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Federico Tobar
Washington D.C.
1
Murray. C.J.L & Lopez, A.D. The global
burden of disease. Boston. Harvard School of
Public Health – WHO - World Bank. 1996.
1
1 Política de Medicamentos en Argentina en los Años 90
2
Tobar, Federico. “Las políticas de medica-
mentos y el problema del acceso” (editorial) en
Boletin Fármacos. 2002.
2
Recuadro 1. Ejes de formulación políticas de Medicamentos
Fuente: En base a TOBAR, Federico (2002). “Políticas para mejorar el acceso a los medicamentos. Boletines Fármacos.
Volumen 5, número 3, julio 2002.
3
1.2 Evolución de las priorida- Sin embargo, no se demostró la capaci-
des de las Políticas de Medica- dad de producción pública. Incluso
Brasil expandió en cantidad y calidad
mentos en América Latina
su red de laboratorios públicos desde
Un breve revisión histórica de las polí- fines de los ’90. En este caso la pro-
ticas puede resultar ilustrativa del mo- ducción pública fue utilizada como una
delo analítico propuesto. Tradicional- herramienta regulatoria, en particular
mente las autoridades sanitarias asu- para los antiretrovirales (ARV).
mieron la responsabilidad del registro y
Hoy el escenario debe constituir nece-
habilitación de productos aunque con
sariamente un punto de inflexión. La
un criterio sesgado a la seguridad del
conducción de la política de medica-
producto, a su inocuidad más que a la
mentos centrada en los vértices inferio-
efectividad. Por otro lado, la regulación
res del triángulo se agotó. Algunos paí-
sanitaria tradicional no priorizaba el
ses de la región que ya cuentan con
acceso ni el uso racional de los produc-
agencias reguladoras están asumiendo
tos.
el liderazgo del cambio. Pero sus con-
Durante los setenta y ochenta América ductores, pilotos de tormenta, saben
Latina no siguió un ritmo uniforme en que no se puede volver al modelo tradi-
la regulación. En algunos casos los cional, ahora la política no puede pivo-
gobiernos de base popular centraron su tar por los vértices. Una política de
prioridad en el acceso y asumieron cri- medicamentos adecuada requiere en-
terios intervencionistas, fijando precios contrar equilibrios parciales en diferen-
máximos, avanzando en la producción tes puntos del interior del triángulo. Se
pública o subsidiando productos selec- puede enumerar un conjunto de desaf-
cionados para que su precio de venta al íos para la regulación de medicamentos
público resulte más accesible. Medidas en este nuevo contexto. Todos ellos
similares consiguieron fortalecer la involucran decisiones u obstáculos a
capacidad reguladora del mercado en ser superados para conseguir avanzar
los países con estabilidad institucional, en la implementación de políticas que
pero en la América Latina de aquella asuman en la regulación en el objetivo
época resultaba muy sencillo para las de promover el acceso a los medica-
corporaciones multinacionales evadir mentos.
las reglas de juego que los frágiles go-
biernos de los países de la región pre- 1.3 La política de medicamen-
tendían imponerle. tos en Argentina en los noventa
En los noventa las reglas de juego Argentina constituyó un ejemplo ex-
cambiaron de forma radical y homogé- tremo de la formulación de políticas de
nea. Como ocurrió con el resto de los medicamentos desde el vértice econó-
mercados, la receta para los medica- mico del triángulo anteriormente pre-
mentos fue desregular y minimizar las sentado. Por un lado, se produce un
intervenciones del Estado. El resultado desplazamiento del poder regulatorio
fue que se perdió casi por completo la desde las autoridades sanitarias hacia
perspectiva del medicamento como las económicas. Por el otro, la regula-
bien social y se lo pasó a considerar ción del mercado se limita a un conjun-
como un bien de consumo más. Al to de medidas que operan exclusiva-
mismo tiempo, las autoridades de salud mente sobre la oferta. En otros térmi-
perdían poder decisorio sobre la regu- nos se reglamentó y agilizó el Registro
lación y la conducción pasaba a manos de Especialidades Medicinales (REM),
de las autoridades económicas. lo cual involucra cambios sobre las
4
condiciones de ingreso al mercado. Sin La política desregulatoria del mercado
Embargo, no se fijaron reglas para las argentino de medicamentos implemen-
compras públicas n para los productos tada durante la década del noventa se
co-financiados por la seguridad social. centró en tres componentes básicos
Estas medidas que desregularon el (Tabla 1): I) Liberación de precios, II)
mercado de medicamentos no se produ- Reducción de barreras de ingreso al
jeron de forma aislada sino en el marco mercado, y III) Control de calidad y
(o mejor dicho desde el paradigma) de armonización de normas.
una visión y un complejo recetario de
medidas de largo, mediano y corto pla-
zo3.
3
Rojo, P. & Canosa, A ”El Programa de desre-
gulación del Gobierno argentino”, Boletín
Informativo Techint Nº 269, enero - marzo
1992.
5
Tabla 1 Principales componentes, medidas e instrumentos de la política de Medicamentos Argentina en la década del 90
7
se inició a fines de 1991 con el decreto y suficiente protección a los derechos
2.284 que, entre otras medidas, auto- de la propiedad intelectual generaba un
rizó la venta de medicamentos sin rece- subsidio encubierto a las empresas de
ta fuera de las farmacias, facilitó la los países que sostenían políticas de
habilitación de nuevas oficinas de far- desprotección en la materia. Ese proce-
macia comercial, la importación de so culminó con el Tratado de TRIPS-
medicamentos elaborados y redujo los GATT de abril de 1994, denominado
aranceles. Acuerdo Multilateral de Marrakesh,
Las medidas más significativas de polí- que fue refrendado por Argentina me-
tica de medicamentos de los noventa diante la Ley 24425 de diciembre de
surgieron en inicios de 1992 a través 1994, y reglamentado por el Decreto
del decreto 150 y su correspondiente 621/95, de abril de dicho año. El
reglamentación. En primer lugar, el Acuerdo TRIPs crea la Organización
decreto redujo barreras de ingreso al Mundial de comercio (OMC) y fija los
mercado agilizando y automatizando el estándares mínimos para la protección
registro de nuevos productos. En se- de la propiedad intelectual que todos
los países miembros deben cumplir y
gundo lugar, buscó impulsar la utiliza-
ción del nombre genérico, aunque la prevé expresamente como principio
reglamentación posterior atenuó mucho fundamental que las patentes podrán
este impulso. El decreto hace obligato- obtenerse por todas las invenciones
ria la presencia del mismo en todos los sean de productos o de procedimientos,
en todos lo campos de la tecnología
productos, propone la prescripción
según dicho nombre e impulsa un lista- siempre que sean nuevas, entrañen una
do terapéutico que permite establecer la actividad inventiva y sean susceptibles
equivalencia entre el genérico y la es- de aplicación industrial.
pecialidad medicinal. Sin embargo, la En Argentina las solicitudes de paten-
reglamentación posterior terminó usan- tamiento de productos farmacéuticos
do el subterfugio de la doble firma del pudieron presentarse desde el 1 de Ene-
médico en el caso de recetar marcas de ro de 1995 (Decreto N° 260/96), pero
fantasía4. recién las solicitudes comenzaron a ser
otorgadas a partir del 24 de octubre del
Aunque la ley de patentes presenta al-
2000 (Ley 24.572).Si bien la Ley no
guna peculiaridad en Argentina, su
aclara que sucede hasta entonces el
contenidos e historia no difieren mucho
Decreto N° 260/96 anexo II determina
de los de otros países. Después de di-
que durante ese período deben otorgar-
versas iniciativas realizadas a fines de
se derechos exclusivos de comerciali-
la década de los años setenta, los países
zación o hasta que se otorgue o denie-
desarrollados lograron incluir, por pri-
gue la patente. Vencido el plazo de
mera vez, el tema de los derechos de
transición el aludido decreto autoriza a
propiedad intelectual en la Ronda Uru-
terceros que están haciendo uso del
guay del GATT iniciada en 1986.
invento sin autorización del titular a
Además de negociarse la reducción de
continuar con la explotación abonando
las barreras al comercio y el libre acce-
una retribución justa y razonable (deci-
so a los mercados, se incluyó un grupo
sión que es duramente cuestionada por
específico de negociación relacionada
los laboratorios extranjeros, entendien-
con este tema. Su incorporación en la
do que viola el Acuerdo). Son patenta-
agenda de la Ronda Uruguay implicó
bles por veinte años improrrogables a
reconocer que la falta de una adecuada
partir del momento de la presentación
de la solicitud, las invenciones produc-
4 Barachik, Gustavo & Katz, Jorge. “La indus-
tria argentina en los años 90”. Página 107. tos y procedimientos farmacéuticos
8
siempre que sean nuevas, entrañen una por la Ley 111 conservan la vigencia
actividad inventiva y sean susceptibles concedida hasta su vencimiento (15
de aplicación industrial. Las acordadas años).
