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1. Servicio de Radiología Hospital San Juan de Dios. Facultad de Medicina Occidente. Universidad de Chile.
2. Servicio de Ecotomografía. Departamento de Imágenes. Clínica Alemana de Santiago.
3. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital san Juan de Dios.
4. Medico general
three major forms of clinical manifestation: este periodo. Además destacó el antecedente de
cervicofacial, thoracic and abdominal. We present a incontinencia urinaria en el último año.
case of abdominal-pelvic actinomycosis. Al examen físico existía una masa palpable en
Key words: Actinomyces, pelvic actinomycosis, Pelvic hipogastrio y fosa ilíaca derecha, de 5 por 6 cm
inflammatory process (PIP), Pelvis abscess. indurada y sensible.
Dentro de los exámenes se realizó ecotomografía
Resumen: La infección por actinomices ha sido abdominal que mostró una tumoración de bordes
llamada "la gran imitadora" en la práctica clínica. La irregulares, que no hace cuerpo con la vejiga, con
actinomicosis es una infección crónica supurativa signos inflamatorios en la grasa que la rodea y cuyas
debido a gérmenes gram positivos, anaerobios, no características correspondían a un proceso abscedado
esporulados. Habita normalmente en las mucosa oral, (Figura 1).
gastrointestinal, genitales. Las infecciones Se realiza además TC de pelvis donde se observó
oportunistas ocurren cuando se rompen las barreras una masa supravesical lateralizada a derecha, de
mucosas, ocasionando la formación de abscesos, aproximadamente 5 x 3 cm con signos de infiltración
fístulas o masas. La actinomicosis tiene tres grandes del tejido adiposo peritoneal y de la pared vesical
presentaciones clínicas: cervicofacial, torácica y vecina (Figura 2). Se planteó el diagnóstico de tumor
abdomino-pélvica. Se presenta un caso de vesical. Reevaluada se planificó realizar punción
actinomices abdomino-pélvica. diagnóstica, guiada por ultrasonido, con aguja fina.
Palabras claves: Abceso pelviano, Actinomicosis, El resultado de la biopsia fue positivo para
Actinomicosis pelviana, Enfermedad inflamatoria actinomycosis pélvica (Figura 3). Se trató
pelviana (PIP). médicamente con penicilina sódica 18 mill U /día por
14 días evolucionando en forma satisfactoria.
Discusión
Alegría J. y cols. Revisión de infección pelviana por
actinomices: Presentación de un caso clínico. Rev Chil La actinomicosis es una enfermedad bacteriana
Radiol 2003; 9: 196-200. crónica y de progresión lenta causada por bacterias
Correspondencia: Dra. Carolina Whittle C. gram positivas, anaerobias, no esporulados que
Servicio de Ecotomografía. Clínica Alemana de Santiago. normalmente colonizan la boca, colon y vagina. Afecta
Vitacura 5951. 2º piso. de manera típica a las regiones cérvicofacial, torácica
carolinaw@mi-mail.cl y abdominal(2).
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Las lesiones por Actnomycosis son focos diseminación hematógena y ocasionalmente tener un
purulentos, rodeados de fibrosis densa. Las curso clínico fulminante(7).
características clásicas incluyen la extensión a
estructuras continuas mediante el cruce de límites Enfermedad abdominal
anatómicos naturales y la formación de fístulas y Constituye el 25% de las lesiones provocadas
trayectos sinuosos. Suele confundirse con una por Actinomyces. Suele localizarse en las regiones
neoplasia iliocecal y rectosigmoídea. El germen invade la pared
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad intestinal en el curso de un proceso inflamatorio
son innumerables y su diagnóstico sigue siendo un (apendicitis, diverticulitis, etc) o en una perforación.
desafío. La diseminación hacia abdomen de actinomicosis
Agentes etiológicos: El patógeno más común es la asociado a DIU desde la vía genital femenina se ha
bacteria Gram positiva Actinomyces israelii. Con convertido en un origen reconocido de la enfermedad
menor frecuencia se aíslan otras cepas como el abdominal. Otras posibles puertas de entrada, aunque
Actinomyces naeslundii, Actinomyces odontolyticus, poco frecuente, son la extensión y diseminación
Actinomyces viscosus, Actinomyces meyeri. hematógena desde el tórax(1,3).
