CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A

APENDICELUI VERMIFORM

Apendicele vermiform (Appendix vermiformis) sau simplu „apendicele” este un segment

rudimentar al intestinului gros, transformat în organ limfoid. El este implantat în cec la 2-3 cm sub
vărsarea ileonului și are forma unui tub cilindroido-conic sau fuziform. Rareori are direcția
rectilinie; de cele mai multe ori descrie o ansă cu concavitatea medială, este spiralat, flexuos. Are
o lungime variabilă între 6-12 cm și un diametru de 5-8 mm. La făt și nou-născuți, apendicele
prelungește în jos fundul cecului și abia pe la vârsta de 5 ani dobândește forma și poziția sa
definitivă. Forma fetală se poate păstra și la adult (2-3% din cazuri).
Apendicele vermiform este situat în fosa iliacă dreaptă, în loja cecală, împreună cu cecul.
El îl va urma pe acesta în diferitele lui poziții (normală, înaltă, joasă, ectopică). În afară însa de
situația lui determinată de poziția cecului, apendicele poate lua poziții variate și față de cec, dar,
oricare ar fi direcția lui, punctul lui de inserție este întotdeauna același: se găsește la 2-3 cm sub
deschiderea ileonul în cec și este marcat la exterior prin întâlnirea celor trei tenii musculare
(acestea, și mai ales tenia liberă, servesc drept călăuză chirurgului la reperarea bazei apendicelui).
Apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o
cută peritoneală - mezoapendicele - care îi permite o mobilitate destul de mare, încât uneori poate
chiar să se angajeze într-un sac herniar. Alteori peritoneul îl fixează de organele din jur. Deseori
el este imobilizat prin aderențe secundare unor procese patologice (inflamații ș.a.).
Raporturile apendicelui variază după poziția sa față de cec. Clasificarea pozițiilor
apendicelui se face astfel: apendice descendent, extern, intern și ascendent. Apendicele
descendent se găsește în partea medială a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vârful sau -
când apendicele are o lungime obișnuită - poate ajunge până la strâmtoarea superioară a pelvisului.
Apendicele extern coboară pe dinapoia vârfului cecului, până în unghiul diedru format de
peretele abdominal anterior cu fosa iliacă internă. Vine înapoi în raport cu mușchiul iliac și fascia
sa; înainte - cu fundul cecului și cu peretele abdominal anterior; medial - cu cecul; lateral - cu
ligamentul inghinal și spina iliacă antero-superioară). Apendicele intern se îndreaptă
spre interiorul cavității peritoneale și ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situează paralel cu
ultima ansă ileală, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipsește, particularități care
creează dificultăți tehnice chirurgului. Apendicele ascendent sau retrocecal se insinuează
retrograd, înapoia cecului și chiar a colonului ascendent.

1
 Conformația interioară a apendicelui – la interior, apendicele are o cavitate canaliculară
(cilindrică, moniliformă, parțial obliterată). Cavitatea sa conține mucus, chim intestinal, detrirusuri
celulare, iar la făt meconiu.
Structura apendicelui – prezintă cele patru tunici constitutive ale intestinului: tunica
musculară: fibrele longitudinale grupate în cele trei tenii ale cecului, se prelungesc în peretele
apendicelui formând un strat continuu. La vârful apendicelui musculatura este mai subțire, de
aceea cele mai frecvente perforații sunt cele apicale; tunica submucoasă nu conține caracteristici
particulare, ea conține formațiuni nervoase, sanguine și limfatice; tunica mucoasă: prezintă un
număr extrem de mare de foliculi limfatici pe lângă glandele Lieberkuhn și numeroase
celule argintafine endocrine; tunica seroasă ia denumirea de peritoneul ceco-apendicular și are o
dispoziție complexă ce rezultă din modul de evoluție ontogenetică a segmentelor ileo-ceco-
apendiculare, a mezoului lor inițial și a fenomenelor de coalescență care se produc în această
regiune.
Peritoneul cecal – în marea majoritate a cazurilor peritoneul învelește în întregime cecul.
Peritoneul apendicular – pe apendicele vermiform, peritoneul se comportă ca o ansă
intestinală, îl învelește complet și apoi formează un mezo-apendice, care se fixează pe cec și pe
ileon.
Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare – formează o serie de plice și recesuri, cu o
mare variabilitate individuală. Ele au o mare importanță chirurgicală. Se descrie un reces ileo-
cecal superior, determinat de plica cecală vasculară; un reces ileo-cecal inferior determinat de
mezoapendice și plica ileocecală; unul sau mai multe recesuri retrocecale, determinate de plicele
retrocecale.

