SIMULACI�N

Prof. Dr.Guido Berro Rovira

Pre�mbulo
Desde la antig�edad, variados intereses y motivos llevan a las personas a simular
patolog�as de la m�s diversa �ndole. Tambi�n nacieron seguidamente procedimientos
para descubrirlas, que en el pasaje de los siglos y evoluciones t�cnicas y
cient�ficas fueron constituyendo el diagn�stico m�dico legal de la simulaci�n.
La simulaci�n es un tema de los que m�s exigen al m�dico legista, y no solo de
conocimientos sino de perspicacia.
El m�dico legista en su actuar pericial se ve obligado a colocarse en una
perspectiva bien distinta a la del m�dico general o tratante al que el paciente
acude por su propia voluntad con el objetivo de curarse. En ese v�nculo centrado
por la confianza rara vez ingresa la desconfianza del m�dico y el deseo de enga�ar
del paciente. En el contexto m�dico legal es inversa la situaci�n, es frecuente que
el periciable trate de mentirle al perito y que �ste desde el comienzo sea bastante
esc�ptico sobre lo que ve y escucha. El periciable en muchas ocasiones intentar� en
lo posible sacar provecho de su examen y dictamen, sabe y no pretende que el perito
le cure. Es as� que el m�dico-legista debe estar preparado para encontrarse con la
simulaci�n en su actividad pericial.
Etimolog�a
El t�rmino proviene del lat�n simulatio, acci�n de imitar lo que no es o simular.
Se utiliza tambi�n el t�rmino patomimia, de phatos, enfermedad, y mimos imitaci�n,
lo que nos parece bien apropiado pero cuando se quiere referir concretamente y
�nicamente a �enfermedad simulada�.
Ubicaci�n
La simulaci�n integra los eventos que influencian en la valoraci�n del da�o a
posteriori del hecho da�oso real o no, como tambi�n lo integran las neurosis de
renta y/o sinistrosis. La simulaci�n raramente es evocada en el Derecho y sus
cultores al momento de la valoraci�n de da�os y perjuicios.
Es la simulaci�n un proceso generalmente voluntario y consciente.
Se trata de aparentar una patolog�a que no existe o existiendo se exagera
ostensiblemente (sobresimulaci�n) o se provoca (por ej. s�ndrome de M�nchhausen).
Subyace en su intencionalidad fines de lucro, u otro beneficio.
Concepto
Emilio Federico Pablo Bonnet nos ha dicho que simular es un fraude cl�nico, que
consiste en imitar, agravar o crear intencionalmente s�ntomas patol�gicos con una
finalidad especulativa.
Camilo Leopoldo Simonin la conceptualiz� como: �fraude consciente y razonado que
consiste en provocar, imitar o exagerar trastornos m�rbidos subjetivos u objetivos
con finalidad concreta�
Juan Antonio Gisbert Calabuig como: �toda suerte de fraudes cl�nicos motivados por
la intenci�n de alcanzar alguna finalidad beneficiosa que no puede conseguirse de
otra manera que a expensas del enga�o�
Definici�n
Existen distintas definiciones, personalmente adhiero a la siguiente: �Proceso
psicol�gico, caracterizado por la decisi�n consciente de reproducir, vali�ndose de
la imitaci�n m�s o menos directa, trastornos patol�gicos, con la intenci�n de
enga�ar a otro, manteniendo el enga�o con la ayuda de un esfuerzo continuo y
durante un tiempo m�s o menos prolongado, cuyo resultante es la intenci�n de
conseguir determinado provecho a expensas del enga�o�. Minkowski
Diferenciaciones
Si bien posee algunas similitudes, se debe diferenciar de:
- Histeria,
- Hipocondr�a.
- Trastornos facticios: sinistrosis, neurosis de renta, etc.
Tambi�n tiene similitudes y es tomada con frecuencia como sin�nima, aunque existen
matices diferenciales, con procesos y t�rminos como:
- Patomimia
- Enfermedad provocada
- Enfermedad agravada
- Enfermedad pretextada
- Enfermedad entretenida
- Fraude cl�nico, mentira, falsedad, fingimiento, farsa, enga�o.
