Meningita

Simptome
Ameteala, Migrena, Confuzie,Convulsii, Cefalee, Durere cervicala, Durere
oculara, Eruptie cutanata, Febra, Furnicaturi,Astenie, Dispnee, Scaderea
apetitului, Slabiciune, Slabiciune musculara, Varsaturi (voma)
Categorii de medicamente
Preparate hormonale sistemice (exclusiv hormoni sexuali)
CORTICOSTEROIZI DE UZ SISTEMIC
Antiinfectioase de uz sistemic
ANTIBIOTICE
VACCINURI
Sistemul muscular-scheletic
PREPARATE ANTIINFLAMATOARE SI ANTIREUMATICE
Sistemul nervos
ANTIEPILEPTICE

Imagini

GENERALITATI:

Definitie: Neisseria meningitidis poate produce o varietate de infecții; bacteriemia și

meningita sunt de departe cele mai frecvente. Boala meningococică rămâne o
problemă larg răspândită pe plan mondial și apare sporadic, în cazuri izolate sau în
epidemii cu mare răspândire. Manifestările clinice variază de la bacteriemie
tranzitorie la forma fulminantă de boală ce culmineaza cu moartea în mai puțin de
câteva ore de la apariția simptomelor. Puține boli infecțioase, dacă există,
rivalizeaza cu meningococemia severă în ceea ce privește forma fulminantă.
Epidemiologie

Microorganismele sunt probabil transmise de la individ la individ prin inhalarea

picăturilor infectate de secreții nasofaringiene și prin contact oral direct sau
indirect. În perioada fără epidemii, procentul total al purtătorilor nasofaringieni
este de aproximativ 100% și de 60–80% în colectivități ca taberele militare sau școli.
Procentul purtătorilor este, de asemenea, crescut printre membrii unei familii și
contacții apropiați pacienților cu boală meningococică.

Starea de purtător persistă de obicei câteva luni. Colonizarea nasofaringelui este

urmată de o creștere a titrului de anticorpi serici specifici tulpinii colonizatoare și
colonizarea este urmată de boală doar rareori. Observațiile din timpul epidemiilor
sugerează că boala meningococică invazivă are cea mai mare probabilitate de
apariție în primele zile de la colonizarea cu o nouă tulpină, de ex. înainte de apariția
anticorpilor serici specifici.

În zonele temperate, incidența anuală a infecțiilor meningococice este în general de

1-2 cazuri la 100 000 locuitori; procentul îmbolnăvirilor este mai mare în primul
trimestru al anului. Cele mai multe infecții apar printre copiii de la 6 luni la 3 ani.
Procentul îmbolnăvirilor anuale în acest grup este de obicei de 10–15 cazuri la
100.000 locuitori, cu un vârf al incidenței la vârsta de 6–12 luni. Un al doilea grup de
risc este reprezentat de adolescenții între 14–20 ani. Ca și mononucleoza infecțioasă,
fetele din această grupă de risc ce dezvoltă infecția meningococică sunt, în medie,
cu doi ani mai mici decât băieții. În epidemii, distribuția bolii în funcție de vârsta
pacienților este deplasată spre vârste mai mari și, în majoritatea cazurilor, boala
apare printre indivizii cu vârste cuprinse între 3 și 20 ani. Când apar cazuri sporadice
într-o familie, procentul îmbolnăvirilor printre contacții familiei poate crește
dramatic la 1 la mie.