2
 Vascularizația și inervația apendicelui. Artera apendiculară prezintă variații în ceea ce
privește originea sa, de cele mai multe ori provenind din artera ileocolică, ram din artera
mezenterică superioară. Deseori este singulară, descriind un traiect descendent posterior de ileon,
după care se angajează prin marginea liberă a mezoapendicelui, distribuindu-se ramificat la pereții
apendicelui. Vena apendiculară acompaniază constant artera omonimă și este colectată de vena
ileocolică, tributară venei mezenterice superioară. O parte din vasele limfatice se limitează la
nodurile amplasate la baza mezoapendicelui, iar restul, în special cele originare din foliculii
limfoizi, organizează conexiuni cu rețele subseroase de la nivelul cecului sau colonului. Limfa din
grupul nodurilor apendiculare ajunge în grupul nodurilor ileocolice, situate pe traiectoria arterei
omonime, drenajul final realizându-se la nivelul nodurilor mezenterice superioare. Ramurile
nervoase ale apendicelui derivă din ganglionii celiac și mezenteric superior pentru fibrele
simpatice și din nervul vag pentru fibrele parasimpatice.

Funcțiile apendicelui. Lipsa aparent de importantă a apendicelui este explicată în urmă

absenței de efecte adverse consecutive apendicectomiei. Apendicele și-a pierdut funcționalitatea
cardinală prin procesul de evoluție, devenind o structură vestigială. În unele cazuri, organele
vestigiale sunt constrânse să abordeze o nouă funcție, în vederea unei utilizări secundare. Celule
de natură endocrină au fost identificate la nivelul apendicelui prezent la fetușii de 11 săptămâni,
acestea contribuind la îndeplinirea mecanismelor homeostatice, de control biologic. La adulți,
apendicele se comportă similar unui organ limfatic. Apendicele a fost verificat experimental ca
fiind încărcat cu celule limfoide care luptă împotriva infecțiilor, sugerându-se astfel ipoteza că ar
putea influența favorabil activitatea sistemului imunitar. De asemenea, alte cercetări indică faptul
că apendicele este implicat atât în fabricarea unor hormoni în dezvoltarea intrauterină, precum și
în instruirea sistemului imunitar, expunând organismul la antigene, astfel încat acesta să elaboreze
anticorpii corespunzători. De altfel, oamenii de știință vin cu supoziția că apendicele ar putea
depozita și proteja agenții bacteriologici, tolerați de organism pentru întrebuințarea lor benefică în
desfășurarea mecanismelor fiziologice caracteristice intestinului, în cazul în care flora intestinală
este perturbată în diverse afecțiuni. Această presupunere are ca substrat reinterpretarea modalității
prin care sistemul imun sprijină dezvoltarea bacteriilor intestinale utile, în complementaritate cu
factori specifici apendicelui, precum arhitectura, locația, în raport cu fluxul conținutului intestinal
și asocierea sa cu cantități crescute de țesut limfoid. Această funcție poate fi luată în considerare
în condiții insalubre de practică medicală, unde sindromul diareic este prevalent.

