MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

”Nicolae Testemițanu”

Spitalul Clinic Republican

Catedra Chirurgie Nr.2

Șef clinica : Vladimir Hotineanu, d.h.m. , profesor universitar

Șef catedră: Vladimir Cazacov, conf.universitar,doctor in medicină.
Conducătorul grupe: Anatol Cazac,conf. universitar,doctor in medicină.

Foaie de observație clinică

a bolnavului Bolganschii Vasile Pavel, 57 ani

Curator: Cebotari Dana, gr. M1331

Conducătorul grupei: Cazac Anatol

Chisinău 2017
DATE GENERALE

Nume , prenume: Bolganshii Vasile Pavel

Vîrsta : 57 ani (10.01.1960)
Domiciliu : Chișinău
Loc de muncă: șomer
Asigurare : Asigurat
Grupa sanguina : ARh +
Unitatea medicala
de trimitere: IMSP’Spitalul Clinic Republican’
Data si ora spitalizarii : 01.09.2017 ora 09 55
Zile de spitalizare: 01.12.2013-.12.2013
Sectia : Sectia Chirurgie Vasculară salonul 9
Tipul internarii : Programat

Diagnosticul de trimitere: Ateroscleroza arterelor extremităților

Diagnostic la internare : Ateroscleroza arterelor extremităților

Diagnosticul prezumtiv:
Ateroscleroza obliterantă. Stenoza art.carotide bilateral gr.I.
Stenoza aa iliace drepte. Ocluzia aa iliace stîngi și aa femurale bilateral gr.IV.
Ulcere trofice plantar pe dreapta și ulcer necrotic a regiunii patelare stîngi.

Diagnosticul clinic definitiv:

Ateroscleroza obliterantă. Stenoza art.carotide bilateral gr.I.
Stenoza aa iliace drepte. Ocluzia aa iliace stîngi și aa femurale bilateral gr.IV. Ulcere
trofice plantar pe dreapta și ulcer necrotic a regiunii patelare stîngi.
 I. ANAMNEZA BOLII
1. Acuze la internare:
-Dureri ischemice de repaus in membrele inferioare bilateral la nivelul gambelor si
plantelor.
-Ulcer trofic necrotic plantar pe dreapta si ulcer necrotic la nivelul genunchiului stîng.
-Redoare matinala care dureaza 10-15 min.
-Slabiciune generala,fatigabilitate.

2. Istoricul actualei boli

Pacientul se consideră claudicant de mai mulți ani. Pe parcurs distanța la mers pe plan
drept s-a micșorat vădit. De aproximativ 3 săptămîni debuteaza ischemia de repaus.
De aproximativ 14 zile debutează ulcerele.
Duplex investigat ambulator, unde s-a determinat ocluzia a.a iliace și femurale bilaterale.
Se internează in SCR chirurgie vasculară pentru diagnostic și tratament specializat.
HIV/SIDA, HVB, HVC, Alergii neagă.

II. ANAMNEZA VIEŢII

1. Date biografice –S-a născut în Chișinău. Au fost 5 copii în familie. A crescut și s-a
dezvoltat satisfăcător. Și-a făcut studiile la școală în sat, unde și a finisat 9
clase.Căsătorit.
2. Deprinderi nocive-fumător,timp de 40 ani a fumat cîte un pachet pe zi.
Nu consumă alcool.
3. Antecedente personale patologice, HVB, HVC, HIV/SIDA, diabet zaharat nu se
atestă.
4. Anamneza alergologică-alergie neaga.
5. Anamneza de asigurare socilă-asigurat.
6. Antecedente eredocolaterale-nu este agravată.

