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Analisis del modelo definitivo: filosofta del disefo Lajustiicacién de este segundo anilisis es la de contirmar el estudio realizado en el primero observar si las modificaclo- nes efectuadas en los dientes dan los resultados que se ha- ban pretendido. Para transferir las seftales de tripodizacion de los mode- los de estudio a los modelos de trabajo, se eligen los tres puntos necesarios para tener un plano en el espacio, y que estén situados hipotéticamente sobre las supuestas lineas ‘marcadas en el modelo de estudio para la tripodizaclén, Se ‘busean otros tres puntos arbitrarios que pueden situarse en Jamisma encia o en alguna fosa o cualquier iregularidad ana- t6mica de los dientes. Se toma un compas y se parte del principio geométrico de que para determinar un punto en una superficie hay que tener otros dos puntos equidistantes del primero, Se coloca el compas en uno de estos puntos, fosa, cispide o en la encia, y con el otro extremo del mismo compas se marca una linea aproximadamente donde se encuentra la linea de! primer estudio, y con el mismo compas se pone un extremo del mismo en el otro lado de la boca en un punto de refe- rencia y con el otro extremo se traza otra linea que se cru- zaré con la primera marcada. Ya esta el primer punto de tri podizacién. Todo lo mencionado anteriormente se realiza en el modelo de estudio para acto seguido trasladar et unto mencionado al modelo de trabajo. Con el mismo sis- tema geométrico se marcan los dos puntos restantes y se obtiene latripodizacién terminada y a forma de situarlo en el paralelometro. Una vee seftalizados ya estarsn exactamente reproduct- dos (tgs. 9.1.9.4) ANALISIS DEL MODELO DE TRABAJO: TECNICA Se coloca el modelo en el paralelizador, se fija en la platina y ‘se orienta de acuerdo a los tres puntos hallados y marcados en este modelo en el momento de la tripodizacién. En esta Figura 93 219 BIEIE rroresisPanciau remove soomeoenrabURAS Fiowe 84 ‘segunda fase se tiene que confirmar el estudio realizado en el modelo de dlagnéstico. Hay que recordar que sien el estudio se observa que se debe retocar alguna pieza para rectificar el paralelismo o la retencidn, se tendra que rectificar la o las zonas de los dien- tes previstas y tomar nuevas medidas dela boca para repetir elanilisis del modelo definitivo. CONFIRMACION DEL DISENO. Trayectoria de insercién ‘Se comprueba la orientacién de los planios guta preparados. Si hhubiera alguna ligera discrepancia, se reorienta el modelo moviéndolo en un sentido anteroposterior hasta lograr la posicidn ideal, Recuérdese que estos planos guta deben estar orientados en la misma direccién que los planos linguales existentes por encima de las repisas labradas en la cara lin- ‘gual de premolares y molares, y también con las ligeras depre- siones labradas en las troneras existentes entre premolares y molares, y que deberdin alojar a los conectores menores. Los tres elementos mencionados serdn los que determi- nardn la trayectoria de inserciGn y, por tanto, también la de remocién del aparato (figs. 9.5 49.7). Figura 87 Los planos gufa requieren cierta habilidad para su prepa- raci6n, ast como para lograr su paralelismo. Es imprescind- ble conseguirlo y puede que sea necesario repetir varias ‘veces la impresién deinitiva después de retocarlos, Retencién Se procede a comprobar las retenciones. Los (lientes elegl- «dos para llevar ganchos retentivos son los que se estudiaran. Normalmente son los que estan limitando los espacios des- dentados, Se observa dénde esta la retencién, si en mesial 0 distal del diente. Para ello se coloca la galga de 0.25 y se com prueba en los cuatro dientes mencionados. S¢ considerara aceptable si tiene una retencion similar en ambos lados de la boca, Esta retencién mayoritariamente estaré en mesial de los dientes anteriores y distal de los posteriores (fig. 98). Si hhubiese algin diente posterior que careciera de retencién en distal, se procuraria mover ligeramente el moclelo en un sen- tido lateral, sin variar la