9
2 El acceso a medicamentos como problema social
emergente
Garantizar el acceso de la población a los medicamentos?), 2) la selección
los medicamentos para tratamientos racional de los productos a ser cubier-
ambulatorios es uno de las mayores tos (¿qué medicamentos son cubier-
desafíos para los países en desarrollo. tos?), 3) la financiación sustentable
Pero la falta de acceso a medicamentos para su adquisición (¿qué recursos hay
no deriva exclusivamente del alza de para financiar la adquisición de los
precios. El acceso es función de un medicamentos cubiertos?), 4) los pre-
conjunto de factores entre los que se cios de los medicamentos en el merca-
destacan cuatro: 1) el sistema de cober- do (¿a qué costos se adquieren los me-
tura médica (es decir: ¿quién paga por dicamentos?) (Ver Recuadro 2).
Utilizando estas categorías para anali- cativo de los precios del orden del
zar el caso argentino durante los años 309% mientras que la inflación (medi-
‘90 se puede concluir que: a) los pre- da a través del Índice de Precios al
cios crecieron, b) la financiación se Consumidor de los bienes) fue del or-
hizo más vulnerable, c) la cobertura de den de los 203%. Solamente entre 1991
los seguros de salud se retrajo y d) no y 1997 los medicamentos aumentaron
se avanzó lo suficiente en la selección el 96% a pesar de que prácticamente no
racional de los productos. A continua- hubo inflación. Cuando se considera
ción se detallan estas cuatro conclusio- una serie más larga como la conforma-
nes. da entre 1990 y 2001 se verifica que el
incremento en el precio medio de los
Durante la década de 1990 en Argenti-
medicamentos se incrementó en un
na los precios de los medicamentos
309% mientras que la inflación del
crecieron muy por encima de la infla-
total de bienes en el período fue del
ción. Como lo ilustra el Gráfico 1, la
orden del 203%.
desregulación del mercado de medica-
mentos redundó en un aumento signifi-
10
Gráfico 1.
Evolución del precio medio de los medicamentos(*) e Índice de Precios al Consu-
midor de Bienes. Argentina 1990-2001. Índice base 1990=100
320
290
297 305 309
289
260 271
257
230 223 226 227 224 223 219
211 236 211 210
203
200 223
183
170
184
140
145
110 100 127
100
80
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
11
constituye la fuente más regresiva (ver: facturación de los laboratorios de espe-
Gráficos 2 y 3). cialidades medicinales con la curva de
unidades vendidas se verifica que am-
La población con cobertura de seguros
bas se distancian de forma progresiva
de salud (obras sociales y empresas de
(Gráfico 4). Es decir, los laboratorios
medicina prepaga) cuenta con mayor
vendieron menos productos a precios
acceso a los medicamentos debido a
cada vez mayores. El resultado fue un
que dispone una cofinanciación por
incremento de la facturación de los
parte de la entidad aseguradora. Para la
laboratorios concomitante con una
mayoría de los medicamentos de uso
disminución del número de unidades
ambulatorio esta cofinanciación se tra-
vendidas.
duce en descuentos en farmacias del
orden del 40% del precio de venta al La notable separación de ambas curvas
público. Sin embargo, cada vez son se debe principalmente a que dentro de
menos los argentinos que disponen de cada grupo de medicamentos (banda
este descuento. Durante la última déca- terapéutica) se registraron muchos pro-
da del siglo XX se retrajo drásticamen- ductos nuevos que fueron ganando una
te la proporción de población que con- porción significativa del mercado. Pero
taba con cobertura de seguros de salud no solo ingresaban nuevos productos
pasando de 57,6% según el Censo Na- por el lado de la oferta sino que si-
cional de Población y Vivienda de multáneamente se incrementaba su
1991 a 49,9% según la Encuesta de demanda reemplazando progresiva-
Desarrollo Social de 2001. mente a los anteriores. Como estos
nuevos productos eran lanzados a pre-
El incremento de la oferta de produc-
cios muy superiores a los medios, aún
tos, así como su no exclusión de la fi-
con precios congelados se incrementa-
nanciación colectiva presionó sobre el
ba el gasto. Esto responde a la estrate-
alza de precios. Este impacto se hace
gia de comercialización que actúa sobre
evidente cuando se considera el incre-
los prescriptores impulsando la rápida
mento medio de los precios a pesar que
incorporación de las novedades.
en 1993 la Industria acordó un conge-
lamiento voluntario de precios. Si se
compara la evolución de la curva de la
Gráfico 2
Argentina Evolución del Gasto en salud Público, Privado y de la Seguridad
Social. Período 1995-2001. Índice base 1995= 100
110.0%
Público
105.0%
100.0% Privado
95.0%
Seguridad Social
90.0%
Gráfico 3.
85.0%
Argentina. Composición del Gasto Total en Salud según fuentes de financia-
ción 1995-2001.
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Fuente: Tobar, et al. 2002
12
100.0%
80.0% Privado
42.1% 43.7% 44.3% 44.3% 42.4% 42.9% 43.3%
60.0%
Seg.Social
21.9% 21.7% 21.7% 23.0%
22.4% 23.5% 23.1%
40.0% Fuente: Tobar, et al. 2002
Público
20.0%
35.9% 34.7% 33.9% 33.3% 34.1% 34.1% 33.5%
0.0%
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
13
Gráfico 5.
Evolución de la cantidad de unidades vendidas y del monto total facturado por los
laboratorios farmacéuticos. Argentina 1986-2002. Índice base 1986 =100
350%
250%
200%
150%
Unidades vendidas
100%
50%
0%
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
14
3 Crisis político económica y el acceso a los medicamentos
A fines del 2001, luego de tres años de Esta drástica reducción del ingreso per
recesión económica y de un deterioro cápita de los argentinos repercutió so-
progresivo del bienestar social del país, bre los niveles de acceso a medicamen-
Argentina se sumergió en un período tos. Lo hizo de forma directa al retraer-
de grave crisis institucional marcado se la disponibilidad de recursos de los
por la renuncia del Presidente de La hogares y de forma indirecta al com-
Rúa, una sucesión de presidentes inter- prometerse el financiamiento institu-
inos, la cesación de pago de sus com- cional con el consecuente corte de pres-
promisos externos, la caída del crédito taciones. El acceso a medicamentos es
y el rebrote inflacionario. una variable altamente dependiente del
A lo largo del 2002 se agudizó la rece- ingreso de los hogares en argentina
sión económica: la inflación durante el debido a la alta participación de esta
primer semestre alcanzó el 70%. Se fuente dentro de la financiación secto-
registró una caída del PBI del orden de rial en general y de los medicamentos
10,9% a valores constantes. El desem- en particular. En el año 2001 el gasto
pleo, que ya era alto en octubre del privado representó el 43% del total del
2002 (18%) creció hasta alcanzar el gasto sectorial y el gasto en medica-
22% durante el 2002, y el 53% de la mentos el 25% del mismo. Además,
población vive en condiciones de po- estudios anteriores demuestran que
breza8. dentro del gasto en medicamentos alre-
dedor del 73% es cubierto por los hoga-
res (Gráfico 5).
8
Juan Pablo Uribe, Nicole Schwab. Banco
Mundial. El sector salud argentino en medio de
la crisis. Documento de trabajo Nº 2/02. Bu-
enos Aires. Noviembre 2002. Disponible en
WWW.bancomundial.org.ar
15
Gráfico 5.
Composición de la financiación de medicamentos en Argentina. Según fuentes y
agentes. 1997
Prepagas
Gasto
Hospitales y
Directo 8%
Clínicas
de los
Institu- Obras
45% 28% Sociales
Hogares ciones
73% 27%
19%
PAMI
Fuente: En base a Tobar (2002). Acceso a los medicamentos en Argentina: diagnóstico y alternativas”
Boletín Fármacos. Volumen 5, número 4, Septiembre 2002
9
Tobar (2002). Acceso a los medicamentos en
Argentina: diagnóstico y alternativas” Boletín
Fármacos. Volumen 5, número 4, Septiembre
2002.
