INFORME PSICOLÓGICO E IMPLICACIONES DENTRO DEL PROCESO DE EVALUACIÓN

PSICOLÓGICO.

¿QUÉ ES?

La psicología permite el realizar una observación y valoración global del individuo, al igual que
su forma de responder ante las diferentes situaciones que afrenta; es así como lo refiere el
documento Informe Psicológico de Mtra. Heredia C., Santaella G., Somarriba L., evaluando los
diferentes procesos y funciones que constituye la personalidad del ser humano, y con ellos los
procesos psicodinámicos que se encuentran latentes en cuanto a la manifestación de la conducta
se refiere.

En nuestro presente estudio, está orientado bajo la metodología “estudio de caso”, donde sólo
se centra toda la atención de la investigación sobre un solo caso, realizando un planteamiento de
problema, junto con su respectiva pregunta de investigación sobre el caso, y su posterior posible
psicodiagnóstico. Es mediante el informe psicológico, que se examinan los datos obtenidos dentro
de un marco de referencia teórico, para establecer las conclusiones pertinentes que guíen la toma
de decisiones más convenientes para el caso, por lo que debe transmitir de manera clara y concisa
las conclusiones, y recomendaciones sobre lo hallado, para cumplir con el motivo de consulta.

CONCEPTOS Y OBJETIVO DEL INFORME PSICOLÓGICO:

El objetivo del informe psicológico es el presentar los resultados de las exploraciones

conductuales realizadas, para permitir comprender algunas características del paciente, teniendo
en cuenta sus circunstancias, y la mejor forma de intervenir con un enfoque más dinámico sobre el
diagnóstico individual del mismo; aquí se presenta los resultados de las exploraciones realizadas,
con base en las recomendaciones realizadas.

PARTES QUE LO CONFORMAN

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA: Actividad realizada para comprender y solucionar los problemas

psicológicos que presente el paciente, es el proceso de valoración e integración de información
dirigida a tomar decisiones, desde diferentes perspectivas: Teóricos sobre el comportamiento
humano y sus determinantes, y Metodológicos sobre la adecuación de estrategias a seguir,
técnicas a utilizar y sobre cómo garantizar la efectividad de ésta en las personas evaluadas.

Se analiza las aptitudes y rasgos del paciente, además de su rendimiento cognitivo y

funcionamiento socioemocional, y las variaciones en el comportamiento, con el fin de identificar el
punto de intervención.

La evaluación psicológica concluye cuando la información ha sido organizado, sintetizado e

integrada, ya que es la parte fundamental del proceso de evaluación, porque de ello, depende la
influencia sobre la vida de la persona evaluada (Sattler, 2003). Por ende, está compuesto por los
datos obtenidos de la entrevista clínica, luego los estudios que se realizaron con sus respectivos
resultados, y por último, diagnóstico y pronóstico, con sus respectivas sugerencias para el
tratamiento.
 ELABORACIÓN DEL INFORME PSICOLÓGICO

La planificación del informe exige extremo cuidado ya que los resultados que de ella se
obtengan pueden influir en la vida de la persona evaluada (Sattler, 2003).

Kopfler, propone un esquema organizador que inicia con los datos de la entrevista clínica, en
seguida se presentan los estudios que se realizaron y los resultados obtenidos, en una tercera
parte se establecen el diagnóstico y el pronóstico y finalmente, cuando es pertinente se dan
sugerencias para el tratamiento.

Schafer (citado en Verthelyi, R. F. 1989): propone 6 criterios básicos que pueden servir como
guías para incrementar la validez de la interpretación y la coherencia en la presentación de un
informe.

ELABORACIÓN DEL INFORME PSICOLÓGICO INFANTIL

Según Sattler (2003) propone:

1.- Utilizar una estrategia consistente para organizar los hallazgos centrales de la evaluación,
detectar los temas comunes de los hallazgos y entre ellos; integrar los hallazgos y adoptar un
enfoque teórico.

2.- Incluir material sólo relacionado en el informe y eliminar aquel material dañino que no sea
pertinente para la valoración.