posicién anteroposterior, hasta lograr un aumento de la retenci6n de aquel diente y equili- brarla con el diente contralateral. Si con esta maniobra no {wera posible conseguirlo, se tendria que ir a buscar lareten- ‘cin en mesial, con lo cual habria que disefar un gancho que Figura 8.8 probablemente seria mas largo que el Ackers normal, ya que tendlria que hacer una inflexién al proceder de distal a mesial (lig. 9.9) o bien disenar un gancho en T cuyo brazo mesial vaya a buscar la retenci6n (fig. 9.10). Su longitud aumentaria su flexibilidad y disminuiria su poder retentivo. Ello podria obligar a poner en el lacio contrario un gancho a barra que tendria las mismas caracteristicas. En resumen, se debe intentar buscar éngulos de convergencia similares en ambos lados aunquea veces serd diffi. Una vez equilibrada la retencién se procede a marcar el ‘ecuador dentario, Si éste esté situado gingivalmente, en el Analisis def modelo definitivo: osofia det diseto EE tercio medio del diente, se puede dar por correcto, pero si ‘quedara en el tereio oclusal se plantea la postbilidad de des- ccenderlo hacia gingival, remodelando el diente, o preparan- do una corona modelada segin nuestras necesidades (figs, 9.11, 9.12, 9.13 9.14), En las lustraciones se observa el ecua- dor dentario en el estudio previo antes del remodelado y et mismo despues de haberlo realizado, Mareadio el ecuador dentario, eambiamos la barra de gra- fito porla galga de0.25 oa de 0,50 eligiendo la que d&el equl- librio retentivo necesario en ambos lados de la boca, v se procede a marcar ef punto retentivo frotando con la parte de Figura 30 Figure $12 ‘Figura 9.10 Figura 8.14 la galga dentada el yeso en donde iré.aalojarse la punta oter- ‘minal del gancho retentivo. Se sefiala con lapiz rojo, Recuérdese que para localizar el punto preciso debe acer- carse el diente 0 patina del paralelizador hasta que el vista- go de la galga contacte con el ecuador dentario. Este vistago puede subir o bajar segin se pretenda una retencién mayor ‘o menor. Si se desea mayor retencién pero menos rigida se baja hacia gingival y se utiliza una galga de 0,50. Pero si se desea una menor retenclén, es decir, de 0,25 obligard a subir el véstago hasta que contacte la repisa dentada con el diente. En este caso, habré menor retencién pero seré més rigida {que en el anterior en que se usa una galga de 0,50 (fig. 9.15), Se elige una u otra, segtin las necesidades retentivas para equilibrar ambos lados. El gancho retentivo se dibuja en rojo. 43 fy Figura 8.15 NORMAS GENERALES PARA LA RETENCION ‘Una galga de 0.25 serd para ganchos cortos circunferenciales, Siesta misma retencién es para ganchos circunferenciales largos, tendrd menos poder retentivo de igual diémetro. De este tipo puede considerarse la barra en I de un RPI, cuya retencién fig 9.16) €s de0,25. Una galga de 0,50 tiene el punto de contacto con el diente mds gingival y, por tanto, un anguto de convergencia mayor Figure 9.15 y una mayor retenciOn pero de menor rigidez puesto que el gancho es més largo. Esta retencién estaré indicada en los ganchos circunferenciales largos, ganchos a barra (en T, en T partida, etc.) y ganchos forjados de 0,9 a 1,2 mm de dié- metro, Una galga de 0,75 se usard en grandes retenciones yen segmentos anteriores que por motivos estéticos se debe lle- var el terminal lo ms gingival posible. No se utiliza para gan- chos colados, ya que su ubicaciOn llega a ser traumatica (ig. 9.17). Si fuere preciso usar esta retencién, deberfan disenar- se ganchos forjados redondos de 0,8 a 0,9 mm, Un gancho colado en estas circunstancias resultaria muy traumético cada vez que el aparato se instalara o se quitara de la boca. Si es posible, se sube la terminal del gancho més hacia oclusal utilizando una galga de 0,50 0 de 0,25. Recuérdese que las dos terceras partes de los ganchos retentivos circulan por encima del ecuador dentario y sola- mente el tercio terminal lo atraviesa para ubicarse en el punto determinado por la galga. Siun ado tiene mayor retencién que el otro, se compensa