Patogeneza

Infecția meningococică începe în nasofaringe. La scurt timp după aderența de

mucoasa nasofaringiană, meningococii încapsulați sunt transportați prin celulele
epiteliale neciliate sub formå de vacuole fagocitice mari limitate de membrane. La
mai puțin de 24 de ore, microorganismele sunt observate în submucoasa și în
imediata vecinătate a celulelor imunologice locale și a vaselor de sânge. În
majoritatea cazurilor, această infecție nasofaringiana este subclinica,determinând
simptome usoare. După penetrarea prin mucoasă și, probabil după o fază de
adaptare, bacteria poate pătrunde în circulație. În compartimentul vascular,
meningococii invadatori fie pot fi uciși sub acțiunea combinată a anticorpilor serici
cu acțiune bactericidă, a complementului și a celulelor fagocitare, fie se pot înmulți
inițiind stadiul bacteriemic.
Semnele și simptomele bolii sistemice apar în același timp cu meningococemia și
preced de obicei simptomele meningitei cu 24-48 ore. Meningococii sunt capabili de
replicare cu o vitezå surprinzåtoare; în câteva ore, un pacient poate ajunge de la o
stare de sănătate satisfăcătoare la șoc ireversibil, diateză hemoragică importantă și
moarte.

Manifestari clinice

N. meningitidis produce în mod obișnuit o boalå infecțioasă acută, iar mai mult de
90% dintre pacienții ce se îmbolnăvesc prezintă meningococemie și/sau meningită. Se
poate deosebi o dezvoltare secvențială a manifestărilor clinice, în mod obișnuit
succesiunea constând într-o infecție inițială a tractului respirator superior,urmată de
meningococemie, meningită și mult mai rar de infecții localizate.

Infecția tractului respirator superior

Poarta de intrare a meningococilor, cum am menționat anterior, este reprezentată

de nasofaringe. Majoritatea pacienților sunt asimptomatici sau pot prezenta doar
febră înainte de apariția manifestărilor generale. Unii pacienți cu boală
meningococică invazivă descriu simptome prodromale ușoare, cum sunt dureri în gât
(disfagie), rinoree, tuse, dureri de cap și conjuctivită cu câteva săptămâni înainte de
spitalizare.

Meningococemia

Între 30-40% dintre pacienții cu boală meningococică prezintă meningococemie fără

semne clinice de meningită. Manifestările clinice variază de la simptome minore de
bacteriemie tranzitorie la boală fulminantă, în câteva ore. Debutul este de obicei
brusc, cu febră, frisoane, greață, vărsături, erupții cutanate, mialgii și artralgii.
Febra de obicei între 39-41ºC, este un simptom aproape general, deși uneori
pacienții cu boală fulminantă pot fi afebrili sau chiar hipotermici.

Majoritatea pacienților prezintă grețuri și vårsături și sunt suferinzi. Unul din trei
pacienți prezintă mialgii și/sau artralgii.

Cel mai important simptom este erupția cutanată ce apare la trei din patru pacienți
și poate avea aspect maculo-papular, peteșial sau de echimoză. Erupția cutanată
maculo-papuloasă apare precoce după debutul bolii; leziunile sunt roz, cu diametrul
de 2-10 mm și răspândite pe trunchi și extremități. Erupția poate progresa în câteva
ore și devine hemoragicå în timp ce starea generală a pacientului se deterioreazå.
Leziunile peteșiale au diametrul de 1-2 mm și sunt răspândite în principal pe trunchi
și extremitățile inferioare, dar apar pe față, palat și conjunctive. În cazurile relativ
severe, peteșiile pot conflua și pot apare bule hemoragice cu ulcerații extinse.
Erupția peteșială generalizată, hipotensiunea, reducerea circulației periferice și
absența semnelor meningeale sunt indicatori pentru un prognostic grav. Erupțiile
cutanate echimotice și cele purpurice fulminante sunt obișnuite printre pacienții cu
meningococcemie fulminantă.

Meningococemia fulminantă

A fost numită anterior sindrom Waterhouse-Friderichsen și se deosebește de formele

ușoare prin progresia ei rapidă și evoluție nefavorabilă. Ea apare la 10-20% din
pacienții cu boală meningococică și se caracterizează prin apariția șocului infecțios,
coagulării intravasculare diseminate (CID) și a insuficienței multiple de organ(MSOF).
Debutul este brusc; leziunile purpurice, hipotensiunea și vasoconstricția periferică cu
extremități cianotice, reci, se dezvoltă cel mai adesea în câteva ore. Starea de
conștiență este schimbătoare, dar mulți pacienți rămân agitați în ciuda
hipotensiunii.

