Sunteți pe pagina 1din 9

Prezentarea de caz clinic TERAPIE INTENSIVĂ

Șef lucr. Dr. Ioana Ghițescu

Recomandări generale:

- L a fiecare prezentare se menţionează doar elementele relevante pentru cazul respectiv, fără a insista asupra aspectelor tabloului clinic ce nu impun măsuri tera peutice semnificative

- E ste obligatorie trecerea în revistă a tuturor aparatelor şi sistemelor luate în considerație , menționând la diagnosticul final fiziopatologic starea fiecăruia în parte.

PREZENTARE DE CAZ DE TERAPIE INTENSIVĂ MEDICALĂ Am avut de ex aminat pacientul XY, în vârstă de …. ani, sex…., din….(localitatea de domiciliu), de profesie…, de G:… kg., înălţime …cm , BMI .,

grup sanguin….,

teste serologice ( VDRL, Ag HBs, Ac anti HCV, testare HIV, test imunologic de sarcină),

în regim de urgenţă cu

C are s - a internat în c lin i ca …

, diagnosticul……….(diagnostic etiologic.), p entru …….(motivele internării).

în data de… ,

Din antecedentele pacientului se reţin :

- an tecedente heredo- colaterale

- antecedente personale

fiziologice

patologice

o

medica le

o

chirurgicale

antecedente anestezice

antecedente toxice

antecedente alergice

- tratamente cronice

- antecedente transfuzionale

I storic ul bolii de bază – relatarea pacientului/ aparținătorilor La examenul clinic am constatat:

o

curba febril ă, curba greută ţii, curba parametrilor hemodinamici şi respiratori, curba conştienţei, curba bilanţului hidric etc.

o

Starea prezentă: conştienţă, scor Glasgow unde este cazul, poziţie, tip constituţional, tegumente şi mucoase vizibile, ţesut celular subcutanat, sis tem ganglionar, ţesut muscular, sistem osteo- articular.

La examenul pe aparate şi sisteme :

1. Aparat respirator

a. Clinic: inclusiv descrierea eventualelor dispozitve de protezare respiratorie, parametri de ventilaţie spontană sau mecanică, funcţie de starea pacientului examinat

b. paraclinic şi laborator - Rx/Rtg. pulmonar, probe ventilatorii sau parametrii presionali şi de volum furnizaţi de aparatul de ventilaţie mecanică în momentul examinării, PaO2, paCO2, SpO2, ETCO2, SvO2, VD/VT, Qs/Qt, DA- a O2, paO2/ FiO2,

p aO2/ pAO2, examen bacteriologic din secreţia traheo- bronşică, bronhoscopie, citologie aspirativă, CT pulmonar, biochimie, bacteriologie şi citologie în cazul lichidelor intrapleurale etc.

2. Aparat cardio - vascular

a. C linic : cord şi vase, descrierea cateterelor pe care le prezintă pacientul examinat, certificarea corectitudinii poziţionării

acestora.

b. Paraclinic şi laborator: indice cardio - toracic, ECG, echo cardiac, PVC, PCWP, DC, SvO2, rezistenţe vasculare periferice şi pulmonare, arteriografii, examene dopple r arteriale şi venoase, timp de reumplere capilară, CPK, LDH, test la troponină, colesterol, trigliceride, lipidograme, consult cardiologic.

3. Aparat digestiv

a. Clinic: cavitate bucală cu halenă, dentiţie, limbă, abdomen,

ficat, splină, tranzit, tuşeu rectal;

b. paraclinic şi laborator - examen baritat, irigografii, gastroscopii, rectoscopii, colonoscopii, echo abdominal, CT abdominal, scintigrafie hepatică, colangiopancreatografie retrogradă endoscopică, pH gastric, test la antiacide, exudat faringian, bilicultu ra, coproculturi, examene parazitologice, examen Gregersen, GOT, GPT, bilirubinemie, fosfataza alcalină, amoniemie, sideremie, fibrinogen, indice de protrombină, proteinemie totală şi electroforeză, alfafetoproteina şi alţi markeri tumorali, amilazemie, UB G urinar, etc.

