Fisiología

El intestino delgado y el colon se encargan de absorver el 99% del liquido procedente no

solo de la ingesta, sino de secreciones endógenas del organismo,normal esto supone
aproximadamente 10 litros de fluido al día la reducción de la absorción en solo 1% resulta
perjudicial
diarrea crónica en ricos en recursos ajustes
Autores: Peter AL Bonis, MDJ Thomas Lamont, Editor MDSection: Paul Rutgeerts, MD,
PhD, Editor FRCPDeputy: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF
colaborador Revelaciones

Todos los temas se actualizan a medida nueva evidencia disponible y el proceso de revisión
por pares es completa.
Revisión de la literatura corriente a través de: Mar 2018 | En este tema se actualizó por
última vez: Jun 05 2017.
INTRODUCCIÓN - Diarrea, derivado del griego "a fluir a través de," es una manifestación
común de la enfermedad gastrointestinal. Su definición se ha basado tradicionalmente en la
frecuencia, volumen y consistencia de las heces. Sin embargo, la relación entre estas
características y la percepción de la diarrea de los pacientes es variable. Como resultado,
una declaración de consenso publicado por la Asociación Americana de Gastroenterología
sugiere que la diarrea crónica debe ser definida como tres o más deposiciones sueltas o
acuosas diaria que dura más de cuatro semanas.

Esta opinión tema proporcionará una visión general de la evaluación y el tratamiento de la

diarrea crónica. Trastornos individuales asociados con diarrea crónica, una discusión con
respecto a la diarrea en pacientes infectados por VIH, y un enfoque para pacientes con
diarrea aguda se presentan por separado. (Ver "Evaluación del paciente infectado por el
VIH con diarrea" y "Aproximación al adulto con diarrea aguda en entornos ricos en
recursos".)

Epidemiología - La prevalencia de diarrea crónica en la población general en los países

desarrollados no ha sido bien establecida. Las tasas variables observadas en varios
estudios reflejan diferencias en el diseño del estudio, definiciones y características de las
poblaciones que han sido muestreados [1-4]. Sobre la base de una definición comúnmente
utilizado (es decir, la presencia de la frecuencia de deposiciones excesiva) una
aproximación razonable es que la diarrea crónica afecta a aproximadamente el 5 por ciento
de la población.

Impacto económico - El impacto económico de la diarrea crónica no se ha cuantificado bien,

sobre todo cuando se consideran los costes sociales. Una estimación basada en datos
limitados es que la diarrea crónica cuesta más de $ 350,000,000 anualmente a partir de la
pérdida de trabajo solo [5,6].

Efecto sobre la calidad de vida - La diarrea crónica puede disminuir la calidad de vida. Sin
embargo, no se ha establecido una evaluación precisa del grado en que esto ocurre. Una
explicación es que un instrumento de calidad de vida específica de la enfermedad bien
validado todavía no se ha desarrollado. Por otra parte, no hay estudios han intentado medir
la calidad de vida de grandes grupos de pacientes. La diarrea crónica es un factor
pronóstico independiente de una disminución de la calidad de vida en pacientes infectados
por el VIH [7,8].

Etiología

Como regla general, las principales causas de la diarrea depende de la situación

socioeconómica de la población. En los países en desarrollo, la diarrea crónica es causada
frecuentemente por bacteriana crónica, micobacterias, y las infecciones parasitarias,
aunque los trastornos funcionales, la malabsorción y la enfermedad inflamatoria intestinal
también son comunes. En los países desarrollados, las causas comunes son el síndrome
del intestino irritable (IBS), enfermedad inflamatoria del intestino, síndromes de mala
absorción (tales como intolerancia a la lactosa y la enfermedad celíaca), y las infecciones
crónicas (en particular en pacientes que están inmunocomprometidos). En las secciones
siguientes se destacarán las características clínicas que deben levantar sospechas de
algunos de los trastornos más comunes. Las discusiones sobre otros trastornos asociados
con la diarrea crónica se presentan separadamente en las correspondientes críticas tema.

Síndrome del intestino irritable y otros trastornos funcionales del intestino - Los pacientes
con SII pueden presentar con una amplia variedad de síntomas, que incluyen tanto
gastrointestinal y quejas extraintestinales. Sin embargo, el complejo de síntomas de dolor
abdominal inferior crónica y hábitos intestinales alterados sigue siendo la característica no
específica todavía primaria de IBS. Los pacientes suelen experimentar la aparición de
síntomas que los adultos jóvenes, pero la prevalencia es similar en los adultos mayores. Las
hembras se diagnostican más de dos veces más que los hombres. Los síntomas del SII a
menudo se correlacionan con episodios de estrés psicológico. Por lo tanto, los pacientes a
menudo buscan ayuda médica para sus síntomas crónicos durante dichos períodos. (Ver
"manifestaciones y diagnóstico de síndrome del intestino irritable en adultos clínicos".)

Los pacientes con IBS se quejan de dolor de tipo cólico cuadrante inferior con diarrea,
estreñimiento, diarrea y estreñimiento alternos, o los hábitos intestinales normales alternan
con cualquiera de diarrea y / o estreñimiento. El dolor puede ser aliviado con la defecación.
La diarrea se caracteriza generalmente como heces sueltas frecuentes de pequeño a
moderado volumen. Las heces ocurren generalmente durante las horas de vigilia, lo más a
menudo en la mañana o después de las comidas. La mayoría de los movimientos
intestinales son precedidos por urgencia extrema y pueden ser seguidos de una sensación
de evacuación incompleta. La incontinencia de heces líquidas puede ocurrir durante los
períodos de actividad de la enfermedad.

