Sunteți pe pagina 1din 46

GHID DE REDACTARE A PLANULUI DE INGRIJIRE

IN
UNITATILE MEDICALE

COLECTIVUL GRUPULUI DE LUCRU :


 Totorean Viorica - Presedinte OAMGMAMR filiala Maramures
 Necsoi Cristina – Vicepresedinte OAMGMAMR filiala Maramures
 Sabou Onorel – Vicepresedinte OAMGMAMR filiala Maramures
 Barcsy Andrada - Profesor Nursing la Scoala Postliceala Sanitara Carol Davila Baia Mare,
master in medicina
 Deak Gratiela - Asistent coordonator Spitalul de Pneumoftiziologie ,,dr.Nicolae Rusdea" Baia
Mare;
 Trif Elena Maria – asistent medical licentiat, profesor nursing
 Lucian Adriana - asistent medical pr licentiat, profesor nursing la Scoala Postliceala Tehnica
Henri Coanda Baia Mare

ARGUMENT: Acest ghid isi propune sa ofere consiliere tehnica pentru aplicarea in practica clinica a
planului de ingrijire ,utilizat pana in acest moment preponderent in scop didactic , prin fixarea unui
cadru minim de componente.Beneficiarii principali fiind pacientii ingrijiti , nu am dorit incarcarea
birocratica a asistentilor medicali prin formularea unui ghid cu pretentii de exhaustivitate.Prin cadrul
minim conceptual stabilit incercam sa lasam posibilitatea de a se adauga sectiuni, in functie de
specificul si particularitatile ingrijirilor din fiecare unitate medicala.
La redactarea acestui ghid s-a utilizat bibliografia de specialitate utilizata in scolile sanitare si diverse
formate de planuri de ingrijire care sunt folosite cu succes atat in tara cat si in afara tarii.

BENEFICIARI: Beneficiarii directi sunt pacientii, prin timpul marit acordat evaluarii lor si prin
ingrijirile personalizate care vor putea fi aplicate in baza acestui plan de ingrijire.Ceilalti beneficiari sunt
echipa de ingrijire ,in cadrul caruia se pot defini mai clar sarcinile de lucru pe baza competentelor
specifice oferite prin absolvirea scolilor de profil la diferite niveluri si asigura continuitatea ingrijirilor
iar prin documentarea activitatilor asistentei posibilitatea de a face cercetare in nursing; angajatorii care
vor avea pacienti multumiti si echipe medicale functionale ; scolile sanitare care vor vedea in sfarsit
legatura teoriei cu practica clinica si nu in ultimul rand societatea care va simti din partea asistentelor
medicale efectele unei ingrijiri ordonate, gandita stiintific , umana si eficienta.

PLANUL DE INGRIJIRE este un document medical completat de catre asistenta medicala si care NU
este parte din foaia de observatie a pacientului, dar care se alatura foii de observatie clinica generala.Se
utilizeaza doar in cazul spitalizarilor continue .Planul de ingrijire este forma tabelara/scrisa a procesului
de ingrijire si care poate sa fie in formate diferite ,dar sa cuprinda minim 4 categorii de informatii:
diagnosticele de nursing sau lista cu problemele de dependenta, obiectivele de ingrijire, interventiile si
evaluarea.

Acest ghid contine sectiuni , anexe si instrumente de lucru si permite folosirea prescurtarilor acceptate
in bibliografia medicala : denumiri de boli( AVC) sau in diagnosticul nursing cuvintele de legatura ``din
cauza = d/c`` sau ``manifestata prin =m/p``

1
SECTIUNEA 1: DATE PERSONALE
Prin completarea urmatoarelor date : nume si prenume, C.N.P. , sectie, salon, pat se va putea identifica
pacientul caruia i se intocmeste planul de ingrijire.
Se va specifica modul de internare: prin serviciul de urgenta, cu bilet de trimitere sau prin transfer din
alta sectie/compartiment al spitalului/alta unitate sanitara.
Date de contact: Telefon apartinatori sau parinti/ reprezentant legal ( in cazul copiilor )
Dupa completarea datelor personale se va obtine consimtamantul informat al pacientului/apartinatorului
in ceea ce priveste intocmirea planului de ingrijire, consimtamant care pe viitor va fi cuprins in acordul
informat al pacientului din legislatia privind drepturile pacientului. Se va consemna obligatoriu data si
semnatura pacientului sau a reprezentantului legal ( in cazul copiilor sau a pacientului major lipsit de
discernamant ) pentru acordul exprimat fara echivoc, privind intocmirea planului de ingrijire.

Exemplu: Subsemnatul………….. sunt de accord sa colaborez cu asistentul medical pentru intocmirea


planului de ingrijire.

SECTIUNEA 2: EVALUARE PRIMARA


Evaluarea primara se face la internarea pacientului in sectia initiala sau in cazul transferului in alta
sectie/compartiment din cadrul aceluiasi spital. In aceasta sectiune se consemneaza data si ora la care se
face evaluarea si responsabilizarea asistentului medical prin trecerea numelui si semnatura acestuia.
Persoana care a efectuat evaluarea primara va scrie cu rosu alergiile cunoscute ale pacientului.

SECTIUNEA 3: PARAMETRII LA INTERNARE


In continuarea planului de ingrijire, in aceasta sectiune se vor completa valorile functiilor vitale
masurate la internare sau in cazul transferului in alta sectie/compartiment a aceleiasi unitati sanitare:
tensiune arteriala, puls ( valori si caracteristici ), temperatura, respiratie ( valori si caracteristici ),
greutate/inaltime, stare generala.
Pentru exemplificare :
Temperatura: 37,8oC, T.A. 180/11o mmHg ( H.T.A. ), puls 96 batai/min ( tahicardic) , respiratie 23
resp./min , greutate 115kg, inaltime 168 cm, stare generala alterata.
Observatie: O parte din caracteristicile parametrilor de la internare se vor regasi in sectiunea cu
MANIFESTARILE DE DEPENDENTA.
La starea generala putem avea urmatoarele variante: - buna - mediocra - alterata - grava. Se va
bifa varianta care corespunde.

SECTIUNEA 4 : EVALUAREA RISCULUI DE A DEZVOLTA ESCARE SI PACIENTII LA RISC-


GRILA NORTON
Escarele de decubit sau ulcerele de presiune sunt leziuni profunde ale țesuturilor determinate de
irigarea lor insuficientă cauzată de compresiunile îndelungate ale acestora între proeminențele osoase și
planul dur al patului. Reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, în special în cazul
pacienților chirurgicali și neurologici.
Managementul acestor leziuni este o problemă de sănătate publică datorită faptului că orice pacient
imobilizat la pat pentru mai mult timp va dezvolta escare de decubit. Escarele pot apărea după intervale
variabile de timp, de la câteva ore la câteva zile, în funcție de factorul de risc și de toleranța pielii la
presiune îndelungată.
Evaluarea gradului de risc se face în primul rând prin:
efectuarea unei anamneze și examen clinic complet,
2
examinarea pielii,
identificarea regiunilor în care pacientul a mai avut escare înainte
și calcularea scorului de risc Norton.
Escarele reprezintă o problemă gravă atât pentru pacient cat și pentru personalul care este implicat în
îngrijirea lui.
După admiterea in spital, toți pacienții trebuie să fie evaluați cu privire la riscul de apariție al escarelor.
Evaluarea riscului de apartie a escarelor se bazează pe observarea stării de sănătate a pacientului cu
ajutorul Grilei Norton.

Grila Norton

Stare fizica Stare mentala Mobilitate Activitatea Incontinență Scor

1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12 Risc f. inalt


2 mediocra 2 confuzie 2 limitata 2 ajutor des 2 des 14-12 Risc inalt
3 medie 3 apatic 3 usor afectata 3 ajutor rar 3 ocazional 16-14 Risc scazut
4 buna 4 alert 4 completa 4 independent 4 nu

Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

Grila Norton este un instrument de evaluare a factorului de risc pe care în prezintă o persoana fata de
apariția și dezvoltarea escarelor (ulcere de presiune). Pacientul este evaluat de la 1 (risc scăzut) până la 4 (risc
ridicat) utilizând următoarele cinci criterii: starea fizică, starea mentală, mobilitatea, activitatea și incontinența.
Pacientul este evaluat de la 1 la 4 pentru cei cinci factori de risc enumerați.

Starea fizica se noteaza de la 1 la 4 astfel: Mobilitatea se noteaza de la 1 la 4 astfel:


1 foarte rea 1 imobil
2 mediocra 2 limitata
3 medie 3 usor afectata
4 buna 4 completa
Stare mentala se noteaza de la 1 la 4 astfel: Activitatea se noteaza de la 1 la 4 astfel:
1 stupoare 1 dependent
2 confuzie 2 ajutor des
3 apatic 3 ajutor rar
4 alert 4 independent

Incontinenta se noteaza de la 1 la 4 asfel:


1 da
2 des
3 ocazional
4 nu
Însumarea acestor puncte generează un gradul de risc la care este expusa persoana analizata privind
apariția și escarelor :
< 12 indică un risc foarte inalt
intre 12-14 indică un risc inalt
intre 14-16 indică un risc scazut .
Evalurea riscului de aparitie al escarelor cu ajutorul Grilei Norton se va efectua la internare si la orice
modifiacre a starii de sanitate a pacientului. Scorul obtinut se va consemna in planul de ingrijire

3
individualizat al pacientului , si in functie de gradul de risc asistenta medicala se va orienta pentru ce tip
de ingrijire are nevoie pacientul.