Leziunile purpurice se extind rapid și afectează pielea, mucoasele și organele

interne precum mușchii scheletici, glandele suprarenale, uneori și glanda pituitară.
Insuficiența miocardică ce contribuie la apariția șocului este evidențiată de
contractilitatea miocardică insuficientă, indexul cardiac mult scăzut, creșterea
marcată a presiunii și niveluri serice crescute ale creatinfosfochinazei (CPK). În mod
obișnuit apar acidoza metabolică, dezechilibre serice ale electroliților, oligurie,
leucopenie și niveluri scăzute ale factorilor de coagulare. În ciuda progresului
metodelor de terapie intensivă, 50-60% din pacienți decedeazå în mod obișnuit prin
insuficiență cardiacă și/sau respiratorie. Pacienții refăcuți pot avea leziuni
tegumentare severe ce necesită chirurgie plastică sau își pot pierde părți din membre
datorită gangrenei.

Meningococemia cronică

 determină doar 1-2% din toate cazurile de boală meningococică. Acest sindrom
cu febră recurentă, erupție cutanată maculo-papulară și artralgii poate dura
săptămâni sau luni. Erupția cutanată poate fi și peteșialå.

În timpul perioadelor afebrile, pacienții se simt bine. Lipsa diagnosticului și

tratamentul insuficient al meningococemiei cronice poate avea ca rezultat
dezvoltarea unei boli generale.
Meningita

Meningita este frecvent asociată cu meningococemia; la pacienții cu boală

sistemică, debutul meningitei poate fi inaparent. Oricum, majoritatea pacienților cu
meningită prezintă precoce simptomele inflamației meningeale care includ dureri de
cap severe, confuzie, letargie și vărsături. Semnele de iritație meningeală sunt
prezente în majoritatea cazurilor. Simptomele și semnele asociate meningitei
meningococice nu pot fi diferențiate de cele asociate cu meningita dată de alte
microorganisme. În particular, sugarii prezintă adesea simptome nespecifice fără
semne de localizare, deși ei pot avea o fontanelă bombată și tensionată. Meningita
poate să apară, de asemenea, fără semne specifice la pacienții în vârstă sau la cei cu
meningococemie fulminantă. Pe măsură ce infecția avansează, letargia poate
progresa spre comă și pot apărea atacuri de apoplexie, paralizii de nervi cranieni și
hemipareze sau alte semne neurologice focale.

Manifestări mai puțin obișnuite

S-au raportat unele manifestări mai puțin obișnuite ale infecțiilor meningococice.
Acestea includ artrita, pneumonia, sinuzita, otita medie, conjunctivita,
endoftalmita, endocardita, pericardita, uretrita și endometrita. Artrita apare la 5-
10% din pacienți și poate complica orice stadiu al bolii acute. Articulațiile mari sunt
afectate cel mai frecvent, în particular genunchii. Meningococii nu sunt izolați în
mod frecvent din lichidul sinovial și în majoritatea cazurilor, în special când artrita
apare după inițierea terapiei, sunt mediate imunologic. Sechelele sunt rare.
Pneumonia meningococică primară este bine recunoscută, în special când se asociază
cu tulpinile serogrupului Y. Sindromul clinic este similar cu cel dat de alte pneumonii
bacteriene. De la intrarea în era antibiotică, endocardita și pericardita au devenit
manifestări neobișnuite ale bolii meningococice acute.

DIAGNOSTIC:

Infecțiile meningococice în stadiile lor precoce pot semăna cu orice infecție sistemică
acută, inclusiv gripă sau alte infecții virale obișnuite; diferențierea acestor infecții
de meningococemia precoce poate fi foarte dificilă.