Post-infecciosa síndrome puede ocurrir después de la recuperación de Clostridium difficile y

otras infecciones bacterianas. Esta condición puede imitar los síntomas de la infección
original con diarrea y dolor de tipo cólico. Los pacientes que desarrollan esta condición son
más propensos a haber tenido síntomas leves de IBS antes de la infección
desencadenante. (Ver "fisiopatología del síndrome del intestino irritable".)

Aproximadamente la mitad de todos los pacientes con SII se quejan de la secreción mucosa
con taburetes. Diarrea gran volumen, sangre en las heces, diarrea nocturna, y heces
grasosas no están asociados con IBS y sugieren una enfermedad orgánica.

Un diagnóstico de IBS se puede realizar si los hallazgos clínicos típicos están presentes, y
no necesariamente requiere de una evaluación de diagnóstico exhaustiva.

Un número de trastornos relacionados funcionales del intestino también se han descrito

incluyendo diarrea funcional, IBS con diarrea predominante, IBS y con los hábitos
intestinales mixtas. Estos trastornos se considera que representan un continuo en lugar de
ser entidades independientes de acuerdo con un consenso de expertos [9].

Medicamentos - Muchos fármacos pueden causar diarrea a través de una variedad de

mecanismos de [10-12]. Puede ser un reto para identificar el agente causante de la diarrea
inducida por fármacos, particularmente en pacientes que toman múltiples medicaciones. El
entorno clínico y el momento de la aparición de los síntomas en función de cuándo se
iniciaron los medicamentos pueden ser útiles.

La enfermedad inflamatoria intestinal - enfermedad inflamatoria intestinal se refiere

principalmente a la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, aunque otros trastornos
intestinales también se asocian con la inflamación intestinal. La mayoría de los casos de
colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn tienen su aparición entre las edades de 15 y 40.
Muchos estudios sugieren una distribución por edades bimodal para ambos trastornos con
un segundo pico entre los 50 años y 80. IBD tiende a darse en familias y es más común en
Judios. (Ver "Definición, epidemiología y factores de riesgo en la enfermedad inflamatoria
intestinal".) La

enfermedad de Crohn - la enfermedad de Crohn puede implicar todo el tracto

gastrointestinal desde la boca al área perianal. Diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y
fiebre son las manifestaciones clínicas típicas para la mayoría de los pacientes con ileitis,
ileocolitis, o colitis de Crohn. Los pacientes pueden tener síntomas durante muchos años
antes del diagnóstico. Aunque heces Hemoccult-positivos son comunes en la enfermedad
de Crohn, sangrado bruto es mucho menos frecuente que en la colitis ulcerosa (excepto
para algunos pacientes con Crohn colitis).

La colitis ulcerosa - Los pacientes con colitis ulcerosa pueden presentar de una manera
variable. Para fines terapéuticos y de pronóstico, ha sido útil para clasificar estas
presentaciones como leve, moderada o severa. La gravedad de la sintomatología a menudo
se correlaciona con la extensión anatómica de la enfermedad, otro parámetro que guiará la
terapia. (Ver "Las manifestaciones clínicas, diagnóstico y pronóstico de la colitis ulcerosa en
adultos").

● enfermedad leve - Los pacientes cuya enfermedad está confinada al recto (proctitis) o
recto y colon sigmoide (proctosigmoiditis o colitis distal) a menudo presente insidiosamente
con sangrado rectal intermitente asociado con la eliminación de moco, y el desarrollo de
diarrea leve con menos de cuatro pequeñas deposiciones blandas por día. El dolor leve de
tipo cólico, tenesmo, y períodos de estreñimiento también son comunes, pero un fuerte
dolor abdominal, sangrado, fiebre y pérdida de peso profusa no son parte del espectro de la
enfermedad leve.

● enfermedad moderada - enfermedad moderada se caracteriza generalmente

anatómicamente por la implicación de más del colon distal, con el proceso inflamatorio que
se extiende al menos a la flexura esplénica (colitis del lado izquierdo). El cuadro clínico se
caracteriza por, heces sueltas frecuentes sangrientas (hasta 10 por día), anemia leve no
requieren transfusiones de sangre, dolor abdominal que no es grave, y fiebre de bajo grado.
Una nutrición adecuada generalmente se mantiene.

● enfermedad grave - Los pacientes con una presentación grave o fulminante, por lo
general cuentan con una amplia participación de colon, a menudo, pero no siempre se
extiende hasta el ciego (pancolitis). Estos pacientes tienen típicamente heces sueltas
frecuentes (mayor que 10 por día) con calambres severos, fiebre de hasta 39,5 ° C, y el
sangrado a menudo, requiere transfusión de sangre. Ellos pueden sufrir la pérdida rápida de
peso, lo que lleva a un estado nutricional deficiente.

La historia es típicamente uno de la aparición gradual de los síntomas, a veces precedido

por un episodio autolimitado de sangrado rectal que se produjo semanas o meses
anteriores. El episodio inicial es limitada hasta el recto o el colon distal en un tercio de los
pacientes, a los dos puntos izquierda hasta la flexura esplénica en un tercio, y la mayoría de
las pacientes restantes tienen pancolitis. Menos de 10 por ciento se presentan con
enfermedad fulminante.