SECTIUNEA 5: EVALUAREA RISCULUI DE CADERE AL PACIENTULUI

Cădere - (OMS): consecința oricărui eveniment care precipită (aruncă) individul către sol (podea)
împotriva voinței sale;
Risc de cădere- asociere de factori intrinseci și extrinseci care favorizează producerea căderii pacienților
internați într-o unitate sanitară.
Orice pacient internat este susceptibil de a suferi căderi de la același nivel sau nivele diferite, din diverse
cauze, personale sau ambientale (factori intrinseci și extrinseci), cu diferite consecințe, de diferite tipuri
și gravități, cu repercursiuni imediate și/sau în timp asupra stării sale de sănătate.
Căderile sunt responsabile, în general, de cca. 70 % din decesele prin accidente la persoanele cu vârste
mai mari de 75 de ani. Un sfert din toate persoanele cu vârste mai mari de 65 de ani și jumătate din
bătrânii de peste 80 de ani suferă cel puțin o cădere pe an. Cel puțin 84 % din evenimentele adverse care
se întâmplă având ca protagonist un pacient spitalizat fac referire la o cădere.
Căderile în ambientul intra sau extra spitalicesc au drept consecință, în 5 % din cazuri, o incapacitate
temporară sau permanentă a individului, complicații în prognosticul problemei sale de sănătate și
necesitatea de noi îngrijiri și tratamente de tip medical sau medico-chirurgical. Un 5 % din toate căderile
au consecințe grave pentru pacient.
Incidența căderilor este considerată un indicator indirect al calității îngrijirilor medicale iar prevenirea
lor o necesitate tot mai apreciată în ce privește calitatea serviciilor medicale” (Organizația Mondială a
Sănătății).
Documentarea riscului de cadere in planul de ingrijire este foarte importanta, atat pentru identificarea
riscurile de cadere la care este expus pacientul, cat și pentru aplicarea corecta si fundamentata a
acţiunilor de îngrijire.
Instrumentele pe care le propune acest ghid pentru evaluarea riscului de cădere sunt scala lui Downton
si Scala Stratify Britton.
Evaluarea riscului de cădere se efectueaza pentru fiecare pacient la internare utilizand una din
cele doua scale, fără a omite includerea posibililor fatori de risc intrinseci și extrinseci în aceste scale
dacă aceștia apar în istoricul privind sănătatea pacientului;

SCALA RISCURILOR DE CĂDERE J. H. DOWNTON


Profilul pacientului cu risc mare de cădere conform Scalei Downton

Căderi anterioare Vârsta mai mare de 65 de ani sau mai mică de


Medicație de risc 5 ani
Deficit senzorial Transferul pacientului
Alterare mentală/cognitivă, coștiența Altele…
Necesități speciale (incontinență urinară…)

Scala riscurilor de cădere Dowton vizează factori de risc bine documentați pentru căderi și poate
fi ușor de administrat.
In urma evaluării, se noteză cu un punct elementele care favorizează căderea pacienților și cu 0
puncte pe cele care nu predispun la cădere.
Astfel se va urmări dacă pacientul:
a suferit, sau nu căderi anterioare,
4
dacă urmează tratamente tranchilizante, diuretice, hipotensoare (nediuretice), antiparkinsoniene,
antidepresive,
dacă suferă de tulburări de vedere și/ sau de auz,
dacă a prezentat episoade de pierdere a cunoștiinței (ictus),
dacă pacientul este orientat sau confuz,
dacă se poate deplasa normal, singur cu ajutor, nesigur cu sau fără ajutor sau nu se poate deplasa deloc.
Se consideră risc mare , când suma punctelor obținute în urma evaluării riscurilor este mai mare de 2.
Se propune evaluarea și stabilirea riscului de cădere, cu ajutorul tabelului de mai jos:

Căderi anterioare NU 0

DA 1

Medicamente Nici unul 0

Tranchilizante / sedante 1

Diuretice 1

Hipotensoare (nediuretice) 1

Antiparkinsoniene 1

Antidepresive 1

Alte medicamente 0

Deficit senzorial Nici unul 0

Alterații vizuale 1

Alterații auditive 1

Extremități (ictus,…) 1

Stare mintală Orientat 0

Confuz 1

Deplasare Normală 0

Sigură cu ajutor 0

Nesigură cu ajutor / fără ajutor 1

Imposibilă 0

Scor

5
EVALUAREA RISCULUI DE CADERE (STRATIFY - Oliver M Britton)
Scorul total al scalei STRATIFY este obținut prin însumarea răspunsurilor la cele cinci întrebări, și asta
poate varia de la 0 la 5. un scor egal cu 0 corespunde la un risc scăzut, egal cu 1 corespunde unui
moderat risc și, în cele din urmă, mai mare sau egală cu 2 corespunde un risc ridicat de cădere. În
rezumat, STRATIFY este un instrument folosit pentru evaluarea riscului de cadere, care a fost dezvoltat
pentru putea fi folosit în randul pacientilor in vârsta din spitale. Se bazează pe 5 elemente, unde fiecare
element are un scor de 1 (dacă este prezent) sau 0 (dacă absent).
Un scor de 2 sau mai mare indica un risc ridicat de cădere.

EVALUAREA RISCULUI DE CADERE (STRATIFY - Oliver M Britton)

6
Nr. crt. Total

1 A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după


internare? Da=1, Nu=0
2 Este pacientul agitat ? Da=1, Nu=0

3 Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară ? Da=1, Nu=0

4 Solicită frecvent să meargă la toaletă ? Da=1, Nu=0

5 E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa ? Da=1, Nu=0

SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cadere)

De la un scor total mare de 2 pacientul prezintă risc de cădere si va necesita o reevaluare zilnica.
Observatie: se pot alege oricare din aceste doua variante in functie de stilul de lucru al echipei de
ingrijire.

SECTIUNEA 6 : SCORUL DE DEPENDENTA

Independenţa este un status care presupune funcţionarea plenară a fiinţei umane.O persoană
independentă este o persoană care îşi poate satisface autonom toate nevoile sale.
Dependenta este incapacitatea persoanei de a îndeplini singur, fără ajutorul altei persoane, acţiuni care
să-i permită un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel încât să fie independent.
Nivelul de dependenţă al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea funcţiei de
independenţă/dependenţă a fiecărei nevoi fundamentale, după cum urmează:
Niveluri de dependenţă:
Nivelul 1: Persoana este independenţă şi autonomă.
Nivelul 2: Persoana prezintă o dependenţă moderată.
Nivelul 3. Persoana prezintă o dependenţă majoră.
Nivelul 4: Persoana prezintă o dependenţă totală.
Fiecare nevoie fundamentală poate fi încadrată într-una dintre cele patru categorii.
Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcţie de gravitate) fiecărei nevoi şi totalizând aceste
puncte, se obţine un total care poate varia între 14 şi 56 de puncte. Totalul de puncte permite clasificarea
pacienţilor în 4 categorii de dependenţă.

Clasificarea în patru categorii de dependenţă :

persoana independentă până la 14 nivel 1

pacient cu dependenţa moderată de la 15 la 28 nivel 2

7
pacient cu dependenţă majoră de la 29 la 42 nivel 3

pacient cu dependenţă totală de la 43 la 56 nivel 4

Evaluarea nivelului de dependenţă a pacientului foloseşte ca instrument de măsură pentru a ne


orienta în procesul de îngrijire
Astfel, consemnarea şi urmărirea nivelului de dependenţă ne permite aprecierea rezultatului
obţinut în urma tratamentului şi intervenţiilor de îngrijire.
Determinarea şi consemnarea nivelului de dependenţă se poate face şi numai pentru una sau mai
multe dintre nevoile nesatisfăcute, acordând nevoii respective punctaj de la 1 la 4, fără să se mai facă
totalizarea punctelor.
Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă:

Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă

I II III IV

Dependenţă Dependenţă
Independenţă Dependenţă totală
moderată majoră

Lipsa forţei fizice Existenţa


Lipsa voinţei mai multor Existenţa mai multor
Autonomie Lipsa cunoştinţelor
Probleme psihice surse de surse de dificultate
Mediu defavorabil dificultate

Proceduri
pentru Ajutor
Ajutor parţial Suplinire totală
menţinerea permanent
sănătăţii

SECTIUNEA 7: MANIFESTARILE DE DEPENDENTA

Atunci când nevoia fundamentală este nesatisfăcută din cauza unei surse de dificultate, apar una
sau mai multe manifestări de dependență (semne/simptome).
Manifestările de dependență – semne observabile ale unei anumite incapacități ale persoanei de a
raspunde prin el însuși la această nevoie.
La preluarea pacientului/ evaluarea primară se vor identifica manifestările de dependență și se
vor bifa în tabelul alăturat (realizat după modelul conceptual al Virginiei Henderson).
Tabelul cu manifestările de dependență se adaptează specificului serviciului/ secției/ unității.
Tabelul de mai jos este gândit mai bogat în informații, iar cel din macheta planului de îngrijire este ușor
simplificat.

8
NEVOIA MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ
FUNDAMENTALĂ
1. A respira și a avea Dispnee HTA paloare
o bună circulație Tuse hTA cianoză
Tiraj tahicardie
Cornaj bradicardie
Wheezing puls aritmic

Protezat respirator
Monitorizat Altele_________________________ex:
epistaxis, tipul dispneei, ș.a.

2. A comunica Tulburări senzoriale: Tulburări de limbaj: Tulburări motorii:


Cecitate Limbă vorbită Paralizie
Surditate ____________ Pareză
Hipoacuzie Afazie Mono
Protezare (ex.auditivă) Dizartrie Hemi
Altele: _______________ Altele:_______ Para
Stare mentală: Tetra
Orientare temporo-spațială
Neliniște Obnubilare
Amnezie Delir
Confuzie Halucinații
Altele_________

3. A se alimenta și
hidrata Anorexie Bulimie
Inapetență Polifagie
Disfagie Polidipsie
Greță Obezitate
Vărsături Cașexie
Regim alimentar impus_(ex:hiposodat, diabet=180HC, ș.a.) _________
Obișnuințe alimentare_(ex: regim vegan, ovo-lacto-vegetarian, ș.a.)____
Alimentație:
Naturală: ⎕ activă ⎕ pasivă
Artificială: ⎕ sondă NG ⎕gastrostomă ⎕parenterală
4. A elimina Poliurie Diaree nr.scaune/zi: ______
Oligurie Constipație Aspect: _________
Anurie Crampe
Polachiurie Tenesme rectale
Disurie Melenă
Nicturie Rectoragie
Retenție de urină Altele:_________
Glob vezical Ex: Stomă (colostomă, ș.a.)
Incontineță urinară

9
Enurezis noctrun
Piurie Vărsături: _____________ (aspect/ nr.)
Hematurie ________________________________
Altele: _____________
Cateterizare uretero-vezicală Hematemeză
Stomă

