INTRODUCCION

En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de

las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas
las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer, las enfermedades
cardiovasculares y las enfermedades respiratorias. Directa o indirectamente los
traumatismos tienen además alto impacto financiero, por los gastos que
generan en atención médica y en días de trabajo perdidos.
La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros
segundos o minutos del accidente, generalmente por lesiones difícilmente
tratables (muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados), como
laceraciones cerebrales, de médula espinal alta o tronco cerebral, lesiones
cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos, hemorragias masivas. El
paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele denominar la "hora de
oro" del paciente politraumatizado, período en el que se pueden evitar algunas
muertes "prevenibles" si se instaura en forma oportuna el tratamiento
adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas subdurales o
epidurales, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de
pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. Más tardíamente
(días o semanas después del traumatismo), la muerte deriva de complicaciones
secundarias a sepsis o falla orgánica múltiple.
El término politraumatismo se suele utilizar de forma indiscriminada para
referirse a pacientes con diversas contusiones o fracturas cuando las mismas
no representan un riesgo vital para el sujeto, por lo que intentare delimitar más
exactamente el concepto.

Politraumatizado: Es todo herido que presenta dos o más heridas traumáticas

graves periféricas, viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una
repercusión respiratoria o circulatoria que suponen riesgo vital para el paciente.
Una segunda defi nición sería: individuo que presenta lesiones óseas
traumáticas, con afectación de una o más vísceras y que entrañan
repercusiones respiratorias y/o circulatorias que colocan al paciente
en una situación crítica que requiere una valoración y tratamiento inmediato,
estableciendo una serie de prioridades terapéuticas.

En último lugar, a modo de resumen, podemos decir que en un

politraumatizado coexisten lesiones traumáticas múltiples producidas por un
mismo incidente que comportan, aunque sea una sola de ellas, riesgo vital para
el sujeto.
Un politraumatizado siempre conlleva el riesgo vital para su propia vida, en
otros casos hablaremos de policontusionados o polifracturados.

MEDIDAS DE PROTECCIÓN
Todo paciente que ingrese a un servicio de urgencias debe ser considerado
portador potencial de enfermedades transmisibles y por tanto todo el personal
debe observar las Medidas Universales de Protección:
1. Uso de guantes, mascarilla (tapabocas), anteojos, polainas y ropa
impermeable, para proteger la piel y las mucosas de cualquier contacto con
sangre o líquidos corporales.
2. Manejo cuidadoso de los elementos cortopunzantes (agujas, hojas de bisturí
y otros elementos cortantes). Las agujas no deben reenfundarse, doblarse ni
desprenderse de las jeringas. Todos estos elementos, una vez utilizados,
deben depositarse en recipientes especialmente diseñados para ese propósito.
3. Manejo adecuado de sangre, líquidos corporales y tejidos. Incluye no sólo el
manejo de las muestras en el área de urgencias, sino también su transporte y
manipulación en el laboratorio.
4. Lavado inmediato de las manos y superficies corporales si se contaminaron
con sangre u otros fluidos corporales, antes y después del contacto con los
pacientes y siempre después de retirarse los guantes.

Elementos necesarios en un servicio de urgencias para la atención inicial

del trauma
Oxígeno (máscaras, nebulizadores)
Collar cervical semirrígido
Succionador (cánulas rígidas)
Cánulas orofaríngea y nasofaríngea
Tubos endotraqueales (de varios números)
Laringoscopio (con hojas curvas y rectas)
Bolsa reservorio de oxígeno
Catéteres plásticos No. 14 o 16 Fr
Jeringas
Tubos de tórax y trampas de agua
Lactato de Ringer o Solución Salina Normal
Apósitos y compresas estériles
Inmovilizadores para fracturas
Tablas espinales largas
Equipo de pequeña cirugía

CAUSAS DE MUERTE EN EL POLITRAUMATIZADO

La mortalidad debida a un politraumatismo tiene una distribución modal en tres
picos (trimodal):
Primer pico: la muerte sobreviene de forma inmediata o en los minutos
siguientes al accidente por rotura de grandes vasos, lesiones de órganos
vitales, obstrucción de la vía aérea, trauma torácico grave, etc...
Segundo pico: pasados los minutos iniciales hasta las 3-4 horas después del
incidente. Las muertes son debidas a hematomas o hemorragias cerebrales,
hemoneumotorax, rotura de vísceras (bazo, hígado..) y lesiones o fracturas
asociadas a grandes hemorragias.
Tercer pico: muerte tardía, días o semanas después del politraumatismo.
Debida a sepsis o fallo multiorgánico.