El examen físico a menudo es normal en la presentación. Entre las conclusiones que se

pueden ver son palidez, evidencia de pérdida de peso, dolor abdominal, y la sangre roja en
el dedo que examina en el examen rectal. (Ver "Las manifestaciones clínicas, diagnóstico y
pronóstico de la colitis ulcerosa en adultos".)

La colitis microscópica - colitis microscópica se caracteriza por diarrea acuosa crónica

(secretora) sin sangrado. Por lo general ocurre en pacientes de mediana edad, pero puede
afectar a los niños. (Ver "linfocítica y colitis colagenosa (colitis microscópica): Las
manifestaciones clínicas, diagnóstico y gestión".)

Dos tipos diferentes de colitis microscópica han sido generalmente reconocido:

●linfocítica colitis

colitis● colagenosa sin infiltración linfocítica de la superficie del epitelio

colagenosa y la colitis linfocítica producir un cuadro clínico similar caracterizado por acuosa
crónica diarrea sin sangre (secretora) de hasta dos litros diarios. El curso clínico es
principalmente intermitente.

El término colitis microscópica implica que el diagnóstico se realiza mediante histología. Por
lo tanto, la colonoscopia por lo general revela mucosa colónica macroscópicamente normal,
aunque edema leve, eritema, y friabilidad se pueden ver.

Aunque las muestras obtenidas por la sigmoidoscopia flexible son con frecuencia suficiente
para establecer el diagnóstico, la gravedad de los cambios histológicos declina desde el
proximal hasta el colon distal; por lo tanto, las biopsias obtenidas de colon derecho (es
decir, por colonoscopia) son óptimas.

Síndromes de malabsorción - La mala absorción se refiere a la absorción alterada de

nutrientes. Puede resultar de defectos congénitos en los sistemas de transporte de
membrana del epitelio del intestino delgado (malabsorción primaria) o de defectos
adquiridos (tales como la enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca, o después de una
resección quirúrgica extensa o operaciones de bypass intestinal) en la superficie de
absorción del epitelio (secundaria malabsorción). Otro factor que puede interferir con la
absorción de nutrientes es la mala digestión debido a la digestión deficiente de nutrientes
dentro de la luz intestinal (por ejemplo, insuficiencia pancreática exocrina) o en el sitio
digestivo terminal de la membrana del borde en cepillo de las células epiteliales de la
mucosa (por ejemplo, mala digestión de lactosa). (Ver "Características clínicas y diagnóstico
de malabsorción".)

Las características clínicas y de laboratorio de mala absorción dependen de la causa y la

gravedad de la enfermedad (tabla 1). Como un ejemplo, formas aisladas de la mala
absorción pueden presentar únicamente con síntomas que son atribuibles a la nutriente en
particular de que se trate (tabla 2).

Las manifestaciones clásicas de malabsorción son pálidas, grasosas, voluminosas,

malolientes heces y pérdida de peso a pesar de la ingesta de alimentos adecuada. Sin
embargo, este espectro de hallazgos es relativamente poco frecuente, incluso en la
enfermedad de la mucosa generalizada. La mayoría de los pacientes con mala absorción
tienen síntomas gastrointestinales relativamente suaves, que a menudo imitan los trastornos
más comunes, tales como el síndrome del intestino irritable. En algunos casos, anorexia,
flatulencia, distensión abdominal, y borborigmos puede ser el único quejas que sugieren
malabsorción; otros pacientes pueden ser asintomáticos. La anemia ferropénica puede ser
el único indicio de la presencia de la enfermedad celíaca (tabla 3). (Ver "Patogenia,
epidemiología, y las manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca en adultos".)

Trastornos relativamente comunes asociados con malabsorción incluyen:

● intolerancia a la lactosa (ver "intolerancia a la lactosa: Las manifestaciones clínicas,

diagnóstico y gestión")

● pancreatitis crónica (ver " manifestaciones y diagnóstico de pancreatitis crónica en adultos

")clínicos')

enfermedad ● celíaca (ver 'Patogenia, epidemiología, y las manifestaciones clínicas de la

enfermedad celíaca en adultos

● el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (véase" proliferación bacteriana

intestinal: las manifestaciones clínicas y el diagnóstico ")

la diarrea post-colecistectomía - diarrea después de la colecistectomía se ha informado en

el 5 al 12 por ciento de los pacientes [13-16]. En muchos casos, la diarrea va a resolver o
mejorar notablemente en el transcurso de semanas a meses [13]. La diarrea está
relacionada con los ácidos biliares excesivos que entran en el colon [17,18]. En ausencia de
una vesícula biliar, drenajes biliares directamente y más continuamente en el intestino
delgado, que puede superar la capacidad de reabsorción del íleon terminal. El aumento de
los ácidos biliares en el colon conducen a la diarrea (diarrea cholerheic). Los pacientes a
menudo responden al tratamiento con resinas de unión a ácidos biliares tales como
colestiramina o colestipol. Dosis de colestiramina de hasta 4 g al día se han sugerido para el
tratamiento de la diarrea crónica [19], aunque es razonable comenzar los pacientes en una
dosis más baja (por ejemplo, 2 g de una vez o dos veces al día) y se valora a una dosis más
alta según sea necesario . Hemos encontrado que los pacientes a menudo prefieren
formulaciones de pastillas (por ejemplo, colestipol) sobre el polvo (por ejemplo,
colestiramina).

