Controversias en medicina cardiovascular

Fibrilación auricular en la insuficiencia cardíaca:

¿Qué debemos hacer?

La insuficiencia cardíaca (IC) y la fibrilación auricular (FA) son dos afecciones que
probablemente predominarán en los próximos 50 años de atención cardiovascular (CV).
Ambos son cada vez más prevalentes y se asocian con una alta morbilidad, mortalidad y
costo de atención médica. Están estrechamente relacionados con factores de riesgo
similares y patofisiología compartida. Los pacientes con IC y FA concomitantes presentan
síntomas aún peores y un peor pronóstico, sin embargo, se carece de la evaluación basada
en la evidencia y el tratamiento de este grupo de pacientes. En esta revisión, evaluamos los
mecanismos comunes para el desarrollo de la FA en pacientes con insuficiencia cardíaca y
viceversa, centrándonos en la evidencia de posibles estrategias de tratamiento. Datos
recientes han sugerido que estos pacientes pueden responder de manera diferente que
aquellos con HF o AF solos. Estos resultados resaltan la clara necesidad clínica de
identificar y tratar de acuerdo con la mejor evidencia, con el fin de prevenir resultados
adversos y reducir la enorme carga que se espera que la IC y la FA tengan en los sistemas
sanitarios mundiales en el futuro. Proponemos un mnemónico clínico fácil de usar para
ayudar al manejo inicial de la HF y AF concomitante recientemente descubierta, el algoritmo
CAN-TREAT HFrEF + AF (Cardioversión si está comprometida; Anticoagulación a menos
que exista contraindicación; Normalizar el balance hídrico; Frecuencia cardíaca inicial
deseada, 110 lpm; modificación renina-angiotensina -aldosterona; consideración temprana
del control del ritmo; terapias avanzadas para la insuficiencia cardíaca; tratamiento de otra
enfermedad CV).

Introducción

Se pronosticaba que la insuficiencia cardíaca (FC) y la fibrilación auricular (FA) se

convertirían en epidemias del siglo XXI, 1 en parte debido al aumento de la longevidad y al
éxito en la reducción de la mortalidad cardiovascular general (CV). Ambas condiciones son
cada vez más prevalentes, con un costo en espiral para los servicios de salud a nivel
global.2-4 También se predice que la incidencia de FA se duplicará en los próximos 20
años, 5,6 con expectativas de 120-215 000 casos nuevos por año para 2030 sólo en
Europa.7 Las tasas de insuficiencia cardíaca en un registro global de FA fueron del 33% en
paroxística, 44% en persistencia y 56% en AF.8 permanente. Por lo tanto, la combinación
de estas dos afecciones tendrá un impacto dramático en la atención médica y requerirá un
reenfoque de la atención de CV.
La fisiopatología y los factores de riesgo para insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular
están estrechamente alineados y los pacientes afectados suelen ser ancianos con una
importante carga de comorbilidad.​8,9 La fibrilación auricular es a la vez causa y
consecuencia de la insuficiencia cardíaca, con interacciones complejas que conducen al
deterioro de la presión sistólica y diastólica función no presente en el ritmo sinusal. La
fibrilación auricular se asocia con un riesgo tres veces mayor de incidencia de HF.​10
Viceversa, los cambios estructurales y neurohormonales en la IC hacen que el desarrollo y
la progresión de la FA sean mucho más probables,​11 tanto en la insuficiencia cardíaca con
fracción de eyección reducida (FRECU) como en la fracción de eyección preservada
(FCFe). Independientemente de lo que ocurra primero, los pacientes con IC y FA
concomitantes tienen un pronóstico significativamente peor.​12,13 Debido a los pobres
resultados asociados con la IC y la FA, encontrar terapias efectivas para estos pacientes es
de suma importancia, pero también se ha observado que los tratamientos desafiantes que
demostraron ser efectivos sólo en una u otra de estas afecciones tienen problemas de
eficacia o seguridad en pacientes con HF y AF combinados.​14,15 En esta revisión, resumimos
los mecanismos y la interrelación de la IC y la FA, y proporcionamos una sinopsis del
estado de la técnica sobre la gestión óptima, considerando la mejor manera de combinar las
terapias y la base de evidencia que respalda su uso.