En las lesiones del primer tipo poco se puede hacer.

Son las del segundo tipo las susceptibles de tratamiento, por lo que se
beneficiaran de una asistencia sanitaria inmediata. Así se habla de la hora
dorada, para que ésta alcance su máxima eficacia y el mínimo de mortalidad
han de cumplirse tres condiciones:
o Inicio del tratamiento de forma inmediata.
o Reducción al máximo del tiempo de transporte desde el lugar del
traumatismo hasta un centro adecuado.
o Transporte en un medio adecuado y con personal cualificado y competente.
VALORACIÓN INICIAL
Actualmente el ingreso de un politraumatizado en un servicio de urgencias
hospitalarias suele realizarse por una ambulancia medicalizada, con lo cual el
paciente suele venir intubado, relajado, con collarete cervical y con una vía
periférica, por lo que el trabajo de enfermería es diferente cuando el
politraumatizado llega a urgencias por otros medios (compañeros de trabajo o
de accidente, ambulancias sin el adecuado personal y equipo, etc...).
Los pasos a seguir en la asistencia a un politraumatizado en un servicio de
urgencias son:
Pasar de inmediato a la sala de shock o de urgencias.
Colocar al paciente en la cama con sumo cuidado y desnudarlo evitando
movimiento inadecuados, por lo que se debe cortar la ropa.
Monitorizar y tomar las constantes vitales (TA, pulso, frecuencia cardíaca,
saturación de oxígeno...).
Estabilización del raquis cervical (collarete).
Canalización de una o dos vías periféricas.
Extracción de sangre para hematimetría, bioquímica, coagulación, pruebas
cruzadas y saturación de oxígeno.
Examen rápido y exhaustivo con valoración de la vía aérea (permeabilidad),
respiración (frecuencia, ritmo, simetría en la expansión, entrada de aire...),
circulación (frecuencia, ritmo y forma de pulso, objetivar hemorragias...) y
estado neurológico (escala de Glasgow), para ESTABLECER PRIORIDADES
EN EL TRATAMIENTO.

TRIAGE DE TRAUMA
El objetivo del Triage es lograr la mayor sobrevida posible de pacientes
lesionados.

Los pacientes son clasificados en diferentes categorías con fines de atención.

El propósito del Triage es salvar el mayor numero posible de pacientes,
determinado ello por las circunstancias y recursos disponibles. Las decisiones
deben ser tomadas en relación de quien recibirá tratamiento primero o de si lo
recibirá. Las reglas habituales acerca de salvar vidas en la experiencia diaria,
no se aplican cuando existen víctimas en masas.
El Esquema de Clasificación mas recientemente utilizado divide a los pacientes
en cinco categorías, basado en las necesidades de atención y probabilidades
de sobrevida.
Inmediato,
Primera Prioridad, Roja: Pacientes cuya lesión es crítica pero se puede
resolver en mínimo tiempo con poco equipo, con pronóstico bueno de
sobrevida.
Retardado,
Segunda Prioridad, Amarilla: Pacientes con lesiones serias pero que no
requieren de manejo inmediato para salvar su vida o su extremidad.
Expectante, Segunda Prioridad, Amarilla: Pacientes cuya lesión es tan severa
que solo tienen una mínima posibilidad de sobrevida.
Mínima,
Tercera Prioridad, Verde: Pacientes con problemas menores que pueden
esperar a ser tratados, o que pueden incluso ayudar en el rescate.
Ultima Prioridad, Negra: Paciente que no responde, sin pulso y sin
respiración, Fallecidos.

ASISTENCIA AL POLITRAUMATIZADO
Como primera medida en la asistencia un politraumatizado se debe realizar una
VALORACIÓN INICIAL del estado del paciente; este reconocimiento primario
se basa en una evaluación global de la situación y en la detección de
problemas vitales con adopción inmediata de las medidas terapéuticas
necesarias para su corrección, no perdiendo tiempo en maniobras que no
tengan una repercusión directa sobre la evolución del paciente.
Para ello, y siguiendo las recomendaciones del Colegio Americano de
Cirujanos, se establece un orden de prioridades aplicando una regla
nemotécnica basada en las primeras letras del abecedario en inglés, de forma
que cada letra se corresponde con cada paso a seguir:

Lo que se le conoce como Evaluación Inicial y comprende tres fases:

I. Revisión Primaria
II. Resucitación
III. Revisión Secundaria
Si bien a continuación se separan estas tres fases con fines didácticos, en la
práctica estos procesos se llevan a cabo en forma simultánea y se repiten
cíclicamente.
La Revisión Primaria y Secundaria deben repetirse con frecuencia durante el
proceso de atención, con el fin de detectar cualquier condición de deterioro del
paciente y establecer su tratamiento inmediato.

