maligne evidente. Leucoplazia nu furnizează celulele subiacente necesare efectuării unei
interpretări citologice, de aceea nu există nici un motiv pentru a fi efectuată.
Rezultatul citologic. Probele se trimit anatomopatologului cu aceleași informații ca și
în cazul biopsiei. Raportul citologic trebuie să cuprindă tipul și numărul de celule implicate;
celulele epiteliale trebuie descrise și enumerat nivelul de diferențiere, la fel și celulele care
prezintă incluziuni virale sau alte modificări.
De obicei, diagnosticul citologic este transmis folosin următorul sistem de clasificare:
 Clasa I- celule normale;
 Clasa II- citologie atipică, fără evidențe de malignitate;
 Clasa III- citologie sugestivă, dar nu categorică pentru malignitate, se indică
biopsie;
 Clasa IV- citologie puternic sugestivă pentru malignitate, biopsie obligatorie;
 Clasa V- citologie categorică pentru malignitate, biopsie obligatorie.
La ora actuală numeroase laboratoare de anatomie patologică folosesc următoarea
exprimare:
 Negativ pentru malignitate;
 Suspect de malignitate, se recomandă efectuarea unei biopsii;
 Pozitiv pentru malignitate, biopsie obligatorie.
După obținerea rezultatului, informațiile se comunică pacientului și se fac
recomandările pentru următoarele acțiuni. Pacientul trebuie informat asupra limitelor
examenului citologic, iar în cazul în care medicul suspectează o malignitate, trebuie încurajat
să accepte efectuarea unei biopsii.
În Clinica de Odontologie-Parodontologie din Târgu-Mureş a fost folosit
citodiagnosticul intraoperator în diagnosticul afecţiunilor pulpei dentare, pentru punerea unui
diagnostic corect şi aplicarea tratamentului adecvat. Metoda este simplă şi constă în trecerea
fragmentelor de ţesut cu ajutorul acelor endodontice deasupra unei plăcuţe de sticlă, trecerea
acesteia peste flacăra unui bec Bunsen pentru fixare şi apoi colorare cu May-Grunwald-
Giemsa şi examinare la microscopul optic.

3.9. Examinarea unui nodul (ganglion, chist, tumoră)


Prin examinarea unui nodul dorim să obținem răspunsuri legate de următoarele
aspecte: poziție, formă, dimensiune, aspectul suprafeței, marginile, temperatura, sensibilitatea
și relația cu structurile din jur (mobilitatea).
Nodulul poate fi localizat superficial, deasupra planului muscular, situație în care prin
contracția musculaturii se evidențiază formațiunea, sau poate fi plasat profund în acest caz
fiind mai greu de observat. Trebuie precizată regiunea topografică în care se găsește iar
mărimea trebuie exprimată în centimetri.
Aspectul suprafeței dă informații privind ritmul de creștere, tendința spre malignizare
(ulcerație) sau inflamație (congestie). Trebuie verificat drenajul limfatic al zonei respective, iar
prezența ganglionilor sensibili, măriți de volum sunt indicii ale inflamației nodulului.
Consistența se referă la gradul de compresibilitate al formațiunii așa cum se observă în
cursul palpării, exprimată prin termeni specifici, prezentați anterior (duritate osoasă, indurat,
ferm etc).
Fluctuența poate fi apreciată înconjurând nodului cu trei degete (degetul mare, indexul
și degetul mijlociu) iar cu indexul de la mâna cealaltă se exercită presiune asupra nodulului.
Dacă există un conținut lichid, creșterea presiunii va fi transmisă și percepută în mod egal cu
cele trei degete, iar prin percuție se percepe vibrarea colecției; dacă este vorba de conținut
solid, bombarea se va produce într-o singură direcție. Nodulii mici se pot palpa bidigital.
Transluciditatea se evaluează prin transluminare, folosind o sursă de lumină
punctiformă. Fluidele limpezi transmit lumina, spre deosebire de sânge, puroi și formațiuni
solide. Nodulii care conțin apă, ser, limfă, plasmă și țesut adipos transluminați într-o încăpere
întunecată dau o strălucire caldă.
La nivelul extremității cefalice nodulii pot să pulseze, situație în care trebuie precizat
dacă pulsația nu aparține structurilor învecinate. Aceasta se poate face prin palpare bidigitală:
dacă degetele sunt împinse înseamnă că nodulul se dilată și se contractă, deci pulsația îi
aparține. Când nodulii sunt vasculari se poate percepe un sunet ce corespunde presiunii
arteriale sistolice.
Prin palpare bidigitală sau bimanuală se poate stabili dacă nodulul este compresibil.
Astfel, formațiunile solide, datorită consistenței elastice, au un grad mic de compresibilitate, în
timp ce formațiunile pline cu lichid pot fi comprimate complet. Chistul se poate deforma sub
presiune dar revine la forma inițială imediat după oprirea acesteia, în timp ce nodulii cu lichid
își recapătă forma după o anumită perioadă.
Supurațiile gangrenoase sau emfizemul părților moi se caracterizează prin apariția
crepitațiilor la palpare.
Un element important îl reprezintă prezența durerii, dacă această este spontană sau
provocată. Nodulii metastatici sunt în general indurați, mați și dureroși. Examinarea țesuturilor
invecinate este un alt moment important, care poate să arate interesarea acestor zone; pot fi
edemațiate, indurate sau împăstate.

3.10. Examinarea unei ulcerații


La nivelul cavității bucale există numeroase leziuni ulcerative, cu etiologii variate; se
pot asocia bolilor infecto-contagioase sau pot fi manifestări ale neolplasmelor. Examinarea lor
trebuie să precizeze mai multe aspecte: baza, marginile, profunzimea, culoarea, secreția,
relația cu țesuturile învecinate.
Ulcerele sifilitice prezintă la bază o crustă iar ulcerele granulomatoase (tuberculoză,
histoplasmoză) pot prezenta un țesut granulomatos albăstrui. Ulcerele atrofice sau ischemice
nu au la bază țesut de granulație, expunând astfel osul, periostul sau tendonul. Congestia la
baza ulcerației indică prezența vascularizație ți posibilitatea ca aceasta să se vindece.
Este important să urmărim aspectul marginilor leziunii, deoarece marginea netedă a
unei ulcerații superficiale arată tendința spre vindecare. Marginile nedeterminate apar în
tuberculoză iar cele proliferate cu profunzime mică sunt frecvente în carcinoamele celulare
bazale. Ulcerația adâncă cu margini proliferate resfrânte peste țesuturile învecinate este un
semn al carcinomului celular scuamos. Profunzimea unei ulcerații poate da indicații despre
tendința sa de vindecare.
Secreția leziunilor ulcerative nu este ușor de observat, mai ales dacă este acoperit de
crustă. Dacă nu răspunde la tratament se îndepărtează crusta și se colectează secreția pentru
examene complementare.
Relația leziunii cu țesuturile învecinate este importantă deoarece marginile indurate
reprezintă un semn de invazie profundă a țesuturilor de către celulele tumorale, specifice
carcinoamelor celulare bazale și scuamoase. În aceste cazuri este necesară evaluarea
ganglionilor limfatici loco-regionali.
O leziune ulcerativă care nu dă semne de vindecare în câteva săptămâni se recurge la
biopsie pentru a stabili exact etiologia sa.
3.10.1. Termenii folosiți în descrierea leziunilor mucoasei
Termenii descriptivi aplicați leziunilor de la nivelul cavității bucale pot facilita rapid
aprecierea manifestărilor principale și secundare de la acest nivel. Acest lucru este important
în special pentru stabilirea diagnosticului diferențial, când se face comparația cu terminologia
leziunilor descrise în literatură.
Cei mai mulți termeni prezentați în continuare au devenit standard pentru dermatologi,
în diagnosticul diferențial al leziunilor pielii și se pot folosi cu aceeași eficacitate diagnostică
și în cazul leziunilor mucoasei bucale. Termenii folosiți la descrierea leziunilor albe
(depigmentate) ale mucoasei sunt placa și cicatricea.
Placa este o zonă plată, oșor denivelată, cu diametrul mai mare de 1 cm, a cărei
suprafață poate avea textură sub două aspecte:
 neregulată sau papilară (verucoasă);
 fină, cutată.
Cicatricea este o arie de aspect anormal, care reprezintă modul de reparație a unei
leziuni sau ulcer mare, cu țesut conjunctiv dens. Cele localizate pe suprafețele mucoase
nekeratinizate sunt relativ avasculare, fapt ce le conferă un aspect palid. În funcție de aspectul
cicatricilor putem afla cauza lor:
 chirurgicală- drepte, regulate;
 traumatică- zdrențuite, neregulate.
Câteva manifestări clinice secundare sunt esențiale pentru diagnosticul lor diferențial.
Aspectul suprafețelor și textura leziunilor albe, fine sau rugoase, furnizează indicii asupra
naturii leziunii. Unele leziuni albe se desprind de pe suprafața mucoasei cu o buletă de vată,
ceea ce arată că aspectul alb este dat de un material superficial.
Orice amestec de material alb cu arii de ulcerație trebuie să fie clasificat în categoria
ulcerelor orale. Chiar dacă boala se caracterizează prin prezența unui singur focar lezional, o
arie difuză de aspect alb, anormal sau multiple leziuni focale, au de asemenea importanță
pentru diagnosticul diferențial. Folosirea unor substanțe ca alcoolul și tutunul este deseori în
realție cu dezvoltatrea leziunilor albe iar aceste aspecte trebuie să fie clarificate prin
antecedentele pacientului.
Leziunile hiperpigmentare ale mucoasei orale se numesc macule şi sunt zone
circumscrise, schimbarea culorii fiind influenţată de pigmenţii endogeni (melanină,
hemoglobină), de grosimea pielii, de gradul de oxigenare al sângelui şi de pigmenţii exogeni.
Se prezintă sub forma unor arii plate, delimitate, de diferite dimensiuni. Natura pigmentării
este sugerată deseori atunci când apare culoarea specifică leziunii: roşie, maronie sau neagră.
Eritemul indică o roşeaţă de natură inflamatorie iar dacă sunt prezente şi mkici denivelări se
foloseşte termenul de maculo-papulă.
Numărul şi distribuţia leziunilor închise este esenţială pentru diagnosticul diferenţial.
Toate leziunile hiperpigmentare ale mucoasei orale trebuie examinate cu promtitudine pentru a
determina dacă mai sunt presente şi alte leziuni similare ale pielii, ca indicator al unei boli
localizate la nivelul cavităţii bucale sau a uneia generalizate. Toate leziunile roşii trebuie
palpate pentru a determina dacă sunt macule sau papule.
Pierderea integrităţii mucoasei apare într-un grup de leziuni ce includ ulcerele şi
manifestările premergătoare lor, iar bolile care le determină pot fi grupate astfel:
 Modul de instalare al leziunilor (acut sau progresiv);
 Distribuţia leziunilor (izolată sau multifocală).
Pacientul trebuie întrebat dacă ulcerele îi afectează pielea, conjunctivele sau alte
suprafeţe mucoase; fiind de obicei dureroase, pacientul descrie severitatea durerii, durata,
factorii precipitanţi sau alte informaţii clinice utile pentru diagnosticul diferenţial.
Excrescenţele ţesutului moale se examinează prin palpare, metodă ce oferă informaţii
asupra consistenţei şi sensibilităţii dureroase la presiune. De cele mai multe ori excrescenţele
orale sunt solitare, dar întotdeauna trebuie făcută o examinare atentă pentru a găsi leziuni
adiţionale. Prin inspecţie se apreciază alterarea suprafeţei mucoasei şi localizarea exactă a
acesteia.
Anomaliile osoase se identifică de cele mai multe ori prin examen radiografic,
aspectele tipice fiind radiotransparenţa, radioopacitatea sau leziunile mixte. Ca şi în cazul altor
modificări, trebuie precizată mărimea, forma, localizarea, caracterul marginilor. Prin examen
clinic se depistează apoi manifestările asociate, care ar putea avea legăturp cu leziunea
radiografică (expansiuni osoase, anomalii dentare, leziuni ale mucoasei).
Prezenţa manifestărilor multiple indică posibilitatea ca anomaliile să fie în legătură cu
o boală obişnuită, metabolică sau sistemică. Când este aşa, boala respectivă reprezintă un
sindrom clinic. Există o serie de factori care îngreunează identificarea şi evaluarea
sindroamelor clinice; o boală ce produce leziuni multiple cu aspecte similare trebuie clasificată
după manifestarea principală ca multifocală mai degrabă decât ca anomalii ale unui sindrom
clinic. Manifestările multiple ale unui proces de bază pot fi deosebite cu dificultate de semnele
unor boli diferite de care suferă pacientul în același timp. Persoanele în vârstă pot prezenta
deoseori mai multe afecțiuni, care se manifestă concomitent, fără legături între ele.
În final, clinicianul este provocat de apariția rară și numărul mare de sindroame diferite
ce pot afecta structurile orale și periorale; deseori singura cale de a identifica un sindrom este
de a recunoaște combinarea manifestărilor clinice care caracterizează sindromul respectiv.
Problema importantă de diagnostic pe care trebuie să o avem în vedere este aceea că trebuie
luată în calcul posibilitatea apariției unui sindrom clinic, atunci când pacientul prezintă câteva
anomalii în aparență diferite. Posibilitattea aceasta se evaluează apoi prim compararea
leziunilor pacientului cu manifestări cunoscute ale sindroamelor ce afectează capul și gâtul.
3.10.2. Termenii ce descriu excrescențele mucoasei
Termenul de polip sau exofitic indică orice excrescență a mucoasei care iese din
conturul normal al suprafeței țesutului; pentru caracterizarea formei și mărimii formațiunii se
folosesc termeni specifici.
Formațiunile cu o bază mai mică decât partea exofitică se numesc”pedunculate”, iar
pentru cele cu o bază mai mare sau o formă de dom se folosește denumirea de ”sesil”.
Formațiunile care se identifică doar prin palpare, fără a ieși în evidență fașă de conturul
suprafeței se numesc ”excrescențe submucoase”.
Papula este o excrescență solidă, localizată, cu un diametru mai mic de 1 cm. O
maculo-papulă este o formațiune eritematoasă, ce apare în cazul reacțiilor alergice sau
mușcăturilor de insecte.
Chistul este o formațiune încapsulată, plină cu lichid, înconjurată de epiteliu, localizată
în derm sau în țesutul subcutanat. Acest lucru este indicat de compresibilitatea sa în timpul
palpării, în comparație cu natura solidă a papulelor, nodulilor și tumoretelor.
Nodulul este o masă solidă sferică cu un diametru de până la 1 cm care se extinde ăn
derm iar la palpare are consistență fermă.
Tumora reprezintă o masă solidă cu diametrul mai mare de 1 cm, de obicei elevată, cu
un dom rotund, ombilicat sau ulcerat.

3.11. Examinarea neurologică


Examenul neurologic constă în evaluarea clinică funcțională a perechilor de nervi
cranieni. Prin examinarea nervului optic (II) se face aprecierea câmpului vizual. Clasic,
medicul se plasează în spatele pacientului și mișcă un deget de fiecare parte, în limita
câmpului vizual, pacientul privind înainte. Aceasta permite identificarea eventualelor
asimetrii, deși pentru determinări exacte trebuie apelat la un serviciu de oftalmologie.
Examinarea nervilor oculomotor comun (III), trohlear (IV) și abducens (VI) permite
examinarea motricității oculare. Pacientului I se cere să fixeze cu privirea vârful unui creion
așezat egal față de pupile, la distanță de 30 cm, care apoi se apropie și se îndepărtează. Astfel
se apreciază convergența oculară.
Prin deplasarea creionului în sus, în jos, la stânga și la dreapta se poate evalua
motricitatea oculară, iar luminând și acoperind pupilele se observă dilatarea și contracția
acestora, adică reflexul pupilar fotomotor.
Pentru aprecierea sensibilității feței se examinează componenta senzitivă a nervului
trigemen (V). Medicul se așează în spatele pacientului și își mișcă degetele pe fața lui
bilateral și simetric, notând asimetriile de percepție (anestezie, hipoestezie, parestezie sau
hiperestezie).
Pentru evaluarea reflexului cornean pacientul este rugat să deschidă ochii mari, să
privească în partea ousă examinării, moment în care prin atingerea corneei cu un tampon steril
de tifon se declanșează reflexul de ocluzie palpebrală. Examinarea a componentei motorii a
nervului trigemen (V) permite aprecierea contracției mușchilor ridicători ai mandibulei.
Aceasta se face rugând pacientul să strângă din dinți, în cursul acestei contracții medicul
palpând mușchii mobilizatori de închidere a cavității bucale.
Examenul închiderii constrânse a pleoapelor se face prin acțiunea nervului facial
(VII). Pacientul este rugat să închidă pleoapele cu forță iar medicul trebuie să constate
dispariția genelor de-a lungul fantei palpebrale.
Examinarea capacității de umflare forțată a obrajilor se face solicitând pacientului să
umfle cu putere obrajii, moment în care nu trebuie să existe pierdere de aer la nivelul uneia
dintre comisurile bucale. Acest nerv este responsabil și de sensibilitatea gustativă în regiunea
anterioară a limbii, a cărei testare se poate realiza folosind substanțe cu gust dulce, sărat, acru,
amar.
Nervul vestibulo-cohlear (VIII) este reponsabil de acuitatea auditivă, a cărei apreciere
prin frecarea de fire de păr la urechea pacientului și de starea de echilibru, care se poate testa
cerând pacientului să se deplaseze în linie dreaptă punând călcâiul piciorului aflat în mișcare
în contact cu vârful piciorului imobil.
Examinarea nervului glosofaringian (IX) și vag (X) permit asprecierea:
 mobilității palatului moale (pacientul este invitat să pronunțe litera A);
 reflexului de vomă (prin atingerea palatului moale);
 sensibilității gustative în regiunea posterioară a limbii (dulce, sărat, acru, amar).
Examinarea nervului accesor (X) permite aprecierea mușchilor trapez și
sternocleidomastoidian.

3.12. Consultul interdisciplinar


Consultațiile au fost realizate în general în cadrul serviciilor spitalicești dar la ora
actuală acestea au devenit o practică obișnuită a cabinetelor de medicină dentară, deoarece
mulți pacienți sunt trimiși de medicii de diferite specialități pentru consult stomatologic, cu
scopul diagnosticării și tratării afecțiunilor din sfera cavității bucale asociate unor boli
sistemice.
Aceste consultații nu au doar scopul creșterii calității actului medical ci și a limitării
răspunderii față de cazul respectiv, atitudine care poate să aopară din următoarele motive:
 Calitatea diagnosticului;
 Statusul pacientului;
 Necesitatea unui tratament specializat;
 Nevoia unei a doua opinii;
 Lipsa răspunsului la tratamentul aplicat.
În primul caz, diagnosticul ar putea fi incert, iar pentru clarificarea sa ar fi nevoie de
pregătire mai temeinică a medicului sau o aparaturî adecvată. În al doilea caz, atunci când
dorim să fim siguri de starea psihică sau fizică reală a pacientului și păosibilitatea ca acesta să
suporte un tratament stomatologic obișnuit, trebuie să cerem părerea colegilor din alte
specialități.
Dacă afecțiunea de care suferă subiectul ne se găsește în aria de competență a noastră
este de dorit trimiterea lui în alt serviciu medical. Atunci când tratamentul pe care îl propunem
este complex și costisitor, înainte de începerea lui putem solicita părerea unui specialist, ceea
ce va da încredere pacientului și va reduce pentru medicul curant riscul unor reclamații
ulterioare.
Dacă în ciuda tratamentului bine condus afcețiunea respectivă nu se vindecp, este
absolut obligatoriu să trimitem pacientul la un clinician cu mai multă experienț, fapt ce nu
aduce atingere prestigiului nostru.
Prin definiție, un consult interdisciplinar este o cerere de informații suplimentare, care
ajută în procesul de îngrijire al pacientului. Medicul care face trimiterea trebuie să respecte o
serie de reguli, pe care vom încerca să le descriem în continuare:
 Programarea se face din cabinet, cât timp pacientul mai este prezent;
 Pacientul va pleca însoțit de o foaie de consultație care va preciza motivul
trimiterii, antecedentele, diagnosticul, tratamentul aplicat, rezultatele acestuia și
cerița pentru cel care primește bolnavul;
 Medicul care face trimiterea trebuie să verifice că pacientul s-a prezentat la
consult și să treacă citeț numele și adresa sa, pentru a fi ușor contactat de cel
care face examinarea;
La rândul său, medicul care face consultația trebuie să respecte și el anumite reguli, și
anume:
 Să își exprime opinia profesională clar, în scris, ce trebuie să includă un
diagnostic provizoriu sau diferențial și recomandări terapeutice pentru cazul
respectiv;
 Este liber de a efectua teste de laborator, radiografii sau alte investigații atunci
când sunt necesare pentru clarificarea diagnosticului, iar concluziile ar fi bine
să le discute inițial cu cel care a făcut trimiterea și doar apoi cu pacientul;
 Pacientul trebuie trimis întotdeauna înapoi la medicul curant, care are primul
cuvânt de spus în vederea continuării tratamentului, preluarea unui caz fiind
făcută doar cu consimțământul celui care a trimis pacientul la consultație.
Toate observațiile făcute de alți colegi prin consultații interdisciplinare trebuie
consemnate în foaia de observație, fiind utile în stabilirea tratamentului corect și în aprecierea
prognosticului cazului respectiv.
Capitolul 4
METODOLOGIA EXAMINĂRII CLINICE
EXTINSE

În medicina dentară, examinarea clinică se bazează pe folosirea acelorași metode ca și


în celelalte ramuri medicale (inspecție, palpare, percuție, auscultație) dar acestea se
caracterizează prin particularități de aplicare, ceea ce permite depistarea unor afecțiuni de care
pacientul nu are cunoștință.
Pentru a asigura succesul unui diagnostic corect, care stă la baza elaborării
tratamentului, examinarea clinică trebuie să fie completă și complexă. Aceasta presupune
obligativitatea medicului de a depista afecțiunile stomatologice în totalitate și de a găsi
implicațiile lor locale, regionale sau la distanță.
Pe de altă parte, caracterul complex al examinării se referă la necesitatea folosirii
cunoștințelor de medicină internă sau apelarea la un consult interdisciplinar atunci când peste
afecțiunea stomatologică se suprapune o boală sistemică.

4.1. Interviul inițial


Prima etapă a examinării o constituie anamneza, a cărei primă parte este interviul
medical prin care se urmărește obținerea informațiilor necesare stabilirii diagnosticului. Acesta
trebuie să fie condus ținând cont de o serie de aspecte:
 Să se desfășoare în mod cronologic, folosind un limbaj clar, adaptat nivelului
de înțelegere al pacientului;
 Să decurgă într-un mediu plăcut, de încredere, răbdare, lipsit de factori
perturbatori;
 Conversația să stimuleze răspunsurile pacientului pentru a relata nu doar
acuzele principale ci și simptome secundare care pot avea importanță;
 Să țină cont de tratamentele medicamentoase pe care le-a urmat pacientul,
acestea având uneori răsunet la nivelul cavității bucale, ducând la confuzii de
diagnostic;
 Informațiile obținute trebuie notate, folosind limbajul pacientului, precizînd
durata, cronologia, intensitatea sau condiționarea apariției diferitelor simptome;
 Se va evita întreruperea expunerii realizate de pacient ca și corectarea
exprimării sale incorecte din punct de vedere medical.
În cazul medicului cu experiență, interviul inițial dă rezultate foarte bune și permite
stabilirea unei prime relații profesionale de încredere și respect sau dimpotrivă, face ca
pacientul să adopte o atitudine reținută, ceea ce îngreunează colaborarea ulterioară.
Pentru o cât mai bună înțelegere a problemelor pacientului, interviul inițial trebuie să
atingă următoarele obiective:
 Să asigure obținerea de informații;
 Să permită stabilirea unei relații profesionale medic-pacient;
 Să arate înțelegerea problemei pacientului de către medic.
Obținerea de informații este posibilă cu ajutorul interviului, care poate fi definit ca
metodă de investigare directă, în scopul formulării unor idei, opinii, atitudini sau a unui
diagnostic. Prin aceasta se deosebește de o discuție obișnuită, în care informația circulă liber
între interlocutori, fără a exista efortul de sistematizare a acesteia.
Interviul se conduce astfel încât pacientul să nu aibă sentimentul că este chestionat iar
informațiile ce trebuie culese se referă la datele personale, motivul prezentării la medic și
acuza principală, istoricul afecțiunii, antecedentele medicale, stomatologice, heredo-colaterale
și personale.
Stabilirea relației profesionale dintre medic și pacient trebuie realizată în această primă
întâlnire, iar de calitatea ei va depinde colaborarea ulterioară în cursul trtamentului.
Capacitatea medicului de a câștiga simpatia și colaborarea pacientului depind de încrederea pe
care o insuflă, știut fiind că valoarea profesională nu joacă un rol important în evaluarea sa de
către pacient la această primă întâlnire.
Înțelegerea pacientului se referă la faptul că acesta trebuie privit ca o persoană,
caracterizată printr-o anumită capacitate de înțelegere, stare de sănătate, disponibilitate la
tratment, etc, ceea ce face imposibilă stabilirea unui plan ideal de tratament, care să poată fi
aplicat fiecărui caz. În cadrul stabilirii metodelor terapeutice trebuie luate în considerare și alte
aspecte, individuale, care devin cunoscute doar printr-o bună colaborare cu fiecare subiect în
parte.
Pentru a obține cele mai bune rezultate, inteviul inițial trebuie să se desfășoare cu
respectarea unor reguli ce pot fi sintetizate astfel: modul de abordare al pacientului (debutul
interviului), considerarea interviului ca manevră clinică, folosirea chestionarelor, luarea de
notițe, atitudinea medicului.
Este de dorit ca în debutul interviului medicul să cunoască motivul prezentării, care se
poate obține de la persoana care face programarea. Odată intrat în cabinet se fac prezentările,
medicul fiind primul care se prezintă, ceea ce dă încredere pacientului. Gesturile reprezintă în
acest moment un mod de comunicare și pot fi o strângere de mână sau invitația de a lua loc.
Dacă este vorba de pacienți anxioși conversația începe prin abordarea altor subiecte decât cele
medicale iar în cazul urgențelor timpul se scurtează, atenția fiind acordată imediat acuzei
principale.
Interviul trebuie considerat o manevră clinică, fără de care nu se poate formula o
vedere de ansamblu asupra pacientului și stării lui de sănătate. Printr-un interviu bine condus
se pot obține uneori mai multe informații decât în urma examenului clinic, dar aceasta depinde
în mod direct de experiența și capacitatea medicului.
Chestionarele sunt forme eficiente de obținere a informațiilor într-un timp scurt și
cuprinde întrebări legate de datele personale, starea de sănătate, cu scopul identificării unor
probleme cu potențial semnificativ. Avantajele sale sunt legate de timpul scurt iar
dezavantajele de posibilitatea redusă de a dezvolta o relație medic-pacient sau întrebări ce pot
fi greșit înțelese.
În cursul interviului trebuie notate anumite informații dar luarea de notițe nu trebuie
exagerată pentru a nu produce întreruperi ale conversației sau a limita colaborarea cu pacienții
suspicioși.
Medicul trebuie să-și controleze atitudinea în cursul interviului, deoarece desfășurarea
de alte activități (jucatul cu creionul, degetele, privitul la ceas) are neajunsul de a distrage
atenția. Trebuie să se dea ocazia pacientului de a vorbi mai mult, încercând să direcționîm
conversația spre aspectele pe care le considerăm importante în clarificarea diagnosticului.

4.2. Datele personale


Doilea punct al anamnezei este reprezentat de culegerea informațiilor legate de datele
personale ale pacientului. În cadrul informațiilor generale individulae, pe lângă nume,
prenume se va nota vârsta care poate influența tratamentul.
Se notează adresa completă, numărul de telefon adresa medicului de familie, codul
numeric personal și alte informații ce atestă calitatea de asigurat. De asemenea, este utulă
adresa și numărul de telefon al aparținătorilor, în caz de urgență.
Aceste informații este bine să fie obținute în scris de la pacient, prin completarea unui
formular.

