FIEBRE AMARILLA

Definición
La fiebre amarilla, también denominada “Vómito negro” o “Plaga americana”,
es una enfermedad vírica típica de países tropicales. Su transmisión es debida
a la picadura de ciertos mosquitos infectados (géneros Aedes, Haemagogus,
Sabethes) y, normalmente, desencadena grandes epidemias.
El virus de la fiebre amarilla corresponde a la familia Flaviviridae y al género
Flavivirus. Su particular denominación de amarilla se relaciona a los signos de
ictericia presentes en el paciente, esto es la coloración amarillenta surgida en
piel y mucosas (por el aumento de bilirrubina).

Situación epidemiológica
La fiebre amarilla causa una importante morbilidad y letalidad en numerosas
zonas, destacando las regiones del África, Centroamérica, Sudamérica y el
Caribe. Los últimos brotes urbanos en América se registraron en Brasil, en
1942. Desde entonces, sólo hay fiebre amarilla selvática en las Américas.
La fiebre amarilla selvática se presenta usualmente en la parte septentrional de
América del Sur, principalmente en zonas boscosas cercanas a los ríos.
Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela son los países en mayor
estado de vulnerabilidad.
En África, la zona endémica afectada comprende la porción entre los 15° de
latitud Norte y 10° de latitud Sur, zona extendida desde el desierto del Sahara
hasta el Norte de Angola, la República democrática del Congo y la República
Unida de Tanzania.
Según la OMS, en la actualidad se presenta un notable incremento en el
número de casos, sobre todo en América Latina. Brasil y el Perú, estados
históricamente vulnerables, han presentado mayor incidencia en los últimos
tiempos. Así, sugiere esto una importante preocupación.

Cadena infecciosa
La fiebre amarilla presenta dos ciclos de transmisión:
- Ciclo selvático: intervienen mosquitos Aedes o Haemagogus, primates y
humanos. Los mosquitos infectan a los primates (principales afectados) y
pueden transmitir el virus a individuos del entorno (nativos, turistas, etc.)
- Ciclo urbano: intervienen seres humanos y mosquitos, principalmente
Aedes aegypti. Los mosquitos, previamente infectados por el contacto con
primates, infectan a un individuo en territorio selvático. El mencionado viaja
a zonas urbanas y sirve de huésped. Propicia el contagio, por medio de los
mosquitos de la zona, del virus.
Sintomatología
Las manifestaciones clínicas de la fiebre amarilla son muy variables. Van
desde formas asintomáticas (menos frecuentes), formas leves con
sintomatología inespecífica, hasta la fiebre hemorrágica clásica.
La evolución de la enfermedad pasa por tres períodos característicos:
Infección, remisión e intoxicación:
- Infección: aparece 3 a 6 días después de la picadura del mosquito,
corresponde al inicio de los síntomas. El comienzo es abrupto, y el
paciente presenta fiebre mayor de 39 grados, escalofríos, cefalea,
náuseas, mareos, malestar general y dolor muscular, congestión facial y
bradicardia relativa (disociación entre pulso y temperatura que se
conoce como Signo de Faget). Este período es corto, con una duración
de 3 a 6 días. Durante tal periodo el paciente se encuentra virémico, por
lo que puede servir de fuente de infección de mosquitos que,
potencialmente, inicien un nuevo ciclo. De ahí se desprende la
necesidad que los pacientes sean protegidos de las picaduras.

- Remisión (de 2 a 48 horas): durante este periodo los síntomas ceden, el

virus desaparece y el estado general del paciente mejora. Gran parte de
los pacientes se recuperarán en esta etapa, principiando la etapa de
recuperación que dura entre 2 a 4 semanas, durante la cual el paciente
se encuentra asténico. No obstante, en aproximadamente la cuarta parte
de los casos, los síntomas reaparecen en forma más grave y
sobreviene, de este modo, el tercer estadío, denominado período de
intoxicación, en el que predominan síntomas de insuficiencia hepática y
renal con necrosis hepática, colestasis y presencia de albuminuria.