I Y II REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN

Su objetivo es evaluar de una forma rápida y precisa las funciones vitales y de
inmediato proceder al tratamiento de cualquier lesión que amenace la vida.
Utiliza la nemotecnia (inicialmente en inglés) A, B, C, D, E y comprende:
A. Airway. Vía Aérea con control de la columna cervical.
B. Breathing. Respiración y Ventilación.
C. Circulation. Circulación con control de la hemorragia.
D. Disability. Daño neurológico. (Miniexamen Neurológico) con un método
simplificado ARIP que explora de forma rápida:
• Alerta.
• Respuesta Verbal.
• Inconciencia
• Pupilas (Iguales, simétricas y que respondan a la luz)
E. Exposure. Desnudar paciente, Exposición del paciente con prevención de la
hipotermia.

A. AIRWAY.
Mantener la vía aérea y control de columna cervical
La causa más frecuente de muerte evitable en los politraumatismos es la
obstrucción de la vía aérea, básicamente debida a cuerpos extraños: dientes,
sangre, vómitos, caída de la lengua por el bajo nivel de conciencia, trauma
facial que puede afectar a las estructuras de la vía aérea, etc... Deberemos
considerar siempre, hasta que se demuestra lo contrario, la existencia de lesión
de columna cervical en todo paciente con bajo nivel de conciencia y/o con
traumatismo por encima de la clavícula, por lo que se deberá colocar un
collarete cervical.

Signos de Obstrucción de la Vía Aérea:

• Agitación.
• Alteración de la conciencia.
• Retracciones intercostales y empleo de los músculos accesorios.
• Respiración ruidosa: estridor o ronquidos.

Pacientes con Riesgo de Obstrucción de la Vía Aérea:

• Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico.
• Paciente bajo efectos de drogas o alcohol.
• Trauma maxilo-facial severo.
• Trauma cervical.
• Trauma torácico.
• Negativa para acostarse en decúbito supino.

En Sala de Shock o Sala de Urgencias se requiere:

- Aspirador que funcione correctamente y con diferentes sondas de aspiración y
conexiones.
- Balón-Válvula con mascarillas de diferentes tamaños y aporte de oxígeno.
- Tubos de Mayo de diferentes tamaños.
- Laringoscopio, con palas de varios tamaños y correcto funcionamiento de la
luz.
- Tubos endotraqueales de varios tamaños.
- Fiadores de varios grosores.
- Lubricante.
- Jeringa para insuflar el balón del tubo endotraqueal.
- Fonendoscopio para comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal.
- Venda de gasa o esparadrapo para fijarlo.
Puede ocurrir que no se pueda realizar la intubación por diferentes motivos, en
estos casos se puede realizar una cricotirotomía o traqueotomía.

Fármacos recomendados para facilitar intubación en el manejo

prehospitalario
1º Etomidato 0,15 a 0,3 mgr/Kg (no requiere preparación, se puede utilizar en
pacientes hemodinámicamente inestables) + Succinilcolina 1,5 mgr/Kg
2º Propofol, midazolam y tiopental son una opción pero deben usarse con
extrema precaución en pacientes hemodinámicamente inestables.
Agregar siempre succinilcolina en bolo inmediatamente después, excepto en el
paciente en paro.
Lidocaína en TEC y trauma penetrante ocular (1 mg /kg)

B. BREATHING.
Valoración de la respiración
Una vía aérea libre y permeable no equivale a una respiración adecuada,
deberemos comprobar la calidad, eficacia y frecuencia de la respiración. Se
auscultaran ambos pulmones, se inspecciona la presencia de cianosis, diseña,
taquipnea, etc... Si la respiración no es adecuada se ventilará y oxigenará al
paciente con balónválvula, mascarillas de alto fl ujo, etc.
Es importante comprobar que el respirador funcione correctamente, que esté
conectado a la red y que ofrezca presiones efectivas, también que funcione
adecuadamente el respirador de transporte y que existan, al menos, dos
botellas de oxígeno completamente llenas.

