Synthèse

Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2015 ; 13 (3) : 259-64

Difficultés rencontrées et solutions

apportées dans la mise en place
d’une intervention multidisciplinaire
pour la prévention de la dépendance
chez les personnes âgées
en milieu rural : étude MINDED
Difficulties encountered and solutions provided
in the implementation of a multidisciplinary intervention
for the prevention of dependency in the older population
in rural areas: the MINDED study

Résumé. Prévenir l’accroissement du nombre de personnes âgées dépendantes est

Bertrand FougÈre1,2
devenu une nouvelle priorité en santé publique européenne. Un des moyens d’y parvenir
Bruno Vellas1,2 est d’identifier les personnes âgées dites fragiles qui sont à risque de devenir dépendantes.
Sandrine Andrieu1,2 Dépister la fragilité permet également aux soignants de mieux percevoir les réserves phy-
Laurent Demougeot1 siologiques d’un patient âgé avant de prendre une décision thérapeutique le concernant.
CÉline Cluzan1 Actuellement, la recherche tente de mettre au point des outils simples de dépistage de la
Matteo Cesari1,2 fragilité permettant au clinicien de cibler au mieux la prise en charge du patient âgé dès
la première consultation. La fragilité étant, de plus, un syndrome en partie réversible, une
1 Gérontopôle, Centre Hospitalier
évaluation gériatrique globale permettra la mise en œuvre d’un programme individuel de
Universitaire de Toulouse, Toulouse, prise en charge multidisciplinaire précoce. Le projet Multidomain intervention to prevent
France disability in elders (MINDED), essai randomisé de prévention de la dépendance chez les
2 Inserm UMR1027, Université de personnes âgées, a pour objectif, dans sa seconde phase, de tester la faisabilité et de
Toulouse III Paul Sabatier, Toulouse, vérifier les problèmes logistiques, méthodologiques et organisationnels de l’intervention
France multidisciplinaire qui sera l’objet de l’étude pilote suivante. Dans ce papier, nous décrirons
<b.fougere@gmail.com> les difficultés rencontrées et les solutions trouvées durant cette phase de faisabilité.
Mots clés : prévention, personnes âgées, fragilité, dépendance, intervention multido-
Tirés à part :
maine, MINDED
B. Fougère

Abstract. Prevent increased number of dependent elderly has become a new priority for
European public health. To achieve this, it is necessary to identify the frail older persons
at risk of becoming dependent. Detecting frailty also allows to better understand an old
patient’s physiological reserves before making a therapeutic decision. To date, research tries
to realize simple frailty screening tools allowing the clinician to better target - care provided
to old adults during their first consultation. Furthermore, frailty is a reversible syndrome,
so a global geriatric evaluation will allow the implementation of an individual program of
early multi-domain care. The Multidomain intervention to prevent disability project in elders
(MINDED), a randomized trial to prevent disability in elders, aims, in its second phase, to
test the feasibility and to verify logistical, methodological and organizational aspects of the
multi-domain intervention of the pilot study. In this paper, we shall describe the difficulties
doi:10.1684/pnv.2015.0566

encountered and the solutions found during this feasibility phase.

Key words: prevention, older person, frailty, dependency, multi-domain intervention,
MINDED