Actualmente las evidencias apoyan el concepto de Como consecuencia del flujo del líquido
que la mayoría de las infecciones actinomicóticas son peritoneal o bien por extensión directa, prácticamente
polimicrobianas. Aunque es difícil evaluar la cualquier órgano abdominal o espacio peritoneal
contribución de estos aislamientos adicionales a la pueden estar comprometido en forma solitaria o en
patogénesis de la actinomicosis, es recomendable conjunto, independientemente del lugar inicial de
considerarlos como copatógenos potenciales al infección. Tal vez, la actinomicosis abdominal sea el
diseñar regímenes terapéuticos(1,6). desafío mayor para el diagnóstico ya que casi nunca
Epidemiología: La infección puede ocurrir en es considerado, antes de que el patólogo lo
individuos de todas las edades, sin embargo, la mayor establezca(1).
incidencia se produce en personas de mediana edad, Los síntomas asociados son, en general, poco
y los casos en pacientes menores de 10 años y específicos, como fiebre, compromiso del estado
mayores de 60 son poco frecuentes. En general la general, pérdida de peso, cambios en el tránsito
ABDOMEN
edad oscila entre los 40 y 45 años, y menos del 20% intestinal, dolor abdominal o sensación de masa que
de los pacientes tienen más de 60 años. es el síntoma más común. Al examen físico
Para la actinomicosis global, las series han usualmente, se manifiesta como una masa dura y
mostrado un predominio en el sexo masculino, esto sensible que se fija al tejido subyacente y se confunde
estaría dada por una peor higiene bucal y mayor con un tumor. Se pueden desarrollar fístulas con
trauma oral entre los hombres, aunque, se ha drenaje hacia la pared abdominal o región perianal(1).
visto que solo un 45% presentan factores pre- La apendicitis, especialmente con perforación,
disponentes(1,2). es el acontecimiento predisponente más común, y se
En el caso de la actinomicosis abdominal, existe asocia en un 65% de los casos de actinomicosis
un predominio en mujeres (65%) y a una edad media abdominal. Como resultado, la fosa ilíaca derecha es
de 53 años. Un 80% de los pacientes presentaría el sitio primario más frecuente de enfermedad
factores predisponentes para actinomicosis. abdominal, y la infección abdominal en el lado derecho
Anatomía patológica: La enfermedad clásica se es más común que en el lado izquierdo.
caracteriza por una lesión fibrótica densa que se La diverticulitis o perforación del colon transverso
expande en forma contigua y lenta y traspasa los o sigmoideo tiende a relacionarse con la enfermedad
planos tisulares. En general, las lesiones aparecen a izquierda y representa un 7,3% de los casos,
como un tumor único o múltiple. A medida que la porcentaje bastante bajo dada la incidencia de ella.
lesión madura, se reblandece y supura en forma La pérdida de la integridad de la mucosa gástrica por
central. Las paredes fibrosas de la masa son úlcera péptica o gastrectomía, generalmente causan
descritas como de «madera» y, en la ausencia de una infección subdiafragmática y ello se asocia en un
supuración, se confunden con una neoplasia. La 4,4% de los casos.
fibrosis extensiva, que es uno de los principales La enfermedad perirectal o perianal puede ser
puntos de la actinomicosis, puede ser mínima, originada por la extensión de la infección pélvica, o lo
especialmente en lesiones pulmonares y del sistema que es menos frecuente, por enfermedades en lugares
nervioso central. distantes. La enfermedad primaria ocurre por daños
En la evolución es frecuente la formación de en la mucosa o infecciones anales. Hallazgo común
fístulas hacia la piel, órganos o huesos adyacentes, son los abscesos perianales simples o múltiples y
dependiendo de la ubicación de la lesión. Estas formación de fístulas. Se pueden desarrollar masas
pueden cerrarse espontáneamente. La piel puede en las nalgas, parte posterior de los muslos, escroto
presentar un tono rojo-azulado. Puede haber o región inguinal.
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Figura 1a,b.
Ecotomografía
que muestra
colección liquida
en fosa iliaca
derecha entre el
ciego y el techo
vesical
(flechas).
2a 2b
inflamatorios regionales.
3b
3a
3c
Figura 3 a,b,c. Muestra histológica. a: Visión panorámica. HE/4X. b: Colonias de Actinomices y exudado inflamatorio.
HE/10X. c: Con aumento mayor, se observa colonia de Actinomices. HE/40X.
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o fístulas vesicocólicas, vesicouterinas o trauma o enfermedad inflamatoria pélvica.
vesicocutáneas son, comúnmente, producto de un En teoría, es posible que la colonización por
compromiso secundario a infección pélvica o, en Actinomices nunca sea seguida por una infección
ocasiones, por extensión desde el recto. Puede haber invasiva, y esta forma solo ocurra desde un comienzo
también compromiso prostático y testicular(4). en un subgrupo de mujeres susceptibles.
