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FORMATO ÚNICO DE PERMISO DE TRABAJO

MECÁNICOS ASOCIADOS SA 000000


Fecha de Actualización: Febrero 01 de 2011
1. DATOS GENERALES

PERMISO DE TRABAJO EN FRÍO EN CALIENTE CRITICIDAD DEL PERMISO B M A MA


NOMBRE DEL SOLICITANTE: CARGO:

ÁREA Y/O CONTRATO: LOCALIZACIÓN:

SUBCONTRATISTA (N/A si es realizado por personal directo):

TRABAJO A REALIZAR:

HERRAMIENTAS O EQUIPO A UTILIZAR:

TIEMPO ESTIMADO DESDE: DD MM AA HASTA: DD MM AA No de OT

2. DOCUMENTOS ADJUNTOS
SI NO SI NO
1 ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AST) 8 CERTIFICADO ELÉCTRICO
2 INDUCCIÓN DE SEGURIDAD (Para subcontratistas). 9 LISTA DE CHEQUEO DE EQUIPOS
3 CERTIFICADO DE TRABAJO EN CALIENTE 10 HOJAS DE SEGURIDAD MSDS
4 CERTIFICADO DE AISLAMIENTO 11 PROCEDIMIENTO OPERATIVO
5 CERTIFICADO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS 12 PLANOS AS BUILT
6 CERTIFICADO DE EXCAVACIONES 13 PLANOS P& ID
7 CERTIFICADO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS 14 OTROS:
3. MEDIDAS DE SEGURIDAD Y ANÁLISIS DE RIESGOS
1. El personal debe utilizar los siguientes EPP (los obligatorios casco, gafas y botas de seguridad).
Monogafas Traje para químicos Guantes dieléctricos
Respirador con cartuchos Delantal cuero o caucho Traje de arco eléctrico
Mascarilla desechable Guantes de cuero Equipo autocontenido
Careta / Protector facial Guantes para soldador Otro (s):
Protección auditiva sencilla Polainas / mangas
Protección auditiva doble Equipo de trabajo en altura
Encierre con un círculo la medida que le aplique:
2. Deben tener permanentemente extintor: Tipo de agente Capacidad lb.
3. Los contenedores de las sustancias que manejan están debidamente rotulados y cuentan con las hojas de seguridad.
4. El personal tiene claro lo que deben hacer en caso de emergencia por incendio, primer auxilio evacuación y derrame.
5. El personal tiene clara la actividad y los controles de los riesgos a los que se expone.
6. Los equipos de medición cuentan con certificado de calibración actualizado.
7. El personal que realiza la actividad se ha despojado de cadenas, anillos o pulseras.
8. El personal tiene claro la forma de reportar condiciones inseguras.
9. Los peligros a los que estarán expuestos son (Tenga en cuenta los peligros propios del área).
Ruido. Líquidos. Levantamiento de cargas. Contacto eléctrico.
Temperatura extrema Gases o vapores Posturas forzadas. Arco eléctrico.
Presión Anormal. Material particulado. Material proyectado. Obstáculos en le piso.
Radiación no ionizante Humos. Equipo en movimiento. Espacios confinados.
Radiación ionizante Virus, hogos o bacterias. Izaje de cargas. Incendio o explosión.
Vibración Animales. Trabajo en alturas. Otros: _____________________________
4. VERIFICACIÓN DE ACTIVIDADES SIMULTANEAS
Esta actividad puede estar afectada o puede afectar los permisos relacionados a continuación:
No de Permiso ACTIVIDAD

5. RECOMENDACIONES ADICIONALES
Otras precauciones: (Incluye las precauciones por actividades simultáneas).

6. MEDICIÓN DE ATMÓSFERA
REQUIERE MEDICIÓN INICIAL DE ATMÓSFERA SI NO
O2 (19,5% - 23%) CO (< 35 ppm). Firma del probador de atmósfera
H2S (< 10 ppm) LEL (0%) Hora:
Nota: Las mediciones de LEL deben realizarse máximo hasta LEL=10%, si supera este valor retire al personal del área e informe al supervisor.
7. FIRMAS DE APROBACIÓN, RENOVACIÓN Y CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
FIRMA DE APROBADORES DEL PERMISO DE TRABAJO
SUPERVISOR
SOLICITANTE (S.S.) DD MM AA
FIRMA NOMBRE FECHA
EJECUTANTE
DEL TRABAJO (E.T.) DD MM AA
FIRMA NOMBRE FECHA
AUTORIDAD LOCAL
DE ÁREA (A.L.A.) DD MM AA
FIRMA NOMBRE FECHA
Esta actividad requiere la firma del Aprobador General del Área: SI N/A
APROBADOR
GENERAL (A.G.) DD MM AA
FIRMA NOMBRE FECHA

RENOVACIONES DIARIAS O REVALIDACIONES POR CAMBIO DE TURNO


APERTURA DIARIA DEL PERMISO DE TRABAJO CIERRE DIARIO DEL PERMISO
FECHA FIRMA E.T. FIRMA A.L.A REVAL 1 REVAL 2 FIRMA A.L.A. HORA OBSERVACIONES

CIERRE DEFINITIVO DEL PERMISO DE TRABAJO


Certifico que he recibido el trabajo o área que hace referencia el permiso y las condiciones son aptas para el reinicio de actividades.
ENTREGADO: RECIBIDO: D M A
Nombre Firma Firma Cargo Fecha
RECUERDE: LA SEGURIDAD ES RESPONSABILIDAD DE TODOS