Transpirație: Amenoree
Diaforeză Dismenoree
Hiperhidroză Metroragie
Menoragie
Leucoree patologică: ex: aspect, cantitate
Expectorație: ex: aspect, cantitate hidroree
vomică Alte MD: ___________________________
hemoptizie edeme
ascită
Anasarcă

5. A se mișca și a Mobilizare cu ajutor: __________________


avea o bună postură Dificultate de deplasare
Deplasare cu ⎕baston/cârjă ⎕cadru ⎕cărucior
Mobilitate redusă sau absentă
Paralizie: ________________ / (mono, hemi, para, tetra)
Parze:____________________/
Distrofie musculară
Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
Deformări ale coloanei vertebrale:
⎕cifoză ⎕ scolioză ⎕ lordoză
Deformări ale membrelor:
⎕genu valgum ⎕genu varum ⎕ altele:________
Echilibru pierdut/ vertij
Poziție antalgică: ___________________________
Poziție impusă terapeutic: _______________________
Altele: de exemplu: tremurături, convulsii, ș.a.
6. A dormi și a se Insomnie ⎕inițială ⎕ terminală ⎕ treziri nocturne frecvente
odihni Oboseală ⎕ ochi încercănați ⎕somnolență
Coșmaruri ⎕Iritabilitate ⎕Sforăit ⎕apnee în somn
Utilizează somnifere

7. A se îmbrăca și ⎕ Dificultate/ ⎕incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca


dezbrăca Necesită ajutor
Refuz să se îmbrace/ dezbrace (! ⎕ Credințe/ religie)

8. A-ți menține Subfebrilitate Frisoane Hipotermie


temperatura corpului Febră moderată Convulsii febrile Cianoză
în limite normale Febră ridicată Transpirații Eritem
Hiperpirexie Altele:______________
10
9. A fi curat, îngrijit, Carență de igienă
a-ți proteja ⎕tegumente murdare
tegumentele și ⎕ păduchi ⎕ altele_____________________
mucoasele Necesită ajutor/ suplinire la igiena corporală
Aspectul pielii (miros, culoare, trugor, prurit, ș.a.)
Escară de decubit
Plăgi (ex. ulcere varicoase/de gambă)
10. A evita Alergii: ________________
pericolele Comportament agresiv ⎕ autoagresiune ⎕risc de a rănii pe alții
Durere: ⎕NU ⎕ DA. => Evaluarea durerii
Intensitate: ___________________________________________
Caracter: _______________________________________________
Localizare: _____________________________________________
Iradiere: _______________________________________________
Factori care îi cresc/diminuează intensitatea: ____________________
Altele: _____________________________________ De exemplu:
agitație, frică, panică,
gemete,
tristețe,
lipsa încrederii în sine, sentimente de inferioritate,
absența persoanei semnificative
stress, doliu
11. A-ți practica Religia _________________________________________
religia Refuzul unor proceduri _________________________________

12. A fii util ( a fi Sentiment de inferioritate ⎕Neparticiparea la îngrijiri


preocupat în vederea Descurajare ⎕Apatie, ⎕ Tristețe
realizării) Depresie ⎕Descurajare ⎕Resemnare

13. A se recrea Obiceiuri de a se destinde


Dezinteres/ refuz de a participa la activități recreative
Incapacitatea de a îndeplinii o activitate recreativă.
14. A învăța să-și Refuz de a ști
gestioneze sănătatea Comportamente inadecvate
Cere informații

SECTIUNEA 8 : PROBLEMELE DE INGRIJIRE

Problema de îngrijire se defineste ca fiind o dificultate trăită de o persoană, un comportament sau o


atitudine nefavorabilă sănatății sau satisfacerii nevoilor sale.
Actualul ghid propune realizarea planului de ingrijire pe baza modelului celor 14 nevoi ale teoriei
Virginiei Henderson.
Prin completarea secțiunii se execută etapa de ,,analiză și interpretare a datelor” a planului de îngrijire.
Aceasta etapa are drept scop stabilirea problemelor individuale prioritare in cazul pacientului evaluat.
In urma culegerii datelor au fost completate manifestarile de dependenta , pe nevoi (in sectiunea 7 ).
Manifestarile ( semne si simptome) vor fi corelate cu problemele de ingrijire din lista de mai jos.
11
Propunem o lista minima de probleme de ingrijire, din care vor fi alese, prin bifare sau scriptic, unul, sau
, in anumite cazuri, mai multe probleme de ingrijire.
Exemple :
Pentru ,, respiratie/circulatie”, manifestarea a fost ,,dispnee”, se va bifa din lista ,,alterarea respiratiei”
sau ,,respiratie deficitara”.
Prezenta unei pareze ca manifestare de dependenta va genera problema : comunicare ineficienta la nivel
motor sau se poate alege problema imobilitate;
O plaga la nivelul tegumentelor va duce la problema de ingrijire : alterarea tegumentelor, etc.
Problema trebuie să fie formulată cât mai aproape de nevoia perturbată. Deci, problema se corelează
strict cu o anumită trebuinţă. Cauza sau sursa de dificulatate poate fi variabilă. Există uneori, mai multe
surse de dificultate pentru aceeaşi problemă, dar şi mai multe probleme cauzate de aceeaşi sursă de
dificultate.
Observatie : pentru exemplificare se poate consulta macheta de plan de ingrijire atasata ca anexa acestui
ghid.

12
SECTIUNEA 9: EVOLUTIA( PROGRESUL) PACIENTULUI PRIVIND INGRIJIRILE
Aceasta sectiune a planului de ingrijire trebuie sa contina data,problemele de dependenta/
diagnostice nursing stabilite la internare, obiectivele de ingrijire corespunzatoare acestor probleme de
dependenta, interventiile decise si semnatura asistentului medical care le-a stabilit, precum si
data/raspunsul si progresul pacientului la aceste interventii/semnatura asistentului medical care face
evaluarea , cel putin pentru nevoile prioritare .
Pentru a usura stabilirea problemelor de dependenta, a obiectivelor si a interventiilor acestea se
pot alege din tabelul urmator, sau se pot lista nevoile din instrumentul de lucru atasat acestui
ghid.Orice situatie clinica specifica sectiei sau spitalului , care impune alegerea si a altor probleme
/obiective/interventii, permite adaugarea acestora la ghidul minim prezentat .
Nevoia Obiective Interventii specifice Evaluare
fundamentala

1. A respira si □Pacientul/a să □ măsor și supraveghez respirația Data................


a avea o buna prezinte respirație □educ pacientul să nu devină sursă Obiectiv realizat
circulatie /circulatie îmbunătățită în de infecție □manifestări
termen de .....ore/zile □recomand repaus vocal absolut ameliorate
□ajut pacientul să înghită fără □ manifestări
□Altele dificultate absente Obiectiv
□mobilizarea secretiilor prin nerealizat
□umidificare □hidratare □ manifestări
□nebulizare □tapotament noi
□drenaj postural ........................
□educ pacientul să folosească batista ........................
individuală, de unică folosință ........................
□educ pacientul pentru a evita
împrăștierea secrețiilor nazale
□comprim cu policele, pe septul
nazal, nara care
sângerează timp de 5-10 minute
□aplic comprese reci pe frunte, nas
sau ceafă
□recomand pacientului să nu-și sufle
nasul
□umezesc aerul din încăpere
□pregătesc psihic pacientul pentru
tehnici(delegate)
□puncție, □examen radiologic,
□examen endoscopic
□ analize
□Altele
2.A se □ Pacientul/a să □cântăresc pacientul…….kg Data................
alimenta si aibă la fiecare masă o □ajut pacientul în timpul Obiectiv realizat
hidrata alimentație care să conțină vărsăturilor □manifestări
necesarul de calorii □notez frecvența și caracterele ameliorate
recomandat în termen vărsăturilor □ manifestări absente
de........ ore/zile □reduc sau opresc aportul de lichide
□ Pacientul/a sa fie □încerc administrarea orală de
echilibratnutritional/hidric lichide și alimente semilichide
in termen de…ore/zile

Pacientul/a □educ aparținatorul referitor la


□ să-și diminueze modul în care trebuie să se
□ să nu prezinte alimenteze
………… □efectuez bilanțul lichidian
□grețuri explic importanța : Obiectiv nerealizat
□vărsături □ consumul de lichide și de alimente
în termen de.....ore/zile □ unei poziții adecvate □ manifestări
□ Pacientul/a să-și □ a exercițiilor fizice în funcție de noi
exprime acceptul de a bea capacitatea fiecăruia ........................
și mânca în termen de □ exprimarea emoțiilor ........................
…..….ore/zile Ofer regimul prescris
□ hidric □ hidro-zaharat
□Altele □semilichid □lactat
□ lacto- fainos
□ hepatic □renal
□ cardio-vascular
□ diabetic □hipocaloric
□hiposodat
□ normocaloric
Observatie : In cazul aparitiei unei probleme noi de dependenta ( ulterior celor stabilite la internare)
precum si in cazul transferului pacientului in alta sectie/compartiment ,se poate completa nevoia
corespunzatoare din instrumentul de lucru atasat si se listeaza, urmand sa fie introduse ca pagini in
planul de ingrijire deja existent, cu specificarea datei exacte si a orei cand a fost completat.
Evolutia zilnica a pacientului privind ingrijirile se poate nota pe o fisa prezentata in anexa V a
acestui ghid.

SECTIUNEA 10: ADMINISTAREA MEDICAMENTELOR

În cadrul intervențiilor nursing cu rol delegate intră și administrarea medicamentelor.


