Release by MedTorrents.

com

Raspunsuri la examenul Medicina de familie , anul II

specialitatea Medicina de familie

1.Medicina de familie. Definitie. Scopurile. Particularitatile. Rolul medicinei de familie in medicina

contemporana. Deosebirea de celelalte forme de specialitati medicale.
Definitie: MF este o specialitate medicala, obtinuta in conditiile legii, care asigura asistenta medicala primara si
continua a starii de sanatate prin actiuni preventive, educationale, terapeutice si de recuperare contribuie la
promovarea starii de sanatate a individului, a familiei si a colectivitatii.
Scopurile:
-promovarea modului sanatos de viata
-asigurarea accesibilitatii bolnavilor la asistenta medicala
-asigurarea continuitatii asistentei medicale
-selectarea bolnaviilor care necesita asistenta medicala de specialitate
-supravegherea starii de sanatate a populatiei
-coordonarea serviciilor medicale in functie de nevoile bolnavului
-abordarea bolnavului in integritatea sa
Particularitati:
-constituie primul nivel de contact al individului, familiei si comunitatii cu sistemul de sanatate
-aduce serviciile de sanatate cit mai aproape de locul unde traiesc sau muncesc oamenii
-faciliteaza intrarea si orientarea pacientului
-foloseste efficient resursele sistemului de sanatate coordonind asistenta medicala
-colaboreaza cu ceilalti reprezentanti din asistenta medicala primara si asigura legatura pentru celelalte
specialitati
-MF este consilierul si reprezentantul pacientului in relatii cu alti specialist
-este orientat catre individ, familie si comunitate
-se bazeaza pe comunicarea directa medic-pacient
-urmareste rezolvarea problemelor de sanatate ale comunitatii
Deosebirea
AMP AMS
Predominant clinic Predominant este orientate spre investigatii
Orientat spre comunicare Orientat spre investigatii
Tehnologii reduse Utilizeaza inclusiv tehnologii avansate
Acorda ingrijire continua Acorda asistenta sporadica
Este predominant sintetica Este predominant analitica
Este orientate spre sanatate Este orientata spre bolnav
Orientate spre preventie Orientate spre tratament
Orientate spre abordare integrala Orientata spre boala
Acorda asistenta medicala de prim contact Acorda asistenta medicala secundara
Este mai putin costisitoare Este mai scumpa
Asigura asistenta medicala continua Asigura asistenta medicala periodica
2.Principiile MF. Drepturile si obligatiile de functie a medicului de familie. Criteriile de apreciere a
calitatii activitatii.
Principiile:
-asistenta medicala de prim contact
-asistenta medicala continua
-abordare integral a pacientului
-asistenta medicala a familiei
-abordare ecologica a problemelor medicale
-asigurarea accesibilitatii si a primului contact
Drepturile:
-sa fie asigurat cu loc de munca dupa incheierea studiilor postuniversitare
-sa benificieze de conditii normale de munca
-sa supervizeze activitatea personalului medical cu studii medii de specialitate si inferior
-sa-si ridice nivelul de pregatire profesionala si sa fie atestat
-sa fie remunerate conform functiei ocupate
-sa-si apere, inclusive pe cale juridical, dreptul la munca
-sa cunoasca drepturile si obligatiile de serviciu
-sa exercite alte drepturi in conformitate cu legislatia in vigoare
Obligatiile:
-sa respecte cu strictete drepturile si interesele legitime ale pacientului
-sa-si perfectioneze in permanenta cunostintele profesionale
-sa asigure tratamentul pina la insanatosirea pacientului sau pina la trecerea lui in ingrijirea unui alt medic
-sa evite imbolnavirile iatrogene
-sa pastreze secretul informatiilor personale de care a luat cunostinta in exercitarea profesiunii
-sa inceapa tratamentul nu mai dupa o examinare medicala efectuata preventiv, iar in cazuri exceptionale de
urgenta
-sa acorde primul ajutor medical de urgenta
-sa ceara consimtamintul pacientului pentru orice prestare medicala
-sa cunoasca si sa exercite in permanenta atributiile de serviciu
-sa consemneze refuzul pacientului pentru orice prestare medicala
-sa execute alte obligatii prevazute de legislatie
-sa respecte normele etico-profesionale
-sa trimita daca este cazul pacientul la specialist
-În funcţie de patologia şi problemele bolnavilor, solicită, în cadrul de echipă, investigaţiile necesare şi consultul
celorlalţi specialişti, urmând ca ulterior să realizeze integrarea datelor. Abordează pacientul în toată integritatea
sa. Efectuează sinteza diagnosticului şi al tratamentului.
- Trimite spre internare bolnavii, furnizând toate documentele necesare, iar după externare urmăreşte
respectarea recomandărilor făcute.
- Stabileşte incapacitatea temporară de muncă, analizează morbiditatea şi ea măsuri pentru reducerea
îmbolnăvirilor.

2
- Participă la depistarea precoce a stării de graviditate, face bilanţul stării de sănătate a gravidelor luate în
evidenţă, urmăreşte alături de obstetrician evoluţia sarcinii.
- Colaborează cu medicul obstetrician şi cu pediatrul, pentru ca mama şi copilul să beneficieze de toate condiţiile
necesare evoluţiei normale a fenomenelor.
- Aplică măsurile de prevenire şi combatere a bolilor infecţioase şi parazitare.
- Organizează şi conduce acţiunile prevăzute în campaniile de vaccinări (profilaxie specifică).
- Asigură asistenţă medicală familiei şi comunităţii
- Realizează sarcinile ce-i revin în cadrul programelor naţionale de sănătate, elaborate de Ministerul Sănătăţii.
- Acordarea îngrijirilor paliative
Criteriile de apreciere:
-Din punct de vedere al activitatilor curative:
*privind structura pacientilor
*privind solicitarilor lor
*privind bolile lor,simptomelor lor
-Din punct de vedere al activitatilor preventive:
*privind preventia primara
*privind preventia secundara
*privind preventia tertiara
*privind promovarea sanatatii
-Din punct de vedere al actiunilor medicului
*tehnici si gesture medicale
*actiuni administrative
-Din punct de vedere al actiunilor managerial:
*privind coordonarea echipei medicale
*privind gestionarea fondurilor
*privind relatiile cu asigurarile medicale

3. MF in contextul relatiilor profesionale. Continutul activitatii MF. Caracteristice profesioniste si

umane necesare pentru practicarea MF. Activitatea in echipa. Colaborarea MF cu specialistii de
profil.
MF sunt responsabili in primul rind pentru acordarea asistentei complexe si continuie fiecarui individ care
necesita asistenta medicala, indifferent de virsta, sex, caracteristica bolii si alte particularitati.MF acorda
asistenta indivizilor in contextual familiei, comunitatii si cadrului socio-cultural al acestora, respectind totdeauna
princiipiile de anatomie, binefacere, nedaunare si echitate a pacientilor.
MF utilizeaza efficient si correct increderea pacientului si informatia despre el.MF exercita rolul sau professional
prin promovarea sanatatii, prevenirea maladiilor si acordarea asistentei medicale comprehensive, ingrijirilor
curative si paliative.Acestea sunt realizate de Mf in mod direct sau prin intermediul altor specialist, in functie de
necesitatile de sanatate ale pacientului, facilitind accesul pacientilor la servicii.MF poarta responsabilitate
personala pentru mentinerea si sporirea competentelor sale profesionale, echilibrului psihic si valorilor morale si
etice.
Pentru practicarea MF este necesar de competente profesionale in mai multe domenii:

3
1)Medicina interna ; 2) obstetrica si ginecologia 3)pediatrie; 4) chirurgia; 5) oncologie etc.
Echipa de lucru este unitate de baza in functionarea MF si reprezinta un grup de personae, uniti printr-un scop
comun pentru atingerea caruia lucreaza impreuna.
In componenta echipei MF intra: MF+asistentele medicale+moasa+secretarul+receptionistul+persoana
specializata in servicii informationale+personalul nonmedical (infermiera, paznicul).
Principiile echipei: acces/binevointa/calitate/confidentialitate.
Fiecare membru al echipei este motivate sa se perfectioneze sis a ajunga la performanta individuala mai inalta.
Mf colaboreaza cu toate celelalte specialtitati medicale, cu respectarea specificului specialitatii si respectarea
actelor normative in vigoare privind acordarea asistentei medicale in cadrul asigurarii obligatorii de asistenta
medicala.
Conceptele echipei:-multidisciplinara/-interdisciplinara/-transdiciplinara.
MF colaboreaza cu specialistii tot timpul( cu serviciile de laborator, de radiologie, si de investigatii functionale).
Colaborarea cu ceilalti specialist promoveaza inovatia, sporesc creativitatea , gindirea deschisa a membrilor
echipei, ofera solutii comprehensive si duce la rezultate mai bune.
Activitatile MF:
-desfasoara activitati curative si de reabilitare
-organizeaza si desfasoara activitati de profilaxie in vederea depistarilor factorilor de risc, indentificarii formelor
precoce si tardive ale maladiilor.
-efectuiaza evident dispanserica a pacientilor cu efectuarea examinarilor necesare,tratamentului
-acorda asistenta medicala la domiciliu, in cazul starilor acute si acutizarii maladiilor cornice, determina tactica
de acordare a asistentei medicale primare.
-consulta si organizeaza trimiterea pentru internare programata in spital
-organizeaza asistenta medicala necesara in cadrul asigurarilor obligatorii de asistenta medicala cu referirea la
indicatiile medicale.
-desfasoara activitati privind instruirea sanitaro-igienica a populatiei
-promovarea modului sanatos de viata
-prevenirea imbolnavirii
-administrarea tratamentului in stationarul de zi
-efectuiaza expertiza incapacitatii temporare de munca, trimiterea la expertiza medicala a vitalitatii
-realizeaza examinarile medicale profilactice anuale, inclusive la angajare si periodice
-acorda suportul consultative familiei cu referire la imuno-profilaxie, alimentative, etc.
-organizeaza activitati antiepidemice
-efectuiaza trimirea la tratament balneo-sanatorial.

4.Aspectele etice in MF. Drepturile pacientilor si obligatiile MF. Consimtamintul informat, tipuri.
Confidentialitatea. Realizarea in practica. Legislatia RM cu privire la drepturile si responsabilitatile
medicilor si pacientilor.
Aspectele etice in medicina de familie se bazeaza pe 4 principii de baza:
-autonomia(dreptul persoanei de asi determina liber regulile)
-nedaunarea(de a nu face rau)
-binefacerea( prevenirea raului si bunastarea pacientului)

4
-justitia( echitarea, dreptatea)
Drepturile pacientilor:
a) asistenţă medicală gratuită în volumul stabilit de legislaţie;
b) atitudine respectuoasă şi umană din partea prestatorului de servicii de sănătate, indiferent de vîrstă, sex,
apartenenţă etnică, statut socioeconomic, convingeri politice şi religioase;
c) securitate a vieţii personale, integritate fizică, psihică şi morală, cu asigurarea discreţiei în timpul acordării
serviciilor de sănătate;
d) reducere a suferinţei şi atenuare a durerii, provocate de o îmbolnăvire şi/sau intervenţie medicală, prin
toate metodele şi mijloacele legale disponibile, determinate de nivelul existent al ştiinţei medicale şi de
posibilităţile reale ale prestatorului de servicii de sănătate;
e) opinie medicală alternativă şi primirea recomandărilor altor specialişti, la solicitarea sa ori a
reprezentantului său legal (a rudei apropiate), în modul stabilit de legislaţie;
f) asigurare de asistenţă medicală (obligatorie şi benevolă), în conformitate cu legislaţia;
g) informaţii cu privire la prestatorul de servicii de sănătate, profilul, volumul, calitatea, costul şi modalitatea
de prestare a serviciilor respective;
h) examinare, tratament şi întreţinere în condiţii adecvate normelor sanitaro-igienice;
i) informaţii exhaustive cu privire la propria sănătate, metodele de diagnostic, tratament şi recuperare,
profilaxie, precum şi la riscul potenţial şi eficienţa terapeutică a acestora;
j) informaţie completă privind factorii nocivi ai mediului ambiant;
k) exprimare benevolă a consimţămîntului sau refuzului la intervenţie medicală şi la participare la cercetarea
biomedicală (studiul clinic), în modul stabilit de prezenta lege şi de alte acte normative;
l) acceptare sau refuz în ce priveşte efectuarea ritualurilor religioase în perioada spitalizării în instituţia
medico-sanitară, dacă aceasta nu afectează activitatea ei şi nu provoacă prejudiciu moral altor pacienţi;
m) asistenţă a avocatului sau a unui alt reprezentant în scopul protecţiei intereselor sale, în modul stabilit de
legislaţie;
n) informaţie privind rezultatele examinării plîngerilor şi solicitărilor, în modul stabilit de legislaţie;
o) atacare, pe cale extrajudiciară şi judiciară, a acţiunilor lucrătorilor medicali şi ale altor prestatori ai
serviciilor de sănătate, precum şi a funcţionarilor responsabili de garantarea asistenţei medicaleşi a serviciilor
aferente în volumul prevăzut de legislaţie;
p) îngrijire terminală demnă de o fiinţă umană;q) despăgubire a daunelor aduse sănătăţii, conform
legislaţiei.
Obligatiile MF:
a) sa respecte cu strictete drepturile si interesele legitime ale pacientului;
b) sa-si perfectioneze in permanenta cunostintele profesionale;
c) sa asigure tratamentul pina la insanatosirea pacientului sau pina la trecerea lui in ingrijirea unui alt medic;
d) sa evite imbolnavirile iatrogene;
e) sa pastreze secretul informatiilor personale de care a luat cunostinta in exercitarea profesiunii, cu exceptia
cazurilor prevazute de prezenta lege si de legislatia privind accesul la informatii;
f) sa inceapa tratamentul numai dupa o examinare medicala efectuata personal, iar in cazuri exceptionale, de
urgenta, sa dea indicatii de tratament prin mijloacele de telecomunicatie;
g) sa acorde primul ajutor medical de urgenta, indiferent de timpul, locul si de alte circumstante ale situatiei;
h) sa ceara consimtamintul pacientului pentru orice prestare medicala conform legislatiei;
i) sa cunoasca si sa exercite in permanenta atributiile de serviciu;
j) sa consemneze refuzul pacientului pentru orice prestare medicala;

5
 k) sa informeze pacientul direct sau prin intermediul reprezentantilor legali ori al rudelor lui apropiate despre
starea sanatatii acestuia;
l) sa respecte normele etico-profesionale;
m) sa execute alte obligatii prevazute de legislatie.
(2) In executarea obligatiilor sale profesionale, medicul nu este in drept sa supuna pacientul unui risc
nejustificat, nici chiar cu acordul acestuia.
(3) Se interzice satisfacerea rugamintii bolnavului de a i se curma viata (eutanasierea).
-Sa acorde ingrijiri medicale asiguratilor, in caz de boala sau accident
-Sa utilizeze ln conditii de eficienta fondurile primate
-Sa actualizeze lista cu asigurati ori de cite ori apar modificari
-Sa inforrmeze in timp util casa de asigurari despre modificirile survenite
-Sa acorde servicii medicale fara discriminare folosind formele cele mai eficiente si economice de tratament
-Sa elibereze certificate medicale conform prevederilor in vigoare
Consimtamintul informat, tipuri: ii da pacientului puterea si ii ofera posibilitatea de a participa la luarea unor
decizii importante pentru el, atita timp cit el doreste si are capacitatea de a o face. Consintamintul este trasatura
de baza a relatiei medic-pacient, fiind expresia adevaratei fidelitati profesionale,apara siguranta autonomiei
pacientului, acorda pacientului putere juridica.Consintamintul poate fi in scris sau oral si se perfecteaza prin
inscrierea in documentatia medicala a acestuia cu semnarea obligatorie de catre pacient sau reprezentantul sau
legal si medicul currant.
Tipuri:
-explicit(prin semnarea unui formular)
-tacit(dedus, decizie care nu este exprimat)
-implicit(care se intelege de la sine)
-prezumtiv( presupus, reiesit din presupunerea ca asta ar fi fost decizia, daca pacientul ar fi fost in stare sa o ia)
Confidentialitatea: medicul din punct de vedere etic si legal, este dator sa respecte dreptul pacientului la
confidentialitate. La baza acestui drept sta autonomia pacientului. Toate infomatiile medicale asupra sanatatii
pacientului vor fi prestate in regim de confidenlialitare,chiar si dupa moartea pacientului.
Informatia confidentiala poate fi divulgata numai pe baza consimtamintului explicit al pacientului sau unei
dispozitii judiciare.
Legislatia RM cu privire la drepturile si responsabilitatile medicilor si pacientilor:
-Legea RM nr. 263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului, Monitorul Oficial
nr. 176-181 din 30.12.2005: prezenta lege are drept scop consolidarea drepturilor fundamentale ale omului în
sistemul serviciilor de sănătate, asigurarea respectării demnităţii şi integrităţii pacientului şi sporirea rolului
participativ al persoanelor la adoptarea deciziilor de sănătate.
-Legea RM nr. 264 din 27.10.2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic, Monitorul Oficial Nr. 172-
175 din 23.12.2005: stabileşte bazele juridice şi reglementează condiţiile organizatorice şi formele exercitării
profesiunii de medic. Prezenta lege stabileşte cerinţele faţă de persoana care doreşte să practice profesiunea de
medic, drepturile, obligaţiile şi responsabilităţile generale pentru a exercita această profesiune conform
jurămîntului medicului.

6
5.Pacientul in contextul familiei. Definitia familiei. Tipurile si functiile familiei. Factorii ce
influenteaza starea de sanatate a familiei.
Una dintre functiile cele mai importante ale medicinii de familie este asistenta medicala a familiei. Cunoasterea
relatiilor familiale, a influentelor fizice si psihice ale membrilor unei familii, observarea mediului familial unde
pacientul este ingrijit sau unde se afla neaparat in fata bolii, ofera medicului de familie o mai buna intelegere a
posibilitatilor si imposibilitatilor de prevenire, diagnostic si terapie. Este important ca MF sa-si formeze o imagine
reala atit asupra problemelor medicale ale unei familii, cit si asupra problemelor psihologice, sociale si
economice care ar putea influenta starea de sanatate a familiei.In anumite situatii problemele familial pot
influenta sau chiar determina aparitia anumitor boli, iar MF trebuie sa fie pregatit sa le identifice la timp sis a
incerce sa le influenteze in scopul depasirii lor. Este dovedit ca pacientul prefer implicarea familiei in suportul si
ingrijirea sa.
Definitia: este un grup social realizat prin casatorie alcatuit din personae care traiesc impreuna, au gospodarie
casnica comuna, sunt legati prin anumite relatii natural-biologice, psihologice, morale si juridice, si care raspund
una pentru alta in fata societatii.
Tipurile:
1. traditionala:
-familia nuclear
-diada nuclear
-familia largita
-cu un singur parinte
-poligama
2.netraditionala:
-familia consensuala
-binucleara
-reconstituita
-homosexuali
-relatii de familie afiliate
Functiile:
-functia economica
-de socializare
-de solidaritate
-sexual-reproductiva
-protectia membrilor de familie
-educarea si socializarea familiei
-ingrijirea copiilor si virstnicilor
-angajamentul emotional, social si economic dintre soti
Factorii ce influenteaza starea de sanatate a familiei:
-membrii familiei, relatiile dintre membri
-habitatul(locuinta, locul , pozitia, nr de camera, incalzirea, aprovizionarea cu apa, dotari igieno sanitare)
-alimentatia( adecvarea virstei si activitatilor, compozitia, obiceiurilor, preferinte, surse de aprovizionare, riscuri)
-activitatea profesionala( profesia membrilor, timpul de lucru, satisfactii profesionale)

7
-nivelul economic(venitul familiei, satisfacerea nevoilor membrilor familiei)
-nivelul cultural( nivelul de educatie)
-odihna si timpul liber(concediile de odihna, calatoriile, excursii)
-relatiile sociale( cu vecinii, cu rudele, certuri, tensiuni psihice, neincredere
-alimentatie necorespunzatoare( consum excesiv de sare, mese neregulate)
-obiceiuri( alcool, fumatul, sedentarismul, droguri etc.)
Acesti factori pot contribui pe de o parte la aparitia unor boli genetice, a unor boli produse de factorii de mediu
in care traieste familia respectiva.

6.Structura si functiile familiei. Familia functionala si familia disfunctionala. Influenta tipului familiei
si atmosferei in familie asupra sanatatii membrilor ei. Boli cu agregare familiala.
Structura familiei: Familia este compusa in mod normal dintr-un barbat, o femeie si copii, care au un anumit
statut legal. Aceasta este familia nucleara care cuprinde deci parintii si copiii lor necasatoriti.
Dar familia mai poate cuprinde si parintii unuia dintre soti, asa cum se intimpla in familiile largite pe plan
vertical, sau fratii si sora unuia dintre soti, asa cum se intimpla in familiile largite pe plan orizontal. Astfel,
numarul de personae care compun familia poate sa varieze foarte mult, de la familia formata din sot si sotie pina
la familia formata din sot, sotie,parinti, bunici si mai multi copii si nepoti.
Adica familia reprezinta o unitate mai mare sau mai mica, de la 2-3 persoane pina la 9-10 persoane,al caror
numar variaza, in timp, in functie de ciclul familiei respective.
Structura familiei vizeaza caracteristicile permanente ale familiei considerata in ansamblul ei si pe care nu le
identificam in membrii acesteia. Conceptul de structura are doua semnificatii: 1.componenta numerica;
2. diviziunea rolurilor in interiorul familiei
Functiile familiei:
-functia economica
-de socializare
-de solidaritate
-sexual-reproductiva
-protectia membrilor de familie
-educarea si socializarea familiei
-ingrijirea copiilor si virstnicilor
-angajamentul emotional, social si economic dintre soti
Familia functionala: este familia caracterizata prin deschidere, cea care are granitele bine conturate, dar
flexibile.
In familia functionala, parintii sunt implicati in relatii afective puternice,cu un inalt grad de satisfactie sexuala,
ei nu sunt in competitie, ci si-au impartit puterea si se completeaza reciproc, au relatii bune cu rudele si cu
prietenii. In familia functionala, individul se simte foarte bine. El este satisfacut de
ajutorul pe care il ofera familia, de inlelegerea si participarea celorlalti membri la rezolvalea problemelor
personale,de climatul afectiv din familie .
Familia disfunctionala: este familia care neaga prezenta vreunei problem sau creeaza problem acolo unde nu
exista.Acest tip de familie dispune de o structura ierarhica necorespunzatoare.Familia disfunctionala va fi
familia care in urma stresului se va rigidiza.
Dar, pe linga familia functionala, pot exista o serie intreaga de familii disfuncfionale: familia cu relatie
simetrica, relatie complementara,si familia pseudoarmonioasa.

8
Familia asimetrica: in relatia asimetrica, partenerii isi disputa mereu drepturile si indatoririle. Ei au senzatia ca
celalalt membru contribuie mai putin la functionarea familiei. si relatia nu este simetrica. Desi partenerii doresc
sa fie mai independent ei devin, de fapt, mai dependenti unul de altul
decit in familia functional.
Relalia complementara:. Cind unul dintre soti adopta o pozitie superioara, iar celalalt accepta pozitia inferioara.
Relatia complementara poate deveni patogena atunci cind cel superior vrea sa-l faca pe cel inferior complet
dependent. Partenerul superior, dintr-o astfel de relatie, il poate imbolnavi pe celalalt, iar atunci cind s-a
imbolnivit poate prelungi rolul sau de bolnav. Pe plan sexual relatia complementara poate duce la frigiditate si
la impotenta.
Boli cu agregare familiala: Datorita factorilor genetici, a factorilor patogeni, sau a factorilor de risc comuni, pot
apare o serie intreaga de boli cu agregare familiala, asa cum ar fi dislipidemiile familiale, cancerele familiale,
asa cum ar fi cancerul de san si cancerul de colon, HTA, diabetul zaharat, epilepsia, tuberculoza, bolile cu
transmitere sexuala si bolile parazitare.
Asa spre exemplu, daca nici unul dintre parinti nu a avut HTA, sansele ca urmasii sa aiba HTA sunt de 3-4%.
Daca unul dintre parinti a avut HTA, sansele sunt de 20%, iar daca ambii parinti au avut HTA, sansele sunt de
40%.
De asemenea, 25% dintre bolnavii cu diabet zaharat au antecedente de diabet zaharat in familie
Iar 11% din copii care au convulsii febrile provin din parinti care au avut si ei convulsii febrile.
De aceea mf trebuie sa ia in considerare si factorii familiali in procesul de diagnostic.

7.Pacientul in contextul familiei. Modele de relatii MF-pacient-familie. Asistenta medicala orientata

pe familie.
Una dintre functiile cele mai importante ale medicinii de familie este asistenta medicala a familiei. Cunoasterea
relatiilor familiale, a influentelor fizice si psihice ale membrilor unei familii, observarea mediului familial unde
pacientul este ingrijit sau unde se afla neaparat in fata bolii, ofera medicului de familie o mai buna intelegere a
posibilitatilor si imposibilitatilor de prevenire, diagnostic si terapie. Este important ca MF sa-si formeze o
imagine reala atit asupra problemelor medicale ale unei familii, cit si asupra problemelor psihologice, sociale si
economice care ar putea influenta starea de sanatate a familiei.In anumite situatii problemele familial pot
influenta sau chiar determina aparitia anumitor boli, iar MF trebuie sa fie pregatit sa le identifice la timp si sa
incerce sa le influenteze in scopul depasirii lor. Este dovedit ca pacientul prefer implicarea familiei in suportul si
ingrijirea sa.
Modele de relatii MF-pacient-familie /Asistenta medicala orientata pe familie: Mf abordeaza pacientul
multilateral, cu tot spectrul de probleme de sanatate pe care le are. Este bine cunoscut ca familia in mare
masura este acel grup de persoane care il ajuta pe pacient sa-si mentina functiile.
1.Modelul biosocial: In cazul cind stresul depaseste potential de aparare al pacientului, apare riscul de afectare
a capacitatilor sale functionale,pacientul cauta ajutorul medicilor.Intreprinderea masurilor de implicare a
membrilor familiei in ingrijirea si sustinerea pacientului este deosebit de important.
Ex: multe din problemele de durata de sanatate (abuzul de substante, problem sexual, afectiunile cornice) de
regula implica toata familia.
Este dovedit ca de regula pacientul prefera implicarea familiei in suportul si ingrijirea sa. Dupa obtinerea
consitamintului informat al pacientului, MF poate contacta pe oricare membru al familiei si implica in masura

9
posibilitatilor in ingrijirea pacientului, in discutarea problemelor, cautarea in comun a solutiilor.Membrii
familiei isi pot impartasi impresiile despre starea pacientului in timpul gasirii lui acasa, apare posibilitatea de a
discuta in comun:MF-pacient-membrii familiei in planul de recuperare.
Una din metodele de implicare cele mai eficiente este empatia:prin aceasta metoda ni se propune a ne pune in
locul pacientului, in locul familiei si a gasi astfel solutia optima.Odata cu implicarea membrilor de familie poate
descoperi ca opiniile diferitor membri sunt diferite evidente, fapt ce conduce la conflicte, anxietate,
suparare.Membrii de familie trebuie sa fie convinsi ca au fost auziti, intelesi, opinia lor a fost luata in
consideratie, astfel MF are nevoie de unele abilitati de comunicare, de auscultare si intelegere.
Datorita MF este de a promova cele mai bune relatii de sustinere si intelegere dintre pacient si familia sa.
2.Modelul centrat pe familie difera de modele anterioare prin:
-in primul rind, familia, inclusive parintii, pacientul si oricare alta persoana importanta pentru pacient devin
parte colaborativa in procesul curative, preventive si de recuperare
-se tine cont de necesitatile intregii familii, aceste necesitati sunt considerate ca factor in luarea deciziilor si in
activitati.
3.Modelul medical traditional:medicul ia decizia, care se aduce la cunostinta pacientului, parintelui.
Modelul centrat pe familie s-a dovedit a fi cel mai eficient model.

8.Etapele in viata de familie. Problemele diferitor etape din ciclurile vietii de familie. Factori care
pot influenta sanatatea familiei . Activitatea in familie si comunitate in mentinerea sanatatii si
prevenirea bolilor.
Etapele:
-celibat
-cuplul sau mariajul
-parintii ,copii pina la adolescent
-indrumarea adolescentilor
-virsta mijlocie
-pensionarea sau virsta a III
Problemele diferitor etape din ciclurile vietii de familie:
1.Stadiu de celibat:
-are loc separarea emotionala de familie
-pot sa devina independent din punct de vedere emotional, fizic, social si financiar de familie
-lipsa increderii in sine
2.Cuplu:
-nu are loc dobindirea interdependentei
-nu este suficienta comunicarea intre membrii cuplului
-nu pot trece impreuna peste greutati
-nevoile personale sunt mai presus decit cele ale partenerului
3. Parinti:
-exista unele cupluri care nu vor copii
-decizia de a avea copii pot afecta dezvoltarea individuala, identitatea familiei si relatiile conjugale
-capacitatile de comunicare, mentinerea relatiilor si de rezolvare a problemelor pot fi afectate

10
 -stres si frica de a avea copii
-femeile afectate ca vor trece prin durerile nasterii
-apar probleme emotionale, integrarea copiilor in familie
-divortul si relatiile extra-conjugale pot afecta periaoda de crestere a copiilor
3.Indrumarea adolescentilor:
-adolescenti la aceasta etapa experimenteaza ginduri, convingeri, stiluri care pot cauza un conflict familial
-lipsa flexibilitatii din partea membrilor de familie
-unii membri de familie simt depresia stare psihica caracterizata prin tristete, incetinirea ritmului ideativ,
inhibitia activitatii
-se pot plinge de dureri fizice fara cauza aparenta alaturi de alte tulburari legate de stress
-are loc lipsa schimbarilor relatiilor parinte-copil pentru a permite acestuia evolutia inauntrul si in afara
sistemului familial
3.Virsta mijlocie:
-plecarea tinerilor”cuibul gol” poate avea consecinte negative
-exista unii parinti care nu pot sau nu doresc sa ofere un ajutor tinarului ce paraseste domiciliul parintesc
4.Virtsa a III:
-acumulare de oboseala care mineaza treptat organismul si modifica functionalitatea psihica
-iesirea din cimpul muncii creeaza modificari in cimpul preocuparilor, intereselor si stilului de viata
-apare sentimental inutilitatii, al abandonului.
*Intemeierea familiei:crearea unui camin, indeplinirea rolului de sot si desolie, iubire si intrajutorare reciproca,
satisfacerea nevoilor biologice, afective, materiale
*nasterea primului copil: asigurarea conditiilor rmateriale necesare nou-nascutului, indeplinirea rolului de
mama si de tata
*nasterea urmatorilor copii: asigurarea conditiilor materiale necesare celorlalti copii, asigurarea unui climat
corespunzator,dezvoltarii neuropsihice a copiilor
*familia cu copii scolari: indeplinirea rolului educativ al familiei, urmarirea integrarii in colectivitate si stimularea
educatiei
* familia cu tineri : asigurarea conditiilor materiale, stimularea interesului pentru formarea profesionala,
supravegherea si indrumarea comportamentului social al tinerilor
* casatoria primului copil: asigurarea conditiilor materiale tinerilor casatoriti, ajutorarea tinerei familii pentru
realizarea pe plan social si profesional
* nasterea nepotilor : ajutor in cresterea nepotilor, continuarea ajutarii materiale a copiilor, pregatirea retragerii
din activitate a parintilor
* pensionarea : retragerea din activitate, continuarea ajutarii copiilor si a nepotilor, gasirea unor alte ocupatii
* etapa terminal: moartea unuia dintre soti, schimbari irnportante in viata sociala si familial a solutui
ramas,starea de doliu
Factori care pot influenta sanatatea familiei:
-membrii familiei: numarul de membrii, structura pe virste, starea de sanatate,probleme deosebite,
antecedentele personale si colaterale,arborele genealogic
-relatiile dintre membrii: relatiile dintre soti. comunicarea, iubirea, increderea. intrajutorarea, relatiile cu copiii,
eventuale preferinte

11
-habitatul: locuinta, locul, pozitia, numarul de camere, incalzirea, iluminarea,aprovizionarea cu apa, dotari
igienico-sanitare
-alimentatia: adecvarea virstei si activitatii, compozitia, obiceiuri, surse de aprovizionare, riscuri
-activitatea profesionala: profesia membrilor, tirnpul de lucru, satisfactii profesionale, noxe,
suprasolicitare
-nivelul economic: venitul familiei, modul de folosire a veniturilor, satisfacerea
nevoilor membrilor familie
-nivelul cultural: nivelul de educatie, preocupari cultural-educative, titluri si functii culturale
-odihna si timpul liber: posibilitatile de odihna si de refacere, petrecerea timpul liber, concediile de
odihna,odihna de sfirsit de saptamina,calatorii si excursii
-relatiile sociale: relatiile familiei cu vecinii, cu rudele, aprecierea numarului de prieteni, apartenenta la diferite
societati si asociatii, relatiile cu biserica.
Activitatea in familie si comunitate in mentinerea sanatatii si prevenirea bolilor: Avind in grija sa mai multe
familii, situate intr-o anumita zona geografica, cum ar fi o comuna, sau un cartier, MF este de fapt, medicul unei
comunitati.
In asistenta medicala a individului, MF are de-a face cu un pacient, pe cind in asistenta medicala a colectivitatii
are de-a face cu o multime de pacienti diferiti, stratificati in paturi sociale, cu resurse, cu probleme si chiar' cu
patologii diferite. Desi si sanatatea individului depinde de factorii de mediu, acesta se poate sustrage, sau
proteja, mai usor decit intreaga colectivitate.
MF acorda asistenta nu numai persoanleor individual dar si problemelor de sanatate a comunitatii si intervine in
cazurile necesare pentru prevenirea bolilor la nivel de cominitate.
Prevenirea bolilor: controlul medical annual > 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore in
morbiditate si mortalitate.
Examene profilactice:
-examinarea pielii
-glandei tiroide
-ganglionilor limfatici
-examenul glandei mamare(F > 20 ani)
-TA
-tonomitria ocular( > 40 ani)
-glicemia
-MRS,HIV
-examenu; gynecologic profilactic
-frotiu pentru examenul citologic
-tuseu rectal ( > 40 ani)

9.Consultul in medicina de familie. Scopurile, particularitatile consultului. Factorii care determina

particularitatile consultului.
Consultul medical este un schimb de informație relevantă între pacient şi medic care condiționează înțelegerea
suferinței pacientului, stabilirea corectă a diagnosticului şi tratamentului şi formarea unei relații de încredere
între pacient şi medic.

12
Consultul medicului de familiei este poziționat ca unul „holistic”, ce presupune integritatea şi indisolubilitatea
fiecărui fenomen (simptom) şi dependenţa lui de modul de viaţa, condiţiile sociale, familiale, economice ş.a.
Spre deosebire de alți specialişti, medicul de familie este primul şi uneori singurul purtător de cuvânt al
pacientului pentru perioade lungi de timp, ce-i permite să înțeleagă problemele pacientului în ansamblul vieții
sale şi în contextul familiei şi comunității de care aparține.
Scopurile consultului:
-descoperirea problemelor pacientului
-stabilirea naturii acestor probleme
-stabilirea istoriei lor
-descoperirea cauzelor acestor probleme
-stabilirea opiniei pacientului
-stabilirea contextului in care au aparut ele
-descoperirea unor solutii posibile
-implicarea pacientului in rezolvarea problemelor
-utilzarea optima a timpului si resurselor
Particularitatile consultului:
-Consultul medical este un dialog a doi experţi. Medicul este expert din punct de vedere al cunoştinţelor
medicale, diagnosticului şi actului terapeutic. Însă şi pacientul este expert în datele pe care le aduce cu el:
informaţia şi experienţa în sentimente, senzaţii, aşteptări, temeri. Pentru ca o consultaţie să aibă succes medicul
şi pacientul trebuie să colaboreze, să facă schimb de informaţie asupra subiectului în discuţie, să accepte
împreună măsurile care trebuiesc luate şi să comunice eventualele consecinţe ale deciziei luate
-este relative asemantoare in toate specialitatile
-Consultatia MF se deosebeste insa de de consultatiile celorlalte specialitati nu numai din punct vedere medical
ci si din punct de vedere al locului unde se desfasoara, al structurii pacientilor, al timpului disponibil, al
mijloacelor tehnice avute la dispozitie, al mijloacelor clinice si paraclinice.
-Procesul de consultaţie medicală de regulă decurge prin alternarea modelelor medical si biopsihosocial
1.locul desfasurarii:-in cabinetul medical/ la domiciliu/ la locul de munca/ in conditii impropii
2.structura pacientilor: orice pacient/orice problema
3.timpul disponibil: timp mai scurt/ decizii rapide
4.mijloace tehnice: foarte putine mijloace tehnice/medicina de familie este ieftina si saraca
5. mijloace clinice: este obligat sa recurga la metodele clinice, la observatie, anamneza, ex clinic
6.scpul urmarit: este sesizarea problemei care l-a adus pe pacient la medic, si abia apoi diagnosticul , implicarea
pacientului
Factorii care determina particularitatile consultului:
-absenta unor conditii optime de consultative
-prezenta altor personae
-timp relative scurt
-examen fizic in timp util
-accesibilitatea mai redusa la investigatiile paraclince

13
10.Interviul medical. Metodele si tehnicile de interviu. Organizarea interviului si factorii care
determina eficacitatea lui. Pacientii incomplianti, pacientii problematici. Importanta compliantei la
conduita si tratament.
Interviul medical: sau consultul medical este un schimb de informație relevantă între pacient şi medic care
condiționează înțelegerea suferinței pacientului, stabilirea corectă a diagnosticului şi tratamentului şi formarea
unei relații de încredere între pacient şi medic
Metodele si tehnicile de interviu:
1. Colectarea datelor pentru îmbunătățirea înțelegerii problemelor pacientului
2. Formarea relaţiei eficiente între pacient şi medic, răspunsul la emoţiile pacientului
3. Educaţia pacientului în cunoştinţe despre maladie şi implementarea planului de tratament, motivaţia pentru
modificarea comportamentului (managementul comportamentului)
Metode:
1.Comunicarea verbala : întrebările închise (care presupun răspunsul „da” sau „nu”) sau deschise (ce nu pot fi
răspunse cu „da” sau „nu”, şi necesită un răspuns desfăşurat).
2.Comunicarea nonverbala : contactul vizual adecvat, folosirea adecvată a spaţiului vertical şi orizontal între
medic şi pacient, postura corpului, expresia fetei, gesticularea.
3. metaverbal – prin tonul şi volumul vocii, intonaţie, viteza vorbirii.
Organizarea interviului:
-structurati interviul in consecutivitate logica
-tineti cont de timpul rezervat pentru interviu si nu va abateti de la tema
-recapitulati fiecare segment de informative sau proces al consultului inainte de a trece la urmatoarea etapa
pentru a asigura intelegerea reciproca a informatiei prezentate
-treceti de la o etapa la alta prin notificari sau semne clare
Factorii care determina eficacitatea lui:
-alegerea momentului opurtun pentru pacient
-sa i se acorde sufficient timp pentru a se exprima in ritmul sau
-intimitatea si confortul pacientului pe parcursul interviului
-un comportament efficient din partea MF de a avea capacitatea de: acceptare/ascultare/respect/
empatie/mentinerea contactului visual cu pacientul/adaptarea unui limbaj pe intelesul pacientului
• Formarea relației eficiente între medic şi pacient bazată pe abordare centrată pe pacient axată atît pe maladie
cît şi pe experiența pacientului privind maladia, ținând cont de sentimentele, ideile şi valorile pacientului;
• Construirea dialogului în modul care ar permite pacientului să-şi exprime completamente gîndurile şi ideile
fără a fi întrerupt;
• Colectarea informației cu folosirea inteligentă a întrebărilor deschise şi închise, clarificare şi rezumarea
informației, încurajare şi ascultare activă cu folosirea limbajului verbal şi nonverbal (ex. contactul vizual, etc.);
• Înțelegerea viziunii pacientului în contextul statutul socioeconomic, spiritual, cultural, de vîrstă si sex şi
reflectarea sentimentelor şi valorilor pacientului, îngrijorărilor şi aşteptărilor;
• Informarea pacientului în limbă înțeleasă, cu verificarea înțelegerii şi încurajarea întrebărilor;
• Obținerea acordului şi înțelegerii în rezolvarea problemelor pacientului cu încurajarea de participare în luare
de decizii, verificarea complianței şi dorinței de a urma planul fixat şi identificarea resurselor şi suportului posibil;
Pacientii incomplianti: care nu respecta sfaturile terapeutice si prescriptia medicala, din diferite motive:

14
-Probleme financiare.
-Negare sau insuficientă informare asupra severităţii bolii.
-Credinţe culturale.
-Programe complexe de medicaţie.
-Efecte adverse ale medicamentelor.
- Supraestimarea rezultatelor tratamentului.
-Disconfortul provocat de tratamentul de lungă durată.
În cazul pacientului puţin compleant medicul trebuie să identifice care a fost cauza incompleanţei, cele mai
frecvente fiind: neîncrederea în medic (de exemplu, medicul nu este convingător, pacientul este capricios, cu
personalitate accentuată), preparate greu de administrat, spre exemplu gust neplăcut, scheme complicate, mod
de posologie dificil, adversităţi, refuzul şi abandonarea tratamentului.
Acţiunile medicului în cazul pacienţilor puţin complianţi:
-Evaluarea motivelor non-complianţei, inclusiv motive financiare şi culturale;
-Reducerea complexităţii medicaţiei şi a dozajului zilnic;
- Modificarea regimului medical adaptată la stilul de viaţă a pacientului; Informarea cu privire la efectele
secundare ale medicamentelor;
-Sugerarea folosirii unui calendar sau a unui jurnal pentru păstrarea evidenţei medicale
Importanta compliantei la conduita si tratament: pacientul va urma recomandarile propuse de medic, astfel
tratamentul va fi efectiv.

11.Continutul si metodologia consultului in medicina de familie. Etapele principale ale consultului.

Cerintele fata de colectarea informatiei. Documentarea rezultatelor.
Ghidul Calgary Cambridge Ghidul constă din 5 elemente de bază a interviului centrat pe pacient care corespund
etapelor consultului medical:
1. Inițierea interviului
2. Colectarea informației
3. Formarea relației
4. Explicații şi planificare
5. Încheierea sesiunii
I. Inițierea consultului : 1. Asigurați condițiile inițiale pentru o relație pozitivă a.) Salutați pacientul şi întrebați
numele lui b.) Prezentați-vă şi apreciați c). Demonstrați respectul şi interesul pentru pacient, asigurați confortul
pacientului
2. Identificați scopul adresării pacientului
a). Identificați problemele pacientului începând interviul cu întrebări deschise (ex. “Ce problemă v-a făcut să vă
adresați?”, sau “Ce ați dori să discutăm azi?”, sau “Cu ce vă pot ajuta?”, etc.) b). Ascultați atent plîngerile
pacientului fără a-l întrerupe şi direcționa răspunsul pacientului c.) Confirmați plîngerile şi verificați dacă sunt şi
alte probleme (ex. “Aşa dar, cefalee şi slăbiciune. Mai e ceva?”) d). Negociați agenda luînd în considerare
necesitățile atît ale pacientului cît şi a medicului (ex. cît timp aveți pentru consult, ce probleme ar vrea pacientul
să discute, şi ce probleme ar vrea medicul să verifice – monitorizarea TA, glicemia, vaccinare, etc.
II. Colectarea informației: 1. Explorarea problemelor pacientului: a. Încurajați pacientul să vorbească despre
istoricul maladiei de la primele semne pînă în prezent cu cuvinte proprii b. Folosiți alternarea întrebărilor
deschise şi închise c. Ascultați atent, fără a întrerupe pacientul, permițându-i sa facă pauze d. Facilitați

15
răspunsurile pacientului cu încurajare verbală şi nonverbală, prin pauze de tăcere, repetări a ultimilor cuvinte a
pacientului, parafrazări şi interpretări e. Observați semnele verbale si nonverbale (“limba corpului”, vorbirea,
expresia feței) f. Clarificați relatările pacientului care sunt neclare (ex. “Ce aveți în vedere cînd spuneți
“cefalee”?”) g. Rezumați periodic informația pentru a verifica dacă ați înțeles corect informația prezentată
invitând pacientul să vă corecteze h. Folosiți întrebări şi comentarii simple, evitând jargonul profesional i.
Stabiliți datele şi consecutivitatea evenimentelor.
2. Deprinderi adiționale pentru înțelegerea viziunii pacientului: a. determinați şi analizați: • ideile pacientului (ce
crede despre cauza maladiei, etc.) • îngrijorările pacientului • aşteptările pacientului referitor la fiecare
problemă prezentată, scopurile, etc.) • efectele: cum problemele afectează viața pacientului b. Încurajați
pacientul să-şi exprime sentimentele
III. Structurizarea consultului: 1. Organizarea consultului: a). Recapitulați fiecare segment de informație sau
proces al consultului înainte de a trece la următoarea etapă pentru a asigura înțelegerea reciprocă a informației
prezentate b). Treceți de la o etapă a consultului la altă prin notificări sau semne clare.
2. Asigurarea desfășurării consultului: a). structurați consultul în consecutivitate logică b). țineți cont de timpul
rezervat pentru interviu si nu vă abateți de la temă.
IV. Formarea relației: 1. Folosirea corectă a comportamentul nonverbal: a.) Demonstrați comportamentul
nonverbal corespunzător - Contactul vizual, expresii faciale - Postura, poziția şi mişcările corpului - Volumul vocii,
intonația şi viteza vorbirii b). Demonstrați confidența corespunzătoare
2. Formarea relației de încredere: a). acceptați şi nu prejudecați viziunile şi sentimentele pacientului
b) demonstrați empatie pentru a comunica înțelegerea şi compasiunea pentru sentimentele pacientului c.)
demonstrați suportul necesar: exprimați îngrijorarea, înțelegerea şi dorința de a ajuta pacientul
d). abordați tacticos temele neplăcute, durerea fizică
3. Implicarea pacientul în procesul consultului medical: a). Împărtăşiți presupunerile (gîndurile) cu pacientul (ex.
Eu cred că…) b). Explicați necesitatea şi procedura examinărilor, asigurați-vă cu acordul pacientului
V. Explicarea şi planificarea: 1.Acordați informația necesară, comprehensivă, şi corespunzătoare:
a) Verificați înțelegerea informației de către pacient b). Verificați cunoştințele inițiale despre maladie
c) Întrebați pacientul de ce informație mai are nevoie (etiologie, prognoza, etc.) d.) Dați explicații la timpul
potrivit (nu dați sfaturi si informație sau asigurări premature)
2.Asigurarea înțelegerii şi reținerii informației de către pacient: a). Dați explicații discrete (cuantificate/dozate)
b). Prezentați un plan explicit de prezentare a informației (ex. “Sunt trei lucruri importante de discutat astăzi.
Primul…) c.) Recapitulați şi repetați informația prezentată pentru fortificarea înțelegerii d.) Folosiți limba simplă,
înțeleasă pentru pacient; evitați jargonul medical, sau explicați-l pe cel folosit e). Folosiți metode vizuale de
informație: diagrame, modele, scheme, informație scrisă, instrucțiuni f). Verificați înțelegerea informației
prezentate prin rugămintea de a o repeta, sau itera în cuvinte proprii. Clarificați informația dacă e necesar
3.Asigurarea consensului în lumina viziunii pacientului pentru crearea unui plan de tratament confortabil, ce ține
cont de sentimentele şi gîndurile pacientului referitor la informația primită şi încurajează interacțiunea: a). Oferiți
explicații ce țin de problemele şi aşteptările pacientului b)Încurajați pacientul pentru participarea activă în
interviu (ex. să pună întrebări, să ceară explicații, să-şi exprime dubiile, etc.) c). Observați şi răspundeți la
semnele verbale şi nonverbale (dorința pacientului de a pune întrebare, distresul/frustrarea, excesul de
informație, etc.) d). Observați şi răspundeți la reacțiile şi sentimentele pacientului, gîndurile lui la informația
primită

16
4.Luarea mutuală a deciziilor: a). Împărtăşiți ideile proprii cu pacientul b). Implicați pacientul: • Oferiți sugestii şi
opțiuni şi nu prescrieți indicații/directive • Încurajați pacientul să contribuie cu ideile proprii şi sugestii c.)
Negociați planul acceptat mutual • Exprimați poziția personală referitor la opțiunile posibile • Apreciați
preferințele pacientului d). Verificați dacă pacientul acceptă planul şi dacă nu are îngrijorări
VI. Finisarea interviului: 1. Planificarea vizitelor ulterioare: a). Apreciați pasul următor pentru pacient şi medic
b.) Explicați posibilele efecte nedorite, acțiunile în cazul lor şi semnele la care e necesară adresarea la medic
2. Verificarea finală: a). Recapitulați interviul pe scurt şi clarificați planul de tratament b). Verificați acordul
pacientului cu planul de tratament şi necesitatea corecțiilor.

12.Organizarea consultului. Consultatia centrata pe pacient.Tehnici de comunicare eficienta.

Importanta comunicarii in satisfactia pacientului.
Organizarea consultului:
- structurați consultul în consecutivitate logică
- țineți cont de timpul rezervat pentru interviu si nu vă abateți de la temă
-recapitulați fiecare segment de informație sau proces al consultului înainte de a trece la următoarea etapă
pentru a asigura înțelegerea reciprocă a informației prezentate
-treceți de la o etapă a consultului la altă prin notificări sau semne clare
Consultatia centrata pe pacient: Medicii cunosc comportamentul pacientului pe parcursul maladiei, mediul
social şi particularităţile psihologice ale familiei lui. Ei caută poziţia corectă în interacţiune cu pacientul pentru a-i
fi de ajutor cît mai mult posibil, abordând maladia în contextul experienţei personale şi valorilor psihologice,
sociale, culturale, spirituale a pacientului, înţelegând cum ele influenţează sau sunt influenţate de maladie. Cum
este afectată viaţa socială, de familie, sau personală a pacientului în contextul maladiei; care sunt temerile
pacientului şi dacă este sau nu prezentă dorinţa de a ajuta la sistarea procesului patologic. În acest sens a apărut
conceptul de consultaţie centrată pe pacient, sau model biopsihosocial al interacţiunii medic-pacient, cu
abordarea procesului patologic din punct de vedere a necesităţilor şi interesului pacientului. Modelul
biopsihosocial presupune abordarea atît a maladiei în sine cît şi a pacientului care are maladie. În felul acesta
medicul centrat pe pacient dezvăluie patru caracteristici de bază a experienței bolii:
• sentimentele pacientului, în special temerile lui referitor la problemele de sănătate
• ideile pacientului despre ce este rău
• efectul bolii asupra activităţii zilnice
• aşteptările pacientului de la medic.
Folosirea corectă a metodei centrată pe pacient, conduce la o creştere semnificativă a satisfacției pacientului şi
de asemenea a medicul ui, facilitează colectarea calitativă a anamnezei şi rezultă în efecte dorite al
tratamentului.
Tehnici de comunicare eficienta:
A. Comunicarea medic-pacient: Cheia relaţiei medic-pacient este comunicarea eficientă, ce ajută la identificarea
corectă şi discutarea concretă a problemei pacientului, menţinerea relaţiei eficiente de încredere şi de lungă
durată. Interacţiunea între pacient şi medic se efectuează în timpul consultaţiei medicale, rezultatele căreia
depind de modul cum este condusă consultaţia, modul în care medicul şi pacientul se comportă unul faţă de
celălalt în timpul consultaţiei, cît şi de nivelul de înţelegere a comportamentului verbal şi celui nonverbal.
B. Tehnici de comunicare utilizate în interviului medical

17
I. Colectarea informaţiei pentru înţelegerea problemei pacientului.
a. Comunicarea nonverbală.
b. Comunicarea verbala:
1. Întrebări deschise: (EX:  Ce problemă va făcut să vă adresaţi la medic?;  Cum apreciaţi/simţiţi cefalea?; 
Spuneţi-mi mai mult despre durerea care o simţiţi;  Ce s-a întâmplat apoi?;)
2. Întrebări închise (de precizare): (EX:  Aveți dureri în abdomen?;  Caracterul durerii se modifică la efort
fizic?;  Folosiţi medicamente?)
3. Încurajare (facilitare non-verbală): ( Încurajare verbală: „Povestiţi-mi mai mult despre cefalee” /„Prelungiţi vă
rog...” / „Da-a”, „Mm-hm...”, „Aha...”, “Bine”, “Înţeleg”... Repetarea ultimilor afirmaţii a pacientului Încurajare
nonverbală: Contactul vizual – privire atentă, de aşteptare / Răspunsul de încuviinţare cu capul o Tăcere)
4. Clarificare şi direcţionare: (EX.:  Daţi-mi voie să precizez ce aţi spus...  Puteţi să-mi spuneţi când a apărut
alergia pentru prima dată?)
5. Verificarea: (EX.: „Daţi-mi voie să verific”..., sau: „După cum am înţeles din cele ce aţi spus până acum...”, sau:
„Asa dar, ..)
6. Identificarea altor probleme (suplimentare, ascunse)
II. Răspunsul la emoţiile pacientului
1. Empatie.
2. Reflectare: (EX.: „Îmi pare că sunteţi trist”; „Păreţi să fiţi puţin supărat”; „Ştiu că e greu să vorbiţi despre asta”;
„Înţeleg bine că aşteptarea lungă a putut să EX.: „O, da...Ştiţi...” „Nu sunt dispus să discut tema aceasta”)
3. Legitimare (justificare): (EX.: „Eu cred, că oricine ar fi foarte stresat de această informaţie” ”Înţeleg ce
simţiţi...”.; “Trebuie să fie dificil pentru Dvs...” “Oricare s-ar simţi la fel în situaţia asta..” “Reacţia D-stră este
normală...” “Eu înţeleg de ce sunteţi aşa supărat.)
4. Suport personal: (EX: „Eu am să fac tot ce pot ca să vă ajut..” „Spuneţi-mi ce pot să mai fac ca să vă ajut..)
5. Parteneriat.
6. Respectul pentru atitudinea pacientului faţă de boală: (EX.: „Faceţi o treabă grozavă apreciind şi acceptând
astfel boala Dvs.” „Indiferent de faptul că vă simţiţi aşa rău, totuşi aţi putut să prelungiţi lucrul, şi acasă vă
isprăviţi...E mare treabă!” „Sunt impresionat de cea cum vă ţineţi...”)
III. Educaţia pacientului şi transmiterea informaţiei medicale
A. Informaţia despre maladie :
1. Apreciază cunoştinţele de bază a pacientului despre maladie.
2. Anunţă diagnosticul.
3. Răspunde la emoţiile pacientului.
4. Verifică ce a înţeles pacientul şi întrebările care îl preocupă.
B. Negocierea planului de tratament:
1. Descoperă cunoştinţele de bază referitor la tratament.
2. Descrie scopul şi planul de tratament cu opţiuni, dacă e posibil.
3. Verifică ce a înţeles pacientul referitor la tratament.
4. Verifică preferinţele pacientului.
5. Negociază planul de tratament.
6. Obţine acordul pacientului.
7. Verifică complianţa (aderarea).

18
8. Apreciază problemele aderării.
9. Răspunde la emoţii: oferă suport, parteneriat şi respect
Importanta comunicarii in satisfactia pacientului : O comunicare eficientă între pacient şi medic are ca scop
colectarea informaţiei veridice, ce se obţine prin stabilirea unei relaţii de înţelegere şi sinceritate bazate pe
principiile de încredere reciprocă, empatie şi confidenţialitate. Pacientul vrea să fie ascultat, să fie informat, să
nu fie grăbit, să fie înţeles şi să participe în luarea deciziilor. Numai în acest caz medicul poate obţine rezultate
pozitive şi în procesul medical. În felul acesta, consultaţia medicală, care are ca scop final satisfacţia pacientului,
este instrumentul principal cu care medicul îşi poate atinge scopul profesional. Cunoaşterea şi folosirea eficientă
a procedeelor interviului medical este esenţială şi ajută medicul în procesul de stabilire a unei relaţii de lungă
durată cu pacientul, diagnostic, tratament şi complianţa pacientului în schimbarea comportamentului. Un
profesionist necesită abilităţi speciale pentru a menţine, facilita şi dirija o conversaţie, încuraja şi crea atmosfera
de sinceritate, încredere şi respect faţă de pacient. O comunicare corectă este mult mai importantă pentru un
diagnostic corect, decât numai folosirea, chiar şi perfectă, a metodelor de examinare clinică sau paraclinică.

13.Activitatea MF in conditiile asigurarilor medicale. Principiile sistemului de asigurare obligatorie in

medicina. Caracteristica asigurarilor medicale obligatorii in RM.
Activitatea MF in conditiile asigurarilor medicale: Practica MF se desfăşoară în condiţiile AOM prin contractarea
serviciilor medicale finanţate pe cap de locuitor anual.
Principiile sistemului de asigurare obligatorie in medicina:
• Solidaritate: dintre generatii, dintre persoanele sanatoase si cele bolnave
• Echitate : echitate în acordarea serviciilor de sanatate, inclusiv persoanelor si grupurilor socialmente
vulnerabile
• Accesul universal : al populatiei la servicii medicale si sociale;
• Finanţarea sistemului de sănătate din fondurile publice, formate din taxe şi impozite, precum şi din contribuţii
obligatorii şi benevole ale patronatului şi populaţiei active
• Preocuparea pentru îngrijirile primare de sănătate inclusiv de prevenire a bolilor, acordate de către medicul de
familie
• Descentralizarea economico-financiara a sistemului de sănătate şi asigurarea unui grad înalt de autonomie a
prestărilor de servicii medicale;
• Garantarea calităţii îngrijirilor de sănătate prin acreditarea instituţiilor medicale şi acordarea de licenţe pentru
activităţi medicale
• Persoanele asigurate sunt reprezentate de asiguraţi angajaţi, persoane asigurate de către stat şi persoane care
procura poliţa de asigurare independent.
Caracteristica asigurarilor medicale obligatorii in RM: reprezinta un sistem garantat de stat de protectie a
intereselor populatiei în domeniul ocrotirii sanatatii, oferind cetatenilor Republicii Moldova posibilitati egale în
obtinerea unei asistente medicale calitative, inclusa într-un Program unic de servicii medicale.
Legislativ – obligatoriu prin efectul legii
Cuprinde – majoritatea populaţiei
Statut – parte a sistemului de protecţie socială
Motivaţie – apărarea intereselor sociale ale cetăţeanului, patronului şi statului
Reglementare – Legea “Cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală” nr.1585-XII din 27.02.1998
Ordonatorul finanţelor – companie de asigurare cvasistatală, nonprofit

19
Volumul serviciilor prestate se stabileşte anual de către Guvernul RM şi este limitat de Pachetul Unic.
Principiul finaciar de achitare – finanţarea curentă a necesităţilor altor asiguraţi
Principiile de acoperire – universal pentru toţi asiguraţii
Echivalenţa – pentru toată populaţia
Asigurătorii – patronii, angajaţii şi statul
Tarife – se stabilesc prin lege
Venituri – sursele neutilizate în anul curent se utilizează pentru majorarea volumului Pachetului Unic
Preţurile serviciilor medicale se stabilesc de către Guvern

14.Continutul activitatilor MF in cadrul asigurarilor obligatorii de sanatate. Pachetul serviciilor

prestate persoanelor asigurate. Programul unic de asigurare obligatorie medicala in asistenta
medicala primara.
Continutul activitatilor MF in cadrul asigurarilor obligatorii de sanatate
a) promovarea modului sanatos de viata, educatia pentru sanatate în prevenirea si combaterea factorilor de risc,
precum si consilierea antidrog: instruirea parintilor vizînd regulile de baza în educatia
copilului; depistarea, monitorizarea si înlaturarea factorilor de risc: promovarea miscarii, alimentatiei rationale,
masurilor de igiena personala, promovarea consumului de apa din surse sigure, a sarii
iodate, combaterea fumatului, consumului excesiv de alcool, expunerii la soare, stresului, prevenirea
traumatismului, infectiilor sexual- transmisibile, infectiei HIV etc.;
b) supravegherea dezvoltarii fizice si psihomotorii a copilului prin examene de bilant, în conformitate cu actele
normative ce tin de supravegherea dezvoltarii copilului sanatos, aprobate de Ministerul
Sanatatii;
c) imunizarea categoriilor de grupa selectate conform Programului National de Imunizari, indicatiilor
epidemiologice, ordinelor Ministerului Sanatatii si testarea tuberculinica a celor selectati;
d) îngrijirea antenatala, supravegherea gravidelor si îngrijirea postnatala a lauzelor, în conformitate cu actele
normative aprobate de Ministerul Sanatatii, cu prescrierea investigatiilor paraclinice necesare,
stabilite în Normele metodologice;
e) planificarea familiei: consultarea în probleme de planificare a familiei, inclusiv alegerea mijloacelor de
contraceptie pentru persoanelefara risc obstetrical, maladii social-conditionate etc.
f) controlul medical anual al persoanelor în vîrsta de peste 18 ani,pentru prevenirea bolilor cu consecinte
majore în morbiditate si mortalitate, cu examene profilactice conform actelor normative aprobate de Ministerul
Sanatatii, care cuprind: examinarea pielii, glandei tiroide, ganglionilor
limfatici; examinarea glandei mamare (femei dupa 20 ani); masurarea tensiunii arteriale; tonometria oculara (de
la 40 ani); aprecierea acuitatii vederii; indicatie pentru efectuarea microradiofotografiei (grupele de risc si
persoanele din contingentul periclitant); indicatie pentru aprecierea nivelului glicemiei (grupele de risc); indicatie
pentru testarea serologica MRS (cu colectarea probei de sînge din vena), testarea HIV; examinarea ginecologica
profilactica,inclusiv prelevarea frotiului pentru examenul citologic în conformitate cu conditiile stabilite în
Normele metodologice; indicatie pentru testare la frotiu urogenital la gonoree si trihomonade, inclusiv
prelevarea frotiului; indicatie pentru
tuseul rectal (persoanele peste 40 ani);
g) interventii de prima necessitate in urgentele medico-chirurgicale, inclusi la domiciliu

20
h)monitorizarea bolilor cornice
i) servicii medico-sociale: ingrijire la domiciliu, ingrijiri palliative in faza terminala
Pachetul serviciilor prestate persoanelor asigurate:
-Servicii de Asistenta Medicală Primară
- Servicii medicale profilactice
- Servicii medicale de urgenţă la etapa prespitaliceasca
-Servicii medicale curative
- Servicii speciale
- Servicii de suport
-Asistenţă medicală de specialitate
-Servicii spitaliceşti
- Servicii farmaceutice (medicamente gratuite si compensate)
-Ingrijiri medicale la domiciliu
Programul unic de asigurare obligatorie medicala in asistenta medicala primara: Acordarea serviciilor medicale
are loc in baza Programul Unic, revăzut şi adoptat anual conform bugetului CNAM. Programul unic specifică tipul
şi volumul de servicii medicale de asistenta medicala primara, asistenţa medicala specializată, servicii spitaliceşti,
servicii farmaceutice (medicamente gratuite şi compensate). Asistenţa medicala primara include servicii
profilactice, de urgenţa, servicii medicale curative, servicii speciale şi servicii de suport. Echipa medicului de
familie prestează servicii de AMP conform profesiogramei, desfăşoară activităţi de supraveghere a sănătăţii,
profilactice şi curative pentru populaţia înregistrată la medical de familie indiferent de statul asiguratului
(asigurat, neasigurat). Medicul de familie este prima persoana la care apelează persoana asigurata pentru a
beneficia de asistenta medicala, care poate elibera bilet de trimitere la medicul specialist de profil sau pentru
internare în spital, conform prevederilor Programului Unic.

15.Particularitatile diagnosticului in medicina de familie. Diferite tipuri de diagnostic. Factori care

determina tipul de diagnostic. Predominanta diagnosticului clinic precoce. Necesitatile de confirmare
a diagnosticului clinic.
Particularitatile diagnosticului in medicina de familie:
Tipurile de diagnostic cu care lucreaza de obicei MF:
-Diagnosticul clinic
-Diagnosticul de sindrom
-Diagnosticul diferential
-Diagnosticul precoce
-Diagnosticul evolutiv
-Diagnosticul de sanatate
1.Necesitatea de a lua in considerare intreaga patologie umana
2.Obligatia de a interveni in toate urgentele
3. Obligatia de a cunoaste formele de debut ale bolilor
4.Obligatia de a cunoaste debuturile atipice
5. Obligatia de a face un diagnostic complet
6. Obligatia de a sesiza trecerea de la starea de sanatale la starea de boala

21
Diferite tipuri de diagnostic si factorii care determina tipul de diagnostic:
1.Diagnosticul prezumptiv: este prima etapă a oricărui diagnostic. Reprezintă suspiciunea existenţei unei
anumite afecţiuni. Se stabileşte în baza tabloului clinic prezent, a simptomelor subiective, a examenului obiectiv,
a istoricului bolii, antecedentelor personale şi eredocolaterale, adică a anamnezei. Acest diagnostic poate fi
confirmat sau infirmat prin investigaţii clinice şi paraclinice suplimentare. Există cazuri în care după investigaţii
suplimentare diagnosticul rămâne prezumtiv în continuare şi/sau în observaţie.
2. Diagnosticul definitiv sau de certitudine este etapa finală a unui diagnostic. Reprezintă definirea clară a
afecţiunii de care suferă pacientul şi include diagnosticul diferenţial. Acest diagnostic este stabilit în urma
investigaţilor clinice, de specialitate şi paraclinice solicitate de medic. Diagnosticul definitiv poate fi stabilit
adesea doar în baza simptomatologiei clinice.
3. Diagnosticul diferenţial este etapa de diagnostic în care diagnosticul prezumtiv este comparat cu tablourile
clinice şi paraclinice ale altor afecţiuni cu simptomatologie asemănătoare.
4. Diagnosticul clinic este bazat pe simptomatologia subiectivă (ceea ce descrie pacientul) sau obiectivă
(constatările făcute de examinator).
*Diagnosticul anatomoclinic – reflectă leziunea organică sau/şi funcţională sistemului implicat.
* Diagnosticul formei clinice şi stadial – reflectă stadiul clinico-evolutiv al patologiei cu starea lezională sau/şi
funcţională.
* Diagnosticul etiologic sau etiopatogenetic – menţionarea factorilor etiologici sau de risc declanşatori (hepatită
de origine virală).
*Diagnosticul funcţional – evaluează starea funcţională a organelor în patologie (insuficienţe, decompensare,
etc.).
* Diagnosticul evolutiv – apreciază stabilitatea procesului cronic cu risc de complicaţii precoce sau tardive (ulcer
duodenal cronic stenozant).
* Diagnosticul de asociaţie morbidă – după patologia de bază se înregistrează toate bolile asociate în baza
sintezei diagnostice şi criteriilor de ierarhizare a bolilor.
Predominanta diagnosticului clinic precoce: Fiind medicul de prim contact, MF este confruntat, mai mult decit
ceilalti specialisti, cu formele de debut ale bolilor. De accea,la MF se pot prezenta in fiecare zi
foarte multi bolnavi care nu prezinta inca toate semnele unei boli constituite. De multe ori in fazele de debut
ale bolilor, MF nu dispune nici macar de semenele vagi, asa cum ar fi febra, astenia,sau scaderea in grcutate. De
aceea in fazele de debut ale bolilor, MF trebuie sa se lege de orice semn,oricit de mic si de neinsemnat ar parea,
dar care ar putea avea o oarcare senrnificatie pentru diagnostic. Chiar mai mult, pe linga semnele mici, MF ar
trebui sa ia in consideratie si prezenta factorilor de risc.
Necesitatile de confirmare a diagnosticului clinic: Deoarece MF nu poate efectua o investigatie paraclinica
eficienta a bolnauluiin absenta unui diagnostic clinic, sau cel putin a unei suspiciuni clinice, el trebuie mai intii sa
consulte bolnavul si sa stabileasca un diagnostic clinic sau cel putin o suspiciune clinica. De aceea, intotdeauna
efectuarea investigatiilor paraclinice trebuie sa fie precedata de consultatia bolnavului pentru a ajunge la o
anumita suspiciune clinica care sa fie confirmata sau infirmata de investigatiile paraclinice.

16. Factori care influenteaza procesul de diagnostic in medicina de familie. Dificultatile procesului de
diagnostic. Importanta stabilirii diagnosticului precoce.
Factori care influenteaza procesul de diagnostic in medicina de familie:
1. Primul contact :

22
• Obligaţia de a sesiza trecerea de sănătate la boală
• Diversitatea pacienţilor, necesitatea de a lua în considerare întreaga patologie
• Necesitatea de a cunoaşte formele de debut, debuturile atipice
• Depistarea factorilor de risc pentru a stabili un diagnostic cât mai precoce
• Obligaţia de a face un diagnostic diferenţiat corect şi complet
• Necesitatea de a cunoaşte toate urgenţele medico-chirurgicale
2. Asistenţa continuă :
• Supravegherea bolnavilor cronici cu depistarea eventualelor complicaţii
• Stadializarea diagnosticului în funcţie de evoluţia bolii
• Apariţia unor boli associate
3. Dotarea tehnică:
• Dotare tehnică modestă
• Dificultatea solicitării investigaţiilor paraclinice,
• Predominarea diagnosticului clinic (metode clinice: anamneză, examenul clinci obiectiv, supravegherea, etc.)
• Colaborarea cu ceilalţi specialişti
4. Asistenţa persoanei :
• Considerarea organismului ca un tot întreg
• diagnosticul de sănătate
• luarea în consideraţie a factorilor psihici, familiali, sociali şi profesionali
• necesitatea unei sinteze diagnostice cu ierarhizarea bolilor
• diagnosticul tuturor bolilor - diagnosticul global, considerarea tuturor bolilor de care suferă bolnavul
• diagnostic bio-psiho-social
5. Asistenţa familiei :
• Diagnosticul bolilor cu predispunere ereditară,
• Importanţa factorilor genetici,
• Sesizarea factorilor familiali care pot influenţa starea de sănătate: • obiceiuri familiale • factori de risc din
familie • nivelul economic • condiţiile de viaţă • relaţiile interpersonale din familie • nivelul de cultură
Dificultatile procesului de diagnostic:
-evolutie asimtomatica a bolii
-dificultati de culegere a informatiilor
-dotare tehnica insuficienta
-predominanta simptomelor nespecifice
-necesitatea asocierii simptomelor
-particularitatile individuale
-debuturile atipice ale unor boli
-existenta unor boli associate
-evolutia mascata a unor boli
-existenta unor boli concomitente
-existenta unor manifestari nevrotice
Importanta stabilirii diagnosticului precoce: MF trebuie sa se lege de orice semn care ar putea avea o oarecare
semnificatie pentru diagnostic.

23
 17.Investigatiile paraclinice care pot fi efectuate la etapa oficiului medicului de familie. Strategia de
alcatuire a unui plan de investigatii paraclinice. Colaborarea cu serviciile de specialitate.
Investigatiile paraclinice care pot fi efectuate la etapa oficiului medicului de familie:
Analiza generală a sîngelui

za biochimica a singelui

Frotiu urogenital

Analiza generală a urinei

Dozarea glucozei în urină

Proba Neciporenko

Depistarea helminţilor în materiile fecale prin metode unificate

ECG

Determinarea tensiunii intraoculare

Glucometria

Strategia de alcatuire a unui plan de investigatii paraclinice:

-Pentru efectuarea investigaţiilor paraclinice mai întâi este nevoie de diagnostic prezumptiv
• Se solicită acele investigaţii care pot confirma sau infirma diagnosticul clinic
• Dacă se cunosc criteriile de diagnostic (conform OMS, protocoalelor clinice naţionale)se vor solicita
respectivele
• Nu se recurge la investigaţii paraclinice până nu se epuizează resursele clinice
• Se solicită nu mai informaţii care aduc informaţie utilă pentru diagnostic
• Dacă există un algoritm de diagnostic se recurge la algoritm
• Dintre investigaţiile utile se aleg cele mai uşor de efectuat
• Dacă rezultatele infirmă suspiciunea, se revede diagnosticul clinic
• În cadrul revizuirii se recurge la alte investigaţii
• Între două investigaţii se alege cea mai simplă şi mai puţin riscantă
• Se ţine cont de posibilităţile pacientului (materiale, fizice)
• MF trebuie să întreţină legături funcţionale şi să ia legătura cu serviciile specializate (planificarea,
programarea)
• În cadrul stărilor de urgenţă sau grave, se evită tergiversarea investigaţiilor
Colaborarea cu serviciile de specialitate: Există cazuri mai complicate, care impun colaborarea cu specialiştii de
profil. Medicul de familie trebuie să întreţină legături funcţionale cu secţiile consultative respective pentru o
colaborare în timp util în favoarea pacientului.

24
18. Particularitatile tratamentului in medicina de familie. Particularitatile determinate de natura
bolii, conditiile socio-economice ale pacientului. Importanta tratamentului medicamentos,
nemedicamentos. Informarea si cointeresarea pacientului.
Particularitatile tratamentului in medicina de familie: După efectuarea consultului centrat pe pacient şi
stabilirea diagnosticului, medicul de familie formulează un plan terapeutic individual pe care îl discută împreună
cu pacientul, îi aduce la cunoştinţă avantajele, alternativele de medicaţii, posibilele reacţii adverse şi interacţiuni,
obţinând consimţământul informat explicit. Planul cuprinde următoarele activităţi terapeutice principalele:
• Recomandări de regim
• Recomandări de alimentaţie
• Aplică o metodă de prevenţie (primară, secundară, terţiară, cuaternară)
• Consiliere pentru schimbarea modului de viata
• Indică un tratament medicamentos, presupune alegerea individuală a remediilor farmacologice. Medicul de
familie trebuie să ia în consideraţie principiile de selectare ale medicamentelor: accesibilitatea, raport
cost/eficienţă, evitarea incompatibilităţii cât mai puţine reacţii adverse şi mod de posologie comod.
• Practică mica chirurgie
• Recomandă tratament balneo-sanatorial
• Recomandă spitalizarea şi spitalizează
• Urmăreşte rezultatele tratamentului
• Consiliere psihologică
• Recomandări de recuperare
• Efectuează recomandări pentru reorientarea profesională sau de pensionare
• Precum şi planul de dispensarizare, care cuprinde specificul controalelor periodice de bilanţ ale bolii de bază
(manevre clinice, investigaţii, evaluarea rezultatelor terapeutice).
• Aplică o metodă alternativă de tratament - apiterapia, sacroterapia, aromoterapia, etc.
Factorii care determina particularitatile tratamentului in MF:
1. Posibilitatile limitate ale MF: existenta unor boli grave, existenta unor bolnavi care necesita internare
in spital, posibilitatile tehnice, cunostintele si deprinderile limitate ale MF.
2. Necesitatea de a interveni in urgente: obligalia MF de a acorda primul ajutor medical in toate urgentele,
prevenirea complicatiilor fatale
3. Necesitatea colaborarii cu ceilalti specialist: existenta unor cazuri mai complicate care impun colaborarea cu
specialistii de profil, colaborarea in timp util.
4. Tratamentul integral al pacientului: considerarea tuturor bolilor, a conditiilor familiale, socio-economice si a
personalitatii bolnavului
5. Supravegherea continue a bolnavului:
6.Dificultatea respectarii recomandarilor igieno-dietetice: in tratamentul ambulatory este mai dificil de inlaturat
unii factori de risc si de respectat recomandarile igieno-dietetice corespunzatoare bolii
7.Cointeresarea pacientului: in tratamentul ambulator este necesara atragerea bolnavului pentru respectarea
recomandarilor si inlaturarea factorilor de risc
8. Cointeresarea familiei: deoarece tratamentul ambulator se desfasoara in familie, este necesara cointeresarea
familiei pentru respectarea recomandarilor si creearea unui climat favorabil vindecarii bolnavului.

25
9.Consilierea pacientului: MF trebuie sa-l consilieze pe pacient, el reprezinta interfata dintre pacient, sistemul
medical, familie si societate, aparind interesele bolnavului
10.Necesitatea ingrijirilor terminale: asigurarea unei minime calitati a vietii,combaterea durerii, usurarea
respiratiei, sustinerea psihica a bolnavului
Particularitatile determinate de natura bolii: Boli care necesita internarea in spital. Exista foarte multe boli de
natura chirurgicala, asa cum ar fi ocluzia intestinala, hemoragiile digestive, peritonita, apendicita acuta, pe care
MF nu le poate ingriji singur, deoarece nu dispune nici de cunostintele, nici de
deprinderile si nici de dotarile necesare.Aceste boli trebuie ingrijite in echipa, in servicii specializate,dotate si
incadrate corespunzator. In aceste cazuri,sarcina MF este aceea de a le diagnostica,de a acorda primul ajutor sau
tratamentul de urgenta si de a le indruma in timp util la serviciul de specialitate corespunzator. Pentru ca, exista
foarte multe cazuri la limita. Nu este intotdeauna usor de stabilit diagnosticul de abdomen acut si daca un
abdomen acut este medical sau chirurgical.
Există un şir de patologii care necesită internare în staţionar, indiferent de cunoştinţele şi abilităţile practice ale
medicului. Boli care necesită internarea în spital :
• Boli care pun în pericol iminent viaţa bolnavului
• Boli care afectează grav funcţiile vitale
• Boli care necesită o intervenţie chirurgicală iminentă
• Boli care necesită o monitorizare permanentă
• Boli grave pentru care nu avem un diagnostic cu certitudine
• Boli care presupun o evoluţie nefavorabilă
• Boli în care pot interveni complicaţii grave
• Boli care necesită investigaţii deosebite
• Boli care necesită tratamente deosebite
• Boli psihice grave
• Unele boli infecţioase
Particularitatile determinate de conditiile socio-economice ale pacientului: Un rol deosebit in ingrijirea
bolnavului la domicilui il au conditiile sociale, economice si nivelul cultulal al bolnavului. Din acest punct de
vedere, MF trebuie sa evite sa trateze la domiciliu bolnavi singuri, care nu au familie, rude,vecini sau prieteni
dispusi sa-l ajute. Iar, in cazul in care este vorba de boli grave sau de boli care impiedica deplasarea bolnavului,
tratamentul lor la domiciliu este imposibil. De asemenea,MF nu trebuie sa trateze la domiciliu bolnavi care nu
dispun de conditiile economice necesare,nu au bani pentru a si cumpara medicamentele,nu dispun de hrana sau
de conditiile de microclimat corespunzatoare. re. In sfirsit,el trebuie sa evite sa trateze la domiciliu bolnavi care
nu au un nivel intellectual corespunzator,intelegerii modului de aplicare a tratamentului, fie ca este vorba de
oligofrenci sau de bolnavi cu dementa senila sau presenila.
Importanta tratamentului nemedicamentos: mijloacele nemedicamentoase care presupun reducerea aportului
caloric,scaderea in greutate, reducerea aportului de sare,reducerea consumului de alcool,abandonarea
fumatului,reducerea stresului psihic,cresterea consumului de fructe, de legume, de exercitiu fizic moderat cel
putin 30 min pe zi.Multe cazuri de hipertensiune arteriala pot fi controlate doar cu ajutorul tratamentului
nemedicamentos si numai daca acesta nu da rezultate se va recurge la adaugarea tratamentului medicamentos.
Cointeresarea pacientului: MF trebuie sa stie sa il atraga, sa il mobilizeze si sa il implice pe pacient in procesul
terapeutic. In tratamentul ambulator, bolnavul ale un rol mult mai mare decit in spital. Daca el nu isi procura
medicamentele sau nu si le administreaza conform recomandarilor medicului,

26
atunci toata munca acestuia a fost in zadar,iar boala va putea evolua nestingherit. De aceea,MF trebuie sa-l
mobilizeze si sa-l implice pe bolnav in tratamentul propiei sale boli. In acest sens,el va trebui, pe de o parte, sa-I
explice bolnavului si sa-l faca pe bolnav sa inteleaga care este starea lui de sanatate,ce trebuie facut, ce se poate
obtine cu ajutorul tratamentului, care este rolul masurilor igienico-dietetice si al medicamentelor ,sa analizeze
impreuna cu bolnavul care ar fi posibilitatile practice de realizare a tratamentului corespunzator , iar pe de alta
parte sa inceapa tratamentul psihoterapic al bolnavului.
Informarea pacientului: Atat in timpul consultatiei, dar mai ales dupa stabilirea diagnosticului, MF trebuie sa-i
explice bolnavului despre ce este vorba, care sunt ploblemele sale de sanatate si ce se poate
face pentru a si redobindi sanatatea. Desigur ca, si atunci cind ajunge la problemele legate de tratament, MF
trebuie sa dea dovada de mult tact. El trebuie sa se faca inteles de bolnav, sa-i explice care este starea lui de
sanatate fara-l anxieta, ci dimpotriva, incercind sa combata anxietatea generata,
de criza existentiala prin care trece, sa-l faca sa participe in mod activ la tratamentul bolii sale. Nu e bine sa i se
promita rezultate care nu se pot obtine. Dimpotriva, trebuie sa i se explice clar care sunt
posibilitatile tratamentului. Ce se poate obtine. Cind se vor observa rezultatele asteptate. Cit timp trebuie urmat
tratamentul prescris. Pericolul opririi tratamentului si chiar eventualele efecte adverse sau inconpatibilitat. Cind
trebuie sa se prezinte la medic din proprie intiativa.

19. Particularitatile tratamentului determinate de necesitatile tratamentului integral al pacientului.

Ingrijiri continue. Medicina bazata pe dovezi. Indicatii generale pentru spitalizare.
Particularitatile tratamentului determinate de necesitatile tratamentului integral al pacientului:
1.Considerarea tuturor bolilor de care sufera bolnavul
2. Slabilirea legaturilor patogenice dintre ele
3. Ierarhizarea bolilor din punct de vedere terapeutic
4. Considerarea conditiilor de viata ale bolnavului
5. Elaborarea unei sinteze terapeutice
6. Elaborarea unei conduite terapeutice optime
7. Evitarea interactiunilor medicamentoase si a efectelor adverse
Ingrijiri continue: Spre deosebire de toti ceilalti specialist care acorda asistenta medicala episodica, MF acorda
asistenta medicala continuie, de la nastere si pina la moarte. De aceea,bolile cronice sunt, de fapt, apanajul MF.
Doar in episoadele acute, in fazele de acutizare sau in cazul complicatiilor bolnavii cu boli cronice apeleaza la
specialisti in rest, ei se afla in ingrijirea MF. Dar chiar si atunci cind ajung la specialist,acesta nu le trateaza decit o
perioada scurta de timp. Bolnavii se intorc, ameliorati sau nu, la domiciliu unde vor continua tratamentul sub
supravegherea MF. De aceea, MF va trebui sa stabileasca pentru fiecare bolnav in parte ritmul cu care trebuie
urmarit, la dispensar sau la domiciliu. Si acest
ritm, poate sa varieze, in cazul aceluiasi bolnav, in functie de rezultatele tratamentului, sau de aparitia unor
complicatii.
Medicina bazata pe dovezi: MBD reprezinta modalitatea de luare a deciziilor in mod constiincios, explicit si
judicios a celor mai bune evidente in sistemul de ingrijie individuale a pacientului . Este evident ca decizia
diagnostica si terapeutica ar trebui luata pe niste argument stiintifice. Decizia pe care o ia MF se bazeaza ,pe de
o parte pe simptomele gasite la bolnav si care in conformitate cu cercetarile clinice efectuate ar trebui sa
conduca la un anumit diagnostic, iar pe de alta parte pe recomandarile corespunzatoare de tratrament, care ar
trebui sa aduca, daca nu la vindecarea,cel putin la ameliorarea bolii.

27
 În acest scop în Moldova au fost instituite un şir de protocoale clinice naţionale pe cele mai frecvente patologii
întâlnite, unul din scopuri fiind selectarea strategiei de tratament corecte şi adecvate, bazat pe dovezi. În
medicina modernă se pune accent pe medicina bazată pe dovezi, astfel în multe cazuri medicul argumentat
refuză un tratament care este solicitat de pacient. Medicina bazata pe dovezi urmareste sa rationalizeze actul
medical pe baze strict stiintifice. De aceea MF trebuie sa se intrebe intotdeauna cit de valide sunt argumetele pe
care se bazeaza in deciziile sale de diagnostic si
tratament, pentru a nu recurge la metode inutile si poate chiar daunatoare.
Indicatii generale pentru spitalizare:
1.Boli care pun in pericol iminent viata bolnavului
2. Boli care afecteaza grav functiile vitale
3. Boli care necesita o interventie chirurgicala iminenta
4. Boli care necesita o monitorizare permanenta
5. Boli pentru care nu avem un diagnostic de ceritudine
6. Boli care presupun o evolulie nefavorabila
7. Boli in care pot interveni complicatii grave
8. Boli care necesita investigatii deosebite
9. Boli care necesita tratamente deosebite
10. Boli psihice foarte grave
11. Unele boli infectioase
20.Asistenta medicala la domiciliu. Organizarea vizitei. Structura solicitarilor la domiciliu.
Particularitatile consultatiei. Avantajele si dezavantajele consultatiei la domiciliu.
MF lucreaza, de fapt, pe teritoriul bolnavului. Fiind medicul de prim contact, MF poate fi solicitat oricind, chiar
pentru o vizita la domiciliu. Pentru ca sunt foarte multi pacienti care nu se pot deplasa la cabinetul medical.
Asistenta medicala la domiciliu se adreseaza, unui anumit grup de pacienti, in primul rind, pacientilor care din
diferite motive nu se pot deplasa la cabinet sau la policlinica, in al doilea rind pacientilor care nu intentioneaza sa
se deplaseze la cabinet, dar pe care MF are interesul sa ii vada la domiciliu, si in al treilea rind familiilor pe care,
in calitatea lui de MF, vrea sa le cunoasca conditiile lor de viata si de munca.
Organizarea vizitelor:
-selectarea vizitelor
-inregistrarea intr-un registru a chemarilor
-pacientul se anunta inainte de a pleca medicul la domiciliu
-registratorul anunta medicul
-medicul se informeaza despre pacient inainte de a pleca la domiciliu, si de ce are nevoie
-pacientul se semneaza in cartela
Structura solicitarilor:
-solicitari de urgenta
-boli acute
-boli cornice
-cu scop curative
-cu scop profilactic
Particularitatile consultatiei la domiciliu:

28
1.Deterrninate de deplasarea Ia domiciliu
-Distanla mare
-Condilii dificile de consultalie
-In afara programului
-Pe timp de noapre
2. Determinate de conditiile de consultalie

-Prezenta altor persoane

-Bolnav parasit
-Zgomot, miros
-Jena pacientului fata de rude
3. Determinate de dificultatea de a obtine informatiile necesare

-Lipsa unor aparate si instrumente

-Lipsa de cooperare a bolnavului
-Lipsa de cooperare a familiei
-Dificultatea de a solicita investigaliile paraclinice
-Dificultarea de a stabili un diagnostic de certitudine
Avantajele consultatiei la domiciliu:
- rezolva operativ problemele medicale ale unui bolnav nedeplasabil
-cunoasterea condiliilor igienico-sanitare ale familiei
-cunoasterea obiceiurilor si a nivelului cultural al familiei
-cunoasterea condiliilor socio-economice ale familiei
- cunoasterea relaliilor dintre membrii familiei
- sesizarea unor factori de risc
Dezavantajele:
- necesita mai mult timp si efort pentru deplasareala domiciliu
-conditii de consultalie mai dificile
-prezenla unor rude, vecini sau prieteni
-membrii de familie necooperanti, sau bolnavi psihic
- interventia altor persoane in desfasurarea consultatiei
- dificultati in aplicarea tratamentului necesar

21. Asistenta medicala la domiciliu. Particularitatile diagnosticului la domiciliu. Decizia terapeutica.

Boli care pot fi tratate la domiciliu. Particularitatile tratamentului la domiciliu. Evaluarea
rezultatelor.
MF lucreaza, de fapt, pe teritoriul bolnavului. Fiind medicul de prim contact, MF poate fi solicitat oricind, chiar
pentru o vizita la domiciliu. Pentru ca sunt foarte multi pacienti care nu se pot deplasa la cabinetul medical.
Asistenta medicala la domiciliu se adreseaza, unui anumit grup de pacienti, in primul rind, pacientilor care din
diferite motive nu se pot deplasa la cabinet sau la policlinica, in al doilea rind pacientilor care nu intentioneaza sa

29
se deplaseze la cabinet, dar pe care MF are interesul sa ii vada la domiciliu, si in al treilea rind familiilor pe care,
in calitatea lui de MF, vrea sa le cunoasca conditiile lor de viata si de munca.
Particularitatile diagnosticului la domiciliu: Scopul principal al vizitei la domiciliu este acela de a stabili un
diagnostic si un tratament la un bolnav nedeplasabil. De cele mai multe ori, insa, acest lucru nu
este deloc usor de realizat. ln spital, unde medicul dispune de toate mijloacele
de investigalie necesare,el are la dispozitie cateva zile pentru a stabili diagnosticul definitiv. De aceea,de obicei
nu se poate cere MF sa stabileasca, fara nici o investigatie un diagnostic pozitiv in citeva minute. Dar, chiar daca
nu poate pune diagnosticul etiologic, el poate pune diagnosticul clinic. O anamneza corecta si un examen
obiectiv integral, il pot conduce la diagnosticul clinic al bolnavului.
-Lipsa posibiltatilor de investigatie paraclinica
-Dificultatea stabilirii unui diagnostic etiopatogenic
-Obligatia de a lucra cu diagnostice clinice
-Obligatia de a stabili un diagnostic precoce
-Dificultatea de a confirma diagnosticul clinic
Decizia terapeutica: pentu a stabili daca bolnavul va fi internat_in spital sau va fi tratat-la domiciliu este
necesara multa experienta , mult tact si un simt clinic deosebit. Dar nu trebuie niiciodata uitat ca atunci cind
are anumite incertitudini, MF va trebui sa actioneze in interesul bolnavului. Adica mai bine sa interneze un caz
care ar fi putut fi eventual tratat la domiciliu, decat sa trateze la domiciliu un caz care ar fi trebuit internat in
spital. In toate aceste cazuri, el trebuie sa prevada un prognostic chiar si in
absenta unui diagnostic précis.
Boli care pot fi tratate la domiciliu:
- Boli care nu pun in pericol iminent viata bolnavului
- Boli care nu afecteaza grav functiile vitale ale organismului
- Boli care nu necesita interventie chirugicala iminenta
-B oli care nu necesita o monotorizare permanenta
- Boli care nu presupun o evotulie nefavorabila
- Boli pentru care avem un diagnostic de certitudine
-Boli in care avem o experienta terapeutica
-Boli pe care le putem supraveghea in mod optim
- Bolnavi care coopereaza
-Bolnavi care au conditii minime de ingrijire la domiciliu
Particularitatile tratamentului la domiciliu:
-Depinde de gradul de cooperare al bolnavului
-Depinde de cooperarea familiei
-Depinde de conditiile socio-economice ale bolnavului
-Nu poate fi supravegheat permanent
-Nu se poate aplica tuturor bolilor
-Nu se poate aplica tuturor bolnavilor
MF decide ca bolnavul poate fi tratat la domiciliu, ii prescrie tratamentul corespunzator.Si acest lucru nu se
rezuma la o reteta. Atit bolnavul cit si rudele lui trebuie sa inteleaga precis tot ce au de facut, incepind cu

30
regimul igieno-dietetic, cu modalitatile, ritmul si perioada de administrare a medicamentelor si terminind cu
efectele adverse ale medicamentelor. Bolnavul trebuie sI stie la ce sa se astepte de la tratamentul recomandat si
momentul in care ar trebui sa sesizeze rezultatul medicamentelor. De asemenea, el trebuie sa stie cind sa
apeleze la medic, daca nu au aparut rezultatele scontate,sau au aparut alte semne si simptome care sa sugereze
apartlia unor complicalii si asa mai departe.
Apoi, MF trebuie sa stie cine efectueaza tratamentul injectabil. Ideal ar' fi ca tatamentul sa fie efectuat de
cadrele medii din echipa sa. In felul acesta, el poate urmari in mod direct evolutia bolii si poate interveni in
efectuarea tatamentului. De aceea un rol deosebit in asistenta medicala la domiciliu il are echipa de asistenta
medicala primara in care, alaturi de medic, intervine sora medicala, asistenta sau nurse.
22.Particularitatile supravegherii tratamentului ambulator.Tipuri, modalitati de supraveghere.
Aprecierea compleantei, eficacitatii tratamentului. Supravegherea pacientilor cu risc crescut.
Colaborarea cu specialistii de profil.
Particularitatile supravegherii tratamentului ambulator: După efectuarea recomandărilor şi prescrierea
tratamentului, medicul de familie trebuie sa realizeze o supraveghere a lui cu monitorizarea clinică, paraclinică şi
farmacocinetică, care se deosebeşte de cea din medicina de staţionar, unde se efectuează supraveghere
permanentă. Supravegherea episodică în medicina de familie poate fi realizată prin supravegherea ordinară şi
specială.

Tipuri, modalitati de supraveghere:

Aprecierea compleantei, eficacitatii tratamentului:

31
Eficacitatea : se evaluează în baza semnelor şi criteriilor pe baza cărora s-a stabilit diagnosticul: ameliorarea
stării generale a pacientului, diminuarea sau dispariţia semnelor clinice, ameliorarea modificărilor umorale,
îmbunătăţirea probelor funcţionale (ECG, pefmetria).
Complianta: Medicul de familie trebuie să se asigure că pacientul respectă regimul şi urmează indicaţiile
efectuate. În prezent mulţi dintre pacienţi practică automedicaţia, fără să consulte vre-un medic. Din cauza că
pacientul nu este informat suficient sau corect pacientul poate să modifice schema de tratament sau să
înlocuiască un preparat cu alt remediu. În cazul pacientului puţin compleant medicul trebuie să identifice care a
fost cauza incompleanţei, cele mai frecvente fiind: neîncrederea în medic (de exemplu, medicul nu este
convingător, pacientul este capricios, cu personalitate accentuată), preparate greu de administrat, spre exemplu
gust neplăcut, scheme complicate, mod de posologie dificil, adversităţi, refuzul şi abandonarea tratamentului. În
medicina de familie de preferinţă sunt formele accesibile şi uşoare pentru administrare, de exemplu soluţii orale,
supozitoare, inhalatoare.
Supravegherea pacientilor cu risc crescut:

Colaborarea cu specialistii de profil: Există cazuri mai complicate, care impun colaborarea cu specialiştii de
profil. Medicul de familie trebuie să întreţină legături funcţionale cu secţiile consultative respective pentru o
colaborare în timp util în favoarea pacientului.

23.Sinteza diagnostica si terapeutica. Abordarea holistica, comprehensiva. Diagnosticul complet,

desfasurat. Stabilirea legaturilor intre diferite boli si ierarhizarea lor. Alcatuirea strategiei
terapeutice.
Sinteza diagnostică : presupune diagnosticarea şi ierarhizarea tuturor bolilor pe care le are bolnavul în vederea
stabilirii unei strategii terapeutice adaptate particularităţilor bolnavului respectiv. Sinteza diagnostică se poate
face prin:
1.Inventarierea tuturor simptomelor
2.Stabilirea legăturilor dintre simptome
3. Gruparea semnelor şi simptomelor în sindroame
4. Gruparea sindroamelor în boli
5.Stabilirea legăturilor între boli
6. Diagnosticul tuturor bolilor
7.Stabilirea legăturilor cu condiţiile de viaţă
8.Ierarhizarea bolilor
9.Elaborarea unui diagnostic integral

32
Pentru a putea realiza o sinteză diagnostică corectă medicul de familie trebuie să efectueze o abordare integrală
a bolnavului, trebuie sa ia în considerare toate suferinţele bolnavului şi toţi factorii de risc interni sau externi
care ar putea influenţa starea de sănătate a bolnavului.
Sinteza terapeutică : Dacă sinteza diagnostică ne ajută sa ajungem la un diagnostic complet al bolnavului,
sinteza terapeutică ne poate ajuta sa ajungem la conduita terapeutica cea mai adecvată. De aceea MF trebuie sa
ia în considerare toate bolile de care suferă bolnavul, să stabilească legăturile dintre ele, sa facă o ierarhizare a
lor, să stabilească o conduită terapeutică în funcţie de gradul în care aceste boli afectează funcţiile vitale, să
stabilească legăturile dintre ele, influenţa pe care tratamentul unei boli îl poate avea asupra celorlalte boli,
s.a.m.d.
1.Inventarierea tuturor bolilor pacientului
2.Stabilirea legăturilor dintre bolile respective
3.Ierarhizarea bolilor respective
4.Elaborarea conduitei terapeutice în funcţie de tabloul clinic general al bolnavului
5.Evitarea efectelor adverse asupra celorlalte boli
6. Elaborarea unor strategii terapeutice în funcţie de ierarhizarea bolilor
7.Schimbarea conduitei terapeutice în funcţie de evoluţia bolilor respective
8.Schimbarea strategiei terapeutice în funcţie de modificarea ierarhiei bolilor respective
Sinteza diagnostică şi terapeutică au avantajul de a oferi o imagine globală asupra pacientului, de a descoperi
legăturile dintre boli, de a putea face o ierarhizare a bolilor, de a realiza o trecere de la boală la bolnav, de a
alege conduita terapeutică cea mai adecvată, în funcţie de toate problemele patologice ale bolnavului, de a
individualiza tratamentul, etc. De aceea medicul de familie trebuie sa acorde o importanţă deosebită sintezei
diagnostice şi terapeutice.
Abordarea holistica: Abordarea holistică a fost aplicată la diferite nivele de asistenţă medicala.
Definiţia :este grija privind persoana în integritate, în contextul valorilor personale, credinţelor familiale, tipul
familiei, situaţia culturală şi socio-ecologică în comunitatea largă, şi considerarea programului terapeutic bazat
pe evidenţe despre cost şi beneficii.
Modelul Bio-Psiho-Social în practica medicală este bazat pe următoarele 4 postulate, care formulează limitele
largi ale modelul biopsihosocial al bolilor:
1. Majoritatea bolilor, fie somatice sau psihiatrice, sunt un fenomen biologic, psihologic şi social.
2. Variabilele biologice, psihologice şi sociale influenţează predispoziţia, debutul, evoluţia şi rezultatul a
majorităţii bolilor.
3. medicii care sunt capabili să se evalueze relaţiile parametrilor biologici, psihologici şi sociali ale bolilor
pacienţilor săi, vor fi capabili să dezvolte intervenţii terapeutice mai efective şi de a atinge rezultate mai bune
pentru la pacienţi.
4. Pentru a evalua şi dirija aspectele psihosociale ale problemelor pacienţilor adecvat medicii trebuie să fie
capabili să estimeze şi menţină relaţiile terapeutice medic-pacient cu diferite tipuri de pacienţi.
Există unele caracteristici comune ce fac posibilă abordarea holistică a paciențilo r cu diferite probleme.
Asemenea caz este cazul pacienților cu boală cronică. Bolile cronice au în comun asistenţa medicală frecventă şi
pe termen îndelungat. Bolile cronice afectează îndeajuns de mult viaţa pacienţilor. Managementul bolilor
cronice presupune existenţa unei relaţii medic-pacient de lungă durată. Medicul trebuie să poată crea un cadru
suportiv în care pacienţii se pot confrunta cu provocările aduse de boală. Astfel, asistența medical nu poate fi
una efectivă dacă nu este bazată pe abordare holistică.

33
Abordarea comprehensiva: Pentru medicul de familie, realizarea sintezei înseamnă o examinare
comprehensivholistică, cu integrarea datelor în problemele de fond ale pacientului. Astfel, el realizează tabloul
omului întreg, cu aprecierea graduală a stării de sănătate, iar în prezenţa mai multor afecţiuni, realizează
ierarhizarea lor şi etapizarea actelor terapeutice. În asistenţa de medicină generală, nu avem de-a face u o
singură boală, ci cu mai mute tulburări, în diferite stadii evolutive, şi de asemenea, cu o serie de ameninţări
prezente sau posibile în viitor.
Bolnavul cronic trebuie abordat şi din punct de vedere psihologic pentru a stabili tipul lui de personalitate,
modul în care el reacţionează faţă de boala lui, modul în care îşi poartă rolul de bolnav, tulburările
psihopatologice pe care le-a produs boala, care sunt speranţele şi resursele sale psihice şi care este rolul pe care
este dispus să şi-l asume în tratamentul bolii sale.
Asistenţa medicală integrală/abordarea comprehensivă trebuie să fie orientată pe persoană pacientului și să
cuprindă toată multitudinea problemelor de sănătate și suferințele acestui. Medicul de familie se ocupă de
bolnav şi nu de boală, pentru că:
• organismul uman este un sistem integrat
• aparatele şi sistemele sunt indisolubil legate între ele
• pacientul este abordat în totalitate, somatic şi psihic
• boala de suprapune pe suferinţe variate
• maladiile trebuie identificate şi ierarhizate
• terapia se iniţiază pentru cel mai înalt risc vital
• se extinde ulterior spre toate afecţiunile existente la pacient
Stabilirea legaturilor intre diferite boli si ierarhizarea lor: Chiar daca bolnavul are mai multe boli nu
toate au aceeasi importanta, si nu toate beneficiaza de aceleasi posibilitati de tratament. De aceea MF trebuie sa
realizeze o ierarhizarea bolilor de care sufera bolnavul. Pentru a putea institui un tatament corect, MF trebuie sa
stabileasca mai intii care boala este cea mai importanta care dintre boli trebuie tratata in primul rind si ce
influente ar avea tratametul ei asupra celorlalte boli. De aceia simpla enumerare a bolilor nu este suficienta.
Iar intre doua boli acute,asa cum ar fi pneumonia si pielonefrita acuta, cea care pune in pericol mai mare viata
bolnavului trece pe primul loc. De multe ori, MF trebuie sa faca o ierarhizare chiar si intre boala de
baza si complicatiile pe care ea le-a produs si care uneori pot fi chiar mai grave decit boala de baza.
Alcatuirea strategiei terapeutice :MF trebuie sa faca nu numai o sinteza diagnostica, ci si o
sinteza terapeutica, care sa conduca in cele din urma la o strategie terapeutica optima, care sa corespunda
intregului context patologic la bolnavului. Din acest punct de vedera este necesara stabilirea legaturilor
patogenice, o ierarhizare a bolilor respective din punct de vedere al prioritatilor terapeutice
si evitarea efectelor negative pe care tratamentul unei boli l-ar putea avea asupra celorlalte boli.

24.Definitia sanatatii. Promovarea sanatatii in comunitate/institutie in contextul activitatilor

preventive. Ciclul activitatilor de promovare a sanatatii: caracteristica componentelor. Competentele
necesare in promovarea sanatatii.
Definitia sanatatii: prezinta o stare de echilibru intre corp, minte si mediu. Conform OMS: Sănătatea este o stare
de prosperitate completă fizică, mintală şi socială, ci nu doar lipsa bolii sau infirmităţii.
Există cinci abordări generale în definirea sănătăţii:

34
1. Modelul medical se bazează pe perspectiva bolii, maladiei şi funcţionării potrivite. Acest model afirmă că
gradul de sănătate al individului sau al comunităţii poate fi dedus din seriozitatea maladiilor/maladiei prezente
în aceasta entitate.
2. Modelul holistic consideră persoana în totalitatea şi integritatea ei, cuprinzând sănătatea fizică, mintală şi
socială.
3. Modelul de bunăstare este preocupat de stările mai bune decât normalul, precum şi de senzaţiile subiective
de sănătate.
4. Modelul de ambianţă descrie interacţiunile optime ale individului cu mediul ambiant.
5. Modelul eclectic include definiţiile neobişnuite ale sănătăţii.
Promovarea sanatatii in comunitate/institutie in contextul activitatilor preventive:
Există un şir de factori, care pot influenţa sănătatea noastră: ereditatea, mediul social, fizic, economic şi
deprinderile individuale ale fiecărei persoane. Informarea sistematică a populaţiei despre impactul acestor
factori asupra sănătăţii este o cale importantă de conştientizare a necesităţii activităţilor pentru îmbunătăţirea
sănătăţii şi bunăstării personale.
Modurile de preventive:
1. Promovarea sănătăţii : Propagarea modificărilor sănătoase a condiţiilor de existenţă, a stilului de viaţă,
comportamentului, alimentaţiei şi mediului, care reduc riscurile individuale şi creează un mediu ambiant
sănătos.
2.Profilaxia primară: Prevenirea specifică şi nespecifică a apariţiei bolii
3. Profilaxia secundară: Screening-ul (în mediul populaţiei) sau depistarea precoce a cazurilor şi administrarea
promptă a unui tratament eficace pentru a stopa dezvoltarea, a scurta durata sau a evita complicaţiile oricărui
proces patologic.
4. Profilaxia terţiară: Prevenirea agravării stării sănătăţii în urma sechelelor bolii; recuperarea şi menţinerea
funcţiei optime odată ce boala s-a instalat (recuperarea funcţională).
Ciclul activitatilor de promovare a sanatatii:
-analiza comunitatii/institutiei
-evaluarea specifica a problemelor
-planificarea activitatilor de promovare a sanatatii
-implementarea celor planificate
-evaluarea procesului si rezultatelor
-reevaluarea comunitatii
-reevaluarea problemelor
Competentele necesare in promovarea sanatatii: Promovarea sănătăţii este componentul principal al sănătăţii
publice. Acestia sunt lider/ communicator/ persoana de influenta. Activităţile de promovare a sănătăţii se
realizează în comunitate, spitale şi în cadrul altor servicii medico-sanitare. Unele măsuri principale de promovare
a sănătăţii ţin de responsabilitatea guvernelor: elaborarea şi adoptarea legislaţiei despre imunizarea populaţiei,
profilaxia maladiilor, stabilirea standardelor pentru alimentaţie şi medicamente, majorarea taxelor pentru a
reduce consumul de alcool, fumatul etc. O activitate importantă de promovare a sănătăţii este familiarizarea şi
instruirea populaţiei despre impactul diferitor factori de risc asupra sănătăţii. De exemplu, pentru reducerea
riscurilor legate de comportamentul social este necesară instruirea tinerilor despre profilaxia bolilor sexual
transmisibile, pericolul pentru sănătate a fumatului şi abuzului de alcool.

35
Priorităţile în domeniul promovării sănătăţii sînt stabilite şi coordonate de către autorităţile competente pentru
supravegherea sănătăţii publice şi includ (dar nu se limitează la) următoarele:
1) planificarea familiei;
2) sănătatea mamei şi a copilului;
3) promovarea igienei personale şi a celei comunitare;
4) reducerea consumului de alcool;
5) combaterea tabagismului şi a narcomaniei;
6) alimentaţia raţională;
7) combaterea obezităţii şi evitarea sedentarismului
Autorităţile publice centrale şi autorităţile administraţiei publice locale vor asigura realizarea măsurilor de
promovare a sănătăţii prin:
1) elaborarea, aprobarea şi implementarea programelor de promovare a sănătăţii, identificînd activităţile,
termenele de executare, autorităţile responsabile şi sursele de finanţare;
2) formarea parteneriatelor public-private;
3) antrenarea instituţiilor educaţionale şi de sănătate, a societăţii civile, a comunităţilor, a reprezentanţilor
cultelor, a mijloacelor de informare în masă, a liderilor de opinie şi a altor parteneri interesaţi.

25. Diagnosticul de sanatate. Procesul de baza in planificarea si evaluarea activitatilor. Identificarea

necesitatilor si prioritatilor. Educatia pentru sanatate.
Diagnosticul starii de sanatate: starea de sanatate este definita de OMS ca stare de bine fizic, mental si social, in
absenta bolii sau infirmitatii.
Procesul de baza in planificarea si evaluarea activitatilor:
Procesul de planificare a îngrijirilor de sănătate este ciclic şi repetitiv,etapele fiind următoarele:
1.măsurarea ponderii bolii în comunitate („povara bolii” pentrucomunitate);
2.identificarea factorilor de risc;
3.măsurarea eficacităţii diferitelor forme alternative deintervenţie comunitară;
4.evaluarea eficienţei în termenii resurselor utilizate;
5.implementarea intervenţiei;
6.monitorizarea activităţilor;
7.reevaluarea ponderii bolii pentru a determina dacă s-au produs ameliorări
Esenţial este determinarea priorităţilor şi alocarea resurselor pentru îngrijiri de sănătate
Identificarea necesitatilor si prioritatilor:
Identificarea nevoilor de sănătate conduc la identificarea nevoilor de îngrijiri de sănătate.
Metode pentru identificarea nevoilor de sănătate:
1.indicatorii sistemului de sănătate: indicatori socio – demografici;indicatori sanitari; indicatori de utilizare a
resurselor; extrapolarea în populaţie de referinţă a nevoilor determinate la nivel de eşantion;
2.anchetele de sănătate: anchete pentru determinarea nivelului de utilizarea serviciilor de sănătate; anchete
pentru determinarea resurselor;anchete care se adresează furnizorilor de servicii de sănătate sau populaţiei
3.cercetarea prin abordare de consens.
Obiectul sănătăţii publice îl reprezintă grupul uman

36
Educatia pentru sanatate: este definita ca acordarea de sprijin indivizilor ca atare sauu aparte a unui colectiv,
astfel incit ei sa poata face alegeri privind factorii care le afecteaza sanatatea propie, a familiei lor sau a
comunitatii in care traiesc.
Educatia pentru sanatate a populatiei trebuie sa reprezinte un obiectiv major al politicii sanitare nationale,
stabilindu-se ca sarcini de baza, in domeniul asigurarii sanatatii populatiei, dezvoltarea activitatilor medicale
preventive si ridicarea nivelului de cultura sanitara a intregii populatii, ceea ce implica desfasurarea unor ample
actiuni educative in domeniul sanatatii populationale.
Educatia pentru sanatate sta la baza promovarii sanatatii.

26. Criteriile de stabilire a diagnosticului de sanatate. Gradele de sanatate. Stabilirea scopurilor si

obiectivelor in educatia pentru sanatate. Planificarea activitatilor. Identificarea resurselor.
Elaborarea planului de actiuni. Metode de evaluare. Implementarea.