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului: gravă
Conştiinţa: clară.
Poziţia bolnavului : activă.
Expresia feţei: obişnuită.
Tipul constituţional: normostenic.
Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt roz-pale.
Pielea este uscată, turgorul si elasticitatea sunt reduse.
Ganglionii limfatici superficiali palpator fara particularități patologice evidente.
Edeme periorbitale,maleolare, pretibiale nu prezinta.
Venele nu sunt turgescente.
 2.Sistemul respirator
 Acuzele
Secreţii nazale - nu sunt. Respiraţie nazală neîngreunată. Nu sunt dureri la rădăcina
nasului, în regiunea cavităţii orbitare şi sinusului maxilar. Nu este prezentă dispnee.
Bolnava nu are accese de sufocare. Tusa lipseşte. Dureri în cutia toracică nu sunt.
 Inspecţia
Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, respiraţia nazală este liberă. Toracele
de conformaţie normală, fără deformaţii globale. Retracţii parietale nu se determină.
.“Scapulae alatae”- nu a fost identificată . Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe
ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Spaţiile intercostale în
inspiraţie nu sunt retractate. Ambele hemitorace participă simetric şi uniform în actul de
respiraţie. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, cu o
amplitudă înaltă, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 18/min.
 Palpaţia
Cutia toracică rezistentă, elastică. Nu sunt evidenţiate locuri dureroase, cu exceptia
regiunii lombare a coloanei vertebrale. Vibraţia vocală păstrată pe regiuni simetrice ale
cutiei toracice.
 Percuţia
Percuţia comparativă: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice.
 Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 18/min.Sp O2-99%. Pe aria pulmonară se determină respirație
aspră diminuată bazal bilateral. La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi
laringelui se auscultă respiraţie tubară. Zgomote respiratorii patologice – raluri,
crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă. Bronhofonia - aceeaşi pe regiuni simetrice ale
cutiei toracice
3. Sistemul cardio-vascular
 Acuze
Nu prezintă. Edeme: nu sunt .
 Inspectia
La inspecţia vaselor gîtului se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale : nu
se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se
determină.
 Palpaţia
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 1,5 cm lateral de linia
medioclaviculară, este ritmic . Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea,
puterea şi rezistenţa slabă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la
palpaţie nu se determină.
 Percuţia
 Limitele pediculului vascular(matitatea absoluta) sunt: spaţiul II intercostal de la
punctul aortei pînă la punctul arterei pulmonare= 5 cm.
 Auscultaţia
Zgomote cardiace ritmice, clare . La apex zgomotul I accentuat, zg.II diminuat.
Sufluri absente.
 FCC = 72 bătăi/min
 Puls = 70 bătăi/min
  TA = 130/80 mmHg
 Investigarea vaselor sangvine
La inspecţia şi palpaţia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii
dorsale a labei piciorului: stenoza aa carotid bilateral gr.I, stenoza aa iliace drepte. Ocluzia
aa iliace stîngi și femurale bilateral gr.IV.
Puls capilar lipseşte. Pe arterele femurale se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul
dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide se auscultă suflu bilateral.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mîini, ritmic, frecvenţa de 70
bătăi pe minut.
Inspecţia şi palparea venelor: venele gîtului nu sunt turgescente şi nu pulsează. Nu este
notată dilatarea varicoasă a venelor, nici hiperemia tegumentelor deasupra lor.
4. Sistemul digestiv
 Acuze
Nu prezintă.
 Inspecţia
Cavitatea bucală are mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba umedă ,saburata.
Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie.
Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determină. Nu prezintă semne ale intervenției
chirurgicale.
 Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este moale, indolor la palpare. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei
albe, umbilicale, inghinale,femurale ) nu se determină. In regiunea hipocondrului drept
doloritate moderată. Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) nu au fost
evidenţiate.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Indolor pe toată suprafaţa abdomenului.
 Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat. Proba de fluctuaţie (cu obstacol şi
fără el) - negativă
 Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Palpaţia
Splina nu se palpează.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia
Proeminenţă în rebordul costal drept şi hipocondrul drept absentă.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 12,5 cm; între punctul 3 şi 4 –
9 cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm.
Palpaţia
Ficatul +3,5 cm, suprafaţa netedă, marginea rotugită
Auscultaţia
La auscultaţie suflu nu se determină.
5. Sistemul uro-genital
 Acuze:
Acuze nu prezinta. Micţiunea liberă, indoloră. Diureza : 6-7ori/zi. Diureza nocturnă -
1data pe noapte.
 Inspecţia
Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt. La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere
nu se determină.
 Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, nu sunt mobili , nu sunt prezente
senzaţii dureroase. Palparea regiunii suprapubiene şi pe traiectul ureterelor nedureroasă.
 Percuţia
Simptomul Jordani negativ bilateral.Percutia vezicii urinare - vezica goala.
6. Sistemul hematopoietic
La percuţia oaselor plate – stern, coaste – puncte dureroase nu se determină.
7. Sistemul endocrin
 Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii, hipertrihoză
sau căderea părului nu se determină. Dezvoltarea fizică e completă. Acromegalia, faţa “în
lună plină”, exoftalmie- absente. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative.
 Inspecţia si palpatia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale. Nu sunt noduli.
 Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.
8. Sistemul nervos
Conştiinţa: clară.
Dispoziţia: echilibrată. Somnul bun. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase neaga.
Convulsii nu prezintă. Sensibilitatea tactilă, dureroasă, senzaţia temperaturii în regiunea
distală a membrelor şi inferioare este redusă, mai accentuat al membrului drept. Acuitatea
vizuală este neinsemnat scazuta. Auzul şi mirosul sunt păstrate. Reacţia fotomotorie
directă şi reciprocă normală. În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul
mîinilor nu se determină.
9.Sistemul musculoscheletal
Dezvoltat conform vîrstei, fără sechele vicibile. Mișcări active limitate în articulațiile
talocrurale bilateral.
10.Status localis: semne de ischemie plantară critică bilateral. Puls absent la toate
nivelele membrelor inferioare. La nivelul aa carotide bilateral și aa iliace drepte se atestă
suflu sistolic.
IV. Diagnosticul prezumtiv
În baza acuzelor pacientei :
-Dureri ischemice de repaus in membrele inferioare bilateral la nivelul gambelor si
plantelor.
-Ulcer trofic necrotic plantar pe dreapta si ulcer necrotic la nivelul genunchiului stîng.
-Redoare matinala care dureaza 10-15 min.
-Limitarea mobilitatiii in art.coxofemurala si a genunchiului bilateral.
-Slabiciune generala,fatigabilitate

