ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR T DENGAN CEDERA OTAK BERAT

DI IGD RSUD PROF. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

1. Pengkajian
No. Rekam Medis : 02-04-56-87
Diagnosa Medis :
IDENTITAS

Cedera Otak Berat (COB)

Intoksikasi Alkohol
Fraktur Femur dd Cruris Dextra
Nama : Sdr T Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 20 Tahun
Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Kawin Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar Sumber informasi : Kakak Pasien Alamat : Purwokerto
TRIAGE P1 √ P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Tanggal masuk : 15 Maret 2018 pukul 03:37 WIB
Pasien datang dengan rujukan RS. Dadi Keluarga dengan CKS, Intoksikasi alkohol,
Fraktur Femur.
Mekanisme Cedera :
Pasien post kecelakaan lalu lintas sepeda motor kurang lebih 3 jam sebelum masuk RS
PRIMER SURVEY

Dadi Keluarga
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Tidak Baik
Tempat : tidak merespon
Waktu : tidak merespon
Orang : tidak merespon
AIRWAY
Jalan Nafas : Tidak Paten
Obstruksi : Cairan
Suara Nafas : Gurgling
BREATHING
Gerakan dada : Simetris
Irama Nafas : Dangkal
 Pola Nafas : Tidak Teratur
Retraksi otot dada : Ada
Sesak Nafas : Ada
RR : 24 x/mnt
CIRCULATION
Nadi : Teraba
Sianosis : Tidak
CRT : < 2 detik
Pendarahan : Ya
Terdapat ottorhea
Terdapat rhinorrhea
Tidak terdapat Raccon’s eye sign
Tidak terdapat Battle sign
Keluhan lain: Akral teraba dingin, adanya diaforesis
DISABILITY

Respon : Pain
Kesadaran : Soporcoma/ stupor
GCS :  Eye: 1  Verbal: 2  Motorik: 4
PRIMER SURVEY

Pupil : Isokor
Refleks Cahaya : Ada
Keluhan Lain : Tidak ada
EXPOSURE
Riwayat Penyakit Saat Ini :
Kakak pasien mengatakan tadi ditelpon dan diberi tahu bahwa adiknya (Sdr T) kecelakaan
dan sudah dibawa ke RS Dadi Keluarga. ketika sampai di RS. Dadi Keluarga, merasa
kaget dan sedih melihat kondisi adiknya. Dokter mengatakan kepala adiknya terkena
benturan. Ketika di RS Dadi Keluarga pasien muntah darah, keluar darah dari hidung dan
telinga, tidak ada kejang, selain itu kaki kanannya juga patah.
Saat pengkajian : terpasang NGT (200cc darah merah kecoklatan), kateter (250 cc warna
kuning keruh) dan sudah terpasang infus. Tidak ada kejang, muntah darah dan otorhea.
Masih ada rinorrhea.
Alergi :
Tidak diketahui
Medikasi :
Kakak pasien mengatakan adiknya tidak sedang dalam proses pengobatan
sebelumnya/tidak ada pengobatan yang sedang dijalani.
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Kakak pasien mengatakan Sdr T tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
Deformitas : Tidak ada
Contusio : Ya, terjadi trauma di kepala
Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak
Laserasi : Tidak
Edema : Tidak
Keluhan Lain: Fraktur femur dextra sudah terpasang spalk/bidai
ANAMNESA
Makan Minum Terakhir :
Kakak pasien tidak mengetahui kapan terakhir adiknya makan dan minum, tetapi sebelum
keluar malam (21.00 WIB) sempat makan di rumah. Orang yang mengantar ke RS
mengatakan adiknya dalam keadaan mabuk minuman.
Even/Peristiwa Penyebab :
Kakak pasien mengatakan diberitahu bahwa adiknya mengalami kecelakaan lalu lintas 3
jam sebelum dibawa ke RS Dadi Keluarga. Kecelakaan ini terjadi antara motor yang
dikendarai oleh Sdr T menabrak truk, dan katanya adiknya juga dalam kondisi mabuk
minuman serta tidak menggunakan helm. Kakak pasien menambahkan bahwa memang
benar adiknya suka minum minuman beralkohol dan jarang memakai helm, dan sudah
coba diingatkan akan tetapi tidak ada perubahan. Menurut orang yang membawa, Sdr T
sempat pingsan di tempat kejadian perkara (TKP).
Tanda Vital :
BP : 150/90 mmHg
N : 130 kali/menit
S : 36,4 ° C
RR : 26 kali/menit
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher :
 Inspeksi
Kepala : Tidak ada perdarahan langsung dari kepala, wajah masih kotor dengan sisa
darah dari telinga dan hidung, muntah
Leher : terpasang neck collar
SECONDARY SURVEY

Mata : pupil isokor, konjungtiva tidak anemis

Mulut terpasang mayo (Opha), mukosa bibir kering
 Palpasi : teraba ada benjolan pada kepala bagian kanan belakang
Dada :
 Inspeksi : simetris, tidak ada jejas, terdapat retraksi dinding dada
 Palpasi : tidak terkaji
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : terdapat suara nafas tambahan gurgling
Abdomen :
 Inspeksi : bentuk datar, tidak ada jejas
 Auskultasi : bising usus 10 kali per menit
 Palpasi : turgor kulit < 2 detik (kurang elastis), tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada
pembesaran hati dan limpa
 Perkusi : terdengar bunyi timpani
Ektremitas :
Ekstremitas atas (tangan) :
 Inspeksi: terpasang infus di tangan kanan, terdapat lecet-lecet di tangan dan jari
 Palpasi: teraba dingin, tidak ada pembengkakan
Ekstremitas bawah (kaki) :
 Inspeksi: terpasang spalk di kaki kanan, terdapat luka lecet di kaki
 Palpasi: teraba dingin
Neurologis :
Terjadi penurunan kesadaran dan penurunan fungsi neurologis
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Hasil Laboratorium:
Nama : Sdr T
Info klinik : COB
Tanggal pelaporan : 15 Maret 2018 pukul 04:26 WIB
Tanggal order : 15 Maret 2018 pukul 03:57 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin 16,8 g/dL 11,2-17,3
Leukosit H 22230 U/L 3800-10600
Hematokrit 47 % 40-52
Eritrosit 5,1 10^6/uL 4,4-5,9
Trombosit 196.000 /UL 140.000-392.00
MCV 93,1 fL 80-100
MCH 33,1 Pg/cell 26-34
MCHC 35,5 % 32-36
RDW 12,7 % 11,5 – 14,5
MPV 10,3 fL 9,4 – 12,4
Hitung jenis
Basofil 0,2 % 0-1
Eosinofil L 0,2 % 2-4
Batang 3,6 % 3-5
Segmen H 70,5 % 50-70
Limfosit L 16,5 % 25-40
Monosit H 9,0 % 2-8
PT H 13,5 Detik 9,3 – 11,4
APTT L 26,9 Detik 29,0 – 11,4
Kimia Klinik
SGOT H 58 U/L 15-37
 SGPT 53 U/L 16-63
Ureum darah L 12,1 mg/dl 14,98 – 38,52
Kreatinin darah 0,96 mg/dl 0,70 – 1,30
Glukosa sewaktu 177 mg/dl ≤200
Natrium H 149 mg/dl 134-145
Kalium 3,9 mg/dl 3,4 – 4,5
Klorida 104 mg/dl 96 – 108

 RONTGEN
Hasil: Close fraktur femur dextra
 CT-SCAN
Hasil: intra cranial hematom (ICH) proximal

Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2018 TANDA TANGAN

Jam : 03.40 WIB PENGKAJI:

NAMA TERANG :
Kelompok 1

2. Analisa Data
Data Fokus (Subyektif dan Obyektif) Masalah (P) Etiologi (E)
DS : Keluarga pasien mengatakan pasien sempat Risiko ketidaefektifan
pingsan saat di tempat kejadian kecelakaan. perfusi jaringan otak
DO : Pasien datang ke IGD margono rujukan dari
RS Dadi Keluarga dengan CKS dan Intoksikasi
alkohol, post KLL 3 jam SMRS
GCS : E1 M4 V2
Kesadaran : Soporokoma
Muntah darah saat di RS Dadi Keluarga,
Kejang tidak ada.
BP: 150/90 mmHg
N: 130x/menit
S: 36,4
RR: 26x/menit
Hasil CT SCAN : ICH Proksimal
Tidak ada perdarahan langsung dari kepala tetapi
ketika dipalpasi, teraba benjolan pada kepala di
bagian kanan belakang.
DS : - Ketidak efektifan Benda asing dalam
DO : Terdengar suara gurgling, irama nafas bersihan jalan nafas jalan nafas
dangkal, pola nafas tidak teratur, ada sesak nafas,
RR: 26x/menit, ada retraksi dinding dada, terpasang
mayo,terpasang NRM dan, terpasang neck collar.
DS : Keluarga pasien mengatakan pasien Nyeri akut Agen cidera fisik
kecelakaan motor dan menabrak truk
DO : Pasien mengalami cedera otak berat dan susp
fraktur cruris dekstra
BP: 150/90 mmHg
N: 130x/menit
Adanya diaphoresis
DS : - Kekurangan volume Kehilangan cairan
DO : Tidak ada pendarahan langsung dari kepala cairan aktif
terdapat ottorhea ketika masih di RS Dadi Keluarga
dan muntah darah
Terpasang NGT (200 cc, darah merah kecoklatan)
dan terpasang DC (250 cc, warna urin kuning
keruh)
Akral teraba dingin
Mukosa bibir kering, turgor kulit kering dan kurang
elastis
Sudah terpasang infus
DS : Resiko Jatuh
DO : Pasien dengan COB + Intoksikasi alkohol dan
susp fraktur femur cruris dekstra, rujukan RS dadi
Keluarga, post KLL, kesadaran soporkoma dan
terpasang spalk pada kaki kanan

3. Diagnosa Keperawatan (Sesuai Prioritas)

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d benda asing dalam jalan nafas
b. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
c. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
d. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
e. Risiko Jatuh
4. Perencanaan
No Dx. Kep NOC NIC
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan “Manajemen jalan nafas”
bersihan jalan keperawatan selama 1x4 1. Buka jalan nafas dengan tekhnik
nafas b.d benda jam diharapkan bersihan chin life atau jauthrust
asing dalam jalan nafas efektif. 2. Posisikan pasien untuk
jalan nafas Kriteria hasil maksimalkan ventilasi
“Kepatenan jalan nafas” 3. Masukan nasopharingeal airway
Indikator IR ER atau oroparingeal airway
RR 3 4 4. Buang secret dengan motivasi
Irama Nafas 3 4 pasien untuk batuk efektif atau
Kedalaman 3 4 suction
inspirasi 5. Auskultasi suara nafas
Suara nafas 2 4 6. Lakukan suction
tambahan 7. Kelola pemberian broonkodilator
Dyspneu 3 4 8. Monitor status pernafasan dan
Keterangan oksigenasi
1. Sangan berat
2. Berat
3. Cukup ringan
4. Ringan
5. Tidak ada
2. Risiko Setelah dilakukan tindakan “Manajemen edema serebral”
ketidakefektifan keperawatan selama 1x4 1. Monitor adanya kebingungan,
perfusi jaringan jam diharapkan perfusi perubahan pikiran, pusing,
otak jaringan otak efektif. pingsan
Kriteria hasil 2. Monitor TTV dan TIK
“Perfusi jaringan serebral” 3. Monitor setatus pernafasan.
Indikator IR ER 4. Berikan anti kejang sesuai
Tekanan 3 4 kebutuhan
intrakranial 5. Hindari fleksi leher
TD sistolik 3 4 6. Posisikan tinggi kepala tempat
TD diastolik 4 4 tdur 30 derajat lebih
Penurunan 3 4 7. Batasi cairan
tingkat 8. Batasi suction < 15 detik
kesadaran 2 4 9. Pertahankan suhu niormal
Keterangan 10. Berikan diuretik osmotik
1. Deviasi berat dari
kisaran normal
2. Deviasi cukup dari
kisaran normal
 3. Deviasi sedang dari
kisaran normal
4. Deviasi ringan dari
kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari
kisaran normal
3. Kekurangan Setelah dilakukan tindakan “Manajemen hipovolemi”
volume cairan keperawatan selama 1x4 1. Monitor status hemodinamik
b. d kehilangan jam diharapkan kekurangan meliputi nadi dan tekanan darah.
cairan aktif volume cairan teratasi. 2. Monitor tanda tanda dehidrasi
Kriteria hasil 3. Jaga kepatenan akses IV
“Hidrasi” 4. Monitor adanya sumber sumber
Indikator I E kehilangan cairan seperti
R R perdarahan, muntah, diare,
Nadi cepat 3 4 keringat berlebih dan takipnea
Turgor kulit 2 4
Membran 3 4
mukosa lembab
Intake cairan 3 4
Keterangan
1. Sangat terganggu
2. Sebagian besar
terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terghanggu
5. Tidak terganggu
4. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan “Manajemen nyeri”
agen cidera fisik keperawatan selama 1x4 1. Pilih dan berikan teknik farmako
jam diharapkan nyeri akut dan non farmako
berkurang. 2. Lakukan pengkajian nyeri
Kriteria hasil 3. Berikan obat penurun nyeri
“Tingkat nyeri” dengan peresepan analgetik
Indikator IR ER 4. Observasi reaksi nonverbal pasien
Mengeluar 3 4
kan keringat
berlebih
Ekspresi 3 4
wajah
terhadap
nyeri
Keterangan
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
5 Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan “Pencegahan jatuh”
keperawatan selama 1x4 1. Identifikasi perilaku dan faktor
jam diharapkan resiko jatuh yang mempengaruhi risiko jatuh
tidak ada. 2. Kunci kursi roda, TT atau brankar
Kriteria hasil 3. Gunakan teknik yang tepat saat
“Kejadian jatuh” memindahkan pasien.
Indikator IR ER 4. Gunakan pegangan tangan yang
Jatuh dari 2 4 panjang dan tinggi yang tepat
tempat tidur untuk mencegah jatuh dari TT
Jatuh saat 2 4 5. Berikan penanda pada pasien
dipindahkan risiko jatuh
Keterangan
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
5. Implementasi dan Evaluasi
Tgl/Jam Dx. Implementasi Evaluasi Formatif (Subyektif TTD
Kep dan Obyektif)
15/03/18 5 Menerima pasien O: pasien rujukan RS Dadi K.1
03.37 Keluarga dengan CKS +
WIB Menyiapkan TT intoksikasi alkohol dan susp
kemudian mendekatkan fraktur femur dekstra,
brankar dan mengunci terpasngang masker oksigen,
brankar infus, mayo, spalk pada kaki
kanan, penurunan kesadaran
Memindahkan pasien dan pasien sudah dipindah ke
dari brankar ke TT tidur ruangan bedah minor. Pasien
IGD dapat dipindah tanpa
menjatuhkan.
Mengunci bed side dan Brankar dalam keadaan
membawa pasien ke terkunci dan bed side sudah
ruangan (triase warna terkunci
merah)

Memotivasi anggota
keluarga untuk menjaga
pasien supaya tdak jatuh

03.40 1 Memasang masker NRM S:-

WIB dan terapi oksigen 10 O: Pasien sudah terpasang
liter/menit dan mayo dan neckcollar, pasien
memposisikan pasien terpasang masker NRM dengan
jawtrust untuk O2 10 L/menit, pasien tampak
memaksimalkan lebih rileks pernafasan
ventilasi dangkal.

03.50 1 Menghitung Respiration O:

WIB dan Rate, Nadi, Tekanan BP : 150/90 mmHg
2 Darah dan Suhu. N : 130x/menit
RR : 26 x/menit irama nafas
dangkal
S : 36,4°C

04.00 2 Mengukur GCS O: E1 M4 V2

WIB (kesadaran soporokoma)
04.10 1 Memasang elektroda O: elektroda sudah terpasang
WIB EKG, memasng bed side SPO2 99%
monitor dan memasang
spirometer

04.13 4 Mengganti cairan infus O: tetesan infus lancar dan

WIB RL dengan Nacl 0,9% telah diatur 20 tpm
dan mengatur tetesan
infus 20 tpm

04.15 1 Melakukan injeksi O: skin tes pada tangan kiri dan

WIB dan Antrain 500 mg, terdapat tanda lingkaran pada
3 ranitidin 50 mg, fenitoin area suntikan dan sudah masuk
50 mg iv via selang injeksi Antrain 500 mg,
infus, kemudian ranitidin 50 mg, fenitoin 50 mg
melakukan skin tes di Via selang infus dan tidak ada
tangan kiri, obat reaksi abnormal
ceftriaxon 1 g dioplos 5
cc dan diberi tanda

04.18 Mengambil sampel darah O: Darah diambil kurang lebih

WIB sebanyak 9cc untuk 9 cc untuk pemeriksaan DL,
pemeriksaan darah KK, PT APTT, darah dikirim
lewat aerocom

04.20 1 Melakukan suction O: Terdapat cairan

WIB merah/darah SPO2 90-95%

04.33 Mengecek ada alergi O: tidak ada alergi pada area

WIB atau tidak di daerah tangan yang di skin tes ditandai
lengan yang di skin tes tidak ada merah merah/ bercak
obat ceftriaxon (hasil merah di area skin tes dan obat
tidak ada alergi) ceftriaxon 1 mg masuk semua
kemudin memasukan lewat selang IV dan tidak ada
ceftriaxon 1 gr IV via reaksi abnormal
selang infus

06.30 1 Monitor TTV dan status O:

WIB dan pernafasan BP 114/75 mmHg
2 N6 x/ menit
RR 19x/ menit
 S 36,5 derajat selsius
SPO2 100%
Irama nafas dangkal dan pola
nafas teratur ada retraksi otot
dada dan terdengar gourgling

06.35 1 Memeriksa GCS dan O: E1 M1 V1 ( koma )

WIB menanyakan kejang S: keluarga mengatakan pasien
muntah dan keluhan lain belum sadar, tidak ada kejang
dan muntah.

06.37 3 Monitor turgor kulit, O: turgor kulit kurang elastis,

WIB dan kelembaban mukosa mukosa bibir kering, CRT 2
4 bibir dan CRT dan detik dan pengeluaran keringat
diaforesis berkurang

06.38 4 Mengecek jumlah O: terdapat 250 cc perdarahan

WIB perdarahan dan jumlah berwarna merah kecoklatan
urin dan urin 300 cc

6. Catatan Perkembangan (Evaluasi Sumatif)

Tgl/Jam Dx. Kep Evaluasi Sumatif TTD
15/03/2018 Ketidak S:- K. 1
07.05 WIB efektifan O: masih terdengar suara nafas gurgling, RR
bersihan 19x/menit SPO2 100%, irama nafas dangkal pola
jalan nafas nafas teratur dan masih ada retraksi dinding dada
b.d adanya juga terpasang mayo dan NRM 10 liter/menit
benda asing A: masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
dalam jalan belum teratasi
nafas “Kepatenan jalan nafas”
Indikator IR ER
RR 4 4
Irama Nafas 3
Kedalaman 3 4
inspirasi 4
Suara nafas 3 4
tambahan
Dyspneu 3 4
 Keterangan
1. Sangan berat
2. Berat
3. Cukup ringan
4. Ringan
5. Tidak ada
P. Perawat : Lakukan suction sesuai kebutuhan
monitor status pernafasan dan oksigenasi.
Keluarga : dukung dan motivasi pasien dengan
memberikan dukungan do’a untuk pasien.
15/03/2018 Risiko S: keluarga pasien mengatakan pasien belum sadar K.1
07.10 WIB ketidak juga , tidak kejang dan tidak muntah.
efektifan O: E1 M1 V1
perfusi Kesadaran coma
jaringan BP: 114/75 mmhg
otak N : 156x/menit
RR: 19x/menit
S : 36,5 °C
A: Masalah risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak belum teratasi.
“Perfusi jaringan serebral”
Indikator IR ER
Tekanan 4 4
intrakranial
TD sistolik 3 4
TD diastolik 3 4
Penurunan 1 4
tingkat
kesadaran
Keterangan
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidsak ada deviasi dari kisaran normal
P:
Perawat: monitor TTV secara berkala, Monitor
TIK secara berkala dan berikan diuretik osmotik
Keluarga: motivasi dan dampingi pasien
15/03/2018 Kekurangan S:- K.1
07.15 WIB volume O: masih terpasang NGT (250 cc merah
cairan b.d kecoklatan), terpasang cateter (300 cc urin warna
kehilangan kuning keruh), terpasang infus Nacl 0,9 % 20 tpm,
cairan aktif turgor kulit kering, CRT 2 detik.
A: Masalah kekurangan volume cairan belum
teratasi
“Hidrasi”
Indikator I E
R R
Nadi cepat 2 4
Turgor kulit 3 4
Membran 3 4
mukosa lembab
Intake cairan 3 4
Keterangan
1. Sangat terganggu
2. Sebagian besar terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terghanggu
5. Tidak terganggu
P:
Perawat: Hitung balance cairan, monitor tanda –
tanda dehidrasi, jaga kepatenan akses IV.
Keluarga : Bantu do’a untuk pasien dan beri
dukungn juga motivasi pasien.
15/03/2018 Nyeri akut S:- K.1
07.17 WIB b.d agen O: BP 114/75 mmHg
cidera fisik N 156x/menit, pengeluaran keringat berkurang,
tidak ada respon yang diberikan dari ekspresi
wajah terhadap nyerinya
A: masalah nyeri akut belum teratasi
“tingkat nyeri”
Indikator IR ER
Mengeluar 4 4
kan keringat
berlebih
Ekspresi 3 4
wajah
terhadap
nyeri
Keterangan
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
P:
Perawat: berikan analgetik sesui kebutuhan dan
observasi reaksi non verbal
Keluarga: Bantu do’a untuk pasien dan beri
dukungn juga motifasi pasien.
15/03/2018 Risiko jatuh S:- K.1
07.18 WIB O: kesadaran koma, terpasang spalk pada kaki
kanan
A: Masalah resiko jatuh belum teratasi
“Kejadian jatuh”
Indikator IR ER
Jatuh dari 2 4
tempat tdur
Jatuh saat 4 4
dipindahkan
Keterangan
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
 5. Tidak ada
P:
Perawat : Pastikan pegangan tangan terpasang,
tempatkan pasien di tempat yang nyaman,
motivasi keluarga untuk menjaga pasien.
Keluarga: Bantu do’a untuk pasien dan beri
dukungn juga motivasi pasien dan dampingi terus
pasien supaya terhindar dari kejadian pasien jatuh.