REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

CATEDRA Chirurgie nr.1 „Nicolae Anestiadi”

Foaie de observaţie clinică

Conducătorul grupei : Dr. conf. univ. S. Ignatenco

Studentul examinator:
anul IV , Medicină Generală
Codreanu Olga
Gr. M 1420

CHIŞINĂU 2017-2018
I. DATELE DE PAŞAPORT
 Numele de familie, prenumele: Caganovschi Petru Gheorghe
 Vîrsta: 05.07.1991, 26 ani
 Sexul: masculin
 Domiciliu:Straseni, Micauti
 Data şi ora internarii: 12.12.2017 ora 07:55
 D-ul de internare: Apendicita acuta fara precizare
 D-ul clinic : Apendicita acută fara precizare
 D-ul de baza: Apendicita acuta flegmonoasa.
 Patologii concomitente:-

II. ACUZELE BOLNAVULUI LA INTERNARE

 Dureri in fosa iliaca dreapta
 Temperatura 37,8
 astenie generala
 greata, voma unica
 Transpiratie

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Boala a debutat pe data de 12.12.2017 , cind spre orele 04:00 au aparut
dureri in epigastru,care aproximativ peste 4 ore s-au localizat in fosa iliaca dreapta
si au devenit mai intense(Semnul Koher pozitiv). Starea generala s-a inrautatit
progresiv, a aparut astenia generala. A aparut greata succedata de voma. La medic
s-a adresat de sinestatator la orele 08:00 pe data de 12.12.2017.
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII
Antecendentele personale patologice – Hipatita, TBC, HIV, sifilis-neaga. Boli
sexual transmisibile-neagă. Alte boli infecţioase-neagă. Nu a avut contact cu
bolnavi infecţiosi. Nu s-a aflat in zone cu risc infecţios.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. INSPECŢIA GENERALĂ

Starea generală a bolnavului: gravitate medie

Conştiinţa bolnavului: clară.
Tegumentele şi mucoasele vizibile: tegumentele palide, xerostomie.

2
 2. APARATUL RESPIRATOR

Inspecţia
Nasul: respiraţia nasală liberă, nu sînt eliminări patologice.
Cutia toracică:. Retracţii, proeminări, nu sunt. Ambele hemitorace participă
uniform în actul de respiraţie.
Tipul respiraţiei: abdominal. Ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii-18/min.
Palpaţia
Ambele hemitorace participa în respiraţie.
Elasticitatea cutiei toracice pastrata.
Locuri dureroase nu s-au evidenţiat.
Percuţia
Percuţia comparativă: sunetul percutor pe regiuni simertice ale cutiei toracice
este clar pulmonar.
Percuţia topografică nu a dat modificari.

Percuţia topografică:

1.Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
b) posterioare claviculă
Procesus spinosus C 7 claviculă
Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 castei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapular ă Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 1
Mobilitatea bazei 7 cm 17 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

3
Auscultaţia
Caracterul respiraţiei: murmur vezicular
Zgomotele respiratorii supraadăugate:nu s-au auscultat
FR = 18/min.

3. APARATUL CARDIO- VASCULAR

Inspecţia
Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide,
turgescenţa sau dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv, “Colierul Stockes”- nici
unul din simptome nu s-a depistat
Inspecţia regiunii precordiale: bombarea precardiacă lipseşte, şocul apexian nu se
vede.
Pulsaţii în alte locuri: lîngă stern, pulsaţii în regiunea epigastrică, retractia sistolica
in sediul socului apexian- nu sunt.
Palpaţia
Șocului apexian nu s-a determinat.
Şocul cardiac lipseşte.
Freamătul catar lipseşte.
Percuţia
o Matitatea relativă (limita dreaptă= 3,5cm, stîngă=8cm, superioară=coasta a
III-a)
o Matitatea absolută (limita dreaptă=marginea sternală stângă; stângă=linia
curbă cu concavitate spre exterior, care uneşte linia superioară cu şocul
apexian; superioară=marginea inferioară a coastei 4) a inimii.
o Lăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal doi = 5-6 cm.
o Configuraţia inimii:
Configuraţia matităţii cardiovasculare
Spaţiile Dreapta Stânga
intercostale
I pediculul vascular aorta ascendentă
II (vena cavă) artera pulmonară şi
III aorta ascendentă şi auriculul atriului stâng
IV atriul drept ventricolul stâng
V ---

Auscultaţia
Caracteristica zgomotelor cardiace: zgomotele cardiace- ritmice, ;
zgomote patologice nu s-au auscultat, nu s-au depistat accentuari ale zgomotului II
pe trunchiul pulmonar sau pe aorta, zgomote scindate sau dedublate, FCC=90/ min.