În baza istoricului actualei boli :

Pacientul se consideră claudicant de mai mulți ani. Pe parcurs distanța la mers pe plan
drept s-a micșorat vădit. De aproximativ 3 săptămîni debuteaza ischemia de repaus.
De aproximativ 14 zile debutează ulcerele.
Duplex investigat ambulator, unde s-a determinat ocluzia a.a iliace și femurale bilaterale.
Se internează in SCR chirurgie vasculară pentru diagnostic și tratament specializat.
HIV/SIDA, HVB, HVC, Alergii neagă

În baza datelor examenului obiectiv

Starea generală : gravă
Conştiinţa: clară.
Poziţia bolnavului : activă.
Expresia feţei: obişnuită.
Tipul constituţional: normostenic.
Conformaţia corpului: talia=105 cm, masa corpului 75kg
Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt roz-pale.
Pielea este uscată, turgorul si elasticitatea sunt reduse.
Edeme periorbitale,maleolare, pretibiale nu prezinta.
Ganglionii limfatici superficiali palpator fara particularități patologice evidente.
Venele nu sunt turgescente.

Putem stabili diagnosticul prezumtiv :

Ateroscleroza obliterantă. Stenoza art.carotide bilateral gr.I.
Stenoza aa iliace drepte.Ocluzia aa iliace stîngi și aa femurale bilateral gr.IV.
Ulcere trofice plantar pe dreapta și ulcer necrotic a regiunii patelare stîngi.

Boli concomitente : nu se atestă.

 V. Planul examinării ulterioare a bolnavului
1. Analiza generală a sîngelui: pentru a depista sau a exclude un proces inflamator
2. Analiza biochimică a sîngelui : pentru a depista sau a exclude afectările ficatului
sau pancreasului(ALAT,ASAT,Bb totala/fractiile ei, FA,ureea,creatinina,P totala)
3. Analiza generală a urinei : pentru a depista sau a exclude afectarea rinichilor
4. Examenul sistemului de hemostază
5. EKG: pentru înregistrarea dereglarilor de ritm
6. ECOCG: pentru depistarea unei probabile afectiuni cardiace
7. Duplex sonografia arterelor si venelor membrelor inferioare si arterelor carotide
-pentru determinarea gradului de stenoza.
8. Angiografie DSA arterelor carotide, aorta abdominală si art ambelor membre
inferioare.