Pour citer cet article : Fougère B, Vellas B, Andrieu S, Demougeot L, Cluzan C, Cesari M. Difficultés rencontrées et solutions apportées dans la mise
en place d’une intervention multidisciplinaire pour la prévention de la dépendance chez les personnes âgées en milieu rural : étude MINDED. Geriatr
259
Psychol Neuropsychiatr Vieil 2015 ; 13(3) : 259-64 doi:10.1684/pnv.2015.0566
B. Fougère, et al.
A
vec le vieillissement de la population, la question
du devenir et de la prise en charge des personnes
âgées lorsqu’elles perdent leur autonomie est un
enjeu majeur pour la société. En Midi-Pyrénées, comme
dans les autres régions françaises, la population va vieillir.
Entre 2010 et 2030, il y aurait ainsi 325 000 personnes de 60
ans ou plus supplémentaires dans la région [1]. Ce vieillis-
sement s’accompagnera inévitablement d’une progression
des situations de dépendance. Prévenir l’accroissement
du nombre de personnes dépendantes est donc devenu
une nouvelle priorité en matière de santé publique euro-
péenne. Un des moyens d’y parvenir est d’identifier, dans
la population âgée, les personnes à risque de devenir
dépendantes. Dans ce contexte, les équipes de gériatrie
souhaitent dépister ces personnes âgées fragiles avant le
stade de dépendance et les faire bénéficier d’une interven-
tion gériatrique préventive.
Le concept de fragilité existe depuis des années en
tant que syndrome gériatrique [2-4]. Son émergence résulte
de la grande hétérogénéité de la population âgée qui
conduit à distinguer trois sous populations dont les besoins
en matière de santé sont différents : les sujets âgés
« robustes » qui sont en bonne et totale autonomie, les
sujets âgés « fragiles » présentant des limitations fonction-
nelles et une baisse des capacités d’adaptation au stress,
mais qui n’entrent pas dans la définition de la dépen-
dance, et enfin les sujets âgés dépendants pour les activités
de base de la vie quotidienne. Le syndrome de fragilité
résulte d’une réduction multisystémique des aptitudes phy-
siologiques limitant les capacités d’adaptation au stress.
C’est un état dynamique qui peut évoluer vers une rupture
d’état d’équilibre et entraîner des complications. La fragi-
lité chez le sujet de plus de 65 ans est corrélée au risque
d’institutionnalisation, de déclin fonctionnel et de décès
[5, 6].
Les sujets âgés fragiles constituent donc une popula-
tion « cible » pouvant bénéficier d’interventions spécifiques.
Rubenstein et al., en 1984, ont été les premiers à mettre en
évidence les effets bénéfiques d’une Évaluation géronto-
logique standardisée (EGS) sur l’institutionnalisation et la
mortalité des sujets âgés [7]. Il s’agit d’une évaluation glo-
bale du patient par une équipe pluridisciplinaire. Ce bilan
permet la mise en place de mesure de prévention et d’un
suivi adapté. Cet effet a été confirmé par la méta-analyse
de Stuck et al., qui regroupe 28 essais cliniques, et qui
objective une amélioration globale de la survie des sujets
âgés qui participent à une évaluation gérontologique avec
un suivi à long terme par des équipes spécialisées [8]. En
2004, un essai randomisé a étudié l’effet d’une EGS sui-
vie d’interventions sur des sujets de plus de 74 ans en
médecine générale. Cette étude a montré une diminution
260
du risque de fragilité lorsque les personnes âgées bénéfi-
cient de l’évaluation et du suivi, mais aussi une réversibilité
de la fragilité (27,9 % des sujets fragiles ne le sont plus
après l’intervention) [9]. De façon paradoxale et malgré les
résultats de ces essais cliniques, le repérage et la prise en
charge des personnes âgées fragiles ne sont pas faites en
pratique clinique courante. C’est autour de cette population
cible que la collaboration multidisciplinaire est indispensable
pour prévenir le processus d’entrée dans la dépendance
[10].
Stable ou en déclin jusqu’aux années 1970, en faible
progression après, la population midi-pyrénéenne en milieu
rural augmente fortement depuis 1999 (+ 1,1 % par an)
[11]. Cette hausse est l’une des plus élevées de France
métropolitaine. Si les derniers recensements montrent que
le milieu urbain vieillit maintenant plus vite, il n’en reste
pas moins que le milieu rural se caractérise par une popula-
tion plus âgée. Ainsi le milieu rural compte 27,5 % de plus
de 60 ans et 11,4 % de plus de 75 ans contre respecti-
vement 20,0 % et 7,7 % dans le milieu urbain [11]. Les
personnes âgées en milieu rural sont plus dépendantes et
plus fragiles avec notamment une incidence beaucoup plus
forte des maladies neurodégénératives [12]. Ils font état de
conditions physiques plutôt moins bonnes que les popula-
tions urbaines avec des déficits visuels très fréquents. Pour
autant, ils sont plus satisfaits de leur vie actuelle et plus
épanouis que les urbains. L’importance du vieillissement
dans ces territoires accroît le besoin en temps de généra-
listes et d’infirmiers, mais implique aussi l’existence d’une
filière gériatrique avec notamment la capacité à prendre en
charge ces malades fragiles. La coordination multidiscipli-
naire semble essentielle pour faciliter le maintien à domicile
des personnes âgées.
À notre connaissance, il n’existe pas d’études spé-
cifiquement conçues pour tester l’efficacité de mesures
préventives multi-domaines s’appuyant sur des modifica-
tions de facteurs associés au style de vie (tels que l’activité
physique, la stimulation cognitive, l’alimentation) pour pré-
venir la perte de mobilité (étape très précoce dans le
processus d’entrée dans la dépendance) chez les per-
sonnes âgées. Dans ce projet, nous proposons de conduire
toutes les étapes préliminaires et nécessaires au design
d’un essai randomisé de prévention de la dépendance
chez les personnes âgées. L’intervention multidomaine est
spécifiquement conçue pour fournir aux personnes âgées
fragiles non dépendantes un programme préventif person-
nalisé contre le déclin fonctionnel et la dépendance. Le plan
élaboré par une équipe pluridisciplinaire prendra notam-
ment en compte les changements de style de vie (activité
physique et cognitive, hygiène alimentaire) qui sont d’une
importance particulière dans les interventions préventives
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, n ◦ 3, septembre 2015