Las infecciones crónicas - Algunas infecciones persistentes (por ejemplo, C. difficile,

Aeromonas, Plesiomonas, Campylobacter, Giardia, amebas, Cryptosporidium, enfermedad
de Whipple, y Cyclospora) pueden estar asociados con diarrea crónica. (Ver opiniones tema
apropiado). Estos diagnósticos deben ser considerados en pacientes con factores de riesgo
específicos, como los viajes, la infección por VIH, el uso de antibióticos, y el consumo de
agua potable contaminada. A todos los pacientes se les debe preguntar sobre el uso de
antibióticos en los últimos tres meses.

Varias otras causas de diarrea crónica causada por, o como resultado de una infección
presunta se han descrito:

● Una forma epidémica de la diarrea secretora (Brainerd diarrea) asociado con la

inflamación del colon en parches linfocítica puede causar síntomas que persisten durante
hasta tres años [20-25 ]. Los factores de riesgo incluyen el consumo de agua contaminada y
la leche no pasteurizada. Un agente infeccioso se sospecha pero no se ha identificado.

● El desarrollo del síndrome del intestino irritable post-infecciosa también se ha descrito en

hasta el 30 por ciento de los pacientes después de infecciones entéricas bacterianas
agudas documentados. (Ver "fisiopatología del síndrome del intestino irritable").

● Es posible que algunos pacientes con diarrea crónica pueden tener una causa infecciosa
que puede no ser fácilmente demostrable. Presentación de un caso describe una mujer con
severa, debilitante diarrea que se encontró en última instancia, para ser debido a
Stenotrophomonas maltophilia, una varilla Gram-negativa que sólo era identificable
utilizando técnicas de genética molecular [26]. Otros estudios utilizando tales técnicas
ayudará a determinar si otros agentes infecciosos pueden estar implicados en la diarrea
crónica.

● La diarrea crónica debida a la infección de Candida albicans se ha descrito en informes de

casos [27]. La mayoría de los pacientes habían recibido inmunosupresión (en algunos casos
con antibióticos), estaban desnutridos, o ha tenido un trastorno inmune [27]. El diagnóstico
se estableció mediante la detección de un gran número de Candida en aspirados de
intestino delgado y muestras de heces y respuesta a la terapia antifúngica. La presencia de
Candida en muestras de heces también se ha descrito en individuos asintomáticos y por lo
tanto el contexto clínico es importante al considerar el diagnóstico.

● La infección crónica por Blastocystis hominis, un protozoo parásito anaerobio, se ha

implicado como causa de diarrea crónica en algunos informes. (Ver "especie" Blastocystis.)

EVALUACIÓN - estrategias óptimas para la evaluación de pacientes con diarrea crónica no

han sido establecidas. Las recomendaciones se han derivado principalmente de la opinión
de expertos y de la experiencia en centros clínicos individuales, los cuales son vulnerables
al sesgo. Sin embargo, un diagnóstico específico se puede lograr en más de 90 por ciento
de los pacientes. La selección de pruebas específicas, el momento de referencia, y el grado
en que las pruebas deben realizarse dependerá de una evaluación de la probabilidad de un
diagnóstico específico, la disponibilidad del tratamiento, la gravedad de los síntomas, la
preferencia del paciente, y comorbilidades.

Momento de la derivación - El momento de la remisión a un subespecialista depende de la

gravedad de los síntomas, los diagnósticos considerados y la necesidad y la disponibilidad
de los procedimientos endoscópicos. Como un ejemplo, la derivación puede ser innecesaria
en un paciente joven con síntomas típicos del síndrome del intestino irritable (IBS) mientras
que debe ser considerado antes en un paciente en el que se sospecha de enfermedad
inflamatoria intestinal (IBD). Referencia también se debe considerar en pacientes en los que
un diagnóstico que requiere tratamiento a largo plazo (por ejemplo, IBD, pancreatitis
crónica) ha sido establecida.

Historia - Una historia médica completa puede guiar la evaluación apropiada. Los
componentes importantes de la historia incluyen (tabla 4):

• Una comprensión clara de lo que llevó al paciente a quejarse de la diarrea (por ejemplo, la
consistencia o la frecuencia de las deposiciones, la presencia de urgencia o ensuciamiento
fecal).

● características de las heces (por ejemplo, heces grasosas que flotan y son malolientes
puede sugerir mala absorción de grasas, mientras que la presencia de sangre visible puede
sugerir IBD).

● Duración de los síntomas, la naturaleza de aparición (repentina o gradual).

● historial de viajes.

● Los factores de riesgo para la infección por VIH.

● La pérdida de peso.

● Si hay incontinencia fecal (que puede ser confundido con diarrea).

● aparición de diarrea durante el ayuno o por la noche (lo que sugiere una diarrea
secretora).

● Antecedentes familiares de EII.

● El volumen de la diarrea (por ejemplo, diarrea acuosa voluminosa es más probable que
sea debido a un trastorno en el intestino delgado, mientras que de pequeño volumen diarrea
frecuente es más probable que sea debido a trastornos del colon).

● La presencia de diarrea con sangre favorece un colon frente a trastorno del intestino
delgado.