Lesiones que pueden comprometer la ventilación y la respiración

Neumotórax
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Hemotórax
Neumohemotórax
Volet costal con fractura esternal
Taponamiento cardiaco

En estos casos, sobretodo en el neumotórax a tensión, se debe realizar una

toracocentesis de urgencia, por lo que enfermería debe tener preparado el
material necesario: trocar torácico de varios tamaños, antiséptico, mesa auxiliar
con paño estéril, caja de cirugía fina, hoja de bisturí, guantes, gasas y
compresas estériles, campana bajo agua y punto de seda para fijación del
drenaje.

C. CIRCULATION.
Valoración de la circulación y control de hemorragias
Cerca de un tercio de los politraumatizados fallecen por hemorragia. Se han de
valorar datos clínicos como vasoconstricción cutánea, frecuencia cardiaca,
hipotensión, etc..., es importante pues monitorizar al paciente con TA y control
de EKG, pulso y saturación de oxígeno.
Identificar y controlar los puntos de hemorragia externa mediante compresión
directa, conseguir acceso venoso adecuado con catéteres gruesos (14-16 G)
para reposición rápida de volumen, existiendo algunas discrepancias entre
iniciar las perfusiones con coloides o cristaloides.
Si después de la reposición inicial no se consigue remontar el estado de shock
se iniciará la transfusión de sangre, incluso sin cruzar, y se investigará la
existencia de lesiones hemorrágicas internas que precisaran control quirúrgico
urgente en quirófano.
En estos pacientes se requiere también la realización de sondaje vesical
(excepto si se sospecha rotura uretral o vesical), por lo que deberemos tener
preparado el material adecuado para realizar la técnica: sondas vesicales de
varios tamaños, rectas y curvas, antiséptico, guantes estériles, paño estéril,
lubricante, gasas estériles, jeringa de 10 ml. Con SF, bolsa colectora y gancho
se sujeción a la cama.

Con respecto a la perfusión de líquidos para recuperar la volemia, se suele

iniciar por coloides si se realiza antes de los 30 minutos de la pérdida hemática,
si es posterior a los 30 minutos se comenzará por cristaloide seguido de
coloide. Es necesario valorar constantemente al paciente para ajustar las
necesidades.
Deberemos tener preparadas las siguientes soluciones de perfusión:
CRITALOIDES:
Cloruro sódico al 0,9%.
Ringer lactato.
Glucosa al 5%.
COLOIDES:
Expansores del plasma: Hemocé...
Plasma.
Sangre total.
Plaquetas.
Recordar que se debe administrar una unidad de plasma por cada 4-5
unidades de sangre y una de plaquetas cada 10 unidades para no causar
trastornos de la coagulación.
Para pacientes con TCE deberemos tener preparado Manitol al 20% ya que
disminuye el edema cerebral

Shock por perfusión orgánica inadecuada: El diagnóstico inicial se basa en el

diagnóstico clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada: aumento en la
frecuencia cardíaca y respiratoria; disminución de la circulación periférica (llene
capilar disminuido), disminución de la presión arterial del pulso y alteración del
estado mental (conciencia). La mayoría corresponde al tipo hipovolémico,
pudiendo en algunos casos ser cardiogénicos.

Shock hipovolémico: La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de

sangre es compensatoria y hay una vasoconstricción progresiva del territorio
cutáneo, visceral y muscular, con el fin de preservar el flujo sanguíneo hacia
riñón, corazón y cerebro. La taquicardia es el signo más precoz.

Se diferencian según la gravedad en:

• Hemorragia grado I (pérdida hasta el 15% del volumen sanguíneo).
Signos: taquicardia discreta, menor de 100 por minuto.
• Hemorragia grado II (pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo). En el
adulto representa una pérdida de 800 a 1.500 cc de sangre.
Signos:
o Taquicardia mayor 100 por minuto.
o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto.
o Disminución de la presión y del pulso (secundario a un aumento de la
resistencia periférica).
o Ansiedad.
o Diuresis 20 a 30 ml/hora.
• Hemorragia grado III (pérdida del 30 a 40% del volumen sanguíneo). En el
adulto corresponde a 2.000 cc de sangre. Paciente grave.
Signos:
o Taquicardia mayor a 120 por minuto.
o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto.
o Alteración evidente del estado mental (ansiedad y confusión).
o Caída de la presión sistólica.
o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora.
• Hemorragia grado IV (pérdida mayor del 40% del volumen sanguíneo).
Paciente crítico, con riesgo inminente de muerte.
Signos:
o Taquicardia mayor de 140 por minuto.
o Taquipnea mayor de 35 por minuto.
o Caída grave de presión arterial sistólica.
o Diuresis mínima.
o Depresión grave del estado mental (confusión y letargo).
Habitualmente requiere de transfusión masiva y de intervención quirúrgica
inmediata.

