Sunteți pe pagina 1din 132

POSTLICEALA FEG – ASISTENT MEDICAL GENERALIST

Îngrijirea bolnavului
cu
ULCER GASTRO-DUODENAL

Îndrumător: Prof.Univ.Dr.IOAN CRÎSNIC


CUPRINS
pag.
MOTIVAŢIE ………………………………………………………………... 6
I. ULCERUL GASTRO-DUODENAL ……………………………………… 7
Definiţie 7
1. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA STOMACULUI ŞI DUODENULUI ... 7
a) Forma, configuraţia exterioară, diviziunile stomacului şi duodenului 7
b) Structura stomacului şi duodenului 8
c) Fiziologia secreţie gastrice 11
2. ETIOLOGIE ……………………………………………………………… 13
a) Cauze genetice 13
b) Regimul alimentar 13
c) Terenul neuroendocrin dezechilibrat 14
d) Stresul 15
e) Helicobacter Pylori (H.P.) 15
f) Medicamentele 16
3. PATOGENIE ………………………………..…………………………… 17
a) Intensificarea factorilor de agresiune 17
b) Diminuarea factorilor de apărare 20
c) Factori specifici de apărare ai mucoasei gastrice 21
d) Teorii patogenice 21
e) Factorii comuni şi factorii care influenţează etiopatogenia şi
fiziopatologia ulcerului gastric şi ulcerului duodenal 22
4. ANATOMIE PATOLOGICĂ …………………………………………… 23
a) Localizare 23
b) Evoluţie 24
c) Ulcerul acut 24
d) Ulcerul cronic 25
e) Incidenţa şi prevalenţa ulcerului gastro-duodenal 26
5. CLASIFICAREA ANATOMO-TOPOGRAFICĂ DESCRIPTIVĂ ….. 27
a) Ulcerele joncţiunii cardioesofagiene 27
b) Ulcerele gastrice 27
c) Ulcerele duodenale 28
d) Ulcerul postoperator 28
e) Ulcerul diverticulului Meckel 28
f) Ulceraţiile multiple, gastrice şi duodenale 28
g) Forme anatomo-clinice particulare 28
6. TABLOUL CLINIC ……………………………………………………...29
a) Durerea 29
b) Vărsăturile 31
c) Hemoragia 32
d) Pirozis-ul 32
e) Eructaţiile, Sialoreea, Tulburările de apetit şi Tulburările de
tranzit 32
3
7. EXAMINARE ŞI DIAGNOSTIC ……………………………………… 33
a) Examenul obiectiv 33
b) Examene Paraclinice 33
c) Diagnostic pozitiv 37
d) Diagnostic diferenţial 37
8. EVOLUŢIE ……………………………………………………………….39
9. COMPLICAŢII …………………………………………………………..39
a) Perforaţia 39
b) Hemoragia 40
c) Stenoza 40
d) Malignizare 41
10. PRICIPII DE TRATAMENT ……………………….………………… 42
a) Tratamentul profilactic 42
b) Tratamentul medicamentos 42
c) Tratamentul chirurgical 47
d) Tratamentul hidromineral 47
11. REGIMUL DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ AL BOLNAVULUI CU ULCER
GASTRO-DUODENAL ……………………………………………………… 48
a) Regimul alimentar 48
b) Regimul igieno-dietetic 49
12. EVOLUŢII TERAPEUTICE DE VIITOR ………………… 50
II. ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ULCER GASTRO-
DUODENAL …………………………………………………………. 51
Pacient 1 - PLAN DE ÎNGRIJIRE 52
Pacient 2 - PLAN DE ÎNGRIJIRE 78
Pacient 3 - PLAN DE ÎNGRIJIRE 103
III . CONCLUZII …………………………………………………………... 133
BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………….. 134
MOTTO:

„Sǎnǎtatea este o comoarǎ pe care puţini ştiu sǎ o

preţuiascǎ deşi aproape toţi se nasc cu ea!”

HIPOCRATE

MOTIVAŢIE

Activitatea noastrǎ, a asistenţilor medicali este ştiinta vieţii şi a morţii, este o


întậlnire dintre „o ỉncredere” şi „o conştiinta”, cere vocaţie, dǎruire, respect, sacrificii,
empatie, profesionalism.
Scopul final al pregătirii noastre este îmbunătăţirea calitǎţii vieţii pacienţilor
noştri, evidentǎ fiind aplecarea spre latura umanǎ a actului medical, principiul urmat
fiind:”noi vindecǎm oameni şi nu boli”.

5
I. ULCERUL GASTRO-DUODENAL

Definiţie
Ulcerul gastro-duodenal este o lipsă de substanţă care poate afecta toate
straturile peretelui stomacului sau duodenului, proces indus de acţiunea unor factori
agresivi pe fondul scăderii influenţei unor factori de apărare prezenţi la nivelul
mucoasei gastro-duodenale.

1. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA STOMACULUI ŞI DUODENULUI

a) Forma, configuraţia exterioară, diviziunile stomacului şi duodenului.


Stomacul – este cea mai dilatată porţiune a tubului digestiv şi se găseşte în etajul
abdominal superior şi corespunde epigastrului şi hipocondrului. Forma reală a
stomacului se observă cel mai bine la examenul radiologic. El are forma literei J
majuscul sau a unui cârlig de undiţă având  25 cm lungime, 10 cm lăţime, 8 cm
grosime şi are o capacitate de până la 1300 ml.
Topografic şi funcţional se descriu trei porţiuni:
- fundul (marea tuberozitate) = fornix – partea cea mai largă şi reprezintă camera
de aer a stomacului, neconţinând alimente.
- corpul – partea de mijloc
- porţiunea pilorică – o porţiune orizontală formată din antrul piloric şi canalul
piloric.
Stomacul are două feţe: anterioară şi posterioară; două margini sau curburi –
marea curbură orientată spre stânga şi mica curbură orientată spre dreapta; două
orificii – orificiul cardia prin care se uneşte cu esofagul şi orificiul piloric prin care se
uneşte cu duodenul.
Duodenul – este prima porţiune a intestinului subţire, începe de la pilor şi se termină
la unghiul duodenojejunal – Treitz. Are forma unei potcoave cu lungimea de 25-30
cm, este segmentul fix al intestinului subţire, nemodificându-şi poziţia. Este situat
retroperitoneal cea mai mare parte fixat de peretele posterior al abdomenului.
6
Concavitatea duodenului înconjoară capul pancreatic şi în ea se deschid canalul
pancreatic şi canalul coledoc printr-o proeminenţă mamelonară în grosimea căreia se
află ampula Vater, care prezintă sfincterul Oddi.
Prin schimbările de direcţie, duodenul este împărţit în patru porţiuni:
- superioară – frecvent numită bulbul duodenal
- descendentă
- orizontală sau inferioară
- ascendentă, care se continuă cu jejunul
În drumul său duodenul descrie trei flexuri, unghiuri sau genunchi: superioară,
inferioară şi duodenojejunală.

Fig. 1 - Forma, configuraţia exterioară, diviziunile stomacului şi


duodenului.

b) Structura stomacului şi
duodenului Structura stomacului
Grosimea peretelui stomacului este de aproximativ 3 mm iar
structura sa este adaptată în vederea asigurării celor două funcţii esenţiale sale:
funcţia de rezervor al alimentelor cu evacuare intermitentă şi funcţia de digestie
asigurată de sucul gastric. În constituţia sa anatomică intră patru tunici. De la exterior
spre interior acestea sunt: tunica seroasă, tunica musculară, tunica submucoasă şi
tunica mucoasă.

Tunica seroasă – este formată de peritoneu şi nu îmbracă în întregime stomacul.


Această tunică se aplică peste stratul subseros.
Tunica musculară – cuprinde trei planuri de fibre: planul superficial este format
din fibre longitudinale, planul mijlociu din fibre circulare iar planul profund sin fibre
oblice sau ansiforme. Această tunică constituie aparatul motor activ al stomacului,
care realizează: depozitarea alimentelor ingerate, amestecarea acestora cu

7
sucul gastric până ce se formează un amestec semifluid numit chimul gastric şi
golirea lentă, intermitentă a chimului din stomac în duoden, într-un ritm adecvat
efectuării digestiei intestinale.
Tunica submucoasă este formată din ţesut conjunctivo-elastic lax; în ea se

găsesc numeroase vase, terminaţii nervoase şi plexul nervos submucos Meissner.

Tunica mucoasă – are o coloraţie roşiatică deosebindu-se net de cea esofagiană


şi o structură complexă fiind formată dintr-o componentă epitelială şi una
conjunctivă. Atribuţiile mucoasei gastrice sunt numeroase şi complexe:

- secreţie externă: glandele corpului, fundului secretă sucul gastric care conţine

pepsină şi acid clorhidric; glandele pilorice şi cardiale elaborează o secreţie mucoasă.

- secreţie internă: în mucoasa gastrică sunt presărate celule cu


capacităţi endocrine care produc: gastrina, serotonina, enteroglucagon, factorul
intrinsec Castle.
- resorbţie: se resoarbe apă, alcool, cofeină şi unele substanţe otrăvitoare
(nicotină).
- protecţie şi apărare – prin secreţia de mucus se împiedică autodigestia
mucoasei; aciditatea acţionează bactericid; unele celule ale corionului au proprietate
fagocitară.

Structura duodenului
În structura duodenului intră cele patru tunici caracteristice ale organelor tubului
digestiv abdominal: tunica seroasă, tunica musculară, tunica submucoasă, tunica
mucoasă.
Tunica seroasă sau peritoneul duodenului este dublată de un strat subseros iar
prima jumătate a porţiunii superioare este învelită în întregime de peritoneu restul
duodenului fiind extraperitoneal.
Tunica musculară prin mişcările pe care le efectuează pereţii intestinului se
asigură contactul intim şi amestecarea chimului cu
8
sucurile intestinale precum şi progresiunea acestei mase pe lungul traiect al canalului
digestiv, reprezentând aparatul motor activ al intestinului subţire respectiv al
duodenului. Tunica este alcătuită din două straturi musculare netede: unul exterior
format din fibre longitudinale şi unul intern format din fibre circulare.

Tunica submucoasă are în constituţia sa glande duodenale Brunner ce constituie


caracterul histologic esenţial al duodenului secreţia lor este continuă – mucoidă şi
alcalină.
Tunica mucoasă prezintă nişte cute transversale numite valvule conivente
Kerkring ce lipsesc în prima porţiune a duodenului şi apar în porţiunea descendentă
iar rolul lor este să mărească suprafaţa de absorbţie a intestinului. În afară de aceste
plice circulare mucoasa mai prezintă şi alte elemente de mare importanţă funcţională
– vilozităţile intestinale. Vilozităţile sunt formaţiuni ale mucoasei adaptate pentru
îndeplinirea funcţiei de absorbţie a intestinului subţire. Vilozitatea intestinală este
formată dintr-un strat epitelial la exterior şi corionul la interior. În corion se află o
arteriolă care dă numeroase capilare ce alcătuiesc o reţea ce căptuşeşte epiteliul. Din
reţeaua capilară arterială se formează o venulă ce coboară de la vârful vilozităţii la
baza ei. În axul vilozităţii se găseşte chiliferul central, un capilar limfatic. Vilozitatea
intestinală reprezintă unitatea morfofuncţională a aparatului de absorbţie intestinal.
Printre vilozităţi se află şi glande intestinale sau criptele lui Lieberkühn.

c) Fiziologia secreţie gastrice


Stomacul unui adult normal secretă în 24 ore aproximativ 2500 ml suc gastric,
acesta având în componenţă următoarele:
- acid clorhidric secretat de celulele oxintice (marginale)
- enzime: lipaza, gelatinaza, labfermentul, pepsina
- mucus gastric ce protejează mucoasa gastrică.

9
Faza cefalica
Secreţia începe înainte ca alimentele să fi ajuns în stomac şi se realizează prin
mecanisme nervoase şi durează 30-45 minute.

Faza gastrică începe odată cu pătrunderea alimentelor în stomac, durează

aproximativ 3-4 ore şi se realizează prin dublu mecanism nervos şi umoral.

Mecanismul nervos este declanşat de distensia gastrică produsă de alimente.

Mecanismul umoral este declanşat de contactul mucoasei cu produşi ai digestiei

şi constă în descărcarea în sânge a gastrinei care stimulează secreţia.

Faza intestinală începe odată cu pătrunderea chimului acid în duoden şi are la


bază mecanisme reflexe şi umorale. Contactul mucoasei duodenale cu anumiţi
constituenţi proteici ai chimului declanşează secreţia de gastrină din mucoasa
duodenală stimulând în continuare secreţia gastrică. Glucidele, lipidele şi aciditatea
chimului inhibă secreţia şi motricitatea gastrică prin eliberarea unui hormon inhibitor
– enterogastron.

10
Fig.2 - Structura stomacului şi duodenului / ulcerul

11
2. ETIOLOGIE

Studiile cele mai recente au evidenţiat faptul că cele mai frecvente cauze ce duc
la apariţia ulcerului gastro-duodenal sunt:

a) Cauze genetice
Se observă numeroase cauze de „ulcer familial” ceea ce ridică problema
factorului genetic, prezenţa acestuia în etiopatogenia ulcerului fiind argumentată de
agregarea familială, prezenţa ulcerului la gemeni şi existenţa unor markeri genetici.

Agregarea familială este atestată de un număr mare de bolnavi cu ulcer care au


istoric familial, ponderea fiind de 20-40%, iar frecvenţa ulcerului este de 2-3 ori mai
mare la rudele de gradul I ale bolnavilor de ulcer decât la lotul de control.

Prezenţa ulcerului la 52,6% din gemenii monozigoţi faţă de 35,7% la dizigoţi

pledează pentru existenţa factorilor genetici în etiopatogenia unor ulcere.

Transmiterea genetică este atestată şi de o asociere între o trăsătură stabilită ca


fiind de natură genetică (marker genetic), cu locus genetic bine definit şi prevalenţa
afecţiunii la grupul populaţional în cauză; s-a observat astfel la indivizi cu grup
sanguin 0 o creştere a frecvenţei ulcerului duodenal. Jumătate din indivizii care nu
secretă antigenul de grup sanguin în salivă şi sucul gastric au ulcer duodenal.

Ulcerele cu caracter familial au o serie de particularităţi care le diferenţiază de


ulcerele fără caracter familial: apar la vârste mai tinere, se vindecă mai greu, au rată
majoră de recidive, dau un mare procent de complicaţii.

b) Regimul alimentar prin aspectele sale în general calitative, igiena


defectuoasă a alimentaţiei, dentiţia deficitară, orarul neregulat
12
al meselor precum şi consumul excesiv de alcool, cafea, tutun, constituie un factor

important implicat în formarea ulcerului gastro-duodenal.

Igiena defectuoasă a alimentaţiei constând în ingerarea unor cantităţi mari de


alimente iritante excitante ale secreţiei gastrice, picante, cum ar fi condimentele,
usturoiul, ceapa, grăsimile prăjite, mezelurile, brânzeturile fermentate, conservele
determină apariţia ulcerelor.

Dantura deficitară, pioreea alveolară, infecţiile nazofaringiene, amigdalitele


acute repetate, masticaţia incompletă a alimentelor sau ingerarea unora prea fierbinţi
sau prea reci precum şi a unor cantităţi mari de alimente cu pauze lungi între mese
duc la tulburări digestive şu implicit la formarea ulcerului.

Consumul de alcool poate interveni în ulcerogeneză prin stimularea secreţiei


acidopeptice, prin agresarea directă a mucoasei gastrice şi duodenale determinând
gastrita alcoolică precum şi prin inducerea cirozei hepatice sau pancreatitei cronice.

Cafeaua prin cofeina pe care o conţine şi prin produsele de torefacţie rezultate


din boabele de cafea prăjite produce hiperaciditate, aceasta fiind unul din factorii
patogeni primordiali ai ulcerului.

Fumatul intervine în ulcerogeneză prin anularea mecanismelor inhibitorii ale


secreţiei gastrice şi s-a dovedit că frecvenţa ulcerului la fumători se corelează cu
durata fumatului şi că la fumători vindecarea ulcerului este întârziată.

c) Terenul neuroendocrin dezechilibrat constituie o cauză favorizantă a


apariţiei bolii.
- indivizii astenici, distonici, neurovegetativi sunt predispuşi la asocierea bolilor
respective cu un ulcer gastro-duodenal

13
- la bolnavii cu hiperparatiroidie ulcerul se întâlneşte la aproximativ 10-30%
dintre ei.

d) Stresul declanşat de o mulţime de agenţi agresivi de naturi diferite şi


nespecifice – factori psihici, frigul, căldura, traumatismele, tensiunea nervoasă, etc. –
oferă condiţii favorizante, până la implicaţii patogenice în apariţia leziunilor
ulceroase şi a hemoragiei gastro-duodenale.

Există suficiente date care demonstrează creştere incidenţei ulcerului în diferite


tipuri de stres, însă se consideră că acţiunea ulcerogenă a stresului depinde de
existenţa unor condiţii favorizante privind creşterea factorilor agresivi
clorhidropeptici (populaţie crescută de celule parietale, hiperpepsinogenia) sau
scăderea condiţiilor de apărare a mucoasei gastro-duodenale.

e) Helicobacter Pylori (H.P.) constituie un factor de agresiune bacterian


dovedit a interveni în ulcerogeneza gastrică şi duodenală. În România ca şi în alte ţări
frecvenţa germenului în ulcerul duodenal este de 92% iar în ulcerul gastric de 70%.

Helicobacter Pylori intervine în ulcerogeneză printr-un mecanism direct de

agresiune a mucoasei şi prin creşterea secreţiei gastrice acide.

S-au adus dovezi suficiente pentru a considera Helicobacter Pylori factor cauzal
în gastritele cronice. S-a constatat apariţia leziunilor după ingestia voluntară sau
accidentală a Helicobacter Pylori, precum şi dispariţia lor cu normalizarea mucoasei,
după ce Helicobacter Pylori a fost eradicat. De asemenea eradicarea determină
cicatrizarea ulcerului duodenal. Dovezile sunt mai puţine în ceea ce priveşte ulcerul
gastric. Boala ulceroasă este constant asociată cu gastrita cronică. Studii prospective
au demonstrat că gastrita precede boala ulceroasă şi este un factor de risc pentru
ulcer.

14
Fig.3 - Helicobacter Pylori

f) Medicamentele favorizează ulcerogeneza fie prin mecanism direct asupra


celulelor mucoasei gastrice şi duodenale, fie prin inhibiţia şi diminuarea
mecanismelor de apărare.
Consumul de medicamente antiinflamatorii nesteroide (AINS) precum:
indometacin, fenilbutazonă, piroxicam, diclofenac, acid acetilsalicilic, ibuprofen,
naproxen, etc, reprezintă una din cauzele cele mai frecvente de apariţie a ulcerului
gastro-duodenal, ele producând leziuni ale mucoasei. Pacienţii cu tratament de lungă
durată cu AINS în special antireumatice au o rată prevalentă a ulcerului gastric între
8-17% şi a ulcerului duodenal între 1-8%.

Acidul acetilsalicilic (AAS) este incriminat în special în producerea ulcerului


gastric. Aproximativ 25% din bolnavii cu artrită reumatoidă trataţi cu aspirină şi din
bolnavii cu cardiopatie ischemică la care se administrează profilactic prezintă ulcer
gastric.
Corticoizii, în special prednisonul ce se administrează frecvent în afecţiuni
reumatice sau autoimune în doze mari sau perioade lungi de timp sunt de asemenea
responsabili de ulcerogeneză.

15
3. PATOGENIE

Producerea ulcerului gastro-duodenal reprezintă ruperea echilibrului între


factorii de agresiune şi factorii de apărare ai mucoasei gastrice şi duodenale în sensul
creşterii factorilor de agresiune şi/sau scăderii factorilor de apărare.

a) Intensificarea factorilor de agresiune

Hipersecreţia de acid clorhidric a fost considerată ca fiind principalul factor ce

determină apariţia ulcerului gastro-duodenal sub vârsta de 30 de ani.

Cauzele hipersecreţiei sunt multiple:


- populaţia crescută de celule parietale
- creşterea conducerii vagale
- hipersecreţia acidă nocturnă la ulceroşi
-hiperfuncţia celulelor gastrice secretoare (celulele G) şi hiper-gastrinemia
postprandială
-secreţia acidă stimulată de alimente (la bolnavii cu ulcer duodenal în activitate
se observă o exagerare a secreţiei acide de către alimente şi prelungirea postprandială
acesteia
- tulburările de motilitate ce intervin în mod diferit în ulcerul duodenal faţă de
ulcerul gastric. Pacienţii cu ulcer gastric au o hipomotilitate gastrică cu stază şi
distensie mecanică a pereţilor gastrici, ceea ce duce la hiperaciditate.

Hipersecreţia de pepsină
Puterea agresivă a secreţiei acide se exercită prin pepsină, enzimă proteolitică al
cărui pH optim pentru activitate este de 2-3,3 şi care este inhibată la un pH de 5. În
ulcerul gastro-duodenal din
16
cele şapte forme de pepsină cunoscute este crescută pepsina 1, ea fiind cea mai
agresivă formă de pepsină şi cu cea mai mare activitate mucolitică. Hipersecreţia de
pepsină 1 creşte riscul ulcerului gastro-duodenal la 5,6% şi constituie un marker
genetic cu transmitere autozomal dominantă ce se exprimă prin hiperaciditate.

Infecţia cu Helicobacter Pylori (HP)


Infecţia cu HP se produce mai ales în copilărie (în special în primii 5 ani de
viaţă), pare contractată prin ingestia bacteriei, aceasta rezistând datorită proprietăţilor
ureazice. După implantarea în epiteliul de suprafaţă, unde colonizează, se creează o
situaţie de infecţie cronică, HP fiind un germen foarte bine adaptat la mediul acid şi la
particularităţile mucoasei gastrice. Factorii de patogenitate sunt constituiţi de
enzimele şi citotoxinele pe care le secretă: ureaza, fosfolipaza A şi proteaza care
digeră mucusul şi membrana apicală a celulelor mucoasei gastrice şi duodenale şi
citotoxina vacuolizantă ce duce la formarea de vacuole în celulele mucoasei.

Helicobacter Pylori produce ulcerul prin acţiune directă asupra celulelor


mucoasei gastro-duodenale urmată de un proces inflamator cât şi prin declanşarea
unei creşteri a secreţiei agresive clorhidropeptice – mecanism indirect.

Mecanismul de producere incriminat este legat de secreţia de urează de către


Helicobacter Pylori şi crearea unui mediu alcalin permanent în jurul celulelor
gastrinsecretorii.
Acest pH alcalin creează condiţiile stimulării continue de gastrină şi deci de H+
în exces. Ulcerul gastric Helicobacter Pylori pozitiv are aceleaşi trăsături clinico-
evolutive ca şi ulcerul duodenal Helicobacter Pylori pozitiv.

17
Fig.4 – Acţiunea Helicobacter Pylori

Acizii biliari constituie un factor agresiv, în special pentru mucoasa gastrică.