VI. Rezultatele examinării de laborator şi instrumentale

1.Analiza generală a sîngelui (04.09.2017):

Hb – 146 g/l
Eritrocite – 4,51 *10 12/l
Leucocite – 6,3*109/l
Trombocite – 141*10 3/l
Nesegmentate – 1%
Segmentate – 45%
Limfocite – 52%
Monocite – 2%
Eozinofile – 1%
VSH – 2mm/h
Concluzie analiza generală a sîngelui fără particularități.
2.Analiza biochimică a sîngelui (04.09.2017)
Acidul uric – 0,347mmol/l Bb totala - 14 mmol/l
Ureea – 5,1mmol/l Bb directa– 5,0mmol/l
Creatinina – 64,5mmol/l ALAT -15,8un.
Glucoza – 5,6mmol/l ASAT -17,1un
Colesterol – 6,62mmol/l Amilaza – 46,4 g/l
GGTP – 49,5mmol/l
Trigliceride – 1,4mmol/l
Lipaza – 46,5 UI/l Proteina totala -62,7g/l
Concluzie – se atestă creșterea colesterolul.
3.Analiza generală a urinei (05.09.2017):
 Culoarea: galbenă
Cantitatea : 140,0 ml
Reacția : acida
Transparența :transparentă Epiteliu - plat
Densitatea : 1022 Eritrocite - absente
Proteina: absentă
Saruri:Oxalati+

4.Examinarea sistemului de hemostază:(03.09.2017)

protrombina dupa Quick-97
timpul de promboplastina parțial activată- 56s
fibrinogen-5.50g/l
Concluzie: este crescută valoare fibrinogenului.
5.ECG(03.09.2017)
Ritm sinusal cu frecventa-75 bătăi. AEC-orizontala
6.ECOcardiografia (01.09.2017)
Concluzia: cavitățile cordului au dimensiuni normale, indurate ușor
cuspele valvei mitrale. Afectarea relaxării miocardului ventricolului
stîng. Funcția de pompă este bună. InsVMt gr.I-II, VAo-gr.I, VTr-gr.I-II
7.Dupplex sonografia arterelor membrelor inferioare:
Concluzie: modificări difuze de tip aterosclerotic. Aorta infrarenal d”1.51mm
Membrul inferior drept:semne de ocluzie la nivelul a iliaca comuna,a iliaca
extrena. Semne de stenoză la niv.a femorala comuna-73%., a femurala
superficiala- 60%, a poplitea-50%, cu flux poststenotic la arterele distale.
Membru inferior stîng: semne de ocluzie la nivelul a femorala superficiala.
Semne de stenoză la niv a iliaca comuna-50%, a iliaca externa-75%, a femorala
comuna -75%,a poplitea-80%, cu flux poststenotic la arterele distale.
Dupplex sonografia venelor membrelor inferioare:
Concluzie: În regiunea inghinală sinistra se vizualizează ganglionii limfatici
măriți în dimensiuni. Semne de tromboză în sistemul venelor profunde și
superficiale nu au fost determinate.
8. Angiografie DSA arterelor carotide, aorta abdominală si art ambelor
membre inferioare.
Concluzie:puncția retrogradă aa femurale stîngi cu montarea tecii 5Fr și
amplasarea cateterului Pigtail la niv artei L2-L3. AngioDSA aortei si mm
inferioare. Angiografia selective arterelor brahiocefalice. Extragerea
instrumentelor. Pansament compresiv.

VII. Diagnostic clinic pozitiv :

În baza acuzelor pacientului:
-Dureri ischemice de repaus in membrele inferioare bilateral la nivelul
gambelor si plantelor.
-Ulcer trofic necrotic plantar pe dreapta si ulcer necrotic la nivelul
genunchiului stîng.
-Redoare matinala care dureaza 10-15 min.
 -Slabiciune generala,fatigabilitate

În baza istoricului actualei boli :

Pacientul se consideră claudicant de mai mulți ani. Pe parcurs distanța la mers pe
plan drept s-a micșorat vădit. De aproximativ 3 săptămîni debuteaza ischemia de
repaus.
De aproximativ 14 zile debutează ulcerele.
Duplex investigat ambulator, unde s-a determinat ocluzia a.a iliace și femurale
bilaterale.
Se internează in SCR chirurgie vasculară pentru diagnostic și tratament
specializat.
HIV/SIDA, HVB, HVC, Alergii neagă

În baza datelor examenului obiectiv

Starea generală: gravă
Conştiinţa: clară.
Poziţia bolnavului : activă.
Expresia feţei: obişnuită.
Tipul constituţional: normostenic.
Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt roz-pale.
Pielea este uscată, turgorul si elasticitatea sunt reduse.
Edeme periorbitale,maleolare, pretibiale nu prezinta.
Ganglionii limfatici superficiali palpator fara particularități patologice evidente.
Venele nu sunt turgescente.

