ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “N” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD

(CHRONIC KIDNEY DISEASE)

DI RUANG IGD MS RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

PADA TANGGAL 24-29 MARET 2018

Ruang : IGD MS Rumah Sakit : RSUP SANGLAH

Pengkajian diambil tanggal : 24 maret 2018 Jam : 09.00 wita

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn “N” No. Regester : 18011433
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Agama : Hindu
Status Marietal : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Bali & Indonesia
Alamat : Puri Persadapung Lumbongan
Kiriman dari :
Tanggal MRS : 16 maret 2018 Jam: 22.10 wita
Cara Masuk : Rujukan dari RS Wangaye setalah itu dilarikan ke IGD RSUP
Sanglah Denpasar Bali
Diagnosa Medis : CKD ( Chronic Kidney Disease)
Alasan Dirawat :
Keluhan Utama : lemas

2. Riwayat Keperawatan ( Nursing History )

1) Riwayat Penyakit Dahulu
Istri klien mengatakan bahwa klien tidak menderita penyakit apapun sebelumnya.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Istri klien mengatakan klien mengalami penurunan fungsi ginjal dan limfoma.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Istri klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan
4) Keadaan Kesehatan Lingkungan
Istri klien mengatakan mereka tinggal di desa dan rumah sederhana, rumah selalu
dibersihkan 2xsehari.
5) Riwayat Kesehatan Lainnya
-
 Alat bantu yang dipakai :

a. Nasal kanule
b. Syringe pump

3. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum : GCS 13 (composmentis)
2) Tanda-tanda vital
Suhu : 36,5˚C
Nadi : 82x/menit
Tekanan darah : 120/80mmHg
Respirasi : 22x/menit
3) Aktifitas sehari-sehari

1. Pola respirasi
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak mengalami sesak napas.
Saat sakit : klien mengatakan mengalami sesak napas dan menggunakan alat
bantu pernafasan nasal kanule 3lpm.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit : klien mengatakan makan 3x sehari dan menghabiskan 1 posri
orang dewasa dan minum 5-8 gelas perhari
Saat sakit : klien mengatakan hanya bisa minum susu dalam 3xsehari.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek
warna kuning dan bau khas feses. Klien mengatakan BAK 5-6x sehari warna
kuning dan bau khas.
Saat sakit : klien mengatakan belum pernah BAB selama di rawat di Rumah
sakit dan BAK 2xsehari.
4. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan hanya tidur 6-8 jam perhari.
Saat sakit : klien mengatakan tidur terganggu, terkadang terbangun tengah
malam, tidur 4-5jam.
5. Pola personal hygiene
Sebelum sakit : klien mengatakan mandi 2x sehari menggunakan sabun.
Saat sakit : klien mengatakan mandi 1xsehari dengan cara di lap.
6. Pola aktivitas
Sebelum sakit : klien mengatakan mampu melakukan aktivitas sendirian tanpa
bantuan orang lain.
Saat sakit : klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas dan hanya
berbaring di tempat tidur saja.
 7. Pola kognitif
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada gangguan pada ke 5 panca
inderanya.
Saat sakit : klien mengatakan tidak ada gangguan pada ke 5 panca inderanya
8. Pola sosial
Sebelum sakit : klien mengatakan selalu berhubungan dengan orang-orang
yang berada di lingkungan rumah klien.
Saat sakit : klien mengatakan hanya berkomunikasi dengan orang-orang yang
berada di lingkungan rumah sakit.
9. Pola spiritual
Sebelum sakit : klien mengatakan sembahyang setiap hari.
Saat sakit : klien mengatakan tidak pernah sembahyang saat di rumah sakit.
10. Pola konsep diri
Sebelum sakit : klien mengatakan tetap percaya diri dan selalu berinteraksi
dengan orang lain
Saat sakit : klien mengatakan tidak malu akibat penyakit yg dialami klien
11. Pola ketidaknyamanan / nyeri
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada nyeri pada persendian
Saat sakit : klien mengatakan merasakan nyeri pada perut dengan skala 6 (0-
10)

4. Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki) :

a. KEPALA :

- Wajah : simetris, tidak ada lesi

- Mata : normal
- Hidung : tidak terdapat lesi
- Mulut : mukosa bibir kering
- Telinga : tidak terdapat lesi, tampak simetris
- Rambut : hitam
b. LEHER : terdapat luka pada bagian kanan
c. DADA : tidak terdapat lesi, pergerakan dinding dada simetris
d. ABDOMEN : tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
e. GENITALIA : tidak terpasang kateter
f. EKSTERMITAS : terdapat luka di ekstermitas bawah dan terpasang infuse dan
menggunakan syringe pump disebelah kanan
 5. DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : - Pemeriksaan Darah

