I.

ANAMNEZA (interogatoriul)

1. Date Generale
Numele prenumele: Oală Vasile
Vîrsta: 53 ani
Domiciliul: orașul Fălești
Starea civilă: Casătorit
Profesia: lăcătuș-reparator
Locul de muncă: invalid grupa 2
Data internării: 30.10.2015

2.Acuzele
Pacientul prezinta durere accentuată bilateral cu tumefiere a articulațiilor mici( IFP,
MCF, RC), deasemenea articulațiilor cubitale, humerale, MTF, talocrurale,
genunchilor, atlanto-axială, care se intensifică la frig și seara după activități fizice.
Durerea cedează la administrarea de un supozitor Diclofenac. Redoarea matinală e
prezentă circa 15-20 min.
Cefalee pronunțată în regiunea occipitală cu caracter apăsător și periodică, vertij,
discomfort ocular, fosfene, slăbiciune generală, insomnie.

3.Istoricul actualei boli

Pacientul se consideră bolnav de pe 6 martie 1997 cînd a aparut brusc dureri in
articulația genunchilor bilateral de intensitate sporită cu inflamația articulațiilor
respective. In central rational medical reumatolog i-a stabilit diagnosticul de febră
reumatismală acută, a urmat tratament necunoscut de pacient 14 zile in staționar după
care nu s-au ameliorat simptomele articulare. Peste o săptămînă pacientul s-a adresat
în secția de reumatologie a SCR un diagnosticul stabilit a fost de artrită reumatoidă. A
urmat tratament necunoscut de pacient timp de 7 zile, după care simptomele articulare
s-au ameliorat. Din 1997 pînă în present pacientul se prezintă o dată pe an la tratament
profilactic, după care pacientul timp de 6 luni nu prezintă acuze articulare pronunțate.
La domiciliu după fiecare externare a continuat tratamentul corespunător în mod
regulat.
La data de 30.10.15 s-a internat în secția de reumatologie a SCR cu acuzele expuse
mai sus, pentru tratament profilactic.
 4.Istoricul vietii bolnavului
Date biografice succinte : nascut in s. Ilenuța r-nul Fălești, intr-o familie cu 3
copii. A crescut si s-a dezvoltat satisfacator, mentioneaza alimentatie suficienta in
cantitate, cu respectarea unui regim alimentar regulat
Conditii de munca: nu lucreaza
Deprinderi nocive: a fumat pînă la vîrsta de 30 ani, consum moderat de alcool, face
abuz de alimente sărate, pipărate,grase, cafea nu consumă
Antecedente personale patologice: Amigdalectomie în 1998, Fractură în consolidare
lentă al colului femoral pe dreapta după osteosinteză cu șuruburi, Uretrită
postoperatorie.
Anamneza alergologica: nu prezintă antecedente
Antecedente eredocolaterale: Mama a suferit de HTA, iar tatăl de cancer pulmonar
Antecedente epidemiologice: Hepatită virală B
Antecedente personale fiziologice: fără particularități
Anamneza de asigurare sociala: asigurat medical, in ultimele 2 luni a manifestat
pierderea capacitatii de munca.

II.DATELE OBIECTIVE

1. Examinarea clinica a bolnavului.

Starea generală: gravitate medie.
Conștiința: clară.
Poziția bolnavului: activă
Expresia feței și ochii: obișnuită
Constituția: tipul constituțional – normostenic, exteriorul corespunde varstei.
Tegumentele și mucoasele vizibile: palide, uscate, elasticitate normal, temperatură
normală
Unghiile: obișnuite
Tesutul adipos: dezvoltat satisfacator, grosimea pliului in regiunea inghinala nu
depaseste 3cm.
Edeme periferice: absente.
Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari,
sterno – mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpează.
Capul: proporțional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaza, percuția deasupra
orbitelor, sinusurilor maxilare, proceselor mastoide nu provoaca durere.
Gâtul: proporțional, simetric, glanda tiroidă nu se palpează, turgescenta venelor
jugulare absentă.
Mușchii: bine dezvoltați, lipsa atrofiilor locale.