16
Gráfico 6.
Gasto directo de los hogares en medicamentos como porcentaje del gasto total en
salud. Primer y quinto quintil de ingreso del hogar. Argentina. 1997
100%
90%
80%
70%
60%
Gasto en salud de
50% los hogares
40% Gasto en 78%
medicamentos
30%
20% 41%
10%
0%
20% más rico 20% más pobre
Por primera vez en, al menos, 15 años sus precios de forma cada vez más ace-
la industria de medicamentos retrajo su lerada y lo hicieron por encima del in-
facturación en el 2001. Además, el cremento de los costos.
consumo de medicamentos se retrajo En los tres primeros meses del 2002,
mucho más durante la primer mitad del para un muestra de 26 medicamentos
2002. Una proyección al total del año líderes, se registró un aumento del 55%
considerando las unidades vendidas
(y en algunos casos llegó a 130%). El
durante el primer bimestre de ese año mismo puede atribuirse parcialmente al
significaría una reducción cercana al incremento de costos. De hecho los
50% respecto del año 1995. Cuando la principios activos con los que se elabo-
comparación se práctica mes contra ran los medicamentos son en su totali-
mes (febrero del 2002 respecto al fe-
dad importados y la devaluación reper-
brero del 2001) se verifica una caída de cute directamente sobre los mismos.
la demanda de medicamentos del orden Sin embargo, la incidencia de los prin-
del 42%. cipios activos en la formación de pre-
Todos estos factores hicieron que du- cios de los medicamentos es pequeña,
rante la primer mitad del 2002 se regis- su peso varía entre el 5 y el 8% situán-
trara un fuerte retroceso en los niveles dose en un promedio cerca del 6% de
de acceso a medicamentos en Argenti- los costos totales.
na. En el contexto de la crisis política y
socioeconómica, que involucró el des-
moronamiento del régimen cambiario
se alentó una vez más el aumento del
precio de los medicamentos. El exceso
de demanda sobre el sector público y
un severo deterioro del acceso a la sa-
lud eran consecuencias previsibles. Los
laboratorios comenzaron a incrementar
17
La crisis económica que afecta a la Pero tal vez el mayor indicador del
República de Argentina, ha repercutido impacto de la crisis sobre el acceso a
fuertemente en el Sector Salud. Una los medicamentos en Argentina sea el
encuesta de situación social encargada volumen de las ventas de los laborato-
por el Banco Mundial10 da testimonio rios en unidades (no en facturación ya
empírico de cómo la crisis repercutió que este indicador tiene su caída amor-
sobre el acceso a medicamentos. tiguada por el alza de los precios). El
Aproximadamente un 12% de los ar- Gráfico 7 ilustra la caída de las ventas
gentinos experimentaron algún cambio desde que comenzó el ciclo recesivo en
en su cobertura de salud. Más del 60% el país.
directamente perdieron su cobertura de
seguro de salud, lo cual representa la
pérdida de la co-financiación de medi-
camentos (descuentos en farmacia).
Casi el 23% de los hogares informó que
al menos un miembro había enfrentado
barreras de acceso a los bienes y servi-
cios de salud. De ellos un 44% afirmó
que la razón era “falta de dinero” para
pagar los medicamentos.
10
Se trata de una muestra nacional de 2800
hogares ejecutada por la empresa IBOPE entre
junio y julio de 2002. Ver: Fiszbein, Ariel;
Giovagnoli, Paula & Adúriz, Isidro. La crisis
Argentina y su Impacto sobre los hogares.
Oficina del Banco Mundial para Argentina,
Chile, Paraguay y Uruguay. Documento de
trabajo Nº 1/02. Buenos Aires. Noviembre de
2002. Disponible en
WWW.bancomundial.org.ar
18
4 La Nueva Política Nacional de Medicamentos
19
no sólo a racionalizar la financiación Estudios comparativos del acceso a
disponible, sino también a mejorar la medicamentos bajo diferentes sistemas
calidad de la prescripción. de salud han señalado que el suministro
gratuito de medicamentos constituye la
Pero además, la financiación selectiva
modalidad de financiación que permite
se complementa con otra medida: la
el acceso más amplio y equitativo13. En
implementación de precios de referen-
cia para los medicamentos cubiertos. especial cuando el suministro es focali-
Esto significa, que para cada grupo de zado sobre la población más necesita-
alternativas comerciales de un mismo da. Su implantación exige mecanismos
medicamento genérico (idéntico princi- transparentes de negociación entre el
pio activo, concentración, forma far- sistema de salud y los oferentes de me-
macéutica y presentación) se estableció dicamentos. Además, exige tres con-
un valor fijo a ser financiado por las juntos de medidas reguladoras: el uso
entidades alcanzadas por el PMOE. de listados de medicamentos esenciales
Este valor es equivalente al 40% del para garantizar adquisiciones con crite-
promedio simple de los precios de las rios de costo-efectividad; protocolos de
prescripción y tratamiento, para evitar
distintas alternativas comerciales del
medicamento en cuestión, y se actuali- el abuso en la formulación y propender
za periódicamente. La cobertura real al uso racional; y el establecimiento de
brindada, varía entonces en función de controles e incentivos para evitar desv-
la elección del paciente, siendo incluso íos y desperdicios en el sistema de ma-
nejo de inventarios y distribución al
mayor al 40% cuando éste opta por las
alternativas más económicas. público.
20
Tabla 2. Política de Medicamentos del Ministerio de Salud de la Nación
Estrategia Objetivo específico Medidas Instrumento
Promoción del Promover la competen- Obligación del prescriptor de Decreto 486/02,
nombre genérico cia por precio consignar el nombre genérico Resolución
Mejorar la calidad de la del medicamento recetado 326/02
prescripción Habilitación al profesional Leyes provincia-
farmacéutico a dispensar la al- les
ternativa comercial del medi- Ley 25.649
camento prescripto elegida por
el paciente
21
5 La respuesta del Programa Remediar
22
5.1 Fortalecimiento de la APS como fantasmas asustadores y apa-
recen en el nuevo discurso como
Remediar surge como un programa de manifestaciones deseables del Capi-
emergencia sanitaria que también pre- tal Social. Por ejemplo, no solo los
tende impulsar una reforma duradera en gobiernos centrales y locales sino
el sistema de atención médica. Proveer también los organismos internacio-
medicamentos esenciales a la red de nales y las ONGs están dispuestos a
atención primaria es la forma más efi- apoyar políticas y acciones que hasta
caz de reactivar la capacidad de res- hace pocos años hubieran resistido y
puesta de los servicios públicos de sa- combatido. Remediar es el mejor
lud. Pero además, es una forma de ejemplo de ello, expresa el interés
acercar la gente a los Centros de Aten- del Banco Interamericano de Desa-
ción Primaria de la Salud (CAPS), que rrollo en la articulación del progra-
son los que detentan la mayor capaci- ma con entidades representativas de
dad de lograr un impacto sobre nuestra la Sociedad Civil, el compromiso de
situación sanitaria. estas últimas en velar por el correcto
Los sistemas de salud, tal como los funcionamiento del programa, y la
conocemos resultan bastante poco efi- responsabilidad del Estado Argenti-
caces para mantener la salud de la po- no en garantizar que todo esto se re-
blación. Esta premisa resulta conocida alice con la mayor transparencia.
y se ha difundido incansablemente des- 2. APS es un poderoso instrumento
de la Conferencia de Alma-Ata (1978) de inclusión social. Con gran parte
y luego en la carta de Ottawa. Desde de la población sumergida en la po-
entonces la visión resulta muy clara, breza, el desempleo, e incluso su-
para que una población determinada cumbiendo ante tácticas desespera-
consiga alcanzar definitivos resultados das de supervivencia (que van desde
de salud es necesario que los servicios el reciclaje de residuos hasta distin-
de salud derrumben sus paredes. Por tas formas de delincuencia), no hay
un lado, que los trabajadores de la sa- ningún ámbito que permita ejercer la
lud (los médicos, pero no solo ellos) ciudadanía en mejores condiciones
salgan del consultorio, salgan del de igualdad que la APS. Los dere-
quirófano, salgan de la sala de interna- chos gremiales, hoy son casi exclu-
ción y se integren activamente en la sivos de la elite que tiene trabajo, la
comunidad ejerciendo las funciones de educación también se restringe a
liderazgo, comunicación y control. Por unos pocos, la atención médica es-
el otro que la gente de la comunidad pecializada solo iguala desde el su-
ingrese a los servicios de salud, que frimiento. Pero la posibilidad de par-
participe activamente en la definición ticipar en APS es igual para todos y
de las prioridades sanitarias y en la genera beneficios comunes. Tanto
formulación e implementación de las para ricos como para pobres, para
acciones. víctimas como para victimarios.