37
Stabilirea scopurilor si obiectivelor in educatia pentru sanatate:
Scopul: -promovarea în societate a unui mod sănătos de viaţă, menţinerea şi fortificarea sănătăţii populaţiei.
-informarea, educarea populatiei in domeniul medical
-cunoasterea manifestarilor bolii
-prevenirea bolii
-implicarea activa a populatiei in domeniul pastrarii sanatatii
Obiectivele:
-pastrarea sanatatii si prosperitatii populatiei pe un termen cit mai lung
-elaborarea si implementarea programelor de promovare a sanatatii care trebuie sa corespunda urmatoarelor
cerinte: specific/masurabile/realistice/relevante/clare in timp.
-Modificarea atitudinii populaţiei faţă de sănătatea proprie şi transformarea cunoştinţelor în domeniul
promovării sănătăţii în convingeri şi practici sănătoase;
-reducerea pagubelor, inclusiv economice şi morale, cauzate de îmbolnăviri, pierderi ale capacităţii de muncă şi
de invalidităţi;
-evitarea decesului prematur;
-prelungirea duratei de viaţă activă şi creşterea speranţei de viaţă a populaţiei.
Obiectivele sunt nişte elemente sau trepte spre atingerea scopurilor programelor de promovare a sănătăţii.
Obiectivele de scurtă durată a unui program de promovare a sănătăţii trebuie să includă activităţi măsurabile de
îmbunătăţire în domenii concrete, de ex:
• factorii de risc,
• elaborarea politicii,
• dezvoltarea infrastructurii,

38
 • schimbări ale mediului,
• dezvoltarea deprinderilor,
• participarea comunităţii
Planificarea activitatilor: include desfăşurarea campaniilor de informare, comunicare şi educare pentru diferite
categorii de populaţie în domeniul promovării sănătăţii, dezvoltarea educaţiei de la egal la egal, susţinerea
diferitor acţiuni de promovare a sănătăţii în comunitate, etc.
Activităţile în mare măsură nu sunt susţinute financiar şi se reduc la elaborarea materialelor informative pentru
specialiştii în domeniul promovării sănătăţii, realizarea convorbirilor, prelegerilor, seratelor tematice, emisiunilor
şi reportajelor la posturile de televiziune, radio, articole în presă, etc
Elaborarea planului de actiuni:
-evaluarea
-ierarhizarea
-intelegerea
-analiza problemelor

27.Principii generale şi măsuri concrete de profilaxie. Programele naţionale şi standardele de

profilaxie în RM. Contingentele cu risc sporit şi metodele de depistare. Factori ce influenţează starea
sănătăţii şi apariţia bolilor.
Masuri concrete de profilaxie si metode de depistare:
*Screeningul oncologic:
-cancerul de col uterin ( 1 test la 3-5 ani daca este normal, testarea HPV, inspectie vizuala simpla, frotiul
citovaginal Babes Papanicolau)
-cancerul de sin ( examen mamografic, autopalparea, autoexaminarea lunara a sinului)
-cancerul colorectal ( decelarea singelui ocult in materiile fecale
-cancerul de prostata ( tuseul rectal, testarea antigenului prostatic specific)
-cancerul gastric
-cancer bronhopulmonar ( examen radiologic)
1. Profilaxia primară în rîndurile populaţiei şi persoanelor consumatoare de droguri. Educaţia populaţiei şi
promovarea modului sănătos de viaţă. Introducerea în programele de învăţămînt preuniversitar a
compartimentului "Profilaxia narcomaniei".
2. Identificarea precoce şi reabilitarea persoanelor cu risc sporit de consumare a preparatelor psihotrope.
3. Realizarea programelor de profilaxie a infecţiei HIV/SIDA în mediile consumatorilor de droguri şi în grupurile
predispuse şi cîştigarea încrederii lor în eficienţa acestor programe.
4. Elaborarea şi înaintarea unor proiecte de programe privind reducerea noxelor în rîndurile consumatorilor de
droguri ca măsuri complexe şi multisectoriale, în care să se preconizeze:
evaluarea rapidă a comportamentului utilizatorilor de droguri intravenos (UDI) şi supravegherii de santinelă la
HIV;
activităţi de informare, educare şi comunicare pentru UDI;
distribuirea materialelor instructive şi educaţionale, prezervativelor, dezinfectanţilor, seringilor şi acelor getabile
pentru UDI;
prestarea serviciilor de diagnosticare oportună şi de tratament pe baza sindromului ITS, consultarea şi testarea
voluntară, susţinerea phihologică a UDI;

39
prestarea serviciilor de prescriere a medicamentelor complementare pentru reducerea răspîndirii infecţiei HIV şi a
hepatitelor virale;
desfăşurarea activitaţilor în mediul ambiant al UDI (în stradă).
5. Elaborarea Cartei "Tineretul secolului XXI sănătos spiritual şi independent de narcotice".
6. Accesul la tratament, protecţia socială şi reabilitarea persoanelor consumatore de droguri.
7. Pregătirea specialiştilor, elaborarea materialelor metodologice şi educaţionale privind profilaxia primară şi
secundară a narcomaniei.
8. Desfăşurarea activităţilor profilactice în rîndurile contingentelor militare, trupelor de carabinieri, în instituţiile
penitenciare.
*1. Îmbunătăţirea programelor educaţionale şi de instruire în problemele sexualităţii, prevenirii infecţiei HIV/SIDA,
ITS şi narcomaniei, destinate instituţiilor de învăţămînt pre- şi universitar.
2. Crearea unui sistem prioritar, gratis şi accesibil pentru populaţie, de informare, conştientizare şi educaţie în
scopul promovării modului sănătos de viaţă, prevenirii infecţiei HIV/SIDA, ITS şi narcomaniei.
3. Asigurarea instituţiilor de învăţămînt pre- şi universitar cu materiale metodologice şi didactice la acest
compartiment.
4. Introducerea în programele de studii ale instituţiilor de învăţămînt pre- şi universitar a compartimentului
"Sexualitate, prevenirea HIV/SIDA, ITS şi narcomaniei".
5. Pregătirea şi reciclarea cadrelor didactice.
6. Elaborarea, multiplicarea şi implementarea programelor educaţionale pentru tineretul neorganizat.
7. Implementarea programelor de propagare a prezervativului ca mod de profilaxie a HIV/SIDA pentru tineret.
Accesibilizarea prezervativului pentru tineret.
8. Realizarea unor studii sociologice pentru determinarea comportamentului sexual al tineretului.
1. Perfecţionarea sistemului de selectare a donatorilor de sînge în scopul excluderii persoanelor din grupurile de
risc.
2. Implementarea sistemului de stat de formare a rezervelor de sînge donat cu efectuarea peste 3 şi 6 luni după
donare a controlului de laborator la anticorpi (antigeni) ai virusurilor HIV1, HIV2, pentru a exclude transmiterea
virusului HIV prin intermediul hemotransfuziilor.
3. Reexaminarea indicaţiilor privind transfuziile de sînge şi preparate din sînge, asigurarea transfuziilor sîngelui şi
preparatelor din sînge numai după testarea lor la HIV şi alte maladii transmisibile prin sînge. Prioritatea
transfuziilor substituenţilor de sînge, formarea băncii de sînge pentru autotransfuzii.
4. Realizarea măsurilor pentru ameliorarea sănătăţii femeilor de vîrstă fertilă (profilaxia maladiilor infecţioase,
anemiilor etc.), care vor contribui la reducerea hemotransfuziilor.
. Introducerea în programele de studii ale instituţiilor de învăţămînt preuniversitar şi universitar a
compartimentului obligatoriu "Sexualitate, prevenirea infecţiei HIV/SIDA, ITS şi narcomaniei". Elaborarea
programelor, materialelor metodice şi didactice la acest compartiment.
2. Pregătirea specialiştilor ministerelor, departamentelor, administraţiei publice locale în problemele educaţiei
populaţiei, îndeosebi a tineretului, promovării modului sănătos de viaţă, prevenirii infecţiei HIV/SIDA, ITS şi
narcomaniei.
3. Realizarea Programului naţional de educaţie pentru sănătate a populaţiei şi promovare a modului sănătos de
viaţă. Accesul populaţiei la informaţia privind infecţia cu HIV/SIDA şi ITS şi măsurile de prevenire a lor.
4. Informarea populaţiei privind ITS, educaţia şi propagarea sexului inofensiv (protejat), implicarea în aceste
activităţi a organizaţiilor nonguvernamentale, a comunităţilor, mass-media.

40
5. Organizarea şi desfăşurarea unor acţiuni de masă (show-concerte, acţiuni teatralizate, spectacole speciale,
mese rotunde, victorine etc.) şi a unor măsuri speciale consacrate Zilei Mondiale anti-SIDA.
6. Confecţionarea şi comercializarea mărfurilor de consum curent (pungi, maiouri, poşete etc.) cu simbolică
tematică.
7. Accesul populaţiei la asistenţa dermatovenerologică şi integrarea acivităţii serviciului dermatovenerologic şi a
serviciului de medicină primară pentru depistarea precoce a maladiilor sexual transmisibile, tratamentul şi
prevenirea lor.
8. Diagnosticarea şi tratamentul eficace, inclusiv gratuit, al bolnavilor cu ITS din grupurile vulnerabile.
Perfecţionarea sistemului de testare şi tratament anonim al persoanelor cu ITS.
9. Educaţia şi instruirea persoanelor din grupurile cu comportament riscant (prostituate, migranţi, homosexuali
etc.) privind profilaxia infecţiei HIV/SIDA şi ITS. Pregătirea grupurilor de informatori din rîndurile acestora şi
implicarea lor în munca de profilaxie şi educaţie.
10. Implementarea programelor de propagare a prezervativului ca mod de prevenire a HIV/SIDA, ITS şi a
gravidităţii nedorite. Accesibilitatea prezervativului pentru populaţie.
11. Organizarea şi asigurarea funcţionării unui sistem adecvat de comercializare a prezervativelor la preţuri
accesibile pentru populaţie.
12. Efectuarea activităţilor profilactice în rîndurile contingentelor militare, trupelor de carabinieri, în instituţiile
penitenciare.
13. Asigurarea diagnosticului şi tratamentului anonim pentru grupurile vulnerabile (MSM, femei din sex-business
etc.).
14. Realizarea studiilor sociologice de comportament în rîndurile persoanelor din grupurile vulnerabile cu risc
sporit de infectare.
. Elaborarea principiilor naţionale de prevenire a transmiterii infecţiei HIV de la mamă la făt.
2. Instruirea bărbaţilor şi femeielor de vîrstă fertilă în problemele planificării familiei, utilizării prezervativelor şi
prevenirii HIV/SIDA şi ITS.
3. Accesul femeilor de vîrstă fertilă la consultaţii specializate, testarea benevolă şi confidenţială la HIV şi ITS.
4. Lucrul cu femeile HIV infectate şi cu partenerii lor privind planificarea familiei şi riscul naşterii copiilor infectaţi.
5. Accesul la prezervative a familiilor cu persoane HIV pozitive.
6. Accesul femeilor gravide HIV pozitive şi a nou-născuţilor din mame infectate la terapia antiretrovirală specifică.
7. Pregătirea specialiştilor la capitolul "Infecţia cu HIV şi graviditatea". Introducerea unui compartiment special
pentru pregătirea medicilor obstetricieni şi de familie.
. Realizarea dreptului persoanelor infectate cu HIV şi ale bolnavilor de SIDA la asistenţă medicală, asigurare
socială şi la ocrotirea altor drepturi prevăzute de legislaţia în vigoare.
2. Deschiderea în Spitalul clinic de boli infecţioase "T.Ciorba" şi spitalul judeţean Bălţi a unor secţii pentru
persoanele infectate cu HIV şi bolnavii de SIDA şi asigurarea spitalizării lor, investigării şi aplicării tratamentului
specific antiretroviral.
3. Lărgirea spectrului diagnosticului de laborator al maladiilor SIDA asociate (oportuniste).
4. Elaborarea standardelor naţionale cu privire la volumul şi metodele de tratament al persoanelor cu HIV/SIDA,
ITS şi a maladiilor SIDA asociate. Stabilirea unui minimum garantat de stat de asistenţă medicală şi
medicamentoasă specifică cu preparate antiretrovirale.
5. Aprobarea unui minimum garantat de stat de asistenţă socială pentru persoanele HIV infectate, bolnavii de
SIDA şi membrii familiilor lor.

41
6. Elaborarea şi asigurarea cu recomandări practice privind îngrijirea persoanelor infectate cu HIV şi a bolnavilor
de SIDA la domiciliu pentru membrii familiei şi organizaţiile nonguvernamentale.
7. Crearea serviciilor de informare (telefoane de încredere) pentru promovarea modului sănătos de viaţă, sprijinul
psihologic al persoanelor cu HIV/SIDA, ITS şi al narcomanilor.
8. Elaborarea standardului naţional de îngrijire paliativă a persoanelor cu HIV/SIDA şi implementarea lui.
Asigurarea supravegherii epidemiologice de stat a infecţiei HIV/SIDA şi ITS la nivel statal şi teritorial, inclusiv
supravegherea de santinelă a contingentelor cu risc epidemic sporit.
2. Asigurarea realizării dreptului cetăţenilor Republicii Moldova şi altor persoane la examenul medical la infecţia
HIV/SIDA, inclusiv anonim, cu efectuarea consultării pre- şi posttest.
3. Perfecţionarea controlului de stat asupra respectării legislaţiei naţionale privind măsurile de prevenire a
infectării populaţiei în instituţiile sanitare de stat, departamentale şi private, saloanele cosmetice, de manichiură
şi pedichiură, alte obiective cu risc epidemiologic sporit.
4. Asigurarea funcţionării unui sistem permanent de realizare a măsurilor antiepidemice şi profilactice în focarele
infecţiei cu HIV/SIDA.
5. Elaborarea de recomandări metodologice cu privire la organizarea şi efectuarea supravegherii epidemiologice a
infecţiei HIV/SIDA de generaţia II.
6. Supravegherea epidemiologică de santinelă a TBC în rîndurile persoanelor cu HIV.
* Măsurile de profilaxie a tuberculozei
(1) Profilaxia tuberculozei se realizează prin profilaxie specifică, vaccinare, revaccinare, chimioprofilaxie
antituberculoasă, chimioterapie preventivă, acţiuni profilactice în focarele de tuberculoză, examen medical
obligatoriu şi prin alte măsuri prevăzute de actele normative în vigoare.
(2) Finanţarea activităţilor de control şi profilaxie a tuberculozei se efectuează din fondurile de asigurare
obligatorie de asistenţă medicală, de la bugetul de stat, din contul mijloacelor financiare provenite din granturi şi
din alte surse, acordate în conformitate cu legislaţia în vigoare.
(3) Conducătorii de instituţii medico-sanitare, în comun cu agenţi economici, asigură realizarea măsurilor
profilactice în domeniul controlului şi al profilaxiei tuberculozei, inclusiv efectuarea examenului medical la
angajare în muncă şi controlului medical periodic al salariaţilor, difuzarea de materiale informative despre
prevenirea tuberculozei.
(4) Sensibilizarea opiniei publice la nivel naţional se asigură prin activităţi de informare, educare, comunicare şi
prin campanii ale mass-mediei de promovare a unui mod de viaţă sănătos, a comportamentelor responsabile şi
inofensive, a nediscriminării şi compasiunii.
(5) Instituţiile de învăţămînt de toate nivelurile asigură difuzarea materialelor informative despre prevenirea
tuberculozei şi promovarea unui mod de viaţă sănătos.
(6) Măsurile de profilaxie a tuberculozei se realizează în mod prioritar în categoriile vulnerabile: copii, imigranţi,
solicitanţi de azil, refugiaţi, beneficiari de protecţie umanitară, deţinuţi, în alte categorii defavorizate.
Programele naţionale şi standardele de profilaxie în RM:
*Programul naţional de profilaxie şi combatere a infecţiei HIV/SIDA şi infecţiilor cu transmitere sexual
Proiectul Programului naţional are drept obiectiv ameliorarea situaţiei, prevenirea infecţiei HIV/SIDA şi ITS în
rîndul tineretului, al grupurilor vulnerabile, în primul rînd al consumatorilor de droguri intravenos, asigurarea
inofensivităţii hemotransfuziilor, intervenţilor şi manoperelor medicale (profilaxia nozocomială). Strategiile
prioritare identificate şi incluse în Programul naţional sînt:
1) determinarea şi elaborarea politicii naţionale în domeniul infecţei HIV/SIDA şi ITS;

42
2) prevenirea răspîndirii infecţiei HIV/SIDA în rîndurile consumatorilor de droguri;
3) prevenirea infecţiei HIV/SIDA şi ITS în rîndurile tineretului;
4) asigurarea inofensivităţii hemotransfuziilor, intervenţiilor şi serviciilor de asistenţă medicală;
5) prevenirea transmiterii infecţiei HIV/SIDA şi ITS pe cale sexuală;
6) prevenirea transmiterii infecţiei HIV/SIDA şi ITS de la mamă la făt (perinatală);
7) asigurarea asistenţei medicale şi susţinerea socială a persoanelor infectate cu HIV, bolnavilor de SIDA şi
membrilor familiilor lor;
8) supravegherea epidemiologică, monitoringul de stat asupra infecţiei cu HIV/SIDA şi ITS.
* Programul naţional de educaţie pentru sănătate a populaţiei şi promovare a modului sănătos de viaţă.
* Programul naţional de combatere a hepatitelor virale B,C şi D.
*Programul de combatere a narcomaniei şi narcobusinessului.
*Programul naţional de asistenţă în planificarea familială şi sănatatea reproductivă.
* Programul naţional de ameliorare a asistenţei medicale perinatale a populaţiei.
* Programul naţional de profilaxie a tuberculozei.
Factori ce influenţează starea sănătăţii şi apariţia bolilor.
Factorii care influenţează starea de sănătate individuală şi colectivă sunt grupaţi în 5 categorii:
-Factori biologici(mostenirea genetic, sexul, virsta)
-factori individuali;
-Stilul de viaţă personal;
-Caracteristicile mediului social ( saracia, integrarea profesionala, excluderea sociala) şi comunitar;
-Condiţiile de habitat şi muncă ( calitatea aerului, locuinta, calitatea apei, mediul social, dieta, activitatea fizica,
fumatul, alcoolul, comportamentul sexual, drogurile)
-Condiţiile generale socio – economice, culturale şi de mediu ( educatie, servicii medicale, servicii sociale,
transport, odihna).
Interes deosebit îl prezintă în practica medicinii comunitare factorii derisc modificabili, asupra cărora se poate
interveni prin diferite programe deintervenţie la nivel de colectivitate.Creşterea nivelului de morbiditate şi
mortalitate asociată cu scădereanivelului calităţii vieţii este determinată de:
•Factori de risc fiziologici:
-hipertensiunea;
-dislipidemiile;
-eliberarea de hormoni de stress;
-fibrinemie crescută, etc.
•Factori de risc comportamentali:
-fumatul;
-alimentaţie deficitară;
-sedentarism;
-abuzul de droguri (licitesau ilicite)
•Factori de risc psihosociali:
-însingurarea (izolarea);
-lipsa suportului social;
-relaţii sociale reduse;
-imagine proprie rea;

43
-autoblamare;
-percepţie rea asuprasănătăţii;
-absenţa aspiraţiilor
•Condiţii de risc:
-sărăcia (absolută saurelativă);
-poziţie socială inferioară;
-profesie periculoasă,stresantă (suprasolicitare,grad scazut de iniţiativă);
-reducerea resurselor naturale;-efectul de seră;
-discriminările (sex; rasă;vârstă);
-polarizarea puterii(venituri, bogăţie, statutsocial, autoritate,competitivitate,recunoaştere publică)
Factorii de risc ai mediului.
Mediul este reprezentat de:
-mediul general;
-mediul ocupaţional;
-habitat.
Riscurile generate de mediu sunt reprezentate de:
-factorii de risc care pot fi reprezentaţi de mediu sau deagenţi specifici;
-tipuri de riscuri din mediu:
•agenţi fizici;
•agenţi chimici;
•agenţi microbiologici;
•vectori;
•accidente
Fiecare factor de risc acţionează concomitent în unul sau mai multe categorii de medii.
Tipuri de factori implicaţi în determinismul afecţiunilor cu etiologie pluri factorială:
Rasa umană este influenţată profund în ceea ce priveşte susceptibilitateala boli precum şi incidenţă şi expresia
clinică a bolilor de patru categorii principale de factori:
1. biologia umană;
2. mediul;
3. comportamentele;
4. sistemul serviciilor de sănătate
Localizarea geografică: Aceasta are impact asupra bolii pe cel puţin două căi:
1. anumite boli apar numai la persoanele care au domiciliat pentru lungi perioade în anumite zone;
2. intensificarea călătoriilor internaţionale şi a migraţilor determină untransfer de fond genetic şi comportamental
care determină dezechilibre înincidenţa şi prevalenţa patologiei specifice unei zone geografice.
Originea etnică: Etnia are un efect important asupra expresiei bolii tocmai datorităfaptului că oamenii cu aceeaşi
origine etnică au mai multe gene în comun.În plus faţă de influenţele genetice, persoanele cu un fond etnic similar
au de asemenea caracteristici culturale, alimentare, ambientale, economice şisociale comune care influenţează
boala.
Impactul factorilor sociali: Există diferenţe majore între starea de sănătate a diferitelor subgrupe populaţionale,
iar factorii sociali sunt determinanţi majoritari ai apariţiei bolilor şi ai supravieţuirii.Interpretaţi în sens larg, factorii

44
sociali cuprind:- statusul socio-economic;- cultura şi culturalizarea;- religia;- factorii psiho-sociali.Cercetările au
demonstrat următoarele aspecte ale morbidităţii generatede statusul socio-economic:
1. au apărut îmbunătăţiri marcante privind mortalitatea şisperanţa de viaţă în acest secol;
2. indivizii cu statusul socio-economic scăzut au o mai maremorbiditate şi mortalitate decât indivizii cu un statusul
socio-economicînalt;
3. diferenţele privind apariţia bolilor şi supravieţuirea printregrupurile rasiale sau etnice scad considerabil sau
dispar în totaluitate odată ce statusul socio-economic este sub control.
4. factorii comportamentali de risc joacă un rol major înetiologia bolilor dar nu explică în totalitate diferenţele în
prevalenţaacestora în rândul grupurilor rasiale sau cu acelaşi status socio-economic.
Factorii comportamentali: Studiile şi experienţa au demonstrat impactul acestora asupramorbidităţii generale şi
specifice.Dintre factorii comportamentali puternic incriminaţi amintim consumulde tutun alcool şi
droguri.Existenţa factorilor comportamentali de impact negativ asupramorbidităţii sunt strâns dependenţi de
statusul socio-economic scăzut algrupurilor populaţionale defavorizate, astfel încât analiza acestora trebuie
făcutăcu mare rigoare în vederea eliminării confuziilor.
Relaţii dintre factorii de mediu, stil de viaţă şi factorii genetici îndeclanşarea bolilor plurifactoriale:
-Hiperlipoproteinemiile
-Hipertensiune arterială.
Factori implicaţi în mecanismele H.T.A.e.:
1. Predispoziţia genetică;
2. Creşterea contracţiei muşchiului neted datorită hipertofiei structuralegenerate de anumiţi agenţi presori;
Predispoziţia genetică - argumente:
- există situaţii de agregare familială (mai mulţi membrii ai aceleiaşifamilii au HTA);
- există gene care transmit predispoziţia pentru HTA;
- factorii de mediu acţionează asupra persoanelor cu predispoziţiegenetică, mai ales la vârste adulte.
Anomaliile genetice: implicate în patogenia HTA se corelează cu:- răspunsul exagerat al sistemului nervos simpatic
la factorii de stres;- anomalii ale excreţiei sodiului cu scăderea excreţiei sale;- defect de transport al sodiului prin
membranele celulare

28. Definitia tipurilor de interventii preventive: primara, secundara, tertiara. Definitivarea avantajelor
si dezavantajelor a fiecarui tip in parte.
Profilaxia primara: reprezinta un complex de masuri axate spre prevenirea aparitiei maladiilor la persoanele
sanatoase. Reprezintă activităţile orientate spre prevenirea bolii sau leziunii atât la un individ în parte, cât şi în
mediul populaţiei în întregime
Avantaje profilaxia primara:
-informarea permanenta si instruirea populatiei
-prevenirea aparitiei unor conditii favorabile pentru dezvoltarea unor maladii.
-cresterea rezistentei specifice si nespecifice a organismului
-combaterea factorilor de risc
-combaterea carentelor
-combaterea factorilor patogenici
-educatia sanitara
- nu necesita identificarea grupului din populatia cu risc crescut

45
-adaptata in plan individual
-asigura motivarea medicilor
Dezavantaje:
-costisitor: necesita screening
-efect temporar
-efect limitat
-risc de etichetare
-impact global restrins
Profilaxia secundara: reprezinta un complex de masuri axate spre depistarea precoce a maladiilor la persoanele
aparent sanatoase cu scopul interventiei timpurii, care va schimba radical evolutia si prognosticul bolii.
Avantaje:
-reduce prevalent si mortalitatea bolii
Profilaxia tertiara: este un complex de masuri axate spre prevenirea evolutiei natural a bolii la indivizii bolnavi.
Acest mod de profilaxie include activităţi de reabilitare, recuperare şi menţinere a funcţiei maxime a organismului
după instalarea unei boli cronice sau a complicaţiilor ei.
Dezavantaje:
-cel mai costisitor nivel de profilaxie

29.Criterii de eficienţă şi evaluare a activităţii preventive. Îmbinarea activităţii preventive cu cea

curativă. Rolul MF în asigurarea eficacităţii măsurilor profilactice.
Criterii de eficienţă şi evaluare a activităţii preventive :
*Indicatorul “Supravegherea gravidelor” ţine de luarea la evidenţă a gravidei la termenul de gestaţie până la 12
săptămâni.
Evaluarea indicatorului se face în baza:
1. Registrului MF privind evidenţa gravidelor (F 175/e)
2. Fişa personală a gravidei şi lauzei (F111/e)
3. Termenului gestaţiei stabilit de primul consult al obstetrigianului şi prin examenul USG
* Depistarea primară a tuberculozei :
Evaluarea se efectuează în baza:
1. Registrului de evidenţă a stării sănătăţii populaţiei (boli cronice) – F 166-1/e
2. Fişei medicale (F 025/e)
3. Fişei medicale a bolnavului cu tuberculoză (F 081e/)
* Depistarea primară a cancerului :
Criteriul ţine de depistarea primară a fiecărui caz de cancer în stadiile precoce (st.I,II) confirmat în modul stabilit.
Evaluarea indicatorului se face în baza:
1. Formularului F 166-1/e
2. Fişei F 025/e
3. Cancer registru al medicului oncolog
* Supravegherea persoanelor cu hipertensiune arterială
Criteriul – aflarea sub supravegherea medicilor de familie a cel puţin 11% din numărul populaţiei adulte asigurate
specificate în contract.
Evaluarea indicatorului se face în baza:

46
 1. Formularului F 166-1/e
2. Fişei F 025/e
3. Tichetului statistic de evidenţă a diagnosticului definitiv (precizat) 025-2/e
Îmbinarea activităţii preventive cu cea curativă: medicul din asistenta primara, prin pozitia din cadrul sistemului
sanitar, ca medic de prim contact are in acelasi timp sarcini curative si preventive. In momentul in care este
solicitat pentru a acorda ingrijiri unei persoane bolnave, el trebuie sa ia masuri pentru a pastra sanatate celorlalte
persoane din familie sau din comunitate. Cea mai mare parte a activităţii medicului de familie cuprinde sarcini
curative. Activitatea curativă se desfăşoară atât la nivelul cabinetului medical, cât şi la domiciliul pacientului
Rolul MF în asigurarea eficacităţii măsurilor profilactice: pentru a fi eficient in activitatea preventiva, medicul
trebuie sa cunoasca:
-factori etiologici
-factorii de risc
-modul de actiune
-persoane susceptibile de imbolnavire
MF este primul care i-a contact cu pacientul, familia si mediul de viata al acestuia. Este primul care sesiseaza
factorii de risc si poate efectua o consiliere tintita si eficienta, centrata pe pacient in parte dar si pe familie si
comunitate

30.Imunizările în activitatea MF. Obiectivele şi sarcinile Programului Naţional de Imunizări (PNI). Bolile
PNI prevenibile prin vaccinare. Particularităţile vaccinurilor utilizate în cadrul PNI.
Imunizările în activitatea MF : Prevenirea bolilor transmisibile prin intermediul vaccinărilor reprezintă cea mai
eficientă investiţie în sănătatea publică. Prin imunizarea sistematică a populaţiei poate fi realizată o scădere
substanţială a morbidităţii, mortalităţii şi invalidităţii survenite în urma bolilor infecţioase, precum şi a pierderilor
economice şi sociale cauzate de aceste boli.
Programul extins de imunizare al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) recomandă de a efectua în toate ţările
imunizarea contra poliomielitei, difteriei, pertusei, tetanosului, rujeolei şi hepatitei virale B, iar în ţările cu o înaltă
răspîndire a tuberculozei – şi contra tuberculozei. Pentru regiuni endemice şi persoanele care călătoresc în astfel
de regiuni este recomandată efectuarea vaccinării contra febrei galbene.
Republica Moldova s-a încadrat activ în realizarea scopurilor OMS de combatere a bolilor infecţioase. În ţară este
organizată imunizarea de rutină (sistematică) a copiilor şi populaţiei adulte conform prevederilor Programului
Naţional de Imunizări. Au fost realizate cu succes campania de imunizare împotriva difteriei (1995-1996),
campania de imunizări împotriva poliomielitei (1996) şi împotriva rujeolei şi rubeolei în (2002). Aceste activităţi,
concomitent cu dezvoltarea unor strategii moderne de supraveghere a bolilor, au contribuit la o reducere bruscă a
numărului cazurilor de difterie, la declararea Republicii Moldova ca ţară liberă de poliomielită (2000), la reducerea
substanţială a cazurilor de îmbolnăvire prin hepatită virală B, tuse convulsivă, tetanos, rujeolă şi rubeolă.
Maladiile-ţintă şi grupurile de populaţie supuse vaccinării sunt actualizate sistematic, la fiecare 5 ani. În acest scop
sunt aprobate Programe Naţionale de Imunizare (PNI), care includ obiective de diminuare a morbidităţii şi
mortalităţii prin boli prevenibile prin vaccinare şi sarcini de acoperire vaccinală la vîrsta ţintă.
Obiectivele şi sarcinile Programului Naţional de Imunizări (PNI) :
Prezentul Program are drept scop eliminarea sau reducerea morbidităţii, invalidităţii şi mortalităţii prin asigurarea
populaţiei cu imunizări obligatorii, garantate de stat, contra tuberculozei, hepatitei virale B, poliomielitei, difteriei,
tetanosului, tusei convulsive, rujeolei, oreionului, rubeolei, infecţiilor cu Haemophilus influenzae tip b, cu

47
rotavirus, cu pneumococi, precum şi prin imunizări suplimentare din indicaţii epidemice a contingentelor cu risc
sporit privind îmbolnăvirea, răspîndirea infecţiei şi decesul.
Obiectivele de baza ale Programului sînt:
1) asigurarea acoperirii vaccinale a peste 95% din populaţie la vîrstele ţintă la nivel naţional, în fiecare raion şi
municipiu; vaccinarea tuturor persoanelor care nu au contraindicaţii medicale şi contingentelor de risc, conform
calendarului de vaccinări pentru anii 2011-2015, cu vaccinuri conforme cerinţelor internaţionale de calitate şi
inofensivitate, păstrate şi administrate în condiţii adecvate;
2) menţinerea statutului Republicii Moldova ca ţară liberă de poliomielită;
3) eliminarea durabilă a cazurilor indigene de difterie, rujeolă, rubeolă şi rubeolă congenitală;
4) menţinerea la nivel de unităţi a cazurilor de tuberculoză generalizată la copii, cazurilor de tetanos şi statutului
de eliminare a tetanosului neonatal;
5) reducerea nivelului de incidenţă prin hepatita virală B la copii – sub 0,5 cazuri la 100.000 copii, prin tuse
convulsivă – sub 1,5 cazuri la 100.000 populaţie şi prin oreion – sub 6 cazuri la 100.000 populaţie;
6) reducerea morbidităţii şi mortalităţii prin meningite septice şi pneumonii, cauzate de infecţiile
cu Haemophilus influenzae tip b şi Streptococcus pneumoniae la copii cu vîrsta sub 5 ani;
7) reducerea cu 30% a morbidităţii şi spitalizării copiilor, cauzate de boala diareică acută prin implementarea
vaccinării contra infecţiei cu rotavirusuri;
8) fortificarea sistemului de supraveghere a bolilor infecţioase prevenibile prin vaccinări.
Programul include următoarele sarcini de bază:
- asigurarea accesului populaţiei la vaccinare;
- asigurarea calităţii (eficienţei şi inofensivităţii) vaccinurilor utilizate în cadrul Programului prin implementarea
procedurilor de control a calităţii şi menţinerea în stare funcţională a "lanţului frig" la toate nivelurile de păstrare,
transportare şi aplicare a vaccinelor;
- asigurarea unei acoperiri vaccinale de peste 95%, la nivel naţional, a populaţiei la vârstele- ţintă;
- optimizarea supravegherii epidemiologice a bolilor prevenibile prin vaccinare.
Realizarea Programului se bazează pe implementarea de către stat a unui sistem centralizat de finanţare, dirijare
şi asigurare cu vaccinuri şi seringi pentru imunizări, organizarea şi funcţionarea pe tot teritoriul ţării a serviciilor de
imunizare.
Programul garantează vaccinarea gratuită a populaţiei cu vaccinuri eficiente, calitatea cărora corespunde
standardelor mondiale şi cerinţelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii.
Bolile PNI prevenibile prin vaccinare :
- Poliomielita
- Difteria
- Tusea convulsiva (pertusis)
- Tetanosul, inclusiv tetanosul neonatal
- Rujeola
- Rubeola
- Oreionul
- Tuberculoza
- Hepatita virală B
- Infecţia cu Haemophilus influenzae tip b (Hib)
Particularităţile vaccinurilor utilizate în cadrul PNI:

48
În lume este folosită o varietate largă de vaccinuri.
* Vaccinul împotriva difteriei şi cel împotriva tetanosului reprezintă toxine de origine proteică, care şi-au pierdut
toxicitatea în urma unei proceduri de prelucrare cu aldehidă formică (anatoxine). Anatoxinele native posedă o
imunogenitate relativ redusă şi, de aceia, în practică ele sunt utilizate în formă adsorbită prin adăugarea
adjuvanţilor (substanţe care cresc considerabil forţa imunogenă a antigenilor). În cazul anatoxinelor difterice şi
tetanice, adjuvantul cel mai des utilizat este o sare de aluminiu.
* Cel mai răspîndit vaccin împotriva tusei convulsive conţine bacterii integre de Bordetella pertussis omorîte şi e
utilizat în cadrul vaccinului combinat împotriva difteriei, tetanosului, pertusei (DTP). Componentul pertussis în
acest caz are şi un rol de adjuvant pentru anatoxinele difterice şi tetanice. În prezent în lume se produce şi un
vaccin acelular împotriva tusei convulsive, care se caracterizează prin reactogenitate scăzută.
* Vaccinul inactivat împotriva hepatitei B conţine antigen de suprafaţă (HBsAg) derivat din plasma purtătorilor de
HBsAg sau produs prin tehnologie recombinată de ADN (acizi dezoxiribonucleici). Vaccinurile inactivate conţin un
preservativ, de obicei mertiolatul, în concentraţie < 0.1mg/ml. Alte vaccinuri conţin germeni vii, atenuaţi.
* Vaccinul contra tuberculozei (BCG) conţine bacterii vii (Bacili Calmette-Guérin), o formă atenuată a
Mycobacterium bovis. Vaccinul BCG nu conţine preservativi şi, după restabilire (dizolvare) poate fi uşor
contaminat. De aceia e necesar de a-l utiliza repede, pe parcursul unei sesiuni de imunizare (de obicei pînă la 4
ore).
Vaccinul BCG este livrat în formă de pulbere sau pastilă liofilizată, care conţine bacili vii, atenuaţi Calmette-Guérin.
Înainte de utilizare el trebuie reconstituit (dizolvat) sub formă de soluţie utilizînd tot conţinutul fiolei de solventul
livrat de acelaşi producător. Vaccinul reconstituit este sensibil la temperaturi înalte şi la expunerea la lumină şi
trebuie administrat în timp de 4 ore. În cazul depăşirii acestui termen vaccinul urmează a fi nimicit.
* Vaccinul împotriva rujeolei conţine virus viu rujeolic, provenit din una din următoarele tulpini atenuate
(Schwarz, Edmonston-Zagreb, Moraten, L-16, CAM-70, AIK-C). Aceste tulpini au fost atenuate pe căi diferite, dar
toate induc anticorpi antirujeolici similari. Vaccinul rujeolic conţine, de obicei, în calitate de conservant o mică
cantitate de antibiotic (neomicină, polimixină sau kanamicină).
Vaccinurile monovalente contra rujeolei, oreionului şi rubeolei, precum şi combinaţiile acestor vaccinuri – vaccinul
combinat contra rujeolei şi rubeolei (RR) sau împotriva rujeolei, oreionului şi rubeolei (ROR) sunt livrate în formă
de pulbere sau pastilă liofilizată cu un solvent în flacon aparte. Înainte să poată fi utilizate, ele trebuie să fie
reconstituite (dizolvate) sub formă de soluţie utilizînd tot conţinutul fiolei de solventul livrat de acelaşi
producător. Orice rest de vaccin reconstituit trebuie nimicite peste şase ore din momentul reconstituirii sau la
sfârşitul sesiunii de vaccinare, oricare din acestea survine prima. Nici unul din aceste vaccinuri nu trebuie păstrate
la temperatura camerei datorită riscului înalt de contaminare şi pierderii rapide a capacităţilor imunogene.
*Vaccinul poliomielitic oral trivalent (VPO) reprezintă un amestec a celor trei tipuri de virus poliomielitic atenuat
(tipurile 1, 2 şi 3). Este importantă respectarea unei anumite proporţii între tipuri. În calitate de stabilizator în VPO
este utilizată clorura de magneziu sau zaharoza. Vaccinul poliomielitic inactivat (VPI) este administrat injectabil şi
reprezintă, la fel, un amestec a celor trei tipuri de virus poliomielitic, dar în stare inactivată. O parte din vaccinuri
sunt produse în formă lichidă şi pot fi utilizate imediat, altele - în formă liofilizată şi, până la administrare,
trebuiesc reconstituite (dizolvate). Majoritatea producătorilor de vaccinuri denumesc produsul cu un nume de
firmă, dar în afară de acesta pe eticheta fiecărui flacon de vaccin obligator e indicată şi denumirea generică a
vaccinului, bazată pe componentele care le include.
VPO se picură pe limba copilului cu ajutorul unei pipete care este livrată împreună cu vaccinul. Nu se admite
extragerea vaccinului din flacon cu seringa şi utilizarea seringei în calitate de picurătoare Se recomandă ca după

49
 vaccinare copilul să nu fie alimentat timp de 1-2 ore. În cazul în care copilul scuipă vaccinul administrat se
recomandă aplicarea unei doze repetate.

31.Calendarul de vaccinare în RM. Contraindicaţii pentru administrarea vaccinurilor.Reacţii adverse

postvaccinale. Organizarea sesiunii de imunizare. Planificarea.
Calendarul de vaccinare în RM : în Republica Moldova datorită realizării programelor de imunizări, inclusiv pentru
anii 2011-2015 a fost eliminată poliomielita şi menţinut statutul ţării liberă de această infecţie. în anii 2011-2014
n-au avut loc cazuri de tetanos şi difterie, cazuri indigene de rubeolă. Comparativ cu anul 2000 în anul 2014
numărul cazurilor de oreion a fost redus de la 1 949 la 51, hepatită virală B de la 751 la 50, iar la copii de la 85 la 3
cazuri. Numărul mediu anual a cazurilor de tuse convulsivă a fost redus - de la 127 în perioada anilor 1995-2004 la
70 în anii 2005-2014. A u fost prompt localizate şi lichidate focarele de rujeolă la importul infecţiei în anii 2012 -
2014, practic ţara atingând stadiul de eliminare a acestei infecţii. Implementarea vaccinului contra infecţiei
rotavirale a favorizat reducerea numărului de bolnavi de la 782 în anul 2012 la 297 în anul 2014.
In cadrul Programului s-a ajustat Calendarul de imunizări la situaţia epidemiologică naţională şi internaţională.
Modificările se referă la:
• anularea revaccinării BC G a copiilor la vârsta de 7 ani, contramandată prin ordinul MS din 24.11.2014;
• anularea revaccinării contra poliomielitei a copiilor la vârsta de 15 ani în legătură cu ameliorarea situaţiei
epidemice privind poliomielita şi implementarea unei doza de vaccin poliomielitic inactivat în legătură cu trecerea
la folosirea vaccinului poliomielitic viu atenuat bivalent;
• anularea revaccinărilor contra difterieî şi tetanosului a adulţilor la vârstele de 25 şi 35 ani în legătură cu
ameliorarea situaţiei epidemice privind difteria;
• implementarea din anul 2018 a vaccinării fetelor la vârsta de 12 cu 2 doze de vaccin contra Papilomavirusu l
uman .
Imunizarea împotriva
Vîrsta Hepati-tei Tuber- Polio-mielitei Infecţiei cu Infecţiei Infecţiei cu Difteriei, Difteriei, Rujeolei,
efectuării vaccinării virale B culozei rotavirus Hib pneumo-coci tetanosului, tetanosului oreionului, Note
PC tusei convulsive rubeolei
HepB VPO RV DTP DT/Td
BCG Hib ROR
24 ore HepB-0* În matern
2-5 zile BCG 1 În matern
2 luni HepB-1 VPO-1 RV-1** Hib-1 PC-1*** DTP-1 Concomi
injectabil
4 luni HepB-2 VPO-2 RV-2** Hib-2 PC-1*** DTP-2 compone
diferite s
6 luni HepB-3 VPO-3 RV-3** Hib-3 PC-1*** DTP-3 VPO şi RV
12 luni ROR-1
22-24 luni VPO-4 DTP-4 Concomi
6-7 ani BCG 2 VPO-5 DT ROR-2 VPO-5 ş
admitere
(în clasa
se testea
reacţii 0-
15 – 16 ani VPO-6* Td ROR-3** ROR-3 t
absolvire
Adulţii: La 20, 25, 30, Td Imunizar
35, 40, 50 şi 60 ani

Contraindicaţii pentru administrarea vaccinurilor :

50
*Vaccinul BCG nu trebuie administrat copiilor care prezintă semne sau simptome de SIDA sau copiilor care
urmează radioterapie şi tratament general cu corticosteroizi.
Există un număr redus de contraindicaţii absolute, care nu permit imunizarea cu vaccinuri, incluse în PNI. În cazul
amânării vaccinării din cauza îmbolnăvirii există şanse că copilul nu va fi din nou adus la instituţia medicală şi,
astfel, şansa de a vaccina copilul va fi ratată. În multe ţări refuzul vaccinării din cauza contraindicaţiilor false este o
cauză principală a acoperirii vaccinale joase sau a finalizării tardive a imunizărilor.
-Reacţii secundare grave (şocul anafilactic, colapsul, encefalita sau encefalopatia, convulsii), observate după
administrarea dozei precedente a vaccinului. Aceste reacţii postvaccinale pot fi uşor stabilite de mama copilului
sau de un lucrător medical. Doza a doua sau a treia a vaccinului DTP nu se administrează copilului, la care s-au
observat reacţii postvaccinale grave la doza precedentă. În acest caz trebuie de exclus administrarea
componentului pertussis şi de finalizat imunizarea împotriva difteriei şi tetanosului cu vaccinul DT.
- Vaccinul cu component pertussis celular este contraindicat copiilor cu patologie neurologică necompensată
(copii bolnavi de epilepsie, la care tratamentul cu medicamente nu previne dezvoltarea acceselor, sau copii cu
encefalopatie progresivă).
- Pentru copiii care reacţionează la ouă de găină sau neomicină prin apariţia simptomelor de hipersensibilitate
(urticărie generalizată, respiraţie dificilă, edemul laringelui, colaps, şoc) este interzisă administrarea vaccinurilor, la
producerea cărora sunt utilizate embrioane de găină sau care conţin neomicină (de exemplu, vaccinul rujeolic sau
trivaccinul contra rujeolei, rubeolei, oreionului).
- Vaccinurile vii nu sunt recomandate copiilor cu stare de imunodificienţe sau copiilor la care sistemul imun este
slăbit din cauza tumorilor, cât şi din cauza tratamentului cu imunodepresante sau după radioterapie. Totuşi,
vaccinul rujeolic şi poliomielitic trebuie neapărat să fie administrat bolnavilor de SIDA. Pentru copii cu simptome
clinice de SIDA este interzis vaccinul BCG şi vaccinul contra febrei galbene.
Contraindicaţii false:
În multe ţări există liste destul de voluminoase cu contraindicaţii la vaccinare, însă în majoritatea cazurilor acestea
nu sunt argumentate. Este extrem de important de imunizat la timp copiii, care suferă de hipotrofie. Febra
moderată, formele uşoare ale unei infecţii respiratorii şi alte maladii care nu evoluează grav nu sunt considerate
drept contraindicaţii la vaccinare. Bolile diareice nu reprezintă o contraindicaţie pentru efectuarea vaccinării
împotriva poliomielitei.
Maladiile care nu sunt considerate de OMS în calitate de contraindicaţii la imunizare :
- Maladii uşoare (de exemplu, o infecţie respiratorie sau diareică) cu temperatura nu mai mare de 38,5ºC;
- Alergie, astm bronşic sau alte maladii alergice, febră de fân sau rinita alergică;
- Prematuritate sau greutatea mică la naşterea copilului;
- Hipotrofie;
- Maladii convulsive la membrii de familie;
- Tratamentul cu antibiotice sau cu doze mici de corticosteroizi, cât şi utilizarea locală a steroizilor;
- Dermatoze, eczem sau leziuni locale de origine infecţioasă ale pielii;
- Maladii cronice cardiace, pulmonare, renale, hepatita cronică;
- Maladii neurologice “stabile” (neprogresive), de exemplu, sindromul Dawn.
- Icterul nou-născuţilor
Reacţii adverse postvaccinale :
Deşi vaccinurile existente sunt destul de inofensive, administrarea unora din ele poate fi asociată cu apariţia unor
reacţii adverse. Aceasta nu înseamnă nici de cum că anume vaccinul reprezintă cauza reacţiei.

51
 Asocierea reacţiei cu un vaccin concret poate fi suspectată în următoarele cazuri:
- se observă cazuri multiple de reacţii la persoane imunizate, în timp scurt după administrarea vaccinului;
- reacţiile în grupul persoanelor vaccinate sunt observate mult mai frecvent decât în grupul de populaţie de aceiaşi
vîrstă care n-a fost supusă imunizării. În dependenţă de gradul de severitate a efectelor secundare, se deosebesc
reacţii postvaccinale obişnuite şi reacţii adverse postvaccinale indezirabile (RAPI), adică complicaţii postvaccinale.
Fiecare persoană vaccinată trebuie să se afle sub supravegherea lucrătorilor medicali timp de cel puţin 30 min
după administrarea vaccinului sau pe o durata de timp mai lunga în cazul în care se presupune o sensibilitate
sporită a pacientului.
Pot fi distinse: - Reacţii adverse induse de vaccin - cauzate de componentele vaccinului: antigenul propriu zis
(particularităţi biologice), adjuvanţi (săruri de aluminiu în vaccinuri adsorbite), conservanţi (compusul mercurului -
mertiolat în DTP, DT sau AT), antibiotice (canamicină sau neomicină în vaccinul rujeolic; streptomicină sau
neomicină în VPI), proteine heterologice. Exemplu tipic de acţiune secundară a vaccinurilor serveşte poliomielita
vaccin asociată, limfadenitele după administrarea BCG, rujeola vaccinală, reacţiile alergice la componentele
vaccinului. - Reacţii precipitate (grăbite) de vaccin, adică incidentele medicale care oricum puteau să apară cîndva
la un individ, dar apar mai devreme datorită unei imunizări, de exemplu, convulsie febrilă la un copil cu
antecedente neurologice, sau convulsie afebrilă la un copil predispus la epilepsie. - Reacţii adverse asociate
programului – erori în stocarea, mânuirea sau administrarea vaccinurilor. - Reacţii adverse coincidente – adică
incidentul medical ar fi apărut şi daca individul nu ar fi fost vaccinat şi coincide după timp cu vaccinarea.
Momentul cheie în stabilirea legăturii dintre vaccinuri şi efectele secundare a lor este termenul apariţiei reacţiei şi
durata ei. Efectele secundare ale vaccinului apar, ca regulă, în primele 4 săptămâni de la administrare lui. Numai
după administrarea BCG RAPI pot apărea peste 6-14 şi mai multe luni după vaccinare.
Este firesc faptul că vaccinul administrat în organism influenţează sistemul imun şi metabolismul, ceea ce se
evidenţiază prin diferite reacţii ale organismului. Reacţiile locale, febra şi unele reacţii sistemice fac parte din
reacţiile normale la administrarea vaccinurilor. Plus la aceasta, unele din componentele vaccinurilor (săruri de
aluminiu în calitate de adjuvant, antibiotice sau preservante) pot provoca diferite reacţii. Durerea, tumefacţia
şi/sau eritemul reprezintă reacţii obişnuite locale şi sunt observate la aproximativ 10% din persoanele vaccinate
(cu excepţia dozelor buster de DTP, anatoxina tetanică şi difterică, cînd reacţiile date apar în circa 50%). Febra este
observată la circa 10% din cei vaccinaţi (în cazul DTP proporţia este de 50%). Mult mai rar apar abcese sterile, care
se observă după administrarea vaccinurilor ce conţin cantitatea sporită de adjuvant. În calitate de alte exemple ale
reacţiilor postvaccinale uşoare pot servi febra şi erupţiile după vaccinarea împotriva rujeolei.
Reacţiile postvaccinale obişnuite apar în 24-48 ore după administrarea vaccinului, cu excepţia febrei şi
simptomelor generale după vacinuri rujeolic şi ROR, care pot fi observate la 5-12 zile după imunizare, şi reacţiilor
locale după BCG. Reacţiile postvaccinale obişnuite nu cer tratament special, nu necesită a fi declarate şi
examinate, deşi este necesar de urmărit copilul vaccinat şi de prevenit părinţii în privinţa posibilităţii apariţiei lor.
Limfadenita locală sau regională şi ulceraţia, care nu se cicatrizează un timp îndelungat, după administrarea
vaccinului BCG poate fi legată de particularităţile biologice ale tulpinii vaccinale şi deseori se observă cînd este
schimbat furnizorul de vaccin. Limfadenita axilară sau cervicală, de obicei, se finalizează cu însănătoşire spontană
şi, de aceea, nu este necesar tratamentul leziunii în caz dacă nodul nu este aderat la piele. În cazul focarelor
aderate la piele, sau formării fistulei, poate fi necesar drenajul şi aplicarea locală a preparatelor antituberculoase.
Unii autori recomandă tratamentul leziunilor persistente grave cu eritromicină sau cu izoniazidă. În cazul infecţiei
generalizate, provocată de tulpina vaccinală BCG, care poate apărea la bolnavii cu imunodeficienţă, este necesar
tratamentul specific antituberculos. La persoane adulte, mai ales de vârstă înaintată, care au titre înalte de

52
antitoxină respectivă, administrarea dozei de rapel a anatoxinei difterice (mai rar – a anatoxinei tetanice)
provoacă dezvoltarea reacţiilor hiperimune. Unele vaccinuri virale vii pregătite cu utilizarea embrioanelor de găină
(de exemplu, vaccinuri împotriva febrei galbene sau gripei), pot prezenta un potenţial pericol pentru persoanele
cu hipersensibilitate la ovalbumină.
* Foarte puţine reacţii severe au loc după administrarea vaccinului BCG. Aceste reacţii au loc la mai puţin de 13
persoane din fiecare zece mii de doze administrate de vaccin BCG. Majoritatea copiilor fac o reacţie locală
obişnuită. În mod normal, când este administrat vaccinul BCG, la locul inoculării apare o infiltraţie. Aceasta de
obicei dispare peste 30 de minute. Peste 2-4 săptămâni în locul injectării se dezvoltă o papulă, care evoluează în
vezuculă şi apoi ulceraţie. Leziunea se menţine timp de 2-5 luni şi în final rezultă în o cicatrice mică aproximativ de
2-10 mm în diametru. Acesta este un semn că copilul a fost imunizat eficient şi reprezintă o evidenţă clară a
vaccinării în lipsa datelor documentare de vaccinare.
Alte reacţii indezirabile (nedorite) includ:
 Limfadenita axilară/cervicală. De obicei trece fără tratament. În cazuri mai grave, cînd, de exemplu, se observă
fistulizarea ganglionului, este recomandat tratament copiilor în secţiile specializate.
 Tumefiere sau abcese reci (limfadenita supurativă). Uneori, după injectarea vaccinului BCG, ganglionii limfatici
axilari sau cubitali a copilului se tumefiază sau se dezvoltă un abces. Aceasta se întîmplă în cazul folosirii unor
seringi sau ace nesterile, injectării unei cantităţi mai mari vaccin, sau cel mai frecvent, în cazul administrării
incorecte a vaccinului: subcutanat în loc de intracutanat.
Din reacţiile adverse indezirabile foarte rare fac parte:
 Reacţie locală lupoidă care trece în cîteva luni, cheloide şi lupus tuberculosis (1/200000 doze).
 Osteite/osteomielite provocate de vaccinul BCG.
 Meningita tuberculoasă cît şi infecţia generalizată provocată de vaccinul BCG întîlnite, ca regulă, la persoanele cu
imunodeficienţe pronunţate. Lucrătorii medicali trebuie să raporteze imediat despre reacţiile indezirabile
Centrelor de Medicină Preventivă teritoriale.
* De obicei, reacţiile la vaccinul DTP sunt uşoare. Efectele adverse obişnuite includ:
-Febra <39C. Până la jumătate din copiii căror li se administrează vaccinul DTP pot avea febră în seara după
administrarea injecţiei. Febra trebuie să se cupeze în timp de o zi. Notaţi că febra care se instalează la mai mult de
24 de ore după injecţia cu DTP este puţin probabil o reacţie la vaccin.
- Reacţie locală. Până la jumătate din copii pot prezenta dureri, hiperemie sau tumefiere la locul unde s-a
administrat injecţia.
-Fiecare al doilea sau al treilea copil poate dezvolta iritabilitate, somnolenţă, pierderea poftei de mîncare. La un
copil din zece pot fi constatate greţuri şi vomă.
Frecvenţa reacţiilor locale şi a celor generale, cu excepţia febrei, creşte în funcţie de numărul dozelor
primite de persoana vaccinată. Reacţiile locale sunt mai exprimate la administrarea subcutanată a
vaccinului.
Vaccinul DTP cauzează o reacţie severă într-un caz la 100.000 de doze de vaccin administrate.
Sunt descrise următoarele reacţii adverse indezirabile:
- Plîns persistent timp de minim 3 ore, în majoritatea cazurilor din cauza cefaleei;
- Hipertermie (pînă la 40.5°C);
- Ţipăt strident (neobişnuit inconsolabil);
- Convulsii (de obicei însoţite de febră ). Convulsiile mai frecvent apar la persoane cu antecedente

53
personale sau familiale neurologice, care prezintă risc sporit al apariţiei convulsiilor în primele 3 zile
după vaccinare;
- Hipotonie, hiporeflexie;
- Reacţie anafilactoidă - în cazuri rare.
Dacă totuşi o reacţie severă are loc, lucrătorii medicali trebuie să raporteze imediat despre problemă Centrelor de
Medicină Preventivă teritoriale. Copiilor care au avut reacţii severe nu trebuie să li se
administreze doza următoare de vaccin DTP.
* vaccinurile RR şi ROR si efectele adverse posibile:
Reacţiile uşoare la administrarea vaccinurilor includ:
- Durere şi tumefacţie locală. Unii copii prezintă sensibilitate la locul injecţiei în termen de 24 de ore de la
administrare. În majoritatea cazurilor, aceste reacţii se vor rezolva pozitiv în 2-3 zile fără ajutor medical.
-Febra <39C. Aproximativ 5% până la 15% din persoane dezvoltă o febră moderată după administrarea vaccinului.
Aceasta de obicei durează o zi sau două. În multe cazuri, această reacţie este o coincidenţă şi persoană este posibil
să fi făcut febră chiar şi fără de vaccinare.
- Erupţii. O persoană din 20 prezintă erupţii uşoare din a 5-a până în a 12-a zi de la administrarea vaccinului.
Erupţia de obicei se menţine aproximativ două zile.
-Artrite. O persoană din patru poate face o formă tranzitorie de artrită, la care femeile sunt mai predispuse decât
copiii.
Reacţiile severe la vaccinul contra rujeolei sunt rare, survenind în mai puţin de 37 cazuri la fiecare sută mii doze de
vaccin. Vaccinurile combinate sunt la fel de eficiente şi inofensive, cu rate ale reacţiilor severe similare celei a
vaccinului contra rujeolei, cu un singur antigen.
-Reacţii alergice, inclusiv anafilaxia. Reacţii de hipersensibilizare, inclusiv urticărie în zona de administrare a
vaccinului, după vaccinarea cu monovaccin rujeolic, ROR, RR sunt observate destul de rar. Anafilaxia se întîlneşte
cu frecvenţa de circa 1 caz la un milion de doze utilizate.
-Encefalopatie / encefalită. Infecţia rujeolică naturală poate provoca encefalomielită postinfecţioasă, mai des la
copii care au în anamneză diferite patologii cronice ale sistemului nervos central. Deşi encefalita este considerată
drept RAPI, în prezent nu există argument concludente că vaccinul rujeolic provoacă o astfel de patologie. Riscul
de apariţie a ei este de 1caz la un milion de doze.
-Panencefalita sclerozantă subacută (PESS). vaccinarea sistematică împotriva rujeolei reduce incidenţa prin PESS,
prin reducerea cazurilor de rujeolă naturală şi, respectiv, a complicaţiilor. Utilizarea vaccinului viu atenuat nu
majorează riscul de PESS, chiar şi la persoanele cu rujeolă în anamneză sau la administrarea dozelor repetate de
vaccin.
- Convulsii pot fi observate peste 6–11 zile după administrarea vaccinului.
-Trombocitopenia după vaccinare apare în cazuri rare, de obicei cu o evoluţie uşoară şi de scurtă durată. Riscul
poate fi mai mare la copii cu purpură trombocitopenică în anamneză.
Dacă totuşi o reacţie severă are loc, lucrătorii medicali trebuie să raporteze imediat despre problemă Centrelor de
Medicină Preventivă teritoriale. Persoanelor care fac o reacţie severă nu trebuie să li se administreze cea de a
doua doză de vaccin.
* VPO este inofensiv. VPO aproape nu cauzează efecte adverse. Mai puţin de 1% din persoanele căror li se
administrează vaccinul pot prezenta cefalee, diaree sau dureri musculare. Există un risc extrem de mic de apariţie
a poliomielitei paralitice indusă de vaccin. S-a raportat un caz la fiecare 2,5 milioane de doze administrate. În
general, are loc mai puţin de un caz de reacţie severă la fiecare milion de doze administrate de VPO. Dacă totuşi

54
are loc o reacţie severă, lucrătorii medicali trebuie imediat să raporteze despre problemă Centrelor de Medicină
preventivă teritoriale. Copiilor care fac o reacţie severă nu trebuie să li se administreze următoarea doză. În
asemenea situaţii este recomandată utilizarea VPI.
* Vaccinul HepB este unul dintre cele mai inofensive vaccinuri. Reacţiile şi complicaţiile cauzate de vaccinare sunt
foarte rare. La copii reacţiile apar cu o frecvenţă mai scăzută comparativ cu adulţii.
Reacţiile uşoare includ:
 Local: Aproximativ 15% din adulţi şi 5% din copii raportează sensibilitate, hiperemie sau tumefiere uşoară în
locul injectării.
 General: Aproximativ de la 1% până la 6% din cei căror li se administrează vaccin dezvoltă a febră uşoară sau
cefalee care durează una sau două zile după injectarea vaccinului. Reacţiile adverse severe de tip alergic (erupţiile,
respiraţie dificilă şi sufocarea) se întâlnesc în aproximativ un caz la 600 000 de doze administrate. Nu s-a raportat
nici-o reacţie alergică cu sfârşit letal. Dacă totuşi are loc o reacţie severă, lucrătorii medicali trebuie imediat să
raporteze despre problemă Centrelor de Medicină Preventivă teritoriale. Cei care dezvoltă o reacţie gravă nu
trebuie să primească o altă doză, nici de vaccin monovalent nici de vaccin combinat.
* Vaccinul Haemopholus influenzae tip b este inofensiv. Reacţiile uşoare la administrarea vaccinului sunt
următoarele:
 Sensibilitate locală. La aproximativ 5% -15% din contingentul care a fost vaccinat, se dezvoltă hiperemie,
tumefiere sau durere uşoară la locul de injectare.
 Febră. La scurt timp după vaccinare la un contingent de 2-10% se poate dezvolta febră uşoară. Nu se cunosc
reacţii adverse severe în urma utilizării vaccinului Hib. Totuşi, în caz de apariţie a unei reacţii adverse severe,
lucrătorii medicali trebuie să informeze imediat Centrele de Medicină Preventivă teritoriale. Copiii la care s-au
manifestat reacţii adverse severe, nu vor primi doze suplimentare de vaccin.
* Vaccinurile care conţin anatoxine difterică şi tetanică cauzează mai puţin de 20 reacţii severe la fiecare milion de
doze administrate. Dacă totuşi are loc o reacţie severă, lucrătorii medicali trebuie imediat să raporteze problema
Centrelor de Medicină preventivă teritoriale. Persoanele care fac reacţii severe nu trebuie să primească doze
suplimentare. Reacţii uşoare la vaccinurile DT, Td şi AT includ:
 Inflamaţie. Aproximativ o persoană din 10, căror li se administrează vaccinul are dureri moderate, hiperemie,
ridicarea temperaturii şi tumefierea locului injectării la aproximativ una până la trei zile după administrare.
Această reacţie are tendinţa să fie mai frecventă după administrarea dozelor tardive decât celor precoce şi poate
afecta între 50% şi 85% din persoanele căror li se administrează doze de susţinere.  Febra. Aproximativ o
persoană din zece poate face o febră uşoară după administrarea vaccinului.
Organizarea sesiunii de imunizare:
Principii de bază în organizarea şi administrarea vaccinărilor :
1. Vaccinările incluse în Programul Naţional de Imunizări sunt obligatorii pentru populaţie: Legea Republicii
Moldova"Cu privire la asigurarea sanitaro-epidemiologică a populaţiei", par.III art.23 (6), adoptata prin Hotărârea
parlamentului Republicii Moldova nr.514-XII din 16.06.93.
2. Vaccinările se efectuează fără plata, ca regulă, în cabinete de vaccinări în cadrul instituţiilor medicale primare
sau a maternităţilor. Se admite, în cazuri aparte, efectuarea vaccinărilor în alte circumstanţe (instituţii preşcolare,
şcoli, întreprinderi) cu condiţia respectării regulilor de transportare şi păstrare a vaccinurilor cât şi de acordare a
ajutorului urgent in caz de reacţii adverse postvaccinale.

55
3. Părinţii sunt informaţi din timp despre necesitatea imunizărilor, ziua în care vor fi imunizaţi copiii, vaccinul
utilizat, reacţiile postvaccinale posibile.
4. Copiii, supuşi imunizării, sunt examinaţi preventiv de către medicul (asistenta medicală) de familie, cu
termometria corpului, precizarea datelor de anamneza (boli, suportarea vaccinărilor anterioare, alergie la
medicamente, produse alimentare etc.). Toţi copiii cu boli cronice, stări alergice etc., înainte de imunizare sunt
consultaţi de către medic.
5. Vaccinările se aplică in ordinea stabilită de calendar.
6. Copiii neimunizaţi în termenii stabiliţi din cauza contraindicaţiilor medicale, sunt vaccinaţi după scheme
individuale in termenii posibili, cu administrarea separata sau concomitenta a vaccinurilor. Prioritatea aplicării
unui sau altui vaccin se determină în dependenţă de situaţia epidemiologică în teritoriul dat, vîrsta şi starea
sănătăţii copilului.
7. În scopul reducerii numărului vizitelor la medic, necesare pentru finalizarea imunizării sistematice, la fiecare
vizită trebuie de realizat administrarea a mai multor vaccinuri. Toate vaccinurile, incluse în PNI, sunt inofensive şi
eficiente chiar şi la administrarea lor concomitentă. Practic nu există restricţii la administrarea concomitentă a
diferitor vaccinuri utilizate în PNI.
8. Fiecare doză de vaccin va fi administrată cu seringă şi ac sterile în părţi diferite ale corpului. In timpul
vaccinărilor concomitente se interzice categoric combinarea în aceeaşi seringă a două sau mai multor vaccinuri.
Nu se permite de utilizat un vaccin viu pentru dizolvarea unui alt vaccin liofilizat.
9. La aplicarea separată a vaccinurilor intervalul minim între administrări este de 30 zile (4 săptămîni).
10. După hemotransfuzii, introducerea imunoglobulinelor nespecifice sau specifice, profilaxia pasivo-activă a
tetanosului şi rabiei, vaccinurile, cu excepţia celor împotriva rujeolei, oreionului, rubeolei, vor fi administrate
peste 1,5 luni. Vaccinul/rile împotriva rujeolei, oreionului, rubeolei va fi administrat peste 3 luni.
11. Imunoglobulinele pot fi aplicate după introducerea vaccinurilor cu interval nu mai mic de 2 săptămâni.
Introducerea imunoglobulinelor la indicaţii clinice, imunoprofilaxia specifică a rabiei şi tetanosului se efectuează
indiferent de imunizările precedente.
12. Testarea tuberculinică se efectuează cu interval de 1 lună după aplicarea vaccinurilor şi peste 2 săptămâni
după introducerea imunoglobulinelor.
13. Vaccinurile pot fi introduse după testarea tuberculinică imediat după citirea reacţiei.
14. Fiecare persoana, imediat după vaccinare, trebuie sa rămână sub supravegherea lucratorului medical timp de
30 minute pentru evidenţierea precoce a unor reacţii adverse posibile.
15. Toate reacţiile adverse postvaccinale vor fi raportate la Centrele de Medicină Preventivă.
16. Toate vaccinările efectuate vor fi înregistrate în documentele medicale de evidenţă.
*Vaccinul BCG trebuie administrat:
 În primele 3-5 zile după naştere sau cât mai devreme posibil. În cazul în care vaccinarea este efectuată tardiv, la
o vîrstă mai mare de două luni, este recomandată testarea prealabilă Mantoux cu 2 UT PPD. Vaccinării vor fi
supuşi copiii care prezintă peste 72 ore o reacţie tuberculinică sub formă de infiltrat cu dimensiunile 0-4 milimetri,
sau hiperemie de orice dimensiune.
 La vîrsta de 6-7 ani, cînd copilul e admis la şcoală. Copiii expuşi unui risc sporit de infectare se testează Mantoux
cu 2 UT PPD şi în cazul unei reacţii 0-9 mm (infiltrat, hiperemie) sînt supuşi vaccinării.
* Vaccinul DTP trebuie administrat la vârstele de:
 2 luni;

56
  4 luni; şi
 6 luni.
 La 22-24 luni se aplică prima revaccinare Intervalul între prima şi a doua doză DTP precum şi între a doua şi a
treia doză DTP poate fi redus pînă la 1 lună
Imunizarea copiilor în cazul unor abateri de la calendar:
 Copiii pînă la 4 ani inclusiv, care nu au fost vaccinaţi cu DTP şi nu au contraindicaţii la vaccinare, sunt supuşi
vaccinării şi revaccinării, respectînd intervalele stabilite în calendarul de vaccinare.
 Copiii mai mari de 4 ani, care nu au fost vaccinaţi din anumite cauze împotriva difteriei, tetanosului, tusei
convulsive, sunt supuşi vaccinării cu două doze de DT, efectuate cu un interval de 30-60 zile şi revaccinării peste 9-
12 luni cu vaccin DT.
 În cazul în care după prima doza de DTP a trecut un interval mai mai mare decît cel prevăzut de calendar,
datorită unor contraindicaţii medicale temporare etc. indiferent cât de mare este acest interval, copilului îi vor fi
aplicate următoarele două doze de vaccin DTP din ciclul de vaccinare în timpul apropiat posibil.
 La evidenţierea reacţiilor patologice după prima sau a doua doză de DTP folosirea în continuare a acestui vaccin
se suspendează. Imunizarea poate fi continuata cu vaccin DT: copiii care au primit numai o singură doză DTP sunt
supuşi peste 30-60 zile vaccinării cu vaccinul DT, cei ce au primit două doze DTP se considera vaccinaţi la difterie şi
tetanos. In ambele cazuri revaccinarea va fi efectuată cu vaccin DT peste 16-18 luni după doza a doua.
 Daca la termenul primei revaccinări copilul a atins vîrsta între 5 şi 8 ani, ea se efectuează cu vaccin DT, indiferent
de vaccinul folosit la ciclul de vaccinare primara.
 Vaccinul DT poate fi folosit pînă la vîrsta de 8 ani. După această vîrstă imunizarea împotriva difetriei şi
tetanosului este efectuată cu vaccin Td.
 In alte situaţii se admite reducerea intervalului între revaccinări până la 2 ani, sau mărirea lui până la 8 ani,
pentru a readuce imunizările la vârstele stabilite in calendar.
 Persoanele, la care datele de imunizare nu pot fi stabilite, se supun unui examen serologic pentru aprecierea
nivelului de imunitate la difterie si tetanos si imunizării ulterioare conform rezultatelor obţinute.
* În Republica Moldova, începînd cu a.2002 vaccinurile monovalente împotriva rujeolei şi oreionului au fost
substituite cu vaccinul combinat împotriva rujeolei, oreionului şi rubeolei (ROR), care este administrat copiilor la
vârstele de:
 12 luni - vaccinarea primară şi
 6-7 ani – revaccinarea
Revaccinarea ajută la protecţia copiilor vaccinaţi anterior care nu au reuşit să dezvolte imunitate la rujeolă.
Copiii care au suportat îmbolnăvirea prin una din cele trei infecţii pînă a atinge vîrsta de vaccinare, sau au fost
vaccinaţi împotriva unei sau două din cele trei infecţii, vor fi supuşi vaccinării cu vaccinul combinat ROR peste un
interval de 6 luni din data îmbolnăvirii sau din data vaccinării cu monovaccin. Copiii, la care lipsesc datele privind
vaccinarea împotriva rujeolei, oreionului, rubeolei, vor fi supuşi vaccinării cu vaccinul combinat ROR.
* VPO trebuie administrat la:
 2 luni;
 4 luni;
 6 luni;
 22-24 luni;

57
  6-7 ani; În ţările unde se înregistrează cazuri de poliomielită este recomandată aplicarea dozei „zero„ de VPO
îndată după naşterea copilului. Intervalul între prima şi a doua doză VPO precum şi între a doua şi a treia doză
VPO poate fi redus pînă la 1 lună. Dacă are loc un interval prea mare între vaccinări, nu este nevoie de început din
nou vaccinarea. Continuaţi cu doza următoare.
În cazul în care după prima sau a doua doză VPO a trecut un interval mai mai mare decît cel prevăzut de calendar,
datorită unor contraindicaţii medicale temporare etc. indiferent cât de mare este acest interval, copilului îi vor fi
aplicate următoarele doze din ciclul de vaccinare în timpul apropiat posibil - Copiii până la vârsta de 7 ani, ale
căror date de imunizare nu pot fi stabilite, se supun vaccinării depline cu revaccinările ulterioare în termenii
reglementaţi. Dacă în aşa cazuri prima revaccinare se va efectua la vârsta de 6-7 ani, aceasta va fi considerată ca
revaccinare de vîrstă. - Copiii ce au împlinit 7 ani şi mai mult şi la care lipsesc datele privind vaccinările anterioare,
sunt supuşi vaccinării cu o doză VPO care se va considera ca revaccinare secunda.
* Deoarece rata transmisiei perinatale a infecţiei e înaltă, este acceptată următoarea schemă de vaccinare:
 În primele 24 ore de la naştere
 la 1 lună
 la 6 luni, concomitent cu DTP3 şi VPO3.
Copiii născuţi de la mame purtătoare a AgHBs vor primi doza a treia cu interval de o lună după doza a doua
(schema de vaccinare 0,1,2) pentru a asigura o protecţie imediată mai înaltă.
La imunizarea copiilor în cazul încălcării calendarului de bază e necesar de a respecta intervalele minimale între
doze de o lună. În cazul cînd vaccinarea în maternitate a fost amînată pe un termen scurt de cîteva zile, vaccinul
HepB poate fi administrat concomitent cu vaccinul BCG. Daca intervalul dintre prima şi a doua doză depăşeşte cel
prevăzut (30 zile) si este mai mare de 60 zile, dozele a doua şi a treia se administrează cu un interval de 2-5 luni,
astfel încît intervalul între prima şi a treia doză să fie de 6 luni: Testarea la AgHBs pentru decizia efectuării
vaccinării cu vaccin HepB nu este obligatorie. Copiii a căror date de vaccinare nu pot fi stabilite vor fi supuşi
vaccinării conform schemei recomandate de calendarul de vaccinare.
* Vaccinul Hib se administrează în trei doze la copii nu mai mici de 6 săptămîni. Intervalul de timp între doze
constituie cel puţin 4 săptămîni. Schema de vaccinare este similară cu cea utilizată la vaccinarea primară DTP şi
VPO.
 Hib1 la 2 luni;
 Hib2 la 4 luni;
 Hib3 la 6 lunii.
* Vaccinul DT este recomandat în calitate de revaccinare la vîrsta de 6-7 ani. Vaccinul Td este utilizate pentru
revaccinarea adolescenţilor la 14-15 ani şi a adulţilor la 20, 25, 30, 35, 40, 50 şi 60 ani. Dacă un copil are reacţii
severe la DTP, cel mai probabil acestea sunt cauzate de vaccinul contra tusei convulsive. Administraţi DT în loc de
DTP copiilor mici care au reacţii. Administraţi-le copiilor mai mari de 8 ani şi adulţilor Td sau AT. Td sau AT trebuie
de asemenea să fie administrate dacă o persoană are o plagă deschisă care poate să fie contaminată cu spori de
tetanos, şi dacă persoana nu a fost vaccinată conform vîrstei.
Planificarea anuală a vaccinărilor: Elaborarea planului anual de vaccinări reprezintă punctul de iniţiere a
programului de imunizare şi cuprinde două obiective majore:
 Stabilirea ţintelor numerice de acoperire vaccinală (numărului de persoane ce necesită vaccinarea) pentru
fiecare antigen şi vîrstă, conform calendarului de vaccinări. Aceste ţinte vor fi utilizate ulterior pe parcursul anului
pentru monitorizarea performanţei programului în atingerea ţintelor de acoperire vaccinală.

58
 Estimarea corectă a necesităţilor anuală şi trimestriale de necesităţilor de vaccin, seringi, cutii de incinerare şi
alte consumabile pentru vaccinare la nivel de ţară, raion şi instituţie medicală în scopul aprovizionării lor la timp cu
cantităţile necesare. Procesul de planificare se desfăşoară la sfîrşitul anului curent, pentru anul viitor, pentru a
avea o informaţie clară privind realizările anului curent, sau a vaccinărilor ce nu s-au reuşit de efectuat.
Planificarea se efectuează de jos în sus, începînd de la nivelul sectorului de deservire a medicului de familie.
Planificarea vaccinărilor va fi realizată în conformitate cu calendarul imunizărilor în vigoare şi Dispoziţiile anuale
ale MS privind organizarea imunizărilor populaţiei, pentru fiecare doză de vaccin separat, cu includerea
persoanelor rămase nevaccinate din anul precedent. Completitudinea planificării va fi verificată în baza raportului
statistic nr.6. şi Dării de seamă anuale privind vaccinările preventive efecrtuate, Formular nr.5-săn.
Planificarea anuală a vaccinărilor include următoarele activităţi:
*Recensămîntul anual al populaţiei : Datele privind numărul de populaţie pe grupuri de vîrstă sunt esenţiale
pentru planificarea anuală a vaccinărilor. Numărul de persoane în diferite grupuri de vîrstă poate varia mult în
cadrul unei localităţi, în diferite sectoare ale medicului de familie, sau în acelaşi grup de la un an la altul. Migrarea
populaţiei la munci sezoniere, diferite cataclisme sociale pot duce în timp scurt la reduceri sau creşteri importante
a numărului de populaţiei supuse imunizării. În scopul evidenţierii populaţiei deservite, ficare medic de familie (de
sector) va organiza annual, la sfîrşit de an, recensămîntul populaţiei deservite şi actualizarea registrului de
populaţie prin intermediul vizitei la domiciliu şi verificării datelor de populaţie în organele administraţiei locale. În
baza lui va fi completat raportul "Date privind numărul de populaţie" din Registrul lunar al activităţiulor de
imunizare pentru anul ce urmează. Datele privind numărul de copii născuţi în ultimii 3 ani sunt foarte importante
pentru a observa tendinţele demografice (creşterea natalităţii, scăderea natalităţii, natalitate 111 stabilă), care au
un rol deosebit în estimarea numărului de copii ce se vor naşte în anul pentru care se planifică vaccinările.
*Estimarea numărului de nou-născuţi: Pentru a planifica corect numărul copiilor ce vor trebui vaccinaţi pe
parcursul primului an de viaţă este nevoie de a estima cîţi copii se vor naşte pe parcursul anului ce urmează. Atît
subestimarea cît şi supraestimarea numărului de nou-născuţi va rezulta în ţinte eronate de acoperire vaccinală
care nu vor permite monitorizarea corectă a stării de vaccinare a copiilor şi comanda din timp a cantitşţilşor
necesare de vaccinuri şi seringi. Numărul estimat de nou-născuţi pentru anul ce urmează se calculează, de
obicei,în baza numărului mediu de nou-născuţi din ultimii 3 ani. În cazul cînd se observă un declin sau o creştere
importantă a natalităţii, numărul estimat de nou-născuţi va fi ajustat în funcţie de tendinţa natalităţii.
* Alcătuirea planului de vaccinări: Planul anual de vaccinări este alcătuit în baza tabelului cu acelaşi nume din
Registrul lunar al activităţiulor de imunizare şi include date privind numărul populaţiei ţintă care este supusă
vaccinării cu fiecare antigen pe parcursul anului, inclusiv pe luni şi în creştere pe trimestre – pe parcursul a
3,6,9,12 luni.
Estimarea numărului lunar de nou-născuţi: Cifra estimată nou-nascuţi pentru anul ce urmează se împarte la 12
luni pentru a şti cîţi copii se vor naşte în fiecare lună. Cifrele estimate pentru primele şase luni pot fi într-o
anumită măsură verificate cu numărul de femei gravide, aflate la evidenţă şi termenul lor de sarcină. Dar trebuie
de avut în consideraţie că nu toate gravidele se adresează la medic şi tot timpul trebuie să ne aşteptăm la mai
mult decît cunoaştem. Se va lua în consideraţie de asemeni ritmul de creştere sau scădere a natalităţii sau alte
fenomene sociale şi demografice. Numărul lunar estimat de nou-născuţi poate fi înscris, pentru comoditate, lîngă
firecare lună.
Planificarea estimată a vaccinărilor pentru viitorii nou-născuţi: Pentru fiecare copil se planifică în timp vaccinările
primare care urmează să le primească: de exemplu, dacă în ianuarie se vor naşte 2 copii, ei vor fi planificaţi în
februarie la doza a doua de HepB (la vîrsta de 1 lună), în martie la doza unu de vaccin VPO şi DTP (la vîrsta de 2

59
luni), în mai la doza doi de vaccin VPO şi DTP (la vîrsta de 4 luni), în iulie la doza trei de vaccin HepB, VPO şi DTP (la
vîrsta de 6 luni). Vaccinările împotriva tuberculozei şi cu prima doză de vaccin împotriva Hepatitei B vor fi
planificate numai de către maternităţi. Fiecare instituţie medicală va planifica vaccinările în cauză numai copiilor
care au sosit în zona de deservire fără a le primi în maternitate. În acelaşi mod se va proceda şi cu copiii ce se vor
naşte în celelalte luni. Planificarea individuală a vaccinărilor pentru copiii aflaţi în evidenţă: Va fi efectuată în baza
datelor privind starea de imunizare a fiecărei persoane, în conformitate cu datele de populaţie din Registrul
F166/е şi datele de vaccinare din Fişele de evidenţă a vaccinărilor - F 063/е (Registrul de evidenţă a vaccnărilor - F
063/1е). Vaccinarea primară va fi planificată şi pentru o bună parte din copiii născuţi în anul curent (sau şi mai
mari), care deja se află în evidenţă, dar nu au terminat vaccinarea primară din cauză că încă n-au atins vîrsta
necesară, au auvut contraindicaţii etc. Planificarea în acest caz se va face individual pentru fiecare copil, în
dependenţă de vîrstă şi vaccinările deja primite. De exemplu, copilul N s-a născut în Octombrie curent şi a fost
vaccinat cu BCG şi HepB1 în maternitate şi HepB2 în luna Decembrie în instituţia medicală de sector. Acest copil va
fi planificat în Ianuarie la doza unu de vaccin VPO şi DTP (la vîrsta de 3 luni), în martie la doza doi de vaccin VPO şi
DTP (la vîrsta de 4 luni), în mai la doza trei de vaccin HepB, VPO şi DTP (la vîrsta de 6 luni) şi în octombrie la ROR1.

32.Educaţia medicală continuă. Scopul, formele şi conţinutul. Rolul ei în menţinerea competenţei

profesionale. Formele existente în R.M.
Educația medicală continuă (în continuare EMC): reprezintă totalitatea activităților planificate de pregătire
teoretică și practică întreprinse de medici, farmaciști și lucrători medicali cu studii medii de specialitate în vederea
dobândirii sau îmbunătățirii nivelului de cunoștințe, abilităților și atitudinilor profesionale.
Scopul : creșterii calității actului medical și a nivelului de performanță în domeniul respectiv, în beneficiul
asistentei medicale acordate pacientului.
Supravegherea activităților de EMC este realizată de Ministerul Sănătății prin Programele de educație medicală
continuă aprobate, elaborate de furnizorii de EMC – instituție sau organizație cu specific educațional medical ce
asigură una sau mai multe forme de educație medicală continuă.
-Furnizori de EMC pot fi asociațiile medicale profesionale înregistrate în modul stabilit de lege, alte organizații
non-guvernamentale, edituri, inclusiv nemedicale, ce acordă servicii educaționale în folosul profesiei medicale
și/sau sănătății publice.
-Nu pot fi furnizori de EMC firmele producătoare de medicamente sau echipamente medicale, alte firme, care
urmăresc promovarea produselor sau a intereselor unor sponsori.
-Activitățile de EMC sunt cuantificate prin credite.
-Creditele EMC se acordă prin raportare la orele efective petrecute în activitatea de EMC.
-Evaluarea creditelor obținute de către medici/farmaciști și lucrătorii medicali cu studii medicii de specialitate se
face periodic, la un interval de 5 ani.
- Educația medicală continuă obligatorie a medicilor constituie 325 credite care includ 250 credite în cadrul
furnizorilor de EMC și 75 credite acordate pentru participare la manifestări științifice, publicări, abonamente.
Formele:
Manifestările și activitățile cu caracter științific, pentru care lucrătorii medicali și farmaceutici pot obține credite
cuprind:
a) manifestări științifice, reprezentate de congrese, conferințe, simpozioane, mese rotunde, ateliere de lucru,
sesiuni științifice;

60
b) publicarea de materiale științifice medicale, respectiv articole, în reviste medicale, capitole de carte, cărți,
monografii, tratate, manuale, editare de carte medicală.
Formele de învățământ pentru care lucrătorii medicali și farmaceutici obțin credite cuprind:
a) forme de EMC propriu-zise;
b) studiile postuniversitare de secundariat clinic;
c) studiile postuniversitare de doctorat;
d) studiile postuniversitare de masterat.
Furnizorii de EMC în Republica Moldova sunt Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae
Testemițanu”, Școala de Management în Sănătate Publică, Colegiul Național de Medicină și Farmacie, Centrul de
formare profesională a lucrătorilor medicali și farmaceutici cu studii medii, mun. Balți, alte instituții științifice,
universități, institute, academii, colegii, școli de sănătate publică, centre de formare profesională din țară și de
peste hotare, ce au prevăzut în regulamentul lor de activitate un astfel de rol.

33.Sursele de informaţie medicală. Clasificarea lor. Avantajele şi dezavantajele diferitor surse de

informaţie medicală. Regulile de studiere eficace a surselor de informaţie medicală.
Sursele de informatie medicala:
-O sursă primară în medicină este aceea în care autorii au participat la cercetare în mod direct sau și-au
documentat experiențele personale. Au examinat pacienții, au administrat injecții animalelor folosite drept cobai,
au umplut eprubetele de test sau cel puțin au supervizat pe cei care au făcut aceste lucruri. Deși nu toate, o bună
parte dintre lucrările publicate în jurnalele medicale sunt surse primare pentru fapte despre cercetările sau
descoperirile făcute.
-O sursă secundară în medicină sintetizează una sau mai multe surse primare sau secundare, fiind în mod obișnuit
folosită pentru a conferi o imagine de ansamblu asupra înțelegerii unui subiect medical, pentru a face
recomandări sau pentru a combina rezultatele mai multor studii. Exemplele includ recenziile literare sau recenziile
sistematice, care se găsesc în cărțile academice specializate sau profesionale, și ghiduri medicale sau declarații
oficiale făcute marile organizații ale sănătății.
-O sursă terțiară sintetizează de regulă anumite surse secundare. Manualele didactice pentru studenți, cărțile
științifice și enciclopediile reprezintă exemple de surse terțiare.
În general, sursele primare nu ar trebui să fie folosite pentru susținerea unui conținut legat de sănătate. Literatura
biomedicală primară este exploratorie și nu prezintă credibilitate, putând fi ușor contrazisă de către o altă sursă
primară.
Jurnalele științifice reprezintă cel mai bun loc pentru a găsi articole despre experimente, inclusiv studii medicale,
ce se bazează pe surse primare. Orice jurnal științific riguros beneficiază de un proces de recenzare (peer-review),
respectiv evaluări ale studiilor publicate, efectuate de experți cu competență similară celor au realizat cercetările
originale. Acest lucru conferă studiului în cauză o credibilitate stabilă în timp și elimină îndoielile care ar putea
plana asupra acestuia. Totuși, deși menit să reprezinte o asigurare academică a veridicității concluziilor unei
analize de specialitate, procesul de peer-review nu relevă o acuratețe de 100%. Nicio lucrare recenzată nu poate fi
considerată adevărul absolut. Tocmai de aceea, este foarte importantă căutarea unor surse secundare de
încredere cât mai recente și care conțin informații actualizate.
În ceea ce privește studiile clinice, cele mai bune surse disponibile sunt reprezentate de meta-analize ale studiilor
randomizate controlate. La polul opus, articolele ce conțin rapoarte despre cazuri medicale, îndeosebi cele din

61
presa generală, sunt mai mult o formă de anecdotă. Deși ar putea fi reale, fără o descriere amănunțită a
contextului în care au apărut și în lipsa unui istoric (medical) detaliat al persoanelor în cauză, ele nu se pot încadra
în cerințele minime privind sursele medicale de încredere.
Cărțile medicale publicate de edituri academice sunt adesea surse secundare deosebit de bune. Totuși, manualele
didactice destinate studenților pot să nu trateze în profunzime un subiect sau un capitol, așa cum se întâmplă în
cazul unei monografii sau a unui manual destinat profesioniștilor sau rezidenților. Este bine să vă asigurați că
aceste materiale sunt actualizate, dacă nu este necesară o perspectivă din punct de vedere istoric asupra temei
abordate.
Marile edituri academice, pe plan intern sau internațional, publică mereu serii de cărți de specialitate, având o
bună supraveghere editorială. Volumele din aceste serii sintetizează cele mai recente cercetări, inclusiv din unele
domenii înguste, alocându-le un spațiu mai extins și conferindu-le astfel o expunere mai bună decât revistele sau
jurnalele medicale. Enciclopediile biomedicale de specialitate, publicate de către aceste edituri, sunt de multe ori
de bună calitate, dar ca sursă terțiară, informațiile pot fi prea concise pentru articole care tratează în amănunt un
subiect sau diverse aspecte legate de acesta.
Un caz particular este reprezentat de cărțile medicale auto-publicate de autor și/sau publicate pe contul autorului.
Ele comportă un potențial risc privind corectitudinea informațiilor pe care le conțin, din cauză că majoritatea
acestora nu sunt supuse vreunui proces de recenzare sau evaluări independente. Astfel, ele nu pot fi considerate
surse de încredere.
Comunicatele de presă, blogurile, buletinele de știri și alte surse care nu sunt de specialitate conțin informații
biomedicale care variază între fapte reale și fraude, marea majoritate fiind de o calitate inferioară. Totodată,
abstractele conferințelor pot prezenta date incomplete și nepublicate. Deseori, ele nu sunt altceva decât surse
auto-publicate neverificate. Mai mult decât atât, concluziile lor inițiale pot suferi modificări semnificative până să
ajungă să fie gata de a fi publicate. În consecință, asemenea materiale au o calitate îndoielnică și ar trebui să fie
utilizate cu foarte mare atenție. Niciodată astfel de surse nu trebuie folosite pentru a susține descoperiri
surprinzătoare sau pentru a garanta o anume informație.
Clasificarea lor:
Sursele medicilor: informatii oficiale ( protocoale clinice nationale, jurnale medicale, carti de specialitate, baze de
date, internet, consultatii specializate etc.
Sursele pacientilor: familie si prieteni, zvonuri, imaginatie, reviste ne-stiintifice, radio-TV, literatura medicala
pentru publicul larg, internet, prospectul medicamentului, medici, asistente
Avantajele şi dezavantajele diferitor surse de informaţie medicală:
*Internetul reprezintă o sursă rapidă, de informare cu privire la o anumită boală, o sursă la care se poate apela
oricând, oricine. Cu toate astea, trebuie atenţie la sursa de pe internet care oferă informaţiile respective,
deoarece marele dezavantaj al internetului este oferirea şi de informaţii medicale inexacte, strecurate printre
informaţiile de calitate.
Informaţiile medicale accesibile prin intermediul internetului pot fi utile nu numai pacienţilor, ci şi medicilor.
Pentru medici şi farmacişti, avantajul internetului îl reprezintă accesul foarte rapid la informaţii de ultimă oră
privind noi modalităţi de diagnostic sau de tratament, noi medicamente introduse pentru utilizarea în clinică. Prin
intermediul internetului, medicii din diferite specialităţi au acces rapid la cele mai noi date din ghidurile de
diagnostic şi tratament pentru diferite afecţiuni (ghiduri elaborate de comisii de specialişti în domeniul respectiv)
sau la rezultatele studiilor clinice (rezultate publicate în reviste de specialitate).
Avantaje: sursa utila, timp de cautare scurta, frecventa actualizarilor-variabila.

62
Dezavantaje: calitatea informatiilor-extrem de variabila.
De multe ori, medicul dispune de un timp limitat pentru discuţia cu pacienţii, iar atunci când o face, se centrează
mai ales pe aspectele legate de importanţa respectării indicaţiilor de tratament.
Pentru a suplini unele dificultăţi de comunicare dintre medic şi pacient, în funcţie de boala cu care este
diagnosticată o persoană, poate creşte dorinţa acesteia de informare în legătură cu afecţiunea respectivă şi
modalităţile de tratament. Astfel, în cazul afecţiunilor cronice sau severe, un procent relativ mare dintre pacienţi
apelează şi la alte surse de informare decât medicul: materiale informative de specialitate de tipul broşurilor sau
pliantelor, prieteni sau cunoştinţe din anturaj, alţi pacienţi, internet, articole de presă sau emisiuni tematice în
mass-media.
Regulile de studiere eficace a surselor de informaţie medicală:
-informatiile disponibile pe internet trebuie evaluate critic, inainte de a lua deciziile privind tratamentul
-in general se studiaza surse multiple
-pacientii trebuie incurajati sa discute cu medicul despre informatiile obtinute de pe internet
-pacientii trebuie informati ca nu toate informatiile on-line sunt corecte

34.Medicina bazata pe dovezi. Gradarea dovezilor. Notiunea de validitate a datelor. Gradul de

validitate al datelor si factorii care-l determina. Aplicarea practica a principiilor bazate pe dovezi.
Medicina bazată pe dovezi : Medicina bazată pe dovezi este o concepţie medicală care are drept scop "utilizarea
conştientă, explicită şi judicioasă a celor mai valoroase dovezi de cercetare clinică în luarea unei decizii medicale
individualizate în funcţie de pacient" . Cele mai bune dovezi ştiinţifice sunt cele relevante pentru practica
medicală. Dovezile pot fi obţinute din ştiinţele fundamentale, dar cele mai valoroase şi veridice sunt cele primite
în cardul studiilor clinice, efectuate şi centrate pe pacienţi.
Spre deosebire de medicina"clasică" (Opinion based medicine - OBM), prin excelenţă subiectivă, care se bazează
pe bagajul de cunoştinţe acumulat de către medicul practician, prin studii şi experienţă personală, precum şi pe
intuiţia acestuia , EBM este mai complexă, cu un grad mai înalt de obiectivitate, bazându-se în primul rând pe
cercetare ştiinţifică şi meta-analiză. Aceasta este aplicată clinic prin sinteza a trei elemente distincte, dar esenţiale,
în practica medicală modernă: 1) simţul clinic al medicului; 2) valorile, preferinţele şi aşteptările pacientului; 3)
informaţiile ştiinţifice dovedite şi actualizate care pot fi aplicate în îngrijirea unui anumit pacient .
Gradarea dovezilor:
În elaborarea unor recomandări clinice sau a unor ghiduri terapeutice se folosesc nivelele de evidenţă şi gradele
de recomandare.
*Nivelele de dovezi:
- Nivelul 1: dovezi obţinute prin RCT, meta-analize sau studiu tip "tot sau nimic";
- Nivelul 2: dovezi obţinute prin studii de cohortă, sinteza sistematică a unor studii de cohortă sau RCT de
calitate slabă;
- Nivelul 3: studiu caz-martor, sinteza sistematică a unor studii caz-martor;
- Nivelul 4: dovezi obţinute prin serii de cazuri sau studii de cohortă/caz-martor de calitate slabă;
- Nivelul 5: opinia expertului, observaţii clinice sau dovezi oferite de cercetarea preclinică.
*Gradele de recomandare:
- gradul A: existenţa de dovezi ştiinţifice care sugerează că procedura/tratamentul este benefic, util şi eficient;

63
- gradul B: existenţa de dovezi ştiinţifice contro-versate şi opinii divergente care înclină în favoarea proce-
durii/tratamentului;
- gradul C: existenţa de dovezi controversate şi opinii divergente care înclină în defavoarea procedurii/
tratamentului;
- gradul D: nu există nici o dovadă că procedura/ tratamentul ar fi benefic sau există dovezi că procedura/
tratamentul este dăunător.
Notiunea de validitate a datelor:
Aplicarea practica a principiilor bazate pe dovezi: Aplicarea medicinei bazate pe dovezi necesită timp, experienţă
şi competenţă şi implică parcurgerea a cinci etape . Prima etapa constă în formularea unei întrebări specifice în
ceea ce priveşte problema ridicată de cazul unui anumit pacient. O întrebare bine construită cuprinde, conform
McMaster University, patru componente: P (Problemă/Pacient/Populaţie), I (Intervenţie), C (Comparaţie), O
(Outcomes=Rezultate). A doua constă în căutarea celor mai valoroase dovezi ştiinţifice cu privire la aspectul în
discuţie. A treia etapă implică evaluarea critică a validităţii (conformitatea cu adevărul), impactului (mărimea
efectului) şi aplicabilităţii dovezilor. A patra etapă constă în integrarea dovezilor relevante în practică, ţinând cont
de simţul clinic şi de valorile şi preferinţele pacientului. Iar a cincea reprezintă evaluarea eficienţei şi eficacităţii în
realizarea paşilor descrişi anterior.
Dezvoltarea judecăţii clinice şi a abordarii diag-nostice şi terapeutice a pacientului, odată cu acumularea
experienţei medicale, au dus la dezvoltarea unei serii de metode şi programe care facilitează aplicarea în practica
medicală a EBM:
- Existenţa sistemelor informatice de asistare a deciziei medicale, realizarea sintezelor informatice şi a meta-
analizelor (sinteze sistematice Cochrane);
- Apariţia a numeroase publicaţii ştiinţifice (Evidence Based Medicine, The Journal of the American Medical
Association);
- Dezvoltarea informaticii medicale.
Pentru a ajunge la implementarea unor practici medicale bazate pe dovezi, practici care constau în utilizarea
selectivă a unor intervenţii din domeniul medical pentru care cercetările empirice sistematice au furnizat deja
informaţii semnificative statistic privind eficacitatea acestora, este necesară mai întâi furnizarea de dovezi bazate
pe cercetare.
Aplicarea practicii medicale bazate pe dovezi în activitatea medicală a dus la necesitatea dezvoltării unor
organizaţii cu rol în crearea şi aducerea la zi a dovezilor medicale, în scopul de a ajuta practicianul în luarea unor
decizii medicale cu privire la o condiţie specifică a sănătăţii.

35.Expertiza incapacităţii temporare de muncă. Actele legislative şi normative în vigoare ale RM.
Tipurile de concediu medical. Modul de acordare, completare şi eliberare a certificatului de concediu
medical. Activitatea Consiliilor Medicale Consultative.
Actele legislative şi normative în vigoare ale RM :
• Codul Muncii Republicii Moldova nr. 154 din 28.03.2003;
• Legea nr.289 din 22 iulie 2004 privind indemnizaţiile pentru incapacitate temporară de muncă şi alte prestaţii
de asigurări sociale;
• Legea ocrotirii sanatatii Nr 411 din 28.03.1995
• Hotărîrea Guvernului nr.469 din 24 mai 2005 privind aprobarea Instrucţiunii privind modul de eliberare a
certificatului de concediu medical;

64
• Hotărîrea Guvernului nr.108 din 03.02.2005 privind aprobarea Regulamentului cu privire la condiţiile de
stabilire, modul de calcul şi de plată a indemnizaţiilor pentru incapacitate de muncă şi altor prestaţii de asigurări
sociale;
• Ordinul Ministerului Sănătăţii nr.958 din 28.09.2012 Cu privire eficientizarea expertizei incapacităţii temporare
de muncă;
• Ordinul Ministerului Sănătăţii nr.175 din 09.06.2005 Cu privire la implementarea Instrucţiunii privind modul de
eliberare a certificatului de concediu medical;
• Ordinul Ministerului Sănătăţii nr.189 din 22.06.2005 Cu privire la aprobarea Instrucţiunii privind modul de
completare a certificatului de concediu medical, cu completările şi modificările ulterioare prin ordinele
Ministerului Sănătăţii nr. 665 din 25.08.2011, nr. 199 din 02.03.2012 şi nr. 1314 din 22.12.2012;
Tipurile de concediu medical:
-boala
-accident se serviciu
-accident in conditii de trai
-carantina
-ingrijirea unui copil bolnav
-tratament la statiune balneara
-pentru maternitate (graviditate si nastere)
Modul de acordare, completare şi eliberare a certificatului de concediu medical:
Certificatul reprezintă un formular-tip unic, aprobat în modul stabilit de Ministerul Sănătăţii, ce confirmă dreptul
salariatului la indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă şi maternitate şi se eliberează de instituţiile
medico-sanitare care efectuează expertiza incapacităţii temporare de muncă în conformitate cu legislaţia.
Certificatul se eliberează pentru prezentare la locul de muncă de bază.
Certificatul se eliberează salariaţilor şi ucenicilor asiguraţi în sistemul asigurărilor sociale de stat, conform
legislaţiei în vigoare.
Certificatul pentru maternitate se eliberează femeilor salariate, ucenicelor şi soţiilor aflate la întreţinerea
salariaţilor.
Persoanelor neîncadrate în cîmpul muncii nu li se eliberează certificat, cu excepţia şomerilor care beneficiază de
ajutor de şomaj.
Certificatul se eliberează şi în cazurile în care incapacitatea temporară de muncă a survenit în timpul concediului
de odihnă anual, în perioada de probă sau în ziua concedierii. Certificatul se eliberează pe zile calendaristice.
Prevederile cadrului normativ actual privind modalitatea şi perioada de eliberare a certificatelor de concediu
medical şi modalitatea de prelungire a acestuia:
Certificatul pentru caz de boală sau traumă (inclusiv traumatismul habitual) se eliberează bolnavului pe toată
perioada tratamentului, pînă la restabilirea capacităţii de muncă, însă cel mult pentru 210 zile pe parcursul unui
an calendaristic.
Peste 120 zile certificatul poate fi prelungit în temeiul avizului Consiliului pentru determinarea dizabilităţii şi
capacităţii de muncă pe un termen de cel mult 60 zile calendaristice şi ulterior pentru cel mult 30 zile
calendaristice, în funcţie de evoluţia cazului şi de rezultatele acţiunilor de recuperare.
În caz de îmbolnăvire de tuberculoză, SIDA şi cancer de orice tip, certificatul se prelungeşte, cu respectarea
cerinţelor privind prelungirea lui şi cu avizarea Consiliului pentru determinarea dizabilităţii şi capacităţii de muncă.
Durata lui este de cel mult un an pe parcursul ultimilor doi ani.

65
Asiguraţilor cu contract individual de muncă pe durată determinată ce nu depăşeşte un an, inclusiv celor angajaţi
la lucrări sezoniere, şi şomerilor, în perioada de acordare a ajutorului de şomaj, indemnizaţia pentru incapacitate
temporară de muncă se acordă pentru o perioadă de pînă la 30 de zile în cursul unui an calendaristic.
Indemnizaţia pentru incapacitate temporară de muncă în legătură cu sarcina se acordă pe durata concediului
medical fără restricţii.
Medicul de familie are dreptul sa elibereze de unul singur certificat pe o perioadă de 3 zile calendaristice, în total
pe o perioadă de cel mult 6 zile calendaristice iar în caz de boli infecţioase simultan pentru o perioadă de pînă la 5
zile calendaristice.
După 6 zile calendaristice certificatul poate fi prelungit numai cu acordul şefului subdiviziunii sau a persoanei
responsabile.
În condiţii de tratament spitalicesc certificatul se eliberează de către instituţiile medico-sanitare pentru toată
perioada de tratament în spital.
În cazul tratamentului în condiţii de ambulator certificatul pentru îngrijirea copilului bolnav în vîrstă de pînă la 7
ani şi pentru îngrijirea copilului cu handicap pînă la 16 ani cu afecţiuni intercurente se eliberează mamei sau
tatălui pe o durată ce nu depăşeşte 14 zile calendaristice. Dacă copilul bolnav necesită îngrijire după încheierea
certificatului, pentru perioada ce depăşeşte durata certificatului, prin intermediul Consiliului Medical Consultativ
se eliberează un certificat de forma stabilită, care confirmă necesitatea îngrijirii copilului bolnav.
În cazul tratamentului în spital al copilului în vîrstă de pînă la 7 ani, precum şi al copilului cu handicap în vîrstă de
pînă la 16 ani, conform concluziei consiliului medical, mamei i se eliberează certificat pe întreaga perioadă în care
copilul bolnav necesită îngrijire, dar nu mai mult de 30 zile calendaristice.
Certificatul pentru concediu de maternitate se eliberează o singură dată, începînd cu a 30-a săptămînă de gestaţie,
prin decizia Consiliului Medical Consultativ, pe o durată de 126 zile calendaristice şi include concediul prenatal, cu
o durată de 70 zile calendaristice şi concediul postnatal, cu o durată de 56 zile calendaristice.
În cazul naşterilor complicate sau naşterii a doi sau mai mulţi copii, se eliberează suplimentar un alt certificat
pentru concediu de maternitate, cu durata de 14 zile calendaristice.
*Pentru caz de boală sau traumatism
-Certificatul se eliberează numai în cazurile în care salariatul sau ucenicul (asiguratul), în urma unor boli, traume
sau altor cauze, pierde temporar capacitatea de a exercita funcţiile şi obligaţiunile de serviciu.
În toate cazurile, eliberarea şi prelungirea certificatului se argumentează prin existenţa în documentaţia medicală
primară a înscrierilor, care confirmă incapacitatea temporară de muncă a pacientului: datele examenului clinic,
rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale, consultaţiile medicilor specialişti de profil, efectuate după
caz, inclusiv în dinamică (conform standardelor medicale).
- La eliberarea şi prelungirea certificatului se va ţine cont de nivelul dereglărilor funcţionale, caracterul şi evoluţia
maladiei, inclusiv rezultatele evaluării nivelului efortului fizic şi neuropsihic corespunzător funcţiei ocupate de
salariat, modului de organizare a locului de lucru, precum şi de alţi factori sociali şi profesionali ce influenţează
capacitatea de muncă şi (sau) agravează starea sănătăţii salariatului.
-În condiţii de tratament ambulatoriu certificatul se eliberează din ziua în care asiguratul se adresează la instituţia
medico-sanitară şi este stabilită incapacitatea temporară de muncă.
- În condiţii de tratament ambulatoriu certificatul se eliberează de către medicul de familie, iar în caz de
traumatism şi în unele cazuri justificate din punct de vedere medical, certificatul poate fi eliberat de către medicul
specialist de profil din instituţia medico-sanitară publică din unitatea administrativ-teritorială în raza de deservire
a căreia îşi are domiciliul bolnavul.

66
- Certificatul pentru caz de boală sau traumă (inclusiv traumatismul habitual) se eliberează bolnavului pe toată
perioada tratamentului, pînă la restabilirea capacităţii de muncă, însă cel mult pentru 180 zile pe parcursul unui
an calendaristic.
După expirarea a 120 zile calendaristice de incapacitate temporară de muncă, bolnavul este trimis la Consiliul de
Expertiză Medicală a Vitalităţii, pentru aprecierea gradului de pierdere a capacităţii de muncă, dacă există datele
necesare, şi pentru obţinerea deciziei privind prelungirea certificatului sau reluarea activităţii de muncă.
Certificatul poate fi prelungit peste 120 zile calendaristice în temeiul avizului Consiliului de Expertiză Medicală a
Vitalităţii pe un termen de cel mult 60 zile calendaristice.
După expirarea a 180 zile calendaristice, dacă există motive întemeiate privind posibilitatea recuperării, evitării
stabilirii gradului de invaliditate şi menţinerii capacităţii de muncă a asiguratului, bolnavii sînt trimişi la Consiliul de
Expertiză Medicală a Vitalităţii pentru obţinerea deciziei privind prelungirea certificatului.
Prelungirea certificatului peste 180 zile calendaristice poate fi efectuată în temeiul avizului Consiliului de Expertiză
Medicală a Vitalităţii, pentru cel mult 30 zile calendaristice, în funcţie de evoluţia cazului şi de rezultatele
acţiunilor de recuperare.
În caz de îmbolnăvire de tuberculoză, SIDA şi cancer de orice tip, certificatul se prelungeşte, cu respectarea
cerinţelor privind prelungirea lui şi cu avizarea Consiliului de Expertiză Medicală a Vitalităţii. Durata lui este de cel
mult un an pe parcursul ultimilor doi ani.
Certificatul pentru incapacitate temporară de muncă în legătură cu sarcina se eliberează conform indicaţiilor
medicale pe toată durata incapacităţii temporare de muncă, fără restricţii.
- Medicul de familie are dreptul sa elibereze de unul singur certificat pe o perioadă de 3 zile calendaristice, în total
pe o perioadă de cel mult 6 zile calendaristice, iar în caz de boli infecţioase simultan pentru o perioadă de pînă la 5
zile calendaristice.
După 6 zile calendaristice certificatul poate fi prelungit numai prin decizia Consiliului Medical Consultativ pe o
perioadă de pînă la 10 zile calendaristice, cu durata totală pînă la 30 zile calendaristice. Peste 30 zile calendaristice
certificatul poate fi prelungit, cu respectarea cerinţelor menţionate şi numai prin decizia Consiliului Medical
Consultativ al instituţiei medico-sanitare.
În instituţiile medico-sanitare cu un singur medic de familie, acesta are dreptul să elibereze certificatul, în modul
stabilit, pentru 6 zile calendaristice, şi poate să prelungească certificatul de unul singur pe o perioada de încă pînă
la 6 zile calendaristice, cu respectarea cerinţelor prezentei instrucţiuni.
- Persoanelor angajate conform contractului individual de muncă pe o durată determinată, inclusiv celor angajate
la lucrări sezoniere şi şomerilor care primesc indemnizaţie de şomaj li se eliberează certificat pe o durată de cel
mult 30 zile pe parcursul unui an calendaristic.
- În cazul în care boala sau trauma au o evoluţie îndelungată sau cînd au apărut semne de invaliditate, indiferent
de durata concediului medical, bolnavii sînt trimişi, în modul stabilit, la Consiliul de Expertiză Medicală a Vitalităţii
pentru expertizare şi luarea deciziei respective.
- În cazul în care, în următoarele 3 zile după restabilirea capacităţii de muncă a persoanei care s-a aflat în concediu
medical din motivul unei maladii, se constată incapacitate temporară de muncă în urma aceleiaşi sau altei maladii,
eliberarea unui nou certificat se efectuează numai prin decizia Consiliului Medical Consultativ.
- Medicul de familie are dreptul să elibereze, în modul stabilit, certificat şi pentru perioada examenului de
laborator, precizării sau confirmării diagnosticului, precum şi pentru şedinţele de fizioterapie, radioterapie etc.,
dacă aceste examene sau proceduri nu pot fi efectuate în afara orelor de program ale persoanei în cauză.