2. Sistemul osteo-articular:
Articulatia temporomandibulara:
La inspectie nu se observa deformari si tumefieri si nici modificarea culorii
tegumentelor.
Palpator puncte dureroase nu se determina. Fara modificarea temperaturii
tegumentelor.
Miscarile de deschidere/inchidere a cavitatii bucale,miscarile dreapta- stinga nu
produc durere.
Articulatiile miini:
Articulatiile mici ale mainii sunt dureroase la palpare. Articulatiile radiocarpiene sunt
dureroase. Miscarile de flexie /extensie, pronatie/supinatie diminuate si dureroase.
La percutie crepitatii nu se determina.Forta musculara 4 puncte.
Articulatia cotului:
La inspectie nu se determina tumefiere si deformari osoase sau modificarea culorii
tegumentelor.
La palpatie nu se atesta dureri ,iar temperatura tegumentelor e nemodificata. Miscarile
de flexie /extensie ,pronatie/supinatie sunt efectuate in volum deplin.Circumferintele
articulatiilor sunt egale-20cm.Forta musculara-5 puncte.
Articulatia umarului:
La inspectie nu se determina tumefiere si deformari osoase sau modificarea culorii
tegumentelor.Umerii sunt situati la acelasi nivel.
La palpatie nu se atesta dureri, iar temperatura tegumentelor nu este modificata.
Miscarile active si pasive de flexie, extensie, abductio/adductio bilateral sunt
diminuate;nu se atesta crepitatii. Miscarile de rotatie diminuate.
Articulatia piciorului:
La inspectie se observa tumefiere ale articulatiei gleznei si ale articulatiilor mici ale
piciorului.
La palpare se atesta dureri fara modificare a temperaturii tegumentelor.
Percutor crepitatii se determina, miscarile active si pasive sunt efectuate in volum
diminuat si sunt insotite de durere moderata.
Articulatia genunchiului:
La inspectie se observa tumefierea articulatiilor bilateral, culoarea tegumentelor
nemodificata,deformare usoara a articulatiilor .
Palpator-dureri, temperatura locala putin elevata pe dreapta. Miscarile pasive putin
dureroase, miscarile active dureroase, limitarea extensiei-180 grade,flexia-
10,adductio-40,abductio-50.
La percutie crepitatii se determina. Forta musculara , genunchiul drept-3 puncte,
genunchiul sting-4 puncte.
Circumferinta dreapta -38 cm,stinga-35 cm.
Articulatia coxo-femurala:
La inspectie nu se determina tumefiere si deformari osoase sau modificarea culorii
tegumentelor.
La palpare nu se atesta dureri sau modificare a temperaturii tegumentelor.
Percutor crepitatii nu se determina, miscarile active si pasive nu sunt efectuate in
volum complet , sunt insotite de durere moderata.
Coloana vertebrala:
La inspectie nu se determina deformari,tumefieri si modificarea culorii tegumentelor
coloanei vertebrale. Prezente dureri in regiunea cervicala si lombara a coloanei
vertebrale.
Percutor crepitatii nu se determina. Miscarile active si pasive sunt efectuate in volum
deplin. Manifestari de tip anchiloza si fracturi lipsesc.

3. Aparatul respirator

Inspecția:
 Secreții nazale nu se determină
 Aripile nazale nu participă în actul de respirație.
 Vocea este neschimbată.
 Cutia toracică este simetrică, fosele supra și infraclaviculare nu sunt bombate.
 Ambele hemitorace participă simetric în actul de respirație.
  Tipul respirației: mixt, cu amplitudine ritmică.
 Frecvența respirației – 18/min.