Remediar postuló algunos nuevos mo- 3. APS es un poderoso instrumento
tivos por los cuales la APS puede reco- de redistribución del ingreso. Las
brar su sentido estratégico y representar inversiones en APS son altamente
la puerta de salida a una crisis sanitaria costo-efectivas y tienen un alto im-
endémica. pacto redistributivo. Cuando, como
1. La organización y la participa- en el caso de Remediar, se asumen
ción comunitarias han sido redi- objetivos de promover el acceso a
midas. Dejaron de ser representadas medicamentos esenciales desde los
23
Centros de Atención Primaria se da en el ámbito del Consejo Federal de
están combinando dos poderosos Salud –COFESA. Para ello se estable-
instrumentos de redistribución del cieron criterios equitativos, automáti-
ingreso. cos y transparente. Por un lado, un mo-
delo de distribución primaria que de-
4. Es más viable lograr cambios en el
termina la cantidad de cajas de medi-
primer nivel de atención que en el
tercero y en particular esos cambios camentos (botiquines) a ser entregados
tienen mayor potencial de impacto a mensualmente en cada provincia. Por
nivel de la efectividad de las accio- otro lado, un modelo de distribución de
nes sanitarias. Es más viable lograr los medicamentos entre los diferentes
cambiar el modelo de gestión de un efectores de cada provincia. El criterio
centro de atención que redefinir el primario está definido por una fórmula
funcionamiento de una red ó más polinómica integrada por dos compo-
aún de todo un sistema nacional. nentes uno relacionado con demanda y
otro con necesidad. Para dar cuenta de
5. APS avanza hacia una política de la demanda se tomaron el total de con-
Estado. Para fortalecer la estrategia sultas ambulatorias notificadas por la
de APS no es necesario crear una provincia a la Dirección Nacional de
secretaría una dirección y ni si quie- Estadísticas de Salud. Como indicador
ra un programa nuevo. Es más im- de necesidad se tomó población por
portante articular los esfuerzos y debajo de Línea de Pobreza relevada
sincronizar los recursos existentes. por el SIEMPRO. Para la distribución
Al reactivar los centros de primer secundaria se elaboró un listado de los
nivel Remediar constituye una exce- centros en condiciones de ser efectores
lente oportunidad para articular otras del programa, se remitió la información
acciones de APS. Existen a nivel de a las provincias solicitando que la co-
los gobiernos nacionales, provincia- rrijan y expandan. Se solicitó, además,
les y municipales múltiples acciones que cada provincia informe la produc-
del primer nivel de atención. ción de consultas de los centros y se
Además, las organizaciones de la elaboró una primer propuesta de distri-
sociedad civil contribuyen a la salud bución secundaria considerando que
de la población y están dispuestas a cada botiquín abastece a 300 consultas.
reforzar su compromiso. Lo que Luego esta propuesta fue revisada y
hace falta es coordinar dichos es- modificada por los responsables pro-
fuerzos a través de una estrategia in- vinciales. En algunas jurisdicciones se
tegradora y convocante. Cabe a los solicitó que haya botiquines móviles
gobiernos la responsabilidad de ga- para médicos radiantes.
rantizar la factibilidad y la consis-
tencia sanitaria de la estrategia. Sin 5.3 Selección racional
embargo, la sostenibilidad de la
política y la garantía de su continui- De las casi 14 mil presentaciones co-
dad en el tiempo, supera las atribu- merciales de medicamentos registrados
ciones de cualquier autoridad sanita- y habilitados por ANMAT para circular
ria. No es el gobierno sino la socie- en el mercado argentino con solo me-
dad civil quién instituye una línea de nos de cien es posible dar cuenta de
acción como política de Estado. todos los motivos de consulta en el
primer nivel de atención de la salud.
5.2 Consenso Federal Por este motivo es tan importante la
selección racional ya que es más facti-
La participación de cada provincia en ble adquirir, distribuir y controlar la
el Programa Remediar ha sido acorda- utilización correcta de pocos productos
24
que de muchos. El Recuadro 3, repre- cuenta de todas las necesidades de tra-
senta esta lógica. El área marcada de- tamiento. Este gran círculo incluye: a)
ntro del cuadro representa el total de programas especiales que involucran
medicamentos registrados. Dentro de listas suplementarias de medicamentos
ella sólo una porción (graficada con el (por ejemplo Antiretrovirales para el
círculo) da cuenta de las enfermedades tratamiento del HIV), b) hospitales de
prevalentes. Para ello en Argentina se media y alta complejidad c) y medica-
ha desarrollado el formulario terapéuti- mentos para tratamientos ambulatorios
co nacional que con 384 drogas da en centros de atención primaria.
25
Tabla 3. Composición de los botiquines en DDD. Medicamentos clasificados
según ATC
Composición en DDD
ATC Nombre Genérico 1° Etapa 2° Etapa
Abs. % Abs. %
TERAPIA ANTIIN-
ANTIBACTERIANOS
AMOXICILINA 482 24.8% 338 15.4%
FECCIOSA, USO CEFALEXINA 63 3.2% 44 2.0%
SISTÉMICO
COTRIMOXAZOL 22 1.1% 12 0.5%
ERITROMICINA 23 1.2% 22 1.0%
NORFLOXACINA 30 1.5% 7 0.3%
PENICILINA G BENZATINIC 5 0.3% 2 0.1%
ANTIPARASITARIOS ANTIHELMINTICOS MEBENDAZOL 36 1.9% 36 1.6%
ANTIPROTOZOARIOS METRONIDAZOL 15 0.8% 5 0.2%
VITAMINAS POLIVITAMÍNICO 180 9.3% 360 16.5%
APARATO DIGESTIVO
Y METABOLISMO ANTIDIABÉTICOS GLIBENCLAMIDA 90 4.6% 45 2.1%
METFORMINA 0.0% 30 1.4%
DROGAS PARA ULCERA PEPTICA RANITIDINA 0.0% 75 3.4%
DROGAS PARA ENFERMEDADES
GASTROINTESTINALES
HIOSCINA 0.0% 48 2.2%
ANTIINFECCIOSO NISTATINA 3 0.2% 3 0.1%
ANTIDIARREICOS SALES DE REHIDRAT.ORAL 0.0% 6 0.3%
DIURÉTICOS FUROSEMIDA 45 2.3% 0.0%
APARATO CARDIO-
VASCULAR HIDROCLOROTIAZIDA 120 6.2% 40 1.8%
TERAPIA CARDÍACA AMIODARONA 60 3.1% 30 1.4%
DIGOXINA 90 4.6% 0.0%
ISOSORBIDE DINITRATO 15 0.8% 0.0%
BETA-BLOQUEANTES ATENOLOL 40 2.1% 80 3.7%
FÁRMACOS ACTIVOS SOBRE EL
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
ENALAPRIL 300 15.4% 180 8.2%
SANGRE Y HEMATO- PREP. ANTIANÉMICAS SULFATO FERROSO 75 3.9% 225 10.3%
POYESIS SULFATO FERROSO + ÁCIDO
FÓLICO
0.0% 39 1.8%
TERAPIA HORMONAL CORTICOSTEROIDES DE USO BETAMETASONA 0.0% 15 0.7%
SISTÉMICO DEXAMETASONA 64 3.3% 107 4.9%
TERAPIA TIROIDEA LEVOTIROXINA 0.0% 50 2.3%
APARATO LOCOMO- ANTIINFLAMATORIOS Y ANTI-
TOR RREUMÁTICOS
IBUPROFENO 20 1.0% 87 4.0%
SISTEMA NERVIOSO
ANALGÉSICOS PARACETAMOL 12 0.6% 39 1.8%
ANTIEPILÉPTICOS ACIDO VALPROICO 0.0% 4 0.2%
CARBAMACEPINA 0.0% 10 0.4%
FENITOINA 0.0% 20 0.9%
ANTIPARKINSONIANOS LEVODOPA+CARBIDOPA 13 0.6% 0.0%
SISTEMA GENITOU- ANTIINFECCIOSOS GINECOLÓGI- METRONIDAZOL 24 1.2% 24 1.1%
RINARIO, INCL. COS
HORMONAS SEXUA-
NISTATINA 0.0% 24 1.1%
LES
OTROS GINECOLÓGICOS ERGONOVINA 8 0.4% 8 0.4%
ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS
PREPARADOS OFTAMOLÓGICOS GENTAMICINA 0.0% 48 2.2%
APARATO RESPIRA- ANTIASMÁTICOS BUDESONIDE 0.0% 38 1.7%
TORIO SALBUTAMOL 80 4.1% 50 2.3%
ANTIHISTAMINICOS SISTÉMICOS DIFENHIDRAMINA 29 1.5% 9 0.4%
DERMATOLÓGICOS ANTIFÚNGICOS DE USO TÓPICO CLOTRIMAZOL 30 1.4%
Total general 1943 100% 2188 100%
Fuente: Unidad de Uso Racional de Medicamentos. Subgerencia de Operaciones
26
5.4 Prestación creciente Durante la primera fase se logró brin-
dar cobertura efectiva con tratamientos
El diseño del programa prevé que la al 68% de los motivos de consulta en
composición y cantidad de los botiqui- los CAPS provistos los cuales a su vez
nes aumente de forma progresiva, así fueron aumentando en número hasta
como la cantidad de CAPS que reciben totalizar 2100.