Elementele care trebuiesc atinse am încercat să le surprindem în tabelul alăturat:
denumire medicament/ forma farmaceutică;
de exemplu: Furosemid 20 mg fiole
doza indicate/ ritm de administrare;
de exemplu: Furosemid 20 mg 2x1/2 f ( 2x10 mg)
cale de administrare:
per os (po), intrarectal, intravaginal, ș.a.
injecție id, sc, im, iv
perfuzie iv, ș.a.m.d.
data administrării- aici ne-am gândit că, de obicei, un tratament indicat se administrează mai multe
zile, putând astfel completa doar data, fără a mai trece din nou indicația medicală.
Ora de administrare/ calea de administrare- am trecut orele mai des întâlnite ca obișnuință în
administrarea medicamentelor. Am mai suprapus încă o dată calea de administrare, deoarece pot exista
situații când un medicament să aibă 2 sau mai multe căi de administrare și din anumite motive (care s-
ar putea trece la coloana OBSERVAȚII) să fie administrat pe căi diferite.
de ex: Furosemid 20 mg poate fi administrat i.m./i.v.
Semnătura – celui care administrează medicamentul, gândită pe trei coloane reprezentând cele 3 ture
de lucru. De exemplu, în funcție se regulile unității/secției:
Tura I între orele 6,00-14,00
Tura II între orele 14,00-22,00
Tura III între orele 22,00- 6,00
Tratamentul de ora 14,00 ține de tura I, cel de ora 22,00 de tura aII-a, iar cel de ora 6,00
de tura a III-a.

Observații- se pot nota eventualele reacții la medicamente, intoleranțe, chiar refuzul pacientului, ș.a.
Sub tabel figurează semnătura pacientului/ apartinătorului care ia cunoștință de tratamentul indicat.

Următorul tabel se va completa atunci când se indică un medicament suplimentar față de schema de
tratament stabilită (un calmant, un sedativ, un laxativ, ș.a.).
De asemenea, se poate consemna întreruperea tratamentului pentru un anumit medicament, eventualele
reacții adverse.
Sugerăm ca acest tabel să se folosească sub formă de anexă, putând fi puse atâtea fișe câte sunt nevoie.

SECTIUNEA 11: EDUCATIA PENTRU SANATATE


Aceasta sectiune a planului de ingrijire stabileste momentele cand s-a efectuat de catre
asistentul medical educatie pt sanatate: la internare, pe parcursul internarii sau la externare; precum si
obiectivele educationale , semnatura celui care efectueaza educatia si semnatura celui care preia mesajul
( pacient/apartinatori).
Nevoia fundamentală Educație pentru sănătate
1. a respira , a avea o □ se învață pacientul să adopte posturi adecvate
buna circulatie □ să facă exerciții de respirație
□să expectoreze
□să colecteze sputa
□să înlăture obiceiurile dăunătoare, tabagism ,etc.
□învăț pacientul să evite schimbările bruste de temperatură
□ învăț pacientul să evite aglomerațiile în perioadele cu gripă
□Altele
2.a se alimenta, □ măsuri educative care privesc respectarea programului de muncă şi
hidrata a orelor de repaus, evitarea suprasolicitărilor, evitarea stărilor emoţionale şi
conflictuale precum şi crearea condiţiilor de relaxare
□pentru obtinerea unei aderente crescute abordarea terapeutică se realizează
diferenţiat pentru fiecare pacient
□pentru a proteja mucoasa gastrică de factori iritanţi, se va căuta să se respecte
orarul meselor, evitarea abuzurilor alimentare şi evitarea folosirii condimentelor în
exces sau a altor excitanţi precum alcoolul, cafeaua şi tutunul
□Altele
3.a elimina Educaţia terapeutică a pacientului vizează:
□să ajute pacientul să înţeleagă mai bine boala şi strategia terapeutică
□să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa medicală
□să trăiască într-un mod cât mai sănătos posibil şi să-şi amelioreze calitatea vieţii
□schimbarea de comportament necesară
□aprecierea statusului hidroelectrolitic
□modificări frecvente ale greutăți corporale
□precizarea aportului de lichide
□aprecierea statusului nutritional (kg, I, date de laborator)
□Altele
4.a se misca si a avea □educ pacientul privind importanța unui program de exerciții în funcție de problema
o buna postura și capacitatea sa
□educ pacientul să adopte o postură corectă și adecvată nevoilor sale
□Altele
□educaţie terapeutică motivantă, convingătoare şi permanentă pe toata perioada
5.a dormi, a se odihni internării în vederea eliminarii abaterilor de la exigenţele planului terapeutic
□se învaț pacientul tehnici de relaxare
□explic necesitatea menținerii unei vieți ordonate cu program stabilit
□Altele
6.a se □măsuri de instruire/ informare care vizează adoptarea de comportamente necesare
imbraca/dezbraca nevoii de a se îmbrăca/dezbrăca
□Altele
7.a mentine □ ajut pacientul sa identifice cel putin doua efecte nocive ale caldurii/frigului
temperatura corpului excesive supra organismului uman
in limite normale □ masuri educative de constientizare a importantei mentinerii constante a
temperaturii corporale pentru homeostazie
□ altele

8.a fi curat , ingrijit, □învăt pacientul să mențină igiena tegumentelor și mucoaselor


de a proteja □ îl invăt importanța aplicării măsurilor de igienă corporală
tegumentele si □Altele
mucoasele
9.a evita pericolele □informarea si pregatirea psihică a pacientului cu privire la planul de tratament,
analize, investigații/ intervenţii reusind asfel să reducă la minim stresul şi starea de
anxietate
□Altele
10.a comunica □Să utilizeze mijlioace de exprimare a sentimentelor
□ să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte personae
□ să mențină legături cu persoanele apropiate
□Altele
11.a practica religia □determin pacientul să –și exprime propiile convingeri și valori
□Altele
12.a fi util Educaţia terapeutică a pacientului vizează să ajute pacientul să înţeleagă mai bine
boala şi strategia terapeutică, să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în
asistenţa medicală, să trăiască într-un mod cât mai sănătos posibil şi să-şi amelioreze
calitatea vieţii.
□Altele
13.a se recrea □Explorez dorințele și interesul pacientului față de activități recreative
□Altele
14.a invata sa-si □organizez activități de educație și informare despre boala și mentinerea sănătății
gestioneze sanatatea □țin lecții de formare a deprinderilor igienice, alimentație ratională, mod de viata
echilibrat
□Altele

SECTIUNEA 12: SITUATIA INGRIJIRILOR LA EXTERNARE


Este ultima sectiune a planului de ingrijire care cuprinde enumerarea problemelor prioritare
de ingrijire cu care s-a internat pacientul, categoria de interventii autonome care s-au efectuat in
scopul reducerii dependentei pacientului ingrijit, scorul de dependenta la externare si recomandarile
din sfera ingrijirilor facute de asistenta la externare pacientului /apartinatorilor.
Exemplu:
Situatia ingrijirilor la externare
Pacientul s-a internat cu urmatoarele probleme prioritare de ingrijire:
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

S-au aplicat interventii autonome pentru reducerea dependentei prin : ajutor/suplinire la □igiena
corporala, □mobilizare/deplasare,□alimentatie , □cresterea confortului si □educatie pentru sanatate.

Scor de dependenta la externare : □ 1=INDEPENDENT, □2 =DEPENDENTA MODERATA, □3=


DEPENDENTA MAJORA, □4 = DEPENDENTA TOTALA

Recomandari : necesita ajutor/ suplinire la □ alimentatie, □ deplasare, □ igiena,□


altele .......................
................................................................................................................................

Semnatura asistentului medical………………………


ANEXELE GHIDULUI:
I.PLAN DE MOBILIZARE AL PACIENTULUI
II.FISA DE EVALUARE A DURERII
III.FISA DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR
IV.FISA DE EDUCATIE PT SANATATE
V.EVALUARE ZILNICA A PACIENTULUI
VI.FISA CU SITUATIA INGRIJIRLOR LA EXTERNARE
INSTRUMENTE DE LUCRU:
A) PLAN DE INGRIJIRE PE 14 NEVOI FUNDAMENTALE
B) MACHETA PLAN DE INGRIJIRE

ANEXA I Plan de mobilizare al pacientului


Aceasta anexa a planului de ingrijiri cuprinde data , ora si semnatura celui/celei care a efectuat toaleta
locala/generala, ora/initialele celui/celei care a realizat schimbarile de pozitii (semisezand,sezand,decubit
dorsal,decubit lateral stang/drept, decubit ventral) si orele/initialele celui/celei care a supravegheat/ajutat la
plimbarea pacientului singur, insotit sau cu mijloace auxiliare de deplasare. Exemplu:

Plan de mobilizare
Data Toaleta Schimbari de pozitii Plimbare
singur insotit Cu
locala generala semisezand sezand DD DLS DLD DV mijloace
de
deplasare

ANEXA II. Fisa de evaluare a durerii

FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII

Numele Prenumele Varsta ani


Intensitatea durerii *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Localizare / Iradiere**

Caracteristici
Debut
Durata
Frecventa

Durerea este:  Acuta  Cronica de ……zile

Declansat / agravat de: ………………………….


……………………………………………………

Caracter
 Superficial  Pulsatil  Intepator
 Sfasietor  Arsura  Ascutit
 Iradiaza  Adanc  Amorteli
 Crampa  Difuza  ………..…

Este insotit de:  Cefalee Greturi


 Ameteli  Alte: ………………………...
Durerea influenteaza / produce:
Disconfort  Deficit de igiena  Pofta de mancare  Alterarea mobilitatii fizice
 Atentia  Somnul  Sentimente /Relatii  Alte: …………………………...……

Antialgice folosite:  Da  Nu.; Daca da atunci de care: ……………………………………………


In ce masura va ajutat:  Foarte putin  Ameliorat  a incetat durerea

* Se va marca cu X intensitatea
** Se va nota prin incercuirea zonei dureroase si cu sageata se va indica zona de iradiere
ANEXA III.Fisa de administrare a medicamentelor

Administrarea medicamentelor
Spitalul Secția
Nume/ Prenume: CNP: FO:
Denumire Cale Ora de administrare/ cale de
Doza/ Semnătura
medicament/ forma de data administrare
ritm
farmaceutică adm 8 10 12 14 16 18 20 22 24 3 6 Tura I Tura II Tura III Observații

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
Cale Ora de administrare/ cale de administrare semnătura
Denumire
Doza de data Observații
medicament 8 10 12 14 16 18 20 22 24 3 6 Tura I Tura II Tura III
adm

8.

9.

10.

11.

12.