Palparea
 Palparea simetricitatii respiratiei cutiei toracice-aplicind suprafetele palmare pe
portiuni simetrice ale toracelui determinam ca ambele hemitorace participă simetric in
respirație
 Determinarea elasticitatii- la apasare in directie ventro-dorsala si latero-laterala si
palpatia spatiilor intercostale se determina o elasticitate a cutiei toracice pastrata
 Evidentierea punctelor dureroase la palparea punctelor Valex
(parasternale,paravertebrale,axilare medii) si a spatiilor intercostale puncte dureroase
nu se evidentiaza
 Trasmiterea vibratiei vocale Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale
toracelui,freamatul vocal se resimte aproximativ cu acceasi putere,fiind pe regiunile
superioare mai puternic,iar pe cele inferioare mai slab.
Percuţia
Percuţia comparativă:se determina sunet clar pulmonar,inalt ,sonor,lung pe regiuni
simetrice ale cutiei toracice pe fetele anterioare, laterale si posterioare.
Percuţia topografică:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 5
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 6 costei 6
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 10 La nivelul vertebrei Th 10
Mobilitatea bazei 6 cm 6 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

Auscultația
1.Caracterul respiraţiei- respiratie aspra( murmur vezicular accentuat, aspru) cu
expiraţie prelungită (inspir/expir 1:1).
2.Zgomotele respiratorii supraadăugate : Bronhofonia: simetrică si uniformă în
ambele semitorace.

4.Aparatul cardiovascular

Inspecția:
 Vasele gâtului: pulsația patologică a arterelor carotide, turgescența venelor
jugulare, puls venos pozitiv nu se depistează. Pulsația în regiunea inimii și
epigastrului – negativă.
Palparea: șocul apexian slăbit se determină în spațiul intercostal V, cu 1,5 cm medial
de linia medioclaviculară stângă.

Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului:
limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea
sternului;
limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 2 cm medial de linia
medioclaviculară;
limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular la percutiei in spatiul intercostal 2 de la linia
medio-claviculara spre stern identificam pediculul localizat pe marginile sternului (
sp. int. 2) cu dimensiunea de 6 cm .
Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este
normală.
Configuraţia cordului

Spaţii intercostale Dreapta Stînga

I 0,5 în dreapta sternului 0,5 cm în stînga sternului

0,5 cm lateral de linia

II 1 cm în dreapta sternului
parasternală stîngă
 La nivelul liniei
III 2 cm în dreapta sternului
medioclaviculare stîngi

2,5 cm în dreapta La nivelul liniei

IV
sternului medioclaviculare stîngi

2 cm medial de linia
V
medioclaviculară stîngă.

Auscultația: Zgomote cardiace ritmice, clare

FCC: 88
PS: 88 batăi pe minut pe arterele periferice.
T/A: 135/85

5.Aparatul digestiv
 Apetitul: normal.
 Pierderea în pondere: nu se constată.
 Setea: cantitatea de lichid baută în 24 ore – aproximativ 1,5-2l.
 Deglutiția: liberă, nedureroasă.
 Scaunul: frecvența – 1 dată în zi

Inspecția:
 Cavitatea bucală: mucoasa cavității bucale, a palatului dur si moale are
culoarea roz-pala, curate. Faringele și amigdalele nu sunt hiperemiate.
 Limba este uscată, fară depuneri, crăpături nu se observă.
 Dinții: carie dentară prezentă
 Abdomenul: de formă obișnuită, simetric, mobil, participă în actul de respirație.
Semne de ascita și hipertensiune portală nu sunt prezente. La palpație indolor,
fară semne de iritare a peritoneului.
 Ficatul: percuția după Kurlov – dimensiunile 10x8x7. Palpația: marginea la
rebordul costal, consistența moale
 Splina: nu se palpează.

6. Sistemul urinar
Micțiunea: libera, fară dureri și fară arsuri. Getul urinar neîntrerupt, nu se constata
retenții. Urina de culoare galben-pai.
Simptomul de tapotament: negativ, bilateral.
Rinichii: nu se palpează.

7. Sistemul endocrin
Inspețtia: repartizarea țesutului celulo – adipos subcutanat – tip masculin obișnuit.
Lipsa eruptiilor, depigmentațiilor, hiperpigmentațiilor sau alte patologii.
Palparea: glanda tiroidă nu se palpează la deglutiție.

