INTRODUÇÃO

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) não é uma doença caracterizada por afetar
somente os pulmões. Envolve um componente sistêmico, pois além de afetar o pulmão, pode
comprometer o sistema cardiovascular e muscular, e ainda comprometer o campo psico-
social. Difere da asma que apresenta manifestações em geral mais limitadas aos pulmões e
com menores graus de obstrução das vias aéreas, usualmente reversíveis. A espirometria é
fundamental no diagnóstico e estadiamento da DPOC demonstrando a existência de obstrução
crônica e persistente das vias aéreas. O tratamento fundamenta-se no uso de broncodilatadores
(curta e longa ação) inalatórios, corticosteróides inalatórios, anticolinérgicos inalatórios e
xantinas de longa duração, de acordo com a gravidade da doença. A cessação do tabagismo
deve ser sempre encorajada como parte fundamental do tratamento. O combate à hipoxemia,
quando presente, é capaz de interferir na redução de complicações e mortalidade. Ressalta-se
também a importância dos programas de reabilitação pulmonar na melhoria da qualidade de
vida destes pacientes.
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA.

A doença pulmonar obstrutiva crônica é uma doença crônica dos pulmões que diminui
a capacidade para a respiração. A maioria das pessoas com esta doença apresentam tanto as
características da bronquite crônica quanto as do enfisema pulmonar. Nestes casos, chamamos
a doença de DPOC. Esta definição tem por finalidade ressaltar alguns aspectos importantes da
DPOC. Primeiro, que esta doença é prevenível, sendo a sua maior causa o cigarro. O não
fumar poderia evitar o desenvolvimento da DPOC.
Para isto é necessário um programa de educação da população, principalmente dos
adolescentes. Segundo, e muito importante, é chamar a atenção dos profissionais da área da
saúde que a DPOC é tratável. O conceito que vinha predominando nos últimos anos entre os
não especialistas é que a DPOC é progressiva e que não há o que fazer pelo paciente.
Atualmente, os especialistas da área têm procurado mostrar que os pacientes portadores de
DPOC podem se beneficiar com uma série de medidas no tratamento.
Por fim, a definição ressalta que a DPOC é uma inflamação, o que tem feito que
alguns novos fármacos antinflamatórios específicos para a DPOC comecem a ser avaliados
em humanos. Quando usamos o termo DPOC de forma genérica, estamos nos referindo a
todas as doenças pulmonares obstrutivas crônicas mais comuns: bronquite crônica, enfisema
pulmonar, asma brônquica e bronquiectasias. No entanto, na maioria das vezes, ao falarmos
em DPOC propriamente dito, nos referimos à bronquite crônica e ao enfisema pulmonar.
 Bronquite crônica está presente quando uma pessoa tem tosse produtiva (com
catarro) na maioria dos dias, por pelo menos três meses ao ano, em dois anos
consecutivos. Mas outras causas para tosse crônica, como infecções respiratórias e
tumores, tem que ser excluídas para que o diagnóstico de bronquite crônica seja
firmado.
 Enfisema pulmonar está presente quando muitos alvéolos nos pulmões estão
destruídos e os restantes ficam com o seu funcionamento alterado. Os pulmões são
compostos por incontáveis alvéolos, que são diminutos sacos de ar, onde entra o
oxigênio e sai o gás carbônico.

EPIDEMIOLOGIA

Em 2003 foi realizado um estudo de prevalência de DPOC na cidade de São Paulo,

realizado pela Associação Latino-Americana de Tórax, o Projeto Platino ( Projeto Latino-
Americano de Investigação de Enfermidade Obstrutiva). Este projeto, que inclui outras
grandes capitais da América Latina, foi baseado em uma randomização de áreas e casas,
incluindo pessoas acima de 40 anos e aplicação de questionário de sintomas e realização de
espirometria pré e pós-broncodilatador no domicilio (23, 25). A prevalência da DPOC,
segundo a espirometria, foi de 15,8% na população com idade igual ou superior a 40 anos, o
que representa uma população entre 5.000.000 e 6.900.000 indivíduos com DPOC
no Brasil.
A incidência da DPOC ainda é maior no sexo masculino do que no sexo feminino e
aumenta acentuadamente com a idade. No entanto, com o aumento do tabagismo entre as
mulheres nos últimos 30 a 40anos, espera-se que esta diferença fique bem menor nos
próximos anos. Um fator etiológico importante para DPOC, descrito em países em
desenvolvimento, é a exposição das mulheres à fumaça produzida pela combustão da lenha.
Investigações na América Latina, particularmente na Colômbia, México e Guatemala Revista
Racine34 Panorama Geral mostram que as mulheres expostas à fumaça de lenha têm uma
possibilidade de desenvolver sintomas respiratórios maior que as mulheres fumantes e não
expostas à fumaça de lenha (20). Pelos dados do Ministério da Saúde (DATASUS) a DPOC
foi a quinta maior causa de internamento no sistema público de saúde do Brasil, em maiores
de 40 anos, com 196.698 internações em 2003, e gasto aproximado de 72 milhões de reais, o
que a coloca entre as principais doenças consumidoras de recursos.