Semnătura pacient/aparținător:

Prescrierea unei singure doze de medicament Întreruperea tratamentului


Data Denumire medicament doza Cale Ora semnătura data inițiale Reacții adverse care au dus la
de adm. întreruperea tratamentului
medicament reacție
ANEXA IV- FISA DE EDUCATIE PT SANATATE

Educatie pentru sanatate

□ La internare □ pe parcursul internarii □ la externare

Obiective educationale Semnatura Semnatura celui


celui care care preia mesajul
efectueaza (pac/apartinatori)

ANEXA V- EVALUARE ZILNICA A PACIENTULUI


Data/ ora Data /Ora EVALUAREA ZILNICA A INGRIJIRILOR Asistent
medical
(Semnatura)

Semnatura
Pacient Apartinator

ANEXA VI. FISA CU SITUATIA INGRIJIRLOR LA EXTERNARE


Situatia ingrijirilor la externare
PLAN DE NURSING
Pacientul s-a internat cu urmatoarele probleme prioritare de ingrijire:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………

S-au aplicat interventii autonome pentru reducerea dependentei prin ajutor/suplinire la □igiena
corporala, □mobilizare/deplasare,□alimentatie , □cresterea confortului si
□educatie pentru sanatate.

Se externeaza : □ independent , □ dependent


Recomandari : necesita ajutor/ suplinire la □ alimentatie, □ deplasare, □ igiena

Semnatura asistentului medical…………………

Sectia/compartiment………………………………………
NUME/PRENUME.................................................................................................. DATA..................................... NR.FO...............SALON........PAT.....

NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII SPECIFICE EDUCATIE PENTRU EVALUARE


FUNDAME NURSING SĂNĂTATE
NTALĂ INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII
DELEGATE
□Alterarea vocii din □Pacientul/a să □măsor și supraveghez respirația □Pregătesc fizic și psihic □ se învață pacientul să Data................
1.A respira si a avea o buna circulatie cauza prezinte respirație □educ pacientul să nu devină sursă de infecție pacientul pentru: adopte posturi adecvate Obiectiv realizat
…………………. îmbunătățită în □recomand repaus vocal absolut □puncție, □manifestări
manifestată prin termen de □ajut pacientul să înghită fără dificultate □examen radiologic, □ să facă exerciții de ameliorate
…………………… ……..ore/zile □mobilizarea secretiilor prin □examen endoscopic respirație □ manifestări
…………………… □umidificare □hidratare □analize absente Obiectiv
□Altele □nebulizare □tapotament □administrez O2 pe: □să expectoreze nerealizat
□Alterarea respiratiei □drenaj postural □mască □ manifestări
/respiratie deficitara din □educ pacientul să folosească batista individuală, □sondă.......l/min □să colecteze sputa noi
cauza de unică folosință □administrez medicația ........................
…………………. □educ pacientul pentru a evita împrăștierea …................................. □să înlăture obiceiurile ........................
manifestată prin secrețiilor nazale ..................................... dăunătoare, tabagism ........................
……… □comprim cu policele, pe septul nazal, nara care ..................................... ,etc.
□Obstrucția căilor sângerează timp de 5-10 minute
respitatorii din cauza □aplic comprese reci pe frunte, nas sau ceafă și observ efectul acesteia □învăț pacientul să evite
…………………… □recomand pacientului să nu-și sufle nasul schimbările bruste de
manifestată prin □umezesc aerul din încăpere □Altele temperatură
…………………… □pregătesc psihic pacientul pentru
…………………… tehnici(delegate) □ învăț pacientul să evite
□puncție, □examen radiologic, aglomerațiile în perioadele
□examen endoscopic cu gripă
□ analize
□Altele □Altele
□Circulație inadecvată □Pacientul/a să □măsor și supraveghez TA, puls □Pregatesc pacientul □educaţia sanitară a Data...............
din cauza prezinte circulația □asigur și supraveghez regimul hiposodat pentru persoanelor în vederea Obiectiv realizat
manifestată prin îmbunătățită în □învăț pacientul să aibă alimentația bogată în □investigații respectării unui regim de □manifestări
………. termen fructe și zarzavaturi, □analize de laborator viaţă şi muncă echilibrat ameliorate
□sa reducă grăsimile și sare □ingrijiri după tehnică □îndepărtarea durerii şi □ manifestări
de..........ore/zile
□educația medicală a pacientului(să adopte Administ O2 pe: crearea unei stări de confort absente Obiectiv
□Altele
posture adecvate, să facă exerciții de respiratie, să □ mască a bolnavului nerealizat
expectoreze, să colecteze sputa, să înlăture □ sonda........l/min □regim hiposodat cu □ manifestări
obiceiurile dăunatoare, tabagism , etc) □Administrez evitarea exceselor noi
□Altele medicația...................... alimentare ..............
......................................... ..........
□Altele ..............
□Altele ..........

DIAGNOSTIC DE NURSING INTERVENTII SPECIFICE


NEVOIA OBIECTIVE INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII EDUCATIE PENTRU EVALUARE
FUNDA- DELEGATE SĂNĂTATE
MENTA- □Alimentație
2.Nevoia de se a alimenta si hidrata
□ Pacientul/a să □cântăresc pacientul…….kg Ofer regimul prescris □ măsuri educative care A ve
și hidratare inadecvată prin aibă la fiecare □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □ hidric □ hidro-zaharat privesc respectarea
surplus din cauza masă o alimentație □notez frecvența și caracterele vărsăturilor □semilichid □lactat programului de muncă şi
…………………. care să conțină □reduc sau opresc aportul de lichide □ lacto- fainos a orelor de repaus,
manifestată prin necesarul de □încerc administrarea orală de lichide și alimente □ hepatic □renal evitarea suprasolicitărilor,
……..…….............. calorii recomandat semilichide □ cardio-vascular evitarea stărilor
□Alimentație în termen de □educ aparținatorul referitor la modul în care □ diabetic □hipocaloric emoţionale şi conflictuale
și hidratare inadecvată prin ............ ore/zile trebuie să se alimenteze □hiposodat precum şi crearea
deficit din cauza □Pacientul/a sa fie □efectuez bilanțul lichidian □ normocaloric condiţiilor de relaxare
…………………… echilibrat explic importanța : □Administrez medicația □pentru obtinerea unei
manifestată prin nutritional/hidric □ consumul de lichide și de alimente ......................................... aderente crescute
………………… in termen de □ unei poziții adecvate ...................................... abordarea terapeutică se
□Dificultate / incapacitate ……ore/zile □ a exercițiilor fizice în funcție de capacitatea ........................................ realizează diferenţiat
de a se alimenta și a sehidrata Pacientul/a fiecăruia în raport cu orarul meselor pentru fiecare pacient
din cauza □să-și diminueze □ exprimarea emoțiilor și observ efectul acesteia □pentru a proteja mucoasa
………………… □ să nu prezinte □Institiu perfuzii zilnic gastrică de factori iritanţi,
manifestată prin ………… □Altele cu................................ se va căuta să se respecte
…………………… □grețuri ......................../............... orarul meselor, evitarea
□.Refuzul de a □vărsături ...................................... abuzurilor alimentare şi
urma regimul( dieta )din cauza în termen de supraveghez și explic evitarea folosirii
....… …..ore/zile pacientului necesitatea condimentelor în exces
manifestată prin □ Pacientul/a să-și acesteia sau a altor excitanţi
………………… exprime acceptul precum alcoolul, cafeaua
□.Regim alimentar impus de a bea și mânca □Altele şi tutunul
terapeutic în termen de
din cauza …..….ore/zile □Altele
……………………
manifestată prin □Altele
…….……..…
□ Refuzul de a se alimenta sau
hidrata sau ambele din cauza
………………………….….…

manifestată prin
…………………….…

NEVOIA OBIECTIVE INTERVENTII SPECIFICE EDUCATIE PENTRU EVALUARE


FUNDA-
MENTA DIAGNOSTIC DE INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
-LĂ NURSING DELEGATE
□Constipatie din cauza □Pacientul/a să □recomand consumul de alimente sau lichide ce Administrarea Educaţia terapeutică a Data................
3.Nevoia de a elimina
……………………… prezinte tranzit favorizează eliminarea în limite fiziologice medicației…………........ pacientului vizează: Ob realizat
….… manifestată prin intestinal în □asigur repaus la pat ......................................... □să ajute pacientul să □manifestări
□Diaree din cauza limite fiziologice □ servesc bazinetul ........................................ în înţeleagă mai bine boala şi ameliorate
……………………… în termen de....... □ ajut sau mențin tegumentele curate și uscate raport cu orarul meselor și strategia terapeutică □ manifestări
… ore/zile □ schimb lenjeria de corp și de pat observ efectul acesteia absente
manifestată prin □ Pacientul/a să □asigur îmbracaminte curată și comodă □examen din scaun Institui □să crească cooperarea cu Ob nerealizat
………………………. nu prezinte semne □cu tact și blandete solicit pacientul să se spele. perfuzii zilnice toţi factorii implicaţi în □manifestări
… de □ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice cu................................... asistenţa medicală noi
□Diaforeza din cauza deshidratare în □ asigur repaus la pat , stare de confort si ...................................... ........................
……………………… termen de..... securitate ………………………. □să trăiască într-un mod cât ........................
….. ore/zile □ aplic pansament absorbant în T □o supraveghez și explic mai sănătos posibil şi să-şi
manifestată prin □Pacientul/a să □ calmez durerea la nevoie pacientului necesitatea amelioreze calitatea vieţii
………………………. prezinte eliminări □ măsor diureza............ml/24 ore acesteia.
□Deshidratarea din adecvate □ cântăresc zilnic pacientul □ examen din secreție □schimbarea de
cauza □cantitativ și □ efectuez bilantul hidric ……………….. vaginală comportament necesară
……………………… □calitativ , ale □ schimb lenjeria de pat și de corp după fiecare □ efectuez spălătură
… □secretiilor eliminare vaginală □aprecierea statusului
manifestată prin ... vaginale □ asigur igiena locală □ examen de urina hidroelectrolitic
□Eliminari menstruale □urinei, în □ aplic crème de protectie □ efectuez sondaj vezical □modificări frecvente ale
sau vaginale termen de □asigur microclimatul respectând intimitatea …….…………ml/24.h greutăți corporale
inadecvate cantitativ sau .........ore/zile. pacientului
calitativ din cauza □Pacientul/a să □asigur aport lichidian în funcție de bilantul hidric □Altele □precizarea aportului de
……………………… nu mai prezinte □verific prezența globului vezical lichide
… incontinență □încerc stimularea evacuării
manifestată prin... □ziua sau □deloc □suprim alimentația pe cale orală □aprecierea statusului
□Eliminarea urinară în □încep rehidratarea orală cu cantități mici de nutritional (kg, I, date de
inadecvată cantitativ și termen de lichide reci oferite cu lingurița laborator)
calitativ din cauza …….ore/zile □menajez psihic și fizic pacientul în timpul
……………………… □Pacientul/a să-și varsăturilor/expectorației □Altele
… golescă vezica □efectuez bilanțul hidric
manifestată prin .... complet la fiecare educ pacientul :
□Incontinență de micțiune □să nu devină sursa de infecții asociate
□fecale sau în termen de asistenței medicale
□ urina □ ambele ………ore/zile. □ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa bucala
din cauza Pacientul/a
………………….…… □să-și diminueze □Altele
manifestată prin... □să nu prezinte
□ Eliminari patologice ………………
NEVOIADIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
FUNDA-NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
MENTA INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
- DELEGATE
LĂ □ □Administratea
Dificultate/Incapacitate □ Pacientul/a să □înlătur stimulii din mediu înconjurător medicației ……………... □educ pacientul privind Data................
de a se misca prezinte mobilitate□supraveghez permanent pacientul ………………………… importanța unui program de Obiectiv realizat
4. Nevoia de a se misca și a avea o bună postură