mediante los distintos tipos de ganchos de que se dispone, recordando que un gancho de mayor longitud es més flexi- ble; un gancho de mayor seccién es mas rigido, y un gancho forjado es menos retentivo que uno colado, no s6lo por su Figura 817 tamafo variable sino porque su seccién es redondeada y los sganchos colados no lo son. ‘También la ubicacién del terminal hard que sea més reten- tivo siesta en direcci6n gingival y menos retentivo si esta en direccién oclusal, Si, apesar de todo, no se puede equilibrar ambos ladas se intentaré remodelar algiin diente, y sino fuera posible hay {que repetir el estudio cambiando el ecuador dentario de posicién, Sitampoco fuera posible, seria aconsejable prepa- rar coronas en los dientes pilares, colocando previamente el ‘modelo en posicién horizontal ydibujando el ecuador denta- rio partiendo de esta posicion. Aigualdad de tamatio los gan- ‘chos se clasifican segin su potencia (de mayor a menor) en: * Gancho circunferencial corto (GCC). * Gancho circunferencial largo (GCL). * Ganchos a barra. * Ganchos forjados. Otro factor que se debe tener en cuenta es la flexibilidad, la cual dependera de: La longitud del gancho (a mayor longitud, mayor elastici- dad y viceversa). El diémetro del mismo (a menor didmetro, mayor elastici- dad y viceversa). La forma de la secci6n transversal. Lo ideal es que sea redonda pero sélolo son los forjados porque se usan manu- facturados, pero los colados son todos semirredondos, es decir, la parte en contacto con el diente es précticamente aplanada y la parte en contacto con la cavidad bucal, redondeada. Esto les confiere una cierta rigidez y una menor elasticidad frente a los forjados. + El material utilizado (a igualdad de didmetro, el forjado es, més duro que el colado, y el de oro platinado es més diictil que el de cromocobalto). ‘+ Acontinuacién se muestran distintas soluciones para equi- librar las retenciones de posibles prétesis indicando am- bos lados de la boca. Lado A (un diente de apoyo) Galga de 0,50 cet Galga de 0,25, ccc alga de 0.25 cc —————— alga de 0.50 Galga de 0.50 ‘Andis del modelo definitivo: filosofia det seo | EE Finalmente, hay que confirmar la tripodizacién, a misma ‘que en e! modelo de diagnéstico sino ha variado la posicién del modelo, En caso contrario, hay que sefialar la nueva para transmitira al laboratorio. Interferencias Las interferencias detectadas en el modelo de diagnéstico y ‘que ya han sido retocadas deben revisarse en el modelo deti- nitivo y observar si han sido correctamente rectificadas. Se observard si hay que mejorar el diseiio variando el ecuador dentario o incorporando alguna nueva correccién. En caso afirmativo se deben rectificar en la boca y volver a tomar una ‘nueva impresion. Las interferencias en las superficies linguales inferiores pueden ser de tipo 6se0, prominencias 0 torus lingual, o de tipo dental debido a la excesiva inclinaci6n lingual de los dientes inferiores. Estas interferencias impiden la insercién de una barra lingual inferior o crean complicaciones que dift- ccultan un disefio habitual. Si estas dificultades se presentan en un lado solo de la boca pueden solventarse variando el ecuador dentario y la trayectoria de insercién. Si los dientes posteriores tanto superiores como inferio- res estén vestibulizados, se presentars la dificultad de no poder situar el gancho retentivo, Sila inclinaciGn es ligera ‘sera suficlente remodelar lao las caras bucales de los dientes vestibulizados, pero si esta inclinaciOn es demasiado acen- tuada se plantearé preparar unas coronas para rectificar totalmente el diente. En la mayoria de estos casos se debe endodonciar alguna pieza dentaria. Si se observa exostosis bucales superiores muy frecuen- tes en las tuberosidades es aconsejable la regularizaciOn qui- rirgica ésea. El tratamiento mas frecuente consistiré en remodelar las ‘superficies dentarias u 6seas en los casos de pequefiasinter- ferencias, yen cambiar, en la medida de lo posible, ta trayec- toria de insercién del aparato, Lado 8 (dos dientes de apoyo) GCL - Ga