FISIOPATOLOGIA.

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) não é uma doença caracterizada por
afetar somente os pulmões. Envolve um componente sistêmico, pois além de afetar o pulmão,
pode comprometer o sistema cardiovascular e muscular, e ainda comprometer o campo psico-
social. Os 4 principais componentes da fisiopatologia da DPOC:

 Inflamação das vias aéreas,

 Obstrução das vias aéreas,

 Disfunção mucociliar,

 Alterações estruturais das vias aéreas.

Esses componentes levam a limitação do fluxo aéreo e consequentemente a respostas

sistêmicas comprometendo todo o corpo. A inatividade física crônica faz com que os DPOCs
fiquem altamente descondicionados, reduzindo sua massa muscular principalmente de
membros inferiores dificultando de maneira acentuada as atividades de vida diária
Até pouco tempo as abordagens de tratamento para intolerância ao exercício eram
direcionadas para as alterações do sistema respiratório porque a grande maioria destes
pacientes apresenta limitação ventilatória ao esforço. Esta limitação parece estar relacionada
com o aumento da resistência do fluxo respiratório, que levaria à hiper-inflação e à
incapacidade de manter níveis relativamente baixos de ventilação, aumentando as
necessidades ventilatórias para um dado nível de exercício, visto que a ventilação e a troca
gasosa são ineficientes.
Por outro lado, nos últimos anos tem aumentado o número de autores sugerindo que os
DPOCs apresentam uma disfunção sistêmica no sistema músculo esquelético que é
considerada um fator adicional na limitação das atividades funcionais (Maltais et al., 1999;
Casaburi, 2000; Agusti et al., 2001; ). A perda de massa muscular corpórea de todo os
segmentos do organismo, principalmente membros inferiores, pode ser relacionada a
hipoxemia crônica, ao uso crônico de doses elevadas de corticóides, a alterações nutricionais,
e o descondicionamento físico (Agusti et al., 2001). Evidências indicam (Casaburi, 2000) que
o descondicionamento seja o principal fator contribuinte para estas alterações pois os
DPOCs, principalmente mais graves, adotam um estilo de vida extremamente sedentário em
decorrência da dispnéia produzida pelas atividades da vida diária.

Desta forma, a progressão da doença leva a um ciclo vicioso até evoluir para total
incapacidade do DPOC, afetando a dependência funcional, a vida social, a econômica e a
emocional.

FATOR DE RISCO EXTERNO.

O fator de risco mais importante para a DPOC é a fumaça de cigarro. O cachimbo, o

charuto e outros tipos de uso de tabaco populares em muitos países também são fatores de
risco para DPOC.
Principais fatores de risco para DPOC, fumaça de cigarro, pó ocupacional, tabagismo
passivo e poluição ambiental
 Poeiras e produtos químicos ocupacionais (vapores, irritantes e gases), quando as
exposições são suficientemente intensas ou prolongadas;
 Poluição do ar intradomiciliar proveniente da combustão de biomassa (lenha) utilizada
para cozinhar e aquecer residências pouco ventiladas;
 Poluição extradomiciliar, que se acrescenta ao impacto total de partículas inaladas do
pulmão, embora seu papel específico no que diz respeito à causa da DPOC não seja
bem compreendido;
 Exposição passiva à fumaça de cigarro também contribui para sintomas respiratórios e
para a DPOC;
 Infecções respiratórias no início da infância estão associadas à função reduzida do
pulmão e aos sintomas respiratórios crescentes na fase adulta.