4. Aparat reno - urinar

a. clinic, inclusiv prezenţa cateterelor, aspectul macroscopic al urinii, diureza.

b. Paraclinic: Rtg. Abdominal pe gol, UIV, echo renal, CT renal, arteriografii, consulturi de specialitate urologice sau

nefrologice, sumar de u rină, urocultura, Na, K, Cl urinare, uree, creatinină urinare, uree, creatinină serice, clearance de creatinină ( formula Cockroft - Gault), FE Na, index de insuficienţă renală, etc.

5. Aparat genital

a. Clinic: tuşeu rectal/ vaginal, consult urologic/ ginecologic

b. Paraclinic – dacă este cazul

6. Sistem neuro - endocrin

a. clinic – scor Glasgow, reflexe de nervi cranieni, deficite motorii, senzitive, semne cerebelare, extrapiramidale, vestibulare, convulsii, semne meningeene; în cazul morţii totale a

creierului - testul apn eei, test la atropină.

b. Paraclinic şi laborator - fund de ochi, LCR, EEG, PE, CT, EMG, monitorizare PIC, oximetria bulbului venos jugular, consult

neurologic.

c. Pentru sistemul endocrin - glicemie, glicozurie, curbă glicemică, T3,T4, TSH, 17 cetosteroizi, test la vasopresină, Rtg. şa turcească etc.

7. Echilibru hidro - electrolitic

a. Clinic: limbă, axile, tegumente pubiene, globi oculari, turgor, pliu cutanat, senzaţie de sete, semne neurologice de deshidratare, semne clinice sau ECG de dezechilibru al K, Ca, Mg.

b. Para clinic: osmolalitate măsurată, os molalitate calculată - formula, hiat osmolal , deficit de apă - formula , Na/ K - deficit sau exces - formule, Ca, Mg, fosfat

c. Bilanţ hidric

8. Echilibru acido - bazic

a. semn e clinice de acidoză/ alcaloză

b. analiza echilibrului acido - bazic di n sânge arterial, hiat anionic, acid lactic, corpi cetonici, clor urinar

9. Echilibru fluido - coagulant

a. semne clinice de disk razie sanguină sau de tromboze

b. laborator - TS,TC, nr. de trombocite, T.Howell, T. Quick,

fibrinogen, aPTT, ATIII, FDP - dimer D, etc.

10. Status nutritiv plastic:

a. Clinic: greutate, index ponderal, pliu cutanat în regiunea tricepsului braţului nedominant, aria musculară a braţului,

b. albumina, transferina, bilanţ azotat, indice Bistrian, 3metilhistidina, etc

11. Imunocompetenţa

a. bariere tegumentar e / mucoase, semne de SIRS / sepsis,

b. hemoculturi, nr. limfocite, imunogramă, tratamente

imunosupresoare, hemocultura, etc.

12. Hematologie

a. clinic şi laborator : Ht, Hb, L.,formula leucocitară, frotiu medular, etc

13. Termoreglare -

Se stabileşte diagnosticul:

o

E

tiolo gic

o

F iziopatologic, pentru cele 13 aparate şi sisteme – disfuncțiile existente

Se încadrează pacientul în faza de agresiune după Moore

Pentru punerea în aplicare a obiectivelor terapeutice se consideră necesare următoarele linii, catetere, canule e tc. Se dau caracteristicile tehnice ale dispozitivelor enumerate, justificând alegerea şi poziţionarea lor.