67
- Pacienţilor care necesită consultaţii, investigaţii în instituţiile medico-sanitare publice republicane
(ftiziopneumologie, psihoneurologie, oncologie, dermatovenerologie etc.) li se eliberează certificat pe un termen
de pînă la 3 zile calendaristice, iar în caz de necesitate, certificatul se prelungeşte, în modul stabilit, în baza
extrasului (formular 027e), eliberat de către instituţia medico-sanitară publică republicană, care confirmă aflarea
pacientului la investigaţii şi consultaţii.
- În cazul în care boala a survenit la locul de muncă, în afara locului de trai sau în deplasare de serviciu în altă
localitate, se permite eliberarea certificatului pentru tratament în condiţii de ambulator de către medicul de
familie la care este arondată această întreprindere, prin decizia Consiliului Medical Consultativ pe un termen de
pînă la 3 zile calendaristice, perioadă în care pacientul se va prezenta la medicul de familie în lista căruia este
înregistrat, pentru efectuarea expertizei incapacităţii temporare de muncă, în modul stabilit.
- Dacă bolnavul apelează la o instituţie medico-sanitară (în caz de îmbolnăvire acută sau traumă), deservită de un
lucrător medical cu studii medii, lui i se acordă asistenţă medicală şi i se eliberează un bilet de trimitere (formular
027e) pe care se aplică ştampila instituţiei medico-sanitare, cu recomandaţia de a se adresa imediat sau a doua zi
medicului de familie. În biletul de trimitere se face o descriere succintă a caracterului bolii sau traumei şi se indică
data şi ora eliberării documentului. Medicul de familie, constatînd incapacitatea temporară de muncă, eliberează
persoanei în cauză un certificat din data înregistrată în biletul de trimitere al pacientului. Dacă medicul de familie
constată că persoana respectivă este aptă de muncă, certificatul nu se eliberează, iar biletul de trimitere se
restituie, indicîndu-se ora sosirii şi plecării ei.
- În caz de traumatism sau intoxicaţie, medicul care eliberează certificatul descrie în documentaţia medicală
primară de forma stabilită circumstanţele în care s-a produs trauma sau intoxicaţia (accident de muncă, pe stradă,
la domiciliu etc.).
-Dacă incapacitatea temporară de muncă a survenit în urma abuzului de alcool sau a acţiunilor comise în stare de
ebrietate (traumă, psihoză alcoolică, delirium tremens, alcoolism cronic, consum de droguri sau substanţe toxice),
pacientului i se eliberează certificat pe toată perioada tratamentului ambulator sau în spital. În certificat medicul
indică boala şi cauzele apariţiei ei: stare de ebrietate sau acţiunile comise în această stare, abuzul de alcool
(traumă, psihoză, delirium tremens, alcoolism cronic, consum de droguri sau substanţe toxice).
- În condiţii de tratament spitalicesc certificatul se eliberează de către instituţiile medico-sanitare pentru toată
perioada de tratament în spital.
-În cazurile în care bolnavul tratat ambulator este trimis pentru prelungirea tratamentului în spital, pe certificatul
pentru tratament ambulator se indică "prelungeşte tratamentul" şi în spital se completează un alt formular de
certificat, cu indicarea numărului, seriei certificatului precedent şi numărului de zile cu incapacitate temporară de
muncă din certificatul precedent.
- La externare certificatul poate fi prelungit pe un termen de pînă la 3 zile calendaristice, termen, în care pacientul
se va prezenta la medicul de familie pentru continuarea tratamentului în condiţii de ambulator şi prelungirea sau
închiderea certificatului. În cazul în care există indicaţii medicale pentru prelungirea certificatului, pe certificatul
eliberat în spital se face înscrierea "prelungeşte tratamentul" şi se eliberează în condiţii de tratament ambulatoriu
un alt formular de certificat, cu indicarea numărului, seriei certificatului precedent şi numărului de zile cu
incapacitate temporară de muncă din certificatul precedent.
-Persoanelor străine, aflate în deplasare de serviciu, ospeţie etc., certificatul se eliberează în baze generale, prin
decizia conducătorului instituţiei medico-sanitare confirmat prin ştampila instituţiei medico-sanitare.
*Pentru îngrijirea copilului bolnav

68
- În cazul tratamentului în condiţii de ambulator certificatul pentru îngrijirea copilului bolnav în vîrstă de pînă la 7
ani şi pentru îngrijirea copilului cu handicap pînă la 16 ani cu afecţiuni intercurente se eliberează mamei sau
tatălui pe o durată ce nu depăşeşte 14 zile calendaristice.
Pentru îngrijirea copilului bolnav certificatul se eliberează şi altui membru al familiei (bunicii, bunelului, altor
membri ai familiei încadraţi în muncă, tutorelui sau curatorului), dacă din anumite motive întemeiate, confirmate
documentar, mama sau tata nu poate îngriji (în caz de boală, absenţă temporară, decădere din drepturile
părinteşti etc.).
Dacă copilul bolnav necesită îngrijire după încheierea certificatului, pentru perioada ce depăşeşte durata
certificatului, prin intermediul Consiliului Medical Consultativ se eliberează un certificat de forma stabilită, care
confirmă necesitatea îngrijirii copilului bolnav.
- Dacă în familie sînt cîţiva copii, care s-au îmbolnăvit consecutiv, certificatul se eliberează mamei sau unui alt
membru al familiei, pentru fiecare caz concret aparte, conform prevederilor prezentei instrucţiuni. Cînd doi sau
mai mulţi copii se îmbolnăvesc concomitent, pentru îngrijirea lor se eliberează un singur certificat.
În cazul în care copilul suferă de boli contagioase, este imobilizat într-un aparat gipsat ori este supus unor
intervenţii chirurgicale etc., durata prelungirii certificatului se stabileşte de către Consiliul Medical Consultativ al
instituţiei medico-sanitare, conform indicaţiilor medicale pentru îngrijirea copilului bolnav în cazul bolii respective.
-Pentru îngrijirea copilului bolnav în vîrstă de pînă la 3 ani certificatul se eliberează de preferinţă mamei,
indiferent de faptul dacă există un alt membru al familiei care l-ar putea îngriji.
- Dacă în perioada în care o persoană îngrijeşte de un copil bolnav, în baza certificatului eliberat conform
alineatului 2 al punctului 25, se îmbolnăveşte un alt copil, acestei persoane i se eliberează, în modul stabilit,
certificat pentru îngrijirea celuilalt copil bolnav.
- În cazul tratamentului în spital al copilului în vîrstă de pînă la 7 ani, precum şi al copilului cu handicap în vîrstă de
pînă la 16 ani, conform concluziei consiliului medical, mamei i se eliberează certificat pe întreaga perioadă în care
copilul bolnav necesită îngrijire, dar nu mai mult de 30 zile calendaristice. Dacă mama nu poate îngriji copilul,
certificatul pentru îngrijirea copilului bolnav aflat în spital se eliberează altui membru al familiei care îl îngrijeşte
(tatălui, bunicii, bunelului, altor membri ai tratament balneosanatorial (inclusiv pe durata călătoriei tur-retur), dar
nu mai mult de 30 zile calendaristice familiei încadraţi în muncă, tutorelui sau curatorului).
- Certificatul se eliberează, prin decizia Consiliului Medical Consultativ, unuia dintre părinţi sau tutorelui
(curatorului), care se ocupă de îngrijirea şi educaţia copilului cu handicap în vîrstă de pînă la 16 ani, pe toată
perioada aflării acestuia la.
* Pentru carantină:
-Dacă serviciul sanitaro-epidemiologic, în scopul prevenirii îmbolnăvirilor, propune suspendarea temporară din
funcţie a salariaţilor care au fost în contact cu persoane cu boli contagioase, certificatul se eliberează, în modul
stabilit, de către medicul de familie, conform indicaţiilor medicale şi epidemiologice.
* Pentru tratament balneosanatorial :
- Certificatul pentru tratament balneosanatorial se eliberează în cazul în care concediul de odihnă anual şi cel
suplimentar ale salariatului nu sînt suficiente pentru efectuarea tratamentului deplin şi deplasarea tur-retur.
-Certificatul se eliberează numai pentru zilele ce depăşesc durata concediului de odihnă anual şi suplimentar. La
stabilirea duratei deplasării se va lua în considerare călătoria cu mijlocul de transport cel mai des utilizat în
localitatea şi pe traseele respective.
- Dacă salariatul are dreptul la concediu de odihnă anual pentru mai mulţi ani, aceste perioade se vor aduna, iar
pentru zilele care nu vor ajunge pentru tratamentul balneosanatorial se va elibera certificat.

69
- În cazul în care bolnavul de tuberculoză nu are dreptul la concediu de odihnă anual, deoarece nu a acumulat
vechimea necesară pentru acordarea concediului corespunzător, certificatul pentru tratamentul balneosanatorial
se eliberează fără a se lua în considerare durata concediului de odihnă anual. Dacă, pe parcursul unui an
calendaristic, bolnavul de tuberculoză este trimis de mai multe ori la tratament sanatorial, certificatul se
eliberează fără a se ţine cont de concediul de odihnă anual, care a fost luat în calcul anterior.
-Dacă bolnavul este trimis pentru tratament recuperatoriu în sanatoriu, nemijlocit din secţiile spitaliceşti, după ce
a suportat un infarct miocardic sau o intervenţie chirurgicală (şuntare aortocoronariană, anevrism al aortei, ulcer
stomacal sau duodenal, colecistită calculoasă etc.), se eliberează certificat pe toata perioada aflării lui în spital, iar
prelungirea ulterioara a certificatului o efectuează medicul curant, în comun cu medicul şef al staţiunii
balneosanatoriale, pe întreaga durată a tratamentului balneosanatorial, ţinînd cont de timpul necesar pentru
deplasarea pînă la locul de trai.
- În cazurile în care în perioada concediului de odihnă anual salariaţii sînt trimişi la un sanatoriu-preventoriu
(ţinînd cont de specificul ramural şi de producere), certificatul se eliberează în conformitate cu punctul 33 al
prezentei instrucţiuni.
- Certificatul pentru tratamentul balneosanatorial se eliberează de către medicul de familie, prin decizia Consiliului
Medical Consultativ, pînă la data plecării la sanatoriu.
Solicitantul certificatului trebuie să prezinte:
biletul de tratament balneosanatorial;
adeverinţă din partea administraţiei privind durata concediului de odihnă anual şi celui suplimentar.
* Pentru concediu de maternitate
- Femeilor salariate şi ucenicelor, soţiilor aflate la întreţinerea salariaţilor certificatul pentru concediu de
maternitate se eliberează de către medicul de familie. Faptul că soţia se află la întreţinerea salariatului se confirmă
prin prezentarea actului de identitate al soţiei şi adeverinţei de căsătorie.
-Certificatul pentru concediu de maternitate se eliberează o singură dată, începînd cu a 30-a săptămînă de
gestaţie, prin decizia Consiliului Medical Consultativ, pe o durată de 126 zile calendaristice şi include concediul
prenatal, cu o durată de 70 zile calendaristice şi concediul postnatal, cu o durată de 56 zile calendaristice.
În cazul naşterilor complicate sau naşterii a doi sau mai mulţi copii, se eliberează suplimentar un alt certificat
pentru concediu de maternitate, cu durata de 14 zile calendaristice. În aceste situaţii certificatul este eliberat de
către medicul de familie, prin decizia Consiliului Medical Consultativ, în baza consemnării naşterii сomplicate sau
multipare în documentaţia medicală primară de forma stabilită, completată de instituţia medico-sanitară unde a
avut loc naşterea.
În cazul în care femeile salariate şi ucenicele, soţiile aflate la întreţinerea salariaţilor se adresează pentru primirea
certificatului de concediu de maternitate cu întîrziere din motive întemeiate, la prezentarea actelor respective şi
prin decizia conducătorului instituţiei medico-sanitare, certificatul pentru concediu de maternitate se eliberează
pentru perioadele prenatală şi postnatală integral, conform prezentului punct.
- În cazul în care copilul se naşte mort sau moare în perioada concediului postnatal, certificatul pentru concediu de
maternitate se eliberează pentru perioada stabilită în punctul 42 al prezentei instrucţiuni.
- Dacă naşterea s-a produs cînd sarcina era în perioada de gestaţie de 22 săptămîni şi mai mult, dar nu a atins
termenul de gestaţie de 30 săptămîni şi s-a născut un copil viu, inclusiv în cazul în care copilul a supravieţuit peste
perioada neonatală precoce, certificatul pentru concediu de maternitate se eliberează de către instituţia medico-
sanitară unde a avut loc naşterea, pe o durată de 140 zile calendaristice, iar în cazul în care copilul s-a născut mort

70
sau moare în perioada neonatală precoce, certificatul pentru concediu de maternitate se eliberează pe o durată
de 70 zile calendaristice.
- Femeilor care au plecat, în timpul concediului de maternitate, în alte localităţi şi care au suportat naşteri însoţite
de complicaţii sau naşteri multipare, li se eliberează suplimentar un alt certificat pentru concediu de maternitate,
cu durata de 14 zile calendaristice, de către medicul de familie, prin decizia Consiliului Medical Consultativ, în baza
consemnării naşterii сomplicate sau multipare în documentaţia medicală primară de forma stabilită, completată
de instituţia medico-sanitară unde a avut loc naşterea, confirmată prin semnătura conducătorului şi parafa
instituţiei medico-sanitare.
- Dacă sarcina a survenit în timpul cînd femeia se afla în concediu parţial plătit sau în concediu suplimentar fără
plată pentru îngrijirea copilului, certificatul pentru concediu de maternitate se eliberează pentru perioada
prenatală şi postnatală integral.
- Certificatul pentru concediu de maternitate pentru salariaţii care au adoptat copii nou-născuţi sau i-au luat sub
tutelă se eliberează de către medicul de familie, prin decizia Consiliului Medical Consultativ, în baza actelor care
confirmă cazul respectiv.
- Salariatului care a adoptat un copil nou-născut sau l-a luat sub tutelă nemijlocit din maternitate i se eliberează
certificatul pentru concediu de maternitate din ziua adopţiei (luării sub tutelă) şi pînă la expirarea a 56 zile
calendaristice din ziua naşterii copilului (în caz de adopţie a doi sau mai mulţi copii concomitent - 70 zile
calendaristice) în baza actelor respective.
- În cazul întreruperii sarcinii certificatul se eliberează în baze generale pe întreaga perioadă a incapacităţii
temporare de muncă.
* Modul de păstrare, evidenţă şi completare a certificatului :
- Certificatul constituie un document de ordin statistic, financiar, social şi juridic.
-Cheltuielile pentru editarea formularelor certificatelor se suportă din mijloacele bugetului asigurării sociale de
stat. Editarea formularelor certificatelor se efectuează la solicitarea Ministerului Sănătăţii.
- Formularele certificatelor sînt păstrate de către contabilitatea instituţiei medico-sanitare, în calitate de
formulare de evidenţă strictă.
- Modul de completare, evidenţa eliberării şi prelungirii certificatului se aprobă de Ministerul Sănătăţii.
-Înscrierile în certificat se efectuează cu scris citeţ, prescurtări şi abrevieri nu se admit.
- Certificatul se păstrează în instituţia medicală pe tot parcursul incapacităţii temporare de muncă a pacientului. La
închiderea certificatului în partea dreaptă de sus a acestuia se înscrie cifrul maladiei, conform instrucţiunilor
Ministerului Sănătăţii. La eliberarea certificatelor, în caz de îmbolnăvire de tuberculoză, SIDA şi cancer de orice tip,
alăturat cifrului maladiei se înscrie "100%", confirmat prin ştampilă.
- Actele ce confirmă incapacitatea temporară de muncă a cetăţenilor Moldovei, aflaţi temporar în străinătate în
interes de serviciu sau personal, pot fi înlocuite cu certificat de model naţional, prin decizia Consiliului Medical
Consultativ al instituţiei medico- sanitare unde activează medicul de familie al salariatului, confirmat prin
semnătura conducătorului şi ştampila instituţiei medico-sanitare.
- Pentru ca salariatul să poată primi indemnizaţie, la cererea acestuia, medicul îi poate elibera certificatul înainte
de a termina tratamentul, prelungindu-i concediul medical pe un alt formular de certificat.
-În cazul eliberării unui nou certificat, în partea de sus a acestuia se indică numărul, seria certificatului anterior şi
numărul total de zile cu incapacitate temporară de muncă din certificatul anterior, iar în partea de jos a
certificatului eliberat salariatului se înscrie "prelungeşte tratamentul" şi se indică numărul şi seria certificatului
nou.

71
- În caz de pierdere a certificatului, instituţia medico-sanitară care l-a eliberat, prin decizia Consiliului Medical
Consultativ al instituţiei medico-sanitare, eliberează un duplicat, în temeiul demersului în scris al agentului
economic/cererii persoanei care a pierdut certificatul.
-În cazul deteriorării certificatului, instituţia medico-sanitară care l-a eliberat, prin decizia Consiliului Medical
Consultativ al instituţiei medico-sanitare, eliberează un duplicat, în temeiul cererii în scris a persoanei căreia îi
aparţine acest certificat. Certificatul deteriorat se anexează la cotorul respectiv pentru păstrare ulterioară.
În ambele cazuri, pe formularul-duplicat se efectuează inscripţia "Duplicat" care se confirmă prin aplicarea parafei
instituţiei medico-sanitare, iar în documentaţia medicală primară se face menţiunea corespunzătoare.
- Formularele certificatelor nedistribuite şi deteriorate se nimicesc la finele anului prin ardere, după întocmirea
actului respectiv, care se păstrează împreună cu cotoarele certificatelor.
Cotoarele certificatelor se păstrează în instituţia medico-sanitară pe parcursul a 5 ani, după ce se nimicesc prin
ardere.
Activitatea Consiliilor Medicale Consultative:
-Consiliul Medical Consultativ se organizează în subdiviziunile Centrului Medicilor de Familie (Secţiile medicină de
familie, Centrele de Sănătate), Spitalului raional/ municipal/ republican, inclusiv în Centrul de Sănătate autonom,
prin ordinul conducătorului instituţiei medico-sanitare publice.
- Consiliul Medical Consultativ este format din cel puţin 2 persoane. Şedinţele Consiliului Medical Consultativ se
convoacă zilnic, conform programului aprobat de conducătorul instituţiei medico-sanitare.
- În funcţie de preşedinte al Consiliului Medical Consultativ al subdiviziunilor instituţiilor medico-sanitare publice
nominalizate se numesc şefii Secţiilor medicină de familie, Centrelor de Sănătate, secţiilor consultative şi
spitaliceşti.
- În componenţa Consiliului Medical Consultativ a subdiviziunilor nominalizate se include medicul de familie şi
medicul curant după caz, cooptânduse la necesitate şi alţi specialişti cu competenţe în domeniu.
- Consiliul Medical Consultativ Comun se organizează în Centrul Medicilor de Familie, cu includerea în componenţa
acestuia a specialiştilor din Centrul Medicilor de Familie şi Secţiei consultative.
-Consiliul Medical Consultativ Comun se organizează prin ordinul comun al Centrului Medicilor de Familie şi
Spitalului teritorial, în componenţa căruia se află Secţia consultativă.
- Consiliul Medical Consultativ Comun este format din cel puţin 5 persoane. Şedinţele Consiliului Medical
Consultativ se convoacă zilnic, conform programului aprobat de conducătorul instituţiei medico-sanitare.
- Preşedinte al Consiliului Medical Consultativ Comun este numit vicedirectorul medical al Centrului Medicilor de
Familie, care este şi preşedinte al consiliului calităţii.
- Vicepreşedinte al Consiliului Medical Consultativ Comun este numit şeful Secţiei consultative.
- În componenţa Consiliului Medical Consultativ Comun se includ şeful secţiei medicină de familie, medicul de
familie şi medicul specialist de profil după caz.
- Preşedintele şi vicepreşedintele Consiliului Medical Consultativ Comun sunt membri permanenţi ai Consiliului, iar
ceilalţi membri se schimbă în funcţie de pacientul prezentat.
Sarcinile de bază ale Consiliilor Medicale Consultative a subdiviziunilor Centrului Medicilor de Familie, Spitalului
raional/ municipal/ republican, inclusiv ale Centrelor de Sănătate autonome sunt următoarele:
a) prelungirea certificatelor de concediu medical, supravegherea respectării actelor normative în vigoare privind
eliberarea, prelungirea, evidenţa certificatelor de concediu medical, completarea corectă a formularelor
certificatelor de concediu medical, examinarea cazurilor de încălcare a actelor normative în vigoare la
compartimentul dat;

72
 b) monitorizarea, evaluarea şi analiza indicatorilor morbidităţii cu incapacitate temporară de muncă şi înaintarea
propunerilor către conducerea instituţiei medicosanitare publice în vederea ameliorării acestora;
c) eliberarea concluziei medicale consultative de formă aprobată conform anexei la prezentul Regulament;
d) efectuarea expertizei calităţii şi complexităţii măsurilor de diagnosticare şi tratament realizate, prezentând
conducerii instituţiei medico-sanitare publice informaţia şi propunerile respective spre ameliorare;
e) realizarea consultului bolnavilor cu stări grave şi dificili în plan de diagnostic şi tratament, cu stabilirea
conduitei de tratament, volumului de investigaţii de laborator şi instrumentale;
f) analiza deficienţelor admise în procesul curativ-diagnostic, divergenţele de diagnostic, petiţiile asupra acţiunilor
medicilor privind acordarea asistenţei medicale;
g) luarea deciziei privind continuarea tratamentului în cazuri argumentate din punct de vedere medical,
externarea sau transferul pacientului pentru continuarea tratamentului în condiţii de ambulator, înregistrând
argumentele de rigoare în documentaţia medicală primară;
h) coordonarea cu instituţiile medico-sanitare publice de diferit nivel a consultaţiilor, investigaţiilor şi internărilor
programate în conformitate cu actele normative în vigoare;
i) luarea deciziei pentru includerea pacientului în lista de aşteptare sau urgentarea tratamentului, inclusiv cel
costisitor.
Sarcinile de bază Consiliului Medical Consultativ Comun sunt următoarele:
a) luarea deciziei privind trimiterea la Consiliul de Expertiză Medicală a Vitalităţii, inclusiv controlul calităţii şi
complexităţii măsurilor de diagnosticare şi tratament efectuate pacienţilor trimişi la expertizare, inclusiv
corectitudinea completării fişei de trimitere la Consiliul de Expertiză Medicală a Vitalităţii (F 088 e);
b) conlucrarea cu Consiliul de Expertiză Medicală a Vitalităţii, consultarea în comun a pacienţilor complicaţi în
plan de apreciere a dereglărilor funcţionale şi semnelor de invaliditate în vederea excluderii cazurilor de trimitere
nejustificată la expertizare;
c) efectuarea analizei trimestriale, de comun cu Consiliul de Expertiză Medicală a Vitalităţii a cazurilor de
divergenţă între deciziile luate, deficienţele înregistrate privind volumul măsurilor de diagnosticare şi tratament
efectuate, completarea fişei de trimitere la expertizare (F 088 e) şi înaintarea propunerilor comune de înlăturare a
deficienţelor înregistrate, asigurând controlul realizării lor;
d) efectuarea expertizei vitalităţii copiilor 0-18 ani.
-În cazul, când după 6 zile calendaristice, conform rezultatelor examenului clinic, investigaţiilor de laborator şi
instrumentale, consultaţiilor specialiştilor de profil după caz, la pacient se constată prezenţa incapacităţii
temporare de muncă, medicul de familie solicită Consiliului Medical Consultativ prelungirea certificatului de
concediu medical, indicând în fişa medicală de ambulator perioada pentru care solicită prelungirea acestuia, cu
efectuarea înscrierii “Rog CMC prelungirea certificatului de la …. până la ….”
- La luarea deciziei, privind prelungirea certificatului de concediu medical Consiliul Medical Consultativ va ţine
cont de nivelul dereglărilor funcţionale, caracterul şi evoluţia maladiei, inclusiv rezultatele evaluării nivelului
efortului fizic şi neuropsihic corespunzător funcţiei ocupate de salariat, modului de organizare a locului de lucru,
precum şi de alţi factori sociali şi profesionali ce influenţează capacitatea de muncă şi (sau) agravează starea
sănătăţii salariatului.
- După 6 zile calendaristice perioada de prelungire a certificatului de către Consiliul Medical Consultativ al secţiei
medicină de familie, Centrului de Sănătate, inclusiv autonom este de până la 10 zile calendaristice.

73
-La luarea deciziei de acceptare a prelungirii certificatului pentru perioda solicitată de medicul de familie
preşedintele Consiliul Medical Consultativ efectuează înscrierea respectivă în formularul certificatului de concediu
medical, cu aplicarea semnăturii şi respectiv a medicului de familie.
- În scopul excluderii prelungirii neargumentate a certificatelor pentru zilele de sîmbătă şi duminică, Consiliul
Medical Consultativ va ţine cont ca ziua pînă la care se prelungeşte certificatul, cu ulterioara închidere, să nu
coincidă cu zilele respective, cu excepţia cazurilor cînd programul de activitate a persoanei cuprinde şi zilele în
cauză. De asemenea, Consiliul Medical Consultativ va urmări şi nu va admite închiderea certificatului de concediu
medical în ziua de luni.
- Consiliul Medical Consultativ este în drept să nu accepte prelungirea certificatului pentru perioada solicitată de
către medicul de familie, micşorînd sau majorînd numărul de zile de prelungire a certificatului, dar nu mai mult de
10 zile, efectuînd înscrierile respective în documentaţia medicală primară.
- Consiliul Medical Consultativ refuză prelungirea certificatului de concediu medical în cazul, cînd conform datelor
din documentaţia medicală de ambulator a pacientului, rezultatelor investigaţiilor de laborator şi instrumentale,
examenului clinic, inclusiv efectuat de către membrii Consiliului, nu se constată date care confirmă incapacitatea
temporară de muncă. În aceste cazuri Consiliul Medical Consultativ închide certificatul de concediu medical cu
efectuarea înscrierii respective în certificatul de concediu medical, cu aplicarea semnăturii preşedintelui.
- Consiliul Medical Consultativ monitorizează şi supraveghează corectitudinea completării documentaţiei
medicale, realizarea volumului de investigaţii şi tratament, prevăzut de Protocoalele Clinice Naţionale, inclusiv
durata de prelungire a certificatului.
- În cazul cînd în documentaţia medicală primară a pacientului lipsesc careva investigaţii şi/sau consultaţii ale
medicilor specialişti de profil, Consiliul Medical Consultativ solicită organizarea efectuării acestora de către
medicul de familie, verificînd realizarea acestora pînă la următoarea prezentare. Refuzul de realizare a careva din
recomandările efectuate, inclusiv nerespectarea regimului de tratament, poate servi drept temei pentru
neacceptarea prelungirii certificatului de concediu medical sau închiderea acestuia, cu efectuarea înregistrărilor
respective în documentaţia medicală primară.
- Consiliul Medical Consultativ poate lua decizia de spitalizare a pacientului în cazul cînd lipseşte dinamica positiva
în starea sănătăţii şi necesită supraveghere 24 din 24 ore, inclusiv tratament care nu poate fi realizat în condiţii de
ambulator.
- Deciziile de acceptare sau refuz pentru prelungirea certificatului, inclusiv recomandările efectuate de către
membrii Consiliului Medical Consultativ se înregistrează în fişa medicală de ambulator a pacientului (F 025 e) şi
registru (F 035 e), indicînd obligatoriu data, numărul Procesului verbal al şedinţei şi cu aplicarea semnăturii
preşedintelui.
- Durata totală de prelungire a certificatului de către Consiliul Medical Consultativ, inclusiv a Centrului de Sănătate
autonom, este până la 30 zile calendaristice.
- În cazul când în Centrul de Sănătate, inclusiv autonom, activează un singur medic de familie, durata maximă de
eliberare şi prelungire a certificatului de concediu medical este până la 12 zile, cu respectarea cerinţelor actelor
normative în vigoare.
- Consiliul Medical Consultativ nu admite prelungirea certificatului după 30 zile calendaristice, asigurând
trimiterea pacientului, în cazuri argumentate din punct de vedere medical, la Consiliul Medical Consultativ Comun.
- Peste 30 zile calendaristice certificatul poate fi prelungit, cu respectarea cerinţelor menţionate numai prin
decizia Consiliului Medical Consultativ Comun.

74
36.Expertiza medicală a capacităţii de muncă. Actele normative ale Republicii Moldova ce stau la baza
modului de expertiză medicală. Tipuri de concediu medical. Modul de eliberare şi completare a
certificatului de concediu medical. Activitatea Consiliilor Medicale Consultative.
Modul de eliberare şi completare a certificatului de concediu medical:
Expertiza medicală a capacităţii de muncă: este o forma de asistenta medico-sociala care evalueaza prin metode
si tehnici specifice, capacitatea de munca a persoanelor cu diferite tulburari morfologice si functionale, in vederea
prestatiilor de asigurari sociale ( medicina de asigurari sociale).
Expertiza medicală a vitalităţii prezintă o activitate medicală şi socială, care are ca sarcină principală determinarea
şi evaluarea dereglărilor funcţionale şi structurale ale organismului uman, însoţite de reducerea activităţii şi
capacităţilor individului cu vîrstă aptă de muncă de a participa la realizarea unor probleme situaţionale vitale.
Actele normative ale RM ce stau la baza modului de expertiza medicala:
-HOTĂRÎRE Nr. 65 din 23.01.2013 cu privire la determinarea dizabilităţii şi capacităţii de muncă

37.Expertiza Medico-Socială de determinare a dizabilităţii şi capacităţii de muncă. Reperele principale

în expertiza medico-socială de determinare a dizabilităţii şi capacităţii de muncă. Modul de
completare a formularului 088e. Modul de trimitere la CDDCM (teritorial sau naţional) pentru
expertizare şi re-expertizare.
-Examinarea şi trimiterea persoanelor la Consiliile pentru Determinarea Dizabilităţii şi Capacităţii de Muncă,
precum şi supravegherea în dinamică a persoanelor cu dizabilităţi, se realizează în conformitate cu actele
normative în vigoare privind determinarea dizabilităţii şi capacităţii de muncă, avînd ca obiective finale incluziunea
socială a persoanelor cu dizabilităţi.
-Trimiterea bolnavilor la expertizare se efectuează în cazul, când măsurile de tratament şi reabilitare nu s-au
soldat cu ameliorarea stării de sănătate, când boala sau trauma au o evoluţie îndelungată şi/sau când au apărut
semne de dizabilitate cu pierdere a capacităţii de muncă. In aceste cazuri trimiterea se efectuează indiferent de
durata concediului medical.
-Trimiterea la Consiliile pentru Determinarea Dizabilităţii şi Capacităţii de Muncă se efectuează de către medicul
de familie şi medicii specialişti de profil, în cazurile cînd expertizarea necesită a fi efectuată de către Consiliile
specializate pe profil oncologic (pentru pacienţii primari), ftiziopneumologie şi infecţii, psihiatric şi pediatric
(pentru copiii în vîrstă de pînă la 18 ani din mun. Chişinău şi din raza de deservire a Consiliilor teritoriale din mun.
Chişinău şi din cadrul Institutului Mamei şi Copilului).
-La Consiliile pentru Determinarea Dizabilităţii şi Capacităţii de Muncă pacienţii se trimit după efectuarea
măsurilor necesare de diagnosticare, inclusiv consultaţii ale medicilor specialişti de profil, tratament şi reabilitare,
având prezente date stabile de dereglări funcţionale a organismului, cauzate de boli, consecinţe ale traumelor şi
defectelor.
Modul de trimitere la CDDCM (teritorial sau naţional) pentru expertizare şi re-expertizare si modul de
completare a formularului 088e:
-Determinarea specialiştilor, care urmează să completeze Fişa de trimitere la Consiliul pentru Determinarea
Dizabilităţii şi Capacităţii de Muncă (formular 088/e) se efectuează în funcţie de maladia de bază şi cele
concomitente prezente la pacient, care influenţează maladia de bază.
In cazuri dificile medicul de familie (medicul curant) poate solicita un consult, după caz, al Consiliului pentru
Determinarea Dizabilităţii şi Capacităţii de Muncă, în modul stabilit.

75
-Fişa de trimitere la expertizare la Consiliul pentru Determinarea Dizabilităţii şi Capacităţii de Muncă (formular
088/e) se completează citeţ, indicând datele de paşaport, profesia şi locul de muncă; date despre incapacitatea
temporară de muncă, schimbarea profesiunii şi locului de lucru.
-In Fişa de trimitere (formular 088/e) se indică date despre istoricul bolii: debutul şi evoluţia bolii; măsurile
curativ-profîlactiee şi de reabilitare efectuate pe parcursul ultimilor ani; date despre supravegherea pacientului de
către medicul de familie şi despre respectarea recomandaţiilor privind tratamentul de susţinere, reabilitarea
medico-socială, inclusiv se vor menţiona şi cazurile de nerespectare a recomandărilor, cu aplicarea semnăturilor şi
parafelor personale.
-Descrierea stării bolnavului la trimitere pentru expertizare reflectă, în mod obligatoriu, gradul de reducere a
funcţionalităţii organelor, sistemelor de organe şi a întregului organism, precum şi măsurile de supraveghere,
tratament şi reabilitare aplicate pe parcursul ultimilor ani.
-Semnele de dizabilitate (diminuarea sau pierderea posibilităţilor de autodeservire, de instruire, comunicare,
deplasare, orientare, autocontrol al comportamentului şi de pierdere a capacităţii de muncă) se vor descrie, în
mod obligatoriu, atât pentru bolnavii trimişi la expertizare cât şi la reexpertizare.
-în fişa se înregistrează datele despre rezultatele investigaţiilor paraclinice şi consultaţiile specialiştilor de profil în
dinamică, reflectînd evoluţia maladiei.
-Diagnosticul clinic se indică în conformitate cu prevederile Clasificaţiei Internaţionale a Maladiilor, revizia X OMS,
se stabileşte conform protocoalele clinice şi se confirmă prin datele clinice şi paraclinice.
-In cazul cînd diagnosticul este confirmat, sunt prezente rezultatele investigaţiilor paraclinice şi consultaţiile
specialiştilor de profil, pacientul este supravegheat în dinamică de către medicul de familie, cu efectuarea
tratamentului de susţinere şi recuperare în condiţii de ambulatoriu, nu se solicită efectuarea spitalizării, atît
pentru pacienţii primar trimişi la expertizare, cît şi cei trimişi pentru reexperizare. Ca excepţie pot servi cazurile,
cînd spitalizarea ar fi determinantă în luarea deciziei de apreciere a pierderii capacităţii de muncă.
-în cazul lipsei semnelor de dizabilitate, dar pacientul insistă asupra trimiterii pentru expertizare la Consiliul pentru
Determinarea Dizabilităţii şi Capacităţii de Muncă, medicul de familie/medicul curant indică acest fapt în fişa de
trimitere (formular 088/e).
-In cazul dezacordului pacientului cu decizia Consiliului pentru Determinarea Dizabilităţii şi Capacităţii de Muncă,
după 3 luni de la expertizare, medicul de familie completează repetat fişa de trimitere pentru expertizare (F
088/e), prin coordonare cu vicedirectorul medical/directorul Centrului de sănătate (Consiliul Medical Consultativ).
-Vicedirectorul medical/directorul Centrului de Sănătate verifică plenitudinea şi corectitudinea completării,
volumul de măsuri de supraveghere, diagnosticare şi tratament înregistrate, cu aplicarea semnăturii, parafei
personale, şi a parafei instituţiei medico-sanitare publice. Fişa de trimitere la (F 088/e) completată incomplet sau
incorect, se remite pentru perfectare şi prezentare repetată.
-Medicii care au completat fişa de trimitere (F 088/e) sînt responsabili pentru plenitudinea şi corectitudinea
completării fişei menţionate, sau erori în luarea deciziei vizând necesitatea trimiterii la Consiliul pentru
Determinarea Dizabilităţii şi Capacităţii de Muncă, în conformitate cu legislaţia.
-Cetăţenii maturi se trimit de către instituţia medico-sanitară pentru expertizare şi reexpertizare în cadrul
Consiliilor teritoriale pentru Determinarea Dizabilităţii şi Capacităţii de Muncă.
-Pacienţii de profil oncologie, ftiziopneumologie şi infecţii, psihiatrie din teritoriu şi cei din cadrul instituţiilor
medicale specializate de profil (Institutul de Ftiziopneumologie, Institutul Oncologic, Spitalul Clinic de Psihiatrie),
în cazul tratamentului de durată, se trimit de către instituţia medico-sanitară (medicii specialişti de profil) pentru

76
expertizare şi reexpertizare în cadrul Consiliilor specializate de profil (oncologie, ftiziopneumologie şi infecţii,
psihiatrie).
-Copiii în vîrsta de pînă la 18 din raioanele republicii (cu excepţia copiilor în vîrstă de pînă la 18 ani din mun.
Chişinău şi din raza de deservire a Consiliilor teritoriale din mun. Chişinău şi cei aflaţi la tratament în cadrul
Institutului Mamei şi Copilului) se trimit de către instituţia medico-sanitară pentru expertizare şi reexpertizare în
cadrul Consiliilor teritoriale pentru Determinarea Dizabilităţii şi Capacităţii de Muncă.
-Copiii în vîrstă de pînă la 18 ani din mun. Chişinău şi din raza de deservire a Consiliilor teritoriale din mun.
Chişinău şi cei aflaţi la tratament/supraveghere în cadrul Institutului Mamei şi Copilului se trimit de către instituţia
medico-sanitară pentru expertizare şi reexpertizare în cadrul Consiliului specializat pentru Determinarea
Dizabilităţii nr. 4 - profil pediatric.
-în cazurile cînd persoana nu este de acord şi/sau în cazuri dificile, la solicitarea (contestarea) persoanelor şi/sau a
Consiliilor specializate şi a celor teritoriale, expertizarea şi reexpertizarea persoanelor, se efectuează de către
Consiliul de control şi revedere a deciziilor, care, după caz, revizuieşte şi modifică decizia Consiliilor specializate şi
a celor teritoriale, la trimiterea în mod de recurs, control şi consultativ.
-In cazul tratamentului de durată, instituţia medico-sanitară trimite persoana la Consiliile teritoriale/specializate şi
Consiliul Naţional pentru Determinarea Dizabilităţii şi Capacităţii de Muncă pentru aprobarea prelungirii
certificatului de concediu medical, în baza fişei de trimitere a instituţiei medico- sanitare (formularul F-088/e), în
conformitate cu actele normative în vigoare.
-în cazurile grave, cînd persoana este imobilizată la pat, instituţia medico-sanitară recomandă solicitarea
expertizării/reexpertizării în lipsa lor, în baza unei cereri în formă scrisă a persoanei sau a reprezentantului său
legal.
-Dacă persoana nu se poate prezenta la şedinţa Consiliilor teritoriale pentru Determinarea Dizabilităţii şi
Capacităţii de Muncă din motive de sănătate (confirmate prin Concluzia medicală a instituţiei medico- sanitare),
instituţia medico-sanitară solicită expertizarea/reexpertizarea la domiciliu, la instituţiile medicale şi sociale.
-Instituţia medico-sanitară organizează supravegherea şi tratamentul de reabilitare medicală a persoanelor
expertizate/reexpertizate conform programului individual de reabilitare şi incluziune socială şi recomandărilor
generale privind necesităţile persoanei cu dizabilităţi, prescrise de către Consiliile specializate şi cele teritoriale, în
dependenţă de starea psihosocială corespunzătoare vîrstei la copii şi solicitarea socioprofesională (păstrarea
capacităţii de muncă) la adulţi.
-Persoanele trimise pentru expertizare, inclusiv părinţii/tutorii copiilor în vîrstă de pînă la 18 ani, sînt informate
despre necesitatea anexării la fişa de trimitere la expertizare a următoarelor documente:
1) Pentru adulţi:
a) actele de studii, alte documente ce atestă instruiri, calificări, recalificări (copie şi original);
b) formularul nr. 3 din anexa la Instrucţiunea privind modul de determinare a dizabilităţii şi capacităţii de muncă,
aprobată prin Hotărîrea Guvernului nr. 65 din 23.01.2013 Cu privire la determinarea dizabilităţii şi capacităţii de
muncă (in continuare - Instrucţiunea), completat şi eliberat de instituţia în care persoana este angajată, care
conţine caracteristica persoanei şi a funcţiei deţinute, condiţiile de la locul de muncă, funcţiile vacante din cadrul
instituţiei şi cerinţele faţă de acestea - în cazul persoanelor angajate în cîmpul muncii;
Pentru copii:
a) formularul nr. 4 din anexa la Instrucţiunea menţionată la litera b), pct.l completat şi eliberat, după caz, de
serviciul de intervenţie timpurie, de serviciul asistenţă psihopedagogică, de instituţia preşcolară sau de instituţia
de învăţămînt, care conţine date privind starea sănătăţii persoanei, caracteristica persoanei şi a condiţiilor ei de

77
studii, alte circumstanţe ale procesului instructiv-educativ - în cazul nou-născuţilor, al preşcolarilor, al elevilor şi al
studenţilor;
b) formularul nr. 5 din anexa la Instrucţiunea menţionată la litera b), pct.l completat şi eliberat de structurile
teritoriale de asistenţă socială, de asigurări sociale, de ocupare a forţei de muncă privind prestaţiile şi serviciile
sociale de care persoana beneficiază - în cazul persoanelor aflate în evidenţa structurilor menţionate, care se
prezintă la expertiză pentru prima dată sau în mod repetat (reexpertizare). In cazul existenţei accesului la
sistemele informaţionale ale structurilor menţionate, Consiliul şi structurile sale teritoriale vor accesa datele
necesare în mod electronic.
-Persoanele fară viză de reşedinţă sînt trimise pentru expertizare sau reexpertizare la Consiliu sau structurile sale
în baza fişei de trimitere (formularul F-088/e), documentelor specificate la punctul 27 şi a certificatului eliberat de
autorităţile publice locale, care confirmă domiciliul persoanelor.
-Cetăţenii Republicii Moldova locuitori ai raioanelor din stînga Nistrului şi municipiului Bender sînt trimise spre
expertizare sau reexpertizare pentru determinarea dizabilităţii şi capacităţii de muncă prin fişa de trimitere
(formularul F-088/e), completată de instituţia medico-sanitară, unde a fost supravegheat pacientul, documentele
specificate la punctul 12 completate de instituţia medico- sanitară, unde a fost supravegheat pacientul, de la locul
de muncă/de la structurile teritoriale de asistenţă socială/de asigurări sociale/de ocupare a forţei de muncă sau
instituţiile educaţionale, la evidenţa cărora este persoana, precum şi a certificatului eliberat de autorităţile publice
locale, care confirmă domiciliul persoanelor, conform ordinii stabilite: mun.Bender, Tiraspol, raioanele Dubăsari,
Grigoriopol (CT-DDCM Buiucani, mun.Chişinău); raionul Camenca (CT-DDCM Soroca); raionul Rîbniţa (CT- DDCM
Şoldăneşti); Slobozia (CT-DDCM Ştefan Vodă).
-Trimiterea pentru expertizare a persoanelor aflate în detenţie se efectuează de către Consiliul teritorial pentru
Determinarea Dizabilităţii şi Capacităţii de Muncă în raza căruia se află penitenciarul de către instituţia medicală a
penitenciarului.
-Persoana este trimisă de către instituţia medico-sanitară la expertizare în cadrul Consiliilor teritoriale sau
Consiliilor specializate numai după aplicarea măsurilor adecvate de diagnosticare, tratament şi reabilitare, în cazul
în care sînt prezenţi indici evidenţi de dereglări funcţionale ale organismului, cauzate de boli, de consecinţele unor
traume şi deficienţe, care conduc la limitări de activitate şi restricţii de participare exprimate în raport cu
funcţionarea psihosocială corespunzătoare vîrstei, în cazul copiilor în vîrstă de pînă la 18 ani, şi solicitarea
socioprofesională (păstrarea capacităţii de muncă), în cazul adulţilor în vîrstă aptă de muncă.
-Dizabilitatea la copiii în vîrstă de pînă la 18 ani se determină pornind de la gravitatea deficienţelor funcţionale
individuale provocate de afecţiuni, defecte, traume, care conduc la limitări de activitate şi restricţii de participare
exprimate în raport cu funcţionarea psihosocială corespunzătoare vîrstei şi se stabileşte în baza Criteriilor de
determinare a dizabilităţii la copiii în vîrstă de pînă la 18 ani, aprobate prin ordinul comun al ministrului muncii,
protecţiei sociale şi familiei, ministrului sănătăţii şi ministrului educaţiei.
-La determinarea dizabilităţii şi capacităţii de muncă persoanelor încadrate în cîmpul muncii (inclusiv celor cu
vîrste cuprinse între 16 şi 18 ani, angajate în cîmpul muncii) la completarea fişei de trimitere (formularul F-088/e),
se iau în considerare studiile, funcţia deţinută, condiţiile de muncă, reieşind din posibilitatea exerrcitării în
continuare a activităţii profesionale.
-Trimiterea persoanelor cu afecţiuni congenitale sau din copilărie, la experţi zare/reexpertizare se efectuează la
prezenţa documentelor medicale, care confirmă afecţiunea congenitală sau din copilărie ca urmare a unei
afecţiuni, traume, defect organic care a avut loc pînă la împlinirea vîrstei de 18 ani, şi în cazul cînd aceasta
conduce la limitări de activitate şi restricţii de participare.

78
-In cazul persoanelor care suferă de o boală profesională, generată de influenţa sistematică a factorilor nocivi
caracteristici profesiei şi de condiţiile de muncă caracteristice unor ramuri de producţie, care conduc la limitări de
activitate şi restricţii de participare, la fişa de trimitere (formularul F-088/e), se anexează, în mod obligatoriu,
concluzia Consiliului republican de boli profesionale al Ministerului Sănătăţii.
-In cazul persoanelor ce au suportat un accident de muncă care a condus la limitări de activitate şi restricţii de
participare, la fişa de trimitere (formularul F-088/e), se anexează, în mod obligatoriu, actul privind accidentul de
muncă, întocmit în conformitate cu legislaţia în vigoare.
-La documentele specificate în punctul 27, se anexează, în caz de necesitate, concluzia Expertizei medico-militare
în Forţele Armate, Ministerul Afacerilor Interne şi Departamentul Instituţiilor Penitenciare al Ministerului Justiţiei
ale Republicii Moldova, privind stabilirea legăturii cauzale a schilodirilor (rănirilor, traumelor, contuziilor) şi
maladiilor (afecţiunilor) cu îndeplinirea obligaţiilor serviciului militar sau special, concluzia Consiliului
interdepartamental de stabilire a legăturii cauzale a dizabilităţii cu participarea la lichidarea consecinţelor avariei
de la Cernobîl.
-Termenul de valabilitate a fişei de trimitere (formularul F-088/e) şi formularelor anexate la aceasta este de 45 zile
calendaristice. Data prezentării persoanei pentru expertizare se coordonează/se programează prin colaborare cu
Consiliile pentru Determinarea Dizabilităţii şi Capacităţii de Muncă.
-Instituţia medico-sanitară perfectează, la solicitarea Consiliilor teritoriale sau consiliilor specializate documentele
prezentate de către persoana supusă expertizării în cazul depistării neajunsurilor (formulări incorecte sau date
insuficiente, exagerări etc.), inclusiv prezintă argumente suplimentare pentru expertizare (date despre consultaţii,
investigaţii etc.).
* Modul de trimitere la Consiliul de Expertiză Medicală a Vitalităţii :
-Medicul de familie şi medicul specialist de profil, prezintă Consiliului Medical Consultativ Comun pacientul şi
documentaţia medicală primară pentru examinare şi luarea deciziei de trimitere la Consiliul de Expertiză Medicală
a Vitalităţii, argumentând necesitatea efectuării expertizei vitalităţii.
- Consiliul Medical Consultativ Comun consultă pacientul şi, în cazul existenţei semnelor de invaliditate, stabileşte
necesitatea în consultaţii şi investigaţii paraclinice suplimentare şi numeşte medicii responsabili de completarea
fişei de trimitere la Consiliul de Expertiză Medicală a Vitalităţii (formular 088/e), cu înscrierea recomandărilor
respective în documentaţia primară.
- Fişa de trimitere la Consiliul de Expertiză Medicală a Vitalităţii (formular 088/e) este documentul de bază al
pacientului pentru expertizare şi reexpertizare la Consiliul de Expertiză Medicală a Vitalităţii întocmit de instituţia
medico-sanitară publică.
- Fişa de trimitere la Consiliul de Expertiză Medicală a Vitalităţii (formular 088/e):
a) se completează citeţ, indicând în mod obligatoriu, datele de paşaport, profesia şi locul de muncă; date despre
incapacitatea temporară de muncă, schimbarea profesiunii şi locului de lucru. Fişa de trimitere la Consiliul de
Expertiză Medicală a Vitalităţii (formular 088/e) se indică date despre istoricul bolii: debutul şi evoluţia maladiei;
măsurile curativ-profilactice şi de reabilitare efectuate pe parcursul ultimilor ani; date despre supravegherea
pacientului de către medicul de familie şi despre respectarea recomandaţiilor privind tratamentul de susţinere,
reabilitarea medico-socială, inclusiv se vor menţiona şi cazurile de nerespectare a recomandaţiilor.
b) se înregistrează în registrul Consiliului Medical Consultativ Comun (F 035 e);
c) se verifică la corectitudinea completării, volumul de măsuri de supraveghere, diagnosticare şi tratament
înregistrate, după care se vizează de preşedintele şi vicepreşedintele Consiliului Medical Consultativ Comun,
medicii responsabili de completarea fişei de trimitere şi în mod obligatoriu de medicul de familie al pacientului

79
respectiv, cu aplicarea parafelor lor personale, inclusiv şi a parafei instituţiei medico-sanitare publice Centrul
Medicilor de Familie.
- Fişa de trimitere la Consiliul de Expertiză Medicală a Vitalităţii (F 088/e) completată incomplet sau incorect, se
remite pentru perfectare şi prezentare repetată la Consiliul Medical Consultativ Comun.
- Descrierea stării bolnavului la trimitere la Consiliul, de Expertiză Medicală a Vitalităţii reflectă, în mod
obligatoriu, inclusiv şi gradul de reducere a funcţionalităţii organelor, sistemelor de organe şi a întregului
organism, precum măsurile de supraveghere, tratament şi reabilitare aplicate pe parcursul ultimilor ani.
- Semnele de invaliditate (diminuarea sau pierderea posibilităţilor de autoservire, de instruire, comunicare,
deplasare, orientare, autocontrol al comportamentului şi de pierdere a capacităţii de muncă) se vor descrie, în
mod obligatoriu, atât pentru bolnavii trimişi la expertizare cât şi la reexpertizare.
- Rezultatele investigaţiilor paraclinice şi consultaţiile specialiştilor de profil, efectuate conform recomandaţiilor
Consiliului Medical Consultativ comun teritorial se scriu în dinamică.
- Diagnosticul clinic este confirmat, în mod obligatoriu, prin datele clinice şi paraclinice, menţionate mai sus şi se
înscrie în conformitate cu Clasificaţia Internaţională a Maladiilor, revizia X OMS.
- La cererea în scris a Consiliului de Expertiză Medicală a Vitalităţii Instituţia medico-sanitară publică poate să pună
la dispoziţie după caz şi altă documentaţie a pacientului.
- În cazul lipsei semnelor de invaliditate, dar pacientul insistă asupra trimiterii la Consiliul de Expertiză Medicală a
Vitalităţii, Consiliului Medical Consultativ Comun indică acest fapt în fişa de trimitere (formular 088/e).
- În cazul dezacordului pacientului cu decizia Consiliul de Expertiză Medicală a Vitalităţii şi solicitării trimiterii
repetate la Consiliul de Expertiză Medicală a Vitalităţii Consiliului, după 3 luni de la expertizare, Consiliul Medical
Consultativ Comun decide completarea repetată a fişei de trimitere la Consiliul de Expertiză Medicală a Vitalităţii
(F 088/e).
- Consiliul Medical Consultativ Comun poartă responsabilitate de deciziile luate, privind indicaţiile pentru
trimiterea la Consiliul de Expertiză Medicală a Vitalităţii şi corectitudinea completării fişei menţionate şi
plenitudinea măsurilor de diagnosticare şi tratament realizate.

38.Pacienţii cu dizabilităţi – noi abordări în evaluarea funcţionalităţii. Clasificarea internaţională a

funcţionalităţii, dizabilităţii şi sănătăţii (CIF, CIH al OMS). Modelul medico-social al dizabilităţii.
Componentele, utilizarea CIF –ului. Principii de evaluare. Sistemul de codificare.
Persoană cu dizabilităţi – persoană cu deficienţe fizice, mintale, intelectuale sau senzoriale, deficienţe care, în
interacţiune cu diverse bariere/obstacole, pot îngrădi participarea ei deplină şi eficientă la viaţa societăţii în
condiţii de egalitate cu celelalte persoane.
Noi abordari in evaluarea functionalitatii:
În conformitate cu prevederile Strategiei de incluziune socială a persoanelor cu dizabilităţi (2010–2013), Republica
Moldova este în proces adoptare a unei metodologii noi de determinare a dizabilității, conform principiilor CIF,
principii care se bazează pe evaluarea bio-psiho-socială inclusiv recomandări de reabilitare şi incluziune socială a
persoanelor cu dizabilităţi.
Aplicarea unei noi metodologii de evaliare şi de stabilire a dizabilităţii se poate considera unul din primii paşi care
trebuiesc întreprinşi.
La acest moment am putea evidenţia urmatoare deziderate:
-De la abordarea persoanelor cu dizabilități din perspectiva limitărilor şi disfuncţiilor la abordarea acestora prin
prisma Drepturilor Omului
-De la instituționalizarea și segregarea persoanelor cu dizabilități la asigurarea serviciilor de suport la nivel de
comunitate pentru a facilita exercitarea drepturilor acestora

80
-De la repartizarea persoanelor cu dizabilități în servicii standard la planificarea individualizată a serviciilor în
funcție de necesitățile persoanei
-De la axarea pe maladie și pe lipsa capacităților la fortificarea capacităţilor/ aptitudinilor prezente/restante
Clasificarea Internaţională a funcţionării, dizabilităţii şi sănătăţii (CIF): este una dintre clasificările cele mai
recente ale OMS, care a fost elaborată în anul 2001 cu scopul de a înlocui vechea Clasificare Internaţională a
afectărilor, dizabilităţilor şi Handicapurilor (ICIDH), denumită și Clasificare Internaţională a Handicapului (CIH),
unde dizabilitatea era definită ca o consecinţă a maladiilor asupra persoanei şi era analizată ca:
a) deficienţă (infirmitate) – alterarea unei structuri sau a unei funcţii psihologice, fiziologice sau anatomice;
b) incapacitate – reducerea parţială sau totală de îndeplinire într-un mod normal a unei activităţi;
c) dezavantaj – consecinţa deficienţei sau incapacităţii asupra posibilităţilor de incluziune socială, şcolară sau
profesională.
In septembrie 2007, a fost publicată Clasificarea Internaţională a funcţionării, dizabilităţii şi sănătăţii pentru copil
şi tânăr (CIF-CA), CIF din 2001 neacoperind necesităţile de evaluare a funcţionării şi dizabilităţii copilului şi
adolescentului.
Modelul medico-social al dizabilitatii : Sunt bine cunoscute două modele conceptuale al dizabilităţii, propuse ceva
mai devreme. Modelul Medical priveşte dizabilitatea ca o problemă individuală direct cauzată de boală şi cere un
tratament medical adecvat. Modelul Social tratează dizabilitatea ca o problemă socială şi nu numai a individului.
Astfel, acest unghi de vedere implică politici sociale. Actualmente, se consideră că dizabilitatea este un fenomen
complex. Astfel, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a elaborat modelul Biopsihosocial al dizabilităţii, care stă la baza
Clasificării Internaţionale a Funcţionării, Dizabilităţii şi Sănătăţii, aprobat de Adunarea Mondială a Sănătăţii în
2001.
*Modelul medical: În sistemul medical, oamenii cu dizabilităţi sunt definiți de boala lor sau condiția lor medicală.
Modelul medical privește dizabilitatea ca o problemă individuală. Promovează modul de privire a persoanelor cu
dizabilităţi ca dependenți şi având nevoie de tratament sau să fie îngrijiți şi justifică astfel calea prin care
persoanele cu dizabilităţi au fost excluse sistematic din societate. Persoana cu dizabilităţi este problema, nu
societatea. Controlul locuinței este realizat de profesioniști, iar alegea pentru a locui singur este limitata de
opțiunile oferite şi aprobate de un expert care “îi ajută”. Modelul Medical este cel mai bine descris prin referire la
Clasificarea Internațională a Deteriorărilor, Dizabilităţilor şi Handicapurilor realizată de către Organizația
Internațională a Sănătăţii în 1980. Clasificările se fac ținând cont de următoarele distincții:
-Deteriorările sănătăţii sunt “orice pierdere sau anormalitate psihologică, fiziologică sau structura anatomică sau
funcționare” .
-Dizabilităţile sunt “orice restricție sau lipsă (rezultat dintr-o deteriorare) a abilității de a realiza o activitate într-o
manieră sau ținând cont de ceea ce este considerat normal pentru un individ”.
Persoanele cu dizabilităţi resping acest model. Ei spun ca acest model a dus la scăderea respectului propriu,
nedezvoltarea abilităților vieții, educație slabă şi un grad mare de neangajări. Pe deasupra, toți recunosc că
Modelul Medical duce la ruperea legăturilor naturale cu familiile, comunitatea şi societatea în general.
*Modelul social: Între 1960 şi 1970 grupuri noi formate din persoane cu dizabilităţi au început să aducă schimbări
în modul în care erau tratați sau priviți de societate. Definițiile alternative date dizabilităţii sau deteriorărilor de
sănătate au fost dezvoltate şi formează baza a ceea ce este cunoscut ca Modelul Social. Deteriorările de sănătate
este limitarea funcțională a individului cauzată de o deteriorare fizică, mentală sau senzorială. Dizabilitatea este o
pierdere sau limitare a oportunităților de a lua parte la viața normală în comunitate la un nivel egal cu alții şi
datorat unor bariere fizice sau sociale (Barnes 1994:2) Dizabilitatea nu mai este văzută ca o problemă individuală
ci ca un fapt social cauzat de politică, practică, atitudini şi/sau mediul înconjurător. De exemplu, un utilizator de
scaun cu rotile poate avea o dizabilitate fizică dar apare absenţa rampei care nu îi permite accesul în clădiri. Cu
alte cuvinte, factorul dizabilităţii este un mediu inaccesibil. Mișcarea persoanelor cu dizabilităţi consideră că,
“cura” problemei referitoare la dizabilitate se afla în restructurarea societăţii. Ca şi “cura” medicală, care se
centrează pe indivizi şi deteriorările lor, aceasta este un scop realizabil şi de care poate beneficia toată lumea.
Acest lucru sugerează că dezavantajul individual sau colectiv al persoanelor cu dizabilităţi este datorat unei forme

81
complexe a discriminărilor instituționale ca fundament al societăţii noastre, alături de sexism, rasism sau
homofobie. Modelul social se centrează pe ridicarea barierelor sociale, mai degrabă decât pe ‘cura’ persoanelor
care au probleme de sănătate.
Componentele CIF-ului:
CIF oferă un model ştiinţific pentru fundamentarea interacţiunii dintre starea de sănătate a unei persoane şi
mediul social şi fizic. Dizabilitatea apare din interacţiunea dintre condiţiile de sănătate cu factori contextuali –
factori de mediu şi personali.
CIF conţine o clasificare a factorilor de mediu care pot să se constituie fie în facilitatori, fie în bariere. Factorii de
mediu includ: produse şi tehnologie, mediul construit şi cel natural, suportul şi relaţiile cu ceilalţi, atitudinile,
sistemele de servicii şi politicile. CIF recunoaşte de asemenea factorii personali care reprezintă o componentă a
factorilor contextuali dar fără a-i detalia, datorită marilor variaţii culturale şi sociale asociate acestora.
În CIF, informaţiile sunt organizate în două părţi. Partea 1 se ocupă de Funcţionare şi Dizabilitate, iar Partea 2
acoperă Factorii contextuali.
• CIF are două părţi, fiecare cu două componente:
Partea 1. Funcţionare şi Dizabilitate
(a) Funcţiile şi structurile organismului
(b) Activităţi şi participare
Partea 2. Factori contextuali
(c) Factori de mediu
(d) Factori personali
• Fiecare componentă poate fi exprimată atât în termeni pozitivi, cât şi în termeni negativi.
1. Componentele Funcţionării şi Dizabilităţii Componenta Organism cuprinde, la rândul ei, două clasificări: una
referitoare la funcţiile sistemelor organismului şi una la structurile corpului. În ambele clasificări, capitolele sunt
organizate în conformitate cu sistemele organismului. Componenta Activităţi şi Participare acoperă gama
completă de domenii care evidenţiază aspecte ale funcţionării, atât din punct de vedere individual, cât şi social. 2.
Componentele factorilor contextuali Prima componentă a factorilor contextuali este o listă a factorilor de mediu.
Factorii de mediu au un impact asupra tuturor componentelor funcţionării şi dizabilităţii şi sunt organizaţi, în
manieră succesivă, începând de la mediul din imediata apropiere a individului, până la mediul general. Factorii
personali reprezintă o componentă a factorilor contextuali, dar aceştia nu sunt detaliaţi în CIF, din cauza marilor
variaţii culturale şi sociale asociate acestora. Componentele funcţionării şi dizabilităţii din Partea 1 a CIF se pot
exprima în două moduri. Pe de-o parte, pot fi utilizaţi pentru a indica nişte probleme (de exemplu, afectarea,
limitarea de activitate sau restricţia de participare – elemente descrise prin termenul de dizabilitate); sau, pe de
altă parte, pot indica aspecte neutre, legate de sănătate şi de stările asociate acesteia – elemente descrise prin
termenul de funcţionare).
CIF clasifică sănătatea şi stările asociate ale acesteia. De aceea, ca unitate de clasificare se folosesc categoriile din
cadrul domeniilor de sănătate şi domeniilor asociate sănătăţii. Ca urmare, este de reţinut faptul că prin CIF nu
sunt clasificate persoane, ci se descrie situaţia fiecărei persoane într-o anumită zonă din domeniul sănătăţii sau al
stărilor asociate sănătăţii. Mai mult, descrierea se face întotdeauna în contextul factorilor de mediu şi a factorilor
personali.
Utilizarea CIF-ului :
(1) CIF oferă definiţii operaţionale standard ale stării de sănătate şi ale domeniilor asociate stării de sănătate, ca
fiind opuse definiţiilor „naţionale sau locale” ale stării de sănătate. Aceste definiţii descriu atributele esenţiale ale
fiecărui domeniu (de exemplu, calităţi, proprietăţi şi relaţii) şi conţin informaţii despre ce anume este inclus în sau
exclus din respectivul domeniu. Definiţiile conţin punctele de referinţă folosite în mod curent în evaluare, astfel
încât acestea pot fi transpuse în chestionare. Viceversa, rezultatele obţinute ca urmare a utilizării instrumentelor
de evaluare existente pot fi codificate în termenii CIF. De exemplu, „funcţiile vederii” sunt definite ca fiind funcţii
de distingere a formei şi conturului, de la diverse distanţe, folosind unul sau ambii ochi, astfel încât severitatea

82
dificultăţii de a vedea poate fi codificată ca fiind uşoară, moderată, severă sau, în funcţie de aceşti parametri,
totală.
(2) CIF utilizează un sistem alfanumeric în care literele „b”, „s”, „d” şi „e” sunt utilizate pentru a nota Funcţionarea
organismului, Structura organismului, Activităţi şi Participare şi Factori de mediu. Aceste litere sunt urmate de un
cod numeric, unde primul număr este numărul capitolului (o cifră), urmat de al doilea nivel (două cifre) şi de
nivelurile trei şi patru (câte o cifră fiecare).
(3) Categoriile CIF sunt „compartimentate” astfel încât categoriile mai largi să se poată defini prin includerea unor
subcategorii mai detaliate ale categoriei principale. (De exemplu, in Capitolul 4 – componenta Activităţi şi
Participare – categoria Mobilitate, include sub-categorii separate pentru: stat în picioare, stat jos, mers,
capacitatea de a duce obiecte şi altele). Versiunea prescurtată acoperă două niveluri, în timp ce versiunea
integrală (detaliată) se extinde la patru niveluri. Codurile din ambele versiuni corespund iar versiunea prescurtată
poate fi agregată din versiunea detaliată.
(4) La fiecare nivel, fiecare individ poate avea o gamă de coduri. Acestea pot fi independente sau interconectate.
(5) Codurile CIF sunt considerate complete numai prin prezenţa calificatorului care indică amplitudinea nivelului
stării de sănătate (de exemplu, gradul de severitate a problemei respective). Calificatorii sunt codificaţi cu ajutorul
cifrelor (una, două sau mai multe) care urmează după un anumit punct (sau separator). Utilizarea oricărui cod
trebuie însoţită de cel puţin un calificator. Fără asocierea cu calificatori, codurile nu au nici o semnificaţie inerentă.
(6) Primul calificator pentru Funcţiile şi structurile organismului, calificatorii de capacitate şi performanţă pentru
Activităţi şi Participare, şi primul calificator pentru Factorii de mediu descriu amploarea problemelor din
respectiva componentă.
Sistemul de codificare:
) În CIF, starea de sănătate şi domeniile asociate stării de sănătate a unui individ sunt oferite printr-o paletă mai
largă de coduri care acoperă cele două părţi ale clasificării. Astfel, numărul maxim de coduri pentru o persoană
poate fi 34, exprimat printr-o cifră la fiecare nivel (8 coduri pentru funcţiile organismului, 8 pentru structurile
corpului, 9 pentru performanţă şi 9 pentru capacitate). Similar pentru elementele cu două niveluri, numărul total
de coduri este 362. Pentru niveluri mai detaliate, aceste coduri pot ajunge chiar până la 1424 de elemente. În
aplicarea CIF în situaţii concrete este adecvat să se lucreze cu un set de 3 până la 18 coduri pentru a descrie un caz
real, într-o limită de precizie pe două niveluri (trei cifre). Variantele mai detaliate pentru patru niveluri se
utilizează de către serviciile specializate (de exemplu, rezultatele şi efectele reabilitării, geriatrie etc.), în timp ce
clasificarea pe două niveluri este utilizată pentru analiza şi evaluarea rezultatelor şi efectelor clinice.

39.Copilul cu dizabilităţi. Definiţie. Copilul cu risc sporit şi copilul cu dizabilităţi. Afecţiuni frecvente
care cauzează dizabilitatea. Consultaţia genetică şi diagnosticul prenatal. Metode de screening. Servicii
de intervenţie timpurie. Criteriile de eligibilitate pentru programe de intrevenţie timpurie. Etape de
activitate. Servicii specifice de intervenţie timpurie
Consultatia genetica: act medical prin care se determina probabilitatea/riscul de aparitie a unei boli genetice intr-
o familie. Consta din mai multe etape: alcatuirea arborelui genealogic, calcularea riscului de recurenta, calculul
riscului genetic, elaborarea sfatului genetic.
Diagnosticul prenatal:
-echografia
-analiza Dopler
-analiza singelui fetal
-analiza serului matern
-amniocenteza saptamina 15-17 de sarcina
-biopsia de vilozitati coriale in saptamina 10-12 de sarcina
-cordocenteza dupa 20 saptamini de gestatie
-triplu test ( alfa-feto-proteina; gonadotropina corionica; estriol neconjugat)

83
Metode de screening:
În situaţia în care familia identifică probleme în dezvoltarea copilului pe anumite arii sau copilul dobândeşte pe
parcurs o afectare/deficienţă, se adresează medicului de familie, care, în colaborare cu medicii specialişti, poate
stabili un diagnostic. Este de dorit să se facă un diagnostic cât mai precoce al dizabilităţii de către profesioniştii din
sistemul de sănătate, la naştere, prin vizitele obligatorii la domiciliu din primii ani de viaţa ai copilului său prin alte
forme de asistenţă medicală dar este în acelaşi timp necesar şi posibil ca orice persoană care interacţionează cu
copilul să poată intervene.
Deşi serviciile medicale sunt gratuite pentru copil, chiar în cazul în care acesta nu provine din părinţi asiguraţi,
precum şi pentru gravidă, indiferent de statutul său de asigurată, informarea privind aceste drepturi nu pătrunde
în multe comunităţi izolate. În multe cazuri, amânarea sau neefectuarea controalelor preventive se petrece fie că
părinţii nu înţeleg necesitatea acestora, fie nu îşi permit cheltuielile legate de transportul către serviciile de
sănătate. Numărul de consultaţii prenatale rămâne scăzut, astfel că, faţă de standardul Ministerului Sănătăţii de 8
consultaţii prenatale pentru fiecare gravidă cu sarcina normală, anual, 8.000 dintre gravide nu efectuează nici o
vizită prenatală iar 40.000 efectuează maxim 3 vizite. Depistarea precoce a dizabilităţii şi a afecţiunilor cronice
presupune accesul copilului la examene de bilanţ fizic şi psihomotor după o schemă minimă: la externarea din
maternitate şi la o lună - la domiciliul copilului, apoi la 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 luni; anual de la 2 la 18 ani. Chiar dacă
supravegherea stării de sănătate a copilului este gratuită şi obligatorie, familiile neasigurate care nu au un medic
de familie nu ştiu cui să se adreseze. Este una dintre situaţiile în care ar trebui să intervină asistenţii sau lucrătorii
sociali, pentru îndrumare. În asemenea cazuri, care nu sunt puţine, depistarea dizabilităţii are loc cel mai frecvent
în jurul vârstei şcolare iar accesul la recuperare este mult întârziat.
Testarea gravidelor şi tratamentul antiretroviral al gravidei fac parte din setul de măsuri naţionale de limitare a
incidenţei HIV la copii, dar se întâmpină dificultăţi legate de lipsa capacităţii de consiliere a gravidei la nivel de
judeţ precum şi de faptul că peste 20% dintre gravide nu se prezintă la controalele prenatale.
Testul-Screening Bayley de Dezvoltare Neurologică (Bayley Neuro Development Screening) şi PSEED III – Metodele
de Screening ale Scalei Bayley de Dezvoltare Infantilă şi Tolerantă (Bayley Scheels of Infant and Tolerant
Development) sunt utilizate pentru a determina riscul de naştere a copiilor prematuri.
*Testul-Screening Bayley de Dezvoltare Neurologică (Bayley Neuro Development Screening) este aplicat cu scopul
de a evalua riscul pe parcursul dezvoltării copilului. Copiii cu un grad sporit de risc sunt contactaţi de personalul
Centrului pentru a repeta examinările peste trei luni; cei cu risc moderat sau redus sunt rugaţi să revină peste 6,
12, 18 şi 24 luni.
* Testul DAYC :
Tipul:Test screening, standardizat, raportat la normă.
Administrarea:Testul poate fi aplicat copiilor de vârstă fragedă – de la naştere până la 48 de luni. Timpul necesar
efectuării 45-60 minute. Informaţia se obţine prin observaţie directă, interviu cu părinţii şi interacţiune cu copilul.
Format: Testul include 5 domenii de testare: comunicativ (78 întrebări), cognitive (78 întrebări), neuromotor (87
întrebări), socio-emoţional (58 întrebări) şi adaptativ-comportamental (62 întrebări).
Scorul şi interpretarea:Punctul de începere a testului se stabileşte în funcţie de vârsta copilului. Scorul 1 este
pentru acele acţiuni pe care copilul le poate executa imediat, începe să le efectueze sau le-a efectuat când era mai
mic. Scorul 0 este pentru acţiunile pe care copilul nu le poate efectua.
*Testul BINS :
Tipul: test screening, standardizat, raportat la normă, predestinat copiilor de la 3 până la 24 de luni.
Obiectivele testului: determinarea eligibilităţii pentru ITC;evaluarea disfuncţiilor neurodezvolării;
identificarea riscului de tulburări a neurodezvoltării, riscului de dizabilitate; aplicarea repetată a testului (la 3, 6,
12, 24 luni) permite monitorizarea neurodezvoltării şi modificarea riscului de apariţie a tulburărilor de
dezvoltare/dizabilităţii.
Timpul de administrare: 15 - 20 minute, inclusiv interpretarea.
Formatul. Testul evaluează 4 domenii conceptuale: funcţiile neurologice de bază (postura, tonusul muscular,
mişcarea, asimetriile, indicatorii anormali); funcţiile expresive (funcţia motorie grosieră şi fină, funcţia motorie

84
orală şi verbală); funcţiile receptive (vizuală, auditivă, verbală) şi progresele congnitive (abilitatea de trasare a
obiectivelor, soluţionare de probleme). Testul conţine un set de materiale standard utilizate în evaluare.
Scorarea. Fiecare item este apreciat în baza unor reguli prin „optim” sau „non optim” (scorat prin 1 sau 0). Scorul
sumar are utilitate predictivă şi permite pronosticarea riscului de apariţie a tulburărilor de dezvoltare şi de
dizabilitate drept „scăzut”, „moderat” sau „înalt”.
*Testul M-CHAT (pentru autism): testul contine 23 de intrebari/iteme, in baza carora se pot selecta copii de 18-24
suspecti la autism.
*Testul PEDI ( pediatric evaluation of disability inventory):
Tipul:Test standardizat, de evaluare a capacităţilor şi performanţelor funcţionale, raportat la criterii. Informaţia se
obţine prin observaţie directă şi interacţiune cu copilul. Testul este atât un program de monitorizare şi
documentare a unui progres funcţional, precum şi un program terapeutic.
Administrarea:Testul poate fi aplicat copiilor de la 6 luni până la 7,5 ani, dar şi copiilor mai mari de 7,5 ani, dacă
abilităţile lor funcţionale sunt evident mai joase comparativ semenilor de vârstă. Timpul necesar efectuării 45 – 60
minute. Testul se efectuează de un evaluator, care este cunoscut şi apropiat copilului sau în forma unui interviu
structurat cu părinţii.
Format: Testul măsoară capacităţile şi performanţele în deprinderile funcţionale (autodeservirea, mobilitatea,
funcția socială); asistenţă/participarea îngrijitorului şi în modificările mediului natural de viaţă. Testul include 197
de iteme.
Scorul şi interpretarea:Scorul este reflectat în formulare speciale, fiecare item este notat cu „1” (capabil) sau „0”
(incapabil sau limitat în capabilitate în majorotatea situaţiilor). În baza totalizării rezultatelor testării se
completează fişele speciale.
* Evaluarea Mișcărilor Generale Spontane - prezente începând cu perioada fetală și până la sfârșitul primului an
de viață. Acestea implică întregul corp cu secvențe variabile la braț, picior, gât, și mișcările trunchiului. Aceste
mișcări variază ca intensitate, forță și viteză, au un început și sfârșit treptat.
În cazul în care sistemul nervos este afectat, mișcările generale își pierd caracterul lor complex și variabil și devin
monotone și sărace.
Metoda are o sensibilitate și specificitate de 95% fiecare, este rapidă, neinvaziă, și cost-eficientă în comparație cu
alte tehnici, de exemplu, imagistica prin rezonanta magnetică, ultrasunete creier, și examenul neurologic
traditional.
Metoda permite pronosticarea PCI și altor patologii neuro-musculare
*Testul Bayley III :
Tipul:Test standardizat, diagnostic, raportat la normă, utilizat pentru identificarea tulburărilor de dezvoltare.
Informaţia se obţine prin observaţie directă şi interacţiune cu copilul.
Administrarea:Testul poate fi aplicat copiilor de vârstă fragedă – de la 1 lună până la 42 luni. Timpul necesar
efectuării 45 - 75 minute.
Format: Reprezintă un set de materiale: jucării speciale, manual, formularele de testare.
Testul conţine 3 scări de evaluare: scala mentală – evaluează nivelul de dezvoltare a copilului în domeniile
cognitiv, de comunicare verbală şi personal-social; scala dezvoltării motorii – evaluează deprinderile de motricitate
grosieră şi fină; scala comportamentală – evaluează aspectele calitative ale comportamentului (atenţia, orientarea
în mediul natural de viaţă, atitudinile şi formele de expresie, interesul, emoţiile) – se îndeplineşte de către
evaluator după plecarea copilului.
Scorul şi interpretarea: Pentru fiecare item există 5 variante de apreciere a rezultatului: P (pass) – succes; F (fail) –
insucces; O (omit) – omitere; R (refuse) – refuzare; RPT (reported by mother) - în baza afirmaţiilor mamei. La
sfârşitul evaluării sunt sumate răspunsurile notare prin P. Testul se finalizează prin calcularea Indicelui Dezvoltării
Mentale (MDI) şi Indicelui Dezvoltării Psihomotorii (PDI), care ne indică vârsta de dezvoltare a copilului.
* Scalele de inteligență Stanford-Binet, 2003.
Tipul: standardizat, raportat la normă.
Obiectivele testului: evaluarea abilităților intelectuale generale și a abilităților cognitive.

85
Obiectivele suplimentare: diferențierea copiilor cu retard mintal și copiilor cu dificultăți de învățare; ajutarea la
înțelegerea de ce, în mod particular, un copil are dificultăți de învățare; de a identifica copiii talentați.
Categoria de vârstă: predestinat persoanelor de la 2 ani până la 85+ ani.
Timpul de administrare:
pentru copiii mici procedura de testare durează 30-50 minute
* Scala „C. Păunescu" pentru nivelul de dezvoltare a limbajului, Scala permite stabilirea corectă a diagnosticului de
întârziere în apariţia şi dezvoltarea limbajului. Scala are în vedere manifestările comportamentului verbal între 0 şi
3 ani.
Servicii specifice de intervenţie timpurie:
Prevenirea dizabilităţii
(1) În scopul prevenirii apariţiei dizabilităţii în rîndul populaţiei, instituţiile medico-sanitare, autorităţile publice
centrale şi locale, persoanele juridice de drept public sau de drept privat, antreprenorii individuali care folosesc
munca salariată, alte structuri implicate sînt obligate să ia măsuri medicale şi sociale orientate spre:
a) diagnosticarea, tratamentul, reabilitarea şi profilaxia primară a maladiilor;
b) menţinerea şi ocrotirea sănătăţii populaţiei;
c) crearea şi menţinerea unor condiţii igienice favorabile pentru viaţă şi muncă;
d) salubritatea mediului înconjurător;
e) propagarea odihnei active şi a culturii fizice în masă;
f) alimentaţia raţională şi educaţia sanitară a populaţiei.
(2) Statul, prin autorităţile competente ale administraţiei publice centrale şi locale, este obligat să asigure
informarea accesibilă şi gratuită a publicului despre serviciile medico-sociale oferite în vederea reducerii la
minimum şi a prevenirii apariţiei dizabilităţii în rîndul copiilor, adulţilor şi al persoanelor în etate.
Intervenţia timpurie
(1) Serviciile de intervenţie timpurie sînt servicii medico-sociale oferite copiilor în vederea dezvoltării fizice,
inclusiv a vederii şi auzului, dezvoltării cognitive, dezvoltării comunicării, dezvoltării sociale, dezvoltării psiho-
emoţionale şi a celei adaptive.
(2) Serviciile de intervenţie timpurie sînt oferite de instituţiile medico-sanitare şi de organizaţiile specializate în
domeniul prestării serviciilor medico-sociale, indiferent de tipul de proprietate şi forma juridică de organizare,
care activează în conformitate cu legislaţia.
(3) Serviciile de intervenţie timpurie se realizează de către un personal calificat, în volum maximal adaptat
nevoilor copilului, într-un mediu familial şi comunitar firesc.
(4) Finanţarea serviciilor de intervenţie timpurie se asigură din mijloacele fondurilor asigurării obligatorii de
asistenţă medicală sau, după caz, din granturi, donaţii şi alte surse conform legislaţiei în vigoare.
(5) Regulamentul-cadru de activitate şi standardele minime de calitate ale serviciilor de intervenţie timpurie se
aprobă de către Guvern.
Copiii cu dizabilităţi trebuie să beneficieze de întregul spectru de servicii medicale – de la imunizare, alimentaţie
corectă, tratament pentru boli şi leziuni din copilărie până la informaţii şi servicii de sănătate în timpul
adolescenţei şi la maturitatea timpurie, inclusiv confidenţialitate pentru consilierea sexuală şi reproductivă. La fel
de critice sunt de altfel şi accesul la servicii de bază, precum apa, salubritate şi igienă.
Imunizarea – vaccinarea – este una dintre cele mai de succes şi eficiente intervenţii din serviciile de sănătate
publică, cu un mare potenţial de reducere a morbidităţii şi mortalităţii, în mod special pentru copiii sub 5 ani. În
timp ce vaccinarea este un mijloc important pentru prevenirea bolilor care duc la dizabilitate, vaccinarea copiilor
cu dizabilităţi nu este mai puţin importantă. Fără vaccinare sau cu vaccinare parţială, copiii cu dizabilităţi sunt la
risc de a nu se mai dezvoltă sau de a dezvolta boli care ar putea fi evitate, unele dintre ele cu risc mortal. Hrana
insuficientă sau o dietă dezechilibrată, săracă în anumite vitamine şi minerale (iod, vitamina A, fier, zinc etc ) cresc
vulnerabilitatea copiilor la boli, dezvoltând infecţii care pot conduce la dizabilităţi fizice, senzoriale sau
intelectuale. Lipsa vitaminei A poate duce la orbire. Malnutriţia mamei poate, de asemenea, să ducă la un număr
de boli ale copilăriei care ar putea fi prevenite. Anemia este una dintre cele mai des întâlnite cauze ale dizabilităţii

86
în lume. Afectează atât mama cât şi copilul; anemia la mamele care alăptează contribuie la deteriorarea sănătăţii
copilului; creşterea riscului de îmbolnăviri care, la rândul lor, duc la dizabilităţi. Anemia este o cauză a dizabilităţii
dar poate fi şi o consecinţă a dizabilităţii, de exemplu, un copil cu IMC nu poate fi alăptat sau are probleme de a
mesteca sau înghiţi.
Serviciile timpurii:
-instituite în cadrul CMF raionale și AMT municipale sau procurate de la prestatori publici sau privați acreditați;
-axate pe: detectarea timpurie a problemelor de dezvoltare la copil, re/abilitarea copilului, instruirea
părinților/reprezentantului legal/tutorelui copilului;
-instituirea a 3 servicii de intervenție timpurie consultative regionale: Nord, Sud, Centru;
32 servicii de IT raionale + 5 municipale.
Serviciile de intervenţie timpurie în copilărie (ITC) sunt instituite pentru a soluţiona nevoile de dezvoltare a
copilului de la naştere până la vârsta de 3 (5) ani, în cazul în care acesta prezintă tulburări de dezvoltare fizică,
cognitivă, neuropsihică, a comunicării, sferei emoţionale, sociale, de adaptare sau în cazul când el are o stare de
sănătate cu un grad înalt de risc de manifestare a acestor tulburări.
Criteriile de eligibilitate pentru programe de interventie timpurie:
Programele de intervenţie timpurie îşi propun să depisteze cât mai precoce întârzierile de dezvoltare, pentru a le
putea corecta optimal şi, de asemenea, a preveni agravarea lor. Menirea acestor programe este de a-l ajuta pe
copil în realizarea cât mai eficientă a potenţialului său cognitiv, socio-afectiv, de comunicare, de adaptare, de
dezvoltare fizică, prin acordarea serviciilor necesare.
Serviciile de intervenție timpurie să fie instituite în cadrul CMF raionale și AMT municipale sau procurate de la
prestatori publici sau privați acreditați;
Serviciile de intervenție timpurie să fie axate pe: detectarea timpurie a problemelor de dezvoltare la copil,
abilitarea și reabilitarea copilului, instruirea părinților/reprezentantului legal/tutorelui copilului;
Echipa de bază de intervenție timpurie să fie consitută din:
La nivel raional:
Pediatru de dezvoltare cu funcția de șef al echipei
Psiholog - 1
Logoped (specialist în comunicare timpurie) - 1
Kinetoterapeut - 1
La nivel regional:
Pediatru social (pediatru de dezvoltare) cu funcția de șef al echipei
Psiholog - 1
Logoped (specialist în comunicare timpurie) - 1
Kinetoterapeut – 1
Terapeut ocupațional - 1
Neurolog pediatru 1
Asistent social - 1
Din punct de vedere legal este necesară elaborarea unui act normativ, care ar stipula criteriile de eligibilitate şi
componentele serviciilor de intervenţie timpurie, modul de organizare și funcționare a acestora, precum și
responsabilităţile corespunzătoare ale sistemului de sănătate şi de asistenţă socială în ce privește costurile şi
finanțarea acestora.

40.Problemele adolescentului în practica medicului de familie. Definiţia noţiunii de adolescenţă.

Etapele adolescenţei. Particularităţile de dezvoltare fizică şi psihoemoţională. Managementul.
Definitia notiunii de adolescenta: adolescenta este perioada de trecere de la copilarie la maturitate.
Problemele adolescentului in practica MF:
-relatii sexual precoce neprotejate

87
-sarcina neplanificata/nedorita
-risc sporit ITS, inclusiv HIV
-dereglari menstruale
-abuz de dependenta
-probleme de nutritie si stari carentiale
-violenta sexuala
-aberatii sexuala
-deprinderi daunatoare/abuz/ dependenta (alcool si droguri)
-dereglari psihologice
-tulburari psihiatrice (depresia, dereglari comportamentale)
Etapele adolescentei:
Adolescenţa cuprinde două faze:
•una timpurie între 10-11/13-14 ani, perioadă a transformărilor profunde fizice şi fiziologice , a unor conturări
complicate a intereselor, aptitudinilor şi concepţiei morale a copilului; această perioadă se numeşte
preadolescenţa sau pubertate.
•a doua perioadă 13-14/17-18 ani este cea a adolescenţei propriu-zise ce se caracterizează printr-o echilibrare
puternică, intimă a concepţiei despre lume şi viaţă, prin clarificarea şi intensificarea elaborării idealurilor omului,
printr-o mare dezvoltare a laturii cognitive, afective şi voliţionale a personalităţii.
Preadolescenţa este etapa în care au loc profunde transformări. Aspectul exterior se caracterizează prin lipsa de
armonie, mâinile fiind mai lungi decât trunchiul, nasul disproporţionat în raport cu faţa, întreaga conformaţie
lăsând impresia unei fiinţe deşirate. Schimbări evidente se constată şi la nivelul vieţii psihice. Actele de autoritate
ale părinţilor sunt cu greu suportate, fiind supuse unui acut discernământ critic dacă nu sunt întemeiate şi
necesare. Se manifestă o schimbare şi în comportamentul copilului. Acesta venind în contact cu cunoştinţe variate
şi profunde şi având o gândire dezvoltată la capacitatea realului, observă insuficienţele părinteşti care până acum
treceau neobservate. La această vârstă se dezvoltă conştiinţa de sine, preadolescentul fiind animat de dorinţa de
a-şi cunoaşte propriile sale posibilităţi,pentru a-şi da seama în ce măsură poate fi util celor din jur. Idealul
preadolescentului este de a devein un om util societăţii, cu o înaltă conştiinţă a datoriei.
Adolescenţa este o etapă mai liniştită decât perioada anterioară, tânărul adoptând o poziţie mai conştientă faţă
de mediul social. Copilul se orientează mai mult către lumea externă, dar îşi îndreaptă atenţia şi către propria-I
viaţă psihică. Caracteristicile cele mai importante ale adolescenţei sunt:
1.dezvoltarea conştiinţei de sine;
2.afirmarea propriei personalităţi;
3.integrarea treptată în valorile vieţii
*Adolescenta prelungita ( a treia perioada 19-25 ani): caracterizata prin cistigarea independentei intr-o masura
mai mare de catre tineri, care capata un statut nou din punct de vedere professional si social cu responsabilitati
crescute.
Particularităţile de dezvoltare fizică şi psihoemoţională :
*Dezvoltarea fizica:
-reflecta gradul de maturizare fiziologica a individului
-este unul din criteriile integrale a sanatatii
-este in legatura strinsa cu dezvoltarea sexual si starea organelor interne si homeostaza
*Managementul:

88
Somatoscopia:
-morfotip
-proportiile corpului
-statura
-forma toracelui si abdomenului
-localizarea si dezvoltarea tesutului adipos
-starea pielii
-dezvoltarea aparatului locomotor
-saturarea hormonala
-prezenta si exprimarea semnelor secundare de dezvoltare sexual
-examenul glandei mamare
-examenul pelvic, testul citologic anual
-examenul peilii, glandei tiroide
-screeningul la ITS
-examenul annual la Hb, hematocrit, feritina
-examenul glucozei, colesterolului si profilul lipidic 1 data la 5 ani
Dezvoltarea sexuala masculine, normative:
-10 ½ -11 se maresc testiculele
-peste ½ -1 an dezvoltarea penisului si pilozitatii pubiene
-consecutiv: schimbarea glasului, creste cricoidul, pilozitate axialara si facial
-la 14 ani-iogarhe, catre 16 ani polutii sistematice
Dezvoltarea sexuala feminina:
-caracteristica functiei menstruale: prezenta/lipsa; regularitatea, periodicitatea
-dezvoltarea glandei mamare ( dupa Taner)
-9-10 ani-hiperemia si pigmentarea areolei, cresterea oaselor bazinului
-10-11 ani-tumefierea glandelor mamare, inceputul pilozitatii pubiene
-11-12 ani-dezvoltarea organelor genitale interne si externe, si a glandelor mamare, pilozitatea foselor axialre
-12-13 ani-pigmentarea mameloanelor, menarche
-13-14 ani-ovulatie
-14-15 ani-acne vulgaris, ingrosarea glasului
-16-17 ani-stoparea cresterii
*Fazele de dezvoltare psihoemotionala:
-precoce (10-13 ani)
-medie ( 14-16 ani)
-tardiva (17-19 ani)
Prima faza:
-n-au nici un interes de ocupatiile parintilor, nu asculta sfaturile lor, critica
-prezenta unui vacuum emotional, nedorinta de a invata
-dispozitia rea si schimbari in purtare
-nesiguranta in exteriorul sau
-deseori compare exteriorul sau cu cel al copiilor de aceiasi virsta
-au un interes deosebit de catre anatomia sexual si fiziologia

89
-prietenesc cu persoanele de aceeasi virsta si sex
Faza a doua:
-dezvoltarea intensive a sentimentelor si influenta semenilor
-prevaleaza conflictul intre adolescent si parinti
-se mareste interes de catre semeni
-mai mult timp se ocupa cu exteriorul sau
-interes exagerat de imbracaminte, machiaj, fata de sexul opus
-sentimentele sunt mai deschise
-se maresc posibiltatile intelectuale, creatoare
-apare senzatia de autoputernicire, care aduce la o purtare riscanta ( folosirea drogurilor, sex neprotejat, abuz de
alcool)
Faza a treia:
-se finalizeaza dezvoltarea somatica sic ea sexual
-semenii putin influenteaza
-se simt confort cu valorile si viziunile sale
-mai multi timp petrec cu o singura persoana
-relatiile se bazeaza pe intelegere
-dezvoltarea este rationala si cunostintele reale
-poate merge la compromise si stabilirea unor limitary
-dezvoltarea scopurilor si independent profesionala
-rafinarea unor valori morale, religioase, sexuale
Fiecare copil este individual in dezvoltarea sa. Trecerea de la copilarie la adolescent merge nu sincron, dar in
salturi. Adolescentul permanent tinde spre capatarea independentiei de parinti. Formarea trasaturilor morale si
modului de viata , formarea propiei imunitati.

41.Consilierea adolescentului. Etapele şi particularităţile consilierii individuale. Tipuri de consiliere.

Rezultatul consilierii. Momente dificile în consiliere.
Consilierea adolescentului :
-fiecare MF are nevoie de atitudini , cunostinte si abilitati in consilierea adolescentului
-pozitivism, deschidere fata de diferenta, tact
-atitudini de acceptare a « pierderii » autoritatii in fata clientilor, de impartire a responsabilitatii cu aceasta
-ascultare, participare activa
-consultantul nu judeca, nu critica, nu intreaba de ce, nu comenteaza
-abilitati de construire a climatului
-abilitati de rezolvare si de separare a problemelor, de indentificare de aceea ce este important
-abilitati de relationare
-abilitati de comunicare
Etapele si particularitatile consilierii individuale :
1.Clientul prezintă anumite probleme - de relaţionare, de comunicare, de adaptare,de integrare etc. -drept pentru
care se prezintă la consilier.
2.Analiza situaţiilor care au determinat apariţia problemei clientului.
3.Definirea obiectivului de schimbare dorit de către client.

90
4.Întocmirea unui contract scris în care se specifică obiectivele (aşteptările)clientului.
5.Consilierea propriu-zisă în funcţie de obiectivele clientului şi egograma acestuia realizată prin inventarierea
Stărilor Eu-lui: Părinte Normativ, Părinte Binevoitor,Adult, Copil Adaptat, Copil Liber.
6.Încheierea procesului de consiliere în momentul în care clientul a îndeplinitscopurile şi obiectivele prevăzute în
contractul terapeutic.
Consilierul trebuie sa urmeze urmatoarea schema in cursul procesului de abordare a sprijinului clientului :
1.definirea clara a problemei clientului
2.elaborarea unor alternative posibile de solutii
3.alegerea unei alternative si implementarea ei in practica
Pe baza cercetarilor sale, C. Rogers descompune etape le ale procesului de consiliere în 12 pasi:
1.clientul cere ajutor;
2.consilierul explica relatia sa cu clientul;
3.se creeaza o atmosfera permisiva: clientul este incurajat sa vorbeasca despre problemele sale, sa-şi exprime
sentimentele, emotiile, trairile,
4.sentimentele clientului sunt acceptate de consilier,
5.apar primele sentimente positive ale relaţiei de consiliere;
6.consilierul incurajeaza exprimarea acestor sentimente,
7. clientul işi accepta propriul Eu,
8.sunt clarificate principalele directii posibile de actiune ale clientului;
9.clientul actioneaza in directia pozitiva;
10.actiuniie pozitive sunt încurajate şi sprijinite de consilier;
11.comportamentul clientului arata atingerea unui anumit nivel de maturitate;
12.relatia de consiliere este perceputa ca o experienta evolutiva.
Încă de la început consilierul precizeaza ca nu el este cel care dispune deraspunsuri la problemele pe care le
reclama clientul, dar ca situatia de consiliere in carea intrat il poate ajuta sa gaseasca singur solutii la problemele
sale; clientul este incurajatsa-şi exprime sentimentele in legatura cu problema sa - sentimente preponderent
negative, de ostilitate şi de nelinişte; clientul se afla într-o stare de incongruenţă,vulnerabil şi anxios; trăieste
sentimentul ca nu corespunde imaginii pe care o are despresine.Este deosebit de importanta crearea unui climat
afectiv protector, in care clientulsă simta securitate, caldura, libertatea de a-si explora cele mai ascunse şi mai
urâte sentimente ale propriului Eu, toleranţă, respect, întelegere empatică. Consilierul nutrebuie sa facă nici o
incercare de a-1 critica pe client sau de a-1 opri in timp ce acestaîsi prezintă problemele; el trebuie sa manifeste o
atentie pozitiva neconditionată,acceptând toate experientele clientului, intrucat ele alcatuiesc persoana unica pe
care oare in fata sa. Consilieul retraieşte universul interior al clientului într-o manieraempatica şi incearcă sa
returneze catre acesta experientele astfel receptate.
Mai mult decât tehnicile terapeutice utilizate, relatia de consiliere este deosebit deimportanta in
consilierea/terapia centrata pe client. Se porneşte de la premisa ca relatiileinterpersonale reprezinta cheia
dezvoltarii individului.In acest sens, consilierea ofera o relatie care este astfel structurata incat va
permiteactualizarea resurselor, facilitarea dezvoltarii si maturizarii.Aceasta implica cateva
conditii:
•consilierul nu trebuie să impuna clientului conditii in ceea ce priveste atitudinile, cinumai in ceea ce priveste
comportamentul;
•consilierul trebuie să se abtina de la orice exprimare sau actiune contrară principiilor anterior formulate:

91
trebuie să se abtină de a întreba, a dovedi, a interpreta, a sugera, aconvinge, a asigura, a sfătui ; consilierul trebuie
să acorde încredere clientului,considerând ca acesta este cel mai în măsură a-si rezolva problemele şi de a lua
deciziiin mod independent; consilierul trebuie să se concentreze mai ales pe ceea ce simteclientul.
Rogers sugerează ca eficienţa terapeutica nu consta in construirea unei relatii terapeutice eficiente, ci in efortul
continuu al consilierului de a mentine aceasta relaţie bazata pe empatie, congruenta şi imagine pozitivă
necondiţionată.
Tipuri de consiliere :
•informaţională: oferă informaţii pe domenii/teme specifice ;
•educaţională: oferă repere psiho-educaţionale pentru sănătatea mentală,emoţională, fizică, socială şi spirituală a
copiilor şi adolescenţilor ;
•de dezvoltare personală: contribuie la formarea de abilităţi şi atitudini care să permită o funcţionare personală şi
socială flexibilă şi eficientă în scopul atingeriistării de bine
•suportivă:oferă suport emoţional, apreciativ şi material;
•vocaţionaiă:vizează dezvoltarea capacităţii de planificare a carierei;
•de criză:oferă asistenţă psihologică persoanelor aflate în dificultate;
Rezultatul consilierii :
-adolescentul incepe sa se autoaprecieze
-adolescentul incepe mai bine sa se inteleaga mai bine pe sine insusi
-are loc schimbarea intre client si consultant
-adolescentul ramine satisfacut de consiliere
Momente dificile in consiliere :
-adolescentul tace sau plinge
-consultantul nu stie sa raspunda la intrebare
-adolescentul ameninta cu suicid sau fuga de acasa
-adolescentul refuza ajutorul
-adolescentul nu se simte comod din cauza sexului opus al consultantului
-consultantul nu dispune de timp suficient
-consultantul si clientul sunt cunoscuti
-adolescentul personalizeaza consultantul
-consultantul se sfiieste de a vorbi la tema data
-consultantul comite o greseala
-nu sunt conditii favorabile pentru consult

42.Problemele de sănătate ale femeilor de diferită vîrstă.Consultul de sănătate al femeii. Promovarea

sănătăţii şi consilierea pentru comportamentul sănătos (activitatea fizică, nutriţie, practici sexuale
sigure etc). Recomandări de screening potrivit vîrstei pentru osteoporoză, cancer, violenţă ş.a.
Referirea la serviciile şi sistemul de suport comunitar.
Recomandări de screening potrivit vîrstei pentru osteoporoză, cancer, violenţă :

92
43.Problemele de sănătate ale bărbaţilor de diferită vîrstă. Consultul de sănătate al bărbatului.
Promovarea sănătăţii şi consilierea pentru comportamentul sănătos. Recomandări de screening
potrivit vîrstei. Referirea la serviciile şi sistemul de suport comunitar.

44.Consultul premarital. Definiţie. Scopurile consultului premarital. Regulamentul MS şi Ministerul

Justiţiei privind examinarea medicala a tinerilor înainte de căsătorie. Examenul obligatoriu premarital.
Volumul stabilit al examenului. Importanţa examenelor clinice şi paraclinice.
45.Consultul premarital. Rolul medicului de familie în consilierea cuplului. Conlucrarea cu specialiştii:
medicul ginecolog, medicul genetician. Consultul medico – genetic.

46.Violenţa în familii. Definiţie şi generalităţi. Incidenţa. Factori de risc, cauze. Caracteristica persoanei
violente. Caracteristica victimei.
Definitie : Violenţa în familie reprezintă orice acţiune fizică sau verbală săvârşită cuintenţie de către un membru
de familie împotriva altui membru al aceleiaşi familii, care provoacă osuferinţă fizică, psihică, sexuală sau un
prejudiciu material.
Generalitati :
Violenţa domestic este inclusă în fenomenul mai amplu al violenţei în familie sau al violenţei intra-familiale.
Noţiunea de violenţă domestică se referă, cel mai adesea, la actele de violenţă fizică, psihologică, sexuală dintre
partenerii intimi stabili. În acest context, „violenţa domestică reprezintă o serie de comportamente sistematic
repetate, de atac fizic, agresivitate verbală şi psihologică, sexuală şi economică, pe care un partener le
manifestă asupra celuilalt în cadrul oficializat al familiei sau în relaţia de convieţuire în
acelaşi spaţiu” . Violenţa domestică se manifestă întotdeauna în relaţiile intime, cel mai adesea în spaţiul
restrâns şi privat. Violenţa în general şi cea domestică în particular are următoarele componente:
directă, structurală şi culturală –între care există relaţii de interdependenţă, de susţinere şi condiţionare
reciprocă.
Violenţa direct este cea mai uşor observabilă formă a violenţei, efectele sale fiind măsurabile, cuantificabile,
vizibile. Bătăile, injuriile, ameninţările, privarea de mijloacele de subzistenţă (hrană, haine, medicamente
etc.) sau refuzul de a contribui la susţinerea materială a familiei şi luarea banilor câştigaţi de partener (de soţie,
cel mai adesea) sunt câteva exemple de comportamente care ilustrează violenţa domestică directă.
Violenţa structurală este cea încastrată în normele sociale, politice şi economice ale societăţii. Structurile sociale,
inclusiv familia, reprezintă instanţe care confirmă, menţin şi chiar întăresc inegalitatea dintre bărbaţi şi femei.
În familie, aşteptările rolurilor de gen feminin şi masculin sunt clar diferite, bărbaţii continuând să fie consideraţi
„Capul familiei” în ciuda unei tendinţe spre o distribuţie mai egalitară a sarcinilor şi rolurilor domestice.
Violenţa culturală reprezintă acele aspecte ale culturii şi mentalităţii specifice unei societăţi care fac ca violenţa
să fie acceptată şi tolerată, care o normalizează, care legitimează formele de mai sus ale violenţei. Ea constă într-o
serie de credinţe de tipul: „femeia este proprietatea bărbatului”, „capul familiei este bărbatul”, „femeilor le place
să fie abuzate”, „un bărbat care nu-şi bate nevasta, nu o iubeşte” sau „bătaia este o formă de exprimare iubirii”
etc.Violenţa domestică este cea mai răspândită, comună formă de victimizare a femeii. În Europa, în fiecare
an „sunt grav agresate fizic prin violenţă domestică mai multe femei decât mor datorită cancerului şi
accidentelor rutiere” .

93
Incidenta: a violenţei în familie, fie fizică, sexuală, psihologică sau economică. Studiul Demografic şi de Sănătate
efectuat în anul 2005 denotă că 24% dintre femeile căsătorite sunt supuse violenţei fizice, 23% - psihologice, iar
4% - violenţei sexuale.
Factori de risc, cauze:
-statut educational scazut
-status occupational scazut (lipsa unui loc de munca)
-dificultati material, financiare, venituri reduse
-existenta unor abuzuri in copilaria agresorului
-martor la violent in familia de origine
-stima de sina scazuta
-unele norme religioase
-consumul cronic de alcool sau substante nocive (droguri)
-prezenta copiilor in familie
-dependenta materiala a sotiei de sot
-toleranta femeii fata de violent
-traditia care favorizeaza pozitia barbatului
-insuficienta informare a femeii-victima cu privire la existent alternativelor si a posibilitatilor de sprijin
-dorinta partenerului de a detine autoritatea si controlul in familie
-gelozia si existent unor relatii extraconjugale
-existenta unor afectiuni psihice ale partenerului
Caracteristica persoanei violente :
-istorie personala cu abuz in copilarie
-model parental abuziv
-consum de alcool-droguri
-nemultumiri la locul de munca
-neincredere in sine
-temperament violent
-gelos/posesiv
-crede ca puterea si controlul pot fi obtinute prin violenta
-traditionalist si rigid privind rolul barbatului si al femeii
-atitudine negative fata de femeie
-dominant si agresiv in conversatie
-imaturitate emotional
-atractie pentru arme
-instabilitate atitudinala
Caracteristica victimei:
-sentimente de izolare si neputinta
-diminuarea /pierderea sentimentului de control
-aparitia stresului si a fricii marite fata de agresor
-aparitia unor boli psihosomatice (ulcer, migrene)
-tendinte de suicid
-neglijare personala (igiena si nutritia)

94
-aparitia/cresterea consumului de alcool/drog
-la nivel fizic victimele pot prezenta: rani, leziuni, fracture, probleme de auz, dinti sparti
-la nivel social: problem de concentrare, multe zile de concediu medical
-comportamentul lor in societate si familie are urmatoarele caracteristici: inhibare, simt ca au dezamagit pe toata
lumea, le este frica sa nu afle ceilalti sis a fie judecate, pot pierde familia si prietenii, nu mai au dispozitie spre
socializare
-si relatia cu copii are de suferit: se simt inadecvate ca mame, au fost etichetate ca mame rele, se simt judecate,
se simt vinovate pentru ca nu pot pleca, nu i-a putut controla, a devenit agresiva cu ei.
Victimele violenţei în familie sunt traumatizate atât fizic, cât şi emoţional, nu numai în timpul actului de violenţă,
dar şi în perioada ce urmează. Sindromul post traumatic include reacţii fiziologice, emoţionale şi comportamentale
drept rezultat al agresiunii trăite şi al periculozităţii recidivei, manifestându-se în două faze: a) faza acută
nemijlocită, în perioada căreia victima se află în stare de criză, activitatea ei normală fiind dereglată. Această fază
generează un şir de comportamente specifice:
• Reacţia nemijlocită. Imediat după acest eveniment victima manifestă un comportament isteric şi fobic. Nu este
un comportament obligatoriu. Dimpotrivă, victimele vorbesc despre o gamă foarte largă de reacţii emoţionale din
perioada post traumatică. Reacţia fizică şi emoţională poate fi atât de intensă, încât victima poate fi marcată de
şoc, depresie şi teamă exagerată care dezorganizează conduita. Se evidenţiază două tipuri principale de reacţii:
exprimate şi controlate: 1) stilul expresiv - în timpul interviului femeia manifestă fobii, furie, anxietate; şi 2) stilul
de control – reacţiile sunt dirijate şi controlate. Se comportă de parcă nu s-ar fi întâmplat nimic, emoţiile reale
sunt camuflate
. • Reacţia fiziologică. În urma actului de violenţă fizică sau sexuală femeile descriu o multitudine de reacţii
fiziologice. De regulă, spun că le doare tot corpul sau unele părţi ale corpului: îndeosebi mâinile, picioarele, capul,
pieptul etc. Se înregistrează : ¾ dereglarea somnului ¾ insomnii, ¾ coşmaruri; ¾ dereglări ale instinctului
alimentar ¾ lipsa apetitului sau creşterea exagerată a apetitului; ¾ dureri de burtă, ¾ stări de vomă, ¾ pierderea
sau diminuarea simţului gustativ.
• Reacţia emoţională. Victima violenţei în familie se simte vinovată, înjosită, ruşinată, este marcată de fobie, stres,
depresie şi anxietate. Acestea sunt trăiri emoţionale ce stau la baza sindromului nominalizat anterior. Multe
victime susţin că şi-au văzut moartea cu ochii. Trăirile emoţionale variază de la remuşcări, degradare, vinovăţie,
ruşine, disconfort, până la furie, dorinţa de a se răzbuna, ură faţă de bărbaţi. Varietatea trăirilor emoţionale
determină modificarea frecventă a dispoziţiei. Unele victime ale violenţei în familie conştientizează că emoţiile lor
nu corespund situaţiei în care se află. Ele consideră că au devenit foarte iritate, impulsive în primele zile sau
săptămâni după incident. Creşte neîncrederea în propria persoană, anxietatea, suspiciunea.
• Reacţia cognitivă. Încearcă să se debaraseze de gândurile negative, dureroase, dar conştientizează că ele nu le
dau pace. Se gândesc cum ar fi putut evita violenţa, ce ar fi trebuit să facă sau să nu facă pentru a nu o provoca. Se
simt vinovate. Mult mai greu le vine victimelor care încearcă să-şi controleze, să-şi camufleze reacţiile şi
sentimentele. În exterior acestea par a fi foarte calme, de parcă nu li s-ar fi întâmplat nimic - interiorul însă este
perturbat de emoţii negative. Durata acestei faze are caracter individual, de la caz la caz ea poate dura de la
câteva zile la câteva săptămâni. b) Faza reorganizării - are o durată mai mare, în care victima conştientizează
importanţa şi urmările actului violent, a schimbărilor care au survenit în viaţa ei. Violenţa în familie duce la
schimbarea ritmului şi activităţii nu numai în perioada acută nemijlocită, dar şi în perioada imediat următoare care
are o durată mult mai mare – luni sau ani întregi. Sunt mai multe circumstanţe care asigură ieşirea din criză: stilul
personal al victimei, particularităţile ei psihologice, oamenii care o înconjoară, susţinerea şi ajutorul lor, cât şi

95
atitudinea acestora faţă de ea după incident. Pe parcursul procesului de reorganizare victimele violenţei în familie
trebuie să depăşească următoarele momente:
• Schimbări în stilul de viaţă. De obicei, în urma actului de violenţă trăit survin schimbări în multe aspecte ale
vieţii. Totuşi, unele persoane victimizate continuă să îndeplinească obligaţiile cotidiene, merg la lucru, la studii,
dar se simt incapabile de a se încadra în activitate. O altă categorie de persoane aplică alt stil de viaţă – preferă să-
şi petreacă timpul acasă, practic nu ies nicăieri, nu lucrează. Cel mai adesea victima caută ajutor la familia de
origine, de la care este sigură că va primi susţinere şi în 10 cadrul căreia se simte în siguranţă (acest lucru se
întâmplă bineînţeles în cazurile ideale în care victima are relaţii bune cu familia de origine). În alte cazuri femeile
victime simt nevoia de a se mişca, de a pleca undeva, de a schimba locul de trai. O explicaţie posibilă ar fi că
dorinţă este generată de nevoia de a fi în siguranţă, de frica de soţ - de aceea îşi schimbă adresa, numărul de
telefon.
• Visele şi coşmarurile reprezintă simptomul principal care continuă să se manifeste în perioada respectivă.
Victimele violenţei în familie descriu două tipuri de visuri: a) coşmaruri care actualizează actul de violenţă în urma
căruia a avut de suferit, visează agresorul de care încearcă să se apere dar nu reuşeşte; b) vise care reflectă faza
terminală a actului de violenţă apar mai târziu. Conţinutul visului nu se schimbă, dar se schimbă subiectul (femeia
intră în rolul agresorului sau a celui care ripostează - este cea care săvârşeşte actul de violenţă). • Fobiile. Un
mecanism de autoapărare îl constituie cultivarea fobiilor specifice situaţiei în cauză. Femeia se teme să rămână
singură, să aibă relaţii sexuale, să se întâlnească cu agresorul. Se cere a se constata dacă fobiile sunt generate de
realitate sau de fantezii
. • Reacţia complexă la violenţa în familie. Există victime care pot vorbi despre greutăţile pe care le întâmpină în
aceste perioade. Ele au nevoie de consultaţii mai îndelungate şi mai intensive. Acestea pot dezvolta şi alte
sindroame: depresia de lungă durată, abuzul de alcool sau utilizarea altor substanţe psihoactive, comportamentul
suicidal sau psihopat, regresia, refuzul de a trăi o viaţă normală, dorinţa de a declanşa conflicte familiale. Studiul
acestor date facilitează activitatea ulterioară a asistentului social.
• Reacţia slabă la violenţa în familie. Acest tip de reacţie apare la victimele care nu vorbesc cu nimeni despre cele
întâmplate, nu-şi exteriorizează emoţiile. Ca rezultat, victima devine închisă în sine. Pentru a clarifica problema,
consultantul trebuie să-i adreseze o serie de întrebări adecvate situaţiei. Cel mai potrivit lucru în acest caz este de
a-i insufla curaj şi optimism. Trebuie să înţelegem motivele care determină victima violenţei să păstreze tăcerea.
Efectele violenţei în familie asupra victimelor au fost identificate în formulă generală. Evident, ele capătă o
conotaţie strict individuală care diferă de la caz la caz. Specialistului îi revine misiunea de a constata în mod
individualizat impactul violenţei asupra victimei şi de a realiza intervenţia pornind de la specificul profilat, iar
planul de intervenţie va fi realizat de echipa multidisciplinară.