In baza explorărilor paraclinice- Dupplex sonogragia si intervenției invazive de

AngioDSA arterelor carotide si aortei abdominale, ai vaselor mm inferioare

Putem stabili Diagnosticul clinic :

Ateroscleroza obliterantă. Stenoza art.carotide bilateral gr.I.
Stenoza aa iliace drepte.Ocluzia aa iliace stîngi și aa femurale bilateral
gr.IV.
Ulcere trofice plantar pe dreapta și ulcer necrotic a regiunii patelare stîngi.

Boli concomitente : nu se atestă.

VIII. INDICAȚII OPERATORII

Prezența clinicii la pacient de ischemie critică de repaos în membrele inferioare
bilateral stîng pe fond de sdr Leriche gr.IV, reprezintă indicație în mod absolută
către intrevenție chirurgicală urgentă în mod amînat de revascularizare. Se
preconizează un by-pass aorto-bifemural. Pacientul este informat de riscurile
posibile( inclusiv hemoragia, deces). Acord informat a fost primit.

IX. PREGĂTIREA PRE-OPERATORIE

1. Întreruperea administrării de anticoagulante.
2. Cu o zi înainte de operație poate lua doar o masă ușoară. În ziua de
operație nu se mănîncă nimic.
X. OPERAȚIA
By-pass aorto-bifemural (sdr Leriche gr.IV).
1. Respirație asistată.
2. Sondă naso-gastrica pentru decomprimare
3. Anestezia generala.
4. Incizie deschisă de-a lungul liniei mediane al abdomenului pe ambele
părți, efectuarea lapar, în formă de “pantaloni”.
5. Blocarea fluxului sanguin prin clame vasculare.
6. Inserarea de grefe la aortă (proteze) și cealaltă la alt capăt direct pe artera
iliacă.
7. Înlaturarea clamelor.
8. Verificarea fluxului sanguin.
9. Închiderea, suturarea, unirea straturilor musculare pe linia de incizie aș
abdomenului.
XI.ZILNIC POSTOPERATOR

Data 09.09.2017
Epicriza de transfer
Pacientul Bolganschi Vasili s-a aflat in secția TICC de pe data de 07.09 (2 zile)
pentru recuperare postanestezică și tratament intensiv, stare după BABF pe fon
de CPH HTA gr.II , r.a.i., IC gr.II. Ateroscleroza obliterantă, stenoza aacarotide
bilateral gr.I.
Starea generală gravă stabilă.Conștiința clară, orientat temporo-spațial.
OD=OS=2mm, fotoreacția prezentă.Convulsii nu. Tegumente roz-pale,
calde,uscate, afebrile. Edeme periferice absente. Respirație spontană adecvată,
FR-18r/min, SpO2-99%,auscultativ-respirație aspră diminuată bazal bilateral.
Hemodinamic stabil TA-118/83 mmHg, FCC-96b/min ritm sinusal. Abdomen
moale,indolor. Diureza monitorizată. În urma tratamentului primit în s.TICCV
starea pacientului cu dinamică pozitivă.

Se recomanda:
1. Menținerea continuității tratamentului inițiat in s. TICCV.
2. Monitorizarea hemodinamicii.
3. Monitorizarea diurezei
4. Monitorizarea coagulogramei, hemoglobinei si indicilor biochimici.
5. Gimnastica respiratorie si activizarea precoce
6. Aport hidric si alimentar adecvat.