Refluxul gastric al unei mari cantităţi de bilă produce „gastrita de reflux biliar”,
entitate caracterizată prin eroziuni multiple şi sângerare difuză. Efectul detergent al
acizilor biliari asupra lipidelor mucoasei apicale a celulelor mucoasei reprezintă un
mecanism de formare a ulcerului.

Factorul psihic
Apariţia ulcerului în crizele emoţionale sau agravarea unui ulcer în aceleaşi
condiţii, este un fapt bine stabilit. S-a observat că hipersecreţia de acid clorhidric şi
pepsină creşte semnificativ în perioadele de furie, supărare, enervare în timp ce frica,
nesiguranţa, teama, au un efect inhibitor al secreţiei clorhidropeptice.

18
b)Diminuarea factorilor de apărare
Apărarea mucoasei gastrice şi duodenale faţă de factorii agresivi reprezintă
rezultatul final al unor mecanisme complexe de tip fiziologic şi anatomic care reuşesc
să apere mucoasa de agresivitatea unei soluţii de acid clorhidric secretate în
concentraţii capabile să corodeze chiar şi zincul. Factorii anatomici şi fiziologici de
apărare ai mucoasei gastro-duodenale sunt următorii:

Factorii preepiteliali sau prima linie de apărare – bariera mucobicarbonică.


Mucusul care se găseşte sub forma unui strat care aderă puternic de membrana
apicală a celulelor epiteliale împiedică acţiunea pepsinei asupra celulelor gastrice.

Factorii epiteliali sau a doua linie de apărare reprezentată de rezistenţa celulelor


mucoasei gastroduodenale prin integritatea mucoasei apicale, prin excreţia ionilor de
H+ difuzaţi pasiv în celulă prin transportori bazolaterali.

Factorii postepiteliali care sunt de natură vasculară şi constituie a treia barieră


de rezistenţă a mucoasei gastroduodenale, circulaţia sanguină având rolul de a prelua
ionii de H+ şi de a asigura aportul energetic.

Când aceste trei linii de apărare sunt depăşite, intervin mecanismele epiteliale de

refacere a mucoasei, constituite din trei linii:

- Reconstituirea stratului epitelial prin acoperirea spaţiilor libere de către celulele


adiacente
- Replicarea celulelor epiteliale
- Vindecarea clasică prin ţesut de granulaţie, angiogeneză şi prin remodelarea
membranei bazale.
Trebuie menţionat că foarte multe medicamente cum este cortizonul, aspirina,
antinevralgicele, diminuează cantitatea şi calitatea mucusului protector, creând
condiţii de apariţie a ulcerului în special a ulcerului gastric.

19
c)Factori specifici de apărare ai mucoasei gastrice
Rolul acestor factori este ilustrat de fiziopatologia frontierei mucoepiteliale.
Stratul de mucus gastric reprezintă o barieră fizică şi chimică solidarizată cu
membrana apicală a celulelor mucoase superficiale şi joncţiunile intracelulare.
Mucusul deţine funcţia de lubrefiere a mucoasei şi de protecţie împotriva factorilor
iritanţi. Componenta principală protectoare a mucusului gastric este reprezentată de
acidul neuraminic şi hexazamină care determină creşterea adezivităţii mucusului,
scăderea retrodifuziunii H+ , scăderea activităţii enzimelor proteolitice, etc.
prostaglandinele naturale E1 şi E2 produse de mucoasa gastrică au un efect
antisecretor clorhidropeptic, cresc sinteza de mucus gastric şi în special de
glicoproteine.

Tulburările metabolismului proteic reduc rezistenţa mucoasei gastrice la cirotici


iar rezultatele clinice şi experimentale conduc la concluzia că afectarea mucoasei
gastrice este secundară afectării hepatice şi se produce prin scăderea sintezei proteice
şi enzimatice.
Ca factori proteici secundari se menţionează tulburările circulatorii, staza
venoasă şi gastrică.

d)Teorii patogenice
Principalele teorii ce au încercat să explice geneza ulcerului sunt: Teoria
hiperacidităţii (Cruveilhier, 1840) se bazează pe agresiunea secreţiei crescute
de acid clorhidric asupra unor zone ale mucoasei gastrice şi duodenale şi au fost
descrise în principal la
populaţia albă europeană şi americană.
Teoria stazei antrale (Dragstedt,1956) se bazează pe anumite tulburări ale
motilităţii gastrice şi duodenale care antrenează staza secreţiilor gastrice la nivelul
antrului determinând creşterea secreţiei acide. Mecanismul patogenic care susţine
această teorie este

20
determinat de hipotonia vagală care induce scăderea secreţiei bazale, întârzierea
evacuării gastrice şi secreţia crescută de gastrină.
Teoria refluxului biliar (Du Plessis, 1965) presupune „incompetenţa” pilorului
care determină reflux biliar din duoden în stomac, factor agresiv pentru mucoasa
gastrică cu apariţia unui ulcer în zona antrală.

Teoria unificatoare (Demling, 1940) presupune combinarea acţiunii


hiperacidităţii refluxului biliar în condiţiile stazei antrale cu apariţia unor ulcere
singulare gastrice care se cronicizează şi pot recidiva şi apariţia ulcerului duodenal.

e)Factorii comuni şi factorii care influenţează etiopatogenia şi fiziopatologia


ulcerului gastric şi ulcerului duodenal
Întrebarea dacă ulcerul gastric şi ulcerul duodenal reprezintă o aceeaşi afecţiune
cu localizări diferite sau două afecţiuni deosebite, este încă şi astăzi suficient de
actuală . Tipul de leziune anatomo-patologic este practic identic. În schimb între
aspectele etiopatogenice şi fiziopatologice există unele deosebiri şi nuanţări diferite.

Astfel, secreţia acidă este necesară pentru ambele afecţiuni, nici una dintre ele
neputând să apară fără prezenţa acidului. Ulcerul duodenal este asociat însă cu
hipersecreţie într-un mare procent, în timp ce ulcerul gastric apare de cele mai multe
ori normo- sau hiposecretor. Factorii generatori de hiperaciditate din ulcerul
duodenal, populaţia crescută de celule parietale, tonusul vagal crescut, nu se întâlnesc
la ulcerul gastric.

Creşterea gastrinemiei postprandiale se datorează defectelor de frânare a


secreţiei de gastrină în ulcerul duodenal şi întârzierii evacuării gastrice ce stimularea
secreţiei de gastrină în ulcerul gastric. În ulcerul gastric, factorii de agresiune mai
potenţi decât acidul clorhidric sunt acizii biliari şi lisolecitina.

21
4. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Termenul de ulcer semnifică o lipsă de substanţă parietală cu progresiune de la


nivelul mucoasei spre seroasă.
Este cunoscută predilecţia ulcerului de a avea anumite localizări. a) Localizare

Localizarea după clasificarea Johnson descrie trei tipuri de ulcer gastric:

Ulcerul gastric tip I caracterizat prin localizare la nivelul capului gastric, care
alături de tulburările de motilitate şi vascularizaţie reprezintă principalii factori
incriminaţi în apariţia ulcerelor.

Ulcerul gastric tip II este localizat tot la nivelul capului gastric dar este asociat
cu ulcer duodenal sau piloric (stenoză piloro-bulbară) în care staza antrală şi
hipersecreţia gastrică acidă consecutivă joacă rol principal în patogeneză, astfel
ulcerul gastric tip II este secundar şi determinat patogenic de ulcerul duodenal
stenozant.
Ulcerul gastric tip III are o localizare antrală în special prepilorică
(comportându-se ca un ulcer duodenal) fiind caracterizat de creşterea masei celulelor
parietale, hipersecreţie gastrică acidă (uneori normosecreţie), deplasarea distală a
joncţiunii mucoasei antrale cu cea oxintică şi absenţa modificărilor inflamatorii
gastrice (care apar însă la nivelul regiunii piloro-duodenale).

La această clasificare Csendes a adăugat încă două tipuri care se întâlnesc în


practică:
Ulcerul gastric tip IV localizat la nivelul micii curburi, foarte sus, sub cardia

Ulcerul gastric tip V situat pe marea curbură în vecinătatea unirii porţiunii


orizontale cu porţiune verticală.

22
Localizarea ulcerului duodenal este preponderent pe peretele anterior (52%)
urmată de localizarea pe peretele posterior (33%), mica curbură (5%), marea curbură
(7%) şi vârful bulbului duodenal (3%).

Fig. 5 - Localizarea ulcerului duodenal

b) Evoluţie
Evolutiv, ulcerul poate fi acut sau cronic, fiecare dintre aceste eventualităţi
având diferite grade de profunzime.

c)Ulcerul acut apare ca o complicaţie terminală a unei afecţiuni acute şi se


localizează atât în mucoasa gastrică cât şi în mucoasa duodenală, de multe ori sub
formă de leziuni multiple cu potenţial mare de complicaţii hemoragice şi perforative.
Ulcerul acut poate avea următoarele aspecte morfopatologice:

Eroziunea, eventual pe ulceraţia acută superficială ce interesează în


exclusivitate mucoasa, fără a depăşi muscularis mucosae; vindecarea se face prin
“restitutio ad integrum”, fără a lăsa cicatrice. Eroziunile realizează cel mai frecvent
aspecte de gastrită hemoragică, fiind dispuse difuz pe toată aria mucoasei gastrice.

Ulcerul acut profund interesează progresiv toate straturile peretelui gastric sau
duodenal fiind înconjurat de o zonă de edem, dar
23
cu absenţa infiltratului celular de tip inflamator cronic. Ulcerul acut se poate vindeca
lăsând cicatrice uneori vizibilă la nivelul seroasei fie se poate complica cu o
perforaţie sau cu erodarea unui vas parietal cu hemoragie digestivă consecutivă.

d)Ulcerul cronic se caracterizează printr-o pierdere de substanţă, care poate


interesa toate straturile parietale, rotundă sau ovalară, cu margini bine delimitate la
nivelul cărora sunt prezente întotdeauna infiltratele celulare de tip inflamaţie cronică.
Vindecarea se realizează prin cicatrice albă, sidefie, stelată, net vizibilă la nivelul
seroasei ce se prezintă la palpare sub forma unei zone mai indurate. Pe măsură ce
străbate peretele gastric sau duodenal prin pusee de activitate, craterul ulceros creşte
în dimensiuni, iar hiperplazia de ţesut conjunctiv determină o duritate particulară
ţesutului de scleroză care delimitează craterul (calozitate); adesea se dezvoltă o zonă
aderenţială la un organ învecinat în care penetrează treptat, acest ulcer poartă
denumirea de ulcer calos penetrant.

Ulcerul gastric cronic este situat în marea majoritate a cazurilor pe mica

curbură; poate fi dublu sau multiplu, într-un număr restrâns de cazuri.

În general, ulcerele gastrice au un diametru mai mare decât cele duodenale, fiind
însoţite de un proces mai intens de stenoză penetrând de obicei în lobul stâng hepatic
sau la nivelul pancreasului şi complicându-se frecvent cu hemoragii. Nişele gastrice
(observate la imaginile radiologice) cu diametrul peste 25mm se consideră nişe
gigantice şi ridică nu de puţine ori suspiciunea de “ulcer malign”.

Ulcerul duodenal cronic se situează cu frecvenţă maximă la nivelul bulbului,


ulcerele postbulbare având o incidenţă scăzută şi plasându-se la dreapta arterei
gastro-duodenale, unde întreţin raporturi de vecinătate cu coledocul şi cu ampula
Vater. Ulcerele feţei anterioare sunt acelea care realizează diferitele forme de

24
perforaţie, iar cele ale feţei posterioare sunt de obicei caloase, stenozante sau
penetrante în pancreas, unde, producând eroziuni vasculare, devin hemoragice. La
rândul lor ulcerele duodenale pot fi unice sau, relativ frecvent, multiple. Coexistenţa
unui ulcer bulbar anterior şi a altuia situat posterior poartă denumirea de ulcere “în
oglindă” sau “kissing-ulcers”.

Este posibilă asocierea unui ulcer bulbar cu unul postbulbar precum şi asocierea
unui ulcer gastric cu unul duodenal. Ulcerele asociate, gastrice şi duodenale, numite
şi “etajate”, au fost încadrate de Johnson în tipul II al clasificării sale.

e) Incidenţa şi prevalenţa ulcerului gastro-duodenal


Incidenţa reprezintă numărul de cazuri noi care apar într-un anumit interval de
timp într-o populaţie dată.
Prevalenţa bolii ulceroase reprezintă însumarea cazurilor noi cu
a celor vechi existente într-o anumită perioadă de timp într-o populaţie.

Creştere incidenţei şi prevalenţa bolii ulceroase în condiţiile civilizaţiei


moderne şi a scăderii nivelului de trai în special în ţările slab dezvoltate face deosebit
de important studiul etiopatogeniei acesteia şi abordarea sa terapeutică în condiţiile
apariţiei noilor clase de medicamente antiulceroase care fac ca tratamentul chirurgical
să fie necesar numai în cazul ulcerelor rebele la tratament sau la complicaţiile
acestora.

25
5. CLASIFICAREA ANATOMO-TOPOGRAFICĂ DESCRIPTIVĂ

Această clasificare anatomo-topografică descriptivă a ulcerelor gastrice şi


duodenale conţine şi elemente patogene:

a)Ulcerele joncţiunii cardioesofagiene


Ulcerul esofagian proximal, pe insule ectopice de mucoasă gastrică

Ulcerul esofagian distal, sau al joncţiunii esogastrice , descris


de Barrett
Ulcerul esofagian prin esofagită de reflux, descris de
Winkelstein
Ulceraţiile lineare ale joncţiunii esogastrice sub forma unor fisuri în axul

esofagului, cu margini netede foarte hemoragice, descrise de Mallory şi Weiss.

b)Ulcerele gastrice :
Ulcerul “înalt” juxta-cardial
Ulcerul versantului vertical al micii curburi , reprezintă ulcerul
gastric tipic cu un procent mic de malignizare;
Ulcerul versantului orizontal al micii curburi , impune frecvent diagnosticul
diferenţial cu cancerul gastric ulcerat
Ulcerul prepiloric, a cărui patogenie, simptomatologie şi evoluţie se apropie
mult de ulcerul duodenal
Ulcerele gastrice ale fornixului, feţelor, sau ale marii curburi gastrice, sunt
confruntate, când sunt unice, cu suspiciunea de cancere exulcerate; când sunt multiple
şi superficiale sunt considerate de stres.

Ulcerul gastric al micii curburi , secundar şi asociat cu ulcer duodenal


realizează, “etajarea” specifică tipului Johnson II.
26
c)Ulcerele duodenale:
Ulcerul bulbar cu următoarele variante:
- anterior (se complică cu perforaţii sau cu penetraţii în vezicula biliară)

- posterior (penetrant în pancreas şi hemoragic)


- ambele variante precedente, în localizare mediobulbară, pot genera stenoză

- ulcere ale micii curburi duodenale penetrante în pediculul hepatic (cu potenţial
de fistule duodeno-biliare)
- ulcere duble “în oglindă” sau duble bulbar-postbulbare
- ulcerele pilorice sau juxta-pilorice (ambele cu potenţial stenozant)

Ulcerul postbulbar, poate fi unic sau multiplu.

d)Ulcerul postoperator care este de obicei anastomotic sau marginal, survine la

un bolnav la care s-a executat o operaţie cu viză patogenică.

e)Ulcerul diverticulului Meckel , apare pe mucoasă gastrică ectopică şi are


potenţial perforativ şi/sau hemoragic.

f)Ulceraţiile multiple, gastrice şi duodenale. Acestea au patogenie de stres sau,


apar în cadrul sindromului Zollinger-Ellison.

g)Forme anatomo-clinice particulare


Ulcerul gastric juxta-piloric ce prezintă multe asemănări
patogenice şi clinice cu ulcerul duodenal
Ulcerul postbulbar duodenal ce reprezintă localizarea ulceroasă pe segmentul
fix al duodenului, pe genunchiul superior al duodenului şi în porţiunea supravateriană
a duodenului.

27
6. TABLOUL CLINIC

Ulcerul gastric şi ulcerul duodenal prezintă caracteristici clinice particulare dar


au şi trăsături clinice comune ceea ce face posibilă studierea clinică simultană a celor
două forme anatomo-clinice ale bolii ulceroase, nuanţând numai deosebirile existente.

a) Durerea
Durerea abdominală este semnul principal şi este determinată de
hiperperistaltismul musculaturii gastrice şi duodenale şi de hiperaciditate. Durerea are
caracterul de crampă cu senzaţia de “arsură”, de “roadere”, sau de “torsiune”, o
senzaţie de “foame dureroasă” sau de “gol dureros” în regiunea epigastrică.

Localizare: durerea este localizată în epigastru, cu maxim de intensitate în


punctul xifoidian, epigastric şi periombilical.
În ulcerul gastric durerea este localizată în epigastrul mediu şi iradiază în
hipocondrul stâng sau chiar subcostal stâng.
În ulcerul duodenal durerea îmbracă forma de arsură sau crampă sfâşietoare
situată în epigastrul inferior sau paraombilical drept în punctul duodenal şi iradiază în
hipocondrul drept. Sediul durerii poate fi uneori localizat cu un singur deget.

Particularităţile durerii ulceroase sunt ritmicitatea, episodicita-tea şi


periodicitatea.
- Ritmicitatea constă în apariţia şi dispariţia durerii în funcţie de ingestia de
alimente şi este oarecum diferită la ulcerul gastric faţă de ulcerul duodenal. În ulcerul
gastric secvenţa fenomenului dureros este oarecum tipic: ingestia de alimente –
calmarea durerii pentru 30-90 minute – durere – calmarea spontană a durerii. În acest
tip de ulcer durerea poate fi exacerbată de alimente şi chiar să se accentueze
postprandial.

28
În ulcerul duodenal secvenţa durerii este: ingestia de alimente – calmarea durerii
pentru 90-180 minute – reapariţia durerii şi persistenţa ei până la o nouă ingestie de
alimente. Este o colică continuă, atroce, ce durează de la 15 minute la o oră. Durerea
care apare în momentul când stomacul este gol se numeşte „foame dureroasă”, este
calmată odată cu ingerarea alimentelor neiritabile şi neacide în special lapte, apare
deseori noaptea între orele 1-5 dimineaţa fie sub efectul hiperacidităţii nocturne fie
datorită existenţei unei nişe profunde.

- Episodicitatea constă în apariţia durerii cu orarul zilnic descris, dar în mai


multe zile succesive. Fără tratament durerea persistă 2 săptămâni la 30-40% dintre
pacienţi şi 6 săptămâni la 60 dintre aceştia. Sub tratament antisecretor durerea dispare
în 2-6 zile.
- Periodicitatea constă în reapariţia durerii atunci când se produce recurenţa

bolii, ceea ce coincide cu reapariţia nişei. Această periodicitate este dublă:

- mica periodicitate – atunci când durerea apare la ore fixe în cursul unei zile
după ingerarea de alimente.
- marea periodicitate – când perioada dureroasă este urmată de intervale lungi de
acalmie. Se descrie astfel o periodicitate sezonieră, crizele dureroase apărând mai ales
primăvara şi toamna, sau ori de câte ori domină diverse forme de stres psihic şi
durează aproximativ două săptămâni. Pe măsură ce boala se cronicizează, perioadele
dureroase devin mai lungi şi mai dese.

Modificarea caracterelor durerii are importanţă clinică şi prognostică şi este

necesar a fi evidenţiată anamnestic. Particularităţile care trebuie evidenţiate sunt:

- schimbarea intensităţii durerii: creşterea intensităţii durerii, imposibilitatea de a


mai fi suportată de bolnav, sugerează o posibilă

29
penetrare a ulcerului în profunzimea peretelui gastric sau duodenal şi eventual
interesarea seroasei.
- când durerea devine constantă şi nu se mai calmează la ingestia de alimente sau
la antiacide, însoţită de iradiere în spate (adeseori între omoplaţi) ne putem gândi la
un ulcer penetrant în pancreas.
- când durerea este accentuată de ingestia de alimente şi este însoţită de vărsături
sugerează o stenoză pilorică.
- o durere extrem de severă cuprinzând întregul abdomen, cu contractura

abdomenului, sugerează ulcer perforat în cavitatea peritoneală.

- în ulcerul postbulbar durerea este deplasată înspre dreapta, şi se poate confunda


cu o durere veziculară, fiind o durere cu intensitate scăzută uneori şi apare tardiv
postalimentar.
- ulcerul regiunii juxta-cardiale, ca şi ulcerul esofagului prezintă o
simptomatologie mai mult esofagiană decât gastrică, durerea este retrosternală şi se
poate însoţi de disfagie.

b) Vărsăturile
Vărsăturile când apar, sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, după
localizarea gastrică sau duodenală a ulcerului, ele fiind determinate de mese mai
copioase, de abateri de la dietă, de consumul de băuturi alcoolice. Vărsăturile sunt
precedate de greaţă şi durere, conţin alimente, sunt abundente şi au miros caracteristic
– acid; uneori, bolnavul varsă numai suc gastric pur. O caracteristică a vărsăturilor
este aceea că atenuează durerea, deseori chiar o face să dispară, motiv pentru care
unii bolnavi îşi provoacă singuri vărsăturile. Unii bolnavi cu ulcer duodenal pot
prezenta vărsături acide în cantităţi mari, fără resturi alimentare, care survin noapte de
noapte trezind bolnavul din somn. Aceste tipuri de vărsături apar la hipersecretorii
nocturni atât în ulcerul gastric cât şi în cel duodenal. Atunci când apar vărsăturile de
stază, acestea exprimă complicaţia

30
orificială piloro-bulbară, cu edem şi spasm şi constituie semnul caracteristic al
stenozelor în formare.

c) Hemoragia
Hemoragia constituie mai degrabă o complicaţie decât un simptom; uneori un
sindrom ulceros activ se poate însoţi de sângerări minime, care se manifestă frecvent
prin prezenţa sângelui sub formă de hemoragii oculte (reacţia Adler este pozitivă) sau
chiar de mici melene. Hematemeza şi melena masive sunt complicaţii grave ale
ulcerului gastro-duodenal.

Fig.6 – Tipuri de hemoragii

d) Pirozis-ul
Pirozis-ul – senzaţia de arsură retrosternală - este un semn des întâlnit, care

uneori înlocuieşte durerea şi are caracter ritmic şi periodic.

e) Eructaţiile, Sialoreea, Tulburările de apetit şi Tulburările de Tranzit


(predominant constipaţia) sunt semne secundare inconstante, ce pot însoţi semnele
clinice anterior descrise. Tulburările metabolice nutriţionale survin în ulcerul cronic
reactivat şi duc, treptat, la slăbirea bolnavului, care începe să ia aspectul tipic „de
ulceros”.

