DEFINICIÓN

Se define como un síndrome metabólico

caracterizado por un defecto en la secreción y/o
acción de la insulina que produce aumento del
nivel de azúcar en sangre (hiperglucemia) y
alteración del metabolismo de grasas y proteínas.
 Glucosa de ayuno
alterada: glucosa
Normoglucemia: 100-125 mg/dL
Glucosa plasmática
en ayuna (GPA) < Intolerancia a la
100 mg/dL. glucosa: glucosa
Prediabetes:
140-199 mg/dL 2
horas post carga

HbA1C 5.7%-
Hiperglucemia: 6.4%
cuando los
niveles de
glucemia superan
los limites normal. GPA ≥ 126 mg/dL

PTOG: glucosa ≥
Diabetes mellitus 200 mg/dL 2
horas post carga

HbA1C 6.5%
Personas adultas asintomáticas, sin embarazo,
y con factores de riesgo para DM.

Personas con embarazo.

Niños y adolescentes asintomático y con

factores de riesgo.

Niños, adolescentes y adultos, mujeres sin

embarazo y sintomáticos.
Metas de Control Glicémico
Objetivo de control según la ADA
 Sulfonilureas
 Se absorben bien con los alimentos.
 Unión a proteínas (albúmina)
 Metabolismo hepático y excreción renal.
 Estimulan directamente la secreción de insulina.
(menos que la glucosa)
 Requieren de células beta funcionantes.
 Solo actúan sobre insulina preformada.
 La Hipoglicemia es su principal efecto adverso.
 Generaciones
 Primera (ya casi no se usan)
 Tolbutamida (poco potente)
 Clorpropamida (muy larga vida media)
 Segunda
 Glibenclamida (la más usada)
 Glipicida
 Glimepirida
Sulfonilureas
Indicaciones
 Ya no son la primera línea de tratamiento.
 Diabetes tipo 2 (Insulinopénico y Normopeso)
 Falta de respuesta a dieta y ejercicio.
 Fallo primario 10 a 20%.
 Logran metas 65%, bajan entre 1 a 1,8% la HGA1c.
 UKPDS 50 a 25% de HGA1C < a 7 a los 9 años.
 Tienen una “vida útil” (fracaso secundario de
hipoglicemiantes orales) 20 a 30% a los 6 meses.
 Contraindicaciones
 Diabetes tipo 1.
 Insuficiencia Renal (creatinina mayor a 1,5 o
clerance bajo 60-70 ml).
 Falla Hepática.
 Embarazo.
 Stress, trauma, sepsis.
 Ayuno, cirugías, etc.
 Combinaciones
 Con Metformina.
 Con Tiazolindionas. (Glitazonas)
 Con Insulina (Basal o NPH).
 Nateglinida y Repaglinida
 Mecanismo similar (sitio distinto).
 Estimula la secreción junto con las comidas. (No en
ayuno).
 Menos hipoglicemias que SU.
 Metabolismo hepático.
 La nateglinida de acción más rápida y vida media más
corta.
 Ambas requieren tres tomas diarias
 Indicaciones
• Hiperglicemia post-prandial.
• Ingesta de comida irregular.
• Ancianos
• Creatinina < a 2,0 ???

• Contraindicaciones: Falla Hepática.

Biguanidas
(Metformina)
 Insulinosensibilizantes
 Biguanidas. (Metformina).
 Se absorbe rápidamente en intestino.
 Se excreta 90% intacta.
 Concentración máxima a las 2 a 3 hrs.
 Vida media 2 a 5,4 hrs.
 Acidosis láctica 3 por 100.000. Mortalidad 50%
???
 Metformina
 Insulina Indipendiente.
 Mejora la hipertrigliceridemia.
 Mejora los niveles de plasminógeno.
 Disminuye el riesgo cardiovascular.
 En monoterapia es rara la hipoglicemia.
 Pérdida de peso.
 Metformina
 Uso 500 a 2250 mg día.
 Baja la HbA1c de 1,4 a 2,0 %.
 Es el fármaco de elección para iniciar terapia en
DM2. (Obesos e Hiperinsulinismo).
 Se puede combinar con todas las otras drogas.
 Los RAM son gastrointestinales. Un 5% no la tolera.
 Existen formas XR (500, 750, 1000 mg)
 Glitazonas (Tiazolindionas)
• Agonistas de PPAR-y (receptores activadores de la
proliferación de peroxisomas)
• Insulinosensibilizantes
• Actuan en tejido adiposo, musculo y
principalmente en hígado
• Efecto máximo a las 12 semanas.
• Se metabolizan en hígado y se excretan los
metabolitos por heces y riñón
 Glitazonas
• Aumenta la actividad y expresión de los
transportadores GLUT-1 y GLUT-4
• Disminuye la neoglucogenesis
• Mejora función y secreción de insulina
• Efecto antiinflamatorio y mejora la disfunción
endotelial.
 Efectos de las Glitazonas
• Mejora HDL y • Demora hasta 2 meses.
trigliceridos. • Alza de peso, anemia,
• Reducción de eventos edemas y ICC.
cardiovasculares. • Riesgo de fracturas
(Pioglitazona). • Potencial aumento de
• Rara la hipoglicemia en riesgo cardiovascular
monoterapia. (Rosiglitazona)
 Indicaciones y Contraindicaciones

• Retarda fracaso secundario

• Prevención de diabetes
• En insuficiencia renal no hay que ajustar dosis

• Contraindicados en falla hepática e

insuficiencia cardiaca congestiva.
 Acarbosa
• Inhibe la absorción intestinal de glucosa.
• Se absorbe < del 2% de la droga.
• Se metaboliza en el intestino.
• Bajo porcentaje de excreción renal.
• Se usa tres veces al día. (50 a 100 mg)
• Poco potente y sin riesgo de hipoglicemia.
• Los RAM son digestivos
 Nuevos Tratamientos
• Agonistas de las incretinas
– Exenatide
– Liraglutide
• Inhibidores de la Dipeptidil Peptidasa 4
(DPP-4)
– Sitagliptina
– Vidalgliptina
– Saxagliptina
 Efecto Incretina
• Aumento de la secreción de insulina
mediado por la ingesta de glucosa oral.
• Se han identificado varios péptidos:
• GLP-1 (peptido similar al glucagon 1)
• GIP (peptido inhibitorio gastrico)
• Actuan aumentando el AMPc Intracelular.
 Exenatide (Byetta)
• Análogo de GLP-1
• Lagarto de Gila
• 39 aa
• Efecto 10 horas
• Se usa SC una o dos
veces día
• Mejora el peso
 Liraglutide (Victoza)
• Análogo del GLP-1 de larga acción
• Se une a un ácido graso y a proteínas
plasmáticas.
• Se usará una vez al día SC
• Sería tan efectivo como Metformina
• Tendría efectos sobre HbA1c, Peso, Presión
arterial y lípidos.
 Tipos de Insulina
• Insulina Humana
• Insulina NPH
• Mezclas
• Análogos de Insulina
• Rápidos: Aspartica y LisPro
• Basales: Glargina y Detemir
Dosificación de la insulina NPH
 Dosificación insulina cristalina.
• 0.1 a 0.3 UI/kg
INSULINA LATENCIA DURACIÓN EFECTO
(min) (Hrs) MÁX. (Hrs)

LISPRO 5 3-4 0,5-1,5

REGULAR 18-42 5-7 2-4

ISOFÁNICA 60-120 18-24 6-12

(NPH)

ULTRALENTA 240-360 20-36 16-18

COMBINADO 30-60 14-18 Dual

30/70
 Efectos adversos
Hipoglucemia
Lipodistrofia
Atrofia
Respuesta inmune a insulina
Hipertrofia
Efecto lipogénico por alta concentración de insulina
local.
Alergias
resistencia
• COMPLICACIONES AGUDAS
• COMPLICACIONES CRONICAS

Dorantes Cuellar Yolanda, Endocrinología Clínica, 3a Ed, Manual moderono 2008 387-430
 COMPLICACIONES AGUDA
• Hipoglucemia.

• Estado hiperosmolar hiperglicémico

• Cetoacidosis diabética

Dorantes Cuellar Yolanda, Endocrinología Clínica, 3a Ed, Manual moderono 2008 387-430
 HIPOGLUCEMIA
• Se define como hipoglucemia como cifras
de glucemia <70 mg/dl, asociada a la
presencia de síntomas y desaparecen con
la administración de glucosa.
• Es una complicación mas frecuente en
DM tipo I.

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 Hipoglucemia Hipoglucemia
Hipoglucemia Moderada Severa
Leve
• Con o sin
• Individuo manifestacione
consciente, • Se presentan
manifestaciones s adrenérgicos
presenta
manifestaciones adrenérgicas pero se existe
adrenérgicas agregan desorientación,
como sudoración, neuroglucopénicas. imposibilidad
taquicardia, Confusión, para despertar,
palpitaciones o somnolencia, visión inconsciencia o
temblor borrosa y mala coma
coordinación
muscular

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 Signos y síntomas

NEUROGLUCOPÉNICOS
ADRENERGICOS
Cefalea
Sudoración
Hipotermia
Taquicardia
Depresión
Ansiedad
Confusión
Temblor
Crisis convulsivas
Irritabilidad
Alteraciones visuales
Nausea
Enuresis
Vomito
Cansancio
Palidez
Coma
Parestesias

Dorantes Cuellar Yolanda, Endocrinología Clínica, 3a Ed, Manual moderono 2008 387-430
 Estado hiperglicémico hiperosmolar

• Es una de las complicaciones de DM tipo 2 y

se caracteriza por hiperglucemia >600 mg/dl ,
deshidratación y ausencia de acidosis debido
a cuerpos cetonicos .

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Factores precipitantes
 Cuadro clínico
 Fatiga
 Poliuria
 Perdida de peso
 Deshidratación
 Sequedad de mucosas
 Disminución de volúmenes urinarios
 Hipotensión
 Taquicardia
Dorantes Cuellar Yolanda, Endocrinología Clínica, 3a Ed, Manual moderono 2008 387-430
 Cetoacidosis diabética
• Es producto de una deficiencia absoluta o
relativa de insulina, se trata de una triada
compuesta:
• Hiperglucemia >300 mg/dl
• Cetosis con cetonas totales en sangre
>3mmol/dl
• Acidosis con pH sanguíneo <7.3
 Alteración de la insulina

Aumenta la
producción de
Elevación en la producción glucosa hepática y
de glucagon, catecolamina disminuye la
y cortisol producción de
glucosa periférica.
Signos Sintomas

Taquicardia Poliuria
Deshidratación Polidipsia
Resequedad de mucosas Nauseas y vómito
Respiración de Kussmaul Astenia
Alteración de la conciencia Anorexia
Aliento a cetonas Perdida de peso
Disminución de la Somnolencia
peristalsis
 Complicaciones crónicas vasculares

• Microvasculares:
» Retinopatía.
» Nefropatía.

• Microvasculares:
» Enfermedad vascular cerebral.
» Cardiopatía isquémica.
» Enfermedad arterial periférica
 Complicaciones crónicas
Ojos Retinopatía
Riñones Nefropatía diabética

Sistema nervioso Neuropatía diabética

Piel Dermopatía diabética

Aparato cardiovascular Enfermedad cardiaca

Huesos y articulaciones Pie diabético

Infecciones inusuales Fascitis necrosante

Otitis externa maligna
Candidiasis

Greenspan Francis, Endocrinología básica clínica 2005 7a Manual Moderno 2005 730-750
d
 Retinopatía diabética
• Se presenta tanto Diabetes Mellitus tipo 1 y 2.
• Es el conjunto de alteraciones anatómicas y
fisiológicas que se producen en la retina y
vítreo.
• Microangiopatía progresiva que se caracteriza
por lesiones y oclusión de vasos retínales .

Greenspan Francis, Endocrinología básica clínica 2005 7a Manual Moderno 2005 730-750
 Fisiopatología
microangiopatía
diabética

filtración de capilares
isquemia retinal

causa edema y depósitos de

desencadena factores
exudados lipoproteícos
vasogénicos que causan
neovasos, los cuales proliferan
y sangran causando
hemorragias
 Nefropatía diabética
• Es un síndrome clínico caracterizado por
proteinuria y disminución progresiva de la
función renal.
• Representa en la actualidad la causa mas
frecuente de IRC .

Greenspan Francis, Endocrinología básica clínica 2005 7a Manual Moderno 2005 730-750
 Neuropatía diabética

• Se define como la presencia de signos y

síntomas de disfunción de los nervios
periféricos debido a la pérdida progresiva de
las fibras nerviosas.