● La presencia de síntomas sistémicos, que pueden indicar IBD (tales como fiebre, dolores
articulares, úlceras en la boca, enrojecimiento de los ojos).

● Todos los medicamentos (incluso los medicamentos de venta libre y suplementos) (Tabla
5).

● A dietético (incluyendo el posible uso de los productos y el uso de alcohol que contiene
sorbitol) relevante.

● Asociación de estrés y la depresión con la aparición y gravedad de la diarrea.

● Asociación de los síntomas con la ingestión de alimentos específicos (tales como

productos lácteos o posibles alérgenos alimentarios).

● Una historia sexual (coito anal es un factor de riesgo para proctitis infecciosa y la actividad
sexual promiscuo es un factor de riesgo asociado con la infección por VIH).

● Una historia de infecciones recurrentes bacterianas (por ejemplo, sinusitis, neumonía),

que pueden indicar una deficiencia primaria de inmunoglobulina (ver "Las manifestaciones
clínicas, la epidemiología y diagnóstico de inmunodeficiencia variable común en adultos").

El examen físico - El examen físico rara vez se ofrece un diagnóstico específico. Sin
embargo, una serie de hallazgos puede proporcionar pistas. Estos incluyen hallazgos
sugestivos de IBD (por ejemplo, úlceras en la boca, una erupción de la piel, epiescleritis,
una fisura anal o fístula, la presencia de sangre visible u oculta en el examen digital, masas
abdominales o dolor abdominal), la evidencia de mala absorción (tales como pérdida de
masa, signos físicos de la anemia, cicatrices que indican la cirugía abdominal previa),
linfadenopatía (posiblemente sugiriendo infección por VIH), y la presión del esfínter anal
anormal o reflejos (posiblemente sugiriendo incontinencia fecal). La presencia de tympany
en la percusión abdominal con o sin distensión puede ser una pista para IBS o
malabsorción. La palpación de la tiroides y el examen para exoftalmos y retracción del
párpado puede proporcionar soporte para un diagnóstico de hipertiroidismo.

Las pruebas específicas - Un gran número de pruebas disponibles para el diagnóstico de

las causas específicas de la diarrea. Características y realización de las pruebas se
discuten en las revisiones de temas individuales que se ocupan de los diversos trastornos
(véase la revisión de temas apropiados).

No hay una regla firme en cuanto a qué pruebas deben hacerse. La historia y examen físico
puede apuntar hacia un diagnóstico específico para el que se puede indicar la prueba. A
modo de ejemplo, las pruebas serológicas para la enfermedad celíaca sería apropiado en
pacientes con factores de riesgo (como la diabetes mellitus tipo 1 o una historia familiar de
enfermedad celíaca) o aquellos con anemia por deficiencia de hierro inexplicable o pérdida
de peso de la mala absorción de grasas (ver "Diagnóstico de la enfermedad celíaca en
adultos "). La diarrea en pacientes con diabetes también puede deberse a la neuropatía
visceral autonómica, insuficiencia exocrina pancreática, sobrecrecimiento bacteriano, o
incontinencia fecal (que puede ser confundido con diarrea). (Ver opiniones tema apropiado).

La evaluación mínimo de laboratorio en la mayoría de los pacientes debe incluir un recuento

sanguíneo completo, diferencial, la velocidad de sedimentación globular, proteína C-
reactiva, pruebas de función tiroidea, los electrolitos del suero, proteína total y albúmina y
de sangre oculta en heces. Además, la mayoría de los pacientes requieren alguna forma de
evaluación endoscópica y biopsia de la mucosa (ya sea colonoscopia o endoscopia veces
superior), dependiendo del entorno clínico. (Ver 'colonoscopia frente sigmoidoscopia' a
continuación.)

Debido a que el síndrome del intestino irritable es una de las causas más comunes de
diarrea crónica, con frecuencia es útil comenzar la evaluación por intentar clasificar los
síntomas y signos de la diarrea como más probabilidades de ser ya sea funcional
(relacionada con IBS) u orgánico (relacionada con una patología intestinal identificable).
Como se discutió anteriormente, el diagnóstico de IBS se debe buscar activamente por
preguntar por rasgos característicos. La presencia de una pérdida significativa de peso,
anemia, oculto o sangrado gastrointestinal manifiesta, o despertar nocturno con el dolor o la
diarrea son incompatibles con IBS y debe alertar a otros diagnósticos. (Ver
"manifestaciones clínicas y diagnóstico del síndrome del intestino irritable en adultos".)

Otra forma útil para guiar las pruebas específicas es intentar categorizar diarrea como
acuoso, inflamatorio, o graso (algoritmo 1). Aquellos con diarrea acuosa puede subdivide
además por tener diarrea secretora o osmótica (calculadora 1). Estas distinciones a veces
pueden ser sugeridos en base a la historia clínica. El diagnóstico se puede confirmar
mediante pruebas enfocada.

La diarrea secretora - La diarrea secretora continúa característicamente a pesar de ayuno,

se asocia con volúmenes de heces> 1 litro / día, y se produce día y noche en contraste con
diarrea osmótica en el que estas características son comunes. Aunque rara vez se requiere,
la distinción entre un osmótica y una diarrea secretora también puede establecerse
mediante la medición de electrolitos de heces y calcular una brecha osmótica. La brecha
osmótica se determina restando la suma de la concentración de sodio y potasio en las
heces multiplicado por un factor de 2 a partir de 290 mOsm / kg para dar cuenta de aniones
no medidos (es decir, 290 - 2 ({Na +} + {K +})) ( calculadora 1). Una brecha osmótica de>
125 mOsm / kg sugiere una diarrea osmótica, mientras que una separación de <50 mOsm /
kg sugiere una diarrea secretora [28].

