Sunteți pe pagina 1din 43

I.

Anatomia şi fiziologia sistemului digestiv

Sistemul digestiv este alcătuit din tubul digestiv şi glandele anexe.Tubul


digestiv este format din: cavitatea bucală, faringe, esofag, stomac, intestin
subţire si gros, glandele anexe ( glandele salivare, ficat şi pancreas).

I. 1. STOMACUL este un organ cavitar în formă de cârlig rotat în axul său


longitudinal sau are formă de corn. El se găseşte situat sub diafragmul
stâng,în cavitatea abdominală superioară. Este legat superior prin cardie de
esofag şi inferior prin pilor de duoden. Cardia şi pilorul formează cele două
sfinctere controlate prin mecanisme nervoase,umorale şi hormonale care
asigură închiderea sau relaxarea lor în funcţie de tranzitul şi evacuarea
alimentelor din esofag în stomac şi apoi din stomac în intestin. Atât în stare
normală, cât şi patologică, există o strânsă corelaţie între structura şi funcţiile
stomacului. Peretele stomacului este format din patru tunici: seroasa
peritoneală, tunica musculară, submucoasa şi mucoasa, în grosimea căreia
sânt glandele gastrice (cardiale, fundice şi pilorice) de aspect tubulos ce
secreta sucul gastric.

Aşezare - se află în cavitatea abdominală, în partea stângă, sub


diafragmă, în loja gastrică (etajul supramezocolic). La omul viu are poziţia
verticală, iar la cadavru este aproape orizontal.

Raporturi - aflându-se situat în regiunea supramezocolică, stomacul are în


partea de sus, înainte şi la dreapta, raporturi cu diafragma, ficatul şi micul
epiplon, la stânga cu splina, în jos cu colonul transvers şi înapoi cu pancreasul,
rinichiul stâng şi splina.

Configuraţia externă - are forma literei „ J”, măsurând când este plin
moderat 25 cm. Lungime, 10 cm. Lăţime, 8 cm. Grosime. Capacitatea mijlocie
atinge 1300 ml.

Prezintă trei porţiuni: fundul sau marea tuberozitate, este partea cea mai
largă şi priveşte spre diafragm; reprezintă camera cu aer a stomacului şi nu
conţine alimente; corpul este partea mijlocie; porţiunea pilorică sau porţiunea
orizontală este partea inferioară, cea mai îngustă a stomacului şi are două
segmente: antrul piloric şi canalul piloric.

Stomacul are două feţe: anterioară şi posterioară; două margini sau curburi:
mica curbură concavă şi orientată spre dreapta; marea curbură convexă şi
orientată spre stânga, având o lungime de circa 40 cm. Stomacul este în
legătură, prin cele două extremităţi ale sale, cu esofagul şi intestinul subţire.
Orificiul prin care stomacul comunică cu esofagul se numeşte cardia şi este
uşor dilatabil, având muşchi sfincter slab dezvoltat. Orificiul dinspre intestinul
subţire se numeşte pilor şi este închis printr-un muşchi – sfincterul piloric. La
nivelul pilorului, mucoasa stomacală prezintă o prelungire a cărei margine
liberă este îndreptată spre intestin, formând valvula pilorică.
I. 2. Structura stomacului

Peretele stomacului este constituit din patru tunici, care, considerate de la


exterior spre interior sunt: tunica seroasă este formată din peritoneul visceral.
Seroasa înveleşte stomacul aproape în întregime, lăsând neacoperită, la
nivelul ligamentului gastrofrenic, numai o mică porţiune care vine în raport
direct cu diafragmul. Ea se continuă cu elementele de susţinere şi fixare ale
stomacului alcătuind epiplonul gastrocolic, gastrohepatic şi ligamentul
gastrofrenic; tunica musculară este alcătuită din fibre musculare netede,
aşezate în trei straturi, stratul extern- format din fibre longitudinale ale
esofagului, al doilea strat conţine fibre aşezate circular, al treilea strat, cel
intern, este format din fibre dispuse oblic („parabolice” sau “ în ansă”). Paturile
de fibre musculare alunecă unele faţă de altele ceea ce permite destinderea şi
relaxarea pereţilor stomacului atunci când acesta este plin sau gol; tunica
submucoasă este formată din fibre conjunctive şi fibre elastice; tunica
mucoasă, numită şi mucoasa stomacală este prevăzută cu numeroase cute
longitudinale anastomozate, numite plici gastrice. Aceste cutări se datorează
faptului că întinderea mucoasei este mai mare decât suprafaţa internă a
stomacului, chiar când acesta este plin. La nivelul curburii mici pliurile sunt
mici, aici fiind calea gastrică. Mucoasa are o grosime de circa 2 mm şi este
formată dintr-un epiteliu cilindric simplu, printre care se află glandele
unicelulare, care secretă mucus şi dintr-un corion, în grosimea căruia se
găsesc numeroase glande gastrice în număr de aproximativ 40.000.000, care
alcătuiesc aparatul secretor al mucoasei.

Stomacul are două funcţii strâns legate între ele: funcţia secretorie şi funcţia
motorie.

I. 3. Vascularizaţia stomacului

Stomacul este vascularizat de ramurile trunchiului celiac. Astfel, artera


gastrică stângă şi artera gastrică dreaptă se anastomozează de-a lungul micii
curburi a stomacului; artera gastroepiploică dreaptă se anastomozează cu
artera gastroepiploică stângă de-a lungul marii curburi, arterele gastrice scurte,
ramuri din artera splionică vascularizează fundul şi feţele stomacului. Ramurile
tuturor acestor artere se anastomozează şi formează trei reţele: reţeaua
seroasă, reţeaua musculară, reţeaua submucoasă.
Din capilarele acestor reţele se formează venele, care alcătuiesc un plex în
subseroasă şi apoi formează venele stomacului: vena coronară a stomacului,
venele gastroepiploice (dreaptă şi stângă), venele scurte. Toate aceste vene
se varsă în vena portă sau ramurile ei.

Limfaticele stomacului formează o reţea mucoasă şi o reţea subseroasă.


Acestea sunt repartizate în mica şi marea curbură.

I. 4. Inervaţia stomacului

Stomacul are o inervaţie complexă. Ea este formată din fibre provenite din
plexul solar, care sunt fibre simpatice şi fibre parasimpatice (din nervii vagi).
Aceste fibre, pătrunzând în peretele stomacului, formează trei plexuri
simpatico-parasimpatice: un plex slab dezvoltat, numit plexul subseros al
suprafeţei tunicii musculare; un plex mai dezvoltat, aşezat în grosimea tunicii
musculare, numit plexul Auerbach; un al treilea plex, de asemenea mai puţin
dezvoltat, care se numeşte plexul Maissner, aşezat în submucoasă.

Plexurile sunt formate din fibre nervoase şi celule nervoase.

I. 5. Fiziologia stomacului

Funcţia secretorie constă în elaborarea sucului gastric de către glandele


mucoasei gastrice. Sucul gastric este o solutie macromoleculară, un lichid
incolor, uşor opalescent care se secretă în cantitate de 1-1,5 l/ 24 ore. Conţine
99% apă şi 1% substanţe organice şi anorganice.

Substanţele anorganice sunt: acidul clorhidric şi saruri de Na,K,Ca,Mg şi


bicarbonat. Acidul clorhidric intervine în procesele chimice ale digestiei. El se
află sub formă liberă şi legată. HCl liber determină Ph-ul sucului gastric normal
între 1,5 şi 2,5. Acidul clorhidric activează enzimele proteolitice din sucul
gastric. El se combină cu proteinele alimentare şi formează combinaţii uşor
atacabile de enzime. Acidul clorhidric contribuie la solubilizarea
nucleoproteinelor şi colagenului, la precipitarea cazeinogenului din lapte şi la
evacuarea conţinutului gastric. Prezenţa HCl în stomac împiedică dezvoltarea
şi multiplicarea microorganismelor ajunse odată cu alimentele, deci are rol
antiseptic.

Substanţele organice sunt reprezentate prin mucină, enzime proteolitice


(pepsina) şi alte substanţe mucopolizaharidice şi proteinice. Mucina (mucusul)
are rolul de a proteja mucoasa gastrică împotriva acţiunii HCl, a enzimelor
proteolitice şi a iritaţiilor mecanice produse de alimente. Enzimele sunt
reprezentate de pepsină, labferment şi lipaza gastrică. Pepsina hidrolizează
proteinele alimentare şi produce coagularea laptelui. Labfermentul este
prezent în sucul gastric al sugarului, având rol important în precipitarea
cazeinogenului solubil în lapte. Lipaza gastrică acţioneză asupra lipidelor
alimentare. Are o importantă mare la sugar şi mai redusă la adulţi. În sucul
gastric se mai găsesc gastrina (ce se poate determina prin metodele
radioizotopice) şi factorul intrinsec care se poate determina direct sau indirect
prin testul Shilling, al cărui rol este cunoscut în absorţia vitaminelor B12.

Reglarea secreţiei gastrice: secreţia sucului gastric este declanşată şi


reglată prin două mecanisme principale, reflex şi umoral. Secreţia propriu-zisă
se face de către celulele paritale.

Reglarea reflexă constă în participarea diferiţilor centri nervoşi în


mecanismul de secreţie. Sistemul nervos vegetativ parasimpatic (vagul) excită
secreţia gastrică, iar simpaticul o inhibă.

