BAB 2

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengkajian secara umum yang dapat dilakukan pada pasien adalah
meliputi:
1) Identitas, meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,
serta diagnosa medis.
2) Keluhan utama:
Biasanya keluhan utama klien adalah adanya tanda-tanda perdarahan
pada kulit seperti petekie, tanda-tanda infeksi seperti demam,
menggigil, serta tanda anemia seperti kelelahan dan pucat.
3) Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien tampak lemah dan pucat, mengeluh lelah, dan sesak.
Selain itu disertai juga dengan demam dan menggigil, penurunan nafsu
makan dan penurunan berat badan.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat penyakit dengan gangguan pada kromosom atau pernah
mengalami kemoterapi atau terapi radiasi.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Adanya keluarga yang pernah menderita leukemia atau penyakit
keganasan lain sebelumnya .
6) Hasil Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1) Keadaan Umum
Keadaan umum pada penderita leukemia tampak lemah, kesadaran
bersifat composmentis selama belum terjadi komplikasi.
Tekanan darah : tidak normal (TD normal 120/80 mmHg), nadi :
kemungkinan normal atau dapat meningkat, suhu : meningkat jika
terjadi infeksi, RR : Dispneu, takhipneu.

2) Kepala
Bentuk kepala, keadaan kulit kepala, pertumbuhan rambut, distribusi
rambut dan warna rambut, lesi, nyeri tekan.
3) Mata
Kesimetrisan bentuk mata antara kiri dan kanan, reflek pupil terhadap
cahaya, warna konjungtiva, warna kornea, reflek blinking, dan
ketajaman penglihatan. Pada penderita leukemia akan ditemukan
konjungtiva yang anemis, dan sclera penderita leukemia akan terlihat
tidak ikterik.
4) Telinga
Bentuk (simetris / tidak), fungsi pendengaran, keadaan ( lesi, nyeri
tekan, peradangan, serumen). Pada penderita leukemia biasanya tidak
ditemukan kelainan.
5) Hidung
Bentuk (simetris / tidak), warna mukosa hidung, fungsi penciuman.
Pada penderita leukemia memiliki pemeriksaan hidung yang normal.
6) Mulut
Keadaan mulut (bersih / tidak), keadaan lidah (kering / basah, kotor),
reflek menelan, reflek muntah, reflek hisap, mukosa bibir (kering /
lembab), sianosis (ada / tidak) disekitar mulut. Biasanya pada penderita
leukemia, ditemukan bibir pucat, sudut – sudut bibir pecah – pecah.
7) Leher
Bentuk, vena jugularis (normalnya 2-5), keadaan kelenjar limfe,
kelenjar tiroid dan kedudukan trakhea. Pada penderita leukemia tidak
mengalami pembesaran kelenjar tiroid.
8) Dada
Inspeksi ukuran, kesimetrisan, dan gerakan dada.
a) Paru-paru
Inspeksi : kesimetrisan kiri dan kanan saat inspirasi dan ekspirasi,
biasanya normal.
Palpasi : vokal femoris teraba, simetris kiri dan kanan.
Perkusi : sonor
Auskultasi : biasanya bunyi nafas vesikuler.
b) Jantung
Inspeksi : iktus terlihat atau tidak, inspeksi kesimetrisan. Pada penderita
leukemia, iktus terlihat
Palpasi : raba iktus kordis. Normalnya, iktus teraba.
Perkusi : tentukan batas jantung.
Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1 dan 2, normal.
9) Abdomen
Inspeksi : apakah dinding abdomen mengalami memar, bekas operasi,
dsb.
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : palpasi apakah ada nyeri tekan, hepar teraba atau tidak.
Biasaya terdapat nyeri tekan, dan hepar akan teraba biasanya terjadi
pembesaran limpa dan hepar.
Perkusi : lakukan perkusi, biasa didapat bunyi tympani untuk semua
daerah abdomen
 10) Genetalia dan Anus
Keadaan genetalia, kebersihan anus, adanya lesi / tidak, adanya luka /
tidak
11) Eksremitas
Inspeksi bentuk dan kesemetrisan, palpasi adanya nyeri tekan pada
ekstremitas atas dan bawah. Biasanya pada penderita leukemia akan
mengalami nyeri pada tulang dan persendian (Lawrence, 2008).
7) Hasil pemeriksaan penunjang
1. Dari hasil pemeriksaan darah akan didapatkan adanya penurunan
jumlah eritrosit sampai dengan ≤7,5 g/dl (anemia berat), penurunan
trombosit <100.000 g/ml (trombositopenia) dan penurunan leukosit
(leukositopenia).
2. Dari hasil biopsi sumsum tulang belakang akan didapatkan
gambaran adanya peningkatan jumlah sel blast (myeloblas) ≥20%.
3. Dari hasil pemeriksaan pengecatan sitokimia dengan menggunakan
Suddan Black B atau myeloperoxidase akan didapatkan hasil yang
positif.