3
 CAPITOLUL II
NOȚIUNI TEORETICE DESPRE APENDICITA ACUTĂ

Apendicita acută este afecțiunea în care apare o inflamație a apendicelui. Odată pornit
procesul inflamator acesta nu poate fi stopat medicamentos, tratamentul acestei afecțiuni fiind
chirurgical. Cu cât se intervine chirurgical mai rapid, cu atât suferința pacientului este mai redusă
și intervenția mai ușor realizabilă cu complicații cât mai reduse ca frecvență și gravitate. În cazul
în care intervenția chirurgicală este amanată, afecțiunea se poate complica: de la stadiul incipient,
la stadiul flegmonos, ulterior gangrenos (necroza organului), cu perforația acestuia și peritonită
inițial localizată și apoi generalizată, putând cauza decesul bolnavului.
Apendicita acută este cea mai frecventă urgență chirurgicală abdominală. Această afecțiune apare
frecvent la vârste cuprinse între 10 și 30 de ani, dar apariția acesteia este posibilă la orice vârstă, fiind
cunoscute și cazuri cu manifestări particulare la bolnavii vârstnici (formele pseudotumorală sau
pseudoocluzivă).
Cauza acestei afecțiuni poate fi, în multe dintre cazuri, obstrucția lumenului, a cavității organului,
fie datorită unei proliferări limfatice stimulate bacterian sau a unui mic corp străin (sâmbure, sămânță).
Această obstruare a lumenului provoacă o creștere a presiunii intraluminale (în interiorul organului), o
tulburare a circulației sângelui în pereții organului și inflamația acestuia ce poate evolua fără tratament până
la gangrenă și perforație (ruptură). Poate fi luată în discuție și o predispoziție genetică pentru obstrucția
lumenului apendicular cauzatoare de apendicită, plecând de la observația că sunt familii cu mai mulți
subiecți apendicectomizați (operați de apendicită) decât altele.
Simptome - acestea sunt variate însă prezintă anumite caracteristici: durerea - are inițial sediul în
epigastru (capul pieptului) și periombilical, pentru ca ulterior să-și modifice sediul în fosa iliacă dreaptă,
frecvent iradiind la nivelul membrului inferior drept; durerea este de intensitate diferită și variabilă de la un
stadiu la altul; dacă inițial are aspectul unui disconfort abdominal, ulterior poate deveni intensă și chiar cu
apărare musculară (abdomenul devine tare la palpare); inapetență (lipsa poftei de mâncare), greața și
vărsăturile, constipația sau diareea sunt alte simptome care pot apărea; subfebrilitatea este posibilă - febra
nu foarte ridicată.
În anumite cazuri poate evolua foarte rapid fără simptome reprezentative, motiv pentru care
prezentarea la medicul specialist este o urgență; aceste cazuri sunt reprezentate de pacienți cu terapii
imunosupresive utilizate în transplantele de organ și în anumite afecțiuni, bolnavi cu HIV, bolnavi de diabet
zaharat, afecțiuni neoplazice în tratament cu citostatice, pacienții obezi. În cazul localizărilor pelvine a
apendicelui la aceste simptome se mai pot asocia tenesme rectale (crampe) cu diaree.
În timpul sarcinii – de asemenea femeile însărcinate, copiii mici și bătrânii pot avea forme
particulare de manifestare a acestei afecțiuni. Femeile în perioada sarcinii prezintă frecvent simptome,
precum durerea, greața și vărsăturile, dar atunci când acestea au intensități și forme mai speciale, pacienta

4
trebuie să se prezinte de urgență la medicul chirurg pentru examen de specialitate. La copii mici apariția
acestei afecțiuni ridică probleme speciale datorită imposibilității acestora de a comunica medicului
suferința. Ei pot avea simptome atipice - doar vărsături, somnolență, dificultăți în alimentare, constipație
etc. De asemenea, consultarea medicului de specialitate trebuie făcută cât mai rapid, mai ales că în cazul
copiilor mici evoluția este frecvent rapidă, de multe ori chiar fără faze intermediare.
La pacienții vârstnici manifestările pot fi diferite, diagnosticarea fiind mai dificilă. Poate îmbrăca
forme pseudoocluzive - cu simptome asemănătoare ocluziei intestinale, și pseudotumorale - simptome
asemănătoare tumorilor cecale. La aceștia, o particularitate o reprezintă comorbiditățile (afecțiunile asociate
tipice la bătrânețe): cardiopatia ischemică, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat tip 2, insuficiența
renală etc., afecțiuni ce înrăutățesc prognosticul afecțiunii de bază și care se pot și ele decompensa în cursul
evoluției bolii.
Diagnostic – în cadrul diagnosticării acestei afecțiuni, un rol important îl ocupă anamneza, istoricul
bolii și examenul obiectiv. Anamneza - medicul trebuie să formuleze întrebările cu atenție, întrebări din
care să deducă, natura simptomelor, momentul apariției lor și evoluția în timp, localizarea acestora,
severitatea simptomelor. De asemenea pacientul va fi întrebat de existența altor afecțiuni în antecedente
(personale sau familiale), eventuale tratamente în desfășurare, alergii la medicamente sau substanțe
(elemente de care se va ține cont în tratamentul medicamentos pe perioada spitalizării); consumul de băuturi
alcoolice, fumatul și eventualul consum de droguri trebuie menționat, acestea fiind informații importante.
Examenul fizic – acesta presupune inspecția, putându-se descoperi o eventuală erupție,
limfonodului tumefiați (ganglioni măriți), alte leziuni la nivel tegumentar, mobilitatea cu mișcările
respiratorii a peretelui (element important pentru diagnosticul peritonitei, stadiu în care pacientul prezintă
un abdomen rigid fără mobilitate cu mișcările respiratorii - abdomenul „de lemn”). Palparea decelează
durere în fosa iliacă dreaptă ce iradiază frecvent în membrul inferior drept; intensitatea durerii este variabilă
de la jenă la apăsarea profundă, la durere cu apărarea musculară. Trebuie palpat întreg abdomenul.
Sunt anumite semne cu o specificitate mai mare: semnul Blumberg, apăsare profundă și apoi
eliberare imediată a peretelui abdominal, semn urmat de o durere de scurtă durată la acest nivel, ceea ce
reprezintă o dovadă a iritației peritoneale, implicit o suferință abdominală acută sau acutizată; semnul
psoasului - palparea fosei iliace drepte și recomandarea bolnavului să ridice membrul inferior drept întins,
observându-se o intensificare a durerii la acest nivel.
Percuția și auscultația nu au o mare specificitate în diagnosticarea acestei afecțiuni. Percuția poate
decela o zonă de matitate la nivelul fosei iliace drepte în cazul unui plastron constituit sau timpanism în
cazul stazei cecale în diferite stadii ale bolii. Auscultația poate evidenția un silențiu abdominal în peritonita
apendiculară constituită. Se va măsura temperatura pacientului, alura ventriculară (pulsul), frecvența
respiratorie și tensiunea arterială.
Investigații - analizele de laborator specifice pentru apendicita acută sunt: leucocitoza moderată -
creșterea leucocitelor în sânge (globulele albe), uzual ajungând la valori de 10.000/mm³ dar putând ajunge
și la 20-30.000/mm³ în cazurile grave; mai pot fi evidențiate modificări în cadrul ionogramei în cazurile cu
vărsături și deshidratări; sumarul de urină - este un examen de laborator uzual pentru un diagnostic
5
diferențial cu o afecțiune a tractului urinar; testul de sarcină pentru femeile tinere ce prezintă această
simptomatologie.
Examenele imagistice uzuale sunt: radiografia abdominală simplă sau cu substanță de contrast
(irigografia sau radiografia gastroduodenală); ecografia abdominală; tomografia computerizată; Aceste
investigații nu sunt foarte specifice în cazul apendicitei acute. Radiografia abdominală simplă poate
evidenția un anumit nivel de aerocolie (distensia anselor la nivelul flancului drept abdominal - în regiunea
cecului) în fazele incipiente și în cazurile cu peritonită apendiculară datorită distensiei anselor intestinale
în toată cavitatea abdominală poate evidenția nivele hidroaerice - semn de ocluzie funcțională. Irigografia
este contraindicată în cazul apendicitei acute, putând declanșa perforația apendiculară. Este utilă doar la
vârstnici pentru diferențierea de neoplasmul cecal. Ecografia abdominală, de asemenea, nu este o explorare
foarte specifică, dar datorită costurilor scăzute și lipsei de nocivitate se practică usual în special pentru
diagnosticul diferențial al apendicitei acute cu alte tipuri de afecțiuni: în sfera genitală la femei (chist
ovarian, sarcină extrauterină, fibrom uterin cu/fără necrobioză, anexită acută dreaptă, etc. - motiv pentru
care bolnava este bine să fie consultată și ginecologic), afecțiuni ale tractului urinar (colică renală dreaptă,
calcul ureteral, cistită, etc.), alte afecțiuni ale micului bazin sau intestinale (frecvența limfadenita
mezenterică la copii, diverticulul Meckel), etc. Tomografia computerizată nu este o explorare uzuală în
diagnosticarea apendicitei acute, ea fiind rezervată doar cazurilor cu diagnostic incert.
Tratament – așa cum a fost menționat și mai sus, tratamentul apendicitei este chirurgical și constă
în operația numită apendicectomie. Aceasta se practică la adulți în cele mai multe cazuri sub rahianestezie,
uneori sub anestezie generală; la copii regula este anestezia generală. Incizia în cazurile uzuale,
necomplicate, este în fosa iliacă dreaptă, de mici dimensiuni - 1,5-3 cm, putându-se prelungi în cazul
dificultăților intraoperatorii (poziționare atipică, patologie asociată - chist ovarian, aderențe, etc.). Sunt
cazuri când apendicectomia se poate realiza și printr-o incizie de doar 1 cm (în cazul în care ulterior se va
practica și o sutură intradermică, cicatricea va fi foarte estetică, rezultate apreciate în special de pacientele
tinere). Intervenția chirurgicală se poate practica și laparoscopic, ceea ce presupune trei mici incizii.