- Intoxicación: dicho periodo se presenta con ictericia (ya explicada con

anterioridad), dolor epigástrico, manifestaciones hemorrágicas como
epistaxis, gingivorragia, hematemesis y melena, alteración de las
funciones hepática y renal. En los casos más graves, además de la
hepatitis, pueden sobrevenir miocarditis y/o encefalitis (con diferentes
grados de alteración del estado de la conciencia. Asimismo, pueden
observarse hasta periodos convulsivos. En los casos que llegan a este
período la letalidad es del 50% en promedio, y el desenlace se produce
habitualmente entre el séptimo y décimo día de aparecidos los síntomas.
Nótese que las distintas formas clínicas de la fiebre amarilla pueden
también encontrarse en otras enfermedades febriles cuya evolución
presenta ictericia y signos de sangrado. Ejemplos tales son el dengue y,
conservando aun más las analogías, otras fiebres hemorrágicas, la
leptospirosis, el paludismo, entre otras.

Es preciso reconocer los periodos de la fiebre amarilla. El profesional, una vez

introducido en su medio, deberá actuar correctamente según los estadíos.
Medidas preventivas

La medida de prevención más relevante es la vacunación de los pacientes

vulnerables: ya sea quienes viven en zonas de riesgo, o los viajeros que ingresan
y salen de zonas endémicas. Además de esta, destacan las siguientes medidas
que contribuyen con la prevención:

 El control del vector. Se debe informar y estimular a la población a realizar

actividades que contribuyan al control de la proliferación de los mosquitos.
 La constante vigilancia de los síndromes febriles inespecíficos. Por la
dificultad del diagnóstico de la fiebre amarilla en los estadios iniciales y en
zonas de riesgo, es de suma importancia la vigilancia de los síndromes
febriles inespecíficos. Dicha vigilancia permitiría identificar los casos de
fiebre amarilla que han desarrollado las formas menos graves, esto es las
no hemorrágicas, de la enfermedad.
 El aislamiento entomológico de los pacientes. Informar a la población, a
través de campañas estatales, de la importancia de evitar que aquellos
pacientes infectados sean picados por mosquitos mientras se encuentran
febriles. Puede evitarse la propagación utilizando barreras, como telas
mosquiteras.

Tratamiento

No existe tratamiento antiviral específico para la fiebre amarilla; solo se realizan

medidas de sostén. En aquellos casos de manejo ambulatorio se debe indicar:
- Reposo
- Protección de la picadura de mosquitos durante los primeros 5 días de la
enfermedad, para evitar la transmisión viral (aislamiento entomológico).
- Paracetamol si el paciente tiene dolor o fiebre, pero están contraindicados
los otros antiinflamatorios no esteroides como el diclofenac, ibuprofeno,
naproxeno, aspirina.
- Evaluación diaria por algún integrante del equipo de salud.
- Brindar información acerca de la enfermedad, su modo de transmisión y la
forma de prevención tanto al paciente como a su familia.
- Aquellos pacientes con síntomas graves (leucopenia, plaquetopenia,
oliguria, hemorragias, compromiso hemodinámico) deben ser
hospitalizados para realizar terapia de apoyo. En esos casos su manejo
debe realizarse en unidades de cuidados intensivos con monitoreo estricto
y medidas de apoyo general que incluyen aporte de fluidos, drogas
vasoactivas, oxígeno, prevención de hipoglucemia, corrección de acidosis
metabólica, manejo de la coagulopatía y soporte renal.
- Se debe evitar el contacto de mosquitos con el paciente por lo menos
durante 5 días desde el comienzo de la enfermedad, por medio de
mosquiteros, en lo posible rociados con insecticidas de acción residual, o
usando repelentes, o con mallas metálicas.