Mecanismos y fisiopatología de la fibrilación auricular en la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca y la FA comparten factores de riesgo y procesos fisiopatológicos

comunes (vea la Figura 1). La hipertensión, el tabaquismo, la obesidad, la diabetes, la
insuficiencia renal, la apnea del sueño y la enfermedad arterial coronaria se asocian con un
mayor riesgo de desarrollar tanto HF como AF.​16 En HF, desequilibrio neurohormonal y
activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) ) conduce a cambios
fisiológicos desadaptativos que incluyen mayores presiones de llenado y poscarga. Esto
puede conducir a un aumento del estiramiento y fibrosis de la aurícula izquierda,
contribuyendo al desarrollo de anomalías de la conducción y facilitando el inicio y
mantenimiento de la FA.​17-21 El sistema renina-angiotensina-aldosterona también contribuye
directamente a la remodelación proarrítmica, con angiotensina II que causa fibrosis auricular
y conducción anisotrópica.​22 Los pacientes con insuficiencia cardíaca también demuestran
alteración en el manejo del calcio y sobrecarga de calcio, lo que puede llevar a
despolarizaciones posteriores y arritmia.​23
La fibrilación auricular puede promover el desarrollo de la IC mediante una serie de
mecanismos establecidos. La pérdida de la sístole auricular en la FA afecta el llenado del VI
y puede disminuir el gasto cardíaco hasta en un 25%, especialmente en pacientes con
disfunción diastólica.​24 La conducción ventricular irregular y/o rápida en la FA puede
provocar disfunción del VI y, en algunos pacientes, una miocardiopatía inducida por
taquicardia.​24,25 La restauración del ritmo sinusal aumenta el volumen sistólico y el
vaciamiento del VI incluso antes de que mejore la contractilidad,​26 lo que explica por qué
algunos pacientes con IC obtener una mejora hemodinámica rápida con cardioversión.

Prevención de la fibrilación auricular en la insuficiencia cardíaca (y la insuficiencia

cardíaca en la fibrilación auricular)

En el estudio de Framingham, el 41% de los pacientes con fibrilación auricular y alta

desarrollaron primero insuficiencia cardíaca, el 38% desarrolló primero la fibrilación auricular
y en el 21% restante la fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca se produjeron al
mismo tiempo.​12 Aunque no hay terapias que eviten el riesgo de la insuficiencia cardíaca
incidente en pacientes con FA establecida, el tratamiento de factores de riesgo CV
modificables (especialmente la hipertensión), el control efectivo de la frecuencia y el
diagnóstico y tratamiento de las comorbilidades asociadas (por ejemplo, apnea del sueño)
parecen ser intervenciones sensatas.
¿Qué hay sobre la prevención de la FA en pacientes con HF conocida? El metanálisis de
ECA sugiere que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los
bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) reducen el riesgo de FA incidente,​27
con RR de 0,79 (IC del 95%: 0,62 a 1,00) y 0,78 (IC del 95%: 0,66 a -0,92),
respectivamente.​28 Los datos del Candesartán en Insuficiencia Cardíaca-Evaluación de la
Reducción en el Programa de Mortalidad y Morbilidad (CHARM) muestran que los BRA
pueden disminuir el riesgo de FA de nueva aparición en pacientes con ICFEr e ICFEP.​29 En
los ensayos de betabloqueantes frente a placebo en HFrEF con ritmo sinusal basal, la
asignación a bloqueadores beta se asoció con una reducción significativa de las
probabilidades ajustadas de FA incidental (odds ratio 0,67; IC del 95%: 0,57 a 0,79).​14 En
una pequeño análisis que apunta hacia los beneficios potenciales del tratamiento
personalizado en pacientes con IC y FA,​30 pacientes con HF que fueron homocigotos para el
receptor adrenérgico b1 389 La arginina tuvo una reducción del 74% en la nueva aparición
de FA (IC del 95%: 43- 88%) cuando se trató con bucindolol versus placebo.​31

(Imagen 1)
(Imagen 2)