4.3. Acuza principală și istoricul acesteia


Acuza principală se referă la motivul prezentării la medic și trebuie înregistrată cu
cuvintele pacientului iar istoricul se clarifică prin descrierea acesteia de la apariție până în
momentul prezentării la medic.
Pe primul loc se situează urgența stomatologică care poate fi determinată de o
afecțiune la care domină durerea (pulpite acte sau cronice, parodontite apicale acute, gingivo-
stomatite, etc), de accidente și complicații ale extracțiilor dentare sau a actelor terapeutice
(fracturi, luxații, leziuni ale părților moi), infecții, hemoragii determinate de cauze dentare sau
afecțiuni sistemice.
4.4. Antecedente
Pacienții care apelează la medical dentist au grade de cultură medical diferită, dar în
marea lor majoritate sunt conștienți că trebuie să ofere informațiile cerute înainte de a
beneficia de un tratament.
Datele necesare se pot obține de către medic prin interviu direct, folosirea de
chestionare sau combinarea celor două metode, în final calitatea informației fiind determinată
și de experiența medicului și capacitatea sa de a reține doar ceea ce este important în
caracterizarea cazului respective.
4.4.1. Antecedentele sociale și familiale
Acestea trebuie să precizeze starea civilă a pacientului, studiile, profesia, obiceiurile,
tipul de muncă și orarul de lucru, deoarece pot avea influență asupra așteptărilor pacientului.
Profesia poate limita numărul ședințelor de tratament sau poate avea importanță în modul de
restaurare a funcției fizionomice, fonetice (actori, profesori, juriști).
Există persoane care lucrează în mediu toxic, ceea ce afectează starea de sănătate a
țesuturilor cavității bucale (industria chimică, de prelucrare a metalelor) sau cresc frecvența
leziunilor carioase sau a traumatismelor (cofetari, croitori, sportivi).
Alături de profesie, în alegerea tipului de tratament este importantă starea socială, care
uneori limitează posibilitățile materiale: părinți singuri cu copii în îngrijire, șomeri, pensionari.
Educația pacientului intervine favorabil în creșterea capacității sale de a înțelege
problemele apărute cât și metodele terapeutice propuse. Astfel, acești pacienți sunt ușor de
instruit și motivat în aplicarea măsurilor de profilaxie, dintre care cele mai importante sunt
cele de combatere a acumulării de placă bacteriană: periaj dentar riguros de cel puțin două ori
pe zi, folosirea aței dentare, renunțarea la obiceiurile alimentare nocive, profilaxia cu fluor,
etc.
În cazul multor pacienți ne confruntăm cu existența unor vicii cum ar fi consumul
excesiv de alcool, tutun, cofeină sau mai rar droguri care dezvoltă în timp boli cronice și pot
avea reacții emoționale neașteptate la tratamentul stomatologic.
4.4.2. Antecedente comportamentale și emoționale
O discuție amplă asupra problemelor emoționale este rareori indicată în cadrul
examinării stomatologice și puțini medici sunt pregătiți să o efectueze. Este important să
observăm însă tipul de personalitate al pacientului deoarece influențează comportamentul său
în cursul tratamentului.
Din discuțiile care au loc în cursul interviului pot fi decelate, din punct de vedere
psihologic mai multe categorii comportamentale:
 Receptivi, care doresc să colaboreze cu medicul;
 Receptivi necooperanți, care înțeleg însă ceea ce li se explică și li se cere;
 Indiferenți, pentru care nu contează eforturile medicului sau modul de
finalizare al tratamentului;
 Ostili care uneori se opun tratamentelor propuse,
 Sceptici, care sunt neîncrezători în capacitatea medicului de a finaliza
tratamentul sau în alegerea terapiei optime.
De un real ajutor sunt întrebările cu caracter general care să clarifice atmosfera de la
locul de muncă sau din familie, deoarece statusul emoțional poate sta la baza anumitor
manifestări orale: bruxismul și sindromul de disfuncție dureroasă cranio-mandibulară.
4.4.3. Antecedente heredo-colaterale
Antecedentele heredo-colaterale generale se referă la depistarea stării de sănătate a
părinților și membrilor familiei, deoarece există numeroase boli cu caracter ereditar. Astfel, ne
interesează boli genetice cu caracter dominant sau recesiv: malformații buco-maxilo-faciale,
microdonția, macrodonția, anodonția, prognatismul mandibular, etc. La acestea se adaugă o
serie de boli genetice cromozomiale care au răsunet și la nivelul cavității bucale.
Sunt importante de asemenea afecțiunile care se întâlnesc mai frecvent în anumite
familii: diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, neoplasmele, alergiile. De asemenea,
pacientul poate trăi într-un mediu în care poate contacta diferite boli transmisibile (hepatită,
tuberculoză, SIDA). Se vorbește de asemenea despre caracterul familial al bolii parodontale,
fiind studiată posibilitatea transmiterii ei între membri aceleiași familii.
4.4.4. Antecedente medicale sistemice
Antecedentele medicale trebuie să se adreseze atât afecțiunilor diagnosticate și tratate
în trecut cât și a celor prezente. Istoricul medical al pacientului constă în descrierea aspectelor
relevante pentru starea sa de sănătate, de la naștere până în momentul prezentării la medic și
cuprinde:
 Boli acute și cronice;
 Infecții și imunizări specifice;
 Spitalizări, intervenții chirurgicale;
 Alergii și reacții adverse la medicamente;
 Tratamentul medical actual.
Aceste informații se obțin prin întrebări de forma:”Când ați consultat ultima dată
medicul de familie?, Ce tratament urmați în prezent? Cum v-ați descrie starea de sănătate
acum?” care oferă o imagine și asupra atitudinii generale a pacientului privind starea sa de
sănătate. Exemple de boli acute sau cronice grave sunt afecțiunile cardiace, poliartrita
reumatoid, diabetul zaharat, afecțiunile hematologice, hepatice, renale, neoplasmele.
Trebuie precizat momentul în care s-a pus diagnosticul, tratamentul urmat, rezultatele
acestuia, eventualele complicații, precum și situația la momentul prezentării la medicul dentist.
În general, pacienții sunt conștienți de starea lor de sănătate, dar sunt și cazuri în care nu-și
înțeleg boala și refuză să o accepte. În aceste condiții tratamentul stomatologic trebuie amânat
până la purtarea unei discuții cu medicul de familie.
Infecțiile și imunizările au importanță deoarece duc uneori la modificări ale aspectului
țesuturilor dure dentare. De exemplu febrele eruptive din copilărie apărute în perioada
mineralizării dinților permanenți pot determina distrofii ale smalțului, iar administrarea de
tetraciclină duce la apariția unor pete brun-porocalii pe suprafața acestuia.
Orice boală care a necesitat internare trebuie discutată cu pacientul, fiind importante
intervențiile chirurgicale suferite, transfuziile, transplantul de organe, neoplasmele. În cursul
spitalizărilor există riscul infectării cu virusul hepatitei B,C sau virusul SIDA. Traumatismele
duc deseori la fracturi ale oaselor maxilare însoțite de devitalizări ale dinților sau dureri în
articulația temporo-mandibulară, etc.
Antecedentele alergice la substanțe anestezice, antibiotice sau altele sunt asociate cu un
risc crescut de apariție a unui răspuns alergic la materialele dentare. Pacienții trebuie informați
asupra semnelor alergiei și atunci când este posibil testați în prealabil, cei care sunt suspectați
de o sensibilitate excesivă.
În final, trebuie să obținem informații asupra tratamentului medicamentos actual, legat
de afecțiuni cronice sau prezente, precum și natura și severitate afecțiunii de care suferă
pacientul. Sunt importante medicația din cadrul unor boli generale ca epilepsia, accidentele
vasculare cerebrale, infarctul miocardic, endocrinopatii. Atunci când pacientul nu poate da
informații exacte trebuie contactat medicul de familie. La acestea se adaugă înregistrarea
greutății, variației acesteia, temperatura și semnele vitale (puls, tensiune, frecvență
respiratorie).
Clasificarea stării generale de sănătate precum și influența acesteia asupra
tratamentului stomatologic este sintetizată în tabelele 1 și 2.(Tabelul 3,1 pag. 39 și Tabelul
3.2. Mirella.)
4.4.5. Antecedente stomatologice
Antecedentele stomatologice oferă informații legate de experiența anterioară a
pacientului în cabinetul de medicină dentară. În acest sens trebuie lămurite o serie de aspecte,
legate de:
 Frecvența și scopul vizitelor la medicul dentista,
 Tratamentele efectuate și eventualele complicații;
 Tipul de tratament la care s-a recurs mai frecvet;
 Existența unor radiografii dentare recente.
În ceea ce privește îngrijirea dentară anterioară, pentru majoritatea pacienților aceasta
poate fi sintetizată astfel: asistență stomatologică de rutină (controale periodice și rezolvarea
fiecătei probleme imediat după apariție), episodică (controale neregulate și tratamente
incomplete) și simptomatică (prezentarea la medic s-a făcut doar în caz de urgență).
Este important de aflat experiența pacientului în cursul tratmentelor anterioare,
eventualele accidente anestezice sau complicații postterapeutice. Ne interesează de asemenea
tipul de tratament aplicat, adică odontal, protetic, parodontal, ortodontic deoarece pot influența
starea actuală de sănătate a cavității bucale.
Dacă pacientul a fost supus recent unei examinări radiografice în alt cabinet de
medicină dentară este bine să fie folosite acele radiografii, pentru a reduce expunerea la
iradieri suplimentare.
În general, pacientul reprezintă cea mai bună sursă de aflare a informațiilor atunci când
este vorba de starea sa de sănătate, dar uneori acesta nu poate relata în întregime aceste
aspecte, motiv pentru care trebuie să apelăm la surse suplimentare: părinți, aparținători, medic
de familie.
Astfel, în cazul copiilor, informațiile se completează cu cele oferite de părinți. La
pacienții cu retard mintal asistența medicală se asigură în instituții specializate unde există fășe
medicale cu toate datele necesare sau în cabinete de medicină dentară unde sunt însoțiți de
persoane care cunosc problemele lor de sănătate.
Alte probleme apar în cazul celor cu bariere de exprimare (surdo-muți) sau a celor care
nu cunosc limba țării respective, care au nevoie de interpret. În situații rare informațiile
necesare se pot obține și de la medicul de familie.
4.4.6. Importanța antecedentelor pacientului
Trebuie să avem în vedere faptul că nu orice pacient care solicită tratament
stomatologic poate face față la toate intervențiile pe care acesta le presupune, deoarece există
numeroase afecțiuni care limitează capacitatea unei persoane de a suporta orice manevră
terapeutică.
Bolile infecto-contagioase în special infecția cu HIV, hepatită C nu erau cunoscute în
urmă cu 15-20 de ani iar astăzi ne putem întțlni relativ frecvent cu pacienți care nu știu că sunt
seropozitivi sau care atunci cțnd află că sunt bolnavi au trecut printr-o perioadă lungă de
evoluție asimptomatică a bolii. În aceste cazuri trebuie să recurgem la măsuri speciale de
protecție a medicului, pacientului și a celorlalte persoane care vor primi asistență medicalăp
sau lucrează în cabinetul respectiv.
Prelungirea duratei de viață în cazul pacienților cu starea de sănătate compromisă face
ca de multe ori aceștia să solicite asistență stomatologică. Astfel, persoanele cu intervenții pe
cord, dializă renală, transplant de organ se adresează des serviciilor de medicină dentară,
Aceasta impune o conlucrare strînsă cu medicul specialist pentru a evita posibilele complicații
ale tratamentului stomatologic. La acești pacienți se adaugă problema folosirii unor
medicamente noi, în special anticoagulante, care limitează intervențiile sîngerînde și impun
pregătirea preoperatorie atentă.
În cabinet ne putem întâlni frecvent cu pacienți aflați sub tratament ambulatoriu pentru
diferite afecțiuni (în special intervenții chirurgicale), fapt care implică adaptarea actului
medical la starea de sănătate a persoanei respective. În aceiași categorie intră cabinetele de
medicină dentară din spitale, care trebuie să asigure tratamentul persoanelor internate, cu
diagnostice diferite, ceea ce ridică alte probleme în comparație cu cabinetele obișnuite.
Medicii trebuie să fie conștienți de responsabilitățile diagnostice mari pe care le au,
datorită schimbărilor sociale produse în ultimii ani. Astfel de probleme sunt: folosirea
drogurilor, tendința rezolvării problemelor prin conflicte și procese de malpraxis, publicitate
prin mass-media pe baza unor informații insificiente sau așteptări nerealiste din partea
pacienților. Toate acestea obligă medicul la o atenție și o responsabilitate crescută față de
pacient și actul medical.

4.5. Depistarea obiceiurilor vicioase


Deprinderile nocive, cunoscute și sub denumirea de obiceiuri vicioase ca onicofagia
(roaderea unghiilor), mușcarea unor obiecte (pipă, gumă, rama de ochelari), ținerea între dinți
a diferitelor obiecte în cursul exercitării profesiei (cuie, ace, creion) sunt responsabile de
apariția disfuncțiilor la nivelul aparatului dento-maxilar. Acestea trebuie identificate în cursul
anamnezei deoarece pot duce la modificarea poziției mandibulei sau suprasolicitarea
mușchilor masticatori.
La copii, obiceiul de a mușca buza inferioară mărește spațiul de inocluzie sagitală și
determină rapoarte distalizate la nivelul molarilor. Suptul policelui, aspirația sau mușcarea
intenționată a obrazului, limbii sau punerea acesteia între dinți pot agrava sau genera anomalii
dento-maxilare.
Cu ajutorul anamnezei pot fi depistate și alte obiceiuri vicioase cum ar fi masticația
unilaterală sau frontală, parafuncțiile ca bruxismul diurn (centric) sau nocturn (excentric) sau
funcții perturbate în cadrul cărora predomină respirația orală și deglutiția infantilă.
În cursul interviului se pot remarca ticurile nervoase ale pacientului, care pot fi cu sau
fără participarea dinților (contacte dentare). Apar mișcări bruște ale capului prin înclinare sau
rotație, ridicarea umărului, clipitul des , grimase, țuguierea buzelor, lărgirea repetitivă a
nărilor, etc.

4.6. Examenul clinic extraoral


Examinarea clinic reprezintă o etapă important în obținerea de informații necesare
stabilirii diagnosticului, în care cele mai importante tehnici sunt inspecția și palparea. O
evaluare completă a pacientului presupune, după precizarea motivului prezentării și aprecierea
stării generale de sănătate, evaluarea atentă a regiunii anatomice cap-gât, urmată în final de
examinarea clinic intra-orală.
4.6.1. Evaluarea generală a pacientului
Evaluarea generală a pacientului cuprinde înregistrarea datelor legate de sex, vârstă,
rasă, semne vitale, postură, orientare mentală, status emoțional. Ultimele două sunt elemente
de care ne putem da seama pe parcursul interogatoriului, prin comunicarea verbal și non-
verbală cu pacientul.
Dezvoltarea general a pacientului în funcție de vârstă și sex se face prin încadrarea sa
în una din următoarele categorii:
 Normosomatici, la care există concordanță între vârsta cronologică și biologic;
 Hiposomatici, când vîrsta biologic este mai mică decât cea cronologică;
 Hipersomatici, la care vârsta biologic este mai mare decât cea cronologică.
După evaluarea staturii și a stării de nutriție, dezvoltarea constituțională a unei
personae poate fi evaluată astfel:
 Endomorf (picnic), scund, gras, membre și gât scurte, abdomen mare, dinți
mici, incidență crescută a cariei, predispuși la parodontopatii;
 Mezomorf (stenic), înălțime medie, umeri lați, musculatură puternică, dinți în
formă de lopată, hiperostoză alveolară, motiv pentru care extracțiile sunt
laborioase;
 Ectomorf (astenic), member lungi, umeri căzuți, față alungită, dinți mari,
incongruență dentoalveolară, incidență crescută a rahitismului.
Evaluarea stării de nutriție se face prin calcularea indicelui de masă corporal (IMC) pe
baza înălțimii și greutății: IMC= G/I2. Valorile normale sunt cuprinse între 18-25, iar peste 30
se consideră a fi obez.
O afecțiune care trebuie depistată de medic este anorexia nervoasă, care afectează
femeile tinere. Acestea sunt obsedate de greutate, refuză alimentația sau își provoacă voma,
ceea ce intraoral determină apariția unor eroziuni pe fețele palatinale ale incisivilor superiori,
carii, gingivite, xerostomie, datorită contactului frecvent cu sucul gastric. În bulimie apar
manifestări asemănătoare, dar pacientele nu recunosc faptul că își produc voma.
Examinarea mersului și a posturii au importanță în stabilirea diagnosticului și a
planului de tratament; pacienții cu mers precaut au nevoie de mai multă atenție decât cei cu
mers energic, hotărât. Mersul anormal caracterizează bolile neuromusculare:
 Hemiplegic – legănarea lateral a piciorului afectat;
 Ataxic – este clătinat, șovăitor, asociat intoxicației cu alcool sau disfuncției
cerebrale;
 Boala Parkinson – pași limitați, sacadați, brațe spânzurate.
Postura se referă la poziția capului, fiind importantă precizarea afecțiunilor ce duc la
modificarea acesteia. Pacienții cu boli cardio-vasculare avansate au nevoie de o așezare oblică
în fotoliul dentar, pentru a putea respire mai ușor.
Semnele vitale include tensiunea arterial, pulsul, ritmul respirator, temperature orală.
Măsurarea tensiunii arteriale trebuie făcută înainte de stabilirea planului de tratament pentru a
identifica valorile crescute nediagnosticate anterior sau pentru a evalua valorile tensionale la
un pacient hipertensiv aflat sub tratament.
Tensiunea poate fi afectată de anxietate, efort fizic, postură, deshidratare, determinarea
fiind indicat să se realizeze după câteva minute de repaus. La adulți, valorile normale sunt
situate între 100-140 mmHg (sistolică) și 60-90mmHg (diastolică); la copii valorile sunt mai
mici. Identificarea pacienților hipertensivi are importanță din următoarele motive:
 De multe ori pacienții nu știu că au valori tensionale ridicate și acest lucru are
efecte negative pe termen lung asupra stării lor de sănătate (accidente cerebrale,
coronariene, renale);
 Prin controlul efectuat medicul dentist poate trage un semnal de alarmă iar
atunci când este cazul trebuie să trimită pacientul la specialist pentru diagnostic
și tratament specific;
 Afecțiunile cardio-vasculare caracterizate prin valori tensionale ridicate pot fi
agravate de manevrele stomatologice și pot duce la accidente grave.
Pulsul reprezintă ritml cardiac și poate fi măsurat la nivelul arterelor carotidă, brahială,
radială, femurală. În medicina dentară pulsul se înregistrează frecvent prin compresia arterei
radiale cu vârful degetelor, la nivelul încheieturii mâinii, evaluând frecvența și amplitudinea.
Bradicardia (frecvența redusă) se poate asocia cu valori normale ale tensiunii arteriale iar
tahicardia (frecvență ridicată) se poate asocia cu tensiune scăzută și insuficiență cardiacă.
Amplitudinea pulsului se evaluează pe o scară de la 0-4, în care 0 reprezintă pulsul
nepalpabil (hipovolemie datorită unei hemoragii masive) iar 4 este un puls limită (stări febrile,
ateroscleroză). Pulsul considerat normal se notează cu valoarea 2.
Ritmul respirator reprezintă numărul de inspirații înregistrate pe minut, care în mod
normal pentru un adult este de 14-18 respirații/ minut.
La nivelul cavității bucale se poate întegistra de asemenea temperatura corpului, care
în mod normal este co 0,50 Celsius mai mare decât cea axilară. La o persoană aflată în repaus,
o temperatură de 37,50 Celsius înseamnăî febră.