medicamentos. Para ello se contempla-
ron dos etapas en la implementación La segunda etapa comenzó en abril de
del programa. 2003, involucra la distribución de un
botiquín con 46 presentaciones equiva-
La primer etapa corresponde a la puesta lentes a 2188 DDD y 274 tratamientos.
en marcha del mismo. En ella se privi- La meta es lograr cubrir con este boti-
legió el inicio inmediato de la distribu- quín un 80% de los motivos de consulta
ción debido a que se trata de un pro- registrados en los centros cubiertos. A
grama de emergencia sanitaria. Para su vez, se espera durante esta segunda
ello se realizó una licitación con el ob- etapa incluir la totalidad de CAPS ele-
jetivo de adquirir 51 productos pero gibles como efectores del programa
solo se pudo adjudicar a 21 presenta- dentro del territorio nacional (5389)
ciones. En el ámbito del COFESA se
definió que a pesar de no cubrir de El programa prevé la implementación
forma adecuada las necesidades de los de una tercer etapa en la cual, aunque
CAPS era más conveniente iniciar la se mantendrían los volúmenes de pro-
distribución con los productos adquiri- visión se procedería a implementar y
dos que esperar a tener un botiquín distribuir diferentes modelos de boti-
mayor. Así el primer botiquín de medi- quines adecuados a las necesidades
camentos distribuido por Remediar epidemiológicas verificadas en cada
contiene 21 presentaciones, involucra CAPS o localidad. Para ello el progra-
1447 Dosis Diarias Definidas (DDD) y ma dispone de un sistema de informa-
154 tratamientos. Su distribución se ción que le permite contabilizar los
inició a fines de octubre del 2002. productos utilizados, las patologías o
motivos de consulta (diagnósticos) y
Al mes siguiente se consiguió adquirir las características de la población con-
13 productos más. Completando un sultante. Este ajuste se implementará a
botiquín de 34 presentaciones. Este través de compromisos de gestión que
segundo modelo incluye 1943 DDD y se explican más adelante.
231 tratamientos y comenzó a distri-
buirse en Diciembre del 2002.
27
5.5 Compras centralizadas ahorro alcanza un 374% en promedio,
pero en algunos productos (como el
Las compras del programa han sido Mebendazol y la Ergonovina) la pobla-
centralizadas constituyéndose una po- ción hubiera pagado más de diez veces
derosa central de abastecimiento que lo que le costó al programa. Por otro
logró obtener importantes economías lado en la licitación Internacional se
de escala. Se realizan licitaciones de han eficientizado aún más las compras
forma periódica. Las condiciones de los habiendo alcanzado economías prome-
medicamentos a ser adquiridos están dio del 60 % por sobre los valores de
rigurosamente detalladas e involucran compra Nacional.
una serie de requisitos de calidad así
como la adecuación del envase a las 5.6 Distribución directa
guías clínicas de tratamiento del pro-
grama y la garantía de no transabilidad Los botiquines son distribuidos por
del producto que se obtiene al imprimir Remediar directamente a los Centros de
de forma indeleble que esta prohibida Atención Primaria de la Salud. Esto
la venta junto al número de discado permite establecer un sistema uniforme
gratuito para denuncias telefónicas. de entrega en todas las provincias y
Además, para facilitar la concurrencia, municipios de la Argentina, garanti-
los pliegos de las licitaciones se publi- zando su seguimiento y control. Para
can en la página de internet del pro- ello se realizan licitaciones nacionales
grama. que permiten la contratación de un ope-
rador logístico que son responsables
Ya se han realizado tres grandes licita- por el armado de los botiquines, la im-
ciones de medicamentos. En la primera, presión de los recetarios y otros formu-
licitación pública nacional y concurso larios de control, el transporte y la dis-
de precios Nacional, el monto de com- tribución de los medicamentos.
pra llegó a U$S 3.5 millones. La se- Además la firma adjudicada debe dis-
gunda etapa, que se implementa por poner de un sistema de rastreo satelital
licitaciones públicas internacionales. A y un sistema de códigos de barras que
través de la primera de las ellas, ya se permite el seguimiento permanente de
han adjudicado 46 medicamentos por
cada botiquín.
un total de U$S 9,6 millones. La se-
gunda compra internacional se realizó
5.7 Uso racional de los medi-
con un presupuesto de U$S 25 millo-
nes. camentos
La compras de Remediar resultaron El programa parte de las conclusiones
muy eficientes. El costo directo de la de la Conferencia de Expertos en Uso
adquisición del botiquín de 34 produc- Racional de Medicamentos convocada
tos resultó para el programa de $655 por la Organización Mundial de la Sa-
(pesos argentinos), pero a valores de lud en Nairobi en 1985, donde se
venta al público (precio de farmacia) afirmó que: “El uso racional de medi-
hubiera costado $2.495. Superando el camentos requiere que el paciente reci-
desafío que (tanto para la Nación como ba la medicación apropiada a su nece-
para las provincias y municipios) invo- sidad clínica, en las dosis correspon-
lucra realizar compras públicas en un dientes con sus requerimientos indivi-
país sin crédito, Remediar alcanzó duales, por un periodo adecuado de
grandes economías de escala. Compa- tiempo, y al menor costo para él y su
rando el monto en pesos de las cantida- comunidad”
des adquiridas con lo que hubieran cos- La estrategia de uso racional de Reme-
tado a precios de mercado, el nivel de diar involucra tres dimensiones: pre-
28
vención, monitoreo y capacitación. En gundo lugar, Remediar cuenta con un
el campo de la prevención el programa equipo de auditores propios que reco-
incluye el desarrollo y difusión de es- rren permanentemente los CAPS y su-
quemas terapéuticos para la prescrip- pervisan los stocks disponibles en cada
ción adecuada de los medicamentos centro y el cumplimiento de los proce-
incluidos en el vademécum Remediar dimientos. La auditoria se complemen-
así como de otro material informativo ta con visitas a los hogares de los bene-
dirigido principalmente a los profesio- ficiarios para verificar que los mismos
nales de la salud. Se realizó y distri- hayan recibido la medicación en tiempo
buyó una edición especial para Reme- y forma así como medir los niveles de
diar de la Guía de la Buena Prescrip- satisfacción.
ción desarrollada por la Organización En tercer lugar, Remediar cuenta con
Mundial de la Salud que constituye una una red de control social directo a
pieza clave a ser consultada por los través de un convenio con Cáritas y
profesionales involucrados en el pro- Cruz Roja. A través de sus voluntarios
grama. estas entidades visitan periódicamente
Respecto del monitoreo, el sistema de cada uno de los centros de salud e in-
información implementado por Reme- forman respecto a dificultades e irregu-
diar permite la observación de un con- laridades.
junto de indicadores sobre las pautas de Por último Remediar acordó la evalua-
utilización de medicamentos. Se trata, ción y el monitoreo del programa por
de hecho, de un “estudio de utilización” parte del Siempro (Sistema de Informa-
de una magnitud inédita en Argentina. ción y Monitoreo de Programas Socia-
Pero además, el programa involucra el les) que es otro programa de emergen-
desarrollo de diversos talleres de capa- cia social que cuenta con el apoyo fi-
citación sobre uso racional de medica- nanciero del BID.