din cauza ………....… normală □înlătur obiectele contondente ………………………… exerciții în funcție de □manifestări
manifestată prin în termen □aplic constrângeri fizice dacă este cazul □observ efectul problema și capacitatea sa ameliorate
…………………..…. de….ore/zile Ajut pacientul: medicației □ manifestări
□ Pacientul/a sa □să aibă tonus muscular păstrat □Pregătesc pacientul pentru □educ pacientul să adopte absente Obiectiv
………………..…… prezinte miscări □să-și mențină integritatea tegumentelor a investigații o postură corectă și nerealizat
coordonate in activității articulare ........................................ adecvată nevoilor sale □ manifestări
□Hiperactivitate din ………ore/zile □să-și mențină satisfăcute celelalte nevoi ………………………… noi
cauza □ Pacientul/a să fundamentale ………………………… □Altele ........................
………..…..… nu mai □să utilizeze diferite aparate de susținere pentru ………………………… ........................
manifestată prin prezinte edeme activitățile cotidiene ………………..………..
…………………..…. în termen de □să facă băi calde
………………..…… …ore/zile □să nu prezinte risc de escare □Altele
□Necoordonarea □ Pacientul/a să-și □așez pacientul în poziție adecvată:
miscărilor exprime acceptul □semișezândă □Trendelenburg
din cauza de a îndeplini □drenaj postural
…………………..… □ singur □pacientul să fie echilibrat psihic
□cu ajutor □educ pacientul să evite tabagismul, mesele
manifestată prin activitatea în copioase, surplusul de greutate
…………………..…. termen de…
ore/zile
………………..…… □Altele
□Altele
□Refuzul de a face
activități din cauza
…………………..…

manifestată prin
…………………..….
……………..……
□Postură inadecvată din
cauza …………….…

manifestată prin
…………………..….
□Repaus impus
terapeutic
NEVOIA DIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
FUNDA- NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
MENTA- INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
LĂ DELEGATE
□identific cauza problemei □ Administrez □educaţie terapeutică Data................
5. Nevoia de a dormi si odihni

□Dificultatea/ □ înlătur cauza medicația………….. motivantă, convingătoare şi Obiectiv realizat


incapacitatea de a se Observ si notez: ……………………… permanentă pe toata □manifestări
odihni din cauza □functiile vitale………………… ………………………… perioada internării în ameliorate
……………………… □calitatea somnului…………….. ………………………… vederea eliminarii abaterilor□ manifestări
□orarul somnului……………….. ………………………… de la absente Obiectiv
manifestată prin □perioada somn - odihnă…………… ………………………… exigenţele planului nerealizat
□comportamentul pacientului ………………………… terapeutic □ manifestări
……………………… ……………………………………….. și observ efectul acesteia noi
……………………… □gradul de satisfacere a celorlalte nevoi □se învaț pacientul ........................
□ Pacientul/a fundamentale □Altele tehnici de relaxare ........................
□Somn necorespunzător să-și exprime o □asigur microclimatul corespunzător, respectând
din punct de vedere stare de bine în dorintele pacientului □explic necesitatea
calitativ și cantitativ termen de menținerii unei vieți
□Insomnie ……ore/zile □Altele ordonate cu program stabilit
□Hipersomnie □ Pacientul/a să
din cauza doarmă □Altele
……………………… noaptea
……..…h
manifestată prin în termen de
………ore/zile
……………………… □ Pacientul/a să-
……………………… și exprime
diminuarea
□epuizării
□ Oboseala/disconfort □disconfortului în
din cauza……………… termen
manifestata prin de…….ore/zile
………………………
……………… □Altele
□Altele
NEVOIADIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
FUNDA-NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
MENTA INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
- DELEGATE
LĂ □Dificultate / □identific capacitatea si limitele fizice ale □măsuri de instruire/
6.Nevoia de a se imbraca si dezbraca

incapacitate de a se □ Pacientul/a să se pacientului informare care vizează Data................


îmbrăca si dezbrăca din poată îmbrăca □îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și □Altele adoptarea de Obiectiv realizat
cauza și dezbrăca singur dezbrăca comportamente necesare □manifestări
……………………… în de termen □efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu nevoii de a se ameliorate
….….ore/zile pacietul îmbrăca/dezbrăca □ manifestări
manifestată prin □încurajez pacientul absente Obiectiv
□Pacientul/a să □supraveghez cu ce se îmbracă nerealizat
……………………… prezinte interes Educ pacientul să cunoască: □Altele □ manifestări
……………………… față de ținuta □importanța satisfacerii nevoii de a se îmbrăca/ noi
vestimentară în de dezbrăca ........................
termen □importanța vestimentației în identificarea ........................
□Dezinteres față de ….….ore/zile personalității
ținuta vestimentară din □legătura dintre ținuta vestimentară și imaginea de
cauza □Altele sine
………………………
□Altele
manifestată prin

………………………
………………………

□Altele
NEVOIADIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
FUNDA-NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
MENTA INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
- DELEGATE
LĂ □ Hipotermie din cauza □ Pacientul/a să □aplic comprese reci □ Administrez □ ajut pacientul sa Data................
7.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

…………………… prezinte □ împachetări reci medicația……………… identifice cel putin doua Obiectiv realizat
manifestată prin temperatura □gheață ………………………… efecte nocive ale □manifestări
corporală □calculez bilanțul ingesta- excreta ………………………… caldurii/frigului excesive ameliorate
…………………… în limite normale Servesc pacientul cu cantități : ………………………… asupra organismului uman □ manifestări
…………………… in termen de …… □ mari de lichide ………………………… □ masuri educative de absente Obiectiv
ore/zile □ mici de lichide ………………………… constientizare a importantei nerealizat
□ încălzesc lent pacientul cu pături ………… mentinerii constante a □ manifestări
□ Hipertermie □Altele □administrez lichide ușor călduțe .și observ efectul acesteia temperaturii corporale noi
din cauza □masez extremitățile pentru homeostazie ........................
…………………… □pun extremitățile în apă călduță □Altele □ altele ........................
□schimb lenjeria de corp și de pat
manifestată prin □asigur microclimatul

…………………… □Altele
……………………

□Altele
NEVOIADIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
FUNDA-NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
MENTA INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
- DELEGATE
LĂ □Alterarea tegumentelor □Pacientul/a să □în funcți de starea generală a pacientului ajut la □prelevez produse □învăt pacientul să Data................
8.Nevoia de a fi curat si ingrijit, de a proteja teg. si mucoasele

/ mucoaselor/ fanerelor prezinte □baie □ duș specifice pentru investigații mențină igiena Obiectiv realizat
din cauza tegumente și □ efectuez toaleta pe regiuni de laborator tegumentelor și mucoaselor □manifestări
……………………. mucoase intacte in □iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate □cruste □ îl invăt importanța ameliorate
…… termen de……….. asistenței medicale □ puroi aplicării măsurilor de igienă □ manifestări
manifestată prin ore/zile □ efectuez pansament de protecție cu blândețe □fire de păr corporală absente Obiectiv
□Pacientul/a să □identific împreună cu pacientul cauzele si □unghii nerealizat
……………………… participe la motivația preocupării pentu aspectul fizic □Altele □ manifestări
….. îngrijirile □ajut pacientul să fie echilibrat nutritional, noi
sale de igienă în pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate □Altele ........................
□Dezinteres/Refuz față termen de □încurajez pacientul în permanență ........................
de masuri de igienă din …….ore/zile □efectuez □ ajut □educ pacientul referitor la
cauza ingrijirea □ochilor □mucoasei nazale
……………………… □Pacientul să □urechilor □cavitații bucale
manifestată prin își facă singur □unghiilor □părului □toaleta intima
…………………… îngrijirile de □ asigur microclimatul respectând intimitatea
……………………… igienă în termen pacientul
… de
□ Carente de igiena din …………
cauza ore/zile
……………………… □Pacientul să □Altele
… își exprime
manifestată prin acceptul
……………………… de a îndeplini
………………….…….. îngrijirile igienice
… în termen de…….
□Dificultatea … ore/zile
/incapacitatea
de a face îngrijiri de □Altele
igiena din cauza
……………………….

NEVOIADIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
FUNDA-NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
MENTA INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
- DELEGATE
LĂ Anxietate/ Frica □ identific și înlătur excitanții psihici □informarea si Data................
9. Nevoia de a evita pericolele

□moderată □ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, pregatirea psihică a Obiectiv realizat
□severă Pacientul/a să-și exprime emoțiile, nevoile, frica, opiniile □ Administrez medicația pacientului cu privire la □manifestări
din cauza □să își diminueze □ explic tehnici de relaxare ......................................... planul de tratament, analize, ameliorate
………………… □să nu mai □ ajut pacientul să descrie corect durerea ......................................... investigații/ intervenţii □ manifestări
manifestată prin prezinte, ( localizare și intensitate □ ușoară □moderată □ ......................................... si reusind asfel să reducă la absente Obiectiv
……………………… □anxietate intense □ insuportabilă ) și să sesizeze momentele obsev efectul acesteia minim stresul şi starea de nerealizat
…… □durere de remisie sau exacerbare □ efectuez imunizări anxietate □ manifestări
Durere □acută în termen de □ asigur confort și îndepărtez factorii agravanți specifice și nespecifice la noi
□cronică din cauza ………ore/ zile □ îi distrag atenția de la durere indicația medicului ........................
……………………… □ asigur odihna ......................................... ........................
… □Pacientul/a să își Asigur stimularea cutanată prin: ......................................... □Altele
manifestată prin ... recâstige stima de □aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură)
□Pierderea / sine în termen de □frecții □ masaj □Altele
□perturbarea ………ore/ zile □ promovez un concept de sine pozitiv
□stimei de sine □încurajez pacientul /a la orice progres obținut
□imaginii de sine □Pacientul/a să □ implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale
din cauza prezinte o stare de □ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu
………………… bine din punct de □ ajut pacientul/a să-și recunoască problema
manifestată prin vedere psihic în □ învăț pacientul/a tehnici de relaxare
……………………… termen de ……… □ asigur legătura pacientului/a cu familia
… ore/ zile □ asigur condiții de mediu adecvate pentru a
□Alterarea integritații evita pericolele prin accidente
psihice din cauza □Altele □ iau măsuri sporite de evitare a transmiterii
…………………… infecțiilor ( □ izolare □ respectarea circuitelor
manifestată prin □ măsuri de igienă spitalicească )
……………………… □ urmăresc și apreciez corect potențialul infectios
… al pacientului, receptivitatea, îi aplic măsurile de
□ Risc de □ accident izolare a surselor de infecție
□ alergie □ informez și stabilesc împreună cu pacientul
□intoxicație planul de recuperare a stării de sănătate și crestere a
□infecții □complicații rezistenței organismului, de prevenire a
□ violenta fata de complicațiilor
sine/altii □ supravegherea intensivă a pacientului, observarea
□ infectios fata de si raportarea la timp medicului, caracterul, durata,
mediu orarul şi iradierea durerii
din cauza ....
NEVOIADIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
FUNDA-NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
MENTA INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
- DELEGATE
LĂ □ Comunicare Pacientul/a □învăt pacientul/a să mențină integritatea □ Administrez medicația □ învăt apacientul să Data................
10. Nevoia de a comunica

ineficientă: □ să își simțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros ......................................... utilizeze mijlioace de Obiectiv realizat
□la nivel sensorial și diminueze □ furnizez mijloace de comunicare conform ......................................... exprimare a sentimentelor □manifestări
motor □ să numai posibilitatilor sale ........................................ ameliorate
□la nivel intelectual prezinte □ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic și observ efectul acesteia □ să aibă o atitudine de □manifestări
□la nivel afectiv □să învețe să □ efectuez exercții pasive și active pentru □pregătesc pacientul/a receptivitate și de încredere absente Obiectiv
din cauza suplinească prevenirea complicațiilor musculare și articulare pentru diverse examinări în alte personae nerealizat
…………………… □tulburările □ajut pacientul/a să se orienteze în timp, spatiu și ale simțurilor și il îngrijesc □ manifestări
manifestată prin senzoriale referitor la propria persoană după examinare □ să mențină legături cu noi
………...……… □tulburările □ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal persoanele apropiate ........................
□Izolare socială motorii □ îl ajut să -și recunoască capacitațile și preferințele ........................
din cauza □tulburările de □ il las să facă tot ceea ce poate cu propriile sale □Altele
…………………… limbaj mijloace
manifestată prin □tulburările □ajut paientul/a să-ți pună în valoare capabilitățile, □Altele
…………………… intelectuale să aibă o perceptivă pozitivă față de sine
□ Perturbarea □tulburările □dau posibilitatea să-și exprime nevoile,
comunicarii familiale afective sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur decizii
din cauza în termen □antrenez pacientul/a la diferite activități care să
…………………… de........... ore/zile îi dea sentimentul de utilitate
manifestata □Pacientul/a să nu
prin.......................... mai prezinte
□ Atingerea izolare socială în □Altele
functiei/rolului sexual termen de...........
din ore/zile
cauza..................manife □Pacientul/a să
stata prin ..... prezinte stare de
□Agresivitate din bine din
cauza..................... punct de vedere al
manifestata prin ... comunicării
în termen
de........... ore/zile

□Altele
NEVOIADIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
FUND NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
MENTA INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
- DELEGATE
LĂ □Culpabilitate/Frustrare Pacientul/a □încurajez pacientul/a să-și exprime □ Administrez medicația □determin pacientul să – Data................
11. Nevoia de a practica religia

din cauza □ să numai sentimentele ......................................... și exprime propiile Obiectiv realizat


…………………… prezinte dificultate□facilitez satisfacerea convingerilor sale ......................................... convingeri și valori □manifestări
manifestată prin de a acționa după □planific împreună cu el/a activități care să-i dea ........................................ ameliorate
…………………… credințele și sentimentul utilității. și observ efectul acesteia. □Altele □ manifestări
…………………… nevoile sale în □ îl ajut să-și recapete încrederea în sine absente Obiectiv
□Dificultatea de a termen de □să identifice cauza frustrării nerealizat
participa la activități ........... ore/zile □să aibă o stare psihica bună □Altele □ manifestări
religioase □il/o asigur de confidentialitate noi
din cauza □planific împreună cu pacientul/a activitați ........................
…………………… □Pacientul/a să nu religioase ........................
manifestată prin mai prezinte □facilitez desfășurarea unor activități conforme
…………………… dificultate de a cu dorințele sale
…………………… participa la
□Neliniște față de sensul activități
propriei existențe din religioase în
cauza termen de □Altele
…………………… ........... ore/zile

manifestată prin
□Pacientul/a să nu
…………………… mai prezinte
…………………… neliniste față de
…………………… sensul propriei
existente în
□Altele termen de
........... ore/zile

□Pacientul să
prezinte stare de
bine in termen
de….…zile
NEVOIADIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
FUNDA-NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
MENTA INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
- DELEGATE
LĂ □Devalorizarea din Pacientul □ il ajut să fie constient de propria sa valoare Educaţia terapeutică a Data................
12. Nevoia de a fi util

cauza □să își □ îl ajut să identifice motivele comportamentului pacientului vizează să ajute Obiectiv realizat
…………………… diminueze său pacientul să înţeleagă mai □manifestări
□să nu prezinte □îl ajut în stabilirea unor proiecte □Altele bine boala şi strategia ameliorate
manifestată prin □devalorizare □să realizeze o perceptie justă a realității terapeutică, să crească □ manifestări
□sentiment de □să se integreze în colectiv cooperarea cu toţi factorii absente Obiectiv
…………………… neputință □ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine implicaţi în asistenţa nerealizat
…………………… □dificultate de a- □ identific cauza neputinței medicală, să trăiască într-un □ manifestări
…………………… și asuma roluri □ îl ajut să poata realiza și aprecia obiectiv mod cât noi
sociale bine in activitățile sale mai sănătos posibil şi să- ........................
□Sentiment de termen de….… □îl orientez spre alte activități decât cele anterioare şi amelioreze calitatea .............
neputință din cauza zile vieţii.
……………………
manifestată prin □ Pacientul să nu □Altele □Altele
…………………… mai prezinte
…………………… dificultate de a se
…………………… realiza bine in
□Dificultate de termen de….…
a-si asuma roluri sociale zile
din cauza
…………………… □Pacientul să
manifestată prin prezinte stare de
…………………… bine in termen
…………………… ……..zile
……………………

□Altele □Altele
NEVOIADIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
FUND NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
MENTA INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
- DELEGATE
LĂ □Dezinteres de a Pacientul □îl ajut să prezinte stare buna de dispoziție □Administrez medicația □Explorez dorințele și Data................
13. Nevoia de a se recreea

participa la activitati □să-și □ am în vedere ca activitățile desfășurate să nu il …………………………. interesul pacientului față de Obiectiv realizat
recreative din diminueze suprasolicite ......................................... activități recreative □manifestări
cauza……………… □să nu prezinte □ajut pacientul să beneficieze de somn odihnitor ........................................ ameliorate
□dezinteres □ajut pacientul să-și amelioreze condiția fizică și observ efectul acesteia □Altele □ manifestări
manifestată prin □dificultate □asigur o crestere graduală a dificultații absente Obiectiv
□incapacitate activitaților nerealizat
…………………… □refuzul □ planific împreună cu pacientul activități □ manifestări
…………………… □acceptul de a recreative □Altele noi
indeplini activități □ asigur condiții pentru realizarea acestora ........................
□Dificultate/incapacitaterecreative ........................
/refuzul în termen
de a indeplini activitati ….ore/zile □Altele
recreative din cauza
……………………
manifestată prin □Altele
……………………
……………………
□Altele
NEVOIADIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
FUND- NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
MENTA INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
- DELEGATE
LĂ Pacientul/a □ il ajut să acumuleze cunoștiințe noi □administrez medicația □organizez activități de
14. Nevoia de a invata

□Dificultate de a invața □ să își □ stimulez dorința de cunoastere ………………………… educație și informare Data................
gestionarea propriei diminueze □constientizez pacientul asupra importanței ………………………… despre boala și mentinerea
sanatati □să nu prezinte stării de sănătate proprii ………………………… sănătății Obiectiv realizat
din cauza □ignoranță □ verific dacă a înteles corect mesajul transmis □țin lecții de formare a
…………………… □dificultatea de și și-a însușit corect noile cunoștiințe deprinderilor igienice, □manifestări
manifestată prin a învăța □ il ajut sa dobandească deprinderi noi □Altele alimentație ratională, mod ameliorate
…………………… □refuzul de a □identific obiceiurile gresite ale pacientului de viata echilibrat
…………………… învăța □corectez deprinderile dăunăoare sănătății □ manifestări
□Cunoștiințe □ cunoștiințe □întocmesc programe de recuperare și reeducare absente
insuficiente privind insuficiente in a pacienților cu deficiențe senzoriale și motorii □Altele
gestionarea sanatatii din termen □ exporez nevoile de cunoastere ale pacientului Obiectiv
cauza ….....ore/zile nerealizat
……………………
manifestată prin □ Pacientul să □Altele □ manifestări
…………………… prezinte o stare de
…………………… bine in termen noi
……………… ….....ore/zile
□Altele ........................
........................
□Altele
MACHETA PROPUSA PT PLAN DE INGRIJIRI

PLAN DE INGRIJIRI( macheta propusa)

Pacient Evaluare primara

Nume si prenume Data/ora

CNP
Asistent
Sectie/salon/pat Medical
Modul de internare
(urgenta/BT/transfer)
Semnatura

Telefon apartinatori

CONSIMTAMANT: Subsemnatul…………................................................ sunt de acord sa colaborez


cu asistentul medical pentru intocmirea planului de ingrijire.

