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A. ANAMNESIS:
I. FILIACIÓN:
Sangrado genital
Mareos
Dolor de cabeza e hipogastrio
2.5. Relato:
Paciente mujer de 39 años, ama de casa, procedente de Ica que viene hace
tres días por emergencia por presentar sangrado vaginal en regular cantidad
desde hace 8 días al inicio en escasa cantidad que incrementa de manera
progresiva , paciente refiere que es de color rojo vivo y a veces se presentaba
en forma coágulos acompañado de dolor localizado en la zona del hipogastrio
en forma de retorcijón con una escala subjetiva de 3 , agregándose debilidad y
cefalea (a la cual la paciente la cuantifica de 6 en la escala del dolor) en región
temporal por lo que se automédica con aspirina (durante tres días )
Funciones biológica:
Hambre: conservado
Sed: conservado
Orina: conservado
Deposiciones: conservado
Sueño: aumentado
III. ANTECEDENTES
Hábitos nocivos:
Alcohol : Niega.
Tabaco : Niega.
Café : Niega.
Té : Niega.
FISIOLOGICOS:
Parto normal (eutosico).
Inmunizaciones: Completas
Desarrollo psicomotriz: Normal
Grupo sanguíneo: O positivo
Desarrollo Sexual :
Menarquia: 12 años
Primera Relación: Sexual 25 años
F.U.R: 10/03/14
Régimen Catamenial : 7/21
Nº parejas sexuales: 1
MAC :Niega
Antecedentes Obstétricos
Nº Gestaciones: 1
Nº Partos a termino: 1
Nº Partos Prematuro: Ninguno
Nº Abortos: Ninguna
Nº Cesáreas Ninguna
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Infancia: niega.
Adolescencia y Juventud y Adultez: niega.
Alergias: Niega
Intervenciones quirúrgicas: niega
Hospitalizaciones: 2 veces, por el parto de su hija hace 12 años, y hace 2
dias
Transfusiones sanguíneas: 2 Unidades
EXAMEN FISICO
I. ECTOSCOPÍA:
Faneras:
Ojos:
Aparato respiratorio:
Aparato cardiovascular:
Abdomen:
Genitourinario:
o Puntos renoureterales:
o Superior: (-)
o Medio: (-)
o Puntos dolorosos posteriores:
o Costovertebral: (-)
o Costomuscular: (-)
o G.E
o Sangrado Vaginal, rojo rutilante, en
regular cantidad.
o TACTO VAGINAL
o Vagina elástica, cérvix posterior, se
evidencia sangrado en regular cantidad.
Extremidades:
Examen neurológico:
o Estado de conciencia: conservado.
o Glasgow: 15/15
o Equilibrio y coordinación: sin alteraciones.
o Sensibilidad superficial: táctil, térmica y dolorosa
conservadas.
o Sensibilidad profunda: conservada
o Motilidad pasiva y activa: conservadas
o Fuerza muscular: conservada.
o Tono muscular: conservado.
o Reflejos: conservados
o Signos meníngeos: ausentes
o Examen de pares craneales: sin alteraciones
aparentes.
Síntomas
Signos:
Síndromes
Sd. Hemorrágico
Sd. Anémico
Sd. Tumoral
Diagnósticos Presuntivos
Plan de Trabajo:
Plan de Trabajo:
Compensación Hemodinámica
Hospitalización en el servicio de Ginecología
Transfusión Sanguínea
Hemograma Completo
Dosaje de Electrolitos
Glucosa
Urea
Creatinina
Grupo Sanguíneo y Factor RH
Estudio de Gonadotrofina Coriónica (HCG cuantitativo)
Examen de orina completo
Perfil de coagulación y sangría
VDRL
Estudio de marcadores tumorales
Rx de tórax
EKG
Ecografía (T.V.)
Riesgo Quirúrgico
I/C Medicina Interna
Resultados
Hemoglobina 3.4 %
Hematocrito 12.4 %
Hematíes 3 200 000 mm3
Leucocitos 11 330 %
Linfocitos 8.2 %
Monocitos 7.3 %
Eosinófilos 1.9 %
Basófilos 1.6 %
Neutrófilos 55 %
Rcto. Plaquetas 175 000 mm3
Na 139.5 mmol/L
K 4.15 mmol/L
CL 101.9 mmol/L
ICa 4.85 mmol/L
Beta HCG 0.02 U/L
CEA 1.07 ng/ml
AFP 5.21 ng/ml
CA 125 338.8 U/ml
Tiempo de coagulación 7´00´´
Tiempo de sangría 2´00´´
Tiempo Protrombina 18´´
IRN 1.56
APTT 60´´
Creatinina 0.5 mg/dl
Urea 0.15 g/l
Glucosa 126 mg/dl
Grupo Sanguíneo “O” Positivo
EKG
o Ritmo sinusal, no hay signos de isquemia ni de focalización.
o Extrasístole aislada
Riesgo Quirúrgico: II/IV
Ecografía Ginecológica
o Vejiga: Vacua
o Útero: Grande +- 160 mm x 130 mm diámetro
o Miometrio heterogéneo, superficie lisa
o Endometrio: 8 mm
o Anexo izquierdo y derecho: no visibles
o Douglas: libre
Diagnóstico Definitivo
Miomatosis Uterina