La prueba adicional en pacientes con diarrea secretora puede incluir cultivos de heces para
excluir la infección crónica, formación de imágenes del intestino delgado y grueso, y el
ensayo selectivo para secretagogos, tales como la gastrina o polipéptido intestinal
vasoactivo (algoritmo 2) (véase el "síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma ):
manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "VIPoma: Clinical manifestaciones, diagnóstico y
gestión"). La diarrea secretora se produce en el 80 por ciento de los pacientes con síndrome
carcinoide y es a menudo el componente más debilitante del síndrome. Las heces pueden
variar de unos pocos a más de 30 por día, son típicamente acuosa y sin sangre, y puede ser
explosivo y acompañada de calambres abdominales. Los calambres abdominales pueden
ser una consecuencia de la fibrosis mesentérica o bloqueo intestinal por el tumor primario.
La diarrea es usualmente relacionada con el lavado de episodios. (Ver "Características
clínicas del síndrome carcinoide".)

Pruebas de malabsorción de ácidos biliares o tratamiento empírico con A también puede ser
útil la resina de unión de ácidos biliares. Una asociación entre la mala absorción de ácidos
biliares y la vesícula biliar dismotilidad se ha descrito (síndrome de Habba) [29]. La diarrea
responde a la colestiramina.

La prueba adicional en pacientes con diarrea osmótica puede ser innecesaria si el agente
osmótico puede ser identificado en base a la historia. Un ejemplo es la ingestión accidental
de sorbitol (por ejemplo, en los sustitutos del azúcar) o lactosa en pacientes que tienen
intolerancia a la lactosa. Evasión temporal de alimentos que contienen lactosa puede
ayudar a establecer el diagnóstico de intolerancia a la lactosa en pacientes que no tenían
conocimiento del diagnóstico. Como alternativa, el diagnóstico puede hacerse mediante
pruebas específicas para la intolerancia a la lactosa (tales como las pruebas de aliento de
hidrógeno) (véase "intolerancia a la lactosa: Las manifestaciones clínicas, diagnóstico y
gestión"). Las pruebas de aliento también puede identificar formas específicas de
malabsorción de hidratos de carbono (tales como fructosa o sacarosa), pero rara vez se
requiere (tabla 6). Pruebas en las heces de los laxantes en ocasiones puede ser necesario
si se sospecha el abuso de laxantes. El abuso de laxantes puede ser sugerido por la
presencia de melanosis coli en la sigmoidoscopia o colonoscopia. Las pruebas para el
sobrecrecimiento bacteriano se deben realizar en los pacientes con factores de riesgo (tabla
7) (ver "proliferación bacteriana intestinal: Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico").
Las características clínicas o de laboratorio que sugieren malabsorción debe impulsar una
evaluación específica (tabla 1 y la tabla 2 y tabla 3). (Ver "Características clínicas y
diagnóstico de malabsorción".)

Diarrea inflamatoria o infecciosa - diarrea inflamatoria se debe sospechar en pacientes con

características clínicas que sugieren la enfermedad inflamatoria intestinal (ver 'enfermedad
inflamatoria intestinal' más arriba), la infección por C. difficile, aquellos en riesgo de
infecciones oportunistas como la tuberculosis, o los que tienen un historial de viajes
pertinente. Diagnóstico por lo general puede ser establecida por sigmoidoscopia o
colonoscopia o mediante el análisis de muestras de heces (es decir, las pruebas de heces
para toxinas de C. difficile o de sus genes). El enema de bario se utiliza raramente en la
evaluación de la diarrea, y se ha sustituido en gran medida por endoscopia y biopsia.

Los marcadores séricos de inflamación aguda (tales como la velocidad de sedimentación y

los niveles de proteína C reactiva) son útiles en la identificación de pacientes con diarrea
inflamatoria sospechado. Estos marcadores son típicamente normal en pacientes con
diarrea crónica no inflamatoria tales como IBS o intolerancia alimentaria. Sin embargo, sus
características de la prueba no han sido bien validado para este propósito; por lo tanto, su
papel en los pacientes que presentan diarrea crónica no está claro. (Ver "reactantes de fase
aguda" y "Las manifestaciones clínicas, diagnóstico y pronóstico de la enfermedad de Crohn
en adultos".)

También se han evaluado varios estudios de heces para la identificación de pacientes con
diarrea inflamatoria [30].

Leucocitos fecales - Un número de estudios han evaluado la exactitud de leucocitos fecales

solos o en combinación con la prueba de sangre oculta. La capacidad de estas pruebas
para predecir la presencia de una diarrea inflamatoria ha variado enormemente, con
informes de sensibilidad y especificidad que van de 20 a 90 por ciento [31-34]. Un meta-
análisis de exactitud de la prueba de diagnóstico estima que a un pico de sensibilidad de 70
por ciento, la especificidad de leucocitos fecales era sólo el 50 por ciento [34]. Por lo tanto,
los leucocitos fecales no son una buena prueba de la diarrea inflamatoria.