4
 Examenarea vaselor sangvine
Inspecţia şi palpaţia arterelor Nu s-au depistat modificari evidente ale arterelor
superficiale. Gradul manifestarii pulsaţiei la arterele radiale este normal. Arterele
temporale nu sint sinuoase. Arterele sint elastice şi nu au induraţii.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mîini, ritmic,
frecvenţa-90/ min, umplerea, tensiunea, amplitudinea-în limitele normei, forma-
normală. Deficitul de puls si pulsul capilar nu s-au depistat.
Auscultaţia arterelor. Dublul ton Traube şi dublul suflu Duroziez – Vinogradov
pe arterele femurale nu s-au evidenţiat. Inspecţia şi palparea venelor. Turgescenţa
şi pulsaţia venelor gîtului-absentă. Nu s-a depistat dilatarea varicoasă a venelor
membrelor inferioare, tegumentele deasupra lor nu sunt hiperemiate, nu s-au
evidenţiat sedimente dure şi dureri la palpaţie pe traseul venelor.
Auscultaţia venelor gîtului. Nu s-a determinat zgomotul de drîmbă.
Tensiunea arterială la ambele brate: 120/70mm/Hg.

4. APARATUL DIGESTIV
Inspecţie
Cavitatea bucală: miros patologic nu prezinta,limba saburata, uscata; starea
mucoasei: culoare roz, uscata

Abdomenul: nemodificat, simetric, participa activ în actul de respiraţie.

Palpare
Palpare superficială: dolor la palpare in fosa iliaca pe dreapta, defans
muscular in aceeasi regiune.
Palpare profunda: Semnele de iritare peritoneala in fosa iliaca
dreapta positive: Blumberg, Rowsing,Sitkovski, Voskresenski,Bartomie-Mihelson.
Percuţia
In regiunile abdominale, sunetul percutor este timpanic.
Lichid liber în cavitatea abdominală- absent. Proba de fluctuaţie- negativa.
Auscultaţia
Se ausculta garguiment intestinal. Frotatiile peritoneale lipsesc.
FICATUL
Inspecţia: pulsaţia în hipocondrul drept lipseste, nu exista proeminenta in aceasta
regiune.
Percuţia: Dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul 1 şi 2 – 12 cm; între
punctul 3 şi 4 – 10 cm; între punctul 3 şi 5 – 9 cm.
Palpare: deplasarea limitei de jos de sub arcul costal drept + 3 cm. Marginea
rotunjită. Suprafaţa ficatului-netedă, consistenţa- dură.
PANCREASUL
Palpare: nu se palpaeză, pacientul nu prezinta dureri.

5. SISTEMUL UROGENITAL
Acuze nu prezintă.

5
Micţiunile: frecvenţa-la 4-5 ore, libere, fara dureri sau arsuri. Incontinenţa de urină
sau retenţie nu acuza.
Inspecţia
Tumefiere, hiperemie a pielii în regiunea lombară nu se observa, bombarea in
regiunea suprapubiană-absenta.
Edeme:la momentul inspectiei nu s-au depistat.
Palpaţia
Rinichii nu se palpeaza.
Percuţia
Semnul Pasternaţki-negativ.
Semnul Jordani –negativ.

VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIV

Pe baza acuzelor la internare:
 Dureri in fosa iliaca dreapta
 Temperatura 37,8
 astenie generala
 greata, voma unica
 Transpiratie

Istoricului actualei boli: Boala a debutat pe data de 12.12.2017 , cind spre orele
04:00 au aparut dureri in epigastru,care aproximativ peste 4 ore s-au localizat in
fosa iliaca dreapta si au devenit mai intense(Semnul Koher pozitiv). Starea
generala s-a inrautatit progresiv, a aparut astenia generala. A aparut greata
succedata de voma fară ameliorarea stării,
si datelor obiective: puls 90/ min, uscaciunea gurii, limba saburata si uscata,
abdomenul dureros la palpare în fosa iliacă pe dreaptă, semne de iritare peritoneală
in fosa iliaca dreapta: Blumberg, Rowsing, Sitkovski, Voskresenski – pozitive în
regiunea sus-numita s-a stabilit diagnosticul - Apendicită acută.

VII. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Diagnosticul dierenţial în Apendicită acută se efectuează cu:

1.Ulcer gastro-duodenal perforat
2.Pancreatită acută
3.Colecistită acută
4.Colică nefritică
5.Anexită acută de dreapta
6.Sarcină extrauterină
7.Pleuropneumonie de dreapta
8.Toxicoinecţie alimentară
9.Mezoadenită acută
10.Ocluzie intestinală
6
 11.Boala Crohn şi diverticulita Meckel
12.Invaginaţia intestinală(la copii)
Diagnosticul diferenţial cu Colica nefritica.
Criterii Apendicită acută
Localizarea durerilor Semnul Koher
pozitiv,dureri în epigastru
care s-au deplasat în fosa
iliacă dreaptă.
Semne de iritare a Semnul Blumberg pozitiv
peritoneului în fosa iliacă dreaptă.
Cistoureteroscopia Nu se efectueaza
Urografia i/v Nu se efectueaza
Sedimentul urinei Fara modificari
Leucocite in singe Crescute
USG Apendice inflamat. Lipsa
calculilor pe traiectul
cailor urinare.
7
Colica nefritica
Durere localizată mai
frecvent in hipocondru si
inghinal,in fosa iliaca
dreapta de o intensitate
mult mai mare in
continua crestere,care
poate duce la
lipotimie.Apar dupa un
efort sau dupa o
zdruncinare,cu iadiere
spre organele genitale si
fiind insotita de voma
repetata si duzurie.Bolnav
nelinistit.
Semnul Blumberg pozitiv
in fosa iliaca dreapta,
hipocondru poate fi si
pozitiv
Determinarea gradului de
obstrucţie şi poate fi
utilizată pentru eliminarea
miniinvazivă a calculilor
Evaluarea modificărilor
patologice la nivelul
sistemului uropoietic
Micro/macrohematurie
Crescute
Calculi pe traiectul cailor
urinare,apendice fara
modificari
VIII.ARGUMENTAREA SPITALIZĂRII

Prezenţa la pacient a semnelor clinice de Apendicită acută (Durere în epigastru cu

trecerea după 4 ore în fosa iliacă dreaptă(Semnul Koher),semnul Blumberg pozitiv
în această regiune,semnele Blumberg, Rowsing,Sitkovski, Voskresenski,Bartomie-
Mihelson -pozitive) este indicaţii pentru spitalizare în mod urgent.

IX. PLANUL DE TRATAMENT

Tratament chirurgical în mod urgent.

X. EXAMENUL PARACLINIC PENTRU CONFIRMAREA DIAGNOZEI

-Leucocitele : pentru confirmarea procesului inflamator.

-Sedimentul urinei: pentru a exclude patologia renală.
-USG organelor abdominale: pentru a evidenţia semne de inflamaţie a
apendicelui,semne de proces inflamator în fosa iliacă dreaptă,pentru excluderea
patologiei renale, ginecologice, diverticulul Meckel.
-Radiografia de ansamblu a abdomenului: pentru a exclude ulcerul perforant.
Tranzit baritat (Proba Schwartz): pentru a exclude prezenta diverticulului Meckel.

Rezultate:
Leucocitele-15,6 ×109 g/l

Sedimentul urinei
- Leucocite = 2500 pe ml/minut
- Eritrocite = 3000 pe ml/minut

XI.INDICAŢII PREOPERATORII

Prezenţa la pacient a tabloului clinic de Apendicită acută (semnul Blumberg pozitiv

în fosa iliacă dreaptă , semnele Koher, Rowsing, Sitcovski, Voscresenski-
pozitive,Leucocitele - 15,6 ×109 g/l) prezintă indicaţie pentru Apendicectomie de
urgenţă. Pacientul cu rudele a dat acordul la Apendicectomie cu Anestezie
generală.

XII.PROTOCOLUL OPERATOR
Începutul intervenţiei chirurgicale: 12.12.2017 09:40
Sfîrşitul intervenţiei chirurgicale: 12.12.2017 10:15
Denumirea intervenţie : Apendicectomia anterograda
8
Diagnostic preoperator : Apendicită acută fără precizare

Anestezie: Anestezie general, ASA 20

Chirurg principal: Sergiu Galben

Descrierea intervenţiei chirurgicale: După prelucrarea cîmpului operator dupa

metoda Grossich-Filoncicov – badijonarea cu soluţie alcoolică de iod 5% , în
condiţii aseptice, sub protecţia anesteziei generale, cu incizie Mc-Burney. La
revizie în cavitatea peritoneală s-a depistat apendicele vermicular situat
descendent,cu lungimea de aproximativ 10,0 x 1,5cm acoperit cu fibrina.In bazinul
mic s-a determinat lichid opalescent in cantitate de aprox.30ml care ulterior a fost
evacuat.Alte modificari in masura vizibilitatii prin accesul dat nu s-au depistat.
Apendicele vermicular modificat flegmonos. Histologic: ingrosarea peretelui
apendicelui vermicular, infiltrarea leucocitara pronuntata a straturilor peretelui,
mucoasa cu exulceratii.
S-a efectuat apendicectomia anterograda:
--Mezoul apendicular pensat,transectat, suturarea pe etape.
--Apendicele vermicular pensat la baza,ligaturat cu fire de capron ,transectat mai
sus de ligatură. Bontul apendicular prelucrat cu Iod şi afundat în peretele cecului
cu sutură „în bursa” şi în „Z”.
--Controlul hemostazei.
--Drenarea bazinului mic cu 2 tuburi de dren.
--Laparorafie pe straturi.
--Prelucrarea plăgii postoperator cu Sol.Iod. Aplicarea pansamentului steril.

Diagnosticul postoperator:Apendicită acută flegmonoasa.

XIII. EVOLUTIE ZILNICA

12.12.2017 19:30

Starea generală a pacientei : gravitate medie.

Acuzele : dureri moderate în regiunea plăgii postoperatorii.
Temperatura:37,0
Tegumentele:roz-pale
Sistemul respirator:Fr 18 resp/min
Sistemul cardio-vascular: Ps-84/min., T/A 130/80 mmHg
Sistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare în regiunea plăgii
postoperatorii, semne peritoneale absente.
Diureza:adecvată
Status localis:pansament îmbibat seros. Plaga postoperatorie hipermiată , moderat
edematiata. Aplicarea pansamentului steril. Pe drenuri din abdomen – exsudat
seros-hemoragic.
Tratament :
9
 1. Sol.papaverina 2,0 i/m de 3 ori pe zi
2. Sol ceftriaxon 2,0 i/m de 2 ori pe zi
3. Sol. Tramadol 2,0 i/m la durere
4. Sol. Ringer 500 ml
5. Tab. Fluconazol 150 mg
6. Sol. Metrogil100 ml i/v de 3 ori pe zi.

13.12.2017 06:45

Starea generală a pacientei : gravitate medie-stabilă

Acuzele : dureri moderate în regiunea plăgii postoperatorii.
Temperatura:36,8
Tegumentele:roz-pale
Sistemul respirator:Fr 17 resp/min
Sistemul cardio-vascular: Ps-76/min., T/A 130/80 mmHg
Sistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare în regiunea plăgii
postoperatorii, semne peritoneale absente.
Diureza:adecvată
Status localis:pansamen moderat imbibat hemoragic . Plaga postoperatorie uşor
hipermiată. Pe drenuri- exsudat seros.
Tratament:
1. Sol.papaverina 2,0 i/m de 3 ori pe zi
2. Sol ceftriaxon 2,0 i/m de 2 ori pe zi
3. Sol. Tramadol 2,0 i/m la durere
4. Sol. Ringer 500 ml
5. Tab. Fluconazol 150 mg
6. Sol. Metrogil100 ml i/v de 3 ori pe zi.

14.12.2017

Starea generală a pacientei : gravitate medie-stabilă

Acuzele : dureri moderate în regiunea plăgii postoperatorii.
Temperatura:36,6
Tegumentele:roz-pale
Sistemul respirator:Fr 17 resp/min
Sistemul cardio-vascular: Ps-76/min., T/A 130/80 mmHg
Sistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare în regiunea plăgii
postoperatorii, semne peritoneale absente.
Diureza:adecvată
Status localis:pansament uscat. Plaga postoperatorie uşor hipermiată. Pe drenuri-
lipsa exsudatului. Inlaturarea acestora cu prelucrarea plagii , suturarea ei si
repansare cu pansament steril.
Tratament:
1. Sol.papaverina 2,0 i/m de 3 ori pe zi
2. Sol ceftriaxon 2,0 i/m de 2 ori pe zi
10
 3. Sol. Tramadol 2,0 i/m la durere
4. Sol. Ringer 500 ml
5. Tab. Fluconazol 150 mg
6. Sol. Metrogil100 ml i/v de 3 ori pe zi.

15.12.2017

Starea generală a pacientei : gravitate medie-stabilă

Acuzele : dureri moderate în regiunea plăgii postoperatorii.
Temperatura:36,5
Tegumentele:roz-pale
Sistemul respirator:Fr 17 resp/min
Sistemul cardio-vascular: Ps-76/min., T/A 130/80 mmHg
Sistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare în regiunea plăgii
postoperatorii, semne peritoneale absente.
Diureza:adecvată
Status localis:pansament uscat. Plaga postoperatorie fara hiperemie. Aplicarea
pansamentului steril.

EPICRIZA DE EXTERNARE

Pacientul Cganovshi Petru Gheorghe,26 ani, internat in sectia Chirurgie Nr.2 IMU
de pe data de 12.12.2017 pînă pe data de 15.12.2017 cu diagnosticul clinic
-Apendicită acută flegmonoasa.
A fost efectuată Apendectomia anterograda cu incizia Mc-Burney, cu drenarea
cavităţii abdominale . Perioada postoperatorie a durat fără complicaţii.La a 3-a zi
au fost scoase drenurile din abdomen. Vindecarea plăgii per primum. Se externează
în stare satisfăcătoare.
Se recomandă:
1) Supravegherea la medicul de familie;
2) Buletin pe 2 săptămîni;
3)Limitarea lucrului fizic greu 6 luni
4)Pansamentul plagii

PROGNOSTIC

Covalescenţa rapidă şi completă.

11
12