Reforma sistemului spitalicesc: a fi sau a nu fi? Provocările cheie.

Motto: „Lucrurile se schimbă în mai bine, iar inovaţiile manageriale și medicale

care se axează pe costuri şi eficienţă au abilitatea de a revoluţiona sistemul.”

Spitalele reprezintă un sector extrem de important, sensibil şi strategic al sistemului de sănătate

în orice ţară. Este un domeniu care suscită numeroase presiuni în toate ţările lumii, mai ales în
ţările în curs de dezvoltare sau în tranziţie, care trebuie să facă faţă la numeroase schimbări.
Reducerea efectivelor, raţionalizarea şi ameliorarea gestiunii acestora sunt obiectivele majore
ale reformelor.

În cadrul sistemului de sănătate, spitalele ocupă un loc aparte fiind cei mai mari consumatori de
resurse, totodată, cele mai bine dotate cu echipamente şi tehnologii, astfel avînd, deseori,
potențialul de a oferi îngrijiri de sănătate de înaltă calitate şi complexitate.

Ca orice instituție, un spital are de îndeplinit o misiune, în baza căreia există şi funcţionează.
Prin urmare, un spital îşi poate justifica existenţa doar în măsura în care el este eficient, adică
îşi îndeplineşte misiunea. În termeni generali, misiunea oricărui spital este cea de a oferi servicii
medicale specifice necesare pentru a soluționa problemele de sănătate ale pacienţilor
(eficacitate), în cel mai bun (calitate) şi mai economicos (eficienţă) mod posibil.

Contextul reformei spitalelor publice în țările din spațiul post-socialist

Majoritatea statelor foste sovietice au demarat imediat după 1990 reforme ale sistemelor de
sănătate. Contextul în care s-au desfășurat aceste intervenții a fost unul foarte puțin favorabil,
caracterizîndus-se prin aspecte precum mediu economic, social și politic instabil, absența unor
evidențe cu referire la performanța serviciilor medicale și graba cu care s-au elaborat acele
reforme, deceori doar formal, „pe hîrtie”, pentru a impresiona agențiile internaționale. Sistemele
de sănătate ale acestor tări, fiind moștenitoare ale unei infrastructuri spitalicești deosebit de
extinse, cu o dotare tehnologică precară și o populație obișnuită să utilizeze frecvent serviciile,
scopul declarat al reformelor sistemului spitalicesc a constat în reducerea cheltuielilor bugetare
și a capacității acestora.

Țările din spațiu exsovietic au încercat să implementeze reforme a sistemuli spitalices, unele
soldîndu-se cu succese demne de urmat. Un exemplu concret este Estonia, ale cărei
reglementări prevăd ca distanța dintre orice comunitate și un spital generalist să fie de
maximum 70 km sau să poată fi parcursă în condiții de trafic rutier în maximum 60 de minute
(Koppel si colab. 2008). Numărul de spitale din Estonia, indiferent de tipul acestora, a scăzut
semnificativ în comparație cu perioada sovietică. In 1991 în Estonia erau 120 spitale publice cu
aproximativ 18.000 de paturi, până în 2001 numărul acestora reducîndu-se pînă la respectiv 67
și 9.100 de paturi. Multe spitale au fost fie închise, fie transformate în înstituții de ingrijiri de
lungă durată și reabilitare din motiv că nu ar fi îndeplinit cerințele de licențiere și acreditare
(Institutul National de Dezvoltare în Sanatate, 2014) . Acesta a fost, în special, cazul spitalelor
din localitățile mici rurale și, mai puțin, din zonele urbane.

Tendința de scădere a continuat și la începutul anilor 2000, în special în 2003, când reforma
majoră organizațională și de planificare a dus la o nouă configurație a sistemului, constând
dintr-un număr mult mai mic de spitale. Acest lucru a fost, în special, cazul pentru spitale acute,
numărul cărora a scăzut la puțin peste 20 în anul 2004.
Procesul de reducere a capacității spitalelor la acel moment a implicat fuziunea și integrarea
infrasturcturii și formelor manageriale. În pofida acestei scăderi drastice, care a urmat tendințele
internaționale și europene de reducere a numărului de spitale, în comparație cu nivelurile UE,
Estonia a avut mai multe spitale la 100.000 de locuitori, de-a lungul acelei perioade. Acest lucru
poate fi explicat prin densitatea relativ scăzută și scăderea în num[rul populației, care, însă, nu
a fost caracteristică doar pentru Estonia.