4.7. Examenul loco-regional


Examinarea loco-regională se referă la cap și gât și se realizează prin inspecție și
palpare. Inspecția se adresează: formei capului, forma și simetria feței, proporționalitatea
etajelor, culoarea tegumentelor, astectul șanțurilor, profilul, amplitudinea maximă a deschiderii
cavității bucale. Palparea oferă informații despre textura tegumentelor, contururile osoase,
punctele de emergență nervoase trigeminale, glandele salivare mari, ganglionii limfatici, ATM,
tonusul mușchilor masticatori și cervico-scapulari. Auscultația se folosește doar pentru
completarea examinării ATM.
4.7.1. Craniul
De cele mai multe ori există armonie între forma craniului și a feței dar există și situații
patologice și anume: craniostenozele simple, craniostenozele complete și craniostenozele
complexe. Cele simple sunt anomalii ce apar în urma închiderii premature ale suturilor oaselor
capului, ce determină alungirea antero-posterioară (dolicocefalia), turtirea antero-posterioară
cu frunte largă și înaltă (acrobrahiocefalia), craniul aplatizat și oblic (plagiocefalia).
Craniostenozele complete sunt anomalii ereditare transmise dominant autosomal,
caracterizate prin sinostoză prematură a suturilor coronare, sagitale sau a tuturor suturilor
craniene. Craniul poate fi înalt și teșit (turicefalia), înalt și ascuțit (oxicefalia) sau mic, uniform
(microcefalia). Craniostenozele complexe sunt de asemenea afecțiuni ereditare cu transmitere
dominant autosomală.
În cursul examinării trebuie înregistrate traumatismele sau durerea (cefaleea); aceasta
din urmă poate să se prezinte sub două aspecte, în funcție de origine: cele ce apar în urma
stimulării structurilor intracraniene și cele care se produc prin stimularea țesuturilor aflate la
exterior și acoperă craniul.
Pentru medical dentist de importanță majoră sunt următoarele tipuri de durere:
migrenele, durerea determinate de hipertensiune, arterita temporală, afecțiuni oftalmologice,
ORL, ale articulației temporo-mandibulare. Durerile dufuze de cauză dentară care sunt
prelungite în timp pot fi accentuate datorită contracției susținute a mușchilor capului și gîtului
(maseter, temporal, occipital, ai gâtului).
4.7.2. Examinarea feței
Înregistrarea datelor se face după inspecția și palparea feței din plan frontal și lateral,
observând tipul constituțional, forma, simetria și poziția ochilor, urechilor, nasului și buzelor.
Există diferențe între termenii de”figură” și”față”, astfel: figura reprezintă partea extremității
cefalice cuprinsă între limita extremității piloase și menton, care din punct de vedere
topographic este împărțită în trei etaje, iar fața este reprezentată doar de cele două etaje
inferioare. Cele trei etaje ale figurii sunt în mod normal egale și se definesc în felul următor:
 Etajul superior, cuprins între nasion (linia bisprâncenoasă) și trichion (limita
frontal a regiunii piloase a capului);
 Etajul mijlociu, cuprins între acantion (linia subnazală) și nasion (linia
bisprâncenoasă);
 Etajul inferior, cuprins între gnation (menton) și acantion (linia subnazală).
Fig. 1(Fig.5.1 Mirella pag. 78)
În literatura de specialitate au fost descries patru tipuri morfologice de figuri:
 Tipul muscular, figură și fașă pătrată, cu cele trei etaje de înălțime egală;
 Tipul respirator, figură ovală, cu etajul mijlociu predominant;
 Tipul cerebral, figură și față trapezoidală cu baza mare în sus, cu etajul superior
predominant;
 Tipul digesiv, figură și față trapezoidală cu baza mare în jos și etajul inferior
predominant.
Fig. 2(Fig. 5.2 Mirella, pag. 78).
În condiții normale fața este simetrică. Există condiții patologice temporare sau
permanente care modifică însă această stare: abcese, edentații, fracture, luxații, pareze,
hipertrofii muscular, tumori, accidente, etc.
Raportul dintre diametrul vertical al feței cuprins între nasion și gnation și diametrul
orizontal dintre zygion și zygion înmulțit cu 100 reprezintă valoarea indicelui antropometric al
feței, care peste 88 caracterizează fața alungită și îngustă, sub 84 fața lată cu arcade zigomatice
proeminente, iar între 84-88 față armonioasă.
Culoarea și aspectul tegumentelor feței oferă informații despre starea generală de
sănătate a pacientului, fiind influențată de cantitatea de pigment, starea capilarelor, conținutul
în hemoglobin al sângelui, etc. Astfel, în condiții patologice pielea poate fi palidă (anemii),
galben-portocaliu (icter), galben-ceroasă (cancer), cianotică (afecțiuni pulmonare sau cardiac),
pătată (sarcină, vitiligo), hiperpigmentată (tulburări hormonale).
Examinarea feței pacientului prin inspecție oferă informații asupra simetriei orbitelor,
fantelor palpebrale, forma nasului, buzelor, bărbiei și șanțurilor feței (își modifică aspectul în
anomalii dento-maxilare, pierderea dinților). În mod normal, privit din lateral, profilul feței
este drept, aspect ce se modifică în condiții patologice devenind concav sau convex, așa cum
se întâmplă în urma excesului sau deficitului de dezvoltare al oaselor maxilare.
Astfel, prin studierea din profil a conturului feței putem observa următoarele aspect
anormale:
 Convex superior, cu dezvoltare în exces a regiunii nazo-maxilare;
 Convex inferior, cu deficit de dezvoltare a regiunii labio-mentoniere;
 Convex asociat, în cadrul unei micrognații mandibulare, având mentonul mult
retras, ”profil de pasăre”;
 Concav superior, prin deficit de dezvotare a regiunii nazo-maxilare, față
aplatizată cu obraji înfundați, incongruență dento-alveolară, inocluzie sagitală
sau verticală;
 Concav inferior, prin exces de dezvoltare a regiunii labio-mentoniere,
prognatism adevărat, proceilie inferioară;
 Concav asociat, prin deficit nazo-maxilar și exces labio-mentonier.
Prin palpare se evaluează textura tegumentului, care suferă modificări odată cu
înaintarea în vârstă dar și în unele afecțiuni endocrine. Se evaluează elasticitatea, prin
prinderea pielii între police și index iar după îndepărtarea degetelor în condiții normale, pielea
revine la aspectul inițial.
Edemul poate fi pus în evidență prin presiune, țesuturile revenind la starea inițială după
un anumit interval de timp.
4.7.3. Examinarea buzelor
În mod normal, buza superioară o depășește pe cea inferioară cu 1-2 mm iar în condiții
patologice depășirea poate să fie de 5-10mm. Buza superioară poate fi intrudată, situată
înapoia celei inferioare, de exemplu în cazul absenței dințlor frontali superiori cu arcada
edentată mult resorbită. În mod obișnuit, buza inferioară este plasată sub cea superioară, dar în
condiții patologice o poate depăși cu 5-10mm.
În mod normal, privită din lateral, fanta labial are o configurație ondulată, ce se
interpune armonios între relieful nazal și mentonier. Anormal pot exista mai multe situații
clinice dintre care le menționăm doar pe cele care modifică mai mult fizionomia:
 Zona labială proeminentă (procheilie bilabială), cu dispariția reliefului
mentonier sau nazal;
 Zona labial mult retrasă înapoi (retrocheilie bilabială) lăsând un gol între
relieful nasului și al mentonului.
4.7.4 Examinarea ochilor
Aceasta se referă doar la porțiunea externă, cele mai vizibile fiind modificările de
culoare ale sclerei (roșeață-alergii, galben-icter, albastru-osteogeneza imperfect).
Sunt importante mărimea și forma globului ocular, în cazul celor proeminenți
(exoftalmie) diagnosticul fiind pus prin măsurarea distanței dintre marginea orbital externă și
punctual cel mai anterior al corneei, din profil, care trebuie să nu depășească 16 mm în condiții
normale.
Pacientul trebuie întrebat despre prezența inflamației sau durerii la nivelul globilor
ocular, nevoia de ochelari, hemoragii, nistagmus, modificări ce însoțesc diabetul bolile renale,
consumul excesiv de alcool, tutun, fotofobie. Ocazional, extracția dentară sau alte manopere
chirurgicale pot determina lăcrimare sau înroșirea conjunctivei pe partea respective.
4.7.5. Examinarea urechii și a ganglionilor pre- și retroauriculari
Examinarea prin inspecție și palpare a pavilionului și lobului urechii se obțin informații
legate de prezența unor malformații, inflamații (asemănătoare cu disfuncția temporo-
mandibulară sau otita medie). Semnul clinic al atitei medii este reprezentat de distensia
timpanului și apariția sensibilității atunci când lobul este tras în jos.
Trebuie examinați prin palpare ganglionii preauriculari (aflați înaintea tragusului,
palpați prin comprimare între vârfurile degetelor și carniu), retroauriculari (în spatele urechii,
lângă inserția mușchiului sternocleidomastoidian), prezența adenopatiei sugerând de cele mai
multe ori infecții locale sau virale sistemice (mononucleoză infecțioasă, rubeolă, varicelă).
4.7.6. Examinarea nasului și a sinusurilor
Examinarea nasului se face de asemenea prin inspecție și palpare. Este alcătuit din
piramida nazală, sept (parțial cartilaginous, putând fi ușor fracturat), vârf, aripile nazale și nări.
Fracturile pot duce la deviații de sept, în urma cărora respirația este greoaie, fiin realizată mai
ales oral, ceea ce atrage după sine alte afecțiuni orale associate.
Sinusul frontal, situate median în zona inferioară a frunții se examinează prin palpare și
percuție, prezența inflamației determinând senzația de discomfort și durere. Palparea se face
prin plasarea unui deget în zona median a orbitei și deplasarea acestuia în sus. Se poate
examina și prin transiluminare în cameră întunecată; prezența unei mase solide sau lichide
blochează trecerea fascicolului luminos.
Sinusurile maxilare se palpează plasând degetul mijlociu și indexul în dreptul nasului,
sub marginea orbitei, cu presiune ușoară. Aceasta se completează prin percuție, având degetele
în aceeași poziție se completează cu acțiunea degetului mijlociu de la cealaltă mână.
Transiluminarea se face prin plasarea sursei de lumină în cavitatea bucală în contact cu zonele
anterioare li laterale ale palapului dur, pacientul fiind cu buzele lipite, după care se compară
luminozitatea observată la nivelul sinusurilor.
4.7.7. Glanda parotidă
Glanda parotidă este situată pe marginea externă a ramurii ascendente a mandibulei,
extinzându-se poaterior spre mușchiul sternocleidomastoidian. În condiții normale este greu de
palpat, dar în cazul măririi de volum, glanda depășește lobul urechii. În infecțiile secundare se
poate asocial paralizia nervului facial, care străbate glanda, iar în parotidita epidemică volumul
este mărit uni- sau bilateral și apare sensibilitate la palpare. Prezența calculilor salivari duce la
blocarea canalului Stenon și creșterea volumului glandei.
4.7.8. Articulația temporo-mandibulară
Examinarea clinic a articulației temporo-mandibulare se face prin inspecție, palpare și
auscultație. Inspecția începe cu examinarea comparativă a regiunii pretragiene și continuă în
cursul desfășurării mișcărilor mandibulare, în special în cursul deschiderii maxime a cavității
bucale.
Palparea celor două articulații se face simultan, medical fiind plasat de obicei în fața
pacientului. Se realizează prin introducerea indexelor în conductele auditive externe, policele
fiecărei mâini fiind situate pretragian, moment în care pacientul este rugat să execute mișcări
de deschidere și închidere a cavității bucale.
În mod normal, condilii se mobilizează simetric și nu sunt dureroși. În condiții
patologice se percep zgomote articulare numite cracmente și crepitații care sunt expresia unor
modificări degenerative apărute la nivelul cavității articulare.
Auscultația se realizează prin plasarea stetoscopului deasupra regiunii preauriculare și
perceperea sunetelor produse la închiderea și deschiderea cavității bucale. Zgomotele fără
semnificație patologice ce se percep frecvent sunt:
 Mototolirea celofanului (cerumen în conductul auditiv exter);
 Huruit (contracții musculare);
 Sunet strident (fire de păr aspru, la bărbați);
 Pulsații (pulsul arterei temporal).
Zgomotele cu semnificație patologică sunt cracmentele (sub formă de pocnete) și
crepitațiile (asemănătoare cu scrâșnetul zăpezii). Cracmentele pot fi nereciproce ( incipiente,
medii sau terminale apărând în cursul mișcării de ridicare sau coborâre a mandibulei) și
reciproce care apar la începutul deschiderii cavității bucale și sunt acompaniate de altele ce
survin la închiderea ei.
Indiferent de manifestarea lor simetrică sau asimetrică, cracmentele sunt considerate
stadiul premergător instalării osteoartrozei articulației temporo-mandibulare. În momentul în
care această afecțiune apare, cracmentele dispar și apar crepitațiile.
Evaluarea amplitudinii maxime de deschidere a cavității bucale se poate face prin mai
multe metode. Testul propus de Agerberg și Carlsson presupune trasarea unei linii pe fața
vestibulară a frontalilor inferiori, cu creionul chimic, ce corespunde conturului marginii
incizale a frontalilor superiori, atunci când pacientul se află în intercuspidare maximă. Acesta
este apoi rugat să deschidă cavitatea bucală până la limita maximă, moment în care se măsoară
distanța dintre marginea incizală a frontalilor superiori și linia trasată.
Valorile normale sunt considerate 40mm pentru femei și 50mm pentru bărbați;
situațiile în care se depășesc aceste limite sunt interpretate ca laxitate capsulară, ce poate fi
însoțită de subluxație sau chiar luxație condiliană.
O altă metodă a fost descrisă de Coleman, care presupune ca pacientul să deschidă
cavitatea bucală cât mai mult dar fără apariția durerii și în timpul doi se repetă mișcarea dar
deschiderea trebuie să fie la valoare maximă, chiar dacă există durere. În condiții normale,
diferența dintre cele două măsurători trebuie să fie mai mică de 5mm. O difernță mai mare,
însoțită de zgomote arată degenerarea moderată a țesuturilor articulare, iar o deschidere
limitată de durere sugerează degenerarea avansată a acestor structuri.
În lipsa instrumentelor de măsură se poate folosi o metodă care constă în aprecierea
amplitudinii maxime de deschidere a cavității bucale folosind degetele pacientului. În mod
normal dimensiunea corespunde grosimii a trei degete, deschiderea de două degete este
considerată limitată dar fără a reducere a funcției iar deschiderea de un deget indică afectarea
funcției și necesitatea tratamentului.
Deplasarea realizată de mandibulă în timpul deschiderii și închiderii cavității bucale
poate fi observată din plan frontal și lateral:
 Frontal, din poziție supraorbitară, vârful mentonului trebuie să rămână pe
aceeași direcție cu vârful nasului, în timpul mișcării de deschidere;
 Lateral, în condiții normale, mentonul are un traseu în arc de cerc în timpul
deschiderii, iar mișcarea în ”baionetă” sau sacadată reprezintă situații
patologice.
Orice deviere a mandibulei de peste 2 mm este considerată anormală, fiind însoțită de
reducerea mișcării de coborâre (de obicei în ”baionetă” cu deviere spre articulația afectată) sau
fără reducerea amplitudinii de deschidere, când este vorba de lipsa de coordonare a celor două
articulații. Trebuie urmărită de asemenea mișcarea de închidere, care în mod normal este
continuă, iar în condiții patologice devine întreruptă, cu sau fără devieri de la linia mediană.
Pentru a pune un diagnostic corect al articulației temporo-mandibulare trebuie efectuat
un examen radiologic, cu ajutorul căruia se pot vizualiza condilul și spațiul articular.
4.7.9. Examinarea gâtului, coloanei cervicale și ganglionilor limfatici
Pentru o examinare sistematică a sructurilor gâtului este bine să ținem seama de
triunghiurile acestei regiuni, în care mușchiul sternocleidomastoidian delimitează un triunghi
anterior și unul poaterior, în interiorul cărora se pot examina mai multe structuri:
 Triunghiul anterior conține ganglionii cervical anteriori, de-a lungul marginii
anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian, glanda salivară
submandibulară, ganglionii submandibulari și sub bărbie ganglionii
submentonieri;
 Triunghiul posterior conține ganglionii cervical posteriori, de-a lungul marginii
posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian, ganglionii suboccipitali și
supraclaviculari.
Pentru a evalua mobilitatea cervical pacientul este rugat să execute mișcări de rotație,
flexie, extensie și aplecare stânga-dreapta a capului, fiind înregistrate zgomotele, durerea sau
limitarea amplitudinii mișcărilor, ce apar de obicei în osteoartroza cervical. În mod normal,
amplitudinea mișcărilor este de:
 700 la rotația stâga-dreapta, fașă de linia median;
 600 extensia;
 450 flexia;
 400 înclinarea spre lateral.
Așa cum am menționat anterior, grupele ganglionare care se examinează sunt cervical
anterior, submandibular, submentonier, cervical posterior, suboccipital și supraclavicular. La
acestea se urmăresc localizarea, dimensiunea, consistența, mobilitatea sau aderența,
sensibilitatea.
Ganglionii cervical anteriori și posteriori se palpează de-a lungul mușchiului, pacientul
având capul ușor aplecat înainte. Ganglionii submandibulari și submentonieri se palpează cu
vârfurile degetelor care rulează pe suprafața marginii inferioare a mandibulei, medicul fiind
plasat lateral iar pacientul având capul ușor flectat. Ganglionii suboccipitali se palpează la
baza craniului, iar cei supraclaviculari se caută prin mișcări circulatorii, cu capul în ușoară
flexie și musculatura gâtului relaxată.
4.7.10. Palparea extraorală și intraorală a mușchilor
Palparea se efectuează în următoarea ordine cronologică: mușchii paravertebrali
cervicali, ai vertexului, temporali, maseteri, digastrici, capetele externe ale mușchilor
pterigoidieni interni, sterno-cleido-mastoidieni, trapezi.
Palparea mușchilor paravertebrali cervicali se face cu degetele ambelor mâini ale
medicului în scopul identificării hipertoniei musculare. Pentru mușchii vertexului se folosesc
degetele și palma unei mâini cu care se aplică presiune pe cap, iar efectul dureros se traduce
prin expresia de strcrâșnire din dinți (bruxism).
Palparea mușchilor temporali se face bimanual, evaluând tonicitatea celor trei
fascicole: anterioare (aproape de arcadele spărâncenoase), posterioare (aproape de pavilionul
urechii) și medii (între cele două reperer). Manevra se execută cu trei degete (index, mediu și
inelar) aplicând presiune asupra acestor fibre musculare. Pacientul este rugat să strângă dinșii
(intercuspidare maximă) și apoi, după o perioadă de relaxare se exercită presiuni digitale
alternative.
Palparea mușchilor maseteri se face de obicei bilateral, pe toată lungimea lor, pornind
de la osul zigomatic spre unghiul mandibulei, prin strângerea antero-posterioară a masei
musculare, presând fascicolele sale supreficiale între index și police.
Pacientului aflat cu arcadele în intercuspidare maximă I se cere să strângă dinții pentru
a se obține contracția ambilor mușchi maseteri ce se delimitează ușor, după care se relaxează și
se obține destinderea.
Fascicolele profunde pot fi examinate prin exercitarea unei presiuni cu indexul așezat
înaintea capsulei articulației temporo-mandibulare, la 1,5 cm înaintea tragusului. Palparea
poate fi mixtă, prin deplasarea endobucală a policelui între obraji și ultimii molari inferiori 9în
dreptul ramurii ascendente a mandibulei) și a indexului pe partea externă a feței (în regiunea
gonionului). Orice senzație dureroasă se datorează unei contracții anormale a musculaturii
profunde.
Palparea mușchilor digastrici se face în două etape:
 Pântecele posterior este prins între index și degetul trei, bilateral, între unghiul
mandibulei și fața anterioară a mușchiului sterno-cleido-mastoidian în partea sa
superioară, aplicând presiune orientată în sus și medial;
 Pântecele anterior se palpează cu aceleași degete, plasate extraoral, la jumătatea
distanței dintre unghiul mandibulei și menton.
Palparea capetelor externe ale mușchilor pterigoidieni interni se face bimanual ,
extraoral, cu policele în regiunea de inserție tendinoasă, pe unghiul mandibulei.
Palparea mușchilor sternp-cleido-mastoidieni sa face ușor, prin ciupire între police și
index în dreptul inserției sterno-claviculare, iar a mușchilor trapezi se realizează bimanual,
prinzându-I pe întreaga suprafață și aplicând o presiune orientată în inferior și anterior, dinspre
umeri spre spatele bazei gâtului și invers.
Palparea limbii și a planșeului cavității bucale: limba se prinde cu o compresă între
index și police, trăgând-o afară și mobilizând-o în toate direcțiile. Se apreciază mobilitatea,
tonusul masei musculare, prezența în profunzime a unor formațiuni (abces, tumoră).
Palparea tendonului mușchiului temporal se face în regiunea paratuberozitară, în timp
ce mandibula execută o mișcare de coborâre maximă. Palparea se mai poate face așezând
indexul endobucal în spațiul retromolar inferior, deplasând pulpa lui pe creasta temporală a
mandibulei. Această manevră este utilă în diagnosticul diferențial dintre o tendinită și durere
de origine pulpară la nivelul molarilor superiori.
Palparea capătului superior al mușchiului pterigoidian extern se efectuează deplasând
inițial indexul de-a lungul tuberozității maxilarului și apoi lateral, retrotuberozitar. Palparea se
mai poate efectua prin aplicarea progresivă a indexului în regiunea paratuberozitară și în cea
retrotuberozitară, spre șanșul pterigo-maxilar.
Palparea capătului intern al mușchiului pterigoidian intern se face cu cavitatea bucală
în deschidere maximă. Cu pulpa degetului urmărim marginea anterioară a ramurii ascendente a
mandibulei, până la incizura sigmoidă, după care vârful degetului se orientează perpendicular
pe marginea anterioară a mușchiului pterigoidian intern cu 1 cm de luetă, aplicând o presiune
dirijată în afară spre conductul auditiv extern.
Palparea diferitelor teritorii poate declanșa în mod reflex durere locală sau la distanță,
ceea ce ridică probleme în stabilirea unui diagnostic corect.

4.8. Examenul clinic intraoral


Medicul dentist este cel ce poartă răspunderea asupra stabilirii diagnosticului și
planului de tratament al afecțiunilor de la nivelul cavității bucale. Examinarea clinică
intraorală oferă informații esențiale asupra diagnosticului, dar presupune cunoașterea
caracteristicilor normale și posibilitatea de diferențiere a lor de aspectele patologice.
Examinarea intraorală presupune o sursă de lumină care să permită observarea chiar și
a suprafețelor ascunse, deosebit de utilă fiind camera intraorală și echipament de protecție
pentru medic (mănuși, ochelari, halat).
4.8.1. Examinarea buzelor
Buzele reprezintă zona de acces în cavitatea bucală. Prezintă o porțiune extraorală
numită ”roșul buzelor”,delimitată spre piele de către joncțiunea muco-cutanată și una
intraorală, ce reprezintă mucoasa labială. Odată cu înaintarea în vârstă este tot mai puțin
evidentă și la nivelul ei apar fisuri, orientate perpendicular. La nivelul buzelor pot să apară
ulcerații, pete, keratoza senilă (îngroșare albă, omogenă) sau o culoare albăstruie caracteristică
elastozei senile (mai ales la buza inferioară).
În jurul cavității bucale tegumentul formează mai multe pliuri:
 Șanțurile labiale laterale (orientate de la aripa nazală în jos și spre exterior);
 Șanțul labial median (de la comisură în jos, paralel cu cel labial lateral);
 Șanțul labial mentonier (parallel cu joncțiunea muco-cutanată a buzei
inferioare).
Deasupra buzei superioare, la nivelul tegumentului, se află o depresiune numită
filtrum. Mucoasa labial reprezintă suprafața internă a buzei are culoare roz închis, cu trecere
spre roșu închis în apropierea vestibulară unde vascularizația este mai bogată. Pe suprafața ei
se pot observa la inspecție și palpare numeroși nodule mici uniformi, care sunt glande salivare
accsorii.
Ambele buze prezintă pe linia median un fren care le asigură fixarea de structurile
osoase subiacente. Deseori, frenul buzei superioare prezintă o îngroșare sferică ce apare mai
ales după traumatisme repetate, numită polip fibroepitelial.
Examinarea buzelor cuprinde aprecierea tonusului musculaturii, care se face în cursul
conversației cu pacientul. În mod normal buzele se ating; în situații patologice acestea rămân
întredeschise (respirație orală, obstrucție nazală).
Se evaluează linia surâsului: în mod normal dinții se descoperă în timpul surâsului, iar
dacă aceștia nu devin vizibili este vorba de prezența cariiloe, edentațiilor, incongruențelor ce
duc la jena pacientului.
Examinarea mucoasei labiale presupune răsfrângerea buzelor, ceea ce oferă
posibilitatea inspecției. Palparea bidigitală permite aprecierea consistenței și a prezenței
nodulilor. Aprecierea funcției glandelor salivare se face după ștergerea suprafeței mucoasei cu
un tampon uscat și urmărirea apoi a picăturilor de salivă ce se formează pe suprafața ei.
4.8.2. Mucoasa jugală
Mucoasa jugală este o membrană muco-scuamoasă ce acoperă fața internă a obrajilor.
La nivelul ei se găsește papilla glandei parotide ce reprezintă orificiul exterior al canalului
Stenon. Este plasată în dreptul molarului second superior și are un diametru de aproximativ 5
mm. prin presarea regiunii parotidiene la nivelul orificiului se poate observa evacuarea unei
picături de lichid.
La jumătatea înălțimii mucoasei se observă deseori o linie orizontală albă bilaterală,
omogenă, numită ”linea alba” ce corespunde planului de ocluzie al dinților laterali. Este de
natură hiperkeratozică și apariția ei se datorează obiceiului vicios de mușcare a obrazului sau
de presarea acestuia pe suprafața dinților.
La capătul ei anterior se evidențiază un mic nodul, caliculus angularis. Posterior,
mucoasa jugală este delimitată de rafeul pterigo-mandibular, locul de inserție al mușchilor
buccinators și constrictor superior al faringelui.
La nivelul mucoasei jugale, în apropierea premolarilor la ambele arcade, se formează
bride sau frenuri laterale care asigură solidarizarea acesteia de suportul osos. Pe suprafața ei
pot fi observate o serie de elemente considerate a fi variații topografice ale anatomiei normale
a mucoasei jugale, și anume:
 Granulele Fordyce (glande sebacee ectopice cu aspect de nodule mici gălbui
aglomerați în ciorchine);
 Edemul alb (aspect ridat, albicios și opac ce dispare prin întinderea mucoasei,
present mai ales la rasa neagră).
Examinarea mucoasei jugale se face prin inspecție, odată cu îndepărtarea obrazului și
expunerea sa observării directe putând evidenția o serie de afecțiuni. Culoarea ester roz închis
cu transformarea în roșu în apropierea fundurilor de sac.
Palparea este bidigitală sau bimanuală și pune în evidență modificarea consistenței sau
prezența unor formațiuni patologice.
4.8.3. Vestibulul bucal
Vestibului bucal este situate între obraji, buze și versantul extern al proceselor
alveolare, delimitat de către fornix sau fundul de sac. Examinarea lui urmărește două aspecte:
bridele laterale și caracteristicile suprafeței vestibulare ce acoperă osul alveolar.
Se evaluează inserția fernurilor și abridelor, deoarece pot influența starea de sănătate a
țesuturilor subiacente sau pot deranja satbilitatea lucrărilor protetice mobilizabile. La nivelul
suprafeței osoase se apreciază prezența exostozelor, mai frecvente în zona molarilor superiori,
care pot împiedeca succesul tratamentului protetic, fiind indicate în aceste cazuri intervenții de
remodelare osoasă (pre-protetice).
Examinarea vestibulului bucal se face prin inspecție, prin îndepărtarea obrazului cu
ajutorul degetelor, atunci când cavitatea bucală este deschisă. Apoi pacientul este rugat să
aducă dinții în contact iar suprafața vestibulară este inspectată și palpată pentru determinarea
simetriei contururilor, adâncimii și prezenței fistulelor sau cicatricilor.
Suprafața osoasă se palpează prin plimbarea vârfului degetului pentru a depista
eventuale denivelări, edeme sau sensibilitate dureroasă. Inserția frenurilor și a bridelor se face
cel mai ușorprin tracționarea buzelor și a obrajilor.
Diminuarea adâncimii vestibulului se observă în cazul prezenței unor formațiuni
patologice, cum ar fi abcese, chisturi, tumori.
4.8.4. Palatul dur, palatul moale și orofaringele
Palatul dur este delimitat anterior de versantul intern al crestei alveolare, lateral de
zona ultimului molar și a tuberozității maxilare iar posterior de către palatal moale. Pe linia
median, chiar în spatele incisivilor centrali superiori se găsește papila incisivă, ce reprezintă
extremitatea anterioară a rafeului palatinal și locul de efectuare a anesteziei nervului nazo-
palatin.
În treimea anterioară a palatului, transversal, se află rugile palatine, importante în
vorbire, în pronunțarea diferitelor litere. Rafeul palatinal apare sub forma unei zone albicioase,
înguste, situată pe linia median a palatului. Își are originea la nivelul papilei incisive și se
termină de obicei înainte de uvulă. Pe linia median se poate observa în unele cazuri prezența
torusului maxilar, proeminență osoasă de formă și mărime variată.
La nivelul mucoasei ce acoperă palatal dur se găsesc orificiile de deschidere a
numeroase glande salivare accesorii, având aspectul unor mici depresiuni. La limita dintre
palatal dur și cel moale se găsește ”linia A”, cu fosele palatine situate imediat înaintea ei, pe
linia median, reprezentând orificiile de deschidere ale glandelor palatine.
Examinarea palatului dur se poate face prin inspecție, având vizibilitate direct sau
indirect, cu ajutorul oglinzii dentare. Această evaluare se face având pacientul cu cavitatea
bucală larg deschisă și capul în extensie. Culoarea mucoasei ce acoperă palatal dur ester oz
palid, fiind format dintr-un epiteliu keratinizat, deasupra unui strat de țesut conjunctiv lax.
La examinarea bolții palatine se ia în considerare adâncimea, lățimea și forma acesteia,
putând să existe următoarele tipuri:
 Joasă, plată, cu o adâncime mai mică de 5mm;
 Medie;
 Adâncă, înaltă, cu o adâncime de cel puțin 10mm;
 Ogivală (arc gotic) caracteristică ocluziei deschise.
Rin palpare se evaluează consistența formațiunilor ce alcătuiesc bolta palatină. Astfel,
rugile sunt ferme iar porțiunile laterale compresibile. În unghiul postero-lateral, la 5 mm
anterior de marginea posterioară și la 1 cm medial de procesul alveolar se găsește gaura
palatină mare.
Palatul moale reprezintă țesutul muscular subțire ce separă cavitatea bucală de cea
nazală, fiind denumit văl palatin. Posterior, pe linia median prezintă uvula, care neori poate fi
bifidă. Examinarea se face prin inspecție, cu vizualizare direct, uneori fiind necesară presarea
bazei limbii cu ajutorul unei oglinzi dentare.
Mucoasa palatului moale este subțire, fiind situată deasupra unui țesut conjunctiv bogat
vascularizat, ceea ce determină și culoarea mai închisă a acestei zone. Evaluarea funcțională a
acestei zone se face rugând pacientul să pronunțe litera ”a” sau să expire pe nas în timp ce
nările sunt pensate.
Orofaringele este teritoriul situate posterior de palatal moale, fiind format din fosele
tonsilare ce conțin amigdalele, situate între pilierii anteriori (mușchiul palatoglos) și posteriori
(mușchiul palatofaringian). Ele reprezintă mici agregate de țesut limfoid, care pot ajunge însă
la dimensiuni ce îngustează istmul buco-faringian.
Examinarea prin inspecție presupune vizualizarea direct sau indirect, prin presarea
bazei limbii și invitarea pacientului să pronunțe litera ”a”. La nivelul lor se observă critele
amigdaliene, a căror existență este considerată normal atâta timp cât nu prezintă eritem sau
exudat.
Se evită palparea orofaringelui deoarece produce senzații de vomă, fiind efectuată doar
în cazul depistării unor formațiuni patologice. Peretele posterior al faringelui este bogat
vascularizat, cu numeroase proeminențe de aspect gelatinos, cu culoare roz-palid ce reprezintă
insule de țesut limfoid.
Nazofaringele se ezaminează cu o oglindă plasată în apropierea peretelui faringian
posterior, orientată în sus. Prezența polipilor crează dificultăți în respirație, cu apariția
respirației bucale și numeroasele efecte nedorite ale acesteia pentru aparatul dento-maxilar.
4.8.5. Limba și planșeul bucal
Limba este un organ muscular ce umple aproape în totalitate cavitatea bucală atunci
când dinții se află în intercuspidare maximă. Este format din rădăcina și corpul limbii. Corpul
are o față dorsal, una ventral și două margini.
Fața dorsal este acoperită de mucoasă orală specializată, cu aspect rugos, având
următoarele tipuri de papile:
 Filiforme, cele mai numeroase, cu aspect albicios datorită keratinei, fără
muguri gustativi;
 Fungiforme, mai proeminente la nivelul marginii laterale și a vârfului limbii, de
culoare roșie, cu muguri gustative;
 Circumvalate (caliciforme) plasate posterior, în număr de 10-12, cu muguri
gustative;
 Foliate, în formă de frunză, plasate pe marginile limbii, cu muguri gustative.
Pe linia median a limbii se poate observa un șanț median de adâncime variabilă, care se
termină posterior prin foramen caecum. Fața ventrală a limbii se atașează de tuberculii gemeni
ai mandibulei și prezintă în mijloc frenul limbii, iar lateral de acesta se găsește plica fimbriată,
cu orificii de deschidere ale glandelor salivare.
Fața dorsală a limbii se poate examina ușor prin inspecție cu vizualizare direct, fiind
înregistrate variațiile de mărime (microglosie, macroglosie), modidicările de aspect,
formațiunile patologice. Suprafața ventral se observă după ce pacientul este invitat să ducă
vârful limbii spre zona posterioară a palatului dur iar marginile laterale prin tracționarea
vîrfului limbii cu ajurorul unui tampon steril. Prin palpare bidigitală se evaluează consistența
musculaturii limbii.
Planșeul bucal reprezintă poseaua cavității bucale, cu carunculele linguale (locul de
deschidere al glandelor salivare submandibulare) de-o parte și de alta a frenului limbii. În
grosimea planșeului bucal se găsesc următoarele formațiuni: glandele salivare
submandibulare, canalele Warton, glandele salivare sublinguale cu canalele Risorius, mușchiul
milohioidian, nodule limfatici.
Inspecția planșeului bucal se face prin invitarea pacientului să ridice vârful limbii spre
palatal dur, ceea ce expune carunculele linguale; pentru evaluarea calității salivei glandelor
submandibulare, carunculele se șterg cu o compresă steriă iar prin compresie se elimină o
cantitate redusă de lichid ce poate fi clar sau cu aspect modificat (seros, purulent).
Palparea se face bimanual, prin introducerea indexului mâinii drepte în cavitatea
bucală iar vârfurile degetelor mâinii stângi în zona submandibulară. Scopul este de a identifica
ganglionii limfatici submandibulari sau submentonieri, glandele salivare, formațiuni
patologice.
4.8.6. Examinarea dinților
Examinarea dinților se referă la înregistrarea elementelor ce privesc aspectul lor și ne
orientează asupra așteptărilor pacientului, având importanță în orientarea atitudinii terapeutice
a medicului. Astfel, vom urmări: integritatea anatomică a arcadelor și a coroanelor dentare,
mărimea, culoarea și forma dinților, alinierea pe arcadă și prezența anomaliilor dentare.
Evaluarea integrității anatomice a arcadelor și coroanelor dentare se realizează în cazul
prezenței cariilor dentare dar și atunci când există leziuni necarioase (abrazie, atriție, eroziune,
abfracție, traumatisme dentare). La înregistrarea leziunilor carioase trebuie precizat dacă sunt
sau nu tratate și calitatea obturațiilor aplicate.
Caria dentară se poate diagnostic pe baza mai multor semne, și anume:
 Modificările culorii sau texturii de suprafață a dintelui;
 Senzația tactilă la palpare cu sonda;
 Examen radiografic.
Examinarea este ușurată de cunoașterea zonelor de elecție pentru apariția cariei dentare
precum și a celor susceptibile. De exemplu, istoricul, igiena cavității bucale, dieta și vârsta
pacientului sugerează o anumită activitate carioasă. În plus, leziunile tind să evolueze bilateral
și pe suprafețe adiacente, motiv pentru care se va examina cu sonda fiecare suprafață dentară
pentru a depista cavitățile, dar se va acorda atenție și modificărilor de culoare sau transparență.
Cariile se formează frecvent în șanțurile și fosetele suprafeței ocluzale; rugozitatea la
palpare și retenționarea sondei indică prezența leziunii la acel nivel. Caria șanțurilor și
fosetelor apare și în cele 2/3 ocluzale ale dinților laterali, pe fețele vestibulară și orală, dar și
pe fața orală a frontalilor superiori.
Ca adjuvant la examenul palpatoriu al smalțului se poate asocial modificarea de
culoare și transluciditate, care sunt semne caracteristice de carie dentară. Aceasta poate să fie
gri închis, fără a se confunda cu șanțurile necariate care în timp devin maro-negru.
O formă de carie a suprafețelor netede sunt leziunile aproximale care sunt identificate
de obicei prin examen radiographic, dar și prin inspecție și palpare. Când caria a invadat
țesutul și a demineralizat dentina apare o pată albă cretoasă sub creasta de smalț mezială sau
distal. Explorarea cu sonda a acestor suprafețe pune în evidență existența cavității, definite ca
o lipsă a continuității smalțului. Diagnosticul final se pune însă numai prin combinarea celor
trei metode de investigație (inspecție, palpare, examen radiographic).
Petele maronii ce apar pe suprafața intact dură a smalțului, adiacent gingiei în
apropierea zonei de contact cu dintele vecin apar frecvent mai ales la vîrstnici, la care
activitatea carioasă este mai redusă. Aceste zone discromice sunt cunoscute ca leziuni
incipiente ale smalțului care s-au remineralizat în urma dispariției condițiilor de retenție, iar
tratamentul restaurator nu este indicat. Modificările de culoare pot apare și în urma aplicării
topice a gelurilor sau soluților fluorurate.
Leziunile carioase ale suprafețelor aproximale ale dinților frontali pot fi identificate
prin diafanoscopie, transiluminare și sondare. Transiluminarea poate fi însoțită de plasarea
unei surse de lumină pe fața orală a dintelui respective, proiectând fascicolul luminous
perpendicular pe acesta. Cariile apar pete întunecate de-a lungul crestei de smalț. Dacă la
transiluminare se asociază palparea se confirm existența cavitației, deoarece aceste suprafețe
sunt mult mai accesibile ș vizibile în comparație cu cele din zonele posterioare.
Alte forme ale cariei suprafețelor netede apar deseori pe fețele vestibulare și orale ale
dinților, în mod special în zona gingivală, care este mai puțin accesibilă curățirii. Caria
incipient a acestor suprafețe apare sub forma unor pete albe ce dispar parțial sau total când
smalțul respective este umed. Uscarea zonei permite vizualizarea leziunii.
Prezența cariilor pe suprafețele netede sugerează o rată înaltă a țeziunilor carioase ca
rezultat al unei igiene necorespunzătoare sau a unei diete bogate în mono- și dizaharide. La
pacienții cariosusceptibili treimea gingivală a suprafeței vestibulare a dinților frontali superiori
și treimea gingivală a suprafeței lingual a dinților laterali inferiori trebuie examinate cu atenție.
Caria avansată a suprafețelor netede va prezenta o modificare de culoare evident și o
demineralizare a țesuturilor, la nivelul căreia sonda dentară poate să pătrundă cu ușurință.
Discromia poate merge de la alb la maro-închis, în funcție de ritmul evoluției cariei. În cazul
evoluției lente, închiderea culorii apare din cause extrinseci sau datorită remineralizării
structurilor dure decalcefiate. Aceste leziuni devin în timp rugoase, autocurățibile, iar
restaurarea nu este necesară decât eventual din considerente estetice.
La pacienții în vârstă trebuie acordată atenție deosebită examinării suprafețelor
radiculare. Expunerea cementului, combinată cu un regim dietetic nemodificat, afecțiuni
generale, medicamente, scăderea cantității și calități salivei favorizează apariția cariilor
radiculare.
Leziunile cariose se pot găsi la nivelul joncțiunii smalț-cement sau chiar în cement, la
persoanele care au suferit intervenții pe parodonțiu care au dus la retracții gingivale și
expunerea cementului în nmediul cavități bucale.
4.8.6.1. Evaluarea clinică a defectelor adiționale
Uneori examenul clinic va decela o zonă albă localizată pe suprafața vestibulară, orală
sau la nivelul cuspizilor cunoscută sub denumirea de pată albă hipocalcificată a smalțului.
Aceasta poate să apară în urma mai multor factori cum ar fi: febrile eruptive din copilărie,
fluoroza, pierderi de săruri minerale; alteori este vorba de pata albă cretoasă, stadiu incipient al
cariei dentare care prin remineralizare devine opacă, cu suprafață dură și aspect alb-gălbui
mat. Atunci când aceste zone sunt netede și situate în zone accesibile periajului sau
autocurățibile nu necesită tratament, cu excepția considerentelor de ordin estetic.
Abrazia apare în urma uzurii mecanice anormale a dinților, fiind determinată de o
tehnică de periaj incorectă sau obiceiuri vicioase cum ar fi: fumatul pipei, ținerea între dinți a
cuielor, creioanelor, mestecatul gumei, etc.
Abrazia ce apare în urma periajului este o lipsă de substanță cu forma literei ”V” în
regiunea gingivală pe suprafața vestibulară a dinților, în special în zona de curbură a arcadelor
(canini, premolari). Este important ca acești pacienți să fie îndrumați spre cabinete de
profilaxie, pentru a-și însuși tehnici de periaj corecte.
Atriția este uzura mecanică ce apare la nivelul marginii incizale sau a soprafețelor
ocluzale în urma mișcărilor funcționale ale mandibulei sau a parafuncțiilor. Un anumit grad de
uzură apare în mod normal odată cu înaintarea în vârstă, dar trebuie identificate cazurile de
atriție avansată, anormală.
De multe ori la persoanele în vârstă se observă dispariția smalțului la nivelul cuspizilor,
cu formarea unor defecte în formă de cupă în care dentina este expusă direct mediului cavității
bucale. Aceste zone este bine să fie restaurate pentru a asigura protecție corespunzătoare
împotriva excitanților din mediul cavității bucale.
La persoanele în vârstă apar uneori linii de fractură la nivelul smalțului care sunt
importante deoarece reprezintă un risc crescut de clivaj al țesutului la acel nivel cu apariția
fracturilor. Ele pot fi puse uțor în evidență prin reflectarea luminii cu ajutorul oglinzii dentare.
De asemenea, susceptibili de a se fractura sunt și dinții cu restaurări extinse, în special cei
devitali, care trebuie identificați și protejați prin șlefuire împotriva stress-ului forțelor
masticatorii excesive. Cel mai des se fracturează cuspizii palatinali ai premolarilor și orali ai
molarilor inferiori.
Examenul dentar pune de asemenea în evidență un număr mare de anomalii dentare ce
includ variații de mărime, formă, structură sau număr al dinților (dens in dente, anodonție,
geminașie, concrescență, dilacerație, amelogeneză imperfectă). Deși aceste aspecte aparțin
unei discipline separate, medicul trebuie să le recunoască și să recomande pacientului un
consult interdisciplinar.
4.8.6.2. Evaluarea clinică a obturațiilor de amalgam
Înainte de examinare, obturațiile trebuie să fie curate, uscate și laminate corespunzător,
fiind folosită vizualizarea direct sau indirectă. În evaluarea obturațiilor de amalgam trebuie să
se țină seama de următoarele aspect:
 Culoarea dintelui restaurat;
 Excesul de material pe suprafețele proximale;
 Spațierea marginală;
 Lipsa refacerii complete a dintelui (infraconturările);
 Prezența liniilor de fractură;
 Conturul anatomic necorespunzător;
 Crestele marginale incorrect reconstituite;
 Lipsa punctului de contact;
 Caria secundară și recidiva de carie.
Culoarea gri-albăstruie a dinților restaurați se observă relative frecvent în cazul dinților
cu obturații mari de amalgam, ca rezultat al difuzării produșilor corozivi ai amalgamului în
canaliculele dentinare sau transparenței samlțului cu grosime redusă. Aceasta se întâmplă când
suportul dentinar lipsește și doar modificarea de culoare, fără alte prbleme associate nu
impune considerarea obturației ca necorespunzătoare și ca urmare nu necesită tratament. Cu
toate acestea, dacă s-ar lua în calcul înlocuirea restaurării, aceasta ar fid oar de ordin esthetic
sau pentru a preveni fracturarea smalțului nesusținut.
Excesul de material de obturație în spațiile proximale se poate pune în evidență prin
inspecție, palpare sau examen radiografic. Joncțiunea dinte-amalgam este evaluată cu sonda
dentară este evaluată prin mișcări în patru direcții, perpendicular un ape alta. Dacă sonda se
oprește în amalgam obturația este în exces, fiind necesară refacerea ei. Ca semn indirect se
poate folosi firul de mătase dentară, care plasat la nivelul suprafeței proximale și deplasat în
sens vertical sau vestibulo-oral se scămoșează sau se rupe.
Prin spațiere marginală se înțelege deteriorarea interfeței amalgam-dinte de-a lungul
conturului marginal, ca rezultat al vechimii, uzurii, fracturii sau preparării incorecte a
cavităților, iar diagnosticul se poate pune prin inspecție și palpare cu sonda.
Datorită proprietăților de autosigilare ale amalgamului, aceste obturații arată de obicei
mai rău decât sunt în realitate, motiv pentru care o distanță de 0,5mm se poate considera
acceptabilă, fiind accesibilă curățării mecanice prin periaj. Cu toate acestea, dacă este mai
profundă și greu de întreținut, expunând dintele riscului de apariție al cariei secundare, se
indică îndepărtarea și refacerea ei.
Între conturul cavității și obturație poate exista o lipsă de material alta decât spațierea
marginal; dacă este de cel puțin 2 mm adâncime, localizată în treimea gingivală a coroanei
determină refacerea întregii obturații. Golurile mici din zone accesibile, cu smalț gros se pot
corecta prin finisare sau efectuarea unei mici obturații.
Trebuie să acordăm atenție deosebită prezenței liniilor transversal pe suprafața ocluzală
a obturațiilor de amalgam. O astfel de linie ce se proiectează pe zona corespunzătoare istmului
indică prezența unei fracture a amlgamului și impune refacerea obturației. Aceasta este cauza
preparării incorecte a cavității inițiale, când nu se ține cont de necesitatea rotunjirii unghiului
de întâlnire dintre peretele pulpar și parapulpar al cavității. În același timp, trebuie evaluate cu
grijă liniile din regiumea medio-ocluzală deoarece ar putea fi vorba de două obturații
independente, a căror îndepărtare nu este necesară.
Obturațiile de amalgam trebuie să reconstituie forma anatomică a dintelui, iar
nerespectarea acestui principiu atrage după sine necesitatea refacerii restaurării.
Creasta marginală a obturației trebuie să fie compatibilă cu cea a dintelui vecin, ambele
fiind plasate aproximativ la același nivel, cu ambrazură și punct de contac correct realizate.
Atunci când creasta marginal este necorespunzătoare, permite impactul alimentelor asupra
papilei interdentare sau impiedică folosirea firului de mătase dentară, obturație trebuie
refăcută.
O importanță deosebită o are refacerea punctului de contact cu dintele vecin, astfel
încât firul de mătase să o poată traversa fără a se deteriora sau rupe. Contactul deschis va
permite impactul alimentar și apariția în timp a inflamației gingivale la acel nivel.
Caria secundară poate fi detectată prin inspecție sau palpare cu sonda sau radiographic
fiind o indicație clară de refacere a obturației; recidiva de carie se poate diagnostic prin
examen radiografic (fiind plasată în zone profunde, ascunse inspecției, sub obturații aparent
corecte) sau pe baza semnelor clinice ( apariția semnelor de carie complicată, datorită evoluției
în profunzime a leziunii).
4.8.6.3. Evaluarea clinică a obturațiilor fizionomice
Evaluarea clinic a acestor restaurări se face respectând aceleași criteria ca în cazul
amalgamului. Principiul esthetic este esențial în cazul dinților anteriori iar modificarea de
culoare a marginilor sau a obturației în ansamblu impune îndepărtarea și refacerea acesteia.
Uneori, colorările superficiale se pot corecta prin finisare cu discuri abrasive și rebonding.
4.8.7. Examinarea parodonțiului
Dinții și parodonțiul, alcătuit din gingie, os alveolar, cement și ligament parodontal,
coexistă într-o armonie perfectă, iar variațiile mediului la nivelul oricărei structure are
influență asupra sistemului în întregime. De aceea, aprecierea stării de sănătate parodontală
este un element deosebit de important în elaborarea unui plan de tratament și a stabilirii
prognosticului cazului respectiv.
Pentru examinarea parodonțiului folosim inspecția, palparea, sondarea și examenul
radiografic, fiind importante următoarele aspecte:
 Textura și culoarea gingiei;
 Adâncimea șanțului gingival;
 Prezența retracțiilor gingivale;
 Mobilitatea dinților;
 Modificările osului alveolar identificate radiografic.
Gingia se caracterizează prin culoare, contur marginal, consistență, textură, mărime,
poziție fașă de joncțiunea smalț-cement , prezența sângerării și lățimea zonei atașate.
În mod normal culoarea gingiei ester roz-palid la rasa albă și albăstruie la rasa neagră;
în condiții patologice devine roșie-violacee.
Înspre coronar, marginea liberă a gingiei este subțire, ascuțită, iar în condiții patologice
conturul devine rotunjit sau crateriform. Consistența trebuie să fie fermă, în condiții patologice
devenind moale, edematoasă. Textura este de obicei fermă, având aspect de coajă de portocală,
iar în prezența bolii devine lucioasă, netedă, edemațiată.
Ca mărime, gingia poate fi normal, hipertrofiată sau atrofiată. Gingia sănătoasă este
adiacentă joncțiunii smalț-cement dar în condiții patologice acest raport se modifică spre
apical sau coronar. În mod normal gingia nu sângerează la periaj sau palpare cu sonda iar
lățimea zonei de gingie atașată osului alveolar este adecvată, conform zonei frontale sau
laterale la nivelul fiecărei arcade.
Prin sondare cu sonda parodontală se apreciază adâncimea șanțului gingival, care este
un spațiu virtual situate între dinte și marginea liberă a gingiei, care se întinde în profunzime
până la nivelul inserției apiteliale, având o adâncime medie de 1,5 mm. Sonda, care are vârful
rotunjit pentru a evita lezarea țesuturilor, se introduce paralel cu axul dintelui și în contact cu
acesta până la perceperea unei rezistențe din partea țesutului.
Determinarea mobilității dinților oferă de asemenea informații asupra stării țesuturilor
parodontale, care au putut fi afectate datorită bolii parodontale, aparatelor ortodontice
incorrect activate, traumatismelor. Aceasta se realizează prin palpare, folosind degetele sau
mânerul a două sonde dentare, cu care se încearcă realizarea mișcărilor vestibule-orale, mezio-
distale și axiale, rezultatele fiind înregistrate pe o scală de la 0-3:
0- absența mobilității;
1- mobilitate vestibulo-orală;
2- mobilitate vestibulo-orală și mezio-distală;
3- mobilitate vestibulo-orală, mezio-distală și axială.
Un alt tip de evaluare se poate face prin aprecierea distanței pe care se deplaseză
dintele:
0- absența mobilității sau mobilitate ușoară;
1- deplasare de 1mm;
2- deplasare mai mare de 1mm;
3- deplasare de cel puțin 1mm în toate direcțiile.
Examenul parodonțiului implică și evaluarea bi- sau trifurcațiilor rădăcinilor atunci
când acestea devin accesibile sondării. Astfel, defectele de clasa i-a permit doar detectarea
furcației, cele de clasa a II-a permit introducerea sondei pe distanță de 1-2mm iar cele de clasa
a III-a permit sondei să treacă dintr-o parte în cealaltă a dintelui.
4.8.8. Examenul ocluziei
Evaluarea ocluziei este una dintre cele mai dificile etape ale examinării clinice extinse,
deoarece trebuie luate în calcul modificările rapoartelor de ocluzie determinate de creștere și
dezvoltare, ca și cele determinate de leziuni carioase, extracții, restaurări odontale, afecțiuni
parodontale, tulburări funcționale.
Acestea din urmă sunt determinate de alterarea dintre funcție și structură și includ
artrita acută sau cronică de la nivelul ATM, pierderea mobilității mandibulei, sunete articulare,
discomfort, durere, uzură accentuată a dinților, etc.
Ocluzia va fi examinată static și dinamic. Analiza rapoartelor statice dintre cele două
arcade se face într-o anumită cronologie, fiind realizată în plan sagital, transversal și vertical.
În plan sagital se urmăresc rapoartele de la incisivilor, caninilor și molarilor. În cazul
incisivilor acestea pot fi grupate astfel:
 Rapoarte normale: psalidodonție, labiodonție sau poziție cap la cap.
 Rapoarte patologice: inocluzie sagitală, ocluzie inversă frontală cu sau fără
contacte interdentare.
În cazul caninilor aprecierea se face astfel:
 Rapoarte normale: cuspidul caninului inferior se plasează între incisivul lateral
și caninul superior.
 Rapoarte patologice: mezializare, distalizare uni- sau bilaterale, exprimate în
mm.
La nivelul molarilor putem întâlni următoarele situații clinice:
 Raport normal: vîrful cuspidului mezio-vestibular al primului molar superior se
plasează între cuspizii mezio-vestibular și centro-vestibular al primului molar
inferior.
 Raport patologic: raport distalizat al primului molar inferior față de cel superior
cu cel puțin un cuspid (3-4 mm), când cuspidul mezio-vestibular al molarului
de 6 ani superior este situat între cuspidul vestibular al premolarului secund
mandibular și cel mezio-vestibular al primului molar inferior. Raport mezializat
al primului molar inferior față de cel superior cu cel puțin 3 mm, cu angrenarea
cuspidului mezio-vestibular al molarului de 6 ani superior între primii doi
molari inferiori.
În plan transversal, aprecierea rapoartelor statice normale dintre cele două arcade la
grupurile frontal și lateral sunt caracterizate astfel:
 La grupul frontal se observă continuitatea liniilor interincisive superioară și
inferioară, care coincid cu planul medio-sagital al feței;
 La grupul lateral, cuspizii vestibulari ai deinților superiori circumscriu pe cei
inferiori.