31
7. EXAMINARE ŞI DIAGNOSTIC

a) Examenul obiectiv
Examenul obiectiv arată de obicei o stare generală bună; uneori bolnavul este
slăbit; poate să fie neliniştit, să aibă tulburări de somn.
El poate decela:
- facies ulceros, supt, cu pomeţi proeminenţi
- la inspecţie abdomenul nu arată semne deosebite
- la palparea abdomenului se pune-n evidenţă o sensibilitate bine delimitată în
punctul epigastric mijlociu şi paraombilical drept. În ulcerele penetrante pot apărea
semne mai consistente: hiperestezie superficială şi decompresiunea bruscă foarte
sensibilă. Perforaţia în cavitatea abdominală determină apariţia contracturii
musculaturii abdominale, cu durere difuză a întregului abdomen.

- la auscultaţie se poate decela iniţial o accentuare a zgomotelor intestinale;


obstrucţia evacuării gastrice se însoţeşte de clapotaj.
- decelarea unei hipertensiuni arteriale cu tahicardie sugerează apariţia unei
hemoragii oculte la o persoană fără suferinţe cardiace.

b) Examene Paraclinice
Examene de Laborator:
examene hematologice:
- examenul citologic al sângelui evidenţiază hiperleucocitoză cu polineutrofilie
şi creşterea hematocritului prin hemoconcentraţie
- examenul biochimic al sângelui evidenţiază creşterea moderată a amilazemiei

examenul secreţiei gastrice


Informaţiile obţinute în urma efectuării tubajului gastric sunt utilizate în alegerea

şi conducerea tratamentului medical şi chirurgical.

32
Dacă, în ulcerul duodenal majoritatea bolnavilor prezintă o hiperaciditate mixtă,
predominant neurogenă, în ulcerul gastric aciditate neurogenă este în limite normale
sau chiar scăzută iar aciditatea gastrinică variază de la hiperaciditate la
normoaciditate, în funcţie de vechimea ulcerului şi de forma sa anatomo-clinică.

Ulcerele anastomotice se caracterizează printr-o hiperaciditate accentuată în


majoritatea cazurilor manifestată clinic prin „foame dureroasă”, dureri postprandiale
nocturne, arsuri şi regurgitaţie.
Dintre numeroasele metode pentru determinarea acidităţii gastrice (calitative,
cantitative, cu diverşi stimuli), se utilizează:
- testul la histamină ce constă în dozarea secreţiei gastrice, a acidului clorhidric
liber şi a acidităţii totale înainte şi după injectarea de histamină. Există o corelaţie
strânsă între debitul şi valorile acidităţii gastrice şi masa celulelor parietale, utilă
pentru alegerea tipului de tratament medical.

- testul la insulină (Hollander) – prin administrarea unei doze standard de 10 u

insulină subcutan se testează aciditatea neurogenă vagală.

- studiul secreţiei nocturne nestimulate – se obţine o măsurare calitativă şi


cantitativă a secreţiei gastrice în timpul fazei interdigestive exprimată în
miliechivalenţi. La indivizii normali valoarea secreţiei medii este de 18 mEq/12 h, la
indivizii cu ulcer gastric valoarea este de 12 mEq/12 h iar la cei cu ulcer duodenal
este de 60-80 mEq/12 h.

examenul materiilor fecale – Reacţia Adler – de cercetare a hemoragiilor oculte


în materiile fecale. Examenul este concludent numai dacă nu există o altă cauză de
sângerare pe întreg tractul digestiv şi dacă s-a ţinut un regim strict lacto-făinos timp
de 3 zile. Examenul poate fi pozitiv în perioada evolutivă, însă rezultatul negativ nu
infirmă diagnosticul.

33
Examenul Radiologic – Tranzit baritat eso-gastro-duodenal Examenul
radiologic ne poate oferi semne directe de ulcer sau
semne indirecte. Semnul radiologic direct este NIŞA HAUDEK caracterizată ca o
umbră în plus pe conturul stomacului sau pe duoden. Când este văzută din faţă apare
ca o pată persistentă. În jurul nişei apare o zonă mai clară, determinată de edem.

Se descriu trei imagini radiologice complementare ale nişei benigne:

1. Linia Hampton, care constă într-un contur radiolucent extrem de subţire care
separă substanţa baritată din stomac de substanţa baritată din nişă. Se observă mult
mai bine din profil.
2. Gulerul nişei este imaginea edemului mucoasei înconjurătoare prezent în
stadiul acut al ulcerului şi care apare ca o bandă mai puţin opacă situată între lumenul
gastric şi nişă.
3. Gura ulcerului este zona de inflamaţie care depăşeşte craterul ulcerului.

Semnele radiologice indirecte sunt: prezenţa unor pliuri convergente ale


mucoasei către nişă, spasmul musculaturii gastrice imitând un deget care arată spre
nişă şi modificările cicatriciale, aderenţiale, care deformează contururile normale.

În ulcerul gastric nişa este localizată de obicei pe mica curbură, ea are tendinţa
să regreseze, chiar până la dispariţia completă, într-un interval de 3-4 săptămâni.
Când nu dispare în acest interval, devine suspectă de ulceraţie malignă.

Ulcerul duodenal provoacă spasme musculare şi procese de cicatrizare care


modifică aspectul bulbului, dându-i diferite forme: „treflă”, „ciocan”, „stea”,
„diverticul”, etc.
Imaginea radiologică a nişei din ulcerul gastric trebuie diferenţiată de nişa

malignă a cancerului gastric, care are următoarele caracteristici:

- margini neregulate ale nişei


34
- infiltraţie evidentă în jurul nişei: „ulcer în lacună” care depă-şeşte conturul
gastric
- pliurile sunt îngroşate şi se opresc la distanţă de nişă.
Ulcerele produse de consumul de AINS sunt rar identificate radiologic fiind
superficiale.

a) - Nisa tipica Haudek b) - Nisa giganta


Fig. 7 - Imagine radiologică a nişei in ulcerul gastric (schemă)

Endoscopia Digestivă
Gastroscopia este un examen care poate să precizeze cu o acurateţe destul de
mare (95,98%) diagnosticul, să urmărească procesul de vindecare şi să diferenţieze
nişa benignă de nişa malignă.
Endoscopia digestivă superioară permite vizualizarea craterului ulceros acoperit
de o membrană alb-sidefie de fibrină.
Spre deosebire de ulcerul duodenal, în ulcerul gastric este imperativ necesar să
se recolteze biopsii multiple (din marginea ulcerului, peri-ulceros şi din baza
ulcerului) precum şi să se repete examenul endoscopic după 8-12 săptămâni de
tratament medical pentru confirmarea benignităţii şi respectiv a vindecării ulcerului
gastric.

35
Fig. 8 - Imagini endoscopice din stomac si duoden Teste de
evidenţiere a infecţiei cu Helicobacter Pylori
Determinarea infecţiei cu Helicobacter Pylori este extrem de importantă pentru
instituirea unui tratament adecvat, necesar vindecării rapide şi reducerii numărului de
recurenţe. Metodele de evidenţiere a bacteriei, a genomului, a ureazei sau a
anticorpilor specifici ajută la punerea diagnosticului, aceste metode fiind de două
tipuri: invazive – ce necesită endoscopie, biopsii sau neinvazive.

În caz de ulcer duodenal, Helicobacter Pylori poate fi pusă în evidenţă din


biopsii antrale, prin test rapid la urează şi/sau examen anatomopatologic. În caz de
ulcer gastric în afară de multiplele biopsii obligatorii în periferia ulcerului,
Helicobacter Pylori trebuie căutat sistematic în antru şi fundus.

c) Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al ulcerului gastro-duodenal poate fi schematizat astfel: este
sugerat de anamneza corect şi atent făcută; este sprijinit de semnele clinice şi de
laborator; este impus de examenul radiologic şi/sau endoscopic şi de testele de
depistare a infecţiei cu Helicobacter Pylori.

d) Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al ulcerului gastro-duodenal se face cu:
Gastrita acută şi cronică – cu evoluţie capricioasă unde durerea
nu are caracter de periodicitate şi ritmicitate, ea fiind persistentă, cu
36
hipoclorhidrie şi mucus în cantitate mare. Poate îmbrăca forma gastroduodenitei prin
inflamaţia mucoasei gastro-duodenale, dar radiologic nu se evidenţiază nişa
ulceroasă.
Pancreatitele cronice ce se însoţesc deseori de dureri „în bară” cu iradieri în
spate.
Colecistopatii litiazice şi nelitiazice dominate de dureri şi dispepsie biliară fără
periodicitate.
Cancer gastric, forma ulcerativă cu dificultăţi mari de diagnostic diferenţial cu
ulcerul gastric care se poate maligniza.
Hernia gastrică transhiatală sau esofagita de reflux care au ca simptome

comune pirozisul, sialoreea, durerea epigastrică, dar lipsesc celelalte caractere.

Ocluzia intestinală în care durerea este violentă, însoţită de vărsături, oprirea


tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze iar radiologic se observă imagini
hidroaerice.
Colica renală, colica intestinală, colica biliară - caracterele durerii în aceste
afecţiuni fiind diferite: colica biliară debutează brusc, iradiază în spate sau în umărul
drept, vărsăturile ce o însoţesc sunt bilioase; colica intestinală este intermitentă iar la
înlăturarea obstacolului cedează; colica renală are sediul în regiunea lombară şi
iradiază în jos.

Angorul abdominal – durerea este localizată periombilical şi-n epigastru şi


apare în legătură cu ingestia de alimente.
Colite spastice, cancerul de colon care diferă radiologic, iar caracterele durerii
sunt diferite.
Sindromul Zollinger-Ellison – se caracterizează prin prezenţa unei tumori
pancreatice, durerea este epigastrică dar mai intensă ca-n ulcer şi cu durată mai lungă.
Secreţia hiperacidă este enormă.

37
8. EVOLUŢIE
Evoluţia leziunilor ulceroase recente are loc spre vindecare spontană în multiple
cazuri; iar în cazul bolnavilor ce au urmat un tratament medical corect şi susţinut,
ulcerul se poate vindeca cvasidefinitiv.

În numeroase cazuri ulcerul se cronicizează şi evoluează în mod continuu în


pusee succesive până la apariţia complicaţiilor. Ulcerele cronice, cu cicatrice, cele
penetrante, cele caloase pierd ritmicitatea, durerile devin continue şi răspund greu la
tratament.
În condiţii de stres, în perioadele de furie, nesiguranţă, supărare, enervare, frică
un ulcer se poate agrava.

9. COMPLICAŢII
Cele mai frecvente complicaţii ale ulcerului gastro-duodenal sunt:
a) Perforaţia
Ulcerul perforat este cea “mai acută” şi mai frecventă complicaţie. În funcţie de

localizarea ulcerului şi de tipul de evoluţie, perforaţia poate avea loc:

- în peritoneul liber declanşând peritonita generalizată în cazul ulcerelor situate

pe faţa anterioară a duodenului sau a micii curburi gastrice.

- într-o pungă peritoneală izolată de organe şi de restul cavităţii peritoneale


(peritonită localizată)
- într-un organ vecin, întâlnită frecvent la bărbaţi cu vârste cuprinse între 30-50
ani, organele interesate fiind pancreasul, vezicula biliară, ficatul, coledocul
(penetraţia).
Tabloul clinic este caracteristic: durere violentă în “lovitură de cuţit”, greţuri,
vărsături, agitaţie, paloare, tahicardie, tahipnee, apoi stare de şoc şi abdomen “de
lemn”. Radiologic, se observă prezenţa

38
aerului sub cupola diafragmatică – pneumoperitoneu – iar tranzitul baritat evidenţiază
stadiul perforării.

b) Hemoragia
Ulcerul hemoragic este complicaţia cea mai gravă a ulcerului gastro-duodenal,

aproximativ 25% din bolnavii ulceroşi sângerând în cursul evoluţiei bolii lor.

Manifestarea clinică a hemoragiilor ulceroase se face prin melenă şi


hematemeză ce se pot asocia sau nu.
Melena semnifică un scaun moale, păstos, negru şi lucios “ca păcura” uneori
abundent, cu miros caracteristic.
Hematemeza reprezintă exteriorizarea printr-un efort de vomă a unui sânge
proaspăt, roşu, amestecat cu cheaguri când hemoragia este recentă şi abundentă, sau
ia aspectul “zaţului de cafea” atunci când hemoragia este veche şi în cantitate
moderată.
În hemoragiile mici, repetate, cu cantitate de sânge pierdută până la 250 ml
sânge, T.A. este normală bolnavul prezintă o stare de slăbiciune, ameţeli, paloare,
transpiraţii, tahicardie.
În hemoragiile mari, cantitatea de sânge pierdută este între 500-1000 ml, starea
generală este foarte alterată, bolnavul acuză lipotimii, transpiraţii reci, abundente,
paloare accentuată, puls rapid şi slab, scăderea tensiunii arteriale.

Frecvent durerile ulceroase se calmează după hemoragie.

c) Stenoza
Ulcerul stenozant este complicaţia survenită după evoluţia îndelungată a unui
ulcer rezultând o leziune organică situată îndeosebi la nivelul antrului piloric sau
duodenului.
Stenozele pot fi funcţionale şi sunt datorate unor spasme prelungite sau unui

edem mai persistent la nivelul orificiului piloric şi stenoze cicatriceale.

39
După localizare stenozele organice gastro-duodenale pot fi: pilorice, cardio-

esofagiene, mediogastrice, antrale, bulbare sau postbulbare.

Stenozele organice ale pilorului şi ale duodenului se caracterizează prin tabloul


clinic al stenozei pilorice.
Bolnavul acuză dureri epigastrice continue, o senzaţie de plenitudine, afirmă că
“nu se goleşte stomacul”, are eructaţii, regurgitări alimentare cu gust acru. Vărsăturile
îl uşurează, iar uneori şi le provoacă singur. Pe măsură ce stenoza progresează
vărsăturile devin mai abundente şi conţin resturi alimentare consumate cu 8-12 ore
sau chiar 2-3 zile înainte. Bolnavul slăbeşte, se deshidratează, acuză sete, devine
oliguric, starea generală este alterată.

Fig.9 - Stenoză mediogastrică ulceroasă (schemă radiografică)

d) Malignizare
Posibilitatea de malignizare a ulcerului gastric a dat naştere la numeroase
controverse, unii autori negând posibilitatea transformării maligne a ulcerului gastric
iar alţii susţinând că majoritatea ulcerelor gastrice malignizează. Când se produce
malignizarea simptomele se modifică: dispar caracterele de periodicitate şi ritmicitate
a durerii, apare inapetenţa, bolnavul scade în greutate, devine anemic şi se remarcă un
VSH crescut.

40
10. PRICIPII DE TRATAMENT

a) Tratamentul profilactic
Pentru prevenirea bolii ulceroase se iau măsuri care să protejeze scoarţa

cerebrală la diferite traume psihice, stres şi care să ferească stomacul de agresiuni.

Astfel se impun: respectarea ritmului de muncă şi de repaus, evitarea


suprasolicitărilor, evitarea stărilor emoţionale, crearea condiţiilor de relaxare. Pentru a
feri mucoasa gastrică de factori iritanţi, se va căuta să se respecte orarul meselor, să
se ia mesele în condiţii de linişte, într-un anturaj plăcut, să nu abuzeze de condimente,
de băuturi iritante şi de tutun, să se mestece bine alimentele şi să se îngrijească
dantura.

b) Tratamentul medicamentos
Medicamentele folosite în tratamentul ulcerului gastro-duodenal urmăresc: să
protejeze mucoasa gastrică, să stimuleze secreţia de mucus protector, să tamponeze
pepsina, excitarea unei acţiuni antiacide, antisecretoare şi antispastice, să atenueze
motilitatea antro-pilorică, suprimarea durerii şi vindecarea ulcerului activ.

În prezent clasificarea substanţelor medicamentoase folosite în tratamentul

ulcerului se face pe criterii farmacologice şi fiziopatologice.

Se folosesc trei categorii de medicamente clasificate după fiziopatologia


ulcerului:

1. Medicamente care diminuă sau anulează factorii de agresiune


1.A. Medicaţia folosită pentru diminuarea secreţiei acide gastrice cuprinde două

grupe farmacologice distincte: antisecretorii şi antiacide

a) Medicamente antisecretorii
41
- blocanţii receptorilor histaminici H2 – ce au acţiune antisecretorie puternică

Cimetidina (Tagamet, Histodil) – are o durată de acţiune de 6-8 ore şi trebuie


administrată în trei prize sau două prize zilnice. Doza zilnică eficientă este de 800 mg
administrată inegal în trei doze: 200 mg dimineaţa , 200 mg la prânz şi 400 mg seara
al culcare.
Rata de vindecare pentru ulcerul duodenal este de 90-95% după 8 săptămâni de

tratament iar pentru ulcerul gastric este de 83% la 8 săptămâni.

Din păcate cimetidina are cele mai multe reacţii adverse neurologice, endocrine,
cardiologice (bradicardie).
Ranitidina (Zantac) – are o durată de acţiune de 12-13 ore; posologia utilizată
este de 150 mg de două ori pe zi sau 300 mg la ora 18. în ulcerul gastric eficienţa
ranitidinei se exprimă în 90% vindecări la 8 săptămâni iar ulcerul duodenal se
exprimă în 93-97% vindecări la 8 săptămâni.

Famotidina şi Nizatidina au acţiune asemănătoare cu Ranitidina


- blocanţii receptorilor muscarinici
Locul anticolinergicelor clasice nespecifice de tipul Atropinei şi compuşilor

asemănători atropinei a fost luat de blocanţii receptorilor muscarinici de tip:

Pirenzepină – ce are un efect antisecretor moderat dar influenţează şi factorii de


apărare ai mucoasei gastro-duodenale. Posologia eficientă este de 150 mg pe zi în
două prize.
Telenzepină – ce se administrează în doză unică de 3 mg seara. Pirenzepina şi

Telenzepina nu sunt indicate în ulcerul gastric deoarece întârzie evacuarea gastrică.

- anticolinergicele contribuie la inhibarea funcţiilor secretorie şi motorie ale


stomacului. Dintre acestea cele mai frecvent utilizate sunt: Atropina, Lizadonul,
Scobutilul, derivaţii de belladonă (Foladon)

42
- blocanţii receptorilor gastrinici: Proglumidul – are un efect mai redus decât al
blocanţilor de H2
- blocanţi ai anhidrazei carbonice – se obţine cu Acetozalamidă care se găseşte
în preparatul românesc Ulcosilvanil
- inhibitorii pompei de protoni cei mai utilizaţi sunt: Omeprazolul ce se
administrează dimineaţa în doză de 20 mg sau 40mg; Lansoprazolul administrat seara
sau dimineaţa 30 mg pe zi şi Pantoprazolul. Eficienţa terapeutică: în ulcerul duodenal
rata de vindecare la 4 săptămâni este de 97-100% ir în ulcerul gastric de 74%,
reacţiile adverse sunt rare.

b) Medicamente antiacide. Antiacidele neutralizează acidul clorhidric,

ameliorează evoluţia ulcerului şi grăbeşte cicatrizarea nişei. Se deosebesc două grupe:

- antiacide absorbabile reprezentate de Bicarbonatul de sodiu, Carbonat de


calciu, Citratul de sodiu;
- antiacide neabsorbabile reprezentate de: Hidroxidul de alumi-niu, Hidroxidul
de magneziu.
Modul de administrare al antiacidelor se stabileşte în corelaţie cu programul
meselor şi se folosesc în special asociate. Când alcalinele sunt administrate sub formă
de tablete efectul este mai limitat; sub formă de pulbere sau dizolvate ele se amestecă
mai uşor cu sucul gastric, au efecte mai prompte şi mai durabile.

Dintre preparatele româneşti menţionăm: Calmogastrin, Ulcerotrat,


Dicarbocalm, Ulcomplex ce se administrează 3x1-2 tablete după mese, iar din
preparatele de import: Gelusil 1-2 comprimate (sfărâmate) după mesele principale şi
în caz de dureri; Muthesa se administrează 2 linguriţe de 4 ori/zi, înaintea meselor
principale şi la culcare. Alte preparate: Phosphalugel, Almagel, Gastrobent, Colgast.

1 . B. Tratamentul infecţiei cu Helicobacter Pylori


Tratamentul infecţiei cu Helicobacter Pylori cuprinde mai multe grupe de
medicamente:
43
a) Antibiotice: Amoxicilină, Tetraciclină, Doxiciclină sau Claritromicină.

Amoxicilina – se administrează în doză zilnică de 2 g fracţionată în 4


administrări
Tetraciclina – se administrează la fel ca Amoxicilina, este grevată de unele
reacţii adverse
Claritromicina – se administrează 250 mg x 2 / zi sau 500 mg x 2 / zi.

Durata tratamentului este între 7-14 zile pentru toate antibioticele.

b) Chimioterapice: Metronidazol, Tinidazol, Furazolidon. Metronidazolul – se


administrează în doze de 750 – 1000 mg/zi Furazolidon – se administrează în
doze de 100 mg/zi de patru ori.
c) Compuşi cu bismut – Bismut subnitric coloidal (De-Nol)
De-Nol – se administrează câte 2 comprimate a 120 mg de 2 ori pe zi cu ½ oră
înaintea micului dejun şi cinei timp de 4-8 săptămâni.
d) Antisecretorii: inhibitori ai pompei de H2 – Omeprazol; blocanţi ai
receptorilor de H2 – Ranitidină.
Monoterapia infecţie cu Helicobacter Pylori are rezultate nemulţumitoare în ceea

ce priveşte eradicarea în schimb dubla şi tripla asociere are rezultate eficiente.

Dubla terapie constă în folosirea unui antisecretor şi a unui medicament


antihelicobacter pylori, tripla terapie constă în folosirea a două medicamente
antihelicobacter pylori şi a unui antisecretor.
Cele mai utilizate combinaţii sunt următoarele:
· De Nol + Tetraciclină + Metronidazol timp de 14 zile; eradicare
94%
 Omeprazol + Amoxicilină + Metronidazol timp de 14-21 zile; eradicare 94%

44
· Famotidină + Amoxicilină + Metronidazol timp de 7-14 zile; eradicare 92% -
această schemă are cel mai favorabil raport cost/eficienţă la noi în ţară.

 Famotidină + Tetraciclină + Metronidazol + De-Nol timp de 14 zile; eradicare


93%
 Amoxicilină + Metronidazol + De-Nol timp de 4 zile cu
eficienţă de 91% şi timp de 28 zile cu eficienţă de 90%
· Omeprazol + Amoxicilină + Claritromicină eradicare 96%.
De asemenea vindecări în peste 90% din cazuri se obţin cu preparatul Helicocin

(Amoxicilină + Metronidazol) asociat cu De-Nol sau Omeprazol.

2. Medicamente care stimulează factorii de apărare


a) Medicamente care stimulează secreţia de mucus şi bicarbonat având ca
reprezentant preparatul Carbenoxolonă.
Carbenoxolona (Dugastrone) se administrează 100 mgx3/zi timp de 7 zile
urmate de 50 mgx3/zi timp de 6 săptămâni
b) Medicamente ce formează o peliculă de protecţie la baza ulcerului.