47.Violenţa în familii. Tipuri de violenţă. Evoluţia violenţei. Rolul medicului de familie în prevenirea,
depistarea şi conduita cazului de violenţă. Evaluarea cazului de violenţă fizică, psihologică, sexuală.
Violenţa în familie poate afecta pe oricine, indiferent de religie, culoare sau statut social. Violenţa se poate întâlni
atât în familiile bogate, cât şi în cele sărace, în familiile monoparentale şi în cele cu ambii părinţi. Pot fi întâlnite
forme de violenţă asupra femeii, bărbatului, persoanei vârstnice şi asupra copilului.
Tipuri de violenta :
*Abuzul fizic
*Abuzul sexual: orice contact sexual nedorit de catre partener
*Abuzul psihologic: amenintari, dispret, insulte in public, observatii umilitoare
*Abuzul economic: ex: negare a drepturilor femeii asupra bunurilor commune.

96
*Abuzul social: abuz verbal in fata altor persoane, glume, critici referitoare direct la aspectul fizic al femeii, acuzatii
la infedilitate
Evolutia violentei:
Sunt 3 faze:
-acumularea tensiunii
-izbucnirea tensiunii
-manipularea emotionala
Teoriile psihologice şi psihiatrice ne furnizează o varietate de explicaţii ale comportamentului violent, printre care
cele referitoare la personalitate - trăsături de personalitate, profil psihologic, apartenenţa la şi rolul familiei
disfuncţionale, natura instinctuală umană, expunerea la violenţă - ca experienţă personală directă sau indirectă,
inclusiv mass media, abuzul de substanţe - droguri, alcool, comportamentul colectiv şi individual, valori regionale
şi naţionale. Este dificil a diferenţia între aportul adus de diferitele discipline interesate de comportamentul
violent şi explicaţiile care se dau acestuia, întrucît aceste discipline diferite au în cîmpul lor de preocupări şi
investigaţii, într-un fel sau altul, comportamentul violent şi problematica sa complexă. Sociologia si psihobiologia
arată că investigaţiile asupra indivizilor condamnaţi pentru violenţă au anumite trăsături de personalitate,
anumite atribute definitorii care îi fac să se diferenţieze semnificativ de alţi indivizi, consideraţi normali şi adaptaţi
în cadrul societăţii în care trăiesc. Conceptualizările medicale - terminologia psihiatriei clinice şi psihopatologiei, ca
şi cele psihologice, acordă prioritate unor 8 concepte precum tulburări de personalitate, boala mentală,
disfuncţiile biologice. În ultima vreme, stressul post-traumatic a căpătat importanţa sa specifică în psihiatria
clinică, impunîndu-se pentru valenţa sa explicativă, mai ales cînd este studiată victima şi consecinţele expunerii
directe la acte de violenţă de contact. Actele violente diferă în motivaţie - motivele trecerii la act, în felul în care
ele se exprimă, astfel încît trăsăturile de personalitate nu determină în mod singular comportamentul violent al
individului. Evident că nu doar o trăsătură de personalitate este răspunzătoare de comportamentul violent
exprimat fizic sau psihic de către personalitatea umană, dupa cum explicarea comportamentului violent şi a
agresivităţii nu se poate face numai prin determinisme genetice. Deşi nimeni nu se naşte violent, genele se pare că
predispun anumiţi indivizi la criminalitate, iar criminalitatea si agresivitatea se manifestă atunci cînd predispoziţiile
individuale interacţionează cu circumstanţele sociale favorabile. Controverse există însă, mai ales din partea
cercetătorilor care sunt înclinaţi să favorizeze explicaţiile de natură socio-culturală. Sociologia, biologia şi
psihologia sunt disciplinele ştiinţifice cele mai direct interesate de fenomenul devianţei. Ele furnizează explicaţii
care nu se exclud, ci doar se completează, răspunzînd la aceiaşi întrebare: cum putem defini devianţa si violenta
Rolul medicului de familie în prevenirea, depistarea şi conduita cazului de violenţă :
*Principiile de bază ale prevenirii şi combaterii violenţei în familie:
Prevenirea şi combaterea violenţei în familie se efectuează pe următoarele principii:
a) legalitatea;
b) egalitatea;
c) confidenţialitatea;
d) accesul la justiţie;
e) protecţia şi securitatea victimei;
f) cooperarea autorităţilor administraţiei publice cu societatea civilă şi cu organizaţiile internaţionale.
Lucrătorul medical asigură persoanei identificate victimă a violentei în familie:
-Asistenţă medicală
-Sprijin emoţional
-Documentare minuţioasă
-Informare/Raportare
-Referire către alte servicii
*Depistarea:
Identificarea victimelor violenţei în familie este efectuată de lucrătorii medicali la nivelul asistenţei medicale de

97
urgenţă prespitalicească,asistenţei medicale primare, asistenţei medicale specializate de ambulatoriu şiasistenţei
medicale spitaliceşti.
Identificarea victimelor violenţei în familie se efectuează în cadrul controlului medical profilactic, prin vizita activă
la domiciliu a medicului de familie/asistentul medicului de familie, prin adresarea directă a victimei către instituţia
medicală, iar în cazul urgenţelor medico - chirurgicale prin solicitarea asistenţei medicale de urgenţă
prespitaliceşti.
Identificarea victimei violenţei în familie poate fi efectuată şi prin observarea unor indici comportamentali şi/sau
semne şi simptome, care indică asupra posibilei violenţe în familie.
Indicii comportamentali şi/sau semnele şi simptomele ce indică asupra posibilei violenţe pot fi notificaţi prin:
a)Observaţii comportamentale ale victimei
b)Observaţii comportamentale ale agresorului
c)Consecinţe medicale ale violenţei în familie.
Observaţiile comportamentale pot identifica violenţa psihologică, provocată de agresiuni verbale, intimidare,
batjocură, umilire, ameninţări, denigrare. Printre posibilele observaţii comportamentale ale victimei violenţei în
familie sunt înregistrate următoarele semne şi simptome:
a)Tulburări instinctiv - subiective. Apar sentimente de nelinişte, neputinţă, irascibilitate, descurajare, lipsa de
calm, de bucuria vieţii, cefalee, surmenaj, insomnie, frică, frustrare.
b)Simptome de inhibiţie şi tristeţe: anxietate, greutate sufletească, elemente de auto-agresiune cu gînduri de
suicid, depresie marcantă, dereglări emoţionale sub formă de (rîs, plîns). Gîndire încetinită, lentă. Mimică
încordată, fruntea încreţită.
c)Simptome de protecţie: victima simte nevoia de protecţie, de sprijin, de înţelegere. Caută susţinere din partea
rudelor, ajutor medical. Nu poate singură să-şi stăpînească suferinţa, să fie activă, puternică.
Comportamentul partenerului/agresorului în cadrul vizitelor în instituţiile medicale, de asemenea, poate indica că
victima este supusă violenţei din partea acestuia. Posibilele manifestări comportamentale ale partenerului sunt:
a)Partenerul/agresorul însoţeşte victima şi insistă să fie de faţă şi să răspundă la întrebări în locul ei.
b)Victima nu doreşte să vorbească cu însoţitorul sau este în dezacord cu el.
c)Partenerul/agresorul deseori neagă sau minimizează leziunile aplicate.
d)Gelozie sau pasivitate exagerată mărturisite de partener/agresor.
In conformitate cu Art. 8 (5) al Legii Nr.45, instituţiile medicale de toate tipurile şi nivelurile:
a)organizează campanii de informare;
b)comunică organelor afacerilor interne şi autorităţii tutelare, prin intermediu] cadrelor medicale, cazurile de
violenţă în familie;
c)asigură consiliere şi asistenţă medicală victimelor;
d)iniţiază şi realizează programe şi servicii adresate agresorilor; asigură realizarea programelor de dezalcoolizare,
dezintoxicare, de tratament psihoterapeutic, după caz, cu suportul cheltuielilor din mijloacele abuzatorului sau,
după caz, din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală;
e)iniţiază parteneriate durabile cu toate programele care vizează sănătatea mamei şi a copilului;
f)încheie contracte de prestare a serviciilor medicale cu centrele/serviciile de reabilitare a victimelor şi agresorilor.
*Conduita:
-După identificarea victimei violenţei în familie, examinarea fizică este următorul pas în evaluarea pacientului.
-Documentaţia medicală este îndeplinită de către medicul de familie/asistentul medicului de familie, medicul din
staţionar, medicul de la asistenţa medicală de urgenţă prespitalicească.
-Documentaţia medicală este un document oficial, întocmit de către personalul medical, în care se fixează
informaţiile referitoare la diagnosticarea maladiei (traumei), evoluţia procesului patologic în dinamică şi
tratamentul aplicat.
Schema - tip de completare a documentaţiei medicale în cazul identificării cazului de violenţă în familie .

98
a)Acuzele se fixează din spusele pacientului sau rudelor acestuia şi rezultă din starea somatică a bolnavului. Se
indică toate acuzele prezentate de pacient, respectîndu-se principiul sindromal.
b)Anamneza bolii şi vieţii se indică în mod succint, fixînd toate momentele importante pentru elaborarea
strategiei (tacticii) de diagnosticare şi tratament.
1)în anamneza bolii se reflectă modul de apariţie a primelor acuze şi manifestări ale maladiei (debutul bolii),
consecutivitatea apariţiei şi evoluţia în timp a simptomelor, cauzele posibile şi condiţiile în care acestea s-au
instalat, consultaţiile şi internările anterioare, metodele de tratament întreprinse şi eficienţa lor.
2)în anamneza vieţii se reflectă neapărat condiţiile de viaţă şi muncă, antecedente patologice personale (maladii:
tuberculoza, hepatita virală, bolile venerice, SIDA etc. şi manipulaţii: intervenţiile chirurgicale, hemotransfuziile
ş.a. suportate), antecedente eredocolaterale, precum şi deprinderile nocive (fumat, etilism ş.a.).
3)Informaţiile referitoare la anamneza bolii şi vieţii pot fi fixate atît din spusele pacienţilor sau rudelor acestora, cît
şi din actele medicale oficiale (îndreptări, extrase etc.), indicîndu-se neapărat sursa informaţiei.
c)Anamneza epidemiologică şi alergologică sunt obligatorii, în ele fixîndu-se contactul cu persoanele bolnave în
decursul ultimelor 6 luni şi intoleranţa la medicamente.
d)Examenul obiectiv al pacientului se execută consecutiv pe sisteme de organe şi începe cu inspecţia generală
(starea generală (satisfăcătoare, de gravitate medie, gravă, foarte gravă), conştienţa (clară, comă, delir etc.),
poziţia (activă, pasivă, forţată), faciesul (hipocratic, acromegalic, basedowian etc.), tipul constituţional
(normostenic, astenic, hiperstenic), starea (turgor, elasticitate, edeme, erupţii etc.) şi culoarea
tegumentelor/mucoaselor vizibile, gradul de nutriţie, starea ganglionilor limfatici periferici, sistemului osteo-
articular şi muscular.
1) Ulterior se indică indicatorii activităţii sistemului respirator (forma cutiei toracice, rezultatele percuţiei
toracelui, tipul şi frecvenţa respiraţiei, prezenţa sau absenţa ralurilor), cardiovascular (localizarea şocului apexian,
limitele cordului, caracterul zgomotelor cardiace, prezenţa sau absenţa suflurilor, frecvenţa contracţiilor cardiace,
calităţile pulsului pe arterele periferice, valorile tensiunii arteriale), gastrointestinal (starea cavităţii bucale şi a
limbii, starea peretelui
abdominal anterior, prezenţa unor modificări patologice la palpare, prezenţa sau absenţa lichidului patologic, a
semnelor de iritare a peritoneului, starea ficatului şi splinei, particularităţile de defecare, caracterul maselor fecale
etc.) şi urogenital (dereglări de urinare, simptomul de tapotament, starea rinichilor la palpare ş.a.).
2) Starea obiectivă pe sisteme de organe va cuprinde rezultatele inspecţiei, palpării, percuţiei şi auscultaţiei.
Modificările patologice constatate la examinarea pacientului se descriu în mod detaliat, indicîndu-se şi denumirea
lor după autor.
e) Modificările locale (staius localis) este un compartiment obligator şi prevede descrierea detaliată a tuturor
leziunilor constatate pe corpul pacientului.
Pentru calificarea medico-legală ulterioară a vătămării corporale şi soluţionarea întrebărilor ridicate de către
organul de urmărire penala, leziunile se fixează respectîndu-se în mod obligator schema standardizată de
descriere a acestora.
Schema standardizată de descriere a leziunilor externe conţine următoarele compartimente:
1)Descrierea leziunilor externe prevede indicarea obligatorie a următoarelor caracteristici: localizarea exactă a
leziunii (se fixează regiunea anatomică şi suprafaţa ei, coraportul cu punctele anatomice de reper); tipul leziunii
(echimoză, excoriaţie, plagă etc.); forma leziunii (se compară cu figurile geometrice, dacă forma nu poate fi
comparată, se indică formă neregulată); orientarea leziunii faţă de linia mediană a corpului (organului, osului);
dimensiunile leziunii (lungimea, lăţimea şi separat profunzimea) în centimetri; culoarea leziunii şi a regiunilor
adiacente; caracterul suprafeţei leziunii (relieful, culoarea, prezenţa şi nivelul crustei excoriaţiei în raport cu
tegumentele intacte); caracterul marginilor, capetelor, pereţilor şi fundului plăgilor, prezenţa sau absenţa
hemoragiei şi gradul acesteia, a semnelor de regenerare a leziunilor; prezenţa depunerilor sau impurităţilor
eterogene (funingine, lubrifianţi, rugină, fragmente de stofa, cioburi de sticlă ş.a.) pe suprafaţa leziunii sau în
profunzimea ei; starea ţesuturilor adiacente (edemaţiate, hiperemiate, impurificate etc.).

99
2)In cazul leziunilor produse prin arme de foc este important a se indica distanţa de la plante pînă la porţiunea
inferioară a leziunii. Totodată, în scopul identificării agentului traumatic se vor indica acele semne şi particularităţi
morfologice care reflectă forma, caracterul suprafeţei şi alte proprietăţi importante ale obiectului vulnerant.
3)In scopul diagnosticării pe tegumente a orificiului de intrare a unei leziuni produse prin armă de foc şi
diferenţierii lui de cel de ieşire, cît
şi întru stabilirea distanţei de tragere, obligator se cercetează şi se fixează forma leziunii (rotundă, ovală, fisurată,
stelată etc.), dimensiunile, caracterul (regulate, neregulate) şi orientarea (în interior sau în afară) a marginilor
plăgii, prezenţa sau absenţa inelelor specifice (de excoriere, ştergere, metalizare) pe marginile plăgii, a defectului
veritabil de ţesut, a depunerilor de factori suplimentari ai împuşcăturii (funingine, particule de pulbere), a arsurilor
pielii şi pîrlirii firelor de păr.
4) La descrierea leziunilor nu se admite înlocuirea caracteristicilor morfologice ale lor prin expresii generale sau
diagnostice (ex.: contuzie a ţesuturilor moi, orificiu de intrare/ieşire, plagă tăiată etc.).
h) Respectarea schemei în descrierea leziunilor va permite organelor judiciare să stabilească prin intermediul
expertizei medico-legale circumstanţe (vitalitatea şi vechimea traumei, mecanismele de formare a leziunilor, tipul
agentului vulnerant etc.) importante pentru corecta şi deplina desfăşurare a urmăririi penale, iar medicului
clinician să argumenteze diagnosticul clinic
Evaluarea cazului de violenţă fizică, psihologică, sexuală :
*Violenţa fizică - constă în atingeri sau contacte fizice dureroase, inclusiv intimidarea fizică îndreptată asupra
victimei. Formele: împingerea, plesnirea, trasul de păr, răsucirea braţelor, desfigurarea, provocarea de vânătăi,
contuzii, arsuri, bătăi, lovituri cu pumnul, palma sau piciorul, aruncarea în victimă cu diverse obiecte, izbirea de
pereţi şi mobilă, folosirea armelor. Violenţa fizică include şi distrugerea bunurilor care aparţin victimei sau pe care
cei doi parteneri le stăpânesc şi le utilizează împreună.
Violenţa fizică este cea mai frecventă formă de manifestare a agresiunii în cazul violenţei în familie. Ea se
manifestă mai des prin aplicare de lovituri şi mai rar prin alte forme (pişcături, tragere de păr, sugrumarea
victimei, scuturarea ei (în special a copiilor). Leziunile se produc de obicei de către agresorul neînarmat, însă în
unele situaţii pot fi utilizate instrumente şi mijloace aflate ia îndemînă {centuri, veselă etc.). Printre leziunile
corporale predomină cele produse prin corpuri contondente. Acestea (leziunile) pot varia de la cele superficiale
precum echimoze, excoriaţii, plăgi contuze şi pînă la traume severe manifestate prin fracturi osoase, leziuni ale
organelor interne ş.a.
La nivelul extremităţii cefalice leziunile se pot reprezenta prin echimoze periorbitale, hemoragii sub conjunctiv ale,
leziuni (hemoragii, excoriaţii, plăgi superficiale) labiale, luxaţii dentare, fracturi mandibulare, traume cranio-
cerebrale (comoţie, contuzie, revărsate sanguine intracraniene). Prin lovituri aplicate cu palma asupra
pavilioanelor auriculare se pot forma leziuni ale timpanelor, generate de creşterea bruscă a presiunii în canalul
auditiv. Tragerea de păr se poate solda cu apariţia sectoarelor depilate cu hemoragii intracutanate punctiforme.
Scuturarea intensă a victimei, în special a copilului, se poate solda cu consecinţe grave, precum edem cerebral,
hematom subdural şi hemoragie în retină, leziuni ce caracterizează sindromul „copilului scuturat". In asemenea
situaţii, la nivelul umerilor victimei sau porţiunii superioare a toracelui se pot forma echimoze.
Leziunile de la nivelul gîtului se formează preponderent prin sugrumare, înregistrîndu-se echimoze de formă
rotundă sau ovală (produse prin pulpele degetelor), cît şi excoriaţii de formă liniară sau semilunară (produse prin
acţiunea unghiilor).
Leziunile cutiei toracice se pot manifesta, pe lîngă cele superficiale, prin fracturi costale şi leziuni ale organelor
interne. Fracturile costale cu dislocarea fragmentelor se pot complica cu lezarea plămînului şi dezvoltarea hemo-
pneumotoracelui.
Viscerele cavităţii abdominale se pot traumatiza atît prin lovire, cît şi prin compresiune realizate cu obiecte
contondente. Drept urmare pot să se formeze leziuni ale organelor interne sub forma hemoragiilor subcapsulare,
rupturi ale capsulelor, rupturi şi striviri ale parenchimului, leziuni ale pediculelor. De menţionat că leziunile
viscerelor cavităţii abdominale se pot forma şi în lipsa unor leziuni evidente pe peretele abdominal anterior.

100
Macrohematuria, în lipsa unor procese patologice precum litiaza renală, poate, de rînd cu leziunile externe din
regiunea lombară şi rezultatele cercetării de ultrasonografie, demonstra prezenţa contuziei renale.
Leziunile membrelor se pot forma atît prin agresiune, cît şi prin imobilizarea victimelor. Leziunile rezultate în urma
agresiunilor pot uneori reprezenta particularităţile obiectelor vulnerante. Leziunile datorate imobilizării victimelor
se formează în special la nivelul membrelor superioare. Dacă imobilizarea victimei are loc cu mîinile agresorului,
atunci pe antebraţele sau braţele victimei se pot forma echimoze rotunde sau ovale, aranjate adeseori pe o linie
imaginară curbă. Imobilizarea victimei prin legare cu funii sau alte obiecte moi se poate solda cu formarea
excoriaţiilor sau chiar a plăgilor superficiale localizate frecvent la nivelul articulaţiilor radiocarpiene sau coatelor. O
leziune frecvent formată prin autoapărarea victimei este fractura osului ulnar.
Leziunile provocate de ţigara aprinsă iau forma unor sectoare de arsură de formă rotundă, avînd diametrul de 0,5-
1,0 cm. Arsurile provocate de lichide fierbinţi sunt de regulă superficiale şi au formă de prelingeri. Arsurile
provocate prin flacără, din contra, au un aspect ascendent şi interesează firele de păr de pe suprafaţă.
Cea mai gravă consecinţă a violenţei în familie este omorul victimei. în asemenea situaţii, leziunile se pot produce
nu numai prin corpuri contondente, ci şi prin obiecte ascuţite (cuţit, topor ş.a.). Victima, în special copilul sau
vîrstnicul, poate fi asasinată şi prin asfixie mecanică (sugrumare, strangulare, sufocare, înec, obstrucţie a căilor
respiratorii cu corpuri străine).
*Violenţa psihologică (Violenţă emoţională) - precede şi acompaniază celelalte forme de violenţă/abuz, dar se
poate manifesta şi izolat prin injurii, ameninţări, intimidări, uciderea animalelor domestice preferate, privarea de
satisfacerea nevoilor personale esenţiale (mâncare, somn, etc.). Acest tip de violenţă cuprinde 6 componente
importante: frica, depersonalizarea, privarea, supraîncărcarea cu responsabilităţi, degradarea, distorsionarea
realităţii. Acest tip de violenţă în familie reprezintă un factor central în controlul şi manipularea partenerului.
* Violenţa sexuală – constă în comentarii degradante la adresa femeii, atingeri neplăcute şi diverse injurii,
provocate victimei în timpul sau în legătură cu actul sexual, incluzând şi violul marital.
Violenţa sexuală este o formă de violenţă în familie cu repercusiuni grave atît în aspect medical, cît şi psihologic. In
cazul victimelor de sex feminin, violenţa sexuală se poate manifesta prin excoriaţii liniare sau semilunare pe
suprafaţa internă a coapselor şi la nivelul vulvei, prin leziuni ale himenului şi/sau peretelui vaginal. Asemenea
leziuni reprezintă o indicaţie absolută pentru examinare medico-legală cît mai curînd posibilă în scopul
descoperirii şi altor semne ale raportului sexual. Sarcina şi bolile sexual-transmisibile pot fi indicatori tardivi ai
rapoartelor sexuale, chiar şi incomplete. Violenţa sexuală, atît în privinţa victimelor femei, cît şi bărbaţi, poate lua
aspectul rapoartelor anale soldate cu leziuni ale mucoasei şi chiar ale peretelui anal, care să necesite intervenţie
medicală.
In cazul victimei copil, supusă actelor de violenţă în familie, fenomenul este înregistrat sub aspectele: sindromul
copilului bătut, sindromul copilului scuturat.
Sindromul copilului bătut se referă la leziuni corporale. Prezenţa leziunilor aflate în diferite stadii de vindecare
este aproape întotdeauna indicator pentru sindromul copilului bătut deoarece, în general, copilul este adus la
medic după o perioadă îndelungată de la producerea abuzului.
Semnele posibile ale sindromului copilului bătut: leziuni interne şi externe, tăieturile, arsurile, hematoamele,
fracturi, etc.
Sindromul copilului scuturat este o formă de traumatism cranian indus. Traumatismul cranian, ca formă a abuzului
copilului, poate fi provocat de lovituri directe la nivelul capului, scăparea copilului din braţe sau aruncarea
acestuia, sau poate fi provocat de scuturarea copilului.
Spre deosebire de alte forme de traumatism cranian indus, sindromul copilului scuturat rezultă în urma leziunilor
cauzate de o persoană care scutură viguros un sugar sau un copil mic. Datorită anatomiei speciale a copilului la
aceasta vîrstă, el are un risc crescut pentru leziuni produse în urma acestui tip de acţiuni. De aceea, marea
majoritate a incidentelor de acest tip apar la copii mai mici de 1 an. Vîrsta medie a victimelor este între 3 şi 8 luni,
deşi ocazional sindromul poate apare şi la copii pînă la 4 ani.
Scuturarea copilului deseori determină leziuni ireversibile. In cazurile grave mortalitatea este de aproximativ 50%

101
dintre copiii implicaţi.
Copiii care supravieţuiesc pot avea;
a)orbire parţială sau totală;
b)pierderea auzului;
c)crize convulsive;
d)întîrzieri în dezvoltarea psiho-motorie;
e)dificultate de vorbire;
f)probleme de memorie şi atenţie;
g)paralizie (unele episoade traumatice lasă copilul în comă).
în cazurile mai uşoare, un copil care a fost scuturat poate prezenta: letargie, iritabilitate, vome, dificultate de supt
şi înghiţit, rigiditate, crize convulsive, dificultate de respiraţie, stare de conştienţă alterată, anizocorie (pupile de
dimensiuni inegale), inabilitatea de a-şi ridica capul, inabilitatea de a urmări cu privirea.
Chiar şi în cazurile uşoare, copiii după traumatism, pot dezvolta mai tîrziu stări grave şi ireversibile pentru
sănătate.

48.Violenţa în familie şi copilul maltratat. Măsuri de prevenire a violenţei în familie şi maltratării

copilului. Rolul medicului de familie şi rolul organelor legale.
Copil maltratat: Violenţa asupra copilului reprezintă forme de rele tratamente produse de către părinţi sau orice
altă persoană aflată în poziţie de răspundere, putere sau în relaţie de încredere cu copilul, care produc vătămare
actuală sau potenţială asupra sănătăţii acestuia şi îi pun în pericol viaţa, dezvoltarea, demnitatea şi moralitatea.
Maltratarea copilului include atat neglijarea cat si abuzul.
Neglijare este atunci cand parintele sau persoana de ingrijire nu asigura sanatatea si starea generala de bine a
copilului. Neglijare poate fi considerata neasigurarea pentru copil a unui adapost adecvat, a scolarizarii, a
imbracamintei, a ingrijirilor medicale sau a protectiei impotriva riscurilor. Neglijarea copilului este la fel de
serioasa ca si abuzarea lui si este mai frecventa decat abuzul. Totusi, nu este neobisnuit pentru o victima sa fie
atat neglijata, cat si abuzata.
Abuzul fizic cauzeaza leziuni/raniri ale corpului, cum ar fi taieturi, vanatai, arsuri, fracturi osoase, intepaturi sau
afectari ale organelor interne. Abuzul fizic mai consta de asemenea in ranirea unui fat, ca de exemplu atunci cand
o femeie insarcinata are probleme legate de abuzul de substante sau este ranita in urma violentei domestice.
Abuzul psihologic este un pattern de actiuni sau lipsa unor actiuni intentionale, verbale sau comportamentale,
care transmit unui copil mesajul ca ea sau el este lipsit de valoare, slab, neiubit, nedorit, in pericol sau ca este
valoros doar fiindca indeplineste nevoile altcuiva. Refuzul de a oferi suportul emotional, izolarea sau terorizarea
unui copil sunt forme ale abuzului psihologic.
Violenta domestica la care un copil este martor este de asemenea considerata o forma de abuz psihologic.
Abuzul sexual este orice act a carui intentie este ca un copil sa satisfaca din punct de vedere sexual un copil mai
mare sau un adult. Abuzul sexual este orice activitate sexuala pe care copilul nu o intelege sau la care nu consimte
sau care este impotriva legii. Exhibitionismul, voyeurismul sau expunerea unui copil la pornografie sunt tipuri de
abuz sexual. Abuzatorii sexuali pot fi tineri sau varstnici, barbati sau femei si de obicei sunt membri ai familiei
(incest) sau cunostinte din mediul copilului. Abuzul sexual realizat de un strain este relativ rar.
Măsuri de prevenire a violenţei în familie şi maltratării copilului :
-Prevenţia generală presupune un complex de măsuri organizatorice, juridice, economice şi sociale, desfăşurate
de către persoanele cu funcţii de răspundere, abilitate cu competenţe în domeniul prevenirii şi combaterii
violenţei în familie, care au drept scop eliminarea fenomenului violenţei în familie, relevarea cauzelor şi condiţiilor

102
care generează comiterea actelor de violenţă în familie, acţionarea cu prioritate asupra potenţialilor victime şi
agresori, urmărindu-se scopul schimbării comportamentului social al acestora.
-Angajaţii serviciului ofiţeri operativi de sector (serviciului minori) vor desfăşura masuri de prevenţie generală în
colaborare cu reprezentanţii autorităţilor administraţiei publice locale, asistenţii sociali, medicii de familie,
instituţiile de învăţămînt, organizaţiile neguvernamentale competente şi societatea civilă (membri ai echipelor
multidisciplinare).
-Măsurile de prevenţie generală pot fi realizate prin:
a) desfăşurarea campaniilor şi programelor educaţionale de prevenţie a fenomenului violenţei în familie;
b) organizarea în instituţiile de învăţământ a prelegerilor în vederea propagării normelor de drept şi cultului anti-
violenţă, precum şi promovării valorilor juridice pentru comiterea actelor de violenţă în familie;
c) stimularea consolidării sociale (datoriei civice), încurajarea cetăţenilor să sesizeze despre săvârşirea sau
pregătirea de săvârşire a cazurilor de violenţă în familie organelor abilitate;
d) dezvoltarea programelor de asistenţă familială;
e) organizarea campaniilor de sensibilizare a opiniei publice, în vederea asigurării reabilitării sociale a victimelor şi
agresorilor;
f) desfăşurarea programelor de asistenţă pentru familiile dificile;
g) desfăşurarea programelor de asistenţă a minorilor victime ale actelor de violenţă în familie;
h) desfăşurarea programelor de susţinere a victimelor violenţei în familie prin consolidarea acţiunilor de protecţie
a vieţii personale şi proprietăţii;
i) sensibilizarea opiniei publice prin intermediul surselor mass-media, reflectînd în acest sens situaţii concrete de
victimizare, ca rezultat al comiterii actelor de violenţă şi măsurile întreprinse de către autorităţi;
j) acordarea suportului informaţional şi participarea la campaniile în domeniu organizate de alţi parteneri sociali.
-Angajaţii serviciului ofiţeri operativi de sector (serviciului minori) vor desfăşura masuri de prevenţie individuală cu
atragerea spre colaborare a membrilor echipelor multidisciplinare, care, în funcţie de caz pot fi realizate prin:
a) avertizarea în scris;
b) luarea la evidenţă nominală;
c) convorbire de prevenţie;
d) aducerea agresorului familial care a comis, sau care este predispus de comiterea actelor de violenţă în familie,
în sediile organelor afacerilor interne, în vederea documentării cazurilor săvîrşite, sau pentru iniţierea procedurilor
contravenţionale sau penale, precum şi pentru iniţierea procedurii de aplicare a restricţiilor, prin ordonanţa de
protecţie a victimelor violenţei în familie, emisă de către instanţa judecătorească;
e) supravegherea modului de executare a ordonanţei de protecţie;
f) aplicarea faţă de agresor a măsurilor procesual contravenţionale sau penale de constrîngere;
g) obligarea agresorului de a participa la programele de reabilitare medicală (se aplică de către instanţele
judecătoreşti);
h) stabilirea unor cerinţe specifice, ce vizează comportamentul agresorului faţă de victimele violenţei în familie
(se stabilesc prin avertizare scrisă);
i) înaintarea demersului privind lipsirea de drepturile părinteşti sau limitarea exercitării anumitor drepturi de
părinte, anularea adopţiei, îndepărtarea şi eliberarea tutorilor şi curatorilor de la îndeplinirea obligaţiilor lor,
anularea deciziilor privind plasarea copiilor în case de tip familial, sau în alte forme de îngrijire (se aplică de către
instanţele judecătoreşti la iniţiativa autorităţii tutelare);

103
j) aplicarea restricţiilor stabilite prin ordonanţa de protecţie a victimelor violenţei în familie, emisă de către
instanţa judecătorească, atît pe cale procesual civilă, cît şi pe cale procesual penală.
*Masuri de prevenire in caz de maltratare a copilului:
- cursuri de educatie parentala. Acestea pot fi utile pentru parinti, ajutandu-i sa invete cum sa faca fata practic
cerintelor si responsabilitatilor care se cer de la un parinte. Toti parintii trebuie sa stie cum sa reactioneze in cazul
unui comportament dificil al copilului in mod eficient si nonviolent. Aceste cursuri sunt in mod special folositoare
daca exista un istoric de abuz. De asemenea, ii ajuta pe parinti sa se familiarizeze cu patternurile de dezvoltare ale
copilului astfel incat asteptarile parintilor sa fie realiste.
- invatarea unor tehnici de relaxare, care sa se aplice in situatii de stress
- Ascultarea copilului. Parintii trebuie sa invete sa recunoasca cand il deranjeaza ceva pe copilul sau. De asemenea
parintii trebuie sa il faca sa inteleaga pe copilul lor ca poate vorbi in siguranta despre absolut orice cu ei.
Rolul medicului de familie şi rolul organelor legale :
Cadrul legislativ există pentru a permite poliției și organelor de drept să prevină violența în familie și să intervină
acolo unde violența are loc. Această intervenție include aplicarea ordonanței de protecție și sancționarea în
ordine penală.
Autorităţile şi instituţiile abilitate cu funcţii de prevenire şi de combatere a violenţei în familie sînt:
a) autorităţile administraţiei publice centrale de specialitate (Ministerul Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei,
Ministerul Educaţiei, Ministerul Sănătăţii, Ministerul Afacerilor Interne, Ministerul Justiţiei);
b) autorităţile administraţiei publice locale de specialitate:
- secţiile/direcţiile de asistenţă socială şi de protecţie a familiei;
- direcţiile generale de învăţămînt, tineret şi sport;
- organele ocrotirii sănătăţii;
- organele afacerilor interne;
c) comisiile pentru probleme sociale de pe lîngă autorităţile administraţiei publice locale;
d) centrele/serviciile de reabilitare a victimelor şi agresorilor;
e) alte organizaţii cu activităţi specializate în domeniu.
Măsuri de protecţie aplicate victimelor violenţei în familie:
(1) Cererea victimei violenţei în familie adresată, în cursul procesului penal, organului de urmărire penală,
procurorului sau instanţei de judecată privind ameninţările cu moartea, cu aplicarea violenţei, cu deteriorarea sau
distrugerea bunului ori alte acte ilegale va fi examinată de instanţa de judecată, care este obligată să ia măsuri de
asigurare a protecţiei victimei faţă de bănuit, învinuit, inculpat membru de familie prin emiterea unei ordonanţe
de protecţie.
(2) În cazul depunerii cererii la organul de urmărire penală sau la procuror, aceştia vor înainta imediat,
printr-un demers, cererea în instanţa de judecată pentru a fi examinată.
(3) Instanţa de judecată, prin încheiere, emite, în 24 de ore de la primirea cererii, o ordonanţă de protecţie, prin
care poate oferi protecţie victimei, aplicînd bănuitului, învinuitului, inculpatului una sau mai multe dintre
următoarele măsuri:
a) obligarea de a părăsi temporar locuinţa comună ori de a sta departe de locuinţa victimei, indiferent de
dreptul de proprietate asupra bunurilor;
b) obligarea de a sta departe de locul aflării victimei, la o distanţă ce ar asigura securitatea victimei;
c) obligarea de a nu contacta victima, copiii acesteia, alte persoane dependente de ea;
d) interzicerea de a vizita locul de muncă şi de trai al victimei;

104
 e) limitarea dispunerii unilaterale de bunurile comune;
f) obligarea de a face un examen medical privind starea psihică şi dependenţa de droguri/alcool şi, dacă există
avizul medical care confirmă dependenţa de droguri/alcool, de a face un tratament medical forţat de
alcoolism/narcomanie;
g) obligarea de a participa la un program special de tratament sau de consiliere dacă o asemenea acţiune este
determinată de instanţa de judecată ca fiind necesară pentru reducerea violenţei sau dispariţia ei;
h) interzicerea de a păstra şi purta armă.
(4) Măsurile de protecţie se aplică pe un termen de pînă la 3 luni. Termenul măsurilor de protecţie poate fi
prelungit de instanţă la cererea repetată ca urmare a comiterii faptelor de violenţă în familie sau ca rezultat al
nerespectării condiţiilor prevăzute în ordonanţa de protecţie.
(5) Ordonanţa de protecţie este expediată imediat organului afacerilor interne şi organului de asistenţă socială
de la locul aflării bănuitului, învinuitului, inculpatului şi a victimei.
(6) Încheierea judecătorului privind aplicarea sau prelungirea ordonanţei de protecţie este executorie imediat,
cu drept de recurs în instanţa ierarhic superioară.”
Cererea privind aplicarea măsurilor de protecţie se depune la instanţa judecătorească de către victima violenţei în
familie sau de reprezentantul ei legal, iar în cazul minorului – de organul de tutelă şi curatelă. În caz de
imposibilitate de depunere a cererii de către victimă, la solicitarea ei, cererea poate fi depusă de către procuror,
organul de asistenţă socială sau poliţie.
Cererea privind aplicarea măsurilor de protecţie se depune la instanţa judecătorească competentă de la
domiciliul sau locul de aflare a victimei sau a agresorului, de la locul unde victima a solicitat asistenţă sau de la
locul unde a avut loc actul de violenţă.
În cererea privind aplicarea măsurilor de protecţie se indică circumstanţele actului de violenţă, intensitatea,
durata, consecinţele suportate şi alte circumstanţe care indică necesitatea aplicării măsurilor de protecţie.
Examinarea cererii:
(1) După primirea cererii, instanţa de judecată contactează imediat poliţia de sector de la locul aflării
agresorului şi solicită informarea acestuia despre procedura iniţiată.
(2) Instanţa poate solicita organului de asistenţă socială sau poliţiei, după caz, prezentarea unui raport de
caracterizare a familiei vizate şi a agresorului. Instanţa poate solicita şi alte acte necesare pentru examinarea
cererii.
(3) Neprezentarea agresorului la şedinţa de judecată nu împiedică instanţa să examineze cererea.
Termenul măsurilor de protecţie poate fi prelungit de instanţa de judecată la cererea repetată ca urmare a
comiterii faptelor de violenţă în familie sau ca rezultat al nerespectării condiţiilor prevăzute în ordonanţa de
protecţie.
La cererea întemeiată a victimei, instanţa de judecată poate revoca măsurile de protecţie aplicate, asigurîndu-se
că voinţa victimei este liber exprimată şi nu a fost supusă presiunilor din partea agresorului.
Autorităţile abilitate cu funcţii de prevenire şi combatere a violenţei în familie sînt obligate să reacţioneze prompt
la orice sesizare şi să informeze victimele despre drepturile lor, despre autorităţile şi instituţiile cu funcţii de
prevenire şi combatere a violenţei în familie; despre tipul serviciilor şi organizaţiile la care se pot adresa după
ajutor; despre asistenţa disponibilă pentru ele; unde şi cum pot depune o plîngere; despre procedura ce urmează
după depunerea plîngerii şi rolul lor după asemenea proceduri; cum pot obţine protecţie; în ce măsură şi în ce
condiţii au acces la consultanţă sau asistenţă juridică; dacă există un pericol pentru viaţa sau sănătatea lor în cazul
eliberării unei persoane reţinute sau condamnate; dacă a fost anulată ordonanţa de protecţie.”

105
 Victima are dreptul la asistenţă juridică primară şi calificată gratuită conform legislaţiei cu privire la asistenţa
juridică garantată de stat.
Victimei i se acordă asistenţă medicală de instituţiile medico-sanitare în conformitate cu Legea cu privire la
asigurarea obligatorie de asistenţă medicală.
Viaţa privată şi identitatea victimei sînt protejate. Înregistrarea, păstrarea şi utilizarea datelor cu caracter
personal privind victima se efectuează în conformitate cu prevederile Legii cu privire la protecţia datelor cu
caracter personal.”
Asistentul social împreună cu ofiţerul operativ de sector este responsabil de supravegherea îndeplinirii măsurilor
de protecţie stabilite de instanţa de judecată.
*Există cîteva particularităţi importate în discursul lucrătorului medical cu victima violenţei în familie:
a) tratarea de către personalul medical a situaţiei cu seriozitate şi compasiune;
b) comunicarea despre serviciile disponibile unde victima poate beneficia de asistenţă, informaţii şi consiliere de
specialitate în siguranţă şi deplină confidenţialitate;
c) crearea convingerii victimei în necesitatea de a recurge la serviciile care i-ar asigura securitatea personală şi a
membrilor familiei supuşi riscului.
In condiţiile cînd victima şi-a dat acordul pentru colaborare şi a manifestat disponibilitate de a primi servicii de
asistenţă, lucrătorul medical informează şi orientează victima spre servicii de asistenţă socială, psihologică,
juridică, etc.
Lucrătorul medical, de comun cu membrii echipei multidisciplinare, participă în soluţionarea cazului de violenţă în
familie.
In obligaţiunea lucrătorului medical se notifică informarea victimei despre serviciile existente ale medicini legale,
cu ulterioara obţinere a raportului medico-legal, necesar pentru pornirea urmăririi penale.
La cererea expresă a victimei lucrătorul medical poate să sesizeze poliţia despre cazul de violenţă în familie
identificat, luînd în formă scrisă acordul informat al victimei, care se înregistrează în documentaţia medicală.
Lucrătorul medical este obligat să informeze poliţia chiar şi fără consimţămîntul victimei în cazul constatării unui
prejudiciu cauzat sănătăţii persoanei ca consecinţă a unei acţiuni ilegale.
Prezentarea informaţiilor care constituie secret profesional către alte persoane fară consimţămîntul pacientului
sau al reprezentantului său legal se admite în următoarele cazuri:
e) în cazul unor circumstanţe în al căror temei se poate presupune că prejudiciul cauzat sănătăţii persoanei
reprezintă consecinţa unei acţiuni ilegale.
Prezentarea informaţiei confidenţiale fară consimţămîntul pacientului sau al reprezentantului său legal (al rudei
apropiate) se admite:
e) la existenţa temeiului de a crede că prejudiciul adus sănătăţii persoanei este rezultatul unor acţiuni ilegale sau
criminale, informaţia urmînd a fi prezentată, în acest caz, organelor de drept competente.
După acordarea asistenţei medicale, lucrătorul medical este obligat să sesizeze imediat organele de drept şi
autoritatea tutelară din cadrul unităţii administrativ - teritoriale despre cazurile identificate de abuz, violenţă sau
neglijare faţă de copil.

49.Infecţiile cu Transmitere Sexuală (ITS). Modalităţi de depistare precoce. Rolul MF în profilaxia şi

conduita acestor maladii. Programe naţionale de prevenire.
Modalităţi de depistare precoce :

106
Indicatii pentru efectuarea examinarilor la ITS si screening:
· Diagnosticul unei ITS, inclusiv: veruci ano-genitale; molluscum contagiosum genital / perigenital; scabie;
pediculoză pubiană; infecţie HIV; hepatită virală B
· Comportamentul de risc pentru ITS, în special contact sexual neprotejat cu: partener sexual nou recent;
parteneri sexuali multipli; partener cu presupuse relaţii sexuale cu alte persoane; partener recent diagnosticat cu
ITS; partener cu simptome care sugerează ITS (vezi mai jos) · Implicarea în activitate sexuală comercială
(prostituţie), fie în calitate de prestator sau de client
· Afirmarea abuzului sau violului sexual
· Simptome sau semne clinice care sugerează o posibila ITS:
La femei:
- Simptome ale tractului genital superior care sugerează posibile infecţii pelviene: durere pelviană; dereglări
menstruale; dispareunie; dureri urinare - Secreţie vaginală și/sau uretrală patologică.
La bărbaţi: - Secreţie uretrală - Disurie - Balanită circinată - Durere testiculară.
La ambele sexe: - Ulceraţie genitală - Durere sau secreţie rectală (asociată cu un istoric de raport sexual anal
receptiv) - Artrită mono- sau oligo-articulară - Conjunctivită.
· Raport sexual cu persoana care manifestă oricare dintre simptomele / sindroamele descrise mai sus
· Planificarea unei intervenţii / manipulări instrumentale cervicale la femei, în special inducerea avortului, de
asemenea înainte de inserarea dispozitivului intra-uterin sau la planificarea fertilizării in vitro.
Examinare clinica va include:
· Examinarea regiunii ano-genitale la bărbaţi şi femei
· Examinare cu specule vaginale la femei · Examinarea bimanuală la femei în cazul prezenţei simptomelor tractului
genital superior (vezi mai sus)
· Proctoscopia la bărbaţi şi femei, atunci când este sugerată de simptome sau anamneză sexuală
· La necesitate, în prezenţa simptomelor, se va efectua şi examinarea altor sisteme, în special a tegumentelor si
mucoaselor vizibile.
Investigatii de laborator: In mod de rutină toţi pacienţii vor fi examinaţi la:
· Chlamydia trachomatis
· Neisseria gonorrhoeae
· Sifilis
· Infecţie HIV.
La indicaţia simptomelor, anamnezei sexuale sau examinării clinice, pentru: · Vaginoză bacteriană · Candida
albicans · Trichomonas vaginalis · Herpes genital · Scabie 9 · Şancroid · Limfogranulom venerian · Granulom
inghinal · Infecție cu papilomavirusul uman (HPV), în special pentru tipurile oncogene · Hepatită virală B și C.
Diagnostic si prevenire:
· Diagnosticul de laborator este important pentru: - depistarea infecţiilor asimptomatice - stabilirea diagnosticului
etiologic - administrarea tratamentul adecvat, în mod special bazat pe sensibilitate la preparatele antimicrobiene -
efectuarea dispensarizării (supraveghere post-tratament) și a testului de vindecare - furnizarea datelor
epidemiologice pentru agenţiile de sănătate publică.
· Ar putea fi posibil de a stabili diagnosticul confirmat microbiologic în timpul consultaţiei primare prin utilizarea
microscopiei sau a altor tehnologii de diagnosticare rapidă
· Pacienţilor li se va oferi o explicaţie potrivită şi adecvată a diagnosticului şi vor avea posibilitatea de a pune
întrebări

107
 · Oricând va fi posibil, explicaţiile vor fi fortificate de informaţii calitative în formă scrisă (buletine informaţionale)
· Diagnosticul de ITS reprezintă o oportunitate de a promova modul sănătos de viaţă pentru a reduce pe viitor
probabilitatea unei infecţii repetate cu ITS.
*Depistare activă (screening) Sifilis:
Testul de rutină (de screening) pentru sifilis trebuie indicat pentru:
· toate femeile gravide · toți donatorii de sânge, produse din sânge, sau organe solide
· persoanele din grupele cu risc sporit pentru sifilis: o toți pacienții recenți cu infecții cu transmitere sexuală (ITS) o
persoanele cu HIV o pacienții cu hepatita B și/sau C o pacienții suspecți pentru un neurosifilis precoce (cu pierdere
acută inexplicabilă de vedere și/sau auz, cu semne de meningită, etc.) o persoanele ce au un comportament sporit
de risc pentru ITS (bărbații ce fac sex cu bărbații, lucrătorii sexului comercial, în caz de comportament cu
promiscuitate sexuală, etc.) Testul de screening trebuie propus tuturor pesoanelor referite pentru consultații în
clinicile ITS sau de sănătate sexuală.
Diagnosticul de laborator Treponema pallidum din leziuni sau nodulii limfatici afectaţi în sifilisul precoce, este
depistată prin: · Microscopia în câmp întunecat · Test de imunofluorescenţă directă – în cazul leziunilor bucale sau
altor leziuni unde e posibilă contaminarea cu treponeme comensale · Reacţia de polimerizare în lanţ (PCR).
Serodiagnosticul sifilisului include: 23 · Teste reaginice (cardiolipinice / netreponemice): reacţia de
microprecipitare (RMP), Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL), Rapid Plasma Reagin test (RPR) · Teste
specifice (treponemice): test de hemaglutinare pentru T. pallidum (TPHA – T. pallidum haemagglutination assay),
test de microhemaglutinare pentru T. pallidum (MHA-TP – microhaemagglutination assay for T. pallidum), test de
aglutinare corpusculară a T. pallidum (TPPA – T. pallidum particle agglutination test), test de imunofluorescenţă
indirectă (FTA-abs test – fluorescent treponemal antibody absorption test), reacţia imunoenzimatică treponemală
(EIA/IgG – treponemal enzyme immunoassay), test IgG imunoblot (IgG immunoblot test for T. pallidum) · Teste
specifice (treponemice) pentru anticorpii IgM anti-T. pallidum: test IgMimmunoblot pentru T. pallidum, testul
imunoenzimatic IgM-EIA pentru T. pallidum, testul 19S-IgM-FTA-abs; indicaţiile pentru testarea anticorpilor IgM
anti-T.pallidum sunt sifilisul congenital şi infecţia recentă. Testele de screening preliminar (teste de triaj sau de
selectare): · În Republica Moldova testul screening de rutină este RMP · TPHA, MHA-TP sau TPPA pot fi folosite
pentru un screening solitar · Testul EIA/IgG este un test alternativ de screening (triaj) · Testele IgM-EIA, IgM-
imunoblot și IgM-FTA-abs pot fi aplicate în calitate de primul test, atunci când este suspectat sifilisul primar sau
sifilisul congenital precoce, acestea fiind pozitive în 70-90% cazuri.
*Gonoreea:
Indicaţii pentru testare · Simptome sau semne de secreţii uretrale · Cervicită mucopurulentă · Contact sexual cu o
persoană având infecţie cu transmitere sexuală (ITS) sau boală inflamatorie pelviană (BIP) 41 · Screening la ITS la
cerere pacientului sau în caz de un partener sexual recent nou · Secreţii vaginale patologice şi factori de risc
pentru ITS (vârstă sub 25 ani, partener sexual recent nou, etc.) · Epididimo-orhită acută la bărbaţii sub 40 ani · BIP
acută · Conjunctivită purulentă la nou-născut. Laboratorul · Diagnosticul este stabilit prin identificarea
N.gonorrhoeae în secreţiile genitale, rectale, faringiene sau oculare · Testele diagnostice rapide (coloraţia Gram /
albastru de metilen) de microscopie a exsudatului uretral, cervical şi rectal facilitează diagnosticul preventiv în
majoritatea cazurilor simptomatice prin vizualizarea diplococilor în leucocite · Examenul prin culturi, precum şi,
dacă e posibil, reacţiile de amplificare antigenică sau a acizilor nucleici, ar trebuie de efectuat pentru toate
mostrele de cercetare. Sunt metode mai sensibile decât examenul direct. Cultura permite testarea sensibilităţii
gonococilor la antibiotice. În cazul pacienţilor asimptomatici testele de amplificare a acizilor nucleici sunt mai
sensibile decât examenul prin culturi · Diagnosticul oftalmiei gonococice la nou-născuţi (ophthalmia neonatorum)

108
se confirmă prin bacteriologie pozitivă (examen prin culturi) · Examenul prin culturi este recomandat și pentru
confirmarea cazurilor la copii si femeile în vârstă (sexual inactive).
Rolul MF în profilaxia şi conduita acestor maladii:
Notificarea(informarea, instiintarea) partenerului:
· Va fi întreprinsă în toate cazurile de ITS confirmată (teste pozitive pentru sifilis, etc.)
· Identificarea partenerului care urmează a fi înştiinţat se va baza pe datele cunoscute despre eventuala perioadă
de incubaţie şi pe anamneza sexuală
· Înştiinţarea poate fi făcută de către un lucrător medical sau de către pacientul în cauză
· Se va conforma normelor legale şi celor de etică profesională.
Programe naţionale de prevenire :
*Iniţierea şi susţinerea unor campanii de informare, educare şi comunicare multianuale şi pe canale variate care
să adreseze determinanţii comportamentelor la risc. Folosirea de scară largă a conceptului de comunicare pentru
schimbarea comportamentelor (behavior change communication).
-campaniile pot fi iniţiate şi finanţate atât de catre MS prin programele sale de sănătate publică şi promovarea
sănătăţii sau prin programul HIV/SIDA cât şi de autorităţi locale
-încurajarea şi susţinerea organizaţiilor neguvernamentale ca beneficiari/ promotori/ parteneri în proiecte
susţinute prin actualele programe de finanţare europeană, inclusiv prin facilităţi de obţinere a contribuţiei de la
bugetul de stat (programele MS, MECTS etc).
-includerea campaniilor de promovarea a sănătăţii şi a unor comportamente fără risc între activităţile eligibile în
cadrul Fondurilor Structurale Europene
-utilizarea abordării educaţiei între egali pentru implementarea campaniilor de promovare a folosirii
prezervativului adresate tinerilor, ca modalitate eficientă de comunicare pentru schimbarea comportamentului.
Elaborarea şi implementarea de standarde în programele de educaţie nonformală şi informală bazate pe
abordarea educaţiei între egali pentru adolescenţi şi tineri
* Promovarea folosirii prezervativului
-preţul prezervativelor continuă să fie o barieră în calea folosirii acestora şi se recomandă ca programele de
sănătate publică la nivel naţional şi local să includă şi achiziţia şi distribuţia gratuită sau la preţuri subvenţionate a
prezervativelor
-reţelele de medicină de familie, planificare familială şi de medicină şcolară pot fi implicate în promovarea şi
distribuirea de prezervative gratuite sau subvenţionate dar şi în procesul de testare cu consiliere pre şi post
testare, ca şi în consilierea de planificare familială în cazul medicilor de PF, pentru cuplurile HIV pozitive sau
discordante.
-includerea prezervativelor şi a altor consumabile legate de prevenirea HIV ca şi a achiziţiilor eligibile, în
programele publice, finanţate din fonduri bugetare sau din fonduri europene
-introducerea activităţii de promovare a utilizarii prezervativelor în proiectele şi programele care utilizează
abordarea educaţiei între egali pentru schimbarea comportamentului tinerilor legat de prevenirea ITS şi HIV/SIDA
şi construirea unui stil de viaţă sănătos
* Acces universal al adolescentilor si tinerilor care urmează o formă de învăţământ, la cunoştinţele necesare
despre HIV/SIDA, metodele de prevenire şi riscurile asociate, precum şi noţiuni despre protecţia socială şi
medicală a persoanelor afectate, noţiuni legate de reducerea stigmatizării şi discriminării

109
Revizuirea periodică a curiculei de educaţie pentru sănătate şi menţinerea motivării şi a nivelului de pregătire a
profesorilor, cadrelor didactice şi altor categorii de personal din sistemul naţional de învăţământ preuniversitar
pentru a promova şi preda educaţia pentru sănătate.
-Continuarea şi dezvoltarea programului naţional de educaţie pentru sănătate în şcoala românească.
-includerea modulelor de pregătire a profesorilor pentru a putea preda educaţie pentru sănătate în modulele de
pregătire profesională continuă a profesorilor
-elaborarea modulelor diferenţiate pe nivel de învăţământ a curiculei de educaţie pentru sănătate, opţional
recomandat de MECTS pentru învăţământul preuniversitar, pentru personalul din sistemul naţional de învăţământ
implicat în activitatea didactică şi de consiliere/orientare şcolară.
-iniţierea şi desfăşurarea de campanii de promovare a educaţiei pentru sănătate în interiorul şcolilor
-pregătirea şi motivarea medicilor din reţeaua de medicină şcolară precum şi a medicilor de familie pentru a putea
participa la acţiuni de educare şi informare în şcoli
*Acces universal al tinerilor care trăiesc cu HIV/SIDA la servicii de prevenire secundară a HIV/SIDA
Corelarea serviciilor de tratament şi sprijin psihosocial existente pentru persoanele care trăiesc cu HIV/SIDA cu un pachet
minim obligatoriu de servicii şi consumabile de prevenire secundară
-distribuţia periodică de medicamente pentru persoanele care trăiesc cu HIV/SIDA să fie insoţită de servicii de consiliere
privind prevenirea transmiterii HIV şi de distribuţia de consumabile de prevenire
-dezvoltarea unui protocol special de sănătatea reproducerii pentru persoanele care trăiesc cu HIV/SIDA şi pregătirea de
personal multidisciplinar care să îi susţină implementarea
-corelarea măsurilor de spijin social şi de integrare în muncă cu măsuri de susţinere a comportamentelor fără risc
-pregătirea capacităţii de a oferi consiliere şi terapie adecvată de cuplu pentru cuplurile cu cel puţin un partener seropozitiv
introducerea consilierii şi terapiei de cuplu pentru cuplurile cu cel puţin un partener seropozitiv ca parte a pachetului de
servicii acoperite de CNAS
* Reducerea riscului de transmitere HIV la adolescenţii şi tinerii instituţionalizaţi sau marginalizaţi
Pregătirea continuă a personalului care lucrează cu adolescenţii şi tinerii instituţionalizaţi în orice tip de instituţie sau cu copiii
străzii şi din comunităţi defavorizate pentru a putea oferi servicii de educaţie şi consiliere ca şi accesul la mijloace de
prevenire. Includerea reţelei de Centre de Prevenire şi Consiliere Anti-drog în acest program

50.Infecţia HIV - aspecte medico-sociale. Grupuri de risc, codificarea. Clasificarea CDC, categoriile
clinice. Testele de laborator. Indicaţii clinice pentru diagnostic.
Infectia HIV-aspecte medico-sociale:
HIV/SIDA este mai mult decât o prioritate de sănătate publică. Este o problemă complexă, care afectează toate
componentele societăţii.
Grupuri de risc:
•Persoanele care au fost în contact, inclusiv contact medical cu lichidele biologice ale persoanelor infectate cu HIV
sau ale bolnavilor cu SIDA- la momentul depistării, peste 3, 6 luni;
•Persoanele utilizatoare de droguri injectabile, lucrătoarele sexului comercial, bărbaţii care întreţin relaţii sexuale
cu alţi bărbaţi - se recomandă examinarea de 2 ori pe an;
•Copiii născuţi de mame HIV pozitive - la vîrsta de 18 şi 19 luni, dacă pînă la această vîrstă nu s-a stabilit
diagnosticul.
•Persoanele supuse hemodializei, pacienţii cu hemofilie, boala Verlgof, boala Villebrand, anemii de diversă
geneză) care regulat primesc preparate din sînge - o dată în an;
•Recipienţii preparatelor din sînge, persoanele ce au suportat transplantarea organelor, ţesuturilor, măduvei
osoase, pielii - înainte de transfuzie sau transplant şi peste 6 luni după hemotransfuzie sau transplant;

110
•Persoanele cu infecţii sexual transmisibile - la suspectarea diagnosticului;
•Persoanele depistate ca contact sexual cu bolnavii cu infecţii sexual transmisibile;
•Persoanele din grupuri specifice (utilizatorii de droguri injectabile, persoanele care practică sex comercial,
barbatii care au relaţii sexuale cu barbati, deţinuţii, etc.) care se testează în cadrul supravegherii de sentinelă
(testarea biologică şi studii comportamentale) pentru identificarea tendinţelor procesului epidemic al infecţiei HIV
asociat cu anumite comportamente sau practici de risc;
Clasificarea CDC, categoriile clinice :
*Categoria A cuprnide una sau mai multe din următoarele condiţii apărute la persoane cu infecţie HIV dovedită:
• Infecţia cu HIV asimptomatică
• Adenopatie persistentă generalizată
• Infecţie acută(primară) cu HIV
• Hepatomegalie
• Inf. aeriene sup. persistente
• Manifestări cutanate
• Otită medie persistentă
• Parotidită HIV
• Splenomegalie
*Categoria B cuprinde bolnavii cu infecţie HIV simpomatică, dar care nu prezintă nici o manifestare clinică
cuprinsă în categoria C şi care întrunesc cel puţin unul din următoarele criterii:
1) Manifestarea clincă este atribuită infecţiei cu HIV sau este indicatoarea unui deficit al imunităţii mediată
celular, sau
2) Boala este considerată de medic că evoluează clinic sau să necesite tratament care este suspectat a fi necesar în
infecţia
cu HIV. Pentru clasificarea cazului, bolile din categoria B au prioritate faţă de cele din categoria A.
Exemple (lista nu este limitativă):
Angiomatoză bacilară
Abces pulmonar
Anemie
Boală inflamatorie pelvină (abcese tuboovariene)
Candidoza orfarangiană
Candidoza vulvovaginală (persistentă, recidivantă sau rezistentă la tratament)
Cardiomiopatie
Diaree cronică
Febră persistentă
Herpes Zoster
Hipotrofia statutului ponderal
HSV genital
HSV stomatită recurentă
Infecţia cu CMV
Leiomiosarcom
Leukoplakie păroasă
Listerioză
Meningită bacteriană
Neuropatie periferică
Pneumonie bacteriană
Purpură trombocitopenică idiopatică
Sepsis episod
*Categoria C include bolnavii cu suferinţe indicatoare de SIDA. O dată o afecţiune din categoria C apărută,

111
bolnavul va rămîne definitiv încadrat în această categorie.
Candidoza sistemică
Candidoza esofagiană
Candidoza pulmonară
CMV retinită
Cryptococcoză
Cryptosporidioză
Encefalopatia HIV
HSV diseminat
Infecţii bacteriene recurente
Izosporidiaza
Leucoencefalopatia progresivă multifocală
Limfom nonhodgkin
Limfom primar cerebral
Meningită bacteriană recurentă
Mycobacteria Avium diseminată
Mycobacteria Tuberculosis diseminată
Mycobacteria Tuberculosis extrapulmunoară
Mycobacteria Tuberculosis pulmonară
Neoplasm altele
Pneumonia cu Pneumocistis Carini
Pneumonie bacteriană recurentă
Sarcom Kapoşi
Sepsis recurent
Sindrom caşectizant
Toxoplasmoză cerebral
Teste de laborator:
*Testarea serologică ELISA pentru HIV (tipic - reacţia imunoenzimatică sau testul rapid), urmat de testul de
confirmare (tipic - Western blot)
* Cantitatea limfocitelor CD4
* Testarea încărcăturii virale prin intermediul reacţiei de polimerizare în lanţ
*cultivarea virusului din limfocitele periferice
Indicaţii clinice pentru diagnostic:
-febra persistentă (mai mult de 1 lună);
-ganglionii limfatici măriţi a două sau mai multe grupuri mai mult de 1 lună; adenopatie persistentă generalizată;
-diareea cronică mai mult de 1 lună;
-scăderea ponderală inexplicabilă cu 10 la sută şi mai mult timp de 6 luni;
-pneumoniile severe recurente (2 sau mai multe episoade timp de 1 an);
-maladiile parazitare, purulente-bacteriene de lungă durată, recidivante, septicemiile, septicemiile salmonelozice;
-encefalita subacută, encefalopatia, demenţia de etiologie nedeterminată;
-candidoza vulvo-vaginală (persistentă sau cu răspuns slab la terapie);
-ITS
-candidoza orofaringeană;
-stomatita recurentă provocată de virusul Herpes Simplex;
-leucoplakia viloasă a limbii;
-mononucleoza - peste 3 şi 6 luni de la începutul bolii;
-herpesul zoster recidivant (cel puţin 2 episoade sau 2 dermatoame) la persoane mai tinere de 60 ani;
-leiomiosarcomul;

112
-listerioza.
-Candidoza sistemică;
-Candidoza esofagiană;
-Candidoza pulmonară;
-Retinita CMV ;
-Criptococoză;
-Encefalopatia de etiologie neidentificată ;
-Infecţia diseminată cu virus Herpes Simplex;
-Infecţii bacteriene recurente;
-Izosporidiaza;
-Histoplasmoza diseminată (cu altă localizare sau suplimentar la localizarea pulmonară, ganglioni hilari si cervicali);
-Leucoencefalopatia multifocară progresivă;
-Limfomul Burkitt şi non-Hodjkin;
-Limfomul primar cerebral;
-Meningita bacteriană recurentă;
-Infecţia diseminată cu Mycobacterium avium, Mycobacterium kansasii sau cu alte Mycobacterii sau specii de
mycobacterii neidentificate ;
-Infecţia cu Mycobacterium tuberculosis pulmonară, extrapulmonară, diseminată; Pneumonia cu Pneumocystis
jiroveci;
-Pneumonia recurentă;
-Sarcomul Kaposi;
-Septicemia recurentă;
-Sindromul de istovire HIV (caşectizant);
-Toxoplasmoza cerebrală.

51.Consilierea pacienţilor cu suspecţie la HIV. Obiectivele consilierii pre test şi post test negativ.
Profilaxia infecţiei HIV. Educaţia populaţiei.
Consilierea : reprezintă un dialog dinamic şi continuu între client şi consilier, avînd ca scop prevenirea răspîndirii
infecţiei cu HIV şi acordarea de sprijin medical şi psiho-social persoanei infectate.
Consilierea oferă posibilitatea de a afla şi a accepta propriul statut serologic în privinţa HIV în condiţii
confidenţiale, cu acordarea consultaţiilor, propunerea unui tratament medical şi oferirea unui sprijin emoţional
adecvat.
Intervenţia de Consiliere pentru testarea voluntară (CTV) constă practic din două sesiuni de consiliere: consilierea
pre-testare la HIV (urmată de testarea la HIV efectuată pe bază de consimţămînt informat) şi consilierea post-
testare la HIV.
CTV trebuie să fie o intervenţie scurtă şi la obiect. Fiecare dintre cele două sesiuni poate să fie realizată în 15 pînă
la 20 minute. (sesiunile de consiliere posttestare cu clienţii cu rezultate pozitive vor dura însă mai mult). Este
recomandat ca intervenţia CTV să se concentreze asupra clientului, adică pe problemele unice ale clientului şi pe
circumstanţele în care apare riscul infectării cu HIV. Testarea voluntară, confidenţială, cu consiliere şi pe bază de
consimţămînt trebuie încurajată în toate situaţiile. Testarea obligatorie, fără obţinerea prealabilă a
consimţămîntului persoanei, este o practică abuzivă, care nu respectă drepturile pacienţilor.
Obiectivele consilierii pre test şi post test negativ:
Componentele consilierii pre-testare:
· Obţineţi consimţământul informat, preferabil este cel în scris. Discutaţi prevederile de confidenţialitate.
Discutaţi opţiunile pentru testarea anonimă

113
 · Obţineţi anamneza, inclusiv privind comportamentul sexual şi alte tipuri de comportament cu risc sporit, inclusiv
motivul pentru care individul solicită testarea la HIV în momentul dat
· Discutaţi posibilitatea şi implicaţiile referitoarea la rezultatele pozitive, negative şi suspecte
· Asiguraţi-vă de conştientizarea de către individ a căilor de transmitere pentru HIV, a comportamentului sexual
fără risc şi a perioadei de tăcere diagnostic
· Asiguraţi-vă că interlocutorul ştie a folosi condomul (prezervativul). În caz de necesitate recurgeţi la
demonstraţii practice pentru ambele sexe.
· Dacă este cazul, discutaţi reducerea riscului şi necesitatea de referire către alte servicii, cum ar fi tratamentul
dependenţei de droguri, programele de susţinere şi reducere a noxelor (droguri, alcool), etc.
· Procedura de informare a persoanei despre rezultate trebuie comunicată clar. Încercaţi să evitaţi comunicarea
rezultatelor atunci când pacientul nu poate beneficia de un suport continuu, de exemplu imediat în ajunul zilelor
de odihnă sau a sărbătorilor.
· În baza celor cunoscute despre persoană, adoptaţi o atitudine realistă, axată pe pacient, orientată către
modificarea comportamentului acestuia.
Consilierea pre-test :
A. Ar fi de dorit ca consilierea pacientului până şi după testarea la HIV să fie realizată de unul şi acelaşi specialist.
Dacă se efectuează testarea în grup pre-test, înainte de obţinerea consimţământului informat al pacientului,
fiecărui
B. Toţi pacienţii, care trebuie supuşi testării, au dreptul să refuze testarea. Tuturor celor care au refuzat testarea
trebuie să li se ofere informaţie despre căile de transmitere a HIV, profilaxia infecţiei HIV, precum şi despre sursele
de informaţie suplimentară despre infecţia HIV, dacă va apărea necesitatea în aceasta.â
C. După o instruire corespunzătoare, consilierea pre-test poate fi realizată de către: • Personalul medical al
cabinetelor anonime, care prestează servicii de TşiC • Medici • Asistente medicale • Consultanţi Ei trebuie să
cunoască cum să informeze pacientul despre condiţiile de bază pentru testarea la HIV, precum şi să povestească
despre căile de transmitere a HIV, metodele de prevenire a infectării cu HIV, tipurile de asistenţă medicală şi
psiho-socială, de care pot beneficia persoanele infectate cu HIV. Pacienţilor trebuie să li se prezinte telefoanele de
contact şi adresele instituţiilor medicale şi a serviciilor psiho-sociale corespunzătoare, inclusiv ale ONG-urilor ce
activează în domeniul HIV-SIDA. D. Activitatea de informare în grupurile de pacienţi şi consilierea pre-test în grup
sunt planificate în instituţiile următoare: 10 • Instituţiile, care prestează servicii de TşiC în condiţii de ambulator
(de exemplu, cabinete anonime) • Dispensare de narcologie • Dispensare de venerologie • Dispensare de ftiziatrie
• Consultaţii pentru femei Pentru sporirea accesibilităţii şi a utilizării TşiC trebuie acordat sprijin cabinetelor
anonime existente şi instituţiilor care prestează servicii de TşiC ambulator, la fel trebuie create modalităţi
alternative pentru desfăşurarea rapidă a TşiC în instituţiile medicale care deservesc grupurile de populaţie cu risc
înalt. În acest scop în instituţiile medicale cu cel mai mare număr de adresări din partea eventualilor candidaţi
pentru TşiC, de rând cu consilierea individuală trebuie introdusă consilierea pre-test în grup. E. Trebuie realizată o
cooperare strânsă dintre spitale şi serviciile de ambulator, care desfăşoară testarea şi consilierea populaţiei pe
problemele HIV, în limitele căreia, activităţile de informare şi consultare înainte de testare la HIV să fie concordate
cu acordarea asistenţei specializate. F. Este necesar de instruit în vederea consilierii pre-test personalul medical al
instituţiilor care deservesc grupurile populaţiei cu risc înalt (din dispensare şi spitale de narcologie, venerologie,
ftiziatrie, precum şi spitalele instituţiilor de detenţie), inclusiv medicii, asistentele medicale şi lucrătorii sociali.
Pentru identificarea soluţiilor optime pentru problemele TşiC, trebuie realizată o cooperare între instituţiile
medicale de stat şi instituţiile de stat şi ONG-uri, care funcţionează în domeniul profilaxiei şi a combaterii infecţiei

114
HIV, precum şi a acordării asistenţei persoanelor infectate cu HIV. G. În cadrul discuţiei înainte de testare la HIV –
atât în caz de consiliere individuală, cât şi consiliere în grup – trebuie elucidate următoarele probleme: •
Comportamentul, care implică riscul cotractării infecţiei HIV. • Utilitatea testării, inclusiv spectrul de servicii de
asistenţă care sunt puse la dispoziţia pacienţilor cu rezultat pozitiv la HIV. • Căile de transmitere a HIV, măsurile
profilactice; procedura de testare. • Consecinţele posibile ale identificării statutului HIV (pentru viaţa intimă,
concluzii practice). • Ordinea obţinerii consimţământului informat pentru testare. • Ordinea eliberării rezultatelor
testării. • Căile de obţinere a asistenţei ulterioare. Consilierea pre-test, de asemenea, include următoarele
activităţi: • Profilaxia activă a transmiterii HIV: - oferirea de prezervative; - îndreptarea la programele de
reducerea nocivităţii pentru consumatorii de droguri injectabile (de exemplu, schimbul de ace). • Îndreptarea la
serviciile corespunzătoare (de exemplu, dacă pacientul are viaţă sexuală, care implică un risc crescut, atunci el
trebuie trimis la dispensarul de venerologie, iar în caz de prezenţă a tusei – la dispensarul de ftiziatrie).
*Consilierea pre-test în grup (trebuie adaptată în dependenţă de particularităţile instituţiilor în care se
preconizează a avea loc – consultaţiile de femei, dispensarele de ftiziatrie, narcologie sau venerologie, spitalele pe
lângă locurile de detenţie, în limitele unor sau altor iniţiative).
Trebuie elucidate următoarele întrebări:
• Comportamentul care implică riscul înalt de infectare, argumentele în favoarea testării
la HIV.
• Căile de transmitere a HIV, măsurile profilactice, descrierea procedurii de testare.
• Consecinţele identificării statutului HIV pentru viaţă ulterioară a pacienţilor,
concluziile practice.
• Testarea este voluntară.
• Testarea se efectuează gratis.
• Rezultatul testării este confidenţial.
• Ordinea obţinerii consimţământului informat pentru testare.
• Ordinea eliberării rezultatelor testării.
• Profilaxia activă a transmiterii HIV:
- prezervativele;
- programele orientate spre reducerea nocivităţii consumului
de droguri injectabile (de exemplu, schimbul de ace).
• Posibilităţile de beneficiere de asistenţă medicală şi susţinere psiho-socială de către
persoanele infectate cu HIV.
• Sursele de informaţie mai detaliată şi posibilităţile de beneficiere de consultaţii
individuale în legătură cu întrebările privind infecţia HIV.
* Consilierea individuală pretest:
Trebuie elucidate următoarele întrebări:
• Comportamentul care implică riscul înalt de infectare, argumentele în favoarea testării
la HIV.
• Căile de transmitere a HIV, măsurile profilactice, descrierea testării (procedura,
semnificaţia rezultatului pozitiv şi negativ al testării, perioada „fereastră
imunologică”, etc.).
• Consecinţele identificării statutului HIV pentru viaţă ulterioară a pacienţilor,
concluziile practice; capacitatea pacientului de a face faţă comunicării rezultatului

115
pozitiv.
• Evaluarea riscului consecinţelor negative ale rezultatului pozitiv al testării (suicid,
reacţia agresivă faţă de propria persoană sau cei din jur) – acte de auto-agresiune în
trecut, anamneza psihiatrică complicată.
• Testarea este voluntară.
• Testarea se efectuează gratis.
• Rezultatul testării este confidenţial.
• Ordinea obţinerii consimţământului informat pentru testare.
• Ordinea eliberării rezultatelor testării.
• Profilaxia activă a transmiterii HIV:
- prezervativele;
- programele orientate spre reducerea nocivităţii în urma
consumului de droguri injectabile (de exemplu, schimbul de
ace).
• Îndreptarea la dispensarul de venerologie sau ftiziatrie în dependenţă de indicaţii.
• Posibilităţile de beneficiere de asistenţă medicală şi susţinere psiho-socială de către
persoanele infectate cu HIV.
• Sursele de informaţie mai detaliată şi posibilităţile de beneficiere de consultaţii
individuale în legătură cu întrebările privind infecţia HIV.
Consilierea după testare :
În mod evident, majoritatea testelor la HIV sunt negative. Totuşi, există o înţelegere generală precum că vizita în
timpul căreia pacientul îşi află rezultatul poate fi un moment deosebit de potrivit pentru accentuarea unor
subiecte discutate în timpul consilierii înainte de testare.
Componentele consilierii post-testare:
Când rezultatul este negativ:
· Discutaţi perioada de tăcere diagnostică şi necesitatea de testare repetată pentru cei cu comportament riscant în
ultimele 3 luni
· Continuaţi să accentuaţi abordarea comportamentală, în special discutând necesitatea schimbărilor în
comportamentul privind practicarea sexului riscant sau durabilitatea practicilor sexuale cu risc scăzut
· Consilierea după testare reprezintă o oportunitate pentru referirea persoanelor cu comportament deosebit de
riscant la serviciile de prevenire a HIV şi altele.
Consilierea post-test: În cadrul consultaţiei post-test trebuie elucidate următoarele probleme:
Dacă rezultatul este negativ: • În caz de existenţă a indicaţiilor trebuie propusă testarea repetată peste 3 luni. •
Trebuie reamintite măsurile de reducere a riscului de infectare cu HIV. • Pacientul trebuie trimis la serviciile
corespunzătoare (de exemplu, dacă pacientul are viaţă sexuală, care implică un risc crescut, atunci el trebuie
trimis la dispensarul de venerologie, iar în caz de prezenţă a tusei – la dispensarul de ftiziatrie).
*Consilierea post-test în caz de rezultat NEGATIV al testării:
Notă: în caz de rezultat negativ al testării este important de discutat măsurile de reducere a riscului de infectare
cu HIV. În legătură cu aceasta poate fi necesar de consultat pacientul ulterior privind problemele
comportamentului periculos sau îndreptarea lui la alte servicii care îl pot ajută să-şi schimbe modul de viaţă în
direcţia reducerii riscului.
• Rezultatul testării trebuie comunicat în termeni simpli şi expliciţi.

116
• Trebuie făcută o pauză pentru ca pacientul să poată conştientiza rezultatul
testării.
• Pacientul trebuie ajutat pentru ca să depăşească reacţia psiho-emoţională (vezi
„Evaluarea riscului şi prevenirea consecinţelor negative”).
• Trebuie discutată semnificaţia rezultatului testării pentru pacient.
• Trebuie discutate consecinţele pentru viaţă intimă, relaţiile familiale şi sociale.
• Trebuie discutat cui şi când pacientul îi poate comunica statutul său HIV.
• Trebuie elaborat planul individual de reducere a riscului, trebuie accentuată
importanţa profilaxiei, inclusiv măsurile de reducere a nocivităţii (schimbul de
ace, tratamentul narcologic de substituţie), necesitatea sexului protejat,
utilizarea prezervativelor.
• Trebuie discutată ordinea beneficierii de asistenţă medicală şi psiho-socială,
inclusiv îndreptarea în instituţiile corespunzătoare (conform indicaţiilor
relative şi absolute), în special în scopul reducerii riscului de infectare pe
viitor.
• Trebuie elaborat planul de acţiune pentru viitorul apropiat.
• În caz de prezenţă a indicaţiilor, trebuie programată consilierea şi/sau testarea
repetată la HIV peste 3 luni.
• După posibilităţi pacientul trebuie ajutat să realizeze planul de reducere a
riscului (trebuie să i se ofere prezervative, ace).
• În caz de necesitate, de îndreptat pacientul la dispensarul de venerologie sau
ftiziatrie.
Profilaxia infecţiei HIV:
*Proflaxia primară a infecţiei cu HIV vizează: identificarea grupurilor de risc în populaţie (UDI şi partenerii lor, LSC
şi clienţii lor, MSM), modul de viaţă care crează premise pentru infectarea cu HIV; combaterea şi corectarea
factorilor de risc de infectare (utilizarea drogurilor injectabile, relaţii sexuale neprotejate cu parteneri multipli,
prestarea serviciilor sexuale fără măsuri de protecţie, practicarea sexului neprotejat de către bărbaţi cu bărbaţi.
Obligatoriu:
• Informarea populaţiei despre factorii de risc de infectare cu HIV
• Examinarea persoanelor din grupurile de risc
• Utilizarea instrumentarului medical şi nemedical de 0 singură folosinţă sau sterilizat correct.
• UDI - TSO şi includerea în programe de reducere a riscurilor.
• Utilizarea prezervativelor pentru contactele sexuale întîmplătoare.
• Supravegherea TARV la gravidele infectate cu HIV şi nou-născuţii lor.
• Supravegherea profilaxiei post-expunere.
Recomandabil:
Informarea populaţiei despre modul sănătos de viaţă
* Proflaxia secundară a infecţiei cu HIV vizează prevenirea infectării repetate cu HIV, dar cu altă tulpină.
Obligatoriu:
Informarea PTH despre factorii de risc de reinfectare cu HIV

117
Educatia populatiei: Educaţia referitoare la SIDA are drept scop de a promova un comportament care să prevină
transmiterea HIV şi a ITS. învăţarea competenţelor comportamentale pe care le necesită prevenirea acestora
formează conţinutul principal.
Educaţia referitoare la sexualitate trebuie să fie efectuată într-o ambianţă capabilă să favorizeze sinceritatea şi
acceptarea.
Educaţia pentru prevenirea HIV/SIDA şi ITS cere o discuţie sinceră şi explicită despre sexualitate, căile de
transmitere şi metodele de protejare. Mulţi dintre elevi pot fi jenaţi de un discurs despre sexualitate şi de anumite
probleme pe care le pune. Discuţiile pot fi organizate cu clasa întreagă, dar ele sunt mai eficace în grupuri
restrînse. Această ultimă abordare favorizează comunicarea şi schimbul de opinii şi îi ajută pe indivizi să-şi clarifice
ideile, sentimentele şi atitudinile. Această metodă didactică este foarte eficace cînd este practicată după o analiză
de caz, de exemplu, o povestire sau o istorie.
din viaţa reală. în jocul de rol te simţi în pielea altuia. Aceasta e adesea mai uşor decît a exprima propriile senzaţii
şi idei. Jocul de rol este o tehnică foarte eficace, dar e încă dificil a o aplica. Sfaturile de mai jos ar putea să vă ajute
ca această metodă să devină mai eficace:
• Alegeţi voluntari sau elevi mai energici.
• Interpretaţi dumneavoastră înşivă unul dintre rolurile principale.
• Propuneţi elevilor schiţa unui text scris sau un scenariu pentru a înlesni demarajul.
• Utilizaţi unele accesorii: pălării, fişe cu nume, peruci etc.
• Dacă e posibil, folosiţi umorul.
• Repartizaţi elevii în cupluri şi atribuiţi fiecăruia roluri pe care să le joace pe rînd, de exemplu, o dată cel al tatălui
şi data următoare ─ cel al feciorului. Aceasta va înlătura jena de a fi în atenţia întregii clase.
Este important ca părinţii să participe în desfăşurarea programei, deoarece familiile joacă un rol important în
elaborarea valorilor personale şi etice ale elevilor noştri. Cea mai mare parte a părinţilor recunosc ameninţarea ce
o prezintă SIDA şi sunt de acord ca în şcoală să fie organizate programe de instruire în prevenire. Unora le vine
greu să discute despre sexualitate cu copiii lor şi sunt fericiţi ca şcoala să ia asupra sa acest lucru. Ei pot avea,
totodată , rezerve în ceea ce priveşte formularea unor anumite părţi ale programei. Părinţii înşişi au nevoie de a se
instrui referitor la HIV/SIDA şi programa şcolară poate să le ofere, ca şi altor membri ai familiei, ocazia de a fi
informaţi într-un mod precis şi de a spulbera miturile şi vorbele cu privire la HIV/SIDA ce circulă în comunitate.

52. Consilierea gravidelor. Definitia, obiectivele consilierii. Organizarea si documentarea ingrijirii.

Frecventa si continutul ingrijirilor antenatale. Ingrijirea de rutina a femeilor gravide sanatoase si a
celor ce necesita ingrijire suplimentara.
Consilierea gravidelor: În cadrul îngrijirilor antenatale femeii gravide trebuie să-i fie oferită consilierea bazată pe
dovezi şi suport, care ar faci-o capabilă să ia decizii informate referitor la îngrijirea sa. Consilierea este orientată
către satisfacerea necesităţilor concrete ale gravide, în condiţii concrete şi este construită pe atitudine de respect
şi consideraţie faţă de femeie. Informaţia oferită gravidei trebuie să includă detalii despre aceea unde, când şi cine
îi va oferi îngrijirea. În calitate de consilier poate fi medicul de familie, medic obstetrician, asistenta de familie,
moaşa, medicul de altă specialitate care manifestă abilităţi de comunicare eficientă verbală şi non-verbală, de
creare a unui climat pozitiv şi de depăşire a barierelor de comunicare, de separare a problemelor şi de rezolvare a
lor, de identificare a ceea ce este important şi de ierarhizare, de respectare a drepturilor gravidei. Un consilier
eficient este gata să asculte şi să dea răspuns la toate întrebările şi neliniştile gravidei.

118
 Definiţie: Consilierea în sarcină reprezintă o relaţie de comunicare ce se stabileşte între consilier şi femeia
însărcinată în condiţii de confidenţialitate, şi are drept scop ajutarea gravidei în identificarea nevoilor legate de
perioada sarcinii în luarea unei decizii informate privind îngrijirile antenatale, pentru a asigura sănătatea mamei şi
viitorului copil.
Obiective:
Consilierea în sarcină ajută:
o la aplicarea în practică a propriilor opţiuni referitor la păstrarea sănătăţii şi naşterea unui copil sănătos şi primirea
deciziei informate de către femeia gravidă privind îngrijirile antenatale,
o ca oferirea gravidei posibilităţii de a alege şi luarea în considerare a alegerii făcute şi opiniei sale să devină o
parte integră al procesului de luare a deciziei referitor la conduita gravidei
o la depăşirea anxietăţii şi luarea deciziilor adecvate în cazul apariţiei unor probleme sau semne de alarmă,
o la sporirea satisfacţiei gravidei şi familiei în procesul naşterii unui copil.
Organizarea ingrijirii: Se explica femeii că moasele sau medicii de familie oferă ingrijire gravidelor cu sarcina
necomplicata. Implicarea de rutina a obstetricianului in ingrijirea antenatala a femeilor cu sarcina necomplicata,
comparativ cu implicarea lui doar la survenirea complicatiilor, nu amelioreaza re Documentarea ingrijirii : Se
explica că Fişă personală a gravidei şi lăuzei vă fi completată pe parcursul sarcinii. Completarea şi evaluarea
gravidogramei la fiecare vizită antenatală va permite depistarea precoce a complicaţiilor sarcinii (hipertensiunea
indusă de sarcină, gestoza tardivă, poli- sau oligoamnion, retard fetal, făt macrosom, etc). Carnetul Perinatal îi va
fi oferit ca să-l ia cu sine, pe care va trebui să-l aducă la fiecare vizită, ca medicul sau moaşa să facă în el
însemnările necesare.
zultatele sarcinii si nasterii.
Conţinutul vizitelor antenatale: în cazul sarcinii fiziologice includ trei etape principale:
• Evaluarea (evaluarea, anamneza, examinarea fizică şi testele de laborator)
• Promovarea sănătăţii
• Asigurarea asistenţei medicale
Frecvenţa vizitelor antenatale: Orarul vizitelor antenatale va fi determinat de scopul acestora. Pentru gravide
sănătoase este adecvat numărul de 6 vizite, 2 dintre care vor fi efectuate la medicul obstetrician-ginecolog.
La debutul sarcinii toate femeile trebuie sa primeasca atît informaţie scrisa despre numarul, timpul si conţinutul
vizitelor, asociate cu diferite opţiuni ale ingrijirii, cit si sa I se ofere posibilitatea de a duscuta acest orar cu medicul
sau moasa.

53. TBC ca problema medico-sociala. Grupurile de risc. Strategia OMS in controlul tuberculozei. Cinci
componente cheie ale strategiei DOTS. Programul National de Control si Profilaxie.
TBC ca problema medico-sociala: Tuberculoza este cea mai răspândită şi mai persistentă boala infecţioasă la om.
Tuberculoza rămâne a fi o provocare majoră pe plan mondial, fiind declarată de către Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (OMS) în 1993 o urgenţă de sănătate publică. Aproximativ o treime din populaţia globului este infectată
cu Micobacteria tuberculosis. Organizaţia Mondială a Sănătăţii a estimat că în anul 2008 existau la nivel global
aproximativ 9 milioane cazuri noi de tuberculoză şi 1,7 milioane de decese. Fiecare persoană cu tuberculoză poate
infecta în medie între 10 şi 15 persoane anual. În fiecare oră în lume se înregistrează 49 de cazuri noi de
tuberculoză, 32 persoane care încheie tratamentul cu succes şi 7 decese.
Republica Moldova se situează în zona cu cea mai mare incidenţă a tuberculozei dintre ţările Regiunii Europene a
Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii şi rămâne un focar de răspândire a tuberculozei. Conform Raportului OMS din

119
2009, Republica Moldova se plasează printre primele locuri între ţările Regiunii Europene în ceea ce priveşte
incidenţa globală (cazuri noi şi recidive), cu 116 la 100.000 populaţie, cedând doar în faţa Kazahstanului, care a
înregistrat 161 de cazuri noi şi recidive la 100.000 populaţie în anul 2008. Rezultatele preliminare ale
tratamentului pentru cohorta anului 2007 demonstrează că rata de mortalitate, rata de abandon şi rata de eşec
situează Republica Moldova, de asemenea, sub media europeană – 11% faţă de 5%, 11% faţă de 6% şi, respectiv,
12% faţă de 4%. Republica Moldova a tratat cu succes doar 57,5% din cazurile noi cu spută pozitivă faţă de media
de 86% pentru regiunea europeană (cohorta anului 2008)
Grupurile de risc:
Grupuri sociale vulnerabile
 Persoane care consumă alcool
 Persoane dependente de droguri
 Deţinuţi sau foşti deţinuţi
 Persoane care migrează
 Persoane fără loc de muncă
 Persoane fără adăpost
Strategia OMS in controlul tuberculozei:
Componente:
 Implicarea Guvernelor în susţinerea activităţilor de control al TB la nivel naţional şi regional.
 Depistarea cazurilor prin microscopia sputei în rândul pacienţilor simptomatici care apelează la serviciile
medicale.
 Un regim de tratament chimioterapic de scurtă durată standardizat cu o durată medie de 6-8 luni care asigură
un management potrivit al cazului pentru toţi pacienţii cu TB. (DOT şi servicii de tratament de sprijin social)
 Furnizarea continuă a medicamentelor esenţiale de bună calitate pentru TB.
 Un sistem standardizat de înregistrare şi raportare bazat pe analiza de cohort
Cinci componente cheie ale strategiei DOTS:
1. Susţinerea politică şi financiară
2. Depistarea cazurilor prin microscopia sputei la toţi pacienţii cu simptome TB
3. Tratament standardizat de scurtă durată direct observat
4. Asigurarea regulată, cu preparate antiTB de calitate bună
5. Sistem standardizat de înregistrare şi raportare a cazurilor de tuberculoză
Programul National de Control si Profilaxie: În condiţiile Moldovei, tuberculoza prezintă un pericol real pentru
sănătatea publică. În scopul realizării complexe şi operative a măsurilor de control şi profilaxie a acestei infecţii,
este necesară conjugarea eforturilor tuturor ministerelor, autorităţilor administraţiei publice locale, organizaţiilor
nonguvernamentale, organismelor internaţionale, comunităţilor şi persoanelor particulare. Recunoaşterea
drepturilor pacienţilor, dar şi a societăţii în ansamblu, ajustarea legislaţiei, excluderea elementelor represive,
realizarea activităţilor profilactice vor contribui la ameliorarea situaţiei privind tuberculoza în stat.
Programul a fost elaborat în conformitate cu prevederile Legii nr.153-XVI din 4 iulie 2008 cu privire la controlul şi
profilaxia tuberculozei, Legii nr.295-XVI din 21 decembrie 2007 pentru aprobarea Strategiei naţionale de
dezvoltare pe anii 2008-2011, Politicii Naţionale de Sănătate, Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în
perioada 2008-2017, Strategiei Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii “Stop TB”, Planului Global de control al
tuberculozei pe anii 2006-2015, altor documente internaţionale în domeniu, precum şi ţinînd cont de finalizarea,
la sfîrşitul anului 2010, a Programului naţional de control şi profilaxie a tuberculozei pentru anii 2006-2010.

120
1) asigurarea unui diagnostic calitativ a unei rate de detecţie a cazurilor de tuberculoză pulmonară cu microscopia
pozitivă de peste 70%;
2) realizarea şi menţinere a accesului universal la tratamentul eficient al tuturor formelor de tuberculoză, cu
obţinerea unei rate de succes a tratamentului cazurilor noi de tuberculoză pulmonară cu microscopie pozitivă de
cel puţin 78% şi a ratei de succes a tratamentului cazurilor cu tuberculoză multidrogrezistentă nu mai joasă de
60%;
3) asigurarea suportului social pentru cel puţin 90% din pacienţii cu tuberculoză din categoriile socialmente
vulnerabile;
4) asigurarea controlului eficient al coinfecţiei TB/HIV, cu reducerea ratei de coinfecţie TB/HIV printre cazurile de
tuberculoză sub 3%;
5) sporirea nivelului de cunoştinţe al populaţiei despre tuberculoză la un nivel de cel puţin 80% şi menţinerea unei
rate de vaccinare BCG la naştere de cel puţin 98%, precum şi a ratei de revaccinare de 85%;
6) dezvoltarea şi aplicarea rezultatelor cercetărilor ştiinţifice şi operaţionale în domeniul controlului tuberculozei
cu realizarea a cel puţin 7 cercetări;
7) consolidarea unui sistem eficient de management, coordonare, monitorizare şi evaluare a Programului.

54.Diagnosticul tuberculozei. Indicaţii organizatorice pentru administrarea chimioterapiei conform

strategiei DOTS. Tratamentul strict supravegheat. Compleanţa pacientului. Monitorizarea şi evaluarea
rezultatelor tratamentului.
Diagnosticul TBC:
Criteriile diagnostice şi investigaţii:
-examenul obiectiv;
- hemoleucograma;
-consilierea și testarea la marcheriiHIV;
- în cazul suspecţiei TB P: examenul sputei la MBT (XpertMTB/RIF, microscopia);
- examen radilogic OCT sau/şi altor organe (în cazul TB EP);
-în cazul statutului HIV pozitiv anterior cunoscut - metode rapide de diagnostic al TB.
Investigaţii clinice suplimentare:
Tuberculoza pulmonară:
- FBSD;
- IDR la copii 0-18 ani;
- HRCT OCT;
Tuberculoza extrapulmonară:
- USG: OA, rinichilor, OBM;
-Investigaţia a lichidelor biologice: lichidul cefalo-rahidian, lichidul pleural. în cazul suspecţiei meningitei,
pleureziei TB prin metode molecular genetice.
-HRCT organelor interne, coloanei vertebrale, articulaţiilor (în cazul TB EP).
*Algoritmul examinării microbiologice cu scop de diagnostic a pacienților cu simptome clinice caracteristice
tuberculozei.
- La etapa actuală în R. Moldova pentru examinarea pacienților cu simptome clinice caracteristice tuberculozei și
pentru depistarea unor noi cazuri de tuberculoză se utilizează metoda microscopică și GeneXpert MTB/RIF (vezi
algoritmul).
- De la toți pacienții cu simptome clinice caracteristice tuberculozei se vor recolta cel puțin 2 probe de spută
pentru examinare microbiologică cu scop de diagnostic.
- Recoltarea materialului biologic pentru examinarea microbiologică trebuie efectuată înainte de iniîțierea

121
tratamentului.
- Prin metoda microscopică se vor examina ambele probe, prin testul Xpert MTB/RIF doar o singura probă (
preferabil cea matinală).
-În cazul unui rezultat pozitiv (o metodă sau ambele) – se va stabili diagnosticul de TB1.
- În toate cazurile cu rezultatului testului Xpert pozitiv (Xpert poz RIF sens Xpert poz RIF rez) se va efectua metoda
MGIT cu TSM (preferabil din aceiasi probă).
- În toate cazurile cu rezultatul Xpert pozitiv, Rif rez se va efectua metoda MGIT cu TSM la linia I și linia II și
MTBDRsl (metoda molecular genetică cu TSM la linia II).,
- În toate cazurile cu rezultat Xpert pozitiv, RIF Sens se va efectua metoda MGIT cu TSM la linia I. Pentru pacienții
cu risc sporit de îmbolnăvire MDR TB, dar cu rezultatele testului Xpert pozitiv, RIF sens – se vor efectua adăugător
metoda MTBDRplus ver2 (metoda molecular genetică cu TSM la linia I) pentru testarea rezistenței către INH .
-Pentru pacienții cu rezultate negative la ambele metode, care sunt cu risc sporit de îmbolnăvire cu TB MDR și la
care simptomele clinice și/sau radiologice persistă, se va efectua metoda MGIT. De obicei, numărul astfel de
pacienți nu va depăși 15% din numărul total de persoane simptomatice examinate într-un teritoriu timp de un an.
- Metoda culturală (LJ) se va utiliza pentru examinarea tuturor pacienților la care sa confirmat diagnosticul de
tuberculoza prin metoda microscopică, testul Xpert sau clinico-radiologic.
- Dacă rezultatele examinărilor prin ambele metode (microscopie și Xpert) sunt negative și pacienții nu au risc
sporit pentru TB MDR, se va exclude tuberculoza și se va presupune o altă patologie.
*** Diagnosticul tuberculozei pulmonare:
Diagnosticul clinic: unii pacienţi (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici, dar în majoritatea cazurilor pacienţii
prezintă cel puţin 1 sau două simptome care îi determină să caute asistenţa medicală: cel mai comun simptom
este tusea (95% cazuri), care durează cel puţin 3 săptămâni; alte semne: pierdere ponderală, astenie, febră,
transpiraţii nocturne, dureri toracice, dispnee, hemoptizie.
Diagnosticul bacteriologic: este singurul patognomonic, care stabileşte diagnosticul pozitiv al TB. Este efectuat, în
majoritatea cazurilor din sputa expectorată spontan, dar se pot folosi şi alte produse patologice.
Examinarea bacteriologică este principala metodă pentru diagnosticul de certitudine al TB.
Examenul direct al frotiului de spută utilizând metoda de colorare Ziehl-Neelsen este esenţial în controlul TB
pentru că ajută la identificarea bolnavilor cu contagiozitate ridicată; un număr mare de bacili acid-alcoolo-
rezistenţi pe frotiu indică un număr mare de bacili expectoraţi. Rezultatul este pozitiv dacă sputa conţine mai mult
de 5.000 bacili/ ml. Sensibilitatea mică a metodei ( 22-40%) poate fi ameliorată prin examinarea de eşantioane
multiple.
Cultivarea micobacteriilor din spută este o metoda cu sensibilitate mai mare pentru confirmarea diagnosticului de
TB (rezultat pozitiv dacă sputa conţine mai mult de 50 bacili/ml). Creşte cu pană la 25% numărul cazurilor de TB
confirmată bacteriologic. Se efectuează în laboratoare specializate.
După identificarea Mycobacterium tuberculosis (MT) se poate efectua testarea sensibilităţii la medicamentele
antiTB cu scopul depistării tulpinilor bacteriene rezistente.
În măsura asigurării finanţării corespunzătoare se preconizează efectuarea testării sensibilităţii tuturor tulpinilor
izolate la medicamentele antiTB de linia I (HR pentru cazurile noi).
Teste de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile cu reluări de tratamente.
Recoltarea sputei de la suspecţii de TB este esenţială pentru stabilirea diagnosticului.
Se recoltează întotdeauna 3 probe de spută separate, chiar şi la acei suspecţi la care examenul radiologic
pulmonar este normal.
Randamentul investigaţiei bacteriologice este condiţionat de calitatea probelor de spută recoltate.
Probele de spută se recoltează în 2 zile succesive de evaluare clinică, pentru a reduce numărul de vizite ale
pacientului: două probe de spută sunt recoltate în cursul vizitelor pacientului la dispensar sub supravegherea
directă a unui lucrător sanitar, iar a treia probă este recoltată de către pacient la domiciliu, dimineaţa devreme,
înainte de a mânca, după ce pacientul s-a spălat pe dinţi.
După recoltare sputei se va completa “Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru TB”

122
(Anexa 4).
Sputa de bună calitate este:
•frecvent vâscoasa şi mucoidă
•poate fi fluidă, dar cu fragmente de ţesut necrozat şi/sau
•poate fi stratificată în culori de la alb mat la verde
Pentru detalii privind recoltarea sputei se va consulta Anexa 5.
În cazul în care primele 3 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic, se repetă recoltarea şi
examinarea bacteriologică în aceleaşi condiţii.
Examenul radiologic este metoda utilizată frecvent pentru diagnosticul TB pulmonare. El are o sensibilitate înaltă
dar specificitate joasă.
Modificările radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.
În laboratorul de bacteriologie bK se efectuează, pentru majoritatea cazurilor suspecte de TB, examenul
microscopic (M) şi cultura (C).
Examenul microscopic:
•decelează bacilii acid-alcoolo rezistenţi (BAAR) în spută. O concentraţie mare de bacili în spută înseamnă implicit
un număr mare de bacili expectoraţi.
•este o metodă rapidă, ieftină, care decelează cele mai contagioase cazuri, care prezintă cel mai mare risc pentru
persoanele din jur.
•are sensibilitate redusă
•decelarea BAAR în examenul microscopic direct nu înseamnă neapărat identificarea MT.
Cultivarea MT:
•cultură pozitivă, urmată de identificarea MT este testul de confirmare a cazului
•cultivarea MT necesită 4-6 săptămâni până la obţinerea rezultatului.
De la o persoană suspectă de TB pulmonar sau laringian trebuie să fie examinate cel puţin 3 eşantioane de spută
prin microscopie şi cultură.
Confirmarea diagnosticului de TB pulmonar şi instituirea tratamentului se face de către medicul specialist
pneumoftiziolog.
Testarea sensibilităţii PNCT are în vedere nu numai identificarea şi tratarea bolnavilor sursă de infecţie, dar şi
limitarea apariţiei şi răspândirii tulpinilor cu rezistenţă la medicamentele antituberculoase. Rezistenţa tulpinilor
este în general consecinţa tratamentului incorect prescris sau incorect administrat, putând duce la eşec
terapeutic. Spectrul de sensibilitate/rezistenţă al tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul
antibiogramei.
Rezistenţa primară (iniţială) a tulpinilor de MT se întâlneşte la pacienţii care nu au primit niciodată vreun
tratament antituberculos şi care s-au infectat cu bacili chimiorezistenţi.
Rezistenţa dobândită (secundară) a tulpinilor de MT poate fi întâlnită la pacienţii care au primit cel puţin o lună
tratament antituberculos. Poate fi afirmată doar în situaţia în care avem dovada sensibilităţii iniţiale a tulpinii
(înainte de începerea tratamentului antituberculos).
Rezistenţa combinată reprezintă prevalenţa rezistenţei tulpinilor la toate cazurile de TB, indiferent dacă au avut
sau nu tratament antituberculos anterior, într-un an şi o ţară dată.
Principiul antibiogramei: indiferent de metoda de testare folosită, se compară creşterea bacteriană de pe tuburile
test (conţinând medicamente), cu cea de pe tuburile martor, după însămânţarea unui eşantion reprezentativ din
populaţia bacilară de testat.
Diagnosticul radiologic: modificările radiologice din TB pulmonară (leziunile infiltrative, cavitare, fibrotice) au
sensibilitate mare, dar specificitate redusă; nu sunt patognomonice pentru TB. Diagnosticul pozitiv de TB nu se
pune pe baza examenului radiologic, ci doar pe baza celui bacteriologic.
Modificările radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.
Testul cutanat la tuberculină: este utilizat ca metodă convenţională curentă pentru depistarea infecţiei cu MT.
Singurul test acceptat în scop diagnostic şi epidemiologic dintre cele folosite este IDR Mantoux.