În contrast cu prevalența simptomelor neurologice în meningita meningococică,

lipsa acestor simptome în meningococemie poate împiedica recunoașterea precoce a
acestei forme severe de boală meningococică. Oricum, în boala meningococică
precoce există adesea un eritem generalizat, cu aspect marmorat, sau o erupție
cutanată maculo-papulară de culoare roz deschis, asemănåtoare cu petele roz din
febra tifoidă. Prin examinarea atentă a pacientului, doctorul poate descoperi aceste
leziuni și poate stabili diagnosticul prezumptiv.
Pe măsură ce boala progresează, apare de obicei erupția cutanată peteșială sau
purpurică și diagnosticul devine mult mai evident. Erupția cutanată întâlnită în unele
exanteme virale obișnuite, infecții cu Mycoplasma, febra pătată a Munților Stâncoși,
tifosul endemic și purpura vasculară poate fi confundată cu cea din meningococemie.
În absența erupției cutanate sau a altor manifestări ale bacteriemiei, meningita
meningococică nu poate fi diferențiată de meningita dată de alți patogeni.

Diagnosticul final al bolii meningococice depinde de descoperirea N. meningitidis sau

de detectarea antigenelor sale în diferite fluide ale organismului sau în aspirate din
peteșii. Izolarea meningococilor din nasofaringe confirmă doar statutul de purtător și
nu poate fi folosită singură, pentru stabilirea diagnosticului de infecție sistemică.

TRATAMENT:

În ciuda accesului la antibiotice puternice și progreselor în managementul terapiei

intensive, mortalitatea totală în cazul bolii meningococice este de aproximativ
10%,crescând la maximum de 50–60% printre pacienții cu meningococemie și șoc.
Pentru îmbunătățirea prognosticului, diagnosticul și tratamentul precoce sunt de
maximă importanță, în special la pacienții cu meningococemie. Orice pacient febril
cu o erupție cutanată peteșială va fi considerat ca având infecție meningococică. Se
va recolta imediat sânge pentru culturi și tratamentul va fi început fără a aștepta
confirmarea.

Dacă pacientul nu este examinat inițial la spital, se va administra penicilină G

intravenos (60 000–100 000 u.i./kg) și pacientul va fi trimis imediat pentru internare.
La pacientul din ambulator la care accesul intravascular este dificil, antibioticele se
pot administra intramuscular (în câteva locuri de injectare, pentru a ușura
administrarea unui volum mare de antibiotice).

Dacă pacientul este examinat la spital, accesul venos va fi stabilit imediat, sângele
va fi recoltat pentru culturi și antibioticele se vor administra cât mai rapid posibil.
Începerea tratamentului la pacienții cu semne de insuficiență circulatorie sau
deteriorare rapidă a funcțiilor cerebrale nu va aștepta puncția lombară.

Antibioticele

Penicilina G rămâne medicamentul de elecție pentru boala meningococică. Înainte

de identificarea agentului etiologic, alegerea antibioticelor depinde de vârsta
pacientului, statusul de bază al sistemului de apărare al pacientului și de prevalența
rezistenței antimicrobiene în comunitate.
Streptococcus pneumoniae la fel ca Haemophilus influenzae și alte bacterii gram-
negative pot produce un tablou clinic asemănător cu cel dat de infecția
meningococică. Cefalosporinele de a treia generație, cefotaxime și ceftriaxone, sunt
recomandate ca tratament empiric. Deși mortalitatea și morbiditatea pe termen lung
printre pacienții ce au primit cefalosporine pentru tratamentul bolii meningococice
sunt similare celor printre pacienții tratați cu penicilină, cefalosporinele sunt
preferate din cauza nivelurilor ridicate de activitate împotriva altor patogeni
obișnuiți ce afectează meningele, inclusiv majoritatea pneumococilor rezistenți la
penicilină, penetrației lor foarte bune în LCR, lipsei toxicității și comodității de
utilizare a unui singur medicament ce poate fi administrat de trei ori pe zi
(cefotaxim) sau de două ori pe zi (ceftriaxonă).