mentos. Instituciones científicas de
reconocida trayectoria participan de las 5.9 Participación
tareas de capacitación en servicio en
El programa opera con un modelo in-
los Centros de Atención Primaria de la
novador en lo que respecta a participa-
Salud que se realizarán en forma regu-
ción que tiene cuatro grandes ejes. En
lar. En el diseño e implementación de
primer lugar, la instancia resolutiva
estos talleres participan la Organiza-
máxima del programa no es el Coordi-
ción Panamericana de la Salud a través
nador General sino el Consejo Asesor
de su Representación en Argentina, de
Intersectorial (CAI) que está integrado
la Confederación Médica de la Re-
por Entidades de la Sociedad Civil re-
pública Argentina, de la Comisión de
presentativas del Sector (Cáritas, Cruz
Medicamentos de dicha institución, y
Roja, Red Solidaria del Episcopado y la
de las cátedras de Farmacología de las
Confederación Médica de la República
Universidades de Medicina de Buenos
Argentina) además de organismos in-
Aires 2da Cátedra, Córdoba, La Plata y
ternacionales (UNICEF, OMS, PNUD)
Rosario.
y representación de otros Ministerios
(Trabajo, Educación, Jefatura de Gabi-
5.8 Intenso control nete), o de la Coordinación de Políticas
Remediar tiene un riguroso control de Sociales. Este Consejo sesiona, al me-
gestión para garantizar la eficiencia y nos, una vez por mes y en el mismo se
transparencia en el uso de los recursos. discuten las decisiones más importantes
En primer lugar a través de informa- del programa, por ejemplo que se hace
ción generada por el programa. En se- si se encuentra una irregularidad grave.
29
Un segundo eje de la participación con- información, asesorarlos y recibir con-
siste en un convenio para lo que noso- sultas respecto al Programa.
tros llamamos control social directo. El cuarto eje consiste en el objetivo de
Dos grandes entidades de la sociedad conformar consejos locales de salud
civil con representación en todo el país vinculados a los Centros de Atención
que son Cáritas y Cruz Roja le ofrecie- Primaria. Es una tarea difícil porque la
ron a todas sus sucursales si quieren participación comunitaria asume múlti-
incorporarse al programa con una fun- ples formas y no se limita a las confi-
ción de control participativo que vela guraciones más orgánicas que represen-
por los intereses de los beneficiaros del tan las ONG o las OSC. Por ejemplo,
programa. Se trata de entidades de la los grupos piqueteros son manifesta-
Sociedad Civil que funcionan de alguna ciones de organización comunitaria. A
forma como veedoras del programa, de veces los delegados de estos grupos de
forma similar a un ombusman. Por diferentes localidades nos vienen a ver
ejemplo la delegación de Cáritas de la y nos piden el listado de centros que
Diócesis de la ciudad de Quilmes (una reciben medicamentos en su barrio. A
de las mayores localidades del Conur-
veces nos han ayudado a identificar
bano de la provincia de Buenos Aires) centros que estaban siendo dejados de
vela porque los Centros de Quilmes lado. Nuestra intención es articular
reciban todo en tiempo y forma que no todas estas expresiones en defensa de la
haya problemas que no haya irregulari- estrategia de Atención Primaria de la
dades. Por ello opera tanto en defensa
Salud y del derecho de acceso a la sa-
del CAPS como del programa, es decir lud y los medicamentos. Ya localidades
es una tercera posición que en realidad donde ya existen grupos relativamente
se para desde los usuarios como voz y organizados y otros donde hay que in-
voto para decir cuando las cosas fun- centivar la conformación de los conse-
cionan bien y cuando funcionan mal.
jos. El programa asume el propósito de
Su compromiso es realizar una visita potenciar y articular todas las expresio-
por mes a cada CAPS nes de este tipo posibles.
El tercer eje de participación es la arti-
culación con los Consejos Consultivos 5.10 Transparencia
Provinciales y Municipales. El objetivo
Remediar incorporó un modelo de ges-
fue aprovechar espacios ya creados y
tión centrado en la transparencia, por el
que se encuentran funcionando para el
cual nuestra actividad fundamental
Programa Jefas y Jefes de Hogar des-
consiste en planificar e informar a los
ocupados del Ministerio de Trabajo de
actores involucrados (a la población
la Nación. Se tomó esta medida para
beneficiaria, a los centros de atención
evitar la superposición, atendiendo a la
primaria de la salud, a los miembros
similitud de los actores y las tareas a
del CAI y a los gobiernos provinciales
llevar a cabo. Estos Consejos Consulti-
y municipales, a los laboratorios pro-
vos cuentan con la participación activa
veedores). Por este motivo, una tarea
de la comunidad y representantes de los
central mía como coordinador es man-
respectivos niveles de gobierno. Se
tener informados a los miembros del
promueve la incorporación del segui-
Consejo respecto a lo que pasa en el
miento del Programa a la agenda temá-
programa, informes de las auditorias,
tica de las reuniones periódicas de estos
sobre los llamados a la línea 0800 Re-
Consejos. Se intenta establecer contac-
mediar (0800-666-3300) o sobre los
to con los Consejos Consultivos Pro-
reclamos que tenemos. Un ejemplo son
vinciales y Municipales que se encuen-
los pedidos de intendentes, diputados y
tren operativos, con el fin de brindarles
30
senadores para incorporar nuevos cen- Remediar es el primer programa de
tros. salud que provee de forma mensual
informes a los ministros miembros del
Sin embargo, el programa tiene sus
COFESA, y, a pedido de los mismos,
procedimientos establecidos hay un
está trabajando para disponer de forma
reglamento de funcionamiento que es-
automática informes por jurisdicción e
tablece cuales son los criterios para
información de cada CAPS disponible
incorporar un nuevo centros como efec-
directamente On Line. A través de la
tores del programa. También hay un
página de Remediar en internet:
reglamento de penalidades y sanciones
www.Remediar.gov.ar
por incumplimientos.
31
6 Evaluación del Programa Remediar
32
También aumenta la integrali- personas que reciben medicamen-
dad de los tratamientos. En los tos gratuitamente requiere conse-
CAPS alcanzados por el progra- guir medicamentos adicionales.
ma, una menor proporción de las
33
Grafico 8 Beneficiarios Remediar según condición de pobreza
Pobre (no
No Pobre indigente)
6% 23%
Indigente
71%
Fuente: SIEMPRO - Encuesta de evaluación de Remediar
Beneficiarios REMEDIAR
Con
cobertura
16%
Sin
Cobertura
84%
34
Llega a representar un 41% del bajo la línea de indigencia (71%).
ingreso, en el caso de los beneficiarios
Tabla 9 Valor medio del beneficio Remediar en relación al ingreso per cápi-
ta del hogar del beneficiario.
Beneficiarios Ingreso per capita Valor medio be-
% hogar (y) neficio1/(y)
No Pobre 6% 344 6%
Pobre (no indigente) 23% 139 15%
Indigente 71% 50 41%
Total 100% 87 24%
1
El valor medio del beneficio es el promedio de unidades consumidas ponderado por el precio medio
minorista de cada medicamento.