123
Testul tuberculinic este utilizat:
•în scop diagnostic pentru evidenţierea sensibilizării la tuberculină în cazul unei suspiciuni de infecţie TB la copiii
simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici sau nu) cu ocazia anchetei epidemiologice;
•ca metodă de investigaţie epidemiologică pentru calculul prevalenţei infecţiei şi a riscului anual de infecţie (RAI),
ca indicatori ai endemiei TB;
•toţi copiii simptomatici suspecţi de TB;
•pacienţii cu infecţie HIV;
•copii la intrarea în centre de plasament, şcoli ajutătoare, şcoli de corecţie şi alte instituţii cu risc;
•pentru aprecierea eficienţei vaccinării BCG.
Indicaţii organizatorice pentru administrarea chimioterapiei conform strategiei DOTS:
Tratamentul sub directa observare (DOTS) este o metoda eficace de realizare a tratamentului antituberculos.
Aceasta metoda presupune ca lucratorul medical special instruit supravegheaza pacientul care isi inghite in mod
direct medicamentele antituberculoase.
DOTS constituie modalitatea de elecţie a administrării tratamentului antituberculos şi presupune observarea
directă a pacientului în momentul înghiţirii medicamentelor antituberculoase. Această observare trebuie făcută
de preferinţă de către un cadru medical, dar poate fi făcută şi de către orice altă persoană agreată de către
pacient, responsabilizată faţă de medicul în grija căruia se află pacientul.
Strategia DOTS reprezintă o combinaţie între componente medicale, tehnice şi manageriale şi include cinci
componente cheie:
1. Angajamentul guvernului de a sprijini activităţile de control ale tuberculozei;
2. Detectarea cazurilor prin examen microscopic al sputei la pacienţii simptomatici care se prezintă la examenul
medical (D = Direct);
3. Tratamentul standardizat, direct observat, cu durata între 6 şi 8 luni (O = Observed);
4. Aprovizionarea regulată, neîntreruptă, cu toate medicamentele antituberculoase esenţiale (T = Treatment);
5. Un sistem standardizat de evidenţă şi raportare care să permită evaluarea rezultatelor tratamentului pentru
fiecare pacient în parte şi pentru întreg programul de control al tuberculozei (S = Standardized).
Ideea principal a strategiei DOTS prevede stoparea ciclului de transmitere a TBC prin inhibarea rapida a eliminarii
micobacteriilor TBC de catre bolnavi.
Diagnosticarea prin DOTS se bazeaza pe invetigarea microscopic a trei probe de sputa, colectate de la pacient, in
toate cazurile de suspectare a TBC.
DOTS nu impune spitalizarea obligatorie de lunga durata, dar tratamentul trebuie sa decurga sub directa
observare a medicului sau a unei persoane special instruite.
DOTS prevede aplicarea schemelor standardizate de tratament argumentate din punct de vedere al eficientei
pentru fiecare forma a bolii.
Daca lucratorul institutiei de asistenta medicala primara depisteaza un pacient cu simptome specifice
tuberculozei, el trebuie sa trimita pacientul pentru examinare si tratament la ftiziopneumolog.
La incheierea fazei de tratament intensive de catre pacient, lucratorul institutiei de asistenta medicala primara
impreuna cu ftiziopneumologul poarta raspundere pentru continuarea si monitorizarea tratamentului bolnavului
de tBC in teritoriu.
Complianta pacientului: inseamna aderenta pacientului la tratamentul indicat. Metodele de ameliorare ale
compliantei includ educarea pacientului, colaborarea eficienta cu pacientul, organizarea tratamentului in conditii
satisfacatoare pentru pacienti. Daca lucratorul medical AMP manifesta o atitudine grijulie si o insistenta delicata in
majoritatea cazurilor pacientul poate fi convins sa prelungeasca luarea medicamentelor antituberculoase.
Monitorizarea și evaluarea rezultatelor de tratament:
· Pacienții cu tuberculoză care urmează tratament trebuie supuși monitorizării pentru evaluarea răspunsului la
tratament prin:
- determinarea administrării regulate a medicamentelor antituberculoase
- aprecierea toxicității medicamentelor antituberculoase și reacțiilor adverse

124
 - persistența și/sau reapariția simptomelor pentru tuberculoză
- determinarea întreruperilor la tratament
· Monitorizarea cu regularitate a pacientului va permite ajustarea la necesitate a tratamentului medicamentos,
prescrierea tratamentului adjuvant, etc.
· Personalul care administrează tratamentul sub directă observație va fi instruit să recunoască reapariția noilor
simptomelor sugestive TB, apariția reacțiilor adverse sau întreruperilor de tratament cu raportare imediată MF
și/sau FP.
Monitorizarea tratamentului se ve efectua in baza a patru modalitati:
-evolutia bacteriologica
-monitorizarea ridicarii medicamentelor
-evolutia clinica a pacientului
-monitorizarea radiologica
Evaluarea rezultatelor tratamentului:
*vindecat: bolnavul care are cel putin 2 examene negative de sputa prin microscopie, dintre care unul la 5 luni si
urmatorul la incheierea tratamentul standardizat.
*esec teratepeutic: bolnavul care la examenul direct al sputei ramine sau devine din nou pozitiv la 5 luni de
tratament sau mai tirziu
*deces: bolnavul decedat din orice cauza pe durata tratamentului antituberculos
*tratament interrupt(abandon): bolnavul care nu si-a ridicat medicatia pe o perioada mai lunga de 2 luni
consecutiv

55.Patologia psihosomatică în practica MF. Cauze. Factori favorizanţi. Grupe de boli cu caracter
psihosomatic dominant. Manifestări clinice ale afecţiunilor psihosomatice. Particularităţile evaluării
pacientului. Colaborarea cu specialiştii de profil. Conduita terapeutică psihosomatică.
Patologia psihosomatică în practica MF: sunt acele boli organice la un individ cu un anume tip de personalitate,
determinate de factori etiopatogenetici, in rindul carora factorul psihogen joaca un rol important.
Factori favorizanti:
-stresul
-depresia
-anxietatea
-stari afective
Grupe de boli cu caracter psihosomatic dominant: ulcer duodenal, astmul bronsic, artrita reumatoida, colita
ulceroasa, HTA ,tireotoxicoza, boala coronariana.
Manifestări clinice ale afecţiunilor psihosomatice:
-polimorfismul( tahicardie, greata, constipatie/diaree, sensibilitate alergica excesiva la diferiti stimuli, fara a se
putea identifica intotdeauna o anumita categorie aparte, scaderea ponderala
-uneori se caracterizeaza prin preocuparea excesiva fata de starea sanatatii personale, centrarea pe symptom sau
din contra prin atitudinea pasiva fata de boala
-caracterul recurrent, repetitive sau cyclic al manifestarilor
-persistenta in timp, in ciuda medicatiei si a tratamentului
-asocierea mai multor afectiuni psihosomatice la acelasi indvid, ceea ce sugereaza o vulnerabilitate crescuta sau o
predispozitie a acestuia in fata unor astfel de manifestari
-antecedente de aceeasi natura din cardul familie
-incidenta crescuta a manifestarilor in anumite perioade ( de exemplu in perioadele de stress crescut sau dupa
anumite evinemente ( certuri in familie, dificultati financiare)
-apartinerea la una dintre tipologiile de personalitate correlate cel mai frecvent cu acest gen de tulburari :
personalitate histrionic, obsesiv-convulsive, dependente, uneori cele narcisice

125
-existenta unor factori psihotraumatizanti
Forma de debut acestor afectiuni poate varia destul de mult, pe toate scalele de intensitate si marcind variate
perioade de timp. Debutul poate fi lent sau exploziv. Ele se pot manifesta pentru prima oara in copilarie, in
perioada pubertatii ori in adolescent sau la virsta adulta in urma unui soc emotional puternic.
La inceput aceste manifestari au un character reversibil, dar pe masura ce simptomele se repeta si eventual cresc
in intensitate, ele pot instaura o conditie medicala alterata, prin slabirea rezistentei generale a organismului la
stimuli aversive si patogeni ori prin slabirea rezistentei sau afectarea functiilor anumitor organe ori aparate. In
general afectiunile psihosomatice se centreaza la nivelul anumitor sectoare predilecte: in sfera digestive, in sfera
respiratorie si alergica, in sfera dermato-alergica, de natura cardio-vasculare, de natura psihosexuala etc.
Particularităţile evaluării pacientului:
-cunoasterea biografiei paceintului, a istoriei sale de viata si a istoriei reactivitatii emotionale a acestuia
-cunoasterea evenimentelor psihotraumatizante (daca exista)
-cunoasterea istoricului sau medical, al tratamentelor si al spitalizarilor
-cunoasterea macar aproximativa, a numarului medicilor si a varietatii specializarii acestora, sau a centrelor
medicale consultate de-a lungul timpului
-cunoasterea evolutiei diagnosticului si a manifestarilor acuzelor somatic de-a lungul istoriei biografice: aici ne
intereseaza in mod special incostanta diagnosticului in timp, dificultatile de diagnosticare, dificultatea de
stabilirae a localizarii leziunilor somatic, mutatiile suferite in siptomatica pacientului, tulburari asociate
-debutul manifestarilor somatic si ciclitatea acestora
-accesul la discutia , interviul cu familia, ruele, persoanele apropiate pentru confirmarea datelor biografice, in
primul rind dar si pentru suplimentarea informatiilor despre dinamica simptomelor pacientului –cind se
manifesta, cit de des, cu ce intensitate, care sunt factorii care influenteaza cel mai adesea aceste manifestari.
Toate aceste informatii sunt absolute necesare pentru a putea confirma sau infirma existent unor factori etiologici
de natura psihogena. Stabilirea diagnosticului de tulburare psihosomatica este adeseori dificila, mai ales in
cazurile in care afectiunile sunt diagnosticabile clinic, fiind identificate leziuni organice are pun in pericol sanatatea
sau chiar existent pacientului ( cum este infarctul miocardic).
Pe de alta parte sunt pacienti care acuza adesea diverse suferinte fizice, dar la care nu se poate identifica o cauza
organic justificabila-la acestia suspiciunea unei manifestari psihosomatice apare mai repede.
Colaborarea cu specialiştii de profil: pentru a putea pune in evident simptomatologia psihosomatica este necesar
ca bolnavul sa fie investigat , in afara de medicul generalist si de specialistul intr-o anumita gama de afectiuni (cele
pe care le reclama pacientul) si de catre medicul psihiatrul si de psiholog, pentru realizarea in primul rind a
anamnezei, edificatoare in astefl de situatii, alaturi de utilizarea si a altro instrumente si metode de investigare
psihologica (interviul, observatia, teste psihologice).
Conduita terapeutica psihosomatica:
-in faza de debut interventia psihosomatica are rol minor. Esential este tratamentul medical, dar multi pacienti
ezita in solicitarea ajutorului
-in faza intermediara de manifestare clinica a bolii, in conditii de spitalizare, durerea si anxietatea se reduc, fiind
inlocuite de astenie si depresie. Interventia psihoterapeutica este de tip suportiv educative: reasigurare, linistire,
explicare, adaptata pacientului
-in faza de remisie se recomanda programe de reabilitare

56. Probleme de sanatate mintala in practica MF. Legislatia RM in domeniul asistentei medicale a
pacientilor cu tulburari mintale. Evidenta pacientilor cu probleme de sanatate mintala 5 grupe de
evidenta. Patronajul pacientilor psihiatrici la etapa oficiului MF.
Probleme de sănătate mintală și cele somatice sunt legate. Mulți oameni suferă de probleme fizice, cît și mintală.
Integrarea serviciilor de sănătate mintală în asistenţa primară asigură tratarea oamenilor într-o manieră holistică,

126
reunind nevoile de sănătate mintală ale persoanelor cu tulburări fizice, precum și nevoile fizice de sănătate ale
persoanelor cu tulburări mintale.
Legislaţia RM în domeniul asistenţei medicale a pacienţilor cu tulburări mintale:
Regulamentul de organizare şi funcţionare a Serviciului de Sănătate Mintală din Republica Moldova este elaborat
in temeiul prevederilor Legii ocrotirii sănătăţii nr.411-XII din 28.03.1995, Legii privind sănătatea mentală nr. 1402-
XIII din 16.12.1997, Legii cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală nr. 1585-XIII din 27.02.1998, alte
acte normative in vigoare. 2. Prezentul Regulament reglementează misiunea, modul de organizare, funcţiile,
atribuţiile şi drepturile Serviciului de Sănătate Mintală din Republica Moldova.
5 grupe de evidenţă:
Grupul I de supraveghere prin dispensarizare include: - pacienţii cu spitalizări frecvente (cu o periodicitate de la 3-
5 şi mai multe spitalizări pe an); - pacienţii externaţi din staţionarul de psihiatrie şi care necesită tratament
ambulatoriu activ sub supravegherea medicului psihiatru, cu suportul şi participarea medicului de familie; -
pacienţii cu acutizări frecvente a stării psihice, care pot necesita trimiterea în modul stabilit in staţionarul de
psihiatrie. Pacienţii suferinzi de boli psihice grave externaţi din staţionar, se examinează de medicul psihiatru in
cabinetul respectiv, sau la domiciliu de către echipa medicului de familie in decurs de 3-5 zile după externare cu
control repetat peste 14 zile. Periodicitatea examinării stării sănătăţii mintale a pacienţilor din grupul întîi este de
două ori in lună.
Grupul II - de supraveghere prin dispensarizare include: - pacienţi cu tulburări psihice care necesită jugularea
acutizărilor şi decompensărilor prin tratament ambulatoriu de susţinere; - pacienţii externaţi din staţionar cu
remisiuni instabile ce necesită supraveghere şi corecţia măsurilor de terapie medicamentoasă, reabilitare şi
psihocoreţie; - pacienţii cu tendinţe şi acţiuni social-periculoase, inclusiv cu tendinţe suicidale în trecut, aflaţi în
evidenţa specială (E.S.). Pacienţii supravegheaţi în grupul II de evidenţă dispensarică se examinează de medicul
psihiatru in cabinetul respectiv şi la domiciliu, inclusiv, şi de către echipa medicului de familie. Periodicitatea
examinării stării sănătăţii mintale a pacientilor din grupul doi este o data in luna.
Grupul III de supraveghere prin dispensarizare include: - pacienţii cu tulburări mintale şi de comportament în
starea psihică stabilă, cu remisii terapeutice, dar cu o evoluţie instabilă; - pacienţii care necătînd la starea psihică
stabilă, necesită tratament ambulatoriu de susţinere şi măsuri de reabilitare psiho - socială. Pacienţii
supravegheaţi în grupul III de evidenţă prin dispensarizare se examenează de medicul psihiatru prin prezentare in
cabinetul medicului psihiatru sau la domiciliu, inclusiv şi de către echipa medicului de familie. Periodicitatea
examinării stării sănătăţii mintale a pacientilor din grupul dat este o data in 3 luni.
Grupul IV de supraveghere prin dispensarizare include: - pacienţii cu tulburări mintale şi de comportament aflaţi
în stare de remisiune, dar cu o adaptare sociale instabilă; 37 - persoanele care necesită soluţionarea unor
probleme sociale; - pacienţii cu tulburări comportamentale periodice, care necesită psihocorecţie şi tratament
medicamentos; - pacienţii care refuză periodic tratamentul de susţinere şi măsurile de reabilitare, fapt ce
provoacă recăderile repetate. Pacienţii supravegheaţi în grupul IV de evidenţă prin dispensarizare se examinează
de către medicul psihiatru inclusiv şi prin intermediul echipei medicului de familie cu o periodicitate de o dată în 6
luni. Grupul V de evidenţă prin dispensarizare include: - pacienţii cu tulburări mintale şi de comportament în stare
de remisie terapeutică cu adaptare socială stabilă, dar care necesită evaluarea periodică a stării sănătăţii psihice
de către medicul psihiatru în vederea suspendării supravegherii dispensarice; - pacienţii invalizi care nu manifestă
dereglări psihotice acute, dar necesită periodic tratament, psihocorecţie la medicul psihiatru şi servicii de
asistenţă socială. - pacienţii invalizi cu stări de defect, dar care urmează periodic (anual) tratament general, şi care
necesită a fi trimişi în modul stabilit la C E M V. - pacienţii cu tulburări mintale şi de comportament recunoscuţi în

127
modul stabilit ca lipsiţi de capacitatea de exerciţiu în afara de examenul medicului psihiatru sunt consultaţi la
domiciliu de către membrii echipei medicului de familie, asistenţă socială nu mai rar de două ori pe an. Pacienţii
supravegheaţi în grupul cinci de evidenţă prin dispensarizare se examinează de medicul psihiatru o data pe an
Patronajul pacienţilor psihiatrici la etapa oficiului medicului de familie: . Asistenţa medicală de ambulator la
etapa I (primară) a persoanelor suferinde de tulburări mintale şi de comportament constă în monitorizarea stării
generale a sănătăţii şi activităţile de suport, precum expertiza incapacităţii temporare de muncă, inclusiv
eliberarea şi evidenţa certificatului de concediu medical, organizarea trimiterii la Consiliul de Expertiză Medicală a
Vitalităţii şi alte activităţi conform Programului Unic, se acordă de către veriga primară (medicul de familie) având
la bază diagnosticul şi recomandările scrise a medicului specialist psihiatru din unitatea teritorială deservită
(raionul respectiv). 7. Medicul de familie, în cadrul acordării asistenţei medicale primare în domeniul sănătăţii
mintale, participă la activitatea de profilaxie, diminuarea influenţei factorilor de risc, depistarea precoce şi
asistarea indicaţiilor terapeutice a pacienţilor cu tulburări mintale şi de comportament pentru mintală in mod
planic a persoanelor cu eventuale tulburări mintale şi de comportament la consultaţia medicului
psihiatru.asigurarea continuităţii actului medical. Medicul de familie asigură accesul către serviciul specializat de
sănătate

57.Pacientul cu sindromul de oboseală cronică (fatigabilitate). Cauze frecvente la pacienţi de diferită

vârstă. Diagnostic diferenţial. Particularităţile evaluării pacientului. Colaborarea cu specialiştii de
profil. Conduita terapeutică.
Pacientul cu sindromul de oboseala cronica: Sindromul de oboseala cronica este caracterizat prin oboseala sau
extenuare severa care impiedica efectuarea activitatilor normale, zilnice obisnuite. Mai exista si alte simptome,
dar cel principal este oboseala care dureaza de cel putin 6 luni.
Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă: nu se cunosc cauzele sindromului de oboseala cronica. Unele
persoane dezvolta acest sindrom dupa o infectie virala sau bacteriana, cum ar fi gripa, dar nu exista dovezi in acest
sens. Alte teorii incrimineaza sistemul imun, sistemul nervos, sistemul endocrin (hormonii si glandele) si istoria
familiala (cazuri in randul membrilor familiei). Cu toate acestea, nu exista destule dovezi pentru nici una dintre
aceste teorii. Desi persoanele care sufera de sindromul de oboseala cronica au in general intre 25 si 45 de ani si 6
persoane din 10 sunt femei, nu exista dovezi care sa arate care sunt factorii de risc pentru dezvoltarea acestui
sindrom.
Boala se intalneste rar la copii. Poate aparea la adolescenti, mai ales la tinerele adolescente. Spre deosebire de
adulti, adolescentii au mai multe sanse sa dezvolte sindromul dupa un episod de boala precum mononucleoza sau
gripa.
Diagnostic diferential : - tumori maligne, afectiuni autoimunice, infectii localizate oculte, afectiuni bacteriene
latente sau cronice (endocardita), afectiuni micotice, afectiuni parazitare (amibiaza, giardiaza, helminti), infectia
HIV, afectiuni psihice, afectiuni cronice inflamatorii (sarcoidoza, granulomatoza), hepatita cronica, infectii virale
cronice, afectiuni neuromusculare (scleroza multipla, miastenie grava), afectiuni endocrine (hipotiroidism, diabet
zaharat), abuz sau dependenta de medicamente, iatrogenic (efecte adverse ale medicatiei prescrise), expozitie la
agenti toxici, afectiuni sistemice (pulmonare, cardiace, hepatice, renale), fiziologice (tulburari de somn,
menopauza etc.).
Particularităţile evaluării pacientului:
Principalul simptom al acestui sindrom este oboseala sau extenuarea severa care dureaza de cel putin 6 luni si nu
se amelioreaza semnificativ la odihna. Gradul severitatii este atat de mare incat afecteaza capacitatea de munca,
activitatile de recreere si cele sociale. Oboseala si celelalte simptome descrise mai jos pot debuta brusc sau pot sa
se dezvolte gradat de-a lungul unei perioade de saptamani sau luni.
Alte simptome pe termen lung includ:

128
- uitarea, pierderea memoriei, stare confuzionala sau dificulate de concentrare
- dureri de gat
- ganglioni limfatici usor mariti la nivelul gatului sau axilei
- dureri musculare
- dureri articulare fara roseata sau tumefiere locala
- cefalee (durere de cap) ale carei caractere sunt diferite de cele din trecut
- somn neodihnitor (la trezire persoana se simte obosita).
Datorita faptului ca sindromul de oboseala cronica nu este usor de diagnosticat, expertii in sanatate au stabilit
niste reguli de identificare a bolii. Pentrul diagnosticul acestui sindrom sunt necesare oboseala si cel putin 4 dintre
simptomele de mai sus. Aceste simptome trebuie sa debuteze o data cu oboseala sau dupa declansarea ei si sa
dureze cel putin 6 luni.
Totusi, in prezenta fatigabilitatii persistente, inexplicabile si a altor simptome tipice care nu intrunesc insa aceste
criterii (de exemplu dureaza de mai putin de 6 luni) se poate presupune ca diagnosticul este sindromul de
oboseala cronica si poate fi necesara inceperea tratamentului.
Unii pacienti cu acest sindrom dezvolta o afectiune in care frecventa cardiaca (numarul de batai pe minut) creste
si tensiunea arteriala scade in momentul cand se ridica din pozitie culcata si stau in picioare. Aceasta este deseori
descrisa ca senzatie de lesin sauameteala. Afectiunea se numeste hipotensiune ortostatica.
Depresia se intalneste destul de des si poate duce la inrautatirea celorlalte simptome. Medicatia antidepresiva
poate avea efecte benefice.
Sindromul de oboseala cronica produce simptome care se intalnesc in multe alte boli, mai ales la debut. De aceea,
diagnosticul poate fi pus numai dupa ce o evaluare completa a exclus celelalte boli cu simptome similare.
Conduita terapeutică:
- antialgicele (medicamente ce calmeaza durerea) care pot fi achizitionate fara prescriptie medicala, cum ar fi
acetaminofen, ibuprofen sau aspirina pot ameliora durerile de cap, durerile musculare si articulare si alte
simptome fizice. Analgezicele narcotice, care sunt eliberate pe baza de prescriptie medicala, pot duce la
dezvolterea dependentei daca sunt folosite frecvent, de aceea sunt indicate in general in cele mai severe cazuri si
pe termen scurt
- administrarea de antidepresive si consilierea pot duce la ameliorarea celorlalte simptome, indiferent daca
pacientul este depresiv sau nu. Aceste medicamente sunt folosite pentru imbunatatirea starii sufletesti, controlul
durerii si reglarea somnului. In cazul acestui sindrom este important ca atat factorii fizici cat si cei psihologici sa fie
tratati
- exista multe remedii cum ar fi diete speciale sau suplimente minerale pe care unii le recomanda in tratamentul
sindromului de oboseala cronica. Nu exista dovezi asupra eficientei nici unuia dintre aceste remedii.
Masuri generale
- deoarece cauza SFC este necunoscuta, nici o terapie specifica nu poate fi indicata.
- terapia de baza este cea de sustinere.
- gimnastica curativa cu întrerupere în timpul exacerbarilor, o dieta echilibrata, reducerea stresului, asistenta
psihologica.
- terapii alternative: homeopatia, acupunctura pot fi daunatoare.
- simptomele psihiatrice, uneori foarte expresive, sunt de obicei secundare si nu cauzative.
Regim - în functie de toleranta, dar, de obicei, activitatea obositoare altereaza starea la majoritatea pacientilor.
Dieta - fara restrictii.
Educatia pacientului
- pacientul va fi informat despre natura bolii, impactul pe care aceasta îl poate avea asupra starii sale fizice si
psihice.
- i se va spune ca are nevoie de investigatii periodice, ce ar putea elucida pâna la urma cauza bolii.
- multe din suferintele bolii pot fi usurate, si-i vor îmbunatati calitatea vietii.

129
- sfaturile i se vor da în functie de modul de viata pe care îl duce: cafeaua si alcoolul, pe care il foloseste îi pot
tulbura si mai mult somnul; repausul total, la fel si sportul prea obositor nu-i vor folosi etc.
58.Abordarea problemei dependenţei de alcool şi substanţe psihoactive. Programe contemporane de
screening al riscului sporit de alcoolism şi narcomanie în comunitate. Factorii de risc şi de protecţie.
Criteriile de clasificare (DSM - IV).
Abordarea problemei dependenţei de alcool şi substanţe psihoactive:
Dependenta de alcool-boala cronica, de obicei progresiva, care include dorinta de a bea alcool, in ciuda efectelor
negative. Doza de alcool considerata inofensiva pentru un om sanatos este conform recomandarilor OMS de 7 gr
alcool pur pe zi.
Alcoolismul este o maladie progredientă determinată de atracţia patologică pentru băuturile spirtoase
(dependenţa psihică şi fizică ) cu formarea unei stării disfuncţionale şi a sindromului de sevraj (abstinenţă) la
întreruperea consumului de alcool, iar în cazurile de lungă durată cu dezvoltarea tulburărilor somato-neurologice
şi dereglărilor psihice ale personalităţii.
O problemă alarmantă pentru sănătatea publică o prezintă consumul abuziv de alcool. Consecinţele negative
cauzate de el nu se limitează numai cu problema alcoolismului, dar şi favorizează răspândirea maladiilor cardio-
vasculare, neoplazmatice, gastro-duodenale, genetice şi dereglările mintale. Problemele medicale şi sociale care
sunt cauzate de abuzul băuturilor spirtoase se găsesc într-o corelaţie directă cu frecvenţa şi cantitatea consumului
acestora. Povara consecinţelor consumului o poartă în mare măsură aşa sisteme statale ca ocrotirea sănătăţii,
asistenţa socială, ordinea publică şi circulaţia rutieră. După datele OMS, până la 10% din mortalitatea generală a
populaţiei de la 16 până la 74 de ani este condiţionată de alcool. Mai mult de o treime din accidente se întâmplă
în stare de ebrietate la volan. Abuzul alcoolului este cauza ruinării familiilor, agresivităţii şi criminalităţii. Un studiu
efectuat recent de către experţii OMS evidenţiază alcoolul ca factorul nociv numărul 1 pentru sănătatea populaţiei
din Republica Moldova.
Alcoolul este un produs specific, ce provoacă dependenţă. Cu cât mai devreme este iniţiat procesul consumului de
alcool, cu atât mai devreme apare dependenţa faţă de el însoţită de dereglări psihice, neurologice şi somatice.
Specialiştii denotă faptul că vârsta medie a iniţierii consumului de alcool este în micşorare continuă şi constituie la
moment 13-14 ani. În mare măsura aceste momente sunt condiţionate de publicitatea alcoolului, mai ales a berii,
care creează o impresie falsă că alcoolul este o normă zilnică a vieţii. Adesea publicitatea este indirectă sau
ascunsă, mai ales cea ce ţine de băuturile alcoolice slabe. Din aşa considerente se cere definitivarea noţiunii de
„băutură alcoolică”, care din punct de vedere medical şi alimentar se consideră cea ce conţine 1% şi mai mult de
''alcool pur'', deoarece consumul zilnic a 2-3 sticle de bere, ce se consideră pentru tineret o normă, depăşeşte de
3-4 ori cantitatea limită de alcool ce nu aduce prejudiciu sănătăţii individului.
In RM sunt inregistrate circa 48000 persoane afectate de alcoolismul cronic, dintre care 17 % le constituie femeile.
Riscul de a dezvolta dependenta de alcool este de aproximativ 10 % pentru barbati si 3-5% pentru femei.
Ponderea alcoolismului cronic la femei este mai mare in zonele urbane, in timp ce in sate de alcoolism sufera mai
mult barbatii.
Potrivit datelor furnizate de către IMSP Dispensarul Republican de Narcologie, actual în Republica Moldova se
înregistrează peste 10 000 consumatori de droguri, din care 3333 utilizează droguri injectabile, inclusiv 3200
administrează droguri opiacee.
Utilizarea substanţelor opiacee în Republica Moldova se află în concordanţă cu răspândirea HIV/SIDA-infecție şi a
hepatitelor virale (B și C).
Programe contemporane de screening al riscului sporit de alcoolism şi narcomanie în comunitate:
-chestionare si scale de autoevaluare: de exemplu testul Michigan de screening pentru alcool (MATS)
- efectuarea screening-ului persoanelor din grupul de risc, conform chestionarului „test AUDIT”
Factorii de risc şi de protecţie:
Vârsta la care adolescentul începe sa consume substante este un factor extrem de important pentru un debut
precoce al tulburarii în legatura cu uzul de substante si trecerea rapida la consumul drogurilor ilegale (185,224).

130
Factori de risc individuali. Uzul si abuzul de substante pare a fi în legatura cu unele caracteristici individuale, cum
ar fi: prezenta precoce în copilarie a tulburarilor de comportament disruptiv, a comportamentului agresiv, a
performantelor scolare modeste sau chiar esecului scolar, a suferintelor fizice si afective, a tentativelor de suicid
si a convingerilor "pro" în ceea ce priveste consumul de droguri. Se citeaza, de asemenea, si obisnuinta de a lua
medicamente.
Copiii cu temperament "dificil" par a dezvolta în adolescenta mai frecvent tulburari legate de uzul de substanta
decât cei cu temperament în limitele normalului; trasaturile temperamentului care par a fi implicate sunt:
impulsivitatea mare, capacitatea scazuta de concentrare si mentinere a atentiei, iritabilitatea si irascibilitatea .
Studii efectuate la gemeni si copii adoptati subliniaza contributia factorilor genetici si constitutionali la
dezvoltarea tulburarilor legate de uzul de substante, iar anumite caracteristici comportamentale cu o baza
biologica dovedita pot dezvalui o anumita vulnerabilitate la aparitia acestei tulburari la adolescent .
Factori de risc familiali includ consumul de substante al parintilor sau al celorlalti membri ai familiei, convingerile
si atitudinile tolerante ale parintilor fata de consumul de substante, lipsa unui atasament solid între parinti si copil
sau adolescent, lipsa implicarii parintilor în viata copiilor, lipsa unei supravegheri adecvate si a disciplinei.
Dezorganizarea familiala, prin divort sau deces atinge un procent foarte mare la cei cu consum de substante
(aproximativ 50%).
Factorii de risc legati de grup (anturaj) includ consumul de substante în grup, atitudinea grupului privind
consumul de substante si importanta orientare a tinerilor catre grup (ca reactie de opozitie fata de parinti).
De asemenea, un rol important au si atitudinea de fronda, sentimentele de omnipotenta, comune la adolescent,
influenta grupului sau "presiunea grupului"
Factorii comunitari. Statutul socio-economic scazut, deteriorarile somatice, densitatea mare a populatiei, rata
înalta a criminalitatii sunt asociate cu consumul accentuat de substante la tineri
Programe contemporane de screening al riscului sporit de alcoolism şi narcomanie în comunitate:
*Screening-ul dependenţei opioide:
-Screening-ul privind determinarea gradului de dependenţă se va efectua la toate persoanele care consumă
intravenos opiacee în cadrul vizitelor consultative şi al consultaţiilor în comisiile de expertiză narcologică.
- Screening-ul în consumul de produse/substanţe stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora în
asociere cu analizele de urină, salivă, sânge, păr sau aer expirat, reflectă rezultatele tratamentului.
- Screening-ul în administrarea produselor/substanţelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare
acestora nu este obligatoriu; acesta urmează a fi efectuat doar cu acordul informat al pacientului, iar rezultatele
acestuia nu trebuie să servească drept motiv pentru sistarea tratamentului.
* Screening-ul dependenţei faţă de alcool :
· Evidenţierea grupului de risc prin culegerea anamnezei la toate persoanele care consumă alcool, la fiecare vizită
de examen profilactic anual.
· La persoanele depistate cu codependenţă faţă de alcool (grupul de risc) trimestrial se va efectua screening-ul
conform chestionarului “testul AUDIT” la medicul de familie sau medicul specialist narcolog.
Criteriile de clasificare (DSM - IV):
Criteriile DSM-IV pentru abuzul de substante includ:
- uzul repetat al unei substante psihoactive
-incapacitete de a indeplini obligatiile scolare sau sociale
-conflicte repetate cu legea
-continuarea consumuli indiferent de consecinte
Criterii DSM pentru dependenta de substante:
- criterii psihologice ale tolerantei si simptomatologiei de sevraj (abstinenta),
- abandonarea activitatilor importante,
-petrecerea timpului cu activitati legate de consumul de drog,
-folosirea substantei în cantitati din ce în ce mai mari si perioade mai mari de timp decât se intentiona si
-folosirea substantelor respective în ciuda înrautatirii problemelor legate de uzul de substante.

131
59.Algoritmul de acţiuni în depistarea, conduita, screening-ul a dependenţei de alcool şi substanţe
psihoactive. Intervenţia terapeutică scurtă. Referire pentru consultaţia specialistului.
Algortimul de actiuni in depistarea dependentei de alcool :
-Evidenţierea grupului de risc prin culegerea anamnezei la toate persoanele care consumă alcool, la fiecare vizită
de examen profilactic anual.
- La persoanele depistate cu codependenţă faţă de alcool (grupul de risc) trimestrial se va efectua screening-ul
conform chestionarului “testul AUDIT” la medicul de familie sau medicul specialist narcolog.
Procedurile de diagnostic:
· Anamnesticul
· Examenul clinic
· Investigaţiile de laborator şi paraclinice
· Testările psihologice
Întrebările ce trebuie examinate la suspecţia dependenţei faţă de alcool :
· Ereditatea şi anamneza familiei, prezenţa în familie a bolilor psihice, alcoolismului, traume în familie, divorţuri,
partener alcoolic;
· Studiile, însuşirea materiei, condiţiile spaţio-locative şi materiale ale familiei, atitudinea bolnavului faţă de viaţa
în familie;
· Conflictele la serviciu, sancţiuni administrative, antecedente penale legate de consumul alcoolului;
· Vârsta consumului primar al alcoolului, primele cazuri de ebrietate, particularităţile stării de după beţie;
· Durata de timp a abuzului de alcool până la apariţia primelor simptoame de dependenţă.
· Tratamentul precedent, evaluarea remisiunii;
· Antecedente personale, boli somatice şi neurologice, traume cranio-cerebrale, traume psihice, tentative de
sinucidere.
Examenul clinic trebuie orientat către evidenţierea simptoamelor şi sindroamelor principale ale afecţiunilor de
profil narcologic, în rezultatul totalizării datelor anamnezei şi examenului somatic, neurologic şi psihic.
Sindromul de dependenţă faţă de alcool :
· Dependenţa fizică şi psihică
· Pierderea controlului
· Sindromul acut de sevraj
· Sindromul reactivităţii transformate
· Modificarea personalităţii
· Degradarea personalităţii
Dependenţa fizică şi psihică:
· Folosirea unei cantităţi mai mari sau a unui timp mai îndelungat pentru uzul de alcool
· Concedii, aniversari, perioada vacanţei, planuri de întâlnire cu prietenii etc.
· Necesitatea de consum în timpul perioadelor de stres la serviciu, probleme familiale, relaţionale etc.
· Reluarea uzului în pofida consecinţelor organice sau psihologice adverse
· Manifestări de preocupare sporită pentru anticiparea consumului de alcool
· Consumul recurent legate cu probleme legale şi situaţii primejdioase
· Continuarea consumului de alcool în pofida problemelor sociale sau interpersonale, abandonarea activităţilor
sociale, ocupaţionale sau recreaţionale importante
· Încercări repetate lipsite de succes de a controla consumul de alcool
Pierderea controlului faţă de alcool:
· Imposibilitatea de a se limita la o oarecare doză de alcool şi ajunge astfel la un grad avansat de ebrietate;
· Achiziţionarea alcoolului în cantităţi mai mari indiferent de calitate (băuturi contrafăcute etc.) cu uz masiv
continuu;
· Protejarea rezervei;

132
· Trecerea la uzul băuturilor "mai tari";
· Consumul pe ascuns la serviciu, în familie.
Investigaţii obligatorii :
· Analiza generală a sângelui
· Analiza generală a urinei
· Constantele biochimice: ü glucoza în serul sanguin ü proteina totală în serul sanguin ü bilirubina totală: directă şi
indirectă · Fermenţii hepatici: ü alaninaminotransferaza ü asparataminotransferaza
· Reacţia de micropicipitaţie la sifilis
· Radiografia organelor cutiei toracice (sau microradiofotografia)
· Electrocardiograma
· Consultaţia specialiştilor: ü neurolog ü internist ü ginecolog (la necesitate) Investigaţii recomandate
· Ecoencefalografia
· Electroencefalografia
· Tomografia computerizată
· Ionograma (Na; K)
* Evaluarea consumului produselor/substanţelor stupefiante sau medicamente cu efecte similare acestora și a
dependenței:
· Colectarea anamnezei privind produse/substanţe stupefiante sau medicamente cu efecte similare acestora,
tratamentul narcologic, precum și examenul fizic.
· Anamneza narcologică trebuie să includă următoarea informație:
ü Lista substanţelor întrebuinţate, inclusiv alcoolul şi combinaţii de substanţe psihoactive;
ü Vîrsta pacientului în momentul începerii consumului;
ü Modalitatea de consum a produselor/substanțelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare
acestora;
ü Caracteristica consumului pe parcursul vieţii (în ultima perioadă şi în momentul examinării);
ü Schimbarea efectului substanţelor psiho-active în decursul timpului;
ü Anamneza toleranţei, supradozei şi a sindromului de sevraj; ü Perioadele de abstinenţă şi tentativele de stopare
a consumului de produse/substanțe stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora;
ü Complicaţiile legate de consumul produselor/substanțelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare
acestora (hepatite, abcese, HIV/SIDA infecție.);
ü Probleme curente, inclusiv gradul de dependență;
ü Caracterul şi rezultatele tratamentelor precedente ale dependenţei
Screeningul dependentei de alcool si substante psihoactive:
*Persoanele cu suspecţie la abuz de alcool:
Examen clinic şi chestionare-screening pentru a identifica abuzul de alcool (CAGE). Chestionarul „CAGE” - unul
dintre cele mai cunoscute şi aprobate în lume teste pentru detectarea consumului ascuns de alcool, cu potenţial
informativ major.
1. Aţi simţit nevoia să opriţi (cut) consumul de alcool?
2. Sunteţi deranjat (annoyed) de sugestia că aţi avea o problemă cu alcoolul?
3. Vă simţiţi vinovat (guilty) din cauza excesului de alcool?
4. Trebuie să consumaţi alcool dimineaţa (pentru a putea să vă treziţi – eye opener)?
Scorul CAGE se realizează prin marcarea a cîte un punct pentru fiecare răspuns afirmativ; prezenţa a două şi mai
multe răspunsuri afirmative sugerează prezenţa problemelor legate de alcool la pacient.
* Screening-ul dependenţei de opiacee :
1. Screening-ul privind determinarea gradului de dependenţă se va efectua la toate persoanele care consumă
opiacee în cadrul vizitelor consultative şi al consultaţiilor în comisiile de expertiză narcologică;

133
2. Screening-ul privind consumul produselor/substanțelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare
acestora se va efectua doar cu acordul informat al pacientului, iar rezultatele acestuia nu vor servi drept cauză
categorică pentru sistarea tratamentului;
3. Screening-ul în consumul produselor/substanțelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare
acestora în asociere cu analizele de urină, salivă, sânge, reflectă rezultatele tratamentului.
Conduita dependentei de alcool :
Modificări ale stilului de viaţă:
· Excluderea consumului de alcool, un mod de viaţă sănătos, dezvoltarea performanţelor intelectuale;
· Creşterea aportului de recuperare psihosocială, reîncadrarea în serviciu, ameliorare relaţiilor interpersonale,
familiale;
· Corecţia psihologică cu scopul prevenirii recăderilor, terapia cognitiv-comportamentală, tratament sensibilizant,
crearea motivaţiilor negative faţă de alcool;
· Menţinerea remisiunii şi controlul factorilor de risc
Interventie terapeutica scurta:
-Medicaţia antialcool se efectuiază în instituţii specializate de către medicii specialişti narcologi.
-Tratamentul nemedicamentos contribuie la diminuarea dependenţei psihice, formarea criticii bolnavului faţă de
problema lui de sănătate, reabilitarea psihosocială, recuperarea şi reintegrarea în societate.
- Psihoterapia raţională.
-Psihoterapia sugestivă.
-Psihoterapia cognitiv-comportamentală.
- Reabilitarea psihosocială: recuperare, reintegrare, profilaxie şi stabilizare.
-Reflexoterapia (acupunctura, lazeropunctura), somnul electric.
-Tratament de dezintoxicare (în condiţii de staţionar).
-Tratament simptomatic.
-Tratament antirecidivant: sensibilizarea cu disulferam.
-Tratament profilactic: antidepresive, tranchilizante, neuroleptice, nootrope, vitamine.
* Tratamentul dereglărilor asteno–vegetative:
Durata tratamentului până la 30 zile
· Terapia de dezintoxicare - 5-7 zile: ü perfuzii i/v cu Polividon-400 ml, sau Dextran-400 ml, sau Sol. Glucoză 5%-
500 ml. ü infuzii i/v cu Sol. Unitiol 5% 5 ml, Sol. Natri Tiosulfast 30% 1ml; Sol. Magnesi sulfas 25% 5 ml; Sol.
Furosemid 1% 2 ml; (Kaliu asparaginat + Magnesii asparaginat - 175mg+175mg) Asparcam
· Vitaminoterapia - 15-20 zile: ü i/m – Sol. Acid ascorbinic 10% 5 ml; Sol. Acid nicotic 1% 1 ml; Sol.
Cianocobalamină 0,05% 1 ml; Sol. Clorhidrat de piridoxină 5% 1 ml; Sol. Clorhidrat de tiamină 5% 1 ml.
· Tranchilizante -10-15 zile: ü Fenazepam 1-2 mg/zi per os; Tofizopam 100-150 mg/zi per os
· Sensibilizante: ü Disulfiram (teturam, antalcool) 0,5 mg/zi 15 zile, apoi 0,25 mg/zi 15 zile per os.
· Tratamentul nemedicamentos:
ü Somn electric 5-7 şedinţe;
ü Laseropunctură, acupunctură 5-10 şedinţe;
ü Psihoterapie individuală – 5 şedinţe; în grup – 5 şedinţe;
ü Psihoterapie familială.
* Tratamentul dereglărilor somato-vegetative şi neurologice :
Durata tratamentului până la 30 zile
· Terapia de dezintoxicare: perfuzii i/v intensive (conform casetei 22) durata 7-10 zile.
· Vitaminoterapia: doze maximale durata 15- 20 zile
· Tranchilizante -10-15 zile: ü Diazepam până la 20 mg i/v sau i/m; Fenazepam 1-2 mg/zi; Tofizopam 50-100 mg/zi.
· Nootrope -10-15 zile ü Piracetam 800-1600 mg/zi sau Sol. Piracetam 20% până la 40ml infuzii i/v.
· Psihotrope: ü Clorpromazină 50-75mg/zi sau Haloperidol 10-15 mg/zi (după necesitate).
· Preparate cardio-vasculare, terapia simptomatică (conform indicaţiilor medicilor consultanţi)

134
· Sensibilizante
· Tratament nemedicamentos
Referire pentru consultatia specialistului :
-Necesitatea confirmării diagnosticului.
-Necesitatea iniţierii tratamentului de obţinere a abstinenţei.
- Necesitatea tratamentului medicamentos/nemedicamentos.
-Starea de ebrietate severă, intoxicaţia acută.
- Sindromul acut de sevraj cu dereglări somato-neurologice.
- Halucinoza alcoolică acută.
- Gelozia obsesivă.
-Delirium cu dereglari psiho-organice

60.Programe contemporane de screening al cancerului. Teste de screening şi caracteristica lor.

Screeningul cancerului de diferite localizări.
Teste de screening si caracteristica lor:
*Particularităţile screeningului pentru depistarea patologiei glandei mamare:
Metodele tradiţionale de depistare precoce ale CGM includ:
1. Screeningul:
- Clinic,
- Instrumental: USG, Mamografia.
2. Autocontrolul glandelor mamare.
Medicul de familie e principala persoana în depistarea CGM, el aplică screeningul clinic şi familiarizează femeile cu
metoda autocontrolului glandelor mamare. Screeningul clinic – este investigaţia clinică a glandelor mamare şi
ganglionilor limfatici axilari. Se efectuează de medicul de familie o dată în an; data efectuării şi rezultatul se înscriu
în fişa ambulatorie a femeii. La depistarea oricării patologii (umbilicarea pielii, retracţia mamelonului, formaţiuni
nodoze, tumori, mărirea ganglionilor limfatici axilari) îndreaptă bolnava la consultaţia oncologului raional.
Ginecologul - efectuează investigaţia clinică a glandelor mamare la toate femeile care s-au adresat, fiindcă
patologia organelor genitale (anexită acută sau cronica, miom uterin, polipoza endometrială, etc.) ridică riscul în
CGM. Ginecologul de asemenea, după fixarea în fişă ambulatorie a diagnosticului ginecologic, indică rezultatul
investigaţiei clinice a glandelor mamare şi ganglionilor limfatici axilari; la depistarea patologiei în glandele mamare
îndreaptă bolnava la consultaţia oncologului raional sau municipal. La adresarea femeilor cu oarecare problemă
de sănătate la Centrul Consultativ în registratura acestuia se precizează dacă femeia a trecut investigaţia
profilactică a glandelor mamare şi la ginecolog; persoanele care în ultimul an n-au trecut aceste investigaţii se
îndreaptă in cabinetul de investigaţie profilactică, în care pe lângă frotiul de pe colul uterin pentru testul
„papanicolau”, se vor controla şi glandele mamare.
Metodele de screening pentru depistarea precoce a patologiei oncologice a glandei mamare la etapa medicinii
primare:
-Vârsta femeii < 35 ani : AUTOCONTROLUL LUNAR Clinică anual; USG anual; Mamografia nu se face
-Vârsta femeii 35-49 ani: AUTOCONTROLUL LUNAR Clinică anual; Mamografia o dată în 2-3 ani
-Vârsta femeii 50-64 ani: AUTOCONTROLUL LUNAR Clinică anual; Mamografia anual
-Vârsta femeii 65 şi mai mult: AUTOCONTROLUL LUNAR Clinică anual;USG-numai la depistarea patologiei clinice
Mamografia numai la depistarea patologiei clinice.
*Cancerul cervical:

135
Pentru depistarea CCU în stadiile precoce:
Obligatoriu: · Screeningul CCU se efectuează o dată la doi ani, femeilor de la 25 la 64 ani, prin metoda simplă şi
efectivă cum este testul citologic Babeş-Papanicolau.
*Cancerul colonului:
-Diagnosticarea şi tratarea anumitor afecţiuni care pot duce la aparitia CCR sunt recomandate să fie efectuate
regulat după vârsta de 12-14 ani în grupul cu risc crescut, după vârsta de 40 de ani în rândul persoanelor cu risc
mediu pentru CC şi după vârsta de 50 de ani în rândul celorlalte persoane.
Obligatoriu: - test de sângerare ocultă şi tuşeu rectal anual la persoanele din grupurile de risc.- sau -
sigmoidoscopie - o data la 5 ani sau - tranzit baritat - o data la 5 ani sau - FCS - o data la 5 ani
Grupurile de risc de dezvoltare al CC:
• Grupul cu risc redus include persoanele cu vârsta de peste 50 de ani cu anamneza ereditară negativă. Acest
contingent necesită efectuarea testului de sangerare ocultă şi tuşeului rectal anual şi FCS sau tranzitul baritat
fiecare 5 ani.
• Grupul cu risc mediu include persoanele de toate vârstele, care au una sau câteva rude bolnave de CC. În acest
grup testul de sângerare ocultă şi tuşeul rectal anual, FCS sau tranzitul baritat fiecare 5 ani este recomandat de la
vârsta de 40 de ani.
• Grupul cu risc înalt include pacienţii de toate vârstele cu polipoză familială si cu cancer ereditar colonic
nonpolopozic. De asemenea în acest grup se includ pacienţii cu colită ulcerativă şi maladia Crohn. Acest
contingent de pacienţi necesită FCS totală anual de la vârsta de 12-14 ani.
*Cancerul prostatei:
-Diagnosticarea şi tratarea anumitor afecţiuni care pot duce la aparitia CP sunt recomandate să fie efectuate
regulat după vârsta de 40 de ani în rîndul persoanelor cu risc mediu pentru CP şi după vîrsta de 50 de ani în rîndul
celorlalte persoane.
Obligatoriu: - tuşeu rectal anual la persoanele din grupurile de risc
- nivelul seric la PSA şi tuşeu rectal - anual sau
· nivelul seric la PSA, tuşeul rectal şi ecografia transrectală - o data sau două ori pe an
-Grupul cu risc redus include persoanele de peste 50 de ani cu anamneza ereditară negativă.Acest contingent
necesită determinarea nivelului seric la PSA şi tuşeului rectal anual.
- Grupul cu risc mediu include persoanele după 45 de ani, care au una sau câteva rude bolnave de CP. În acest
grup determinarea nivelului seric la PSA şi tuşeul rectal - fiecare jumate de an, completat la necesitate de TRUS.
- Grupul cu risc înalt include persoanele după 45 de ani, cu antecedente heredo-colaterale (familiare) agravate şi
cu stări precanceroase ca HBP, prostatite cronice etc. În acest grup determinarea nivelului seric la PSA , tuşeul
rectal şi TRUS - la fiecare jumate de an.

61.Programul naţional de combatere a cancerului şi rolul medicului de familie în realizare. Factori de

risc. Consiliere pentru controlul factorilor de risc.
Programul naţional de combatere a cancerului şi rolul medicului de familie în realizare:
Prevenirea bolilor oncologice include în sine patru strategii:
Strategia 1. Profilaxia primară a cancerului Profilaxia primară a cancerului la nivelul întregii societăţi prin controlul
asupra factorilor de risc (în special modul de viaţă şi factorii mediului ambiant: aerul, apa, solul, fonul radioactiv,
stresul, etc).

136
 Strategia 2. Profilaxia secundară a cancerului: a) Diagnosticul activ şi pasiv al stărilor precanceroase şi tratamentul
lor (dispensarizarea activă a grupelor de risc, scrinningul citologic), diagnosticul pecoce şi confirmarea morfologică
efectuată de către medicii specialişti din reţeaua generală, medicii de familie, oncologi, patomorfologi. b)
Tratamentul complex (chirurgical, radio-, chimioterapeutic). Reabilitarea medico-socială a bolnavilor oncologici (în
policlinicile specializate, staţionare, la domiciliu, sanatoriu); c) Expertiza vitalităţii; d) Tratamentul paliativ
(simptomatic), crearea infrastructurii medico- sociale de susţinere a bolnavilor oncologici prin SCC (Societatea
Combaterii Cancerului).
Strategia 3. Managementul cadrelor.
Strategia 4. Dezvoltarea cercetărilor ştiinţifice.
Cu toate acestea, medicii din asistenţa medicală primară pot juca un rol esenţial, deoarece acestea sunt de multe
ori punctul iniţial de contact pentru pacienţi cu simptome şi ei pot fi responsabili pentru referirea pacienţilor,
coordonarea aspectelor asistenţei şi gestionarea simptomele sau alte condiţii comorbide. Este bine stabilit rolul
critic al medicilor din asistenţa primară în screening-ul pentru cancer şi depistarea precoce, şi tot mai mult
recunoscut ca fiind priomordial în asigurarea asistenţei de îngrijire în continuare a pacienţilor oncologici.
Scopul screening-ului este depistarea oricărei formaţiuni nodoze în glanda mamară sau a devierilor de la normă în
ce priveşte forma glandei mamare, arhitectonica reţelei vaselor subcutanate, poziţia mamelonului etc. Scopul final
al screening-ului pentru procese benigne ale glandei mamare este tratamentul optim şi profilaxia malignizării .
Obligatoriu:
 Examinarea clinică a glandelor mamare a persoanelor feminine cu vârsta  18 de ani conform recomandărilor.
 Programarea femeilor pentru investigaţii ultrasonore sau mamografie .
 Orice bolnavă cu suspecţie la patologia glandei mamare este necesar de a fi îndreptată la oncologul raional
pentru efectuarea investigaţiilor prevăzute de programul unic
 Pacienta va fi obligatoriu îndreptată cu rezultatele investigaţiilor la IMSP Institutul Oncologic.
Recomandarea consultaţiei specialistului oncoproctolog pacienţilor cu dificultăţi în diagnostic
Factori de risc:
*Cancerul mamar:
Factori de risc se apreciază acei factori care contribuie la hiperestrogenie, hiperprolactinemie sau alte tipuri de
dereglări hormonale precum şi imunodepresie. Sunt comuni în tumorile benigne, procesele proliferative şi cancer.
Aceste procese se caracterizează prin multitudinea factorilor de risc. Numărul factorilor de risc şi gradul lor de
manifestare creşte de la tumori benigne pînă la cancer. Factorii de risc pot fi diferiţi în diferite populaţii feminine şi
pentru elaborarea unei strategii concrete de profilaxie este necesar aprecierea rolului acestora în populaţia
concretă. Se consideră ca factori de risc caracteristici pentru orice populaţie posesorii genelor BRCA-1 şi BRCA-2,
care se depistează însă numai la 10% - 30% de bolnave de CGM. Până la studiul frecvenţei acestor gene la
bolnavele din ţara noastra pentru populaţia RM sunt consideraţi ca factori de risc în CGM:
 Trauma psihică cronică
 Trauma fizică a glandei mamare
 Factorul genetic – prezenţa cancerului organelor hormonodependente la rudele de sînge, îndeosebi pe linia
mamei (caracteristic pentru procese maligne ale glandei mamare). Patologia organelor endocrine (patologia
hipofizei, hipertensiunea intracraniană, hipotiroidia, dereglările funcţiei ovarelor, suprarenalelor, diabetul zaharat,
HTA etc.) sau participante la metabolismul hormonilor (patologia hepatică, renală etc.);

137
 Toţi factorii care determină hiperestrogenemie şi hiperprolactenemie, alte tipuri de dereglări hormonale,
precum şi imunodepresie.
 Factorii modului de viaţă: alimentarea incorectă, abuzul de grăsimi de origine animală, abuzul de alcool,
fumatul.
 Factorii profesionali şi ecologici: acţiunea radiaţiei şi contactul cu pesticidele, herbicidele;
 Consecinţele mastitelor.
*Cancerul cervical:
-Factorul socioeconomic.
-Pătura social-vulnerabilă, lipsa asigurărilor medicale includ femeia în grupul de risc.
-Activitate sexuală înatlă. Infectarea cu virusul papilomei umane este riscul principal pentru a face cancerul
cervical.
- Parteneri sexuali multipli.
- Debut prematur al vieţii sexulale (pînă la 16 ani)
-Contaminarea cu HIV.
- Multiparitatea. Acest factor augmentează riscul apariţiei cancerului cervical, în sprecial la femeile infectate cu
HPV.
*Factorii de risc pentru CC :
- Vârsta. Riscul de apariţie a CC creşte considerabil după vârsta de 50 de ani. Majoritatea persoanelor
diagnosticate cu acest tip de cancer au peste 50 de ani, odată cu înaintarea în vârstă riscul crescând exponential
-Istoricul medical familial (antecedentele eredo-colaterale). Persoanele care au o rudă de gradul intâi (parinţi,
fraţi, surori, copii), cu CC sau CCR, au un risc crescut de a dezvolta şi ei boala. De asemenea riscul de apariţie a
tumorii este corelat cu vârsta la care aceasta a fost diagnosticată la membrii familiei. Un istoric familial cu risc
extrem de crescut pentru apariţia CC, este caracterizat prin urmatoarele: - prezenţa a cel puţin 3 cazuri de CC/CCR
în familie, dintre care cel puţin un caz este o rudă de gradul intâi (parinte, frate, sora); - CC/CCR familial,
diagnosticat în două generatii succesive (tata-fiu); - CC/CCR la o ruda de gradul intâi, apărut înaintea vârstei de 50
de ani. Exista 2 afectiuni familiale, cu determinare genetica, care cresc riscul de aparitie a CC: polipoza
adenomatoasa familială si cancerul ereditar colonic nonpolopozic. Majoritatea persoanelor diagnosticate cu
aceste 2 afecţiuni, dezvoltă la un moment dat CC/CCR, de aceea este importantă efectuarea controalelor medicale
regulate şi tratamentul acestor afecţiuni, pentru a oferi un prognostic cât mai favorabil.
- Istoricul medical personal. Riscul de a dezvolta CC creşte în urmatoarele situaţii: - istoric personal pozitiv pentru
neoplasm colorectal; - istoric personal pozitiv pentru alte tipuri de neoplasme, precum, cancerul ovarian, cancerul
de endometru sau de san; - polipi intestinali, rezecaţi sau nerezecaţi; - diagnostic de polipoză familială; - boala
Crohn sau colita ulcero-hemoragică, cu evoluţie îndelungată (mai mult de 10 ani); - radioterapia abdomenului şi
pelvisului.
- Alimentaţia. Persoanele cu o alimentaţie bogată în calorii, predominant proteică sau lipidică (in special lipide de
origine animala), dietele sarace in calciu, cresc riscul apariţiei cancerului colonic.
- Fumatul. În special consumul exagerat de tutun, creşte riscul de neoplasm colonic. Activitatea fizică.
Sedentarismul, lipsa exerciţiului fizic regulat, asociate cu obezitatea, cresc riscul apariţiei CC.
- Greutatea corporală. Persoanele supraponderale au un risc crescut de a dezvolta CC. Persoanele cu exces de
ţesut adipos abdominal (obezitate de tip masculin), au un risc mai mare de apariţie a cancerului decât persoanele
cu ţesut adipos excesiv reprezentat la nivelul bazinului şi coapselor (obezitatea de tip feminin).

138
-Consumul de alcool. Persoanele care consumă mai mult de 2 băuturi alcoolice zilnic (în special tărie) au un risc
crescut pentru neoplasmul colonic.
*Factorii de risc pentru CP :
· Vârsta. Riscul de apariţie a CP creşte considerabil după vârsta de 50 de ani. Majoritatea persoanelor
diagnosticate cu acest tip de cancer au peste 50 de ani, odată cu înaintarea în vârstă riscul crescând exponential.
· Istoricul medical familial (antecedentele heredo-colaterale). Bărbaţii care au o rudă de gradul intâi cu CP, au un
risc dublu de a dezvolta şi ei boala, în timp ce prezenţa în familie a doi sau trei astfel de pacienţi amplifică riscul de
5, respectiv 11 ori mai mult.
· S-a estimat că 10% din cazurile de CP sunt familiale, restul apărănd sporadic în populaţia masculină. Barbaţii ce
au o predispoziţie moştenită pentru CP au tendinţe să dezvolte această boală mai tinere decât în cazurile
sporadice. Factorii hormonali; Influienţa hormonilor androgeni asupra cancerului prostatic este sugerată de căteva
observaţii: -majoritatea celulelor din compoziţia unui cancer prostatic sunt hormonosensibile şi cresc 13 rapid sub
influienţa hormonilor androgeni, adică apariţia şi evoluţia CP sunt sigur influenţate de către androgeni. - castrarea
produce o regresie dramatică a masei prostatice. -alte ipoteze susţin că dezvoltarea CP s-ar datora unui
dezechilibru al balanţei dinre androgeni şi estrogeni sau unor dezechilibre la nivelul metaboliţilor testosteronului.
· Alimentatia. Persoanele cu o alimentaţie bogată în carne şi grăsimi(mai ales acid linoleic), creşte riscul apariţiei
CP. Aceste alimente au însă şi o concentraţie mai mare în calciu şi zinc, fiind însoţite rareori în regimul zilnic de
legume şi fructe.
· S-a constat că seleniul ca supliment alimentar, scade incidenţa CP de 3 ori. Acelaşi rol are şi vitamina E, care
folosită ca supliment alimentar, într-un studiu filandez, a redus incidenţa cancerului de prostată cu 32% şi
mortalitatea cu 41% faţă de placebo. De asemenea acelaşi rol il au isoflavonele din soia şi ceaiul verde.
· Fumatul. Studiile medicale au arătat că fumatul (în special consumul exagerat de tutun), creste riscul de
neoplasm a prostatei.
· Factorii comportamentali: Activitatea sexuală, prin expunere la agenţi infecţioşi (papilovirusHPV) au fost
incriminaţi în inducerea de cancer de prostată.
· Consumul de alcool. Persoanele care consumă mai mult de 2 băuturi alcoolice zilnic (în special tărie) au un risc
crescut pentru neoplasmul de prostată.
Consiliere pentru controlul factorilor de risc:
*Cancerul glandei mamare:
 Recomandări pentru prevenirea stresului psihic cronic.
 Informarea medicului de familie şi populaţia despre rolul traumei glandei mamare în riscul CGM şi conduita în
caz de traumă.
 Recomandări pentru planificarea familiei.
 Informarea pacientelor privitor respectarea modului sănătos de viaţă:
- combaterea tabagismului,
- evitarea consumului abuziv de alcool,
-limitarea consumului grăsimilor de origine animalieră,
- întrebuinţarea cantităţii optime de Iod în alimentaţie ori suplimente;
- combaterea sedentarismului,
- menţinerea masei corporale în limita normei (IMC ≤ 25),
- limitarea (pînă la 2 ore) la expunerea la cîmpul magnetic (TV, computer etc.)

139
- evitarea contactului cu substanţe radioactive.
 Familiarizarea cu autocontrolul sânilor.
 Îndreptarea pacienţilor cu patologie a organelor endocrine şi participante la metabolismul şi epuraţia
hormonilor la specialişti şi supravegherea în cadrul tratamentului indicat .
*Cancerul cervical:
- Vaccinarea fetelor de 11-12 ani, în 3 doze, cu a 2-a şi a 3-a doză administrată cu 2 şi 6 luni mai tîrziu decît prima.
Vaccina HPV poate fi administrată concomitent cu alte vaccine. Fetele de 9 ani pot fi vaccinate la discreţia
medicului. Femeile nu se vaccinează în timpul gravidităţii.
-Sex protejat, limitarea numărului partenerilor sexuali
-Consiliere privind modul sănătos de viaţă
-Prezervativele asigură o anumită protecţie împotriva infectării cu HPV, precum şi a altor maladii sexual-
transmisibile.
*Cancerul colonului:
-Adoptarea unui anumit stil de viaţă, cu respectarea unor indicaţii, pot preveni aparitia CC.
- păstrarea unei greutăţi normale,
- alimentaţia sănătoasa: consumul unei varietăţi cât mai mari de alimente bogate în fibre vegetale, în special
fructe, legume, peşte şi cereale, reducerea cantităţii de grăsimi de origine animală.
- utilizarea suplimentelor alimentare cu acid folic si calciu,
- reducerea cantităţii de alcool consumate,
- abandonul fumatului,
- activitatea fizică dozată vârstei
*Cancerul prostatei:
- comportamentul normal in activitatea sexuală cu evitarea agenţilor infecţioşi (papilomavirus – HPV)
- alimentaţia sănătoasa, reducerea cantităţii de grăsimi de origine animală.
- utilizarea suplimentelor alimentare cu acid folic, seleniu, zinc, vitamina E (a-tocoferol), isoflavonele (ceaiul
verde);
- reducerea cantităţii de alcool consumate;
- abandonul fumatului;
- activitatea fizică dozată vârstei.

62.Alimentaţia – problemă de sănătate publică. Bazele teoretice ale alimentaţiei raţionale. Necesităţi
fiziologice pentru diferite grupe de populaţie. Dieta în afecţiunile frecvente. Principii de consiliere
pentru schimbarea comportamentului nutriţional. „Piramide alimentare”. Diete populare, impactul lor
asupra sănătăţii. Diete vegetariene.
Alimentaţia – problemă de sănătate public: Adevaratele cauze ale imbolnavirii se regasesc in stilul nostru de
viata. Acestea patrund in viata noastra fara acordul nostru, fiind rezultatul necunostintei, al ignorantei si al
nepasarii celor din jur. Incepand cu revolutia industriala si luand amploare in secolul XX, asistam la un fenomen al
schimbarii comportamentulor alimentare, concomitant cu pierderea traditiilor care au asigurat generatii intregi de
oameni sanatosi, robusti si longevivi. Produsele traditionale sunt usor indepartate din alimentatia publica, fiind
inlocuite cu alimentele moderne ultra-procesate, lipsite aproape complet de nutrienti, dar foarte convenabile din
punct de vedere economic. Noile alimente sunt ieftin de produs si de achizitionat, au o durata de valabilitate
crescuta si, in mod aparent, sunt superioare din punct de vedere organoleptic. Multe din ele sunt gata pentru
servire, nefiind necesara aplicarea vreunui proces culinar. Pornind de la ideea rapiditatii, au aparut alimentele fast

140
food. Toti acest factori sunt foarte convenabili in contextul globalizarii si economiei, insa se scapa complet din
vedere impactul pe care aceste alimente il au asupra starii de sanatate. Din punct de vedere chimic, compozitia
alimentelor moderne este mult diferita de cea a alimentelor traditionale. Cuvintele de ordine sunt “rafinat”,
“procesat”, “modificat”, “aditivat”, “intensiv”. Aparent, nu dispunem de resursele necesare pentru a produce
hrana utilizand metodele din trecut. Totul trebuie produs cat mai rapid, cu costuri si eforturi cat de mici, fiind cat
de atragator si convenabil posibil pentru consumator, cel putin pe termen scurt. In realitate, acest fapt este
posobil, insa necesita o regandire totala a sistemului economic si a celui alimentar. Totul incepe cu metodele de
cultivare a plantelor. Culturile moderne sunt formate din plante fie hibridizate, fie modificate genetic, care
prezinta o rezistenta crescuta fata de daunatori, sunt mai bine adaptate diferitelor conditii de mediu si ofera o
productie mult mai mare la hectar. Impactul asupra mediului inconjurator nu este luat in seama. Se utilizeaza
ingrasaminte, pesticide si alte substante chimice care produc daune insemnate mediului, iar o parte din ele
persista in alimente ca si contaminanti, ajungand in cele din urma in organismul nostru. Multe din sunt greu
biodegradabile si au o remanenta de zeci de ani in sol si in tesuturile grase ale oamenilor si animalelor. Intrucat
ingrasamintele utilizate in agricultura intensive contin in mare parte doar cateva minerale (azot, potasiu, fosfor),
multe minerale si oligoelemente au ajuns in pragul epuizarii in sol, alimentele rezultate fiind sarace in substante
precum fierul, seleniul, iodul, cromul s.a.m.d.
Intrucat o parte insemnata a alimentelor e produsa in zone mult departate de locul de consum, multe plante
sunt culese cu mult inainte de coacere, fapt ce rezulta intr-un continut total de vitamine si antioxidanti mult mai
scazut decat cel normal. Cele care sunt culese la coacere completa se altereaza rapid (cazul fructelor si legumelor)
si trebuie tratate cu substante care le pastreaza nealterate. Este regretabil faptul ca fructele proaspete nu sunt
chiar proaspete iar continutul de vitamina C pe care se sugereaza ca l-ar avea este indoielnic. Alimentele ultra-
rafinate au ajuns ingrediente de baza in orice bucatarie. Faina alba, zaharul, amidonul, orezul alb, uleiurile ultra-
rafinate si grasimile hidrogenate sunt incarcate cu sute de calorii, dar lipsite de aproape orice compus nutritiv cum
ar fi vitaminele, mineralele, antioxidantii, enzimele, care sunt indepartate in urma procesarii. Multe din aceste
alimente nu au existat pana acum cateva zeci sau sute de ani, cand metodele moderne de procesare au facut
posibila obtinerea lor. In conditiie in care alimentele noastre de baza nu contin nimic nutritiv, nu e de mirare ca
bolile moderne sunt de neoprit. Corpul nostru are nevoie de nutrientii necesari repararii tesuturilor, eliminarii
deseurilor si toxinelor, anihilarii radicalilor liberi si combaterii stresului. Nu putem avea pretentia de la o masina sa
functioneze la parametric optimi atata timp cat in urma reviziilor componentele defecte nu sunt inlocuite cu altele
noi si atata timp cat o alimentam cu cel mai prost combustibil posibil. In cele din urma se va strica.
Metodele moderne de crestere a animalelor nu sunt tocmai favorabile sanatatii populatiei si mediului
inconjurator. O mare parte din animale sunt hranite cu furaje obtinute in urma extragerii uleiurilor cu solventi
toxici si care provin din monoculturi intensive de plante, adesea modificate genetic. Desi acesti solventi sunt
eliminati ulterior, cantitati mici pot persista, care se vor acumula in tesutul gras al animalelor. Cresterea
animalelor in incaperi inchise, cu spatiu insuficient, necesita adesea utilizarea antibioticelor pentru a preveni
imbolnavirea acestora si implicit contaminarea produselor alimentare. Desi legislatia interzice sacrificarea
animalelor sau colectarea laptelui si a oualor fara respectarea unei perioade de timp in care sa aiba loc eliminarea
antibioticelor corp, acest lucru este adesea imposibil de practicat din punctul de vedere al eficientei productiei
intrucat animalele se imbolnavesc mult prea des si cantitatea de antibiotic folosita e mult prea mare pentru a
putea fi eliminata la timp. In plus, utilizarea excesiva a antibioticelor scad imunitatea proprie a animalelor, fiind
necesara ulterior administrarea altor antibiotice. Remanenta antibioticelor in produsele alimentare, chiar si in
cantitati mici, are ca rezultat inmultirea bacteriilor rezistente la antibiotic si dereglarea florei intestinale a omului.
In conditiie in care, conform invataturilor parintelui medicinei, Hipocrate, orice boala incepe in intestin, e lesne de
inteles de ce practica utilizarii antibioticelor in cresterea animalelor este un factor nefast pentru sanatatea
noastra. In mod normal, utilizarea lor nu ar fi necesara, intrucat animalele crescute in spatii libere, deschise si
hranite cu alimentele pe care sunt programate sa le consume, se imbolnavesc foarte rar.
O problema deosebita o reprezinta cresterea rumegatoarelor, care sunt adaptate perfect consumului de iarba
si alte plante celulozice, dar care se imbolnavesc pe masura ce amidonul si proteinele vegetale din furaje ocupa un

141
loc tot mai insemnat in hrana lor zilnica. Utilizarea hormonilor de crestere si lactatie sintetici ridica de asemenea
semne de intrebare in ceea ce priveste starea de sanatate a animalelor din comert.
Dincolo de metodele obtinere a alimentelor, metodele de prelucrare prezinta si ele unele inconveniente. E bine
cunoscut faptul ca se utilizarea o gama larga de aditivi in industria alimentara, dintre care unii au provocat
neoplazii animalelor de experiment. In ciuda avertismentelor multor oameni de stiinta, se utilizeaza in continuare
multe substante ale caror efecte asupra organismului uman sunt in cel mai bun caz necunoscute, urmarindu-se
doar avantajele de ordin commercial si financiar si pierzandu-se din vedere posibilele efecte asupra sanatatii
consumatorilor. Rolul indulcitorilor, aromatizantilor, potentiatorilor de gust si colorantilor este de a oferi
alimentelor procesate calitati organoleptice pe care nu le detin in realitate. Desigur, alimentele autentice,
traditionale nu ar avea nevoie de asemenea tratamente. Rolul conservantilor este de a impiedica desfasurarea
reactiilor enzimatice si microbiene pentru a preveni alterarea, insa nu se ia in calcul modul in care actioneaza
odata patrunse in organism. Desi s-au stabilit doze maxime admisibile care pot preveni orice toxicitate cauzata de
un aditiv anume, nu se ia in considerare efectul cumulative, fie el cat de mic, pe care o substanta il poate avea
alaturi de alti factori cauzatori ai bolii. Daca am trai intr-o lume aproape perfecta, cantitatile de aditivi utilizate ar
fi perfect inofensive. Tinand cont insa de nivelele de stres, poluare si radiatii cu care ne confruntam zilnic, de
alimentatia proasta a oamenilor, de sedentarism, de chimicalele utilizate in produsele cosmetice si de efectele
adverse ale medicamentelor, s-ar putea ca nici macar aceste doze bine reglementate in teorie sa nu fie sigure
pentru consumul uman.
O atentie crescuta trebuie acordata metodelor de sterilizare si conservare termica, care distrug nutrienti
important dar adesea se dovedesc ineficiente in prevenirea toxiinfectiilor alimentare. In urma pasteurizarii
laptelui, sucurilor de fructe, legumelor s.a.m.d. se pierd cantitati importante, adesea totale, din vitamine precum
vitamina C, B1, B6, B9, iar unele minerale sunt implicate in reactii chimice care le fac greu de absorbit. Enzimele se
pierd complet iar bacteriile lactice sunt distruse. Exista multe voci care sustin ca tocmai aceasta cultura lipsita de
sens a sterilizarii este responsabila de susceptibilitatea crescuta a oamenilor fata de diferiti agenti infectiosi. In
urma aplicarii tratamentelor termice la temperature inalte, unii aminoacizi sunt degradati la forme cu potential
toxic, antioxidantii importanti sunt distrusi iar lipidele devin susceptibile la rancezire. Alimentele iradiate, desi
pare sa nu exista studii care sa confirme nocivitatea lor, pierd la randul lor nutrient importanti, fapt ce ne face sa
ne intrebam de ce le mai consumam.
Nu trebuie trecut cu vederea riscul contaminarii cu substante extrase din ambalajele cu potential toxic, cum
sunt cele din plastic si aluminiu. Este bine cunoscut faptul ca sub actiunea razelor solare, a caldurii si a aciditatii
astfel de substante pot trece in masa alimentului si ulterior in organismul nostru. Exista suficiente studii care sa
ateste, spre exemplu, nocivitatea plasticului, implicat in aparitia anumitor forme de cancer prin efectul pro-
estrogenic pe care il induce.
E normal sa ne intrebam de ce nu se iau masuri serioase impotriva unor alimente precum zaharul rafinat si
grasimile hidrogenate, care sunt incriminate in aparitia a nenumarate boli in urma a zeci de ani de cercetari. Cu
siguranta exista posibilitatea substituirii acestora cu variante mai putin nocive, daca nu chiar sanatoase.
Pentru ca alimentatia sa nu mai reprezinte o problema pentru sanatatea publica, e nevoie de sinceritate din
partea autoritalilor responsabile de siguranta acestui domeniu, e nevoie ca oamenii sa selecteze alimentele pe
care le consuma in deplina cunostinta de cauza fata de calitatile sau defectele lor si in cele din urma, cererea sa
tinteasca alimente de calitate superioara, pentru ca si oferta sa se conformeze. Trebuie avuta in vedere calitatea
produsului in primul rand, fara a neglija insa profiturile inregistrate de producatori.
Bazele teoretice ale alimentaţiei raţionale:
1. Alimentaţia trebuie să fie suficientă cantitativ, adică să asigure cantitatea necesară de energie, prin respectarea
condiţiilor sanitare în timpul transportării, păstrării şi preparării culinare a produselor alimentare, pentru a asigura
cantitatea necesară în menţinerea unei greutăţi adecvate a corpului, cât mai aproape de cea ideală.
2. Prevenirea nocivităţii alimentelor şi evitarea consumului unui produs alimentar insalubru.

142
3. Să aibă o calitate adecvată, adică să conţină toate substanţele nutritive – proteine, lipide, glucide, vitamine,
săruri minerale – în cantităţi bine echilibrate; să se respecte o proporţie justă a alimentelor şi a substanţelor
nutritive.
4. Să se respecte regimul alimentar raţional. Adică, la anumite intervale de timp şi strict respectate.
5. Să se asigure o bună stare de nutriţie, folosirea maximă a substanţelor nutritive prin prepararea culinară bună a
alimentelor.
6. Asigurarea varietăţii bucatelor, deplina lor digestie.
7. Proprietăţile organoleptice ale produselor alimentare să corespundă cu deprinderile consumatorului.
8. Să se respecte moderaţia (fără exces de sare, zahăr, grăsimi)
Necesităţi fiziologice pentru diferite grupe de populaţie:
*În cele mai multe situaţii este recomandată o cantitate de proteine care să acopere 12 -15% din aportul caloric
total. Raţia de proteine recomandată depinde de trei factori majori: - calitatea proteinelor - aportul energetic
(caloric) total - activitatea fizică.
Raţia zilnică de proteine pe grupe de vârstă (g/kgc/zi): - la adulţi → 1,2 – 1,5 g/kgc/zi, copii 1 – 6 ani → 3 – 4
g/kgc/zi, copii 7 – 12 ani → 2 – 3 g/kgc/zi, copii, adolescenţi, femei gravide, convalescenţă → 3 – 4 g/kgc/zi.
In funcţie de gradul de intensitate a muncii îndeplinite şi de cantitatea necesară de substanţe nutritive, populaţia
adultă este repartizată în cinci grupe.
* Se recomandă ca lipidele să reprezinte 30% din valoarea calorică a diatei, ceea ce reprezintă aproximativ 1 – 2
g/kgc/zi. Proporţia optimă ar fi: grăsimi saturate 10%, mononesaturate 10% şi polinesaturate 10%, iar grăsimile
vegetale să constituie 1/3 sau maxim ½ din cantitatea totală de lipide (2). Grăsimile saturate au în compoziţia lor
acizi graşi saturaţi (care au numai legături simple). Cele nesaturate conţin acizi graşi cu una sau mai multe legături
duble. Subliniem astfel necesitatea aportului de acizi graşi esenţiali. Lipidele se împart în trei grupe mari: - lipide
simple, - lipide complexe, - derivaţi lipidici.
* Necesarul de glucide Glucidele vor reprezenta 55-60-65% din valoarea calorică globală a dietei, adică
aproximativ 4-7 g/kg/zi (300-500 g/zi), proporţional cu activitatea fizică depusă.
In alimentatia fiziologica, principiile nutritive fundamentale sunt asigurate atat de alimente de origine vegetala,
care trebuie sa joace rolul cel mai important, cat si cele de origine animala, foarte importante in animite perioade
ale vietii. Necesarul caloric al organismului va fi asigurat de proteine 12-13%, lipide 28-32% si glucide 56-60%.
Paralel vor fi acoperite si nevoile fiziologice in toate celelalte principii nutritive( vitamine, minerale, fibre
alimentare,etc.).
*Prima grupă include persoanele a căror activitate este legată îndeosebi de munca intelectuală: conducători de
întreprinderi şi organizaţii, pedagogi, educatori, colaboratori ştiinţifici, operatori la maşinile electronice de calcul,
controlori, lucrători medicali (cu excepţia chirurgilor, asistentelor medicale şi infirmierilor), oameni de artă,
oameni a căror activitate cere o încordare intelectuală sporită.
Gradele de intensitate : Necesitatea de energie (kcal) Bărbaţi: 2450 -2310 -2100; Femei: 2000- 1900- 1800
*Grupa a doua include persoanele a căror muncă necesită eforturi fizice uşoare: agronomii, zootehnicienii,
veterinarii, asistentele medicale şi infirmierii, lucrătorii din sfera de deservire, inginerii al căror lucru necesită
anumite eforturi fizice, maiştrii aparaturii radio, ceasornicarii, lucrătorii radiotelecomunicaţiilor, lucrătorii
proceselor automate.
Gradele de intensitate: Necesitatea de energie (kcal) Barbati: 2800 -2650 -2500 ; Femei: 2200 -2150 -2100
*Grupa a treia include persoanele a căror muncă necesită eforturi fizice medii: lucrători la întreprinderile de
prelucrare a metalelor, a lemnului, din industria alimentară, textilă, de încălţăminte, din domeniul transportului
feroviar, chimiştii, medicii chirurgi, poligrafiştii, macaragiii, conducătorii brigăzilor de câmp şi de mecanizare,
vânzătorii de produse alimentare etc.
Gradele de intensitate: Necesitatea de energie (kcal) Barbati: 3300 -3150- 2950 ; Femei: 2600 -2550 -2500
* Grupa a patra include persoanele care îndeplinesc munci fizice grele: constructorii, muncitorii din industria
petrolului şi a gazului, agricultorii, metalurgii şi turnătorii de metal, minerii care lucrează la suprafaţă.
Gradele de intensitate: Necesitatea de energie (kcal) Barbati: 3850 -3600- 3400; Femei: 3050- 2950 -2850

143
* Grupa a cincea include persoanele care îndeplinesc munci fizice foarte grele: minerii din mine, oţelarii, tăietorii
de lemne, săpătorii, hamalii, betonierii ş.a., a căror muncă nu-i mecanizată.
Gradele de intensitate: Necesitatea de energie (kcal) Barbati: 4200- 3950- 3750
O astfel de clasificare nu cuprinde totalmente multitudinea de profesii existente, dar la aplicarea ei în practică
putem găsi profesii identice după gradul de intensitate a muncii. Pentru evaluarea necesităţii de energie a
persoanelor adulte apte de muncă s-a făcut, convenţional, clasificarea în trei subgrupe de vârstă – 18–29 ani, 30–
39 ani, 40–59 ani, luându-se în consideraţie particularităţile de vârstă ale proceselor metabolice. Astfel, pentru
subgrupa de 18–29 ani e specifică o predominare a proceselor anabolice legate de creşterea şi dezvoltarea
continuă a organismului. Necesarul în energie a servit drept punct de reper pentru determinarea necesarului
organismului în nutrimente energogene – proteine, lipide, glucide. Astfel, au fost aplicaţi anumiţi coeficienţi de
calculare a necesarului în nutrimente pentru toate grupele de populaţie, fiecărui nutriment revenindu-i un anumit
procent din caloriile diurne, şi anume: proteinelor – 11–13%, lipidelor – 33%, glucidelor – 57%.
Persoanele de vârstă înaintată: 60–74 ani: bărbaţi –2300 kcal; femei – 1975 kcal;
75 şi mai mult> bărbaţi – 1950 kcal; femei – 1700 kcal.
2. Femeia gravidă – 350 kcal – supliment.
3. În perioada de lactaţie lunile 1–6 – 500 kcal – supliment; lunile 7–12 – 450 kcal – supliment.
Dieta in afectiunile frecvente:
a. Regimul alimentar al pacientilor cu DZ tip 1:
- trebuie sa se asigure 3 mese principale si 2 gustari, mai ales in cazul injectiilor multiple cu insulina(4 sau 5/zi),
pentru a se evita hipoglicemiile;
- sa contina toate principiile nutritive(proteine, lipide, glucide,acestea din urma in functie de greutatea corporala,
valorile glicemiei, varsta,etc);
- micul dejun trebuie sa contina 20% HC, 15% HC la cele 2 gustari de la orele 10 si 16, 20% HC la pranz, 20% la cina
si 10% la cina;
b. Regimul alimentar al pacientilor cu DZ de tip 2:
- la pacientii obezi regimul va fi hipocaloric, obiectivul fiind acela al scaderii ponderale, prin aport caloric adecvat
si exercitiu fizic.
- regimul alimentar trebuie sa determine atingerea si mentinerea echilibrului glicemic, alaturi de scaderea
factorilor de risc cardiovasculari( ameliorarea nivelelor sanguine lipidice);
Obiectivele dietei in obezitate:
1. sa asigure principiile nutritive necesare mentinerii starii de sanatate;
2. sa fie variata;
3. sa tina seama de preferintele culinare ale obezului, de statutul sau financiar, religios, modul sau de viata;
4. consumul alimentar hipocaloric sa fie prezentat bolnavului ca fiind necesar unei perioade lungi de timp;
Valoarea calorica a dietei: reducerea aportului energetic se face treptat, cu cate 200-300 cal/zi, la 2-3 saptamani,
pana se ajunge la o valoare calorica totala de 1000 calorii, pentru o perioada lunga de timp, in conditii de
ambulator.
Continutul dietei in principii nutritive:
a) ratia glucidica: dezechilibrul alimentar- in sensul unui consum exagerat de glucide sub forma de zahar, dulciuri,
fainoase, paine, etc. – este considerat factorul principal in constituirea obezitatii comune generalizate. Ratia
glucidica reprezinta aprox. 120-140 g glucide, care provin din salate, fructe, paine ( in cantitate redusa). Ratia
minima de glucide este in jur de 100 g.
b) ratia protidica: proteinele au in organism rol structural deosebit; ele au rol de satietate deosebit, combat stare
de astenie, cresc rezistenta organismului la infectii, toxice, mentin tonusul normal al organismului. De aceea, nu
este indicate absenta lor intr-un regim de durata. Ratia proteica in dieta obezilor trebuie sa fie superioara ratiei
minime azotate fiziologice de 1 g/kgcorp, si anume pana la 1,5 g/kgcorp. Exemplu, intr-un regim cu 600 calorii
sunt incluse 50 g proteine zilnic. In regimurile hipocalorice de lunga durata, pentru evitarea folosirii proteinelor in
scopuri energetice, este nevoie de o ratie minima de glucide ( cel putin 2 g glucide pentru 1 g proteine).

144
 c) ratia lipidica: sunt premise lipide in proportie de 0,7- 0,8 g/kg greutate ideala, in medie 40-50 g lipide. Aceasta
ratie trebuie sa include in masura egala, lipide animale si vegetale, pentru a se asigura vitaminele liposolubile si
acizii grasi esentiali.
d) vitaminele: se recomanda adaos de vitamine din grupul B, si anume: riboflavina, tiamina, niacina, acid
pantotenic si piridoxina.
e) mineralele si apa: se recomanda scaderea consumului de sare pentru scaderea apetitului si scaderea retentiei
hidrice; potasiul se indica atunci cand se administreaza diuretice tiazidice la hipertensivii aflati in tratament.
Consumul de apa se va face intre mese.
f) alcoolul: este contraindicat din cauza aportului caloric mare, 7 cal/g si pentru ca alcoolul stimuleaza apetitul
alimentar si reduce mibilizarea grasimilor din depozite, favorizand depozitarea acestora.
g) fibrele alimentare: au o importanta deosebita in dieta obezului, cresc timpul de masticatie, scad absorbtia
intestinala a principiilor nutritive calorigene cu 2-4% , reducand astfel, aportul caloric al obezului.
Guta:
Din dietă trebuie eliminate alimentele care precipită apariţia atacului de gută. Ele sunt reprezentate de moluşte,
crustacee, pateurile din carne, cârnaţi, etc. De asemenea, se exclud băuturile alcoolice şi se limitează aportul
lipidic, întrucât acestea îngreunează excreţia renală a acidului uric. Deoarece acidul oxalic agravează efectele
hiperuricemiei, se recomandă evitarea alimentelor bogate în această substanţă (măceşe, spanac, sparanghel,
smochine uscate, concentrate industriale de tomate, sfecla roşie, afinele, castraveţii, ţelina, fasolea albă etc.). Din
acelaşi motiv nu se recomandă consumul de dulciuri concentrate, întrucât prin fermentaţie, dau naştere, la nivel
intestinal, acidului oxalic. Compoziţia dietei la bolnavii cu hiperuricemie este lactofructo-vegetariană. Prin acestea,
în afara conţinutului redus de proteine şi, mai ales, de purine, se asigură un regim alimentar cu proprietăţi
alcalinizante, benefice în scăderea uricemiei (acidoza creşte uricemia) şi prevenirea cristalizării acidului uric la
nivel renal. Regimul alimentar este alcătuit din următoarele produse: lapte dulce sau bătut, iaurt, brânzeturi
nesărate şi slabe; carne de vacă, de găină şi de peşte în cantitate redusă (100g fiartă, ca rasol), numai de 3 ori pe
săptămână; ouă în cantitate redusă (1-3 pe săptămână) şi numai în preparate; grăsimi puţine, permise numai cât
este necesar pentru a da gust mâncărurilor (adăugate crude la mâncare, în cantitate de aproximativ 15 g unt, ulei
– totalul grăsimilor consumate zilnic, incluzând şi pe cele din compoziţia alimentelor, nu trebuie să depăşeacă 60
g); pâinea albă, veche de o zi (cea neagră trebuie evitată); făinoase (orez, fidea, griş, macaroane); mămăligă;
legume verzi consumate sub forma supei; cremă de legume, pireuri fierte fără grăsimi, cartofi, sucuri de legume;
fructe; dulciuri (miere, gelatine de fructe, aluaturi preparate fără grăsime). Condimentarea alimentelor se face cu
oţet, lămâie, pătrunjel, dafin, mărar, tarhon, leuştean, interzicându-se produsele picante. Cantitatea de sodiu
admisă zilnic este de 1-2 g. Sosurile permise sunt numai cele preparate dietetic din legume, fără grăsime sau cu
grăsime foarte puţină. Nu se consumă supele de carne, ci doar cele de făinoase, supele limpezi de legume, supele-
creme de legume. În esenţă, dieta rămâne destul de variată cu condiţia cumpătării, în special, a evitării purinelor,
alcoolului şi a prea multor lipide. Meniurile trebuie să fie echilibrate caloric şi variate în componenţa lor, dar
predominant lacto-fructo-vegetariene.
Principii dietetice în terapia gastritelor:
Concepţiile dietoterapice moderne privind gastritele acute şi cronice recomand evitarea regimurilor prea
restrictive şi dezechilibrate în principii alimentare ce se dovedesc dăunătoare nutriţiei generale a bolnavului, mai
ales în condiţiile unei suferinţe de lungă durată stomacului. De aceea în prescrierea dietei se urmăreşte pe
deoparte readaptarea treptată a pacientului la o alimentaţie cât mai apropiată de normal, iar pe de altă parte
evitarea a tot ce este dăunător gastritei, atât prin alimentul ca atare, cât şi prin modul de preparare culinară a
acestuia. Un regim monoton, fără gust, prezentat necorespunzător preferinţelor bolnavului impune reţinerea din
partea acestuia şi duce în final la nerespectarea dietei prescrise. Recomandarea unui regim mai larg, apropiat de
obiceiurile alimentare ale pacientului, preparat dietetic şi servit într-o formă cât mai apetisantă face ca el să fie
acceptat şi urmat fără greutate de majoritatea bolnavilor. Aceştia trebuie să cunoască în detaliu fiecare aliment şi
băutură permisă, volumul de produse nutritive pe care au dreptul să le mănânce la fiecare masă, modul de
preparare al alimentelor, temperatuta optimă de consum. Mesele se recomandă a fi luate totdeauna la aceeaşi

145
oră, să fie puţin mai abundente şi mai frecvente (4-5 mese pe zi). Evitându-se unui volum mare de alimente la
mese, se protejează stomacul de un efort digestiv suplimentar, care ar favoriza în timp decompensarea sa
secretorie şi motorie. Trebuie, de asemenea, atrasă atenţia asupra respectării anumitor norme elementare de
alimentare. Astfel, masticaţia insuficientă, datorată fie îngurgitării rapide dictate de senzaţia de foame, fie unei
danturi insuficiente sau neîngrijite creşte travaliul gastric şi, implicit accentuează suferinţa bolnavlui. Se
recomandă menţinerea unei stări de linişte şi calm în timpul mesei, evitarea lecturii sau privirea la televizor (prin
neatenţie se poate consuma un volum mai mare de alimente decât cel necesar strict saţietăţii), cât şi discuţiile în
contradictoriu care ar putea să modifice reflexele secretorii. Se interzice fumatul (în cazul în care nu este cu
putinţă se va reduce cât mai mult), băuturile alcoolice, condimentele deosebit de iritante pentru stomac (piper,
ardei iute, muştar etc.), alimentele tari bogate în celuloză grosolană (ridichi, fasole boabe, mazăre boabe, ceapă
uscată, usturoi, fructe cu coajă şi sâmburi, pâine neagră etc), sau carnea provenită de la animale bătrâne şi
insuficient de fiartă sau friptă, cât şi carnea bogată în cartilaje, tendoane şi aponevroze. Vegetalele cu celuloză
dură, cât şi cărnurile menţionate agresionează mecanic mucoasa gastrică şi impun totodată un efect digestiv
crescut. Alimentele prea concentrate în sare şi zahăr sunt, de asemenea, irtante pentru mucoasa gastrică.
Consumul produselor prea fierbinţi sau prea reci este proscris. O temperatură peste 50 grade Celsius
congestionează mucoasa gastrică iar cele prea scăzute modifică circulaţia locală. Pentru a diminua travaliul
stomacului în condiţiile existenţei inflamaţiei mucoasei acestuia, este necesar ca produsele alimentare să 95
stagneze cât mai puţin în cavitatea gastrică. Ţinând cont de acest lucru, dar şi de necesităţile nutritive ale
organismului, în selecţia alimentelor se ţine cont de următoarele aspecte: alimentele solide părăsesc stomacul cel
mai greu (staţioneză vreme îndelungată sâmburii, celuloza, cojile rău mestecate, fragmentele alimentare mari,
produsele bogate în ţesut conjunctiv); asocierea alimentelor lichide cu cele solide face ca evacuarea prioritară să o
aibă lichidele care accelerează prin fluidifiere şi tranzitul pentru cele solide: grăsimile prelungesc durata de
stagnare a alimentelor în stomac; amestecul grăsimi-proteine are o acţiune mai pronunţată de încetinire a
tranzitului decât amestecul grăsimi-glucide; zahărul întârzie evacuarea gastrică, mai ales când este administrat la
sfârşitul mesei (la fel acţionează şi alimentele bogate în glucide de tipul amidonului – conţinut în cereale, fâinoase
– administrate după grăsimi şi proteine); durata evacuării gastrice a alimentelor din stomac este mai scurtă pt
fiecare aliment luat în parte decât, dacă se continuă două sau mai multe alimente; soluţiile izotonice (cu o
concentraţie osmolară asemănătoare cu a serului sanguin) excită mai puţin mobilitatea gastrică decât cele
hipertone şi de aceea sunt evacuate mai încet din stomac; cu cât alimentele ingerate au o temperatură mai
apropiată de cea a corpului cu atât evacuarea stomacului decurge mai rapid; evacuarea gastrică este mai rapidă în
repaus fizic decât în timpul unui efort; poziţia optimă pentru golirea rapidă a stomacului este decubitul lateral
drept.
Dieta în gastritele acute :
În primele 24-48 de ore de la declanşarea bolii se suspendă alimentaţia orală pentru a pune stomacul în repaus. Se
permite doar consumul de apă fiartă şi răcită, infuzii de muşeţel, mentă, sunătoare, în cantităţi limitate, întrucât
chiar şi acestea pot stimula uşor secreţia gastrică. Dacă toleranţa diegstivă nu o permite, se întrerupe
administrarea orală a lichidelor recurgându-se la hidratarea pe cale parenterală (în scopul acoperirii pierderilor
lichidiene obişnuite, cât şi pe cele provenite din vărsături). După 1-2 zile, în eventualitatea în care a dispărut
senzaţia de greaţă şi vărsăturile, se reia treptat alimentaţia orală. Preparatele nutritive se servesc la temperatura
camerei. Se începe cu supe de zarzavat limpezi sau cu puţin orez, administrate în doze mici (100ml/oră), care se
cresc ulterior progresiv. Se adaugă, treptat, brânza de vaci sau caş proaspăt, făinoase cu apă şi lapte, pâine albă
veche, gelatină de iaurt sau suc de fructe, budinci, sufleuri cu brânză de vaci, carne tocată şi fiartă (pornind de la
apă clocotită). După masă bolnavul se va culca în pat preferabil lateral dreapta cu o compresă călduţă pe
abdomen. Se recomandă ca după fiecare masă bolnavul să bea un ceai de mentă sau de muşeţel. Acest regim se
ţine maximum 8-10 zile, după care se trece treptat la o alimentaţie normală evitându-se în continuare alimentele
iritante şi greu digerabile. Se va avea în vedere particularităţile nutritive ale fiecărui individ, preferinţele culinare şi
starea de igienă a alimentelor.
Dieta în gastritele cornice:

146
Dietoterapia gastritelor cronice se adaptează condiţiilor create de secreţia hipoacidă a stomacului. Trebuie ţinut
cont că glucidele fermenteză cu uşurinţă, că proteinele se digeră cu întârziere şi că grăsimile sunt greu tolerate.
Alimentaţia va fi cât mai variată şi se va adapta obiceiurilor culinare ale bolnavului. În selecţia produselor nutritive
trebuie ţinut cont de următoarele interziceri şi permisiuni alimentare. Din categoria celor interzise menţionăm:
carnea grasă sau carnea de vânat, mezelurile grase şi condimentele, conservele nedietetice, moluştele, slănina,
legume tari, bogate în celuloză (ceapa, castraveţii, ţelina, ridichiile, lintea, fasolea, mazărea, bamele), alimentele
prăjite în grăsime, sosurile cu rântaşuri, dulciurile (în special bomboanele, prăjiturile de cofetărie, dulceaţa,
siropurile concentrate), condimentele (ardei, usturoi, piper, muştar), băuturile iritante (ceaiul tare, cafeaua,
alcoolul), alimentele prea sărate. Din categoria produselor nutritive permise menţionăm: supele de carne,
borşurile, supele-creme (sunt uşor digerabile şi stimulează secreţia acidă a stomacului), carnea de vacă, pasăre sau
viţel (fiartă sau friptă, dar numai tocată), peştele slab (fiert, fript sau copt în pergament). Întrucât glucidele
concentrate fermentează cu uşurinţă, se preferă ca sursă de hidraţi de carbon îndeosebi orezul, grişul, pastele
făinoase. Fulgii de ovăz sunt de asemenea, bine toleraţi. Pâinea prospătă este greu suportată, întrucât sucurile
gastrice reduse catitativ şi calitativ o pătrund cu dificultate. Acest lucru duce la senzaţia de plenitudine, disconfort
abdominal, balonare, ceea ce diminueză apetitul bolnavului şi aşa destul de scăzut. Se contraindică de asemenea,
pâinea integrală din cauza conţinutului crescut de celuloză. Se recomandă pâinea albă veche de o zi. Laptele dulce
este greu suportat de bolnav. Asocierea făinoaselor îl face tolerabil digestiv. Se pot da, însă derivate ca iaurt, lapte
acidulat, chefir care nu au lactoză, nu provoacă fermentaţii intestinale şi diaree şi nu inhibă secreţia gastrică.
Brânza de vaci este, de asemenea, bine suportată. Dintre grăsimi untul proaspăt este cel mai bine tolerat când se
administrează ca atare sau adăugat la servirea alimentelor. Se dă în cantităţi mici la fel ca şi untdelemnul.
Smântâna este greu tolerată. Ouăle sunt greu suportate ca atare ( atât fierte moi sau tari). Se pot da numai în
preparate sau consomitent cu alte alimente: budinci, ochiuri fierte moi în apă cu spanac etc. Legumele se permit
în raport cu bogăţia lor în celuloză. Se administreză numai fierte sub formă de pireuri sau în budinci şi sufleuri
(spanac, urzici, lobodă, dovlecei, morcovi, cartofi). Se permit ciorbele şi supele-cremă de legume. Pentru a suplini
pierderile de vitamine rezultate din fierberea legumelor (înafara folosirii apei de fierbere), ca şi în scopul excitării
secreţiei gastrice se recomandă adăugarea la supe sau la mâncăruri a sucurilor de legume crude (morcovi, sfeclă
rosie, roşii) sau a verdeţurilor fiind tocate (mărar, pătrunjel, leuştean). Sucul de varză şi de castraveţi (mai
excitante) nu sunt suportate de toţi bolnavii. Fructele bine coapte sunt permise fără coajă şi sâmburi sau sub
formă de suc de fructe, gelatină de suc de fructe, pasate sau ca compoturi nu prea îndulcite. Fructele uscate şi
cele cleaginoase (nuci, alune, migdale) sunt interzise, din cauza conţinutului crescut de fibre şi de grăsimi.
Dulciurile sunt greu suportabile, glucoza şi fructoza concentrată producând arsuri. Se pot da prăjituri cu mere şi
brânză, mere coapte, biscuiţi. Sarea se admite în condiţii moderate pentru proprietăţile sale excitosecretorii
asupra secreţiei gastrice. Lichidele se administrează, de preferinţă între mese, în cantităţi mici şi la temperatura
camerei. În scopul activizării evacuării stomacului, se recomandă ca, concomintent cu asigurarea unei sieste (dacă
condiţiile o permit) culcat pe partea dreaptă, să se ia la 1-2 ore după masă o soluţie carminativă călduţă de
muşeţel, mentă, coajă de lămâie sau portocală. La personale aparent sănătoase se recomandă o ceşcuţă de cafea
după masă. Fumatul este cu desăvârşire interzis. În funcţie de starea clinică a bolnavului se poate trece spre o
alimentaţie cât mai apropiată de normal, eventual trecând printr-o etapă de alterare a zilelor de regim cu cele de
alimentaţie normală.
Ulcer:
Bolnavul ulceros trebuie să înveţe ce, când, cât şi cum să mănânce. În acest fel contribuie la reducerea riscului de
reactivare a maladiei, mai ales în condiţiile în care sunt prezente condiţii ulcerogene (stări de încordare psihică şi
fizică, abuzul de băuturi alcoolice, fumatul excesiv, alimentaţia neregulată şi presărată cu condimente, rântaşuri,
cărnuri fibroase etc.). Nutriţia deficitară facilitează acţiunea altor agenţi cu potenţial nociv asupra mucoasei
intestinale. 107 S-a constatat că o serie de alimente ca laptele, ouăle, painea albă, carnea posedă capacitatea de
tamponare a aciditatii gastrice (proteinele în mediul gastric se comportă ca substanţele alcaline). Acest efect este
favorabil pentru protejarea leziunii ulceroase de acţiunea corozivă a acidului clorhidric. Nu trebuie însă căzut nici
în extrema utilizarii alimentaţiei predominant proteice, întrucât, dupa 30-60 de minute de la ingerarea hranei,

147
urmează o hipersecreţie puternică. În ceea ce priveşte laptele, produs alimentar considerat a avea efecte
terapeutice speciale în boala ulceroasa şi larg utilizat în tratamentul acestei maladii, s-a observat că proprietaţile
sale antiacide nu durează mai mult de 20 de minute. După acest interval, prin concentraţia mare de calciu pe care
o conţine, începe să stimuleze secreţia gastrică acidă, care atinge niveluri ce depaşesc capacitatea de tamponare a
laptelui. Din aceste considerente, multiple studii susţin lipsa beneficiului terapeutic a dietei lactate. Efectul
excitosecretor poate fi însa compensat prin multiple administrări, la intervale scurte de timp, a laptelui.
Monotonia dietei şi carenţa nutriţională pe care o antrenează alimentaţia predominant lactată face ca în condiţiile
terapiei moderne cu antisecretorii să se renunţe la acest tip de dietă. Dieta îşi exercită efectele sale benefice nu
numai prin folosirea unor alimente cu rol de protecţie, reparator, ci şi prin excluderea acelor produse care se fac
nocive mucoasei deja lezionate. În pofida autorilor care susţin că în ulcerul gastroduodenal se poate consuma
aproape fără restricţie orice aliment, întrucât medicaţia prezentă este suficientă pentru vindecarea ulcerului,
experienta a arătat că bolnavul de ulcer are o sensibilitate particulară pentru unele alimente care-i agravează
suferinţa. De aceea, regimul alimentar trebuie să excludă orice produs cu proprietăţi excitosecretorii puternice.
Dintre acestea menţionăm: supele şi ciorbele de carne (proteinele extrase din zeama de supă sau ciorbă
stimulează secreţia gastrică , pe când proteinele conţinute în carnea propriu-zisă tamponează parţial acidul
clorhidric), dulciurile concentrate, sarea de bucătărie, alimentele prajite în grăsime, pâinea neagră, conservele de
carne şi peşte, apele minerale carbogazoase, condimentele iritante (piper, boiaua, muştar, ardei iute).
Prin prisma celor menţionate, cantitatea şi calitatea lipidelor administrate trebuie individualizată, ţinând seama de
obiceiurile culinare ale bolnavilor, de starea fiziologică, de afecţiunile asociate. Proteinele alimentare sunt şi ele
susceptibile, prin prisma cercetărilor recente, la unele discuţii privind influenţa lor asupra secreţiei
clorhidropeptice. S-a constatat că în condiţiile în care carnea este pusă la fiert pornind de la apa rece, în mediul
ambient se eliberează o serie de fracţiuni proteice cu rol stimulativ asupra producţiei de suc gastric. Dacă
introducerea cărnii în apă se face după ce acesta a început să fiarbă, se formează la suprafata ei o manta proteică
care împiedică ieşirea din interiorul cărnii a elementelor componente gastrosecretorii. În cea de-a doua situaţie,
produsul culinar preparat poate fi administrat ulceroşilor, ceea ce nu se poate face şi în prima eventualitate.
Carnea propriu-zisă poate să tamponeze o parte din aciditatea sucului stomacal, intervenind pe această cale la
protecţia mucoasei digestive. În plus, prin rolul lor structural, proteinele favorizează repararea ţesuturilor
ulcerate. Cu toate acestea, excesul de carne presupune un efort digestiv mare, stimulând totodată contracţiile
gastrice şi duodenale, ceea ce înrautaţeşte suferinţa bolnavului. Un rol deosebit în dietoterapia bolii ulceroase îl
are laptele. Considerat mult timp ca panaceu universal al acestei maladii, cercetări recente au scos la iveală
aspecte interesante legate de intrebuinţarea sa. Deşi încadrat printre excitanţii slabi ai secreţiei digestive, după
112 transformarea sa la nivel intestinal în fracţiuni proteice se constată o reactivare a producţiei de acid clorhidric
, la care participă şi calciul conţinut în lapte. Acest din urmă fenomen îl situează printre excitanţii puternici ai
secreţiei clorhidropeptice. Din aceste considerente consumul său se recomandă a fi repetat la 2 ore în timpul zilei
şi la 4 ore în timpul nopţii. În felul acesta se tamponează hipersecreşia acidă secundară şi se asigură în
permanenţă o protecţie antiacidă a mucoasei gastrice şi duodenale.
Alcatuirea dietei în boala ulceroasă În afară de condimentele iuţi, conservele de carne şi de peşte, alimentele
pregătite cu grasime prăjită şi cele care conţin celuloză greu digerabilă, în boala ulceroasă-exceptând crizele acute
şi perioadele lungi de acalmie-se pot folosi majoritatea alimentelor, cu condiţia ca acestea să fie pregatite
corespunzător, pentru a nu irita mucoasa gastroduodenală. Fiecare aliment sau grup de produse nutritive trebuie
supus unor modificări termice, mecanice, chimice, etc., astfel încat să devină cât mai uşor digerabile, să reducă la
minimum efortul secretor şi contractil al stomacului şi duodenului, să diminueze producţia clorhidropeptică şi să o
neutralizeze într-o cât mai mare măsură. Laptele este unul dintre produsele utilizate de către ulceroşi.El nu se
administrează acidulat ci numai sub formă de lapte dulce. În situaţia în care nu este tolerat, alimentul poate fi mai
bine acceptat şi digerat, dacă se amestecă cu ceai de plante sau apă minerală alcalină, dacă se adaugă 5g de citrat
de sodiu sau o linguriţă de carbonat de calciu la 1000 ml de lapte. Toleranţa cea mai bună poate fi căpătată când
se adaugă la fierturile de cereale (griş cu lapte, orez cu lapte) sau împreună cu ouăle, la prepararea diverselor
creme. Nu lipsit de importanţă este şi faptul că baut în cantităţi mici şi repetate, laptele simplu (nediluat sau

148
amestecat cu alte substante chimice) este mai bine tolerat decât în cazul ingestiei rapide a unor volume mari.
Carnea şi derivatele ei ocupă, de asemenea, o poziţie însemnată în dieta bolii ulceroase. Fierberea ei implică
respectarea anumitor reguli. Ea se introduce numai în apa deja clocotită, pentru că astfel se formează la suprafaţa
sa coagularea proteinelor ce împiedică trecerea substanţelor 115 solubile din carne în lichidul de fierbere. Aceste
substanţe, reprezentate de săruri minerale (sodiu, potasiu, clor, fosfaţi, etc.) şi fracţiuni proteice, exercită
puternice efecte excitosecretorii-fenomen împiedicat prin fierberea cărnii în condiţiile amintite. În cadrul acestui
proces termic se degradează o parte din fibrele conjunctive constituente, făcând carnea mai uşor digerabilă şi,
implicit, efortul secretor şi contractil al stomacului- mai mic. În afara acestui procedeu, fragmentarea mecanică a
cărnii are efecte benefice asupra leziunilor ulceroase. Se evită astfel iritaţia mucoasei şi se măreşte suprafaţa de
contact a alimentelor cu sucul gastric. Acest ultim aspect este important, întrucât-ţinând seama de capacitatea
proteinelor animale de a neutraliza o parte a acidului clorhidric-prin fragmentarea cărnii creşte posibilitatea
tamponării secreţiei clorhidropeptice. Aşadar, în boala ulceroasă carnea va fi tocată, fiartă şi apoi servită sub
formă de perişoare dietetice, musaca dietetică, etc. Evident că apa de fierbere, bogată în substanţe extractive, nu
trebuie consumată. În felul acesta « tocătura «, care în mod obişnuit este greu suportabilă de către bolnavii de
stomac- din cauza adausului de ceapă şi condimente (sare, piper) şi datorită substanţelor extractive din apa de
fierbere-, devine un aliment dietetic, dacă se prepară fără adausul componentelor excitosecretorii. Tot în mod
tradiţional, în dieta bolnavului ulceros erau folosite supele de zarzavat şi pâinea prăjită. Ulterior s-a constatat însă
acţiunea puternică excitosecretorie pentru stomac a supei de zarzavat, datorită sărurilor minerale şi a esenţelor
vegetale pe care le conţine. De asemenea, conform concepţiilor mai vechi, pâinea recomandată în ulcerul
gastroduodenal trebuie servită prăjită. S-a demonstrat însă, că aceasta stimulează secreţia clorhidropeptică. În
locul acestor practici eronate, gastrotehnica actuala propune folosirea supelor de cereale obţinute prin fierberea
boabelor în apă (orez, grâu, griş, fulgi de ovăz) sau strecurate. Totodată se recomandă pastele făinoase care dau
un decoct mucilaginos cu rol protector pentru mucoasa gastrică. Pâinea prăjită va fi înlocuită cu cea veche de o zi
sau cu pesmet. 116 Pot fi folosiţi şi biscuiţii, care, prin compoziţia lor, fac ca dezagregarea să fie uşoară, asigurând
o digestie rapidă, fără prelungirea exagerată a timpului de şedere în stomac. Tot în cadrul alimentelor uşor
digerabile intră şi aluatul fiert. El este rapid trecut în duoden, deoarece în timpul fierberii, el înglobează mult aer
sub formă de ochiuri caracteristice, ceea ce uşurează pătrunderea sucului digestiv şi, implicit, digestibilitatea
acestuia. Aluatul este o masă de amidon a cărui pregătire s-a obtinut prin coagularea la căldură a albuminei din
albuşul de ou bătut spumă şi încorporat făinii. Reţeaua de albumină este rapid digerată în stomac şi elimină
granule de amidon care, în acest fel, nu se aglomerează într-o masă compactă ingestă, cum se întamplă în cazul
aluaturilor dospite. Un alt preparat culiar folosit în dietetica bolii ulceroase este gelatina-proteină care se digeră în
stomac sub acţiunea acidului clorhidric şi pepsinei. Ea are doua proprietaţi esenţiale : efect antiacid prin legarea
acidului clorhidric liber şi eliberarea treptată a alimentelor încorporate, ca de exemplu laptele, cărora le faciliteaza
astfel digestia. În ceea ce priveşte legumele, fragmentarea şi fierberea lor la aburi protejează stomacul de efectul
lor iritant mecanic, fără a lipsi însă organismul de aportul de vitamine şi minerale necesare. Fructele sunt folosite
coapte la cuptor sau sub formă de suc natural (când se consumă se elimină coaja şi sâmburii). Prin tehnicile
culinare folosite, se caută ca, în afara unei cât mai bune digestibilităti a hranei, să se creeze o diversificare a
meniului, pentru a evita monotonia şi, implicit, refuzul bolnavului de a se alimenta corespunzator. Prin procedeele
întrebuinţate nu trebuie să se modifice aspectul calitativ şi cantitativ al alimentaţiei, pentru a nu se altera starea
de nutriţie a pacientului care, uneori, este destul de precară. În alcatuirea dietei bolii ulceroase trebuie să ţinem
seama de o serie de criterii care fac adaptabil regimul alimentar la particularităţile individuale ale subiectului.
Atenţia este concentrată îndeosebi asupra stadializarii maladiei, complicaţiilor sale, preferintelor culinare, gradul
de 117 solicitare fizică şi/sau intelectuală, situaţia financiară, disponibilităţile legate de sezon. Foarte multe
scheme de tratament indică un regim în etape, în funcţie de nivelul evolutiv al bolii care are la bază principiul
protejării maxime a mucoasei lezionate în perioada acuta, cu lărgirea ulterioară, în mod progresiv, a dietei prin
introducerea de noi alimente. Ideea de baza este punerea pe cât posibil în repaus a stomacului şi duodenului,
ceea ce permite refacerea mai rapidă a zonelor afectate. Prin administrarea eşalonată şi în cantităţi mici a
produselor nutritive permise, se reduce efortul digestiv, creâidu-se astfel condiţiile cicatrizarii optime. Se începe

149
prin consumul de lapte, supe mucilaginoase, ouă fierte moi, gelatină de fructe, etc. şi se ajunge, după câteva
săptamani, la o alimentaţie apropiată de cea a persoanelor sănătoase (exceptând condimentele iuţi, conservele de
carne şi peşte, etc). În stadializarea dietetică a bolii ulceroase nu este atât de esenţială includerea cu rigurozitate a
unui aliment într-o etapă sau alta. De o mare imoprtanţa este introducerea treptată a produselor nutritive,
menţinerea unui ritm frecvent de mese mici, cruţarea chimică şi mecanică permanentă, adapatarea regimului ,
individualizarea sa în funcţie de etapa evolutivă a bolii, de toleranţa individuală şi de starea de nutriţie a
bolnavului (1). Scurtarea sau prelungirea unui stadiu dietetic rămâne la aprecierea medicului nutriţionist, ca şi
introducerea mai timpurie sau mai tardivă a unui aliment sau altul. Probleme deosebite apar când se instalează
complicaţiile bolii. Prezenţa acestora rămâne o parte din principiile de realimentare întrebuinţate în forma simplă
a ulcerului. Dieta trebuie adaptată fiecarui caz în parte, ţinând seama de natura complicaţiei, de severitatea ei şi
de implicaţia pe care o are asupra organismului (prezenţa vărsăturilor alimentare sau lichidiene, denutriţia,
deshidratarea pacientului). Un alt factor de care se va ţine seama în alcatuirea regimului alimentar este preferinţa
culinară. A forţa introducerea unui aliment în condiţiile repulsiei totale pentru acesta nu face decât să
înrăutăţească evoluţia leziunii ulceroase, dată fiind starea de încordare psihică pe care o 118 creează ideea de a
consuma produse total incompatibile cu ‘gusturile’ pacientului. Regimul alimentar trebuie instituit în concordanţă
cu preferinţele bolnavului care, în felul acesta, devine mai ataşabil prescripţiilor dietetice. De asemenea, se are în
vedere combaterea monotoniei regimului. Uneori, când toleranţa individuală pentru unele produse este dificilă,
se pot încerca, în limita posibilităţilor, modificări culinare care să permită consumul alimentului respectiv, mai ales
dacă acesta se dovedeşte necesar procesului de vindecare. Exemplul cel mai simplu îl constituie utilizarea laptelui,
care nu este bine tolerat la bolnavi. În asemenea situaţii nu se renunţă la întrbuinţarea sa, cel putin în faza acută a
bolii, dar prin amestecul de fainoase, prin diluarea în ceai sau adaus de carbonat de calciu sau citrat de sodiu,
acest aliment devine suportabil. Nu lipsit de importanţă pentru alegerea meniului este şi disponibilitatea
sezonieră a unor alimente. În practica nutriţională, mai ales pentru fazele cronice ale bolii, folosirea unei game cât
mai largi de produse (din cele permise) permite o diversificare a hranei. Lipsa anumitor alimente sau dificultăţile
de procurare din motive financiare reprezintă aspecte de care trebuie să se ţină seama în eleborarea regimului
bolnavului ulceros. Un alt factor esenţial în conduita dietetică este stabilirea necesarului caloric. Acesta este mai
scăzut în faza acută a bolii, când se impune repausul la pat al bolnavului, crescând însă în mod evident în fazele
cronice ale maladiei, când este necesară desfaşurarea în bune condiţiuni a activităţilor socio-profesionale.
Raportat la greutatea ideală, măsurată în kilograme, şi la efortul depus, nevoile calorice sunt evaluate după cum
urmează: 20-25 cal/kg corp/zi repaus la pat; 30-35 cal/kg corp/zi pentru exerciţiile uşoare; 35-40 cal/kg corp/zi
pentru exerciţii moderate; 40-45 cal/kg corp/zi pentru exerciţii intense; 50-60 cal/kg corp/zi pentru exerciţii foarte
intense.
Dietoterapia ulcerului acut necomplicat:
Scopul dietei în faza acută a bolii este de a reduce secreţia gastrică (aspect aproape lipsit de importanţă în
condiţiile utilizării inhibitorilor secreţiei de protoni), de a diminua inflamaţia mucoasei lezionate, de a stimula
procesele reparatorii locale şi de a scădea sensibilitatea dureroasă în zonele afectate (1). Pentru a răspunde
acestor deziderate, s-au conceput mai multe scheme de regim alimentar. Se are în vedere introducerea treptată a
produselor nutritive de-a lungul a trei etape. În primul stadiu evolutiv a bolii se recomandă consumul unei game
limitate de alimente. Laptele se administrează în funcţie de preferinţele pacientului, la temperatura camerei sau
călduţ, cu sau fără frişcă, uşor îndulcit (15-20 g zahăr la un litru de lapte) . I se poate adăuga puţină vanilie sau
ceai. În caz de intoleranţă digestivă, se poate adăuga la fiecare cană de lapte o lingurţă de carbonat de calciu sau 5
g de citrat de sodiu. Laptele se bea neecremat. Uneori se poate adăuga puţină smântână proaspătă sau frişcă.
Laptele poate fi administrat şi încorporat în gelatină. Aceasta din urmă are avantajul tamponării unei părti din
aciditatea gastrică şi al eliminării treptate a alimentului înglobat. Menţionăm că în condiţiile utilizării medicaţiei
antisecretorii moderne, folosirea laptelui în perioada puseului acut se face doar prin prisma calităţilor sale de a
stimula procesele reparatorii locale şi de a diminua sensibilitatea dureroasă la nivelul nişei (prin intermediul unor
peptide ce interferează cu receptorii antialgici). Doar în condiţiile în care nu se recurge la medicaţia antisecretorie,
laptele se administrează în doze fracţionate la interval de 2 ore şi noaptea în cazul persistenţei durerilor. În afară