Ca parte a tratamentului empiric, pacienții ce urmează un tratament imunosupresiv,

nou-născuții și bătrânii vor primi doze crescute de penicilină pentru a-i acoperi și
față de Listeria monocytogenes. Cefalosporinele au de asemenea activitate crescută
împotriva tulpinilor de N. meningitidis cu sensibilitate scăzută la penicilină. Aceste
tulpini au fost raportate în câteva țări și au fost descrise adesea în rapoartele din
Africa de Sud și Spania. Doza zilnică uzuală de cefotaxim este de 150–200 mg/kg i.v.,
până la doza maximă zilnică de 12 g; cea de ceftriaxone este de 75–100 mg/kg i.v.
până la doza maximă zilnică de 5 g. Odată ce meningococii au fost izolați și li s-a
stabilit sensibilitatea la penicilina G, regimul terapeutic poate fi schimbat cu
penicilina G. Cloramfenicolul este la fel de eficient ca penicilina G pentru
tratamentul bolii meningococice și poate fi folosit la pacienții cu alergie la penicilină
sau la cefalosporine. Doza zilnică uzuală de penicilină G este de 200.000-300.000
u.i./kg i.v., în doze divizate la 6 ore, până la o doză maximă zilnică de 24
milioaneu.i.; cea de cloramfenicol este de 75-100 mg/kg i.v., în doze divizate la 6
ore, până la doza maximă zilnică de 4 g.

Atât pentru meningita meningococică, cât și pentru meningococemie sunt suficiente

7 zile de tratament parenteral cu doze mari. Dozele nu vor fi scăzute în cursul
tratamentului.

Tratamentul de susținere

Evoluția bolii meningococice este foarte imprevizibilă. Toți pacienții cu infecție

meningococică invazivă, indiferent de starea clinică la spitalizare, vor fi considerați
a avea o potențială infecție amenințătoare de viață și vor fi urmăriți cu atenție în
primele 48 de ore de spitalizare, monitorizându-se presiunea sanguină, pulsul, ritmul
perfuziei, diureza și temperatura periferică și centrală. Mulți pacienți la care nu
apare boala acută la internarea în spital pot prezenta deteriorarea rapidă a stării
generale în următoarele ore, cu apariția șocului grav și CID severe. La pacienții cu
erupție cutanată purpurică rapid progresivă, un număr scăzut de celule albe în
periferie și fără evidențierea implicării meningelui este posibilă deteriorarea rapidă
a stării generale la scurt timp după internare.
Cea mai importantă formă de boală ce are nevoie de intervenție de urgență este
meningococemia severă cu șoc.

Pacienții cu această formă de boală meningococică au un sindrom sever cu

hiperpermeabilitate capilară și disfuncție miocardică severă. Strategiile de
tratament pentru revenirea din insuficiența circulatorie includ optimizarea
presarcinii, scăderea postsarcinii și îmbunătățirea contractilității miocardice.

Administrarea i.v. de lichide împreună cu medicația inotropă de tipul dobutaminei

(1-10 μg/kg/min) sau dopaminei (2-10 μg/kg/min) va fi inițiată imediat și ajustată pe
baza aprecierilor clinice și a monitorizării presiunii arteriale sistemice și a presiunii
venoase centrale sau a presiunii capilare pulmonare. Vasodilatatoarele vor fi
administrate cu multă precauție la pacienții cu șoc sever.

În edemul interstițial important, administrarea de 8–10 litri de lichide i.v. la adulți

poate fi necesară în primele 24 de ore. Deoarece riscul de edem pulmonar este
considerabil, pacienții în șoc sever vor fi ventilați selectiv. Câteva studii de control
la pacienții cu șoc septic au demonstrat că nu există un efect benefic al dozelor
ridicate de glucocorticoizi. Deși aceste studii au inclus doar un număr mic de pacienți
cu meningococemie, un efect benefic al glucocorticoizilor în meningococemia
fulminantă nu pare a fi probabil.

Unii pacienți prezintă insuficiență respiratorie severă, chiar dacă ei nu au primit

lichide i.v. Acești pacienți vor fi ventilați imediat pentru a preveni colapsul
respirator acut. Sindromul detresei respiratorii a adultului este anunțat de o
creștere a necesarului de oxigen și o reducere a complianței pulmonare și tinde să
urmeze resuscitarea inițială și corectarea hipovolemiei.

Managementul în aceste situații depinde de măsurile de îmbunătățire a funcției

miocardice, ventilație asistată și îndepårtarea lichidului extravascular prin dializă
(dacă este necesar).

