DEPARTAMENTO:

ESTA FICHA DEBE SER ENTREGADA AL PERSONAL DE SALUD

FICHA DE DATOS DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE ANEMIA - GESTANTES Firma y sello del personal de salud
1) DNI Gestante
N° Celular N° Tabletas
(CANTIDAD)
SOLO para registrar Gestantes sin DNI u otro documento de Identidad - completar 3) Entrega de Tabletas de Hierro con Ácido Fólico y Dosis
Nombre y Apellido:
N° Doc. Identidad:
¡ URGENTE Referir y Avisar!
Fecha Nacimiento.: _____ / ______ / ______
Dirección de la residencia habitual:
CON ANEMIA SEVERA Si la gestante tiene Hemoglobina menor a 7g/dl.
Centro Poblado / Barrio / Urbanización: Altitud: msnm
CON ANEMIA Si la gestante tiene Hemoglobina menor a 11g/dl
DISTRITO: PROVINCIA: (marcar con x)
(a partir del Valor Corregido)
Sin Anemia Con Anemia Diagnóstico
2) Hemoglobina - =
g/dl (hemoglobinometro)
Valor observado Factor de corrección Valor corregido Valor corregido Factor de corrección Valor observado
(hemoglobinometro) g/dl
= - 2) Hemoglobina
Diagnóstico Con Anemia Sin Anemia
(a partir del Valor Corregido)
(marcar con x) PROVINCIA: DISTRITO:
CON ANEMIA Si la gestante tiene Hemoglobina menor a 11g/dl msnm Altitud: Centro Poblado / Barrio / Urbanización:
CON ANEMIA SEVERA Si la gestante tiene Hemoglobina menor a 7g/dl. Dirección de la residencia habitual:
¡ URGENTE Referir y Avisar!
Fecha Nacimiento.: _____ / ______ / ______
N° Doc. Identidad:
Nombre y Apellido:
3) Entrega de Tabletas de Hierro con Ácido Fólico y Dosis SOLO para registrar Gestantes sin DNI u otro documento de Identidad - completar
(CANTIDAD)
N° Tabletas N° Celular
1) DNI Gestante
Firma y sello del personal de salud FICHA DE DATOS DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE ANEMIA - GESTANTES
ESTA FICHA DEBE SER ENTREGADA AL PERSONAL DE SALUD
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