barra ettieal oreo Galga d¢ 0.50 (Dos ganchos a barra alga de 0,50 - G a barra o G forjado de 1 mm Galga de 025 ~ GCC Galga de 0,25 ~ GCC 0 6 forjado de 0,8-0,9 mm Galga de 0.50 - G a barra Galga de 0,50 ~ G a barra Galga de 0.25 - GCC FROTESISPARCALREMOMILEYSOBREDEATADURAS Se debe recordar Ia existencia de dos dreas de interferen- cia que pueden pasar inadvertidas; ‘Los dngulos distales de los premolares.. ‘Los dngulos mesiobucales de los molares. ‘Todas ellas interfieren en la parte inicial del gancho reten- tivo circunferencial facilitando el que aumente de forma ostensible las superticies oclusales de los dientes pilares. Todas estas anomalias deberdn ser detectadas previa- ‘mente cuando se realiza el estudio y el diagnéstico del aso, Pueden tratarse reduciendo y remodelando el diente en estas zonas, disefiando un gancho que sea menos retentivo, como puede ser uno a barra, Se pueden aplicar aqui los con- ceptos expuestos de forma mas detallaca y extensa en el capitulo 6 referente al Estudio previo, diagndstico y plan de tratamiento de un paciente con prétesis parcial removible (PPR). Estética ‘Cuando se habla de esiética, ya se supone que se referiré al grupo de dientes anteriores, Normalmente se selecciona una trayectoria de inserciin adecuada pensando siempre en que el disenio basicamente deberd ser estético, procurando que los ‘elementos de la prétesis estén lo mas disimulados posible y para ello se empezaré por elegir unos ganchos adecuados. Sia retenciOn es alta y muy profunda es mejor utilizar ganchos for- jados, que son més eldsticos mas delgados, menos rigidos y ‘estan situados en una retencion de 0,75, lo cual significa que cestardnt muy cerca cel mangen gingival y menos visibles. Cuando una PPR afecta algdin diente anterior la solucién Id6nea es diseftar los ganchos en los dientes posteriores o ‘construir una PPR con ganchos en los dientes posteriores y anclajes en los dientes anteriores (igs. 9.18.a9.21), Si fuera preciso podemos remodelar alguna parte del diente pilar y subir el gancho més en direccién gingival, ya ‘que la zona retentiva sera mas ata. = DISENO DEL APARATO EN EL MODELO. Hay que completar el dibujo del aparato en el modelo de tra- bajo, y se empezaré por el conector mayor seguido por los ‘conectores menores, los apoyos oclusales, los planos guia y las bases, y se completara con la retencién indirecta, para finalizar con los ganchos retentivos y los reciprocos, Se observaran los limites posteriores del conector mayor ¥y marcamos el sellado periférico con los instrumentos de ‘Chevrolet-Spirgi .” 10 0 20, 0 con una fresa de acero gruesa ‘de 2 mm de didmetro, o con la cucharilla de un osteotrimer, ii He Deacuerdo a un cédigo de colores preestablecido se dibu- Jaré toda la estructura metalica con color azul, los ecuadores entarios en negro y los ganchos retentivos en rojo (ligs. 922 9.24), Analisis del modelo detinitivo:flosoia del disevo EEN en un dibujo del diseno de la protests y una descripelin de cada uno de los elementos que lo integrarén y en las piezas dentarias donde estaran ubicados. Siesta solicitud de traba- jos correcta, ser la mejor comunicacién entre el profesio- ral y el laboratorio y evitard un porcentaje elevado de erro- res (figs. 925 y 9.26). Esta solicitud también servird al profesional como guia de trabajo en la que tendrd indicada la secuencia que debe ‘seguir en el disefio para no olvidar ningtin elemento impres- cindible para la futuraestabilidad de la protesis. Las instrueciones para elaboratorio deben llevar el nom- bre del paciente y su teléfono, no s6lo para su kentificacion sino también para citarlo en caso necesario. Fgura 8 28 Descripcién del disefio del aparato en un volante para el laboratorio ‘Una vez se ha terminado el estudio y el disefio de los apara- tos en los modelos, el siguiente paso es la forma de transcri- birloal laboratorio para que tenga una completa informacion, Figura 8.26 rial protegidc (HEZOME Proresis parcial REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS Habra un apartado general en el