D. DISABILITY.

Valoración neurológica básica

Se debe realizar un examen neurológico básico y rápido que sirva para tener
una idea inicial de la situación neurológica del paciente y como punto de
referencia para exploraciones posteriores, por ello fijaremos la atención en
aspectos globales: conciencia, respuesta a estímulos verbales, dolorosos y
sensitivos, no respuesta, tamaño y reactividad de las pupilas.
Posteriormente se realizará una exploración neurológica más completa
cumplimentando el Glasgow Coma Score (GSC), que oscila en un rango de
puntuación de 3 a 15 puntos, valorando la apertura de ojos, la respuesta verbal
y la mejor respuesta motora.

VALORACIÓN TCE
Leve: 14-15 ptos.
Moderado: 9-13 ptos.
Grave: 3-8 ptos.

E. EXPOSURE.
Desnudar completamente al paciente
Como ya se indicó anteriormente se debe retirar toda la ropa al paciente
cortándola para evitar movimientos inadecuados y peligrosos. Esta maniobra
permitirá explorar todo el cuerpo e identificar lesiones no visibles hasta
entonces.
Si no ha habido indicación médica hasta entonces, procederemos a colocar
ahora una sonda nasogástrica (SNG), excepto en trauma facial grave que lo
contraindique, y sonda vesical, excepto en rotura uretral o vesical.

VALORACIÓN SECUNDARIA Y CUIDADOS DEFINITIVOS

Se trata ahora, una vez estabilizado el paciente, de realizar una reexploración
física más detallada con pruebas complementarias urgentes y diagnósticos
más sofi sticados realizados con vistas al tratamiento
definitivo (Rx, ecografías, TAC, lavado peritoneal, punción torácica, quirófano,
etc...). Para la revaloración se debe seguir una secuencia metodológica
empezando por la cabeza y acabando por los pies: cabeza y cara, cuello, tórax,
abdomen y extremidades.
El tratamiento definitivo se realizará estableciendo una prioridad en las
maniobras diagnósticas y terapéuticas. Durante esta fase se debe reevaluar
constantemente el ABCD. Es ahora cuando se tratarán adecuadamente las
heridas, se estabilizarán las fracturas y se realizarán las intervenciones
quirúrgicas que sean precisas (laparotomía, toracotomía, neurocirugía, cirugía,
traumatología...).
Ante el trabajo de enfermería con un politraumatizado, consideramos ideal que
se ocupen dos enfermeros, uno de los cuales será el encargado de la
administración de la medicación y perfusiones.

Ayuda nemotecnia útil:

A - Alergias
M - Medicamentos tomados habitualmente
P - Patologías previas
U - última ingesta
A - Ambiente y eventos relacionados con el trauma
Con los datos aportados durante la revisión secundaria se toma la decisión de
solicitar auxiliares diagnósticos adicionales como proyecciones radiográficas
para columna y extremidades, tomografías, urografías, angiografías,
broncoscopia, endoscopia de vías digestivas, etc.

Con respecto a la medicación es necesario tener preparados una serie de

fármacos básicos:
Hipnóticos: inductores del sueño.
Hypnomidate, es el que proporciona mejor estabilidad hemodinámica.
Penthotal. Propofol, proporciona mayor apnea e hipotensión.
Antiflamatorios: Dexamentazona
Benzodiazepinas: Dormicum, Valium....
Relajantes: Anectine, inicio rápido y corta duración. Tracrium o Nimbex,
duración intermedia, indicado en pacientes con insufi ciencia renal o hepática
por su degradación a nivel plasmático y no se elimina por vía renal o hepática.
Pavulon, duración prolongada, puede provocar taquicardia por bloqueo
parasimpático.
Analgésicos: Fentanest. Dolantina. Cloruro mórfifico. Nolotil, Adolonta.
Toradol...
Otros: Efedrina, vasoconstrictor que aumenta la TA. Atropina, aumenta la
frecuencia cardiaca. También dispondremos de diversos antibióticos y vacunas
antitetánicas.
Publicado por Americo Perez el 8:49:00 a. m.

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