FATORES INDIVIDUAIS

 Deficiência de alfa-1 antitripsina

 Deficiência de glutationa transferase
 Alfa-1 antiquimotripsina
 Hiper-responsividade brônquica
 Desnutrição
 Prematuridade

O fator de risco mais importante para a DPOC é a fumaça do cigarro. O cachimbo, o

charuto e outros tipos de uso de tabaco populares em muitos países também são fatores de
risco para a DPOC. Em todas as oportunidades possíveis os indivíduos que fumam devem ser
incentivados a parar.
DIAGNÓSTICO.

O diagnóstico da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é mais comum a partir dos
40 anos de idade. Quanto mais cedo realizado o diagnóstico da DPOC, maior a possibilidade
de conter o avanço da doença e assegurar uma boa qualidade de vida ao paciente, por isso, o
diagnóstico da DPOC precoce é um dos fatores-chave para a qualidade de vida dos pacientes.
Em geral o diagnóstico da DPOC é realizado por um clínico geral, geriatra ou
pneumologista. Dependendo da gravidade do quadro de saúde do paciente torna-se
obrigatório o encaminhamento para um pneumologista.
O início do diagnóstico da doença dá através de uma entrevista detalhada sobre o histórico
de saúde dos pacientes e de seus familiares (anamnese), para descobrimento de hábitos como
tabagismo, estilo de vida, histórico de DPOC ou outras doenças na família, medicamentos que
o paciente faz uso. As respostas possibilitam ao médico se aproximar ou afastar a DPOC
como possível causadora dos sintomas relatados.
Após a entrevista, se houver suspeita de DPOC, o médico solicita exames e testes que
possibilitam a identificação e a comprovação da doença pulmonar obstrutiva crônica, através
da medição da função pulmonar.
O principal exame é a espirometria, que mede os volumes, capacidades e fluxos
pulmonares de acordo com os padrões de referência relativos à altura, sexo e idade do
paciente. Para a espirometria, o paciente assopra o ar em um canudo, ligado a um
equipamento capaz de medir a função pulmonar.
O diagnóstico da DPOC, além de considerar os testes de função pulmonar detalhados
acima, pode incluir, a critério médico, outros exames.

O DIAGNÓSTICO DEVE SER CONFIRMADO POR ALGUNS EXAMES:

 Exames de imagem- A radiografia de tórax pode mostrar enfisema, uma das

principais causas da DPOC.
 Medições Gasométricas arteriais- É utilizado para verificar se os seus pulmões são
capazes de mover o oxigênio dos brônquios para o sangue e remover o dióxido de
carbono do sangue.
 Espirometria-É um exame que avaliamos os volumes e fluxos de ar que entram e
saem do pulmão.

MEDICAMENTO PARA DPOC.

 Cessação do tabagismo - Parar de fumar é a medida mais importante a ser adotada

por um paciente com DPOC. A orientação e a inclusão em um grupo de apoio à
cessação do tabagismo podem ser decisivas para o sucesso desta terapia. O uso de
medicamentos para o controle da abstenção da nicotina como bupropiona ou
vareniclina pode apresentar importante ajuda nesse sentido. Pacientes que usam
bupropiona apresentam 2,16 vezes mais chance de se manter sem fumar após 6 a 12
meses do que os que usam placebo. No entanto, o apoio psicológico ou a terapia
cognitivo comportamental, especialmente quando realizada em conjunto com a terapia
 de reposição de nicotina ou tratamento medicamentoso, apresenta resultados
superiores.

 Vacinação e tratamento antigripal- Os principais programa de manejo da DPOC

preconizam a vacinação antigripal anual e contra pneumocócica a cada 5 anos. A
prevenção contra a influenza diminui o risco de exacerbação da doença e a
mortalidade da DPOC. No entanto, não está estabelecido de forma consensual o uso de
medicamentos antivirais para os pacientes que apresentem os primeiros sintomas de
infecção por influenza. Quando utilizados, os antivirais de vem ser iniciados dentro
das primeiras 48 horas. O zanamivir pode desencadear broncoespasmo e deve ser
prescrito com cautela em associação com broncodilatador.

 Reabilitação respiratória- A reabilitação é um pilar importante no tratamento dos

pacientes com DPOC e deve ser pensado para todos os pacientes com qualquer grau
de desabilidade. Caso o paciente não consiga ser inserido em um programa de
reabilitação respiratória, deve ser incentivado a realizar algum tipo de atividade física.