que se consignara el tipo dearticulador usado y su ndmero individual, las ceras que se han tomado en relacion céntrica, protrusivayylateralidades y, si es necesario, una ce maxima intercuspidacién. Hay que indicar si un aparato es superior o inferior y el ‘metal utlizado para su confeccién. ‘Se especificaré si van air anclajes, cudles de ellos son y et ‘espacio que debe dejar para la incorporacién y soldadura de la parte macho o hembra en la prétesis. En casi todos los. ‘casos que lleven cualquier tipo de anclajes se recomendaria la triturante colada para protegerlo de la oclusién, En estos, ‘casos, es imprescindible advertir al paciente los motivos que aconsejan hacer esta triturante metélica y al laboratorio habré que mandarle los modelos montados en articulador semiajustable, Los apartados que describen la ubicacién de cada uno de los elementos senalaran dénde irén colocados, los dientes. ‘que los levardn y referentea los ganchos retentivos el punto justo donde deberd estar, sea en mesial o en distal. La ubica- cidn interdentaria de los conectores menores de los apoyos ‘oclusales y demas elementos de la retencién indirect, ‘También se indicarén las bases de acriico, metdlicas 0 combinadas (en parte metélica y en acrilico, para poder rebasarla por causa de una extraccion reciente). Si estén indicados anclajes, hay que precisar su tipo, el tamafo y laubicacién. Hay que sefiala el tipo de dientes que se van a utilizar, con Ja marea y el muestrario y, si deben usarse, triturantes de ‘metal, bien de oro platinado o de cromocobalto, pero siempre oclusales modeladas. Se modelarén triturantes metélicas encima de los anclajes, con el objetivo de reforzar estas zonas siempre débiles silos dientes son totalmente de resina. Finalmente, en el reverso del volante se trazardn unas siluetas de las arcadas superior e inferior, as{ como una visién bucal de ambas, es decir, una visi6n oclusal y frontal de la boca, tanto de la arcada superior como de la inferior. En cuanto a la visién oclusal dela boca, debe dibujarse la silueta del aparato con todos los elementos, incluidos los retenedores directos, su localizacion y grosor, consignando explicitamente si son colados o forjados. Para un dibujo claro y preciso debe usarse un cédigo de colores. En el disefo definitivo se usa para el ecuador denta- rio un lépiz negro, para el disefo de las partes metalicas del aparato el azul y para los ganchos retentivos el rojo. El volante debe contener al margen tna matriz estrecha en la que se consignen los datos esqueméticos sefalados para nuestro archivo y control. La matrizy el volante llevardn, el mismo nGmero de identificacién del trabajo. Finalmente, se consigna la fecha de salida para el labora- torio yla fecha en que el aparato deberd ser devuelto para las pruebas sucesivas a as RESUMEN. ESTUDIO GLOBAL DE LOS MODELOS: SECUENCIAS 1, Modelo en el paralelizador en posicién horizontal para el tanteo posicional primario, Las dos maniobras siguientes se efectuardn fijando ligeramente la plataforma giratoria y estudiando la tra- ‘yectoria de insercién y las retenciones (figs.9.27 y 9.28) * Trayectoria de insercién: mover anteroposteriormente el modelo y buscar la posicién mas cercana a la hori- zontal de éte en la que estén los futturos planos guia de los pilares elegidos en una misma direccién y con un Angulo de convergencia positivo y similar en todos ellos. ‘ Retencién: mover transversalmente y buscar una post ci6n que, sin variar la situacién anterior, dé en ambos lados una retenciGn similar. ‘Con esta idea orientativa se procederd al estudio, Figura 927, 2, Se pone el modelo en el paralelizador en una posicion horizontal que la marcaré el plano de orientacién, Se colo- ‘ca el modelo en la posici6n aproximada, obtenida ante- riormente, cercana a la horizontal (Fig, 9.28). A partir de ‘este punto y moviendo el modelo anteroposteriormente se busca una posicién en que se tengan los tres 0 cuatro planos guia de dientes laterales con unos dngulos de con- ‘vergencia anteroposteriores similares, correspondiente