Rapoarte patologice în plan transversal sunt considerate următoarele situații clinice:


 Devierea liniei interincisive față de planul median (în mm) datorită migrărilor
dentare;
 Laterodeviația mandibulei, când frenul lingual nu coincide cu planul median al
feței;
 Rapoarte inversate la 1-2 dinți laterali, cu specificarea acestora;
 Ocluzie inversă parțială laterală (peste 2 dinți);
 Ocluzie inversă totală laterală (toți dinții au rapoarte inversate).
In plan vertical, aprecierea rapoartelor statice normale se face astfel:
 Ocluzie psalidodontă, când incisivii superiori acoperă o treime din fața
vestibulară a celor inferiori;
 Ocluzie labiodontă sau ”cap la cap”, în care nu există supraacoperire.
Situațiile considerate patologice sunt următoarele:
 Ocluzie adâncă acoperită, când fața vestibulară a incisivilor inferiori este
acoperită de cei superiori;
 Ocluzie adâncă în acoperiș, când supraacoperirea are aspectul acoperișului unei
case;
 Ocluzie coborâtă, ce apare după pierderea zonelor laterale de sprijin;
 Ocluzie deschisă, caracterizată prin inocluzia verticală estimată în mm.
Examenul funcțional este timpul cel mai important în analiza ocluziei și constă în
determinarea contactelor premature și a interferențelor ocluzale care se produc în timpul
mișcărilor de propulsie și lateralitate ale mandibulei. Acestea pot fi sintetizate astfel:
 În timpul mișcării de propulsie ghidajul este incisiv, cu traiectorie rectilinie și
dezarticularea dinților laterali;
 În mișcările de lateralitate ghidajul este canin sau de grup, cu dezocluzia
dinților laterali de pe partea de balans.
Orice contact prematur sau interferență apărute în cursul acestor mișcări trebuie
înregistrate.
4.8.9. Examene complementare
Examenele complementare care ajută la stabilirea diagnosticului sunt percuția dintelui,
palparea regiunii vestibulare, testele de vitalitate și examenul radiografic; rezultatele pozitive
nu sunt considerate însă întotdeauna concludente și trebuie interpretate cu precauție.
Testul percuției se realizează cu blândețe prin lovirea ușoară a suprafeței ocluzale sau
incizale a dinților cu mânerul sondei sau oglinzii dentare în sens axial. Prezența durerii
sugerează o posibilă afectare a țesutului parodontal ca urmare a unui process inflamator pulpar
sau periapical. O atenție deosebită trebuie acordată dinților superiori care se află în contact cu
sinusul maxilar și por deveni sensibili în cazul sinuzitelor.
Palparea este indicată dacă dintele a fost sensibil la percuția în ax și se pune problema
unei inflamații sau infecții pulpare. După examinarea prin inspecție a regiunii respective se va
efectua palparea cu pulpa degetului de-a lungul mucoasei vestibulare și orale din dreptul
apexului dintelui respectiv. În caz de afectare periapicală sau parodontală zona devine
sensibilă.
Testele termice, electrice și frezajul exploratoriu oferă indicații asupra vitalității pulpei
dentare. Testul termic la cald se poate realize cu ajutorul unui baton de gutapercă încălzit la
flacără și apoi aplicat pe suprafața vestibulară a dintelui; pentru testul la rece se poate folosi o
bucată de gheață aplicată în același fel.
Dintele cu un țesut pulpar sănătos va da un răspuns corespunzător temperaturii și
duratei expunrii, care va înceta imediat după îndepărtarea stimulului. O durere de 10-20
minute după retragerea agentului termic sugerează prezența unei inflamații pulpare (hiperemie
preinflamatorie, pulpit seroasă) iar absența răspunsului dureros sugerează un țesut pulpar
devital (necroză, gangrenă).
Testul electric are de asemenea rolul de a determina vitalitatea dintelui, fiind nevoie ca
pulpatestul să fie plasat la nivelul smalțului, nu al obturațiilor sau coroanelor de înveliș. Testul
va fi comparat cu cel al dinților vecini și trebuie interpretat în contextual altor informații
obținute în urma examenului clinic.
Frezajul explorator se face doar atunci când nu există altă cale de diagnostic pentru
dinții cu obturații mari sau acoperiți cu coronae de înveliș. În aceste cazuri se folosește o freză
globulară cu care se forează direct în obturație, până la descoperirea unui punct în dentină.
Dacă apare sensibilitate dureroasă înseamnă că dintele este vital, iar în absența oricărui
răspuns se presupune că dintele este devital.
Examenul radiografic a devenit indispensabil în examinarea dinților și identificarea
leziunilor carioase, a obturațiilor sau a proceselor patologice învecinate, dar folosirea sa
judicioasă este o condiție esențială a medicinii dentare moderne.
Pentru a reduce numărul expunerilor radiografia se va indica doar acolo unde este
absolute necesar; de obicei se indică o radiogarfie panoramic pentru a avea o imagine de
ansamblu a arcadelor dentare, urmată de o radiografie cu film mușcat pentru a identifica
leziunile carioase și radiografie retroalveolară atunci când se bănuiește prezența unor leziuni
periapicale.
4.8.10. Examinarea pacientului cu dureri
O problem deosebit de important pentru clinician o reprezintă examinarea pacientului
cu dureri, care se poate realiza prin îmbinarea informațiilor subiective culese de la pacient cu
cele obiective obținute în urma examenului clinic. În acest fel medical va trebui să reconstituie
istoricul medical, pacientul fiind invitat să descrie problema care îl deranjează, atingând
următoarele aspect:
 Debutul și durata durerii;
 Stimulul care determină apariția durerii;
 Caracterul spontan sau provocat;
 Intensitatea durerii;
 Factori care duc la diminuarea sau dispariția durerii.
După culegerea informațiilor de la pacient se poate elabora un diagnostic preliminar,
iar medical recurge apoi la teste adiționale pentru a-l confirma, utilizând următoarele metode:
 Percuția – pentru a identifica o eventual inflamație a țesutului periapical;
 Testele de vitalitate termice sau electrice – atunci când se presupune existența
unei afecțiuni inflamatorii a pulpei dentare.
O problem de diagnostic dificilă o reprezintă fracturile incomplete (fără deschiderea
camerei pulpare) ale dinților posteriori. De cele mai multe ori pacienții acuză sensibilitate la
rece, iar obiectiv se pot identifica liniile de fractură care se află în smalțul restant. Acestea
pornesc de la nivelul fisurilor , se extend spre margini sau cuspizi și apoi gingival, realizând o
fractură incompletă a dintelui. Aceasta determină o senzație intensă de durere la presiune
asupra cuspidului, al cărei diagnostic diferențial este greu de realizat. În aceste situații se poate
folosi o sferă de cauciuc pe care pacientul o va strange între dinți independent pentru fiecare
cuspid, ceea ce va permite identificarea celui fracturat.
Dacă în urma leziunii s-a produs deschiderea camerei pulpare semnele subiective se
accentuează, fiind cele caracteristice pulpitelor.
Dacă pacientul nu poate localiza durerea putem recurge la testul anestezic, prin care
dintele suspect este anesteziat iar dispariția durerii confirmă faptul că a fost identificată cauza.
4.8.11. Planul de tratament
Planul de tratament este ultima etapă a examinării complete a pacientului; trebuie
elaborate cu multă atenție, pea tape, pentru a putea controla factorii etiologici, a îndepărta
cauza bolii și de a asigura un mediu favorabil stării de sănătate pe termen lung. Un plan de
tratament solid depinde de evaluarea pacientului, examinarea dinților, înțelegerea indicațiilor
și contraindicațiilor, aprecierea răspunsului pacientului la tratament.
Putem considera că în elaborarea planului de tratament avem de realizat două etape:
planul ideal și cel optimal. În realitate, planul de tratament ideal se poate aplica foarte rar, din
mai multe motive: motivarea pacientului, statusul general și emoțional, prioritățile,
posibilitățile financiare. La acestea se adaugă cunoștințele și experiența medicului dentist,
compatibilitatea cu pacientul, cerințele estetice și funcționale. Toate acestea duc la modificarea
planului ideal și alegerea unuia optimal.
 Stabilirea secvențelor planului de tratament presupune alegerea procedurilor
necesare într-un anumit timp. Acuratețea succesiunii este o component critic a
succesului tratamentului ales; Faza de control – eliminarea durerii sau
afecțiunilor acute (carie, inflamație), a cauzelor potențiale ale bolii, începerea
profilaxiei. Exemple de tratamente: extracții, tratament endodontic, detartraje,
echilibrări ocluzale, rezolvarea cariilor, înlocuirea obturațiilor incorecte.
 Faza de lucru – este perioada dintre faza de control și cea definitivă, care
permite apariția vindecării. Se intensifică igiena oro-dentară, pacientul se
motivează, tratamentul este reevaluat și apoi definitivat.
 Faza definitivă – după reevaluarea tratamentului inițial medicul determină
conduita terapeutică viitoare iar pacientul intră în faza definitivă. Aceasta
include forme de tratament endodontic, parodontal, orthodontic, chirurgical sau
protetic.
 Faza de întreținere – include controalele periodice care arată necesitatea
ajustărilor etapele urmează una alteia într-o ordine logică. În cazul
tratamentelor complexe există o eșalonare pe faze, care cuprinde: terapeutice
sau menținerea rezultatului și deci a stării de sănătate.Este bine ca în această
etapă medicul să accentueze necesitatea menținerii stării de igienă orală.
În cadrul planului de tratament se fac diferite indicații, care se referă la faptul că
profilaxia este prima etapă terapeutică, urmează apoi restaurarea leziunilor incipiente,
tratamentul cariilor radiculare lavârstnici cu afectare parodontală, tratamentul
hipersensibilității dentinare și înlocuirea restaurărilor.,
Diagnosticul precis și planul de tratament joacă u rol important în terapia restauratoare
în care pacientul se va evalua într-o manieră individual, sistematică. Numai după ce acesta este
complet examinat și înregistrat în foaia de observație de trece la conceperea planului de
tratament.
Capitolul 5
SEMNE ŞI SIMPTOME

5.1. Noţiuni introductive


Studiul diagnosticului oro-dentar începe cu trecerea în revistă a unor simptome care
sunt comune mai multor afecţiuni, deoarece reprezintă expresia exterioară a unor reacţii
nespecifice. O boală se poate manifecta diferit datorită variaţiilor de la individ la individ,
variaţii la acelaşi individ sau manifestări diferite ale agentului cauzal.
Simptomatologia bolii poate fi considerată ca volumul de informaţii asupra aspectelor
subiective şi obiective caracteristice unei afecţiuni, care ajută la stabilirea diagnosticului.
Pentru ca medicul să nu devină confuz datorită numărului mare de semne înregistrate în cursul
examinării, trebuie să aibă la îndemână un sistem de grupare util, uşor de aplicat.
Astfel, semnele cardinale ale inflamaţiei, considerate ca un grup, sunt un exemplu de
clasificare simptomatologică ce ajută la identificarea ţesuturilor alterate şi a bolii.
Manifestările diferitelor afecţiuni pot fi clasificate şi pe criterii anatomice sau
sistemice, în care semnele se grupează în funcţie de regiunea din corp sau sistemul pe care îl
afectează. Simptomatologia se poate baza de asemenea pe alterările morfologice ale ţesuturilor
care duc la apariţia unor leziuni caracteristice; acestea sunt împărţite în leziuni primare sau
elementare şi leziuni secundare care apar ca o consecinţă a primelor. Trebuie subliniat însă că
orice sistem se foloseşte, acesta este relativ, artificial, bazat pe accentuarea diferenţelor şi
neglijarea asemănărilor dintre diferitele afecţiuni.
În cadrul simptomatologiei, cea mai cunoscută este clasificarea semnelor în subiective
şi obiective. Cele subiective sunt conştientizate de către pacient şi se culeg în cursul
anamnezei, în timpul discuţiei cu bolnavul. De cele mai multe ori semnele subiective aduc
pacientul la medic, având şi rolul de a orienta diagnosticul indiferent de rezultatul examenelor
clinice sau de laborator. Acuzele subiective determină mersul discuţiei dintre medic şi pacient,
astfel încât să fie depistate cauzele manifestărilor descrise.
Deşi semnele subiective sunt expresia modificărilor de la nivelul cavităţii bucale,
uneori pot să constituie şi expresia la distanţă a numeroase afecţiuni sistemice. De aceea,
examinatorul trebuie să cunoască nu numai manifestările subiective ale afecţiunilor oro-
dentare dar şi pe cele din afara acstei arii, care vor completa tabloul clinic al fiecărei boli în
parte.
Semnele subiective ale afecţiunilor cavităţii bucale sau acuzele pacienţilor legate de
sfera oro-dentară sunt reprezentate de diferite forme de durere, alterări ale gustului, halenă,
dificultăţi în masticaţie, probleme estetice sau de fonaţie, cantitate insuficientă de salivă. Toate
aceste semne nu vor fi descrise la fel de fiecare pacient; de nulte ori aceştia se prezintă fără a
acuze subiective deşi ele există, deoarece s-au obişnuit cu ele sau pentru că nu deranjează
funcţii importante ale organismului.
La ora actuală, datorită controalelor periodice pe care medicul le face pacienţilor
consideraţi sănătoşi, apare obligaţia de a depista manifestările unor afecţiuni latente sau a unor
posibile surse de boală.
Simptomele subiective sau semnele bolii sunt cele care determină modificări
funcţionale şi structurale ce pot fi observate cu ochiul liber fie de medic fie de pacient. În
general acestea sunt alterări de formă, mărime, culoare, densitate, număr sau poziţie.
Evaluarea clinică a acestora se face prin inspecţie, palpare, percuţie şi auscultaţie. Deşi aceste
tehnici se aplică la examenul întregului corp, aplicarea lor variază în funcţie de zona
investigată.
Astfel, examenul mucoasei bucale se face în esenţă prin inspecţie şi palpare, iar
examinarea dinţilor, arcadelor dentare sau articulaţiei temporomandibulare presupun inspecţie,
palpare, percuţie şi auscultaţie. Examinarea radiografică este un examen complementar care
poate fi considerat o prelungire a celui vizual.
De la început, se poate arăta că semnele subiective se obţin prin interogatoriu iar cele
obiective după examenul clinic. Baza tratamentului modern este diagnosticul, ceea ce
presupune că agentul etiologic este identificat şi apoi eliminat.
Deşi aceasta este conduita modernă, ea nu poate fi urmată întotdeauna, deoarece mai
importantă este eliminarea acuzelor în special a durerii; aceasta este factorul esenţial pentru
pacient şi are un efect benefic atîta timp cât nu intervine în stabilirea diagnosticului.
De exemplu, trebuie să facem distincţie între gingivo-stomatita herpetică şi gingivita
ulcero-necrotică, iar esenţa tratamentului nu este direcţionată spre eliminarea afecţiunii în
ambele cazuri. Prima este o afecţiune auto-limitantă, terapia fiind direcţionată spre eliminarea
sau ameliorarea simptomelor asociate; pentru al doilea caz această atitudine nu este potrivită,
deoarece trebuie identificate şi îndepărtate în primul rând cauzele, iar ameliorarea simptomelor
are doar un rol adjuvant.
Tratamentul simptomatic al pacienţilor după gingivectomie, afecţiuni endodontice,
intervenţii chirurgicale oro-dentare sau odontale trebuie făcut numai după ce cauza durerii sau
a altor simptome a fost identificată, evaluând totodată posibile complicaţii care ar putea
surveni.