Cu un accent tot mai mare pe asistența medicală primară și ambulatorie, care a fost și este un
obiectiv politic principal, durata medie de spitalizare (DMS) a scăzut în mod semnificativ de-a
lungul anilor și a ajuns la 5,5 zile în îngrijire acută în 2010, fiind mai joasă decât DMS în UE (în
Republica Moldova fiind 9,4 în 2014). Rata de ocupare a paturilor a fost în mod constant sub
mediile UE (75%). Planul de dezvoltare a spitalelor in Estonia a considerat aspectele geografice
și structurale, cum ar fi faptul că spitalul acut trebuie să se afle nu mai departe decît aproximativ
70 de km (o oră distanță), în fiecare dintre cele patru regiuni selectate ar exista un spital
regional sau central care ar furniza atât asistența medicală secundară cît și terțiară, iar numarul
de spitale acute va fi redus prin fuziune și restructurări cu trei sferturi, de la 68 la un total de 13,
adică un spital universitar, unul regional, 4 spitale centrale și 7 spitale secundare.

Un alt exemplu este Danemarca, unde la baza planului de național de organizare a spitalelor se
afla trei factori: frecvența episoadelor de morbiditate, complexitatea traseului de îngrijire și
consumul de resurse (Andersen si colab. 2010).

De ce reforma spitalelor?

În Republica Moldova, la fel ca in celelalte țări, obiectivul de reformare a spitalelor a fost

operaționalizat, în primul rând, prin reducerea sistematică a capacității spitalicești substanțiale
moștenite, însoțite în paralel de transferul de autoritate asupra spitalelor din direcția
administrației centrale către autoritățile regionale și locale.

Necătînd la multiplele încercări, procesul de reformă a spitalelor este încă la etapa incipientă,
fiind tergiversat in timp din vari motive. Acestea ar fi, în primul rănd, atenția insuficientă acordată
etapei de implementare a schimbărilor propuse, în al doilea rînd, „importarea” unor soluții
specifice paradigmei sistemelor de sănătate occidentale, insuficient adaptate la factorii
contextuali, precum și introducerea unor reforme radicale într-o perioadă relativ scurtă de timp,
fără a se asigura informarea și sprijinul formatorilor de opinii, precum administrația centrală și
locală, corpul medical, grupurile de pacienți, industria farmaceutică etc., și nu în ultimul rând,
incapacitatea administrației publice locale de a absorbi, implementa și monitoriza reformele
introduse. Un punct esențial în acest sens ține de incompatibilitatea dintre cultura
organizațională de la nivelul administrației publice (predominat ierarhică și bazată pe
transmiterea comenzilor, moștenire din perioada socialistă) și spiritul profund participativ, bazat
pe transmiterea informațiilor, în care au fost elaborate reformele.

Deasemenea, prezența disturbatoare a factorului politic pe parcursul anilor în procesul

reformator, acționând în unele situații contrar evidențelor, iar în alte situații denotând lipsă de
leadership în procesul de elaborare și implementare a politicilor publice a avut un rol important
în tergiversarea reformei spitalelor, precum și ignorarea faptului că procesul de implementare și
monitorizare a reformei este consumator de resurse.

Introducerea unui plan național de organizare a capacității spitalelor, document normativ care
să cuprindă localizarea geografică, necesitățile tehnologice și capacitatea unităților cu paturi
precum și limitele între care acestea pot varia, este necesară din cel puțin două considerente.
Este evident că spitalele ar trebui să funcţioneze ca o reţea foarte bine organizată, în care
fiecare să aibă roluri şi funcţii diferite. De asemenea, ar fi de preferat ca pacienţii să primească
îngrijiri complexe fără a fi necesară mutarea de la un spital la altul. Totuşi, în unele cazuri,
concentrarea anumitor servicii într-o singură unitate este de preferat, având în vedere că un
volum mare de prestaţii garantează o calitate mai bună a rezultatelor şi economii de scală.