8. Sistemul nervos
Starea psihică: integrarea în mediul înconjurator, dispoziția, atenția, memoria,
emoțiile sunt adecvate. Atitudinea față de boală este indiferentă. Se remarcă o
încordare nervoasă.
Organele senzitive: mirosul fară devieri de la normă, reflexele de acomodație la
lumină egale. Starea reflexelor cutanate și reflexelor osteotendinoase – satisfacatoare.
Semne meningiale: lipsesc.

III.DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
În baza acuzelor pacientului: durere accentuată bilateral cu tumefiere a articulațiilor
mici( IFP, MCF, RC), deasemenea articulațiilor cubitale, humerale, MTF, talocrurale,
genunchilor, atlanto-axială, care se intensifică la frig și seara după activități fizice.
Durerea cedează la administrarea de un supozitor Diclofenac. Redoarea matinală e
prezentă circa 15-20 min.
În baza istoricului actualei boli privind evoluția artrite reumatoide din 1997 și pînă în
present
În baza examenului obiectiv: la palpare prezintă durere accentuată bilateral cu
tumefiere a articulațiilor mici( IFP, MCF, RC), deasemenea articulațiilor cubitale,
humerale, MTF, talocrurale, genunchilor, atlanto-axială, mobilitatea în aceste
articulații cît și articulația coxofemurală este redusă, la mobilitate sînt prezente
crepitații, degete fusiforme, hallus valgus, articulația genunchiului drept este vizibil
deformată
Am stabilit diagnosticul: Artrită reumatoidă, forma viscerală, evoluție lent
progresivă, gradul de activitate III, IFA III, fara manifestari extraarticulare. OADS,
poliosteoartroză, forma generalizată, non-nodulară, gonartroză bilaterală,
preponderant pe dreapta, coxartroză bilaterală, stare după incizie chirurgicală pe art.
coxofemurală dreapta 2013, IFA III.

VII. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

Pentru determinarea stării generale a bolnavului se recomandă efectuarea
următoarelor analize:

1. Analiza generală a sîngelui

2. Analiza biochimică a sîngelui
3. Analiza de urină
4. Probe reumatice
5. Radiografia articulatiilor miinilor,plantelor si a coloanei vertebrale
6. EcoCG articulatiilor
7. ECG
8. EcoCG cordului
9. Radiografia pulmonilor și plantelor
10.Consult oftalmolog

Rezultatele examenului paraclinic:

1. Analiza generală a sîngelui:
Rezultatul Norma
Hb 135 120,0 – 140,0 g/l
Er 4,1 4,0 – 5,0 * 1012/l
IC 0,85 0,85 – 1,05
Leucocite 9,0 4,0 – 9,0 *109/l
Trombocite 338*109 180,0 – 320,0 *109/l
Ht 33 35 - 45%
Neutrofile
Nesegmentate 2 1- 6 %
Segmnetate 64 47- 72 %
Euzinofile 3 0,5 - 5,0 %
Bazofile 0 0– 1,0%
Limfocite 30 19 – 37 %
Monocite 4 3 - 11 %
VSH 32 1 – 14 mm/h
 2. Analiza biochimică a sîngelui:
Glucoza 12.4mmol/l
Protrombine 72 %
Fibrinogen 3,1 g/l
Uree 4.9 mmol/l
Creatinina 83.6 mmol/l
Cholesterol 5.6 mmol/l
ALT 93 U/l
AST 65 U/l
Calciu 2.16 mmol/l

3. Analiza generală a urinei:

Cantitatea 100 ml
Culoarea Galben
Aspectul Transparent
Densitatea 1043
Reacția Acida
Protein Neg.
Glucide Neg.
Glucoza Poz.
Epiteliu Putin
Leucocite 2
Eritrocite 3

4. Probe reumatice: ASLO- 13 UIml

CRP- 6,05UI ml
FR- 233,1UI ml
ANA-0.374/0.690
Ac-CCP-9,1U/ml

5. Rg(Coloana vertebrala-regiunea cervicala)

Deviatia coloanei cervico-toracale Discurile veretebrale in forma de lentila.