5.2. Manifestările esenţiale ale afecţiunilor oro-dentare


Aşa cum semnele cardinale ale inflamaţiei sunt febra, roşeaţa, edemul şi durerea,
manifestările cardinale ale afecţiunilor sistemice sunt durerea, febra, slăbiciunea, dispneea,
tulburările circulatorii, indigestia, icterul, poliuria, edemul, variaţii ale greutăţii, anemia,
sângerarea şi limfadenopatia.
În cadrul activităţii sale, medicul stomatolog trebuie să ştie cât mai multe despre starea
de sănătate a pacienţilor săi, pentru a le putea oferi cea mai bună soluţie de tratament. Accentul
trebuie pus pe cunoaşterea manifestărilor de la nivelul cavităţii bucale a bolilor sistemice,
corelând semnele şi simptomele din sfera oro-dentară pentru a putea a avea o imagine reală
asupra stării de sănătate a pacientului.
Scopul acestei evaluări nu este stabilirea exactă a diagnosticului ci de a stabili
tratamentul stomatologic optim, de a lua măsurile profilactice ce se impun atât pentru medic
cât şi pentru pacient, de a determina tratamentul stomatologic potrivit stării de sănătate a
fiecărui individ, de a putea orienta pacientul spre un serviciu medical specializat (dacă este
cazul) şi de a oferi o imagine clară asupra prognosticului fiecărui caz în parte.
Este evident că indicaţiile pentru evaluarea manifestărilor cardinale ale afecţiunilor
sistemice depind de caracterul bolii şi de măsurile terapeutice care trebuie instituite. Deoarece
legătura dintre afecţiunile oro-dentare şi bolile sistemice nu este întotdeauna evidentă şi nevoia
evaluării sistemice nu apare mereu ca o necesitate, examinarea oro-dentară a oricărui pacient
trebuie să poată identifica eventualele perturbări ale stării sale de sănătate.
Astfel, trebuie apreciate statusul constituţional (punând accent pe nutriţie, metabolism
şi echilibru hormonal) şi recunoaşterea unor afecţiuni sistemice care pot modifica procedeele
terapeutice (afecţiunile reumatice, afecţiuni cardiace congenitale, discrazii sanguine, boli
contagioase).
Recunoaşterea manifestărilor clinice ale bolilor sistemice nu trebuie să fie considerată
o încercare de a diminua rolul medicului specialist, ci doar o încercare de a identifica acei
factori care pot bloca succesul tratamentului stomatologic.

5.3. Durerea: definiție, clasificare


Durerea este o experienţă senzorială specifică mediată de către structurile nervoase,
altele decât cele care transmit sensibilitatea tactilă, termică sau de presiune. Este o experienţă
neplăcută, care constituie semnalul de alarmă al prezenţei unor stimuli toxici, nefiziologici.
Durerea poate determina o reacţie de adaptare cu rol protector care la un moment dat are
efecte negative asupra organismului, ducând la alterări tisulare sau funcţionale. Aceste reacţii
devin semnificative când individul reacţionează la orice stimul care a fost asociat anterior cu
situaţii periculoase sau leziuni.
Există variaţii importante în ceea ce priveşte modul în care persoanele răspund la
aceeaşi intensitate a durerii. Cei cu afecţiuni psihice sau care sunt supuşi deja unei senzaţii
dureroase au o toleranţă mai mică în comparaţie cu persoanele sănătoase. Reacţia la durere
este determinată de corelaţia care se stabileşte în sistemul nervos central între stimulul dureros
şi interpretarea durerii. Astfel, durerea are atât o componentă emoţională cât şi una psihică,
ceea ce face dificilă interpretarea reacţiei dureroase la pacient.
Durerea are un caracter subiectiv, iar medicul trebuie să se informeze privind calitatea,
momentul de apariţie, localizarea, intensitatea şi reacţia fiecărui individ, date care se obţin prin
anamneză. Medicul trebuie să încerce să obţină o imagine cât mai obiectivă a acestor acuze,
pentru a putea evalua corect natura şi localizarea durerii. De exemplu, este uşor atunci când un
pacient afirmă că are durere la masticaţie la nivelul primului molar inferior, faţă de descrierea
cortegiului de manifestări neplăcute pe care le percepe.
Diagnosticul durerii se bazează pe aspecte anatomice, fiziologice şi psihice;
impulsurile dureroase determinate de stimulii toxici sunt preluate de receptorii specifici,
cunoscuţi ca terminaţiuni nervoase libere, care se află răspândiţi la nivelul tegumentului,
mucoaselor, ţesutului subcutanat şi organelor interne. Aceste impulsuri sunt transportate pe
traiectul fibrelor nervoase mielinice şi amielinice în ganglionii spinali sau sistemul nervos
central, mai ales la nivelul talamusului.
Pentru medicul stomatolog o importanţă deosebită o au impulsurile transmise pe
traiectul nervului trigemen, care trec până în ganglionul lui Gasser, ale cărui fibre centrale se
împart ramuri scurte ascendente şi lungi descendente. Acestea din urmă formează traiectul
spinal al nervului trigemen, fiind răspunzătoare de medierea senzaţiilor dureroase şi termice.
Aceste fibre se termină în nucleii din măduvă. De aici impulsurile nervoase sunt trimise spre
talamus şi apoi în aria senzorială facială. Hipotalamusul dictează atitudinea pacientuluii faţă
de durere iar localizarea percepţiei dureroase are loc la nivelul cortexului cerebral.
Astfel, în cel mai simplu model de conducere al impulsului dureros iau parte ganglionii
spinali alături de neuronii spino-talamici şi talamo-corticali. Rolul cortexului este de a
localiza şi evalua intensitatea impulsurilor dureroase iar talamusul are un rol important în
integrarea durerii.
Deşi toate fibrele nervoase cu rol în transmiterea durerii pătrund în măduvă prin
coarnele posterioare, durerea superficială şi profundă au căi senzoriale diferite. Impulsurile
dureroase de la suprafaţa corpului sunt transmise în general pe calea nervilor somatici, fiind un
traseu mult mai simplu decât cel al impulsurilor din zonele profunde, care ajung în cortex
printr-o varietate de posibilităţi. Acestea sunt reprezentate de fibrele nervoase care însoţesc
vasele sanguine, nervii autonomi sau nervii somatici.
Calitatea senzaţiei dureroase depinde în mare măsură de originea stimulilor, fiind
diferenţiate câteva trăsături clinice distincte: durere vie, lancinantă, arsură, profundă, jenă
dureroasă. Durerea intensă, vie, este transmisă prin fibrele mielinice groase, cu transmitere
rapidă, în timp ce senzaţia de durere arzătoare se transmite prin fibre nervoase mici, cu viteză
de transmitere redusă. De exemplu, înţeparea gingiei cu sonda dentară determină o durere vie,
puternică, de durată scurtă, care este apoi urmată de o senzaţie de arsură care este prelungită.
Calitatea durerii din ţesuturile profunde variază faţă de cea cutanată sau superficială,
deoarece este difuză, are o durată mai lungă şi poate avea caracter iradiant. Aceasta se poate
asocia cu stare de vomă, bradicardie, scăderea tensiunii arteriale. Durerea superficială este de
obicei bine localizată spre deosebire de cea profundă care este difuză şi de intensitate mai
mică.
Localizarea durerii superficiale variază în funcţie de localizare, numărul formaţiunilor
senzoriale prezente şi frecvenţa cu care acestea sunt stimulate. Aceasta este bine dezvoltată la
nivelul mâinilor, buzelor şi limbii, datorită abundenţei terminaţiunilor nervoase şi specializării
înalte a acestora, care în timp au fost antrenate să distingă un număr foarte mare de stimuli.
Localizarea este mai slabă acolo unde există un număr mai mic de terminaţiuni
nervoase, iar scoarţa cerebrală nu a fost bombardată cu multe in formaţii, astfel încât
capacitatea ei de difernţiere este mai mică.
Localizarea durerii profunde este mai dificilă, pacientul referindu-se de obicei la o arie
dureroase. De exemplu, durerea dentară, maxilară, a articulaţiei temporo-mandibulare sau a
altor structuri profunde este deseori greu de localizat, fiind indicată o regiune a feţei.
Mecanismul de producere al acestui fenomen nu este încă deplin cunoscut.
Pielea şi mucoasele pot deveni foarte sensibile la acţiunea unor noxe datorită scăderii
pragului de excitabilitate al ţesutului respectiv datorită unor modificări nervoase centrale, ce
duc la un răspuns dureros exagerat faţă de intensitatea stimului ce l-a determinat. Astfel, stările
inflamatorii duc la o hipersensibilitate a pielii şi mucoaselor, iar alterarea sistemelor nervoase
centrale duc la durere iradiantă, care se manifestă la distanţă de factorul cauzal.
Diagnosticul durerii superficiale se bazează pe calitate, cauză, intensitate, localizare,
distribuţie şi durată. Sunt cunoscute două categorii: durerea vie, instalată rapid şi durerea lentă
cu caracter de arsură mai puţin intensă dar bine localizată. Durerea profundă este exprimată
prin calitate, localizare imprecisă, iradiere, existenţa fenomenelor asociate cum sunt
hipersensibilitatea şi hiperestezia.
Există alte două tipuri de durere care trebuie menţionate: durerea centrală şi durerea
psihogenă. Prima apare la pacienţii care au leziuni ale talamusului sau ale tractului spino-
talamic. Aceasta are caracter constant sau recurent, fiind mai slab localizată. Uneori există
pacienţi care se plâng de durere fără a se putea identifica o cauză organică; în aceste situaţii
medicul trebuie să ştie că centrii nervoşi centrali pot deveni hipersensibili dacă au suferit
stimulări repetate în timp. Un exemplu îl constituie pacienţii cu o afecţiune pulpară care se
plâng de durere chiar după extracţia dintelui cauzal.
Durerea poate fi in iţiată de la nivelul oricărei structuri senzitive de la nivelul cavităţii
bucale sau structurile adiacente, calitatea fiind determinată de tipul stimulării şi pragul de
excitaţie a ţesutului respectiv. Astfel, un stimul care determină apariţia senzaţiei dureroase la
nivelul tegumentului sau mucoaselor poate să fie inofensiv pentru ţesutul muscular.
Durerea produsă de ac în muşchi este slabă, fiind intens percepută doar în cazul in
jectării unor soluţii hipertone sau în cazul unor afecţiuni vasculare. În muşchi durerea este dată
frecvent de spasmele musculare, aşa cum sunt cele din trismus sau tetanie.
Ţesutul adipos subcutanat reacţionează slab atunci când este înţepat sau chiar tăiat,
intensitatea fiind mare doar dacă pe traiectul respectiv este atins un nerv. Înţeparea fasciilor
profunde este întotdeauna dureroasă; tendoanele şi periostul sunt sensibile la înţepare cu acul
sau injectarea de soluţii hipertone. Osul compact poate fi tăiat fără durere, aceasta apărând în
special în cazul osului spongios.
Articulaţiile sunt insensibile la înţepare, tăiere sau cauterizare, dar membrana sinovială
este sensibilă la inflamaţie, soluţii hipertone şi înţepături de ac. De asemenea, arterele şi
venele sunt structuri de la nivelul cărora se transmit stimuli dureroşi intenşi după puncţionare.
La nivelul cavităţii bucale, smalţul este insensibil la stimulii dureroşi, dar sensibilitatea
creşte odată cu atingerea structurilor subiacente: dentina este foarte sensibilă iar pulpa dentară
sănătoasă sau cu inflamaţii seroase nu poate fi atinsă datorită durerii puternice resimţite de
pacient. La acest nivel există doar terminaţiuni nervoase libere care nu fac distincţia între
diferitele categorii de stimuli, singura expresia a acestora fiind durerea. Receptori pentru
sensibilitatea tactilă, termică, de presiune sau poziţie se găsesc răspândiţi în mucoasa cavităţii
bucale, membrană parodontală, muşchi şi structurile adiacente.
Durerea care apare în pulpite este greu de localizat şi poate iradia în întreaga arie
inervată de nervul trigemen. Dacă afecţiunea interesează şi spaţiul periapical localizarea este
posibilă deoarece sunt implicate structuri receptoare complexe, care sunt localizate la nivelul
membranei parodontale, dar chiar şi în aceste situaţii capacitatea de localizare a durerii variază
mult, în funcţie de individ.
Din păcate, imposibilitatea stabilirii cu exactitate a dintelui cauzal mai duce şi astăzi la
extarcţia unor dinţi sănătoşi. Pe de altă parte, mulţi pacienţi sunt trimişi la medicul stomatolog
pentru tratamentul sau extarcţia unor dinţi la nivelul cărora se percepe durere, iar examinarea
atentă relevă afecţiuni ale sinusului maxilar, urechii sau coloanei cervicale.
Durerea reprezintă o senzație de suferință care apare în urma stimulării nocive a
terminațiunilor nervoase (prin temperaturi extreme, presiune, agenți traumatici), după
afectarea structurilor nervoase sau ca rezultat al unei suferințe psihice. Acest fenomen are două
componente: percepția durerii și reacția la durere. Prima este definită ca pragul ce trebuie atins
de un excitant, exprimat prin intensitatea minimă care acționînd un anumit interval de timp
inițiază impulsul nervos; a doua reprezintă reacția pacientului după ce impulsul a ajuns la
creier și a fost interpretat ca senzație dureroasă. Pragul de reacție la durere diferă de la un
individ la altul și la același individ ăn funcție de starea sa (anxietate, oboseală, stres, vârstă).
Durerea orală sau facială poate fi clasificată în somatică, neurogenă și psihogenă, care
din punct de vedere clinic are avantajul de a orienta medicul asupra originii durerii, pe baza
caracteristicilor acesteia (Fig. 3). (Fig. 8.1. pag. 138 Mirella)
Durerea somatică fiziologică sau normală apar printr-un mecanism normal, de
hiperstimulare a receptorilor, atunci când aceștia și căile de transmitere a impulsurilor nu sunt
modificate patologic. Apare rapid, după 0,1 secunde de la aplicarea stimulului, are caracter
acut și este bine localizată.
Durerea somatică neuropatică apare în condițiile existenței unor tulburări funcționale
inflamatorii sau metabolice, având următoarele caracteristici:
 Spontaneitate, manifestare paroxistică;
 Deficit senzorial: parestezie (apariția unei senzații specifice în absența unui
stimul), disestezie (răspuns alterat în raport cu stimulul), hiperestezie (răspuns
exagerat la orice stimul);
 Răspunsul dureros: alodinia (prag de durere scăzut, astfel încât un stimul
nedureros provoacă senzație de durere), hiperalgia (senzație dureroasă
exagerată în raport cu intensitatea stimulului), hiperpatia (reacții exagerate la
acțiunea unor stimuli sub pragul de durere);
 Proiecția durerii, adică iradierea în teritorii care nu au legătură cu aroia de
acțiune a stimulului;
 Apariția în cascadă, adică intensificarea bruscă a durerii după o perioadă de
răspuns stabil, la aceeași putere de stimulare.
Durerea neurogenă se instalează în urma apariției modificărilor patologice ale
receptorilor sau ale căilor de transmitere a impulsului nervos, de tipul neruropatiilor senzoriale
(nevrite, nevralgii). Alterările tisulare de la nivel central sau periferic produc o stare de
hipersenzitivitate, care răspunde slab la analgezicele obișnuite. Este durerea cronică,
secundară, lentă, greu de localizat, care apare la un interval de cîteva secunde sau minute de la
aplicarea excitantului.
Durerea psihogenă este determinată de factori psihici, fără a fi legată de modificări
patologice a structurilor nervoase sau a intensității crescute a stimulilor. Aceasta poate îmbrăca
uneori aspecte paroxistice.
5.3.1. Durerea somatică
Durerea de cap poate apare datorită unui număr mare de afecţiuni, fiind o formă
comună de durere somatică. La baza mecanismului de producere al cefalalgiei (inclusiv
migrena) stă spasmul vascular; alături de acesta trebuie amintit stresul emoţional şi muscular
sau orice sursă de creştere a tensiunii intracraniene (edemul din traumatisme sau neoplazii).
Diagnosticul şi tratamentul cefaleei depăşesc sfera de activitate a medicului dentist şi
se recomandă trimiterea pacientului spre un serviciu de neurologie, după excluderea
eventualelor cauze dentare ale durerii.
Pentru a putea face distincţia între durerea de origine dentară sau articiulară (ATM)
trebuie cunoscute însă caracteristicile formelor obişnuite de cefalee, o importanţă deosebită
având modul de apariţie şi factorii precipitanţi ai acesteia.
Migrena clasică este determinată de un spasm vascular care apare în urma eliberării de
mediatori endogeni vasoactivi, cum sunt serotonina şi bradikinina. Ea se datorează
vasoconstricţiei de la nivelul extremităţii cefalice şi vasodilataţiei de la distanţă, pacientul
având de multe ori premoniţia atacului migrenos. Se descrie vederea înceţoşată, starea de
toropeală, greaţă, fotofobie, intoleranţă la zgomotele înalte.
Durerea este severă, unilaterală, apare în regiunile frontală, orbitală, temporală sau
maxilară iar simptomele durează de la câteva ore la 1-2 zile. Majoritatea pacienţilor sunt femei
tinere, la care stresul sau sindromul premenstrual par să fie factori precipitanţi importanţi.
Migrena comună este caracterizată de o durere difuză însoţită de depresie,
transpiraţie, congestie nazală, lăcrimare.
Durerea odontogenă este forma de durere somatică şi reprezintă cel mai important
motiv de prezentare la medic în sfera noastră de activitate. Ea poate avea punctul de pornire la
nivel pulpar, al parodonţiului marginal sau al mucoasei cavităţii bucale. Astfel, durerea orală
trebuie examinată riguros, diagnosticul diferenţial fiind foarte important de formulat înainte de
enunţul diagnosticului final.
Durerea odontogenă de origine pulpară poate fi pulpo-dentinară, pulpară sau pulpo-
periapicală; cea de origine parodontală şi mucozală poate fi gingivală, parodontală, mucozală,
traumă ocluzală, erupţie dentară, tratament ortodontic.
Durerea pupară poate avea mai multe forme, în funcţie de afecţiunea dentară care a
determinat-o, ceea ce face ca diagnosticul diferenţial să fie foarte important. Aceasta
presupune o bună cunoaştere a caracteristicilor durerii în diferite afecţiuni pulpare, astfel încât
tratamenrul aplicat să aibă rezultatele dorite.
Durerea dentinară apare în cazul hipersensibilităţii dentinare, a cariei simple sau în
hiperemia preinflamatorie, având următoarele caracteristici:
 Este întotdeauna provocată de excitanţi (fizici, chimici, mecanici)
 Dispare odată cu îndepărtarea stimulilor;
 Este localizată şi reproductibilă.
Durerea pulpară apare în cazul inflamaţiilor pulpei dentare dar şi în urma unor
manevre iatrogene, cum ar fi prepararea cavităţilor sau a bonturilor fără răcire sau fără
protecţie dentinară. Aceasta se prezintă astfel:
 Determinată de stimuli diferiţi, cu deosebirea că durează o perioadă după
îndepărtarea acestora;
 Ulterior devine spontană, continuă, cu perioade de exacerbare;
 Când este interesat şi spaţiul periapical apare la percuţia în ax a dintelui
respectiv;
 Este intensă, iradiază şi nu se calmează la antialgice obişnuite.
Durerea periapicală apare în urma complicaţiilor inflamatorii ale parodonţiului apical,
după pulpite, gangrene sau parodontite. Aceast durere are următoarele caracetristici:
 Este spontană, având caracter pulpsatil;
 Durata este prelungită, intensitatea fiind legată de severitatea inflamaţiei
tisulare;
 Este accentuată de percuţia în ax sau masticaţie;
 Este însoţită de modificări loco-regionale sau generale.
Durerea parodontală şi mucozală poate fi împărţită în gingivală, parodontală şi
mucozală.
Durerea gingivală apare datorită impactului alimentar, periajului incorect sau ca
urmare a unor restaurări coronare incorecte sau a inflamaţiilor gingivale (gingivite).
Caracteristicile durerii sunt următoarele: apare ca o tensiune permanentă de intensitate mare,
localizată, exacerbată la palpare, prezenţa semnelor inflamaţiei gingivale.
Durerea parodontală apare în cursul evoluţiei parodontitelor marginale, în special în
momentul apariţiei abcesului parodontal. Caracterul durerii este asemănător celui din
parodontitele apicale acute, dar intensitatea este mai redusă decât în cazul inflamaţiei
periapicale. Diagnosticul diferenţial se pune pe baza testelor de vitalitate care sunt pozitive.
Durerea mucozală are cauze multiple, dar mai frecvent se datorează pierderii
integrităţii tisulare, datorită unei ulceraţii sau eroziuni. Sunt incriminate obiceiurile vicioase,
alimentare (alimente fierbinţi, condimente), tutun, alcool, medicamente, lucrări protetice
incorecte, suprafeţe anfractuoase ale obturaţiilor sau a marginilor cavităţilor.
Durerea este localizată, ca o senzaţie de arsură sau usturime, de intensitate moderată,
care se exacerbează la atingere.
5.3.2. Durerea neurogenă
Durerea neurogenă reprezintă un discomfort ce apare mai ales în urma afectării
nervilor periferici şi mai puţin datorită leziunilor apărute în teritoriul inervat de aceştia.
Afectarea senzorială a nervilor se numeţte neuropatie, iar cea senzorială se poate clasifica
astfel:
 Nevrită, ce reprezintă inflamaţia trunchiului nervos, percepută de cele mai
multe ori ca senzaţie de arsură;
 Nevralgie, determinată de un spasm vascular sau boli ale sistemului nervos
central, ce se manifestă ca o durere paroxistică în teritoril inervat de nervul
respectiv.
Pacienţii cu dureri neurogene se adresează de obicei medicului neurolog, mai rar
dentistului, care este obligat însă să o recunoască şi să îndrume pacientul către un serviciu de
specialitate.
Medicul dentist este însă în măsură să acorde un prim consult în cazul nevralgiilor
tipice ( trigemen, glosofaringian) sau atipice (glosodinia, nevralgia virală, cauzalgia).
Nevralgiile tipice au următoarele caracteristici:
 Sunt localizate la nivelul căilor de transmitere nervoasă;
 Apar la persoane de peste 40 de ani;
 Sunt localizate;
 Au caracter paroxistic (instalare bruscă, durere severă), de scurtă durată;
 Apar după atingerea unei anumite suprafeţe (trigger zone).
Nevralgia de trigemen determină o durere caracetristică, ceea ce uşurează punerea
diagnosticului. Aceasta apare brusc, în urma stimulării zonei trigger, aflată în teritoriul inervat
de nervul respectiv. Este intensă, cu caracter lancinant, având caracter superficial, unilateral.
Episoadele dureroase pot apare la intervale de câteva minute sau cîţiva ani, fiind afectate mai
ales persoanele de peste 40 de ani. Mai frecvent apare pe ramura mandibulară şi mai rar pe cea
oftalmică a nervului trigemen.
Nevralgia de glosofaringian este mai rarp, dar are manifestare similară cu cea de
trigemen. Diagnosticul diferenţial se face pe baza zonei afectate: fosa amigdaliană, baza
limbii, oro-faringele, urechea medie.
Nevralgiile atipice au origine vasculară, dar pot fi şi psihogene, durerea fiind diferită
faţă de nevralgiile tipice. Acestea nu au o zonă trigger, apar la tinerimai ales la femei, sunt mai
puţin severe dar mai prelungite în timp, senzaţia dureroasă fiind profundă şi acompaniată de
factori autonomi şi psihologici.
Glosodinia este caracterizată de senzaţia de arsură difuză la nivelul limbii la care se
asociază uneori buzele şi gingia. Aspectul mucoaselor este de cele mai multe ori normal sau
uşor atrofiat, durerea fiind mai intensă în timpul zilei. Această afecţiuine este frecventă la
femei în menopauză, având ca factori determinanţi xerostomia, modificările hormonale,
fumatul, antibioticele sau influenţe psihogene.
Nevralgia virală cel mai des întâlnită este cea postherpetică, caracterizată prin arsuri
sau dureri paroxistice ce apar după o infecţie cu virusul herpetic. Severitatea acesteia este
maximă la persoanele în vârstă.
Cauzalgia este un termen care se referă la o durere severă instalată în urma
traumatismului produs asupra trunchiului unui nerv periferic. Acest lucru se poate întâmpla de
exemplu în urma unei extracţii sau a perforării rădăcinii în cursul tratamentului endodontic.
Durerea apare imediat sau la câteva săptămâni, având caracter constant, difuz şi sever de
arsură sau înţepătură, agravată de modificările de temperatură, atingere sau emoţii negative.
5.3.3. Durerea psihogenă
Diagnosticul acesteia se pune prin excluderea durerii somatice şi neurogene.
Predominanţa discomfortului psihogen este sugerată de evoluţia cronică, imposibilitatea de
localizare şi absenţa unei cauze evidente a durerii. Apariţia, caracterul, localizarea şi durată nu
pot fi precizate, fiind de cele mai multe ori inconstante.
De multe ori modul de prezentare al durerii de către pacient este disproporţionat în
comparaţie cu factorul determinant cu care este asociată apariţia acesteia. De aceea, trebuie
luat în considerare trecutul emoţional, stresul sau afecţiuni de ordin psihic.
5.3.4. Durerea iradiantă de origine pulpară
Durerea centrală sau directă apare spontan într-o arie bine definită, cu sau fără
posibilitatea de a demonstra prezența unei leziuni; eliminarea cauzei duce implicit la dispariția
durerii.
Durerea iradiantă pare să apară în altă regiune decît punctul său de plecare, iar
senzașiile dureroase intense se pot instala fără o cauză etiologică asociată. Aceasta presupune
transmiterea durerii într-un teritoriu adiacent sau situat la distanță de aria inervată de un
anumit nerv.
Mecanismul exact prin care se produce acest fenomen este încă necunoscut, dar se
acceptă la ora actuală următoarea teorie: Nervul senzitiv al feței este treigemenul iar
impulsurile aferente senzoriale ce traversează ramurile oftalmice, maxilare și mandibulare
trec prin intermediul tractului trigeminal spre creier. Un stimul poate cauza inițial o durere
într-o zonă limitată a nervului, apoi în alte segmente ale acestuia și în final în segmente
adiacente sau situate la distanță.
O durere continuă, chiar cu un nivel liminal poate determina suprastimularea nervului
care să se deplaseze apoi de la o regiune la alta a trigemenului, ducînd la apariția a ceea ce se
numește „durere iradiantă”.
Hutchins și Reynolds au demonstrat că durerea resimțită la nivelul mucoasei nazale
poate fi corelată cu modificări patologice la nivelul dinților superiori. Aceștia, deși nu sunt
dureroși prin ei înșiși, prezintă la nivel pulpar o stare de iritare suficient de intensă pentru a
induce senzații dureroase în alte structuri sau zone.
Acești autori au preparat cavități simetrice în cavitatea bucală, folosind aceiași tehnică
de lucru, singura diferență fiind utilizarea anesteziei pe una dintre părți, pentru a suprima
senzațiile dureroase în cursul tratamentului. Pe partea opusă anestezia a lipsit și tehnica de
lucru a fost mai brutală.
Stimularea mecanică a orificiilor nazale ale sinusului maxilar a dus la apariția durerii
referite severe în cazul dinților din a doua categorie și absența acesteia la dinții tratați sub
anestezie. Pe partea cu durere, manifestarea acesteia a rămas neschimbată timp de mai multe
luni, iar practicarea unei anestezii la acest nivel, deși dispărea în decurs de cîteva ore, ducea la
dispariția durerii referite.
Procesele inflamatorii, în special abcesele feței sau ale dermatoamelor adiacente
ramurilor nervoase trigeminale pot duce la apariția nevritelor. De aceea, este plauzibil ca
iritația pulpară ce determină inflamația să producă, atunci cînd este prelungită, la apariția
necrozei sau gangrenei pulpare și în final cu afectarea spațiului periapical. Această iritație
poate proveni de la o leziune carioasă, iritație chimică, traumatism sau pungă parodontală.
Orban, în urma examinărilor histologice ale dinților a arătat posibilitatea apariției
durerii pulpare ca urmare a prezenței în camera pulpară sau canalul radicular a denticolilor
liberi, aspect confirmat apoi și de alți autori.
Pulpita care apare în urma oricărei surse de iritație duce la instalarea nevralgiei, ce se
poate răspîndi de-a lungul ramurilor nervoase ale osului alveolar, extinzîndu-se la ramurile
învecinate și la fibrele senzoriale trigeminale. Prin acest mecanism, iritația pulparăpoate
induce durerea referită severă la nivelul dinților afectați; aceasta la rândul ei face dificilă
localizarea locului de plecare al durerii.
Este posibil să se determine dacă un anumit dinte este cauza durerii referite prin
injectarea unui anestezic local în țesuturile din jurul acestuia; dacă prin aceasta durerea se
reduce semnificativ sau este eliminată, atunci dintele respectiv este cauza, chiar dacă aparent
este sănătos.
Un alt precedeu util în localizarea durerii referite este percuția dintelui și palparea
zonei respective. Absența sensibvilității într-un teritoriu în care pacientul spune că simte
durere poate indica faptul că aceasta este fals localizată, fiind o dureri ce iradiază din alt
teritoriu.
Extinderea unei sinuzite poate duce la inflamație și/ sau compresia primelor două
porțiuni ale nervului trigemen, care induc la rîndul lor semne de nevrită , inclusiv durere
referită. Există o relație strînsă între anumiți nervi maxilari și mucoperiostul ce acoperă
sinusul. Toți nervii alveolari superiori parcurg pentru o distanță interiorul pereților osoși ai
sinusului maxilar iar la tineri sunt separate de un perete osos extrem de subțire.
Sicher este de părere că această relație strînsă între nervii dentari și sinus poate duce la
afectarea lor în cazul inflamației sinusale, durerea care apare fiind foarte asemănătoare celei
din pulpite. Pentru stabilirea unui diagnostic diferențial în această zonă, trebuie să ținem cont
de faptul că un grup de dinți este de obicei interesat în cursul sinuzitelor și doar unul dsingul în
cazul pulpitelor.
Într-o serie de experiențe, Wolff a stimulat electric dinți cu leziuni carioase și a arătat
că în cazul dinților maxilari durerea a fost inițial localizată și apoi difuză în țesuturile inervate
de segmentul al doilea la trigemenului (Fig. 4).(Fig. 1 pag. 616 articol)
Excitanții nocivi aplicați asupra unui dinte mandibular determină o durere simțită
inițial local și apoi difuz în țesuturile inervate de divizia a treia a trigemenului. Indiferent de
origine, dacă stimulul toxic a fost suficient de prelungit și intens, durerea se extinde de obicei
homolateral la diviziile unu doi și trei ale trigemenului (Fig. 5)(Fig.2 pag. 616 articol).
Perturbările prelungite dau mai degrabă durere la distanță decît stimulii de durată scurtă.
Severitatea durerii nu este legată de starea obiectivă a pulpei dentare, iar diagnosticul
este mult simplificat dacă pacientul poate examina bolnavul la momentul inițial, atunci cînd
durerea este localizată. De obiei însă, în momentul în care pacientul ajunge la medic există
deja o iradiere a durerii iar pacientul devine refractar în încercarea de a localiză sursa acesteia.
În iradierea sa, durerea iradiantă poate include nu numai straturile profunde dar și pe
cele superficiale ale țesuturilor cutanate. Acestea sunt pielea sau mucoasele, același stimul
fiind capabil să determine apariția durerii la nivelul tegumentului (Fig. 6)(Fig. 3 pag 617
articol).
Durerea cutanată diferă de durerea profundă și poate fi localizată cu acuratețe,
indiferent de locul de origine. Astfel, se observă frecvent că dacă un ac traversează teaca
nervoasă în cursul unei anestezii mandibulare se percepe o senzație de fulgerare la nivelul
buzei inferioare, pe linia mediană. Pacienții ăntreabă deseori dacă nu a picurat cumva soluție
anestezică fierbinte în acel punct pe buză. În ciuda senzației de durere percepută, soluția
anestezică a fost depozitată la mare distanță.
Este posibil ca durerea cutanată să apară datorită unor condiții patologice directe,
situație în care este prezentă concomitent și sensibilitatea la palpare. Pacientul spune că simte
o durere prezentă la nivelul osului, în jurul dinților sau la nivelul altor dinți decît cel interesat.
În acest caz este posibil să inducem durerea prin palparea sau sondarea zonei respective.
De obicei, plasarea unui pansament parodontal deasupra zonei interesate va reduce
durerea superficială. Dacă însă aceasta este legată de prezența unei pungi parodontale asociată
cu iritația pulpară, eliminarea acestei dureri cutanate va permite o descriere mai exactă a
durerii profunde. Odată cu îndepărtarea pulpei dentare bolnave durerea referită încetează și
rămâne doar durerea locală datorată afectării țesuturilor parodontale.
Iradierea durerii este restrânsă aproape în întregime la regiuni ale corpului în care
localizarea este greoaie sau absentă (de exemplu, organe interne, pulpa dentară). Nu există
receptori tactili sau termici în interiorul dinților, dar terminațiunile nervoase senzitive sunt în
receptorii dureroși. Nu există posibilitatea unor anastomoze nervoase; fiecare fibră nervoasă
periferică funcționează independent.
De exemplu, durerea în ureche datorată unei pulpite la nivelul dinților inferiori nu
poate fi explicată prin trecerea stimulului de la alveolarul inferior la auriculotemporal, deși
sunt ramuri ale diviziei trei a trigemenului. De asemenea, se știe că durerea iradiantă se
limitează la teritoriul inervat de trigemen pe o parte, fără a depăși linia mediană. (Fig. 7).(Fig.
4 pag 617)
5.3.5. Cefaleea
Sub termenul de ”cefalee”se descrie durerea resimțită la nivelul cutiei craniene.
Aceasta are caracter subiectiv și poate fi descrisă în funcție de calitate, localizare, intensitate,
legătură cu anumite evenimente; poate fi determinată de modificări la nivelul cutiei craniene
sau ale structurilor adiacente acesteia care prezintă sensibilitate dureroasă.
Cefaleea sau ”durerea de cap” se caracterizează printr-un discomfort dureros tipic,
difuz, determinat de afecțiuni viscerale, vasculare sau somatice importante. Durerea cu
caracter ascuțit, localizabilă, este produsă cel mai des de nevralgii sau afecțiuni ale feței; cea
cu sursă intracraniană poate apare în urma tracțiunii, distensiei, dilatării vaselor sanguine ale
cutiei craniene, inflamații, presiuni exercitate de procese tumorale. Durerea extracraniană
apare în urma contracției susținute a mușchilor capului și gâtului și dilatarea sau inflamația
arterelor extracraniene.
De interes deosebit pentru medicul dentist este cefaleea ce apare în urma excitanților
nefiziologici ce acționează asupra dinților, care deși nu este o cauză directă are totuși
importanță clinică. Această durere asociată cu durerea dentară prelungită poate fi de două
tipuri: cauzată de transmiterea centrală a excitației și manifestarea sa în același teritoriu sau
adiacent inervat de nervul trigemen și durerea ce apare în urma contracției susținute a
mușchilor capului și gîtului, ce duce la formarea de stimuli nefiziologici la nivelul dinților.
Durerea ce are cauză locală poate fi suprimată prin administrarea unei jnjecții
anestezice, dar cea produsă de contractura prelungită nu cedează astfel. Chiar dacă un dinte
prezintă o distrucție coronară importantă, nu poate fi considerat cauza unei nevralgii sau dureri
continue doar dacă acestea dispar la administrarea unui anestezic.
5.3.6. Observații clinice
Cunoașterea amănunțită a posibilităților de iradiere ale durerii de la un anumit dinte
spre o zonă specifică de la nivelul extremității cefalice poate fi de real ajutor în stabilirea
diagnosticului. Astfel, este bine de știut că la nivelul mandibulei, incisivii, caninii și primii
pemolari determină iradierea durerii spre zona mentonieră. (Fig. 8)(Fig. 5 pag618). De la
nivelul premolarilor secunzi durerea iradiază spre menton și mijlocul ramurii ascendente (Fig.
9)(Fig. 6 pag. 618). Primii doi molari dau durere la nivelul urechii și a unghiului mandibulei
(Fig. 10)(Fig. 7 pag 618). Molarii de minte determină durere la nivelul urechii și a faringelui
superior (Fig. 11).(Fig. 8 pag 618)
În ceea ce privește dinții superiori, incisivii centrali și laterali dau durere în aria
frontală. (Fig. 12)(Fig 9 pag 619), caninii și primii premolari în zona nazolabială (Fig. 13)
(Fig. 10 pag 619), premolarii secunzi în zona temporală și maxilară (Fig. 14)(Fig. 11 pag
619).
Molarii primi determină iradieri spre zona maxilară (Fig. 15)(Fig. 12 pag 619) iar
molarii secunzi și de minte spre mandibulă și uneori spre ureche (Fig. 16)(Fig 13 pag 620).
Există însă și iradieri care pornesc de la un dinte și interesează alt dinte, astfel, la
nivelul mandibulei, premolarii primi și secunzi pot duce la apariția durerii la nivelul tuturor
molarilor superiori (Fig. 17)(Fig. 14 pag 621), iar molarii primi și secunzi spre primii
premolari inferiori (Fig. 18)(Fig. 15 pag 621).
La maxilar, durerea de la nivelul caninilor iradiază la nivelul premolarilor, a primilor
doi molari sau a premolarilor inferiori (Fig. 19)(Fig. 16 pag 621). Premolarii secunzi duc la
iradierea durerii spre premolarii mandibulari și uneori spre ureche (Fig. 20)(Fig. 17 pag 621).
Nu este neobișnuit ca unii pacienți să aibă o durere ”în oglindă”de la orice dinte
maxilar spre dintele omolog mandibular sau invers. De asemenea, nu este neobișnuit ca unii
pacienți să acuze durere într-o zonă edentată sau durerea poate fi de cauză situată la distanță de
cavitatea bucală, așa cum se întâmplă în cazul anginei pectorale sau a infarctului miocardic
(Fig. 21)(Fig. 18 pag. 622).
Ingle a prezentat mai multe situații în care durerea de la nivelul incisivilor laterali
determină iradierea durerii la nivelul premolasrilor sau molarilor de la nivelul hemiarcadei
respective.
5.3.7. Durerea extraorală și periorală
În această categorie sunt cuprinse afecțiunile ce interesează articulația temporo-
mandibulară, glandele salivare mari, sinusurile nazale și oro-faringele. Ca și în alte cazuri de
durere somatică, cele mai importante informații sunt legate de modul de apariție și localizarea
durerii. În general tratamentul este paleativ, cu excepția cazurilor de infecție acută.
Sindromul algo-disfuncțional miofascial se referă la afecțiunile caracterizate prin
durere, oboseală musculară și spasme ale mușchilor masticatori, a căror sensibilitate la palpare
este cel mai important semn diagnostic. Aceasta este ușor de evidențiat în cazul mușchilor
maseter și temporal prin aplicarea presiunii digitale în cursul deschiderii maxime sau a
închiderii cavității bucale.
Acest sindrom este caracterizat printr-o varietate de simptome, care pot fi sintetizate
astfel:
 Spasmul unuia sau mai multor mușchi masticatori;
 Sensibilitatea mușchilor la palpare;
 Durere de cap cu caracter difuz, mai accentuată dimineață;
 Durere la deschiderea gurii, cu limitarea mișcării (35-40 mm);
 Abrazie patologică generalizată, bruxism,;
 Laterodevierea mandibulei în cursul mișcării de deschidere a cavității bucale,
zgomote articulare (cracmente, crepitații);
 Durere pre-auriculară la palpare.
Măsurile terapeutice optime constau în eliminarea factorilor cauzali atunci când este
posibil sau administrarea unui tratament paleativ în cursul acutizărilor, reprezentat prin
administrarea de analgezice și căldură locală.
Este util tratamentul ortodontic adecvat malocluziei ce permite eliminarea dizarmoniei
ocluzale și a interferențelor; pentru cazurile de bruxism este indicată gutiera care asigură
remiterea simptomatologiei. În plus, trebuie subliniată nevoia reducerii stresului și a expunerii
la situații emoționale, care contribuie de asemenea la agravarea fenomenelor descrise anterior.