De-Nol (subnitratul coloidal de bismut) 120 mg de 4 ori pe zi pe stomacul gol


ulcerul gastro-duodenal se vindecă în procent de 90% după 8 săptămâni de tratament
cu De-Nol.
Sucralfatul – în doze de 1 g la 6 ore pe stomacul gol 4g/zi timp de 4 săptămâni,

eficienţa este de 50-60% în ulcerul gastric şi 75-80% în ulcerul duodenal.

3. Medicamente cu acţiune mixtă – diminuează factorii de agresiune şi


stimulează factorii de apărare cum ar fi derivaţii şi omologii sintetici de
Prostaglandine.
Enprostil – se administrează 75 mg timp de 4 săptămâni Misoprostolul (Cytotec
R) – 800 mg /zi în 2-4 prize timp de 4-6
săptămâni.
Alte medicamente: Arbaprostilul, Timoprostilul, Riboprostilul.
45
c) Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este indicat în cazul în care terapia medicamentoasă
eşuează, în caz de complicaţii grave sau suspiciune de leziune gastrică malignă şi
constă în rezecţii gastrice limitate în funcţie de localizarea ulcerului.

d) Tratamentul hidromineral
Tratamentul cu ape minerale alcaline se face numai în perioadele de acalmie ale
bolii recomandându-se cure la Sângeorz (izvorul „Hebe”), Malnaş (izvorul Maria) şi
Slănic Moldova. Aceste ape scad aciditatea şi secreţia iar schimbarea mediului,
repausul, relaxarea nervoasă, regimul regulat de viaţă şi dieta din staţiuni au efectul
cel mai bun.

46
11. REGIMUL DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ AL BOLNAVULUI CU
ULCER GASTRO-DUODENAL

a) Regimul alimentar
Regimul alimentar al bolnavilor de ulcer gastro-duodenal trebuie să fie
individualizat şi adaptat stadiului în care se află boala. Dieta trebuie să protejeze
mucoasa gastrică din toate punctele de vedere: protecţie mecanică (alimente bine
mestecate, bine fărâmiţate, în piureuri, rase, tocate), protecţie termică (alimentele să
nu fie prea fierbinţi sau prea reci), protecţie chimică (să nu fie iritante, excitante, să
nu staţioneze mult în stomac).

În perioadele dureroase regimul va fi mai sever, alimentele vor fi repartizate în


5-7 mese în 24 ore, la nevoie servindu-se şi noaptea. Alimentul de bază va fi laptele
integral repartizat la intervale de 3-4 ore, se va bea lapte şi la culcare şi chiar noaptea.
În perioada dureroasă se mai pot da: ouă fierte moi, frişcă, smântână, brânză de vaci,
caş dulce, fulgi de ovăz. Se adaugă biscuiţi, pişcoturi, supe mucilaginoase, piureuri
moi, făinoase fierte în apă sau lapte. Ulterior se adaugă pâine albă prăjită sau uscată,
carne slabă de vacă, pasăre, peşte slab, zarzavaturi fierte, mere şi pere coapte. În
perioadele de linişte se va ţine seama de protecţia mucoasei gastrice excluzând din
alimentaţie extractele de carne, slănina, mezelurile, grăsimile prăjite, sosurile cu
rântaş, ceapa, usturoiul, condimentele, ciupercile, alimente bogate-n celuloză (gulii,
ridichi, bame), brânzeturi fermentate, sărături, cafea, conserve. Se pot folosi
condimente neiritante: cimbru, chimen, tarhon, vanilie.

Sucurile naturale de legume, în special varză, morcov, pot fi benefice pentru


refacerea mucoasei gastro-duodenale la nivelul ulceraţiei. De asemenea principiile de
fitoterapie indică consumarea

47
de ceaiuri din plante (tătăneasă, sunătoare) cu efect benefic asupra mucoasei gastro-
duodenale.

b) Regimul igieno-dietetic
În cursul perioadei dureroase repausul la pat este obligatoriu, după atenuarea
suferinţei se vor face mici plimbări. În perioadele de linişte se vor evita eforturile
fizice şi intelectuale prea mari şi se vor respecta circa 10 ore de repaus zilnic şi repaus
postprandial.
Este interzis cu desăvârşire fumatul, consumul de cafea şi alcool şi medicamente
antiinflamatoare nesteroide.

48
12. EVOLUŢII TERAPEUTICE DE VIITOR
In viitor se are în vedere obţinerea unui vaccin antihelicobacter pylori care va
permite la scară individuală, crearea apărării imunitare cu împiedicarea consecinţelor
patologice ale infecţiei cu Helicobacter Pylori.

În prezent se continuă studiile pentru a clarifica indicaţiile inhibitorilor pompei


de protoni la copii şi femei însărcinate sau care alăptează se mai pune problema
tratamentului pentru prevenirea recidivelor.

Prin terapia stresului se urmăreşte ca pe viitor numărul cazurilor de ulcer gastro-


duodenal acut de stres să se micşoreze, prin crearea unor condiţii de viaţă şi de muncă
adecvate şi eliminarea factorilor de stres. Sunt recomandate adesea asociate terapiei
antiulceroase calmante de tipul: Calmepam, Rudotel sau asocieri cu vitamine în
special din gama B şi preparate precum: Antistres, MagneB 6 , Beroca cu calciu şi
magneziu, etc.

49
II . ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ULCER
GASTRO-DUODENAL

50
Pacient 1 - PLAN DE ÎNGRIJIRE

I. CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMAŢIE:
- pacient
- foaia de observaţie clinică
- echipa de îngrijire
DATE GENERALE
Nume: S
Prenume: D
Sex: masculin
Vârsta: 59 ani
Stare civilă: căsătorit
Ocupaţia: pensionar
Naţionalitatea: română
Religia: ortodoxă
Alergii: nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase
Proteze: prezintă proteză dentară mobilă
Aspectul gurii: mucoasă bucală umedă şi roz, buze normal colorate, limbă
cu aspect normal fără depozite
Aspectul faciesului: facies palid
Acuitate vizuală: miopie VOD=1/2ccp;VOS=1/2ccp(-2dsf)
Acuitate olfactivă şi gustativă: percepe mirosul şi gustul
Acuitate auditivă: în limite fiziologice
Sensibilitate tactilă: integră
Acuitate dureroasă: dureri colicative în etajul abdominal superior (în
epigastru)
Semne particulare: cicatrice postcolecistectomie
Mobilizare: bună, fără mijloace ajutătoare Grup
sanguin 0(I), Rh pozitiv
ROT: prezente bilateral
51
DATE VARIABILE
Dom iciliu: localitatea Nufaru, judeţul Tulcea.
Condiţii de locuit: locuinţă salubră, din cărămidă, cu 4 camere şi două
anexe, iluminare electrică, locuieşte împreună cu soţia.
Condiţii psihosociale: pacientul prezintă o stare de disconfort şi anxietate
moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnav
Sursa de susţinere: familia constituită din soţie şi 2 copii căsătoriţi care-l

vizitează zilnic, încurajându-l şi susţinându-l în procesul de vindecare.

Data internării: 21.03.2009 ora 13.00


Data externării: 27.03.2009 ora 12.30

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE


Antecedente heredo-colaterale: neagă bolile infecto-contagioase şi dermato-
venerice în familie
Antecedente personale patologice: ulcer duodenal de 10-15 ani
Antecedente personale chirurgicale: colecistectomie în urmă cu
2 ani.

MOTIVELE INTERNĂRII
- dureri colicative în regiunea epigastrică
- greaţă, vărsături alimentare şi bilioase postprandiale tardive ~200ml

- pirozis
- astenie fizico-psihică progresivă
- transpiraţii abundente şi reci
- cefalee, ameţeli
- insomnie
- anxietate moderată

ISTORICUL BOLII
52
Pacientul în vârstă de 59 ani cu antecedente de ulcer duodenal cronic de 10-15
ani, datorită nerespectării tratamentului din ambulator şi a regimului igieno-dietetic,
de aproximativ o săptămână acuză dureri în etajul abdominal superior pe un fond de
astenie fizico-psihică progresivă şi asociate cu cefalee, transpiraţii reci, greaţă şi
vărsături alimentare şi bilioase postprandiale tardive, insomnie, anxietate moderată,
motiv pentru care se internează pe secţia de medicală pentru investigaţii şi tratament
de specialitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL


Stare generală: pacient afebril T=36,7°C
Tegumente şi mucoase: palide şi umede
Ţesut şi sistem musculo-adipos: normal reprezentat
Sistem gangliono-limfatic: nepalpabil, nedureros
Sistemul osteo-articular: integru
Aparat respirator:
- torace normal conformat,
- ambele hemitorace prezintă mişcări simetrice de ridicare şi coborâre în timpul
inspiraţiei şi expiraţiei
- respiraţia: de tip abdominal, ritmică, profundă, amplă, liberă pe nas, frecvenţa
R=21/min
Aparat cardiovascular:
- cord în limite le vârstei
- şocul apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-claviculară,

- aria matităţii cardiace în limite normale


- zgomote cardiace ritmice,
- TA = 135/80 mmHg, P=84/minut
Aparat digestiv şi anexe:
- abdomen suplu, elastic, mobil cu mişcările respiratorii, dureros la palpare în
epigastru şi hipocondrul drept
53
- ficat situat la 3 cm sub rebord, de consistenţă crescută; splină nepalpabilă

- tranzit intestinal fiziologic


- apetit diminuat
Aparat uro-genital:
- morfofuncţional aparent normal
- loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili
- micţiuni fiziologice 5-6/zi
Sistem nervos central: echilibrat psihic, orientat temporo-spaţial

ELEMENTE DE IGIENĂ
Obiceiuri alimentare:
Pacientul neglijează orarul meselor şi dieta impusă, de aproximativ 3 luni. Se

alimentează des pentru a i se calma durerea din regiunea epigastrică.

Alimente preferate: nu are


Lichide preferate: ceaiuri din plante, cantitatea de lichide ingerate ~
1500ml/zi
Eliminări
scaun:
- frecvenţa – 1 scaun/zi,
- orar: dimineaţa după trezire
- forma – cilindrică,
- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de alimentaţie
- culoarea – brună,
- miros – fecaloid.
urina:
- micţiuni fiziologice: 5-6 micţiuni pe zi,
- cantitatea –1200 - 1400 ml/24 ore,
- culoare – galbenă ca paiul,
54
- miros – amoniacal
- ritmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea diaforeza:

- transpiraţii reci, abundente


- miros acru, înţepător
- cantitatea: 250 ml

vărsături:
- postprandiale cu conţinut alimentar şi bilios
- culoare galben-verzui
- orarul: tardive, la 2-3 ore după mese
- cantitatea 200ml/zi
- miros: acru-acid
expectoraţie: absentă

Obişnuinţe igienice: pacientul este independent în satisfacerea îngrijirilor


igienice zilnice.
Activităţi de recreare : pacientul îşi petrece timpul liber în compania nepoţilor, îi
plac plimbările în mijlocul naturii.
Stare mentală: orientat temporo-spaţial.
Date antropometrice: G=67 Kg
Î=1,72m

Diagnostic medical
Ulcer duodenal cronic în puseu acut dureros, cu nişă
II . ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
PROBLEME ACTUALE
- dureri colicative în regiunea epigastrică cu iradiere în
hipocondrul drept, cu caracter neperiodic, suportabile, apar noaptea şi diminuă la
ingerarea de alimente

55
- greaţă, vărsături alimentare şi bilioase postprandial, tardiv ≈
200ml
- cefalee frontală, ameţeli, astenie fizico-psihică progresivă
- pirozis
- transpiraţii abundente şi reci
- anxietate moderată
- insomnie
PROBLEME POTENŢIALE
- hemoragie digestivă superioară
- perforaţie
- stenoză
- malignizare
- deshidratare

56
PLAN DE ÎNGRIJIRE
DIAGNOSTI OBIETI V INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
1 .Di sc o n f o rt , d u Pacientul Rol propriu: 21.03.2009
re re să prezinte - asigur condiţii de microclimat cu salon curat, ora 13
a b d o m in a l
ǎ: o diminua- aerisit şi temperatura optimă de 18-20°C, fără curenţi Pacientul acuză
Cauza: re a dureri- de aer. dureri colicative la
- alterarea inte- lor în de- - asigur pacientului repausul fizic şi psihic în nivelul epigastrului
grităţii curs de 2-3 perioada dureroasă şi obligatoriu postprandial. Ora 14
mucoasei zile. - manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientului;
gastro-duode- ajut pacientul să descrie corect durerea şi să sesizeze După administrarea
nale momentele de remisie sau exacerbare. analgezicelor,
Ma n i f e s t ă r i : - evaluez caracteristicile durerii: debut şi durată, antispasticelor se
- dureri colica- localizare, iradiere, intensitate şi caracter, factorii observă o uşoară
tive în epigas- care o declanşează sau o agravează. ameliorare a
tru, - ajut pacientul să descrie durerea dându-i exemple, durerilor .
neperiodice, ce făcând analogii. Ora 18
apar la 1-2 ore - sfătuiesc pacientul să se relaxeze, să practice o După dispariţia
postprandial şi respiraţie abdominală de 5-10 minute după efectului medicaţiei
noaptea şi care administrarea de analgezice. durerile s-au
diminuă la in-
Rol delegat: accentuat. Se
gestia alimente-
lor - la indicaţia medicului pregătesc materialele administrează din
- pirozis necesare şi pacientul pentru a recolta sânge în nou analgezice.
- “foame vederea examenelor de laborator: hemogramă,
dureroasă” hematocrit, VSH, leucocite, glicemie, uree,
creatinină, fosfatază alcalină, TGP, TGO,
57
DIAGNOSTI OBIETI V INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
Colesterolemie, bilirubinemie totală şi directă, Ora 22
proteinograma, electroforeza şi urină pentru examen Durerile au
sumar de urină.
- pregătesc în rol delegat pacientul pentru examene diminuat după
paraclinice EKG, echografie abdominală, radioscopie administrarea
pulmonară, radioscopie gastro-duodenală analgezicului.
- în ziua internării, administrez la indicaţia 22.03. 2009
medicului perfuzie litică cu: Între orele 23-6
Ser glucozat 5% 1000ml pacientul prezintă
Scobutil 1f (1f=1ml) dureri suportabile.
Papaverină 1f (1f=1ml) Ora 12
Algocalmin 1f (1f=2ml) Durerile au
Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19 diminuat dar nu în
- din a doua zi administrez următoarea medicaţia cu totalitate.
rol delegat:
Scobutil 3 cp/zi 1cp 7:13:19 Ora 18
Papaverină 3cp/zi 1cp 7:13:19 Durerile epigastrice
Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19 reduse.
Ranitidină 3cp/zi 1cp 7:13:19 Ora 22
- observ efectul medicaţiei asupra organismului
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi în Pacientul nu mai
zilele următoare prezintă dureri.
23.03.2009
Pacientul nu mai
acuză dureri.
Obiectiv realizat.
58
DIAGNOSTI OBIETI V INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
C NURSING PROPRIU ŞI DELEGAT
2 . Deficit de volum P aci ent ul Rol propriu : 21.03.2009
lichidian C a u z a : să fie me- - menajez fizic şi psihic pacientul în timpul ora 13
- alterarea mucoa - sei
najat fizic vărsăturii Pacientul prezintă
digestive şi psihic în - protejez lenjeria cu muşama şi aleză greţuri şi vărsături
Manifestări: timpul văr- - aşez pacientul în decubit dorsal cu capul într-o şi i se
- greţuri săturii. parte aproape de marginea patului după ce înainte l- administrează
- vărsături de Pacientul am izolat cu un paravan de restul salonului antiemetice.
origine periferică, să prezinte - îndepărtez proteza dentară mobilă a pacientului şi îi Ora 21
cuconţinut
o stare de aşez sub bărbie o tăviţă renală. Când apare vărsătura
alimentar şi bilios,
bine fără cu o mână îi ţin tăviţa sub bărbie iar cu cealaltă După administrarea
≈200ml . antiemeticului,
greţuri şi susţin fruntea bolnavului
vărsături, - după încetarea vărsăturii ofer pacientului un pahar greaţa şi vărsăturile
în termen cu apă pentru clătirea cavităţii bucale şi apoi au dispărut.
de 8 ore. îndepărtez tăviţa renală 22.03.2009
- apreciez macroscopic aspectul şi cantitatea Pacientul nu mai
vărsăturii şi informez medicul despre aceasta prezintă vărsături ci
- pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacientul să inspire doar o uşoară
profund greaţă.
- supraveghez funcţiile vitale şi vegetative: puls, 23.03.2009.
tensiune arterială, respiraţie, temperatură, diureză, Pacientul prezintă o
stare de bine fără
scaun, greutate corporală şi le notez în foaia de greaţă şi fără vărsă -
observaţie. turi .
Rol delegat:
- în ziua internării, la indicaţia medicului Obiectiv realizat. administrez medicaţie
simptomatică:
Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml)
59
DIAGNOSTI OBIETI V INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
- din a doua zi de la internare, administrez la
indicaţia medicului:
Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19
Vitamina C2 0 0 3 cp/zi 1cp 7:13:19
Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19
- observ efectul medicaţiei
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi-n
zilele următoare
3Defici de Pacientul Rol propriu : 21.03.2009.
alimentatie: să recâştige - aerisesc salonul înaintea fiecărei mese Pacient alimentat pa -
apetitul - prezint meniul atractiv pe o tavă protejată cu un renteral cu soluţie
electrolitică, ser glu -
Cauze: treptat. şervet curat cozat, vitamine .
- greţuri Pacientul - ajut pacientul să adopte o poziţie comodă cu partea 22.03.2009.
- vărsături să aibă o cefalică a patului ridicată
alimentare şi bi - alimentaţie - pe timpul vărsăturilor suprim alimentaţia pe cale Pacient alimentat
per os cu alimen-
lioase postpran - corespunză orală şi alimentez parenteral cu glucoză izotonică,
diale tardive taţie hidrică,
toare canti- vitamine, soluţie de electroliţi respectând regimul
- inapetenţă
Manifestări: tativ şi - după încetarea vărsăturilor, rehidratez pacientul impus de boală.
- astenie fizico - calitativ. treptat cu cantităţi mici de lichide reci oferite cu 23.03.2009.
psihică progresivă Evaluare linguriţa, în special lapte câte 200 ml la 2 ore Pacientul respectă
- paloarea zilnică. interval iar în cursul nopţii la 4 ore ori de câte ori
regimul alimentar şi
tegumentelor
este necesar. După fiecare pahar cu lapte pe care îl primeşte un regim
bea îi ofer pacientului apă alcalină pentru a-şi clăti hidric.
gura 24.03.2009.
- regimul alimentar este un regim etapizat, bolnavul Pacientul este
primeşte supe de orez strecurate, supe mucilaginoase,
60
DIAGNOSTI OBIETI V INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
preparate cu lapte şi unt, griş, fulgi de orez, ouă alimentat per oral,
fierte moi nutriţional.
- fracţionez necesarul caloric în trei mese principale 25.03.2009.
şi două gustări, administrate la orele: Pacientul primeşte
Mic dejun – ora 8 o alimentaţie hidro-
Prânz – ora 13 lacto-zaharoasă.
Cina – ora 19 26.03.2009.
Gustarea I – ora 10.30 Pacientul revine la
Gustarea a II-a – ora 15 alimentaţia
- nu insist pentru a consuma întreaga cantitate de obişnuită impusă de
alimente regimul de cruţare a
- fac bilanţul zilnic între alimentele ingerate şi stomacului şi
eliminări duodenului.
- administrez în rol delegat medicaţia prescrisă în raport cu
orarul meselor:
Antiemetice – înainte de mese
Fermenţi digestivi – în timpul mesei Restul
medicaţiei – post alimentar
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi-n zilele următoare
4 . Diaforeza Pacientul - explorez obiceiurile pacientului în legătură cu În urma interven-
Cauza: să prezinte cunoaşterea şi respectarea normelor de igienă ţiilor curente,
- dureri colicative tegumente - planific un program de igienă cu pacientul adaptat pacientul prezintă
în regiunea
epigastrică şi mucoase la starea sa fizică tegumente şi
Manifestări: curate. - observ modul în care pacientul îşi efectuează mucoase curate.
61
GNOSTI OBIETI V INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
- transpiraţii reci, Evaluare la toaleta zilnică Obiectiv realizat.
abundente,
localizate la 2 zile. - asigur temperatura camerei de 20 -22°C şi a apei 37-
38°C favorabilă efectuării toaletei zilnice
nivelul axilei,
- asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă
palmelor .
- învăţ pacientul să poarte şosete din bumbac
(absorbante) şi să le schimbe frecvent
- educ pacientul să-şi menţină igiena riguroasă a
plicilor şi spaţiilor interdigitale
- conştientizez pacientul în legătură cu importanţa
menţinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea
îmbolnăvirilor
- menţin intervenţiile programate
5
. Tulburari ale Pacientul Rol propriu : 22.03.2009.
ritmului de să prezinte - menţin condiţiile necesare somnului, respectând Pacientul a avut un
somn:
un somn dorinţele şi deprinderile pacientului somn agitat cu
Cauze:
- nelinişte calitativ şi - observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt în treziri frecvente în
- cefalee cantitativ raport cu necesităţile organismului şi întocmesc un cursul nopţii.
- dureri în limite program de odihnă corespunzător organismului 23.03.2009.
epigastrice fiziologice - înlătur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar putea Pacientul a
Manifestări: 7-8 ore pe perturba somnul pacientului prezentat un somn
- ore insuficiente noapte. - învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, medicamentos.
de somn calitativ
Evaluare la exerciţii respiratorii cu 5-10 minute înainte de
şi cantitativ
24 ore. culcare 24.03.2009
- observ şi notez calitatea, orarul somnului şi gradul Pacientul a
de satisfacere a celorlalte nevoi. beneficiat de 7-8
Rol delegat: ore de somn
62
DIAGNOSTI OBIETI V INTERVENŢIILEASISTENTEICU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
- la indicaţia medicului administrez: calitativ, fără
Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml) treziri nocturne,
- observ efectul medicaţiei odihnitor.
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat cât timp este nevoie
6. Anxietate Pacientul Rol propriu : 21.03.2009.
moderată să fie - favorizez adaptarea pacientului la noul mediu Pacientul este
Cauza:
- necunoşterea echilibrat - identific cu pacientul cauzele anxietăţii neliniştit, temător,
prognosticului psihic în - asigur un climat de creez un agitat.
calm şi securitate,
bolii decurs de 2 climat de înţelegere empatică 22.03.2009 .
Manifestări: zile. - pregătesc pacientul din punct de vedere psihic Anxietatea
- nelinişte pentru investigaţiile paraclinice şi pentru pacientului s-a
- agitaţie administrarea tratamentului diminuat dar este
- teamă
- încurajez pacientul pentru a-i înlătura anxietatea încă prezentă.
- cefalee frontală
cauzată de spitalizare 23.03.2009.
- pun pacientul în legătură cu bolnavi ce prezintă Pacientul este
aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de experienţă echilibrat din punct
pacientul să capete încredere în vindecare de vedere psihic şi
- încurajez relaţia pacientului cu familia permiţând anxietatea a
acesteia să fie cât mai mult posibil alături de pacient dispărut.