Dorantes Cuellar Yolanda, Endocrinología Clínica, 3a Ed, Manual moderono 2008 387-430
 Clasificación

• Neuropatía somática
• Neuropatía visceral o autonómica
 Neuropatias craneales
Neuropatía somática

Neuropatias oculares se
afectan III, IV,VI
mononeuropatía

Neuropatía facial

Neuropatía cubital

Amiotrofia

Neuropatia radial
Radiculopatia

Polineuropatia
Neuropatia peroneal
 Neuropatía visceral

Respiratorias:
disminución de la
Cardiovasculares : respuesta ventilatoria ,
taquicardia de reposo, apnea del sueño
hipotensión ortostática,
inestabilidad
hemodinámica
Disfunción pupilar .
Dificultad para adaptarse
a la obscuridad

Gastrointestinales :
disfunción esofágica Genitourinarias
motora, hipomotilidad :cistopatía diabética
colónica disfunción disfunción eréctil ,
anorectal eyaculación retrograda
Estructura Trastorno Etiología Signos y Síntomas

Raíz del nervio Radioculopatía Vascular Dolor y pérdida sensorial en la

Metabólica distribución de un dermatoma

Nervio craneal nervio Mononeuropatía Vascular Dolor, debilidad, cambio en los

espinal mixto reflejo, pérdida
sensorial en la distribución del
nervio espinal mixto o del nervio
craneal

Terminales Polineuropatía Metabólica Pérdida de la sensibilidad, en

nerviosas guante y calcetín;
debilidad periférica leve o
ausencia de los reflejos
Nervio terminal Amiotrofia Metabólica Dolor del músculo, debilidad
y músculo proximal de extremidades

Ganglio simpático Neuropatía Vascular Hipotensión postural, anhidrosis

autonómica inmunológica impotencia,
gastropatía y atonía vesical
 Enfermedad cardiovascular
• Cardiopatía isquémica: es una complicación
en pacientes diabéticos de larga evolución con
particular frecuencia en los no dependientes
de insulina, y es el principal causal es la
ateroesclerosis coronaria.
 Cardiopatía isquémica
Tabaquismo
Isquemia: Hipertensión arterial
desbalance entre Diabetes mellitus
aporte y consumo
de oxígeno

ASINTOMÁTICA: isquemia
VASOS DE silente
CONDUCTANCIA: AC
epicárdicas SINTOMÁTICA:
Aterosclerosis  Angina o disnea de
Espasmo ejercicio
VASOS DE
 Arritmias (palpitaciones,
RESISTENCIA:
microvasculatura síncopes)
Enfermedad  Insuficiencia cardíaca
microvascular  Muerte súbita
 ENF. ARTERIAL
PERIFERICA

. Edad + 40 a. –
Oclusión tabaquismo
ateroesclerótica de art. Obesidad
de los Ms. Is Diabetes

Historia clínica
Exploración física
Pruebas no invasivas:
ITB
Ejercicio en
banda sin fin claudicación
Medición
secuencial de TA intermitente (CLI)
Pletismografía dolor en reposo
segmentaria
Ultrasonografía
Resonancia
magnética
 Mayor Presión Sist. Tobillo Derecho
ITB Derecho =
Mayor Presión Sist. Brazo

Mayor Presión Sist. Tobillo

ITB Izquierdo= Izquierdo

Mayor Presión Sist. Brazo

Indice ≤ 0.90 E.A.P.
Indice 0.91 - 1.30 Requiere estudios para concluir
Indice > 1.30 Requiere estudios para concluir

Hiatt WR N Engl J Med 2001; 344 (21): 1608-20

 Dermopatía diabética
• La dermopatía diabética se caracteriza por
manchas de color pardo atróficas en pie,
habitualmente en el área pretibial, estos
cambios pueden ser a consecuencia de la
glucosilación aumentada de las proteínas
tisulares o de la vasculopatía.

Dorantes Cuellar Yolanda, Endocrinología Clínica, 3a Ed, Manual moderono 2008 387-430
DERMOPATIA DIABETICA
 Pie diabético
• Se alude al resultado de la asociación de las
complicaciones de neuropatía y el daño
vascular.

Dorantes Cuellar Yolanda, Endocrinología Clínica, 3a Ed, Manual moderono 2008 387-430
 Fisiopatología
Ateroesclerosis

Trauma leve

Perdida de la
sensibilidad con o
sin deformación de
pie

Neuropatía Ulceración
Hiperglucemia diabética neuropatica Amputación

Infección

Microangiopatía
 Clasificación
Grado Características

0 Sin lesión, callos gruesos alteraciones estructurales óseas,

hallux valgus

I Ulcera superficial , destrucción del espesor total de la piel.

II Úlcera profunda, lesiona tegumentos, fascias y músculos, sin

afectar hueso.

III Úlcera profunda mas absceso con afectación ósea

IV Gangrena limitada o talón o antepié.

V Gangrena extensa con efectos sistémicos graves.

Infecciones