Rg(miinii propriu zise si piciorului propriu zis).Chisturi fine in epifizele
metacarpiene,metatarsiene,inclusiv primul os metatarsian pe dreapta.Ingustarea
spatiului articular la nivelul articulatiei interfalangiene
proximale,metacarpofalangiene.Semne de artrita reumatoida st.I-II.
6)Ecografia articulatiei.
Ecografic se determina sinovita nepronuntata-Stratul sinovial uniform ingrosat pina la
7 mm in recesul superior.Lichid intraarticular relativ omogen in cantitate
minimala.Artrita.Cartilajul hialinic de la 2.8 pina la 0.2 mm,contur neregulat,structura
neomogena.Gonartroza gr,II(clas,ecogr).Semne evidente de leziuni traumatice a
aparatului capsulo-ligamentar si meniscal lipsesc.

7)ECG

Ritm sinusal. FCC - 80 b/min. AEC –intermediara.Bloc minor de ram drept al

fasciculului Hiss.Hipertrofia VS.Semne de vagotonie.

8)Ecocardiografia:

Rezulatele examenului

AS(mm)-33/41 (N20-40) Ao ascendenta(mm)-30(N20-40)

VDr(mm)-24(N7-26) Adr(mm)-42/48(N20-40)

Indicii Ventriculului Sting

DTD(mm)-49(N35-56) DTS(mm)-32(N25-41)

PPVS(mm)-9.7(N6-11) SIV(mm)-10(N6-11)

VTD(ml)-116(53-156) VTS(ml)-43(N23-76)

FS%-34(N>26) FE%-62(N>50)

VB(ml)74(N75-100)

Functia de contractie regionala a miocardului-normokinezie

Peretii aortei-nu sunt indurati Foitele pericardului-subtiri.Lichid in cavitatea

pericardului-absent.

Functia diastolica nu este afectata.HTA pulmonara-nu se observa.

Concluzie:Cavitatile cordului sunt de dimensiuni normale.Functia de pompa a

ventriculului sting este buna.Volum de ejectie=62%.Aparatul valvular este intact

Valva aortica-intacta,amplitudinea deschiderii 20 mm(N15-26)

Valva mitrala –intacta,miscarea cuspelor concordanta

Valva arterei pulmonare-intacta

9)Radiografia cutiei toracice:

Plamini transparenti.Hilurile pulmnare omogene.Sinusurile pleurale libere.Diafragmul

net.Cordul –dimensiunile normale.

VIII. Diagnosticul clinic:

Luînd în consideratie datele ce au fost utilizate pentru argumentarea diagnosticului
prezumptiv.

Precum si pozitivarea urmatoarelor criterii de diagnostic la pacient:

I. Criteriile de diagnostic elaborate de American Rheumatism Association

(ARA) 1987 (varianta revizuită)
• Redoare matinală articulară sau periarticulară cu durata de minim 1 oră(1 ora la
pacient)
• Artrită a 3 sau mai multe arii articulare, cu tumefiere pe seama ţesuturilor moi,
detectată prin observaţie de medic(>5 arii articulare)
• Artrita articulaţiilor mâinii:la pacient sunt implicate articulațiile IFP, MCF, RC
• Artrita simetrică
• Nodulii reumatoizi
• Factorul reumatoid în serul sanguin
• Modificări radiologice ++

Prezenta a 6 criterii din 7(minim 4 din 7) susțin diagnosticul de Artrită

Reumatoidă

II. Criterii de Diagnostic al Artritei Reumatoide conform ACR/EULAR(2009)

1)Artrita : > 10 articulatii alterate /cel putin 1 mica- 5 puncte;

2) Serologia (factorul reumatoid – FR sau anticorpii – anti CCP) - 3puncte;

3)Durata sinovitei > 6 saptamini -1 punct;

4)Prezenta indicilor de inflamatie VSH/PCR crescuti – 1 punct

Total : 10 puncte

Argumentarea seropozitivitatii artritei: ( FR 233,I.U/ml).