5.4. Evaluarea clinică a durerii


Evaluarea clinică a durerii permite medicului un diagnostic exact, cu identificarea
agentului cauzal și stabilirea unei strategii terapeutice corecte, care să asigure dobândirea și
menținerea stării de sănătate oro-dentară.
Durerea are un caracter subiectiv, iar medicul trebuie să aprecieze obiectiv modificările
percepute de pacient; pentru aceasta poate folosi mai multe metode, cea mai utilă fiind
înregistrarea următoarelor caracteristici: debut, localizare, cronologie, caracter, factori ce o
influențează. Mai rar se folosește heteroevaluarea și mai des autoevaluarea.
Heteroevaluarea cuprinde metode prin care un examinator apreciază durerea
pacientului, prin metode care sunt extrem de laborioase și costisitoare, fiind aplicate mai ales
în studiile experimetale și mai puțin în practica curentă. Acestea cuprind metode fiziologice
(măsurarea ritmului cardiac, a tensiunii arteriale, apariția transpirațiilor), mecanice, de
stimulare electrică (determinarea pragului de durere), electronice computerizate, biochimice
(dozarea endorfinelor în lichidul cefalo-rahidian).
Autoevaluarea se bazează pe folosirea unor metode verbale sau vizuale care ajută
pacientul să-și aprecieze durerea. De exemplu, verbal se poate cuantifica durerea pe baza unor
numerelor de la 0-4 astfel: O- absesența durerii, 1- durere slabă, 2- durere moderată, 3- durere
intensă, 4- durere paroxistică; vizual, pacientul plasează intensitatea durerii pe o axă de 10 cm,
apreciind caracterul durerii de la 1-10.
Aceste metode sunt ușor de înțeles și de aplicat de către pacient dar au dezavantajul că
oferă informații doar asupra unui singur parametru al durerii și anume intensitatea. Pentru
îmbunătățirea informațiilor obținute se poate recurge la folosirea chestionarelor sau a discuției
libere dintre medic și pacient.
Chestionarele nu sunt unanim acceptate, unii considerând că eficiența lor este redusă;
acestea oferă mai multe date privind caracterul durerii dar pot dezorienta pacientul.(Tabelul 3)
(Tabel 8.1. pag 140 Mirella).
Discuția liberă permite încurajarea pacientului să descrie cu cuvintele sale problema pe
care o are, iar atunci când este nevoie medicul poate să adreseze și întrebări ajutătoare, prin
care să clarifice caracteristicile durerii. Metoda necesită timp mai îndelungat și trebuie să
ținem seama de labilitatea psihică, nivelul de inteligență, educație și vocabularul pacientului.
În tabelul 3 termenii descriptivi ai durerii sunt grupați în 3 categorii: 1-9: dimensiune
senzorială, 10-15: dimensiune afectivă, 16: evaluare.
Gradul de severitate al durerii variază între limite foarte largi, el fiind dependent de
toleranța și reactivitatea individuală, dar și de situația clinică respectivă. Este important să
precizăm dacă durerea își păstrează constant nivelul de intensitate și dacă ea afectează
activitățile pacientului. Trebuie identificați factorii care provoacă, intensifică, calmează sau
modifică aspectul durerii, împreună cu timpul care trece de la acțiunea lor până la apariția
răspunsului.
Debutul durerii are întotdeauna o cauză, iar pacientul poate percepe durerea ca fiind
declanșată de un anumit factor sau ca fiind spontană. Perioada dintre debutul durerii și
prezentarea la medic oferă informații despre caracterul acut sau cronic al acesteia, despre
toleranța la durere a pacientului și felul în care acesta privește tratamentul stomatologic.
Durerea poate fi localizată sau difuză, cu sau fără iradiere. Durerea somatică a regiunii
orale și periorale își are originea de obicei la nivelul zonei afectate, fiind rapid identificată de
pacient. În contrast cu aceasta, durerea somatică din țesuturile profunde sau cea non-somatică
este greu de localizat. În plus, iradierea durerii poate sugera o componentă neurologică
(durerea referită) și apare în pulpite ireversibile și nevralgii.
Este important să stabilim momentul de debut și evoluția în timp a durerii, pentru a
clarifica următoarele aspecte:
 Felul durerii (spontană sau provocată, bruscă sau graduală, influențată sau nu
de analgezice);
 Periodicitatea durerii (apare în anumite momente sau este sporadică);
 Frecvența (continuă sau cu remisiuni, cât de des apare);
 Durata durerii și dacă persistă după îndepărtarea stimulului.
Este important să înregistrăm orice in formație legată de traumatisme sau tratamente în
zona respectivă în antecedente și trebuie să ținem cont de facptul că statusul emoțional al
pacientului exacerbează durerea somatică sau sugerează o durere psihogenă. Suprimarea
durerii se poate realiza prin următoarele metode:
 Tratament paleativ sau simptomatic (dispare durerea fără a îndepărta cauza ei);
 Tratament curativ (dispariția durerii prin eliminarea cauzei).
De obicei pacientul se prezintă la medic doar datorită durerii, dar aceasta poate să
apară și în cursul manevrelor terapeutuce sau după ce pacientul a părăsit cabinetul medical.
Prin tratament paleativ urmărim eliminarea durerii până la realizarea tratamentului curativ,
permite temporizarea intervenției pînă la clarificarea diagnosticului și accesul la un tratament
eficient.
Controlul durerii se face prin administrarea de analgezice sau anestezice locale, iar
atunci când pacientul își administrează singur aceste medicamente poate ascunde o evoluție
periculoasă a bolii, care rămâne mult timp nediagnosticată. Ineficiența tratamentului curativ
impune reanalizarea cazului și a disagnosticului inițial sau al metodei de tratament aplicate.

5.5. Leziunile elementare ale mucoasei bucale


Bolile mucoasei bucale prezintă un aspect variat, polimorf. Acesta este dat fie de un
singur tip de leziuni fie de asocierea de leziuni diferite, ce pot fi restrânse la modificări
clinico-patologice cunoscute sub denumirea de ”leziuni elementare”.
Leziunile elementare ale mucoasei bucale sunt în mare parte comune cu cele
dermatologice, dar uneori pot avea aspect diferit, datorită particularităților histopatologice ale
mucoasei bucale, prezenței salivei sau a solicitărilor mecanice din cursul masticației. Leziunile
elementare sunt produse de procese patologice variate, care modifică aspectul normal al
mucoasei bucale. Ansamblul acestor variații dă naștere unui tabluo clinic caracteristic pentru o
anumită afecțiune.
Leziunile caracterizate de o pierdere a integrității suprafeței ce reprezintă manifestarea
unei boli se numesc leziuni primare și includ eroziunile, atrofia, veziculele, pustulele și bulele.
Aceste leziuni sunt prea fragile pentru a dura mai mult de câteva ore sau zile în mediul ostil al
cavității bucale și degenerează în leziuni secundare. Acestea pot fi ulcere, fisuri sau cruste la
nivelul tegumentului.
Macula este o modificare de culoare a mucoasei de etiologie diferită, de dimensiune
redusă (sub 1 cm), plată. Poate fi unică sau multiplă, cu contur precis sau neregulat,
eritematoase sau pigmentare.
Papula este o leziune proeminentă, bine circumscrisă, mai mică de 5mm.poate fi
rotundă sau ovalară, de culori în general mai închise decât mucoasa. Se datorează unei
îngroțări limitate a epiteliului, pot fi grupate în leziuni multiple sau pot da naștere unor erupții
papulare.
Vezicula este o leziune produsă prin acumulare de lichid în țesut, cu dimensiuni sub 5
mm, ce pot conflua în leziuni extinse sau prin rupere pot da naștere la ulcerații.
Bula se produce prin acumulare de fluid în țesut, având diametrul mai mare de 5 mm.
Prezintă plafon, mai subțire sau mai gros în funcție de profunzimea la care se formează,
planșeu și contur. În cavitatea bucală bulele se sparg rapid, dând naștere la ulcerații.
Pustula este o veziculă cu conținut purulent ce apare mai rar în cavitatea bucală ; se
observă frecvent pe mucoasele periorale.
Atrofia este o subțiere a epiteliului prin reducerea straturilor sale. Poate să apară pe
zone mai reduse sau mai mari și au o culoare roșie închisă datorită vascularizației bogate a
corionului. Zonele atrofice pot avea margini bine delimitate sau difuze și nu trebuie
confundate cu zonele eritematoase produse de hiperemia inflamatorie, unde mucoasa are
grosime normală.
Ulcerația reprezintă pierdere de substanță a epiteliului care se extinde până în corion.
Este caracterizată prin mărime, formă, margini (plate, reliefate, rulate), bază (netedă sau
neregulată), depozite pe suprafață (fibrină, țesut necrotic, țesut de granulație). La palpare
ulcerația poate fi suplă, infiltrată sau indurată, iar în profunzime poate fi bine delimitată sau
nedelimitată (caracteristic neoplasmelor).
Fisura reprezintă un defect linear ce se întinde până la derm, exemplul caracteristic
fiind cel produs la nivelul comisurilor, cheilita angulară. Cele adânci sunt numite ragade iar
cele produse de neoplasme la nivelul fundurilor de sac duc la ulcerații ”în semn de carte”,
vizibile doar atunci când âesuturile sunt întinse.
Sinusul este un traiect liniar îngust care leagă un spațiu epitelial de altul. Fistula se
referă la un traiect similar, care face legătura dintre un spațiu epitelial și suprafața pielii.
Aceste formațiuni se dezvoltă mai ales secundar leziunilor inflamatorii cronice sau abceselor.

5.6. Senzația de slăbiciune


Sub termenul de ”slăbiciune” pacienții pot descrie multe simptome subiective ce
variază în ceea ce privește semnificația diagnostică. Este atât de vag încât nu are semnificație
decât după analizarea lui de către medic, cu scopul de a-i da un sens mai concret
(fatigabilitate, astenie, senzație de leșin, etc).
Senzația persistentă de slăbiciune, caracterizată prin lipsă de energie, oboseală, poate fi
asociată cu tulburări emoționale sau orice afecțiune serioasă. Tumorile maligne, infecțiile
cronice, anemia, afecțiunile metabolice sau endocrinopatiile, deficiențele nutriționale, toate
pot produce această stare.
Cu excepția carențelor alimentare, toate celelalte mai au o serie de alte simptome care
ajută la stabilirea diagnosticului. Astfel, astenia caracterizată de o slăbiciune musculară
generalizată este frecventă la vârstnici, forme severe de anemie, deficiențe nutriționale,
afecțiuni endocrine.
Mulți pacienți se plâng de oboseală când suferă de afecțiuni fizice sau emoționale; de
aceea, evaluarea oboselii trebuie abordată din punctul de vedere al simptomelor asociate.
Cea mai frecventă cauză de slăbiciune și sincopă este epilepsia, tulburările emoționale,
hipoglicemia, hipotensiunea posturală, tulburările de ritm cardiac. De aceea, de interes pentru
medicul dentist este identificarea acestor boli prin anamneză și adaptarea manevrelor
terapeutice la starea de sănătate a pacientului.

5.7. Dispneea
Dispneea este o senzație subiectivă asociată cu o respirație inadecvată, care are
semnificație în special când este legată de efortul muscular. Dispneea nu apare în condiții de
repaus la persoane sănătoase și devine vizibilă odată cu efortul fizic sau la pacienți obezi,
vîrstnici, neantrenați.
Trebuie considerată patologică atunci când este disproporțională cu activitatea fizică și
vârstă, greutate, grad de activitate. Este asociată cu o serie de stări patologice caracteristice
bolilor cardiace, pulmonare, sanguine. Obstrucția arborelui pulmonar, așa cum se întâmplă la
astmatici sau bolnavii de cancer, poate determina de asemenea dispnee.
Evaluarea dispneei în absența unei examinări fizice complete are o bază strict
subiectivă, iar medicul dentist poate doar să aprecieze gradul de dispnee în ceea ce privește
capacitate funcțională (dispnee în repaus, incapacitatea de a executa o activitate care anterior
putea fi desfășurată fără efort).

5.8. Manifestări cardio-vasculare


Palpitațiile pot fi definite ca perceperea de bătăi anormale ale inimii. De obicei are
semnificație redusă, cu excepția cazurilor în care pacientul are un istoric al aritmiei. Cu toate
acestea, suspiciunea de boală cardiacă poate fia asociată cu acest simptom de către pacient
însuși, iar anxietatea determinată de apariția palpitațiilor la cei care sunt informați că suferă de
o afecțiune cardiacă are un rol psihologic important, care poate induce examinatorul în eroare.
Palpitațiile pot fi determinate de dereglări în mecanismul cardiac, prezența de
tulburări organice sau funcționale în afara inimii (tireotoxicoză, anemie, hipoglicemie) sau
abuzul de nicotină, cafea, ceai, medicamente.
Hipertensiunea nu este descoperită de obicei de stomatolog, dar este ușor de aflat
despre existența în cursul interviului. Când pacientul oferă însă această informație, medicul
trebuie să o evalueze în raport cu semnele și simptomele caracteristice. Hipertensiunea poate fi
de natură renală, endocrină sau psihogenă. ”Hipertensiunea esențială” este termenul folosit de
unii pentru a indica toate tipurile mai puțin cea renală, iar de alții pentru cea de etiologie
necunoscută. Presupune în general existența unei presiuni diastolice peste 120mmHg,
retinopatie vasculară, insuficienșă renală sau cardiacă.
La anumite persoane, în special la cei predispuși la hipertensiune, o creștere a valorilor
sistolice și diastolice pot să apară în urma unor factori fizici, cum sunt furia, frustrarea,
anxietatea, alți stimuli emoționali. Deși este ușor de măsurat în cabinet, interpretarea
rezultatului necesită experiență și cunoștințe care de obicei depășesc competența medicului
dentist. Chiar și așa, interviul și examenul clinic sau doar interviul poate oferi informații
suficiente pentru a cere un consult interdisciplinar la un specialist, care să realizeze o evaluare
completă a pacientului din acest punct de vedere. Semnele clinice care pot acompania
tensiunea cresută sunt cefalee, amețelile, hemoptizia produsă după ruptura arteriolelor
pulmonare, epistaxisul.

5.9. Tulburări de coagulare


Sângerarea este un semn cardinal al unei stări patologice care poate să apară în urma
disfuncțiilor vasculare, fragilității vaselor sanguine, tulburări ale mecanismelor de coagulare,
traumatisme asupra vaselor de sânge. În cavitatea bucală, sângerarea este asociată cel mai
frecvent cu afecțiunile inflamatorii ale gingiei. Mai rar apare în defectele de coagulare.
Trebuie să știm că deși sângerarea apare frecvent ca semn de îmbolnăvire gingivală, ea poate fi
și semnul unei afecțiuni sistemice de importanță crucială pentru viața pacientului.
Purpura este o manifestare a sângerării caracterizată prin extravazare sanguină la
nivelul tegumentelor sau a mucoaselor. Se poate prezenta sub forme și mărimi diferite (peteșii,
echimoze), iar în cavitatea bucală sunt asociate cel mai des cu traumatismele, dar poate apare
și în contextul unor afecțiuni ca leucemiile, anemiile, endocardita bacteriană, boli ale splinei.
Sângerarea severă ce apare în cursul extracțiilor dentare sau a detartrajelor sau
chiuretajelor subgingivale este legată deseori de modificări în mecanismele coagulării ce pot
apare în boli hepatice, intoxicații medicamentoase, scăderii nivelului de vitamina K, a
fibrinogenului, etc.
O anamneză atentă a pacientului este cel mai bun mijloc de luptă în prevenirea
accidentelor hemoragice în cadrul medicinii dentare. Dacă acesta relatează o istorie a
sângerării excesive după diferite menevre terapeutice, aceasta trebuie să alerteze medicul
asupra tendinței de sângerare în cursul tratamentului; în absența istoricului, atunci când se
identifică leziuni ce ridică suspiciunea de defect de coagulare, pacientul trebuie supus unui test
de laborator care va preciza timpul de coagulare, protrombină și sângerare, numărul
trombocitelor, etc.