alas piezas elegidas como pilares. Se fija la plataforma. ‘Tallamos los planos guia en el modelo con la cuchilla, Se marca el ecuador dentario en las piezas pilares tanto en sentido bucal como en sentido lingual. Se afloa la plataforma y sin variar la posicién obtenida anterlormente se mueve ligeramente y en un sentido trans- versal para buscar la posicion de! modelo que dé unos ‘ngulos de convergencia transversales similares en la pie- 2as pilares laterales dela boca, que deberan llevar los gan- cchos retentivos (igs. 929 a 9.31), Se Bjala plataforma, En este momento se obtiene la posicién ideal para la ‘mejor trayectoria de insercidn y las retenciones Optimas, 3, Se observa si las retenciones estén en la superiicie ‘mesiobucal o en la distobucal de las piezas pilares. Se buscan las galgas adecuadas para la retenciGn y se eli Figura 9.29 Figura 831 ‘gen las que den retencién similar en ambos lados de la boca. Para ello es preciso tener éngulos de convergen- cia en todos los pilares y que todos ellos sean pareci- dos. Sien algin pilar no lo hay, eso indicaré que no exis- te retencién y habré que buscar otra posicién del ‘modelo o darle retencién mediante corona o retocando eldiente. Hay que recordar que la galga menor (0,25) es Ja que esté més cerca del ecuador dentario y la galga mayor (0,50) estaré més alejada (tig. 5.4). La primera estaré més indicada en ganchos cortos (premolares) y la segunda para dientes ms gruesos (molares) con gan- cchos mas largos |. Con el punto a donde van airlos terminales retentivos de Jos ganchos y sualtura por el tipo de galga usado, se pro- cede a elegir el tipo de gancho que debe utilizarse y que vendra determinado por: + La galga usada. * Laretencién necesaria, + El tipo de diente pilar; es decir, un premolar levaré un ‘gancho mas corto, mas rigido, y uno molar lo levaré mds largo y més eléstco. 3. Tripodizacién del modelo (tig. 9:32). Preparacién especifica dela boca del paciente de: * Los alojamientos de todos los elementos del estudio. Figura 830 BEZER protesis parcial reaoviats ¥ SoBREDENTADURAS. + La(s) corona(s) necesaria(s) para un mejor resultado de la PPR, #Se debe determinar el lugar de los anclajes y su ni- mero. 7. Se toman las segundas impresiones para el modelo mas- ter 0 definitivo, con cubeta individual. 8, Se revisa el estudio anterior en el paralelizador: *Sies correcto: disefio definitivo, * Sies incorrecto: se rectifican los puntos precisos tanto en el modelo como en la boca. Se repite la impresién definitiva con cubeta individual. + Nueva revisin del disefto rectificado en el paralelizador. # Se repite las veces que sea necesario hasta lograr unos planos guia dirigidos en la misma direccién, Disefo delinitivo: * Dibujo en el modelo definitivo, segin codigo de colores, ‘*Formalizaci6n del volante para el laboratorio. * Descripcién escrita del aparato con todos los detalles precisos, ‘= Dibujo del aparato en el volante, como confirmacién de la descripcién anterior. 10. Se construye el molde partido det modelo de trabajo, (split cast): «+ Permite duplicar el modelo sin desmontarlo del articu- lador. ‘*Permite mandarlo al laboratorio montado en articula- dor semiajustable. 11, Semanda al laboratorio: + El volante formalizado con el dibujo del aparato, + El articulador con los madelos montados, el superior ‘con el arco facial y el inferior en relacidn céntrica. El laboratorio lo modelaré en posicién de méxima inter- ccuspidacién, pero controlard que en relacién eéntrica no aparezca ningin contacto prematuro ni ninguna Interferencia en las lateralidades. La siguiente tcono- ‘alia muestra las tres fases del proceso, es decir, este dio preliminar, estudio definitivo y prétesis terminada (figs. 9.38 09.35). Figura 3.35, BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA. Axinn S. Preparation of retentive areas for elasps in enamel, J Prosthet Dent 1975; 34: 405-407. Berg Jr, Caputo AA. Anterior rests for maxillary removable partial dentures. J Prosthet Dent 1978;39: 139146. 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