Fuente: Elaboración propia en base a SIEMPRO - Encuesta de evaluación de Remediar
35
Gráfico 10. Curva de Lorenz del gasto de los hogares en medicamentos con y sin
Remediar
100%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Hogares según quintíl de ingreso
36
Tabla 10. Transferencia a Jurisdicciones a octubre del 2003
TRANSFERENCIA
PROVINCIA A Valor de
Costo (u$s) Costo ($)
Mercado ($)
BUENOS AIRES 4,314,640.0 12,728,187.9 105,210,221.2
CAPITAL FEDERAL 371,109.7 1,094,773.7 8,256,033.7
CATAMARCA 151,376.8 446,561.5 3,812,718.9
CHACO 528,889.3 1,560,223.5 13,398,759.8
CHUBUT 118,214.6 348,733.0 2,888,623.4
CORDOBA 1,065,435.2 3,143,033.7 27,107,002.1
CORRIENTES 343,550.3 1,013,473.4 8,622,003.7
ENTRE RIOS 569,818.2 1,680,963.8 14,472,728.1
FORMOSA 197,466.6 582,526.5 4,968,979.5
JUJUY 241,626.5 712,798.1 5,977,722.9
LA PAMPA 174,786.7 515,620.7 4,386,434.7
LA RIOJA 160,958.6 474,827.8 4,145,888.0
MENDOZA 757,888.9 2,235,772.2 19,200,848.2
MISIONES 377,549.5 1,113,771.0 9,473,198.5
NEUQUEN 174,700.2 515,365.7 4,262,620.3
RIO NEGRO 188,500.9 556,077.8 4,685,150.7
SALTA 409,379.6 1,207,669.9 10,019,723.9
SAN JUAN 209,044.9 616,682.5 5,166,079.3
SAN LUIS 174,495.6 514,762.1 4,425,765.2
SANTA CRUZ 12,614.3 37,212.1 352,889.4
SANTA FE 1,053,104.4 3,106,658.0 25,848,091.9
SANTIAGO DEL ESTERO 348,727.7 1,028,746.7 8,991,054.3
TIERRA DEL FUEGO 23,570.4 69,532.8 567,202.3
TUCUMAN 710,341.7 2,095,508.1 17,387,428.1
TOTAL TRANSFERIDO: 12,677,790.7 37,399,482.4 313,627,168.0
NOTAS:
1. Se estimó el costo en pesos considerando u$s 1 = $ 2.95
2. Los valores de mercado corresponden al precio unitario registrados por los productos farmacológicos
equivalentes en el mes de junio de 2003. Fuente: Manual Farmacéutico Argentino.
Fuente: Sistemas de Información Remediar
37
6.5 Impacto de Remediar so- acordó en el ámbito del COFESA una
bre el funcionamiento de fórmula automática para definir de
forma equitativa la cuota de botiquines
los CAPS
correspondientes a cada provincias. En
La red de APS en las provincias y mu- los meses posteriores, cada remesa de
nicipios argentino ha sido estructurada botiquines respondió a la cantidad de
de forma muy heterogénea. La oferta consultas que los CAPS rendían al pro-
de servicios es muy amplia en todo el grama a través de los formularios dise-
país lo cual se refleja en la alta accesi- ñados por Remediar para ese fin. Esto
bilidad geográfica a servicios de sa- permitió al programa monitorear el
lud14. Sin embargo, se registran dife- incremento del volumen de consultas
rencias sensibles según jurisdicciones en los CAPS bajo programa.
(provincias y municipios) respecto a la En las once primeras entregas de medi-
infraestructura, los recursos humanos, camentos (octubre de 2002 a septiem-
los horarios de atención, la calidad, la bre de 2003) el volumen de consultas
resolutividad, e incluso el cobro por los en promedio creció un 25%, aunque el
servicios a la población. incremento modal fue del orden del
Por estos motivos, se puede afirmar 50%. Por otro lado, las evaluación del
que la equidad en el acceso a la APS es SIEMPRO detectó que los CAPS no
aún una deuda pendiente en Argentina. registraban una congestión notoria (los
El panorama se agravó con la recesión tiempos de espera de los pacientes no
económica y la crisis desatada en el se habían incrementado de forma sen-
2001 debido a la notable escasez de sible). Esto permite concluir que el
recursos. Además, Dentro de la propia incremento en el volumen de consultas
red de atención médica existe una puja continuará elevándose.
distributiva por los recursos (humanos, Por otro lado, en varias localidades del
tecnológicos, financieros e insumos) en país se cobraban bonos contribución en
la cual tradicionalmente los CAPS re- los CAPS a la población que concurría
sultan perjudicados frente los hospita- a los mismos. Lamentablemente, la
les y centros de mayor complejidad. frecuenc9a del cobro es inversamente
Todo esto hizo que el volumen de con- proporcional a la renta media de los
sultas en CAPS decayera. habitantes, Es decir es mayor en los
Como ha sido comentado en la sección lugares más pobres. Remediar exigió la
5.2 de este documento, para la puesta eliminación de dicho cobro como re-
en funcionamiento del programa se quisito par ala provisión de medica-
mentos a los CAPS. Esto estimuló a las
14
Argentina se encuentra entre los países de la
autoridades de algunas de las localida-
región en los cuales se registran las menores des más pobres del país como la Pro-
barreras geográficas de acceso a los servicios vincia de Tucumán y el Partido de la
de salud. Según una evaluación de todos los Matanza (Provincia de Buenos Aires)
países de la región desarrollada por Gabriela a sancionar ordenanzas y normas
Hamilton, en Argentina solo un 15,5% de los
prohibiendo el cobro en los Centros de
Argentinos enfrentan barreras geográficas de
acceso a los servicios de salud. El dato es rele- Atención Primaria de la Salud.
vante si se compara con el total de la región
donde lel porcentaje asciende a 22%. Ver:
Hamilton, Gabriela. “Exclusión de la Protec-
ción social en salud en Argentina”. Programa
de Investigación Aplicada- Isalud, 2001. Dis-
ponible On line en:
http://www.isalud.org/documentacion/germ_ex
cl-arg-2001-agos27.pdf
38
7 Lecciones aprendidas
39
primer lugar la Atención Primaria biciosos en la promoción del uso
de la Salud cuyo impacto redistri- racional de los medicamentos. Es-
butivo ha sido probado en el mun- to se logrará: a) suministrando a la
do y en Argentina en particular15. población los medicamentos en las
Y por el otro lado la distribución cantidades adecuadas a los trata-
gratuita de medicamentos a la po- mientos integrales (minimizando
blación de bajos ingresos. discontinuidad y botiquines hoga-
reños), b) estableciendo y difun-
Tiene un riguroso esquema de
diendo guías clínicas de tratamien-
evaluación y control de gestión.
Que incluye: la implementación de to, c) capacitando a los prescripto-
una línea de base y la evaluación res sobre uso racional y d) monito-
en su conjunto del programa (des- reando en los CAPS la adecuada
arrollada por el SIEMPRO), un prescripción y suministro.
fuerte esquema de auditoría, un ri-
guroso sistema de información, el
control social directo a través de
ONGs reconocidas con representa-
ción en todo el país (Cáritas y
Cruz Roja), y la central de recla-
mos y control de calidad que opera
una línea telefónica de discado
gratuito y un sitio en internet.
Genera efectos colaterales.
Por un lado, al incentivar la de-
manda directa en los CAPS (Cen-
tros de Atención Primaria de la Sa-
lud) fortalece la capacidad de los
sistemas de salud provinciales y
municipales de dar respuesta a sus
habitantes jerarquizando la red
asistencial. Por otro lado, Reme-
diar promueve una intensa partici-
pación de la sociedad civil en di-
versas instancias del programa.
Además, Remediar refuerza la
política de uso del nombre genéri-
co ya que los medicamentos serán
prescriptos y suministrados a la
población por su Denominación
Común Internacional.
Promueve el uso racional de
medicamentos. Lo más destaca-
ble, es que Remediar no sólo apun-
ta a mejorar el acceso sino que
también asume objetivos muy am-
15
Flood, M.C. V, Harriague, Marcela, Montiel,
Leticia, Gasparini, Leonardo. El gasto público
social y su impacto redistributivo, Secretaría de
Programación Económica, junio de 1994.
40
8 Sustentabilidad y perspectivas de Remediar
En su formulación Remediar, asumió PROAPS-Remediar implementará
dos objetivos: compromisos de gestión con un con-
junto de jurisdicciones que adhieran a
1. Asegurar a la población sin co-
través de los cuales se explicitarán las
bertura de salud y en situación
metas a ser alcanzadas por las redes
de pobreza el acceso a medica-
locales de APS y los incentivos que
mentos esenciales y
para ello incorporará el programa.
2. Fortalecer un modelo de aten-
ción primaria y promover polí- Los compromisos de gestión serán
ticas saludables con gestión par- aplicados entre PROAPS - Remediar la
ticipativa. Provincia y el Municipio. Pero además,
en las diferentes unidades y niveles de
El primer objetivo fue alcanzado en
responsabilidad de la jurisdicción, y de
tiempo récord, llegando con medica-
acuerdo al grado cumplimiento se
mentos esenciales para su dispensa
podrá evaluar el desempeño de la red
gratuita a todos a los CAPS del país.
Por estos motivos, cumplido un año de en su conjunto y en cada actor en parti-
ejecución del programa los esfuerzos cular. La tabla 11 presenta los princi-
se concentrarán en el cumplimiento del pios orientadores de los compromisos
segundo objetivo. Para ello el modelo de gestión propuestos.
de atención que promueve el Programa La meta del programa es alcanzar 100
se centra en la estrategia de Atención municipios con compromisos de ges-
Primaria de la Salud con una modali- tión firmados a fin del 2006, lo que
dad de organización del sector salud a equivale a aproximadamente al 64% de
través de los conceptos de intersecto- los botiquines, el 56% de los CAPS y
rialidad, participación social y descen- el 75% de la población bajo programa.
tralización de las acciones en forma
sistemática y organizada.