Pacientes com contraindicação para realização de exercícios físicos, como angina instável ou
infartados recentes devem ser introduzidos no programa somente após controle da doença
coronariana. Devido à importância do tema, ele será abordado em capítulo próprio.

 Broncodilatadores- Embora a DPOC seja considerada com uma doença obstrutiva de

caráter irreversível, os broncodilatadores são as peças chaves do tratamento da doença.
As principais classes de broncodilatores inalados são os anticolinérgicos e os beta-2
agonistas. Os medicamentos inalados são preferíveis em relação aos orais por
causarem menos efeitos colaterais.1,2 Todo paciente com DPOC que tenha sintomas
respiratórios deve ser tratado com broncodilatadores, de preferencia de longa ou
longuíssima duração, pois reduzem a frequência de exacerbações e hospitalizações,
melhoram a qualidade de vida e diminuem a mortalidade.

 Anticolinérgicos- Os anticolinérgicos atuam no sistema colinérgico bloqueando o

efeito constritor muscular nos brônquios. O brometo de ipratrópio é um
anticolinérgico de curta duração que pode ser utilizado na forma de spray ou em
nebulização. Atualmente, tem sido usado como medicamento de resgate, já que
existem broncodilatadores de longa duração. O tiotrópio é o único anticolinérgico de
longa duração e pode ser utilizado em uma única tomada diária. Estudos comprovam a
sua superioridade em relação ao placebo no tratamento de pacientes com DPOC
estável, ocorrendo aumento do VEF1 nos pacientes que usaram o medicamento.

 Beta-2 agonistas- Os beta-2 agonistas causam broncodilatação por atuarem

diretamente sobre as fibras musculares brônquica. Assim como os anticolinérgicos, os
medicamentos mais antigos, como o salbutamol, terbutalina e fenoterol, possuem curto
período de ação (cerca de 4 horas) e devem ser repetidos. Assim, atualmente são
reservados para o resgate, durante piora da dispneia ou nos pacientes com doença leve
que apresentam dispneia apenas após alguns exercícios. Geralmente, se prescreve de
 dois a quatro jatos até de 4/4h, mas os pacientes que necessitam de doses frequentes de
broncodilatadores podem ser tratados com beta-2 agonistas de longa ou longuíssima
duração.1,2 Taquicardia e tremores finos são efeitos indesejados frequentes destes
medicamentos. É importante explicar que isso pode ocorrer ao paciente, ressaltando
que esses efeitos são passageiros e de pouca relevância clínica.

Os medicamentos de longa duração, como o formoterol e o salmeterol existem na forma de

spray ou pó seco e devem ser utilizados a cada 12 horas. Recentemente, foi lançado no Brasil
o indacaterol na forma de pó seco, que pode ser usado com uma única tomada diária. Como os
medicamentos de longa e longuíssima duração são usados para o controle dos pacientes, o uso
deve ser regular e diário. Os pacientes costumam suspender o medicamentos quando a
dispneia melhora. É importante conscientizar que essa não é a melhor prática.

Previamente a iniciativa GOLD estabelecia a necessidade de tratamento medicamentoso da

DPOC baseada exclusivamente na função pulmonar (percentual do VEF1); atualmente os
autores consideram que, além do VEF1, a sintomatologia, especialmente a dispneia, e o risco
de futuras exacerbações como sendo os parâmetros utilizados na introdução da medicação e
no escalonamento do tratamento de pacientes com DPOC. Pacientes que se mantêm
dispneicos, apesar do uso de um broncodilatador, podem ser beneficiados com uma terapia
combinada, associando anticolinérgico com beta-2 agonista (beta-2 agonistas).1,2

 Xantinas- Embora tenham um mecanismo de ação incerto, as xantinas têm sido

utilizadas no tratamento da DPOC há muitos anos. Com o desenvolvimento de
medicamentos inalados, as xantinas tiveram o seu papel restringido, devido aos efeitos
colaterais que apresentam, especialmente, dor epigástrica e náusea, além da interação
com outros medicamentos. Devido a sua ação no músculo diafragma e na limpeza
mucociliar, a teofilina pode ser utilizada como medicamento auxiliar no tratamento de
pacientes com DPOC. Geralmente é associada a medicamentos inalados ou é usado
em pacientes de faixas etárias extremas, como idosos e crianças pequenas.