3.- Ejercer extrema cautela al realizar interpretaciones basadas en una muestra limitada de
conducta.

4.- Utilizar todas las fuentes relacionadas de información acerca de la persona evaluada, para:
generar hipótesis, formular interpretaciones y dar recomendaciones.

5.- Sea definitivo en la redacción cuando los hallazgos sean claros y sea cauteloso cuando no lo
sean.

6.- Mencionar conductas y fuentes específicas. Cite de manera directa al niño examinado para
mejorar legibilidad del informe.

7.- Considerar el C.I. Total como la mejor estimación del nivel actual de funcionamiento intelectual
del niño.

8.- Evite citar solamente los nombres pruebas y las puntuaciones que de ellas se deriven.
Interprete el significado e implicaciones de las puntuaciones del menor.

9.- Obtenga las clasificaciones de los C.I y de otras puntuaciones de prueba a partir de los rangos
numéricos proporcionados en los manuales de la misma.

10.-Utilice rangos percentiles siempre que sea posible para describir las puntuaciones del niño.

11.- Proporcionar descripciones claras de las capacidades medidas por las sub pruebas.

12.-Relacione las inferencias basadas en puntuaciones de C.I. o de sub pruebas con los procesos
cognoscitivos medidos por los sub test o las escalas.
13.-Describir claramente y sin ambigüedad el perfil de puntuaciones.

14.-Hacer recomendaciones de manera cuidadosa, utilizando todas las fuentes de información

disponibles.

15.-Utilizar con precaución las puntuaciones obtenidas mediante extrapolación o interpolación.

16.-Abstenerse de realizar diagnósticos de psicopatología o educativos basados únicamente en las

puntuaciones de la prueba, tome en consideración todas las fuentes de información disponibles.

17.- Comunicar de forma clara y no incluir material técnico innecesario dentro del informe.

18.-Describir y utilizar conceptos estadísticos de modo apropiado, asegúrese de verificar todos los
cálculo e informe de manera precisa la confiabilidad y validez de los resultados de las pruebas.

19.- Eliminar del informe los términos que indiquen discriminación.

20.-Redactar un informe conciso, pero adecuado.

21.-Atender cuidadosamente la gramática, ortografía y estilo de redacción.

22.-Desarrollar estrategias para mejorar su escritura, tales como: utilizar un esquema, revisar su
borrador inicial y corregir el estilo de su informe final.

CONTENIDO DEL INFORME PSICOLÓGICO

 Información de identificación.
 Instrumentos de evaluación.
 Razón para la canalización.
 Información sobre antecedentes.
 Observaciones durante la valoración.
 Resultados de la evaluación e impresiones clínicas.
 Confiabilidad y validez.
 Pautas para informar los resultados de una prueba.
 Intervalos de confianza.
 Impresiones clínicas y diagnósticas.
 Organización de la sección de resultados de la evaluación e impresiones clínicas.
 Recomendaciones.
 Resumen.
 Firmas.

De acuerdo con Reyes O, Lucio E y Esquivel F., (1987) proponen desde el modelo psicodinámico:

Ficha de identificación: Nombre, edad, fecha de nacimiento, sexo, estado civil, escolaridad,
ocupación, fuentes informantes, derivante, institución que remite, etc.
Objetivos del reporte psicológico: Describe motivo por el que el paciente y/o los familiares
acuden a una evaluación psicológica. Finalmente se agregan las características de la demanda y las
expectativas sobre el proceso.
 Fecha de aplicación.
  Técnicas empleadas.
Descripción del paciente, observaciones y comentarios: Incluye descripción sobre las
características físicas y psicológicas del paciente, entre otras, apariencia, aliño, actitud ante la
evaluación y formas particulares de interacción social, basadas en la observación sistemática de
sus conductas durante todo el proceso psicodiagnóstico.
Antecedentes personales: Reúne los hallazgos básicos sobre la historia de vida del sujeto,
dinámica familiar, desarrollo, salud, hábitos, conducta y juegos o intereses, área escolar, laboral,
sexual y social, eventos significativos actuales, al citar solo la información pertinente y acorde con
los objetivos, contexto y persona solicitante.
Resultados e interpretación de las técnicas empleadas: Inicialmente se enlistan las técnicas
empleadas en el orden en que serán analizadas con su nombre completo, versión de la prueba y
año de la misma. Las pruebas elegidas permiten evaluar cada una de las áreas señaladas,
aportando información cuantitativa y cualitativa, y los resultados se relacionan con el motivo de la
consulta, con lo observado en las sesiones de evaluación y con la información previa y las
entrevistas.
 Área intelectual: Presenta una serie de informes cuantitativos como cualitativos sobre la
dotación intelectual, el rendimiento, uso de recursos intelectuales y la participación de las
diversas funciones cognoscitivas (atención, percepción, juicio, pensamiento, lenguaje,
etc.), identificando las fortalezas y debilidades intelectuales de la persona evaluada; al
observar directamente diversos indicadores durante la entrevista (nivel académico y
rendimiento, logros reales del sujeto, manejo de la situación de entrevista, forma de
expresión del sujeto: oral y gráfica, intereses del sujeto, manejo de situaciones cotidianas
y conflictivas, comprensión de contenidos abstractos, ambiente sociocultural del que
proviene el sujeto) y a través de la aplicación de escalas de inteligencia.
 Características del pensamiento y contacto con la realidad.
 Área percepto-motora: Alteraciones perceptuales, motoras y conductuales asociadas con
la presencia de patología orgánica cerebral. Se orienta a establecer un diagnóstico
diferencial entre problemas emocionales y alteraciones generadas por organicidad;
detectadas mediante la observación directa, reportadas en la entrevista, o bien evaluadas
a partir de las ejecuciones visomotoras propuestas por instrumentos diseñados que
pueden además ser calificados mediante diversos sistemas de puntuación. Indicadores de
la entrevista (Historia familiar del sujeto. antecedentes neurológicos o psiquiátricos
familiares, historia del nacimiento y del desarrollo, factores de riesgo, retraso en el
desarrollo, características del padecimiento actual, desarrollo académico, relación con
trastornos neurológicos (dificultades en la memoria, confusiones temporo-espaciales,
problemas de aprendizaje, de atención y concentración, afecciones del lenguaje, conducta
inusual o bizarra, labilidad emocional, dificultades en el control de impulsos, etc.)).
 Área afectiva: Se evalúa las respuestas afectivas del sujeto, resultado de la interacción de
factores innatos y aprendidos que configuran la estructura caracterológica, así como la
valoración de la presión del ambiente sobre dichas características.
o Tono afectivo – estado anímico predominante durante la evaluación.
o Demanda y expresión del afecto – demanda de atención, fluctuaciones del estado
de ánimo, manifestaciones, intensidad, estabilidad, motivación, etc.
 o Control de impulsos – tipo de control, limites, autoconciencia, reacciones y
expresiones asociadas.
o Relaciones interpersonales – pautas de interacción con el psicólogo, actitudes
sociales, campo de relaciones, forma característica de vinculación con personajes
significativos.
o Autoconcepto – percepción, valoración y referencias del sí mismo, en relación con
la percepción de otros.
o Insight – capacidad de reflexión y juicio, relaciones causa efecto, nivel de
participación, actitud de compromiso y responsabilidad con el cambio,
expectativas de atención.
o Mecanismos defensivos – tipo, empleo efectividad y variedad.
 Capacidad de insight.
 Mecanismos de defensa.
 Áreas libres de conflicto: Detección de los recursos y fortalezas yoicas del sujeto como
base para el diseño de la intervención terapéutica.
 Impresión diagnóstica: Identificación sustancial de los diversos elementos que integran la
organización de la personalidad de la evaluada, presentados como
 Sugerencias de tratamiento: Incluye las recomendaciones pertinentes al caso que deberán
ser realistas y estar estrechamente relacionadas con la conflictiva detectada y la jerarquía
de síntomas.
 Pronóstico: Supone una predicción de la evolución del síntoma o queja, basada en el tipo
de alteración, la gravedad, recursos personales y sociales.
 Firma: Básicamente indica el aval del profesionista a cargo de la evaluación y con ello las
responsabilidades éticas inherentes

INFORME PSICOLÓGICO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS: A.A.