Pacienții cu meningococemie severă prezintă de obicei o modificare importantă a

electroliților sanguini, a echilibrului acido-bazic și a metabolismului. Acidoza
metabolică este rezultatul unei perfuzii tisulare scăzute în șoc. Electroliții serici și
echilibrul acido-bazic se vor monitoriza frecvent și anomaliile lor vor fi imediat
corectate. Corectarea modificărilor anormale este adesea împiedicată de oligurie sau
anurie și dializa este adesea necesară. Deoarece dializa este o măsură foarte
eficientă de reducere a acumulărilor de lichid extravascular, ea va fi aplicată
precoce la pacienții cu meningococcemie severă. Filtrarea plasmatică continuă sau
dializa poate fi necesară de asemenea în necroza tubulară proximală dată de boala
meningococică.
Teoretic, toți pacienții cu meningococemie severă au CID. Oricum, la pacienții cu
gangrenă periferică iminentă și coagulopatie severă, administrarea de heparină cu
greutate moleculară mică (10 μ/kg/orå) împreună cu plasmă proaspătă congelată
poate fi încercată. Administrarea unor mari cantități de plasmă proaspătă congelată
poate restabili, de asemenea, nivelurile scăzute de antitrombină III, proteină C și
proteină S.

În studiile copiilor cu meningită cu H. influenzae, dexametazona reduce semnificativ

severitatea sechelelor neurologice, mai ales surditatea. Concluzii ferme privind
eficacitatea dexametazonei în reducerea sechelelor neurologice în meningita
meningococică nu pot rezulta din aceste studii, iar folosirea acestui medicament în
meningita meningococică rămâne controversată.

Tratamentul simptomatic al hipertensiunii intracraniene se administrează cel mai

bine în serviciul de terapie intensivă. Pot fi utile ridicarea capului la 30 de grade,
hiperventilația moderată și restricția de lichide. Perfuzia cu manitol (0,25-1g/kg) are
ca rezultat un schimb rapid de lichide dinspre spațiul extravascular spre cel
intravascular și se poate însoți de o scădere promptă a presiunii intracraniene. La
pacienții cu stare generală instabilă, monitorizarea presiunii intracraniene poate fi
de ajutor în conducerea terapiei pentru această complicație a meningitei.

Un număr de metode experimentale de tratament ce includ folosirea anticorpilor

monoclonali față de endotoxine, TNFα,IL-1 și moleculele de adeziune la leucocite și-
au arătat eficacitatea în experimentele pe animale cu meningită sau șoc septic.
Rezultatele unor studii clinice au fost mai puțin promițătoare, dar unele dintre
aceste studii se află încă în desfășurare.

Prognostic

Boala meningococică era considerată fatală înainte de era antibiotică. După

introducerea antibioticelor, mortalitatea totală a scăzut la 10-15% , în ciuda
chimioterapiei precoce corespunzåtoare și a progreselor managementului terapiei
intensive. Rata mortalității este sub 5% printre pacienții cu meningită
meningococică, dar poate crește peste 50-60% printre pacienții cu meningococemie
fulminantå, în primul rând pentru că acești pacienți sunt adesea în șoc sever la
internarea în spital. Majoritatea deceselor prin meningococemie fulminantă apar în
mai puțin de 24-48 ore de la internare. Sunt neobișnuite sechelele permanente după
meningita meningococică cum ar fi surditatea, paraliziile de nervi cranieni,
deficiențele mentale, dar acestea pot aparea mai frecvent la copii.
Bibliografie

1. HARRISON – Principiile medicinei interne vol 1,2002 sectiunea 6 cap 149 "Infectii
meningococice" 2.BRANDTZAEG P: Pathogenesis of meningococcal infections, in
Meningococcal Disease, K Cartwright (ed). Chichester, John Wiley, 1995, pp 71-114
3.CARTWRIGHT K: Meningococcal carriage and disease, in Meningococcal Disease, K
Cartwright (ed). Chichester, John Wiley, 1995, pp 115-146