Data 08.09.2017
Starea generală gravă, determinată de trauma și volumul operator. Stare dupa
by-pass aorto-bifemural. Ateroscleroza obliterantă, stenoza a carotide bilateral.
HTA gr.II, r.a.f.î. IC NYHA II. BPCO.
Conștiința conștient, somnolent. Pupile OD=OS, OS=2 OD=2. Fotoreacție
prezentă. Convulsii nu sunt.tegumente roz-pale, calde, curate, uscate. Edeme
periferice absente. PA 110/70mmHg FCC-99b/min, ritm sinusal.
Abdomen moale, ușor dolor în regiunea operată. Peristaltism atenuat. Ficatul la
rebordul costal.diureza prezentă, monitorizată. Drenaj lichid sangvinolent,
monitorizat.
Pansamente aseptice curate.
Continuă monitorizarea și tratamentul intensiv conform f/p.

Data 09.09.2017
Starea generală gravă, determinată de trauma și volumul operator.
Conștiința conștient,orientat, somnolent. Pupile OD=OS, OS=2 OD=2.
Fotoreacție prezentă. Convulsii nu sunt. Tegumente roz-pale, calde, curate,
uscate.
Edeme periferice absente. Respirație spontană eficientă, FR-14 r/min, SpO2-
98%, FiO2-0.3. Auscultativ aspră diminuat bazal bilateral.
PA 94/63mmHg FCC-92b/min, ritm sinusal.
Abdomen moale, ușor dolor în regiunea operată. Peristaltism atenuat. Ficatul la
rebordul costal.diureza prezentă, monitorizată.
Drenaj lichid sangvinolent, monitorizat.
Pansamente aseptice curate.
Continuă monitorizarea și tratamentul intensiv conform f/p.

Data 10.09.2017
Starea generală gravă, stabilă.
Conștiința conștient,orientat. Pupile OD=OS, OS=2 OD=2. Fotoreacție prezentă.
Convulsii nu sunt. Tegumente roz-pale, calde, curate, uscate.
Edeme periferice absente. Respirație spontană eficientă, FR-16 r/min, SpO2-
99%, FiO2-0.3. Auscultativ aspră diminuat bazal bilateral.
PA 115/76 mmHg FCC-92b/min, ritm sinusal.
Abdomen moale, ușor dolor în regiunea operată. Peristaltism atenuat. Ficatul la
rebordul costal.diureza prezentă, monitorizată.
Drenaj lichid sangvinolent, monitorizat.
Pansamente aseptice curate.
Continuă monitorizarea și tratamentul intensiv conform f/p.

XII. TRATAMENT
Tratamentul pacientului (din fișa de observație):
Farmacologic
1. Sol.Vinpocetin 2,0ml
Sol.NaCl 0.9%-200,0 perfuzie i/v
2.Sol.MgSO4 5,0ml i/v
3.Sol.Ketorolac 1,0mlx2ori/zi
4.Tab.Tolperison150mg,1tab.de 2ori/zi
5.Tab.Furosemid 20mg i/v
6.Sol.Diasepam 2,0ml,i/m seara la ora 20.00
7. cefoperazon-1.0 i/v
8.Betametason 1,0ml i/a
9.Spasgen 5ml
10.clexan 0.2 s/c 18:00
 11.sol.drotaverina 2%-2ml, i/v

Tratamentul recomandat
Tratamentul farmacologic
Clexan,cefuroxime, furosemid, dexketoprofen, analgetice.
Tratament chirurgical by-pass aorto-femurat bilateral.

XIII. Epicriza de externare

Pacientul Bolganschi Vasilie Pavel,57ani, a fost internat în spital cu următoarele
acuze:
Dureri ischemice de repaus in membrele inferioare bilateral la nivelul gambelor
si plantelor.Ulcer trofic necrotic plantar pe dreapta si ulcer necrotic la nivelul
genunchiului stîng. Redoare matinala care dureaza 10-15 min. Slabiciune
generala,fatigabilitate

Diagnostic clinic:
Ateroscleroza obliterantă. Stenoza art.carotide bilateral gr.I.
Stenoza aa iliace drepte.Ocluzia aa iliace stîngi și aa femurale bilateral gr.IV.
Ulcere trofice plantar pe dreapta și ulcer necrotic a regiunii patelare stîngi.