150
de lapte se pot folosi supe mucilaginoase preparate cu unt desărat, ouă moi sau sub formă de omletă preparată în
baie de apă, gelatină de lapte, creme de lapre şi ou, infuzie de muşeţel, ceai slab de plante, uşor îndulcit. Acest
regim alimentar se ţine câteva zile, uneori chiar mai puţin, în funcţie de gravitatea bolii. Datorită duratei primului
stadiu al bolii ulceroase şi a faptului că organismul nu dispune de posibilitatea vegetală, există riscul instalării
carenţei vitaminice. De asemenea, întrucât nu se asigură necesarul zilnic de fier, apare spolierea depozitelor
acestui mineral. De aceea, se impune administrarea injectabilă a acestora. Un alt inconvenient al dietei primului
stadiu evolutiv îl reprezintă constipaţia. La instalarea acesteia contribuie şi repausul la pat la care este supus
bolnavul. Ea se combate prin creşterea dozei de magnesia usta din prafurile alcaline sau prin folosirea uleiului de
parafină sau a seminţelor de in. În stadiul al doilea al regimului dietetic din puseul acut, în funcţie de evoluţia
clinică şi de starea de nutriţie a bolnavului, alimentaţia se diversifică introducându-se supe de orez strecurate, griş
cu lapte, fulgi de ovăz, pâine albă veche de o zi, piureuri de legume cu foarte puţin unt. Acest regim se ţine 7-10
zile şi se asigură în jur de 1700-1800 calorii pe zi. În a treia etapă a dietei din faza acută a ulcerului se adaugă
perişoare dietetice, preparate din carne sau peşte şi legate cu ou, supe de cereale pasate, brânză telemea
desărată sau brânză de vaci, făinoase fierte, caş proaspăt, sufleuri de carne, supe de zarzavat fierte cu fainoase şi
strecurate prin sita, prăjituri de casă (ecleruri, biscuiţi). Carnea trebuie bine fiartă şi se adaugă treptat. Se evită
cărnurile grase sau bogate în elemente fibroase. Sarea se foloseşte în cantitate mică. Mesele se dau în cantităţi
mici şi repetate (5-6 mese pe zi). Prin mese mici şi repetate se reduce şi efortul contractil al stomacului, care, fiind
pus astfel mai mult timp în repaus, înlesneşte cicatrizarea leziunilor ulceroase. În stadializarea dietetică din puseul
acut, subliniem încă o dată faptul că cel mai important lucru este introducerea treptată a alimentelor şi nu
includerea cu rigurozitate a unui produs nutritiv într-o etapă sau alta. De asemenea, menţionăm că durata fiecarei
etape se stabileşte de la caz la caz de către medicul nutriţionist, în funcţie de particularităţile individuale ale bolii.
Dietoterapia ulcerului cronic necomplicat:
După depaşirea episodului ulceros acut şi instalarea acalmiei, scopul regimului dietetic este de a proteja în
continuare mucoasa gastrică şi duodenală, asigurând totodată necesarul de calorii şi principii nutritive care să facă
subiectul apt pentru a-si desfăşura activitatea socioprofesională. Eforturile dietetice trebuie cuplate cu evitarea
celorlalţi factori de risc (fumat, consum de băuturi alcoolice, stări de stres) în caz contrar, riscul de recidivă a
puseelor evolutive se menţine crescut. De asemenea, individualizarea regimului alimentar este singura modalitate
susceptibilă să amelioreze starea de sănătate a bolnavului, putând pune în valoare efectele benefice ale dietei,
când este corect aplicată (2). Adaptarea nutriţiei la fiecare bolanv în parte se face însă ţinând seama de alimentele
permise sau interzise în maladia ulceroasă. Dintre cele permise menţionăm : laptele dulce (simplu sau îndulcit),
asociat sau nu cu ceai ; făinoase (fulgi de ovăz, griş, fidea, tăiţei, orez, spaghete), crema de lapte, brânzeturi
proaspete (de vacă, caş, urdă), unt proaspat şi nesărat, ouă (fierte moi sau ochiuri în apă), lapte de pasăre ; supele
mucilaginoase, preparate din lapte, făinoase şi puţin unt ; supă-cremă de cartofi ; carne de pasăre, vacă, viţel-bine
fiartă sau înăbuşită în cuptor ; carnea de peşte slab (şalău, ştiucă, lin, pastrăv, calcan) ; zarzavaturile şi legumele
fierte (carote, morcovi, dovlecei, conopidă) pregatite cu unt sau untdelemn crud; biscuiţii, pâinea albă veche de o
zi, prâjiturile de casă (gelatină, sufleuri, creme, tarte), compoturile nu prea dulci şi trecute prin sita, fructele
coapte în cuptor sau sucurile naturale de fructe. Dieta bolnavului cu ulcer necomplicat nu tebuie să cuprindă
unele produse nutritive care prin proprietăţile lor chimice, mecanice, osmotice irită mucoasa gastrică sau
duodenală facilitând instalarea puseurilor evolutive. Din această categorie de alimente fac parte : laptele bătut,
iaurtul, chefirul, brânzeturile fermentate, ouăle tari, maioneza, peştele gras (morun, nisetru, somn, cegă), peştele
conservat, sardelele, racii, icrele, carnea de porc, slănina, untura, supede de carne în care carnea a fost pusă la
fiert cu apa rece, ciorbele grase, carnea conservată (mezeluri, afumături, cârnaţi), zarzavaturile crude tari (andive,
gogoşari, ridichi, varză, castraveţi, ardei), legumele uscate (fasole bob, linte, mazăre), ciupercile, ţelina, prazul,
ceapa, usturoi, condimentele (muştar, hrean, piper, boia), muraturile, fructele crude, oleaginoasele (migdale,
alune, nuci), ciocolata, cafeaua, marmelada, dulceţurile, gemurile, îngheţata, pâinea neagră. Trebuie evitate
preparatele culinare nedietetice de genul prăjelilor, rântaşurilor, sosurilor, alimentelor prea fierbinţi sau prea reci,
apele carbogazoase. Bolnavul va lua 5-6 mese pe zi, consumând cantităţi mici de alimente la fiecare masă.
Prelungirea acestui gen de regim este indicată cel puţin 2-3 ani de la ultimul puseu evolutiv, rămânând ca şi după

151
acest interval majoritatea alimentelor interzise să nu fie consumate. De doua ori pe an, în special primavara şi
toamna, când recrudescenţa ulcerului este mai frecventă, bolnavul trebuie să respecte o dietă mai severă,
prelungită câteva săptămâni.
Dietoterapia în complicatiile bolii ulceroase:
Dieta îşi găseşte utilitatea numai la o parte din complicaţiile bolii ulceroase. Instalarea penetraţiei sau perforarea
peretelui gastric sau 125 duodenal impune cu prioritate intervenţia chirurgicală, regimului alimentar revenindu-i
un loc important de abia în perioada postoperatorie. În cazul celorlalte complicaţii ca- hemoragia digestivă
superioară, stenoza pilorică şi cancerul gastric-, dieta suferă modificări radicale faţă de etapa din perioada
premergatoare instalării acestora. Nutriţia se concentrează în direcţia asigurării necesarului caloric, dată fiind
situaţia precară a bolnavului, în facilitarea degestibilităţii alimentelor consumate cât şi asupra adapatrii la
toleranţa individuală a pacienţilor. Prescrierea regimului în complicaţiile cronice amintite necestiă cunoştinţe
dietetice de specialitate, precum şi o fantezie culinară, care să facă cât mai acceptată nutriţia modificată de
asemenea situaţii. De tratamentul dietetic beneficiază doar complicaţiile cronice care nu necesită însă intervenţie
chirurgicală (ex. stenoza pilorică largă). Când evoluţia devine nefavorabilă şi se impune intervenţia chirurgicală,
alimentaţia capătă alte dimensiuni, adaptate situaţiei postoperatorii.
Dieta în cancerul gastric:
Una din posibilităţile mai rare ale ulcerului gastric este cancerul gastric. Diagnosticul se pune de multe ori tardiv,
ceea ce reduce speranţa de viată a acestor bolnavi. În aceste condiţii se caută, ca un corolar al celorlalte măsuri
terapeutice să se asigure o nutriţie cât mai bună care să compenseze diminuarea apetitului şi eventual o scădere
ponderală (1). Se ţine cont de caracterul stenozat sau nu al neoplasmului. Când se îngustează comunicarea eso-
gastrică sau gastro-duodenală, se impune un regim semilichid care să permită alimentelor să pătrundă în spaţiile
amintite. Dieta se alcătuieste în aceste cazuri din: ouă fierte moi, carne bine fiartă şi tocată de 2-3 ori prin maşină,
legume fierte sau coapte sub formă de piureuri cu consistenţa fluidă, sucuri de fructe şi legume proaspete, laptele
ca atare se consumă după adausul carbonatului de calciu (o linguriţă la 255 ml de lapte pentru a împiedica
coagularea proteinelor componente şi formarea unui cheag care să împiedice evacuarea prin zona stenozată). De
asemenea laptele poate fi folosit şi în preparate semilichide cu ouă, semifăinoase sau frişcă.
Când stenoza este destul de strânsă, nu se pot asigura prin alimentaţia orala mai mult de 1500-1600 calorii pe zi.
În cazul localizării neoplasmului gastric în altă zona decât cele amintite, care nu crează probleme de evacuare,
regimul este mult mai larg, evitându-se restricţiile prea severe, care sunt inutile şi pot duce chiar la accentuarea
anorexiei. Se dau în jur de 2000-2500 calorii/zi. Întrucât apetitul acestor bolnavi este foarte capricios, se va încerca
stimularea lui printr-un mod de pregătire şi de prezentare a alimentelor cât mai atrăgător. Se interzic alimentele
iritante, prea fierbinţi sau prea reci, cât şi condimentele iuţi. Se evită mesele prea voluminoase. Dintre produsele
nutritive permise acestei categorii de pacienţi menţionăm: laptele şi derivatele de lapte ca atare sau în
preparatele făinoase cu ouă ; ouăle fierte moi sau în diferite preparate (gălbenuşul foarte proaspăt se poate da
crud, amestecat cu lapte şi zahăr) ; carnea de pasăre, viţel, fiartă şi tocată fin, sub formă de perişoare sau chiftele
preparate la aburi ; peşte alb slab, sub formă de perişoare fierte în aburi ; creierul şi ficatul tocate fin sub formă de
pastă ; legumele cu celuloză fină şi servite numai bine fierte, sub formă de piureuri sau ca salate fierte ; fructe, sub
formă de compoturi pasate, marmelade, sucuri, piureuri, coapte, iar în cazul fructelor bine pârguite se poate da
chiar pulpa ca atare (caise, piersici). Atunci când cancerul gastric a fost descoperit precoce se intervine chirurgical.
Postoperator, alimentaţia se îmbogaţeşte treptat pe masura vindecării cicatricii, aceasta constând în produse
nutritive netraumatizante şi neiritante, administrate sub formă de mese de volum mediu, în funcţie de capacitatea
stomacului restant. Se are în vedere să se asigure aportul de calorii şi principii nutritive corespunzător cu starea
clinica a bolnavului pentru a preîntâmpina sau corecta eventuala denutriţie a bolnavului.
Regimul alimentar în enterită:
Enteritele reprezintă inflamaţii ale intestinului subţire. Ele pot fi acute sau cronice. Intrucât interesează, în
general, şi funcţia intestinului gros, sunt cunoscute sub numele de enterocolite acute sau cronice. Enterocolita
acută apare ca rezultat al unei infecţii, intoxicaţii, parazitoze intestinale. Pot fi insoţite pe langă scaunele frecvente
diareice, şi de febră, astenie, ameţeli, somnolenţă, durei abdominale. Alimentaţia bolnavului diferă în funcţie de

152
stadiul evolutiv al bolii. În zilele 1 şi 2 se administrează o dietă hidrică, alcatuită după cum arată şi numele, numai
din lichide. Dacă bolnavul prezintă şi vărsături concomitente, se administrează apă fiartă şi răcită (din 5 în 5
minute) cu linguriţa, cca 2-3 l/zi, în funcţie de gradul de deshidratare a bolnavului. Dacă bolnavul nu varsă,
lichidele se pot da fracţionat, din ora în ora, sub formă de ceaiuri de mentă, muşeţel, tei, fără zahăr sau uşor
îndulcite, sucuri de fructe diluate (mai ales din cele cu efect astringent: afine, coarne, mere). Lichidele vor fi uşor
călduţe, întrucât cele reci accelerează peristaltismul. Din a 3-a zi se suplimentează alimentaţia cu supe de legume
limpezi cu sare, supe mucilaginoase, mucilagii cu orez, chiseluri preparate cu sucuri de fructe astringente, orez
pasat, supă de morcov cu morcovul pasat.
Dacă evoluţia bolnavului este favorabilă, se va îmbogaţi regimul cu făinoase fierte în apă, supe-crème de legume
(fără cartofi), apoi se pot încerca alimentele bogate în proteine ca: brânza de vaci stoarsă, brânza telemea
desărată, urda, adăugate în făinoase (orez). În continuare, se vor adăuga mere rase, mere coapte, apoi carnea
slabă, fiartă ca rasol şi tocată (sub formă de perişoare dietetice), peştele slab fiert. Apoi se vor introduce budincile
de făinoase preparate cu brânză sau carne, bulionul de carne degresat, pâinea albă veche de o zi, albuşul de ou în
preparate (sufleuri, budinci) şi, mai tarziu, legumele date prin sita (cartoful se introduce mai tarziu întrucât
produce fermentaţie). La urmă, se adaugă gălbenuşul de ou, laptele (la început în preparate cu făinoase sau diluat
cu ceai). Răman excluse pentru mai multă vreme: alimentele bogate în celuloză grosolană, cele cu efect excitant
pentru tubul digestiv, cele prea sărate, afumăturile, condimentele iuţi, conservele. Un preparat din comerţ folosit
cu mult succes în faza de realimentare după dieta hidrică este “Humana H”.
Enterocolitele cronice:Pe langă diaree, aceşti bolnavi pot prezenta o stare de denutriţie avansată, concomitent cu
tulburări dispeptice mari, ce împiedică alimentaţia. Datorită evoluţiei cornice ei prezintă un deficit de calciu, fier,
magneziu şi unele vitamine (C, complex B, vitaminele E, K, D). De aceea, alimentaţia bolnavului, în aceste situaţii,
va urmari, pe langă restabilirea unui tranzit normal, şi asigurarea unui aport de factori nutritivi echilibrat pentru
refacerea stării de nutriţie. Alimentele permise acestor bolnavi sunt:
o Carnea slabă cu ţesut conjunctiv în cantitate redusă (viţel, vită, pasăre), peşte de apă dulce slab, şuncă presată ,
muşchiul ţigănesc, pateul dietetic;
o branza de vaci stoarsa,branzeturi nefermentate,frisca proaspata, o ouale fierte tari sau in preparate(mai ales
albusul),
o paine alba prajita,in cantitate limitate ;
o fainoasele sunt permise in cantitate limitata (ca sufleuri, budinci, aluaturi nedospite, aluat de biscuiti) ,
o legumele se vor da sub forama de :piureuri,soteuri,sufleuri,numai cele cu glucoza fina,excluzandu-se
leguminoasele uscate.Cartofii se vor da in cantitate mica cu putin unt de arahide ;
o fructele se vor da ca sucuri diluate, piureuri fierte in compot, gelatine, mussli cu albus de ou ;
o dulciurile se vor da sub forma de gelatine,biscuiti,aluat,ecler,aluat de pandispan,peltea de gutui,afine,chiseluri ;
o grasimile vor fi permise sub foram de unt(30g) si ulei fiert adaugat in preparatele de legume ;
o supele-creme de legume,borsul de legume,supele slabe de carne,borsul de carne ;
o sosurile se vor da in cantitate limitate si numai cele dietetice.
Mesele vor fi de volum redus şi mai frecvente.Alimentele se vor servi la temperetură optimă . Bolnavul va evita
orice emoţii în timpul mesei, va manca încet, efectuând o masticaţie constiincioasă.Va păstra repaus după
masă,circa o ora. Vor fi evitate urmatoarele alimente :laptele, branzeturile fermentate sarate şi grase; carne de
oaie, porc, gasca, rata, vanatul, pestele gras, pestele prajit, mezelurile, conseervele de carne; ouale prajite; painea
neagra, painea proaspata; legumele bogate in celuloza grosolana, leguminoasele uscate; fructele oleaginoase,
fructele crude cu coaja si samburi ;untura, salnina, grasimile prajite; aluaturile cu unt, aluaturile dospite; mierea
dulceata, marmelada, inghetata ;apele alcaline, alcoolul, bauturile fierbinţi ; condimentele: piper, muştar,
hrean,ceapă, usturoi, boia, muraturi; sosuri cu rantaş, maioneză. Se vor evita, in general, toate alimentele care
stimuleaza peristaltismul, alimentele greu absorbabile, alimentele iritante, alimentele reci.
Dieta in colite:
Vor fi interzise : -toate legumele verzi,fierte sau crude si toate fructele fierte sau crude ; -legumele uscate,fructele
uscate ; -painea integrala,painea proaspata ; -carnea fripta,carnea

153
grasa,grasimileprajite,mezelurile,conservele,afumaturile,slanina,sunca; -patiseria si biscuiti din comert; -produsele
zaharoase concentrate; -toate condimentele; -bauturile gazoase,sucurile de fructe acide; -in caz de intoleranta la
lactoza se vor suprima toate produsele lactate. Vor fi permise : -carnea de vaca,vitel,pasare fiarta ,tocata,fara
aponevroze si fara zgarciuri,sunca presata slaba ; -pestele slab ( salau,stiuca,biban,crap de primavara) fiert sau
fript ; -ouale bine fierte ; -pastele fainoase ( fideluta,taitei,orez ) ; -cartofii,numai daca sunt tolerati si in cantitate
mica sub forma de piureuri ; -painea prajita,biscuitii de casa ; -branza telemea desarata,emmenthal sau gruyere (
daca sunt suportate); -untul crud,uleiul crud;-sucurile de fructe neacide; -bulionul de legume; -apa,ceaiul de
tei,sunatoare,menta moderat indulcit. Toate aceste alimente vor fi preparate cat mai simplu-fierte bine,fierte
inabusit,fierte la cuptor,fin tocate. Mesele vor fi mai frecvente ( 5-6 mese pe zi ),putin abundente.Un asfel de
regim nu aduce decat 500-1800 cal /zi ; el este monoton si nu stimuleaza apetitul afectiv al bolnavului.Este
carentat in vitaminele B,C , Ca si Fe.
Constipatia:
Regim alimentar in constipatie Dieta se stabileste in functie de predominanta spasmului sau atoniei. Cand
predomina spasmul,vom administra alimente abundente,bogate in celuloza si susceptibile sa favorizeze
fermentatia : painea neagra (lignina continuta in cereale creste volumul fecal) ;zarzavaturile,salata verde,legumele
verzi(fierte sau crude,mai ales rase sunt foarte indicate) ;fructele proaspete sau uscate si apoi 169
inmuiate(prunele,smochinele) sunt eficace prin bogatia lor in pectine,hemiceluloza foarte hidrofila,care se umfla
cu apa si mareste efectul de balast ;pastele fainoase,zaharul,mierea. Alimentele grase ,de asemenea, au actiune
laxativa,provocand o descarcare biliara ;uleiul de masline este utilizat pur de catre unii autori(1- 2 linguri de supa ,
pe nemancate) ; frisca, smantana ( proaspata ), galbenusul de ou au actiune analoga,dar mai putin intensa. Nu
exista o diatetica univoca a constipatiei ;medicul nu trebuie numai sa precizeze ori de cate ori este posibil
mecanismul acesteia,dar ,in acelasi timp trebuie sa studieze obiceiurile alimentare ale bolnavului,sa depisteze
erorile comise frecvent,sa le corijeze,sa reechilibreze regimul,tinand cont de acest ansamblu de date.Dietetica
aplicata fara nuantari,regimurile excesive si dogmatice nu sunt de recomandat. Cand constipatia se complica cu o
colita cronica,tratamentul este dificil,avnd in vedere faptul ca regimul de colita este opus celui de constipatie. Se
va da in general un regim de crutare ca : -iaurt,branza de vaci,cas,urda,telemea desarata ; -carne slaba de
vaca,vitel,pui-preparata ca perisoare dietetice,fierte la aburi ; -peste slab de rau,fiert,rasol sau in aspic ; -ou
preparat ca omleta dietetica,spuma de albus de ou cu zahar sau alte preparate ( sufleuri, budinci ) ; -grasimi sub
forma de unt,margarina,ulei,frisca ; -paine alba prajita ; -fainoase cu lapte ( gris cu lapte,orez cul apte,fulgi de ovaz
), mamaliguta pripita, bine fiarta -legume cu celuloza fina (morcovi, cartofi, sfecla coapta ) sub forma de piureuri,
soteuri , sufleuri, salate ; -fructe ca sucuri de fructe sau piureuri de fructe coapte fara samburi,budinci de fainoase
chiseluri cu sucuri de fructe,spume de albus batut ; -sosuri preparate dietetic ; -supe de carne slabe,supe de oase
strecurate cu adaos de fainoase,supe cu zdrente de ou, supe limpezi de legume sau supe creme de legume,acrite
cu suc de lamaie ; -condimentele numai sub forma de arome foarte fin tocate,vanilie,suc de lamaie.
Regimul alimentar în hepatita virală acută :
Cunoscand corelatia stransa dintre alimentatie si ficat,se intelege de ce regimului alimentar ii revine un rol
important in cadrul tratamentului acestei boli. Principiul general valabil este asigurarea unui aport nutritiv
optim,concordant cu starea de nutritie a individului,pentru a nu complica leziunile existente cu altele rezultate din
dezechilibrele nutritive ale dietei. (1) Aportul caloric se va aprecia in functie de starea de nutritie a
individului,pentru a nu accentua dezechilibrele nutritionale ale organismului.In general,se va da o ratie suficienta
din punct de vedere energetic,40-45 cal/kg corp,care sa impiedice eventala utilizare a propriilor tesuturi ale
organismului in scopul producerii de energie. Proteinele se vor da in cantitate normala,stiindu-se ca denutritia
proteica se insoteste de alterari hepatice.Totodata insa,are importanta calitatea acestora,apreciata in functie de
valoarea lor biologica ,adica de continutul si proportia aminoacizilor esentiali.
Aportul de proteine va fi limitat sau exclus numai in formele cu evolutie grava,cum este cazul comei
hepatice.Chiar in aceste situatii ,reintroducerea proteinelor se va face indata ce situatia bolnavului o
permite,desigur sub stricta supraveghere medicala . Lipidele se vor da in proportie normala,dar foarte proaspete
si corect pregatite.In perioada icterica se poate inregistra o reducere a tolerantei fata de lipide.In aceste

154
conditii,aportul lor va fi restrans temporar,revenindu-se apoi la calitatea normala,o data cu ameliorarea
tolerantei,intrucat ele ajuta la realizarea ratiei normo sau hipercalorice necesare bolnavului. Glucidele vor
completa aportul caloric al ratiei zilnice ,recomandandu-se in proportii normale,concordante cu starea
individului.Acestea nu vor fi date insa in exces,cunoscandu-se ca de obicei exista si o toleranta scazuta in
glucide,care ar putea duce la aparitia unui diabet zaharat prin suprasolicitarea pancreasului.Se vor prefera
glucidele din legume,fructe,cereale ,celor din dulciurile concentrate,care duc la o crestere brutala a glicemiei,greu
tolerata de bolnavi. Vitaminele.Cand dieta este echilibrata,realizata din alimente proaspete,corect pregatite,care
satisfac necesarul de vitamine a 176 individului,nu este indispensabila suplimentarea vitaminica.In cazurile cand
prin dieta se pot reliza ratii suficiente de vitamine, se recomanda suplimentarea lor pana la realizarea aportului
optim,concordant cu starea individului.In perioadele cu dieta hipolipidica,poate fi utila adaugarea vitaminelor
liposolubile in doze fiziologice.In orice caz abuzul de vitamine nu este indicat. In ceea ce priveste aportul de sare
,acesta nu se va restrange decat in cazurile in care apar dezechilibre ale metabolismului hidroelectrolitic,cu
retentie de sodiu.Modul in care trebuie efectuata aceasta restrictie va fi indicat strict de catre medicul specialist.
Regumul bolnavului va fi individualizat in functie de starea de nutritie a acestuia si de stadiul evolutiv al bolii,ca si
de simptomatologia clinica. In fazele evolutive,bolnavul va respecta un repaus la pat strict.Pentru aceasta
perioada,se interneaza obligatoriu in spital,unde poate fi supravegheat. In perioada preicterica in care predomina
tulburarile dispeptice,se va recomanda un regim care sa realizeze crutarea maxima a funcriilor digestive. Se vor
administra compoturi,ceaiuri, sucuri de fructe sau de legume,servite la temperatura
camerei,jeleuri,gelatine,miere de albine. Se mai dau supe de legume limpezi,supe-creme de fainoase,muci
lagii,lapte (daca este tolerat ca stare sau inclus in preparate.),piureuri de legume ( cartofi,morcovi ) preparate cu
putin iaurt sau cu lapte.Pentru ameliorarea gustului preparatelor, pot fi utilizate condimente aromate. Mesele vor
fi servite in cantitati reduse ,pentru a nu incarca stomacul, si mai frecvent,pentru a realiza ,in final,aportul cloric
necesar. In perioada de stare ,cand icterul este evident,apetitul bolnavului revine de obicei partial sa total ;este
posibila o mai mare varietate a regimului.Intrucat secretia biliara este tulburata , se va suprveghea toleranta la
grasimi a individului.Cand aceasta este scazuta, aportul de lipide va fi limitat,relizandu-se pe seama grasimilor fin
emulsionate,proaspete si in cantitate strict dependenta de toleranta bolnavului. SE VOR INTERZICE GRASIMILE
supuse tratamentului termic. Aportul caloric va fi completat prin glucide si proteine.Astfel se vor da : lapte si iaurt
proaspete,branzeturi slabe proaspete,cas,orez,fidea,gris,paine,pesmeti,legume sarace in celuloza, fierte ca
piureuri sau coapte, sucuri de legume si de fructe, fructe coapte sau compoturi.Se va mentine in aceasta faza
indicatia de a consuma mese de volum redus si in numar mai mare pe zi. In periada de declin,se va imbogati
treptat alimentatia,fapt favorizat si de reluarea apetitului,de disparitia icterului,cu recolorarea scaunului si
decolorarea urinii.In aceste conditii,se va adauga carnea proaspata fiarta :rasolul de pui,pestele slab sau carnea de
vita slaba si frageda. Alimentatia va fi imbogatita in continuare in perioada de convalescenta,luand aspectul de
alimentatie hepatica,pe care o prezentam in continuare. Vor fi permise urmatoarele alimente : -carnea proaspata
si slaba de pui,gaina,curcan ,vitel,vita sau peste alb,pregatite: rasol, inabusita,fripta ca tocatura dietetica. Precizam
cu aceasta ocazie, ca notiunea de « tocatura »se refera doar la faptul ca este vorba despre o carne tocata prin
masina,fragmentata,condimentata sau condimente permise, de obicei aromate,preparata dupa tehnici de
gastrotehnie corecte,recomandate in alimentatia rationala,foarte bine tolerata de bolnavi,usor de digerat,si nu
ceea ce se numeste in bucataria traditionala (amestecul carnii tocate cu ceapa prajita, condimente
iritante,preparata prin tehnica prajirii prescrisa in alimentatia rationala),despre care se stie ca este netolerata de
bolnav -laptele dulce,batut,iaurtul proaspat,ca atare in preparate,branza de vaci foarte proaspata, eventual
preparata in casa ,casul,urda ; -albusul de ou in preparate (preferabil tratate termic),galbenusul foarte
proaspat,de doua ori pe saptamana in preparate dietetice ; -grasimile foarte proaspete ,preferabil cele din
lactate,frisca,smantana sau ulei crud, adaugat la preparatele de legume; -painea alba veche de o zi,fainoasele
(gris,orez,fidea,taitei,macaroane), preparatele din budinci, cu lapte sau cu branza si ou sau cu carne ; -legumele cu
continut redus de celuloza ca piureuri,soteuri,sufleuri,salate coapte sau crude bine maruntite sau cu sucuri de
legume,consumate ca atare sau incluse in preparate -fructele pot fi consumate ca atare,daca sunt bine
parguite,fara coaja si samburi,ca piureuri de fructe,ca sucuri proaspete,compoturi,jeleuri,gemuri ; -deserturile se

155
vor prepara din lapte cu fainoase,creme cu lapte si ou, gelatine cu lapte sau suc de fructe,aluaturi dietetice
preparate cu fructe sau branza de vaci,biscuiti de albus,mereng sau bezele ; -condimentarea de va face cu
condimente aromate (patrunjel,marar,leustean,cimbru, tarhon,maghiran,suc de lamaie). Vor fi interzise
urmatoarele alimente : -carnea grasa de porc,oaie,rata,gasca,toate sorturile bogate in tesut conjunctiv,vanatul,
molustele,pestele gras,conservele de carne si de peste de orice fel,icrele ; -branzeturile grase,fermentate,branza
topita -ouale in exces si cele pregatite nedietetic(ochiuri prajite,omleta nedietetica,incluse in sosuri
reci,nedietetice) -grasimile prajite in orice fel,untura,seul,slanina,grasimile,mai putin proaspete.Se va controla cu
atentie durata de conservabilitate de pe eticheta de pe ambalaj la cele cumparate din comert-mai ales in cazul
uleiurilor bogate in acizi grasi polinesaturati-soia,germene de porumb ; - legumele bogate in celuloza grosolana:
castraveti,ridichi,gulii,varza,leguminoase uscate ; - fructe bogate in celuloza dura (alune,nuci); - deserturile
preparate cu multa grasime(creme cu unt)sau cu mult ou, patiseriile, aluaturile nedietetice,ciocolata,cacaoa, cele
preparate cu nuci ,alune ; - bauturile prea reci,bauturile excitante(cafeaua,cacaoa)si alcoolul sub nici o forma ;
- sosurile preparate nedietetic (rantasurile),cele pregatite cu multa grasime si ou(maioneza si toate sosurile pe
baza de maioneza) - condimentele iuti: piper,boia,hrean,ceapa,usturoi,mustar . Se vor interzice mesele
voluminoase si unice. Se vor prefera cele de volum redus si frecvente. Bolnavul va avea in vedere masticatia,care
va trebui efectuata in cat mai bune conditii, eventual se va repara dantura deficitara. O deosebita importanta o
are modul de preparare si de prezentare a alimentatiei. Se vor evita preparatele obtinute foarte laborios,cu
expunere indelungata la tratament termic sau excesiv condimentate. Nu se vor folosi prajirea ca tehinica de
gastronomie pentru nici un fel de preparat.Obtinerea preparatelor prin tratament termic se va realiza prin
fierbere,inabusire,frigere sau coacere. Preparatele trebuie sa fie gustoase si frumos prezentate bolnavului pentru
a se asigura consumarea lor in cantitati stabilite conform necesitatilor nutritive ale indivudului aflat in aceasta
situatie-fapt indispensabil evolutiei favorabile catre o vindecare a bolii. Alimentatia de crutare hepatica va fi
respectata aproximativ un an, dupa debutul bolii, in conditiile in care boala isi urmeaza cursul normal de evolutie
catre vindecare. Dupa aceasta perioada, in conditiile in care are loc vindecarea completa, se poate relua
alimentatia normala rationala recomandata omului sanatos. In unele situatii,hepatita virala acuta imbraca un
aspect deosebit de grav,care implica modificarea tratamentului dietetic. Astfel,greata si varsaturile pot fi extrem
de severe,impiedicand alimentarea fiziologica pe cale bucala.In aceste situatii se pot recurge la alimentatia pe
sonda nazogastrica cu preparate fluide,usor absorbabile sau la alimentatia intravenoasa,calculata sub aspect
caloric si al factorilor nutritivi dupa nevoile bolnavului ,avand in vedere ca starea de nutritie ocupa un loc
important in tratamentul bolii.
Regimul alimentar în hepatitele cronice :
Alimentatia acestor bolnavi trebuie corect supravegheata intrucat are un rol important in contextul mijloacelor
terapeutice. Ca principiu general ramane valabila si pentru formele cronice de hepatita asigurarea unui aport
optim de energie si factori nutritivi,care sa contribuie la ameliorarea sau vindecarea proceselor patologice sau,cel
putin sa impiedice agravarea leziunilor hepatice existente. Astfel,daca starea de nutritie a bolnavului nu a fost
afectata ,se va da un regim normocaloric daca bolnavul prezinta o denutritie concomitent cu afectarea
ficatului,aceasta se va corecta printr-un aport hipocaloric de diverse grade,concordant cu deficitul bolnavului. (1)
Concomitent ,bolnavul trebuie sa primeasca un aport optim de proteine, care contribuie la regenerarea si
mentinerea tesutului hepatic,structural si functional.Deasemenea,asigurarea unui aport suficient de calori
faciliteaza utilizarea maxima a proteinelor.Desigur ca are importanta aspectul calitativ al aportului de
proteine.Aceste vor fi dintre cele cu valoare biologica mare,cu continut complet in aminoacizi esentiali si in
proportii optime pentru sinteza proteinelor proprii organismului. Aportul de lipide va fi normal sau moderat ,cu
respectarea proportiei optime intre grasimilebogate in acizi grasi saturati si cele bogate in acizi grasi nesaturai,in
sensul preponderentei primilor. Acest fapt este important ,cunoscandu-se consecintele nefaste asupra ficatului
ale consumului in exces al grasimilor bogate in acizi grasi polinesaturati (aparitia de hepatoze, hepatoame). (1,5)
Ratia de glucide va completa necesarul caloric. Acestea se vor consuma din alimente ca : legume,fructe, cereale si
mai putin sub forma dulciurilor concentrate care produc modificari brutale ale glicemiei, cunoscand faptul ca,de
cele mai multe ori,exista concomitent si scaderi ale curbei de toleranta la glucide. Suplimentele vitaminice sunt

156
recomandate in cazurile in care nu se realizeaza un aport corespunzator cu nevoile individului pein dieta.De
obicei,se considera ca o dieta alcatuita din alimente proaspete,corect pregatite,are un aport satisfacator de
vitamine si minerale.Oricum, aceasa indicatie ramane sa fie stabilita de catre medic.
Vor fi permise urmatoarele alimente : -carne de vita, pasare, peste, proaspata si slaba, sunca de manzat, conserve
de carne si de peste dietetice,la care se face mentiunea pe eticheta de ambalaj ca sunt indicate in aceasta
afectiune ; -lapte dulce sau batut ,iaurt,branza de vaci proaspata,cas,urda,branzeturi dietetice din
comert,hiposodate ; 183 -oua proaspete,fierte moi,ochiuri romanesti,omleta dietetica sau in preparate (budinci,
sufleuri),un ou la 2-3 zile ; -grasimi foarte proaspete :unt,frisca,smantana,uleiuri vegetale in cantitatile
recomandate in cadrul alimentatiei rationale; -paine alba sau intermediara,veche de o zi; -fainoase rafinate
:gris,orez,fidea,spaghete,macaroane,taitei s.a. ; -legumele proaspete cu continut celulozic redus,pregatite ca
salate crude(cele cu celuloza fina) sau coapte in mancaruri de legume sau cu carne,ca
budinci,piureuri,soteuri,sufleuri ; -fructele sunt in general permise toate,proaspete,sucuri de
fructe,compoturi,salate de fructe sau in preparate (gelatine,cu aluaturi dietetice,sufleuri) ; -deserturile se vor
pregati din fructe,branza de vaci,ou,lapte si fainoase ; -sosurile se vor pregati cu faina diluata in apa rece si
adaugata in preparatul care fierbe pe foc impreuna cu grasimea; -dintre condimente sunt permise numai cele
aromate,utilizate in cantitate suficienta pentru asezonarea preparatelor,care trebuie sa fie prezentate cat mai
aspectuos si sa fie cat mai gustoase,pentru a se asigura consumrea lor in cantitatile necesare pentru acoperirea
nevoilor nutritive ale bolnavului. Mesele vor fi de volum moderat si mai dese,5-6 pe zi,servite la ore regulate,intr-o
ambianta cat mai buna buna asigurarii unei digestii optime. Vor fi interzise urmatoarele alimente : -la toate
sorturile de carne grasa, cele bogate in tesut conjuctiv,vanatul,mezelurile nedietetice,conservele de carne sau de
peste nedietetice,carnurile prajite (snitele,paneuri) tocatura nedietetica(prajita cu ceapa si condimentata cu
condimente interzise) ; -branzeturile foarte sarate sau foarte grase ; -ouale prajite sau incluse in preparate
nedietetice ; -grasimile prajite de orice fel,untura,slanina,seul; -painea neagra,painea prea proaspata,fainoasele
nerafinate ; -legumele cu celuloza dura,crude,cele prajite sau cele pregatite cu foarte multa grasime 184 -fructele
oleaginoase(masline,nuci,alune) ; -deserturile preparate cu multa grasime sau cu mult ou,ciocolata,cacaoa si toate
derivatele lor ; -bauturile excitante(cafeaua,cacaoa,ceaiul),bauturile alcoolice de orice fel ; -condimentele iritante
iuti ca :boia iute,ardei iute,piper,mustar,hrean,usturoi s.a. Se vor evita ,in general,mesele excesive, preparatele
laborios realizate,cele condimentate excesiv si cu condimente interzise,mesele unice de volum mare,mesele la ore
neregulate,cele abundente,servite seara inainte de culcare.
Regimul alimentar în cirozele hepatice:
In cadrul masurilor terapeutice generale ,alimentatiei ii revin o importanta deosebita. In majoritatea cazurilor,
ciroticii sunt bolnavi care prezinta concomitent o denutritie de diverse grade, care trebuie corectata. De aceea se
va da o alimentatie hipercalorica,concordata cu gradul denutritiei. Dat fiind faptul ca de obicei bolnavii prezinta un
deficit proteic de diverse grade , se 187 va da o alimentatie hiperprotidica, realizata mai ales din proteine cu
valoare biologica mare. In cazurile in care exista pericolul imediat al unei come hepatice, se va restrange aportul
de proteine. Aceasta se va face insa sub indrumarea medicului. Lipidele se vor da in cantitate moderata,la limita
inferioara sau puti sub cantitatea normala . In aceste cazuri ,este necesara scaderea lor la valoarea tolerata.
Compensator, glucidele vor completa aportul caloric care trebuie sa fie suficient ptr a impiedica utilizarea propilor
tesuturi in scopul producerii de energie. Aportul de vitamine va fi asigurat prin dieta, iar daca nu este satisfacator
se va completa cu preparate medicamentoase vitaminice. Aportul de sodiu va fi moderat restrans,in cazurile
compensate.Cand ciroza se decompenseaza,restrictia de sodiu va fi mai mare,in jur de 500 mg/zi. In ciroza
compensata fara ascita si fara icter ,vor fi permise urmatoarele alimente: (1) -carnea slaba de pui ,vitel, gaina,
curcan,vita,proaspata sau pestele alb,slab,proaspat,preparate ca rasol,friptura,inabusite,gratar sau ca tocatura
dietetica aromatizata cu condimente permise; -laptele dulce ,batut iaurtul ,branza de vaci proaspata ,urda,casul
dulce; -ouale:albusul in preparate,galbenusul in cantitate moderata 1/4 sau 1/2 pe zi ,in preparatele dietetice; -
grasimile foarte proaspete ca: untul, smantana, frisca si uleiul se vor da in cantitate limitata ,in functie de
toleranta bolnavului; -paine alba veche de o zi , fainoasele rafinate date cu moderatie pentru a nu accentua
tulburarile diseptice; -legumele proaspete cu celuloza fina, pregatite ca salate, soteuri, sufleuri, piureuri, budinci; -

157
fructele cu celuloza redusa,consumate ca atare, fara coaja, si samburi sau ca sucuri de fructe, piureuri, fructe
coapte, compoturi, gelatine cu sucuri de fructe; -deserturile se vor pregati cu fructe sau branza de vaci ,cu lapte,
fainoase; 188 -condimentele vor fi folosite pentru obtinerea unor preparate cat mai atragatoare si mai gustoase.
Se vor folosi numai cele aromate: cimbru, patrunjel, marar, leustean, dafin Aportul de sodiu va fi in jur de 2 g/zi Se
vor respecta ore regulate de masa .Volumul meselor va fi redus ,ratia globala realizandu-se in mia multe
pranzuri.Masa de seara se va sevi mai devreme pentru a nu impiedica odihna din timpul noptii. Se va tine cont, de
asemenea de ambianta in care se serveste masa, pentru stimularea apetitului bolnavului,carer de obicei este
redus. Este important ca bolnavul sa consume ratia se care are nevoie pentru a nu agrava starea ficatului prin
accentuarea denutritiei. Vor fi interzise: -toate sorturile de carne grasa ,vanatul carnurile bogate in tesut
conjunctiv,carnurile fezandate ,conservele de carne nedietetice,mezelurile ,pestele gras,conservele de peste
,icrele; -branzeturi fermentate ,grase,branzeturile topite; -ouale in exces,cele preparate nedietetic; -grasimile in
exces, cele prajite, untura, slanina, seul, untul topit; -painea neagra, painea prea proaspata, fainoasele nerafinate,
excesul de fainoase; -legumele bogate in celuloza grosolana, crude,care produc balonari postprandiale greu
suportate de bolnav, leguminoasele uscate; -fructele oleaginoase, fructe bogate in celuloza grosolana, cu coaja si
samburi; -deserturile pregatite cu mult unt sau grasime ,preparatele de patiserie,cele prajite cu nuci,
alune,ciocolata si toate derivatele sale ,cacaua, prajiturile pregatite cu mult ou, cozonacul; -condimentele iuti,
picante; -supele grase ciorbele cu rantas; -sosurile pregatite nedietetic cu ceapa, prajite in grasime incinsa. vor fi
evitate mesele prea voluminoase ,excesiv condimentate,unice,cele servite inainte de culcare ,si orele neregulate
de masa. Va fi evitat consumarea de lichide in timpul mesei.Alcoolul sub orice forma este strict contraindicat.
Mentionam ca se poate produce alterari profunde hepatice 189 in urma unei prize de alcool la acesti bolnavi
,uneori cu consecinte deosebit de grave. In cazul cirozei decompensate cu ascita si edem,(1) este vorba de un
stadiu avansat al cirozei, in care se combina tulburari metabolice complexe hidroelectrolitice, hormonale.De
obicei bolnavul prezinta o marcanta denutritie proteica ,care concura la producerea edemelor. In aceasta situatie
,alimentatia trebuie sa se realizeze cu un aport caloric suficient, bogat in proteine si glucide si moderat in
lipide.Concomitent insa, aportul de sodiu trebuie restrans in jur de 500 mg/zi.aceasta presupune nu numai
excluderea starii de prepararea alimentelor, ci si inlaturarea din regim a alimentelor cu continut mai bogat in
sodiu. Se va suplimenta ratia cu vitamine sau saruri minerale,care nu sunt acoperite suficient prin dieta . Vor fi
permise urmatoarele alimente: - carnea slaba de pasare sau vita ,in cantitate limitata in functie de aportul total de
sodiu; - branza desodata sau laptele desodat; - ouale numai in preparate,dar in cantitate limitata incat au un
continut ridicat de sodiu; - grasimile limitate cantitativ sub forma de unt degresat sau ulei proaspat, adaugat la
preparate ; - paine fara sare,alba veche de o zi; - fainoasele fara ou 9orezul are un continut redus de sodiu );
desigur se vor da numai cele rafinate; - dintre legume se vor alege numai cele cu celuloza fina (dovlecei, rosii,
ardei, fasole verde tanara), dar in functie de continutul lor de sodiu, pregatite ca soteuri, piureuri, mancaruri de
legume, supe-creme sau ca salate rase marunte,asezonate cu sucuri de lamaie; - fructele sunt permise in general
toate cu exceptia celor cu continut ridicat de celuloza. Se vor da coapte ,cu sosuri de fructe,piureuri,in preparate
sau crude daca sunt bine pregatite; - deserturile se vor pregati cu fructe, gemuri preparate in casa fara
conservant,aluaturile fara bicarbonat sau praf de copt; - intrucat regimul hiposodat este lipsit de gust,se vor folosi
condimente 190 aromate cat mai mult pentru a realiza in final preparate gustose, pe care bolnavul sa le acepte ,
avand in vedere ca apetitul acestuia este foarte capricios. Mesele vor fi frecvente si de volum redus ,pentru a
incarca stomacul, frumos prezentate proaspat pregatite,servite la ore regulate. Vor fi interzise urmatoarele
alimente: - toate sorturile de carne grasa ,carnurile fezandate, mezelurile de orice fel (chiar si cele dietetice, care
aduc un important aport de sodiu), pestele gras de orice fel,conservele de peste sau carne ,icrele,viscerele,
afumaturile; - laptele si toate derivatele sale ne desodate,care au dezavantajul furnizarii uniu aport important de
sodiu, branzeturile fermentate si framantate,branzeturile topite, cascavalurile; - ouale ,in general, cele pregatite
nedietetic; - grasimile cu sre, untura, margarina, slanina; - painea sarata de orice fel, fainoasele cu ou; - legumele
bogate in sodiu: telina, varza, sfecla, spanacul , ridichile; - fructele oleaginoase,fructele cu continut celulozic
ridicat; - deserturile pregatite cu multa grasime,cu ou, cele pregatite cu bicarbonat,sau praf de copt,cele preparate
cu nuci, alune, dulceturi preparate cu conservant; - bauturile cu continut ridicat de sodiu, apele minerale

158
clorosodice,cele bicarbonate; - sosurile pregatite nedietetic,sosurile preparate cu sare sau cu ou,cele pregatite cu
multa grasime; -condimente iuti, picante; - supe sau ciorbe in cantitate mare (intrucat incarca stomacul dand
senzatia de satietate fara a realiza un aport nutritiv suficient). Prepararea alimentelor se va face fara adaos de
sare. Condimentarea va fi facuta cu condimente permise. Durata acestui regim hiposodat va fi in functie de
prezenta edemelor siu a ascitei. Cand se obtine compensarea cirozei, se va reveni la regimul prezent anterior. In
iminenta aparitiei unei insuficiente celulare hepatice, evidentiata prin tulburari de comportament, stare de
euforie, alterand cu stare de apatie si somnolenta, tremuraturi ale membrelor superioare, tulburari de orientare
191 in timp si spatiu, se va reduce aportul de proteine care predispune la cresterea derivatilor amoniacali si a altor
compusi toxici in organism. ( 1,5) Aceste substante neputand fi indepartate din circulatie datorita ficatului
bolnav(care in mod normal indeplineste aceasta functie antitoxica ),vor duce la intoxicarea organismului si la
aparitia unei stari grave,coma hepatica.Tratamentul acesteia se va face sub supravegherea intensiva.
Dieta în colecistita acută:
In colecistita acuta ,in primele 24 de ore bolnavul stand la pat, va consuma un regim hidrozaharat alcatuit din
limonade, ceaiuri indulcite (medicinale),sucuri de fructe diluate ,supe limpezi de legume. Se vor consuma 2-3 litri
de lichide administrate la interval de 1-2 ore ,in functie si de pierderi. Concomitent, bolnavul primeste o
medicamentatie calmanta pentru durere si, eventual, antibiotice, (la stricta indrumare a medicului). 194 (1) Dupa
48 ore, alimentatia se va imbogati treptat cu mucilagii din fainoase, supe de cereale, piureuri de legume pregatite
cu iaurt sau lapte degresat, fainoase cu lapte degresat. Pe masura ce faza acuta se atenueaza, alimentatia se va
imbogati mai mult cu branzeturi proaspete de vaci, lapte, iaurt, paste fainoase, peste alb slab, fiert ca rasol, carne
slaba de pasare fiarta, sufleuri de legume sau fainoase, apoi paine alba prajita.Treptat, se va largi alimentatia
mentinandu-se in continuare un regim de crutare colecistica.
Dieta in colecistita cronică :
In colecoistita cronica, bolnavul va pastra un regim de crutare colecistica, realizat in felul urmator:(1) Alimente
permise: - carne slaba si proaspata de pasare (pui ,curcan),vitel, vita, fiarta ca rasol,fripta imbunatatita sau ca
tocatura dietetica aromatizata cu condimente permise; - peste slab proaspat fiert ca rasol,fript sau copt in
pergament; - albus de ou in preparate sau oul,intreg in preparate dietetice (fiert moale,ochi romanesc,omleta
dietetica)dupa toleranta individuala; - paine alba veche de o zi ,fainoase rafinate bine fierte preparate cu branza
de vaci,carne sau lapte - grasimile in cantitate redusa foarte proaspete (cca 10 g unt si cca 20-30ml ulei ) in
preparatele fierte sau adaugate la sfarsitul tratamentului termic; - dintre legume sunt permise cele cu celuloza
fina,preparate fierte ca piureuri, soteuri sufleuri,budinci sau salate; - dintre fructe sunt permise in general cele
bine pregatite ,cu continut celulozic redus ,sub forma de piureuri de fructe coapte , compoturi sucuri, sau in
preparate; - deserturile se vor pregati cu gem, fructe, branza de vaci, albus de ou, miere, sucuri de fructe; -
condimentele permise vor fi cele aromate: tarhon, leustean, marar , patrunjel, dafin, cimbru; - supe creme de
legume, supe slabe de carne, supe limpezi de 195 legume, borsurile; - sosurile se vor pregati numai dietetic.
Alimentele vor fi pregatite cat mai simplu ,se vor asezona cu condimente permise si vor fi servite la temperatura
optima. Alimente interzise: -carne de porc ,de oaie, de gasca , mezeluri, pestele gras de orice fel,conservele de
peste sau carne pestele gras de orice fel, nedietetice -branzeturile grase, branzeturi fermentate, branzeturi
framantate; -ouale fierte tari,omleta nedietetica,ouale prajite, galbenusul de ou in cantitate mare -grasimile
prajite de orice fel,excesul de grasimi de orice fel,untura, slanina, seul; -paine neagra, paine foarte proaspata,
excesul de fainoase; -legume cu celuloza dura, legume crude, leguminoase uscate; -fructe crude cu celuloza dura,
fructe oleaginoase; -deserturi preparate cu multa grasime si mult unt, cele preparate cu nuci, alune, ciocolata
cacao; -condimente iuti, iritante; -supele grase de carne, borsuri drese cu smantana, ciorbe grase, cele de
leguminoase; -sosuri preparate nedietetic cu rantas sau cele preparate cu grasime multa; Se vor evita mesele
voluminoase ,preparate laborios obtinute, alimente prea reci sau prea calde. Se interzic alcoolul sub orice forma,
alimentele prajite.
Dieta in diskinezia biliara hipertonă:
Diskinezia biliara hipertona beneficiaza de o alimentare de crutare colecistica asemanatoare celei descrise la
colecistite cronice.Totodata, avand in vedere ca un rol important in producerea acestei suferinte il are

159
componenta nervoasa, este necesara corectarea sa prin asocierea unor medicamente,
sedative,antispastice,concomitent cu respectarea unui repaus obligatoriu pentru bolnav, evitarea emotiilor
negative, a oboselii fizice si intelectuale, a meselor neregulate, a discutiilor in timpul mesei etc.. Uneori, este
nevoie chiar de schimbarea mediului de viata sau de munca, daca acesta sta la originea tulburarilor bolnavului.
Dieta in biliara hipotonă:
Diskinezia biliara hipotona se caracterizeaza prin pierderea sau scderea functiei motorii a diferitelor parti ale
cailor biliare.(1) Afectiunea apare adesea la bolnavii cu denutritie concomitenta, care trebuie corectata printr-o
alimentatie corespunzatoare cu scop de avea un aport optim energetic si in factori nutritivi. In acelasi timp,
alimentatia va trebui sa asigure stimularea musculaturii veziculei biliare cu favorizarea evacuari sale. In acest scop
se vor administra cu efect colagog,adica de stimulare a contractiilor a veziculei biliare,urmatoarelor alimente: unt,
ulei de masline, galbenus de ou, smantana, margarina. Se pot recomanda chiar cure cu astfel de alimente,
administrate dimineata pe stomacul gol, realizandu-se un adevarat drenaj al cailor biliare.(1,3) 197 Concomitent
bolnavul primeste un regim de crutare colecistica alcatuite din alimente preparate cat mai simplu prin metode de
gastrotehnie corecte. Astfel, se recomanda: carne slaba de pasare sau de vita fiarta, fripta sau inabusita, iaurt,
branza de vaci proaspata, cas, urda, oua in preparate dietetice, unt, ulei, smantana proaspata, adaugate peste
preparate sau la ultimul clocot, paine veche de o zi sau pesmet, legume cu celuloza fina ca piureuri, soteuri,
sufleuri, fructe bine parguite( ca sucuri, piureuri, coapte, gelatine, deserturi de fructe si branza de vaci). Se vor
evita alimentele prajite in grasime, sosuri nedietetice ,conservele de carne si de peste, toate sorturile de carne
grasa si de peste gras, fripturi prajite, branzeturi fermentate, alimentele bogate in celuloza grosolana, fainoasele
nerafinate fructele oleaginoase, produsele de patiserie, alimentele laborioase pregatite,condimentele iuti,
alcoolul. Se vor efectua cu rezultate bune, tubaje evacuatoare la 6-7 zile, care realizeaza o adevarata gimnastica a
cailor biliare. Se vor respecta regulile privind orele regulate de masa, repausul postprandial, atmosfera de calm din
timpul mesei. Se vor realiza cat mai rapid posibil greutatea ideala si starea de nutritie optima.
Dieta în pancreatita cronică:
Regimul alimentar indicat in pancreatita cronica desi trebuie adaptat la fiecare caz in parte va respecta in linii
mari urmatoarele indicatii: -sa fie hipercaloric (variaza de la 2500-6000 calorii in raport cu starea de slabire); -sa fie
bogat in proteine; cantitatea de proteine variaza intre 100-150 g zilnic. Dintre aceste , cel putin 65-75 % trebuie sa
fie proteine de origine animala . Regimul hiperproteinic stimuleaza apetitul , nu produce fermentatii, furnizeaza
organismului aminoacizii esentiali necesari pentru regenerarea tisulara si are un efect tonifiant general; -sa fie
hiperglucidic(medie in jur de 400 g glucide, uneori chiar mai mult atunci cand exista o stare de denutritie ).
Aportul de glucide este prsibil, neexistand alterari ale functiei amilazei si este necesar pentru a aduce un surplus
de elemente calorice. In caz de diabet concomitent ,se va elibera acesta dar la o cantitate mai mare de glucide; -sa
fie mai sarac in grasimi (hipolipidic). Se stie ca in orice boala pancreatica absenta enzimei pancreatice (lipaza )
scade digestia grasimilor si resorbtia lor, fapt ce duce la eliminarea acestor in scaun, fenomen cunoscut sub
numele de steatoree (diaree cu grasimi). In general cam 40 % din garsimi se resorb totusi din intestin si numai in
insuficienta foarte grave grasimile reasorbite scad mai mult. Cand apare steatoreea in scaun se gasesc 15 g
grasime din 60 g administrate . De aceea, se recomanda grasimi in cantitate mai mare in alimentatia bolnavului cu
insuficienta pancreatica, pentru a evita scaderea in greutate a acestora . (1) Administrarea orala, concomitent cu
masa, a unor enzime pancreatice cum ar fi ,,nutrizimul “ ,,pancreolipaza “,,trifementul “,,festalul” s.a. , 202
amelioreaza mult digestia grasimilor, ceea ce va da posibilitatea de a creste lipidele intre 60-140g (si chiar mai
mult)in raport cu scderea in greutate (fapt care va permite sa se ajunga la valoarea calorica necesara ). Totusi, o
dieta crescuta in proteine si glucide si mai saraca in lipide pare cea mai avantajoasa pentru tratamentul indelungat
al pancreatitelor cronice,cu insuficienta pancreatica. Corectarea digestiei prin terapie medicamentoasa este
adesea o necesitate care completeaza si ajuta regimul alimentar in mentinerea greutatii si a starii de bine general.
In principiu, regimul trebuie sa mai respecte cateva indicatii generale:  alimentele capabile sa mareasca apetitul
usor digestibile si care sunt recomandabile si prin valoarea lor proteica, sunt :carnea, pestele ,branzeturile slabe;
 carnea cea mai usoara digerabila este cea de vaca, vitel ,de oaie, eventual de porc slab, de pasare, ficatul.
Carnea fripta are avantajul ca la un volum mic aduce o cantitate de proteine egala cu cea dintr-un volum mai mare

160
de carne fiarta. Din cand in cand se vor inlocui 100 g carne cu 2 oua moi sau ochiuri in apa.  dintre grasimi, sunt
foarte bine tolerate untul proaspat de vaca (30 g in medie pe zi), branzeturi care contin mai putin de 50 % grasimi;
laptele se va da ecremat sau semiecremat,poate fi adaugat crud la mancare ; uleiul de floarea soarelui de porumb
sau soia (30-60 g dupa necesitatile starii de nutritie si numai cu tratamenta daca sunt adminstrate in cantitate
mica);  se pot prescrie 4-5 mese pe zi aproximativ egale ca volum, ceea ce va permite, pe de o parte, o solicitare
mai mica a tubului digestiv si a organelor anexe (inclusiv a pancreasului), iar, pe de alta parte un aport alimentar
mai abundent decat in sistemul de 3 mese pe zi. In caz de aparitie a diabetului zaharat regimul va avea
caracteristicile regimului de diabet,cu singura mentiune ca nu se vor scadea niciodata glucidele sub 240-250 g /zi,
iar lipidele se vor creste cu prudenta astfel incat starea de nutritie a bolnavului sa nu fie degradata .
Regimul alimentar în infarctul miocardic:
In cazul instalarii unui infarct miocardic, bolnavul trebuie sa pastreze 204 obligatoriu un repaus la pat, care
variaza, dupa forma clinica, de la 3 la 4-5 saptamani . In primele 14-16 zile , repausul la pat va fi obligatoriu .
Regimul alimentar va avea ca obiectiv restabilirea progresiva a unei circulatii normale si furnizarea elementelor
nutritive necesare pentru corectarea tulburarilor metabolice generale si locale. (1,3) In primele 24-28 de ore ,se va
administra acestor bolnavi cu lingurita un regim hidric , alcatuit numai din ceaiuri , apa .sucuri de fructe in
cantitate de 1000 -1500 ml in 24 de ore . In urmatoarele zile ,se va administra un regim hipocaloric ,sarac in lipide
si continand sare putina. Astfel se recomanda un recim cu 300-500 mg sodiu, cantitate care va fi crescuta treptat,
la 750 mg. In primele 7-8 zile (sau chiar mai mult) regimul va fi lichid sau semilichid (pentru a evita efortul de
masticatie). Alimentele vor fi repartizate in 4-6 mese zilnic. Pacientul nu va fi lasat sa se hraneasca singur pentru a
evita eforturi suplimentare care pot influenta negativ boala. Regimul va fi alcatuit din: -lapte , cereale fierte,
biscuiti de buna calitate inmuiati in (lapte sau ceai), supe - creme de legume, piureuri de legume preparate cu
lapte, budinci, cartofi fierti sau bine copti, ceaiuri slabe, gelatine, lamai. Se vor da 800- 1000 calorii obtinute din
120-150 g glucide, 50-60 g proteine, 20-30 g grasimi. In urmatoarele 5-6 zile, incepand din a 9-10 zi de la instalarea
infarctului, regimul va fi crescut caloric, mentinandu-se usor hipocaloric, hipolipidic, hipoprotidic, normoglucidic si
hiposodat (400-500 mg Na). Regimul va fi alcatuit din urmatoarele alimente: - supe -creme de legume , supe
limpezi de legume, iaurt, chisel din sucuri de fructe ,gelatine, budinci , terciuri de fainoase cu lapte ,piureu de
legume preparat cu lapte, soteuri de legume cu ulei, (fierte ’a la grecque’). Se vor introduce treptat carnea tocata
fiarta sau tocaturi , fripte, salatele de legume rase marunt, (sfecla ,morcovi, salata verde, asezonate cu ulei si
zeama de lamaie ). Din saptamana a 3-a, se poate trece la un regim care practic, va fi continuat de bolnav tot
restul vietii, format din 50-55 % glucide, 15-20 % proteine 30 % lipide , la un aport caloric normal in raportul de
varsta, sexul si munca daca bolnavul va mai putea munci. Daca bolnavul va avea 205 tendinta de ingrasare se scad
cantitatea calorica si cantitatea de glucide la 45-50 % , crescandu - se proteinele. Glucidele vor fi date mai ales din
paine intermediara sau integrala maximum 200-250 g in 24 de ore. Preparatele din gris, fulgi de ovaz , orez, paste
fainoase vor fi consumate cu moderatie din cauza pericolului de ingrasare. Se vor prepara fara adaus de zahar.
Cozonaci si alte aluaturi vor fi consumate numai ocazional si numai preparate la domiciliu. Se vor evita torturile si
prajiturile cu crema. Cartofii vor fi dati in cantitate de 150- 200 g in 24 de ore, fierti sau copti, piureuri, evitand
modurile de preparare care cer folosirea unor cantitati mare de grasime (de ex. cartofii prajiti). Se vor prescrie din
abundenta legumele de preferinta ca salate proaspete, nesupuse actiunii termice (deoarece astfel se distrug o
parte din vitamine), care au avantajul substantelor de balast, favorizand un tranzit intestinal normal . Se vor evita
leguminoasele (fasolea, lintea, mazarea uscata , bobul ), ca si legumele cu continut celulozic crescut (varza, gulia),
care produc meteorism. Fructele pot fi consumate la discretie , proaspete , in compoturi sau piureuri, eventual
marmelade, evitandu- le pe cele oleaginoase (nuci,alune, arahide). Proteinele date vor fi de origine animala (40-
50%) si restul vegetale. Se va folosi carnea slaba de vaca , vitel , eventual, oaie,carnea de pasare, gaina , curcan.
Dintre viscere, singurul admis este plamanul, iar dinte preparatele de carne, crenvustii, sunca foarte slaba fiarta ,
mai rar parizerul. La prepararea carnii inainte de prelucrarea termica, se va indeparta orice grasime vizibila. Vom
da preferinta rasolului, gratarului, fripturilor inabusite. se vor evita sosurile nedietetice, precum si impanarea
carnii cu slanina. Dintre pesti sunt contraindicate speciile grase, crap, hering, tipar . De asemenea, nu se
recomanda afumaturile marinate conservele preparate cu grasime animala scrumbile sarate etc..Ouale vor fi in

161
cantitate redusa , 3-4 pe saptamana. Dintre produsele lactate se recomanda laptele ecremat sau iaurtul ,
interzicandu-se frisca, smantana, crema. Dintre branzeturi, prescriem pe acele cu continut lipidic sub 30 % in
substanta uscata (telemea desarata , branza de vaci ). Vor fi evitate ciocolata , cacaua , cafeaua , bauturile
alcoolice si mai ale 206 vinurile si lichiorurile. Se recomanda sucurile de fructe si legume, amestecurile de lapte cu
sucuri de legume sau de fructe,lapte batut, iaurt degresat, ceaiurile. In ce priveste continutul in grasimi se
recomanda ca aceasta sa nu depaseasca 70-80 g in 24 ore (valoare in care intra si garsime invizibila din alimentele
de origine animala, lapte ,carne,branzeturi, oua, peste etc., astfel ca grasimile invizibile se va reduce la cca.40-
50g). Din punct de vedere cantitativ vom da prioritate grasimilor de origine vegetala fara a exclude grasimila
animale, ca untul (15-20g ). Dintre uleiurile vegetale , prescriem uleiurile din in, de soia, adaugate la mancare
pentru a-si pastra calitatea. (1) Dintre condimente se recomanda plantele aromate ( marar ,patrumjel, arbagic,
romanita, tarhon,). In cantitate mica, se poate folosi si piperul pentru acrire se utilizeaza otetul sau lamaia.
Regimul alimentar în insuficienta cardiacă :
Insuficienta cardiaca (1,11) reprezinta un stadiu avansat al majoritatii bolilor cardiovasculare, caracterizate prin
incapacitatea cordului de a-si indeplini functia sa normala de alimentare a tesuturilor si viscerelor organismului cu
sange; este vorba de o scadere a fortei de contractie a miocardului (muschiul inimii), urmata de hipertrofia si
dilatarea acestuia. La originea sa, stau o serie de afectiuni ca: hipertensiunea arteriala, bolile valvulelor care inchid
orificiile inimii (stenoza mitrala, stenoza aortica, insuficienta aortica etc.), inflamatiile miocardului, tulburari de
irigatie sanguina a miocardului, sau bolile coronariene. Se deosebesc urmatoarele tipuri de insuficienta cardiaca:
insuficienta cardiaca stanga, insuficienta cardiaca dreapta, insuficienta cardiaca globala. Insuficienta cardiaca
stanga - se caractizeaza prin aceea ca bolnavul prezinta dispnee, (sete de aer) la eforturi sau chiar la repaus,
dispnee care se poate accentua in cursul noptii, prin pozitie culcata. 207 Insuficienta cardiaca dreapta - apare ca
urmare a unor tulburari in mica circulatie datorita unor afectiuni pulmonare. Se caracterizeaza prin cresterea in
volum a ficatului care devine dureroasa umflarea picioarelor (edeme), invinetirea tegumentelor si mucoaselor
(cianoza) datorita insuficientei oxigenarii la nivelul plamanilor. Insuficienta cardiaca globala reprezinta o asociere a
celor doua tipuri de insuficienta cardiaca dreapta si stanga, caracterizandu-se prin combinarea simptaomatolohiei
ambelor forme de insuficienta cardiaca . Alimentatia, in aceste cazuri, poate avea fie un rol profilactic de
impiedicare a aparitiei insuficientei cardiace, in cazul existentei unei leziuni cardiace, fie curative, in cazul cand
insuficienta cardiaca este constituita. La bolnavii cu insuficienta cardiaca, trebuie sa avem in vedere , pe de o parte
asigurarea necesarului in calorii si factori nurtritivi in functie de nevoile organismului si, pe de alta parte ,
favorizarea eliminarii edemelor prin mobilizarea lichidelor retinute in organism printr-o diureza crescuta. Regimul
va trebui sa solicite minimul de efort din partea inimii de acea, se vor evita mesele abundente preferandu-se
mesele de volum redus si mai frecvente. Se vor evita, de asemenea, alimente greu digerabile ca si acelea care au
fost supues unor pregatiri mai laborioase. Regimul va fi sarac in sare (hiposodat), iar in formele severe chiar
desodat. Cantitatea de sare permisa va fi apreciata in functie de gradul de infiltrare a tesuturilor, deci de edeme.
Intrucat reginul hiposodat este greu de suportat de cate bolnav, se va evita monotonia , prezentandu-se o gama
cat mai larga de produse asezonate bogat, cu condimente permise pentru a evita sau a masca lipsa sarii . In
general , un regim bogat in proteine contine o mare cantitate de sare, de aceea regimul hiposodat va fi in general
hipoproteic, mai ales cand este afectata si functia renala. Ratia de proteine va fi fixata intre 60 - 80g/zi. Sunt
permise urmatoarele alimente: - laptele (numai in limita cantitatii de sodiu permis ), branzeturile proaspete
nesarate (cas, urda, branza de vaci), branza desodata atunci cand situatia clinica o impune; - carne de vaca,
pasare, in cantitate limitata la 100-150 g /zi; 208 - oul, galbenusul in cantitate limitata daca exista
hipercolesterolemie, albusul de ou, datorita continutului mare de sodiu 180mg % se va exclude in cazul regimului
hiposodat; - grasimile, untul nesarat, smantana , frisca, uleiu vegetal margarina nesarata; - paine alba fara sare; -
fructe sunt permise toate fierte in compoturi coape ca piureuri, gelatine, rase pe razatoare ca sucuri de fructe; -
legumele sunt permise ca salate, soteuri,mancaruri de legume, evitand pe cele care produc balonari, ca si pe cele
bogate in sodiu (varza ,telina, spanacul, leguminoasele uscate, ridichile de iarna, sfecla); - fainoasele sunt permise
fierte, fara sare (gris ,orez, paste fainoase , fulgi de ovaz , mamaliga pripita); - dulciurile sunt permise numai cele
preparate fara sar, bicarbonat sau praf de copt , aluat de tarta, de ecler, de biscuiti, cu fructe sau cu branza de

162
vaci, budincile de fainoase, gelatinele, mierea, dulceata preparata in casa, pelteaua; - bauturile in limita lichidelor
permise, sub forma de ceaiuri de plante, sucuri de fructe, chisele de lapte (cand este permis ), sifon, -
condimentele permise sunt cele aromate , patrunjel ,marar ,tarhon, leustean chimen cimbru , mustar fara sare
,varza murata fara sare , - sosurile permise sunt numai cele preparate dietetic,din legume,sos alb,sos de
smantana, sos caramel s.a., - supele,din legume permise ,supe creme, ingrosate cu fainoase, supe de cereale, supe
de fructe (in general se vor da in cantitate limitata) Alimente interzise sunt: -branzeturile grase, fermentate sarate
, (cascaval branza telemea , branzeturi topite ); -carne grasa de porc ,gasca, rata, vanatul ,viscerele, mezelurile,
afumaturile si carnurile conservate cu sare, conserve de carne , pestele sarat, afumat , pestele gras (de mare); -
painea cu sare sau fainoasele preparate cu bicarbonat sau sare; -laptele integral, branzeturi sarate grase; -carne
grasa, viscere, vanat , peste gras,mezeluri; 209 -grasimile prajite sau in cantitati mari; -painea neagra; -legumele
care contin sodiu (telina , spanac, varza acra, muraturi etc.)legume bogate in celuloza grosolana; -fructele
oleaginoase; -dulciurile preparate cu bicarbonat, cu alune dospite, cu unt, si cu galbenus de ou in cantitate
crescuta; -bauturile alcoolice sub orice forma cafeaua , ceaiul tare, apele minerale clorurosodice; -condimente iuti
, piperul boiaua ,sarea, ceapa, hreanul, usturoiul; -supele de carne; - sosurile preparate cu mustar, cele preparate
nedietetic (cu cu grasime prajita ), maioneza.s.a.. Bolnavul va manca 4-5 mese zilnice, de volum redus.Va evita
lichidele in cantitate abundenta in general, consumul de lichide in timpul mesei. Masa de seara se va servi cu cel
putin 2-3 ore inainte de culcare. Din cand in cand, eventual o zi pe saptamana, bolnavul poate urma un asazis
regim de descarcare, alcatuita din fructe si legume in exclusivitate . Pentru bolnavii supraponderali , aceste zile
pot fi chiar mai frecvente.
Dieta in HTA:
Alimentele permise: - laptele degresat, branza de vaci, cas slab, nesarat, urda dulce; 211 - carnea ( de vita, pui,
gaina, fiarta ca rasol sau fripta), pestele slab ( stiuca, salau, etc.), in cantitate limitata ( 150-200 g) si numai de 3-4
ori/saptamana; - oua in cantitate limitata ( 1-2/ saptamana); - grasimi: unt, 10-15 g/zi, ulei de floarea- soarelui,
soia, porumb, adaugate crude la mancare; - painea alba sau intermediara, fara sare, veche de o zi sau prajita; -
fainoase in cantitate redusa ( gris, orez, fidea, fierte fara sare); - legume sarace in sodiu si celuloza ( morcovi,
dovlecei, fasole verde, salata verde, rosii, ardei, vinete); - fructe crude, coapte, ca piureuri de fructe, compoturi; -
dulciurile preparate fara bicarbonate sau sare, din aluat fiert, uscat, aluat de biscuiti cu branza de vaci, gelatine de
fructe, de lapte, de iaurt, peltea; - bauturi: lapte simplu degresat, lapte amestecat cu cafea, lapte batut, iaurt,
ceaiuri de fructe, sucuri de fructe; - condimente: patrunjel, tarhon, marar, leustean, dafin, cimbru, zeama de
lamiae; - supe de legume, supe de rosii; - sosuri dietetice, de legume, rosii, sosul alb; Alimentele interzise: - laptele
integral; - branzeturile grase si sarate; - carnea grasa, viscerele, vanatul, mezeluri, peste gras; - grasimile prajite; -
painea neagra; - legume care contin sodiu (telina, spanac, varza acra, muraturi); - fructe oleaginoase; - dulciurile
preparate cu bicarbonate si aluat dospit, cu unt si galbenus de ou; - bauturile alcoolice sub orice fel, cafeaua,
ceaiul tare, apele minerale clorurosodice; 212 - condimentele iuti: piper, boia, sare, ceapa, hrean, usturoi; - supele
de carne; - sosuri preparate cu mustar, cele preparate nedietetice; - maioneza, etc. Bolnavul va manca 4-5 mese
zilnic, in cantitati reduse. Va evita lichidele in cantitate mare si-n timpul mesei. Se evita discutiile in timpul mesei,
se asigura la masa o atmosfera calma, cu repaus dupa aceasta. Masa de seara se va servi cu cel putin 2-3 ore
inainte de culcare.
Regimul alimentar in valvulopatiile compensate:
Regimul nu va fi restrictiv decat in cazul indivizilor cu exces ponderal.Daca este vorba de o denutritie, vom cauta
sa o corectam printrun aport alimentar adecvat. In aceste cazuri , aportul proteic va putea fi crescut pana la 1,5 -2
g pe kg/corp (si chiar mai mult), cantitatea de glucide si lichide mentinandu-se in limitele normalului. Se va avea in
vedere ,in general, chiar in cazul indivizilor cu echilibru ponderal , ca inima sa nu fie supusa unor eforturi
suplimentare.Vom elimina greu de digerat.Aportul de sare va fi limitat la 3-4 g /24 ore pe timp indelungat .Aportul
de lichide va fi relativ scazut (se contreindica bauturile carbogazoase ,care, pe langa aportul de lichide ,
favorizeaza metabolismul abdominal , ingreunand activitatea inimii). Se exclud ridichile ,fasolea uscat, castravetii,
excesul de cartofi, castanele,iar uneori chiar laptele , pentru a se evita meteorismul abdominal. Prezentam un
model de regim in cursul unei valvulopatii cu tendinta de cedare cardiaca. Dimineata-ceai cu lapte sau lapte fara

163
ceai , paine intermediara veche, cu unt sau cu branza de vaci sau cu marmelada , peltea, miere de albine, Ora 10-
iarna sau primavara , paine cu unt sau branza de vaci ,cas dulce,urda, vara si toamna fructe Dejun-carne de
vitel,pasare,vita,peste ( gratar,rasol,friptura inabusita, rulada cu sos dietetic) -garnitura de morcovi fierti, piure de
cartofi, cartofi copti, 213 -budinca de paste fainoase (gris ,orez) fructe,legume, -paine prajita sau veche , in
cantitate bine precizata,eventual fara sare -fructe-mere coapte ,piureuri de fructe,,gelatine ,tarte de fructe Ora
17-ceai ,iaurt, paine prajita cu unt ,biscuiti cu dulceata, fructe Cina -paine cu unt sau branza de vaci sau sunca, ou
fiert moale,ochiuri in apa,chiftele de zarzavat, fructe.
Regimul alimentar în glomerulonefrita acută:
Glomerulonefrita acuta poate fi difuza, cand afecteaza toti glomerulii, sau in focar, cand afecteaza un numar
restrans de glomeruli; forma difuza poate aparea ca o consecinta a unei infectii streptococice (consecinta unei
scarlatine), virale , lupice s.a. , iar formele in focar pot fi consecinta fie a unei infectii , fie a unei manifestari
imunologice etc. In general, debutul glomerulonefritei acute difuze se face la 5-20 de zile dupa o infectie
faringoamigdaliana. El poate fi brusc, caracterizandu-se prin hipertermie, greturi, varsaturi, dureri lombare, urina
de culoare inchisa si in cantitate mica. Dupa un timp , apar simptomele care caracterizeaza boala: edeme,
hipertensiune arteriala si oligurie (scaderea cantitati de urina ) la care se mai adauga prezenta de hematii si
albumina in urina. Boala necesita un tratament foarte corect condus, imediat ce a fost diagnosticata, intrucat
poate evolua spre o forma cronica cu imposibilitate de vindecare. De aceea, este preferabil ca tratamentul sa fie
facut in spital. In cadrul tratamentului, dietetica ocupa un loc important. Bolnavul aflat in repaus absolut la pat (
acest repaus trebuie respectat in medie 4-6 saptamani) va primi in primele 24-48 de ore un regim complet fara
sare. Unii autori recomanda(1), in aceasta prima perioada chiar un regim de foame si de sete in care bolnavul nu
ingera nimic .De obicei, regimul in aceasta perioada este un regim hidric, in care bolnavul va consuma, ceai
diuretic, siropuri, apa indulcita cu zahar. Cantitatea de lichide va fi in medie de 800 ml sau a doua zi egala cu
diureza. Dupa 48 de ore, daca evolutia bolii este favorabila va manca alimente bogate in glucide , orez, zahar,
paste fainoase si fructe (cand diureza este buna, peste 1000 ml/zi). Aceste alimente pot fi repartizate astfel in
cursul zilei (1,5): Dimineata: 60-90 g orez fiert indulcit cu zahar sau miere , un mar copt, un pahar cu suc de fructe:
Ora 10 : 1/2 pahar cu suc de fructe Ora 13 : 60-90 g orez fiert cu zahar 1/2 pahar cu suc de fructe ( mere , 215
portocale), un mar (fara coaja fara samburi) , o portocala, o banana sau un cartof copr: Ora 16: un cartof fiert sau
copt un mar, o piersica sau prune uscate 1/2 pahar cu suc de fructe: Cina: 60-90 g orez cu fructe (caise, grepfut ,
prune, smochine), 1/2 pahar cu suc de fructe La culcare : 1/2 pahar cu suc de pructe Prezentat astfel acest regim
modificat dupa Kempner (1), aduce cca.2000 cal 20 g proteine, 5 g lipide, 420-570 g glucide 150m g sodiu si 200
mg clor.Acest regim monoton insipid, nu trebuie sa fie prelungit mai mult de 5-7 zile. Sa mai recomandat, in
aceasta perioada , si regimul baza pe fructe, care are avantajul , lipsei de proteine si saraciei in sodiu , aceata nu
poate fi indicat in cazul bolnavului, care urineaza putin intrucat , este bogat in potasiu, substamta care,
neputandu-se elimina prin urina duce la intoxicarea organismului, uneori cu consecinte grave pentru bolnav.
Indata ce diureza bolnavului revine satisfacatoare , peste 1000/zi regimul va fi imbogatit cu supe de zarzavat ( din
legume sarace in sodiu ) cartofi, paine fara sare, galbenus de ou , marmelada, sos alb, sos caramel. Treptat, se vor
introduce si alimentele cu continut proteic mai crescut: lapte desodat, branza de vaci, casul, urda ( in limita
proteinelor si sodiului permis). Apoi se vor introduce: - pestele de rau fiert sau fript sau copt in pergament, carnea
fiarta , fripta (in limita proteinelor permise); - fainoasele sub forma de budinci cu lapte sau cu nuci si zahar ; -
legumele sub forma de salate de cruditati pregatite cu ulei ca piureul , soteuri cu unt, budinci; - fructele crude ca
salate coapte sau fierte in compoturi; -dulciurile: tarta de fructe , ecler, clatite cu dulceata, aluaturi fara sare sau
bicarbonat; - grasimile : unt desarat , ulei, smantana , frisca; - bauturile: sucurile de fructe ceaiurile de plante -
condimentele :vanilie, coaja de lamaie: 216 - supele de legume, de fainoase, de fructe - sosurile: numai cele
dietetice fara sare, asezonate cu condimente permise : Sarea se va da astfel : in primele 24-48 ore , regimul va fi
complet desodat, apoi se va permite 300 mg sodiu, crescandu-se treptat in functie de starea clinica a bolnavului,
dar numai la indicatia medicului se poate ajunge la o cantitate in jur de 3-4 g pe zi . (in cazurile severe nu se va
trece insa de 1 gr. de sare pe zi) Mesele vor fi repartizate in 5-6 pranzuri pe zi.
Regimul alimentar in insuficienta renala cronica:

164
 In cazul in care bolnavul a ajuns in stadiul de insuficienta renala cronica, asistam la aparitia unor tulburari de
metabolism hidroelectrolitic, la alterarea starii generale, la acumularea in sange a produsilor toxici care rezulta din
metabolismul protidic si care nu mai pot fi eliminati de rinichiul bolnav ( cresterea ureei sanguine ). (10,11)
Regimul bolnavului va fi deci adaptat in functie de starea acestuia, si anume, va fi hipercaloric (pentru a impiedica
folosirea tesuturilor proprii, in scopul obtinerii caloriilor necesare, care ar duce la cresterea deseurilor metabolice,
deci si a azotemiei), hipoprotidic (intrucat proteinele reprezinta substratul formarii unor compusi de tipul ureei,
care nu se pot elimina prin rinichiul bolnav si se acumuleaza in sange), hiperglucidic si normo sau hiperlipidic
moderat pentru a asigura aportul crescut de calorii, necesar. Dintre alimentele permise acestor bolnavi
mentionam: - carnea si pestele (numai in limita proteinelor permise) indicate de catre medic; se vor prepara
fierte, fripte, uneori chiar prajite sau sub forma de mancaruri cu carne si legume; - laptele si derivatele (numai in
limita proteinelor admise), branza de vaci, casul, urda, iaurtul; - ouale, mai ales galbenusul (albusul numai in limita
proteinelor admise) 222 - grasimile: unt, smantana, frisca, ulei, margarina: - paine alba/intermediara fara sare; -
fainoase: orez, griş, fidea, toate preparatele cu unt, zahar, nuci; - leguminoasele ca salate de cruditati sau ca
pireuri, soteuri, mancaruri cu sos, budinci; - fructe crude sau preparate cu zahar, frisca, coapte, in compoturi; -
dulciuri: miere, frisca, marmelade, nuci, fainoase, cu zahar si nuci; - sodiul nu se da in cantitate mai mare de 2-
3g/zi; - bauturile se vor da in raport cu diureza, evitandu-se toate bauturile alcoolice; - condimente aromate, fiind
interzise cele picante; - supele - in limita lichidelor permise (supe de legume,fainoase); - sosurile preparate
dietetic, aromatizate cu condimentele permise. Se vor da mese frecvente, de volum redus, prezentate cat mai
variat si mai apetisant, avand in vedere apetitul scazut al bolnavului. In ceea ce priveste aportul de proteine,
acesta poate fii de 60-80g/zi, in cazul cand ureea sanguina se afla sub valoarea de 80mg%. Cand aceasta tinde sa
creasca, cantitatea de proteine din ratie se va reduce la 60-40g/zi, acoperindu-se mai ales din lactate, care au
avantajul unei bune digestibilitati si metabolizari. Daca ureea sanguina creste mult peste valorile normale,
proteinele din alimentatie se vor restrange chiar la 20-25g/zi. In cazul acestui regim hipoproteic foarte sever, se
vor elimina din alimentatie carnea, ouale, se va folosi o paine saraca in proteine, ca si toate alimentele care contin
proteine in proportie crescuta. Acest regim nu se va putea prelungi prea mult timp intrucat favorizeaza
accentuarea catabolismului proteic endogen (consumul proteinelor proprii organismului cu cresterea deseurilor
metabolice-ureea).
Regimul alimentar in litiaza urica :
(1) Litiaza urica poate sa apara si in cazul unei gute, dar poate sa survina si sa evolueze independent. De
asemenea, hiperuricemia poate sa apara si ca o complicatie a unor boli, cum ar fi leucemiile acute si cronice,
policitemiile, sau ca o consecinta a unui tratament prelungit cu cortizon, tiazide. 228 Litiaza urica are reputatia de
a fi cea mai benigna dintre litiazele urinare, fiind bine tolerata, foarte rar hemoragica sau dureroasa, rar infectata.
Bolnavii cu litiaza renala sunt de obicei obezi sau au o ereditate incarcata. Litiaza urica se caracterizeaza printr-o
eliminare de microcristale de acid uric in urina si o aciditate anormala a urinii, pH-ul urinar mentinandu-se in
permanenta in jur de 5 si uneori sub 5. Tratamentul medicamentos si regimul alimentar urmaresc, in primul rand,
alcalinizarea urinilor. Se stie ca acidul uric este insolubil in mediul acid. Solubilitatea lui creste cu cresterea pH-ului
urinar. Cu cat pH-ul urinar se ridica, cu atat acidul uric de dizolva mai mult, iar sansa de a face litiaza scade.
Trebuie totusi aratat ca si o alcalinizare prea puternica este daunatoare, intrucat favorizeaza aparitia litiazei
fosfatice. De aceea consideram ca fiind cea mai indicata mentinerea unui pH urinar in jur de 7. Alcalinizarea se
obtine medicamentos, cu bicarbonat de sodiu (5 g in 24 de ore) sau citrat de sodiu, citrat de potasiu, piperazina.
Regimul alimentar urmareste, pe de o parte, alcalinizarea urinilor, iar pe de alta parte, reducerea alimentelor care
se gasesc la originea cresterii acidului uric. Regimul clasic recomandat este asanumitul regim lacto-fructo-
vegeteranian, alcatuit din lapte si produse lactate, fructe ca atare si sucuri de fructe, sucuri de legume sau legume
proaspete, sub diverse forme (cu exceptia spanacului, ciupercilor, leguminoaselor), paste fainoase, paine,
mamaliga. Proteinele vor fi date in cantitate limitata din: carne de vaca, gaina, oaie; peste (fiert sau fript inabusit);
branzeturi nesarate, nefermentate. Se vor interzice viscerele, carnea de vitel, pui, miel, conservele de carne si
peste, branzeturile sarate fermentate, supele de carne si de oase, sosurile de carne. Carnea este recomandabil sa
fie servita numai la pranz, cu garnitura de legume. Grasimile sunt permise in cantitati moderate, in raport de

165
greutatea bolnavului. Ca deserturi, se permit cremele cu lapte, fainoasele cu lapte, tartele cu fructe sau cu branza
de vaci, aluatul fiert. 229 Sarea se va da in cantitate limitata. Sunt interzise alcoolul, cafeaua, drojdia de bere.
Bolnavii supraponderali vor primi o alimentatie hipocalorica si se va urmari scaderea in greutate. Acest regim nu
poate singur sa ridice pH-ul urinar peste 6, motiv pentru care se impune asocierea cu medicamente alcalinizate.
Regimul alimentar in litiaza oxalica:
Litiaza oxalica detine o mare frecventa printre formele de litiaza renala. Intr-o ststistica, Lenieux gaseste litiaze cu
calciu in 90 % din cazuri si cu fosfat aminiamagnezian in 10 %. Cele combinate cu calciu sunt formate din fosfat
(20%), oxalat (15%) si mixte, oxalat+fosfat (55%); cele pe baza de fosfat amoniacomagnezan sunt din acid uric (8%)
si alte litiaze (2%). Prezenta unei litiaze oxalice (oxalat de calciu) impune cautarea unuia sau a mai multora din
urmatorii factori: pierderi hidrice, climat cald, un episod oliguric, consum excesiv de alimente bogate in oxilati,
cresterea calciului si acidului oxalic, eliminati prin urina. Aportul exogen de acid oxalic este asigurat fie de alimente
oxalofore, care contin cantitati mai mari sau mai mici de acid oxalic, fie de alimentele oxaligene, care prin
descompunerea lor pot da nastere acestui acid. Sursele alimentare de acid oxalic sunt mai ales de origine
vegetala. Nu contin acid oxalic: dintre fructe - mere, lamai, grephurile, iar dintre legume - castraveti, conopida,
mazare, ridichi. Unele alimente, cum ar fi: cartofi, leguminoase boabe, dulciuri concentrate, paste fainoase, pot da
nastere la acid oxalic, prin descompunerea microbiana (fermentatie) la nivelul intestinului. De altfel, alimentele
bogate in glucide sunt formatoare de acid oxalic. Pentru acestea, unii autori recomanda reducerea cantitatii de
glucide la maximum 200-250g/24 ore. Acidul oxalic mai poate lua nastere din descompunerea glicogenului
(provenit din carne), datorita unor paraziti intestinali (ascarizi, tenie). 230 Absorbit prin mucoasa intestinala,
acidul oxalic este putin distrus in ficat, iar restul trece in bila, de unde este eliminat prin fecale sau trece in
circulatia sanguina si va fi eliminat prin urina. Pe langa pericolul precipitarii in caile urinare, acidul oxalic
influenteaza si metabolismul calciului: pe de o parte, oxalatul de calciu este prezent in apa si deci precipita la
nivelul rinichiului, iar pe de alta parte acidul oxalic formeaza cu calciul, la nivelul intestinului, oxalat de calciu
insolubil. Administrarea in exces a spanacului si, mai ales, a rubarbei produce chiar intoxicarea cu acid oxalic.
Precipitarea acidului oxalic in caile urinare nu este proportionala cu abundenta lui in urina, intrucat precipitarea
depinde si de alti factori, dintre care pe unii i-am aratat. Tratamentul dietetic al litiazei oxalice, desi nu
intotdeauna eficace, este totusi o necesitate. De la inceput trebuie sa indicam bolnavului o cantitate mai mare de
lichide: 1,5-2 l zilnic, evitand apele alcaline si bogate in calciu, precum si sucurile de fructe. Regimul va fi acidifiant
si se vor reduce alimentele bogate in calciu. Se vor exclude din dieta bolnavilor cu litiaza oxalica alimentele care
dau nastere la oxalati in cantitate mare (oxalofore), cum ar fi: ceaiul, cacao, cicolata, macris, rubarba, smochine,
sparanghel, spanac, cartofi, sfecla, agris, prune, dulciuri concentrate. Se va reduce cantitatea alimentelor cu
continut moderat de oxalati. (5, 8) Bolnavii care au tendinta la oxalurie vor primi un regim sarac in glicide, pentru
a evita fermentatiile cecale generatoare de oxalati. Este vorba in primul rand de alimentele care contin celuloza
digestibila (cartofi, paine neagra, leguminoase). Continutul proteic al ratiei va fi crescut (carnea, pestele), la fel si
cantitatea de cereale, alimente care acidifica urinile si impiedica intr0o oarecare masura precipitarea oxalatilor.
Cresterea cantitatii de proteine are si avantajul de a jugula dezvoltarea excesiva a fermentatiilor intestinale (la
nivelul cecului). Daca cumva bolnavul sufera de un ulcer gastric cu hiperaciditate, se va trata hiperaciditatea, care
marind solubilitatea 231 oxalatilor alimentari, favorizeaza resorbtia intestinala si, deci, eliminarea urinara in
cantitate mare. Grasimile se vor da in cantitate limitata. De asemenea, sarea nu va depasi cantitatea de 4-5 g
zilnic. Se vor trata verminozele intestinale. Alimentele permise vor fi: - laptele in cantitati mici (250-500 ml/zi),
branzeturile nefermentate pana la 100 g zilnic; - carnea de vita slaba, de pasare, de vitel, de peste slab, sunca
slaba; - ouale sub forma de preparate si nu mai mult de 3-4 oua saptamanal; - grasimile-reduse: unt (15-20 g),
frisca (max.20-30 g), ulei (max.30-35 ml), adaugate crud la mancare; - painea in cantitate limitata (pana la 200g
zilnic) si numai veche; fainoasele (orez, griş, fulgi de ovaz), de asemenea, in cantitate redusa (pana la 200-250 g
zilnic, cantarite, fierte); - dintre legume: conopida, varza alba, ciuperci, salata verde, mazare, ridichi, telina; -
dintre fructe: mere, pere, piersici, caise, struguri, gutui; - dulciuri: cele cu albus, siropurile, zahar (max.30-50 g
zilnic) in toate preparatele; - bauturi: ceai de plante (menta, musetel, matase de porumb), sucuri de fructe si
legume; - sarea in cantitate de 1-2 g zilnic; - supele de carne; - sosuri preparate dietetic. Se vor da 5-6 mese zilnic

166
in volum redus si se vor urmari ca bolnavul sa nu creasca in greutate. Se vor evita urmatoarele alimente: - carne
grasa, conserve de carne; - ouale peste numarul permis saptamanal; - legume: spanac, sparanghel, rubarbura,
cartofi si sfecla se dau in cantitate limitata; - fructe: prune, agrise, coacaze, fragi, smochine, banane; - dulciuri:
ciocolata, cacao, miere, marmelada, dulceata, gelatina; 232 - condimente: piper, mustar, hrean; - supe de legume;
- sosuri preparate nedietetic.
Regimul alimentar in litiaza fosfatica:
(1) Litiaza fosfatica se pune in evidenta prin examenul radiologic facut incidental sau cu ocazia unei hematurii sau
a unei stari febrile cauzate de colica renala. Eliminarea de fosfati prin urina creste de cate ori este un surmenaj,
stare febrila sau o alimentatie bagata in carne. Precipitarea fosfatului de calciu in urina are loc numai atunci cand
urinile sunt alcaline. Acestea se realizeaza in excesul de cruditati, fara grasimi, in hiperaciditatiile gastrice, in
infectiile urinare. De fapt, datorita alcalinitatii urinii survin si infectii urinare, ceea ce da natere la un cerc vicios.
Calculii fosfatici devin opaci radiologic si au infatisarea coraliforma, marind bazinetul si calicele. Urina este tulbure,
alcalina, uneori purulenta. Sedimentul urinar contine cristale de fosfat amoniacomagnezian, solubil in mediu acid.
Acidifierea urinii nu duce la dizolvarea calculului, dupa cum ne-am astepta. Cand tratam o litiaza fosfatica sau, mai
ales, cand facem un tratament profilactic al acestei litiaze, trebuie avut grija, in primul rand, sa se dezinfecteze
urina, iar in al doilea rand, sa se acidifieze urina. Cu cat aceasta se va face mai corect dupa o operatie pentru
litiaza fosfatica, cu atat sansele de a se dezvolta un nou calcul se vor diminua. Regimul alimentar prevede o dieta
acidifianta, saraca in fosfor si calciu, cu aport caloric scazut, sarac in grasimi, bogat in proteine, cu cantitate de
sare scazuta si bogat in lichide. Dintre alimentele permise mentionam: 234 - lapte in cantitate limitata (250-350
ml); - carnea si pestele slabe, fripte, fierte, la cuptor in diverse preparate; -ouale in cantitate limitata, in preprate
(3-4 oua saptamanal); - painea alba, intermediara, veche de o zi; - fainoasele de orice fel; - legumele cu continut
scazut in calciu si care nu sunt puternic alcalinizate ca: sparanghelul, dovleacul, dovleceii, varza de Bruxelles,
mazarea, fasolea verde; - fructe in cantitate redusa si numai merele, coacaze, afine, prune; - dulciuri: zaharul,
biscuitii, aluaturile preparate cu unt, chiselul de coacaze rosii, prajitura cu albus de ou; - bauturile: ceaiul alb, ceai
din cozi de cirese, de coji de mere, cafeaua cu apa, cacao cu apa; - condimentele aromate: marar, patrunjel,
tarhon, leustean, otet; - sarea nu mai mult de 2-3 g zilnic.
REGIM PENTRU GASTRITA ACUTA SI CRONICA, BOALA ULCEROASA:
Faza dureroasa (stadiul I), primele 5-7 zile. Caracteristici: Hipocaloric Hipoglucidic Normo-hipoprotidic Normo-
hipolipidic Carne si peste: - Lapte si produse lactate: 1 500-2 000 ml/24 ore. Oua, paine, fainoase, legume, fructe --
- Dulciuri: 30-40 g zahar. Grasimi: uneori frisca si smantana. Bauturi: lapte, ceaiuri, ape alcaline. Sodiu: din lapte
(0,75-1 g /24 ore), din apele alcaline. Vitamine: se vor da parenteral. 240 Condimente, gustari, supe, sosuri - nu;
Orar mese: ziua, la 2 ore, noaptea, la 4 ore. Indicatii speciale: uneori se prefera 1 000 ml lapte + 250 g smantana
sau frisca + zahar (30-40 g).
Principii de consiliere pentru schimbarea comportamentului alimentar:
1. Stabilirea unor obiective clare, concrete, uşor de controlat
2. Obiectivele să fie realiste
3. Măsuri concrete în locul informaţiilor abstracte
4. Autoobservarea în situaţiile dirijate de dorinţe şi modificarea comportamentului în etape
5. Măsuri de control flexibile, nu rigide
6. Succesele să fie recompensate
Piramide alimentare: piramida alimentară reprezintă schema la care ne referim cel mai mult pentru a cunoaşte
proporţiile alimentelor recomandate consumului.
Este vorba despre o piramidă împărţită în “straturi”, fiecăruia corespunzându-i o categorie de alimente şi
cantitatea respectivă.
Conceptul de „piramida alimentara” (sau a alimentelor) implica impartirea alimentelor pe mai multe categorii,
dintre care cele aflate la baza vor fi consumate in cantitati mai mari, iar cele aflate la varf, in mod ocazional, scopul
urmarit fiind o dieta sanatoasa.

167
La baza piramidei găsim alimentele care pot fi consumate în cantitate mai mare (întâi fructe şi legume, apoi
alimente bogate în carbohidraţi, lapte şi derivaţi), iar pe măsură ce urcăm, aflăm alimentele cărora trebuie să le
limităm consumul (grăsimi, proteine, vin, bere, dulciuri). Piramida cuprinde, desigur, şi consumul de apă şi
activitatea fizică.
Fructe şi zarzavaturi: grupa aceasta cuprinde şi legume proaspete. Fructele şi zarzavaturile sunt o sursă foarte
importantă de fibre, de vitamine (ca provitamina A sau vitamina C), de substanţe minerale şi de antioxidanţi care
au acţiune important de protecţie.
Fiind multe, alimentele din această grupă permit o gamă largă de alegere. Pentru a ne hrăni corect este bine să
consumăm din abundenţă fructe şi legume, începând cu micul dejun (de exemplu, un pahar de suc de portocale).
În fiecare zi ar trebui consumate 5-6 porţii de alimente din această grupă.
Cereale, tuberculi şi derivaţi: cerealele au valoare nutriţională mai mare pentru că furnizează nu numai amidon şi
fibre, ci şi proteine şi acizi graşi esenţiali. De asemenea, conţin carbohidraţi cu o structură chimică care permite
absorbţia treptată, ceea ce ajută la menţinerea unui nivel corect de zaharuri în sânge.
Aceste alimente, mai ales orezul şi cartofii, constituie o sursă important de energie uşor asimilabilă şi utilizabilă.
Cerealele mai aduc în organism cantităţi importante de vitamine din grupul B şi proteine care, deşi sunt de calitate
inferioară, adăugate celor din legume constituie un complex proteic ce poate fi comparat ca valoare cu proteinele
de origine animală. Pentru o dietă sănătoasă ar trebui consumate zilnic 4-5 porţii de alimente din această grupă.
Lapte, iaurt şi brânzeturi: aceste alimente furnizează calciu, proteine şi anumite vitamine (mai ales B2 şi A). În
fiecare zi trebuie consumate 2-3 porţii din această grupă, preferând produsele cu un conţinut mai scăzut de
grăsimi.
Carne, peşte şi ouă: furnizează oligoelemente cum sunt zinc, cupru, fier, proteine şi vitamine din complexul B. Un
regim corect sugerează preferinţa pentru consumul de peşte şi de carne slabă şi nu mai mult de 2-3 ouă pe
săptămână. În această grupă se pot insera şi legumele uscate, sursă de nutrienţi caracteristici cărnurilor, peştelui
şi ouălor, la care se adaugă amidon şi fibre. În fiecare zi trebuie consumate 1-2 porţii de alimente din această
grupă.
Grăsimi de origine vegetală şi animală: folosite drept condiment, trebuie consumate în doze moderate. Grăsimile
aduc în organism acizi graşi esenţiali şi vitamine liposolubile, cărora le favorizează şi asimilarea. În fiecare zi
trebuie consumate 1-3 porţii de grăsimi, preferându-le pe cele de origine vegetală.
Dulciuri: se recomandă consumul moderat de dulciuri, cartofi prăjiţi, biscuiţi săraţi, băuturi îndulcite, nu mai mult
de 1 porţie pe zi.
Lichide: se recomandă un consum mare de lichide pe parcursul întregii zile, de la 1 la 2 litri, preferabil băuturi
neîndulcite cum sunt apa şi infuziile din plante. E bine să consumăm cu moderaţie băuturi care conţin cofeină
(cafea şi ceai).
Diete populare si impactul lor asupra sanatatii:
*Dietele Atkins si Hollywood sunt printre cele mai populare diete pe baza de proteine. Inventatorii acestui regim
cred ca oamenii se ingrasa din cauza carbohidratilor. Asa ca solutia ar fi sa consumam cat mai putini carbohidrati –
ar trebui sa renuntam la paste, sa mancam cat mai putine legume si fructe si cat mai multa carne.
Din cauza acestei diete, multe persoane se simte obosite, au ameteli, greturi, dispozitii proaste si o paloare
nesanatoasa a tenului. De obicei, aceste diete duc la tulburari de metabolism, boli de ficat, rinichi si ale vaselor de
sange. In plus, femeile care tin aceasta dieta raman mai greu insarcinate, pentru ca proteinele in exces afecteaza
sistemul reproducator.
* Mono-dietele duc la un deficit serios de nutrienti in organism, la slabirea sistemului imunitar, oasele devin mai
fragile, iar riscul de a face o anemie legata de disfunctiile glandelor e foarte mare. Mesele zilnice devin un fel de
pedeapsa, iar persoana respectiva se gandeste non-stop numai la ce corvoada e sa mananci intruna numai rosii.
Dupa dieta, e foarte posibil ca persoana in cauza sa dezvolte o alergie la acel tip de mancare.
* Dietele fara grasimi:Sunt considerate “diete extreme”. Trebuie sa renunti complet la avocado, nuci, unele tipuri
de peste, unt si alte produse de acest gen din mesele zilnice. Scopul vizat e pierderea a 3 kilograme pe saptamana.

168
Odata ce portia zilnica de grasimi scade sub 19%, nivelul colesterolului bun, care protejeaza inima si vasele de
sange de ateroscleroza, scade si el. Grasimile difera, insa. Deficitele de acizi grasi omega-3 si omega-6 duc la boli
urogenitale sau chiar la infertilitate. Daca mancarurile consumate nu contin deloc grasimi, atunci ficatul nu va mai
putea sa digere grasimile acumulate deja. Dieteticienii au stabilit insa un nivel optim al grasimilor ce trebui
consumate pe zi, si anume 35% din portia zilnica de calorii.
Diete vegetariene: Copiii, bătrânii şi femeile însărcinate sunt categoriile care riscă cel mai mult prin adoptarea
unei diete vegetariene. La copii pot apărea tulburări de creştere, tulburări ale sistemului nervos, rahitism, anemie.
Nici gravidele nu ar trebui să se joace cu asemenea experienţe alimentare. În timpul sarcinii este important ca
femeia să se hrănească astfel încât să asigure toate substanţele nutritive necesare dezvoltării fătului şi menţinerii
propriei sănătăţi. Ca să nu mai vorbim de diabetici care au nevoie de carne zilnic. Dieteticienii recomandă un
regim vegetarian numai obezilor şi numai sub supravegherea strictă a medicului.
Care sunt beneficiile sigure pe care ni le ofera dieta vegetariana “perfecta”?
Mai multa energie. Carnea este digerata si asimilata ceva mai greu fata de alimentele vegetale.
Mai putin colesterol rau (este foarte importanta, pentru a beneficia de acest avantaj, respectarea regulilor privind
consumarea surselor de grasimi sanatoase in stare cruda, evitarea margarinei si a uleiurilor de palmier si de
cocos). Concentratia redusa de LDL ajuta sistemul cardiovascular, reducand inclusiv riscul de accident vascular
cerebral.
Mentinerea tensiunii arteriale in limite normale. Dieta vegetariana ajuta in acest sens atat datorita reducerii
colesterolului rau (implicand vase de sange mai sanatoase), cat si datorita nivelului mai redus de hormoni de stres.
Risc mai scazut de aparitie a cancerului (fara a limita beneficiul doar la anumite tipuri de cancer) – datorita
consumului foarte redus de grasimi saturate si de grasimi preparate termic, coroborat cu aportul ridicat de fibre si
de antioxidanti anticancerigeni.
Tract gastrointestinal inferior mai sanatos, datorita concentratiei mai mari de fibre in alimentatie. Consumul
ridicat de fibre contribuie si la prevenirea ingrasarii/faciliteaza pierderea kilogramelor (prin absorbtia mai redusa
inclusiv a grasimilor si carbohidratilor).
Dieta vegetariana. Influente opuse
Reducerea nivelului hormonilor de stres versus dereglari la nivel neuronal
Dieta vegetariana poate asigura, in unele conditii, o mai buna stare de spirit, un tonus mental ridicat. Este unul
dintre avantajele apartinand unui mecanism cu 2 taisuri, fiindca, legat de hormoni, regimul vegetarian are si
dezavantaje. Pe termen lung, dieta vegetariana (chiar si urmata inteligent, in varianta “ideala”) este mai probabil
sa afecteze tonusul psihic. Explicatia? Deficitul unor aminoacizi esentiali cu rol important inclusiv in procesele
neuronale. Urmata pe intervale mici (astfel incat carnea si lactatele sa fie consumate o data la cateva zile) dieta
vegetariana va creste tonusul mental.
Riscul de diabet. Prin reducerea grasimilor rele la cantitati nesemnificative, prin aportul crescut de fibre si de
antioxidanti riscul de diabet tinde sa scada. Pe de alta parte, deficitul de aminoacizi esentiali duce la dezechilibre
metabolice de natura sa creasca riscul de diabet.
Pentru asigurarea necesarului de proteine, vegetarienii sunt nevoiti sa consume alimente care contin cantitati mai
ridicate de carbohidrati. Acest lucru nu creste riscul de diabet daca alimentele consumate sunt de tipul
carbohidratilor lenti, complecsi (produse bogate in fibre, cu indice glicemic redus).
Studiile privind riscul de diabet in randul vegetarienilor stricti nu au ajuns la un numitor comun.
Factori care fortifica sistemul imunitar versus deficite care il slabesc
Daca in privinta prevenirii cancerului studiile au produs concluzii destul de clare, in sensul ca regimul vegetarian
scade riscul de cancer, nu acelasi lucru il putem spune despre rezistenta la infectii.
Cu toate ca aproape 30% dintre cazurile de cancer sunt, cel mai probabil, cauzate de infectii, vegetarienii sunt mai
putin afectati de cancer fara a exista insa dovezi ca au rezistenta mai ridicata la bolile de natura infectioasa.
Dieta vegetariana aduce ca beneficiu pentru imunitate surplusul de vitamine, pigmenti, enzime. In acelasi timp,
deficitul unor aminoacizi esentiali (in primul rand arginina si leucina, insa leucina se gaseste – mai usor ca arginina
– si in proteinele vegetale) actioneaza in sensul slabirii sistemului imunitar. Per ansamblu, un regim vegetarian

169
urmat corect ar trebui sa creasca imunitatea, dar studiile in acest sens nu au adus rezultate clare.
Dezavantaje si riscuri
Deficite de aminoacizi esentiali
Teoretic, in situatia combinarii corecte a produselor de origine vegetala putem evita deficitul acestor aminoacizi.
In mod practic insa, pe termen lung vor interveni, foarte probabil, deficite (temporare, de durata mai mica sau mai
mare) de aminoacizi esentiali. Acest lucru se intampla din simplul motiv ca este foarte dificil, consumator de timp
si de energie sa combinam permanent alimentele de origine vegetala astfel incat sa asiguram o varietate foarte
ridicata a lor (in special a legumelor boabe, a cerealelor si a ciupercilor). De aceea se cade, chiar si pentru “dieta
vegetariana perfecta”, sa vorbim despre aparitia acestor deficite de aminoacizi. Care sunt efectele negative?
– Regenerarea celulara are de suferit. Acest lucru afecteaza in primul rand masa musculara, dar poate afecta si
organele interne. In cazul unor afectiuni degenerative cu evolutie rapida (si care deja au trecut de faza incipienta),
organele interne s-ar putea reface mai greu. Dieta vegetariana stricta risca sa imbatraneasca mai repede organele
interne si in situatia unui organism perfect sanatos. Deficitul aminoacizilor esentiali este in mod particular nociv
creierului si ficatului.
– Dezechilibre hormonale si alte dezechilibre metabolice. Deficitele de aminoacizi esentiali produc astfel de
dezechilibre. Secretia de insulina poate fi si ea afectata (redusa). (Totusi, dupa cum am vazut in Partea 2, corelatia
dintre dieta vegetariana si nivelul de risc de diabet nu este deocamdata cunoscuta concret).
Lizina, unul dintre aminoacizii esentiali, mentine redus nivelul de trigliceride si este implicata in numeroase alte
procese metabolice.
– Risc crescut de aparitie a depresiei.
Dezvoltarea/refacerea oaselor si a tesuturilor moi au si ele de suferit: hipocalcemia este mai probabil sa apara in
randul vegetarienilor, iar nivelul scazut al unor aminoacizi afecteaza sinteza colagenului. Riscul de osteoporoza
este mai ridicat pentru vegetarieni.
Dieta vegetariana presupune un risc mai mare de anemie fie prin deficit de vitamina B12 (B9 este relativ usor de
procurat si de catre vegetarieni), fie prin deficit de fier. (Deficitul acestor microelemente este mai probabil sa
apara in randul vegetarienilor, chiar si atunci cand dieta vegetariana este corect urmata.)
Asigurarea necesarului de proteine se realizeaza cu un aport mai mare de calorii.
De aceea, o dieta care include carnea usoara si asigura necesarul de carbohidrati preponderent din legume si
fructe este mai practica pentru mentinerea/reducerea masei corporale fata de dieta vegetariana.