Obiective terapeutice:

1. măsuri de urgenţă

2. măsuri de susţinere a funcţiilor vitale

a) ventilaţia

a. mecanică : tip de protezare respiratorie, tip de ventilator, tip de circuit, mod de ventilaţie, parametri ventilatori setaţi, parametri ventilatori monitorizaţi, terapie ventilatorie

b. adjuvantă: aspirarea sterilă a secreţiilor tapotaj, drenaj postural, aerosoli, gimnastică respiratorie, lavaj bronhoscopic, ant ibioterapie sistemică şi locală, beta stimula nte, mucolitice şi fluidifiante

c. monitorizarea eficienţei terapiei ventilatorii

b) terapia de suport hemodinamic- volemie, inotropice, vasodilatatoare, vasoconstrictoare, dispozirive de asistare

mecanică, etc.; - mon itorizarea funcţiei cardio- vasculare şi eficienţei intervenţiei terapeutic e

c) aportul hidro - electrolitic şi nutritiv

a. ţinând cont de bilanţul hidric al ultimelor 24 ore, la care se mai ia în consideraţie diureza dorită, perspiraţia insensibilă, pierderi prin fecale, transpiraţii, eventuale drenaje. Se are în vedere deficitul sau excesul hidric calculat.

b. Necesarul caloric - formula lui Harris- Benedict, aprecierea factorului de stress.

c. Necesarul plastic se apreciază funcţie de bilanţul azotat şi proteinele esti mative necesare pe kg greutate corporală. Se stabileşte proporţia glucide/ lipide a caloriilor neproteice , apoi volumul total de lichide, corespunzător celui calculat, care să cuprindă necesarul nutritiv obţinut. Se stabileşte ponderea nutriţiei mixte, sa u TPN, nominalizând soluţiile de

alimentaţie enterală şi parenterală alese, cale de administrare şi ritm de administrare.

d. Necesarul de Na, K, se calculează funcţie de necesar zilnic şi deficit sau exces, se nominalizează tipul aportului (enteral şi / sau pa renteral), cale şi ritm de administrare.

e. Necesarul de oligoelemente, vitamine, alţi electroliţi - cantitate, cale, ritm de administrare.

f. monitorizarea eficienţei terapiei hidro - electrolitice şi nutritive prin bilanţ hidric, ionograme serice şi urinare, prot einemie, bilanţ azotat, greutate, etc.

g. corecţia dezechilibrelor acido - bazice şi monitorizarea eficienţei terapiei

d)

corecţia dezechilibrelor fluido - coagulante/ prevenirea apariţiei TVP - funcţie de caz, monitorizarea terapiei.

e) prevenirea / tratarea disfuncţiei intestinale, monitorizarea terapiei

f) corectarea dezechilibrelor hematologice - transfuzii, etc, monitorizare.

g) particularităţi ale terapiei afecţiunii de bază.

h) prevenirea/ tratarea infecţiilor, imunomodulare, monitorizare cu ex. bacteriologice corespunzăto are repetate.

i) analgezie şi sedare, scale de monitorizare

j) menţinerea echilibrului termic/ corectarea hiper/hipotermiilor

k) Nursing

a. necesar de personal mediu, kinetoterapeuţi, alţi colaboratori

b. igiena mucoaselor şi tegumentelor, clisme periodice

c. ritm necesar de înlocuire a cateterelor şi canulelor, pansarea acestora

d. soluţii de antibiotic în sac conjunctival, intranazal, funcţie de caz

e. fizioterapie complexă musculo- articulară, kinetoterapie

f. tip de pat necesar

g. suport psiho - afectiv şi spiritual, etc.

Evoluţia ca zului… Pro g nostic vital – funcţie de scoruri, în special de APACHE calculat. Reî ncadrare socială…. Particularitatea cazului

CAZ DE TERAPIE INTENSIVĂ CHIRURGICALĂ I dem cu precedentul, cu particularitatea luării în calcul a tipului intervenţiei chirurgicale şi a complicaţiilor posibile legate de aceasta, introducerea în calculul necesarului hidro- electrolitic şi a pierderilor prin aspiraţie gastrică, pansamente, etc

Noţiunile furnizate de schemele de mai sus sunt doar orientative. Ele trebuiesc selectate şi triate în funcţie de particularitatea cazului de examinat, insistând doar pe cele ce au relevanţă pentru diagnosticul şi terapia pacientului respectiv. Se urmărește capacitatea candidatului de a sesiza esenţa c linică şi terapeutică a cazului.