Tabla 11. Ejes sobre los cuales operará Remediar para fortalecer el modelo de
atención
41
8.1 Elegibilidad condiciones no excluyentes, pero cuya
presencia involucra una mayor viabili-
La selección de las jurisdicciones a ser dad o factibilidad de la reforma de la
incluidas en los compromisos de ges- Atención Primaria de la Salud y posibi-
tión parte de dos tipos de criterios. En lidades de avanzar hacia el modelo
primer lugar, hay condiciones impres- propuesto por PROAPS-Remediar. La
cindibles (necesarias) para que los selección de los municipios y/o provin-
compromisos de gestión tengan viabili- cias a ser invitados para la firma de los
dad política y factibilidad técnica. En compromisos de gestión se realizará
segundo lugar, hay un conjunto de fac- privilegiando aquellas que presenten
tores que permitirán rankear a las juris- mejor posicionamiento en función del
dicciones. siguiente listado de indicadores:
Se plantean dos requisitos básicos que 1. Adecuado cumplimiento de la
indefectiblemente deben ser garantiza- operatoria del Programa Re-
dos por las jurisdicciones para poder mediar . Esto significa que la
contar con la posibilidad de incorporar Unidad Ejecutora Central del
los compromisos de gestión propuestos programa pueda verificar.
por el PROAPS-Remediar. 2. Alta tasa de utilización de bo-
1. Voluntad política de apoyo a tiquines Remediar. Esto signi-
la transformación del modelo fica que serán priorizadas aque-
de atención centrado en la es- llas jurisdicciones que involucre
trategia de atención primaria un mayor volumen de atención
de la salud. Esto significa ga- (y consecuentemente de pres-
rantizar el compromiso de las cripción y dispensación).
autoridades sanitarias, la con- 3. La jurisdicción conoce la po-
formidad de la máxima autori- blación bajo programa. Esto
dad de la jurisdicción y el significa que se otorgará priori-
acuerdo de los responsables de dad a los compromisos de ges-
los servicios involucrados. Di- tión con las jurisdicciones que
cha voluntad se prueba a través puedan demostrar un mayor in-
de una carta de intención firma- terés por avanzar hacia la aten-
da por los mencionados actores ción programada.
al programa. 4. Existencia en la jurisdicción
2. Funcionamiento transparente de un conjunto normativo so-
del Programa Remediar en la bre el armado de una red de
jurisdicción. Esto significa que servicios que tienda a caracte-
en un período de, al menos, tres rizar un modelo proveedor de
meses no se haya registrado servicios. Esto significa que
ninguna irregularidad ni queja otorgará prioridad a las juris-
fundada a través de las distintas dicciones que puedan demostrar
instancias de control de gestión avances en la normatización del
del Programa (auditorias a funcionamiento de la red asis-
CAPS, auditorías a beneficia- tencial buscando incorporar una
rios, control social directo a dinámica adecuada de referen-
través de la red de voluntarios cia y contrareferencia.
de la sociedad civil, llamados al 5. Existencia en la jurisdicción
Call Center). de la jurisdicción de política
de Recursos humanos para la
Por otro lado, hay condiciones para
APS. Esto significa que se
rankeo de las jurisdicciones. Se trata de
otorgará prioridad a aquellas ju-
42
risdicciones que hayan demos- gestión a firmar en función del crono-
trado interés en jerarquizar la grama de implementación propuesto.
estructura de APS .
6. Evaluación de factores de La propuesta para fortalecer el modelo
éxito: Se trata de una evalua- de APS (objetivo 2) se apoya en el cri-
ción de la viabilidad político terio de gradualidad y continuidad de
institucional de la propuesta que las acciones. Para ello se prevé la im-
garantice la sustentabilidad de plementación de compromisos de ges-
la jurisdicción para alcanzar las tión en cuatro fases consecutivas
metas del compromiso de ges- (Gráfico 11).
tión y mantener en el tiempo los
resultado alcanzados. La jurisdicción deberá cumplir prerre-
quisitos que estarán vinculados al cum-
Para acreditar la elegibilidad de las plimiento de metas de fortalecimiento
jurisdicciones, PROAPS - Remediar del modelo de gestión en el marco de la
utilizará una grilla de valoración que estrategia de atención primaria de la
permitirá el rankeo de los municipios salud, para acceder a los incentivos
y provincias interesados en asumir previstos .
compromisos de gestión. Se evaluará si
la jurisdicción cumple o no con cada
uno de los criterios antes expuestos. Si
cumple, el puntaje será el establecido
en la grilla. El puntaje final obtenido
para cada jurisdicción será la base para
establecer un ranking que permitirá
asignar los cupos de compromisos de
Gráfico 11. Gradualidad: Fases para la implementación de los compromisos de
Fases
gestión con las jurisdicciones
43
Tabla 11: Criterios de elegibilidad para los compromisos de gestión
1. Voluntad política de apoyo a la transformación del
modelo de atención centrado en la estrategia de atención
Condiciones
primaria de la salud
necesarias
2. Funcionamiento transparente del programa REMEDIAR
en la jurisdicción
3. Adecuado cumplimiento de la operatoria del programa
REMEDIAR
4. Alta tasa de utilización de botiquines REMEDIAR
5. La jurisdicción conoce la población bajo programa
Condiciones para
6. Existencia en la jurisdicción de un conjunto normativo
rankeo de las
sobre el armado de una red de servicios que tienda a
jurisdicciones
caracterizar un modelo proveedor de servicios
7. Existencia en la jurisdicción de política de Recursos
humanos para la APS.
8. Evaluación de factores de éxito
8.2 Incentivos
44
Tabla 12. Incentivos aplicables a cada fase de implementación
45
Apéndice: Siglas y glosario
ATC: Anatomic Terapeutic Chemicals. Clasificación Anatómico Terapérica de los
medicamentos
ANMAT: Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología.
APS: Atención Primaria de Salud, tal como fuera definida en Alma-Ata (URSS).
BID o Banco: Banco Interamericano de Desarrollo
CAI: Comisión Asesora Intersectorial
CAPS:Centro de Atención Primaria de la Salud.
CCM: Consejos Consultivos Municipales
CCP: Consejos Consultivos Provinciales
CLS: Consejos Locales de Salud
COFESA: Consejo Federal de Salud. Entidad Federal integrada por todos los ministro
de salud de las provincias argentinas y comandada por el Ministro de Salud de la
Nación. Fue instituida por Decreto Ley Nº 22.373 en 1981.
DDD: Dosis Diaria Definida. Unidad común para medición de tratamientos medica-
mentosos.
FDA: Food and Drugs Administration. Ente regulador de medicamentos y Alimentos
de los Estados Unidos de Norteamérica.
GATT: General Agreement on Trade and Tariffs
MSN: Ministerio de Salud de la Nación
OL: Operador Logístico
ONG: Organizaciones No Gubernamentales sin fines de lucro
OSC: Organizaciones de la sociedad civil
OTC: Over the Trade Control. Es la designación internacional para los productos me-
dicinales de venta libre, es decir que no requieren receta.
PMOE: Programa Médico Obligatorio de Emergencia. Es el listado de prestaciones y
beneficios que las entidades de seguros de salud reguladas por el gobierno de la
Nación Argentina (Obras Sociales y empresas de medicina prepaga)
POA: Plan Operativo Anual
PROAPS: Programa de Atención Primaria de Salud
RCSD: Red de Control Social Directo
SIEMPRO: Sistema de Información y Monitoreo de Programas Sociales, se trata de
un programa con financiamiento externo involucrado dentro de la cartera de
Emergencia Social que obtuvo financiación del BID en 2003.
TRIPS: Tratados de acuerdo sobre propiedad intelecutal.
Vademecun: Listado de medicamentos que responde a un determinado criterio de
selección racional. En el caso de Remediar se trata del conjunto de productos in-
cluidos en los diferentes modelos de botiquines adquiridos y distribuidos por el
programa.
UEC: Unidad Ejecutora Central
UEP: Unidad Ejecutora Provincial
UFI: Unidad Coordinadora de Proyectos con financiamiento internacional del Ministe-
rio de Salud de la Nación
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