et, en particulier, celles destinées à la population générale
(non médicalisée). La deuxième phase du projet Multido-
main intervention to prevent disability in elders (MINDED)
a pour objectif de tester la faisabilité et de vérifier les pro-
blèmes logistiques, méthodologiques et organisationnels
de l’intervention multidisciplinaire qui sera l’objet de l’étude
pilote suivante. Dans ce papier, nous décrirons les difficul-
tés rencontrées et les solutions trouvées durant cette phase
de faisabilité.
Le projet Multidomain intervention
to prevent disability in elders:
étude MINDED
Protocole
L’étude MINDED est un projet qui se décompose en 3
phases [13]. La première phase a pour objectif de valider un
questionnaire de repérage de personnes âgées fragiles non-
dépendantes [14]. La deuxième phase a pour but de tester
la faisabilité d’une intervention multidisciplinaire en milieu
rural et d’apporter des solutions aux problèmes rencontrés
afin d’optimiser le fonctionnement de la dernière étape.
Celle-ci constitue la phase pilote du projet. Elle a pour objec-
tif de tester l’efficacité à petite échelle d’une intervention
multidisciplinaire et d’apporter des données statistiques
significatives afin de calculer la taille de l’échantillon d’un
essai à grande échelle.
Population
Les personnes âgées de 60 ans et plus et vivant dans la
Communauté de communes du Causse de Labastide-Murat
(département du Lot, France) ont été contactées à partir de
listes électorales. Les personnes ayant été définies comme
fragiles non-dépendantes par le questionnaire FiND [14] ont
été invitées au Centre de rééducation fonctionnelle La Rose-
raie à Montfaucon, à proximité de Labastide-Murat. Tous
les participants ont signé un consentement. Le protocole
a été approuvé par le Comité de Protection des personnes
Sud-Ouest et Outre-Mer à Toulouse.
Déroulement de la visite
Lors de la visite au centre médical, les critères
d’inclusion suivants ont été évalués par un gériatre : 1)
âge de 60 ans et plus et 2) statut pré-fragile ou fra-
gile selon les critères de Fried (2001). Les critères de
non-inclusions étaient : 1) incapacité à réaliser un test
de marche de 400 m, 2) incapacité à fournir un consen-
tement, 3) vivre en Établissement d’hébergement pour
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, n ◦ 3, septembre 2015
Étude MINDED
personnes âgées dépendantes (Ehpad), 4) trouble sévère
de la vision, de l’audition et/ou du langage, maladie
neurologique dégénérative, progressive, 5) maladie rhuma-
tologique ou orthopédique sévère, 6) phase terminale de
maladie avec espérance de vie de moins de 12 mois, 7)
maladie pulmonaire sévère, 8) maladie cardiaque sévère,
9) autres comorbidités qui empêcheraient la participation
à l’intervention multidomaine (ex. insuffisance rénale avec
hémodialyse, troubles psychiatriques sévères) et 10) vivre
en dehors du territoire de Labastide-Murat ou planifier de
déménager de ce territoire dans les 3 prochaines années
ou planifier de quitter ce territoire plus de 3 mois durant la
prochaine année. Dans le cas où un participant avait une
pression artérielle systolique supérieure ou égale à 170
mmHg et/ou une pression artérielle diastolique inférieure ou
égale à 110 mmHg, il était exclu temporairement de l’étude.
Ce paramètre pouvait être réévalué ultérieurement.
Après l’inclusion du participant, celui-ci a été évalué
par une équipe multidisciplinaire (c’est-à-dire un gériatre,
un kinésithérapeute, une diététicienne et une neuropsy-
chologue) par l’intermédiaire de tests, d’échelles et de
questionnaires standards et validés. Ces outils d’évaluation
ont permis aux différents professionnels de santé de
mettre en avant les risques de dépendance. . . À la fin de
l’évaluation gériatrique complète, les participants ont reçu
un plan de soins personnalisé. L’intervention proposée par
l’équipe multidisciplinaire reposait principalement sur des
conseils de modification de style de vie au niveau physique,
nutritionnel et cognitif. Une synthèse reprenant les conclu-
sions de chaque intervenant était rédigée par le gériatre et
envoyée au participant et à son médecin traitant.
Difficultés rencontrées et solutions
apportées
Il existe plusieurs difficultés dans le projet MINDED dans
sa phase de faisabilité qui ont pu affecter le recrutement
des patients ainsi que la logistique de l’étude. Dans ce
paragraphe, nous présenterons les barrières rencontrées
ainsi que les solutions que nous avons pu trouver pour les
surmonter.
Mise en place de l’étude
Le projet MINDED est mené en milieu rural, éloigné
d’un hôpital de proximité, ce qui aurait pu faciliter le recru-
tement des participants. Afin d’optimiser le recrutement,
l’implication des médecins généralistes devait être majeure.
En effet, la confiance du patient en son médecin généraliste
est un vecteur important dans sa participation. De nom-
261
B. Fougère, et al.
breux sujets ont accepté car la demande émanait de leur
médecin traitant. L’investissement des collectivités locales
a été également essentiel. Dans ce contexte, nous avons
pu sensibiliser la population au projet mis en place sur leur
territoire lors de plusieurs conférences dans la mairie de
Labastide-Murat. Nous avons pu également avoir accès aux
listes électorales permettant ainsi de cibler avec précision
les participants potentiels. L’une des difficultés reposait
aussi sur le fait que de nombreuses personnes âgées ne
résident pas toute l’année en milieu rural, ce qui a pu rendre
le recrutement et le suivi plus compliqués. Nous avons donc
choisi de débuter le recrutement avant l’été afin de s’assurer
de la présence de la majorité des participants potentiels à
leur domicile.
Une autre difficulté dans la mise en place de l’étude a été
de trouver un site qui non seulement au niveau de ses infra-
structures mais aussi administrativement était approprié
pour conduire une activité de recherche. En effet, dans les
centres de recherche clinique, les locaux sont adaptés pour
recevoir les patients pour la recherche et ces structures sont
surtout administrativement habilitées à mener ces travaux
de recherche. À distance de ces centres de recherche, il
faut donc identifier un site approprié. C’est dans ce contexte
que le Centre de rééducation de la Roseraie à Montfaucon
a accepté de conduire ce projet de recherche dans leurs
locaux. Néanmoins, ce centre de rééducation était initia-
lement un Ehpad et nous avons donc dû travailler auprès
des possibles participants sur l’image du centre afin de
leur présenter La Roseraie non pas comme une institution
pour personnes âgées dépendantes mais comme un lieu
de recherche et de prévention de la dépendance. Ce lieu de
soins nous a également permis d’avoir des locaux adaptés
pour réaliser les interventions multidomaines.
Le personnel
Le temps constitue l’obstacle majeur à la participation
des médecins à la recherche. La charge de travail des méde-
cins est importante en milieu rural où les structures ne sont
pas organisées pour la recherche clinique mais pour les
soins. Comment trouver un médecin qui souhaite s’investir
dans un protocole de recherche, recruter des patients et leur
faire signer un consentement ? Nous avons travaillé avec un
médecin du centre médical de proximité ainsi qu’avec les
hôpitaux généraux de Cahors et Gourdon. Dans quelques
cas exceptionnels, un médecin du Gérontopôle de Toulouse
s’est rendu sur place afin d’inclure des participants.
Dans ce projet, nous proposons aux participants
une intervention multidomaine (physique, nutritionnelle,
cognitive. . .). De ce fait, l’une des plus grandes difficultés a
été de trouver du personnel (diététicien, neuropsychologue,
262
Points clés
• Avec le vieillissement de la population, la prévention
de la dépendance représente un enjeu majeur de santé
publique.
• L’hétérogénéité des mécanismes sous-jacents res-
ponsables de la survenue de la dépendance nécessite
la mise en place de mesures préventives agissant dans
un même temps sur différents facteurs.
• Des mesures simples de prévention ou des mesures
plus complexes, dites multi-domaines (ciblant notam-
ment l’activité physique, la stimulation cognitive et
l’alimentation) auraient des effets bénéfiques sur le
déclin fonctionnel.
kinésithérapeute. . .) intéressé par ce projet et souhaitant
s’y investir. Grâce à l’aide du centre de rééducation de La
Roseraie, nous avons pu recruter le personnel nécessaire
pour la mise en place des interventions. Chaque acteur du
projet s’est libéré du temps pour le projet alors que chacun
d’entre eux avait déjà des activités cliniques importantes.
Participants
En souhaitant recruter des personnes âgées et princi-
palement en milieu rural, nous devons garder à l’esprit que
le niveau de compréhension peut être limité au niveau des
termes communément employés en recherche clinique (par
exemple, l’essai clinique, l’intervention, la randomisation, le
consentement éclairé) et rendre la personne âgée timide à
la participation. Cette population âgée a besoin de temps
supplémentaire et nécessite des efforts plus importants
de la part de l’investigateur et notamment dans l’utilisation
de mots plus simples et plus clairs. Les possibles défi-
cits sensoriels ou cognitifs peuvent également être un frein
important à la compréhension du projet.
De plus, les personnes âgées vivent souvent seules
avec un support social limité. En zone rurale, l’isolement
social est également associé à un isolement géographique.
Afin d’éviter ce problème d’isolement social et géogra-
phique, nous nous sommes rendus directement au domicile
de quelques participants potentiels préalablement contac-
tés par téléphone. La relation créée durant l’entretien au
domicile a souvent permis de développer une relation de
confiance et facilité ainsi les inclusions.
Parallèlement, l’isolement des personnes âgées mais
aussi le fait de repérer des patients fragiles et donc possi-
blement à mobilité limitée a également entraîné quelques
difficultés pour faire adhérer les participants au programme
d’intervention. En effet, le programme d’intervention était
réalisé au centre de rééducation de la Roseraie ; or, de nom-
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, n ◦ 3, septembre 2015

breux participants ne pouvaient s’y rendre. Afin de répondre
à ce problème, nous avons financé un système de transport
par taxi qui véhiculait les participants de leur domicile au lieu
des interventions. Ce système de transport permettait aussi
de maintenir l’adhésion des participants.
Logistique
Les patients en milieu rural sont souvent en recherche
de soins car isolés géographiquement des centres de soins.
De plus, certains de leurs besoins cliniques sont insatis-
faits. Afin de s’affranchir en partie du problème d’isolement,
nous avons travaillé avec une technicienne d’étude clinique
implantée localement depuis plusieurs années et avec une
grande connaissance du terrain. Cette implication dans la vie
locale est aussi importante car les sujets âgés sont souvent
plus en confiance avec une personne qui leur est familière
et sont alors moins réticents à participer à un programme
de recherche clinique. Nous avons fait le choix d’impliquer
une personne implantée dans la vie locale mais, en contre-
partie, nous avons dû entièrement la former au repérage, à
l’évaluation et au suivi des patients âgés fragiles.
Le projet MINDED est soutenu par le Gérontopôle de
Toulouse situé à plus de 1h30 de Labastide-Murat. Dans ce
contexte, le contrôle du recrutement par le chef de projet
a été plus difficile. Nous avons essayé de contourner ce
problème par des réunions téléphoniques fréquentes avec
la technicienne d’étude clinique présente sur place et en
fixant des objectifs d’inclusion hebdomadaire.
Enfin, nous avons souhaité dans ce projet constitué une
biobanque ; or, le centre de La Roseraie ne possède pas de
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Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, n ◦ 3, septembre 2015
Étude MINDED
lieux de stockage des échantillons biologiques. Nous avons
donc dû organiser des transports réguliers vers Toulouse où
les échantillons pouvaient être stockés.
Conclusion
La prévention de la dépendance des sujets âgés fragiles
est une priorité en raison de l’évolution démographique
à venir. Par ailleurs, la population résidant en milieu rural
est souvent éloignée des plateformes d’évaluation des fra-
gilités. Dans ce contexte, le repérage des sujets âgés
fragiles ainsi que l’intervention multidomaine proposée
dans le cadre du projet MINDED pourraient permettre
de prévenir le déclin fonctionnel et la dépendance des
sujets âgés. Néanmoins, la mise en place de ces inter-
ventions en milieu rural entraîne de nombreuses difficultés
dont nous avons brièvement essayé de vous apporter des
solutions. Le projet MINDED va se poursuivre par une troi-
sième phase, constituée par l’étude pilote, afin d’obtenir
les données statistiques nécessaires à l’élaboration de
l’étude finale d’efficacité visant à comparer l’incidence de
la dépendance dans la mobilité d’un groupe randomisé
à l’intervention multidisciplinaire par rapport à un groupe
témoin.
Remerciements. La présente étude fait partie d’une Chaire
d’excellence de l’Agence nationale de recherche (ANR2011-CHEX-
008-01) assigné au Dr. Cesari.
Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien
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