EDAD: 7 años

SEXO: Femenino

OCUPACIÓN: Estudiante

ESCOLARIDAD: Segundo de Primaria

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Bogotá, 12 de octubre de 2000

MOTIVO DE CONSULTA

Madre refiere que “la niña no se relaciona con los demás, y nos está perjudicando, la orientadora
nos la quiere sacar”.

Al momento de entrevistar a la menor, pese a que no habla, se expresa de manera escrita “no sé
por qué mi mamá me trajo”.
Información adquirida a través de la entrevista y observación, realizada el 09 de mayo de 2018 que
ingresa a consulta psicológica.

DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE

Paciente menor de edad, de género femenino, 35 kg y 1,35 m de altura, con buena presentación
personal, que indica limpieza y pulcritud; a simple vista se observa que goza de buena salud física.
Durante la consulta, se muestra atenta frente a la interacción sostenida con su madre; establece un
contacto visual limitado, frente a las preguntas que se le hacen, la paciente se expresa mediante
comunicación escrita, para indicar sus respuestas ante las preguntas formuladas. Al insistirle en cada
pregunta, empieza a mostrar signos de ansiedad, frotando sus manos, apretando sus labios, y
golpeando con sus pies el escritorio en ocasiones.

La madre de la paciente, quien es fuente confiable, refiere que sus principales gustos son los video
juegos del computador, la televisión y actividades donde no se vea involucrada la interacción social.
Y tiene un variado gusto por las golosinas, y uno que otro alimento de referencia saludable.

ANTECEDENTES PERSONALES

La menor vive en un hogar compuesto por padre, madre y hermana mayor, adicional a ello, vive con
dos primos y una señora, a la cual le han arrendado una habitación; la madre reporta que “la figura
de autoridad es el padre, pues viene de una familia dominante”, mientras que el padre refiere que
fue tímido durante su infancia. Su núcleo familiar es muy afectuoso con ella, la consienten y están
constantemente pendientes de ella, puesto que nunca la dejan sola por mucho tiempo, lo que
evidencia sobreprotección hacia ella, lo que ha impedido el que se establezcan responsabilidades
claras en casa, y colegio. Mantiene una clara comunicación en secreto con ellos, y responden a
conductas de hablar en secreto, evitando el que ella interactúe verbalmente con otras personas, ya
que se molesta el que le insistan que hable; los castigos no son para nada adecuados, puesto que
no ejercen una verdadera acción de corrección sobre la menor.

Su principal actividad social es con su hermana, pese a que juega con otros niños, no establece
interacción verbal con ellos, cuando asiste a reuniones sociales, se comunica a través de secretos,
en ocasiones, cuando va caminando por la calle, ella habla sin cohibirse naturalmente con sus
padres, pero cuando se da cuenta que alguien externo le está prestando atención, se queda callada.

ÁREA INTELECTUAL: La paciente cursa segundo de primaria en el Colegio Picapiedra, y antes de

ingresar a esa institución educativa, a la edad de 4 años, ingresó a un Jardín Infantil del Bienestar
Familiar, ubicado cerca de casa, demostrando un buen rendimiento escolar desde entonces, y
mucho entusiasmo por asistir, pero la profesora reportó el constante silencio de la niña.
Actualmente, su rendimiento académico ha disminuido considerablemente, puesto que se dispersa
con facilidad y siempre se queda atrasada en sus actividades académicas y en los temas por copiar
en clase, y no consulta a los demás, por lo tanto, se queda sin saber lo que seguía. La profesora
señala que no le habla a ella, ni a sus compañeros, y mantiene constantemente los dedos en la boca,
sin saber qué le pasa, y aconseja la remisión a psicología. Las materias en las que presenta un
rendimiento académico bajo son Ciencias y Lengua Castellana.

Se identifica un pensamiento disperso y alejado de la realidad, puesto que “pareciera que estuviese
fuera de este mundo”, percepción añadida por parte de la profesora.
No se evidencian alteraciones de la percepción y/o motricidad, asociada con la presencia de
patologías orgánicas cerebrales.

ÁREA AFECTIVA: La paciente se enoja con gran facilidad cuando sus padres y/o hermana no le dan
aquello que pide, y cuando sus padres le presionan para que hable. La niña presenta una actitud
pasiva cuando pierde algo, y generalmente es la madre quién le busca el objeto perdido.

Presenta una capacidad insight aún no desarrollada, por ende, se evidencia una falta de
compromiso, y responsabilidad con el cambio, y/o expectativas de atención.

RESULTADOS E INTERPRETACIÓN DE LAS TÉCNICAS EMPLEADAS

Se inicia con la respectiva entrevista a los referentes, que en este caso son sus padres y hermana,
luego se procede a entrevistar a la menor, y con ello, se van tomando los principales datos, se
continua con una adecuada observación de su comportamiento durante consulta, y se va analizando
su historia de desarrollo, al igual que los cuadernos del colegio y se toman las referencias u
observaciones realizadas por los docentes.

Los padres reportan que cuando ella debe interactuar con otras personas diferentes a su núcleo
familiar, les habla al oído a los padres y/o hermana, para que sean ellos, los que le comenten a esas
personas lo que les quiere decir; cuando se percata de que alguien más le está prestando atención,
inmediatamente deja de hablar; y cuando le presionan para hablar, muestra claros signos de
ansiedad, como son el sonrojarse, hay movimientos nerviosos de manos y piernas, no sostiene la
mirada o la desvía, e inclusive ha huido de esas situaciones que le son incómodas para ella; también
se reporta en el colegio que, no se relaciona con ninguna de sus compañeras de colegio. En casa,
cuando debe realizar las tareas del colegio, se dispersa con facilidad, debido al espacio reducido en
casa, no presenta un lugar adecuado para estudiar.

Durante la sesión, la menor evita el contacto visual, pero se estableció comunicación de manera
escrita para responder a las preguntas formuladas, pero no se logra establecer una respuesta clara
relacionada con su problema. En cuanto a la recolección de información personal, no se encontraron
signos que lo refieran como un problema de origen biológico, por lo que queda descartado dicho
entorno. Se identifica que tiene una gran fortaleza para la informática, pero no para español, y no
se reportan problemas durante el período de gestación y/o nacimiento, tuvo una alimentación
materna desde su nacimiento hasta los 4 meses de edad, y a partir de entonces, tomó tetero hasta
los 3 años, tuvo alimentación complementaria desde los 5 años, y no manifestó ninguna dificultad
de succión, masticación o deglución que impidieran un buen desarrollo biológico de la menor.

La paciente entiende las preguntas, y presenta una actitud adecuada cuando se le solicita que dibuje
o escriba; durante el juego frente al computador, manifiesta respuestas de efusividad, y sigue las
instrucciones que se le realiza donde tiene que emitir sonidos, los hace en un tono bajo. Frente a las
situaciones de frustración o pérdida, la menor da quejas a la madre, pero se muestra desinteresada
y pasiva. La corrigen a través del dialogo cuando consideran que ha hecho algo inapropiado, y
cuando hace algo apropiado, la felicitan. La docente refiere que “la niña trabaja individualmente
con ayuda de alguien, es lenta para escribir y no maneja la lógica matemática, y se asusta ante el
trabajo intelectual”, comprende con dificultad, manifiesta cansancio en actividades mentales, y
asimila con lentitud las explicaciones del docente y se dispersa con gran facilidad.

IMPRENSIÓN DIAGNÓSTICA: Se evidencias claros rasgos de mutismo selectivo en su personalidad,

con una baja tolerancia a la frustración.

RECOMENDACIONES: Se recomienda el realizar una terapia cognitiva-conductual, donde se premie

adecuadamente y se corrija de manera correcta a la menor.

EVALUADOR

Valentina López Palta