 Corticoide inalado- Embora a DPOC seja uma doença inflamatória, sabe-se que,
diferente da asma, o cortocoide tem um papel limitado no seu controle. Trabalhos
demonstram que o uso contínuo de corticoide inalado em pacientes com DPOC estável
não diminui a mortalidade quando comparado a placebo. Além disso, o uso de
corticoide inalado está relacionado com o aumento de risco de monilíase oral e de
pneumonia. Os estudos não comprovaram aumento de risco de osteoporose ou
catarata, mas não existe avaliação em longo prazo desses produtos. Estudos sugerem
que o uso contínuo de corticoide inalado em associação com broncodilatadores pode
reduzir o risco de exacerbações e o declínio da função pulmonar. Assim, o documento
GOLD 2011 recomenda o uso conjunto de corticoide inalado e broncodilatador em
pacientes com DPOC que apresentem VEF1 < 50% do previsto (C e D). Pode ser feita
a suplementação de cálcio como prevenção da osteoporose.1,2 Existem formulações
de medicamentos inalatórios que associam o corticoide com o broncodilatador beta-2
agonista. Estas medicamentos devem ser usados de 12/12 horas. É importante
 recomendar a higiene oral após o uso para diminuir o risco de desenvolvimento de
monilíase.

 Inibidor da fosfodiesterase 4- Recentemente lançado no Brasil, roflumilaste é um

agente anti-inflamatório não esteroide que inibe a fosfodiesterase 4, enzima que
metaboliza a adenosina monofosfatase cíclica (cAMP) localizada em células
estruturais e inflamatórias que participam do processo inflamatório da DPOC. Deve
ser administrado por via oral e interage com o citocromo P450, sendo aconselhável
não associar com a teoflina e outros medicamentos que atuam nesse citi o cromo.1,2 A
indicação do uso deste medicamento são para os pacientes com maior risco (C e D),
especialmente naqueles com maior frequência de exacerbação. Os principais efeitos
colaterais são náusea, diarreia e perda de peso.

 Oxigenioterapia- Embora não exista nenhum grande estudo sobre o uso de oxigênio
suplementar em pacientes com DPOC, se aceita como indicação da oxigenioterapia a
presença de PaO2< 55 mmHg, ou entre 56-59 mmHg na presença de sinais sugestivos
de cor pulmonale, insuficiência cardíaca congestiva ou eritrocitose (hematócrito >
55%). Hipertensão arterial pulmonar e dessaturação a níveis menores que 88% durante
pelo menos 30 % do tempo de sono também podem ser consideradas como indicações
do uso de oxigênio suplementar.3

 Nutrição- Diminuição da ingesta de alimentos devido à dispneia, alteração da

absorção resultado da hipoxemia e alto gasto energético por conta do trabalho
respiratório podem causar perda de peso. Pacientes com IMC abaixo de 20 apresentam
risco aumentado de apresentarem complicações e evoluírem para o óbito. Dessa
forma, o acompanhamento nutricional e a suplementação calórica têm papel
importante no tratamento desses pacientes.

 Comorbidades- Pacientes com DPOC apresentam risco aumentado de doenças

cardiovasculares, osteoporose, infecções respiratórias, ansiedade e depressão, diabetes
mellitus e neoplasia pulmonar. A avaliação desses diagnósticos e o seu tratamento é
fundamental.

 Abordagem da exacerbação- A exacerbação é definida como sendo um evento no

curso natural da doença caracterizado por alteração na dispneia basal do paciente,
tosse com ou sem expectoração, além da variabilidade diária, suficiente para haver
alteração na conduta terapêutica orientada previamente. Os medicamentos a serem
utilizados são o corticoide sistêmico e/ou o antibiótico.

Já foi estabelecido que o aumento do número de exacerbações está relacionado com a

gravidade da DPOC e com a maior diminuição da função pulmonar após a cura da
exacerbação. Dessa forma, a exacerbação está relacionada com a morbidade e mortalidade da
DPOC e deve ser prontamente reconhecida e tratada de forma que o paciente tenha a menor
perda funcional possível.
Quando existe aumento na quantidade ou alteração da viscosidade ou coloração da
expectoração, costuma-se iniciar um antibiótico de largo espectro como os derivados na
penicilina, macrolídeo ou quinolona. Pode ser associado corticoide oral, como prednisona na
dosagem de 20 a 40 mg/dia durante 2 a 5 dias. Os broncodilatadores de curta ou longa
duração podem ser utilizados de forma mais frequente para alívio da dispneia. Os pacientes
que apresentam quadros mais graves, geralmente associados à confusão, hipotensão e intensa
hipoxemia devem ser hospitalizados. Nesses casos, o suporte ventilatório deve-se iniciar com
o uso de ventilação não invasiva (VNI)

TRATAMENTO PARA DPOC.