2. Diagnosis Keperawatan yang Mungkin Muncul

Pada kasus AML, terdapat beberapa masalah keperawatan yang mungkin
muncul (pathway terlampir), yaitu:
a. PK anemia
b. Resiko Infeksi b/d leukopenia, penurunan Hb
c. Resiko Cedera b/d kelainan profil darah (anemia, trombositopenia)
d. Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit b/d mekanisme regulasi
e. Ansietas b/d perubahan status kesehatan, ancaman kematian t/d kontak
mata kurang, susah tidur, khawatir
f. Defisiensi Pengetahuan b/d kurangnya pajanan informasi t/d kurangnya
pengetahuan terkait penyakit
g. Gangguan Rasa Nyaman b/d regimen pengobatan (kemoterapi) t/d
muntah, nyeri
3. Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa Rencana Tujuan dan Rencana Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1. PK anemia Setelah diberikan asuhan NIC Label: Blood Product
keperawatan selama …x24 Administration
1. Memastikan darah yang akan diterima
1. Pastikan kebutuhan px akan
jam, diharapkan anemia px
sesuai dengan kebutuhan, serta
darah (golongan darah,
dapat teratasi, dengan:
mencegah adanya komplikasi.
NOC Label: Blood Loss jumlah darah)
2. Mencegah resiko infeksi
2. Berikan produk darah
Severity
dengan teknik yang steril
1. Kadar Hb px >10mg/dl
2. TD px dalam batas dan benar
3. Memonitor ada tidaknya reaksi
3. Monitor tanda-tanda adanya
normal (120/80 mmHg)
transfuse serta untuk memutuskan
3. Pucat px berkurang reaksi transfuse (gatal,
transfuse dilanjutkan atau tidak
NOC Label: Blood pusing, perubahan frekuensi
Transfution Reaction nafas, nyeri dada), serta
1. Gatal tidak ada ajarkan dan jelaskan pada
4. Memonitor ada tidaknya perubahan
2. Frekuensi nafas normal
keluarga px
status kesehatan yang berhubungan
(12-20 x/menit) 4. Monitor status cairan dan
3. Kedalaman nafas dengantransfusi yang diberikan
TTV sebelum, selama dan
5. Mencegah adanya alergi lebih lanjut
normal
setelah transfuse
4. Suhu tubuh normal
5. Hentikan transfuse jika
 (36,5-37,5 0C) terdapat tanda reaksi 6. Mengembalikan aliran darah seperti
5. Kemerahan pada kulit
transfuse sebelum diberikan transfusi
tidak ada 6. Berikan NaCl setelah
6. Nyeri dada normal
transfusi dihentikan

2. Resiko Setelah diberikan asuhan NIC Label: Infection

Infeksi b/d keperawatan selama …x24 Protection
1. Mencegah tanda-tanda infeksi lebih
leukopenia, jam, diharapkan px tidak 1. Monitor tanda-tanda infeksi
lanjut
penurunan mengalami tanda-tanda pada klien secara rutin 2. Tangan merupakan sarang kuman yang
2. Ajarkan pada klien dan
Hb infeksi, dengan: besar, sarung tangan dapat mengahndari
NOC Label: Risk Control keluarga untuk mencuci
klien dari paparan kuman
Dengan criteria hasil:
tangan dengan air sabun dan
1. Px dan keluarga mampu
air mengalir sebelum dan
memonitor factor resiko 3. Lingkungan yang bersih mempersempit
sesudah merawat klien
(4) tempat hidup mikroorganisme
3. Ajarkan pada klien dan
2. Px dan keluarga mampu
kleuarga untuk menjaga 4. Mengetahui perkembangan klien lebih
memodifikasi gaya
kebersihan lingkungan awal
hidup untuk mengurangi
4. Ajarkan pada klien dan
resiko (4)
keluarga untuk mengenali
3. Px dan keluarga mampu
tanda-tanda infeksi dan
menggunakan
kapan seharusnya
pelayanan kesehatan
 yang sesuai dengan melaporkan pada tenaga 5. Menggaruk dapat memperparah
kebutuhan (4) medis bila klien mengalami keaadaan kulit
4. Px dan keluarga mampu
hal tersebut
mengenali perubahan 5. Ajarkan pada klien dan
dalam status kesehatan keluarga tingkah laku yang 6. Menghindari penyebaran penyakit yang
(4) dapat memicu infeksi lebih luas
seperti: menggaruk kulit
6. Ajarkan pada keluarga untuk
menggunakan sarung tangan
jika melakukan tindakan
yang kontak dengan kulit
klien
3. Resiko Setelah diberikan asuhan NIC Label: Bleeding
Cedera b/d keperawatan selama …x24 Precaution
1. Monitor tanda-tanda 1. Memonitor ada tidaknya tanda
kelainan jam, diharapkan cedera
perdarahan perdarahan agar dapat diberikan
profil darah tidak terjadi, dengan:
NOC Label: Blood penanganan
(anemia,
2. Memonitor ada tidaknya resiko
Coagulation 2. Monitor hasil pemeriksaan
trombositope
perdarahan
1. Kadar hematocrit dalam kogulasi darah
nia) 3. Meningkatkan jumlah darah (trombosit
3. Berikan produk darah
batas normal
dan plasma) yang hilang
2. Kadar trombosit dalam berupa platelet dan plasma,
 batas normal jika terjadi trombositopenia 4. Mengurangi resiko terjadinya
3. Tanda-tanda perdarahan 4. Instruksikan px dan
perdarahan pada gusi
tidak ada (petekie, keluarga untuk 5. Mengurangi resiko cedera akibat
ekimosis, dll) menggunakan sikat gigi tindakan invasive
6. Mengurangi resiko cedera
yang lembut
5. Instruksikan px dan
keluarga untuk menghindari
tindakan yang invasive, jika
tidak perlu
6. Instruksikan px dan
keluarga untuk menghindari
tindakan yang beresiko
menimbulkan cedera,
seperti mengangkat benda
1. Mengurangi atau mencegah resiko
berat
bahaya dari lingkungan
NIC Label: Environmental
Management: Safety
1. Modifikasi lingkungan
sekitar px (pasang side rails,
pastikan lantai tidak licin)