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI REMARKS METODE

RUJUKAN
PPT 13,6 Detik 10,8-14,4 - Mekanik
INR 1,10 - 0,9-1,1 - -
APTT 26,6 Detik 24-36 - Mekanik

Rontgen : - CT Scan

Hasil : Abdomen : Slight distensi, NT (-), Desian s (-), Bu (+) N, suffel

Terapi :

a. Allopurinol 300mg (tablet)

b. Aquabidest 25ml (injeksi otsuka)
c. Fitomenadion (vitamin K1) (injeksi IM 2mg/ml)
d. Glukosa 10% 500ml
e. Meropenem 1gr (injeksi)
f. NaCl 0,9% 500ml (infuse)
g. Norepinetherine 1mg/4ml (injeksi)
h. Paracetamol 500mg (tablet)
i. Prosogan (lansoprazol) 30mg/ml (injeksi)
j. Omeprazol 20mg (kapsul)
k. Levofloxacin 5mg/ml (infuse)
l. Actylcistein 200mg (kapsul)
m. Lidocain 2% (injeksi IM)
n. Kabiven 1440 ml (injeksi IV)
B. ANALISA DATA

NO DAFTAR PENUNJAMG ETIOLOGI MASALAH

1 S :klien mengatakan hanya Aliran darah Kelebihan
sering buang air kecil ginhal turun volume cairan

O :TD: 120/70 N : 84x/m RAA tuun

RR: 21x/m S: 36,5
-mukosa bibir tampak kering Retensi Na dan
-terpasang infus... H2O
-kulit tampak kering
-perut tampak kembung Kelebihan
volume cairan

2 S :klien mengatakan sesak Tekanan vena Gangguan

pulmonalis pertukaran gas
O :TD : 120/80 N: 84x/m
RR: 21x/m S: 36,5 Capiler paru
-terpasang nasal kanul 5 lpm naik
-nafas tampak pendek dan
cepat Edema paru

Gangguan
pertukaran gas
3 S : klien mengeluh sakit pada Oksihemoglobin Intoleransi
bagian perut sehingga tidak Turun aktivitas
bisa beraktivitas
O :TD : 120/80 N: 84x/m Suplai O2 kasar
RR: 21x/m S: 36,5 Turun
-klien tampak lemas
-tangan tampak bergetar Intoleransi
-skala nyeri 6 dari aktivtas
(0-10)

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( BERDASARKAN PRIORITAS )

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet

berlebih dan retensi cairan serta natrium.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, penurunan curah
jantung, penurunan veriper yang mengakibatkan asidosis laktat.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi, produk
sampah.
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC RASIONAL
1 Kelebihan volume Setalah dilakukan tindakan - - Monitor vital sign 1. Memantau
cairan keperawatan 2x24 jam diharapkan - Pertahankan catatan
ttv klien
berhubungan klien mampu :
intake dan output yang
dengan - Terbebas dari edema, agar tetap
penurunan efusi, anaskara keluar
- Monitor masukan dalam batas
haluaran urine, - Bunyi nafas bersih,
diet berlebih dan tidak ada makanan/cairan normal.
retensi cairan dypsnew/ortopnew - Kolaborasi dengan 2. Untuk
serta natrium - Terbebas dari distensi dokter dalam pemberian memantau
vena jugularis, reflek
obat balance
hepatojuguler (+)
cairan
- Memelihara tekanan
3. Memantau
vena sentral, tekanan -
kebutuhan
kapiler paru, output
nutrisi dan
jantung dan vital sign
elektrolit
dalam batas normal
4. Agar
- Terbebas dari
menghilang
kelelahan, kecemasan
kan rasa
atau kebingungan
sakit
- Menjelaskan indicator
kelebihan cairan.
2 Gangguan pertukaran Setalah dilakukan tindakan -Monitor vital sign
gas berhubungan keperawatan 2x24 jam diharapkan -Posisikan pasien untuk 1. Memantau
dengan kongesti paru, klien mampu : memaksimalkan
ttv klien
penurunan curah - Mendemonstrasikan ventilasi
jantung, penurunan peningkatan ventilasi - Observasi pemberian agar tetap
veriper yang dan oksigen yang oksigen sesuai
dalam batas
mengakibatkan asidosis adekuat. kebutuhan
laktat - Memelihara kebersihan -Kolaborasi dalam normal.
paru-paru dan bebas pemberian obat
2. Mencegah
dari tanda-tanda
distress pernafasan. terjadinya
- Tanda-tanda vital
cidera
dalam rentang normal
berkelanjuta
n.
3. Memenuhi
kebutuhan
oksigen
4. Agar
menghilang
kan rasa
sakit.
3 Intoleransi aktivitas Setalah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan 2x24 jam diharapkan
keletihan, anemia, klien mampu:
retensi, produk sampah. - Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
- Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
secara mandiri
- Tanda-tanda vital
normal
- Mampu berpindah:
dengan atau tanpa
bantuan
-Bantu klien untuk 1. Aktivitas yang
mengidentifikasi terlalu berat dapat
aktivitas yang mampu memperburuk
dilakukan. toleransi terhadap
-Bantu pasien/keluarga latihan
untuk 2. Mencegah
mengindentifikasi timbulnya sesak
kekurangan dalam akibat aktivitas
beraktifitas. fisik yang terlalu
-Bantu pasien untuk berat
mengembangkan 3. Untuk
motivasi diri dan meningkatkan
penguatan. keinginan pasien
dalam melakukan
aktivitas
 D. IMPLEMENTASI