6
 Tratament postoperator - la tratamentul chirurgical trebuie asociat și un tratament medicamentos
adecvat: antibiotic cu spectru larg, analgetic, uneori antisecretor gastric (bolnavii acuzând postoperator
dureri în epigastru ce se datorează ligaturii mezoului apendicular) administrat în perfuzie în primele 24 de
ore și ulterior per os. La 12-24 de ore postoperator bolnavul se poate mobiliza, poate începe să se alimenteze
la recomandarea medicului, și în mod obișnuit la 48-72 de ore se externează din spital ținând cont de
recomandările medicului chirurg: în general regim alimentar, evitarea efortului fizic 4-6 săptămâni,
revenirea bolnavului la control și pentru scoaterea firelor la o săptămână de la intervenție, în general.
Tratament în cazul complicațiilor - în cazurile mai grave sau complicate (apendicita acută
gangrenoasă cu abces periapendicular, peritonita apendiculară) incizia poate fi mărită sau se poate practica
chiar incizie mediană subombilicală. Tratamentul antibiotic va fi mult mai puternic și pe o perioadă mai
lungă și de asemenea recuperarea va dura mai mult. Chirurgul va decide intraoperator și necesitatea
lavajului și drenajului cavității peritoneale, frecvent practicându-se drenajul fundului de sac Douglas
(regiune în care se acumuleaza colecțiile lichidiene) cu tuburi de dren, ce va fi suprimat la 48-72 de ore, în
funcție de evoluția bolnavului.
Complicații în evoluția bolii: perforația apendiculară cu abces, peritonită localizată și ulterior
generalizată. La copii evoluția către această complicație este mai rapidă. Aceasta este o complicație de
maximă gravitate a bolii ce poate duce la deces în scurt timp fără intervenție chirurgicală de urgență.
Complicații postoperatorii precoce: supurația parietală (complicație frecventă în cazurile
complicate); abcesul rezidual (apare după peritonite generalizate și este o complicație gravă și impune
reintervenția); cefaleea postrahianestezie asociată frecvent cu grețuri și vărsături, etc.
Complicații postoperatorii tardive: eventrația postapendicectomie (în cazul pacienților obezi sau
care nu respectă recomandările medicului și exercită efort intens postoperator și constă într-un defect
parietal ce se rezolvă printr-o intervenție chirurgicală de refacere a acestuia); aderențe peritoneale (după
cazurile grave) ce pot duce până la volvulări de anse cu ocluzii intestinale.