În primul rând, spitalele sunt organizații de dimensiuni mari, cu o concentrație ridicată de capital
și cu o inerție crescută a proceselor interne. În plus, elemente de cultură profesională fac din
decizia de tip clinic principalul instrument al activității acestora, în sensul că medicii sunt
responsabili, înainte de toate, față de proprii pacienți și tind să prioritizeze interesul medical al
acestora în fața argumentelor economice. La acestea se pot adauga interese profesionale
legate de cercetare academică, prestigiu personal, etc. Aceasta face ca spitalele să aibă
tendința de a supradimensiona atât calitatea, cât și cantitatea serviciilor pe care le oferă,
devenind ineficiente economic (Newhouse 1970). O planificare națională și rațională a
necesităților populației în servicii medicale spitalicești este necesară pentru a modera tendința
intrinsecă a spitalelor de a crește continuu, oferind servicii pentru care nevoile nu sunt
demonstrabile.

În al doilea rând, posibilitatea introducerii unei cvasi-piețe în domeniul serviciilor spitalicești

deschide aceste instituții către achiziții, restructurări și falimente, dictate de dinamica eficienței
economice și a profitabilității. Un plan național în acest sens asigură un cadru legal care
menține contactul direct între necesitățile în servicii medicale ale populațieie și dinamica
tranzacțiilor. Cu alte cuvinte, unui spital nu i se va permite să închidă o secție doar pentru că
aceasta nu este profitabilă dacă prin această măsură va expune populația pe care o deservește
riscului de a nu putea beneficia de intervențiile respective. În acest sens, planul național
contribuie și la distribuția echitabilă a infrastructurii serviciilor medicale.

Nivel înalt de spitalizare. Morbiditate sau piață de desfacere?

Sistemul de sănătate din Republica Moldova continuă să se bazeze pe asistenţa spitalicească

ca principală metodă de intervenţie, astfel înregistrând în continuare o rată înaltă de spitalizare:
17,59 la 100 populație, în anul 2014. Exista 2 categorii de factori, care contribuie la
intensificarea activității instituțiilor spitalicești, cei legați de sistem și cei legați de consumatorii
serviciilor de sănătate.

Unul din factorii de sistem este solicitarea înaltă de servicii medicale artificial creată de
prestatorii de servicii. Implementarea sistemului de plată DRG pentru finanțarea spitalelor în
Republica Moldova a reprezentat una dintre cele mai importante schimbări în sistemul de
sănătate de la un sistem de rambursare bazat pe caz la un sistem de finanțare bazat pe cost,
utilizand Grupurile de Diagnostic (DRG). Multe țări evaluează sau implementaeză sisteme de
finanțarea a spitalelor bazate pe DRG, ca parte a efortului de control al costurilor. Totodată,
implementarea finanțării bazate pe activitate DRG a contribuit la intensificarea activității
instituțiilor spitalicești, și nu la eficientizarea acestora. Astfel, spitalele sunt „stimulate” să
crească, formal sau chiar fictiv, numărul internărilor pentru cazurile mai simple. Întrucât nu sunt
folosite mecanisme pentru controlul internărilor, acestea se fac cu precădere prin internarea
pacienţilor care ar putea fi trataţi în ambulatoriu. Aceşti pacienţi necesită cheltuieli mici şi
reprezintă o bună sursă de venit, însă conduc la o ineficienţă generală a sistemului. Analiza
rapoartelor DRG arată că în mod constant un procent important din totalul internărilor sunt
afecţiuni care pot fi şi sunt tratate în alte ţări la nivele inferioare de asistenţă medicală, fie
primară, fie specializată de ambulator. În plus, majoritatea internărilor din spitalele înalt
specializate au loc sub forma internărilor de urgenţă, fiind vorba în multe cazuri de procente de
peste 80% din numărul total al internărilor anuale.

Astfel, din acest aspect sistemele de plată tip DRG sunt deseori criticate deoarece ele nu ţin
cont de calitatea serviciilor sau de rezultatele clinice, ci se concentrează doar asupra activităţilor
şi volumelor. Însă, în Republica Moldova, nu creşterea volumului serviciilor spitaliceşti este
necesară, ci o îmbunătăţire a eficienţei şi a calităţii acestora. Alt factor legat de sistem care ar
contribui la suprautilizarea serviciilor medicale poate fi atribuit apropierii relative a instituțiilor
spitalicești.