Rol delegat:
- la indicaţia medicului administrez
Hidroxizin 1dg/zi
- observ efectul medicaţiei
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi în
63
DIAGNOSTI OBIETI V INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
următoarele zile
7 . Dificultatea de Pacientul - determin pacientul să-şi exprime propriile 21.03.2009.
a participa la să benefi- convingeri şi valori Obiectiv realizat.
activităţi
cieze de - planific împreună cu pacientul activităţi religioase
religioase
Cauza: modalităţi - apreciez importanţa credinţei în viaţa pacientului şi
- spitalizarea de sentimentul pacientului faţă de boală
Manifestări: practicare a - caut modalităţi de practicare a religiei – citirea
- imposibilitatea religiei pe unor documente religioase
de a participa la perioada - menţin intervenţiile cu rol propriu şi în zilele
activităţile
grupului religios spitalizării următoare
de care aparţine
8 . Deficit de cu - Pacientul - explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului cu 21.03.2009
noştinţe în legă - să acumu- privire la afecţiune, mod de manifestare, de Pacientul a
tură cu menţine - leze cunoş- prevenire, proces de recuperare, factorii declanşatori, recepţionat noile
rea sănătăţii
Cauza: tinţe sufici- tratament, regim de viaţă informaţii cu
- inaccesibilita - ente despre - informez pacientul cu privire la mijloacele şi privire la boala sa,
tea la informaţii boală pe resursele de informaţie: broşuri, cărţi, reviste este dornic să afle
toată - stimulez dorinţa de cunoaştere a pacientului şi cât mai multe
Manifestări: durata motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe lucruri noi privind
- cunoştinţe spitalizării. - conştientizez pacientul asupra propriei modul cum să-şi
insuficiente
despre regimul responsabilităţi privind sănătatea sa păstreze sănătatea
alimentar, - verific dacă pacientul a înţeles corect mesajul şi să prevină
evoluţia bolii, transmis şi dacă şi-a însuşit corect noile cunoştinţe. complicaţiile.
tratament . Fac pacientului educaţie pentru sănătate:
- îi explic pacientului care sunt alimentele permise şi

64
GNOSTI OBIETI V INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
i nt er zi se:
Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore interval, ouă fierte
moi, smântână, frişcă, brânză de vaci, caş, biscuiţi, pişcoturi,
supe mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte,
carne slabă de vacă, viţel, pasăre fiartă, peşte slab, zarzavaturi
fierte

Alimente interzise: supe de carne, slănină, mezeluri, grăsimi


prăjite, sosuri cu rântaş, ciuperci, brânzeturi fermentate, lapte
bătut, legume tari, condimente, pâine neagră, ciocolată,

Îi este interzis cu desăvârşire alcoolul, băuturile carbo-


gazoase, tutunul, cafeaua
Nu are voie să consume alimente reci sau fierbinţi, trebuie să
respecte orarul meselor
Îi explic că trebuie să evite stresul, să aibă un regim de viaţă
echilibrat, să urmeze tratamentul în ambulator, să se prezinte la
control

65
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

ANALIZA VALORI VALORI


DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
21.03.2009 Hem ol eucogr am a
:
Hem at i i 5mil/mm3 4,5-5,5 mil/mm3
Hem ogl obi na 15,2g% 14-16g%
Hem at ocr i t Se recoltează 2 ml sânge prin puncţie 45% 45%
Trombocite venoasă pe heparină sau EDTA dimineaţa 271000/mm3 150000-
pe nemâncate 400000/mm3
Leucocite 6500/mm3 4000-8000/mm3
Eozinofile 2% 2-3%
Bazofile 0% 0-1%
Limfocite 38% 20-40%
Monocite 7% 4-8%
Recoltez 1,6ml sânge pe 0,4ml citrat
5-10 mm/h
VSH de sodiu 3,8% prin puncţie venoasă, 5mm/h
dimineaţa pe nemâncate 10-20 mm/2h
Se recoltează 5-8ml sânge prin
Uree sanguină puncţie venoasă fără substanţe 36mg% 20-40 mg%
anticoagulante, dimineaţa pe
nemâncate
Glicemie Se recoltează 5-8ml sânge prin 89mg% 80-120 mg%
puncţie venoasă fără substanţe
anticoagulante, dimineaţa pe
nemâncate

66
ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Se recoltează 5-8ml sânge prin
F osf at ază puncţie venoasă fără substanţe 5 u Bodanski 2 -6 u Bodanski
alcalină anticoagulante, dimineaţa pe
nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin
TGP puncţie venoasă fără substanţe 10 ui 4 -13 ui
TGO anticoagulante, dimineaţa pe 17 ui 5 -17 ui
nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin
Creatinină puncţie venoasă fără substanţe 0,64 mg% 0,6-1,3mg%
anticoagulante, dimineaţa pe
nemâncate
Bilirubinemie Se recoltează 5-8ml sânge prin BT=0,57mg% BT=0,4-1mg%
puncţie venoasă fără substanţe BD=0,17mg% BD=0-0,2mg%
anticoagulante, dimineaţa pe BI=0,40mg% BI=0,2-0,8mg%
nemâncate
Proteinograma Se recoltează 5-8ml sânge prin
Proteine totale puncţie venoasă fără substanţe 7,99g% 7 -8g%
Albumine anticoagulante, dimineaţa pe 54,4% 50-60g%
45,6%
Globuline nemâncate 40g%
1,19
Raport A/G 1
Electroforeza Se recoltează 5-8ml sânge prin
Globuline α1 puncţie venoasă fără substanţe 2,8% 2 -4,5%
Globuline α2 anticoagulante, dimineaţa pe 8,59% 6 -12%
13,42%
Globuline β nemâncate 8,5-13,3%
20,78%
Globuline γ 13-20%
67
ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Examen sumar de Se face toaleta organelor genitale Albumină, glu - Albumină, glu-
urină externe apoi se recoltează 100-150 ml coză, pigmenţi coză, pigmenţi
urină din jetul mijlociu într-o sticlă biliari, corpi biliari, corpi
cetonici, uro -
perfect curată. Aceasta se etichetează bilinogen – cetonici, urobili-
şi se trimite la laborator abs . Sediment nogen – absenţi.
urinar: rare Sediment urinar:
leucocite, he - epitelii foarte
matii atipice, rare, leucocite
rare epitelii rare, hematii şi
cilindri granuloşi
absenţi

68
EXAMENE PARACLINICE

EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
21.03. - pregătesc pacientul din punct de vedere psihic, pentru a În limite
Electrocardiogr
2009 înlătura factorii emoţionali fiziologice.
am a
- transport pacientul în sala de examinare cu căruciorul cu 10-
15 minute înainte de înregistrare
- aşez bolnavul comod pe patul de consultaţie rugându-l să-şi
relaxeze musculatura
- montez electrozii standard cât mai aproape de rădăcina
membrelor aşezând sub placa de metal o pânză înmuiată în
soluţie de electrolit (1 lingură sare la 1 pahar apă), astfel:
roşu – mâna dreaptă, galben – mâna stângă, verde – picior
stâng, negru – picior drept
- montez electrozii precordiali: V1 – spaţiul IV intercostal pe
marginea dreaptă a sternului; V2 – spaţiul IV intercostal pe
marginea stângă a sternului; V3 – între V2 şi V4 ; V4 – spaţiul
V intercostal stâng pe linia medioclaviculară; V5 – la
intersecţia dintre orizontala dusă din V4 şi linia axilară
anterioară stângă; V6 – la intersecţia dintre orizontala dusă
din V4 şi linia axilară mijlocie stângă.
- înregistrez derivaţiile unipolare şi precordiale
- după terminarea înregistrării îndepărtez electrozii de pe
pacient
- ajut pacientul să se îmbrace şi-l conduc în salon
- notez pe electrocardiogramă: numele şi prenumele
pacientului, vârsta, data şi ora înregistrării, semnătura celui
69
EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
care a efectuat-o.

- pregătesc psihic pacientul: îi explic condiţiile în care se va


face examenul (cameră în semiobscuritate)
21.03. - conduc pacientul la serviciul de radiologie Nu sunt
2009 M.R.F . - explic pacientului cum trebuie să se comporte în timpul leziuni
examinării (să facă câteva mişcări respiratorii după care să pleuro-
urmeze o perioadă de apnee, timp în care se face radiografia, pulmonare.
după care să urmeze o inspiraţie profundă)
Pregătirea fizică a pacientului:
- dezbrac complet regiunea toracică a pacientului şi îi
îndepărtez obiectele radioopace
- aşez pacientul în poziţie ortostatică cu mâinile în şolduri şi
coatele aduse înainte (fără să ridice umerii) în spatele
ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă
filmul
- când poziţia verticală este contraindicată aşez pacientul în
poziţie şezând sau în decubit
- după examen ajut pacientul să se îmbrace şi îl conduc la pat.

- anunţ pacientul şi îi explic importanţa tehnicii pentru


stabilirea diagnosticului, explic tehnica investigaţiei şi
regimul alimentar necesar pentru reuşita acesteia
- cu două-trei zile înaintea examinării administrez pacientului
un regim fără alimente care conţin celuloză şi dau reziduuri
70
EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
22.03. multe (fructe, legume şi zarzavaturi, paste făinoase, pâine) şi Ficat,
2009 Echogr af i e ape gazoase şi administrez cărbune animal şi triferment câte 2 colecist,
abdominală tablete de 3 ori/zi pancreas,
- în ziua precedentă examenului îi dau pacientului un regim splină,
hidric compus din supe, limonade, ceai, apă negazoasă rinichi,
- în seara precedentă îi ofer pacientului o cană cu ceai şi aspect
pâine prăjită şi două linguri de ulei de ricin normal
- în ziua examenului, înainte de efectuarea acestuia îi interzic echografic.
pacientului să consume alimente sau lichide
- conduc pacientul la serviciul de radiologie, îl ajut să se
dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică
- după efectuarea examinării ajut pacientul să se îmbrace şi-l
conduc la salon unde-l instalez comod în pat.

- anunţ pacientul cu două zile înainte, explicându-i


necesitatea tehnicii şi importanţa ei pentru diagnosticul bolii,
tehnica investigaţiei şi regimul alimentar pe care trebuie să-l
respecte.
- administrez pacientului cu 1-2 zile înaintea examinării un
regim alimentar neflatulent şi uşor digerabil, format din supe,
ouă, pâine prăjită, unt, făinoase, produse lactate
- seara, în ajunul examinării, efectuez pacientului o clismă
evacuatoare
- anunţ pacientul că în ziua examinării nu trebuie să fumeze
pentru că fumatul măreşte secreţia gastrică şi că nu trebuie să

71
EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
22.03. mănânce Esofag
2009 Radioscopie - în ziua examinării, conduc pacientul la serviciul de normal.
gastro- radiologie Stomac cu
duodenală - dezbrac complet regiunea toracică a bolnavului şi-l conduc pliuri
sub ecran unde îi ofer cana cu sulfatul de bariu pregătit normale,
înaintea examinării (se amestecă 150g sulfat de bariu cu o hiperton,
cantitate de 200-300 ml apă rece amestecând continuu cu o hiperkinetic,
lingură de lemn) lichid de
- după terminarea examinării ajut pacientul să se îmbrace şi-l hipersecreţie
conduc la pat în cantitate
- administrez un purgativ (o lingură de ulei de parafină) după mare. Bulb
efectuarea examinării şi informez pacientul că va avea duodenal cu
scaunul colorat în alb nişă pe
peretele
posterior,
înconjurată
de o zonă de
edem

72
TABEL CU MEDICAMENTE

Denumirea Mod de Calea de Doza


Data Acţiune Reacţii adverse
medicamentului prezentare administrare Unica Totală
21 .03. Ser fiziologic Fl=500ml perfuzie 1fl 2fl/zi Substituent Hipernatremie
2009 hidro- Hipercloremie
electrolitic
21 .03. Soluţie glucoză Fl=500ml perfuzie 1fl 1fl/zi Hidratare şi Perfuzarea
2009 5% reminerali- rapidă–diureză
zare osmotică
21 .03. F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Scăderea
22 -27.03. Scobutil Cp=10mg p.o 1cp 3cp secreţiilor
2009 7:15:20 bronşice
21 .03. Papaverină F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Somnolenţă,
22 -27.03.2009 Cp=100mg p.o. 1cp 3cp cefalee
7:15:20
21 .03 Algocalmin F=2ml perfuzie 1f 1f Analgezic Reacţii
22 -27.03.2009 Cp=500mg p.o. 1cp 3cp alergice
7:15:20
21 .03 Metoclopramid F=2ml perfuzie 1f 1f Antiemetic Vertij,
22 -27.03.2009 Cp=10mg p.o. 1cp 3cp hipotensiune,
7:15:20 cefalee,
meteorism
21 .03. Zantac F=2ml i.m. 1f 3f Antiulceros Reacţii
7:15:20 alergice

73
Denumirea Mod de Calea de Doza
Data Acţiune Reacţii adverse
medicamentului prezentare administrare Unica Totală
22-27.032009 Ranitidină Cp=150mg p.o. 1cp 3cp cefalee, vertij,
7:15:20 somnolenţă,
tulburări
gastro
-intestinale
21.03. Fenobarbital 1f=2ml i.m. 1f 1f Sedativ Excitaţie
2009 seara nervoasă
22-27.03.2009 Vitamina C2 0 0 Cp=200mg p.o. 1cp 3cp Factor Rareori diaree
7:15:20 vitaminic
22-27.03.2009 Glubifer Cp=100mg p.o. 1cp 3cp Aport de Tulburări
7:15:20 fier digestive
22.03. Hidroxizin Cp=25mg p.o. 1cp 1cp Tranchili- Somnolenţă
2009 zant

74
INTERVENŢII CONSTANTE EVALUARE
- asigur condiţii de microclimat corespunzătoare cu salon curat, aerisit, cu un grad Intervenţiile obişnuit de umiditate şi o
ionizare corespunzătoare a aerului, cu temperatura de 18- propuse au fost
22°C, luminozitate adecvată realizate fiind
- asigur lenjerie curată de corp şi de pat ori de câte ori este nevoie satisfăcute
- asigur îngrijiri igienice şi supraveghez pacientul nevoile
- măsor funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în foaia de observaţie fundamentale ale
- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor pacientului.
- recoltez produsele biologice şi patologice
- apreciez comportamentul general al pacientului
- asigur un regim de viaţă echilibrat cu respectarea orelor de somn şi a regimului alimentar

- pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru investigaţii şi tratament


- administrez întocmai tratamentul prescris de medic
- observ efectul medicaţiei
- informez pacientul şi îi furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor acordate
- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu
- identific cauza anxietăţii pacientului
- identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale pacientului şi-i explic şi-l învăţ obiceiurile bune necesare
pentru vindecare şi evitarea complicaţiilor
- aplic măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale, curăţenia şi dezinfecţia, sterilizarea, izolarea,
purtarea echipamentului de protecţie, respectarea circuitelor funcţionale

- educ pacientul privind îngrijirile ulterioare al domiciliu şi respectarea regimului igieno-dietetic impus
de afecţiune

75
EVALUARE LA EXTERNARE

Pacientul în vârstă de 59 ani se internează pe secţia medicală acuzând dureri


colicative în regiunea epigastrică, greaţă, vărsături alimentare postprandiale tardive,
pirozis, astenie fizico-psihică progresivă, transpiraţii abundente şi reci, cefalee,
ameţeli, insomnii, anxietate moderată.

De comun acord cu pacientul medicul a hotărât externarea în data de


27.03.2009.
Intervenţiile asistentei medicale:
pregăteşte documentele necesare medicului pentru a realiza externarea
pacientului
pregăteşte pacientul şi anunţă familia asupra datei externării Starea
pacientului la externare - ameliorată
Grad de autonomie:
pacientul îşi poate îndeplini singur nevoile fundamentale
Recomandări:
pacientul să cunoască şi să respecte normele de igienă să
beneficieze de o educaţie sanitară adecvată
să respecte regimul alimentar evitând alimentele bogate în lipide, condimentele

să evite stresul, factorii de risc


să urmeze întocmai tratamentul de întreţinere prescris să se prezinte

la medic imediat ce apar complicaţii

Educaţia pentru sănătate:


Educ pacientul :
să urmeze tratamentul igieno - dietetic repaus
fizic şi psihic
să nu consume alcool, tutun, cafea, condimente fără prescripţia medicală

să urmeze un regim bogat pe alimente uşor digestibile, bogate în vitamina

76
să se prezinte la control
Pacient 2 - PLAN DE ÎNGRIJIRE

I. CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMAŢIE:
- pacient;
- foaia de observaţie clinică;
- echipa de îngrijire.

DATE GENERALE
Nume: C
Prenume: M
Sex: feminin
Vârsta: 62 ani
Stare civilă: căsătorită
Ocupaţia: pensionară
Naţionalitatea: română
Religia: ortodoxă
Alergii: nu prezintă
Proteze: prezintă proteză dentară mobilă
Aspectul gurii: buze uşor palide, cianotice, limbă cu aspect normal, fără

depozite, pacientă edentată – poartă proteză dentară mobilă

Aspectul faciesului: facies palid,


Acuitate vizuală: hipermetropie VOD=2/3;VOS=2/3(+1dsf)
Acuitate olfactivă şi gustativă: percepe mirosul şi gustul
Acuitate auditivă: în limite fiziologice
Acuitate tactilă: sensibilitate tactilă integră
Acuitate dureroasă: dureri intense în regiunea epigastrică, cefalee frontală

Semne particulare: nu prezintă


77
Mobilizare: bună, fără mijloace ajutătoare Grup
sanguin A(II), Rh pozitiv
ROT: prezente bilateral

DATE VARIABILE
Domiciliu: Tulcea
Condiţii de locuit: pacienta locuieşte împreună cu soţul, într-un apartament
cu douǎ camere;
Condiţii psihosociale: pacienta prezintă o stare de disconfort şi anxietate
moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnavă;
Sursa de susţinere: familia constituită din soţ, un copil căsătorit şi nepoţi

care o vizitează zilnic, încurajându-o şi susţi - nându-o în procesul de vindecare;

Data internării: 2.02.2009 ora 11.00


Data externării: 11.02.2009 ora 12.30

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE


Antecedente heredo-colaterale: neagă bolile infecto-contagioase şi dermato-
venerice în familie;
Antecedente personale fiziologice: menarha la 14 ani,
menopauza fiziologică la 47 ani;
Antecedente personale patologice: bronşită cronică în 1995;
Antecedente personale chirurgicale: apendicectomie în 1978;

MOTIVELE INTERNĂRII
- dureri intense în regiunea epigastrică;
- pirozis, inapetenţă;
- dispnee expiratorie de tip bradipneic;
- tuse rară cu expectoraţie mucoasă;
- transpiraţii abundente şi reci;
- cianoza feţei şi a extremităţilor;
78
- astenie fizică;
- cefalee frontală;
- insomnie;
- anxietate moderată.

ISTORICUL BOLII
Pacienta în vârstă de 62 ani, diagnosticată cu bronşită cronică în 1995, mare
consumator de cafea, fumătoare (12 ţigări pe zi) datorită alimentaţiei nedietetice,
stresului, de aproximativ o săptămână prezintă dureri intense în regiunea epigastrică,
pirozis, inapetenţă, dispnee expiratorie de tip bradipneic, tuse rară cu expectoraţie
mucoasă, transpiraţii abundente şi reci, cianoza feţei şi extremităţilor, astenie fizică,
insomnie, cefalee frontală, anxietate moderată, motiv pentru care se internează pe
secţia medicală pentru investigaţii şi tratament de specialitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL


Stare generală: pacient afebril T=36,9°C;
Tegumente şi mucoase: cianoza feţei şi a extremităţilor;
Ţesut şi sistem musculo-adipos: normal reprezentat;
Sistem gangliono-limfatic: nepalpabil, nedureros;
Sistemul osteo-articular: integru;
Aparat respirator:
- torace cu sonoritate accentuată;
- raluri crepitante bilaterale;
- frecvenţa R=14/min;
- dispnee expiratorie de tip bradipneic;
- tuse rară cu expectoraţie mucoasă;
Aparat cardiovascular:
- cord în limite normale

79
- şocul apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-claviculară,

- aria matităţii cardiace în limite normale


- zgomote cardiace ritmice,
- P=90/minut,
- TA = 145/85 mmHg.
Aparat digestiv şi anexe:
- abdomen suplu, elastic, mobil cu mişcările respiratorii, sensibil la palpare în
epigastru şi hipocondrul drept, dureri epigastrice
- ficat situat la 2 cm sub rebord, de consistenţă crescută,
- splină nepalpabilă
- tranzit intestinal fiziologic
- apetit diminuat
Aparat uro-genital:
- loji renale libere, nedureroase,
- micţiuni fiziologice 5-6/zi
- lombe nedureroase, rinichi nepalpabili
Sistem nervos central: echilibrată psihic, orientată temporo-spaţial

ELEMENTE DE IGIENĂ
Obiceiuri alimentare:
Pacienta neglijează orarul meselor, mese copioase.
Alimente preferate: ciorbele condimentate, mezelurile, ciupercile, sosurile,
prăjelile, carnea de porc, slănina
Lichide preferate: cafeaua 400ml/zi, sucurile naturale din fructe, cantitatea de
lichide ingerate ~ 1500ml/zi
Pacienta fumează 12 ţigări pe zi.
Eliminări
scaun:
- frecvenţa – 1 scaun/zi,
80
- orar: dimineaţa după trezire
- forma – cilindrică,
- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de alimentaţie;
- culoarea – brună;
- miros – fecaloid.
urina:
- micţiuni fiziologice: 5-6 micţiuni pe zi;
- cantitatea –1200-1400ml/24 ore;
- culoare – galbenă ca paiul;
- miros – amoniacal;
- ritmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea; diaforeza:

- transpiraţii reci, abundente pe frunte şi palme;


- miros înţepător;
- cantitatea: 200 ml;
vărsăt uri: nu prezintă;
expect oraţ ie: spută mucoasă; -
culoare albicioasă;
- consistenţă vâscoasă;
- cantitate: 50-80ml/24 ore.
Obişnuinţe igienice: pacienta este independentă în satisfacerea
îngrijirilor igienice zilnice.
Activităţi de recreare: pacienta îşi petrece timpul liber în compania familiei, îi
place să tricoteze, să citească.
Stare mentală: orientată temporo-spaţial.
Date antropometrice: G=62 Kg
Î=1,62m

DIAGNOSTIC MEDICAL
Ulcer duodenal în criză
81
B.P .O.C.

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEME ACTUALE
- dureri intense în regiunea epigastrică, neperiodice, ce apar şi nocturn şi sunt
calmate de ingestia de alimente (lapte)
- pirozis, inapetenţă;
- dispnee expiratorie de tip bradipneic;
- tuse rară cu expectoraţie mucoasă;
- transpiraţii abundente şi reci;
- cianoza feţei şi extremităţilor;
- cefalee frontală;
- astenie fizică;
- anxietate moderată;
- insomnie

PROBLEME POTENŢIALE
- hemoragie digestivă superioară;
- perforaţie;
- stenoză;
- malignizare;

82
PLAN DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU EVALUARE


NURSING ŞI DELEGAT
1. Pacienta Rol propriu: 2.02.2009
Disconfort,dure să-şi - asigur condiţii de habitat cu salon curat, aerisit ora 11.30
re abdominalǎ exprime cu un grad obişnuit de umiditate şi ionizare Pacienta acuză dureri
Cauza: diminuarea corespunzătoare a aerului, temperatura optimă de intense la nivelul
- alterarea durerii. 18-22°C, luminozitate adecvată epigastrului
mucoasei Evaluare la - asigur pacientei repausul fizic şi psihic în Ora 14
duodenale 48-72 ore. perioada dureroasă şi obligatoriu postprandial,
Ma n i f e s t ă r i : repausul la pat în poziţie antalgică – decubit După administrarea
- dureri intense lateral stâng – ghemuit pentru a favoriza analgezicelor, antispas-
în epigastru, diminuarea durerii ticelor se observă o
neperiodice, ce - manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientei; ameliorare a durerilor.
apar şi nocturn ajut pacienta să descrie corect durerea şi să Ora 19
şi sunt calmate sesizeze momentele de remisie sau exacerbare După dispariţia
de ingerarea de - evaluez caracterul durerii, durată, localizare, efectului medicaţiei
alimente iradiere, intensitate şi factorii care o durerile s-au accentuat.
- pirozis declanşează sau o agravează Se administrează din
- ajut pacienta să descrie durerea dându-i nou analgezice.
exemple, făcând analogii
- sfătuiesc pacienta să se relaxeze, să practice o
respiraţie abdominală de 5-10 minute după Ora 23
administrarea de analgezice
- fixez atenţia pacientei pe alte probleme decât Durerile au diminuat
durerea după administrarea
- la indicaţia medicului pregătesc materialele analgezicului.
83
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU EVALUARE
NURSING ŞI DELEGAT
necesare şi pacientul pentru a recolta sânge în 3.02.2009
vederea examenelor de laborator: hemogramă, Între orele 23-6
hematocrit, VSH, leucocite, glicemie, uree, pacienta prezintă dureri
creatinină, fosfatază alcalină, TGP, TGO, suportabile.
colesterolemie, bilirubinemie totală şi directă, Ora 13
proteinograma, electroforeza şi urină pentru Durerile au diminuat dar
examen sumar de urină.
- pregătesc şi însoţesc pacienta pentru examene nu în totalitate.
paraclinice MRF, echografie abdominală, Ora 19
radioscopie gastro-intestinală Durerile epigastrice s-
- administrez delegat au redus.
Papaverină 3cp/zi 1cp 7:13:19
Piafen 3cp/zi 1cp 7:13:19 Ora 23
Ranitidină 3cp/zi 1cp 7:13:19 Pacienta prezintă dureri,
- observ efectul medicaţiei asupra organismului dar mult reduse
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi 4.02.2009
în zilele următoare Pacientul nu acuză
dureri. Obiectiv
realizat.
2. Alterarea Pacienta să - asigur aerisirea salonului şi împrospătez aerul 2.02.2009
ritmului prezinte o de mai multe ori pe zi prin deschiderea Dispnee expiratorie
respirator
respiraţie ferestrelor având grijă ca bolnava să fie învelită accentuată, cianoză pre-
Cauza:
- disfuncţie amplă, su- pentru a nu răci zentă
respiratorie de tip plă, liberă - asigur pacientei o poziţie şezând sau
obstructiv pe nas, în semişezând pentru a favoriza respiraţia TA=145/85mmHg
Manifestări: P=90/min
- dispnee decurs de - învăţ pacienta să evite obiceiurile dăunătoare R=14/min
84
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU EVALUARE
NURSING ŞI DELEGAT
expiratorie de tip 4-5 zile. cum ar fi fumatul T=36,6°C
bradipneic Evaluare - măsor zilnic funcţiile vitale şi vegetative 3.02.2009
- cianoza feţei şi a
zilnică. acordând o importanţă deosebită respiraţiei Dispneea persistă
extremităţilor
- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor
- învăţ pacienta să facă gimnastică respiratorie T.A=140/80mmHg
- pregătesc psihic pacienta pentru administrarea P=90/min
oxigenului (combate hipoxia) R=15/min
- dezobstruez căile respiratorii, măsor lungimea T=36,6°C
sondei pe obraz, de la nară la tragus, umezesc 4.02.2009
sonda cu apă sterilă pentru a facilita inserţia şi T.A=130/80mmHg
prevenirea lezării mucoasei P=80/min
- introduc sonda pe nară şi o fixez pe obraz cu R=16/min
benzi de leucoplast
T=36,9°C
- fixez debitul de administrare a oxigenului în Dispneea şi cianoza sunt
funcţie de prescripţia medicului 1-2l/min în regres.
- observ răspunsul terapeutic al administrării 5.02.2009
oxigenului (culoarea tegumentului) Dispnee uşoară, cianoză
absentă
Rol delegat: T.A=120/80mmHg
- la indicaţia medicului administrez pentru P=74/min
combaterea infecţiei bronşice: R=17/min
Amoxicilină 2g/zi (1cps=500mg) 1fl 6:12:18:24 T=36,4°C
- observ efectul medicaţiei şi menţin 6.02.2009
intervenţiile cu rol propriu şi delegat pe timpul Dispneea a dispărut,
spitalizării pacienta respiră liber pe

85
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU EVALUARE
NURSING ŞI DELEGAT
nas
T.A=120/75mmHg
P=70/min
R=17/min
T=36,2°C
3 .Obstrucţiacă - Pacienta să - învăţ pacienta să îndepărteze secreţiile nazale 2.02.2009
ilor respiratorii prezinte căi - învăţ pacienta să tuşească şi să expectoreze, să Tuse rară cu expectoraţie
Cauza: respiratorii colecteze sputa în scuipătoare curată şi 3.10.2008
- procesul infecţios permeabile dezinfectată Tuse intermitentă cu
Manifestări:
- tuse rară cu în termen - recoltez sputa pentru examenul bacteriologic expectoraţie redusă
expectoraţie de 5 zile. - ofer pacientei un pahar cu apă să-şi clătească 4.02.2009
mucoasă Evaluare gura şi faringele Tuse rară, căi
zilnică. - ofer vasul colector – cutia Petri şi solicit respiratorii
pacientei să expectoreze după un efort de tuse, semipermeabile
etichetez proba şi o trimit la laborator
5.02.2009Tuse rară. Ex-
pectoraţie redusă.
6.02.2009
Tuse rară. Căi
respiratorii permeabile.
4. Alimentaţie Pacienta să Rol propriu : 2.02.2009.
inadecvată în recâştige - aerisesc salonul înaintea fiecărei mese Pacientă alimentată oral cu
deficit apetitul - prezint meniul atractiv pe o tavă protejată cu alimentaţie hidrică,
Cauze: respectă regimul alimentar
- inapetenţa treptat. un şervet curat impus de boală .
Manifestări: Pacienta să - ajut pacienta să adopte o poziţie comodă cu 3.02.2009.
- astenie fizică aibă o partea cefalică a patului ridicată Pacienta respectă
86
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU EVALUARE
NURSING ŞI DELEGAT
- paloarea al i m ent aţ i e - regimul alimentar este un regim etapizat, regimul alimentar şi
tegumentelor corespunză- bolnava primeşte supe de orez strecurate, supe primeşte un regim
toare canti- mucilaginoase, preparate cu lapte şi unt , griş, hidric.
tativ şi ca- fulgi de orez, ouă fierte moi 4.02.2009.
litativ. - urmăresc pacienta pentru ca aceasta să consume Pacienta este alimentată
Evaluare numai alimentele cuprinse în regim per oral nutriţional,
zilnică. - fracţionez necesarul caloric în trei mese primeşte un regim
principale şi două gustări administrate la orele: hidro-lacto-zaharat.
Mic dejun ora 8 5.02.2009.
Prânz ora 13 Pacienta primeşte o
Cina ora 19 alimentaţie corespunză-
Gustarea I ora 10.30 toare cantitativ ţi
Gustarea a II-a ora 15 calitativ, ţinând cont de
- nu insist pentru a consuma întreaga cantitate de regimul alimentar impus
alimente de boală.
- fac bilanţul zilnic între alimentele ingerate şi eliminări

- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi-n zilele următoare


5 . Diaforeza Pacienta să - explorez obiceiurile pacientei în legătură cu În urma intervenţiilor
Cauza: prezinte cunoaşterea şi respectarea normelor de igienă curente, pacienta
- dureri intense în tegumente - planific un program de igienă cu pacienta prezintă tegumente şi
regiunea epigas -
trică şi mucoase adaptat la starea sa fizică mucoase curate.
Manifestări: curate. - observ modul în care pacienta îşi efectuează Obiectiv realizat.
- transpiraţii reci, Evaluare la toaleta zilnică
abundente, 2 zile. - asigur temperatura camerei de 20-22°C şi a
87
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU EVALUARE
NURSING ŞI DELEGAT
localizate la apei 37-38°C favorabilă efectuării toaletei
nivelul axilei, zilnice
palmelor . - asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă
- învăţ pacienta să poarte şosete din bumbac
(absorbante) şi să le schimbe frecvent
- educ pacienta să-şi menţină igiena riguroasă a
plicilor şi spaţiilor interdigitale
- conştientizez pacienta în legătură cu importanţa
menţinerii curate a tegumentelor, pentru
prevenirea îmbolnăvirilor
- menţin intervenţiile programate
6 . Tulburǎri ale Pacienta să Rol propriu : 2.02.2009.
ritmului de somn: prezinte un - menţin condiţiile necesare somnului, respec- Pacienta a avut un somn
Cauze:
- durerile intense somn cali- tând dorinţele şi deprinderile pacientei agitat cu treziri
epigastrice tativ şi can- - observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt frecvente în cursul
- cefalee frontală titativ în în raport cu necesităţile organismului şi nopţii.
- anxietatea limite întocmesc un program de odihnă corespunzător 3.02.2009.
Manifestări: fiziologice organismului Pacienta a beneficiat de
- ore insuficiente 7-8 - înlătur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar un somn medicamentos.
de somn calitativ ore/noapte. putea perturba somnul pacientei 5.02.2009
şi cantitativ
- treziri frecvente Evaluare la - învăţ pacienta să practice tehnici de relaxare, Pacienta a beneficiat de
nocturne 24 ore. exerciţii respiratorii cu 5-10 minute înainte de 7-8 ore de somn
culcare calitativ, fără treziri
- observ şi notez calitatea, orarul somnului şi nocturne, odihnitor. gradul de
satisfacere a celorlalte nevoi.
Rol delegat:
- la indicaţia medicului administrez:
88
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU EVALUARE
NURSING ŞI DELEGAT
Diazepam 1cp ora 21
- observ efectul medicaţiei
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat
cât timp este nevoie
7. Anxietate Pacienta să Rol propriu : 2.02.2009.
moderată fie - favorizez adaptarea pacientei la noul mediu Pacienta este neliniştită,
Cauza:
- necunoşterea echilibrată - identific cu pacienta cauzele anxietăţii temătoare, agitată,
prognosticului psihic în - asigur un climat de calm şi securitate, creez un prezintă cefalee
bolii decurs de 2 climat de înţelegere empatică frontală.
Manifestări: zile. - pregătesc pacienta din punct de vedere psihic 3.02.2009.
- nelinişte pentru investigaţiile paraclinice şi pentru Anxietatea pacientei s-a
- agitaţie administrarea tratamentului diminuat dar este încă
- teamă - încurajez pacienta pentru a-i înlătura anxietatea prezentă.
- cefalee
cauzată de spitalizare 4.02.2009.
- pun pacienta în legătură cu bolnavi ce prezintă Pacienta este echilibrată
aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de din punct de vedere
experienţă pacienta să capete încredere în psihic şi anxietatea a
vindecare dispărut
- încurajez relaţia pacientei cu familia permiţând
acesteia să fie cât mai mult posibil alături de
pacientă
8 . Dificultatea de Pacienta să - determin pacienta să-şi exprime propriile 2.02.2009
a participa la beneficieze convingeri şi valori Obiectiv realizat.
activităţi
de - planific împreună cu pacienta activităţi
religioase
Cauza: modalităţi religioase
- spitalizarea de - apreciez importanţa credinţei în viaţa pacientei
Manifestări: practicare a şi sentimentul pacientei faţă de boală
89
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU EVALUARE
NURSING ŞI DELEGAT
- imposibilitatea religiei pe - informez pacienta asupra posibilităţii de
de a participa la perioada participare la serviciul religios din capela
activităţile
grupului religios spitalizării. spitalului
- caut modalităţi de practicare a religiei: citirea
de care aparţine
de documente religioase
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi-n zilele
următoare
9 . Deficit de cu - Pacienta să - explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei cu Pacienta a recepţionat
noştinţe în legătu - acumuleze privire la afecţiune, mod de manifestare, de noile informaţii cu
ră cu menţinerea cunoştinţe prevenire, proces de recuperare, factorii privire la boala sa, este
sănătăţii
Cauza: noi, sufici- declanşatori, tratament, regim de viaţă dornică să afle cât mai
- inaccesibilitatea ente despre - informez pacienta cu privire la mijloacele şi multe lucruri noi
la informaţii boală, pe resursele de informaţie pe care le pot asigura: privind modul cum să-şi
Manifestări: toată durata broşuri, cărţi, reviste păstreze sănătatea şi să
- cunoştinţe insu - spitalizării. - stimulez dorinţa de cunoaştere a pacientei şi prevină complicaţiile.
ficiente despre
motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe
importanţa regimu -
lui, alimentar, - conştientizez pacienta asupra propriei
tratamentului, responsabilităţi privind sănătatea sa
despre evoluţia - verific dacă pacienta a înţeles corect mesajul
bolii . transmis şi dacă şi-a însuşit corect noile
cunoştinţe.
Fac pacientei educaţie pentru sănătate:
- îi explic pacientei care sunt alimentele permise şi
interzise:
Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore interval, ouă
fierte moi, smântână, frişcă, brânză
90
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU EVALUARE
NURSING ŞI DELEGAT
de vaci, caş, biscuiţi, pişcoturi, supe
mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în
apă sau lapte, carne slabă de vacă, viţel, pasăre
fiartă, peşte slab (păstrăv, ştiucă), zarzavaturi
fierte (spanac, morcovi, dovlecei, mere rase)
Alimente interzise: supe de carne, slănină,
mezeluri, grăsimi prăjite, sosuri cu rântaş,
ciuperci, brânzeturi fermentate, lapte bătut,
chefir, ouă tari, maioneză, peşte conservat, icre,
carnea de porc, untura, legumele tari, fructe
crude oleaginoase, condimente, pâine neagră,
ciocolată
Îi este interzis cu desăvârşire alcoolul,
cafeaua, tutunul, băuturile carbo-gazoase
Nu are voie să consume alimente reci sau
fierbinţi, trebuie să respecte orarul meselor
Îi explic că trebuie să evite stresul, să aibă un
regim de viaţă echilibrat, să urmeze tratamentul
cu stricteţe şi în ambulator, să se prezinte la
controlul periodic
Îi explic că trebuie să evite expunerea la frig,
trecerea bruscă de la temperaturi ridicate la
temperaturi scăzute, să se îmbrace adecvat
temperaturii mediului ambiant.

91
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

ANALIZA VALORI VALORI


DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Hem ol eucogr a
2.02 m a:
2009 Hem at i i Se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă pe 5,1m i l/ m m
3
4,5-5,5 mil/mm3
Hem ogl obi na heparină sau EDTA dimineaţa pe nemâncate
11,9g% 14-16g%
Hem at ocr i t 36% 45%
Leucoci t e 13500/ m m3 4000-8000/mm3

Recoltez 1,6ml sânge pe 0,4ml citrat de sodiu


5-10 mm/h
VSH 3,8% prin puncţie venoasă, dimineaţa pe 25mm/h
nemâncate 10-20 mm/2h
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Uree sanguină venoasă fără substanţe anticoagulante, 43mg% 20-40 mg%
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Glicemie venoasă fără substanţe anticoagulante, 111mg% 80-120 mg%
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Creatinina venoasă fără substanţe anticoagulante, 0,68mg% 0,6-1,3mg%
dimineaţa pe nemâncate
TGP Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie 11 ui 4-13 ui
TGO venoasă fără substanţe anticoagulante, 17 ui 5-17 ui
dimineaţa pe nemâncate
92
ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Am i l azem i e venoasă fără substanţe anticoagulante, 18 UW 16-32 UW
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Zn SO4 venoasă fără substanţe anticoagulante, 6USH 2-9USH
dimineaţa pe nemâncate
Proteinograma Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Proteine totale venoasă fără substanţe anticoagulante, 7,31g% 7-8g%
49,68%
Albumine dimineaţa pe nemâncate 50-60g%
50,32%
Globuline 40g%
0,98
Raport A/G 1
Electroforeza Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Globuline α1 venoasă fără substanţe anticoagulante, 4,3% 2-4,5%
11,68%
Globuline α2 dimineaţa pe nemâncate 6-12%
13,28%
Globuline β 8,5-13,3%
21,05%
Globuline γ 13-20%

93
ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Examen sumar Se face toaleta organelor genitale externe apoi Albumină, glu - Albumină, glu-
de urină se recoltează 100-150 ml urină din jetul coză, pigmenţi coză, pigmenţi
mijlociu într-o sticlă perfect curată. Aceasta biliari, corpi biliari, corpi
cetonici, uro -
se etichetează şi se trimite la laborator bilinogen – cetonici, urobili-
abs . Sediment nogen – absenţi.
urinar: relativ Sediment urinar:
frecvente epitelii foarte
epitelii plate, rare, leucocite
cristale oxalat rare, hematii şi
Ca cilindri granuloşi
absenţi
Ph=5,6-6,4
3.02 Examenul Anunţ pacienta şi-i explic necesitatea Mucus în Floră microbiană
2009 bacteriologic executării examenului, ăi explic că nu trebuie cantitate mică . absentă.
al sputei să înghită sau să împrăştie sputa ci să Prezintă
leucocite
expectoreze numai în cutia Petri si să nu neutrofile .
introducă în vas şi salivă. îi ofer un pahar cu
apă să-şi clătească gura şi faringele, îi ofer
vasul de colectare (cutia Petri) şi-i solicit să
expectoreze după un efort de tuse şi colectez
sputa matinală. Acopăr recipientul, îl etichetez
şi-l trimit la laborator.

94
EXAMENE PARACLINICE

DATA EXAMENUL PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT


CERUT
2.02. M.R.F . - anunţ pacienta şi îi explic condiţiile în care se va face Nu sunt leziuni
2009 examenul (cameră în semiobscuritate) pleuro-
- conduc pacienta la serviciul de radiologie pulmonare.
- explic pacientei cum trebuie să se comporte în timpul
examinării (să facă câteva mişcări respiratorii după care să
urmeze o perioadă de apnee, timp în care se face
radiografia, după care să urmeze o inspiraţie profundă)
Pregătirea fizică a pacientei:
- dezbrac complet regiunea toracică a pacientei şi îi
îndepărtez obiectele radioopace
- aşez pacienta în poziţie ortostatică cu mâinile în şolduri
şi coatele aduse înainte (fără să ridice umerii) în spatele
ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care
poartă filmul
- după examen ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc la
pat.

- anunţ pacienta şi îi explic importanţa tehnicii pentru


stabilirea diagnosticului, explic tehnica investigaţiei şi Ficat cu lob
3.02 Echogr af i e regimul alimentar necesar pentru reuşita acesteia hepatic drept 14
2009 abdominală - cu două-trei zile înaintea examinării administrez cm şi lob hepa-
pacientei un regim fără alimente care conţin celuloză şi tic stâng 7,4 cm,
dau reziduuri multe (fructe, legume şi zarzavaturi, paste cu reflectivitate
făinoase, pâine) şi ape gazoase şi administrez cărbune mult crescută şi
95
EXAMENUL
DATA CERUT PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
animal şi triferment câte 2 tablete de 3 ori/zi ecostructură
- în ziua precedentă examenului îi dau pacientei un regim omogenă.
hidric compus din supe, limonade, ceai, apă negazoasă Colecist,
- în seara precedentă îi ofer pacientei o cană cu ceai şi pancreas, rinichi
pâine prăjită şi două linguri de ulei de ricin cu dimensiuni şi
- în ziua examenului, înainte de efectuarea acestuia îi ecostructuri
interzic pacientei să consume alimente sau lichide normale.
- conduc pacienta la serviciul de radiologie, o ajut să se
dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa
radiologică
- după efectuarea examinării ajut pacienta să se îmbrace şi-
o conduc la salon unde-o instalez comod în pat. Esofag normal.
Stomac
- anunţ pacienta cu două zile înainte, explicându-i hiperton,
necesitatea tehnicii şi importanţa ei pentru diagnosticul hiperkinetic, cu
bolii, tehnica investigaţiei şi regimul alimentar pe care pliuri
trebuie să-l respecte. neregulate,
- administrez pacientei cu 1-2 zile înaintea examinării un hipersecreţie
regim alimentar neflatulent şi uşor digerabil, format din accentuată. Bulb
supe, ouă, pâine prăjită, unt, făinoase, produse lactate triunghiular, o-
3.02 Radiografie - seara, în ajunul examinării, efectuez pacientei o clismă mogen opacifiat
2009 gastro-duodenală evacuatoare cu nivel orizon-
- anunţ pacienta că în ziua examinării nu trebuie să fumeze tal şi edem lacu-
pentru că fumatul măreşte secreţia gastrică şi că nu trebuie nar fără nişă
să mănânce vizibilă.
- în ziua examinării, conduc pacienta la serviciul de

96
DATA EXAMENUL PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
radiologie
- dezbrac complet regiunea toracică a bolnavei şi-o conduc
sub ecran unde îi ofer cana cu sulfatul de bariu pregătit
înaintea examinării (se amestecă 150g sulfat de bariu cu o
cantitate de 200-300 ml apă rece amestecând continuu cu o
lingură de lemn)
- după terminarea examinării ajut pacienta să se îmbrace şi
o conduc la pat
- administrez un purgativ (o lingură de ulei de parafină)
după efectuarea examinării şi informez pacienta că va avea
scaunul colorat în alb

97
TABEL CU MEDICAMENTE

Doza
Data Denumirea Mod de Calea de Un To Acţiune Reacţii adverse
medicamentului prezentare administrare ica tală
2- 11.02 Am oxi ci l i nă Cps500m g p.o. 500m g 2g Antibiotic Reacţii
2009 6:12:18 bactericid alergice
:24
2-11.02.2009 Papaverină Cp=100mg p.o. 1cp 3cp Antispastic Doze mari-
7:13:19 somnolenţă,
constipaţie
2-11.02.2009 Cp=500mg p.o. 1cp 3cp Analgezic Erupţii
Piafen 7:13:19 cutanate
Antiulceros Cefalee, du-
1cp reri articu-
2-11.02.2009 Ranitidină Cp=150mg p.o. 7:13:19 3cp lare, greaţă,
vomă
2-11.02 Somnolenţă,
1cp Tranchili-
2009 Diazepam 1cp=10mg p.o. 1cp oboseală,
seara zant ameţeli

98
INTERVENŢII CONSTANTE EVALUARE
- asigur condiţii de microclimat corespunzătoare cu salon curat, aerisit, cu un grad Intervenţiile obişnuit de umiditate şi o
ionizare corespunzătoare a aerului, cu temperatura de 18- propuse au fost
22°C, luminozitate adecvată realizate fiind
- asigur lenjerie curată de corp şi de pat ori de câte ori este nevoie satisfăcute
- asigur îngrijiri igienice şi supraveghez pacienta nevoile
- măsor funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în foaia de observaţie fundamentale ale
- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor pacientei.
- recoltez produsele biologice şi patologice
- apreciez comportamentul general al pacientei
- asigur un regim de viaţă echilibrat cu respectarea orelor de somn şi a regimului alimentar

- pregătesc fizic şi psihic pacienta pentru investigaţii şi tratament


- administrez întocmai tratamentul prescris de medic
- observ efectul medicaţiei
- informez pacienta şi îi furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor acordate
- favorizez adaptarea pacientei la noul mediu
- identific cauza anxietăţii pacientului
- identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale pacientei şi-i explic şi-l învăţ obiceiurile bune necesare
pentru vindecare şi evitarea complicaţiilor
- aplic măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale, curăţenia şi dezinfecţia, sterilizarea, izolarea,
purtarea echipamentului de protecţie, respectarea circuitelor funcţionale

- educ pacienta privind îngrijirile ulterioare al domiciliu şi respectarea regimului igieno-dietetic impus de
afecţiune

99
EVALUARE LA EXTERNARE

Pacientă în vârstă de 62 ani se internează pe secţia medicală acuzând dureri


intense în regiunea epigastrică, pirozis, inapetenţă, dispnee expiratorie de tip
bradipneic, tuse rară cu expectoraţie mucoasă, transpiraţii abundente şi reci, cianoza
feţei şi a extremităţilor, astenie fizică, insomnie, cefalee frontală, anxietate moderată.

De comun acord cu pacienta medicul a hotărât externarea în data de 11.02.2009.

Intervenţiile asistentei medicale:


pregăteşte documentele necesare medicului pentru a realiza externarea
pacientei
pregăteşte pacienta şi anunţă familia asupra datei externării

Starea pacientei la externare - ameliorată Grad de


autonomie:
pacienta îşi poate îndeplini singură nevoile fundamentale
Recomandări:
pacienta să cunoască şi să respecte normele de igienă să
beneficieze de o educaţie sanitară adecvată
să respecte regimul alimentar evitând alimentele bogate în lipide,
condimentele
să evite stresul, consumul de medicamente antiinflamatorii nesteroide

să urmeze întocmai tratamentul de întreţinere prescris să se


prezinte la medic imediat ce apar complicaţii
Educaţia pentru sănătate:
Educ pacienta:

100
privind igiena buco-dentară (dentiţie bună care să asigure o masticaţie
eficientă)
privind igiena alimentară – alimentaţie echilibrată calitativ şi cantitativ,
pregătirea alimentelor fără exces de condimente, consumul lor nici prea reci nici
fierbinţi, orarul alimentaţiei – mese regulate

privind igiena psiho-nervoasă – servirea mesei în condiţii de relaxare


nervoasă, ambianţă plăcută, evitarea stresului
privind abandonarea obiceiurilor dăunătoare: cafea, tutun, care
favorizează evoluţia ulcerelor, evitarea fumatului înainte de culcare pentru că
acesta măreşte secreţia de suc gastric
privind prezentarea la controlul medical periodic

101
Pacient 3 - PLAN DE ÎNGRIJIRE

I. CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMAŢIE:
- pacient
- foaia de observaţie clinică
- echipa de îngrijire

DATE GENERALE
Nume: C
Prenume: A
Sex: masculin
Vârsta: 26 ani
Stare civilă: necăsătorit
Ocupaţia: agent comercial
Naţionalitatea: română
Religia: ortodoxă
Alergii: penicilină,ibubrofen
Proteze: nu prezintă
Aspectul gurii: mucoasă bucală umedă şi roz, buze palide, limbă cu aspect
normal, fără depozite
Aspectul faciesului: facies ulceros, palid, cu obraji proeminenţi

Acuitate vizuală: ochi emetropi


Acuitate olfactivă şi gustativă: percepe mirosul şi gustul
Acuitate auditivă: în limite fiziologice
Acuitate tactilă: sensibilitate tactilă integră
Acuitate dureroasă: durere intensă în regiunea superioară abdominală, în
epigastru cu iradiere în hipocondrul stâng
Semne particulare: nu prezintă
Mobilizare: bună, fără mijloace ajutătoare
102
Grup sanguin 0(I), Rh pozitiv
ROT: prezente bilateral

DATE VARIABILE
Domiciliu: Tulcea
Condiţii de locuit: pacientul locuieşte împreună cu părinţii într-un
apartament cu trei camere
Condiţii psihosociale: pacientul prezintă o stare de disconfort şi anxietate
moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnav
Sursa de susţinere: familia constituită din părinţi şi logodnică care-l

vizitează zilnic, încurajându-l şi susţinându-l în procesul de vindecare

Data internării: 8.05.2009 ora 11.30


Data externării: 18.05.2009 ora 12.30

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE


Antecedente heredo-colaterale: neagă bolile infecto-contagioase şi dermato-
venerice în familie
Antecedente personale patologice: ulcer gastric în 2002
Antecedente personale chirurgicale: amigdalectomie în 1989

MOTIVELE INTERNĂRII
- dureri colicative în regiunea abdominală superioară, în epigastru, cu iradiere în
hipocondrul stâng
- greaţă, vărsături alimentare precoce ~300ml, acide
- pirozis, balonare postprandială
- eructaţii
- scădere ponderală, astenie fizică moderată, anemie
- transpiraţii abundente şi reci
- cefalee, ameţeli
- insomnie
103
- anxietate moderată

ISTORICUL BOLII
Din relatările pacientului reiese că datorită nerespectării orarului meselor, a
abuzului de tutun (20 ţigări/zi), a stresului de la locul de muncă, de aproximativ 2
săptămâni prezintă dureri intense în regiunea epigastrică ce apar după o oră de la
ingerarea alimentelor, durează aproximativ două ore şi care se asociază cu greaţă,
vărsături alimentare precoce, pirozis, balonare postprandială, eructaţii, transpiraţii
abundente şi reci, astenie fizică moderată, anemie, insomnie şi anxietate moderată,
motiv pentru care se internează pe secţia de medicală pentru conduită terapeutică.

EXAMEN CLINIC GENERAL


Stare generală: pacient afebril T=36,4°C
Tegumente şi mucoase: palide şi umede
Ţesut şi sistem musculo-adipos: normal reprezentat
Sistem gangliono-limfatic: nepalpabil, nedureros
Sistemul osteo-articular: integru
Aparat respirator:
- torace normal conformat,
- ambele hemitorace prezintă mişcări simetrice de ridicare şi coborâre în timpul
inspiraţiei şi expiraţiei
- respiraţia: de tip abdominal, ritmică, profundă, amplă, liberă pe nas, frecvenţa
R=19/min
Aparat cardiovascular:
- cord în limite normale
- şocul apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-claviculară,

- aria matităţii cardiace în limite normale


- zgomote cardiace ritmice,
104
- P=72/minut, TA = 120/65 mmHg.
Aparat digestiv şi anexe:
- abdomen suplu, elastic, mobil cu mişcările respiratorii, dureros la palpare în
etajul superior al abdomenului, pe linia xifo-ombilicală, la 2-3 cm deasupra
ombilicului
- dureri epigastrice cu iradiere în hipocondrul stâng
- ficat, splină în limite normale
- tranzit intestinal fiziologic
Aparat uro-genital:
- loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili
- micţiuni fiziologice 5-6/zi
Sistem nervos central: echilibrat psihic, orientat temporo-spaţial

ELEMENTE DE IGIENĂ
Obiceiuri alimentare:
Pacientul neglijează orarul meselor şi consumă alimente nedietetice.

Alimente preferate: nu are


Lichide preferate: băuturile carbo-gazoase, cafeaua 300ml/zi, cantitatea de
lichide ingerate ~ 1000ml/zi
Pacientul fumează 20 ţigări pe zi.
Eliminări
scaun:
- frecvenţa – 1 scaun/zi,
- orar: dimineaţa după trezire
- forma – cilindrică,
- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de alimentaţie
- culoarea – brună,
- miros – fecaloid.
urina:
105
- micţiuni fiziologice: 5-6 micţiuni pe zi,
- cantitatea –1200/24 ore,
- culoare – galbenă ca paiul,
- miros – amoniacal
- ritmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea diaforeza:

- transpiraţii reci, abundente


- miros înţepător
- cantitatea: 300 ml

vărsături:
- postprandiale precoce cu conţinut alimentar
- culoare verzuie
- orarul: precoce, la aproximativ o oră de la ingerare alimente
- cantitatea 500ml/zi
- miros: acru-acid
expectoraţie: absentă

Obişnuinţe igienice: pacientul este independent în satisfacerea îngrijirilor


igienice zilnice.
Activităţi de recreare : pacientul îşi petrece timpul liber în compania prietenilor
şi a logodnicei în locuri agreate de tineri.
Stare mentală: orientat temporo-spaţial.
Date antropometrice: G=68 Kg
Î=1,79m

DIAGNOSTIC MEDICAL
Ulcer gastric cronic în puseu acut dureros
Anemie

106
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEME ACTUALE
- dureri intense în regiunea abdominală superioară pe linia xifo-ombilicală, la 2-
3 cm deasupra ombilicului, cu iradiere în hipocondrul stâng, cu caracter periodic,
apar la o oră după mese şi durează circa 2 ore fiind exacerbate de consumul de
alimente
- greaţă, vărsături alimentare precoce ≈ 300ml
- cefalee, ameţeli, astenie fizică moderată, anemie
- pirozis, eructaţii, balonare postprandială
- transpiraţii abundente şi reci
- anxietate moderată
- insomnie

PROBLEME POTENŢIALE
- hemoragie digestivă superioară
- perforaţie
- stenoză
- malignizare

107
PLAN DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE


DIAGNOSTIC PROPRIU ŞI DELEGAT
NURSING
1. Pacientul Rol propriu: 8.05.2009
Disconfort,dure să prezinte - asigur condiţii de habitat cu salon curat, aerisit cu ora 12
re abdominalǎ o diminuare un grad obişnuit de umiditate şi ionizare Pacientul acuză
Cauza: a durerilor corespunzătoare a aerului, temperatura optimă de 18- dureri intense la
- alterarea în decurs 22°C, luminozitate adecvată nivelul
integrităţii de 2-3 zile. - asigur pacientului repausul fizic şi psihic în epigastrului
mucoasei perioada dureroasă şi obligatoriu postprandial Ora 14
gastrice - manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientului;
Ma n i f e s t ă r i : ajut pacientul să descrie corect durerea şi să sesizeze După adminis-
- dureri intense momentele de remisie sau exacerbare trarea analge-
în epigastru, - evaluez caracterul durerii, durată, localizare, zicelor, antispas-
periodice, ce iradiere, intensitate şi factorii care o declanşează ticelor se observă
apar la o oră sau o agravează o uşoară
postprandial şi - ajut pacientul să descrie durerea dându-i exemple, ameliorare a
durează circa 2 făcând analogii durerilor.
ore - sfătuiesc pacientul să se relaxeze, să practice o Ora 19
- pirozis respiraţie abdominală de 5-10 minute după După dispariţia
- eructaţii administrarea de analgezice efectului medi-
- balonare - la indicaţia medicului pregătesc materialele caţiei durerile s-
postprandială necesare şi pacientul pentru a recolta sânge în au accentuat. Se
vederea examenelor de laborator: hemogramă, administrează din
hematocrit, VSH, leucocite, glicemie, uree, nou analgezice.
creatinină, fosfatază alcalină, TGP, TGO,
108
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC PROPRIU ŞI DELEGAT
NURSING
colesterolemie, bilirubinemie totală şi directă, Ora 23
proteinograma, electroforeza şi urină pentru examen Durerile au
sumar de urină.
- pregătesc şi însoţesc pacientul pentru examene diminuat după
paraclinice MRF, radioscopie gastro-intestinală administrarea
- în ziua internării, administrez delegat perfuzie analgezicului.
litică cu: 9.05.2009
Ser glucozat 5% 500ml Între orele 22-6
Ser fiziologic 9‰ 1000ml pacientul prezintă
Scobutil 1f (1f=1ml) dureri suportabile.
Papaverină 1f (1f=1ml) Ora 12
Algocalmin 1f (1f=2ml) Durerile au
Şi o perfuzie cu vitamine: diminuat dar nu în
Vitamina B1 1f (1f=2ml) totalitate.
Vitamina B6 1f (1f=2ml)
Vitamina C5 0 0 1f (1f=5ml) Ora 18
Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19 Durerile epigastri-
- din a doua zi administrez următoarea medicaţie ce s-au redus mult
delegat: în intensitate.
Ulcoran 3cp/zi 1cp 7:13:19 Ora 22
Scobutil 3 cp/zi 1cp 7:13:19
Papaverină 3cp/zi 1cp 7:13:19 Pacientul prezintă
Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19 dureri, dar mult
Vitamina B1 1cp 13 reduse în
Vitamina B2 1cp 13 intensitate.
Vitamina B6 1cp 13
109
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC PROPRIU ŞI DELEGAT
NURSING
- observ efectul medicaţiei asupra organismului 10.05.2009
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi în Pacientul nu acuză
zilele următoare dureri. Obiectiv
realizat.
2. Deficit de Pacientul Rol propriu : 8.05.2009
volum lichidian să fie - menajez fizic şi psihic pacientul în timpul ora 12
Cauza:
- alterarea menajat vărsăturii Pacientul prezintă
mucoasei gastrice fizic şi - protejez lenjeria cu muşama şi aleză greţuri şi vărsături
Manifestări: psihic în - aşez pacientul în decubit dorsal cu capul într-o şi i se
- greţuri timpul parte aproape de marginea patului după ce înainte l- administrează
- vărsături vărsăturii. am izolat cu un paravan de restul salonului antiemetice.
precoce, cu Pacientul - îi aşez sub bărbie o tăviţă renală. Când apare Ora 20
conţinut alimentar să prezinte vărsătura cu o mână îi ţin tăviţa sub bărbie iar cu
≈300ml . o stare de cealaltă susţin fruntea bolnavului După adminis-
bine fără - după încetarea vărsăturii ofer pacientului un pahar trarea antieme-
greţuri şi cu apă pentru clătirea cavităţii bucale şi apoi ticului, greaţa şi
vărsături, îndepărtez tăviţa renală vărsăturile au
în termen - apreciez macroscopic aspectul şi cantitatea dispărut.
de 8 ore. vărsăturii şi informez medicul despre aceasta 9.05.2009
- pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacientul să inspire Pacientul nu mai
profund prezintă vărsături
- supraveghez funcţiile vitale şi vegetative: puls, ci doar o uşoară
tensiune arterială, respiraţie, temperatură, diureză, greaţă.
scaun, greutate corporală şi le notez în foaia de 10.05.2009.
Pacientul prezintă o
observaţie stare de bine fără
110
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC
PROPRIU ŞI DELEGAT NURSING
Administrez delegat: greaţă şi fără
Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml) vărsături .
- observ efectul medicaţiei Obiectiv realizat.
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat în zilele de 8, 9,
10. 05. 2001
- din 11.05 până în 18.05.2001, administrez delegat:
Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19
- observ efectul medicaţiei
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi-n zilele următoare
3. Alimentaţie Pacientul Rol propriu : 8.05.2009.
inadecvată în să aibă o - aerisesc salonul înaintea fiecărei mese Pacient alimentat pa -
deficit alimentaţie - prezint meniul atractiv pe o tavă protejată cu un renteral cu soluţie
Cauze: electrolitică, ser glu -
- greţuri corespunză- şervet curat cozat, vitamine .
- vărsături toare canti- - ajut pacientul să adopte o poziţie comodă cu partea 9.05.2009.
alimentare tativ şi ca- cefalică a patului ridicată
litativ. - pe timpul vărsăturilor suprim alimentaţia pe cale Pacient alimentat
postprandiale parenteral cu

precoce
- dureri epigastrice Evaluare orală şi alimentez parenteral cu glucoză izotonică, soluţie electro-
apărute după zilnică. vitamine, soluţie de electroliţi litică, ser gluco-
alimentelor - după încetarea vărsăturilor, rehidratez pacientul
treptat cu cantită ţi mici de lichide reci oferite cu
zat, vitamine.
ingerarea
linguriţa, în special lapte câte 200 ml la 2 ore 10.05.2009.
Manifestări:
interval iar în cursul nopţii la 4 oreori de câte ori Necesarul caloric
- astenie fizico -
psihică progresivă este necesar. După fiecare pahar cu lapte pe care îl al pacientului a
- paloarea bea îi ofer pacientului apă alcalină pentru a-şi clăti fost asigurat prin
gura
111
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC PROPRIU ŞI DELEGAT
NURSING
tegumentelor - regimul alimentar este un regim etapizat, bolnavul alimentaţie
primeşte supe de orez strecurate, supe mucilaginoase, parenterală cu
preparate cu lapte şi unt , griş, fulgi de orez, ouă glucoză şi
fierte moi. vitamine.
- fracţionez necesarul caloric în 5-6 mese/zi, mese ce 11.05.2009.
vor fi în cantităţi mici fapt care are avantajul unui Pacientul este
aport caloric suficient fără să destindă stomacul alimentat per oral
- nu insist pentru a consuma întreaga cantitate de cu alimentaţie
alimente hidrică,
- fac bilanţul zilnic între alimentele ingerate şi respectând regi-
eliminări mul alimentar
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi-n impus.
zilele următoare 12.05.2009.
Pacientul primeşte
o alimentaţie
hidrică,
respectând
regimul impus.
13.05.2008.
Pacientul este
alimentat per oral
nutriţional.

112
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC PROPRIU ŞI DELEGAT
NURSING
4 . Diaforeza P aci ent ul - explorez obiceiurile pacientului în legătură cu În urma interven-
Cauza: să prezinte cunoaşterea şi respectarea normelor de igienă ţiilor curente,
- dureri intense în tegumente - planific un program de igienă cu pacientul adaptat pacientul prezintă
regiunea epigas -
trică şi mucoase la starea sa fizică tegumente şi
Manifestări: curate. - observ modul în care pacientul îşi efectuează mucoase curate.
- transpiraţii reci, Evaluare la toaleta zilnică Obiectiv realizat.
abundente, 2 zile. - asigur temperatura camerei de 20-22°C şi a apei 37-
localizate la 38°C favorabilă efectuării toaletei zilnice
nivelul axilei,
- asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă
palmelor, regiunii
- învăţ pacientul să poarte şosete din bumbac
frontale .
(absorbante) şi să le schimbe frecvent
- educ pacientul să-şi menţină igiena riguroasă a plicilor şi
spaţiilor interdigitale
- conştientizez pacientul în legătură cu importanţa menţinerii
curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăvirilor

- menţin intervenţiile programate


5
. Tulburari ale Pacientul Rol propriu : 8.05.2009.
ritmului de somn să prezinte - menţin condiţiile necesare somnului, respectând Pacientul a avut
Cauze:
- durerile intense un somn dorinţele şi deprinderile pacientului un somn agitat cu
epigastrice calitativ şi - observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt în treziri frecvente în
- cefalee cantitativ raport cu necesităţile organismului şi întocmesc un cursul nopţii.
- anxietatea în limite program de odihnă corespunzător organismului
moderată fiziologice - înlătur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar putea
Manifestări: 7-8 perturba somnul pacientului 9.05.2009.
- ore insuficiente ore/noapte. - învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, Pacientul a
113
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC PROPRIU ŞI DELEGAT
NURSING
de somn calitativ Evaluare la exerciţii respiratorii cu 5-10 minute înainte de prezentat un somn
şi cantitativ 24 ore. culcare medicamentos.
- observ şi notez calitatea, orarul somnului şi gradul 10.05.2009
de satisfacere a celorlalte nevoi. Pacientul a
Rol delegat: beneficiat de 7-8
- la indicaţia medicului administrez: ore de somn
Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml) calitativ, fără
- observ efectul medicaţiei treziri nocturne,
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat cât odihnitor. timp este nevoie

6. Anxietate Pacientul Rol propriu : 8.05.2009.


moderată să fie - favorizez adaptarea pacientului la noul mediu Pacientul este
Cauza:
- necunoşterea echilibrat - identific cu pacientul cauzele anxietăţii neliniştit, temător,
prognosticului psihic în - asigur un climat de calm şi securitate,creez un agitat.
bolii decurs de 2 climat de înţelegere empatică 9.05.2009.
Manifestări: zile. - pregătesc pacientul din punct de vedere psihic Anxietatea
- nelinişte pentru investigaţiile paraclinice şi pentru pacientului s- a
- agitaţie administrarea tratamentului diminuat dar este
- teamă - încurajez pacientul pentru a-i înlătura anxietatea încă prezentă.
- cefalee
cauzată de spitalizare 10.05.2009.
- pun pacientul în legătură cu bolnavi ce prezintă Pacientul este
aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de experienţă echilibrat din
pacientul să capete încredere în vindecare punct de vedere
- încurajez relaţia pacientului cu familia permiţând psihic şi
acesteia să fie cât mai mult posibil alături de pacient anxietatea a
Rol delegat: dispărut.
114
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC
PROPRIU ŞI DELEGAT NURSING
- la indicaţia medicului administrez
Hidroxizin 1dg/zi
- observ efectul medicaţiei
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi în următoarele zile
7 . Deficit de cu - Pacientul - explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului cu 8.05.2009
noştinţe în legătu - să acumule- privire la afecţiune, mod de manifestare, de Pacientul a
ră cu menţinerea ze cunoş- prevenire, proces de recuperare, factorii declanşatori, recepţionat noile
sănătăţii
Cauza: tinţe noi, tratament, regim de viaţă informaţii cu
- inaccesibilitatea suficiente - informez pacientul cu privire la mijloacele şi privire la boala sa,
la informaţii despre resursele de informaţie pe care le pot asigura: este dornic să afle
Manifestări: boală, pe broşuri, cărţi, reviste cât mai multe
- cunoştinţe insu - toată durata - stimulez dorinţa de cunoaştere a pacientului şi lucruri noi privind
ficiente despre spitalizării. motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe modul cum să-şi
importanţa regimu -
lui, alimentar, - conştientizez pacientul asupra propriei păstreze sănătatea
tratamentului, responsabilităţi privind sănătatea sa şi să prevină
despre evoluţia - verific dacă pacientul a înţeles corect mesajul complicaţiile.
bolii . transmis şi dacă şi-a însuşit corect noile cunoştinţe.
Fac pacientului educaţie pentru sănătate:
- îi explic pacientului care sunt alimentele permise şi interzise:

Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore interval, ouă fierte


moi, smântână, frişcă, brânză de vaci, caş, biscuiţi, pişcoturi, supe
mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte,
carne slabă de vacă, viţel, pasăre fiartă, peşte slab (păstrăv,

115
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC
PROPRIU ŞI DELEGAT NURSING
ştiucă), zarzavaturi fierte (spanac, morcovi, dovlecei, mere rase)

Alimente interzise: supe de carne, slănină, mezeluri, grăsimi


prăjite, sosuri cu rântaş, ciuperci, brânzeturi fermentate, lapte
bătut, chefir, ouă tari, maioneză, peşte conservat, icre, carnea de
porc, untura, legumele tari, fructe crude oleaginoase, condimente,
pâine neagră, ciocolată, cafea

Îi este interzis cu desăvârşire alcoolul, băuturile carbo-


gazoase, tutunul
Nu are voie să consume alimente reci sau fierbinţi, trebuie să
respecte orarul meselor
Îi explic că trebuie să evite stresul, să aibă un regim de viaţă
echilibrat, să urmeze tratamentul cu stricteţe şi în ambulator, să se
prezinte la controlul periodic

Îi explic că trebuie să evite fumatul seara deoarece măreşte


secreţia de acid clorhidric

116
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

ANALIZA VALORI VALORI


DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
8.05
2009 Hem ol eucogr a
m a:
Hem at i i 4,2mil/mm3 4,5-5,5 mil/mm3
Hem ogl obi na Se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă pe 9,8g% 14-16g%
Hem at ocr i t heparină sau EDTA dimineaţa pe nemâncate 42% 45%
Trombocite 310000/mm3 150000-
400000/mm3
Leucocite 10300/mm3 4000-8000/mm3

Recoltez 1,6ml sânge pe 0,4ml citrat de


5-10 mm/h
VSH sodiu 3,8% prin puncţie venoasă, dimineaţa 8mm/h
pe nemâncate 10-20 mm/2h
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Uree sanguină venoasă fără substanţe anticoagulante, 34mg% 20-40 mg%
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Glicemie venoasă fără substanţe anticoagulante, 93mg% 80-120 mg%
dimineaţa pe nemâncate
Creatinina Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie 0,73mg% 0,6-1,3mg%
venoasă fără substanţe anticoagulante,
dimineaţa pe nemâncate

117
ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
TGP Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie 10 ui 4-13 ui
TGO venoasă fără substanţe anticoagulante, 16 ui 5-17 ui
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Amilazemie venoasă fără substanţe anticoagulante, 5 USH 2-9 USH
dimineaţa pe nemâncate
Proteinograma Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Proteine totale venoasă fără substanţe anticoagulante, 7,58g% 7-8g%
54,81%
Albumine dimineaţa pe nemâncate 50-60g%
45,69%
Globuline 40g%
1,18
Raport A/G 1
Electroforeza Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Globuline α1 venoasă fără substanţe anticoagulante, 23,4% 2-4,5%
10%
Globuline α2 dimineaţa pe nemâncate 6-12%
9,72%
Globuline β 8,5-13,3%
20,49%
Globuline γ 13-20%

118
ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Examen sumar Se face toaleta organelor genitale externe Albumină, glu - Albumină, glu-
de urină apoi se recoltează 100-150 ml urină din jetul coză, pigmenţi coză, pigmenţi
mijlociu într-o sticlă perfect curată. Aceasta biliari, corpi biliari, corpi
cetonici, uro -
se etichetează şi se trimite la laborator bilinogen – cetonici, urobili-
abs . Sediment nogen – absenţi.
urinar: rare Sediment urinar:
leucocite, he - epitelii foarte
matii atipice, rare, leucocite
rare epitelii rare, hematii şi
cilindri granuloşi
absenţi

119
EXAMENE PARACLINICE

DATA EXAMENUL PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT


CERUT
8.05. M.R.F . - pregătesc psihic pacientul: îi explic condiţiile în care se va Nu sunt
2009 face examenul (cameră în semiobscuritate) leziuni
- conduc pacientul la serviciul de radiologie pleuro-
- explic pacientului cum trebuie să se comporte în timpul pulmonare.
examinării (să facă câteva mişcări respiratorii după care să
urmeze o perioadă de apnee, timp în care se face radiografia,
după care să urmeze o inspiraţie profundă)
Pregătirea fizică a pacientului:
- dezbrac complet regiunea toracică a pacientului şi îi
îndepărtez obiectele radioopace
- aşez pacientul în poziţie ortostatică cu mâinile în şolduri şi
coatele aduse înainte (fără să ridice umerii) în spatele
ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă
filmul
- când poziţia verticală este contraindicată aşez pacientul în
poziţie şezând sau în decubit
- după examen ajut pacientul să se îmbrace şi îl conduc la
pat.
- anunţ pacientul şi îi explic importanţa tehnicii pentru
stabilirea diagnosticului, explic tehnica investigaţiei şi
regimul alimentar necesar pentru reuşita acesteia
- cu două-trei zile înaintea examinării administrez
pacientului un regim fără alimente care conţin celuloză şi dau
reziduuri multe (fructe, legume şi zarzavaturi, paste făinoase,
120
DATA EXAMENUL PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
8.05 Echogr af i e pâine) şi ape gazoase şi administrez cărbune animal şi Ficat cu lob
2009 abdominală triferment câte 2 tablete de 3 ori/zi hepatic drept
- în ziua precedentă examenului îi dau pacientului un regim 9,6 cm şi lob
hidric compus din supe, limonade, ceai, apă negazoasă hepatic stâng
- în seara precedentă îi ofer pacientului o cană cu ceai şi 7,9 cm, cu
pâine prăjită şi două linguri de ulei de ricin reflectivitate
- în ziua examenului, înainte de efectuarea acestuia îi interzic normală şi
pacientului să consume alimente sau lichide ecostructură
- conduc pacientul la serviciul de radiologie, îl ajut să se omogenă.
dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică Colecist,
- după efectuarea examinării ajut pacientul să se îmbrace şi-l pancreas,
conduc la salon unde-l instalez comod în pat. rinichi cu
- anunţ pacientul cu două zile înainte, explicându-i dimensiuni şi
necesitatea tehnicii şi importanţa ei pentru diagnosticul bolii, ecostructuri
tehnica investigaţiei şi regimul alimentar pe care trebuie să-l normale.
respecte.
- administrez pacientului cu 1-2 zile înaintea examinării un
regim alimentar neflatulent şi uşor digerabil, format din supe,
ouă, pâine prăjită, unt, făinoase, produse lactate
- seara, în ajunul examinării, efectuez pacientului o clismă
evacuatoare
- anunţ pacientul că în ziua examinării nu trebuie să fumeze
pentru că fumatul măreşte secreţia gastrică şi că nu trebuie să
mănânce
- în ziua examinării, conduc pacientul la serviciul de Esofag nor-
radiologie mal. Stomac

121
DATA EXAMENUL PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
9.05 Radiografie - dezbrac complet regiunea toracică a bolnavului şi-l conduc cu mucoasă
2009 gastro-duodenală sub ecran unde îi ofer cana cu sulfatul de bariu pregătit îngroşată, cu
înaintea examinării (se amestecă 150g sulfat de bariu cu o pliuri con-
cantitate de 200-300 ml apă rece amestecând continuu cu o vergente în
lingură de lemn) direcţia micii
- după terminarea examinării ajut pacientul să se îmbrace şi-l curburi,
conduc la pat hiperton,
- administrez un purgativ (o lingură de ulei de parafină) după hiperkinetic,
efectuarea examinării şi informez pacientul că va avea cu hiperse-
scaunul colorat în alb creţie accen-
tuată. Pe
mica curbură
verticală,
deasupra
unghiului
gastric-nişă
proeminentă
cu edem la-
cunar la baza
de implan-
tare. Bulb şi
duoden
normal.

122
TABEL CU MEDICAMENTE

Denumirea Mod de Calea de Doza


Data Acţiune Reacţii adverse
medicamentului prezentare administrare Unica Totală
8- 10.05 Ser fiziologic Fl=500ml perfuzie 1fl 2fl/zi Substituent Hieprnatremie
2009 hidro- Hipercloremie
electrolitic
8-10.05 Soluţie glucoză Fl=500ml perfuzie 1fl 1fl/zi Hidratare şi Perfuzarea
2009 5% reminerali- rapidă–diureză
zare osmotică
8-10.05 F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Scăderea
11 -18.05 Scobutil Cp=10mg p.o 1cp 3cp secreţiilor
2009 7:13:19 bronşice
8-10.09 F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Somnolenţă,
11 - Papaverină Cp=100mg p.o. 1cp 3cp cefalee
18 .05.2009 7:13:19
8-10.05 F=2ml perfuzie 1f 1f Analgezic Reacţii alergice
11 - Algocalmin Cp=500mg p.o. 1cp 3cp
18 .052009 7:13:19
8-10.05 F=2ml perfuzie 1f 1f Hipotensiune,
11 - Metoclopramid 1cp Antiemetic cefalee,
18 .05.2009 Cp=10mg p.o. 7:13:19 3cp meteorism
1f
8-10.05 Zantac F=2ml i.m. 3f Antiulceros
7:13:19

123
Denumirea Mod de Calea de Doza
Data Acţiune Reacţii adverse
medicamentului prezentare administrare Unica Totală
Alergii cefalee,
11- 1cp
Ulcoran Cp=150mg p.o. 3cp tulburări gastro
18.05.2009 7:13:19
-intestinale
8.05 1f Excitaţie
Fenobarbital 1f=2ml i.m. 1f Sedativ
2009 seara nervoasă
8-10.05 F=5ml perfuzie 1f 1f Factor
11- Vitamina C2 0 0 1cp Rareori diaree
Cp=200mg p.o. 3cp vitaminic
18.05.2009 7:13:19
8-10.05 F=2ml perfuzie 1f 1f Factor Rareori
11-18.05 Vitamina B1 tulburări
Cp=10mg p.o. 1c 1cp vitaminic
digestive
8-10.05 F=2ml perfuzie 1f 1f Factor Rareori
11- Vitamina B6 tulburări
Cp=10mg p.o. 1cp 1cp vitaminic
18.05.2009 digestive

124
INTERVENŢII CONSTANTE EVALUARE
- asigur condiţii de microclimat corespunzătoare cu salon curat, aerisit, cu un grad Intervenţiile obişnuit de umiditate şi o
ionizare corespunzătoare a aerului, cu temperatura de 18- propuse au fost
22°C, luminozitate adecvată realizate.
- asigur lenjerie curată de corp şi de pat ori de câte ori este nevoie
- asigur îngrijiri igienice şi supraveghez pacientul
- măsor funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în foaia de observaţie
- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor
- recoltez produsele biologice şi patologice
- apreciez comportamentul general al pacientului
- asigur un regim de viaţă echilibrat cu respectarea orelor de somn şi a regimului alimentar

- pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru investigaţii şi tratament


- administrez întocmai tratamentul prescris de medic
- observ efectul medicaţiei
- informez pacientul şi îi furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor acordate
- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu
- identific cauza anxietăţii pacientului
- identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale pacientului şi-i explic şi-l învăţ obiceiurile bune
necesare pentru vindecare şi evitarea complicaţiilor
- aplic măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale, curăţenia şi dezinfecţia, sterilizarea, izolarea,
purtarea echipamentului de protecţie, respectarea circuitelor funcţionale

- educ pacientul privind îngrijirile ulterioare al domiciliu şi respectarea regimului igieno-dietetic impus
de afecţiune

125
EVALUARE LA EXTERNARE

Pacientul în vârstă de 26 ani se externează ameliorat după 10 zile fără acuze


gastro-intestianle, cu apetit prezent, cu funcţii vitale în limite fiziologice, somn
odihnitor cu repaus şi confort ziua.
De comun acord cu pacientul medicul a hotărât externarea în data de
18.05.2009.
Intervenţiile asistentei medicale:
pregăteşte documentele necesare medicului pentru a realiza externarea
pacientului
pregăteşte pacientul şi anunţă familia asupra datei externării Starea
pacientului la externare - ameliorată
Grad de autonomie:
pacientul îşi poate îndeplini singur nevoile fundamentale
Recomandări:
pacientul să cunoască şi să respecte normele de igienă să
beneficieze de o educaţie sanitară adecvată
să respecte regimul alimentar evitând alimentele bogate în lipide,
condimentele
să evite stresul, factorii de risc
să urmeze întocmai tratamentul de întreţinere prescris să se
prezinte la medic imediat ce apar complicaţii
Educaţia pentru sănătate:
Educ pacientul :
să urmeze tratamentul igieno-dietetic indicat:
Alimente permise : lapte integral la 3-4 ore interval, ouă fierte moi, smântână, frişcă,
brânză de vaci, caş, biscuiţi, pişcoturi, supe mucilaginoase, piureuri moi, făinoase
fierte în apă sau lapte, carne slabă de vacă, viţel, pasăre, fiartă, peşte slab (păstrăv,
şalău, ştiucă), zarzavaturi şi legume fierte (morcovi, dovleac, conopidă) pregătite cu

126
unt sau untdelemn, pâine albă veche de o zi, prăjituri de casă,
compoturi nu prea dulci şi trecute prin sită, zeamă de fructe.
Alimente interzise : lapte bătut, iaurt, chefir, brânzeturi fermentate,
ouă tari, maioneză, peşte conservat, icre, carne de porc, slănină,
untură, carne conservată, zarzavaturi crude, tari (andive, gogoşari,
ridichi, varză, castraveţi, ardei) legume uscate (fasole, linte, mazăre),
ciuperci, ţelină, praz, ceapă, usturoi, condimente (muştar, hrean,
piper, murături), fructe crude oleaginoase (migdale, nuci, alune),
ciocolată
repaus fizic şi psihic
să nu consume alcool, tutun, cafea, condimente fără prescripţia medicală

să urmeze un regim bogat pe alimente uşor digestibile, bogate în vitamine

să se prezinte la control

TEHNICI APLICATE

I. Asigurarea condiţiilor de igienă şi protecţie în unităţile sanitare

Scop: prin respectarea normelor de protecţie şi igienă se evită posibilitatea


apariţiei accidentelor de muncă şi îmbolnăvirilor profesionale, precum şi infecţiile şi
infestările cu microorganisme provenite de la bolnavi, transmiterea lor de la un
bolnav la altul, creşte rezistenţa şi capacitatea de muncă.

I. 1. Aplicarea regulamentului privind circuitele funcţionale în unităţile sanitare,


respectarea asepsiei şi antisepsiei.
II . Asigurarea condiţiilor igienice ale bolnavilor internaţi
Scop: confortul, odihna şi îngrijirea bolnavilor, menţinerea
tegumentelor în stare perfect curată pentru prevenirea infecţiilor cu poartă de intrare
cutanată, păstrarea igienei personale a bolnavilor.
127
II . 1 . Pregătirea patului şi a accesoriilor lui
II . 2 . Schimbarea lenjeriei de pat şi protejarea acesteia cu muşama şi aleză

II. 3 . Urmărirea modului de satisfacere a igienei personale şi vestimentare a


pacientului
II. 4 . Dezbrăcarea şi îmbrăcarea bolnavilor
III. Planificarea la examenul medical
S c o p : crearea unui climat favorabil între bolnavi şi echipa medicală pentru
obţinerea cooperării lui active; stabilirea medicaţiei după diagnosticul existent, reuşita
şi operativitatea examinării.
III. 1. Pregătirea salonului pentru examenele clinice şi vizita medicului

III. 2 . Pregătirea bolnavilor în vederea vizitei medicale


III. 3 . Participarea la examenul clinic general şi notarea în foaia de observaţie a
indicaţiilor medicului
IV. Recoltarea produselor biologice
S c o p : cercetarea în laborator a unor constante biologice ale organismului aflat
în stare patologică
IV. 1 . Efectuarea puncţiei venoase
IV. 2 . Recoltarea sângelui pentru examene biochimice, hematologice, serologice
IV. 3 . Recoltarea urinei pentru examen sumar de urină
V. Administrarea medicamentelor
S c o p : evoluţia stării bolnavului spre vindecare parţială sau totală V. 1 .
Observarea modului cum bolnavul respectă prescripţiile
medicale
V. 2 . Asigurarea circuitului medicamentelor
V. 3 . Administrarea medicamentelor pe cale orală, parenterală
VI. Hidratarea organismului
S c o p: restabilirea echilibrului hidroelectrolitic al organismului VI. 1
Hidratarea prin perfuzii
128
VII. Alimentaţia bolnavului
S c o p: asigurarea aportului caloric şi energetic (calitativ şi cantitativ) necesar
întreţinerii organismului şi înlesnirea vindecării.
VII. 1 . Observarea apetitului bolnavului VII.
2 . Calcularea raţiei alimentare
VII. 3 . Întocmirea fişei de alimentaţie zilnică VII. 4 .
Alimentaţia activă a bolnavilor
VIII. Sterilizarea instrumentelor şi materialelor folosite în activitatea
medico-sanitară
S c o p: realizarea procesului de asepsie, prin care se previne pătrunderea
germenilor în organism, prin soluţii de continuitate.
IX. Supravegherea bolnavilor
S c o p: stabilirea diagnosticului şi aprecierea evoluţiei bolii şi implicit starea
bolnavului
IX. 1 . Observarea faciesului, stării psihice şi a stării de conştienţă a bolnavului
şi reactivităţii generale
IX. 2 . Măsurarea şi notarea temperaturii, T.A., puls, respiraţie, înălţime, greutate
corporală
IX. 3. Observarea tegumentelor şi mucoaselor bolnavului
IX. 4 .Observarea poziţiei bolnavului şi evitarea complicaţiilor produse de
poziţionarea prelungită într-un singur loc (escare)
X. Prevenirea complicaţiilor
X. 1 . Schimbarea poziţiei bolnavului
X. 2 . Mobilizarea bolnavului
X. 3 . Asigurarea igienei personale
X. 4 . Îngrijiri igienice
X. 5 . Respectarea medicaţiei şi regimului alimentar
XI. Efectuarea transportului bolnavilor
S c o p: deplasarea bolnavilor la diferite servicii de investigaţii, diagnostic şi
tratament.
XII. Educaţia pentru sănătate
129
EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

Prin intervenţiile sale asistenta medicală participă la prevenirea îmbolnăvirilor


aparatului digestiv, la îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastro-duodenal acut şi la
reabilitarea celor cu ulcer gastro-duodenal cronic. Prevenirea ulcerului gastro-
duodenal presupune cunoaşterea factorilor nocivi din mediu, precum şi a grupelor
populaţionale cu risc crescut faţă de această afecţiune. Se impune participarea
responsabilă şi conştientă a populaţiei la activităţile de profilaxie.

Măsuri de prevenire a îmbolnăvirii persoanelor cu ulcer gastro-duodenal:

1. Măsuri de profilaxie primară – vizează reducerea numărului de cazuri noi


de îmbolnăvire
dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice
educaţia populaţiei privind igiena buco-dentară (dentiţie bună care să asigure
o masticaţie eficientă)
educarea populaţiei privind igiena alimentară: alimentaţie echilibrată
cantitativ şi calitativ, pregătirea alimentelor fără exces de condimente, consumul lor
la temperatură optimă (nici prea reci, nici prea fierbinţi), orarul alimentaţiei – mese
regulate
educarea populaţiei privind igiena psiho-nervoasă: servirea mesei în condiţii

de relaxare nervoasă, ambianţă plăcută, evitarea stresului

educarea populaţiei privind abandonarea obiceiurilor dăunătoare: cafea,


alcool, tutun, care favorizează evoluţia ulcerelor; evitarea fumatului înainte de
culcare, tutunul mărind secreţia de acid clorhidric

130
2. Măsuri de profilaxie secundară
se urmăreşte prin măsurile luate ca în evoluţia ulcerelor gastrice sau
duodenale existente să nu apară complicaţii grave
dispensarizarea bolnavilor cu ulcer gastric, duodenal, etc.

3. Măsuri de profilaxie terţiară:


vizează realizarea unor acţiuni destinate recuperării invalidităţilor funcţionale

ale bolnavilor cronici cu ulcer gastro-duodenal.

131
III. CONCLUZII

Studiul realizat şi prezentat în această lucrare aduce clarificări legate de


tehnicile şi practica îngrijirii bolnavilor de ulcer gastro-duodenal, fiindu-mi de un real
folos în activitatea desfăşurată.
De asemenea, impactul fizic şi psihic al acestei boli, precum şi necesitatea
formării unor deprinderi igieno-dietetice adecvate ale bolnavilor, m-au determinat să
analizez, să studiez şi să aprofundez cunoştinţele legate de aceasta, pentru o mai bună
educare a bolnavilor aflaţi în tratament şi sub îngrijirea mea.

În urma analizei efectuate s-a constatat că în ţările puternic industrializate


frecvenţa acestei afecţiuni este de 15% din populaţia adultă cu raportul între ulcerul
gastric şi ulcerul duodenal egal cu 1/3. Ulcerul gastro-duodenal este mai frecvent la
bărbaţi decât la femei raportul fiind de 3/1.

Ulcerul duodenal este mai frecvent la vârstă adultă (35-40 de ani), cu o


frecvenţă în creştere la adolescenţi, pe când incidenţa ulcerului gastric creşte constant
cu vârsta.
Datoritǎ metodelor noi de tratament,pacienţii cu ulcer gastroduodenal pot duce
o viaţǎ normalǎ,fǎrǎ sǎ li se impunǎ modificarea stilului de viaţǎ sau restricţii
dietetice.

132
B IBLIO GRAFIE

1 MEDICINĂ INTERNĂ, VOL I – Dr. Dan Georgescu


Editura Naţional 1999

2 MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ – C. Borundel


PENTRU CADRE MEDII
Editura medicală 1998

3 MEDICINĂ INTERNĂ – L. Gherasim


Editura medicală 1999

4 PATOLOGIE CHIRURGICALĂ, VOL VI


Editura Medicală 1987

5 ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL – I. Puşcaş


Editura Medicală 1986

6 ANATOMIA OMULUI, VOL II – V. Papilian


Editura Didactică şi Pedagogică 1974

7 ALIMENTAŢIA OMULUI BOLNAV – Iulian Mincu


Editura Medicală 1980

8 GHID DE NURSING – Lucreţia Titircă,


Ediţia 1998

9 TEHNICI DE EVALUARE ŞI ÎNGRIJIRI –Lucreţia Titircă


ACORDATE DE ASISTENŢII MEDICALI Ediţia
IV 1998

10 URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE – Lucreţia Titircă


Ediţia a III-a 1999

11 BREVIAR DE EXPLORĂRI – Lucreţia Titircă


FUNCŢIONALE ŞI DEÎNGRIJIRI
SPECIALE ACORDATE BOLNAVULUI Ediţia
1999

133