Reglarea umorală se realizează prin hormoni. Astfel acţionează gastrina,


care ia naştere în mucoasa gastrică din regiunea pilorică. După 20 - 40 minute
de la ingestia alimentelor, gastrina trece în sânge şi ajungând la glandele
gastrice le stimulează secreţia. Intervin şi glandele cu secreţie internă, în mod
particular suprarenala. ACTH - ul şi cortizonul măresc secreţia de HCl. Mai
intervine şi un mecanism intestinal mai puţin cunoscut. Secreţia gastrică este
condiţionată atât cantitativ, cât şi calitativ, de natura şi cantitatea alimentelor
ingerate, dar ea se produce şi sub influenţa unor factori psihici.

Funcţia motorie este reprezentată de mişcările imprimate pereţilor


stomacului prin contracţia musculaturii sale. Ele sunt de două feluri: peristaltice
şi tonice. Mişcările peristaltice au caracter ondulatoriu, pornesc de la cardia şi
se propagă până la pilor unde se sting sau continuă in duoden. Undele
peristaltice se succed la interval de 15-20 secunde. Mişcările tonice sunt
mişcări de adaptare a stomacului la conţinutul său, asigurând contactul intim al
mucoasei gastrice cu alimentele. Pe măsură ce alimentele se acumulează în
stomac, contracţia musculaturii (tonusul) scade ca intensitate, permiţând
contactul cu alimentele. Rezultatul mişcărilor stomacului este amestecarea
alimentelor cu sucul gastric şi evacuarea gastrică. Funcţia motorie se află sub
controlul nervilor simpatici care inhibă mişcările peristaltice şi al nervilor
parasimpatici (vagi) care le stimulează.

După poziţia lor, după structură şi funcţiile pe care le îndeplinesc, glandele


gastrice sunt de trei tipuri:

Glandele fundice sunt glandele principale ale stomacului – numite şi


glandele proprii, se află situate în regiunea fundică a corpului stomacului. Ele
sunt glande tubuloase, ramificate sau simple. Secretă acid clorhidric, pepsină,
labferment şi mucină.

Glandele pilorice sunt situate în regiunea pilorică, sunt glande tubuloase,


ramificate sau simple, secretă labferment şi mucină.

Glandele cardiale situate în mucoasa regiunii orificiului cardia, sunt


glande tubuloase, ramificate sau simple şi secretă lipaza stomacală.
l 6. DIGESTIA GASTRICĂ

În stomac, alimentele suferă consecinţa activităţilor motorii şi secretorii ale


acestuia, care produc transformarea bolului alimentar într-o pasta omogenă,
numită chim gastric.

Activitatea motorie ( mobilitatea gastrică ) realizează trei funţii de bază:


stacarea alimentelor ca urmare a relaxării receptive; amestecul alimentelor cu
secreţiile gastrice; evacuarea conţinutului gastric în duoden.

Relaxarea receptivă - când alimentele trec din esofag în stomac, activitatea


fundusului gastric este inhibată, permiţând depozitarea a 1-2 l de conţinut.

Peristaltismul - contracţiile peristaltice, iniţiate la graniţa din fundusul şi


corpul gastric se deplasează caudal, determinând propulsia alimentelor catre
pilor şi sunt produse prin modificări periodice ale potenţialului membranei
fibrelor musculare netede longitudinale; se numesc unde lente sau ritm electric
de bază. Aceste unde sunt responsabile de frecvenţa şi forţa contracţiilor
gastrice. Forţa contracţiilor peristaltice este crescută de acetilcolina şi gastrina.

Retropulsia – cuprinde mişcările de du-te-vino ale chimului, determinate de


propulsia puternică a conţinutului gastric către sfincterul piloric inchis. Are rol
important în amestecul alimentelor cu secreţiile gastrice. Evacuarea
conţinutului gastric apare atunci când particulele chimului sunt suficient de mici
pentru a străbate sfincterul piloric. De fiecare dată când chimul este împins
spre sfincterul piloric 2 - 7 ml de chim trec în duoden. Lichidele trec mai repede
decât solidele, proporţional cu presiunea intragastrică. Complexul motor
migrator este o undă peristaltică ce începe în esofag şi parcurge întreg tractul
gastro-intestinal, la fiecare 60-90 minute, în timpul perioadei interdigestive;
îndepărtează resturile de alimente din stomac. Contracţiile de foame apar
atunci stomacul este gol de mai multe ore. Sunt contracţii peristaltice ritmice
ale corpului stomacului. Sunt foarte intense la adultul tânăr, cu tonus
gastrointestinal crescut; sunt amplificate de hipoglicemie.

Activitatea secretorie a stomacului – secreţiile gastrice continuă procesele


digestive începute în cavitatea bucală; cantitatea secretată zilnic este de 2 litri.

Fazele secreţiei gastrice sunt următoarele:

Faza cefalică este declanşată de gândul, vederea, gustul sau mirosul


mâncării, este dependentă de integritatea fibrelor vagale ce inervează
stomacul.

Faza gastrică se declanşează la intrarea alimentelor în stomac; acest fapt


determină tamponarea acidităţii gastrice, crescând pH-ul gastric şi permite
altor stimuli să elibereze acid. Rata secreţiei gastrice în timpul acestei faze
este mai redusă decât în timpul fazei cefalice, dar durează mai mult; astfel,
cantitatea secretată în timpul celor două faze devine egală.

Faza intestinală începe odată cu intrarea chimului în duoden; cantitativ,


secreţia este foarte redusă în timpul acestei faze. Mecanismul dominant
implică gastrina. Pepsina, forma activă a pepsinogenului, este o enzimă
proteolitică, activă în mediu acid ( pH optim 1,8 – 3,5 ), care începe procesul
de digestie al proteinelor; la valori mai mari de 5, activitatea sa proteolitică
scade, devenind în scurt timp inactivă. Pepsinogenul este activat de contactul
cu HCl sau cu pepsina anterior formată. Pepsina scindează proteinele în
proteoze ( albumoze ), peptone şi polipeptide mari. Numai 20-30% din digestia
totală a proteinelor are loc în stomac, cea mai mare parte desfăşurându-se în
porţiunea proximală a intestinului subţire. Pepsina este deosebit de importantă
pentru capacitatea ei de a digera colagenul, acesta fiind puţin atacat de
celelalte proteinaze digestive.

Labfermentul este secretat numai la copilul mic, în perioada de alăptare.


Rolul său este de a coagula laptele, pregătindu-l pentru digestia ulterioară.
Sub acţiunea lui şi în prezenţa Ca2+, cazeinogenul solubil se transformă în
paracazeinat de calciu, insolubil.

Lipaza gastrică este o enzimă lipolitică cu activitate slabă ( o tributirază ),


hidrolizând numai lipidele ingerate sub formă de emulsie, pe care le separă în
acizi graşi şi glicerină.

Gelatinaza hidrolizează gelatina.

Mucina este o glicoproteină secretată de celulele mucoase; are rol în


protecţia mucoasei gastrice, atât mecanic cât şi chimic ( faţă de acţiunea
autodigestivă a HCl şi a pepsinei ). La nivel gastric are loc absorţia unor
substanţe, de exemplu substanţe foarte solubile în lipide, etanol, apă şi în
cantităţi extrem de mici, sodiu, potasiu, glucoză şi aminoacizi.

II. NEOPLASMUL GASTRIC

Neoplasmul gastric reprezintă din punct de vedere statistic una dintre cele
mai frecvente localizări viscerale ale bolii canceroase, în unele zone incidenţa
atingând până la jumătate din numărul total al malignoamelor. Pentru incidenţa
geografică diferită a cancerului gastric au fost incriminaţi o mulţime de factori
genetici, de mediu, particularităţile regionale de alimentaţie şi în special modul
de conservare şi preparare a alimentelor. S-a considerat că un efect
carcinogen important îl au hidrocarburile ce rezultă din prelucrarea prin
afumare şi prăjire a cărnii (peşte afumat, grăsimi animale prăjite). Incidenţa
maximă a bolii este între 50 şi 70 ani. Afecţiunea este mai frecventă la sexul
masculin.

II. 1. Etiopatologie

Cauza neoplasmului gastric nu este cunoscută. Studii numeroase clinice,


epidemiologice şi experimentale par a demonstra intervenţia a numeroşi factori
in geneza bolii. Dintre aceştia, mai frecvent au fost incriminaţi:

Factorii genetici.

Studiile clinice au arătat incidenţa crescută a cancerului gastric la membrii


unei aceleiaşi familii. Boala a fost mai ales întâlnită la gemenii monozigoţi,
comparativ cu cei heterozigoţi. S-a semnalat şi descoperirea simultană a
cancerului gastric la gemenii univitelini. Neoplasmul gastric este mai
frecvent la persoanele cu grupul sanguin A II, localizarea fiind mai ales
pilorică.

Factorii de mediu

Interesante studii epidemiologice efectuate în diferite zone ale globului au


arătat importanţa factorilor de mediu în apariţia cancerului gastric. Se
presupune că solul argilos sau bogat în turbă ar favoriza geneza bolii, pe
când solul calcaros ar reduce incidenţa. Se pare că unele oligoelemente din
sol ar predispune la apariţia neoplasmului de stomac. Se afirmă că solul
bogat în cobalt, nichel, zinc şi fier ar favoriza incidenţa bolii, pe când
magneziul ar inhiba geneza ei. S-a observat că muncitorii din minele de
azbest fac mai frecvent cancer gastric.

Toate aceste date nu trebuie considerate ca definitive, fiind încă greu de


precizat în ce mod şi cu ce pondere intervin toţi aceşti factori de mediu.
Efectul lor cancerigen, în funcţie de durata de acţiune, asocierea şi cu alte
condiţii, sau obligativitatea existenţei unei predispoziţii individuale sunt
câteva dintre problemele pe care urmează să le elucideze studiile viitoare,
ce se vor consacra relaţiei dintre factorii de mediu şi geneza cancerului
gastric.

Factorii alimentari

S-a remarcat că alimentaţia cu peşte şi cărnuri afumate predispune la


apariţia cancerului gastric. S-a arătat că în fumul la care se afumă carnea
există numeroase hidrocarburi cancerigene. În Japonia, cancerul gastric a
apărut mai frecvent la populaţia care a avut o alimentaţie monotonă şi
carenţată (peşte afumat, orez şi multe conserve). Se consideră că un
consum crescut de lapte zilnic oferă o protecţie contra neoplasmului gastric.
Este de reţinut că grăsimile prăjite şi reutilizate pentru prăjiri succesive au
fost des întâlnite în alimentaţia bolnavilor cu neoplasm gastric.

Unele date relevă importanţa modului de păstrare şi conservare a


alimentelor în geneza cancerului de stomac. Este recomandată păstrarea
alimentelor la frig şi nu la temperatura mediului. Interesantă este observaţia
că în stomac unele componente alimentare se pot transforma în
nitrozamine, substanţe puternic cancerigene. Nitriţii pot proveni din nitraţii
existenţi în mod natural în unele alimente, sau din nitriţii utilizaţi pentru
conservarea cărnurilor şi mezelurilor. Apa de băut din soluri nitratate poate
conţine nitraţi şi nitriţi. Se ştie că nitriţii sunt precursorii nitrozaminelor. S-a
dovedit experimental că în stomac există toate condiţiile (temperatura, Ph)
pentru ca nitraţii să se transforme în nitriţi, care împreună cu aminele
alimentare formează nitrozaminele, substanţe cu puternic efect carcinogen,
Fenomenul este facilitat de staza gastrică. O masticaţie deficitară
(netriturarea corectă a alimentelor), microbismul cariilor dentare, timpul
scurt al meselor şi neregularitatea lor, atonia, hipoaciditatea şi staza
gastrică sunt elemente frecvent întâlnite la pacienţii cu neoplasm gastric.
Alcoolul şi tutunul ar juca un rol în geneza cancerului de stomac. Ionul
sulfocianic, existent în fumul de ţigară, este un catalizator puternic al
reacţiei de nitrozare. Trebuie menţionate şi studiile (neconfirmate de alţi
cercetători), care indică o oarecare acţiune cancerigenă a unor
medicamente larg utilizate ca: Zaharina, Piramidonul, Fenobarbitalul etc.
Fără a putea trage o concluzie fermă, rămâne indiscutabil faptul că în
geneza neoplasmului gastric, factorii alimentari joaca un rol important.

Factorii predispozanţi

S-a observat că anumite afecţiuni gastrice coferă un potenţial crescut de


apariţie a neoplasmului de stomac. Aceste boli majorează rata de
probabilitate a apariţiei neoplasmului, comparativ cu aceeaşi posibilitate
pentru o mucoasă normală a stomacului. Importanţa acestor date constă în
reducerea coeficientului de risc carcinogen odată cu adoptarea unor măsuri
terapeutice şi de dispensarizare continuă. Anemia pernicioasă este
afecţiunea la care frecvenţa apariţiei cancerului de stomac, faţa de martori,
creşte semnificativ (intre 5 şi 20%).

Polipoza gastrica reprezintă maladia care are cel mai crescut potenţial de
malignizare dintre toate tumorile benigne ale stomacului. Se insistă mult
asupra posibilitaţii existenţei iniţiale a unui cancer gastric, formă polipoidă,
de la început. În aceste condiţii devine obligatorie, odata diagnosticată
polipoza gastrica, aplicarea tratamentului chirurgical. Formaţiunile polipoide
gastrice mai mari de 2 cm ,multiple şi sângerânde, au risc major de
degenerare malignă.

S-a insistat mult în literatură asupra posibilităţilor degenerării maligne a


ulcerului gastric , mai ales când este localizat la nivelul micii curburi. Sunt
cercetători care consideră că o perioadă de timp neoplasmul gastric poate
evolua clinic, radiologic şi chiar fibroscopic asemănător ulcerului benign de
stomac. De aceea ,orice ulcer gastric, care nu se vindecă în decurs de
câteva săptămâni (6-8 săptămâni), trebuie tratat chirurgical.

S-a observat o legătură directă între infecţia Helicobacter pylori şi


creşterea incidenţei neoplasmului gastric, probabil datorită capacităţii
acestei bacterii de a genera inflamaţii cronice ale mucoasei stomacului.
Autorii japonezi au arătat că 94% dintre cancerele gastrice superficiale sunt
diagnosticate în zonele cu inflamaţie ale mucoasei, iar 10% dintre cancere
se întâlnesc la bolnavii care au gastrite cronice şi metaplazii intestinale.

Gastritele autoimune însoţesc de regulă anemia pernicioasă. Ele sunt


localizate la nivelul corpului şi fundusului gastric. Metaplaziile intestinale
apar frecvent în acest tip de gastrite. Gastritele hiperacide sunt în mod
obişnuit asociate cu ulcerul. Histologic apar frecvent modificări ale epiteliului
glandular.

Gastritele cronice atrofice, hipo- şi anacide sunt considerate ca stări


precanceroase şi necesită o supraveghere medicală continuă. Metaplaziile
intestinale din peretele stomacului reprezintă punctul de plecare al
neoplasmului gastric în 30% din cazuri. Gastritele cronice sunt întâlnite într-
un procent de 70% din populaţie în regiunile unde incidenţa cancerului
gastric este ridicată. Aceste modificări sunt multifocale şi interesează mai
ales antrul şi corpul gastric. Histologic, iniţial apar leziuni de gastrită acută
cu exsudat inflamator în lamina propria. În timp apare o atrofie a mucoasei,
cu dispariţia progresivă a glandelor gastrice. Regenerarea produce o
mucoasă de tip intestinal, ceea ce permite apariţia unei displazii, cunoscută
drept metaplazie intestinală de tip 3. Aceasta poate evolua spre un
neoplasm de tip intestinal.

Cancerele gastrice sunt împărţite în două subtipuri: intestinal şi difuz.


Această clasificare histologică este utilizată şi reprezintă un element de
prognostic. Tumorile de tip intestinal au o structură glandulară cu infiltrat
inflamator celular şi metaplazie intestinală. Aceste carcinoame par a fi
precedate de un proces preneoplazic îndelungat şi se întâlnesc mai ales în
regiunile unde există o incidenţă ridicată a neoplasmului gastric.
Prognosticul acestui tip de neoplasm gastric se pare că este mai bun,
comparativ cu adenocarcinomul gastric difuz dezvoltat în afara leziunilor de
gastrită ale mucoasei. Tumorile de tip difuz sunt alcătuite din grupuri de
celule de talie mică. În contrast cu tipul intestinal, aceste carcinoame difuze
au o capacitate de penetrare mai mare în suprafaţă şi profunzime, sunt
însoţite de un infiltrat inflamator redus şi un prognostic prost.

II. 2. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Neoplasmul gastric este în general unic, excepţional întâlnindu-se


focare multiple de proliferare malignă concomitentă la nivelul stomacului.
Regiunea antropilorică reprezintă sediul cel mai frecvent al proliferării
neoplazice (50%), în rest localizarea cancerului de stomac fiind în 20% din
cazuri pe mica curbură, în 4% pe marea curbură şi mai rar în regiunea
fundică, la nivelul cardiei şi al corpului gastric.Cancerul gastric variază ca
formă, mărime şi consistenţă.

Aspectul macroscopic este diferit, descriindu-se următoarele forme:

1) În formă vegetantă tumora se dezvoltă intralumenal luând aspect


conopidiform. Frecvent se ulcerează central. Pe suprafaţa organului se
remarcă o zonă de retracţie rigidă, de culoare albicioasă. La palpare
formaţiunea este dură, cartonată, imprecis delimitată,cu marigini care se
pierd în peretele gastric. Suprafaţa formaţiunii este neregulată,
burjonată, cu zone de ulceraţie necrobiotică ,cu fund inegal de culoare
roşie-gri. Aspectul general al tumorii poate fi echimotic sau gri-albicios.
2) Cancerul ulcerat are margini neregulate, reliefate, iar zona centrală
excavată acoperită de resturi necrotice. Pereţii craterului sunt rigizi, de
aspect mamelonat şi formează zona de extensie a tumorii. Infiltrarea
peretelui gastric din vecinătate duce la desfiinţarea pliurilor mucoasei.
Craterul, extinzându-se şi în profunzime, poate perfora peretele
stomacului.

3) Cancerul infiltrativ,mai ales sub formă de schir, generează o duritate


lemnoasă a peretelui gastric. Iniţial localizata, neoplazia are tendinţa,
mai ales în regiunea pilorică, să devină circumferenţială, transformând
antrul într-un canal tortuos şi inextensibil.

Linita plastică este o formă particulară de neoplasm infiltrativ schiros,


care duce la o fibroză difuză şi totală a pereţilor gastrici. Stomacul este
transformat într-un tub de consistenţă fermă, rigidă. Mucoasa este
hipertrofiată; nu există o tumoră sau o ulceraţie evidentă.

Cancerul ulcero-infiltrativ este o formă proliferativă mixtă.

Microscopic neoplasmul gastric se poate prezenta sub următoarele tipuri:


carcinomul-cu punct de plecare ţesutul epitelial; sarcomul-formă de
proliferare malingnă a ţesutului conjuctiv; leiomiosarcomul - tumoră malignă
de origine musculară; limforeticulosarcomul - tumoră malignă a ţesutului
limforeticular; angiosarcomul - cu punct de plecare ţesutul vascular din
peretele gastric.

Carcinomul cunoaşte următoarele diferenţieri microscopice:

Adenocarcinomul (tumoră a epiteliului glandular) poate avea structură


tubulară, acinoasă sau papilară. O formă particulară o reprezintă
adenocarcinomul mucinos, în care histologic apar glande dilatate, pline cu
mucină sau celule epiteliale izolate şi / sau grupate, înglobate într-o masă
mucoidă.

Carcinomul cu celule în formă de “inel cu pecete”.

Carcinomul anaplazic (solid) este alcătuit histologic din celule epiteliale


maligne, care formează o masă compactă, în care se găsesc rare celule cu
dispoziţie glandulară.

Carcinomul schiros prezintă celule tumorale epiteliale dispuse în şiruri


subţiri într-o stomă conjunctivă.

Carcinomul adeno-scuamos este o formă în care există o intricare de


structuri adenocarcinomatoase şi carcinomatoase epidermoide.

Carcinomul epidermoid este forma de tumoră epitelială în care celulele


maligne sunt asemănătoare celor dintr-un epiteliu stratificat pavimentos.
Des există şi mici focare de adenocarcinom (adenoacantom).

Carcinomul nediferenţiat este format din celule epiteliale maligne, ce au


un caracter nediferenţiat.

Carcinosarcomul, formă extrem de rară, cuprinde elemente maligne


epiteliale, asociate cu celule conjunctive.
În funcţie de nivelul până la care se extinde proliferarea, carcinoamele
gastrice pot fi apreciate microscopic drept: carcinom „in situ” în care
proliferarea epitelială malignă este dezvoltată strict intraepitelial, fară
depăşirea membranei bazale; carcinom “intramucos” la care proliferarea
malignă infiltrează lamina propria, limitându-se la mucoasă (nu depăşeşte
musculara mucoasei); carcinom cu „extensie superficială” , în care
proliferarea malignă prezintă o extensie laterală, în special în mucoasă şi
pătură superficială a sub-mucoasei.

Sarcomul gastric este întâlnit sub următoarele aspecte histologice:


limfosarcomul are ca punct de plecare celule limfatice şi care generează
mari zone de necroză; limforeticulosarcomul, tumoră ce posedă o mare
capacitate mitotică; leiomiosarcomul.

Gradul de diferenţiere histopatologică (G) este definit şi divizat după


recomandările UICC (1982) în:

G1 - grad crescut de diferenţiere;

G2 - grad mediu de diferenţiere;

G3 - grad scăzut sau lipsa diferenţierii;

GX - grad de diferenţierea imposibil de evaluat.

Cu cât neoplazia interesează mai multe straturi din structura peretelui


gastric, cu atât mai avansat trebuie considerat procesul malign. Dacă în
cancerul incipient, care afectează doar mucoasa şi submucoasa,
supravieţuirea postoperatorie la cinci ani este de 91% , în cancerul avansat,
care interesează toate straturile peretelui gastric, supravieţuirea este de
doar 9%.

Tipul histologic al tumorii, gradul de diferenţiere al neoplaziei, extensia în


peretele gastric, dimensiunea tumorii, staţiile ganglionare invadate şi
numărul ganglionilor metastazaţi reprezintă elemente majore de estimare a
prognosticului în cancerele de stomac.

Tumorile mai mici de cinci centimetri diametru, cu dezvoltare în suprafaţă


(extensie superficială), bine delimitate, au un prognostic favorabil (93%
supravieţuire postoperatorie la cinci ani). Formele puternic penetrante au un
prognostic sever. Se consideră că prognosticul neoplasmului gastric depinde şi
de localizare: cancerul localizat în 1/3 superioară are un prognestic mai sever,
comparativ cu cel situat în 1/3 medie şi / sau inferioară. Invazia intravasculară
a neoplaziei conduce la un prognostic grav.

Neoplasmul gastric se poate propaga în următoarele modalităţi:

Propagare directă (extensivă sau prin continuitate) se face din aproape în


aproape la nivelul viscerelor care au raporturi anatomice naturale cu stomacul.
Invadarea organelor din jur depinde deci de localizarea procesului neoplazic.
În mod obişnuit, tumora gastrică nu depăşeşte macroscopic pilorul, interesarea
histologica a duodenului fiind rară. Marele epiplom din vecinătatea
neoplasmului este edemaţiat, îngroşat, retractat,cu o reacţie sclerolipomatoasă
evidentă. Datorită fenomenelor septice, frecvent întălnite la nivelul zonei
degenerate malign,stomacul poate contacta la început aderenţe inflamatorii cu
pancreasul, mezocolonul şi colonul transvers, ficatul, căile biliare
extrahepatice, peretele anterior al abdomenului. Cu timpul aceste viscere pot fi
invadate neoplazic prin contiguitate. Aceste zone pot fi şi sediul unor colecţii
septice, aşa explicându-se: abcesele hepatice, pilefeblita, unele hemoragii
intraperitoneale sau perforaţii, care apare în cursul evoluţiei unui neoplasm
gastric.

În localizarea cardio- tuberozitară a cancerului gastric infiltrarea neoplazică


pote interesa esofagul terminal, pilierii diafragmatici, aorta abdominală.
S-au descris trei stadii de propagare locală a tumorii: stadiul 1 - în care
procesul malign este limitat la mucoasă, submucoasă şi musculară; stadiul 2 -
atunci când tumora interesează toate straturile peretelui gastric (inclusiv
seroasa); stadiul 3 - unde există o invadare cert neoplazică a viscerelor din
vecinătate.

În general se consideră că extensia tumorii în peretele gastric depăşeşte


în medie cu 5-6 cm limitele macroscopice ale neoplasmului.

Când seroasa peritoneală viscerală este invadată, celulele neoplazice se


pot desprinde liber în cavitatea abdominală şi pot fi antrenate în micul bazin,
unde grefându-se vor dezvolta mase tumorale metastatice.

Propagarea pe cale limfatică se poate face prin două mecanisme: prin


embolie limfatică şi prin permeabilitate limfatică.

Embolia limfatică este precoce şi interesează de obicei un grup limitat de


ganglioni din vecinătatea procesului neoplazic, căile limfatice rămânând
permeabile. Clasic, este exemplul adenopatiei supraclaviculare stângi, în care
embolia metastatică se face pe calea canalului toracic.

Permeabilitatea limfatică este mecanismul obişnuit de metastazare al


tumorilor maligne gastrice. Propagarea se face atât în sensul curentului
limfatic ascendent cât şi descendent. Metastazarea descendentă limfatică (sau
retrogadă) este consecinţa obstrucţiei neoplazice a canalelor limfatice şi
inversării direcţiei de deplasare a limfei, care transportă şi celule neoplazice
mobilizate din tumora gastrică. Aşa se explică propagarea limfatică
metastatică la peritoneu, epiplon, ganglioni paraaortici, ganglioni inghinali, la
ovar ( tumorile Krukenberg ).

Propagarea pe cale sanguină, în special pe calea venei porte, este de obicei


multiplă,diseminantă şi tardivă. Aşa se explică metastazele ce apar în număr
mare în ficat, plămân, encefal, tegument, oase, meninge.
S-a descris şi metastazarea intralumenală, în care fragmente tumorale
desprinse de la nivelul neoplasmului gastric pot fi antrenate de peristaltică în
lumenul digestiv, putându-se implanta la nivelul intestinului, unde se vor
dezvolta independent ( metastazarea prin implantare).

Propagarea prin transplantare este rară. Ea se produce în urma unor


intervenţii exploratorii sau terapeutice, care pot determina metastazarea la
distanţă (laparotomie, laparoscopie, paracenteze etc).

II. 3. SIMPTOMATOLOGIA

Aspectul semiotic clasic al neoplasmului gastric, descris în vechile tratate de


medicină, se caracterizează printr-un facies particular al pacientului-de culoare
galben-pai sau teroasă, prezenţa unor tegumente uscate,cu turgorul pierdut,
datorită deshidratării masive. Bolnavul a pierdut mult ponderal în ultimele luni
şi este caşectic, are vărsături mai ales alimentare, dar uneori şi matinale, fără
greaţă, cu aspect fluid, uneori sanguinolent ( vărsături cu apă canceroasă ).
Subiectiv, pacientul are dureri intense şi continue epigastrice, iar obiectiv se
palpează o tumoră epigastrică sau subcostală mobilă sau fixă. Acest aspect
clinic este stadiul final al bolii, la examenul clinic existând frecvent metastaze
hepatice, ombilicale, pelviene, ascită, icter mecanic. Exitusul se produce
datorită caşexiei neoplazice progresive, unei hemoragii digestive sau unui
proces septic supraadăugat (bronhopneumonie, abces hepatic, fistulă
gastrocolica etc). În acest stadiu tardiv posibilităţile terapeutice sunt mici sau
nule.

În cancerul gastric s-a remarcat că manifestările clinice sunt nespecifice şi cu


atât mai necaracteristice cu cât boala este mai precoce sesizată. Pe de altă
parte, diagnosticul afecţiunii implică o explorare complexă clinică şi paraclinică
pentru o depistare timpurie, stadiu în care terapeutica este urmată de un
prognostic la distanţă încurajator.
În perioada de debut există o formă clinică latentă în care pacintul nu
prezintă nicio acuză subiectivă. Depistarea bolii în acest stadiu se face
întâmplător, cu ocazia unor explorări sistematice, periodice, de masă.

La debut, cancerul gastric poate prezenta şi o formă clinică manifestă, care


la rândul ei poate evolua sub două modalităţi: nedureroasă şi dureroasă.

Forma clinic manifestă fără fenomene dureroase poate cuprinde o serie


întreagă de simptome şi semne a căror pondere este variabilă de la un pacient
la altul, dar care, sesizate la timp, trebuie sa-l determine pe medic să facă o
explorare complexă pentru elucidarea diagnosticului. Astfel, frecvent se
notează: tulburări de apetit care pot fi la început limitate la o saţietate
precoce după consumul unor cantităţi mici de alimente, la dezgustul pentru
tutun, inexplicabil pentru fumătorii pasionaţi, la o inapetenţă selectivă pentru
carne, grăsimi, uneori chiar pâine. Alteori anorexia devine totală şi este
continuă; tulburările dispeptice cuprind un ansamblu de manifestări
necaracteristice, dar care trebuie să atragă atenţia medicului prin persistenţă şi
agravare progresivă. Astfel, sunt notate: eructaţiile şi regurgitaţiile, greaţa,
vărsăturile, balonarea si disconfortul epigastric postprandial; tulburări de
deglutiţie, relatate de pacient ca dureri sau disconfort retrosternal distal, ce
evoluează treptat spre disfagie absolută, sunt întâlnite în neoplasmele
cardiotuberozitare, ce pot cuprinde şi esofagul inferior; sângerarea digestivă,
fie masivă sub forma unei hemoragii digestive superioare ( hematemeză,
melenă), fie sub forma unei sângerări continue microscopice, poate fi întâlnită
în perioada de debut a cancerului gastric. Anemia feriprivă inexplicabilă clinic,
secundară hemoragiilor oculte de la nivelul neoplasmului de stomac, trebuie să
conducă la o explorare atentă digestivă, înaintea instituirii unui tratament
marţial; febra prelungită şi tenace este semnul de debut, care uneori îl aduce
pe pacient la medic; stenoza pilorică poate fi sindromul de debut clinic al
cancerului gastric; tulburări de tranzit, uneori însoţite de un sindrom dureros
colicativ abdominal, reprezintă, în rare cazuri, suferinţa de început a bolii.

Manifestările sus menţionate pot evolua izolat sau intr-un context clinic
complex, caracterizat prin alterarea stării generale, astenie psihică şi fizică
progresivă, pierdere ponderală importantă, flebite migratorii. În general, toate
acestea nu sunt corectate de o terapie simptomatică, sunt tenace şi se
accentuează progresiv.

Forma clinica cu manifestări dureroase de tip ulceros se caracterizează


printr-o simulare a ritmicitaţii şi periodicităţii bolii ulceroase, având episoade de
acalmie şi perioade dureroase, care sunt ameliorate de terapia antiacidă şi
antispastică. Această formă apare în cancerul ulcerat sau ulcerovegetant.

Forma dureroasă a cancerului gastric se poate manifesta şi cu fenomene


algice, nesistematizate, fară ritm şi periodicitate.

Durerile epigastrice pot fi de intensitate mare şi continue, cu iradiere


posterioară, în cazul propagării cancerului la plexul celiac.

La început, evoluţia clinică a neoplasmului gastric poate fi sinuoasă, cu


remisiuni subiective, mai ales după un tratament antiulceros. Cu atât mai mult
existenţa unor elemente care majorează gradul de risc al instalării unui proces
tumoral gastric (vârsta peste 50 de ani, pierdere ponderală, inapetenţă
selectivă, tulburări digestive gastrice persistente) trebuie să determine medicul
să facă o explorare complexă clinică şi paraclinică.

II. 4. Explorare paraclinică

În vederea stabilirii diagnosticului de neoplasm gastric sunt necesare o


serie de examene paraclinice, care vor fi efectuate diferenţiat în funcţie de
particularităţile clinice ale bolii.

Examenul endoscopic
Examenul endoscopic (fibrogastroscopia) reprezintă o investigaţie de o
deosebită valoare în diagnosticul neoplasmului gastric, mai ales în formele
sale incipiente. Diagnosticul este precizat de fibrogastroscopie, care
obigatoriu va recolta şi biopsii multiple din toate leziunile suspecte.

Indicaţiile absolute ale fibrogastroscopiei sunt: clinic există bănuiala de


neoplasm gastric; ulceraţie gastrică persistentă la testul terapeutic;
examenul radiologic evidenţiază o zonă de rigiditate la nivelul stomacului;
polipoza gastrică sau alte tumori gastrice de aspect benign;modificări
semnificative hipertrofice sau atrofice ale pliurilor mucoasei gastrice,
eroziuni superficiale multiple la examenul radiologic; dispensarizarea
familiilor cu incidenţă mare a bolii sau în zonele cu incidenţă neoplazică
mărită; hemoragiile digestive superioare ale căror cauze nu au fost
precizate.

Endoscopic neoplasmul ulcerat apare ca un crater cu o bază largă şi


neregulată, cu margini zdrenţuite sau nodulare, cu fundul acoperit cu un
ţesut de necrobioză, mucus şi sânge. Pliurile mucoasei, dezordonate,
anarhice, se opresc la distanţă de ulceraţie.

Biopsia se poate efectua în mod dirijat cu ajutorul fibroscopului,


prelevând material de la nivelul procesului malign în vederea studiului
histopatologic. Un rezultat negativ nu exclude însă diagnosticul de
neoplasm gastric.

Examenul radiologic
Pentru diagnosticul neoplasmului gastric, explorarea radiologică
(tranzitul baritat) este de primă importanţă. Rolul clinicianului este de a
avertiza radiologul că bănuieşte, în urma examenului clinic, un cancer
gastric la pacientul ce urmează a fi examinat. Aceasta pentru că tehnica
examenului baritat gastric în astfel de cazuri este esenţială pentru
diagnostic. În stadiul de debut al cancerului gastric unele semne, chiar
minore, pot avea importanţă mare pentru diagnostic. Trebuie efectuat deci,
un examen atent şi nu de rutină, urmărind peristaltică pereţilor gastrici,
examenul în strat subţire a pliurilor mucoasei gastrice, examinarea fornixului
în poziţie Trendelenburg, studierea în incidenţe diferite a tuturor
segmentelor gastrice, cu şi fără compresie etc.

În perioada de debut, principalele semne radiologice întâlnite sunt:


rigiditatea pereţilor gastrici, care se constată mai ales pe segmentul
orizontal al micii curburi sau la nivelul unghiului sub forma unei zone peste
care unda peristaltică sare. Administrarea de opiacee (morfină) sau
antispastice accentuează contrastul zonei aperistaltice faţă de regiunile
vecine; modificările mucoasei gastrice se constată mai frecvent la nivelul
antrului şi constau în îngroşarea pliurilor în anumite zone, segmente sau
modificarea ia un aspect nodular sau pseudopolipoidal. Concomitent se
remarcă prezenţa unei anarhii în orientarea pliurilor mucoasei, care nu mai
are supleţe, fiind infiltrată şi fără autoplastica atât de caracteristică a
mucoasei.

În perioada clinic manifestă modificările radiologice mai des întâlnite


sunt: imaginea lacunară se evidenţiază ca un defect de umplere a
stomacului. Este vorba de o zonă neregulată cu marginea internă crenelată
situată pe una din curburi sau din feţe şi proiectată în interiorul limitelor date
de marginile stomacului. Imaginea este constantă la examene repetate.
Pereţii gastrici din vecinătate sunt rigizi, undele peristaltice oprindu-se la
nivelul zonei lacunare. Compresiunea are tendinţa de a mări imaginea
lacunară. După evacuarea bariului pot rămâne zone suspendate ale
substanţei de cantrast pe suprafaţa zonei lacunare. Acest aspect radiologic
reprezintă un cancer, formă vegetantă, cu zone ulcerate ( forma ulcero-
vegetantă a neoplasmului gastric).; tumora vegetantă poate avea radiologic
aspectul unei lacune cu margini policiclice, rotunjite sau zimţate ( aspect de
pieptene sau pinten).; nişa malignă se deosebeşte de cea benignă prin
aceea că adesea apare intr-o regiune rigidă, infiltrată sau lacunară, în
interiorul conturului gastric. Ea este o nişă largă şi plată. Adesea este
mărginită de două taluze luând aspectul de nişă „ în platou ’’. Alteori nişa
este mărginită de un burelet tumoral clar şi voluminos, fiind vorba de o,,nişă
încastrată”. Pliurile mucoasei sunt întrerupte, rigide, retractate şi fixe în
zona din vecinătatea nişei maligne, luând aspectul microlacunar sau
hipertrofic. Frecvent nişa malignă se situează pe mica curbură în porţiunea
orizontală şi impresionează prin dimensiunile ei mari, lărgimea depăşind
adâncimea, baza având adesea un diametru dublu faţă de înălţime. Nişa
malignă corespunde unei ulceraţii neoplazice a peretelui gastric sau
ulcerării unei tumori vegetante maligne.; rigiditatea segmentară în
neoplasmul gastric este akinetică şi inextensibilă, cu mici neregularităţi
marginale, ce iau aspectul radiologic de,, semiton malign”. Constant undele
peristaltice se opresc la nivelul aceleiaşi zone, cu limite deseori imprecise.
Adeseori atrage atenţia deschiderea unghiului gastric, din ascuţit el
devenind drept.

În linita plastică stomacul devine mic, rigid, fară peristaltică, cu reliefurile


mucoasei dispărute, cu incontinenţă pilorică, luând aspect caracteristic de „
tub de sticlă”.

Topografia cancerului gastric prezintă o însemnătate nu numai din punct


de vedere clinic, dar şi chirurgical. De aceea examenul radiologic îşi
sporeşte importanţa, pentru că el trebuie să localizeze cât mai exact
topografic leziunea, amploarea ei, oferind chirurgului atât detalii necesare
diagnosticului, cât şi imagini de ansamblu ale stomacului, care ajută în
prospectarea amplorii intervenţiei chirurgicale şi eventual în alegerea
procedeului tehnic de exereză.

Aspectul radiologic variază după localizarea topografică a cancerului


gastric.

Neoplasmul porţiunii orizontale a stomacului

Leziunea iniţială este mai ales pe mica curbură, dar curând cuprinde
feţele gastrice, determinând o infiltrare circulară, stenozantă. În perioada de
stare, radiologic se evidenţiază o imagine lacunară, care alungeşte spaţiul
antrobulbar. În această zonă, pasta baritată poate traversa un defileu
neregulat, tortuos, cu un contur malign. Concomitent se instalează un
sindrom de stenoză pilorică, în care apare o atonie gastrică marcată, dar cu
o dilataţie mai redusă a stomacului, comparativ cu aspectul întâlnit în
stenoza ulceroasă a pilorului. Uneori, neoplasmul gastric generează un pilor
incontinent, prin care substanţa de contrast traversează în cantitate redusă,
dar continuu, canalul piloric retractat şi rigid.

Neoplasmul corpului gastric ocupă al doilea loc, după localizarea


antropilorică, frecvenţa scăzând pe măsură ce sediul se îndepărtează de
mica curbură. Localizarea pe segmentul vertical al marii curburi este rară.
Imaginea lacunară este semnul radiologic cel mai frecvent întâlnit. Apare
o biloculare a stomacului, canalul intermediar fiind rigid, neregulat, iar în
zonele vecine apărând imagini de aspect lacunar.

Alături de forma vegetantă se întâlnesc şi formele ulcerată, şi mai rar,


cea infiltrativă.

Modificările proprii ale neoplasmului gastric li se pot adăuga cele


extrinseci, datorate metastazelor ganglionare din grupul celiac şi
metastazelor hepatice, care produc deplasări şi compresiuni.

Neoplasmul cardiei şi al marii tuberozităţi

Localizarea cea mai frecventă este cea subcardială, care invadează


precoce cardia, infiltrează mica curbură şi mai ales faţa posterioară.
Neoplasmul se manifestă cu atât mai timpuriu cu cât e localizat mai
aproape de joncţiunea esogastrică. Punga cu aer a stomacului poate
prezenta importante modificări, contururile medial şi inferior fiind întrerupte,
cu margini neregulate,corespunzător formei şi contururilor formaţiunii
neoplazice pe care o delimitează.

Absenţa aerului în fornix se remarcă în procesele infiltrative ale cardiei


şi / sau esofagului terminal. Punga de aer poate fi voluminoasă atunci când
tumora jenează prin mecanism de supapă evacuarea aerului înghiţit („aer
blocat”).

Tranzitul baritat prin esofagul inferior şi cardia poate arăta îngustarea


traiectului, imagini microlacunare, dezorganizarea pliurilor gastrice în
regiunea cardiei, deviere a curentului baritat impusă de sediul şi forma
tumorii, deschiderea unghiului cardio-tuberozar (în tumorile supracardiale).
Rigiditatea segmentului distal al esofagului cu relief malign, ca şi
prezenţa unei nişe „în lacună” sau în ,,cascadă” gastrică pot fi relevatoare
pentru neoplasmul porţiunii proximale a stomacului.

Neoplasmul de fornix este localizarea cu evoluţia cea mai lentă


(,,neoplasm tăcut”), care are însă tendinţa la ulcerare. Tumora poate fi
bănuită prin imaginile de contrast aeric sau prin mărirea distanţei dintre
punga de aer a fornixului gastric şi cupola diafragmatică. Examenul baritat
în poziţie Trendelenburg precizează diagnosticul.

Examenul baritat trebuie să urmeze explorării endoscopice în mod


obligatoriu, pentru că în acest fel rata de diagnostic a cancerului gastric
poate depăşi procentul de 98%.

Ecografia abdominală

Ecografia abdominală este o investigaţie de importanţă majoră. Ea


poate evidenţia prezenţa metastazelor hepatice, peritoneale, a maselor
mari ganglionare, a tomorilor Krukenberg etc.

Ecografia endolumenală

Ecogarfia endolumenală oferă cea mai performantă manieră de


evoluare preoperatorie a stadiului evolutiv al neoplaziei. Ea poate aprecia
gradul de invazie în profunzime şi suprafaţă a peretelui gastric, ca şi
prezenţa metastazelor ganglionare perigastrice sau invazia neoplazică în
viscerele adiacente stomacului.

Tomografia computerizată

Tomografia computerizată (CT) este o investigaţie imagistică de o


deosebită valoare. Ea poate preciza existenţa metastazelor hepatice,
întinderea proliferării maligne la nivelul stomacului, metastazele ganglionare
mai mari de un centimetru diametru, prezenţa infiltrării neoplazice a altor
viscere sau a metastazelor la distanţă etc.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

Rezonanţa magnetică nucleară aduce contribuţii asemănătoare


examenului CT, în depistarea metastazelor la distanţă.

Laparoscopia de diagnostic

Laparoscopia de diagnostic a intrat relativ recent în maniera de


evaluare a stadializării neoplasmului gastric. Ea poate evidenţia prezenţa
metastazelor hepatice şi peritoneale de dimensiuni mici ( sub un centimetru
diametru), care scapă în mod obişnuit celorlalte mijloace de explorare
imagistică (CT,ecografie).În acest fel sunt excluse situaţiile în care extensia
locală şi diseminarea la distanţă impun nerezecabilitatea leziunii
neoplazice.

Citologia gastrică exfoliativă

Metoda a fost folosită înainte de intrarea în practica medicală curentă a


fibro-gastroscopiei. Deşi i se reproşează rezultate atât fals pozitive, cât şi
fals negative, ea rămâne utilă în diagnosticul cancerului gastric.

Indiferent de modalitatea recoltării ( lavaj cu substanţe ce favorizează


exfolierea, tehnici abrazive ), materialul va fi studiat histopatologic după
colorarea cu tehnicile Papanicolau, hematoxilină-eozină, Giemsa.

Cercetarea materialului gastric exfoliat la microscopul cu fluorescenţă,


mai ales după administrarea prealabilă de tetraciclină, îmbunătăţeşte rata
diagnosticului citologic.

Alte examene paraclinice


De multe ori hemograma pune în evidenţă o anemie hipocromă,
microcitară, feriprivă, datorită atât tulburărilor de absorţie, cât mai ales
sângerărilor oculte cronice.

Viteza de sedimentare a hematiilor este adeseori crescută.

Concomitent se instalează o hipoproteinemie, în special cu


hipoalbuminurie. Hemoragiile oculte în scaun sunt pozitive, ceea ce explică
instalarea anemiei feriprive în formele avansate.

Antigenul carcinoembrionar, antigenul oncofetal, sunt crescute mai ales


în formele avansate ale bolii, nu au specificitate şi au în mod obişnuit reacţii
încrucişate cu alte neoplazii.

Screening-ul a fost introdus recent şi este considerat în special în


Japonia ca metoda cea mai eficientă de diagnosticare a neoplasmelor
gastrice incipiente. Examenul endoscopic şi tranzitul baritat ( cu utilizarea
tehnicilor fotografice ) sunt explorări recomandate anual anumitor grupe cu
risc mare, cum sunt: pacienţii peste 40 de ani, leziunile de gastrită atrofică,
prezenţa focarelor de displazie intestinală, polipii adenomatoşi, anemia
pernicioasă.

II. 5. Formele clinice

Forma latentă

În aceste cazuri neoplasmul gastric evoluează fară nicio simptomatologie


clinică. Diagnosticul se face cu ocazia unei explorări (screening) a
populaţiei cu risc mare de îmbolnăvire. De obicei corespunde unor stadii
incipiente de evoluţie a cancerului gastric. Formele oligosimptomatice sunt
frecvente şi înşelătoare, de aceea trebuie bine cunoscute.
Forma anemică

Datorită sângerărilor oculte de la nivelul tumorii maligne, clinic apar


semnele unei anemii severe, progresive, inexplicabile. Hematologic este
vorba de o anemie feriprivă, microcitară, posthemoragică. În astfel de
cazuri, înainte de orice decizie terapeutică a sindromului anemic trebuie
cercetată posibilitatea unei sângerări cronice digestive oculte (explorare
endoscopică, tranzit baritat, irigografie). Astfel, devine posibil diagnosticul
neoplasmului gastric.

Forma caşectică

În neoplasmele gastrice infiltrative, care invadează regiunea pilorică şi


realizează „pilorul beant sau incompetent”, timpul gastric al digestiei este
perturbat, fapt ce explică la aceşti bolnavi a unei diarei trenante, rezistentă
la tratamentele medicale obişnuite. Fibrogastroscopia alături de modificările
radiologice ale regiunii antropilorice permit diagnosticul.

Forma febrilă

În neoplasmele gastrice, care metastazează masiv şi precoce mai ale în


ficat, poate apărea un sindrom febril inexplicabil. Explorarea paraclinică sau
laparotomia exploratorie va stabili diagnosticul.

Forma de stenoză digestivă înaltă (esofagiană sau pilorică)

Evoluţia neoplasmului gastric în vecinătatea orificiilor stomacului va genera


o simptomatologie, care va căpăta treptat aspectul unei stenoze digestive.
Deosebim astfel două tipuri de proliferare malignă stenozantă:

Neoplasmul juxtacardial

În cursul evoluţiei tumorilor maligne juxtacardiale, ele vor genera o


simptomatologie caracterizată prin disfagie, uneori intermitentă şi / sau
paradoxală, regurgitaţii, sialoree, durere retrosternală. Examinarea
radiologică a cardiei în poziţie Trendelenburg este uneori absolut necesară
pentru diagnostic. Dilataţia esofagiană vizualizată radiologic este necesară
stenozei neoplazice. Pătrunderea bariului în stomac se face în aceste
cazuri printr-un defileu stenotic, sugestiv pentru diagnostic. Tumorile
maligne ale fornixului sau ale micii curburi din vecinătatea cardiei sunt
sesizate radiologic sub forma imaginilo lacunare.

Neoplasmul antropiloric

Cancerul gastric din regiunea din regiunea antropilorică are tendinţa de a


deveni circular, ceea ce transformă regiunea într-o zonă aperi-staltică şi
stenozantă. Clinic se instalează un sindrom de stenoză pilorică manifestat
prin durere epigastrică, mai ales când stomacul se destinde după
alimentaţie, balonare, colici, vărsături care conţin alimente ingerate cu 24-
48 de ore înainte. Se constată clapotaj gastric dimineaţa, unde peristaltice
ale stomacului la persoanele slabe. De obicei stenoza pilorică neoplazică
nu este completă, dar evoluează cu anemie importantă.

Forma relevată printr-o metastază

Apariţia unei adenopatii la distanţă (mai ales supraclavicular stâng) poate fi


primul semn care îl duce pe bolnav la medic. Cunoaşterea şi interpretarea
corectă a sindromului Virchow-Troisier va permite diagnosticul. Mai rar,
metastazelesubcutanate, pleuro-pulmonare sau hepatomegalia metastatică
sunt primele semne clinice ale cancerului de stomac.

Forma tumorală

Rareori neoplasmul gastric debutează clinic printr-o tumoră epigastrică


palpabilă, dură, situată median sau sub rebordul costal. În asfel de cazuri
tumora va trebui diferenţiată de o neoplazie hepatică, de colon transvers,
uneori de o splenomegalie. Explorarea gastrică endoscopică şi radiologică
este concludentă.

Formarelevată printr-o complicaţie (perforaţie,hemoragie)

În plină sănătate aparentă poate surveni brusc un episod acut abdominal,


care necesită internare de urgenţă. În timpul laparotomiei cauza peritoniei
sau hemoragiei digestive se dovedeşte a fi neoplasmul gastric, fară ca
anamnestic să fi existat o suferinţă anterioară, care să permită bănuiala
evoluţiei unui cancer gastric.

Având în vedere polimorfismul clinic pe care-l poate îmbrăca


neoplasmul gastric, simpla constatare a unuia sau mai multor semne, care
pot fi legate de evoluţia unui cancer de stomac trebuie să conducă la o
examinare imediată complexă clinică, endoscopică şi radiologică.

II. 6. Diagnosticul pozitiv

Stabilirea diagnosticului pozitiv de neoplasm gastric se face prin


coroborarea datelor clinice cu cele paraclinice.

Atunci când există clinic bănuiala de cancer gastric, iar explorările


paraclinice sunt negative, abandonarea bolnavului constituie o eroare
gravă. Dispensarizarea periodică şi examinarea repetată complexă a
pacienţilor bănuiţi de neoplasm gastric devine astăzi obligatorie, cooperarea
pacienţilor în această direcţie fiind de un ajutor esenţial. Laparoscopia
exploratorie este justificată pentru elucidarea diagnosticului, ori de câte ori
bănuiala clinică de neoplasm gastric nu poate fi corect elucidată.

II. 7. Diagnosticul stadial

Diagnosticul stadial al neoplasmului gastric se face conform sistemului TNM.

Stadiul T
T1- neoplasm limitat la mucoasă şi submucoasă

T2- neoplasm care afectează straturile organului, exclusiv seroasa

T3- neoplasm care a penetrat şi seroasa, fără invazia structurilor vecine

T4- tumora a penetrat seroasa şi a invadat structurile vecine

TX- gradul cointeresării organului necunoscut.

Stadiul N

N0- lipsa metastazelor ganglionare regionale

N1- metastaze ganglionare în nodulii limfatici perigastrici din


vecinătatea tumorii, la o distanţă de până la 3 cm.

N2- merastaze în ganglionii ambelor curburi gastrice sau din ariile


regionale aflate la o distanţă mai mare de 3 cm.

N3- interesarea altor grupuri ganglionare aflate departe de aria limfatică


proprie organului (paraaortic, hepatoduodenal, retropancreatic, mezenteric).

NX- afectarea metastatică a ganglionilor neprecizată.

Stadiul M

M0- nu s-au constatat metastaze la distantă.

M1- prezenţa de metastaze la distanţă, inclusiv metastazele


ganglionare limfatice extraregionale (paraaortic, retropancreatic,
mezenteric).

Stadializarea TNM în neoplasmul gastric

Stadiul 0 TIS N0 M0

Stadiul 1 A T1 N0 M0
Stadiul 1 B T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadiul 2 T1 N2 M0

T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadiul 3 A T2 N2 M0

T3 N1 M0

T4 N0 M0

Stadiul 3 B T3 N2 M0

T4 N1 M0

Stadiul 4 T4 N2 M0

TX NX M1

II. 8. Diagnostic diferenţial

Problemele de diagnostic diferenţial de cea mai mare dificultate în


neoplasmul de stomac sunt legate de aprecierea benignităţii sau malignităţii
unei ulceraţii sau formaţiuni tumorale gastrice.

Pe imaginea radiologică, nişa malignă se deosebeşte de nişa ulceroasă


prin: în raport cu istoria clinică de dată recentă are un volum mare; este
anfractoasă, neregulată; are un pedicul larg; nu se însoţeşte de retracţia
micii curburi; nu există incizură în dreptul ei pe marea curbură; pliurile
mucoasei se opresc la distanţă de nişă, sunt rigide, anarhice, neregulate.

Tumorile benigne sunt adesea foarte bine delimitate, dar acest caracter
nu poate fi considerat definitoriu, motiv pentru care intervenţia chirurgicală
este indicată, iar diagnosticul îl va preciza numai examenul histopatologic al
regiunii rezecate.

Dificultăţi diagnostice sunt create de corpii străini din cavitatea gastrică


(fitobezoari) , de luesul gastric de tuberculoză gastrică, de unele micoze ale
stomacului, de gastrita hipertrofică cu pliuri gigante, de stenoza hipertrofică
de pilor la adult, de cicatricele retractile după ulcer duodenal etc.

False imagini lacunare gastrice pot da procesele patologice ce produc


compresiune extrinsecă, asa cum se întâlnesc în tumorile sau hipertrofiile
de ficat, de splină, pancreas sau în neoplasmele de colon transvers sau de
unghi splenic al colonului. Spasmele parcelare se deosebesc rigidităţile
neoplazice prin aceea că sunt inconstante ca sediu, variabile ca aspect la
examene repetate şi dispar la atropinizare.

Sarcomul gastric evoluează clinic ca o boală malignă, dar radiologic are


aspect de tumoră benignă.

II. 9. Evoluţie

Neoplasmul gastric are o evoluţie variabilă de la câteva luni la câţiva ani, în


funcţie de tipul anatomo-patologic, de forma şi localizarea tumorii, de
momentul diagnosticului, de frecvenţa şi rapiditatea apariţiei complicaţiilor şi
mai ales de severitatea acestora.

II. 10. Complicaţii

Complicaţiile neoplasmului gastric sunt de o importanţă majoră în evoluţia


bolii, ele fiind de cele mai multe ori cauza directă a morţii. Unele complicaţii
se pot asocia şi pot genera un tablou clinic de o gravitate extremă. Din
motive didactice vom enumera separat principalele complicaţii întâlnite în
evoluţia neoplasmului de stomac.
Complicaţiile mecanice se datorează stenozelor digestive neoplazice,
care pot interesa esofagul şi/ sau cardia, regiunea antropilorică sau
regiunea mediogastrică în raport cu sediul procesului malign.

Complicaţiile generate de perforaţia neoplazică a stomacului pot


realiza doua aspecte clinice: fie o peritonită acută difuză fie o peritonită
închistată (în bursa omentală, subhepatic).

Complicaţii date de penetraţia şi fistularizarea procesului gastric malign


în organele limitrofe stomacului. Astfel, pot apărea fistule: gastro-colice,
gastro-jejuno-colice, gastro pleurale, gastro-pericardice. Aceste complicaţii,
deşi mai rar întâlnite, sunt de o gravitate excepţională.

Complicaţiile hemoragice se pot manifesta clinic sub forma unor


hemoragii digestive superioare exteriorizate prin hematemeze şi/sau
melene. Alteori, mai ales la începutul neoplasmului gastric, sângerările sunt
oculte, cronice, realind în timp o anemie feriprivă, microcitară,
posthemoragică.

Complicaţiile tromboembolice sunt întâlnite mai frecvent decât în alte


neoplasme digestive. Flebita migratorie, mai ales la nivelul sistemului venos
superficial al membrelor, uneori este un semn clinic premonitor al
neoplasmului gastric. Mai rar apare o pileflebită sau o trombofeblită
profundă a ambelor membre inferioare, în cadrul unei carcinomatoze
masive peritoneale.

Complicaţiile infecţioase se întâlnesc mai ales în stadiile avansate ale


bolii şi pot îmbrăca aspecte clinice polimorfe, fiind de o gravitate deosebită.
Astfel pot apărea numeroase complicaţii septice ca: abcese hepatice,
peritonite, pleurezii purulente, pneumonii sau bronhopneumonii etc.

Complicaţii metastatice se pot produce pe cale limfatică şi sunt de


amintit în primul rând cele din cavitatea peritoneală, care generează ascită
carcinomatoasă, uneori cu revărsat hemoragic abundent. Metastazele
limfatice se pot face atât ascendent (adenopatia supraclaviculară stângă
Virchow-Troisier), cât şi descendent, adesea realizînd mase tumorale
decelabile prin palpare. La sexul feminin, în cadrul diseminării peritoneale
sunt de reţinut matastazele ovariene ( tumorile Krukenberg). Metastazarea
pe cale sanguină a cancerului gastric explică prezenţa metastazelor
hepatice din ficat, care se întâlnesc în stadiile avansate ale bolii.
Metastazele pulmonare şi pleurale, cerebrale, osoase, subcutanate, renale
sunt de obicei tardive.

II. 11. Tratament

Tratamentul neoplasmului gastric este mai ales chirurgical.


Polichimioterapia şi radioterapia nu au dat rezultate satisfăcătoare.
Tratamentul chirurgical depinde în primul rând de stadiul evolutiv al bolii şi
de localizarea topografică a neoplasmului la nivelul stomacului. Rezecţia
gastrică trebuie să realizeze margini libere de invazia neoplazică. Practic,
linia de exereză trebuie să se afle la circa 10 cm. proximal şi distal de
limitele macroscopice ale tumorii. Corect este ca în timpul intervenţiei
marginile restante să fie controlate histopatologic.

În neoplasmele antrale, care sunt cele mai frecvente, intervenţia


chirurgicală cu intenţie de radicalitate oncologică constă într-o rezecţie
gastrică complexă cu omentectomie şi celulolimfadenectomie largă. Se
urmăreşte exereza marelui şi micului epiplom şi a foiţei superioare a
mezocolonului transvers, precum şi a foiţei peritoneale ce acoperă
pancreasul, celulolimfadenectomie largă (ligatura la origine a arterei
gastrice stângi şi chiuretajul ganglionilor coronarieni, celulolimf adenectomie
la nivelul pediculului hepatic). Exereza chirurgicală se va face la 6 -10 cm
deasupra limitelor macroscopice ale tumorii gastrice. Examenul
histopatologic al piesei extirpate şi al ganglionilor perigastrici este
obligatoriu, în vederea unui diagnostic complet şi pentru o stadializare
corectă a procesului malign.

În neoplasmele cardiotuberozitare sau de la nivelul porţiunii superioare a


corpului gastric, intervenţia cu intenţie de radicalitate oncologică este
gastrectomia totală, omentectomie şi celulolimfadenectomie largă. Unii
chirurgi preferă în astfel de cazuri gastrectomie polară superioară cu
esoantroanastomoză.

Restabilirea tranzitului digestiv după o gastrectomie subtotală pentru


neoplasm este corect a fi realizată printr-o anastomoză de tip Billroth .

După gastrectomie totală, continuarea digestivă este bine să fie


restabilită printr-o esojejunostomie pe ansă în Y a la Roux.

Alteori, în momentul intervenţiei se poate constata că nu este posibilă o


intervenţie cu intenţie de radicalitate oncologică. Pentru combaterea
fenomenelor de stenoză antrala se recurge, în astfel de cazuri, la o
intervenţie paliativă, care nu va modifica evoluţia şi prognosticul bolii, dar va
permite alimentarea pacientului. Această intervenţie paliativă, care va
ameliora suferinţa clinică a bolnavului, este gastroenteroanastomoza.

În tumorile esocardiale, ca intervenţii paliative se utilizează


repermeabilizarea lumenului cu laser sau plasarea prin intubare a unor
stenturi de plastic sau de metal autoexpandabile. Se oferă astfel cea mai
bună paliaţie cu o morbiditate şi mortalitate minimă.

Uneori în neoplasmele gastrice perforate, hemoragice sau fistulate, deşi


din punct de vedere oncologic gastrectomia nu rezolvă boala ea este totuşi
practicată de necesitate, pentru a soluţiona complicaţia majoră, care
ameninţă viaţa bolnavului. Aceste gastrectomii de necesitate treatează
complicaţia şi vor ameliora suferinţa clinică pentru un timp (6 – 12 luni).
În cancerul de stomac este necesar, în anumite cazuri, ca la
gastrectomia complexă să se asocieze şi alte exereze. Se va urmări
ridicarea organelor invadate sau metastazate, atunci când nu există alte
metastaze la distanţă. Astfel, gastrectomiile complexe constau în asocierea,
la gastrectomia lărgită, a splenectomiei, a unei spleno-pancreatectomii
corporeocaudale, a unei hepatectomii stângi sau a unei colectomii
segmentare.

Datorită diagnosticului tardiv se apreciază că circa 50 % dintre pacienţi


sunt declaraţi într-un stadiu depăşit pentru o intervenţie chirurgicală cu
intenţie de radicalitate oncologică, astfel că operaţia se limitează la
laparotomie exploratorie. De o intervenţie cu intenţie de radicalitate
oncologică beneficiază circa 21% dintre bolnavi. Mortalitatea globală
postoperatorie oscilează în jur de 30%, iar morbiditatea este şi ea mai mare
în raport direct cu amploarea intervenţiei şi reactivitatea pacientului.

Contraindicaţiile operatorii se stabilesc de cele mai multe ori în timpul


laparotomiei, care are ca prim scop explorarea şi evaluarea stadială a
procesului malign. Astăzi nu mai este valabil vechiul dicton „tumoră clinic
palpabilă înseamnă neoplasm inoperabil”. Numai în timpul laparotomiei se
va stabili inoperabilitatea unui neoplasm gastric, atunci când există
metastaze multiple peritoneale, ascită carcinomatoasă, metastaze hepatice
multiple în ambii lobi, adenopatii metastatice la distanţă (latero-aortic,iliac).
Metastazele multiple viscerale (pulmonare, pleurale, osoase, etc)
contraindică în rare cazuri laparotomia. Uneori chiar în stadiile avansate ale
bolii, intervenţiile chirurgicale paliative pot ameliora suferinţa clinică a
pacientului.

Tratamentul chirurgical al neoplasmului gastric se va face în centre


medicale bine dotate şi cu echipă chirurgicală şi anestezică bine informată
şi calificată. Tratamentul nu se reduce la intervenţia chirurgicală. Bolnavii cu
neoplasm de stomac prezintă de cele mai multe ori o reactivitate profund
modificată, datorită dezechilibrelor multiple hematologice, nutritive,
metabolice, hidro-electrolitice pe care le prezintă. Aceasta necesită o
investigaţie complexă clinică şi paraclinică şi o corectare dinamică promptă
a tuturor dezechilibrelor homeostaziei organismului, printr-un tratament
complex pre-, intra- şi postoperator.

Chirurgia neoplasmului gastric este o chirurgie de anvergură, care


necesită o tehnicitate deosebită a echipei chirurgicale şi anestezice. Ea
trebuie să cunoască foarte bine biologia şi clinica bolii.

În cazurile inoperabile, tratamentul medical este simptomatic şi constă


în medicaţie analgezică (pentru calmarea durerilor), corectarea sindromului
anemic şi a tulburărilor dispeptice.

Cancerul gastric poate beneficia în stadiul actual al cunoştinţelor noastre


mai ales de tratamentul chirurgical. Acesta poate asigura vindecarea numai
în cazurile incipiente ale bolii sau în unele forme nediseminate, cu evoluţie
strict locoregională.

Celelalte tratamente oncologice (chimioterapie, radioterapie, imunoterapie)


au un caracter paliativ limitata.

Chimioterapia poate fi aplicată sistemic sau regional.

Chimioterapia sistemică utilizează în mod obişnuit mai multe


medicamente (polichimioterapie) ca: 5 - fluorouracil, cisplatin, mitomicina C,
doxorubicină.

Chimioterapia regională constă în instilaţii intraperitoneale în cazurile de


boală diseminată (carcinomatoză peritoneală).

Beneficiile acestor tratamente rămân încă un subiect controversat, fiind


necesară o evaluare corectă a lor.
Radioterapia externă sau cea intraoperatorie (posibilă numai anumite
centre special dotate şi amenajate) nu a dovedit un beneficiu evident.
Radioterapia a fost utilizată ca şi mijloc terapeutic paliativ în cazurile de
sângerare a unui neoplasm gastric avansat.

Numai printr-un diagnostic precoce şi o intervenţie chirurgicală radicală,


corect şi la timp executată se poate ameliora prognosticul grav al acestei
neoplazii.

II. 12. Dispensarizarea pacienţilor operaţi pentru neoplasm gastric

Dispensarizarea pacienţilor operaţi pentru neoplasm gastric este


obligatorie. Bolnavii vor fi chemaţi la control la fiecare trei luni în primii doi
ani şi apoi la şase luni. Examenul clinic va cuprinde o anamneză atentă şi
un examen clinic minuţios.

Se vor recolta analizele obişnuite de laborator pentru evaluarea generală


a bolnavului. Markerii tumorali sunt mai ales acum utili, pentru că o creştere
a titrului apre când survin recidive locale sau metastaze la distanţă
(antigenul carcinoembrionar). Ecografia abdominală va fi efectuată la
fiecare control. Fibrogastroscopia se recomandă semestrial în primii doi ani,
iar apoi anual. Radiografia toracică şi examenul CT abdominal sunt
recomandate anual.