Printre factorii care favorizează în mod direct suprautilizarea serviciilor medicale, atribuabili
consumatorilor, în primul rînd, necesită a fi menționat nivelul înalt de morbiditate și mortalitate.
Din punct de vedere al stării de sănătate, populaţia Republicii Moldova prezintă unii dintre cei
mai defavorabili indicatori din întreaga zonă europeană. Datele de morbiditate şi mortalitate
reflectă un amestec de indicatori specifici ţărilor dezvoltate, mortalitate ridicată prin boli cardio-
vasculare, creşterea bolilor neoplazice, cu indicatori specifici mai ales în ţările în curs de
dezvoltare, precum recrudescenţa bolilor infecţioase, de la tuberculoză la cele cu transmitere
sexuală. Astfel, deşi prezintă o uşoară îmbunătăţire, speranţa medie de viaţă de 71,6 ani
(2014), continuă să fie printre cele mai scăzute din regiune. Principalele cauze de deces în
Republica Moldova sunt reprezentate de bolile aparatului cardiovascular, urmate de tumori, boli
digestive, leziuni traumatice, otrăviri şi boli ale aparatului respirator. Totodată, studiile
internaționale au demonstrat că tendințele actuale de suprautilizare a serviciilor medicale nu
sunt influențate doar de starea sănătății populației determinată de tendințele demografice, dar
de așteptările crescute a populației, denumită consumerism. Printre alți factori care ar contribui
la un nivel sporit de utilizare a serviciilor spitalicești se regăsesc încrederea excesivă și istorică
a populației în tratamentul spitalicesc și rolul limitat al sectorului social.

Toate aceste aspecte, moştenite practic din perioada modelului Simașo, când spitalul era
singurul loc unde se puteau accesa medicamentele gratuite sau serviciile medicale dorite, duc
la creşterea cheltuielilor spitaliceşti, cu diminuarea resurselor pentru celelalte segmente ale
asistenţei medicale.

Banii noștri...Mijloace limitate sau utilizare ineficientă?

Total în Republica Moldova îşi desfăşoară activitatea 85 spitale, dintre care 60 sunt spitale
publice, 11 spitale departamentale și 14 spitale private. În prezent în sistemul de sănătate sunt
60 spitale publice, dintre care 35 spitale raionale 10 spitale municipal și 15 spitale republicane.
De menționat faptul că circa 42% din spitale şi 55% din paturi spitaliceşti sunt amplasate în
municipiul Chişinău. Realitățile din 2014 arată că, necătînd la faptul că profilul paturilor
terapeutice versus chirurgicale în Republica Moldova este 40% și, respectiv, 60%, activitatea
acestora denotă tendințe total contradictorii, fiind pentru paturile cu profil terapeutic 81% și,
resectiv, chirurgical, doar 19%. Cu referire la datele statistice existente pentru 2014, rata
activităţii chirurgicale în aproximativ jumătate din cele 35 spitalele raionale este mai joasa de
43%, atingînd ăn unele raione nivelul critic de 29%.

Perspective: Regionalizarea serviciului spitalicesc

În contextul reformelor sistemului de sănătate din Republica Moldova, regionalizarea asistenței

medicale spitalicești ar fi un pilon pentru realizarea cu succes al acestora și urmează a contribui
la micșorarea și excluderea dublării de servicii medicale spitalicești, în special din municipiul la
eficientizarea procesului de prestare a serviciilor, reducerea necesității și utilizarea
corespunzătoare a paturilor spitalicești.

Modificarea structurii rețelei spitalicești pentru organizarea unea mai eficiente, apropierea
tehnologiilor medicale moderne de pacienți prin implementarea regională a serviciilor medicale
de înaltă performanță urmează să contribuie în mod direct la îmbunîtîțirea sănătății populației.

Accentul de bază ar trebui, în continuare, plasat pe asistența medicală primară și specializată

de ambulator, care a fost și este un obiectiv politic principal, în aliniere cu cel de a presta servicii
medicale integrate, cît mai aproape de pacient.

Astfel, odată cu debutul afecțiunii la pacient, în contextul regionalizării sistemului spitalicesc în

Republica Moldova, acesta ar trebui să aibă acces suficient de rapid la serviciile de sănătate, cu
tot spectrul necesar, destul de vast, de servicii medicale specializate specifice, cea ce, la rîndul
său, ar contribui la reducerea duratei medii de spitalizare și a spitalizărilor inutile și, reducerea
riscului infecțiilor intra-spitalicești, și, intr-un final, la reducerea cheltuielilor și eficientizarea
activității spitalelor.