Tanggal Jam Dx Tindakan keperawatan Respon hasil Paraf

Minggu, 07.00- 1,2,3 1. Observasi Tanda-tanda 1. TTV
25-03- 14.00 vital TD : 120/80

2018 2. Memonitor Input dan mmHg

N : 84 X/Menit
Output Cairan
S : 37˚C
3. Pemberian Oksigen Nasal
RR : 22 X/Menit
Kanul 3 L
2. Inpt. Cairan
4. Kolaborasi Dalam
Infus : 500
Pemberian Obat Injeksi : 100cc
Output cairn
Urine 500 cc
14.00- 1. Observasi Tanda-tanda 3. klien bernafas
20.00 Vital normal
2. Memonitor Input dan 4. Pasien tampak
Output Cairan lebih tenang
3. Mempertahankan Posisi
Semi Fowler
4. Kolaborasi Dalam 1. TD : 110/80
Pemberian Obat RR : 21
N : 82
S : 36,8
2. Inpt. Cairan
-infus : 500
Injeksi : 100cc
Output cairn
-urine 600 cc
3. Klien nyaman
posisi semi fowler
4. Pasien tampak
lebih tenang
Senin, 26- 07.00- 1,2,3 1. Observasi Tanda-tanda 1. TTV
03-2018 14.00 Vital TD : 120/80
mmHg
 2. Memonitor Input dan N : 90 X/Menit
Output Cairan S : 36˚C

3. Memberikan Posisi Semi RR : 20 X/Menit

2.Inpt. Cairan
Fowler
Infus : 500
4. Mengajarkan ROM Aktif
Injeksi : 100cc
dan ROM Pasif
Output cairn
5. Kolaborasi Dalam
Urine 600 cc
Pemberian Obat
3.klien
Mengatakan
14.00- 1. Observasi Tanda-tanda
nyaman dengan
20.00 Vital
posisi semi fowler
2. Mengkaji Pernafasan
4. klien
3. Memonitor Input dan
mengatakan otot-
Otput Cairan
ototnya tidak
4. Kolaborasi Dalam
terasa pegal
Pemberian Obat
5. klien tanpak
tenang setelah
pemberian obat

1.TD : 110/80
RR : 21
N : 82
S : 36,8
2. klien bernafas
dengan teratur
3. Inpt. Cairan
-infus : 500
Injeksi : 100cc
Output cairn
-urine 500 cc
4. Pasien tampak
lebih tenang
 E. EVALUASI

Tanggal Dx Jam Evaluasi Paraf

Selasa,27- 1 20.00- S: Klien mengatakan lebih membaik
03-2018 07.00 O: Klien tampak lebih rileks
TTV:
TD: 120/70 mmHg
N: 83x/menit
S: 36.7 C
RR: 20x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

2 20.00- S: Klien mengatakan sudah tidak susah

07.00 bernafas
O: Klien tampak lebih nyaman
TTV:
TD: 120/70 mmHg
N: 83x/menit
S: 36.7 C
RR: 20x/menit
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

3 20.00- S: Klien mengatakan masih lemas

07.00 O: Klien tampak lemas
TTV:
TD: 120/70 mmHg
N: 83x/menit
S: 36.7 C
RR: 20x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan