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UNIVERSIDAD NACIONAL DE

TRUJILLO
Facultad De Enfermería

“PROCESO DE ENFERMERÍA”

CURSO:
ENFERMERÍA EN SALUD DEL NIÑO

DOCENTE:

Mg. CAMILO MORILLO, ROSARIO DEL CARMEN

CICLO:
VI

ALUMNA:
RUÍZ CARRERA, ESTRELLA KAROLINE

TRUJILLO-PERÚ

2018
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA 2017
ENFERMERÌA EN SALUD DEL NIÑO

ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………2

II. PROCESO DE ENFERMERÌA………………………………………….3


A. VALORACION……………………………………………………3
B. DIAGNOSTICO…………………………………………………..7
C. PLANIFICACIÒN………………………………………………..14
D. EJECUCIÒN……………………………………………………...22
E. EVALUACIÒN……………………………………………………24
III. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………….25
IV. ANEXOS………………………………………………………………….26

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ENFERMERÌA EN SALUD DEL NIÑO

I. INTRODUCCIÓN:

El proceso de Enfermería es un sistema de planificación y una herramienta indispensable


en la ejecución de los cuidados de enfermería.

Como todo método ordenado y sistemático, el PROCESO DE ENFERMERÍA configura


un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Para obtener información e
identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear,
ejecutar y evaluar el Cuidado de Enfermería. Por tanto, es la aplicación del método
científico en el quehacer de enfermería.

En esta oportunidad el proceso enfermero es aplicado en un adulto mayor de 80 años de


edad, realizado en el Hospital Regional De Trujillo

Para poder llevar acabo nuestros cuidados de enfermería, se realizó las 5 etapas del
proceso enfermero.

• Valoración: Es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la


recogida de datos que conciernen a la paciente, familia y entorno. Son la base para
las decisiones y actuaciones posteriores.
• Diagnóstico de Enfermería: Es el juicio o conclusión que se produce como
resultado de la valoración.
• Planificación: Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los
problemas, así como para promocionar la Salud.
• Ejecución: Es la realización o puesta en práctica de los cuidados de Enfermería.
• Evaluación: Es realizar un auto examen viendo las virtudes y dificultades que se
tuvo en cada etapa.

La aplicación de este proceso enfermero ha contribuido de manera concisa a la resolución


de problemas y a la prevención de riesgos.

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II. PROCESO DE ENFERMERÍA


A. VALORACIÓN:
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
 Nombre: S.V
 Fecha: 04-04-2018
 Edad: 5 días
 PT: 37 semanas
 Sexo: Masculino
 Diagnostico médico: asfixia neonatal, prematuro, macrosómico, parálisis
plexo braquial derecho Erb-Duchenne.
 Hospitalización: 7 días

Medidas antropométricas:
 Talla: 52 cm
 Peso: 4921 gr
 p. cefálico: 32 cm

Signos vitales: APGAR:


▪ Tº: 37.0 ºC 1’: 3
▪ FC: 138 xmin 5’: 6
▪ FR: 64 xmin. 10’: 8
 SatO: 90%

TRATAMIENTO:
ANTECEDENTES MATERNOS:
 Sol glucosa: 75  2 gestaciones
 Hipersodio: 4.3  1 aborto
 Kalium: 1.8  Parto vaginal
 Fototerapia  Presentó una ITU en III trimestre durante
la gestación (tratamiento incompleto)
ANÁLISIS DE LABORATORIO:  Obesidad
 Grupo Rh : O (+)
 Grupo Rh : O (+) 
 Hto: 59 %
 PCR (-)
 BT: 10.60 mg/dl
 Creatinina:; 1.03 mg/dl

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2. VALORACIÓN POR DOMINIOS FUNCIONALES DE LA SALUD:

 DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD


Estado de salud actual: Recién nacido de sexo masculino, producto de parto vaginal de
37ss. Pre término, depresión al nacer, macrosómico, Apgar 3–6, actualmente: activo,
llanto vigoroso, irritable, con buen tono muscular, piel y mucosas levemente ictéricas,
ventilando espontáneamente, con buen reflejo de succión y deglución

 DOMINIO 2: NUTRICIÓN:
Reflejo de succión/deglución: presenta buen reflejo de succión y deglución; tipo de
alimentación: lactancia materna. Estado de la piel: levemente ictérica, macrosómico

 DOMINIO 3: ELIMINACIÓN:
− Eliminación intestinal: Presentó deposición.
− Eliminación urinaria: Presentó orina.

 DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO


R.N de parto eutócico, macrosómico. Presenta sueño conservado. FR: 64 x´. FC: 13o x.
No hay presencia de tos, secreciones ni ruidos respiratorios, RN con antecedentes de
reanimación respiratoria en el parto, S.A: 6pts, luego se instala CPAP. Presenta parálisis
en brazo derecho. Billir. Total: 10.6 mg/dl. Recibió fototerapia.

 DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN


El RN se encuentra en la fase sensorial o motora (ejercicios reflejos y movimientos
espontáneos). Presenta buen reflejo de succión.
 Reflejos del recién nacido:
- Reflejo de búsqueda (presente)
- De deglución (presente)
- De succión (presente)
- Presión palmar (presente)
- Presión plantar (presente)

 DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
No aplica.

 DOMINIO 7: ROL / RELACIONES


Vinculación afectiva: RN no presento contacto piel a piel durante el parto.

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 DOMINIO 8: SEXUALIDAD
RN presenta órganos Genitales: sexo claramente definido, masculino.

− Testículos descendidos.
− Prepucio adherido al glande.
− Meato urinario sin ninguna anormalidad.
− Ano: Actualmente permeable.

 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS


Conducta del recién nacido: Irritable

 DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES


Padres evangélicos.

 DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN


Estado de enfermedad: R.N con antecedente de asfixia, actualmente piel levemente
ictérica, anteriormente recibió fototerapia por presentar hiperbilirrubinemia; activo, buen
reflejo de succión, abdomen b/d, con presencia de ónfaloclisis.
R.N presenta un PCR Negativo (05/04/18)

 DOMINIO 12: CONFORT


R.N se encuentra en nido y cuna. Ambiente confortable, buena iluminación y
ventilación. Presenta dolor al movimiento de brazo derecho por parálisis plexo braquial.

 DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO


Prematuro, con antecedente de asfixia neonatal, hiperbilirrubinemia, recibió fototerapia

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B. PROCESO DIAGNOSTICO
DOMINIOS FUNCIONALES
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
DATOS SIGNIFICATIVOS
 RN: macrómico
 Peso: 4921 gr
 Parto eutócico
 Dx Médico: parálisis plexo braquial derecho Erb-Duchenne

ANÁLISIS

Se define un recién nacido como macrosómico cuando su peso al nacimiento esté por
encima del 4.000 a 4.500 g. Son muy diversas las situaciones que implican un mayor
riesgo de desarrollar una macrosomía. Entre las más importantes destacan la obesidad
materna, la excesiva ganancia ponderal durante el embarazo.

Por otro lado, la macrosomía fetal se asocia con una mayor incidencia de cesárea y en el
parto vaginal, con un aumento de desgarros en el canal del parto cuando éste es vaginal.
Además, los traumatismos obstétricos son otro riesgo asociado a la macrosomía. La
distocia de hombros y la lesión del plexo braquial son más frecuentes en macrosómicos,
aumentan de forma proporcional al peso al nacimiento y también se pueden producir en
el parto mediante cesárea.

El plexo braquial es una red de nervios que conducen señales de la columna vertebral al
hombro, el brazo y la mano. Las lesiones del plexo braquial son causadas por daño a esos
nervios. La parálisis de Erb-Duchenne es la parálisis del plexo braquial superior. El brazo
afectado se presenta con el codo extendido, en adducción y rotación interna, el antebrazo
está en pronación con la muñeca flexionada. El reflejo de Moro, el radial y el bicipital
están ausentes pero el reflejo de prensión palmar está intacto. Aunque las lesiones del
plexo braquial pueden ocurrir en cualquier momento, muchas de ellas suceden cuando los
hombros del bebé se afectan durante el parto y los nervios del plexo braquial se estiran o
rasgan. En relación con el análisis, el R.N presenta inmovilidad de su brazo derecho por
motivo de macrosomía y distocia de hombro; por lo que concluyo:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

 Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza muscular E/P


inmovilidad de la extremidad

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DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

DATOS SIGNIFICATIVOS:

 RN: 37 semanas
 APGAR: 3-6
 SA: 6 ptos
 Dx Médico: asfixia neonatal
ANÁLISIS

Tras el nacimiento en el hospital se realizan una serie de exploraciones y pruebas médicas


al recién nacido para confirmar si no hay ningún problema que precise atención médica.
La prueba de Apgar es un examen rápido que se realiza al primer y quinto minuto después
del nacimiento del bebé Es una escala con la que se mira el ritmo cardíaco, la respiración,
el tono muscular, los reflejos y el color del bebé. El puntaje en el minuto 1 determina qué
tan bien toleró el bebé el proceso de nacimiento. El puntaje al minuto 5 le indica al
proveedor de atención médica qué tan bien está evolucionando el bebé por fuera del
vientre materno. Sin embargo, un puntaje inferior a 7 es una señal de que el bebé necesita
atención médica. Cuanto más bajo es el puntaje, mayor ayuda necesita el bebé para
adaptarse fuera del vientre materno.
Casi siempre un puntaje de APGAR bajo es causado por: parto difícil, cesárea, líquido en
la vía respiratoria del bebé. Con un puntaje de Apgar bajo, puede necesitar: oxígeno y
despejar las vías respiratorias para ayudar con la respiración, estimulación física para
lograr que el corazón palpite a una tasa saludable.
Por otro lado, la prueba de Silverman y Anderson es un examen que valora la dificultad
respiratoria de un recién nacido, basado en cinco criterios. Cada parámetro es
cuantificable y la suma total se interpreta en función de dificultad.
La asfixia perinatal se puede definir como la agresión producida al feto o al recién nacido
(RN) por la falta de oxígeno y/o la falta de una perfusión tisular adecuada. El aporte
insuficiente de oxígeno se puede dar por hipoxemia (insuficiente concentración de
oxígeno) o por isquemia (aporte inadecuado de flujo sanguíneo). Además, la asfixia es
una situación en la que existe la disminución abrupta e intensa de la hematosis, que
provoca hipoxemia, hipercapnea y acidosis metabólica. Se desencadenan mecanismos
reflejos mediados por la catecolamina, que produce redistribución del flujo sanguíneo,
por medio del cual se mantiene irrigación de los órganos diana (cerebro, corazón y
glándulas suprarrenales) mientras que disminuye el flujo sanguíneo hacia el resto de los
tejidos del organismo.

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La gran mayoría de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino.


Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto
y expulsivo y el 10% restante durante el período neonatal.
Los indicadores tradicionales utilizados en el pasado para establecer el diagnóstico de
asfixia perinatal (test de Apgar, pH de cordón, necesidad de reanimación
cardiopulmonar), son también inespecíficos e imprecisos, y solo identifican la
probabilidad de encefalopatía, particularmente cuando se presentan concomitantemente
varios marcadores y en sus formas más graves; pH <7,0, déficit de bases > 10 mEq/l y
Apgar a los 5 min < 3. Debido a que todos los neonatos que presentan un episodio asfíctico
perinatal causante de daño cerebral y secuelas neurológicas posteriores.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

 Riesgo de lesión neurológica R/C antecedente de asfixia neonatal

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DOMINIO 12: CONFORT

DATOS SIGNIFICATIVOS:

 RN: irritado, llanto


 Peso: 4921 gr
 Parto eutócico
 Dx Médico: parálisis plexo braquial derecho

ANÁLISIS
La lesión del plexo braquial puede producirse por diferentes motivos (hiperextensión,
tracción, compresión, falta de oxígeno, etc.). Ocurre más frecuentemente tras partos
vaginales con dificultades para la expulsión (distocia) de los hombros. La distocia de
hombros ocurre cuando el hombro del bebé queda atrapado por el hueso pélvico materno,
siendo precisas maniobras especiales para conseguir que el recién nacido salga
completamente.
Además, la plexopatía braquial es una forma de neuropatía periférica; se presenta cuando
hay daño en el plexo braquial. Esta es un área a cada lado del cuello en donde las raíces
nerviosas de la médula espinal se dividen en los nervios de cada brazo. El daño a estos
nervios provoca dolor, disminución del movimiento o de sensibilidad en el brazo y el
hombro, debilidad del hombro, brazo, mano o muñeca.
En relación al caso, el R.N presenta una lesión del plexo braquial lo cual le genera dolor
e inmovilidad de su extremidad y esto se evidencia por la irritabilidad y llanto; por la cual
concluyo:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

 Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos E/P irritabilidad, llanto

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

 Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos E/P irritabilidad, llanto


 Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza muscular E/P
inmovilidad de la extremidad
 Riesgo de lesión neurológica R/C antecedente de asfixia neonatal

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C. PLANIFICACIÓN:

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN

Dolor agudo R/C RN reducirá el Valorar la RN redujo el


agentes lesivos dolor con intensidad del d dolor con
físicos E/P cuidados de Disminuye la tensión que se cuidados de
irritabilidad, enfermería Realizarles masajes acumula en los músculos, enfermería
llanto suaves en la zona produce un mayor flujo
afectada sanguíneo porque dilata o abre
los vasos sanguíneos,
restituyendo el flujo de fluido,
oxígeno y otros nutrientes y
permite acelerar la
recuperación del área afectada
y tiene la capacidad de
disminuir el dolor.

El objetivo era desarrollar un


sistema de control postural,
Proporcionarle un contención y estimulación
nido adecuado sensorial para recién nacidos
prematuros que reprodujera el
ambiente materno atendiendo
sus necesidades físicas y
refortaleciendo el vínculo con
la madre

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DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN

RN mejoró su
Deterioro de la RN mejorará Valorar la Permite visualizar hasta donde movilidad física
movilidad física su movilidad limitación física puede movilizar el área gradualmente
R/C disminución física del RN afectada
de la fuerza gradualmente
muscular E/P Proporcionarle un El objetivo era desarrollar un
inmovilidad de nido adecuado sistema de control postural,
la extremidad contención y estimulación
sensorial para recién nacidos
prematuros que reprodujera el
ambiente materno atendiendo
sus necesidades físicas y
refortaleciendo el vínculo con
la madre.

Disminuye la tensión que se


Realizarle masajes acumula en los músculos,
suaves en la zona produce un mayor flujo
afectada sanguíneo porque dilata o abre
los vasos sanguíneos,
restituyendo el flujo de fluido,
oxígeno y otros nutrientes y
permite acelerar la
recuperación del área afectada
y tiene la capacidad de
disminuir el dolor

Educar es desarrollar o
Educar a la familia
perfeccionar las facultades
sobre los cuidados
intelectuales
que deben de tener
al movilizar al RN

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DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN

En evaluación
Riesgo de lesión RN reducirá e. Control de FC, FR, Los signos vitales reflejan
neurológica R/C riesgo de °T, SatO funciones esenciales del
antecedente de lesión cuerpo, incluso el ritmo
asfixia neonatal neurológica cardíaco, la frecuencia
respiratoria, la temperatura. Se
utiliza para evaluar el nivel de
funcionamiento físico.

Una gasometría arterial es un


Realizar y valorar
tipo de prueba que se realiza
resultados de AGA
extrayendo sangre de una
arteria para medir los gases
(oxígeno y dióxido de carbono)
contenidos en esa sangre y su
pH (acidez)

Valorar el estado Permite visualizar la existencia


respiratorio de una anomalía. El estado
Respiratorio es el movimiento
del aire dentro y fuera de los
pulmones e intercambio de
dióxido de carbono y oxígeno
en el nivel alveolar

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D. EJECUCIÓN:

S
O RN de sexo masculino, se encuentra ventilando espontáneamente
con ruidos respiratorios normales, piel y mucosas hidratadas, al
examen físico, cabeza normocéfalo; tórax elíptico; abdomen
simétrico, blando, presenta ónfaloclisis, genitales íntegros,
testículos descendidos en la bolsa escrotal. Signos vitales: Tº: 37.0
ºC, FC: 138 xmin, FR: 64 xmin. SatO: 90%
A  Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos E/P irritabilidad,
llanto
 Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la
fuerza muscular E/P inmovilidad de la extremidad
 Riesgo de lesión neurológica R/C antecedente de asfixia
neonatal

P 
I 

E 

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E. EVALUACIÓN:
Cada fase del PAE fue evaluada para un mejor cumplimiento de los objetivos trazados y
así brindar un mejor cuidado de Enfermería a la paciente.

A. VALORACIÓN: Para la recolección de datos tuve en cuenta los instrumentos de


valoración (entrevista terapéutica, examen físico), técnicas (observación, palpación,
auscultación y percusión) y datos de la historia clínica; gracias a la paciente que en todo
momento presentaba su colaboración por responder a lo que se le preguntaba me permitió
revisar la condición humana de la paciente, tener una visión holística del paciente y
diagnosticar problemas reales.

B. DIAGNÓSTICO: Para identificar el diagnóstico de la paciente hice uso de mi


NANDA, y logré elaborar de acuerdo a los problemas y dominios funcionales actuales
alterados del paciente que en este caso fue el DOMINIO1: PROMOCION DE LA
SALUD, DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO, DOMINIO 7: ROL /
RELACIONES

C. PLANIFICACIÓN: Una vez identificado el diagnóstico se desarrolló un plan de


cuidado de Enfermería, planificado un plan de acción; lo cual, ha sido esencial para
ayudar a la paciente en su proceso de recuperación.

D. EJECUCIÓN: Se aplicó con buena disposición y colaboración del adolescente,


cumpliéndose en un 75% las actividades programadas, observándose mejoría y buena
recuperación del proceso patológico en el paciente.

E. EVALUACIÓN: Se realizó en forma simultánea y llevando un orden sucesivo y


progresivo en cada fase del PE, estas actividades se hicieron con el fin de brindar los
cuidados de enfermería al adulto mayor

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III. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:


 Kozier. B (2014). Fundamentos de enfermería conceptos, proceso y prácticas
8°ed. Edit. Interamericana.
 NANDA (2012-2014), Diagnósticos Enfermeros, definiciones y clasificaciones.
11° ed. Edit. T. Hearther Henderson, PhD, RN.
 Brunner y Suddarth. (2013). Enfermería Medicoquirúrgica. 12ª ed. España: Edit.
Interamericana. Mc Graw-Hill.
 Castro, L. (2010). Factores de riesgo asociados a infección en ámbito
hospitalario. [Online] Disponible en:
http://www.redalyc.org/pdf/487/48719442003.pdf.
 Du Gas. (2000). Tratado de Enfermería Practica. 4ta ed. México: Edit. Mc Graw
- Hill Interamericana.
 Fernández, E. (2010). Etiología y fisiopatología de la hipertensión arterial
esencial. Disponible en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/servicios/hta/hipertension_fisiopatologia_espana.
pdf
 Wagner, P. (2010). Fisiopatología de la Hipertensión Arterial. An Fac med.
[Online] Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v71n4/a03v71n4
 SCIELO. (2015). Promoción de la salud: Estudios en Hipertensión Arterial en el
Perú. Versión impresa ISSN 1024-9435. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024
94352009000900007

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