Calprotectina fecal - calprotectina es una proteína de unión de cinc y calcio que se deriva
principalmente de neutrófilos y monocitos. Se puede detectar en muestras de tejido, fluidos
corporales, y las heces, lo que es un marcador potencialmente valioso de la actividad de
neutrófilos [35]. Los niveles de calprotectina fecal se incrementan en la inflamación intestinal
y pueden ser útiles para distinguir inflamatoria por causas no inflamatorias de diarrea
crónica [36,37].

Un metaanálisis de 13 estudios de adultos y niños con diarrea crónica y / o sospecha de

enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) que se sometieron a endoscopia sensibilidad
estimada y especificidad para discriminar IBD de otras causas de los síntomas [38]. En los
adultos, la sensibilidad combinado fue 93 por ciento (IC del 95%: 0,85 a 0,97) y
especificidad agrupado fue 96 por ciento (IC del 95%: 0,79 a 0,99). En niños y
adolescentes, la sensibilidad fue similar (92 por ciento; IC 95%: 0,84 a 0,96) pero la
especificidad fue significativamente menor (76 por ciento; IC 95%: 0,62 a 0,86). Los autores
señalan que en los entornos con una baja prevalencia de la EII (como entre los pacientes
atendidos por dolor abdominal o diarrea en un entorno de atención primaria) la prueba
podría ser más útil para ayudar a descartar la EII, mientras que en entornos de alta
prevalencia (tales como gastroenterología clínica) la prueba podría ser más útil para
descartar en la EII. Sin embargo, las características de prueba variaron considerablemente
entre los estudios incluidos en el meta-análisis. Además, a veces se necesita una
evaluación de diagnóstico (incluyendo la endoscopia), incluso si la EII no se sospecha
fuertemente. Por lo tanto, la calprotectina fecal se puede considerar como una prueba de
adyuvante en la evaluación de diagnóstico de pacientes con diarrea crónica.

También se han propuesto otras posibles funciones incluyendo en el cribado de cáncer

colorrectal [39-41] y el seguimiento de la actividad en la enfermedad inflamatoria intestinal
[42]. Sin embargo, sus características de la prueba todavía no están suficientemente
definidos para la aplicación clínica de rutina para de estas indicaciones.

Fecal lactoferrina - lactoferrina fecal (otro marcador de neutrófilos), también se ha propuesto

como un indicador de inflamación intestinal pero su papel en la evaluación de pacientes con
diarrea crónica sigue siendo incierto [43].

Diarrea grasa - diarrea grasa (esteatorrea) se debe sospechar en pacientes que informan,
heces malolientes grasientas y los que están en riesgo de mala absorción de grasas, como
los pacientes con pancreatitis crónica. Una variedad de pruebas se puede utilizar para
confirmar el diagnóstico. Actualmente, el estándar de oro para el diagnóstico de la
esteatorrea es la estimación cuantitativa de grasa en las heces. (Ver "Características
clínicas y diagnóstico de mala absorción" y "insuficiencia pancreática exocrina".)

La colonoscopia frente sigmoidoscopia - Muchos de los diagnósticos descritos

anteriormente requieren de imagen endoscópica y la biopsia del colon. An endoscopic
evaluation should be considered if there are persistent symptoms, inconclusive diagnosis, or
failure to respond to therapy. Guidelines for the role of endoscopy in the management of
patients with diarrhea have been published by the American Society of Gastrointestinal
Endoscopy [44]. The recommendations here are consistent with these guidelines.

An advantage of colonoscopy is that it permits examination and biopsy of the entire colon
and the terminal ileum (in many patients). However, flexible sigmoidoscopy (to 60 cm) is
often sufficient for establishing the diagnosis, is less expensive, and is associated with fewer
risks.

●The major complication of sigmoidoscopy is perforation of the colon. The risk has been
estimated to be 1 to 2 per 10,000 examinations in older series. Only two perforations in
109,534 examinations were reported among patients undergoing colorectal cancer
screening at Kaiser Permanente Medical Center between 1994 and 1996 [45]. Overall, there
were 24 complications, of which seven were considered to be serious. Mortality from flexible
sigmoidoscopy is rare.

●Complications associated with colonoscopy include perforation, hemorrhage, respiratory

depression due to sedation, arrhythmia, transient abdominal pain, ileus, and nosocomial
infection. The most common serious complications are perforation (risk ranging from 0.01 to
0.3 percent in various reports) and bleeding (approximate risk 3 per 1000) [46]. The risk of
death has been estimated to be 1 to 3 per 10,000.

That sigmoidoscopy may be sufficient for diagnosis of chronic diarrhea has been illustrated
in at least two studies.

●A study from Texas focused on 809 patients with chronic nonbloody diarrhea unassociated
with HIV infection who underwent colonoscopy [47]. A suggestive finding or specific
diagnosis was made in 15 percent, including (in descending order of frequency) microscopic
colitis, Crohn disease, melanosis coli, ulcerative colitis, and other forms of colitis. The
majority of findings (99.7 percent) were within reach of a flexible sigmoidoscope.

●A second study with 625 patients undergoing colonoscopy found abnormalities in 126 (20
percent) [48]. The most common abnormal finding was suspected mucosal inflammation (60
patients). Seventy-two percent of the abnormalities were within reach of a flexible
sigmoidoscope and the overall sensitivity for flexible sigmoidoscopy and biopsy was
estimated to be 85 percent. The sensitivity for detecting inflammatory bowel disease was 84
percent and the sensitivity for detecting microscopic colitis was 92 percent.