63.Pacientul cu tuse, hemoptizie, hemoragie pulmonară. Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă
(nou-născut, sugar, copil, adult şi grupe speciale). Simptome asociative. Diagnostic diferenţial.
Particularităţile evaluării pacientului. Criterii de referinţă la specialist şi de spitalizare. Conduita
terapeutică. Supravegherea. Stări de urgenţă.
Hemoptizia: se caracterizeaza pintr-o expectoratie care conține o cantitate variabilă de sânge provenind din căile
respiratorii.
Hemoptizia se defineşte prin eliminarea de sânge proaspăt provenit din căile respiratorii inferioare (segmentul
subglotic al traheii, bronhii sau parenchimul pulmonar). Eliminarea sângelui se face de obicei brutal, în cursul
efortului de tuse, sângele este de culoare roşie, aprinsă, aerat şi uneori amestecat cu spută.
Formele clinice ale hemoptiziei. Hemoptizia se poate prezenta sub trei aspecte: spută cu striaţiuni sanghinolente,
hemoragie francă (sânge roşu) şi spută hemoptoică (de culoarea sucului de prune uscate, patognomonică pentru
infarctul pulmonar). Un aspect clinic particular este hemoptizia masivă, în care bolnavul elimină cantităţi mari de
sânge pe nas şi pe gură, care poate duce rapid la deces (hemoptizia cataclismică).
După cantitatea de sânge eliminat, hemoptizia poate fi mică (striaţiuni sanghinolente), medie, moderată (câteva
zeci până la câteva sute de mililitri) şi mare (peste 1000 ml/24 ore). Cele mai frecvente cauze ale hemoptiziei
masive sunt: neoplasmul brohopulmonar, tuberculoza pulmonară acută, tuberculoza pulmonară cavitară, abcesul
pulmonar şi bronşiectazia. Apariţia hemoptiziei poate fi precedtaă de un prodrom constând din anxietate, senzaţie

170
de căldură retrosternală, stare generală alterată şi gust metalic, de sânge în gură. Hemoptizia poate apărea izolat,
într-un context clinic în care este simptomul dominant sau ca o complicaţie în cadrul unei suferinţe cunoscute.
Factorii favorizaţi ai hemoptiziei sunt: efortul fizic, expunerea prelungită la soare, excesul de băuturi alcoolice sau
administrarea unei medicaţii congestive (estrogeni, fier sau iod). Evoluţia hemoptiziei este de obicei favorabilă,
sputa treptat devine de culoare brună, apoi negricioasă şi în cantitate din ce în ce mai redusă (coada hemoptiziei).
Indiferent de cantitatea de sânge pierdută, hemoptizia are aceeaşi semnificaţie, de simptom de alarmă, atât
pentru bolnav, cât şi pentru medic, constituind o mare urgenţă medicală în ceea ce priveşte diagnosticul etiologic
şi administrarea tratamentului. Chiar dacă bolnavul a prezentat o singură hemoptizie, spitalizarea este obligatorie,
deoarece ea se poate repeta şi are de cele mai multe ori drept cauză o leziune severă, necesitând tratament
imediat. Hemoptizia cu caracter recurent nu trebuie etichetată ca datorită afecţiunii deja cunoscute, atitudinea
corectă a medicului fiind aceea de a eticheta fiecare episod recurent, ca pe unul iniţial şi de a face de fiecare dată
o investigaţie etiologică completă. Esenţial pentru precizarea diagnosticului etiologic şi stabilirea sediului
sângerării este examenul radiologic pulmonar şi bronhoscopia (temporizată 4 - 5 zile după oprirea hemoptiziei).
Bronhoscopia în plină sângerare se va efectua, numai dacă este mică, persistentă (recidivantă) sau masivă
(precizarea sediului sângerării fiind necesară în vederea intervenţiei chirurgicale de urgenţă). Hemoptiziile de
cauză neprecizată necesită monitorizare clinică şi paraclinică la intervale de 2-3 luni.
Simptome asociative: Hemoptizia poate aparea pe neasteptate, dar de obicei este precedata de prodroame:
senzatie de caldura retrosternala, gust usor metalic, sarat, hema respiratorie însotita de stare de teama, gâdilitura
laringiana, care preceda imediat tusea. Eliminarea sângelui este brusca.
Bolnavul prezinta o criza de tuse, în cursul careia elimina sânge curat, rosu-viu, aerat spumos, cantitatea variind
între 100 si 300 ml. Semnele generale constau în paloare, transpiratie, dispnee, tahicardie. Eliminarea sângelui se
poate repeta peste câteva ore sau în zilele urmatoare, când apar în sputa si cheaguri de sânge, care pot fi
negricioase.De obicei, dupa câteva ore bolnavul nu mai prezinta decât spute hemoptoice, care persista 2-3 zile.
Pot aparea însa si hemoptizii masive, fulgeratoare (tuberculoza pulmonara, dilatatie bronsica etc.), când, de obicei
fara prodroame, bolnavul elimina o mare cantitate de sânge si moare prin asfixie. Forma minima a hemoptiziei
este sputa hemoptoica fie strita cu sânge, fie rosie sau negricioasa.
Cauzele hemoptiziei pot fi multiple, dar sase domina prin frecventa: tuberculoza pulmonara, cancerul bronsic,
dilatatia bronhiilor, chisturile aeriene, stenoza mitrala si infarctul pulmonar. Celelalte cauze sunt rare. în
tuberculoza pulmonara, hemoptizia poate aparea: la un bolnav care se ignoreaza, caz în care se numeste
hemoragia de alarma; la un bolnav cunoscut, în timpul unui puseu evolutiv; la un bolnav stabilizat, cu tuberculoza
fibroasa, sau în unele forme de tuberculoza cavitara, cu caracter fulgerator. în cancerul bronsic, hemoptizia este
putin abundenta, dar frecventa. în dilatatia bronhiilor si în chisturile aeriene apar, spute hemoptoice. In infarctul
pulmonar apare, sub forma de spute hemoptoice, vâscoase, aderente, închise la culoare. Celelalte cauze, desi
numeroase, sunt rare: sindroame hemoragice, supuratii pulmonare, traheobronsice, tumori beningne, micoze si
spirochetoze bronsice, astm, bronsitealergice, pneumoconioze, traumatisme toracice etc.
Diagnostic diferential:
-singele elimanat pe gura poate proven si din alte organe: faringe, cavitatea bucala, esofag, stomac
-Când sângele provine de la nivelul rinofaringelui, eliminarea poarta denumirea de epistaxis; când provine de la
nivelul gingiilor - de gingivoragie; de la nivelul stomacului - de hematemeza. Aceste cauze trebuie eliminate
deoarece, cu exceptia epistaxisului, când sângele se elimina de obicei prin nas, în celelalte cazuri, sângele este
eliminat tot pe gura.
Particularitatile evaluarii pacientului:
-antecedente patologice personale cunoscute de pacient ca: TBC, bronsite acute severe, traumatisme, abces
pulmonary, deficiente de coagulare, investigatii effectuate in ziua precedent ca bronhoscopie etc.
-radiografie pulmonara
-angiografie pulmonara
-TC
-gazometrie sanguine

171
-hemoleucograma cu numaratoarea trombocitelor, timp Quick, determinarea grupei sanguine si Rh
Conduita terapeutica:
Tratamentul hemoptiziei urmareste: repaus absolut la pat, în pozitie semisezânda, daca este posibil pe partea
leziunii; repaus vocal absolut. în primele ore sau zile, alimentatie formata exclusiv din lichide reci (compot,
sirop,limonada, lapte); punga cu gheata pe hemitoracele presupus bolnav sau pe stern. Ca medicatie: clorura de
calciu (10-30 mi solutie 10%, i.v. lent), Vitamina C - 500 mg i.m. sau i.v.; Venostat, Vit. K.
Hemoragia pulmonara: De cele mai multe ori isi are originea la nivelul cailor respiratorii superioare. Si este
totdeauna insotita de tuse.Sangele nu este neaparat spumos, poate fi si deschis la culoare,chiar daca provine din
plamani. Dar va fi inchis la culoare daca este dintr-o artera pulmonara.Sangele provenit din plamani poate fi
eliminat si prin voma. Daca ramane mai mult timp in stomac, va fi descompus de sucul gastric, iar continutul
varsaturii va avea o nuanta brun-cofenie. In cazul ca bolnavul a inghitit o cantitate mare de sange,acesta va colora
fecalele in negru datorita descompunerii lui de catre sucul gastric,care ii da o coloratie neagra.Exista si varice de
esofag.Ele pot sangera si da astfel impresia de hemoragie pulmonara
Cauze :
-SDR
- Necesitatea în ventilare cu presiune pozitivă
- Terapia cu surfactant (mai ales sintetic)
- Sepsisul
- Policitemia
- Hipotermia
- RDIU
- Utilizarea excesiva a volumeor expander (> 20 ml/kg) în primele 24-48 h
- Coagulopatiile, trombocitopenia (< 100 x 106 )
- Erorile înnăscute de metabolism
Simptome asociative:
-Apnei, respiraţii gasping, desaturaţii
- Expectoraţii spumoase roze/roşii sau sânge proaspat din orofaringe sau TET dacă este intubat
- Crepitaţii difuze de diferit calibru
- Tahicardie > 160 b/min, bradicardie, hipotensiune, şoc, PDA, semne de insuficienţă cardiacă
Particularitatile evaluarii pacientului:
· FCC
· SaO2
· TA (TAm)
· FR
· T° corporala
· Diureza
· Greutatea corporală
· Culoarea tegumente
-BAB – hipoxie, hipercarbie cu acidoză mixtă
· AGS, coagulograma (protrombina, fibrinogenul, timpul protrombinic, timpul parţial tromboplastinic)
· Examenul radiologic pulmonar pune în evidenţă pulmon opac, cu opacităţi ale căror aspect şi extindere depinde
de gradul hemoragiei
· În caz de suspecţie la sepsis – hemocultura
Conduita terapeutica:
· Intubare şi ventilare (în regim de IPPV sau HFOV).
· Daca tubul este complet blocat cu sânge este necesară aspirarea. Cu toate acestea, ori de cite ori este
posibil aspirarea trebuie evitată fiindcă aceasta poate agrava hemoragia şi mai tare.
· Administrare a Epinefrinei prin sonda endotraheală 0,3-1,0 ml/kg soluţie 1: 10000

172
· Sedare daca sunt aflaţi la VAP
În hipotensiune şi şoc:
- Ori de cite ori este posibil, substituirea “utilă” a lichidelor trebuie efectuată cu substituenţii de sânge, care este
prioritara solutiilor saline.
· Volum expander sol. NaCl 0,9 %, 10 - 20 ml/kg sau masă eritrocitară O (I)Rh negativ 10-20 ml/kg.
Transfuzie repetată de masă eritrocitară, în dependenţă de hematocrit (< 0,35). Evitaţi supraîncărcarea
cu volum (aceasta poate fi în detrimentul tratamentului).
· Dopamină în doză de start 5 mcg/kg/min cu creştere până la 20 mcg/kg/min. Dacă timp de 5 minute pe
parcursul administrării inotropelor TA nu creşte, doza se măreşte cu 5 mcg/kg/min.
· Dacă se menţine hipotensiunea se administrează sol. Epinefrină 0,1-0,5 mcg/kg/min în PEV continuă.
· Daca nu este hipovolemic dar sunt semne de insuficienţă ventriculară stângă,administraţi sol. Furosemid 1 mg/kg
i/v
*Corecţia acidozei: cu NaHCO3-4,2% - când pH-ul <7,15 şi sunt prezente semne de acidoză metabolică (cu condiţia
ventilării adecvate). Aceasta trebuie efectuata dupa ce celelalte cauze au fost tratate (ex. hipotensiunea). Retineţi
că bolusurile cu bicarbonat pot contribui la creşterea hemoragiei prin supraîncărcarea cu volum.
Formula de calcul a NaHCO3 - 4,2% (ml) = (BE - 5) x masa (kg) x 0,3. Durata perfuziei 30-60min.
*Tratament hemostatic:
· Plasmă proaspăt congelată -10 ml/kg (dacă timpul protrombinic şi/sau timpul tromboplastinic parţial
este jos )
· Crioprecipitat -5 ml/kg (dacă hemoragia continuă sau nivelul de fibrinogen este mic)
· Vitamina K - 1 mg i/v
*În caz de suspecţie la sepsis:
Antibioticoterapie empirică – Amoxacilină + Gentamicină (vezi protocolul respectiv)
*Tuse: manevra expiratorie brusca, exploziva care are drept scop eliminarea materialului existent in caile
respiratorii
Cauze frecvente de tuse la pacienţi de diferită vârstă (nou-născut, sugar, copil, adult şi grupe speciale):
*Nou-nascut:
-malformatii bronhopulmonare
-fistula esotraheala
-chist bronchogenic
-bronsiectazie
-bronhodilatatie
-anomalii ale arcurilor aortice
*Sugar:
-reflux gastroesofagian
-tulburari de deglutitie
-infectii virale : faringita, laringita, traheobronsita, bronsiolita
-pneumonia de aspiratie
*Copil:
-infectii bacteriene: pneumonii,
-hiertrofie adenoidiana
-infectii repetate din sfera ORL
-astm
-alergii respiratorii
-mucoviscidoza
-hiperreactivitate bronsica
-corp strain
-deficit imun

173
*Adult:
-TBC
-compresie traheala sau bronsica
-embolism pulmonar
-pleurita, pericardita, mediastinita
Particularităţile evaluării pacientului:
*Anamneza:
-antecedente personale si familial de atopie au de patologie respiratorie
-mediu (tabagism pasiv, habitat, animal)
-tipul tusei ( productive sau uscata, canititate si culoare sputei)
-orar ( diurnal sau nocturna)
-durata tusei
-tonalitatea (zgomotoasa, metalica etc)
-factorii declansatori ( postinfectioasa, sezoniera, la effort)
-eficienta sau rezistenta la tratamente anterioare
-semne de insotire ( transpiratie, febra, astenie, diaree)
*Auscultativ:
-pulmonar ( auscultatie, deformarea toracica, hipocratism digital)
-ORL: hipertrofie amigdaliana, obstructive nazala
*Investigatii:
-radiografia toracica
-spirometria cu test bronhodilatator
-hemoleucograma complete si determinarea diferentiata a numarului de eozinofilie
-bronhoscopie
-investigarea g-intestinala: monitorizarea pH esofagian pentru 24 h
-evaluarea sputei
-evaluarea cardiologica
Simptome asociative: hemoptizie, febra, dispnee, wheezing, curatirea gitului, senzatie de picurare in git, durere
toracica

64.Pacientul cu dispnee. Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă. Particularităţile dispneii,

simptome asociative. Diagnostic diferenţial. Particularităţile evaluării pacientului. Criterii de referinţă
la specialist şi de spitalizare. Conduita terapeutică. Supravegherea. Stări de urgenţă.
Dispneea: este o tulburare de ritm, frecventa si intensitate a respiratiei, pe care bolnavul in stare de constienta o
resimte ca pe un discomfort, tradus prin sete de aer sau sufocare. In stare de inconstienta, cind bolnavul este in
coma, dispneea este disritmica si este un semn descoperit de medic.
Cauze frecvente:
1.Dispneea din bolile aparatului respirator:
-obstructia incompleta a cailor aeriene superioare: corpi straini, edem alergic, crup difteric, tumori laringiene,
traumatisme, hipertrofii timice, tumori mediastinale
-boli care determina insuficienta pulminara restrictiva: poliomielita, miastenia, obezitatea, fibrotorax, pneumonii,
tumori, pleurezii masive, pneumotorax, infarct pulmonar
-boli care determina o insuficienta pulmonara obstructiva: bronsita cronica, astmă bronsic, emfizem pulmonar
2.Dispneea din bolile cardiovasculare: boli valvulare, cardiopatia eschemica, miocardiopatii primare si secundare,
cardiopatii congenitale
3.Afectarea centrilor respiratorii: come, stari febrile, anemi, altitudini mari, efort fizic, dispnee neurogena
Particularitatile dispneei:

174
In functie de frecventa si ritmul respirator:
-Dispneea cu ritm regulat:
*hiperpneea: accelerarea ritmului respirator de scurta durata ( efort, emotii, excitatie nervoasa)
*polipneea: accelerarea frecventei respiratiei de la 14-16 resp/min la 30-60 resp/min, fiind rapida, superficiala si
ineficienta ( suferinte pleuropulmonare, pneumonii masive, tumori fracturi costale etc)
*bradipneea: rarirea frecventei miscarilor respiratorii sub 16 respir/min ( depresia spatiilor intercostale, emfizem
pulmonar, astmă bronsic, bronsiolita), pneumonii masive, bronhopneumonii.
-Dispneea cu ritm neregulat:
*dipsneea Kussmaul : in 4 timpi, profunda, zgomotoasa, inspiratia si expiratia de aceeasi amplitudine si durata cu
pauze egale. (coma diabetica, intoxicatia cu alcool metilic)
*dipneea Cheyne-Stokes : respiratie periodica, alternarea unor perioade de accelerare si rarire progresiva a
ritmului si amplitudinii respiratorii cu perioada de apnee de durata variabila 10-15 min (meningite, intoxicatii
cerebrale, ateroscleroza cerebrala )
-Din punct de vedere al modului de aparitie:
*dispneea acuta: incepe brusc, ajungind la intensitatea maxima in citeva minute ( laringite, astmă bronsic,
intoxicatii cu gze toxice, corpi straini patrunsi in caile aeriene superioare.
*dispnee cronica : este aproape continua si exagerat de acutizari ale acesteia prin efort
-Din punct de vedere al evolutiei:
*continua: la bolnavii cu afectiuni bronhopulmonare cronice
*paroxistica: apare brusc in accese, astmă bronsic
Simptome asociate: tuse, expectoratie, hemoptizie, wheezing, durere toracica
Diagnostic diferential:
-dispnee de origine pulmonara
-dispneea de origine extrapulmonara : cardiace
-afectiuni ce determina deficit al functiei de transport al oxigenului: anemii, hemoglobinopatii
Particularitatile evaluarii pacientului:
La examenul fizic in dispneea de origine pulmonara se pot descoperi:
-depresia partilor supraclaviculare, fosei suprasternale si spatiile intercostale
-torace emfizematos, plin de raluri ronflante si sibilante
-torace fixat in inspir
In dipsneea de origine cardiaca vom descoperi:
-semnele obiective ale unei valvulopatii reumatice, a hipertensiunii arteriale visceralizate
- in auscultatie: sufluri sistolice sau sistolo-diastolice
-semnele insuficientei cardiace stingi: cardiomegalie, ritm de galop, staza pulmonara
-semnele insuficientei cardiace drepte: jugulare turgescente, hepatomegalie, ortopnee si cianoza extremitatilor
Hemoleucrogama: numarul de hematii si Hb crescute in cord pulmonar cronic, cardiopatii cianogene, scazute in
anemii severe, numarul de leucocite crescut in pneumonii masive, bronhopneumonii, eozinofilie prezenta in
astmă bronsic si edemul glotic alergic, limfocitoza in pleurezia tuberculoasa.
Glicemia crecuta in coma glicemica
Ureea crescuta in coma uremica
Testele de diproteinemie sunt crescute in comele hepatice
Radiografia: va determina forma toracelui, hipertransparentele pulmonare, prezenta opacitatilor
Ecografia: evidentiaza prezenta lichidului in cavitatea pleurala si tumorile
Punctia pleurala: releva prezenta lichidului in cavitatea pleurala
Spirometria: indica diferentele dintre forma obstructiva si restrictiva
*Dispneea cardiaca: ECG, cateterism cardiac, radiologia
*Dispneea neurogena: orice investigatie paraclinica este normala
Conduita terapeutica:

175
*Dispneea pulmonara:
-manevra Heimlich : se practica in obstructia glotica prin corpi straini
-traheotomia: consta in taierea inelelor traheale superioare mai jos de laringe si deasupra furculitei sternale
-punctia pleurala: se practica in revarsatele pleurale masive si in pneumotorax cu supapa
-administrarea de heparina in infarctul pulmonar fie i.v 5.000 u la fiecare 4 ore
-administrarea de medicamente antiasmatice: miofilin i.v lent (10 min) pina la 10 mg/kg corp; Salbutamol spray
-tratamentul de fond al astmului bronsic
*Dispneea cardiaca:
-diuretic: furosemid
-regim la pat
-regim hiposodat
-vasodilatatoare: ICE
*Dispneea anemicului: in anemiile grave este necesara corectarea hemoglobinei cu masa eritrocitara, singe
integral, terapie cu fier per os
*Dispneea neurotica: in functie de simptomatologia dominanta, necesita scoaterea din mediul conflictual, cura de
odihna, psihoterapie, ergoterapie, vitaminoterapie, sedative, hipnotice
Supravegherea: modalitatea de dispensarizare prevazuta de M.S se face in bolile respiratorii ( astmă bronsic,
bronsita cronica si bronsiectazie) de catre medicul de familie trimestrial. Medicul specialist in bolile amintite
asigura controlul periodic prin programare semestrial.
In bolile cardiovasculare ca valvulopatii, cardiopatii congenitale, medicul de familie asigura dispensarizarea
semestrial , iar in cardiopatia ischemica lunar.
Medicul specialist cardiolog sau internist asigura controlul periodic semestrial pentru cardiopatii congenitale si
valvulopatii, iar pentru cardiopatia ischemica lunar in prima jumatate de an, apoi trimestrial.
Dispneea se defineşte sub aspect obiectiv, ca o dificultate respiratorie caracterizată prin modificări privind
frecvenţa, amplitudinea, ritmul, durata mişcărilor respiratorii şi participarea activă a muşchilor respiratori
accesorii, iar sub aspect subiectiv ca o senzaţie de sete de aer, de respiraţie dificilă, de efort respirator. Cele două
laturi care alcătuiesc cadrul clinic al dispneei se pot manifesta uneori separat, în unele nevroze (dispneea intens
acuzată, foarte colorat descrisă componenta subiectivă, dar fără să fie însoţită de manifestări clinice obiective) şi
în stadiile incipiente ale stărilor de acidoză (obiectiv este prezentă tahipneea, fără ca aceasta să fie resimţită
subiectiv).
Fiziopatologia dispneei. Fiziopatologic, apariţia dispneei este condiţionată de nevoile crescute de oxigen ale
organismului în condiţii fiziologice (altitudine şi sarcină), în condiţii patologice (febră, hipertiroidie şi obezitate), de
imposibilitatea satisfacerii acestor nevoi crescute (boli ale aparatului respirator, boli ale aparatului cardiovascular
şi boli ale sistemului hematopoietic) sau de lezarea anatomică şi funcţională a centrilor respiratori superiori.
Semnificaţia dispneei este diferită. Ea poate traduce o suferinţă rapid reversibilă, poate fi un simptom al unei
afecţiuni severe, poate fi determinată de greutatea corporală crescută, de vârsta înaintată sau de lipsa de
antrenament. Dispneea are semnificaţie patologică mai ales când apare după eforturi fizice anterior bine tolerate.
In condiţii de ambulator, medicul practician are sarcina de a identifica dispneea, de a recunoaşte urgenţele majore
şi de a preciza cât mai repede diagnosticul etiologic. Urgenţele majore sunt reprezentate de dispneea acută din
insuficienţa respiratorie acută sau cronică acutizată, dispneea acută din insuficienţa ventriculară acută, dispneea
acută însoţită de durere toracică intensă (infarctul miocardic acut, disecţia aortei toracice, embolia pulmonară sau
pneumotoracele) şi dispneea acută acompaniată de stare de şoc (puls filiform, rapid şi hipotensiune arterială).
Examenul obiectiv în caz de dispnee vizează cu prioritate tegumentele (cianotice şi calde în insuficienţa
respiratorie, palide şi transpirate în insuficienţa ventriculară stângă acută), aparatul respirator (sindromul bronşic
în bronhopenumoapia cronică obstructivă, sindromul de condensare pulmonară în pneumonie şi infarct pulmonar
şi sindromul pleural în pleurezii, hidrotorace sau pneumotorace) şi aparatul cardiovascular (ritm de galop şi sufluri
cardiace).
Forme clinice de dispnee. Clinic se descriu două forme de dispnee, dispneea acută (obstrucţiile acute ale căilor

176
respiratorii superioare, criza de astm bronşic, astmul cardiac, edemul pulmonar acut, embolia pulmonară şi
pneumotoracele spontan) şi dispneea cronică (bronşita cronică, bolile cardiace cronice, bolile cutiei toracice şi
bolile
diafragmului). In dispneea cronică, starea de discomfort respirator durează de la câteva zile, până la 1-2 luni,
anamneza precizând data şi modul debutului şi condiţiile de exacerbare ale dispneei. Exacerbarea dispneei
cronice, ca urmare a unui efort fizic nu permite diferenţierea nosologică, deoarece orice dispnee cronică prezintă
paroxisme după efort. In cazul exacerbării spontane a dispneei sau în clinostatism, paroxismele sunt expresia
insuficienţei ventriculare stângi sau ale crizei de astm bronşic.
Tratamentul dispneei. In prezenţa bolnavului cu dispnee acută este mai important ca medicul practician să ştie ce
nu trebuie făcut, dacă diagnosticul etiologic nu este încă precizat:
* să nu administreze un depresor respirator
* să nu întrerupă administrarea corticosteroizilor
* să nu administreze antibiotice în dispneea febrilă, până nu exclude tuberculoza pulmonară
* să nu efectueze puncţie pleurală numai după efectuarea unui examen radiologic pulmonary

65.Pacientul cu durere toracică. Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă. Particularităţile,

simptome asociative. Diagnostic diferenţial. Particularităţile evaluării pacientului. Criterii de referinţă
la specialist şi de spitalizare. Conduita terapeutică. Supravegherea. Stări de urgenţă.
Durerea toracică : constituie unul dintre cele mai frecvente simptome pentru care se solicită asistenţă medicală
ambulatorie. Prin diversitatea formelor de manifestare şi prin semnificaţia diagnostică deosebită, durerea toracică
ridică probleme dificile de diagnostic. Aceste dificultăţi rezidă în multitudinea, dar mai ales în importanţa vitală a
organelor intratoracice a căror suferinţă se poate exprima dominant, sau uneori, exclusiv prin simptomul durere.
Prima problemă pe care o are de rezolvat medicul practician, în prezenţa bolnavului cu durere toracică este
aprecierea gravităţii semnificaţiei ei (doar un simptom alarmant pentru bolnav sau manifestarea unei boli care-i
pune viaţa în pericol). Dar, în aprecierea gravităţii tabloului clinic, medicul trebuie să ştie că intensitatea durerii nu
este întotdeauna în concordanţă cu gravitatea bolii care a cauzat-o. Starea de urgenţă impune internarea
imediată, atunci când durerea toracică se asociază cu stare de şoc, edem pulmonar acut, tulburări de ritm cardiac,
insuficienţă respiratorie acută, sincopă, lipotimie sau sindrom mediastinal. Internarea de urgenţă este obligatorie
şi atunci când se suspectează infarctul miocardic acut sau embolia pulmonară, chiar dacă starea momentană a
bolnavului nu este gravă şi atunci când terenul pe care evoluează boala, chiar mai puţin gravă este debilitat
(bolnavi vârstnici, cardiopaţi, diabetici, cu boli hepatice sau renale cronice).
Problema principală de diagnostic este stabilirea cauzei durerii toracice, în acest sens punctul central fiind
anamneza, cu analiza amănunţită a caracteristicilor simptomului cardinal, durerea toracică. Se apreciază:
localizarea durerii, iradierea, caracterul şi intensitatea ei, circumstanţele de apariţie şi de calmare, evoluţia durerii
toracice, simptomele de acompaniament şi locul pe care-l ocupă în ansamblul manifestărilor clinice.
Localizarea durerii toracice poate fi retrosternală sau precordială (boală coronariană, pericardită, traheită, boli
esofagiene, boli mediastinale şi hernie hiatală), la baza unui hemitorace (pleurită, pleurezie, pneumonie, infarct
pulmonar şi penumotorace spontan), în centură (radiculalgii) şi în regiunea superioară a toracelui (spondiloză
cervicală). Localizarea toraco-abdominală, dar cu sediul iniţial sau maxim la nivelul abdomenului superior
suspectează durerea iradiată în torace din abdomen.
Iradierea durerii toracice în umărul, braţul, antebraţul şi marginea cubitală până la ultimele două degete stângi
semnifică durerea de etiologie coronariană, dar şi de etiologie radiculară din această regiune (spondiloză, coastă
cervicală, metastaze vertebrale, radiculite sau periartrită scapulo-humerală stângă). Iradieri extinse ale durerii
toracice apar în disecţia de aortă.
Caracterul durerii toracice este constrictiv, de greutate, de presiune în coronaropatii, extrem de violentă, încă de
la debut în disecţia aortei, cu caracter de arsură în Zona zooster şi surdă în mediastinită.
Circumstanţele de apariţie ale durerii toracice pot orienta asupra diagnosticului etiologic. Astfel, durerea apărută

177
în timpul efortului fizic este caracteristică anginei pectorale, durerea apărută în repaus, mai ales în timpul
somnului, ridică suspiciunea unui infarct miocardic acut sau a unei angine pectorale instabile. Durerea toracică
după traumatisme toracice semnifică fisuri sau fracturi costale, luxaţii ale cartilajelor costale, durerea după
alimentaţie boli esofagiene sau gastrice. Durerea toracică accentuată de mişcările respiratorii profunde şi de tuse
semnifică boli ale cutiei toracice sau ale pleurei, iar durerea accentuată de schimbarea poziţiei corpului,
spondiloză sau hernie hiatală.
Circumstanţele de calmare ale durerii toracice sunt la fel de importante ca şi circumstanţele de apariţie. Calmarea
durerii în repaus şi la administrarea de Nitroglicerină sublingual semnifică angina pectorală, calmarea după
alcaline, boala ulceroasă, iar calmarea durerii după eructaţii, boli esofagiene, gastrice sau hernie hiatală.
Simptomele care preced sau acompaniază durerea toracică pot orienta spre etiologia ei. Astfel, senzaţia morţii
iminente, anxietatea, agitaţia, transpiraţiile reci şi sincopa orientează spre angină pectorală sau infarct miocardic
acut, tusea şi dispneea sugerează o boală pleuro-pulmonară, o pericardită sau o boală mediastinală, hemoptizia
asociată durerii toracice ne face să suspectăm un neoplasm bronhopulmonar sau un infarct pulmonar, disfagia şi
regurgitările orientează spre patologia esofagiană, iar greţurile, vărsăturile, tulburările de tranzit şi melena
sugerează o boală abdominală acută.
Examenul obiectiv al bolnavului cu durere toracică trebuie să vizeze în primul rând aparatul respirator şi
cardiovascular, dar şi examenul atent al abdomenului, pentru descoperirea unor afecţiuni abdominale acute, care
se pot manifesta prin dureri iradiate din abdomen în torace (colecistita acută, pancreatita acută, infarctul
intestino-mezenteric sau abcesul subfrenic).
Examinările paraclinice de urgenţă.
* examinările biologice hematologice (hemograma), glicemia, transaminazele, creatinina, ureea şi ionograma
* radiografia toracică mai ales când suspectăm o boală pleuro-pulmonară, mediastinală, pericardita sau disecţia
aortei toracice
* electrocardiograma obligatorie în orice durere toracică, indiferent de etiologia suspectată după anamneză şi
examen obiectiv
* radiografia abdominală pe gol mai ales în caz de suspiciune a perforaţiei unui organ cavitar sau în caz de ileus
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC ^ AL DURERII TORACICE
BOLILE CUTIEI TORACICE Bolile tegumentului toracic
Bolile ţesutului celular subcutanat toracic
Bolile sânului
Afecţiunile musculare ale cutiei toracice
Afecţiunile osoase şi articulare toracice
Nevralgia intercostală Zona zooster toracic

BOLILE MEDIASTINULUI Mediatinita acută şi cronică

Tumorile benigne şi maligne mediastinale
Pneumomediastinul

BOLILE ORGANELOR MEDIASTINALE Traheitele şi traheobronşitele acute Obstacolul

obstructiv sau compresiv traheal Bolile
esofagului Bolile vaselor mari toracice

BOLILE PLEURO-PULMONARE Pneumonia, bronhopneumonia Infarctul

pulmonar Neoplasmul bronhopulmonar Pleurita,
pleurezia Pneumotoracele spontan

178
 BOLILE CARDIACE Angina pectorală
* angina pectorală de efort: de novo
de efort stabilă de efort agravat
* angina pectorală spontană Infarctul
miocardic
* infarctul miocardic acut
* infarctul miocardic vechi

BOLILE ABDOMINALE Colecistita acută Pancreatita acută Boala ulceroasă

Perforaţia gastrică

66.Pacientul cu sindrom febril prelungit. Cauze la pacienţi de diferită vârstă. Diagnostic diferenţial.
Particularităţile evaluării pacientului. Colaborarea cu specialiştii de profil. Conduita terapeutică.
Pacientul cu sindrom febril prelungit:
Omul fiind homeoterm are o temperatură constantă care oscilează în jur de 37 C.
Temperatura variază în funcţie de locul unde este măsurată. Astfel temperatura rectală, considerată a reprezenta
temperatura centrală este cu 0,5-1 C mai ridicată decât temperatura axilară care reprezintă temperatura
periferică. Cele mai reprezentative valori sunt: temperatura rectală 37,5 C; temperatura bucală 37 C;
temperatura axilară 36,5 C.
Temperatura centrală a corpului uman prezintă un ritm circadian, cu valori minime între orele 4-6 dimineaţa
(36,4 C rectal) şi valori maxime (37,4 C seara) în jurul orei 1800. În vorbirea curentă se foloseşte termenul de
febră (sinonim cu pirexie sau hipertermie) atunci când febra este acută, de scurtă durată şi izolată neânsoţită de
altă simptomatologie. În mod obişnuit febra este definită ca o temperatură centrală mai mare de 38 C. Dacă
temperatura corpului este situată între 37 şi 38 C se etichetează subfebrilitate iar peste 39 C hiperpirexie.
Termenul de stare febrilă sau sindrom febril se utilizează când febra se prelungeşte mai mult timp şi este însoţită
şi de alte semne de boală.
Spre deosebire de adult la care febra prelungită este definită prin o durată de minimum 3 săptămâni (Petersdorf şi
Becson, 1980) la copil durata variază: la sugar între 4-5 zile iar la copil între 8-15 zile (Bégué P, Quinet B, 1989).
Se disting două situaţii:
a) febre prelungite şi neexplicate
b) febre prelungite a căror cauze sunt cunoscute de la debut
Zona de neutralitate termică (termogeneza la valori minime) este pentru omul îmbrăcat 20-22 C iar pentru cel
dezbrăcat 26-30 C.
Cauze la pacienţi de diferită vârstă:
Cauza apariţiei febrei rezidă în ruperea echilibrului între termoliză şi termogeneză în favoarea celei din urmă, ca
urmare a intervenţiei unor stimuli: bacterii sau endotoxinele acestora, viruşi, micelii, reacţii Ag/Ac, substanţe
hormonale, medicamente. Aceşti stimuli numiţi pirogeni exogeni, nu acţionează direct pe centrii termoreglării, ei
sunt fagocitaţi de leucocitele circulante sau de macrofagele tisulare.
Fagocitoza pirogenilor exogeni are ca efect stimularea metabolică a acestor fagocite şi prin intermediul activării
sintezei de ARN-mesager şi de proteine se eliberează în circulaţie un pirogen endogen (pirogen leucocitar).
Pirogenul endogen acţionează la nivelul neuronilor termosensibili din hipotalamusul posterior determinând
sinteza unor monoamine (serotonină, noradrenalină) şi a unor prostaglandine din grupa E. Aceste prostaglandine
acţionează ca transmiţători centrali în iniţierea febrei.
Pirogenii endogeni pot fi produşi de: celulele intrate în proliferare malignă, de hemolize, distrucţii tisulare,
resorbţie de hematoame sau perfuzii endovenoase ce conţin pirogeni de natură bacteriană nedistruşi prin

179
sterilizare.
Febra mai poate fi produsă prin procese de termogeneză exagerată, secundară unei activităţi musculare intense
(criză de convulsii, tahicardie paroxistică), unei tulburări metabolice (febră de deshidratare), unor reacţii
postmedicamentoase, unor boli neurologice care afectează centrul termoreglării (hemoragii, tumori,
neuroinfecţii), hipertiroidie. Există şi cazuri în care febra este de cauză necunoscută.
*Infecţii bacteriene
Infecţii ale aparatului respirator:
a) Otită medie supurată
Febra prelungită poate apare în caz de infecţii “decapitate” prin tratament insuficient cu antibiotice, în caz de
bacterii rezistente, antecedente de otite recidivante, adenoidită asociată
b) Otoantrita
Trebuie suspectată în faţa unui tablou clinic constând din febră prelungită, curbă ponderală staţionară sau
descendentă, modificarea scaunelor, drenaj otic cronic, perforaţie a timpanului situată în porţiunea
posterosuperioară
c) Adenoidita cronică
Se manifestă prin: febră de tip invers, obstrucţie nazală permanentă, respiraţie predominent orală, modificări ale
timpanului (ce traduce o tulburare cronică de pneumatizare a urechii medii)
d) Sinuzita
Se manifestă cu: febră prelungită, obstrucţie nazală cronică, secreţii mucopurulente, semne biologice (VSH , PCR
crescută) modificări ale orificiului de drenaj a sinusurilor paranazale la rinoscopia anterioară modificări
caracteristice pe radiografia sinusurilor feţei
e) Infecţia cronică amigdaliană
Se manifestă clinic ca o angină recidivantă eritematoasă sau eritemato-pultacee însoţită de adenopatie cervicală
dureroasă
f) Abcesul retrofaringian
Clinic se manifestă prin febră prelungită, dispnee, disfagie. Se evidenţiază prin tuşeu faringian şi prin examen
radiologic de profil al regiunii cervicale ce va evidenţia bombarea posterioară a abcesului
g) Abcesul pulmonar
Este consecinţa infectării de obicei postobstructive a parenchimului pulmonar, ce are drept consecinţă supuraţia şi
necroza.
Tabloul clinic cuprinde: febră prelungită de tip septic, tuse dispnee, tahicardie. Examenul radiologic precizează
diagnosticul
h) Alte cauze:
- bronşiectazia
- pleureziile închistate
Au ca element clinic dominant febra prelungită asociată cu diferite manifestări pulmonare
i) Tuberculoza
Clinic tuberculoza de primoinfecţie se manifestă prin: alterarea stării generale, astenie, anorexie, febră prelungită,
transpiraţii nocturne, manifestări eruptive (eritem nodos, purpură, eritem polimorf)
Granulia tuberculoasă
Se manifestă clinic cu febră neregulată uneori cu valor mari, frisoane dispnee, cianoză, tuse, adenopatii,
splenomegalie, pleurezie, pericardită sau meningită
Infecţii ale aparatului digestiv:
a) Colecistite şi colangite
Febra de intensitate variabilă are aspect caracteristic “febră gotică” (aspect de turnuri înalte). Simptomele clinice
caracteristice sunt: durere localizată în hipocondrul drept şi/sau epigastru, frisoane, greaţă, vărsături ce conţin
bilă, icter
b) Hepatită cronică agresivă şi ciroză hepatică

180
Tabloul clinic cuprinde: febră moderată cu caracter prelungit ce semnifică evoluţie gravă (pusee inflamatorii sau
de citoliză) spre decompensare.
c) Abcesele hepatice, subfrenice
În tabloul clinic atrage atenţia: starea generală alterată, febra de tip septic, modificarea de aspect şi consistenţă a
ficatului, ascensionarea diafragmului.
d) Plastronul apendicular
Se caracterizează prin sensibilitate dureroasă la nivelul fosei iliace drepte, palparea în această regiune a unei
formaţiuni tumorale.
e) Febrele tifoide şi paratifoide
Sunt greu de diagnosticat în formele atipice şi în cele tratate insuficient cu antibiotice sau în formele abortive la
vaccinaţi.
Sunt suspectate pe baza datelor epidemiologice şi a noţiunii de contact.
f) Salmonelozele
Forma septicemică poate apare la sugarii şi copiii mici cu rezistenţă scăzută la infecţii putând determina localizări
metastatice manifestându-se cu: febră neregulată remitentă sau intermitentă, frisoane, alterarea stării generale,
splenomegalie.
g) Bruceloza
Este o boală rară la copil: trebuie suspectată în caz de contact direct cu animale infectate, consum de brânzeturi
preparate din lapte nepasteurizat sau din lapte crud.
Clinic bolnavii prezintă: febră uneori cu aspect ondulant, dureri musculare, nevralgii, artralgii, transpiraţii
nocturne, splenomegalie moderată, poliadenopatii. Serodiagnosticul Wright permite în general diagnosticul.
Infecţiile bacteriene ale sistemului nervos central:
a) Meningitele “decapitate”
Se observă în cursul infecţiilor cu Hemophilus influenzae insuficient tratate. Persistenţa febrei, bombarea
fontanelei, vărsături în jet, convulsiile, semnele neurologice de focar pun în discuţie un empiem subdural.
b) Abcesul cerebral
Tabloul clinic cuprinde febră prelungită, semne neurologice de focar, tulburări psihice. Apare mai ales în evoluţia
sinuzitelor şi cardiopatiilor congenitale cianogene.
c) Meningita TBC
Apare în general la copiii nevaccinaţi BCG deobicei în primele 6 luni după o primoinfecţie tuberculoasă localizată
pulmonar. Clinic se întâlneşte: febră, cefalee, vărsături ce apar după un prodrom de aproximativ 1-2 săptămâni.
Endocardita bacteriană subacută (lentă) osler:
Tabloul clinic este variat putând simula orice boală. Febra este moderată (37,5 - 38 C) şi prelungită, se asociază
manifestării cutanate. Diagnosticul trebuie suspectat la copiii cu cardiopatii congenitale sau reumatismale.
Infecţii urinare:
Diagnosticul trebuie suspectat în faţa unui sugar sau copil mic ce prezintă o simptomatologie nespecifică: febră
prelungită, staţionare a greutăţii, vărsături, diaree, sindrom de deshidratare acută, semne neurologice, stare
toxică.
Septicemiile cu stafilococ, streptococ, colibacil, klebsiella:
Diagnosticul trebuie confirmat prin hemoculturi repetate efectuate înainte de antibioterapie sau la un interval
suficient de lung după oprirea sa.
Miocarditele acute:
Persistenţa unor stări febrile la un interval de timp de la debutul bolii la care se adaugă starea de astenie,
palpitaţii, dureri precordiale poate sugera existenţa unei miocardite.
Osteomielita:
Clinic se manifestă prin febră, eritem al tegumentelor, senzaţie de împăstare, impotenţă funcţională.
* Infecţiile virale:
Pot avea printre manifestările clinice febra prelungită.

181
a) Mononucleoza infecţioasă
Clinic se manifestă cu: febră, angină, hipertrofii ganglionare, splenomegalie, uneori hepatomegalie.
b) Boala incluziilor citomegalice
Forma de boală câştigată la copil în urma infectării de la mamă în cursul travaliului se manifestă clinic prin:
pneumonie interstiţială, febră neregulată, prelungită, adenopatii, angină, erupţii cutanate, hepatosplenomegalie.
c) Hepatita virală
Febra prelungită poate fi element clinic unic în formele anicterice la copilul mic sau febra poate fi prezentă în faza
preicterică a bolii.
d) Infecţia cu virusul imunodeficienţei umane (HIV)
Această infecţie poate fi suspectată la un copil cu risc crescut (copil instituţionalizat, cu internări frecvente în
spital) la care apare: scădere marcată în greutate, diaree prelungită, limfadenopatii.
*Infecţii parazitare:
a) Malarie
Clinic diagnosticul trebuie suspectat la un copil ce prezintă accese febrile precedate de frison urmate de
transpiraţii, herpes, splenomegalie şi mai ales dacă pacientul provine dintr-o zonă cu malarie sau dacă a călătorit
într-o zonă tropicală sau subtropicală, sau dacă pacienţii au primit transfuzii.
b) Trichinoza
Clinic bolnavii prezintă la debut: dureri abdominale, vărsături, diaree, febră înaltă. După o săptămână apar dureri
musculare, edeme palpebrale, afectarea miocardului, afectarea SNC. Datele epidemiologice (apariţia simptomelor
la mai multe persoane din aceeaşi colectivitate) euzinofilia foarte mare în sânge şi prezenţa trichinelor în biopsia
musculară pot confirma diagnosticul.
c) Toxoplasmoza câştigată
Febra cu valori moderate şi adenomegaliile sugerează diagnosticul.
Infecţii cu spirochete:
Leptospiroza
Tabloul clinic cuprinde: febră, cefalee, mialgii, infecţie conjunctivală, atingere renală sau/şi hepatică, sindrom
meningian.
* Micozele generalizate:
Clinic evoluează ca o septicemie trenantă ce apare după tratamente cu antibiotice şi steroizi.
2. Colagenozele şi afecţiunile inflamatorii
a) Reumatismul articular acut (RAA)
Reprezintă în prezent o cauză rară de febră izolată fără semne de artrită sau cardită. Cel mai frecvent modificările
reactanţilor de fază acută asociaţi cu febră semnifică infecţii amigdaliene recidivante.
b) Patologia focală
Prin această denumire se înţelege un ansamblu de semne datorate unui focar infecţios bacterian localizat cel mai
frecvent la nivelul amigdalelor sau dinţilor având cel mai adesea etiologie streptococică. Clinic manifestările pot fi
variate: febră prelungită neexplicată asociată cu semne articulare ce simulează un reumatism cronic.
Clinic este dificil de a dovedi relaţia de cauzalitate şi diagnosticul precis
c) Artrită juvenilă
Boala debutează adesea prin febră ridicată, neregulată, ce se poate prelungi săptămâni sau luni înainte de a apare
semnele cutanate şi/sau articulare
d) Lupus eritematos sistemic (LES), periarterita nodoasă (PAN)
Aceste afecţiuni sunt mai frecvente decât alte colagenoze (dermatomiozita şi sclerodermia)
Febra precede cu mult timp înainte apariţia altor localizări ale acestor boli.
e) Maladia Kawasaki (sindromul adeno-muco-cutanat)
Este întâlnită la sugar şi copilul mic, având o etiologie neprecizată.
Febra este un element constant cu aspect variabil, poate să dureze 5-20 zile şi nu răspunde la nici un tratament.
Alte manifestări sunt caracteristice: conjuctivita, manifestări buco-faringiene, eritem şi infiltraţie edematoasă la

182
nivelul mâinilor şi picioarelor, afectare ganglionară, afectare cardiacă (miocardită, pericardită) diaree, artralgii sau
artrită, manifestări neuromeningiene, manifestări oculare, miozită.
f) Boala Crohn
Apare mai frecvent la copilul mare, se manifestă cu: febră dureri abdominale, tulburări de tranzit intestinal,
afectarea creşterii staturo-ponderale, anemie hipocromă.
* Cauze hematologice şi tumorale:
a) Leucemiile acute
Febra poate fi moderată sau foarte ridicată neregulată, poate fi izolată sau poate fi legată de o infecţie
(pneumonie, angină, stomatită) favorizată de o neutropenie. Se poate asocia cu alte simptome: dureri osoase,
paloare, sângerări.
b) Limfoame maligne (Hodgkin sau non Hodgkin)
Febra are un aspect ondulant evoluează timp îndelungat (poate fi expresia unei infecţii supraadăugate) se poate
asocia cu adenopatii, visceromegalie, prurit, transpiraţie, scădere ponderală.
c) Tumori
Neuroblastoamele se pot manifesta cu febră prelungită, dureri osoase sau articulare, anemie (tabloul clinic poate
simula o leucemie acută)
Nefroblastomul (tumora Wilms) poate prezenta în tabloul clinic febră prelungită aparent neexplicată (prin necroză
tumorală), dureri abdominale sau în loja renală, hematurie pasageră, hipertensiune arterială.
Feocromocitomul poate avea rar în tabloul clinic febră prelungită.
* Alte cauze:
a) Febra medicamentoasă
Se observă mai ales în cursul tratamentelor cu antibiotice (alergiea la eta-lactamine; este cea mai frecventă). Se
caracterizează prin stare generală bună, toleranţă bună a febrei, absenţa semnelor de infecţie. Oprirea
tratamentului cu antibiotice determină retrocedarea febrei în decurs de 24 ore.
Fenomenele pot apare imediat la administrarea medicamentului sau după aproximativ 9 zile de tratament
(sindromul tific de a 9-a zi). Alte medicamente ce pot determina febră sunt: sulfamidele, barbituricele, chinina,
procainamida, laxativele.
b) Febra de origine centrală
Febra apare prin dereglarea centrului hipotalamic al termoreglării. Acest lucru poate fi produs în: tumori ale
regiunii diencefalice, encefalite, hemoragia cerebro-meningee la naştere, hidrocefalie internă, encefalopatia
cronică infantilă, traumatismele craniene, operaţiile pe creier, după anestezie (halotan)
c) Febra de resorbţie: prin dezagregarea ţesuturilor (contuzii, infarcte, necroze aseptice medicamentoase) prin
resorbţia de hematoame sau hemoragii interne.
d) Diabetul insipid
Se poate manifesta clinic prin poliurie, agitaţie, sete vie, febră prelungită, deshidratare acută hipernatremică,
colaps.
e) Febra endocrină: hipertiroidia, hiperestrogenemia
f) Bolile metabolice şi ereditare (hiperlipoproteinemiile, hipercalcemia idiopatică, boala Fabry, boala Addison,
guta, displazia ectodermală hipohidrotică sau anhidrotică)
g) Ritmul termic circadian perturbat
Există persoane sănătoase la care nivelul homeostaziei termice este mai ridicat (37 -38 C) faţă de limitele
considerate normale dar aceasta nu trădează o stare de boală, valorile termice crescute nu sunt resimţite de
bolnav, nu cedează la administrarea de antitermice.
h) Febra simulată
Se poate verifica realitatea febrei măsurând febra cu mai multe termometre la interval de 3 ore.
i) Subfebrilitatea nevrozei de termoreglare (apare în nevroza astenică).
j) Anemia feriprivă a sugarului poate determina stări subfebrile prelungite.
k) Febra de cauză necunoscută (idiopatică)

183
Cauzele sindromului febril prelungit pe categorii de vârstă (după V.Popescu)
1. Nou-născut
- febra de deshidratare
- febra de supraîncălzire
- febra din infecţii
- febra din alte boli
• diabetul insipid
• hipercalcemia idiopatică
2. Sugar
- adenoidita cronică
- otită medie supurată
- otomastoidita
- infecţii de tract urinar
- tuberculoza pulmonară de primoinfecţie
- osteite, osteomielite
- febra medicamentoasă
3. Copil mic
- infecţiile tractului urinar
- tuberculoza pulmonară de primoinfecţie
- febra tifoidă şi paratifoidă
- bruceloza
- mononucleoza infecţioasă
- toxoplasmoza
- abcesele mascate (subfrenic, paranefritic, pulmonar, cerebral)
- colagenoze (artrita juvenilă)
- boala Hodgkin
- leucemii
4. Copil mic
- boli ale tractului digestiv
- boli hepatice
- septicemii
- endocardita lentă
- reumatismul articular acut
- febra din malignităţi
- febra de resorbţie
- febra de simulare
- febra de origine centrală
Particularităţile evaluării pacientului:
I. Anamneza va preciza:
a) Dacă febra este bine tolerată de bolnav. Dacă “da” nu se vor lua măsuri terapeutice.
b) Vârsta la care apare o stare febrilă:
- la sugar: febra prelungită peste 2-3 săptămâni, la un copil cu dismorfism facial, cu unele malformaţii viscerale
poate sugera o boală metabolică ereditară
- la copilul cu alterarea stării generale, scădere ponderală, anorexie se suspicionează tuberculoza pulmonară de
primoinfecţie
- la copilul cu febră prelungită asociată cu modificări inflamatorii la nivelul articulaţiilor se suspicionează
reumatismul articular acut
c) Semne asociate sindromului febril:

184
- cefaleea: frontală în febra tifoidă, fronto-occipitală în gripă, occipitală în meningită, parieto-temporală în boala
Horton
- frisonul poate orienta spre: pneumonie francă lombară, infecţii streptococice, osteomielită, leptospiroze,
tularemie, gripă, neoplazii suprainfectate. Frisoane repetate se întâlnesc în: pielonefrită, angiocolită
- transpiraţiile abundente orientează spre bruceloză
- artralgiile orientează spre: bruceloză, hepatită virală, rubeolă
- mialgiile orientează spre: enteroviroze, leptospiroze
- curbatura orientează spre: gripă, colagenoze, sindroame paraneoplazice
d) Contextul epidemiologic în care a apărut febra
- contactul cu un bolnav cu tuberculoză, hepatită virală, o altă boală transmisibilă, voiajul într-o ţară străină
poate orienta diagnosticul
- contactul cu pisici poate orienta diagnosticul spre boala zgârieturilor de pisică
- contactul cu animale (vite) orientează spre bruceloză
- contactul cu rozătoare orientează spre coriomeningita limfocitară
- contactul cu şobolani poate orienta spre leptospiroză
e) antecedentele personale
- infecţii respiratorii repetate
- drepanocitoza
- diabetul zaharat
- alergia
- malignităţile
- deficitele imune
- transfuzii cu sânge contaminat
- transmitere perinatală a virusului imunodeficienţei umane
f) tratamentele primite anterior
- explorare instrumentală
- intervenţie chirurgicală
ce pot determina un risc crescut pentru infecţia bacteriană, pentru infecţia iatrogenă cu HIV, sau complicaţii
septice tardive;
- antibiotice, barbiturice, antimalarice de sinteză
II. Examenul clinic
1. Aspectul curbei febrile
- febra în platou este caracteristică pentru pneumonia pneumococică
- febra hectică este caracteristică pentru o stare septică, o supuraţie cu localizare profundă (abces hepatic, abces
pulmonar, osteomielită, etc.)
- febra ondulantă apare în bruceloză, limfomul malign Hodgkin
- febra remitentă se întâlneşte în infecţia cu virus citomegalic
- febra neregulată poate apare în artrita juvenilă, hemopatii maligne, în unele afecţiuni virale
- febra de tip invers este caracteristică pentru adenoidita subacută la sugar şi copilul mic
2. Aspectul general al bolnavului
- dacă copilul este vioi, febra poate semnifica o infecţie virală banală
- dacă copilul este apatic, hipoton, febra prelungită poate semnifica o infecţie severă ceea ce impune efectuarea
unor investigaţii suplimentare în special examen otic şi puncţia lombară
3. Aspectul faciesului
- faciesul toxic, palid cenuşiu, cu ochii încercănaţi, poate orienta către o infecţie serioasă (pneumonie gravă,
septicemie)
- faciesul palid-gălbui, supt, încercănat (facies “piuric”) poate orienta către o infecţie urinară
- faciesul peritoneal poate sugera o peritonită sau infecţie intraperitoneală (abces pelvin)

185
- rash-ul “în fluture” poate orienta către lupus eritematos sistemic
- facies rigid, de mască poate sugera sclerodermia
- dismorfismul facial (în bolile ereditare): displazia ectodermală anhidrotică, hipercalcemia idiopatică)
4. Aspectul tegumentelor
- paloarea tegumentelor: crizele hemolitice din anemiile hemolitice constituţionale sau câştigate, bolile
inflamatorii cronice, malignităţile hematologice.
- manifestări hemoragice cutanate (echimoze, peteşii, hematoame): leucemia acută, meningococcemia,
coagulare diseminată intravasculară. Peteşiile, hemoragiile liniare subunghiale, nodulii Osler reprezintă
manifestări cutanate caracteristice endocarditei bacteriene.
- icterul sau subicterul tegumentar asociat cu febră, hepato-splenomegalie, sufluri sau zgomote cardiace poate
orienta către o endocardită bacteriană.
- erupţii cutanate: tipice pentru febrele eruptive (rujeolă, rubeolă, scarlatină), mononucleoză infecţioasă,
histiocitoză X (boala Abt-Letterer-Siwe). Eritemul nodos (noduli dermo-epidermici, de 1-3 cm, violacei situaţi pe
feţele de extensie a gambelor) poate apare în: tuberculoza pulmonară, infecţii streptococice, LES, administrarea
de medicamente.
5. Adenopatiile
Se vor preciza:
- sediul adenopatiilor: adenopatii locoregionale în procese infecţioase supurative sau tumori, adenopatii
generalizate în: bolile inflamatorii cronice, infecţiile sistemice, malignităţi hematologice
- prezenţa sau absenţa durerii spontane sau la palpare: durerea la palpare este caracteristică limfoadenopatiilor
inflamatorii; adenopatii nedureroase sunt caracteristice pentru adenopatiile neoplazice şi cele tuberculoase
- tendinţa de supuraţie
- invadarea capsulei şi a ţesutului din jur
6. Manifestări patologice la nivelul unor aparate şi sisteme
- dispneea sau polipneea poate traduce o pneumonie clinic silenţioasă, un abces retrofaringian
- bronhoreea cu sau fără hemoptizie asociată cu hipocratism digital poate sugera o bronşiectazie asociată unei
fibroze chistice de pancreas
- apariţia sau modificarea unor sufluri în context febril la un bolnav valvular poate sugera o endocardită
bacteriană sau o recidivă a RAA
- dureri lombare cu polakiurie, disurie, hematurie asociată cu febră poate sugera o infecţie urinară
- artrita asociată cu febră poate sugera: RAA, artrită septică, artrită cronică juvenilă
- semnele meningiene pozitive, convulsiile, sindromul infecţios, tulburări de conştienţă pot orienta către
meningoencefalită.
- semnele neurologice de focar, semnele de hipertensiune intracraniană asociate cu febră la un copil cu
cardiopatie congenitală pot sugera o embolie sau un abces cerebral
- visceromegalia (hepatosplenomegalia) şi febra pot orienta către: hepatită cronică, boală granulomatoasă
hepatică (lues, TBC, sarcoidoză, toxoplasmoză, bruceloză) infecţii parazitare (echinococoză, abces sau tumoră
hepatică, mononucleoză infecţioasă, malignitate hematologică)
- otoree, tumefacţia părţilor moi la nivelul mastoidei asociate cu febră sugerează prezenţa otitei sau mastoiditei
- rinoreea purulentă, obstrucţia nazală, sensibilitatea la presiune a părţilor moi deasupra sinusului afectat
sugerează prezenţa unei sinuzite
III. Investigaţiile paraclinice
Examenele paraclinice sunt orientate în raport cu semnele clinice de debut.
Se vor efectua examene paraclinice de primă intenţie:
- hemoleucogramă
- VSH
- proteina C reactivă
- examen sumar de urină

186
- IDR la tuberculină
- radiografie pulmonară
- examen ORL
- hemocultură
- urocultură
- coprocultură
- EKG
- EEG
- examen stomatologic
- examen chirurgical
Investigaţii de a 2-a intenţie în raport cu semnele clinice orientative
- serodiagnostic: Widal, Wright, examen pentru leptospiroză
- studiul factorului reumatoid, celule LE, anticorpi anti-AND
- examen în picătură groasă
- medulogramă
- radiografia de oase
- radiografia abdominală pe gol
- radioscopia gastro-intestinală
- urografia
- arteriografia
- puncţia lombară
- echocardiografia
- echografie abdominală, CT

67.Pacientul cu icter. Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă. Simptome asociative. Diagnostic
diferenţial. Particularităţile evaluării pacientului.Criterii de referinţă la specialist şi de spitalizare.
Conduita terapeutică. Supravegherea. Stări de urgenţă.
Icterul: este un sindrom caracterizat clinic prin coloraţia galbenă a tegumentelor, a mucoaselor vizibile şi a altor
ţesuturi, iar biologic prin creşterea bilirubinei serice neconjugată, conjugată sau mixtă peste nivelul critic de 2
mg%. Bilirubina având mare afinitate pentru ţesuturile elastice şi conjunctive, colorează mai întâi sclera, apoi
tegumentele şi mucoasele vizibile (conjunctivală şi bucală). Se impune diferenţierea icterului de alte coloraţii
galbene ale tegumentelor şi mucoaselor, dar cu absenţa culorii galbene a sclrei, icterul iatrogen (atebrină şi acid
picric) şi carotinemia (coloraţia galbenă este localizată la faţă, palme şi plante).
MECANISMELE IMPLICATE IN PRODUCEREA ICTERELOR
Supraproducţia de bilirubină Icterul hemolitic
Icterul prin perturbări familiale ale metabolis
mului bilirubinei
Alterarea preluării şi transportului hepato Boli congenitale
citar al bilirubinei Icterul iatrogen (contraceptive, anabolizante,
antibiotice)
Defectul conjugării bilirubinei Icterul familial
Perturbarea eliminării bilei Defect la nivelul membranei hepatocitare:
* boli hepatice
Defect la nivelul canalelor biliare:
* obstacole intrahepatice (ductule, canalicu le
biliare)
* obstacole extrahepatice (calcul, neoplasm

187
Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă:
CLASIFICAREA ETIOPATOGENETICA A ICTERELOR
Ictere prin exces de producţie a bilirubinei Ictere hemolitice globulare (congenitale) Ictere
(prehepatice) hemolitice extraglobulare (dobândite) Ictere
prin şunt metabolic:
* eritropoietice primitive (Boala Israel)
* eritropoietice secundare
-anemii megaloblastice (hemoliză intra
medulară)
-anemie sideroblastică -porfirie
eritropoietică -talasemie -saturnism
* noneritropoietice (porfiria acută intermit)

Ictere hepatocitare (hepatice) Ictere prin deficit de captare a bilirubinei

* cauze medicamentoase
Ictere prin deficit de conjugare a bilirubinei:
* ictere congenitale
* icterul fiziologic neonatal
* ictere prin tulburări câştigate a conjugării
Ictere prin deficit de excreţie a bilirubinei:
* ictere congenitale
-sindromul Dubin-Johnson -sindromul
Rotor
* boli dobândite cu alterarea excreţiei biliru
binei
-hepatita acută şi cronică -ciroza hepatică
-icterul recurent de sarcină -icterul
postoperator -colestaza medicamentoasă
(contracep tive, tranchilizante, androgeni,
Tetraciclină, Eritromicină)

188
 Ictere obstructive (posthepatice) Icterul litiazic:
* litiaza coledociană Icterul neoplazic:
* cancerul de cap de pancreas
* ampulomul vaterian
* cancerul hilului hepatic
* cancerul vezicular
* cancerul coledocian Icterul de etiologie
rară:
* pancreatita
* icterul parazitar
-chist hidatic drenat în căile biliare -
ascarizi inclavaţi în coledoc -amoebiază
hepatică
* obstrucţii congenitale

In prezenţa icterului, medicul de familie trebuie să răspundă la două întrebări:

* icterul reprezintă o urgenţă pentru pacientul respectiv ?
* icterul este de etiologie medicală sau chirurgicală ?
Icterul este expresia unei urgenţe în angiocolita acută (frison, febră, dureri abdominale şi icter), în pancreatita
acută (durere abdominală intensă şi stare de şoc) şi în hepatita virală acută (forma fulminantă).
Pentru stabilirea etiologiei medicale sau chirurgicale a icterului o valoare deosebită o are anameza, care trebuie să
precizeze antecedentele personale patologice îndepărtateale bolnavului, antecedentele ultimelor 6 luni şi
antecedentele apropiate, ultimele 10 zile care preced icterul. Antecedentele personale patologice îndepărtate se
referă la prezenţa a unor stări de anemie repetate (în copilărie), cu icter intermitent, icter prin hiperhemoliză, care
este precedat de obicei de un eofrt fizic mare, de stres sau de o infecţie intercurentă. De asemenea se acordă
atenţie bolilor căilor biliare şi consumului de alcool. Antecedentele ultimelor 6 luni se referă la folosirea unor
droguri hepatotoxice (anticoncepţionale sau promazine), contactul cu bolnavi cu hepatită virală acută, efectuarea
unor tratamente parenterale, tratamente stomatologice, transfuzii de sânge sau intervenţii chirurgicale.
Simptomatologia ultimelor 10 zile, care preced icterul este sugestivă pentru icterul parenchimatos (hepatita virală
acută) în prezenţa sindromului dispeptic bilio-duodenal şi a urinilor hipercrome. In icterul mecanic benign, cel mai
frecvent litiazic, faza preicterică este precedată de durere abdominală colicativă, frison, febră, prurit şi urini
hipercrome. In icterul malign, pruritul precede cu câteva luni instalarea icterului, care se intensifică progresiv.
Culoarea urinii şi a scaunului permite diferenţierea celor 3 tipuri de icter: parenchimatos, mecanic şi hemolitic. In
icterul parenchimatos, culoarea urinii este hipercromă, ca berea, în icterul mecanic este hipercromă, negricioasă,
ca petrolul, iar în icterul prin hiperhemoliză urina este doar uşor mai închisă la culoare. Scaunul este hipocolic 7-10
zile în icterul parenchimatos, cu recolorare după 2-4 săptămâni, în formele clinice grave şi complicate, hipocolia
menţinându-se o perioadă mai îndelungatăp de timp. In icterul mecanic scaunul poate fi hipocolic sau acolic, în
litiaza coledociană prezintă variaţii de la hipocolie la acolie, în ampulomul vaterian variaţiile de la hipocolie la
acolie sunt mai puţin intense, iar în eoplasmul de cap de pancreas şi în tumorile căilor biliare extrahepatice, acolia
este intensă, permanentă şi progresivă. In citerul hemolitic, scaunul este hipercolic.
Dintre toate datele clinice, indicele cel mai ridicat de predicţie diagnostică etiologică îl au: pruritul, durerea
abdominală şi consumul de alcool.
Dintre toate icterele, hepatita virală acută reprezintă cauza cea mai frecventă de icter cu bilirubină predominant
conjugată de cauză medicală, excluderea acesteia fiind primul obiectiv al medicului de prim contact cu pacientul
icteric. O menţiune specială se acordă icterului acompaniat de febră, care constituie o urgenţă de diagnostic
etiologic şi tratament. Etiologic, icterele febrile se întâlnesc în: obstrucţia căilor biliare principale,hepatita virală

189
acută, hepatita alcoolică, septicemiile grave, leptospiroza, cancerul hepatic primitiv, icterele hemolitice acute,
accesul de malarie şi infecţia lichidului de ascită, la cirotici.

68.Pacientul cu edeme. Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă. Simptome asociative. Diagnostic
diferenţial. Particularităţile evaluării pacientului. Criterii de referinţă la specialist şi de spitalizare.
Conduita terapeutică. Supravegherea. Stări de urgenţă.
Prin edem : se înţelege tumefierea ţesuturilor, ca urmare a creşterii excesive a lichidului interstiţial datorită unui
dezechilibru între schimburile de lichid dintre capilare şi spaţiul interstiţial. Edemul poate interesa viscerele (edem
visceral), cavităţile seroase (colecţii seroase) şi ţesutul celular subcutanat (devine direct accesibil examenului
obiectiv). La inspecţia regiunii edematoase apare modificarea conturului anatomic al regiunii, ştergerea
contururilor formelor, estomparea proeminenţelor osoase şi tendinoase şi schimbarea aspectului pielii (subţire şi
lucioasă, prin întindere). Dacă lichidul
acumulat este în cantitate mare, pielea devine palidă datorită golirii patului capilar dermic prin presiunea
exercitată de către lichidul interstiţial. La palpare, semnul godeului este caracteristic şi se examinează apăsând cu
pulpa degetului timp de câteva secunde asupra regiunii edematoase, având în profunzime un plan dur, osos.
Adâncimea godeului astfel format permite cuantificarea aproximativă a edemului. Edemul se manifestă clinic când
retenţia de lichid interstiţial la scara întregului corp este mai mare de 10-15% din greutatea corporală (6¬7 litri de
apă), până atunci putând fi identificat doar prin cântărirea zilnică a pacientului.
Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă:
Etiopatogeneza edemului. Edemul apare în condiţii variate, în general factorii etiopatogenetici fiind asociaţi, dar
cu predominanţa unuia dintre ei.
FACTORII ETIOPATOGENETICI AI EDEMULUI
Creşterea presiunii hidrostatice din capilare edemul local prin obstrucţie venoasă
(tromboză sau compresie) edemul
general prin stază (insuficienţa cardi acă
congestivă)
Scăderea presiunii coloidosmotice a plasmei edemul renal (sindromul nefrotic) edemul
prin hipoalbuminemie hepatic edemul caşectic

Tulburările hidroelectrolitice nefrita acută

insuficienţa cardiacă congestivă (hiperaldo-
steronismul secundar)
Creşterea permeabilităţii capilare prin edemul local alergic edemul inflamator edemul
alterarea peretelui capilar nefritic

Drenajul limfatic insuficient edemul inflamator edemul tumoral

Hidrofilia tisulară
Mixedemul (retenţia hidrică intracelulară)

Forme clinice de edem. Edemul prezintă două forme clinice: edemul de cauză locală şi edemul de cauză generală.
(angioneurotic sau fugace Quincke) apare în cazul contactului organismului sensibilizat cu diverse alergene
(microbiene, virale, parazitare, chimice sau fizice) şi în boala serului. Reacţia antigen-anticorp de tip reaginic (IgE)
duce la degranularea mastocitelor, eliberarea masivă de histamină, vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii
capilare. Carateristice pentru acest edem sunt: instabilitatea (durata de câteva ore), mobilitatea (trecerea rapidă
de la o regiune a corpului la alta), localizarea cu predilecţie la nivelul

190
extremităţii cefalice (buze, pleoape şi limbă), volumul mare, absenţa durerii, consistenţa moale, culoarea albă sau
roză, eventual Edemul de cauză locală apare segmentar şi poate fi: edem inflamator, edem alergic şi edem prin
obstrucţie (venoasă sau limfatică).
* Edemul inflamator se caracterizează prin rubor (roşeaţă), calor (căldură locală) şi dolor (durere), cu apariţia lui
în vecinătatea unui proces inflamator. Este un edem localizat, moale sau elastic, careînsoţeşte procese inflamatorii
superficiale (furuncul, abces sau adneită) şi procese inflamatorii supurative profunde (empiem toracic, abces
hepatic, abces subfrenic, abces perirenal sau abces pararenal). Valoarea diagnostică a edemului inflamator este
foarte mare, fiind denumit şi edem revelator. Mecanismul fiziopatologic al edemului inflamator constă din
eliberarea de substanţe vasoactive (histamină şi bradikinină), care determină vasodilataţie, hiperpermeabilitate
capilară, acumulare de proteine în spaţiul interstiaţial şi creşterea consecutivă a presiunii coloid-osmotice la acest
nivel.
* Edemul alergic pruritul şi prezenţa frecventă a altor manifestări alergice (urticarie şi eozinofilie). Când
interesează limba sau epiglota poate determina asfixie acută. Edem alergic este şi cel produs de muşcăturile de
insecte sau animale veninoase, are o culoare roşie, este dureros, centrat de leziunea prin care a fost inoculată
substanţa responsabilă de apariţia lui (venin, salivă sau substanţe anticoagulante).
* Edemul prin obstrucţie venoasă sau limfatică
-edemul prin obstrucţie venoasă apare în ocluziile venoase prin compresiune extrinsecă (tumori, adenomegalii sau
colecţii lichidiene), compresiune intrinsecă (tromboflebită), incompetenţa valvulelor venoase (varice sau dispariţia
valvulelor venoase după tromboflebită) sau absenţa activităţii musculare (imobilizări prelungite la pat şi paralizii
ale membrelor). Edemul prin obstrucţie venoasă este localizat în teritoriul tributar venei în suferinţă, este un
edem cianotic şi rece. Fiziopatologic se datoreşte creşterii presiunii venoase într-un teritoriu prin stază venoasă
secundară unui obstacol mecanic sau funcţional, în calea circulaţiei venoase de întoarcere. In consecinţă creşte
presiunea hidrostatică în teritoriul capilar şi scade reabsorbţia apei din spaţiul interstiţial. Clinic, în edemul prin
obstrucţie venoasă sunt prezente întotdeauna cianoza locală şi circulaţia venoasă colaterală.
-edemul prin obstrucţie limfatică se datorează stazei limfatice într-un anumit teritoriu. Apa şi susbtanţele
cristaloide sunt resorbite pe cale venoasă, dar nu şi proteinele, cu concentrarea lor progresivă în spaţiul
interstiţial, urmată de creşterea presiunii coloidosmotice locale, care o depăşeşte pe cea a plasmei. Edemul
limfatic este localizat în teritoriul tributar limfaticului obstruat, este voluminos, progresiv, persistent şi de
consistenţă dură. Semnul godeului este absent din cauza vâscozităţii crescute a lichidului acumulat şi a proliferării
rapide a ţesutului fibros din spaţiul interstiţial bogat în proteine. Pielea devine treptat mai groasă, cu suprafaţa
neregulată (prin îngroşarea şi creşterea excesivă a stratului malpighian), care alături de creşterea în volum a
membrului respectiv, adesea monstruoasă a determinat denumirea de elefantiază.
Cauzele limfostazei sunt hipoplazia, obstrucţia sau distrugerea vaselor limfatice, limfedemul putând fi congenital
sau câştigat. Limfedemul congenital interesează îndeosebi feţele dorsale ale mâinilor şi picioarelor, iar limfedemul
câştigat, membrele superioare (după ablaţia chirurgicală a ganglionilor limfatici axilari sau fibrozarea acestora
consecutivă radioterapiei) sau membrele inferioare (elefantiaza tropicală prin obstrucţia vaselor limfatice de către
formele adulte ale nematodelor din clasa filaroidea).
Edemul de cauză generală clinic se clasifică în: edem cardiac, edem hepatic, edem renal, edem endocrin şi edem
carenţial.
* edemul cardiac este un semn important al insuficienţei cardiace. Mecanismul fiziopatologic al edemului cardiac
nu este complet elucidat. Factorii responsabili de apariţia lui sunt: reducerea debitului renal, scăderea filtratului
glomerular, retenţia de sodiu şi apă, hipervolemia consecutivă, creşterea presiunii hidrostatice secundară stazei
venoase şi creşterea permeabilităţii capilare, ca urmare a hipoxiei de stază. Creşterea presiunii hidrostatice în
arborele venos este factorul care repartizează edemul. In insuficienţa ventriculară stângă, staza se manifestă la
nivelul circulaţiei mici (stază pulmonară sau edem pulmonar), iar în insuficienţa ventriculară dreaptă, staza
venoasă se manifestă în marea circulaţie şi determină edemul generalizat. In formele avansate ale insuficienţei
cardiace, mai intervin două mecanisme: creşterea activităţii simpatice şi stimularea sistemului renină-
angiotensină-aldosteron, care determină scăderea circulaţiei renale şi vasoconstricţia arteriolelor renale eferente.

191
Factorii adjuvanţi ai apariţiei edemului cardiac sunt: staza hepatică şi drenajul limfatic deficitar. Staza hepatică
cronică determnă leziuni hepatice, cu imposibilitatea inactivării eficiente a aldosteronului şi a hormonului
antidiuretic, ambele cu rol în reglarea funcţiei renale. Drenajul limfatic deficitar din insuficienţa cardiacă este
consecutiv debitului limfatic crescut (de la 1 ml/minut la 10-15 ml/minut), depăşind astfel capacitatea de drenaj a
vaselor limfatice din interstiţiu. La producerea edemului cardiac mai contribuie şi scăderea presiunii
coloidosmotice şi creşterea permeabilităţii capilare, dar se pare că rolul principal îl deţine rinichiul şi mecanismele
umorale, care controlează funcţia renală.
Clinic, edemul cardiac este un edem decliv, simetric, cianotic, dur şi rece, din cauza stazei venoase periferice, cu
apariţia iniţială la nivelul plantei şi în jurul maleolelor. La debut, edemul cardiac este prezent seara, la culcare
(edem vesperal), cu dispariţie până dimineaţa, prin creşterea reîntoarcerii venoase în poziţia clinostatică,
creşterea filtratului glomerular şi diureza nocturnă (nicturie), fiind absent dimineaţa, la trezire. In evoluţie, edemul
cardiac devine tot mai stabil şi cu tendinţă de extindere la: membrele inferioare, scrot, peretele abdominal,
regiunea lombosacrată şi toracică inferioară. Edemul cardiac respectă legea gravitaţiei. Dacă bolnavul se
deplasează, edemul apare în regiunea maleolară şi tibială, dacă bolnavul este imobilizat la pat, edemul apare în
regiunea posterioară a coapselor şi în regiunea sacrată, uneori mai accentuat pe o parte, preferată de bolnav
pentru decubit. Pe măsură ce insuficienţa cardiacă se agravează, edemul se generalizează, cuprinde şi membrele
superioare, faţa, cavităţile seroase (pleurală=hidrotorace şi peritoneală=ascită) constituind anasarca (de la
grecescul ana=tot şi sarcos=carne). Intre severitatea decompensării cardiace şi gravitatea edemelor nu există
întotdeauna un paralelism, întrucât edemul cardiac este rezultatul acţiunii mai multor factori (hemodinamici,
endocrini şi nutriţionali).
* edemul hepatic apare rar în hepatita acută sau cronică, dar este frecvent în ciroza hepatică şi se datorează
sintezei scăzute de albumine în ficat, hipoalbuminemie şi scăderea presiunii coloidosmotice a plasmei. Creşterea
presiunii hidrostatice în teritoriul venei porte (hipertensiune portală), alături de hipoalbuminemie sunt factorii
care determină prezenţa lichidului de ascită în cavitatea peritoneală, iar presiunea acestei colecţii seroase asupra
venei cave inferioare este factorul edemului membrelor inferioare.
* edemul renal apare în glomerulonefrita acută şi cronică şi în sindromul nefrotic, având mecanisme diferite în
cele duă categorii de nefropatii. In glomerulonefrită, factorii esenţiali sunt: scăderea filtrării glomerulare şi
retenţia consecutivă de apă şi sodiu, iar în sindromul nefrotic, hipoproteinemia secundară pierderii masive de
proteine plasmatice prin urină, scăderea presiunii coloidosmotice a plasmei şi intrarea în joc a mecanismelor
umorale renină-angiotensină-aldosteron. Edemul renal este acompaniat şi de alte simptome şi semne clinice şi
paraclinice de suferinţă renală. El nu se supune legilor gravitaţiei, apare mai întâi în zonele cu ţesut conjunctiv lax
(pleoape, faţă şi organe genitale externe), apoi tinde să se generalizeze, realizând aspectul de anasarcă.
Consistenţa edemului este moale, pielea albă şi lucioasă, edemul este mai voluminos dimineaţa, la trezire (edem
matial, acumularea de lichid are loc în clinostatism) şi tinde să scadă în timpul zilei (drenarea lichidului interstiţial
prin efectul gravitaţiei). Edemul are o culoare albă datorită acţiunii mecanice a lichidului interstiţial asupra patului
vascular, a vasoconstricţiei şi a anemiei.
* edemul endocrin însoţeşte bolile endocrine şi la apariţia lui contribuie acţiunea hormonilor. Ori de câte ori se
constată tendinţa de generalizare a unui edem, care nu poate fi explicat, trebuie suspectat edemul endocrin.
Acesta apare în mixedem (forma extremă a insuficienţei tiroidiene), hiperfoliculinism şi sindromul Cushing.
In mixedem edemul este progresiv, generalizat, dar mai evident la nivelul feţei şi pretibial, are consistenţă dură
prin acumularea de polizaharide vâscoase în spaţiul interstiţial (acid hialuronic şi sulfat de condroitină), nu
păstrează urma presiunii digitale (godeul), iar pielea este uscată şi rugoasă.
Edemul hiperfoliculinic evoluează ca un edem ciclic, trecător, determinat de hiperfoliculinemia din zilele a 14-a şi a
15-a ale ciclului menstrual sau în zilele dinaintea menstruaţiei. Se poate manifesta doar ca o simplă creştere în
greutate sau chiar prezenţa unui edem alb, moale, mai evident la nivelul feţei (peoape), sâni, perete abdominal şi
membre inferioare.
In sindromul şi boala Cushing edemul interesează faţa, toracele şi abdomenul.

192
* edemul carenţial apare în condiţii de hipoproteinemie prin aport insuficient de proteine alimentare (edemul
caşectic, de foame), digestie deficitară a substanţelor proteice (pancreatita cronică), absorbţie deficitară la nivelul
intestinului subţire (enteropatii de malabsorbţie) sau pierdere excesivă de proteine (exudate masive evacuate
repetat, fistule cronice, enteropatii exsudative, arsuri pe suprafeţe întinse, diaree cronică şi boală canceroasă).
Edemul carenţial are consistenţă moale, pielea este de culoare albă, lucioasă, iar diagnosticul se bazează pe
circumstanţele etiologice, dar şi pe absenţa suferinţei cardiace, hepatice sau renale.

69.Pacientul cu sindromul dispeptic. Cauze. Factori favorizanţi, predispozanţi. Clasificare. Tabloul

clinic. Investigaţii paraclinice. Algoritm de diagnostic. Diagnostic diferenţial. Obiectivele tratamentului.
Conduita terapeutică. Supravegherea pacienţilor.
Sindrom dispeptic: tulburare digestiva
Cauze:
-boala ulceroasa
-boala de reflux gastro-esofagian
-gastrite
-cancer gastric
-pancreatita
-litiaza biliara
-consumul de alcool
-consumul de condimente
-consumul de alimente greu digerabile
-medicamente
-tabagism
-consum de cafea
-igiena alimentara defectuoasa
-aerofagie
-exces alimentar
-sarcina
-tulburari psihosomatice
Clasificare:
*Hiperstenic
*Hipostenic
*Organic:
-sindrom dispeptic esofagian
-sindrom dispeptic ulceros
-sindrom dispeptic biliar
*Functional:
-sindrom dispeptic ulceros
-sindrom dispeptic de tip dismotilitate
-dispepsia gazoasa (aerofagia)
-sindrom dispeptic de tip reflux
-sindrom dispeptic nespecific
Tabloul clinic: senzatie vaga de discomfort abdominal, jena epigastrica, epigastralgii, dureri abdominale uneori
colicative, regurgitatii, eructatii, satietate precoce, inapetenta, greata, varsaturi, pirozis, senzatie de plenitudine,
balonare postprandiala, diaree.
Simptomele apar de obicei dupa o masa copioasa, dupa un aliment greu digerabil sau pe fondul unor acutizari a
unei boli digestive. Ele pot persista timp de citeva zile, uneori chia si mai mult de o saptamina. In functie de

193
predominanta unora dintre simptome, exista 3 forme clinice de sindrom dispeptic: tip reflux (predomina
regurgitatiile, eructatiile, arsurile retrosternale), tip ulceros( predomina durerile epigastrice, senzatia de „redoare”
a stomacului), tip dismotilitate (predomina durerile colicative, balonarea).
Investigatii paraclinice, algoritm de diagnostic:
-analize de singe (hemograma, glicemia, blirubina, GGT, uree, creatinina)
-USG abdominal
-Radiografie abdominala sau endoscopie digestiva superioara
-teste pentru depistarea infectiei cu HP
-coprocitograma, examen coproparazitologic, coprocultura
-teste de intoleranta la lactoza
-manometrie esofagiana, ph-metria esofagiana
-studiul golirii gastrice
Diagnostic diferential:
A. Cu boli digestive:
- Ulcerul gastroduodenal are simptom tipic durerea epigastrică; prezenţa pirozisului indică concomitenţa unui
reflux acid.
- Diferenţierea între refluxul acid şi cel alcalin (mai ales postcolecistectomie), când apare şi gustul amar matinal
sau cvasipermanent.
- Diverticulul esofagian, achalazia, ulcerul esofagian, cancerul esofagian. În faţa oricărei disfagii, mai ales la
vârstnic (dar nu obligatoriu), sau a unei odinofagii (durere intensă în timpul înghiţirii), trebuie să ne gândim la un
eventual neoplasm esofagian şi să efectuăm o endoscopie diagnostică obligatorie (atenţie: bariu pasajul poate
duce la erori de diagnostic).
B. Cu boli nedigestive:
- Durerea retrosternală sau toracică va fi deosebită de o durere cardiacă (EKG-ul sau proba de efort sunt
necesare; în caz de dubiu coronarografia este utilă).
- Criza de astm bronşic poate fi declanşată uneori de refluxul acid, de aceea corelarea crizelor cu pH-metria poate
fi utilă pentru terapie; problema este adesea importantă la copil.

70.Pacientul cu durere abdominală. Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă. Simptome

asociative. Diagnosticul diferenţial. Particularităţile evaluării pacientului. Criteriile de referinţă la
specialist şi de spitalizare. Conduita terapeutică. Suparvegherea pacienţilor. Stări de urgenţă.
Durerea abdominală: reprezintă senzaţia dureroasă acuzată de către pacient la nivelul abdomenului. Ea apare în
numeroase boli, care interesează organele intraabdominale (durerea viscerală), peretele abdominal (durerea
somatică), leziunile unor organe extraabdominale (durerea iradiată în abdomen) sau reprezintă manifestarea
locală a unei boli generale (metabolice,alergice, toxice şi neurologice).
Durerea viscerală este determinată de leziunile organelor abdominale (parenchimatoase sau tubulare), ale
peritoneului visceral şi ale vaselor abdominale. Organele parenchimatoase prezintă terminaţii nervoase la nivelul
capsulei (ficatul, pancreasul, splina şi rinichii), iar organele tubuare la nivelul stratului muscular al peretelui
(stomacul, intestinul subţire şi colonul). Durerea se produce prin distensie sau tensiune, viscerele fiind lipsite de
sensibilitate dureroasă la tăiere sau zdrobire. Durerea viscerală este determinată de procese inflamatorii sau
ischemice, spasme ale musculaturii netede (căi biliare, intestin şi căi urinare), infiltraţie neoplazică, dar şi de
simpla creştere în volum a organului parenchimatos (ficatul de stază).
Deoarece, fiecare viscer primeşte bilateral fibre nervoase de la măduva spinării, durerea viscerală este mai puţin
bine localizată şi are tendinţa de a fi resimţită în apropierea liniei mediane a abdomenului, indiferent de poziţia
organului (epigastru, periombilical şi hipogastru). Durerea viscerală este descrisă de pacient ca o arsură foarte
intensă sau ca o durere cu caracter colicativ.

194
Durerea pacietală (somatică) îşi are originea în afecţiunile peretelui abdominal (tegument, ţesut celular
subcutanat şi muşchi), ale peritoneului parietal, ale rădăcinii mezenterului sau diafragm. Stimularea fibrelor
senzitive se produce prin procese inflamatorii, edem, infiltraţie neoplazică, torsiune sau tracţiune. Inervaţia
senzitivă este dependentă de rădăcinile nervoase ale perechilor de nervi spinali T6-L1 şi, în general corespunde
despoziţiei metamerice respective. Durerea parietală este în general intensă, bine localizată, exacerbată de tuse,
strănut şi mişcare.
Durerea iradiată este durerea resimţită la nivelul abdomenului, dar produsă de o afecţiune a unor organe
extraabdominale: boli pulmonare şi ale pleurei (pneumonii, infarct pulmonar, pleurite şi pleurezii), boli cardiace (
infarct miocardic acut, angină pectorală sau pericardită acută) şi afecţiuni ale coloanei vertebrale (spondiloză,
hernie de disc şi morbul lui Pott).
Durerea abdominală manifestarea unei boli generale apare în boli metabolice (diabet zaharat, insuficienţă
corticosuprarenală, porfirie şi tetanie), boli alergice (alergie alimentară sau medicamentoasă), intoxicaţii
endogene (uremie), intoxicaţii exogene (toxine bacteriene, veninuri de insecte şi şerpi) şi boli neurologice (tabes
dorsalis).
Abordarea pacientului cu durere abdomială impune anumite perticularităţi, primele obiective ale medicului din
ambulatoriu fiind recunoaşterea stării de mare urgenţă şi stabilirea diagnosticului etiologic.
Recunoaşterea stării de mare urgenţă în durerea abdominală se realizează printr-o anamneză sumară efectuată în
acelaşi timp cu examenul obiectiv rapid al bolnavului, privind în special tegumentele şi mucoasele (paloare,
cianoză şi transpiraţii reci), aparatul respirator (respiraţie superficială), aparatul cardiovascular (tahicardie şi
hipotensiune arterială) şi sistemul nervos central (agitaţie, obnubilare şi comă).
Stabilirea diagnosticului etiologic se bazează pe analiza detaliată a caracteristicilor durerii abdominale în cadrul
anamnezei: localizare, iradiere, mod de debut, caracter, intensitate, durată, evoluţie, ameliorare, simptome de
acompaniament şi manifestări extradigestive.
In general, durerea abdominală are sediul iniţial sau intensitatea maximă în funcţie de poziţia anatomo-
topografică a organului afectat. Este deosebit de importantă stabilirea sediului iniţial al durerii abdominale,
deoarece, în stadiile tardive, durerea se generalizează prin interesarea peritoneului şi prin tulburările funcţionale
ale intestinului. Sediul durerii abdominale poate fi una sau mai multe din cele nouă zone topografice ale
abdomenului. Durerile bine localizate au de regulă o cauză organică, pe când cele difuze şi vagi sunt cel mai
adesea funcţionale. Durerile viscerale au tendinţa de localizare mediană:
* epigastru în boli duodenale, gastrice, jejunale, hepatice şi pancreatice
* periombilical în boli ileale, apendiculare şi ale colonului ascendent
* hipogastru în boli ale colonului transvers, ale colonului stâng şi ale rectosigmoidului
Unele afecţiuni determină o durere abdominală cu localizare punctiformă (ulcer şi colecistită), altele cuprind o arie
mai redusă (pancreatita) sau mai largă (boli intestiale, hepatice şi pancreatice).
Iradierea durerii abdominale diferă în funcţie de organul afectat şi poate fi specifică pentru anumite afecţiuni.
Debutul durerii abdominale poate fi brusc (perforaţiile organelor cavitare sau pancreatita acută) sau lent, gradat.
Durerea abdominală poate prezenta un caracter de înţepătură în afecţiunile peretelui abdominal (durerea
soamtică) sau un caracter surd şi profund în bolile organelor abdominale (durerea viscerală). Durerile resimţite
sub formă de distensie sau plenitudine aparţin de obicei unor tulburări de motilitate.
Intensitatea durerii abdominale constituie un parametru subiectiv, care depinde de personalitatea bolnavului,
astfel încât nu întotdeauna este direct proporţională cu gravitatea bolii, dar este forte importantă stabilirea zonei
maximei intensităţi. Durerile foarte intense sunt descrise în colica biliară, colica renală şi ocluzia intestială, uneori
producând stare de şoc, însoţite de reacţii vegetative (transpiraţii profuze, tahicardie şi hipotensiune arterială).
Durata durerii abdominale este foarte variabilă, minute, ore, zile, săptămâni, luni sau chiar ani. Durerea evoluează
sub formă de colici adominale de câteva zeci de minute în bolile intestinale, de câteva ore în bolile vezicii biliare
sau a căilor biliare, de câteva zile în bolile pancreasului şi sunt permanente în neoplasmele avansate sau la
psihopaţi. De regulă, durerile abdominale a căror durată este de ani de zile sunt funcţionale, iar durerile de dată
relativ recentă, constante, de intensitate crescândă sunt organice. Periodicitatea apariţiei durerilor abdominale

195
are valoare pentru stabilirea diagnosticului. Se descriu dureri abdominale cu apariţie la intervale de timp mari
(anual sau mai rar în ulcerul gastroduodenal şi porfirie, de mai multe ori pe an sau în ulcerul duodenal), la interval
de timp scurte (lunar, în litiaza biliară şi pan reatita cronică recurenţială) şi la intervale de timp foarte scurte (de
câteva zile în colonul iritabil, cancerul pancreatic, ischemia intestială şi diverticuloza colonică).
Factorii declanşatori ai durerii abdominale sunt: ingerarea alimentelor (la 1 oră în angina abdominală şi la 30 de
minute până la 2 ore după ingestia de lapte, în deficitul intestinal de dizaharidază), ingestia de alcool sau
medicamente (porfirie). Durerea abdominală este agravată de respiraţiile profunde (colecistita acută, pancreatita
acută şi ulcerul perforat) sau de mişcare (apendicita acută şi peritonita acută).
Ameliorarea durerii abdominale apare după ingestia de alimente (ulcerul gastroduodenal), după vărsături
(stenoza pilorică), după emisie de fecale şi gaze (bolile colonului), după eructaţii (tulburările de motilitate
intestinală), după aplicarea mijloacelor fizice - căldură locală (colicile abdominale), după adoptarea de poziţii
antalgice (decubit dorsal în peritonita acută şi decubit ventral în pancreatita acută), după efort fizic (ortostatism
sau mers în henia hiatală) şi după administrarea medicamentelor spasmolitice şi antalgice.
Simptomele de acompaniament ale durerii abdominale pot fi multiple: tulburări dispeptice, tulburări de tranzit
intestial, hemoragie digestivă sperioară sau inferioară, tulburări de micţiune, de diureză, modificări de culoare a
urinii, manifestări cardiovasculare şi manifestări generale.
Tulburările dispeptice sunt: greţurile, vărsăturile şi sughiţul. Greţurile şi vărsăturile sunt necaracteristice şi pot fi
întâlnite în orice afecţiune abdominală sau extraabdominală. Vărsăturile incoercibile pledează pentru o colică
biliară, o pancreatită acută sau o ocluzie intestinală înaltă. Sughiţul (spasmul freno-glotic) este un semn de iritaţie
peritoneală întâlnit în peritoniele acute.
Tulburările de tranzit intestinal se traduc fie prin accelerarea, fie prin oprirea tranzitului intestinal.
Accelerarea tranzitului intestinal (diaree) apare în toxiinfecţiile alimentare (colici intestinale şi scaune diareice
apoase de culoare verzuie), dizenterie, cancerul de colon drept, cancerul pancreatic, rectocolita
ulcerohemoragică, boala Crohn, purpura vasculară cu debut abdominal, infarctul mezenteric (colici abdominale,
tenesme, scaune moi, sanghinolente şi stare de şoc).
Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze apare în ocluzia intestinală, peritonita acută şi ileusul
paralitic (care însoţeşte marile colici abdominale: (biliară şi renală). Se manifestă sub formă de criză ocluzivă sau
criză subocluzivă. Criza ocluzivă este consecinţa unei obstrucţii complete a unui segment intestinal, pe plan clinic
realizându-se tabloul unui abdomen acut chirurgical. In ocluzia înaltă, durerea abdominală se instalează brusc, sub
formă de colici abdominale periombilicale, care se succed regulat, la intervale de 3¬5 minute. In scurt timp colicile
sunt urmate de vărsături alimentare, bilioase şi în final, fecaloide. In ocluziile intestinale înalte oprirea tranzitului
intestinal nu este obligatorie, scaunele apărând din partea inferioară a intestinului gros. In ocluzia intestinală
joasă, colicile intestinale sunt urmate imediat de oprirea tranzitului intestinal, iar vărsăturile şi balonarea
abdominală apar tardiv. Criza subocluzivă are drept cauză obstrucţia parţială a unui segment intestinal (neoplasm
intestinal stenozant, polip, bridă sau hernie strangulată) şi se caracterizează prin dureri abdominale vii, colicative,
cu localizare fixă şi orar regulat. Durerea apare tardiv, la 4 - 6 ore după masă, când chimul intestinal trece prin
zona stenozată. După trecerea chimului, durerea abdominală încetează brusc, fiind urmată de evacuarea
scaunului şi a gazelor.
Un comportament caracteristic al tranzitului intestinal se întâlneşte în colonul iritabil (perioade de diaree
alternând cu perioade de constipaţie şi evacuare fracţionată), cancerul de colon drept (diaree) şi cancerul de colon
stâng (constipaţie recentă şi rebelă).
Manifestările cardiovasculare în prezenţa durerii abdominale sunt reprezentate de tahicardie şi hipotensiune
arterială, cu evoluţie chiar până la şoc în ocluzia intestinală, stadiul avansat al peritonitei acute, pancreatită acută
sau porfirie.
Tulburările de micţiune, diureză şi culoare a urinii pot orienta uneori spre diagnosticul etiologic al durerii
abdominale. Astfel, disuria, poakiuria şi modificările culorii urinii se întâlnesc în colica renală, oligoanuria în colica
renală, urinile închise la culoare, colica abdominală febrilă şi icterul în anemia hemolitică, iar colorarea brună-
negricioasă a urinii clară la emisie, după expunerea la lumină, în porfirie.

196
Manifestările generale sunt reprezentate de scăderea în greutate, frison, febră şi icter.
Examenul obiectiv al bolnavului cu durere abdominală urmăreşte aspectul general al pacientului, starea organelor
vitale şi examenul obiectiv al abdomenului, căruia i se acordă cea mai mare atenţie, în special semnelor locale,
abdominale. Pentru diagnosticul etiologic al durerii abdominale, examenul obiectiv al abdomenului este cel mai
important şi se efectuează prin inspecţie, percuţie, palpare şi auscultaţie.
Percuţia abdomenului permite decelarea unui organ mărit în volum, a unei mase tumorale, dispariţia matităţii
hepatice (pneumoperitoneu), prezenţa unei matităţi deplasabile pe flancuri (ascită) sau a unei matităţi cu
convexitatea superioară (chist ovarian gigant sau uter mărit de sarcină).
Palparea abdomenului reprezintă timpul principal al examenului obiectiv. In mod normal organele abdominale nu
sunt palpabile, dar structuri fiziologice pot deveni palpabile în anumite condiţii: uterul gravid, vezica urinară plină,
aorta abdominală, promontoriul osului sacru la persoanele emaciate şi materiile fecale condensate în colon
(mobile şi nedureroase). Poziţia bolnavului în timpul palpării abdomenului poate fi în decubit dorsal, în decubit
lateral drept sau stâng, cu gambele flectate pe coapse şi coapsele pe abdomen şi în ortostatism. Iniţial, palparea
abdomenului este superficială, uşoară, pentru a putea descoperi semnele de iritaţie peritoneală în număr de trei:
hiperestezia cutanată, apărarea musculară şi contractura musculară. In mod normal, peretele abdominal este
suplu şi elastic. Hiperestezia cutanată este senzaţia dureroasă provocată de trecerea uşoară a degetelor peste
zonele topografice ale peretelui abdominal iritat peritoneal. Apărarea musculară este o creştere a tonusului
musculaturii peretelui abdominal, dureroasă, limitată sau generalizată provocată de palparea superificială, uşoară
şi moderată a peretelui abdominal. Contractura musculară este o rigiditate musculară spontană, permanentă şi
dureroasă provocată de un reflex peritoneo-peritoneal. Peritoneul parietal este inervat ca şi muşchii peretelui
abdominal de ultimii nervi intercostali, de nervii ilio-hipogastrici şi de nervii ilio-inghinali. Iritaţia peritoneului de
către sucul gatsric, bilă şi sucul intestinal sau puroi declanşează reflex, contractura musculară abdominală. In faza
hipocratică a peritonitei, contractura musculară este foarte intesă, apărând clasicul "abdomen de lemn".
Palparea profundă a abdomenului se face atent, pe regiuni, întotdeauna începută într-o zonă îndepărtată de cea
dureroasă, cel mai frecvent fosa iliacă stângă. Prin palparea profundă căutăm sensibilitatea dureroasă
abdominală, organele abdominale palpabile, masele tumorale abdominale, ascita (semnul valului şi semnul
sloiului de gheaţă) şi starea punctelor herniare (inghinale, femurale, ombilical şi epigastric).
Auscultaţia abdomenului permite decelarea unei linişti abdominale, prin absenţa zgomotelor intestinale
(peritonită acută şi ileus paralitic), a unui abdomen plin de zgomote (ocluzie intestinală) sau a unei frecături în
hipocondrul drept sau stâng (perihepatită, perisplenită sau infarct splenic).
Tuşeul rectal sau vaginal sunt elemente obligatorii ale examenului obiectiv al bolnavului cu durere abdominală,
care pot decela semnele de iritaţie peritoneală sau formaţiuni tumorale în micul bazin (chist ovarian torsionat,
sarcină tubară ruptă sau cancer rectal).
Stabilirea diagnosticului prezumtiv (de etapă) este cel mai adesea posibil după anamneză şi examenul clinic,
uneori acesta putând fi chiar diagnosticul definitiv.
Examinările paraclinice se efectuează în funcţie de caracterul acut sau cronic al durerii abdominale.
EXAMINARILE PARACLINICE IN DUREREA ABDOMINALA CRONICA
Examenul radiologic pasajul esofagian pasajul gastro-intestinal
irigoscopia cu grafii colecistografia (rar)
colangiografia urografia

Examenul izotopic scintigrafia hepatică scintigrafia pancreatică

scintigrafia renală

197
 Examenul endoscopic eso-gastro-duodenoscopia
colonoscopia
rectoscopia
Ecografia abdominală
Tomografia computerizată
Examenul histopatologic puncţia-biopsia hepatică, renală biopsia
mucoasei gastrice biopsia mucoasei intestinale

Forme clinice de durere abdominală.

Durerea abdominală acută este durerea resimţită de bolnav de câteva ore şi cel mult 2-3 zile, intensă, instalată
brusc, însoţită de simptome locale şi generale, determinată de obicei de afecţiuni severe, care necesită precizarea
imediată a cauzei care a produs-o.
Atunci când durerea abdominală nu poate fi îndepărtată numai prin intervenţie chirurgicală, vorbim despre
abdomenul acut chirurgical, atunci când se poate trata şi soluţiona prin mijloace terapeutice medicale, vorbim
despre abdomenul acut medical, iar atunci când boala poate fi tratată iniţial prin mijloace medicale, dar evoluţia
ulterioară agravându-se necesită intervenţie chirurgicală, vorbim despre abdomenul acut medico-chirurgical
(abdomenul acut medical cu potenţialitate chirurgicală). Falsul abdomen acut semnalizează o suferinţă
extraabdominală.
De precocitatea cu care a fost stabilit diagnosticul, de rapiditatea şi securitatea transportului, de îndrumarea
bolnavului către un serviciu sau altul, de intervalul de timp în care acesta primeşte ajutorul de care are nevoie,
depinde în ultimă instanţă speranţa de viaţă a pacientului. Toate acestea sunt decise integral de primul medic care
vede bolnavul, în speţă medicul de familie, care este chemat la domiciliu sau de specialistul internist la care vine
bolnavul în ambulatoriu. Orice eroare a acestora, orice tergiversare, de mai ales nerecunoaşterea caracterului de
urgenţă al suferineţi abdominale, temporizarea nejustificată sau aplicarea unor măsuri terapeutice care, nu numai
că sunt necorespunzătoare, dar în acelaşi timp modifică evoluţia spontană a bolii, falsifică diagnosticul şi ameninţă
grav viaţa bolnavului. Astfel, rezultatul tratamentului chirurgical depinde direct, nemijlocit şi în foarte mare
măsură de calitatea profesională a medicului de prim contact. De aceea, este necesartă reactualizarea atenţiei
medicilor asupra problemei responsabilităţii în cazul abdominal acut chirurgical, cu sublinierea că decizia primului
medic care vede bolnavul în urgenţă este de multe ori şi cea mai importantă. In sfârşit, trebuie subliniat faptul că
în prezent asistăm la o modificare a patologiei clasice, cu apariţia unor forme de îmbolnăvire cu manifestări
neântâlnite altă dată. Astfel, în abordarea pacientului cu durere abdominală acută trebuie subliniate câteva
particularităţi:
* importanţa semnelor clinice locale abdominale pentru diagnosticul sindroamelor peritoneale acute (peritonita
acută, ocluzia intestinală şi hemoragia digestivă)
* importanţa examinărilor paraclinice pentru diagnosticul abdomenului acut chirurgical
* sărăcia tabloului clinic al urgenţei abdominale mai aproape de debutul bolii
* diagnosticul de abdomen acut chirurgical este suficient pentru indicaţia operatorie, chiar dacă este prezumptiv,
chiar dacă cauza lui nu a fost stabilită. Este mai iportantă intervenţia chirurgicală executată la timp, chiar cu un
diagnostic mai larg, decât efectuarea acesteia tardiv şi cu un diagnostic foarte precis
* diagnosticele simple (apendicita acută), cele mai des întâlnite în chirurgia de toate zilele
* internarea de urgenţă a bolnavului cu durere abdominală acută în stare de şoc, hemoragie digestivă, oprirea
tranzitului intestial, prezenţa semnelor de iritaţie peritoneală, prezenţa vărsăturilor incoercibile prelungite
* monitorizarea pulsului, a tensiunii arteriale, a respiraţiei, a temperaturii, a tranzitului intestinal şi a semnelor
locale abdominale, concomitent cu combaterea durerii în perioada de observaţie a pacientului cu durere
abdominală acută. Nu se administrează morfină sau alte antalgice majore pentru a nu masca evoluţia clinică şi nu
se face purgaţie.

198
* temporizarea intervenţiei chirurgicale dacă există dubii, în ceea ce priveşte diagnosticul de abdomen acut
chirurgical, dar cu monitorizarea atentă clinică şi paraclinică a pacientului. Temporizarea nu va fi mai lungă de 2
ore şi nu vine în discuţie în următoarele situaţii:
- existenţa semnelor de peritonită generalizată
- prezeţa simptomatologiei care sugereaază ocluzia intestinală
- suspiciunea de apendicită acută
- persistenţa sau agravarea durerii abdominale în timpul observaţiei
- existenţa semnelor clinice şi paraclinice de hemoragie internă
Durerea abdominală cronică (recurentă) este durerea care evoluează de săptămâni, luni sau chiar ani, continuu
sub forma unor atacuri repetate. Ea este un simptom
cheie întâlnit în afecţiunile tubului digestiv şi a glandelor anexe. In faţa bolnavului cu durere abdominală cronică,
primul obiectiv al medicului este excluderea unei afecţiuni maligne de stomac, colon, pancreas, ficat sau
metastaze peritoneale, iar al doilea obiectiv este excluderea patologiei biliare. In rest, durerile abdominale cronice
sunt determinate de următoarele afecţiuni, în ordinea descrescândă a frecvenţei: boli gastro-duodenale (gastrită
şi ulcer), boala de reflux gastro-esofagian cu sau fără esofagită, hernia hiatală şi colonul iritabil. Nu trebuie
pierdute din vedere cauzele mai rare ale durerii abdominale cronice, mai ales când simptomatologia nu este
tipică.

CAUZE RARE DE DURERI E ABDOMINALA CRONICA

Boli hematologice anemii hemolitice (siclemia)
Boli parazitare ankilostomiaza
Boli vasculare ischemia mezenterică (angorul abdominal)
Boli metabolice diabetul zaharat hemocromatoza

Intoxicaţii exogene intoxicaţia cu plumb

Boli digestive diverticulul Meckel volvulus
sigmoidianintermitent
Boli ginecologice endometrioza
Boli neurologice radiculalgii în spondilopatii

71.Pacientul cu palpitaţii. Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă. Simptome asociative.