Explorări clinice și paraclinice:

Dupplex sonogragia si intervenției invazive de AngioDSA arterelor carotide si
aortei abdominale, ai vaselor mm inferioare
Investigații de laborator: Analiza generala a singelui Hb – 146 g/l,Eritrocite –
4,51 *10 12/l,Leucocite – 6,3*109/l, Trombocite – 141*10 3/l,Nesegmentate – 1%,
Segmentate – 45%, Limfocite – 52%,Monocite – 2%, Eozinofile – 1%,VSH –
2mm/h
Analiza generala a urinei : galbenă ,140,0 ml
Reacția : acida,tulbure ,Epiteliu – plat,densitatea : 1022, Eritrocite – absente,
Proteina: absentă,glucide : absente ,saruri:oxalati+
ECG- Ritm sinusal cu frecventa-72b.AEC-orizontala
ECOcardiografia
Concluzia: cavitățile cordului au dimensiuni normale, indurate ușor cuspele
valvei mitrale. Afectarea relaxării miocardului ventricolului stîng. Funcția de
pompă este bună. InsVMt gr.I-II, VAo-gr.I, VTr-gr.I-II.
Dupplex sonografia arterelor membrelor inferioare:
Concluzie: modificări difuze de tip aterosclerotic. Aorta infrarenal d”1.51mm
Membrul inferior drept:semne de ocluzie la nivelul a iliaca comuna,a iliaca
extrena. Semne de stenoză la niv.a femorala comuna-73%., a femurala
superficiala- 60%, a poplitea-50%, cu flux poststenotic la arterele distale.
Membru inferior stîng: semne de ocluzie la nivelul a femorala superficiala.
Semne de stenoză la niv a iliaca comuna-50%, a iliaca externa-75%, a femorala
comuna -75%,a poplitea-80%, cu flux poststenotic la arterele distale.

Dupplex sonografia venelor membrelor inferioare:

Concluzie: În regiunea inghinală sinistra se vizualizează ganglionii limfatici
măriți în dimensiuni. Semne de tromboză în sistemul venelor profunde și
superficiale nu au fost determinate.
 Angiografie DSA arterelor carotide, aorta abdominală si art ambelor membre
inferioare.
Concluzie:puncția retrogradă aa femurale stîngi cu montarea tecii 5Fr și
amplasarea cateterului Pigtail la niv artei L2-L3. AngioDSA aortei si mm
inferioare. Angiografia selective arterelor brahiocefalice. Extragerea
instrumentelor. Pansament compresiv.
S-a stabilit diagnosticul clinic :
Ateroscleroza obliterantă. Stenoza art.carotide bilateral gr.I.
Stenoza aa iliace drepte. Ocluzia aa iliace stîngi și aa femurale bilateral
gr.IV. Ulcere trofice plantar pe dreapta și ulcer necrotic a regiunii patelare
stîngi.
Boli concomitente: nu se atestă.

În baza diagnosticului stabilit pacinetului i s-a prescris :

1. Sol.Vinpocetin 2,0ml
Sol.NaCl 0.9%-200,0 perfuzie i/v
2.Sol.MgSO4 5,0ml i/v
3.Sol.Ketorolac 1,0mlx2ori/zi
4.Tab.Tolperison150mg,1tab.de 2ori/zi
5.Tab.Furosemid 20mg i/v
6.Sol.Diasepam 2,0ml,i/m seara la ora 20.00
7. cefoperazon-1.0 i/v
8.Betametason 1,0ml i/a
9.Spasgen 5ml
10.clexan 0.2 s/c 18:00
11.sol.drotaverina 2%-2ml, i/v

Sub acțiunea tratamentului indicat starea pacientului s-a ameliorat

considerabil .
Pacientul este externat pe data de 12.09.2017 în stare relativ satisfăcătoare cu
următoarele recomandări:
1. Renunțare la fumat.
2. Administrarea medicației antiplachetare ( aspirina,Plavix).
3. Reducerea colesterolului în sînge.
4. Menținerea glicemiei.
5.Dieta nr.10: restricție la grăsimi animale,glucide,alimentația bogată în
vitamine(vit.D),si minerale(Ca,Mg,P).
6. Mers zilnic, efectuarea exercițiilor fizice de effort moderat.
7.Indeplinirea lucrului sezind,daca el continua mai mult de 10 min
8.La ridicarea pe scari a se opri pentru odihna sau a se folosi ascensorul.