Igualmente debemos diferenciarla de la Disimulaci�n, que aunque de similar g�nesis
y prop�sito es una:
- Conducta opuesta
- Se oculta patolog�a existente
- Con �nimo de ventaja o lucro
- Voluntaria
- Consciente
Rese�a hist�rica
Como breve comentario sobre la simulaci�n a trav�s de la Historia, podemos ver que:

Existi� siempre (a diferencia con la neurosis de renta y la sinistrosis que

aparecen luego de las primeras legislaciones obreras)
�Universal y democr�tica�: tanto el rey como el mendigo, el juez como el procesado.

En la Biblia (David simula �locura� al caer preso del rey Aquis de Get, Libro I de
los Reyes cap.XXI,V,13)
Hip�crates, la describe entre soldados.
Galeno, escribe �Tratado sobre las enfermedades simuladas�.
En 1595 Silvaticus, se refiere a simulaci�n de enfermedades mentales.
En Espa�a, sigloXVI, se describen �fraudes por p�caros� para mover la caridad del
pr�jimo.
Par�, Fidele, Zacchia, nos aportan algunas reglas para descubrir enfermedades
simuladas.
Antonio Vallejo N�jera (1951) le dedica al tema todo un libro, de referencia
hist�rica ineludible.
Camilo Leopoldo Simonin (1962) y otros autores cl�sicos de la Medicina Legal le
dedican un cap�tulo en sus respectivas obras, igualmente las obras y art�culos de
Psiquiatr�a y de Criminolog�a, as� por ejemplo J. T. Borda, Jos� Ingenieros,
Osvaldo Loudet, A. Porot, M. Ruiz Maya, el ya mencionado Vallejo N�gera, etc.
En Uruguay: Julio Arsuaga Soto se dedic� especialmente al tema.
Conducta del Perito
El planteo pericial de la SIMULACI�N, lleva impl�cito un juicio de valor moral, por
lo que debe ser planteada con prudencia y solo con seguridad, incluso para prevenir
denuncias por difamaci�n, se deber� ser solo y siempre lo m�s objetivo posible.
Se aconseja entonces:
- Ser solo objetivo
- Ser prudente
- Referir relato y hallazgos
- Contradicciones entre lo referido y hallazgos objetivos
- Pruebas por las que desenmascaramos la simulaci�n.
- Estar bien seguros si se la menciona
Es caracter�stico en estos periciados, como se dijo en concepto y definici�n, la
existencia de voluntad de fraude consciente. La imitaci�n de s�ntomas o la
ocultaci�n de otros (disimulaciones intrincadas), siempre con un prop�sito o
finalidad utilitaria, y esto puede interceder en la objetividad del perito. A
prop�sito recordamos una an�cdota de quien fuera nuestro director en el Instituto
T�cnico Forense, el Dr. Jos� Ma. Reyes Terra, reconocido psiquiatra amen de m�dico
legista de fuste, quien en una ocasi�n y frente a un periciado que le provocaba
rechazo busc� otro perito que lo sustituyera porque tem�a perder la imparcialidad y
objetividad necesarias para continuar con la peritaci�n.
�reas
En los campos del ejercicio pericial la podemos encontrar en todos, pero se pueden
clasificar:
- En lo Penal: abusos sexuales, violencia conyugal, enfermedad mental-
inimputabilidad, eximirse de acusaciones, eximirse de encarcelamiento, desorientar,
etc.
- En lo Civil, Laboral, Previsional, etc.: indemnizaciones, adquirir derechos,
incapacidades, rentas pensiones, jubilaciones, mendicidad, falsos inv�lidos. Hace
unos a�os nos toc� actuar como peritos en casos que se sospechaba que determinadas
jubilaciones otorgadas por enfermedad mental eran fraudulentas, lo que pudo ser
confirmado, ya que personas sin patolog�a mental eran instruidas por una gestora
previsional a simular psicosis esquizofr�nica y obtener as� su beneficio
jubilatorio.
Tipos de simulaci�n
Se presenta de distintas formas, tanto la simulaci�n como la disimulaci�n, las que
podr�n ser som�ticas o mentales:
- Som�ticas: lesiones provocadas, auto- mutilaciones, enfermedades, heridas y
ulceras, dermatosis, escaras, abscesos, flemones, quemaduras, edema traum�tico,
conjuntivitis y otras afecciones oculares y visuales, auditivas, fiebre,
digestivas, cv, respiratorias, urogenitales, etc.
Siempre hemos de tener en cuenta y valorar adecuadamente el Estado Anterior, es
decir, toda situaci�n org�nica y/o funcional previa a un hecho lesivo, conocida o
desconocida, interrelacionada con las lesiones que de �l resultan.
Al respecto, el Estado Anterior puede ser variable y por ejemplo:
- Sano.
- Patol�gico previo y lo usa como debido al hecho.
- O tratarse de una Metasimulaci�n o perseveraci�n (A.Porot): reproducci�n de
s�ntomas de patolog�a padecida anteriormente.
- O una Sobresimulaci�n (J. Ingenieros): exagera lo sucedido o un estado anterior.
Tambi�n a veces bajo la forma de Enfermedad entretenida, agravada,- mantenida,
continuada, etc.
Diagn�stico
Cuanto m�s inteligente y mayores conocimientos posea la persona, mayores ser�n las
posibilidades de actuar con eficiencia simuladora.
Es as� que algunas simulaciones son burdas, y otras est�n inteligente y h�bilmente
desarrolladas por lo que el m�dico perito debe estar bien informado y ser sagaz
observador. Es raro que un simulador sometido a la larga y paciente observaci�n y
colocado en condiciones de severo examen no acabe por ceder o quedar en evidencia.
El diagn�stico de una posible simulaci�n no es sencillo, e implica:
- Verificar certeza de s�ntomas y signos.
- Usar m�todos exploratorios y an�lisis complementarios actualizados. A veces,
recurrir a asistente social y/o psiquiatra.
- Prudencia.
- Paciencia y tolerancia.
- Objetividad.
- Precisi�n cient�fica.
- Firmeza.
Se debe sospechar simulaci�n siempre, pero obligatoriamente cuando exista:
- Sintomatolog�a incompleta de un cuadro cl�nico cl�sico.
- Incoherencia de los s�ntomas y signos alegados, mal sistematizados.
- Incongruencias al examen f�sico y m�s a�n a la repetici�n de ex�menes, con
aparici�n de cambios.
Para la elaboraci�n del diagn�stico es conveniente ganarse la confianza, a veces se
confiesan o en parte se retractan de su postura (�procedimientos morales�).
No es conveniente que el paciente intuya que sospechamos, al menos hasta terminar
el examen.
El aspecto, situaci�n y evoluci�n de las lesiones puede guiarnos hacia el
diagn�stico, as� tambi�n cuando el periciado ha sido rebelde al tratamiento y el
mismo era alcanzable f�cilmente y en sitios accesibles.
Es �til usar �procedimientos por sorpresa�, tomarlo desprevenido, mostrando
ausencia de s�ntomas.
Entiendo que se deben proscribir los m�todos coercitivos y peligrosos (no �ticos).
Por otra parte el diagn�stico implica que el perito conozca por completo y en forma
exacta la etiolog�a, la sintomatolog�a y las distintas variedades cl�nicas de cada
enfermedad que se le presenta y puede estarse simulando. Podr�amos decir al
respecto que la posibilidad de descubrir a un simulador est� en raz�n inversa de su
inteligencia y en raz�n directa de los conocimientos y agilidad mental del perito.
Orientan al Diagn�stico:
- S�ndrome at�pico
- Sintomatolog�a contradictoria
- Simula Psicosis: Psic�tico verdadero no tiene noci�n de enfermedad, simulador
admite ser un enfermo ps�quico.
- Respuestas evasivas, de escudo o defensivas.
- Falta de estabilidad del cuadro que lo acomoda a las exigencias.
- Falta de correlaci�n etiol�gica.
- Pude haber terreno ps�quico predisponente.
Si se trata de una patomimia, es decir una enfermedad simulada, por lo com�n, el
s�ndrome simulado tiene caracteres at�picos y no se ajusta a los del s�ndrome
cl�nico verdadero.
La sintomatolog�a simulada suele ser contradictoria y reacciona violentamente ante
preguntas que lo afectan.
Con frecuencia se combinan manifestaciones de s�ndromes opuestos.
Son frecuentes las evasivas a preguntas muy concretas, cruciales en cuanto a por
ejemplo la cronolog�a de los hechos alegados y reales. A veces para eludir
respuestas se vale de movimientos, de palabras o de frases estereotipadas o que
pretenden distraer y derivar el di�logo hacia otros aspectos, es lo que se ha
llamado �estereotipia de escudo o defensiva�.
A menudo existe mala disposici�n al interrogatorio, evidenci�ndose el deseo de
terminar r�pidamente la entrevista y dar por muy bien probado todo cuanto ya se
dijo fastidi�ndose si se extiende m�s de la cuenta. A su vez hay a veces falta de
estabilidad del cuadro cl�nico presentado y el simulador le imprime modificaciones
para acomodarlo a las exigencias de las preguntas planteadas por el m�dico perito.
No hay correlaci�n entre su evoluci�n y las m�s frecuentes para el caso cl�nico
planteado.
Mala disposici�n para el cumplimiento de las pruebas o test.
Algunas pruebas cl�sicas que se usan:
- �ndice-�ndice, reflejo consensual.
- Pruebas de rigideces articulares
- Zurdo simulado
- Es muy importante: recurrir a paracl�nica actualizada, que aporta tambi�n un
respaldo documental al diagn�stico de Simulaci�n. As� por ejemplo nos ha resultado
contundente una Espirometr�a en quien sospech�ramos fuera un simulador. Un estudio
de conducci�n el�ctrico en quien simulaba mantener a�n una afectaci�n nerviosa del
miembro superior que s� hab�a padecido y retrocedido.
En suma: hacemos especial �nfasis en tener en cuenta la posible simulaci�n al
momento de nuestro trabajo pericial. Nuevamente la imparcialidad, neutralidad y
objetividad del perito se destacan, as� como la honestidad, veracidad y lealtad en
el desempe�o de la funci�n inherente a su cargo. Pero a su vez se debe ser bien
prudente si a�n persisten dudas, baste recordar por ejemplo que hechos hist�ricos:
cuando se revel� la encefalitis let�rgica en 1917 se la tuvo primeramente por
hist�rica, y la impotencia funcional postraum�tica en manos debida a una oste�tis
rarefaciente se la tuvo com�nmente por simulada.
Anecdotario
En esta addenda, en lugar de an�cdotas propias he optado por transcribir, compilar
y titular, por lo entretenidas y jugosas, y con autorizaci�n de mi estimado
compa�ero de la Academia Nacional de Medicina del Uruguay y maestro de la
Oftalmolog�a el Ac. Prof. Dr. Antonio Borr�s, las que tan amenamente refiere en su
libro �Anecdotario�.
Nos cuenta Borr�s:
Algunas referidas a lo laboral
Isola era el m�dico jefe en oftalmolog�a de la Central de Servicios M�dicos del
Banco de Seguros del Estado. La mayor parte de los accidentados que concurren a las
policl�nicas es gente honesta que ha tenido un accidente y desea reintegrarse a su
trabajo en las mejores condiciones y lo antes posible. Pero luego no faltan, y no
son pocos, los ejemplares de nuestra cl�sica viveza criolla, que se resisten a
volver al trabajo como si se tratara de volver a una hoguera o que intentan
conseguir compensaciones indebidas. Ve�amos con Isola un enfermo internado.
Est�bamos en presencia, sin lugar a dudas, de uno de esos casos.
Por las pruebas que hab�amos realizado, era evidente que el paciente nos ment�a
cuando nos dec�a que hab�a perdido completamente la visi�n de uno de sus ojos.
Cuando existe la sospecha, es posible a trav�s de la realizaci�n de una serie de
estudios, llegar a la conclusi�n que se est� frente a una simulaci�n y hacer el
rechazo correspondiente de la pretensi�n de indemnizaci�n. Es un tr�mite posible
pero algo engorroso.
Ante la insistencia del paciente de la p�rdida total de visi�n de su ojo, Isola, en
un aparte, me dice lo suficientemente alto para que el enfermo oyera: �Mir�, este
hombre parece tener raz�n. Es un ojo que ha perdido totalmente la visi�n. El
peligro es que puede contagiar al otro, de modo que vamos a sacarle de urgencia el
ojo malo, prepar� ya la sala de operaciones y de ese modo resolvemos el problema y
le evitamos el riesgo de ceguera total. De cualquier forma, con un ojo solo puede
llevar una vida medianamente aceptable.�. La operaci�n no lleg� a realizarse porque
el enfermo nos interrumpi�: ��No, Doctor, espere un poco, porque estoy recobrando
la visi�n!�
El Dr. Garc�a M�dici era un hombre muy justo y muy amigo de cosas derechas. Era
tambi�n m�dico del Banco de Seguros del Estado. Cuando estaba seguro que enfrentaba
a uno de esos ejemplares, Garc�a M�dici ten�a un m�todo casi infalible: los
internaba con prohibici�n de visitas y radio, reposo absoluto en cama con ambos
ojos vendados y r�gimen de verduritas hervidas sin sal. Era raro que el pseudo-
enfermo no mejorara en 24 hs.
Simulaci�n en el Ni�o
Morquio fue el creador de la Pediatr�a en Uruguay y una figura mundial en su
especialidad. Figura en todos los tratados de Pediatr�a la Enfermedad de Morquio
por �l descrita, dentro del grupo de unos pocos frecuentes trastornos del
metabolismo, las mucopolisacaridosis, que he debido estudiar porque algunas de
ellas presentan s�ntomas oculares. Su cara angulosa y sus grandes bigotes le daban
un aspecto algo imponente, que supongo amedrentar�a a sus peque�os pacientes.
Falleci� en 1935 y no llegu� a conocerlo como Profesor. Su trayectoria fue
prolongada y mi padre, que s� fue su alumno, me contaba un diagn�stico muy
espectacular realizado durante una de sus clases. Se trataba de una ni�a de entre
siete y ocho a�os que presentaba una par�lisis. Morquio, hab�a llegado a la
conclusi�n de que no era tal y que se trataba de un caso de histerismo, que se da
con cierta frecuencia en ni�os.
Coloc� a su peque�a paciente boca abajo en la camilla, se aproxim� a ella con el
aspecto casi amenazador que ten�a, levant� su brazo y descarg� una fort�sima
palmada sobre la cola. El resultado es que la presunta paral�tica sali� corriendo
despavorida probablemente pensando: este viejo me mata. Desde luego que el
diagn�stico qued� confirmado. Los s�ntomas llamados funcionales son frecuentes en
el ni�o.
En mi pr�ctica, entre las preguntas obligatorias cuando me tra�an un ni�o que se
quejaba de ver mal, era si no hab�a aparecido en el hogar un nuevo hermanito en el
que se estuviera centrando la atenci�n de los padres. La queja puede ser el modo de
reconquistar la atenci�n perdida, pero para hacer el diagn�stico de funcional es
necesario haber agotado todas las otras posibilidades, pues no hay error mayor que
considerar funcional un cuadro org�nico.

Una curiosa causa de disimulaci�n

No siempre las cirug�as tienen el resultado esperado. Los fracasos est�n siempre al
acecho en toda cirug�a, y en nuestra especialidad la del desprendimiento de retina
es la que m�s dolores de cabeza nos da. Desde luego que cuando el caso es dif�cil,
se conversa mucho con el paciente sobre los diversos problemas que pueden
sobrevenir.
Es curioso, pero a�n en el fracaso y en la necesidad de reintervenir se forma un
verdadero equipo m�dico/paciente en el que el m�dico valora la comprensi�n y
colaboraci�n del enfermo, y el enfermo valora el esfuerzo del m�dico para
solucionarle en lo posible su problema. La relaci�n a�n en el fracaso, tiene su
parte hermosa.
Hab�a operado y reoperado m�s de una vez en desprendimiento de retina, pero
desgraciadamente el desprendimiento se manten�a y la reoperaci�n fracasaba. Sin
embargo, ante mi sorpresa, en alguna ocasi�n las pruebas de visi�n no eran tan
malas. Desconfiando, le hice pruebas de simulaci�n y constat� con pena que mis
sospechas eran fundadas. En efecto, el enfermo casi no ve�a, a pesar de sus
respuestas, que en oportunidades lograba que fueran aceptables.
Le hice notar, y mi enfermo me dio una respuesta que me emocion�: S�, Doctor, tiene
raz�n, veo menos de lo que digo y a veces trato de adivinar, pero frente al
esfuerzo que usted est� haciendo por mejorarme, me da dolor que mi ojo no le
responda�.
Referencias Bibliogr�ficas
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Crim., Psiq. y Med. Legal (Bs. As.).: 3-12. 1930.
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