5.10. Modificările senzoriale


Modificările senzoriale ce apar la nivelul cavității bucale reprezintă adeseori probleme
majore pentru pacient. Acestea sunt reprezentate de : halenă, xerostomie, sialoree, modificări
ale gustului.
Helena sau respirația urât mirositoare este legată de cele mai multe ori de cauze
intraorale, pe primul loc situându-se igiena orală incorectă. Aceasta se poate remedia ușor prin
instruirea pacientului în aplicarea corectă a periajului dinților și suprafeței dorsale a limbii,
alături de folosirea periuțelor interdentare, aței dentare și apelor de gură.
Halena poate fi legată de prezența leziunilor carioase netratate, a obturațiilor incorect
executate care favorizează retenția, a lucrărilor protetice fixe sau mobilizabile incorect
ăntreținute de către pacient. Alte cauze intraorale ale mirosului neplăcut sunt afecțiunile
gingiei (gingivite, parodontite), ale oro-faringelui (amigdalite, faringite), afecțiuni respiratorii,
digestive, etc.
Anumite afecțiuni genetale pot determina apariția helenei cu miros caracteristic:
 Bolile pulmonare șe dezechilibrele metabolice cu acidoză duc la apariția unui
miros dulceag, de acetonă sau sâmburi de fructe;
 Uremia – miros de amoniac;
 Ciroza hepatică – miros de pește.
Ingerarea de alimente ca ceapa, usturoiul, obiceiuri ca fumatul, consumul de alcool,
reducerea secreției salivare (xerostomia), folosirea anumitor medicamente (diuretice) pot duce
la apariția halenei.
Xerostomia poate fi cauzată de o serie de factori, dintre care amintim vârsta înaintată,
statusul emoțional, uzul anumitor medicamente (antidepresive, antihistaminice,
antihipertensive, etc); poate să apară și în cadrul unor boli sistemice ca diabetul zaharat,
anemia pernicioasă, avitaminozele, sindromul Sjogren, scleroza multiplă.
La nivelul cavității bucale se manifestă sub formă de gură uscată, arsură, pierderea sau
alterarea gustului, buze uscate, fisuri la nivelul comisurilor. Rezultatele acestor modificări sunt
apariția rapidă a cariilor cervicale, stabilitatea redusă a protezelor mobilizabile datorită
reducerii succiunii, apariția leziunilor de decubit și frecvent dezvoltarea infecțiilor fungice
(Candida albicans).
Sialoreea reprezintă un flux crescut de salivă și trebuie deoasebită de salivație, care
apare după un reflex de deglutiție scăzut (copii, persoane cu handicap mental). O salivație
abundentă apare uneori imediat după inserarea protezelor mobilizabile cu revenirea la starea
normală în decurs de aproximativ 1 lună, în herpes sau stomatite și dispare odată cu
vindecarea bolii. Sialoreea poate fi indusă de asemenea de anumite medicamente sau poate fi
prezentă în afecțiuni gastrice, primele luni de sarcină sau în alte afecțiuni generale.
Modificarea gustului se exprimă științific prin termenul de cacogeuzie și poate fi
determinată de afecțiuni odontale sau parodontale. Restaurările recente cu amalgam pot duce
la gust metalic, medicamentele, fumatul sau bolile generale pot la rândul lor să altereze gustul.
La purtătorii de proteze poate apare inițial o pierdere a gustului datorită acoperirii unei
suprafețe mari a mucoasei orale.
Parestezia este o modificare senzorială caracterizată prin apariția unei senzații de
arsură sau furnicătură, care poate fi rezultatul unei afecțiuni nervoase periferice sau a
sistemului nervos central.
La nivelul cavității bucale apare uneori parestezia buzei inferioare în leziunile
periapicale ale molarilor inferiori sau extracții dificile ale molarului de minte inferiori cu
lezarea nervului mandibular. Resorbția accentuată a crestei mandibulare poate duce la
traumatismul nervului mandibular prin poziția superficială a foramenului mentonier, cu
parestezia bărbiei și gingiei. Tumorile primare sau metastazele de la nivelul mandibulei sau
glandei parotide pot determina parestezii în teritoriile vecine.
Capitolul 6
EXAMINAREA ȘI DIAGNOSTICUL
TRAUMATISMELOR ORO-DENTARE

Traumatismele de la nivelul dinților și a oaselor maxilare trebuie considerate urgențe și


tratate imediat, cu scopul eliminării durerii, facilitării reducerii fracturilor sau a repoziționării
dinților și îmbunătățirii prognosticului.
Raționamentul teraprutic este influențat de stabilirea în primul rînd a diagnosticului
corect; traumatismele dentare au de multe ori un aspect clinic complex, pentru clarificarea
cărora este bine să se folosească mai multe metode și tehnici de examinare. Trebuie subliniat
că o examinare incompletă poate duce la un diagnostic puțin precis și implicit la un tratament
incomplet, care nu asigură vindecarea pacientului.
6.1. Istoricul afecțiunii
În cursul examinării acestor cazuri este important istoricul afecțiunii, care trebui să
ofere răspunsuri la o serie de întrebări:
 Datele personale: nume, sex, adresă, nr. telefon;
 Cînd a avut loc traumatismul;
 Unde s-a produs accidentul;
 Cum s-a produs traumatismul;
 Tratamentul aplicat anterior;
 Istoricul altor leziuni traumatice în sfera buco-dentară;
 Starea generală de sănătate.
Pentru a economisi timp se recomandă folosirea unor fișe pe care să fie trecute aceste
întrebări alături de o diagramă ușor de completat, pe care să se consemneze datele culese de la
pacient.
În ciuda importanței pe care o are abordarea sistematică a examinării, există situații
critice în care secvența poate fi modificată, așa cum se întâmplă în cazul sângerărilor mari,
problemelor respiratorii sau necesitatea replantării dinților expulzați. În continuare vom
dezvolta fiecare dintre elementele incluse în diagramă.
Când a avut loc traumatismul?
Intervalul de timp scurs între momentul producerii accidentului și al prezentării la
medic influențează semnificativ rezultatul replantării dinților eliminați din alveolă.
Mai mult, întârzierea instituirii măsurilor terapeutice are prognostic nefavorabil asupra
dinților luxați, fracturilor coronare cu sau fără expunerea pulpei dentare cât și asupra
fracturilor osoase.
Unde s-a produs accidentul?
Cunoașterea locului în care s-a produs traumatismul poate indica necesitatea instituirii
unei terapii antitetanice.
Cum s-a produs traumatismul?
Natura accidentului poate ascunde informații prețioase privind tipul traumatismului la
care ne putem aștepta. De exemplu: zbrobirea bărbiei poate determina deseori fractura simfizei
sau a regiunii condiliene, ca și fracturi corono-radiculare în regiunea premolară și molară.
Accidentele în care copiii cad cu biberonul în gură duc frecvent la dislocarea dinților în sens
vestibular.
În cazul femeilor sau copiiilor cu leziuni traumatice multiple ale țesuturilor moi, la care
se constată o discrepanță mare între istoricul afecțiunii și observațiile clinice trebuie luat în
considerare abuzul fizic din partea unui membru al familiei.
În aceste cazuri persoana trebuie supusă unui examen medical complex, pentru a
evalua starea generală de sănătate și eventualele leziuni interne, la distanță de regiunea buco-
maxilo-facială.

Tratamentul aplicat anterior


Măsurile terapeutice aplicate înainte de prezentarea la centru medical cum ar fi
imobilizarea, reducerea luxațiilor, replantarea dinților trebuie să beneficieze de atenție în mod
prioritar, înainte de elaborarea unui tratament complex.
Trebuie cunoscut modul de depozitare sau transport al dinților excluși din alveolă (ser
fiziologic, salivă, apă ) pentru a oferi șanse cât mai mari de succes în cazul replantării lor.
Istoricul altor leziuni traumatice
Unii pacienți au suferit traumatisme repetate asupra dinților, ceea ce poate influența
vitalitatea dinților și capacitatea reparatorie a pulpei dentare.
Starea generală de sănătate
Realizarea unei scurte anamneze oferă informații importante asupra unor condiții
medicale care influențează atât accidentul (sporind gravitatea) cât și tratamentul: reacțiile
alergice, epilepsia, tulburări de coagulare (hemofilia), tratament cronic cu diferite substanțe
medicamentoase (anticoagulante), etc.
Acuzele subiective ale pacientului trebuie înregistrate cu deosebită atenție, deoarece
ele oferă examinatorului informații prețioase, care ajută la înțelegerea naturii leziunilor
traumatice. În acest sens sunt utile o serie de întrebări, cum ar fi:
 Traumatismul a determinat amnezie, vomă, pierderea conștienței sau cefalee?
 Există dureri spontane la nivelul dinților?
 Dinții reacționează dureros la stimuli termici, dulce, acru?
 Există modificăti ale mușcăturii?
Episoadele de amnezie, pierderea conștirnței, vomă, sau dureri de cap indică
interesarea creierului. Pacientul trebuie trimis imediat unui serviciu specializat (neurologie,
neurochirurgie) unde să se stabilească prioritățile tratamentului.
Durerea spontană sugerează de obicei afectarea structurilor de susținere ale dinților,
care duc la hiperemie sau hemoragii în spațiul periodontal; mai poate fi determinată de fracturi
coronare sau corono-radiculare.
Reacția dureroasă la stimuli termici sau electrici indică expunerea pulpei dentare,
răspunsul dureros fiin proporțional cu suprafața expusă.
Dacă dintele este dureros în cursul masticației sau ocluzia este modificată, trebuie să
suspectăm prezența unor leziuni cum ar fi luxația, extruzia, fractura corono-radiculară sau
fractura oaselor maxilare.

6.2. Examinarea clinică


O examinare clinică adecvată depinde de observarea atentă a întregii zone interesată de
traumatism, combinată cu folosirea unor tehnici de diagnostic speciale, procedee care pot fi
sintetizate astfel:
 Înregistrarea leziunilor extraorale și palparea scheletului facial;
 Înregistrarea leziunilor gingiei sau mucoasei bucale;
 Examinarea coroanelor dentare cu scopul de a identifica eventualele fracturi,
expuneri ale pulpei sau modificări de culoare;
 Înregistrarea deplasărilor dentare (intruzie, extruzie, dislocare laterală,
expulzie);
 Observarea anomaliilor ocluziei;
 Observarea mobilității anormale a dinților sau a fragmentelor de os alveolar;
 Palparea proceselor alveolare;
 Înregistrarea reacției dinților la percuția în ax și transversală;
 Reacția dinților la testele de vitalitate.
Leziunile extraorale sunt prezente de obicei în cazurile de accdidente de circulație.
Localizarea acestora poate indica unde și când să suspectăm leziuni dentare; de exemplu, o
rană situată sub menton sugerează leziuni în regiunile premolare și molare. Palparea oaselor
feței poate scoate la iveală fracturi la acest nivel.
În cursul examinării trebuie notate toate leziunile de la nivelul mucoasei bucale sau
gingiei, deseori fiind observate răni care penetrează întreaga grosime a buzelor, situații în care
trebuie suspectată prezența fragmentelor dentare în grosimea țesuturilor. Acestea pot duce la
infecții acute sau cronice sau fibroză cu modificarea aspectului fizionomic.
Mecanismul probabil prin care se produc aceste leziuni este că dintele, penetrând
grosimea buzei, este fracturat pe traiectul de ieșire prin piele și lovește un corp dur. Astfel,
rămâne în interiorul țesutului în momentul impactului. O examinare clinică și radiologică
atentă evidențiază aceste fragmente dentare, dar și eventualele alte corpuri solide care deseori
pătrund în țesuturi.
Dilacerările gingivale sunt asociate frecvent cu dinții luxați, deplasați din alveolă, iar
sângerarea de la nivelul marginii gingivale atunci când aceasta pare intactă este expresia
leziunilor ligamentului parodontal.
Hematoamele submucoase sublinguale sau vestibulare indică de cele mai multe ori
existența unor fracturi la nivelul oaselor maxialre. În aceste situații trebuie făcută o examinare
atentă clinică și radiografică, cu atenție deosebită la nivelul marginilor mandibulei, deoarece
aceste fracturi pot trece neobservate.
Înainte de examinarea atentă a dinților trebuie curățate complet coroanele acestora.
Liniile de fractură de la nivelul smalțului pot fi vizualizate cu ajutorul unui fascicol luminos
orientat paralel cu axul lung al dintelui sau prin umbrirea luminii cu degetul sau oglinda
dentară. La examinare trebuie precizat dacă fractura se oprește la nivelul smalțului sau
interesează și dentina.
Trebuie notată deschiderea camerei pulpare, atunci când există fiind ânregistrată
mărimea și localizarea. Uneori pulpa dentară este acoperită de un strat foarte subțire de
dentină, sub care se vede culoare roz palid a acesteia; în această situație trebuie avut grijă să
nu se perforeze acest perete în cursul examinării.
În cazul traumatismelor produse prin mecanism direct, în regiunile premolare şi molare
trebuie să ne aşteptăm la prezenţa fracturilor corono-radiculare. Datorită mecanismului de
producere al acestora, prezenţa lor la nivelul unei hemiarcade trebuie să ridice semne de
întrebare asupra prezenţei leziunilor similare în hemiarcada opusă. Fracturile localizate sub
marginea gingivală pot intertesa doar coroana unui dinte în curs de epupţie.
În cazul dinţilor traumatizaţi trebuie notată culoarea, deoarece aceasta se poate
schimba în cursul evoluţiei, evidente mai ales pe suprafeţele linguale ale coroanelor, în acest
scop fiind utilă transiluminarea.
Deplasările dentare sunt evidente de cele mai multe ori la o examinare vizuală, dar
uneori anomaliile minore sunt greu de observat, situaţie în care este indicat examenul ocluziei.
Atunci când dinţi, fragmente de dinţi sau lucrări protetice lipsesc şi nu pot fi găsite,
trebuie suspectată posibilitatea înghiţirii sau inhalării lor. Inhalarea corpurilor străine este
asociată frecvent cu traumatismele în cazul pacienţilor inconştienţi, odată cu pierderea
reflexelor de protecţie, dar poate fi întâlnită şi la cei conştienţi. În aceste situaţii trebuie
indicate radiografii ale cutiei toracice.
În cazul luxaţiilor, trebuie notate direcţia dislocării şi extinderea sa în milimetri; în
dentiţia primară este foarte important să diagnosticăm dislocarea linguală a apexului dinţilor
temporari, deoarece pot interfera cu dintele permanent succesor.
Luxaţia laterală sau intruzia unui dinte poate să aibă puţine semne clinice, aceştia fiind
de obicei ferm implantaţi în alveolă. Modificările ocluziei pot indica fracturi ale oaselor
maxilare, uneori diagnosticul fiind sugerat de mobilitatea fragmentelor osoase.
Toţi dinţii trebuie testaţi privind mobilitatea anormală, atât orizontal cât şi axial, în
acest al doilea caz existând pericolul distrugerii pachetului vascular apical. Trebuie avut însă
în vedere că dinţii în erupţie sau cei temporari pe cale de schimbare pot prezenta o mobilitate
accentuată.
Semnul tipic de fractură alveolară este mobilitatea exagerată a unui dinte adiacent când
se testează dintele vecin. În cazul fracturilor radiculare, localizarea acesteia determină gradul
de mobilitate al dintelui. Lipsa unui contur uniform al procesului alveolar ridică suspiciunea
prezenţei fracturilor osoase; mai mult direcţia dislocării poate fi determinată uneori prin
palpare.
Reacţia la percuţie dă indicii asupra leziunilor ligamentului parodontal. Testul se poate
face prin percuţia dintelui cu ajutorul mânerului sondei sau oglinzii dentare, în direcţie
orizontală şi verticală. Dacă există leziuni ale ligamentului parodontal va apare senzaţia de
durere. Testarea trebuie să înceapă însă cu un dinte sănătos, la distanţă de locul
traumatismului. Zgomotul produs în cursul percuţiei are de asemenea valoare diagnostică: un
sunet ascuţit, metalic, denotă că dintele este blocat în os, iar un sunet surd indică subluxaţia
sau extruzia.
Testele de vitaliate consecutiv traumatismelor dentare au o valoare controversată.
Aceste procedee presupun cooperare şi un pacient relaxat, pentru a evita răspunsurile false,
ceea ce nu se poate asugura imediat după prezentarea la medic, în special în cazul copiilor. Ele
sunt importante pentru planificarea tratamentului în cazul unor traumatisme dentare cum ar fi
fracturile coronare şi luxaţiile dentare.
În fracturile coronare cu expunerea dentinei vitalitatea poate fi testată prin palparea cu
sonda a suprafeţei dentinare, unii autori indicîn chiar testul frezajului (acţionarea cu freza ăn
dentină până la obţinerea răspunsului dureros), dar de multe ori acesta duce la deschiderea
camerei pulpare.
În cazul fracturilor coronare deschise, sensibilitatea pulpei dentare se poate evalula
prin aplicarea unei bulelte de vată îmbibată în soluţie de ser fiziologic; explorarea cu sonda
dentarăp este total contraindicată deoarece poate provoca durere sau leziuni extinse ale pulpei.

6.3. Examinarea radiografică


Toţi dinţii care au suferit traumatisme trebuie examinaţi radiografic pentru a clarifica
două aspecte: dezvoltarea rădăcinii şi prezenţa unor leziuni la acest nivel (fracturi, care se
observă uşor deoarece de cele mai multe ori sunt transversale).
Dislocarea laterală sau extruzia dinţilor este evidenţiată imediat radiografic, fiind
caracterizată prin lărgirea spaţiului periodontal, spre deosebire de intruzii, unde se observă o
îngustare a acestuia. Cu toate acestea diagnosticul este greu de pus doar pe baza radiografiei
deoarece depinde în mare măsură de direcţia fascicolului de radiaţii. În cazul fracturilor
trebuie folosite mai multe incidenţe, metoda ideală fiind folosirea a trei direcţii de expunere
pentru fiecare dinte traumatizat.
Astfel, un traumatism în regiunea frontală impune o radiografie ocluzală şi trei
expuneri periapicale, în care fascicolul central de radiaţii este direcţionat între incisivii laterali
şi centrali şi între cei doi incisivi centrali. Această abordare permite identificarea chiar şi a
dislocărilor sau fracturilor minore. În acest context, este important să ştim că incidenţa
ocluzală are importanţă în diagnosticul fracturilor radiculare şi a luxaţiilor laterale cu
deplasare spre lingual a coroanei dentare.
Copii sub vârsta de 2 ani sunt deseori greu de examinat radiografic datorită fricii şi
lipsei de colaborare cu personalul medical, dar cu ajutorul părinţilor şi a dispozitivelor sprciale
de menţinere a filmelor radiografice se pot obţine informaţii despre dinţii traumatizaţi.
Radiografiile extraorale sunt utile în identificarea direcţiei de dislocare a incisivilor iar
fracturile se observă uşor pe imaginile intraorale, dacă nu sunt limitate strict la tabla osoasă
vestibulară sau linguală. Dacă suspectăm facturi ale oaselor maxilare trebuie indicate
întotdeauna radiografii extraorale.
Fragmentele dentare care ajung în grosimea buzelor se observă uşor dacă se plasează
filmul între arcada dentară şi buză, cu o expunere scurtă. Toate radiografiile trebuie păstrate
atent, în vederea unei comparaţiui ulterioare şi evaluarea lor la control.
Capitolul 7
EVALUAREA GENERALĂ A STĂRII DE
SĂNĂTATE A PACIENTULUI

În momentul începerii tratamentului medicul trebuie să cunoască în detaliu starea de


sănătate a pacientului deoarece doar în puţine cazuri acesta este complet sănătos. Aceasta se
obţine printr-o anamneză atentă, ceea ce permite luarea unor decizii terapeutice adecvate
cazului şi protecţia medicului şi pacientului de posibile complicaţii. Afecţiunile sistemice care
se întâlnesc frecvent în cabinet trebuie recunoscute iar atunci când situaţia o impune trebuie
ceret consultul interclinic pentru a aprecia în ansamblu efectele tratamentului stomatologic
asupra pacientului.
Semnele şi simptomele clinice evidente ce caracterizează majoritatea afecţiunilor se
numesc indicatori principali ai bolii, cei mai importanţi dintre aceştia fiind durerea,
modificarea sdemnelor vitale, compromiterea funcţiei unui organ, pierderea inexplicabilă în
greutate, modificarea evidentă a aspectului fizic.

7.1. Sisteme de clasificare ale stării de sănătate


Un sistem de clasificare adoptat de Societatea Americană de Anesteziologie (ASA)
este deosebit de util în aprecierea stausului general al pacientului permiţând evaluarea
complianţei sale la diverse manevre terapeutice. Schema de clasificare se întinde de la ASA I
(pacient sănătos) până la ASA V (muribund). Stadiile ASA se pot defini astfel:
 ASA I se acordă pacientului fără o boală sistemică manifestă, care pot beneficia
de tratament stomatologic obişnuit;
 ASA II se acordă celor cu boală sistemică uşoară sau moderată, care prezintă
un factor de risc pentru sănătate (fumat, alergii medicamentoase, anxietate),
care pentru tratament necesită modificări minime;
 ASA III reflectă o boală sistemică severă, care limitează activitatea fizică
normală, fiind necesar un consult interclinic iar tratamentul stomatologic fiind
obligatoriu modificat;
 ASA IV este caracteristică celor cu boli sistemice debilitante, cu risc vital
constant, iar îngrijirea stomatologică trebuie acordată în spital sau într-un
mediu asemănător;
 ASA V se acordă persoanelor fără şanse de supravieţuire, fiind întâlnit mai ales
în secţiile de reanimare, iar intervenţia stomatologică are exclusiv caracter de
urgenţă.
Atunci când există semne de întrebare legate de clasificarea riscului pacientului și a
capacității sale de a suporta tratamentul stomatologic trebuie cerit un consult medical; acesta
este important pentru a avea o imagine reală asupra stării de sănătate dar și din punct de
vedere medico-legal. Consultația trebuie inițiată de medicul dentist care urmează să trateze
pacientul, pe biletul de trimitere trebuie precizate datele de identitate ale acestuia, motivul
trimiterii, dar să existe loc suficient pentru ca medicul care va face consultul să își poată nota
concluziile.
Decizia de a trata sau nu pacienți cu probleme complexe de sănătate este uneori
dificilă, fiind dictată în final de:
 Nevoile pacientului și dorințele acestuia;
 Tratamentul planificat;
 Starea fizică și emoțională;
 Părerea colegilor medici raportat la cazul respectiv.
Pentru a ușura determinarea capacității fiecărui individ de a suporta manevrele
terapeutice din cabinetul de medicină dentară trebuie luat în calcul nivelul de stres pe care
acestea îl determină și posibilitatea unei evoluții nefavorabile. Pentru calcularea gradului de
risc a fost elaborat sistemul de clasificare numit Aprecierea Riscului Oral (ORA), care
cuprinde 5 nivele:
 I – manevre de diagnostic și stomatologie preventivă care nu pot declanșa
reacții adverse; în această categorie sunt incluse examinarea clinică, interviul,
radiografiile, amprentele de studiu;
 II – manevre stomatologice de rutină care prezintă un risc minim de declanșare
a unor reacții nedorite; acestea ar fi terapia cariei simple, endodontică fără
administrare de anestezic, ortodonția simplă, tratamentul de urgență;
 III – manevre terapeutice cu risc moderat de declanșare a unei reacții adverse,
cu prognostic dentar nefavorabil: extracția dentară simplă, endodonția,
ortodonția, parodontologia, ședințele lungi de tratament, nevoia administrării de
medicamente pe cale orală sau intravenoasă;
 IV – procedee care au risc semnificativ de declanșare a unor reacții adverse:
extracții multiple, chirurgie muco-periostală, endodontică, edemul facial,
infecția oro-facială, durerea greu de controlat, traumatismele cranio-faciale;
 V – manevre terapeutice cu risc înalt de declanșare al unor reacții adverse:
tratamentul infecțiilor oro-faciale severe, chirurgie extinsă care necesită
anestezie generală.
Prin evaluarea stării de sănătate a pacientului și a riscului de apariție al reacțiilor
adverse se poate aprecia corect tipul de tratament adecvat fiecărui individ, astfel încât
beneficiile să fie mai mari decât eventualele efecte secundare negative. De asemenea, printr-o
documentare atentă se elimină riscul unor probleme juridice ulterioare determinate de
nemulțumiri din partea pacientului sau a familiei acestuia.