Infelizmente, a DPOC é uma doença que causa danos irreversíveis ao pulmão. O

tratamento busca aumentar a sobrevida dos pacientes, além de garantir qualidade de vida
mesmo com os obstáculos proporcionados pela doença. Saiba mais:

 Parar de fumar
O primeiro passo para os fumantes é parar de fumar. Existem diversos programas, públicos e
privados, que buscam auxiliar na superação do vício. No mercado há, também, produtos que
ajudam a parar: chicletes, pastilhas, adesivos, entre outros.

O acompanhamento médico nessa etapa é muito importante, e, dependendo do caso, alguns

médicos podem indicar o uso de antidepressivos para auxiliar no processo.

 Oxigenoterapia
Quando necessário, o paciente pode receber oxigenoterapia, que consiste na aplicação médica
de oxigênio. Essa terapia impede a intoxicação por gás carbônico devido aos altos níveis do
mesmo na corrente sanguínea.

 Fisioterapia de reabilitação respiratória

Por ter perdido grande parte da função pulmonar, pacientes podem necessitar de fisioterapia
para um reabilitação respiratória. Por conta dos danos irreversíveis, o paciente não irá
recuperar a função respiratória completamente, mas a fisioterapia pode contribuir para que ele
consiga tirar o máximo proveito da sua capacidade respiratória.

 Suporte ventilatório mecânico

Máquinas como CPAP e BiPAP são alternativas para pessoas com insuficiência respiratória
severa. Esses aparelhos “empurram” o ar para os pulmões, de modo que a respiração seja
facilitada e a troca de gases, para a retirada do gás carbônico do sistema.

 Vacinas
Os pacientes com DPOC tem maior facilidade de contrair infecções respiratórias e, por isso, é
de extrema importância que sejam vacinados contra a gripe e a pneumonia com frequência. A
contração de tais condições poderiam gerar, para o paciente, complicações graves.
  Cirurgia redutora de volume
Em algumas pessoas, pode-se realizar a cirurgia redutora de volume. Tal procedimento
consiste em remover as áreas mais afetadas do pulmão, o que auxilia na função das áreas mais
saudáveis.

 Transplante de pulmão
Para um número muito pequeno de pessoas, o transplante de pulmão pode ser uma alternativa.
Quando o paciente não melhora com nenhum dos tratamentos e há um pulmão compatível
disponível, essa é uma opção a ser considerada.
CONCLUSÃO.

De acordo com o discutido acima, a DPOC deve ser considerada uma doença respiratória
previsível e tratável que se caracteriza pela dificuldade ao fluxo de ar em direção aos pulmões
(vias aéreas) e as manifestações extrapulmonares devem ser consideradas na avaliação de sua
gravidade. Além disso, o tratamento destas manifestações pode modificar o prognóstico
desses pacientes. A realização de novas investigações relacionadas à elucidação das
manifestações sistêmicas faz-se necessária para o desenvolvimento de novas estratégias de
tratamento, principalmente quanto ao estado nutricional e à disfunção dos músculos
esqueléticos periféricos, o que pode resultar em melhora da tolerância ao exercício e do estado
geral de saúde desses pacientes.
FAST - FACULDADE SANTISSIMA TRINDADE
BACHARELADO EM FARMÁCIA

CITOLOGIA E HISTOLOGIA
Prof.ª Leonia

(DPOC)
DOENÇA PULMOMAR OBSTRUTIVA CRÔNICA.

GRUPO: DEISE AYARA

FERNANDA GUILHERME
LEONARDO JOSE
RITA DE CÁSSIA

NAZARÉ – PE
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

http://www.jornaldepneumologia.com.br/pdf/suple_124_40_dpoc_completo_finalimpresso.pd
f
http://www.sppneumologia.pt/uploads/files/spp/PDF36.pdf
http://www.minhavida.com.br/saude/temas/dpoc
https://www.youtube.com/watch?v=T3Dmzwhgu5M