Un tema en el cual hay controversia es si el hecho
Enfermedad pélvica de tomar la muestra de endocérvix o endometrio para
Se puede producir como consecuencia de la buscar actinomices u organismos tipo actinomices
extensión local de la actinomicosis abdominal, sin puede ayudar a la prevención de actinomicosis pélvica
embargo, la puerta de entrada más importante es el asociada a DIU. Diferentes métodos han sido usados
ascenso desde el útero y relacionada a la presencia tales como Papanicolau, inmunofluorescencia, o
de cualquier tipo de DIU. cultivo. Los resultados han sido discordantes y los
El riesgo de infección es directamente métodos de diagnóstico no han sido lo bastante
proporcional al tiempo de uso del DIU. La sensibles, ni específicos. No obstante, dichos estudios
actinomicosis pélvica suele producirse por lo general han establecido que: 1) en presencia de DIU, la
semanas a meses después de la extracción de un prevalencia y probablemente el número de
DIU, por lo que es importante considerar el tiempo de organismos de actinomices aumente, 2) la prevalencia
uso, previo al momento de la enfermedad para pensar es mayor en mujeres usuarias de DIU durante 2 o
en su posible diagnóstico. Aunque no se ha más años, la que probablemente aumenta con el
cuantificado el riesgo preciso de actinomicosis tiempo y 3) están involucrados todos los tipos de
asociada con el uso de DIU, éste parece ser mayor. DIU(4).
El cuadro clínico, suele manifestarse como fiebre, Aunque no ha sido comprobado, el daño
pérdida de peso, dolor abdominal y alteraciones del endometrial y un aumento de la prevalencia de
ciclo menstrual. La primera forma de la actinomicosis colonización endometrial por los agentes de
pélvica asociada con DIU es la endometriosis. Una actinomicosis producidos por el uso de DIU son
masa pélvica o un absceso tubo-ovárico unilateral o factores probablemente necesarios para el desarrollo
bilateral representa la siguiente etapa del curso de la de esta enfermedad. El amplio uso de DIU y el
enfermedad. El diagnóstico suele ser tardío. En pequeño número de actinomicosis pélvica, hacen
general, la enfermedad compromete los uréteres, plantear que los riesgos parecen ser menores, sin
vejiga o ambos, produciendo hidrouréter o embargo las consecuencias de la infección son
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importantes. Por lo tanto, es razonable retirar el DIU En general las características radiológicas consisten
si síntomas como dolor, hemorragia anormal o flujo en masas sólidas, infiltrantes, con áreas de baja
vaginal no se pueden atribuir a otros patógenos, densidad en su interior. Aunque estos hallazgos son
independientemente de la detección de actinomyces. inespecíficos, la TC permite la localización precisa
de los abscesos y puede facilitar el uso con fines
Diagnóstico diagnósticos y terapéuticos de las técnicas de
El diagnóstico de la actinomicosis, especial- punción.
mente cuando se confunde con tumores malignos,
casi no se considera. Por lo tanto, el desafío del clínico Tratamiento
es plantearlo en la forma menos invasiva. Aunque se El descubrimiento y uso de la penicilina en el
considere el diagnóstico, es necesario realizar una tratamiento de la actinomicosis ha alterado
muestra adecuada y manipular modelos clínicos para considerablemente el curso de esta enfermedad. Es
obtener una confirmación. necesario tratarla con dosis altas y por un período
El paso más importante para un resultado prolongado(1,6).
microbiológico óptimo es evitar cualquier terapia
antimicrobiana antes de obtener una muestra. Los Bibliografía
agentes de actinomicosis son extremadamente 1. Dayan K, Neufeld D, Zissin R, Bernheim J, Paran H,
sensibles a una gran variedad de drogas, e incluso SchwartzI , et al .Actinomycocis of the large bowel:
una única dosis puede interferir con su aislamiento. unusual presentations and their surgical treatment. Eur
La aspiración o biopsias con aguja fina o J Surg 1996; 162:657-60.
aspiraciones o biopsias guiadas por imagenes son 2. Shung-Haur Y, Amnna Fen-yau L, Jen-Kou L.
usadas con éxito para obtener material clínico de Colonoscopy in abdominal actinomyces.
diagnóstico. Las biopsias transbronquiales han tenido Gastrointestinal Endoscopy 2000; 51(2): 236-238
menos éxito para proporcionar material de diagnóstico 3. Bakhtawar I, Schaefer R, Salian N, Utility of Wang
en la actinomicosis torácica. Se puede requerir a Needle aspiration in the diagnosis of actinomycosis.
veces de cirugía(1,4,6). Chest 2001; 119(6).
El método de diagnóstico más conveniente para
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