Data Semnatura pacient/apartinator Semnatura asistent medical

PARAMETRII LA INTERNARE( TRANSFER)

Temperatura Puls(valori si TA Respiratie(valori Greutate/inaltime Stare generala


caracteristici) si caracteristici)

GRILA NORTON DE EVALUARE A ESCARELOR

Stare fizica Stare mentala Mobilitate Activitatea Incontinenta Scor


1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12Risc f
2 mediocra 2 confuzie 2 limitata 2 ajutor des 2 des inalt
3 medie 3 apatic 3 usor afectata 3 ajutor rar 3 ocazional 14-12Risc
4 buna 4 alert 4 completa 4 independent 4 nu inalt
16-14Risc
scazut
Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor
NrEVALUAREA RISCULUI DE CADERE ( STRATIFY-Oliver M Britton) Total
.
crt

1. A fost pacientul internat pt. cadere sau a cazut in salon dupa internare ?
Da=1 , Nu=0
2. Este pacientul agitat ?
Da=1 , Nu=0
3. Sunt functiile zilnice afectate de vederea deficitara ?
Da=1 , Nu=0
4. Solicita frecvent sa mearga la toaleta ?
Da=1 , Nu=0
5. E necesar ajutorul/ supravegherea pentru a se deplasa ?
Da=1 , Nu=0
SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cadere)

SCOR DE DEPENDENTA LA INTERNARE : □ 1=INDEPENDENT, □ 2 =DEPENDENTA


MODERATA,□ 3= DEPENDENTA MAJORA,□ 4 = DEPENDENTA TOTALA
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

RESPIRATIA/CIRCULATIA CURATENIA/TEGUMENTELE
□ dispnee □ tuse □ carență de igienă:
□ tiraj □cornaj □wheezing □protezat respirator □ tegumente murdare
□ HTA □hTA □tahicardie □bradicardie □păduchi □altele:__________
□puls aritmic □paloare □cianoza □ monitorizat □ necesita ajutor/suplinire la igiena corporala
□ altele___________________________ □aspectul pielii:_________________________
□escară de decubit:______________________
□plagă:_________________________________

COMUNICARE A EVITA PERICOLELE


stare mentală: □alergii:_______________________________
□anxietate □obnubilat □comportament agresiv □autoagresiune
□orientat /dezorientat temporo-spațial Durere: □Nu □DA => evaluarea durerii:
capacitate senzorială: □cecitate □surditate □localizare:____________________________
□hipoacuzie □protezare auditivă comunicare verbala: □iradiere:______________________________
□ limbă vorbită_________________________ □intensitate:__________________________
□afazie □dizartrie □surdo-mut □caracter:______________________________
altele: __________________________ □factori care îi cresc/diminuează intensitatea: _______
□altele:_________________________________
ELIMINARE MISCARE/POSTURA
□ Mobilizare cu ajutor: __________________
Urină: Sacun: Dificultate de deplasare - deplasare cu: □baston/cârjă
□poliurie □polachiurie (nr.scaune/zi; aspect) □cadru □cărucior
□oligurie □disurie □diaree: Mobilitate redusă sau absentă:
□anurie □hematurie _______________ □ Paralizie: ________________
□retenție de urină □constipație: □ Parze:___________________
□glob vezical _______________ □Distrofie musculară
□incontinență urinară □melenă □rectoragie Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
□cateterizare uretero- □altele:_________ Deformări ale coloanei vertebrale:
vezicală □cifoză □ scolioză □ lordoză
□altele: Vărsături (nr./aspect): Deformări ale membrelor:
_____________ ______________ □genu valgum □genu varum □altele:________
□hematemeză □Echilibru pierdut/ vertij
□altele: □Poziție antalgică: _______________________
_____________ □Poziție impusă terapeutic: _________________

Expectorație/spută: □amenoree □dismenoree


□aspect/cantitate:______ □metroragie □menoragie
_________ □leucoree patologică:
□hemoptizie ______________ SOMN SI ODIHNA
□vomică □treziri nocturne frecvente
□altele:________ □ edeme □atipiri diurne □oboseală □astenie
□ascită □cosmar □iritabilitate □sforăit □apnee în somn
Transpirație: □anasarcă □ utilizeaza somnifere
_______________
□diaforeză
□hiperhidroză
TEMPERATURA CORPULUI A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA
□subfebrilitate □ febră moderată REALIZĂRII)
□febră ridicată □ hiperpirexie □neparticiparea la ingrijiri
□frisoane □convulsii febrile □apatie □tristete □descurajare □depresie
□hipotermie □resemnare □sentiment de inferioritate
ALIMENTATIE/HIDRATARE A INVATA SA-SI GESTIONEZE SANATATEA
□obezitate □cașexie □deshidratare □ refuz de a ști
□ inapetenta/anorexie □comportamente inadecvate
□masticatie dificila □disfagie □greață □cere informații
□bulimie/ polifagie □polidipsie
Alimentație:
□naturală: □activă □pasivă CREDINTELE RELIGIOASE
□artificială:□parenterală□sondă NG□gastrostomă □ religia …………………………………….
□regim alimentar impus:_________________ □refuzul unor proceduri ………………….
□ obisnuinte alimentare .....................................
IMBRACARE/DEZBRACARE A SE RECREA
□dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca □obiceiuri de a se destinde ……………………
□necesita ajutor □ refuza sa se imbrace/dezbrace □dezinteres/refuz de a participa la activități recreative
□ credințe/ religie □incapacitate de a îndeplinii o activitate recreativă

Datele au fost colectate de la □ PACIENT □ APARTINATORI


PROBLEME DE INGRIJIRE

RESPIRATIA/CIRCULATIA SOMN SI ODIHNA


□ Alterarea respiratiei/respiratie deficitara □ Insomnie
□ Obstructia cailor respiratorii □ Oboseala/Disconfort
□ Circulatie inadecvata □ Dificultate / incapacitate de a se odihni
□ Alterarea vocii □ Hipersomnie

COMUNICARE ELIMINARE
□ Agresivitate □ Eliminare urinara inadecvata cantitativ sau calitativ
□ Comunicare ineficienta la nivel sezorio-motor □ Incontinenta de urina/mat.fecale
□ Comunicare ineficienta la nivel intelectual □ Diaree
□ Comunicare ineficienta la nivel afectiv □ Constipatie
□ Izolare sociala □ Eliminare menstruala / vaginala inadecvata
□ Perturbarea comunicarii familiale □ Diaforeza
□ Atingerea integritatii functiei si rolului sexual □ Expectoratia
□ Deshidratarea
□ Eliminari patologice ( tub de
dren/otica/oculara/secretie din plaga ,sonda
nazogastica,varsaturi)

ALIMENTATIE/HIDRATARE EVITAREA PERICOLELOR/SA NU RANEASCA


□ Alimentatie/Hidratare inadecvata prin deficit PE ALTII
□ Alimentatie /Hidratare inadecvata prin surplus □ Durere acuta/cronica
□Dificultate /Incapacitate de a se alimenta/hidrata □ Anxietate /Frica
□ Refuz de a urma regimul(dieta) □ Stare depresiva
□ Regim alimentar impus terapeutic □ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de accident/complicatii/ de violenta fata de sine
/fata de altii/ infectios fata de mediu
□ Alterarea integritatii psihice

CURATENIA/TEGUMENTELE MISCARE/POSTURA
□ Dificultate /incapacitate de a-si face ingrijirile de □ Dificultate/Incapacitate de a se misca
igiena □ Refuz de a face activitati fizice
□ Carente de igiena □ Postura inadecvata
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Necoordonarea miscarilor
□ Dezinteres/Refuz fata de masurile de igiena □ Hiperactivitate
□ Repaus impus terapeutic
TEMPERATURA CORPULUI A INVATA SA-SI GESTIONEZE SANATATEA
□ Hipotermie □Cunostinte insuficiente privind gestionarea sanatatii
□ Hipertermie □ Dificultate de a invata gestionarea propriei sanatati
CREDINTELE RELIGIOASE SA SE RECREEZE
□ Dificultate de a participa la activitati religioase □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
□ Culpabilitate/Frustrare activitati recreative
□Neliniste fata de sensul propriei existente □ Dezinteres de a participa la activitati recreative

SA REALIZEZE CEVA PRIN MUNCA SA IMBRACARE/DEZBRACARE


□ Sentiment de neputinta □ Dificultate/Incapacitate de a se imbraca singur
□ Devalorizare □ Dezinteres fata de tinuta vestimentara
□ Dificultate de a-si asuma roluri sociale
EDUCATIE PENTRU SANATATE
□ La internare □ Pe parcursul internarii □ La externare

Data/ Obiective educationale Semnatura Semnatura celui care


celui care preia mesajul
efectueaza (pac/apartinatori)

Situatia ingrijirilor la externare


Pacientul s-a internat cu urmatoarele probleme prioritare de ingrijire:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………….

S-au aplicat interventii autonome pentru reducerea dependentei prin ajutor/suplinire la □igiena
corporala,□ mobilizare/deplasare,□alimentatie ,□ cresterea confortului si □educatie pentru
sanatate.

Scor de dependenta la externare : □ 1=INDEPENDENT, □2 =DEPENDENTA MODERATA,


□3= DEPENDENTA MAJORA, □4 = DEPENDENTA TOTALA
Recomandari : necesita ajutor/ suplinire la □ alimentatie, □ deplasare, □ igiena

Semnatura asistentului
medical……………………………………………

S-ar putea să vă placă și