Diagnostic diferenţial. Particularităţile evaluării pacientului. Criterii de referinţă la specialist şi de
spitalizare. Conduita terapeutică. Supravegherea. Stări de urgenţă.
Palpitaţiile : sunt tulburări funcţionale cardiace resimţite în regiunea precordială sau retrosternală şi descrise în
mod variat de către pacient: ca pulsaţii în regiunea precordială, ca bătăi puternice precordiale, ca senzaţii de
fluturare a inimii, ca pulsaţii în gât sau în regiunea superioară a abdomenului. Aceste tulburări funcţionale sunt
frecvente şi motivează un număr mare din consultaţiile pe care le acordă medicul în ambulator.
Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă:
In mod normal, individul sănătos îşi percepe bătăile cardiace numai după efort fizic intens sau după o emoţie
puternică. Aceste palpitaţii sunt fiziologice şi constituie riposta unei inimi sănătoase, care se contractă mai
frecvent şi mai puternic pentru a expedia un volum de sânge sporit la periferie.
Subiectiv, palpitaţiile reprezintă percepţia dezagreabilă a bătăilor cardiace, fără a reprezenta un simptom
patognomonic pentru a afecţiune cardiacă anume, chiar şi atunci când domină tabloul clinic. Obiectiv, palpitaţiile
pot fi expresia unor tulburări de ritm cardiac. Cele mai frecvente tulburări de ritm cardiac, care determină apariţia
palpitaţiilor sunt: tahicardia sinusală, aritmia extrasistolică, tahicardia atrială, fibrilaţia atrială, flutterul atrial şi

199
tahicardia ventriculară. Palpitaţiile mai pot fi determinate şi de bătăile cardiace regulate, dar exceisv de puternice,
cu creşterea debitului bătaie, ca în sindromul hiperkinetic secundar (anemie, hipertiroidie sau fistulă arterio-
venoasă), în insuficienţa aortică, insuficienţa mitrală, defectul septal atrial şi defectul septal interventricular. Mai
rar, palpitaţiile pot fi determinate şi de consumul în exces a unor subsatnţe toxice (cafea, tutun sau alcool).
Etiologia palpitaţiilor este multiplă şi cuprinde: cauze cardiace şi cauze extracardiace. Cauzele cardiace ale
palpitaţiilor sunt: cardiopatia ischemică, valvulopatiile mitrale şi aortice, cardiopatiile congenitale,
cardiomiopatiile hipertrofice şi dilatative, sindromul Wolf Parkinson White şi sindromul Lown Genon Levine.
Tulburările de ritm care apar în aceste cardiopatii şi stau cel mai frecvent la baza palpitaţiilor sunt: modificările de
frecvenţă (tahicardii şi bradicardii ) şi modificările de ritm cardiac (aritmiile). Circumstanţele etiologice de cauză
extracardiacă a palpitaţiilor sunt: hipertiroidia, anemia, febra ridicată, hipoglicemia, hipocalcemia, crizele de
hipertensiune arterială, abuzul de toxice (cafea, tutun şi alcool) şi unele medicamente (nitriţii, digitala,
aminofilina, atropina, hormonii tiroidieni şi amfetaminele).
Palpitaţiile apar mai frecvent înafara patologiei cardiace, pe un cord sănătos. Din acest motiv interpretarea lor în
legătură cu o posibilă boală cardiacă trebuie făcută cu prudenţă. Palpitaţiile pot fi atribuite unei boli cardiace
atunci, când: survin frecvent, persistă în timp, se asociază cu alte simptome cardiace (dispnee şi durere
precordială), sunt expresia unei tulburări de ritm constatată de către medic, apar la un cardiac cunoscut şi au fost
eliminate alte cauze ale palpitaţiilor.
Particularităţile evaluării pacientului:
Medicul în faţa unui bolnav cu palpitaţii trebuie să-şi propună realizarea următoarelor obiective:
* precizarea caracterelor palpitaţiilor prin anamneză
* stabilirea cauzei palpitaţiilor prin examenul obiectiv
* efectuarea electrocardiogramei
* prescrierea tratamentului medicamentos etiologic şi simptomatic
Anamneza trebuie să precizeze caracterele palpitaţiilor. Modul de debut poate fi paroxistic, progresiv sau
inaparent, iar caracterul lor poate fi paroxistic sau permanent. Ritmul palpitaţiilor pote fi regulat sau neregulat, iar
durata lor poate fi de minute, ore sau zile. Orarul şi circumstanţele de apariţie pot fi în legătură cu servirea
meselor, cu consumul de cafea, tutun sau alcool, cu adoptarea anumitor poziţii, apariţia lor în perioada de
relaxare, absenţa lor în timpul zilei sau dispariţia lor după efort fizic uşor. Frecvenţa palpitaţiilor poate fi: de mai
multe ori pe zi, zilnic, săptămânal, lunar sau mai rar. Simptomele de acompaniament constau din: indispoziţie,
sincopă (expresia hipoxiei cerebrale tranzitorii), dispnee, eructaţii, crize de angină pectorală, crize de tuse seacă
(sugerează aritmia extrasistolică), poliurie la sfârşitul crizei (tahicardia atrială), scădere în greutate, astenie,
dezechilibru afectiv (hipertiroidie).
Examenul obiectiv permite constatarea modificării ritmului cardiac şi eventual identificarea afecţiunii
extracardiace (anemie sau hipertiroidie).
Examinările paraclinice sunt utile pentru precizarea stării aparatului cardiovascular, precum şi a altor organe şi
sisteme. Examenul radiologic al toracelui evidenţiază dimensiunile şi conturul cordului, starea plămânului şi a
mediastinului, iar electrocardiograma permite înregistrarea anomaliei de ritm generatoare de palpitaţii.
Electrocardiograma de efort poate determina declanşarea unor aritmii, îndeosebi a celor cu substrat ischemic.
Electrocardiograma ambulatorie Holter cu aparat portabil permite înregistrarea continuă, de regulă pe o perioadă
de 24 de ore a anomaliilor de ritm cardiac, timp în care, pacientul desfăşoară o activitate cotidiană obişnuită.
Inregistrarea se face de obicei în două derivaţii bipolare toracice. Indicaţiile pentru monitorizarea Holter sunt
sincopele de etiologie neprecizată, bolnavii simptomatici cu palpitaţii, tulburările paroxistice de ritm şi conducere
nesurprinse pe electrocardiograma de repaus şi determinarea eficacităţii terapeutice a unor droguri sau a acţiunii
lor proaritmice.
Inaintea instituirii oricărui tratament medicamentos există câteva reguli care se impun a fi respectate în
ambulator, la pacienţii cu palpitaţii:
* examenul complet al aparatului cardiovascular
* efectuarea electrocardiogramei

200
* căutarea cauzelor extracardiace a palpitaţiilor (hipertiroidia, anemia, hipoglicemia, hipocalcemia,
feocromocitomul, abuzul de toxice şi cauzele iatrogene)
* administrarea tratamentului medicamentos numai după precizarea etiologiei palpitaţiilor

72.Pacientul cu diaree. Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă. Simptome asociative. Diagnostic
diferenţial. Particularităţile evaluării pacientului.Criterii de referinţă la specialist şi de spitalizare.
Conduita terapeutică. Supravegherea. Stări de urgenţă.
Pacient cu diaree: sindrom caracterizat prin evacuarea frecventa de scaune lichide cu digestie incompleta a
alimentelor mai mult de 3 scaune pe 24 h
Cauze frecvente la pacienti de diferita virsta:
*infectioasa:
-virale (enterovirusi, adenovirusi etc)
-bacteriene (stafilococ, salmonela, shigela)
-fungice (candida)
-parazitare ( lamblia, dizenterie)
*toxice : intoxicatie cu metale grele
*iatrogene (rezectii intestinale, antibiotice, laxative
*alergice
*Cauze extradigestive:
-neurogena
-maladia Adisson
-cardiaca: IC
-renala :IRC
-scaderea suprafetei de absorbtie intestinala
-boala Crohn intinsa
-sindrom de malabsorbtie
-afectiuni tumorale (polipoza, cancer)
Simptome asociative: febra, semne de deshidratare sau infectie, neuropatie, adenopatie , inapetenta, scadere
ponderala, oligurie, adinamie, colici abdominale, balonare, uneori tenesme etc.
Particularitatile evaluarii pacientului:
Criteriile de diagnostic se obtin pe baza anamnezei, examenului obiectiv, testelor de laborator, a examenelor
radiologice, examenelor endoscopice si histologice.
Este necesara esalonarea testelor de diagnostic în mai multe etape:
-o prima etapa se refera la anamneza, examenul obiectiv, ce pot orienta explorarile ulterioare necesare
diagnosticului;
-a doua etapa necesita teste specifice de diagnostic
-daca este necesara cea de a treia etapa de diagnostic- se face la pacientul internat;
Anamneza- aduce informatii esentiale pentru etiologia sindromului diareic cronic. Pacientul trebuie sa raspunda
la urmatoarele întrebari:
1. Modalitatea de debut - se subiliniaza caracterul brutal sau insidios, congenital sau dobândit al diareei.
2. Tipul de debut- continuu sau intermitent, poate fi sugestiv pentru etiologie.
3. Durata simptomatologiei - face diferentierea între diareea acuta si cronica.
4. Factori epidemiologici- calatorii in zone endemice, expunerea la apa sau alimente potential contaminate,
prezenta manifestarilor si la alti membri ai familiei.
5. Caracteristicile scaunului - pot arata aspectul gras(steatoreic), apos sau inflamator al scaunului.
Un aspect important de urmarit este prezenta sângelui în scaun ce trebuie mentionata.
6. Incontinenta de fecale - sunt persoane care raporteaza diareea, numai daca afecteaza continenta sfincteriana.

201
7. Prezenta sau absenta durerii abdominale si caracteristicile acesteia; existenta durerii abdominale la un pacient
cu diaree cronica, pledeaza pentru boli inflamatorii intestinale idiopatice, sindrom de intestin iritabil sau ischemia
mezenterica.
8. Scaderea în greutate - daca este peste 20% din greutatea ideala, sugereaza o afectiune neoplazica, sindrom de
malabsorbtie sau ischemie cronica mezenterica.
9. Factori agravanti - (stress, factori dietetici), se evidentiaza printr-o anamneza minutioasa.
10. Factori care amelioreaza diareea - antidiareice nespecifice, modificari ale alimentatiei.
11. Revizuirea evaluarilor anterioare - examinarile radiologice, examenele histopatologice, trebuie reexaminate,
înainte de a efectua noi invesigatii (teste specifice).
12. Cauzele iatrogene ale diareei - se pot evidentia printr-o anamneza detaliata referitoare la interventiile
chirurgicale în antecedente, a administrarii de medicamente, sau a radioterapiei.
13. Falsa diaree cauzata de laxative - este necesar sa fie exclusa la toti pacientii cu diaree cronica.
14. Prin anamneza se pot depista afectiuni sistemice care determina diaree cronica: boli de colagen, diabet
zaharat, hipertiroidie, infectia HIV, boli inflamatorii, tumori. (7)
Diferentierea între o afectiune functionala si o diaree cu caracter organic, se refera la durata: scurta, sub trei luni
în diareea organica si de lunga durata în diareea functionala (peste un an); la prezenta diareei nocturne în
afectiunile organice, si absenta emisiilor nocturne la cei cu diaree functionala. Scaderea în greutate peste 5 kg,
VSH accelerata, anemia, hipoalbuminemia, volumul mediu fecal peste 400ml/24ore, sugereaza caracterul organic
al diareei.
Examenul obiectiv - este necesara o evaluare a deficitelor hidroelectrolitice si nutritionale.
Semnificatie diagnostica o au manifestari obiective ca mase tumorale abdominale, hepatomegalie, icter, ascita,
edeme, rash cutanat, flushing, ulceratii aftoide bucale, artrite, eritem nodos, noduli tiroidieni. Este necesata
examinarea regiunii anorectale - tonusul sfincterului anal, prezenta de abcese sau fistule perianale.
Teste de laborator - adeseori diagnosticul etiologic al diareei cornice se obtine dupa examinarea initiala a
pacientului: anamneza, examen obiectiv si cateva teste de laborator.
Daca diagnosticul ramane neelucidat, se recurge la teste de labortor specifice de etapa I, si daca este necesar de
etapa II
Diagnostic diferential:
1)Diareile iatrogene produse de:
-abuz de laxative, relativ frecvent intalnite, dar rar recunoscute de bolnav ;
-consumul in exces de produse indulcite cu sorbitol;
-unele medicamente, cum ar fi: colchicina, biguanidele, acizii biliari, sãrurile de magneziu, antibioticele;
2)BD cronicã (durata>4 sãptãmani)
3)Falsa diaree a constipatilor, produsã de prezenta fecaloamelor, in special la pacientii varstnici, la care tuseul
rectal se recomandã sistematic;
4)Diareile ce pot insoti alte afectiuni: infarctele mezenterice, apendicita acutã, invaginatiile, abdomenul acut.
Citarea acestor afectiuni grave care pot debuta cu diaree ne permite sã subliniem cã- indiferent cãt de banalã
poate sã parã o BDA- anamneza si examenul clinic ale unui bolnav trebuie sã fie complete si atente.
5)Boala diareicã simulatã, pentru obtinerea unor avantaje.
Criterii de referire la specialist si internare:
Se indicã internarea pacientilor ce nu pot fi rehidratati per os, in aceastã categorie intrand cei ce prezintã vome
incontrolabile, ileus, bolnavii cu stare generalã alteratã, precum si cei ce prezintã soc hipovolemic, la care
rehidratarea se impune.
Conduita terapeutica:
*Rehidratarea: Este piatra de temelie a terapiei, indiferent de etiologia afectiunii. Aprecierea deficitului de
lichide este o decizie clinicã, luatã rapid si constã in evaluarea umectãrii mucoaselor, a turgorului, a infundãrii
ochilor in orbite. Se mai urmãresc: prezenta tahicardiei, a hipotensiunii ortostatice. O metodã bunã pentru
estimarea gradului de deshidratare in practica de teren este determinarea diferentei intre presiunea sistolicã in

202
clinostatism si ortostatism. O diferentã mai mare decat 20 mmHg, indicã o scãdere de 20% a volumului
intravascular. Rehidratarea oralã cu solutii de tip GESOL se aplicã imediat, indiferent de tipul de diaree si varstã.
Contraindicatiile rehidratãrii per os sunt cele citate mai sus. Oricare din aceste situatii implicã internarea
bolnavului pentru rehidratare parenteralã.
*Regimul alimentar: Dieta urmãreste crutarea tubului digestiv. In functie de starea bolnavului si gradul de
deshidratare, alimentele pot fi intrerupte complet pentru 8-12-24 de ore. Ulterior se trece la realimentare cu:
supã de zarzavat strecuratã, zeama de orez, branzã de vaci, telemea, carne fiartã, perisoare, paine prãjitã.
Se eliminã fibrele alimentare (legume, fructe etc), lactatele, branzeturile fermentate, mezelurile, sosurile,
alimentele picante.
* Agentii antiperistaltici: Utilitatea lor este controversatã deoarece scad clearence-ul agentilor patogeni si al
toxinelor acestora, ducand la cresterea duratei de boalã.
Se admite folosirea lor in cazul in care nu este suspectat un agent invaziv. Se utilizeazã Loperamid (Imodium),
initial douã capsule, apoi o capsulã dupã fiecare scaun, fãrã a se depãsi opt capsule pe zi, la adult, iar la copii peste
9 ani, o capsulã de patru ori pe zi, pe o perioadã de maximum 4-5 zile.
*Topicele absorbante: Pot fi utile in special prin reducerea meteorismului. Se utilizeazã cãrbune activat (Carbo
medicinalis), argile (Smecta).
*Antisepticele intestinale: Au un efect “eubiotic” prin inhibarea cu precãdere a bacteriilor intestinale multiplicate
excesiv. Administrarea lor in cure scurte poate fi utilã si, in orice caz, nenocivã.
* Antibioterapia : Deoarece obtinerea rezultatelor examenelor copro-parazitologice cere cel putin cateva zile,
decizia de a institui sau nu tratament antimicrobian se ia pe baza impresiei clinice.
In prezenta unui bolnav febril, care pare sã fie intoxicat sau deshidratat masiv, fãrã semne de autolimitare a
procesului infectios este necesarã instituirea unui tratament cu agenti antiinfectiosi, alesi pe baza unor criterii
probabilistice.
La acest capitol, nu cred cã este lipsit de interes sã mentionãm un studiu francez care indicã cã abia 0,01/1000
din consultatiile unui generalist sunt reprezentate de diareile bacteriene.
Cea mai frecventã cauzã de diaree microbianã care necesitã tratament cu antibiotice este cea produsã de
Campylobacter jejuni. Suspiciunea de infectie cu campylobacter se ridicã in fata unui bolnav diareic cu stare
generalã influentatã, febrã crescutã, diaree sangvinolentã, fenomene ce au fost precedate de un debut prodromal
constand in: mialgii, crampe abdominale, febrã. Se indicã: eritromicinã- 4 x 250 mg, timp de 5 zile sau
ciprofloxacine 2x250 mg.
Urmeazã in ordinea frecventei: shigela, salmonela, yersinia, care sunt greu de suspicionat pe baza impresiei
clinice. In oricare din aceste cazuri, asociatia trimethoprime/ sulfamethazole este eficientã.
Mentionãm cã in cazul infectiilor produse de salmonella antibioterapia nu este indicatã decat dacã avem de a
face cu sugari, persoane in varstã, tarati sau pacienti care prezintã semne de enterocolitã invazivã sau de
bacteriemie.
Diareile produse de giardia sau de clostridium difficile beneficiazã de tratament cu metronidazol 3x500mg/24
ore.

73.Pacientul cu cefalee, vertij. Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă. Simptome asociative.
Diagnostic diferenţial. Particularităţile evaluării pacientului. Criterii de referinţă la specialist şi de
spitalizare. Conduita terapeutică. Stări de urgenţă.
Cefaleea este durerea localizată la nivelul extremităţii cefalice (excluzând durerea de la nivelul feţei, faringelui şi a
regiunii cervicale). Se admite că apariţia cefaleei este determinată de un mecanism complex, de excitare a
formaţiunilor sensibile intra- şi extracraniene prin tracţiune, presiune, dislocare, distensie sau inflamaţie,
substanţa cerebrală propriu-zisă fiind lipsită de sensibilitate.
Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă:
Formaţiunile intracraniene sensibile, care pot determina cefalee sunt: marile sinusuri venoase şi venele tributare

203
de la suprafaţa creierului, arterele durale şi ale bazei creierului (artera carotidă internă, artera bazilară şi artera
vertebrală), dura mater bazală, dura mater temporală, unele formaţiuni durale (coasa creierului şi cortul
cerebelului), traiectul intracranian al perechilor de nervi cranieni V(trigemen), VII (facial), IX (glosofaringian), X
(vag) şi primele trei perechi ale nervilor cervicali.
Formaţiunile extracraniene sensibile, care pot determina cefalee sunt: pielea capului, ţesutul celular subcutanat,
muşchii calotei craniene, arterele şi periostul oaselor calotei.
Particularităţile evaluării pacientului:
Anamneza. Problema esenţială de diagnostic este aceea a precizării etiologiei cefaleei, în acest sens, anamneza
furnizând elemente deosebit de importante, prin analiza particularităţilor durerii. Bolnavul cu cefalee trebuie să
răspundă la următoarele întrebări:
* vârsta şi modul de debut al cefaleei
* localizarea cefaleei
* caracterul şi intensitatea cefaleei
* orarul şi evoluţia cefaleei
* factorii declanşatori şi factorii care o intensifică
* simptomele de acompaniament
In copilărie, cefaleea poate fi determinată de vicii de refracţie oculară (miopie sau astigmatism), nerespectarea
normelor de igienă şcolară, parazitoze, vegetaţii adenoide sau anemii. In cazurile de cefalee persistentă, atunci
când se exclud afecţiunile enumerate trebuie avute în vedere sechelele după meningo-encefalite fruste
(arahnoidite cronice), formele minore de epilepsie sau tumorile cerebrale (blastoamele). La adolescenţi vin în
discuţie şi migrena sau cefaleea vasomotorie. Cefaleea, care debutează după deceniul al cincilea recunoaşte
adesea o cauză vasculară (hipertensiunea arterială şi ateroscleroza cerebrală), oculară (hipermetropia) sau
vertebrală ( spondiloza cervicală).
In faţa bolnavului cu cefalee, medicul de familie trebuie să stabilească în primul rând caracterul acut sau cronic al
acesteia.
Forme clinice de cefalee:
Cefaleea acută. Contextul clinic orientează diagnosticul etiologic al cefaleei acute.
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL CEFALEEI CRONICE
Boli ale sistemului nervos central tumori, inflamaţii, traumatisme
Boli ale regiunilor feţei
Boli ale organelor de simţ
Boli generale hipertensiune arterială, boli cardiovasculare cronice boli
pulmonare cronice, boli digestive, boli renale boli
hematologice, boli endocrine, boli alergice boli
infecţioase, boli neuro-psihice
Intoxicaţii exo- sau endogene

Cefaleea cronică. Anamneza, examenul clinic şi examinările paraclinice trebuie să precizeze dacă cefaleea cronică
este secundară sau primitivă.
Cefaleea cronică secundară (simptomatică, simptom de însoţire) are o frecvenţă de aproximativ 10% din totalul
cazurilor de cafelee şi constituie doar unul dintre simptomele, care alături de altele aparţin bolii de bază
Anamneza permite orientarea spre un anumit tip de cefalee, conturarea unui teren predispus sau existenţa unor
afecţiuni susceptibile de a genera cefalee (hipertensiunea arterială, ateroscleroza cerebrală, bronhopneumopatia
cronică osbructivă, nefropatiile cronice, anemiile şi constipaţia).
De cele mai multe ori, localizarea cefaleei corespunde leziunii organice. Durerea poate fi difuză, imprecisă,
deplasabilă sau cu localizare precisă. O valoare diagnostică mare o are hemicrania, caracteristică pentru migrenă,

204
dar şi localizarea unilaterală, constantă, cu punct fix, caracteristică tumorilor cerebrale. Durerea este superficială
în leziunea ţesuturilor exocraniene (nevralgii craniene, arterită temporală, celulite sau fibromiozite) şi profundă, în
zone care sunt întotdeauna aceleaşi, pentru aceeaşi localizare a leziunii, fapt cu mare valoare diagnostică.
VALOAREA DIAGNOSTICA A LOCALIZARII CEFALEEI
HEMICRANIA migrena
REGIUNEA FRONTALA leziuni ale arterelor cerebrale anterioare leziuni ale
arterelor cerebrale mijlocii
REGIUNEA FRONTO-TEMPORALA tulburări de acomodare a vederii
REGIUNEA OCCIPITALA hipertensiunea arterială cervicartroza
contractura algică a muşchilor cefei cefaleea
psihogenă

REGIUNEA SUPRAORBITARĂ tracţiuni ale cortului şi coasei creierului

compresiuni ale cortului şi coasei creierului

Iradierea cefaleei este în general caracteristică.

Caracterul durerii este în funcţie de ţesuturile afectate, durerea vie, arzătoare apare în afecţiunile pielii şi ale
ţesuturilor exocraniene, surdă, supărătoare, sfredelitoare în leziunile structurilor profunde, fulgurantă în
nevralgiile craniene esenţiale şi pulsatilă în cefaleea vasculară.
Intensitatea durerii oferă indicii diagnostice puţin precise, cefaleea fiind resimţită şi descrisă variabil în raport cu
sensibilitatea individuală. Astfel, în aprecierea acesteia intervine factorul subiectiv, în sensul că stoicii
minimalizează durerea, în timp ce nevroticii o exagerează. Este considerată durere intensă, cefaleea care
împiedică somnul, trezeşte bolnavul din somn sau reduce capacitatea de muncă a bolnavului. Cefalei de foarte
mare intensitate, violente întâlnim în hemoragiile subarahnoidiene, tumorile intracraniene şi intense în migrenă,
cefaleea histaminică Horton, cefaleea de contractură, insolaţia gravă şi encefalopatia hipertensivă. Dar, nu în
toate cazurile se poate stabili o legătură între intensitatea durerii acuzate şi gravitatea afecţiunii care o cauzează,
organicitatea ei.
Orarul cefaleei poate furniza elemente preţioase cu privire la etiologia cefaleei. Astfel, cefaleea matinală, care
trezeşte bolnavul dimineaţa apare în hipertensiunea arterială şi în sindromul de hipertensiune intracraniană.
Cefaleea care apare dimineaţa, după trezire este migrenoasă, iar cefaleea nocturnă, cu orar fix este cefaleea din
cordul pulmonar cronic şi cefaleea histaminică Horton.
Evoluţia cefaleei poate fi paroxistică sau cronică (recidivantă, persistentă). Paroxismele sugerează nevralgiile
craniene, migrena, cefaleea histaminică sau cefaleea vasomotorie idiopatică. In formele cronice, evoluţia în timp
depinde de substratul cefaleei, capricioasă în cefaleea psihogenă şi progresivă în tumorile cerebrale.
Factorii care declanşează cefaleea sunt factorii meteorologici (schimbările bruşte de temperatură, frigul,
umiditatea şi ionizările atmosferice), factorii hormonali (cefaleea premenstruală), efortul de scris şi de citit
(cefaleea prin tulburări de acomodare vizuală).
Factorii care intensifică cefaleea sunt efortul de tuse şi strănut (accentuează cefaleea din hipertensiunea
intracraniană), mişcările active şi pasive ale coloanei vertebrale cervicale (intensifică cefaleea determinată de
cervicartroză), stările de tensiune psihică, situaţiile conflictuale (intensifică cefaleea cu substrat organic) şi efortul
de defecaţie (accentuează cefaleea din hipertensiunea intracraniană).
Examenul obiectiv la bolnavul cu cefalee, ca simptom subiectiv dominant se începe cu examenul obiectiv al
extremităţii cefalice: epicraniul, sinusurile frontale şi maxilare, punctele de emergenţă ale nervilor cranieni,
examenul dento-maxilar, palparea arterei temporale, examenul coloanei vertebrale cervicale, inspecţia şi palparea
musculaturii cefei. Examenul clinic general trebuie să fie amănunţit, pe sisteme şi aparate, fără a omite măsurarea
tensiunii arteriale.
Simptome asociative: Simptomele de acompaniament ale cefaleei permit adesea definirea cadrului clinic în care

205
aceasta apare. Prodromul precede crizele de hemicranie din migrena esenţială şi constă din scotom scintilant,
greţuri, vărsături şi tulburări vizuale trecătoare. Prodromul lipseşte în migrena simptomatică, care are ca substrat
boli organice, dar semele oculare sunt obiectivabile şi constau din: ptoză palpebrală, anizocorie şi hemianopsie
(epilepsie, angeită şi tumori cerebrale). Tulburările vasomotorii ale feţei (eritem, lăcrimare şi rinoree)
concomnitente cu paroxismele dureroase evocă cefaleea histaminică şi nevralgia trigeminală. Fenomenele de
iritaţie meningiană, chiar discrete sunt sugestive pentru meningite, hemoragie subarahnoidiană şi afecţiuni care
evoluează cu edem cerebro-meningian (encefalopatia hipertensivă, insolaţia, eclampsia şi traumatismele
cerebrale). Semnele de hipertensiune intracraniană, semnele de focar şi tulburările psihice se întâlnesc în
procesele expansive intracraniene. Vertijul însoţeşte cefaleea din sindromul Barre-Lieou, ateroscleroza cerebrală
şi leziunile centrilor sau căilor nervoase vestibulare.
EXAMINARILE PARACLINICE LA PACIENTUL CU CEFALEE
Examinările biochimice de rutină glicemie, uree sanguină, creatinină, transaminaze
Examinările hematologice hemograma
Exminările imagistice examenul radiologic:
* radiografia craniană: calcificări endocraniene
zone de osteoliză
hiperostoze (boala
Paget) meningiom
* radiografia sinusurilor feţei
sinuzită frontală,
maxilară sinuzită
etmoidală mastoidită
* radiografia coloanei vertebrale cervicale
* arteriografia arterelor cerebrale
tumori cerebrale
anevrisme vase
cerebrale
tomografia computerizată

Examinările de specialitate la pacientul cu cefalee sunt necesare în majoritatea cazurilor.

EXAMINARILE DE SPECIALITATE LA PACIENTUL CU CEFALEE
Examenul neurologic meningită
puncţia rahidiană EEG hemoragie subarahnodiană
epilepsie tumori cerebrale
leziuni de focar vasculare

Examnul oftalmologic fundul de ochi măsurarea hipertensiune arterială tumori

tensiunii arterei cerebrale
centrale a retinei
acuitatea vizuală miopie
hipermetropie
astigmatism
măsurarea tensiunii gaucom
intraoculare
Examenul ORL

206
 Examenul stomatologic
Diagnosticul etiologic al cefaleei este primul obiectiv al medicului de familie.
CLASIFICAREA ETIOLOGICA A CEFALEEI
Cefaleea vasculară
PRIMITIVA SECUNDARA
Migrena Hipertensiunea arterială
Algiile vasculare ale feţei (Bing-Horton) Hipotensiunea arterială
Insuficienţa circulatorie veretbrobazilară
Ateroscleroza cerebrală
Encefalopatia respiratorie
Poliglobulia
Feocromocitomul
Malformaţiile vasculare cerebrale
(anevrisme, angioame) Arterita temporală
(Horton) Boala fără puls (boala Takayasu)
Periarterita nodoasă (boala Kussmaul)
Intoxicaţia cu monoxid sau bioxid de carbon
Iatrogenă (nitroglicerina, anticoncepţionalele)

CAUZE ENDOCRANIENE
Benigne (inflamatorii): abces
cerebral tromboflebită cerebrală
meningite encefalite
Cefaleea lezională
CAUZE EXOXRANIENE CA UZE POSTTRAUMATICE
Boli oculare: glaucom cronic Neurinom cicatricial scalp
(rar) tulburări de convergenţă
nevrită optică retrobulbară

Maligne: Boli ORL: sinuzita cronică Sechele vasculo-durale

tumori cerebrale
Boli osoase: Leziunea sinusului venos
bolta craniană: boala Paget
mielom
meta osoase
Cefaleea vasculo-funcţională
Cefaleea psihogenă
Conduita terapeutica:
Tratamentul cefaleei se efectuează în funcţie de etiopatogeneza ei, adesea fiind necesară o terapie complexă şi
diferenţiată.
METODELE TERAPEUTICE A DE ^LE CEFALEEI IN FUNCŢIE
FACTORII ET rIOPATOGENETICI
Forma clinică a cefaleei Metodele de tratament ale cefaleei
Cefaleea psihogenă Sedative şi tranchilizante
Cefaleea din cervicartroză Elongaţii ale coloanei cervicale
Cefaleea de cauze oftalmologice Corectarea defectelor de acomodare-ochelari

207
 Cefaleea de cauze ORL Asanarea focarelor de infecţie ORL
Cefaleea de cauze stomatologice Asanarea focarelor de infecţie stomatologice
Tension headache Masajul muşchilor cefei Acupunctură

Cefaleea din bolile generale Tratamentul bolii generale

In toate cazurile de cefalee este importantă administrarea tratamentului simptomatic, în principal tratament
analgetic (administrarea dozelor medii şi mici, repetate, care sunt mai eficiente decât dozele mari şi unice) şi
tratament antiemetic.
* Vertijul: este un simptom constând din senzaţia eronată de deplasare a obiectelor din jur sau a bolnavului însuşi
în spaţiu, un sentiment de cădere iminentă, descrisă frecvent în sens rotator şi mai rar ca balans vertical sau
orizontal. Vertijul fiziologic se datoreşte excităţii sistemului vestibular de către impulsuri neobişnuite şi produce
răul de mare şi răul de altitudine. Vertijul patologic survine în urma dereglărilor funcţionale sau lezionale ale
sistemului vestibular sau ale unor regiuni corticale. Această perturbare subiectivă de echilibru se însoţeşte
frecvent de anxietate şi de manifestări vegetative intense, dintre care greaţa şi vărsăturile domină tabloul clinic şi
pot orienta iniţial către o patologie digestivă. Indiferent de alura simptomatologiei, paroxistică sau cronică, vertijul
poate prezenta un prognostic variabil, de la foarte favorabil (dop de cerumen sau otită medie catarală), până la un
prognostic rezervat (tumoră cerebrală). De aceea, existenţa lui impune în primul rând precizarea diagnosticului
etiologic.
Anamneza precizează: forma clinică a vertijului, starea de urgenţă şi principalele lui caracteristici.
Modul de debut poate fi brusc, în plină stare de sănătate aparentă sau lent, precedat de simptome premonitorii (
cefalee, otalgie şi febră).
Durata vertijului: scurtă, având caracter paroxistic sugerează un vertij periferic, iar durata lungă şi prezenţa
tulburărilor neurologice presupune un vertij central. Există vertije care durează câteva săptămâni (după viroze cu
tropism neurologic), iar altele cu evoluţie relativ scurtă (după unele medicamente, cu dispariţie la întreruperea
administrării).
Factorii agravanţi sunt în general mişcările bruşte ale capului şi mersul, iar factorii amelioranţi poziţia imobilă în
timpul accesului.
Simptomele de acompaniament caracteristice sunt: tulburările psihice (anxietate adesea extremă), tulburările
vegetative (paloare, transpiraţii, tremurături ale extremităţilor, greaţă şi vărsături), tulburările cohleare (acufene),
hipoacuzia de percepţie uni- sau bilaterală şi tulburările vizuale (diplopia). Senzaţia de vâjâituri în urechi şi
hipoacuzia de percepţie sunt sugestive pentru vertijul periferic, accesele de diplopie şi sindromul de hipertensiune
intracraniană sunt evocatoare pentru vertijul central, iar asocierea anxietăţii şi a insomniei în condiţii de stres
sugerează vertijul psihogen.
Simptomatologia dintre accese poate consta doar din instabilitate ortostatică şi falsă senzaţie de ebrietate la
mers.
Evoluţia vertijului poate fi paroxistică (criză unică, limitată în timp) sau cronică (crize multiple, repetate, o
perioadă îndelungată de timp).
Antecedentele personale fiziologice privesc tulburările de ciclu menstrual revelatoare ale unei discrinii şi îndeosebi
a climacteriului
Antecedentele personale patologice interesează episoadele febrile recente, bolile parazitare, bolile ORL (otite,
labirintite şi sinuzite), traumatismele cranio-cerebrale, tratamente recente (streptomicină, aminoglicozide,
psihotrope, diuretice, AIN şi anticoncepţionale), utilizarea cronică a toxicelor (nicotină şi alcool) şi condiţiile de
muncă (intoxicaţia cu monoxid de carbon la şoferi şi barotraumatisele vestibulare la chesonieri).
Antecedentele heredo-colaterale stabilesc bolile cu tară ereditară însoţite de vertij: bolile vasculare, nevrita
vestibulară interstiţială hipertrofică şi boala Friedreich.
Examenul obiectiv trebuie efectuat, atât în perioada accesului paroxistic, cât şi înafara lui. In perioada accesului

208
paroxistic examinarea clinică se rezumă la obiectivarea vertijului prin evidenţierea nistagmusului (marele semn al
suferineţi vestibulare) şi la inspecţia regiunii auriculare (secreţie sau erupţie veziculară în Zona zooster). Exameul
obiectiv înafara accesului paroxistic urmăreşte acuitatea auditivă (hipoacuzie pentru vocea şoptită), examenul
coloanei vertebrale cervicale, examenul mersului, examenul deviaţiilor tonice şi măsurarea tensiunii arteriale.
Examinările paraclinice indicate în prezenţa vertijului sunt:
EXAMINARILE PARACLINICE INDICATE IN VERTIJ
VSH
Hemograma
Examinările biochimice de rutină glicemie, colesterolemie, uree sanguină
Examinările imagistice examenul radiologic: radiografia craniană
radiografia coloanei vertebrale cervicale
tomografia computerizată:
diagnosticul bolilor cerebrale vasculare
diagnosticul tumorilor cerebrale
electroencefalograma

Examinările de specialitate necesare pentru diagnosticul etiologic al

vertijului sunt:
* examenul ORL poate evidenţia anomalii de excitabilitate vestibulară la proba calorică bitermală (apă la 30 0 C şi
la 40 0 C) şi la proba rotatorie
* examenul oftalmologic constă din măsurarea presiunii în artera centrală a retinei (valorile acesteia variază
direct proporţional cu valorile presiunii din labirint) şi poate evidenţia anomaliile optice în leziunile vestibulare
centrale
* examenul neurologic completează examenul fucţiei vestibulare prin evidenţierea tulburărilor proprioceptive
cerebeloase şi extrapiramidale generatoare de instabilitate posturală, identifică posibilele semne de atingere a
nervilor cranieni sau prezenţa leziunilor neurologice de focar.
Diagnosticul diferenţial al vertijelor se face cu:
* epilepsia temporală, forma minoră ce determină halucinaţii de tipul senzaţiei de plutire, acompaniate de alte
tulburări psihice şi senzoriale
* paralizia musculară oculară brusc instalată, care determină dezechilibru atunci când bolnavul priveşte în
direcţia muşchiului afectat, dar se remarcă intensitatea scăzută şi caracterul tranzitor al vertijului, în pofida
persistenţei paraliziei
* pseudovertijul, bolnavul este de cele mai multe ori nevrotic
* sindromul fobic, apariţia simptomelor în anumite circumstanţe ca: aglomeraţie (magazine mari şi bulevarde),
mijloace de transport în comun şi condiţii de spaţiu restrâns
Medicul practician se întâlneşte în ambulatoriu cu trei situaţii clinice de vertij, care sunt considerate urgenţe
absolute:
* vertijul însoţit de cefalee acută, ridică suspiciunea unui hematom sau ramolisment cerebelos, cu indicaţia
tomografiei computerizate craniene, în vederea intervenţiei neurochirurgicale de urgenţă
* vertijul acompaniat de semne neurologice poate fi de etiologie vasculară, inflamatorie sau tumorală şi impune
consult neurologic de urgenţă
* vertijul însoţit de febră şi cefalee poate semnala o meningită acută sau o labirintită supurată gravă, care
necesită spitalizare de urgenţă
Formele clinice. Se descriu două forme clinice de vertij: vertijul periferic şi vertijul central, anamneza şi examenul
clinic fiind în general edificatoare asupra originii periferice sau centrale a leziunii vestibulare.
Vertijul periferic cuprinde un cortegiu de manifestări subiective generate de afectarea labirintului membranos sau

209
a porţiunii vestibuare a nervului auditiv.
Vertijul de tip periferic se întâlneşte în următoarele afecţiuni:
* Boala Meniere (hidrops labirintic, distensie a labiritnului membranos prin acumulare anormală de endolimfă),
de etiologie necunoscută
* Sindromul Barre-Lieou secundar iritaţiei simpaticului cervical posterior în spondiloza cervicală, adenopatiile
cervicale şi traumatismele cervicale
* Vertijele menieriforme de cauză generală: diabet zaharat dezechilibrat, dislipidemii, parazitoze intestinale,
disfuncţii tiroidiene (hipo- şi hipertiroidie) şi spasmofilie
* Nevritele toxice medicamentoase după tratamente cu: Streptomicină, Kanamicină, Neomicină, neuroleptice şi
barbiturice
* Neurinomul de nerv acustic, 8% din totalul tumorilor cerebrale, evoluţie lentă (1-9 ani), interesează mai
frecvent sexul feminin
Vertijul central se caracterizează prin prevalenţa modificărilor obiective (nistagmus şi deviaţii ale mersului), în
contrast cu acuzele subiective modeste, estompate. Nistagmusul este vertical, rotator pur, bilateral sau
multidirecţional, iar deviaţiile tonice ale mersului sunt anarhice şi în disarmonie cu nistagmusul.
Vertijul de tip central se întâlneşte în insuficienţa circulatorie vertebrobazilară determinată de: ateroscleroza
arterelor vertebrale, ateroscleroza trunchiului bazilar în mai multe puncte, discartroza C5-C6, traumatismele
coloanei vertebrale cervicale şi sindromul de furt al subclaviei. Ischemia poate fi tranzitorie (vertijul survine mai
ales la privirea înapoi la manevrarea maşinii sau în poziţia de vopsire a plafonului) sau permanentă când apar
marile crize de vertij rotator, acompaniat de semne neurologice (diplopie, tulburări de deglutiţie, de fonaţie,
pareză facială şi semne cerebeloase) sau chiar căderea "în picătură" (drop attaks) prin pierderea tranzitorie a
forţei musculare membrelor inferioare, starea de vigilenţă nefiind afectată.
Tratamentul vertijului: Vertijul periferic de tip paroxistic constituie o urgenţă medicală, care necesită anterior
spitalizării un ansamblu de măsuri terapeutice menite să amelioreze simptoatologia bolnavului. Prima condiţie
este izolarea lui într-o cameră semiobscură, ferit de orice excitaţie exterioară şi repausul la pat. Dieta trebuie să fie
hidro- lacto-zaharată şi hiposodată. Medicaţia simptomatică de primă urgenţă este cea parasimpaticolitică
(Atropină, Bergonal, Foladon), antiemetică (Torecan, Emetiral, Metoclopramid) şi tranchilizantă (Diazepam,
Extraveral, Tranxene).
In timpul crizei vertiginoase se mai pot administra vasodilatatoare cerebrale (Pentoxifilin, Papaverină), antialergice
(Tavegyl), diuretice (Furosemid, Manitol 20%-reduc pletora labirintică) şi Dextran70 (determină hiperosmolaritate
sanguină, reducerea hidropsului labirintic indicat în boala Meniere).
După administrarea tratamentului de urgenţă, bolnavul trebuie internatîntr- un serviciu de specialitate neurologic
sau ORL.

74.Pacientul cu dureri articulare, vertebrale. Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă. Simptome
asociative. Diagnostic diferenţial.Particularităţile evaluării pacientului. Criterii de referinţă la specialist
şi de spitalizare. Conduita terapeutică.
Durerea distală (durerea în extremităţi) defineşte simptomatologia dureroasă localizată la nivelul membrelor
inferioare şi superioare provocată de o mare varietate de afecţiuni, care pot interesa structurile locale (tegument,
ţesut celular subcutanat, muşchi, vase, sistem osos, structuri articulare şi nervi), sistemul nervos central,
structurile medulare sau constituie răsunetul distal al suferinţei unui organ situat într-un alt teritoriu (durerea
iradiată în extremităţi). Analiza atentă a caracterelor simptomului dominant, durerea distală, cu ajutorul
anamnezei permite stabilirea structurii anatomice afectate, iar examenul clinic şi examinările paraclinice permit
stabilirea diagnosticului de certitudine.
Diagnosticul etiopatogenetic se referă la cauza, originea şi substratul patogenic al acestor dureri. Durerea distală
poate fi determinată de diferite afecţiuni de cauză inflamatorie, imunologică, vasculară, metabolică, traumatică

210
sau tumorală, dar durerea poate fi şi iradiată la nivelul membrelor datorită unor afecţiuni disco-vertebrale sau
viscerale.
Traumatismele cutanate:
* mecanice, fizice şi chimice
Durerea distală musculară Miozita (sclerozantă, osificantă)
Infecţiile bacteriene
Eforturile musculare intense
Traumatismele musculare
Tulburările de circulaţie
Procesele tumorale
Durerea distală osoasă Traumatismele (contuzii şi fracturi)
Infecţiile bacteriene (osteomielita)
Tumorile osoase expansive
Tulburările metabolice:
* osteoporoza
* osteomalacia
* hiperparatiroidismul
* boala Paget
* rahitismul
Durerea distală articulară Monoartralgia acută:
* artroza activată
* hemartroza posttraumatică şi hemofilică
* sindromul algodistrofic
* artropatia neurogenă
Monoartralgia subacută şi cronică:
* sinovita nespecifică
* sinovita reumatismală (reumatoidă, sindro
mul Reiter)
* sinovita tuberculoasă
* sinovite rare (guta, RRA, LED, scleroder-
mie, sarcoidoză)
Poliartralgia:
* reumatismele inflamatoare: poliartrita reu
matoidă, spondilita anchilopoietică, artropatia
psoriazică, sindromul Reiter
* reumatismul articular acut
* bolile de colagen: LED, sclerodermie,
dermatomiozita, periarterita nodoasă

211
 * guta
* bolile digestive: ileo-colonice,pancreatice,
hepatice
* bolile endocrine: hipertiroidie, hipotiroid
die, hiperparatiroidie
* hemopatiile maligne
* boala neoplazică-manifestări paraneoplaz
* iatrogene: betablocante, izoniazidă, feno
barbital
* infecţiile virale: virusul hepatitic, rubeolic
* infecţiile bacteriene: piogeni, gonococ, en
docardita bacteriană
* bolile sistemice şi disimunitare: sarcoidoz
Durerea distală vasculară Bolile venelor:

* tromboflebita profundă Bolile arterelor:

* sindromul de ischemie periferică acută
* sindromul de ischemie periferică cronică:
ateroscleroza obliterantă a membrelor inferi-
oare, boala Burger, boala Raynaud, sindromul
Raynaud
Bolile limfaticelor: limfedem infecţios, parazitar,
posttraumatic, alergic, posttrombotic, esenţial
* limfangita
* elefantiaza

Durerea distală în afecţiuni ale nervilor Nevrite Polinevrite:

periferici * infecţioase
* toxice (alcoolice, medicamentoase)
* metabolice (diabet zaharat)

Durerea iradiată în extremităţi Angina pectorală, infarctul miocardic acut

Disecţia acută a aortei abdominale Apendicita
acută Hernia inghială strangulată Colica renală

Problemele de diagnostic pozitiv şi etiologic în prezenţa pacientului cu mono- sau poliartralgie sunt numeroase,
anamneza precizând următoarele elemente:
* Forma clinică a monoartralgiei sau poliartralgiei, pe baza datei debutului (recentă, câteva săptămâni, până la 3
luni) şi pe aspectul clinic. Forma acută se caracterizează prin debut brusc, aspect intens inflamator, evoluţie

212
scurtă, de câteva ore sau zile, forma subacută se caracterizează printr-un tablou clinic mai atenuat, trenant, cu
durata până la 6 săptămâni iar forma cronică, printr-un tablou local şi general moderat inflamator, cu persistenţa
simptomatologiei peste 3 luni.
* Carcterul durerii articulare: permanantă, cu accentuare nocturnă sau cu exacerbare prin mobilizare permite
precizarea durerii de tip mecanic sau inflamator
* Localizarea durerii: monoarticulară sau poliarticulară, simetricitatea durerii, modificările articulare locale
(deformare, modificarea temperaturii locale a tegumentelor periarticulare)
* Simptomele de acompaniament: zgomotoase (febră ridicată, transpiraţii profuze şi anorexie) sau mai atenuate
* Răsunetul durerii articulare asupra somnului şi activităţii zilnice
* Antecedentele personale patologice îndepărtate şi recente: amigdalite acute repetate, tuberculoză pulmonară
şi extrapulmonară, infecţii genitale cu gonococ sau uretrite negonococice, rectocolită ulcerohemoragică, boala
Crohn, boala Whipple, pancreatită cronică, ciroză biliară primitivă, boli oftalmologice (irite, iridociclite şi uveite),
psoriazis şi boli endocrine
Diagnosticul pozitiv al mono- sau poliartralgiei acute, subacute sau cronice se face pe baza criteriilor clinice,
biologice, radiologice şi uneori a lichidului sinovial. Criteriile clinice de diagnostic ale formei acute sunt: durerea cu
caracter inflamator, permanentă, neinfluenţată de repaus, care se accentuează în a doua jumătate a nopţii şi se
însoţeşte de impotenţă funcţională marcată, iar obiectiv prezenţa semelor locale inflamatorii (rubor,calor, dolor,
tumor şi functio lesa) şi generale (febră şi transpiraţii), cu limitarea netă a mobilităţii activeşi pasive a articulaţiilor
afectate. In forma subacută şi cronică, debutul este mai puţin brusc, durerea predominant nocturnă, iar obiectiv
sunt prezente semnele locale inflamatoare, redoarea articulaţiilor, eventual prezenţa hidartrozei. Criteriile
biologice de diagnostic sunt reprezentate de testele generale de inflamaţie pozitive, unele examinări fiind
evocatoare ale etiologiei (titrul ASLO crescut, hiperuricemia, reacţia Waaler-Rose pozitivă sau prezenţa celulelor
lupice). Criteriile radiologice constau din: osteoporoză epifizară sau difuză, pensarea spaţiului articular, geode
subcondrale, întotdeuna examenul efectuându-se comparativ cu articulaţia simetrică.

75.Pacientul cu anemie. Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă. Factori de risc. Clasificarea.
Manifestări clinice. Diagnostic diferenţial. Particularităţile evaluării pacientului.Criterii de referinţă la
specialist şi de spitalizare. Conduita terapeutică.
Criterii de referinţă la specialist şi de spitalizare:
Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu AF :
• Conţinutul hemoglobinei mai jos de 70 g/l (anemie de gradul III) la persoanele cu vîrsta de peste 60 de ani.
• Conţinutul hemoglobinei mai jos de 70 g/l la pacienţii cu maladii concomitente grave ale sistemelor
cardiovascular, respirator etc.
• Dereglarea absorbţiei, intoleranţa digestivă sporită la preparatele de fier pe cale orală (pacienţii se vor spitaliza
doar în Centrul Hematologic).
• Dificultăţi în stabilirea diagnosticului.

76.Pacientul în stare confuzională. Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă. Gradele de confuzie.
Forme clinice. Diagnostic diferenţial. Particularităţile evaluării pacientului. Criterii de referinţă la
specialist şi de spitalizare. Conduita terapeutică.
Pacientul în stare confuzională: este o stare comportamentala de reducere a silitatii mentale, a coerentei, a
capacitatii de intelegere si a motivatiei. Neatentia si dezorientarea sunt semnele precoce principale, odata cu
agravarea starii confuzionale acute exista o deterioare a memoriei, perceptiei, intelegerii, capacitatii de
solutionare a problemelor, limbajului, functiei vizuale spatial si a unor variate aspect ale comportamentului
emotional.
Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă:
-dezechilibre chimice sau hidro-electrolitice

213
-boli cronice renale ( insuficienta renala)
-boli cronice hepatice ( hepatita, ciroza, insuficienta hepatica)
-boala pulmonara obstructiva cronica
-insuficienta cardiaca congestiva
-dementa
-consumul de droguri sau intoxicatie alcoolica
-deshidratarea severa
-privarea de somn sau tulburari ale somnului
-carente vitaminice
-tumori sau traumatisme cerebrale sau ale maduvei spinarii
-delirium
-encefalita
-AVC
-meningita
-hipotermie
-sepsis
-comotie cerebrala
-stari febrile
-virsta avansata
-hipoglicemie
-convulsii
Gradele de confuzie:
1. Starea de somnolent-reprezinta o forma mai minora de sindrom confuzional, In care bolnavul prezinta o
diminuare a perceptiei, o scadere a atentiei, o dificultate in formularea ideilor si reducerea capacitatii de a purta o
discutie.
2.Starea de obnubilare-este o forma mai avansata a sindromului confuzional, caracterizata de perceperea
imprecise a mediului inconjurator, de dificultati de memorie, de incetinirea proceselor associative, dezorientare
tempero-spatiala si dificultatea de a purta o conversatie coerenta.
3 Starea de stupoare-reprezinta o afectare mai profunda a constientei, in care bolnavul prezinta o inhibitie
psihomotorie, cu adinamie, mutism, cu refuz alimentar si cu lipsa de raspuns la stimuli obisnuiti.
Diagnostic diferential:
-Cauze neurologice (semnele focale sunt obisnuite)
-Traumatisme
-Contuzie,
-Hematom intracranian,
-Hematom subdural,
-Dezordini vasculare: Infarcte multiple, Infarct al emisferei drepte sau al circulatiei posterioare, Encefalopatia
hipertensiva, Vasculite (lupus eritematos diseminat, periarterita nodoasa, arterita gigantocelulara), Embolie
gazoasa, Hemoragie subarahnoidiana,
-Tumori: metastaze parenchimatoase multiple, carcinomatoza meningee, tumori cerebrale de linie mediana,
Tumori cerebrale antrenand o compresiune a trunchiului cerebral , un edem sau o hidrocefalie, sindroame
paraneoplazice (encefalopatia limbica)
-Infectii: Meningite si encefalite (virale, fungice, bacteriene, protozoare), abcese multiple, leucoencefalita
multifocala progresiva.
-Inflamatii: Encefalomielita diseminata acuta, Encefalita postinfrctioasa.
-Epilepsie: Starea postcritica, starea de rau temporal (epilepsie partiala complexa)
II.Sistemice (semnele neurologice focale sunt neobisnuite):

214
-Depletia unui substrat: hipoglicemie, hipoxie difuza (pulmonara, cardiaca), intoxicatie cu monoxid de carbon;
-Encefalopatii metabolice: acidocetoza diabetica, insuficienta renala, insuficienta hepatica, dezordini electrolitice,
hidrice si acidobazice (in special Na, Ca, Mg), boli metabolice ereditare (porfiria, leucodistrofia metacromatica,
citopatia mitocondriala);
-Carente vitaminice: Tiamina (encefalopatia wernicke), acidul nicotic (pelagra), deficit in vitamina B 12;
-Endocrine – hiper- sau hipoactivitate: tiroidiana, paratiroidiana, suprarenala;
-Infectie: Septicemie, paludism, endocardita bacteriana subacuta, infectie focala (ex. Pneumonie);
-Tulburari termice: hipotermie, expunere la caldura;
-Anomalii hematologice: Sindrom de hipervascozitate, anemie severa;
-Cauze toxice: Intoxicatie medicamentoasa si alcoolica (iatrogena sau sociala), sindrom de sevraj (alcool,
barbiturice, narcotice), Toxice chimice (metale grele, toxine organice).
Particularitatile evaluarii pacientului: pacientul confuz este de obicei linistit, nu inclina spre dialog si este psihic
inactiv. In anumite cazuri confuzia este acompaniata de iluzii sau de halucinatii. Se atesta o inhibare, pasivitate,
uneori somnolenta.
Explorarile paraclinice Acestea trebuiesc practicate in urgenta. Un bilant biologic, inclusiv glicemia permit un
diagnostic rapid ar dezordinilor metabolice. Formula sanguina detecteaza tulburarile hematologice si o
hiperneutrofilie pledeaza in favoarea unei infectii. In caz de dubiu cresterea vitezei de sedimentare este in
favoarea unei cauze organice. Analiza gazelor de sange este necesara pentru evidentierea unei hipozii, unei
insuficiente respiratorii si unei acidoze. Radiografia pulmonara, hemocultura si ECBU trebuie sa fie efectuate chiar
si in absenta febrei. Un bilant infectios mai complet este indicat atunci cand originea infectioasa este puternic
suspectata. Testele endocrine si dozarea vitaminei B 12, se fac in cazuri precise. Cercetarea toxicelor si
medicamentelor este efectuata daca se suspecteaza o supradozare sau expunerea la toxice. Examenul LCR se face
in caz de febra si redoarea de ceafa, in absenta oricarui semn de HIC sau de orice suspiuciuni de masa
intracerebrala. Studiul LCR este util pentru a deosebi tulburarile neurologice de cele metabolice. In cazul
anomaliilor metabolice, numararea elementelor nucleare din LCR da rezultate normale. In schimb
hiperleucocitoza in LCR este in favoarea unei origini neurologice, de obicei o meningita sau encefalita. EEG este
efectuat atunci cand existenta unei encefalite este incerta; apare aproape intodeauna anormal in cazul unei cauze
organice dar nu poate face deosebirea intre determinarea neurologica si sistemica. Anumite aspecte EEG, pot
evoca o dezordine metabolica (in special insuficienta hepatica), o enecfalita (indeosebi herpetica), sau o stare de
rau epileptic; anomaliile focale ale EEG pot fi in favoarea unui AVC, a unui abces sau a unei tumori. Imageria prin
RMN sau CT nu sunt examene de urgenta cu exceptia cazurilor in care examenul clinic sau EEG sugereaza
existenta unei leziuni focale. Imagerie trebuie sa fie efectuata atunci cand examenul initial nu pune in evidenta o
cauza sistematica.
Conduita terapeutica:
Bolnavul confuz este adesea agitat si cooperarea sa este necesara pentru a completa examenul clinic si
complementar. Sedarea este rareori necesara. In anumite cazuri cu agitatie, violenta sau manifestari paranoice, se
recurge la tranchilizante mjore cu o durata lunga de actiune, per os sau intramuscular, cum este Clorpromazina
sau Haloperidolul. Pentru o sedare scurta efectuarea de CT sau IRM se utilizeaza un benzodiazepinic intravenous.
Totusi agentii farmaceutici psihotopici pot agrava tulburarea mentala sau pot masca semnele de deteriorare
neurologica. Se pot corecta hipozia, hipoglicemia, hipertermia sau dezhidratarea. Vitaminoterapia intravenoasa cu
Tiamina trebuie sa fie efectuata in fata suspiciunii de encefalopatie Gayet – Wernicke. Daca starea confuzionala nu
se amelioreaza rapid, supravegherea hidatarii si nutritiei este necesara in scopul agravarii starii confuzionale.

77.Pacientul inconştient (sincopa). Cauze. Factori de risc. Clasificarea. Simptome asociative. Diagnostic
diferenţial. Protocol de management prespital. Condiţii de spitalizare.
Sincopa: este un simptom definit ca tranzitoriu, autolimitat cu pierderea constientei, care duce la cadere. Criza de
sincopa se instaleaza brusc si in continuare restabilirea constientei este spontana, completa si ca de obicei rapida.
Cauze:

215
-tahicardia ventriculara
-boala de nod sinusal
-bradicardia, bloc atrioventricular grad II-III
-tahicardia supraventriculara
-stenoza aortica
-epilepsie
-accidentul ischemic tranzitor
-hipotensiune ortostatica
-tulburari psihic
-cauze necunoscute
Factori de risc:
-modificarile ECG,
- antecedente de aritmii ventriculare,
- istoric de IC,
- varsta > 45 ani, Varsta inaintata este un factor de risc atat pentru sincopa cat si pentru deces
Clasificare:
- cardiaca
- noncardiaca
- idiopatica
*SINCOPA REFLEXĂ (MEDIATĂ NERVOS)
Vasovagală:
- Declanşată de stres emoţional: frică, durere, manevre chirurgicale, frică la vederea de
sânge
- Declanşată de ortostatism
Situaţională:
- Tuse, strănut
- Stimulare gastrointestinală (înghiţire, defecaţie, durere viscerală)
- Micţiuni (sincopa post-micţională)
- Post-efort
- Post-prandial
- Alte situaţii (ex. râs, cântăreţii la instrumente de suflat, ridicarea de greutăţi)
Sincopa de sinus carotidian
Forme atipice (aparent fără factori declanşatori şi/sau simptomatologie atipică)
*SINCOPA DATORATĂ HIPOTENSIUNII ORTOSTATICE
Disautonomie nervoasă primară:
- Disautonomie nervoasă izolată, atrofie nervoasă sistemică, boală Parkinson cu disautonomie
nervoasă, demenţa cu corpi Lewy
Disautonomie nervoasă secundară:
- Diabet, amioloidoză, uremie, traumatisme ale coloanei vertebrale
Hipotensiune ortostatică indusă medicamentos:
- Vasodilatatoare, alcool, diuretice, fenotiazine, antidepresive
Hipovolemie
- Post-hemoragie, diaree, vărsături, etc.
*SINCOPA CARDIACA (DE ETIOLOGIE CARDIOVASCULARA)
De etiologie aritmică:
Bradicardie:
- Boala de nod sinusal (inclusiv sindrom bradicardie-tahicardie)
- Tulburări de conducere atrio-ventriculare

216
- Malfuncţie de pacemaker
Tahicardie:
- Supraventriculară
- Ventriculară (idiopatică, secundară unor boli cardiace structurale sau a unor canalopatii)
Simptome asociative: tegumente palide, tahicardie moderata sau bradicardie, presiunea arteriala scazuta,
zgomote cradiace asurzite, cianoza cutaneo-mucoasa, respiratie superficiala, tahipnee moderata, puls accelerat
etc.
Diagnostic diferential:
-crizele epileptice
-tulburari sanguine: hipoxie, anemia acuta sau cronica, hipoglicemie
-tulburari cerebrale: atac ischemic cerebral tranzitoriu, spasm arterial difuz
-tulburari emotionale
-atacuri de anxietate
-crize isterice
-atacuri de cadere
-ICA
Protocol de management prespital:
Managementul sincopei in prespital cuprinde un spectru larg de manevre incluzand evaluarea rapida a cailor
aeriene superioare, respiratiei, circulatiei, statusului neurologic.
1. Tratamentul in prespital include:
- acces intravenous
- administrare de oxygen
- tehnici avansate de mentinere a libertatii cailor aeriene superioare
- administrarea de glucoza
- suport circulator medicamentos
- defibrilare sau pacing temporar
Un triaj corect si complex, poate indruma cazurile selectionate spre centre medicale specializate (unitati
coronariene, chirurgie cardiovasculara etc.).
-protectia personalului
-pozitia pacientului orizontala
-examenul primar ABC
-flux de oxigen 2-10 l/min
-intubatie endotraheala si ventilatie mecanica dirijata
-protectie termica
-Pas egala sau peste 80 mmHg: dopamina 5 micrograme/kg/min in perfuzie
-Pas sub 80 mmHg : dopamina 10 micrograme /kg/min in perfuzie
-in caz de moarte clinica protocolul de resuscitare in asistolie sau fibrilatie ventriculara
-transportarea bolnavilor va fii crutatoare, pe brancarda
-supravegherea pacientului in timpul transporatii: starea de constienta, coloratia tegumentelor, auscultatia
cardio-pulmonara, control Ps, PA, FR, monitorizarea ECG
Conditii de spitalizare:
-suspectie sau boli cardiace confirmate
-prezenta modificarilor ECG cu suspectia sincopei aritmice
-sincope provocate de exercitii prelungite
-sincopa ca cauza traumei severe
-istoricul familial de moarte subita cardiaca
-pacienti fara boli cardiace iar cu crize bruste de palpitatie anterior de instalare sincopei, sincopa in pozitie
orizontala si pacienti cu episoade recurente frecvente

217
-pacientii cu maladie cardiaca usoara cind este suspiciune crescuta la sincopa cardiaca
-aritmie cardiaca ca cauza a sincopei
-sincopa ca consecinta inschemiei cardiace
-sincopa secundara de boli cardiace structurale sau boli cardiopulmonare
-sincopa la bolnavii aflati la serviciu si in locuri publice

78.Pacientul inconştient (comă). Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă. Protocol de

diagnosticare. Complicaţii. Diagnostic diferenţial. Protocol de management prespital. Condiţii de
spitalizare.
Coma: reprezintă un sindrom clinic caracterizat prin perturbarea profundă, şi în general de lungă durată, a stării
de conştiență, la care se adaugă reducerea marcată a reactivităţii sistemului nervos central la stimuli externi şi
diverse perturbări din parte funcţiilor vitali.
Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă:
-contuzia cerebrală,
- contuzia cerebrală prin hematome,
- edemul cerebral acut,
- afectarea primară posttraumatică a trunchiului cerebral.
-hemoragia cerebrală la nou-născut,
- hemoragia subarahnoidiană prin anevrism intracranian rupt,
- tromboza arterelor cerebrale,
- ocluzia sinusurilor venoase,
- emboliile arteriale cerebrale,
- hemiplegia infantilă,
- encefalopatia hipertensivă.
-meningitele acute,
- encefalitele acute,
- abcesul cerebral,
- encefalitele demielinizante,
- encefalopatia toxică.
-tumorile cerebrale primitive,
- metastazele de la tumori extracerebrale.
-hipoglicemii,
- acidoza diabetică,
- coma diabetică.
-asfixie,
- submersie,
- şocuri: cardiogen, hipovolemic, toxiinfecţios,
- cardiopatiile congenitale, - anemiile severe.
-Hipocalcemii.
- Hipernatremii.
- Hipercalcemii.
- Comele din insuficienţa renală acută şi cronică.
- Comele hepatice.
- Hipotermie.
- Şoc caloric.
- Comele endocrine.

218
 - Comele toxice exogene
Protocol de diagnosticare:
O evaluare rapidă neurologică este cheia tratamentului adecvat:
– stabilizatea pacientului (resuscitarea şi tratamentul de urgenţă)
– evaluare clinică (patru etape)
– anamneza
– examen obiectiv general
– stabilirea nivelului de conştienţă CGS
– identificarea activităţii trunchiului cerebral
– pattern respirator – excursii globilor oculari – răspuns motor
Treaptă I :
• Asiguraţi securitatea medicului (salvatorului) şi pacientului
Treaptă II :
• Controlaţi reacţia pacientului: loviţi-l uşor pe umăr şi întrebaţi-l suficient de tare: “Cum vă simţiţi?”
Treaptă III :
• Dacă observaţi vreo reacţie (răspunsul sau mişcarea pacientului): atunci nu mişcaţi pacientul (dacă nu se află în
pericol), examinaţi condiţiile în jurul pacientului, obţineţi informaţia necesară , efectuaţi examenul primar,
continuu apreciaţi condiţiile în jurul pacientului
Dacă pacientul nu reacţionează : faceţi apel primar către serviciul de urgenţă , deschideţi căile respiratorii
superioare ale pacientului: efectuaţi hiperextensia capului şi luxarea anterioară a mandibulei
Notă: în caz de traumatism - se efectueză numai luxarea anterioară a mandibulei
Treaptă IV:
• Apreciaţi prezenţa respiraţiei privind, ascultând şi simţând până la 10 sec înainte de a hotărî este prezentă sau
nu respiraţia
Treaptă V :
• Dacă pacientul respiră: puneţi pacientul în poziţia laterală de siguranță , controlaţi permiabilitatea căilor
respiratorii , treceţi la evaluarea circulaţie
Dacă pacientul nu respiră : puneţi pacientul pe spate, dacă nu este în această poziţie , îndepărtaţi orice obstacole
vizibile din cavitatea bucală , inclusiv protezele dentare, care se mişcă, cele fixate bine – lăsaţi-le , faceţi 2
respiraţii efective salvatoare, care duc la mişcarea cutiei toracice , asiguraţi hiperextensia capului şi luxarea
anterioară a mandibulei , la suspecţie traumatismului sau în comă survenită fără martori: aplicarea atelei
cervicale și imobilizarea pe scândura lungă
Dacă însă aveţi dificultăţi în efectuarea respiraţiei efective: • repetaţi controlul cavităţii bucale şi îndepărtaţi orice
obstacol • verificaţi dacă este adecvată hiperextensia capului şi luxarea anterioară a mandibulei • efectuaţi 5
încercări, pentru a realiza 2 respiraţii effective . Chiar dacă nu a-ţi reuşit să le efectuaţi, treceţi la evaluarea
circulaţiei
Treaptă VI:
• Apreciaţi la pacientul semnele de prezenţă a circulaţiei sanguine în timp de 10 sec: apreciaţi prezenţa pulsului
la arterele magistrale
Treaptă VII :
• Dacă nu sunt semne ale prezenţei circulaţiei sanguine (în absenşa pulsului la artera carotidă):  începeţi să
efectua RCRC – Suportul Vital Bazal
Treaptă VIII:
• Dacă sunt prezente semnele circulaţiei sanguine:  continuaţi respiraţia artificială (FR - 10-12/min) până la
apariţia respiraţiei spontane  evaluaţi starea de conştienţă la pacientul: • alert • reacţionează la stimul verbal •
reacţionează la stimul dureros • nu reacţionează, inconştient
Treaptă VIII:
• Dacă la pacientul a apărut respiraţia spontană verificaţi indicele vitale

219
Treaptă IX :
• Dacă pacientul rămâne în continuare în comă:  apreciaţi gradul al comei după scala Glasgow  verificaţi
etiologia a comei (protocol de diagnosticare a comei)
APRECIEREA STĂRILOR DE CONŞTIENŢĂ DUPĂ SCALA GLASGOW:
*Deschiderea ochilor : Deschiderea spontană /Deschiderea la comandă /Deschiderea la stimul dureros /Lipsa
reacţiei
* Reacţia verbală :Orientat/ Confuz, dezorientat/ Vorbire incoerentă/ Sunete neinteligibile/ Lipsa reacţiei verbale
* Reacţia motorie la stimul dureros: Mişcarea la comandă /Apărarea ţintită la durere/ Mişcările ample/ Sinergiile
ale flexorilor/ Sinergiile ale extensorilor/ Lipsa reacţiei
Pacientul practic sănătos: 15 puncte
Dereglările de conştienţă:
• Obtuzia (Somnolenţă, Hipersomnie): 13 - 14 puncte
• Stupoarea: 9 - 12 puncte
• Coma: - coma uşoară sau vigilă: 7 - 8 puncte
- coma tipică sau cu evoluţie severă: 5 - 6 puncte
- coma carus sau profundă: 3 - 4 puncte
- coma depăşită sau terminală (moartea clinică): sub 3 puncte
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A COMEI:
- Istoria medicală: - Care este modul de instalare a comei? Orice comă, în dependenţa de factor etiologic are
modul ei specific de instalare. - Sunt prezente semne de traumă? Traumatismul primit pînă sau în timpul
dezvoltării comei? - Este posibilă o intoxicaţie exogenă? - Care semne clinice au precedat dezvoltarea comei?
(frisoane, hiper- sau hipotensiunea arterială, poliurie şi polidipsie, inapetenţă, vomă, diaree, convulsii, semne
neurologice de focar). - Este prezentă la pacient vre-o maladie cronică? (diabetul zaharat, HTA, patologia: renală,
hepatică, tiroidiană şi epilepsie). Prezenţa unei patologii cronice nu exclude dezvoltarea comei de altă etiologie. -
Folosirea remediilor medicamentoase pînă la dezvoltarea comei? - Antecedente: - Hipertensiunea arterială:
hemoragia intracerebrală sau uremie.
- Acuzele timp de cîteva zile: tumoare. - Bolile cardiace: embolia cerebrală. - Fracturile grave: embolia lipidică. -
Diabetul zaharat: coma diabetică sau în administrare incorectă a insulinei: coma hipoglicemică. .212 - Bolile
renale: uremie.
- Examenul clinic obiectiv: - Vîrsta: - Senilă: coma cerebrală şi uremică. - Medie: intoxicaţiile: endogene sau
exogene. - Tînără: meningită.
- Tegumentele: - Fierbinţi şi uscate: insolaţie şi coma diabetică. - Fierbinţi şi cu depuneri de cristale: uremie. -
Umede şi lipicioase: hiperinsulinism, coma morfinică, hemoragia cerebrală, IMA. - Culoarea tegumentelor: - Roşie-
deschise: intoxicaţie cu monoxid de carbon. - Roşie-întunecate: alcoolism, acidoza diabetică. - Palide: coma
uremică. - Erupţiile peteşiale ale falangelor: endocardita septică. - Erupţiile peteşiale ale membrelor şi corpului:
meningita meningococică. - Emfizemul subcutan: embolia lipidică. - Respiraţia: - Kussmaul (amplă, accelerată,
profundă): acidoză, coma diabetică şi uremică. - Cheyne-Stokes (crescendo-descrescendo): hemoragia cerebrală,
intoxicaţia cu morfină, decompensare cardiacă, uremie, hipertensiune cerebrală. - Apneustică (ritmul neregulat cu
pauze prelungite la inspiraţie şi expiraţie): infarctul de trunchiul cerebral. - Ataxică (ritmul complet neregulat cu
amplitudine variabilă): hematomul cerebelar, meningoencefalitele, encefalomielita acută diseminată. - Pulsul: -
Bradicardic cu amplitudine mică: intoxicaţie cu morfină, hipotermie. - Bradicardic cu amplitudine bună: tumorul
cerebral, AVC, hipertensiune intracraniană. - Tahicardic cu amplitudine bună: patologia vasculară, creş- terea
temperaturii corpului. . - Halena: - Mirosul de migdal amar: intoxicaţie cu cianură de hidrogen. - Mirosul de gaz:
intoxicaţie cu monoxid de carbon. - Dulce de acetonă: coma diabetică. - Amiac: uremie. - Alcool: intoxicaţia etilică.
- Modificările oculare: - Anizocoria: leziunile cerebrale unilaterale, leziunea unilaterală a simpaticului. - Midriaza:
intoxicaţia cu: sedative, beladonă, alcool; hemoragia cerebrală. - Mioza: intoxicaţie cu morfină, hemoragie în
puntea Varoli. - Devierea conjugată a ochilor şi capului: prezenţa unui focar intracerebral „ochii privesc spre
focar." - Ptoza unilaterală, pupile fixe midriatice şi deviate lateral: anevrismul arterei silviene.

220
- Semnele meningiene: - Rigiditatea occipitală: meningită, hemoragie subarahnoidiană, tumori cerebrale. -
Reflexele: - Hiperrefiexia unilaterală cu semnul Babinsky: AVC, tumori cerebrale. - Semnul Babinsky bilateral:
inundarea de ventricule, hipoglicemie. - Diminuarea sau absenţa reflexelor patelare: intoxicaţiile cu sedative,
coma diabetică. - Tonusul muscular: - Hipotonia generalizată: supradozarea de barbiturice, hipoglicemie. - Postura
de decorticare (flexia extremităţilor superioare cu extensie şi rotaţie internă a membrelor inferioare): leziunile
corticale. - Postura de decerebrare (extensia tuturor extremităţilor): leziunea mezencefalică, pronostic
nefavorabil.
- Examenul de laborator:
- Urinograma: - Glucoză, acetonă, cilindrile: coma diabetică. . - Proteină, cilindrile: coma uremică. - Reacţia pozitivă
la bilirubină: coma hepatică.
- Hemograma: - Leucocitoza: infecţii, intoxicaţie cu monoxid de carbon, hemoragia cerebrală, coma diabetică,
coma hepatică. - Hiperglicemia: coma diabetică. - Hipoglicemia: coma hipoglicemică, hiperinsulinismul, maladia
Adison, insuficienţa hipofizară.
- Licvor cerebro-spinal: - Disocierea celulo-proteică: meningită. - Disocierea proteico-celulară: tumori cerebrale. -
Licvor sanguinolent: inundare de ventriculi, hemoragie subarahnoidiană. - Licvor xantocrom: hemoragia cerebrală
veche.
- ECG: - Fibrilaţia atrială: embolie cerebrală. - Prelungirea intervalului Q-T cu unda T lărgită: hipopotasemie de
origine diversă, în caz de comă: diabetică, hipoglicemică, hepatică. - Prelungirea intervalului Q-T: hipocalciemie, în
caz de comă uremică. - X-raza craniană: - Fracturi, modificările selei turcice şi calcificate în tumori.
- CT cerebrală: - Vizualizarea hiperdensă: hemoragiile: epidurale, subdurale, parenchimatoase; calcificate. -
Vizualizarea hipodensă: infarctul cerebral, tumorile primitive şi secundare. - Semnele de pronostic nefavorabil:
deviaţia laterală a structurilor cerebrale, în special a ventriculelor, hernierea.
Complicatii:
-Edemul cerebral
- Dereglări de respiraţie până la stop respirator
- Hipertensiunea arterială
- Hipotensiunea arterială
- Aritmiile cardiace critice
- Edemul pulmonar acut
- Hipertermia central
- Sindromul Mendelson
- Retenţia acută de urină neurogenă
- Status epilepticus
- Moartea subită
Diagnosticul diferenţial în comă se fac cu:
- Intoxicaţiile medicamentoase (opiacee, cocaină, alcool).
- Lipotemie, sincopă.
- Confuzie, delir, obtuzie, somnolenţă, letargie, hipersomnie, stupoare.
- Isterie.
- Hipnoză.
- Unele nevroze.
- Epilepsie.
Protocol de management prespital:
-Protecţia personalului
- Poziția pacientului: în poziţia laterală de siguranță
- Examenul primar
- Intubația endotraheală și ventilația mecanică în regimul de hiperventilație și poziţia pacientului în decubit dorsal
cu ridicarea extremităţiilor cefalice la 30°

221
- Fluxul de Oxigen 15 l/min, SaO2 › 90%
- Regulă de „trei catetere” – cateterizarea venei periferice, vezicii urinare şi sonda gastric
-Hipotermia externă a capului
- Protecţia termică
- La suspecţie traumatismului sau în comă survenită fără martori:
• Aplicarea atelei cervical
• Imobilizarea pe scândura lungă
Tratamentul de standard:
* Coma de etiologie nedefinită :
• Glucoză 25 g i.v. lent
• Naloxon 0,2-0,4 mg i.v. lent
• Tiamină 100 mg i.v. lent
• Glucoză 5% 500 ml în perfuzie
• În caz de TAs sub 90 mmHg: - Epinefrină 1-10 μg/min i.v. în perfuzie
• Enoxaparin 1 mg/kg s.c., în 2 prize sau Fondaparinux 2,5 mg s.c.
- Tratamentul complicaţiilor
- Consultaţia specialistului de profil
Condiţii de spitalizare:
Vor fi spitalizaţi de urgenţă toţi bolnavii după stabilizarea indicelor vitale
Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, în poziţie orizontală sau cu ridicarea extremităţii cefalice la 30°
- Supravegherea pacientului în timpul transportării:
• Stare de conştienţă
• Coloraţia tegumentelor
• Auscultaţia cardio-pulmonară
• Controlul: puls, TA, FR
• Monitoring ECG, Sa O2
• Oxigenoterapia continuă
• Perfuzia intravenoasă continuă
• Supravegherea ventilaţiei mecanice: FiO2, SpO2, volumul curent, frecvenţa, spirometria, presiunea de
insuflaţie, capnometria
- Bolnavii sunt spitalizaţi în spitalele de profil (departamentul de medicină de urgenţă sau departamentul de
Anestezie şi terapie intensivă)

79.Pacientul cu tulburări de memorie. Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă. Diagnostic

diferenţial. Particularităţile evaluării pacientului. Criterii de referinţă la specialist şi de spitalizare.
Conduita terapeutică.
Pacientul cu tulburări de memorie:
*Cantitative:
-hipomnezia: reprezinta o scadere a functiei mnezice.
-hipermnezia: exacerbare cantititativa a memoriei
-amnezia: tulburari cantitative de memorie
*Calitative:
-paramnezii: reprezinta deformarea amintirilor
Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă:
*Hipomnezia:
-normal: daca materialul de invatat nu are logica
-obnubilare

222
-traumatisme cranio-cerebrale: coma, confuzie
-demente
-oligofrenii
-toxicomanii
-intoxicatii cerebrale
-boli organice ( degenerescenta, tulburari circulatorii sau indusa de substante psihoactive)
-depresie
-anxietate
*Hipermnezii:
-manie
-psihopatii
-paranoia
-toxicomanii
-psihogenii
-mentism
*Amnezie:
-stari confuzionale
-demente
-isterie
-epilepsie: criza grand mall
-psihoze reactive
-boala Alzheimer
-accident vascular cerebral
-coma
Diagnostic diferential:
-la tineri cu depresia
Particularitatile evaluarii pacientului:
1.Metoda Vieregge-persoana de investigat repeta unele cifre ce le-a pronuntat examinatorul. Se cere repetarea
cifrelor dupa un minut (petrecut in liniste), si inca o repetare dupa alt minut, in care s-a incercat distragerea
atentiei. Un adult sanatos poate repeta dupa primul minut 6-8 cifre si dupa al doilea 5-6 cifre.
2.Proba oraselor-se dau bolnavului 6-10 nume de orase si I se atrage atentia ca trebuie sa le retina. Dup ace I se
distrage timp de un minut atentia, este solicitat sa le reproduca.
3.metoda Bernstein-cuprinde doua grupuri de figure, in primul rind sunt 9 figuri, iar in al doilea 25 de figure care le
cuprinde si pe primele 9. Prima grupare se prezinta subiectului timp de 30 sec, dupa care I se infatiseaza a doua
grupare din care trebuie sa recunoasca primele 9 figuri prezentate anterior.
4.Scala Wechsler pentru memorie este cea mai complete si cuprinde mai multe probe de informative generala, de
orientare, de “control mental” (repetarea alfabetului, numararea in sens invers), memorarea unui paragraph,
memorarea imediata a cifrelor, memorarea perechilor de cuvinte.
5. Proba de orientare: subiectul trebuie sa raspunda la 5 intrebari legate de orientarea sa in timp si in actualitate (
virsta, an , luna, data etc)

80.Pacientul cu constipaţie. Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă . Diagnostic diferenţial.

Particularităţile evaluării pacientului. Criterii de referinţă la specialist şi de spitalizare. Conduita
terapeutică şi profilaxia.
Constipatia : este un sindrom caracterizat printr-o eliminare intarziata a scaunelor, la 2 – 3 zile si mai mult dupa
ingerarea pranzului respectiv. Scaunele sunt de obicei dure si in cantitate mica.
Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă:

223
Constipatia este cauzata de tulburari in formarea scaunului si in tranzitul bolului. Cauzele principale sunt tulburari
ale motilitatii bolului, slabirea reflexului de defecatie, modificari in structura intestinului sau ale organelor
invecinate, care pot modifica transferul continutului bolului catre rect.
Tulburarile in motilitatea intestinului, care duc la constipatie, pot avea la randul lor mai multe cauze. Cea mai
comuna include : dieta, stilul de viata si diferiti factori de stres. Acestia tulbura asa numitul sistem nervos
vegetativ, responsabil pentru functionarea organelor interne. Acest lucru este influentat de mai multe situatii
psihologice dificile : conflicte, depresii, anxietate, orar neregulat de munca si odihna, dieta nesanatoasa si altele.
Reflexele cu origine in diferite organe (stomacul si sistemul biliar) sunt printre factorii care contribuie la
dezvoltarea constipatiei bazata pe mecanism nervos.
Tulburarile endocrine (cele care intereseaza glanda tiroida, suprarenalele si altele), duc de asemenea la
constipatie. Tulburarile fluxului sanguin, in vasele intestinale, datorate aterosclerozei si altor tulburari vasculare,
afecteaza de asemenea peristaltismul intestinal si pot duce la constipatie. Activitatea fizica redusa inhiba
motilitatea intestinala si cauzeaza constipatie, in special la varstnici. Medicamentele administrate pacientilor sunt
un factor independent, de mare influenta asupra miscarilor intestinale : unele pot cauza constipatie, in special
administrate pe termen lung. Aceasta se refera in special la atropina si la medicamentele cu activitate similara,
diferite narcotice, unele spasmolitice, bicarbonatul de sodiu. Medicamentele psihotrope (tranchilizantele,
diureticele, componentele de fier si hidroxidul de aluminiu, pot de asemenea determina constipatie. Trezirea
tarziu, graba dimineata, activitatea in ture neregulate, modificari in stilul de viata si munca obisnuita, pot contribui
de asemenea la constipatie. Necesitatea defecatiei este inhibata de conditiile neigienice din toalete si uneori de
rusine si altele. Constipatia poate fi, de asemenea tulburata de tulburari organice ale intestinului, care duc la
ingustarea lumenului.
-stari febrile sau de deshidratare
-abuzul de laxative favorizeaza cronicizarea constipatiei
-sarcina
-compresiuni prin procese inflamatorii sau tumorale de vecinatate
Diagnostic diferential:
-maladii congenitale,
-boala Hirschsprung;
-hipoganglionoza,
-dilatare congenitala de colon;
-sindromul colonului stâng scurt;
-ileus meconial;
-scaun normal la bolnavul sau parintii anxiosi.
Particularităţile evaluării pacientului:
Examenul obiectiv :
Inspectia generala poate arata o toleranta buna a afectiunii sau, dimpotriva, o alterare a starii generale. Se vor
cerceta constitutia pacientului, faciesul, culoarea tegumentelor, starea tesutului adipos subcutanat, temperature,
aspectul limbii. Se va proceda apoi la inspectia abdomenului, urmarindu-se volumul, forma, aspectul, precum si
faptul daca se observa miscari peristaltice ale intestinului. Palparea va depista sensibilitatea abdominala, punctele
dureroase (duodenal, apendicular, sigmoidian, mezenteric) si se va executa superficial si profund.
Examenul coprologic are o importanta Examinarea materiilor fecale se face din punctele de vedere : macroscopic,
microscopic, chimic, bacteriologic, parazitologic, precum si din acela al vitezei tranzitului intestinal.
Examenul se face din scaunul obisnuit al bolnavului, insa pentru a capata informatii exacte asupra digestiei este
necesar ca acesta sa fie precedat de un regim alimentar de proba. In acest scop se foloseste regimul Schmidt-
Strass-burger, care se da timp de 3 zile, bolnavul ingerand obligatoriu, in fiecare zi, 250 g carne de vita, fiarta sau
fripta, 50 – 80 g unt si 400 g fainoase (paine, macaroane, cartofi) ; in plus, se mai pot lua supe, ceaiuri, cafea, un
ou, evitand alimentele bogate in celuloza. Pentru examen vom folosi scaunele eliminate in zilele a III-a si a IV-a.
Examenul macroscopic cerceteaza cantitatea, consistenta, forma, culoarea, mirosul si prezenta elementelor

224
patologice : mucus, puroi, sange, paraziti. Sangele de culoare rosie, care preceda sau urmeaza scaunul fara sa se
amestece cu el, are originea rectala (hemoroizi, rectite, polipi, cancere). Sangele rosu amestecat cu fecale provine
din portiunea colon transvers – sigmoid. Cand sangerarea are o cauza superioara (de la colonul ascendent in sus),
apare melena. Pentru sangerarile in cantitati mai mici se cerceteaza prezenta sangelui prin reactii chimice : Adler,
Weber, Gregersen.
Puroiul este gasit in scaun in afectiunile organice ale segmentului terminal : rectosigmoidite, rectocolita ulceroasa,
cancer sau in cazul deschiderii unui abces in intestin (de origine perigenitala la femei, apendiculara).
Examenul chimic poate decela modificari ale reactiei : reactie intens alcalina, in putrefactia exagerata ; reactie
acida, in fermentatia amilolitica foarte pronuntata.
Examenul microscopic poate arata cum au fost digerate grasimile, fibrele musculare, tesutul conjunctiv, amidonul,
celuloza.
Examenul bacteriologic se face cu ajutorul coproculturilor si poate pune in evidenta prezenta diferitelor bacterii.
Examenul radiologic al intestinului se face cu ajutorul sulfatului de bariu. Pentru intestinul subtire se practica
metoda Pansdorf, cu pranz baritat fractionat in cantitati mici si cu examinari repetate in faza de umplere, de
semievacuare si de evacuare. Pentru examenul radiologic al intestinului gros sunt preferate irigoscopia si
irigografia prin clisma si bariu, dupa ce s-a facut o clisma evacuatoare.
Rectosigmoidoscopia este o metoda foarte utila, care permite explorarea rectului si a sigmoidului pana la 30–
35 cm departare de orificiul anal. Se foloseste rectoscopul, aparat care permite si efectuarea unor biopsii.
Bolnavul va fi pregatit pentru examen prin evacuarea intestinului cu ajutorul laxativelor si al clismei. Examinarea
cu rectoscopul va fi neaparat precedata de tactul rectal.
Efectuarea unui examen rectal la orice copil cu constipaţie cronică, indiferent de vârstă, este obligatorie pentru a
exclude eventuale anomalii anatomice: anus neperforat cu fi stulă de perineu, obstrucţie intestinală, boala
Hirschsprung. La copiii cu boala Hirschsprung, rectul este de obicei mic, cu absenţa scaunului în ampula rectală.
Copiii cu constipaţie funcţională au rectul mărit, iar scaunul este prezent dincolo de marginea anusului.
Investigaţiile paraclinice vizează excluderea unei boli organice care ar putea determina constipaţia. În acest sens,
în funcţie de contextul clinic, se efectuează: hemoleucograma, probele infl amatorii, hormonii tiroidieni (TSH, fT4),
Ac. antiendomisium şi Ac. antitransglutaminază tisulară, calcemia, potasemia, test pentru hemoragii oculte, RMN
de coloană lombosacrată. Radiografi a abdominală determină cantitatea de scaun prezentă în colon şi confi rmă
sau infi rmă isto ricul de constipaţie. Este utilă în evaluarea copiilor obezi sau la cei care refuză examenul rectal.
Irigografi a poate fi utilă în excluderea sau diagnosticarea bolii Hirschsprung. Deşi diagnosticul se bazează pe
examenul histologic (absenţa celulelor ganglionare), el poate fi deseori sugerat prin eviden- ţierea unei schimbări
în diametru a colonului, de la segmentul îngust aganglionic la un segment ganglionar mai dilatat. Manometria
anorectală poate fi utilă în diagnosticul diferenţial dintre constipaţia funcţională şi boa la Hirschsprung. În timpul
acestui test se introduce în rect un cateter cu balon; în mod normal, atunci când balonul rectal este umfl at, sfi
ncterul anal intern se relaxează în mod refl ex. La pacienţii cu boala Hirschsprung, sfi ncterul anal intern nu
reuşeşte să se relaxeze ca răspuns la distensia rectal.
Criterii de referinţă la specialist şi de spitalizare:
-constipatie severa
-prezenta hemoragiei
-constipatia cronica la copil
-aparitia hemoroizilor
-suspectia cancerului
Conduita terapeutica si profilaxia:
Constipatia simptomatica impune in primul rand un tratament al bolii cauzale. In unele boli purgativele sunt
periculoase (apendicitele, strangularile intestinale, febra tifoida etc). Alteori purgativele sunt un bun ajutor al
tratamentului bolii ce produce constipatia. La copii unele stari febrile pot fi scurtate printr-un pergativ.
Constipatia obisnuita ,vom cauta sa modificam starea functionala a intestinului gros prin :
a)Igieno- dietetic regim alimentar ;

225
b)tratament cu agenti fizici, fizioterapic ;
c)tratament medicamentos ;
d)tratament chirurgical ;
e)tratament hidro-mineral ;
f)psihoterapie
Tratamentul constipaţiei este unul complex, de lungă durată, având ca obiectiv obţinerea şi, mai im portant,
menţinerea unui tranzit intestinal normal.
Ca şi principii generale trebuie amintite:
• Regim alimentar corect, cu creşterea aportului de lichide 1,5-2 l/zi, precum şi a aportului de fibre la 20-25 g/ zi.
De asemenea, va fi redus aportul de lapte de vacă până la maximum 500 ml/zi, deoarece poate favoriza apariţia
constipaţiei.
• Exerciţiu fi zic: în cazul sugarilor foarte eficient este masajul abdominal în sensul acelor de ceasornic.
-trebuie evitate alimentele constipate: orez, brinza, affine
-dusuri alternante cald-rece
• Educarea reflexului de defecaţie: important este ca în momentul folosirii oliţei timpul „petrecut“ să nu
depăşească 5, maximum 10 minute. Tratamentul psihologic este indicat la copiii la care este prezentă teama de
defecaţie din cauza unor accidente sau unor afecţiuni locale care provoacă durere. Puţini copii vor discuta în mod
voluntar despre constipaţie sau incontinenţă, chiar şi cu persoanele apropiate. (7) Este esenţial, prin urmare, ca
atât copilul, cât şi familia să benefi cieze de consiliere şi sprijin pe tot parcursul tratamentului. Problemele
frecvente la care se impune o abordare psihologică includ: stres familial, stimă de sine scăzută şi lipsa aderenţei la
tratament. (8) Tratamentul medicamentos este asociat cu dieta şi activitatea fi zică, mai ales în formele mai
severe, unde nu se obţine normalizarea tranzitului intestinal numai prin corectarea alimentaţiei. Prima etapă a
tratamentului constipaţiei funcţionale este reprezentată de dezimpactare. Aceasta constă în eliminarea materiilor
fecale de consistenţă crescută acumulate în rect prin administrare de:
• Clisme: 6 ml/kgc (maximum 135 ml) de 2 ori pe zi, timp de 3 zile;
• Supozitoare cu glicerină, recomandate la sugari, intermitent, pe termen scurt;
• Ulei mineral, la copiii cu vârsta peste 1 an (risc de pneumonie chimică în cazul aspirării în căile respiratorii);
• Polietilenglicol (25 ml/kg/h, maximum 1.000 ml, timp de 4 ore). A doua etapă în tratamentul constipaţiei
cronice o reprezintă medicaţia de întreţinere pentru men- ţinerea unui tranzit intestinal normal.
Se folosesc:
• Laxative osmotice: Polietilenglicol (PEG): 1 g/ kgc/zi, în 2 doze;
• Lactuloza: 1-3 ml/kg/zi, în 3 doze;
• Hidroxid de magneziu: 1-3 ml/kg/zi, în 2 doze;
• Laxative iritante: Bisacodil: 10-15 mg/zi, în 3 doze;
Tratamentul chirugical in constipatii prin obstructie.

81.Pacientul cu dereglări de micţiune. Cauze frecvente la pacienţi de diferită vârstă . Diagnostic

diferenţial. Particularităţile evaluării pacientului. Criterii de referinţă la specialist şi de spitalizare.
Conduita terapeutică şi profilaxia.
Sindromul urinar se manifestă prin tulburări de micţiune, tulburări de diureză, modificări de culoare şi miros ale
urinei.
Tulburările de micţiune sunt: disuria, polakiuria, nicturia, retenţia acută şi cronică de urină şi incontinenţa urinară.
* disuria reprezintă senzaţia de arsură sau durere, emisia dificilă a urinei, care apare în: uretrită, cistită, litiază
uretrală, hipertrofie de prostată, tumori ale uretrei şi ale vezicii urinare
* polakiuria se caracterizează prin micţiuni dese, cu eliminarea unei cantităţi mici de urină, întânită în: uretrită,
cistită, hipertrofie de prostată, litiază renală, pielonefrită acută, pielonefrită cronică, neoplasm vezical şi paralizie
musculară

226
* nicturia este urinarea nocturnă, care apare în: insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală cronică, tratamentul
diuretic şi diabetul insipid
* retenţia acută şi cronică de urină se întâlneşte în prezenţa unui obstacol al căilor urinare: calculi, stricturi,
tumori sau boli grave (septicemie, meningită şi stare comatoasă)
* incontinenţa urinară apare în: prolapsul uterin, cistocel, rectocel şi ruptură veche de perineu
Tulburările diurezei sunt: oliguria, anuria şi poliuria.
In faţa bolnavului, care nu urinează de câteva ore sau zile se impune răspunsul de urgenţă la trei întrebări, din
partea medicului de familie:
- pacientul prezintă glob vezical sau oligoanurie ?
- momentul evolutiv al oligo-anuriei (stadiul oligoanuric sau stadiul anuric ?)
- diagnosticul etiologic al oliguriei (cauza care a dus la compromiterea filtrării glomerulare) ?
Răspunsul la aceste întrebări este posibil după o anamneză amănunţită, un examen clinic complet şi efectuarea
examinărilor paraclinice.
Retenţia acută de urină (globul vezical) se întâlneşte în suferinţele urologice, mai frecvent în adenomul de
prostată, litiaza renală şi litiaza ureterală, uretrite, dar şi în traumatsime medulo-rahidiene, politraumatisme,
mielite, stări toxiinfecţioase grave, meningite, come, accidente vasculare cerebrale şi peritonite acute. Prezenţa
globului vezical se suspectează pe baza simptomatologiei pacientului, a percuţiei şi a palpării regiunii hipogastrice
şi confirmată prin efectuarea sondajului vezical.
Retenţia cronică de urină se întâlneşte în uropatiile obstructive şi se manifestă prin disurie, polakiurie
predominant nocturnă şi tenesme vezicale. Atunci când reziduul vezical depăşeşte 300 ml, distensia vezicii urinare
este manifestă.
Precizarea momentului evolutiv, în care surprindem bolnavul oligo-anuric este importantă, atât din punct de
vedere al prognosticului, cât şi al tratamentului.
* oliguria înseamnă o diureză mai mică de 500 ml/ 24 ore (mai mică de 20 ml/oră). Sondajul vezical permite
evacuarea doar a 25-50 ml de urină, care trebuie analizată, deoarece poate da relaţii în aprecierea leziunii renale.
O densitate mică a urinii, în jur de 1010, concentraţia mare a ureei şi a creatininei urinare, apropiate celor din
sânge semnifică leziuni tubulare severe. Densitatea mare a urinii, deci o funcţie tubulară bună, semnifică o oligo-
anurie funcţională, mai frecvent prin hipovolemie, secundară deshidratării severe. Perioada oligo-anurică are o
evoluţie de câteva zile, în funcţie de importanţa şi severitatea agresiunii etiologice. Oligo-anuria poate fi
funcţională (deshidratare) şi organică (insuficienţă renală acută). Suprimarea bruscă şi totală a funcţiei renale se
poate realiza prin:
- mecanism prerenal, afecţiuni care determină scăderea filtrării glomerulare sub 100-200 ml/minut, în condiţiile
hipoperfuziei renale: hipovolemie în stările de şoc, insuficienţă cardiacă, infarct miocardic acut cu şoc cardiogen,
deficit de sodiu sau potasiu, acidoză şi disecţie acută de aortă
- mecanism renal, în care afectarea organică renală determină scăderea filtrării glomerulare (nefrita acută,
necroza tubulată acută şi ocluzia reno-vasculară)
- mecanism postrenal, în afecţiuni care reduc filtrarea glomerulară, secundar unei obstrucţii pe tractul urinar
(uropatia obstructivă)

* anuria se caracterizează printr-o diureză sub 100 ml/ 24 ore (mai mică de 5 ml/oră), cu aceleaşi cauze ca şi
oliguria.
Tabloul clinic al oligo-anuriei este dominat de simptomatologia bolii cauzale şi de prezenţa semnelor clinice şi
biologice, care traduc consecinţele suprimării funcţiei renale: hipercatabolismul proteic (creşterea ureei sanguine,
a creatininei sanguine şi a acidului uric), hiperkaliemia (bradipsihia, bradicardia şi modificările
electrocardiografice), hiperhidratarea, suspectată atunci când pacientul anuric câştigă în greutate, scade
hematocritul, scade natremia (tabloul clinic al intoxicaţiei cu apă), acidoza metabolică şi acidoza lactică (secundare
hipercatabolismului proteic şi hiperkaliemiei). In acest stadiu bolnavul este simptomatic, prezintă cefalee, greţuri

227
şi vărsături, iar ureea poate creşte până la 300 mg%. Evoluţia se face spre stadiul uremic, cu apariţia treptată a
tulburărilor respiratorii, tulburărilor cardiace, tulburărilor digestive, comă şi deces în 10-15 zile, prin uremie cu
hiperkaliemie, stop cardiac sau edem pulmonar acut.
Obstrucţia vezicală carcinomul vezical, hipertrofia de prostată
tulburările funcţionale: neuropatii
Obstrucţia uretrală congenitală, stricturile şi fimoza

228
 CLASIFICAREA ETIOLOGICA A OLIGO-ANURIEI
Oligo-anuria de cauză prerenală
Scăderea debitului cardiac insuficienţa cardiacă congestivă şocul cardiogen
aritmiile severe
tromboembolismul pulmonar masiv

Scăderea volumului intravascular hemoragiile

pierderile renale (diuretice) peritonita acută
diareea acută arsurile

Creşterea raportului: vasodilataţia sistemică:

rezistenţa vasculară renală/rezistenţa vasculară * antihipertensive
sistemică * anestezie
* stări septice vasoconstricţia renală:
* Dopamina în doze mari
* anestezia
* sindromul hepato-renal
alterarea mecanismului renal autoreglator:
* sindromul nefrotic
* ciroza hepatică
* hipovolemia
* stenoza bilaterală a arterelor renale

Oligo-anuria de cauză renală

Necroza tubulară acută ischemia renală acută: stările de şoc agenţii
nefrotoxici:
* antibioticele, substanţele de contrast
* imunosupresoare, metale grele (Pb, As)
* solvenţii organici (etilen-glicol) toxicele
endogene:
* hemoglobina, moglobina
* calciul
* acidul uric, oxalatul
Procesele inflamatorii: glomerulare, interstiţiale nefrite acute, nefrite interstiţiale, vasculite:
şi vasculare * virale, bacteriene, fungice
* iatrogene (beta-lactamine, rifampicina)
* toxemia gravidică
* CID
* sindromul hemolitic uremic
* HTA malignă
Ocluzia reno-vasculară ocluzia venoasă, ocluzia arterială anevrismul
aortic,microangiopatia trombotică
Oligo-anuria de cauză postrenală
Obstrucţia ureterală intrinsecă necroza papilară
precipitarea: sulfamide, cristale de acid uric
cheagurile
Obstrucţia ureterală extrinsecă 229hematomul retroperitoneal
fibroza retroperitoneală
ligatura chirurgicală a ureter (prostată şi uter)
* poliuria este o excreţie urinară de peste 3 l/ oră, urina având o densitate mică. Perioada poliurică evoluează 1-3
săptămâni, după care urmează perioada de convalescenţă, cu o restabilire treptată şi lentă a funcţiilor renale.
Poliuria apare în: insuficienţa renală acută, insuficienţa renală cronică, consumul de alcool, hipercalcemia
(hiperparatiroidismul primar), diabetul zaharat, diabetul insipid şi polidipsia psihogenă.
Modificările de culoare şi miros ale urinii. Culoarea urinii poate fi modificată prin prezenţa unor pigmenţi
patologici în sânge:
* culoarea berei blonde - bilirubina directă
* culoarea roşie-brună - hematuria macroscopică (cistite, tumori renale, vezicale sau pielice)
* culoarea roşie ca spălătura de carne - hematuria şi proteinuria (glomerulonefrita acută)
* culoarea roşie ca vişina putredă după expunerea urinii la razele ultraviolete (porfiria acută)
* culoarea neagră după expunerea la lumină (alcaptonuria prin deficit de acid homogentizic)
* culoarea roşie - hematuria macroscopică (colica renală cu eliminare de calculi şi după ingestia de furazolidon)
* culoarea portocalie - după santonină
* culoarea albastru-verzuie - după administrarea de albastru de metilen
Mirosul normal al urinii este fad, de migdale amare, dar poate fi modificat: miros amoniacal (infecţie urinară şi
stază), miros de acetonă (diabet zaharat), miros fetid (infecţie colibacilară sau cu proteus), miros putred (tumori
vezicale) şi miros neplăcut (multe zarzavaturi în dietă sau medicamente).

82.Îngrijiri paliative. Definiţie. Principiile de bază în organizarea şi acordarea asistenţei paliative.

Pacienţii care necesită asistenţă paliativă. Echipa de îngrijiri paliative şi coordonarea ei. Conduita
sindroamelor frecvent întîlnite în asistenţa paliativă. Evaluarea.
Definitie: Conform definitiei OMS, ingrijirea paliativa este ingrijirea activa si totala a pacientilor, a caror boala nu
mai raspunde la tratament curativ. Controlul durerii si al simptomelor, asistenta sociala, psihologica si spirituala
sut esentiale. Scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii vietii pacientului si a familiei acestuia.
Principiile de bază în organizarea şi acordarea asistenţei paliative:
-promoveaza viata si se concentreaza pe ameliorarea calitatii vietii
-asigura inlaturarea/diminuarea durerii si a altor simptome
-unitatea de ingrijiri paliative este paceinul si familia lui
-confirma viata si considera moartea ca un proces normal
-nu grabeste si nici nu amina moartea
-integreaza aspectele psiho-sociale si spirituale ale ingrijrii pacientului
-ofera un sistem de sprijin, pentru a ajuta pacientul sa duca o viata cit mai apropiata de cea normala pina la
moarte
-ofera un sistem de suport, pentru a ajuta familia sa faca fata in timpul bolii pacientului si dupa decesul acestuia
-se bazeaza pe o abordare de echipa pentru a putea raspunde tuturor nevoilor pacientului si familiei
-imbunatateste calitatea vietii si poate influenta pozitiv evolutia bolii
-este aplicabila in stadii timpurii ale bolii, in corelatie cu o serie de alte terapii menite sa prelungeasca viata
-utilizeaza o echipa pentru a satisface nevoile complexe ale pacientului si familiei
Pacienţii care necesită asistenţă paliativă:
Servicii de îngrijiri paliative - se acordă persoanelor de toate vârstele, cu maladii cronice în stadiu avansat și alte
boli cu prognostic limitat,care au speranţa de viaţă sub 12 luni, cu simptome necontrolate, suferinţă psiho-
emoţională sau spirituală semnificativă și/sau prezintă un anumit nivel de dependenţă. Aceste servicii sunt

230
prestate
în unităţi specializate (hospice, secţii de îngrijiri paliative, ambulatorii de îngrijiri paliative) de către o echipă
interdisciplinară, în baza planului de îngrijiri paliative. Selectarea beneficiarilor pentru
prestarea îngrijirilor serviciilor paliative se efectuează de către medicul de familie și medicul specialist de profil în
baza criteriilor stabilite.
-Pacienti cu boli progresive maligne sau non-maligne care produc disconfort, limiteaza activitatea zilnica si au un
prognostic rezervat
Populatia de pacienti vizata include:
-Copii sau adulti cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependenta de tratamente de sustinere a vietii sau
ingrijire de lunga durata pentru realizarea activitatii cotidiene.
-Copii sau adulti cu boala terminal
-Copii sau adulti cu boli acute severe care ameninta viata (traumatisme severe, leucemii acute, accidente
vasculare) unde vindecarea este un scop realist, dar boala insasi sau tratamentele asociate aduc cu sine o
suferinta semnificativa.
-Copii sau adulti cu boli cronice progresive (cancer, boala vasculara
periferica, insuficiente renale sau hepatice, boli cardiace sau pulmonare avansate, boli degenerative neurologice).
-Copii sau adulti cu sechele care limiteaza speranta de viata, rezultate in urma unor accidente sau traumatisme
severe.
Echipa de îngrijiri paliative şi coordonarea ei:
Ingrijirea paliativa se realizeaza la doua nivele:
1.Abordarea paliativa prin servicii ne-specializate de ingrijire paliativa. Ea este acordata de personal medical cu o
pregatire minima in ingrijiri paliative -medici de familie, spital, as.medicale, care au in afara pregatirii de baza, un
curs introductiv de 40 ore in ingrijire paliativa.
2.Servicii specializate de ingrijiri palliative.
•Unitati specializate de ingrijire paliativa(Hospice)- imbina rigorile unei unitati spitalicesti cu paturi cu ambientul
familial, apropiat de cel casnic, si ofera asistenta complexa pacientilor eligibili.
-Sectii cu paturi de ingrijiri palliative
-Ingrijire paliativa la domiciliu
-Centre de zi
-Ambulatorii de ingrijire paliativa
-Echipe mobile specializate de ingrijiri paliative in cadrul spitalului
Echipa interdisciplinara: -Ingrijirea paliativa este o munca de echipa,în conformitate cu standardele nationale de
ingrijiri paliative.
Componenta minima:
-Medic
-As.medicali
-Asistent social
-Preot
-Psiholog
-Kinetoterapeut
-Terapeut
-Dietetician

83.Aplicarea Protocoalelor Naţionale pentru îngrijiri paliative: Controlul durerii, simptomelor

digestive, dispneei, suferinţelor pielii la pacienţii terminali. Conlucrarea medicului de familie cu
instituţiile de prestare a serviciilor de îngrijiri paliative.
*Controlul durerii:

231
-medicamentele pentru controlul durerii trebuie sa fie administrate pacientilor cu regularitate, in dependenta de
durata de actiune-dupa ceas.
-este esential sa se utilizeze un analgezic adecvat pentru severitatea durerii
-pacientilor li se administreaza laxative
-medicatia se administreaza de preferinta pe calea orala
-Durerea acută se va trata în mod obişnuit, doar că pacienţii din îngrijirea paliativă s-ar putea să necesite
analgezice pentru o perioadă mai lungă.
· In cazurile în care este posibil, durerea se va trata prin măsuri locale. Dacă durerea este moderată, iar efectele
adverse tolerabile, se vor folosi analgezicele nonopioide. În cazul durerilor intense, se vor folosi opioidele.
· Durerea cronică se va trata complex, vizând boala de bază şi utilizând orice mijloace: analgezice, anestezice,
fizioterapie, psihoterapie, modificarea stilului de viaţă.
· Selectarea preparatului se va efectua luând în consideraţie tipul şi severitatea durerii, posibilitatea utilizării
analgezicelor adjuvante, a combinaţiilor de medicamente şi necesitatea jugulării cât mai rapide a durerii.
· Tratamentul se va efectua după schema recomandată de OMS: treapta I – nonopioid (antiinflamator
nesteriodian); treapta II – opioid slab (Codeina, Tramadolul); treapta III – opioid puternic (Morfina). Administrarea
analgezicelor nonopioide va continua pe parcursul administrării opioidelor, opioidele având o acţiune
complementară şi permiţând micşorarea dozei acestora. Medicamentele vor fi indicate în doze adecvate, în mod
individual, per os.
*Treapta I Analgetice neopioide (durere slaba)
-Paracetamol: oral sau rectal (doza maxima 4-6 g/zi) recomandat de ghidurile americane
-AINS: in insuficienta renala reduceti dozele cu 30-50 %, relative contraindicate in insuficienta cardiaca
Se indica cu preparate ce protejeaza mucoasa gastric (Omeprazol, Ranitidina)
Ibuprofen : 200-400 mg (2,4 g maxim/zi)
Diclofenac : 100-150 mgzi
*Treapta II Opioizi slabi ( durere moderata)
-Codeina : doza maxima 240-320 mg. De obicei doza de initiere a tratamentului constiutie 30 mg la 6 ore.
-Tramadol: capsule 50 mg, 100 mg, sol inj. 50 mg/ml-2 ml, supozitoare 100 mg. Doza maxima 600 mg/24 h.
Initierea tratamentului are loc de obicei cu forme orale 50 mg fiecare 6 ore. Constipatia este efectul advers
present in tratamentul cu opioizi. Administrarea laxativelor este obligatorie.
*Treapta III Opioizi puternici
-Morfina: solutie 10 mg/ml, comprimate de 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, sol. Orala 2 mg/ml
-Fentanil: solutie 0, 05% ml
-Omnopon: solutie 2%-1 ml
Controlul simptomelor digestive:
Diareea
-Loperamid :2-4 mg fiecare 6 ore maxim 16 mg/zi
-Fosfat de codeine: 30-60 mg de 3-4 ori/zi
Controlul dispneei:
-saline nebulizante ajuta deseori in cazul secretiei abundente
-Opioidele: deseori sunt utile in diminuarea senzatiei subiective de dipsnee. Daca pacientul nu a mai primit
opioide , incepem cu 2, 5 mg de Morfina orala la fiacre 6 ore cu titrare ulterioara ,10 mg 24h. Daca pacientul deja
primeste Morfina pentru controlul durerii, doza poate fi marita cu 30-50% pentru o dispnee co-asociata.
-Benzidiazepine: sunt folosite in combinative cu opioide, pentru a atinge efectul anxiolitic. Folosim Diazepam 5-10
mg/zi pentru controlul de baza cu adaugarea la necessitate a Lorazepamului 1-2 mg sublingval, care are effect
imediat in crize acute de panica. Midazolam 2,5-10 mg s/c sau 5-15 mg timp de 24 h prin perfuzie subcutanata ,
daca pacientul nu poate lua medicamentul per os.
-Oxigenul: are efecte variabile, dar beneficial psihologic este substantial.Este indicat in stari terminale.
Tratamentul specific al dispneei:

232
-Sterioizi: Dexametazon 4-8 mg/zi
-Antibiotice cu spectru larg larg in cazuri de infectie
-drenarea revarsutului pleural
-paracenteza in cazuri de ascita si /sau diuretice in/fara combinative de steroizi
-diuretice in caz de edem pulmonary
-inhalarea bronhodilatatorilor in sindromul obstructive-Salbutamol sau glucocorticosteroizi in aerosol
-fizioterapie in cazuri de secretii din bronsectazii
Controlul suferinţelor pielii la pacienţii terminali:
Pruritul:
-protejati regiunea afectata cu stofa de bumbac, servetele, bandaje cu pasta
-comprese cu bicarbonate de Na, folosirea sapunului cu ph neutru
-emolienti locali pentru prevenirea scarpinatului
-folosirea emolientelor antiprurit
-antihistaminice: Clorfenamina 4 mg de 4 ori/zi
Loratidina 10 mg doza unica
Escare:
-in cazul escarelor neinfectate, toaleta plagii se face cu solutie sterile, izotonica (ser fiziologic)
-in cazul plagilor infectate, se folosesc sol. Antiseptic de Rivanoll 1 %, Betadina
-solutia de apa oxigenata se foloseste pe termen scurt, deoarece pe termen lung favorizeaza aparitia si progresia
escarelor.
Escare fara exsudat gr I-II: se folosesc pansamente hidrocoloidale ce vor facilita procesul de granulatie
Escare cu exsudat abundant gr III-IV: se folosesc pansamnete sterile adsorbante, dar daca persista sau sunt semen
de infectie, se face antibioticograma air antibioticul se administreaza sub forma de unguent sau pulbere.

233