Modificari radiologice prezente : osteoporoza cu sau fara leziuni osoase sau

cartilaginoase usoare, ingustarea spatiului articular se includ in stadiul radiologic II
dupa Steinbrocker O.

Clasa clinico- functionala II (IFA II) s-a stabilit pe baza faptului ca pacienta poate să
îndeplinească activitătile fizice însă cu durere si reducerea mobilitătii articulare.

Evolutia bolii lent progresiva , argumentata prin: deformare articulara moderata,2-3

articulatii noi afetcate,st.radiologic IV,IFAIII,activitatea maladiei gr.3,lipsa afectarii
sistemice.

Consecutiv celor expuse mai sus stabilim urmatorul Diagnostic clinic :

Artrită reumatoidă, forma viscerală, evoluție lent progresivă, gradul de activitate III,
st. Rg IV, IFA III, fără manifestări extraarticulare.
OADS, poliosteoartroză, forma generalizată, non-nodulară, gonartroză bilaterală,
preponderant pe dreapta, coxartroză bilaterală, stare după incizie chirurgicală pe art.
coxofemurală dreapta 2013, posttraumatică, st. Rg IV, IFA III.

IX Tratament medicamentos:

1 AINS: Sol.Diclofenac 150mg/zi x 2 ori pe zi in crize de dureri

Tratament de fond:

2 Metotrexat 10 mg/saptâmina (i/m sol 1%) in asociere cu Ac.Folic 1 mg/zi cu

exceptia zilei de primire a MTX,cu controlul analizei generale a singelui si

biochimice-ALAT,ASAT,creatinina 1 data in 2 luni.

3 Adalimumab – 40mg s.c o data la 2 saptamini

4 Comprimate Omeprazol 0.02g de 2 ori pe zi dimineata si seara

Terapie de protecție gastrică contra agresiunii AINS:

5 Tab.Canefron 2 tab. de 3 ori pe zi,2 luni de 3 ori/an;

6 Capsule Dieloberl 100 mg 1 caps in zi la 18-20 de zile,ulterior la dureri articulare
7-10 zile,in asociere cu caps.Omeprazol 20 mg-1 caps

7 Local la articulatii gel.Diclofenac de 2 ori pe zi

8 Hepatoprotectoare:Tab Silimarina 140mg ,1 tab de 2 ore pe zi;

-Evidenta la medic de familie, reumatolog, internare planica in Sectia de

Reumatologie, adresare urgenta in caz de modificarea simptomelor, agravare.

X.Prognostic

La insanatosire – nefavorabil, la viata - favorabil , în caz de respectare a regimului

igieno-dietetic și medicamentos.

XI. Epicriza

Pacientul Oala Vasile s-a internat in mod programat în secţia de Artologie a Spitalului
Clinic Republican pe data de 30.10.2015 cu urmatoarele acuze:

Pacientul prezinta durere accentuată bilateral cu tumefiere a articulațiilor mici( IFP,

MCF, RC), deasemenea articulațiilor cubitale, humerale, MTF, talocrurale,
genunchilor, atlanto-axială, care se intensifică la frig și seara după activități fizice.
Durerea cedează la administrarea de un supozitor Diclofenac. Redoarea matinală e
prezentă circa 15-20 min.
Cefalee pronunțată în regiunea occipitală cu caracter apăsător și periodică, vertij,
discomfort ocular, fosfene, slăbiciune generală, insomnie.

Consecutiv tratamentului administrat in starea pacientului a survenit ameliorare, s-a

obtinut imbunatatire a sindromului dolor, micșorarea tumefacției și creșterea
volumului mișcărilor în articulații. Pacientul se externeaza cu urmatoarele
recomandari:

- mentinerea dietei prescrise in stationar;

-efectuarea gimnasticii curative pentru mentinerea volumului miscarilor , tonusului

muscular;