7.2. Importanța medicamentelor în diagnosticul oral


Practica medicală este mult complicată de folosirea unui număr mare de substanțe
medicamentoase, ce determină alterări importante ale reacțiilor fiziologice ale organismului.
Administrarea medicamentelor pentru tratamentul unei afecțiuni alterează considerabil
funcționarea și reacțiile biologice ale întregului organism. Efectul unora poate fi accentuat prin
administrarea altor substanțe cu scopul tratării unei boli complet diferite.
Astfel, un pacient aflat sub tratament pentru o anumită afecțiune sistemică poate primi
un al doilea tratament pentru rezolvarea leziunilor orale, care este incompatibil cu
medicamentul administrat inițial. Efectele secundare ale terapiei inițiale pot fi exacerbate de
medicația ulterioară, iar interacțiunea dintre cele două poate agrava boala sistemică sau poate
genera o altă afecțiune.
Anumite interacțiuni sau efecte sinergice pot duce la apariția unei noi boli sau pot
intensifica boala inițială în așa măsură încât să ducă la decesul pacientului. De aceea, este
important ca medicul dentist să cunoască tipurile de medicamente, clasele de substanțe
incompatibile și efectele secundare determinate de acestea.
Este important ca stabilirea diagnosticului și a planului de tratament să se facă ținând
cont de aceste considerente și de diferitele conexiuni dintre medicamente și starea de sănătate.
De aceea, vom prezenta pe scurt diferitele clase de substanțe medicamentoase, semnificația lor
și legătura lor cu diagnosticul și planul de tratament în medicina dentară.
Adrenocorticosteroizii. Substanțele cu efect antiinflamator sunt folosite pentru a trata
o mare varietate de boli, iar pacientul care le folosește trebuie întrebat despre tipul de boală
pentru care îi este administrat tratamentul. Reacțiile adverse la steroizi sunt la fel de
numeroase ca afecțiunile în care sunt indicați, motiv pentru care aceste persoane trebuie să fie
atent evaluate înainte de începerea tratamentului. Este important ca înainte de a folosi aceste
substanțe să avem cunoștințe solide despre farmacologia lor.
Analgeticele. Această clasă este împărțită în două categorii: cu acțiune moderată și
puternică. În prima sunt incluse codeina, etoheptazina, aspirina, aminopirina, etc. Acestea
determină efecte secundare limitate, dacă nu sunt administrate în cantități mari, cu excepția
aminopirinei care poate determina agranulocitoză la un număr semnificativ de pacienți.
Utilizarea continuă a acestor medicamente se face în cazul afecțiunilor musculo-
scheletale, în care se urmărește eliminarea durerii și reacția antiinflamatoare. Dozele mari de
aspirină pot afecta homeostaia organismului
În a doua grupă, care cuprinde analgezicele puternice, intră morfina și derivații
acesteia; substanțele sintetice sunt meperidina HCl (Demerol) și metadona. Efectul lor
secundar important este deprimarea centrilor respiratori, care poate fi potențată de alcool,
barbiturice, agenți antipsihotici.
Aceste medicamente se administrează pentru controlul durerilor puternice, iar pacienții
care le folosesc și se adresează cabinetelor de medicină dentară pot fi dependenți de aceste
substanțe și este important să aflăm acest lucru înainte de a prescrie și alte medicamente.
Compușii antianemici. Un număr mare de femei sunt sub tratament cu aceste
medicamente datorită nivelului redus de hemoglobină sau numărului mic de hematii, fiind
folosite mai ales în tratamentul anemiei pernicioase. Pacienții cu anemie moderată sau severă
se plâng deseori de arsuri ale limbii și atrofia papilelor linguale, oboseală cronică,
fatigabilitate, slăbiciune și tingling a extremităților.
Substanțele folosite ca antianemice sunt compuși de fier, vitamina B12, acidul folic,
extractul de ficat. Dacă sunt administrați ca soluție compușii de fier pot determina pigmentări
ale dinților. Acestea au pH acid și pot determina creșterea numărului leziunilor carioase,
alături de perturbări gastro-intestinale.
Vitamina B12 și acidul folic nu sunt toxice, nefiind cunoscute complicații legate de
administrarea lor. Folosirea lor indică existența anemiei pernicioase ca boală de sistem,
acompaniată deseori de simptome neurologice ce complică diagnosticul afecțiunii orale.
Medicamente antianginoase. Acestea sunt reprezentate de nitroglicerină și amil nitrat,
substanțe folosite pentru controlul durerii anginoase produsă de ischemia coronariană sau
determinată de alte afecțiuni cardiace. Pacienții cu angină pectorală pot prezenta crize
dureroase potențate sau declanșate de administrarea substanțelor vasoconstrictoare, ceea ce
face ca anestezicele cu conținut de epinefrină sau derivați ai acesteia să fie contraindicate la
acești pacienți.
Anxioliticele. Folosirea de meprobamat, clordiazepoxid, clorpromazină și diazepam
indică faptul că pacientul suferă de probleme emoționale și anxietate. Aceste medicamente
sunt deseori luate de pacienți înaintea ședințelor de tratament și este bine să știm acest lucru
înainte de a prescrie alte medicamente cu efecte similare.
Anxioliticele acționează ca inhibitori ai sistemului nervos central. Efecte secundare ca
amețeli, dureri de cap, xerostomie moderată, drowsinwss sunt frecvent întâlnite; pacienții
dezvoltă aceeași dependență ca și în cazul barbituricelor și au aceleași simptome în cazul
sistării administrării. Se înregistrează reducerea coordonării fizice, eficienței mentale,
capacității de gândire și relaxare musculară.
Antiaritmicele. Acestea se administrează pentru a asigura un ritm cardiac normal în
cazul pacienților cu tahicardie sau bradicardie, cele mai frecvent prescrise fiind digitalicele și
quinidina. Starea de anxietate frecventă în cursul tratamentelor stomatologice, anestezicele
locale sau cafeina pot iniția aritmia și trebuie folosite cu grijă.
La unele persoane quinidina determină trombocitopenie și de aceea sângerările gin-
givale la pacienții care folosesc acest medicament sunt un lucru obișnuit.
Antibioticele. Acestea sunt medicamente folosite în tratamentul afecțiunilor produse
de microorganisme. Unele dintre ele, în special cloramfenicolul, produce după administrarea
în doze mari deprimări ale măduvei osoase, ce se manifestă fie sub formă de agranulocitoză fie
sb formă de purpură. Administrarea îndelungată de antibiotice duce la alterări în echilibrul
organismului, cu creșterea importantă a ciupercilor și dezvoltarea infecțiilor micotice. Este
cazul Candidei albicans. Steroizii și substanțele imunosupresoare administrate împreună cu
antibioticele cresc riscul apariției micozelor.
Anticoagulantele (heparina și derivații cumarinici). Anticoagulantele se
administrează pacienților cu afecțiuni cardio-vasculare, boli vasculare periferice, afecțiuni
cerebro-vasculare, diferite intervenții chirurgicale și embolie pulmonară. Efectul acestor
medicamente este de prevenire a coagulării sângelui și astfel de apariție a trombilor, iar cei
tratați astfel trebuie monotorizați în permenență în privința nivelului de protrombină, cu scopul
de a controla tendinșa spre hemoragie.
Controlul atent al persoanelor sub terapie anticoagulantă folosint testele de
protrombină este obligatorie înaintea prescrierii altor medicamente sau a efectuării
intervențiilor stomatologice sângerânde. Chiuretajul sugingival, gingivectomia sau extracția
dentară pot duce la hemoragii severe dacă nivelul substanței anticoagulante este prea mare.
Anticonvulsivantele. Acestea se folosesc în primul rând în tratamentul epilepsiei.
Astfel, fenobarbitalul este utilizat frecvent pentru controlul bolilor convulsive, alături de
difenilhidantoină. Administrarea prelungită a acestora în special în copilărie induce forme
grave de gingivită hiperplastică. Aceste substanțe au efect sedativ și pot induce aproape orice
tip de reacție alergică. Cea mai gravă este deprimarea măuvei osoase cu agranulocitoză și stări
hemoragice.
Antidepresivele. În această clasă sunt incluse amfetaminele folosite la tratamentul
pacienților cu depresii ale sistemului nervos central dar pot fi folosite abuziv și de persoane
care nu au indicație pentru acest tip de tratament. Efectele secundare ce pot să apară sunt
uscăciunea gurii, stări de nervozitate, prăbușirea tensiunii arteriale, sincopă. De asemenea,
potențează efectul procainei, barbituricelor, alcoolului și multor analgetice. De aceea, este
important să știm dacă pacienții folosesc aceste substanțe înainte de a le prescrie alte
medicamente antialgice.
Terapia gutei. Agenții folosiți frecvent în tratamentul gutei sunt colchicina,
corticotropina, indometacinul, fenilbutazona și probenecidul. Toate aceste pot produce
tulburări gastro-intestinale și agravarea ulcerelor gastrice preexistente, reacții cutanate, leziuni
ale mucoaselor. Efectele negative ale probenecidului pot fi contracarate de aspirină.
Antihistaminicele. Lista acestor medicamente este foarte lungă, pot fi obținute cu sau
fără prescripție medicală. Este important să știm dacă pacientul folosește aceste substanțe
înainte de a prescrie același lucru în cursul tratamentului stomatologic.
Citostaticele. Pacienții sub tratament cu aceste medicamente (ciclofosfamidă,
fluorouracil, metotrexat, mercaptopurină) prezintă frecvent ulcerații la nivelul cavității bucale
similare celor din agranulocitoză. Aceasta din urmă se instalează chiar în urma deprimării
țesuturilor hematopoetice. La acești pacienți sunt contraindicate intervențiile chirurgicale
datorită întârzierii vindecării și a riscului de apariție a hemoragiei sau septicemiei și de
asemenea administrarea altor medicamente cu efect deprimant asupra măduvei osoase. În
aceste cazuri tratamentul stomatologic trebuie adaptata stării generale de sănătate, alegând
matodele paleative celor extinse, definitive.
Spasmoliticele. Pacienții cu hiperactivitate a musculaturii netede gastro-intestinale sau
ulcer gastric sunt tratați cu antispastice ca beladona, atropina, propantelina. Acestea au ca efect
secundar nedorit uscăciunea extremă a cavității bucale cu senzație de arsură și dificultăți la
înghițire. Pacienții neinformați pot asocia aceste probleme cu afecțiuni orale sau ale glandelor
salivare, prezentându-se la medicul dentist pentru rezolvarea lor.
Agenții antituberculoși. Pacienții care suferă de tuberculoză sunt tratați cu o varietate
de substanțe medicamentoase; când sunt folosite individual se pot dezvolta forme rezistente de
Mycobacterium tuberculosis, astfel încât pacienții aflați sub tratament pot fi surse de infecție.
Chiar dacă simptomele bolii lipsesc, aceste persoane sunt purtătorii unor microorganisme
rezistente care se pot transmite și persoanelor sănătoase, cu care acesta intră în contact. De
aceea, purtarea măștii de protecție este cu atât mai importantă în cazul tratării pacienților care
au în antecedente tratament cu agenți antituberculoși. Utilizarea prelungită a acestor
medicamente produce efecte neurotoxice care afectează auzul și văzul.
Substanțele bronhodilatatoare. Substanțele bronhodilatatoare sunt folosite pentru
tratamentul enfizemului și astmului bronșic. Cele mai des folosite sunt agenții adrenergici
(epinefrina, efedrina), isoproterenol, teofilina și corticosteroizii. Efectele secundare principale
interesează sistemul nervos central și cel cardiovascular.
Tahicardia asociată cu folosirea bronhodilatatorilor poate fi intensificată de
administrarea anestezicelor locale, acestea din urmă având efect excitant și asupra siistemului
nervos central. Este important de știut că atacul asmatic poate fi inițiat de starea de anxietate
sau de medicamentele folosite în cursul tratamentului stomatologic.
Diureticele. Acestea sunt substanțe folosite la eliminarea excesului de apă din
organism prin creșterea excreției urinare, unele dintre acestea sunt folosite ca antihipertensive;
folosirea prelungită duce la pierderea mare de potasiu, cu perturbarea echilibrului electrolitic.
Un alt efect al lor este xerostomia.
Estrogenii, progesteronul, contraceptivele. Un număr mare de femei aflate la
menopauză primesc tratament cu estrogeni fără a dezvolta efecte secundare apreciabile. În
unele cazuri se instalează atrofia mucoasei cavității bucale, cu senzație de arsură, datorită
modificărilor hormonale.
Sedative și hipnotice. Medicamentele folosite ca sedative și hipnotice sunt clasificate
în barbiturice și nonbarbiturice; produc deprimarea centrilor respiratori, efect intensificat de
alcool. Aceste substanțe dezvoltă dependență și nu trebuie prescrise pentru perioade lungi de
timp. Determină scăderea capacităților intelectuale și coordonarea fizică, efecte care trebuie
aduse la cunoștința pacienților înainte de începerea tratamentului.

7.3. Evaluarea şi tratamentul anxietăţii


Anxietatea este o stare de nelinişte care apare în absenţa unei cauze evidente, spre
deosebire de frică, la baza căreia stă o cauză externă. De aceea, frica este mai uşor de controlat
decât anxietatea. Dintre toate cauzele anxietăţii, frica de durere este cea mai des întâlnită.
Atât durerea cât şi anxietatea provoacă stres cu eliberarea de catecolamine (adrenalină
şi noradrenalină) şi glucocorticoizi (cortizon şi cortizol), ceea ce face ca cele mai importante
manifestări să fie cele cardiovasculare: senzaţie de sufocare, dispnee, tahicardie, palpitaţii,
dureri toracice, tulburări de ritm, senzaţie de leşin.
Anxietatea trebuie detectată înaintea începerii oricărui tratament dentar, deoarece
pacientul poate avea reacţii necontrolate, cu consecinţe grave. Pentru controlul acesteia se
cunosc o serie de tehnici cunoscute sub denumirea de „spectrul controlului durerii şi
anxietăţii” (Fig. 22). (Fig. 83 pag 156 Mirela).
Termenul de iatrosedare se referă la tehnicile nonmedicamentoase; se porneşte de la o
bună comunicare cu pacientul şi stabilirea unei relaţii de încredere. Dacă aceast nu este
suficientă se trece la farmacosedare, pentru controlul anxietăţii fiind folosite mai multe
medicamente (sedative, hipnotice, anxiolitice). Acestea se utilizează ca premedicaţie sau
comedicaţie, nu au efect analgetic, dar pot influenţa pragul dureros al pacienţilor anxioşi.
Relaxarea care se obţine prin aceste metode este benefică atât pentru pacient cât şi
pentru medic, oferind condiţii optime de desfăşurare a şedinţei de tratament.
Capitolul 8
PLANUL DE TRATAMENT

Planul de tratament reprezintă strategia de rezolvare a problemelor dentare ale


pacientului. Un plan de succes este individualizat pentru fiecare pacient și se bazează pe
informațiile obținute în timpul examinării, putând fi elaborat numai după stabilirea
diagnosticului. Acesta presupune selectarea metodelor potrivite de tratament pentru fiecare din
afecțiunile pacientului, precum și alegerea secvenței optime de tratament. Pacienții nu răspund
întotdeauna la terapie conform așteptărilor datorită reactivității individuale sau nor condiții
locale, se impune alegerea unui plan de tratament flexibil, care să poată fi modificat atunci
când acest lucru se dovedește necesar.

8.1. Factorii ce influențează planul de tratament


Premisa că pentru o afecțiune din sfera dentară există un plan de tratament ideal este
eronată; acesta trebuie să aibă ca scop conservarea dinților afectați și refacerea funcționalității
aparatului dento-maxilar. Nu întotdeauna cele mai bune soluții tehnice pot fi luate în
considerare, datorită costurilor ridicate ce depășesc posibilitățile financiare ale unui număr
mare de pacienți.
În alegerea planului de tratament pacientul trebuie să fie consultat, trebuie conștientizat
scopul măsurilor terapeutice, medicul având rolul de a ghida procesul de decizie, prin
înțelegerea atât din perspectiva pacientului cât și a specialistului.
De cele mai multe ori pacientul se adresează medicului pentru rezolvarea unei urgențe,
aceasta fiind singurul obiectiv al tratamentului; frecvent, pacienții aflați în această situație
solicită extracția dintelui. Pentru a preveni efectele distructive ale îngrijirii de urgență, soluția
optimă este de a ameliora durerea, prin tratament conservator, cu efectuarea tratamentului
definitiv într-o ședință ulterioară. Din păcate însă, există și persoane care în ciuda unei
consilieri aleg varianta radicală, adică extracția dintelui.
Așteptările pacienților variază de la rezolvarea durerii până la restabilirea sănătății
dentare, indiferent de complexitatea tratamentului necesar. Din acest motiv trebuie să fim
conștienți că medicii de succes sunt de facpt cei ce realizează că prioritățile de tratament
trebuie să se adreseze principalelor acuze ale pacientului, altfel acesta se va adresa altui
cabinet.
Factorii ce influențează din punct de vedere medical planul de tratament sunt legate de
condițiile pe care le oferă terenul (organismul pacientului) și de posibilitățile tehnice, iar din
punct de vedere al pacientului depind de așteptările sale și posibilitățile financiare. Orice plan
de tratament trebuie să aibă în vedere prognosticul; așadar, trebuie avuți în vedere următorii
factori: starea generală de sănătate a pacientului, vârsta și perspectiva acestuia, factorii
psihologici, afecțiunile dentare, experiența medicului.
8.1.1. Starea generală de sănătate a pacientului
Starea generală de sănătate a pacientului poate face uneori necesară schimbarea sau
adaptarea strategiei terapeutice. Situații de acest gen sunt:
 Terapia de protecția a infecțiilor (riscul endocarditei bacteriene);
 Orarul programărilor (important la diabetici);
 Durata ședințelor (evitarea ședințelor lungi de tratament);
 Schimbarea priorităților terapeutice (gravide, convalescenți).
8.1.2. Vârsta pecientului
Vârsta pecientului influențează planul de tratament în ceea ce privește conduita; altele
sunt prioritățile în cazul unor adolescenți sau tineri și altele în cazul pacienților de vârsta a
treia. Pe de altă parte, patologia este diferită în funcție de vârstă: la tineri sunt frecvente cariile
acute cu evoluție rapidă spre pulpită, la adulți crește incidența bolii parodontale, iar la vârstnici
principalele probleme sunt legate de dentații și uzura dinților.
8.1.3. Perspectiva pacientului
Din perspectiva pacientului, prioritățile tratamentului includ atenția față de acuzele
principale și rezolvarea problemelor percepute ca atare de către acesta, în cadrul resurselor
financiare de care dispune, obținerea unui prognostic rezonabil, odată cu minimalizarea
discomfortului, a durerii și a complicațiilor.
Atitudinea pacientului față de medicina dentară reflectă o combinație între cunoștințe
reale în domeniu, dezinformare, impresii din experiențele anterioare și păreri proprii. Această
atitudine este cunoscută sub numele de IQ dentar; ignoranța pacientului poate fi înlăturată prin
eforturile medicului de a-l educa. Atitudinea negativă a acestuia nu poate fi înlăturată însă doar
prin educație, deoarece dentistul este perceput deseori de către pacient ca fiind interesat de
anumite acțiuni sau manevre terapeutice, spre propriul interes.
Medicul trebuie să câștige încrederea pacientului, astfel încât părerea pozitivă față de
cunoștințele și abilitățile sale să înlăture atitudinea negativă anterioară. În fazele inițiale ale
tratamentului, atacarea directă a ideilor pacientului poate fi contraproductivă sau poate duce la
confruntări nedorite.
Alte probleme pe care le poate avea pacientul sunt frica de durere, senzația de vomă
sau alte răspunsuri emoționale; în aceste situații poate fi necesară schimbarea planificării
tratamentului. Toleranța pacienților față de senzațiile neplăcute ale tratamentului dentar
variază foarte mult; de aceea este bine de știut nivelul de toleranță și discomfort, iar
administrarea analgezicelor și sedativelor înainte de tratament poate fi o soluție.
Așteptările pacienților față de tratamentul dentar pot varia de la tratamentul
simptomatic pînă la cel complex. Acestea pot fi cunoscute din relatările pacienților referitoare
la tratamentele anterioare, din examinările clinice sau din exprimarea acestora de către pacient.
Medicul trebuie să fie prudent însă față de așteptările inadecvate referitoare la estetica sau
stabilitatea lucrărilor protetice, care pot fi exprimate sau pot fi sugerate de criticile nefondate
la adresa tratamentelor anterioare. În această situație, se recomandă ca documentarea să fie
meticuloasă, iar pentru manevrele terapeutice să se obțină acordul scris al pacientului, în
cunoștință de cauză.
O problemă pentru majoritatea pacienților care solicită un tratament complet este cea
financiară. În general, pacienții preferă să mențină cheltuielile dentare la un nivel minim, dar
dacă li se explică problemele care trebuie rezolvate, cei mai mulți vor face efortul. Limitările
financiare de care trebuie să se țină seama când se întocmește planul de tratament pot să se
datoreze unor venituri reduse, altor priorități în viața pacientului sau baremurilor impuse de
Casa de Asigurări de Sănătate. Când există motivație și pacientul ia decizia efectuării unui
tratament mai complex, se poate face în paralel și un plan financiar, astfel încât prin eșalonarea
etapelor, tratamentul să poată fi aplicat.
O altă posibilitate este de a aduce pacientul într-o fază de așteptare, prin rezolvarea
problemelor inițiale și reluarea terapiei la o dată ulterioară.
8.1.4. Factorii psihologici
Factorii psihologici influențează deseori planul de tratament; trebuie avută în vedere
personalitatea pacientului și este importantă abilitatea medicului de a inspira cea mai bună
soluție terapeutică. Pentru a demonstra pacientului că medicul este interesat de problemele
sale, primul obiectiv al tratamentului trebuie să îl reprezinte rezolvarea acuzei principale.
Experiența medicului își spune cuvâtul când trebuie să aleagă între mai multe
alternative ale planului de tratament; trebuie aleasă varianta care a oferit în timp cele mai
multe reușite. Dacă acest lucru presupune efectuarea unor manopere care depășesc competența
sau posibilitățile propriului cabinet cea mai corectă atitudine este să se apeleze la colaborarea
cu un medic specializat în problema respectivă (parodontolog, ortodont, chirurg, implantolog,
etc). Colaborarea între medici este esențială în realizarea planului de tratament cu prognosticul
cel mai bun pentru pacient.
8.1.5. Prognosticul
În general, medicii aleg varianta de tratament cu cel mai bun și sigur prognostic,
aceasta deoarece mulți pacienți acceptă că în situația unui tratament cu prognostic rezervat
vina îi aparține medicului. În circumstanțe normale, rezultatul unui tratament trebuie să se
mențină cel puțin 5 ani.
Prezența dinților cu prognostic diferit pune medicul în situația de a lua decizii diferite
cu privire la păstrarea acestora, ceea ce teoretic modifică prognosticul. Referitor la fiecare
dinte în parte, pot fi identificate 4 nivele de prognostic:
 Dinți cu prognostic stabil, fără probleme majore, care pot fi menținuți timp
nelimitat;
 Dinți cu prognostic rezervat, pe care medicul se poate baza o perioadă de timp,
în cazul unor restaurări protetice;
 Dinți cu prognostic scăzut, cu o longevitate previzibilă le 1-5 ani, care nu oferă
garanția folosirii ca dinți- stâlp într-o lucrare protetică;
 Dinți fără speranță, care nu pot fi menținuți și care reprezintă indicație de
extracție.

8.2. Formatul planului de tratament


Este important ca în momentul formulării soluției optime de tratament să se
stabilească, de comun acord cu pacientul, scopurile urmărite. Nu de puține ori pacientul se
prezintă pentru rezolvarea unei urgențe sau pentru o anumită problemă, cazurile în care se
solicită un tratment complet fiind mai rare. Astfel, putem vorbi despre un tratament de urgență,
un tratament limitat și un tratament complet. Oricum, medicul care acceptă un tratament
limitat sau de ținere sub control a afecțiunii, are prilejul pe parcursul desfășurării acesteia să
discute cu pacientul și să îl convingă în alegerea unui tratament complet.
Nu există plan de tratament ideal, toate presupunând și unele compromisuri, în schimb
există planuri de tratament bune pentru o situație dată. În acest context, definiția celui mai bun
plan terapeutic este ”planul care reprezintă cea mai eficientă abordare practică terapeutică
pentru un pacient dat, ținând cont de factorii ce influențează planul de tratament, inclusiv de
disponibilitatea de a fi realizat”. Planificarea practică este definită ca fiind ”cea care nu
necesită eforturi eroice pentru o probabilitate mică de succes”.
În alcătuirea unui plan de tratament medicul are în vedere un format general, în care
primul obiectiv îl reprezintă rezolvarea acuzei pricipale, în continuare adresându-se
afecțiunilor acute și cronice ale pacientului precum și stabilirii funcției și esteticii. Indiferent
de termenii folosiți, etapele planului de tratament sunt următoarele:
 Tratamentul urgenței stomatologice;
 Tratamentul altor afecțiuni, controlul bolii;
 Restaurarea funcțională și estetică;
 Reexaminarea și controlul periodic.
Împărțirea tratamentului în faze mai mici permite un management mai bun al
afecțiunilor dentare ale pacientului și stabilește o serie de scopuri terapeutice, care odată
atinse,dau un sentiment de împlinire medicului și pacientului. În plus, fiecare fază reprezintă
un stadiu logic de tratament, ajutând astfel pacientul să-și planifice timpul și resurdele
financiare.
8.2.1. Tratamentul de urgență
Planul tratamentului de urgență se referă la rezolvarea problemei cu care s-a prezentat
pacientul. Urgența este legată de prezența durerii sau infecției acute dar pot exista și urgențe
legate de funcția estetică sau masticatorie. Tratamentul de urgență poate rezolva problema
acută prin eliminarea durerii și controlul infecției, urmând ca la vizita următoare să se
efectueze tratamentul (endodontic, parodontal), situație în care pacientul poate alege apoi
continuarea tratamentului.
În cazul în care dintele este total compromis sau când pacientul refuză tratamentul
endodontic, urgența se va rezolva prin extracție. În această fază, pacientului trebuie să i se
explice consecințele extracției unui dinte folositor, dar decizia îi aparține.
8.2.2. Tratamentul limitat
În această situație planul de tratament se face strict pentru o problemă care nu
reprezintă o urgență. Acest tratament este oferit de mcătre medicii specialiști (parodontolog,
implantolog, etc) situație în care reprezintă o etapă în cadrul planului complet de tratament sau
o situație în care pacientul are o prioritate (estetică).
Planificarea pe baza unor scopuri limitate de tratament trebuie să reprezinte o situație
excepțională și nu o metodă uzuală în practica stomatologică. Pericolul asociat cu planurile de
tratament frecvente, bazate pe scopuri limitate, este că tratamentul devine o soluție a
problemelor individuale ale dinților, la cererea pacientului, mai degrabă decât un serviciu
complet de îngrijire medicală.
Medicul care adoptă o abordare cu scop de tratament limitat trebuie să încurajeze
pacientul în elaborarea unui diagnostic și plan de tratament complet în viitor.
8.2.3. Tratamentul complet
Prima etapă a tratamentului complet este reprezentată de tratametul uregențelor și a
priorităților. Aceast include manopere ca alicarea unui pansament calmat, obturație provizorie,
incizia și drenajul unui abces, tratarea unei leziuni traumatice, extracție. Un element
suplimentar al acestei etape îl constituie biopsia oricăror leziuni suspecte de a fi maligne.
A doua etapă are ca scop controlul afecțiunilor active prin identificarea factorilor
etiologici, eliminarea acestora și controlul leziunilor. Aceast presupune asanarea cavității
bucale prin igienizare, educare pacientului în ceea ce privește igiena prin periaj și mijloace
suplimentare și terapia inițială a bolii parodontale.
Se acordă atenție de asemenea tratamentului leziunilor carioase simple și complicate și
refacerii tratamentelor odontale necorespunzătoare. În această etapă se face extracția dinților
irecuperabili asimptomatici, iar realizarea tratamentului chirurgical parodontal se inițiază,
atunci când este cazul, după reevaluarea răspunsului pacientului la terapia inițială. În această
etapă se pregătește terenul pentru restaurările protetice, care au scopul de a reface funcția și
estetica.
În etapa a treia se urmărește restaurarea esteticii și a funcțiilor cavității bucale. Aceasta
se realizează prin restaurarea finală a dinților care au fost tratați, tratamentul leziunilor
necarioase și ale cariilor superficiale, iar în final tratamentele protetice. Cele costisitoare și de
lungă durată pot fi amânate o perioadă, fără să existe riscul unei deteriorări suplimentare.
Dacă este necesar un tratament ortodontic, acesta se face după definitivarea celorlalte
proceduri, având rolul de a permite realizarea unui tratament protetic optim. Elementul final al
acestei etape este reprezentat de tratamentul protetic și constă în realizarea de microproteze și
proteze fixe sau mobile.
Etapa a patra cuprinde reevaluarea tratamentului efectuat, cu scopul de a confirma
realizarea tuturor manoperelor propuse, adaptarea pacientului la noua situație și lipsa unor noi
leziuni. Este important să se verifice modul în care este menținută igiena bucală și să se
stabilească perioada de efectuare acontrolului periodic.

8.3. Prognosticul
 Prognosticul este o previziune a rezultatului probabil al tratamentului, iar
determinarea sa este cea mai importantă etapă în definitivarea planului de
tratament(Fig. 23)(Fig. 10.2 pag De a prevedea succesul unui plan de
tratament;
 De a identifica interrelațiile dintre factori;
 De a selecta factorii care ar putea limita succesul;
 De a dezvolta un plan terapeutic alternativsau a fragmenta tratamentul, pentru a
evita factorii adverși;
 De a renunța la un plan de tratament sortit eșecului.
200 Mirella). Dacă prognosticul nu este bun planul respectiv trebuie abandonat și
schimbat modul de abordare al cazului respectiv. Obiectivele determinării prognosticului sunt
următoarele:
Deoarece prognosticul este o previziune, ar putea fi nevoie de un număr de ani pentru a
determina exactitatea acestuia și eficiența planului de tratament aplicat. Procesul de planificare
poate fi considerat ca având următoarele etape:
 Strângerea informațiilor de bază;
 Elaborarea diagnosticului;
 Formularea planului de tratament;
 Determinarea prognosticului;
 Evaluarea tratamentului și rechemarea pacientului la control.
Evaluarea variabilelor ce intră în alcătuirea prognosticului este subiectivă și variază de
la un medic la altul; unul ar putea avea experiență și îndemânare mai bună într-un domeniu,
altul poate fi conservator în alegerea planului de tratament, iar altul ar putea fi mai liberal.
Indiferent de cauza duferențelor, validitatea prognosticului este determinată de starea de bine a
pacientului ca rezultat al tratamentului aplicat.
În ceea ce privește pacientul, el trebuie să cunoască toate consecințele tratamentului
înainte de a-și da acordul pentru începerea acestuia; trebuie atenționat asupra obligației ce îi
revine privind păstrarea unui nivel optim al igiene orale și să fie informat asupra complicațiilor
ce ar putea să apară. Obținerea în scris a consimțământului pacientului poate ajuta la evitarea
confuziilor și neînțelegerilor și poate preveni incriminarea medicului pentru consecințele
eventualelor complicații.

Bibliografie selectivă

1. Anghel Mirella: Diagnosticul oral, Ed. Orizonturi universitare, Timișoara,


2004, 91-159.
2. Baum L., Philips R.W., Lund M.R., Textbook of Operative Dentistry, WB
Saunders Company, 1985.
3. Bricker S.L., Langlais R.P., Miller CS.: Oral Diagnosis, Oral Medicine and
Treatment Planning, BC Decker Inc., Hamilton 2002.
4. Cârligeriu V., Bold A., Popescu M.G.: Odontoterapie restauratoare, Ed.
Mirton Timișoara, 1999, 121-136.
5. Coleman G.C., Nelson J.F.: Principles of oral diagnosis, Mosby Co, 2003.
6. DePaola L.G., Managing the care of patients with bloodbone disease, JADA,
134, 2003, 350-357.
7. Ieremia L, Bratu D., Negruțiu Meda, Metodologia de examinare în protetica
dentară, Ed Signata Timișoara, 2000, 40-75.
8. Keene J.J., Galasko G.T., Land M.F.: Antidepressant use in psychiatry and
medicine – Importance for dental practice. JADA 2003, 134, 71-79.
9. Monica Monea, Monea Al.: Caria simplă, Ed University press, Tg.Mureș
2006, 158-166.
10. Patton L.L, Glick M.: Treatment of HIV- infected patients. The American
Academy of Oral Medicine, 2004.
11. Popșor S.: Elemente clinice de protezare totală bimaxilară, Ed Tipomur,
Tg,Mureș, 2000, 74-80.
12. Ranga Roxana, Iliescu A. Al, Iliescu Rădița, Iliescu A.: Metode moderne de
diagnostic ale cariei incipiente, Revista Română de Stomatologie, 2005, Vol. II,
89-96.