Thus, a sigmoidoscopy may be a reasonable initial test for many patients. Exceptions are
patients with iron deficiency anemia, those in whom inspection of the terminal ileum is
desired (such as in the evaluation of Crohn disease), and older patients in whom a
colonoscopy may have an added advantage of screening for polyps and colorectal cancer.
In addition, approximately 10 percent of patients with collagenous colitis have findings only
in the proximal colon [49,50]. Thus, a colonoscopy may be a better initial test if this diagnosis
is being considered. (See "Lymphocytic and collagenous colitis (microscopic colitis): Clinical
manifestations, diagnosis, and management".)
Bowel imaging — Radiologic imaging of the GI tract in patients with chronic diarrhea
provides important diagnostic information particularly those in whom small bowel and
pancreatic disease are under consideration. Patients with abdominal pain as a major
symptom in addition to chronic diarrhea often require imaging tests. Plain abdominal films in
the supine and upright position can provide evidence of bowel distention or air-fluid levels
suggesting a motility disease, megacolon due to infectious or inflammatory processes, or
partial mechanical obstruction due to strictures in Crohn disease or tumors such as
carcinoid. More detailed imaging of the small bowel and pancreas is provided by abdominal
computed tomography or magnetic resonance imaging. (See "Clinical manifestations and
diagnosis of chronic pancreatitis in adults", section on 'CT, MRI, and US' and "Clinical
manifestations, diagnosis and prognosis of Crohn disease in adults", section on 'Imaging
studies'.)

Role of empiric therapy — As a general rule, some degree of diagnostic testing is indicated
in patients with chronic diarrhea. However, empiric therapy may be warranted in certain
situations, such as:

●When a diagnosis is strongly suspected. Examples include a daycare worker who develops
diarrhea after a known outbreak of giardiasis within the daycare, a patient who develops
diarrhea following limited (<100 cm) ileal resection in whom bile acid malabsorption is likely,
a patient with known recurrent bacterial overgrowth, and an otherwise healthy patient with
suspected lactose intolerance in whom relief of symptoms is observed following a temporary
trial of a lactose-free diet.

●When comorbidities limit diagnostic evaluation.

Symptomatic therapy — Symptomatic therapy is indicated when the diagnosis has been
made but definitive treatment is unavailable, when diagnosis has eluded diagnostic
evaluation, and as a temporizing measure during evaluation. A variety of medications can
help relieve symptoms, including loperamide, anticholinergic agents, and intraluminal
adsorbents (such as clays, activated charcoal, bismuth, fiber and bile acid binding resins).
Their role in specific disorders is discussed in the corresponding topic reviews.

INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education

materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are
written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or
five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for
patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond
the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed.
These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients
who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to
print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles
on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Beyond the Basics topics (see "Patient education: Chronic diarrhea in adults (Beyond the
Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS — Chronic diarrhea should be defined as a

decrease in fecal consistency lasting for four or more weeks.

●A myriad of disorders are associated with chronic diarrhea. The prevalence of specific
disorders varies based upon the practice setting. In developed countries, common causes
are irritable bowel syndrome (IBS), inflammatory bowel disease (IBD), malabsorption
syndromes (such as lactose intolerance and celiac disease), and chronic infections
(particularly in patients who are immunocompromised). (See 'Etiology' above.)

●Optimal strategies for the evaluation of patients with chronic diarrhea have not been
established. The selection of specific tests, timing of referral, and the extent to which testing
should be performed depend upon an appraisal of the likelihood of a specific diagnosis, the
availability of treatment, the severity of symptoms, patient preference, and comorbidities
(algorithm 1). (See 'Evaluation' above.)

●A thorough medical history can guide appropriate evaluation (table 4). (See 'History'
above.)

●The physical examination rarely provides a specific diagnosis. However, a number of

findings can provide clues. These include findings suggestive of IBD (eg, mouth ulcers, a
skin rash, episcleritis, an anal fissure or fistula, the presence of visible or occult blood on
digital examination, abdominal masses or abdominal pain), evidence of malabsorption (such
as wasting, physical signs of anemia, scars indicating prior abdominal surgery),
lymphadenopathy (possibly suggesting HIV infection), and abnormal anal sphincter pressure
or reflexes (possibly suggesting fecal incontinence). Palpation of the thyroid and examination
for exophthalmos and lid retraction may provide support for a diagnosis of hyperthyroidism.
(See 'Physical examination' above.)

●There is no firm rule as to what testing should be done. The history and physical
examination may point toward a specific diagnosis for which testing may be indicated. As an
example, serologic testing for celiac disease would be appropriate in patients with risk
factors (such as type 1 diabetes mellitus or a family history of celiac disease) (see
"Diagnosis of celiac disease in adults"). The minimum laboratory evaluation in most patients
should include a complete blood count and differential, C-reactive protein and sedimentation
rate, thyroid function tests, serum electrolytes, total protein and albumin, and stool occult
blood. In addition, most patients require some form of endoscopic evaluation (either
sigmoidoscopy, colonoscopy, or sometimes upper endoscopy) with biopsy and
histopathologic evaluation depending upon the clinical setting. Radiologic imaging of the
pancreas and small bowel is often required for small bowel inflammation, pancreatic tumors,
and chronic pancreatic insufficiency.