Manejo de insuficiencia cardíaca concomitante y fracción de eyección reducida y

fibrilación auricular

Actualmente, los médicos a menudo manejan pacientes con HFrEF y AF combinadas al

enfocarse en aspectos terapéuticos particulares que tienen una base de evidencia en una u
otra de estas condiciones (vea la Figura 2). Los investigadores han comenzado a investigar
si la eficacia del tratamiento difiere en los pacientes con enfermedad concomitante, pero en
la actualidad estos datos son limitados. En esta sección, resumimos la base de pruebas
para las modalidades de tratamiento comunes y sugerimos un mnemotécnico clínico simple
para el tratamiento inicial de la HF y la FA concomitante recientemente diagnosticadas. El
algoritmo CAN-TREAT HFrEF + AF (ver Figura 3) distingue el manejo de estos pacientes de
aquellos con ritmo sinusal. La presencia de inestabilidad hemodinámica debe tratarse con
cardioversión urgente (C). La anticoagulación (A) debe instituirse para prevenir la
tromboembolia y la terapia diurética para normalizar (N) el balance hídrico y reducir los
síntomas de la IC. La terapia posterior debe apuntar (T) a una frecuencia cardíaca inicial,
110 b.p.m. e iniciar el antagonismo RAAS (R), aunque con datos limitados sobre la eficacia
(ver detalles a continuación). El control del ritmo temprano (E) en pacientes con síntomas
refractarios al control de la frecuencia y la consideración de terapias de HF avanzada (A)
deben seguir (por ejemplo, terapia de resincronización cardíaca) con tratamiento agresivo
(T) de otra enfermedad concomitante CV, particularmente isquemia e hipertensión.
(Imagen 3)

Anticoagulación

El accidente cerebrovascular es la complicación más temida de la FA, más comúnmente

debido a la embolización del trombo del apéndice auricular izquierdo. La formación de
trombos en FA cumple la tríada de Virchow de un medio protrombótico, flujo sanguíneo
estancado y disfunción endotelial. La anticoagulación con antagonistas de la vitamina K
(AVK, por ejemplo, warfarina) o anticoagulantes no VKA (NOAC) previenen 2/3 de los
accidentes cerebrovasculares isquémicos en pacientes con FA.​32,33 La fracción de eyección
del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida se asocia de forma independiente con accidente
cerebrovascular,​34 y la la combinación de HFrEF con FA duplica el riesgo de accidente
cerebrovascular en comparación con AF sola.​35 Aunque ningún ensayo ha investigado esta
población específica, los datos indirectos del subgrupo de los ECA NOAC sugieren que el
efecto de la anticoagulación para la FA es similar en pacientes con insuficiencia cardíaca
concomitante.​36-40 Con la combinación de mayor riesgo de accidente cerebrovascular y
terapia efectiva, la anticoagulación es esencial en todos los pacientes con IC y FA que no
tienen una contraindicación absoluta, y los NOAC son particularmente atractivos debido a
las tasas más bajas de hemorragia intracraneal en comparación con la terapia con AVK.

Insuficiencia cardíaca recomendada por la guía y terapia reducida de fracción de

eyección

El logro de la euvolemia y la resolución de los síntomas de la insuficiencia cardíaca con

diuréticos de asa y tiazida son un primer paso importante en el tratamiento de todos los
pacientes con insuficiencia cardíaca, independientemente del ritmo cardíaco.
La activación de las vías neurohormonales y SRAA está bien descrita en la IC, y la mayoría
de las terapias basadas en evidencia apuntan a estos mecanismos compensatorios.​41 Los
inhibidores de la enzima conversora de angiotensina han demostrado eficacia en la
insuficiencia cardíaca con insuficiencia cardíaca para reducir significativamente la
mortalidad, la muerte cardíaca súbita y la hospitalización por insuficiencia cardíaca.​42 pero
ningún ensayo ha examinado su beneficio en la FA concomitante. Los bloqueadores del
receptor de angiotensina se recomiendan como alternativas al IECA en casos de
intolerancia, y existen numerosos ECA que respaldan su uso en ICFER.41 En CHARM, la
aleatorización a candesartán redujo significativamente la muerte CV o la hospitalización por
insuficiencia cardíaca en pacientes con FRECU con FA concomitante (CRI 0.83; 95 % IC
0.69 -0.99), similar a la observada en pacientes sin FA al inicio (HR 0,84; 95% 0,77-0,92).​43
Por el contrario, irbesartan no redujo el resultado compuesto de la hospitalización por
insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o muerte por causas
vasculares en pacientes con FA inscritos en el ensayo de fibrilación auricular con
clopidogrel con Irbesartan para la prevención de eventos vasculares A o W. Para aquellos
con antecedentes de insuficiencia cardíaca, la FC fue 0,90 comparando irbesartan con
placebo (IC del 95%: 0,75 a 1,08).​44 Debe señalarse que ambos resultados fueron análisis
de subgrupos definidos de forma prospectiva.
Los betabloqueantes son ahora una parte estandarizada del tratamiento en HFrEF después
de numerosos ECA que describen una reducción sustancial de la mortalidad por todas las
causas, la muerte por CV y la hospitalización en comparación con el placebo. En estos
ensayos, entre el 8 y el 23% de los participantes incluidos se encontraban en la FA al inicio
del estudio.​14 Combinando datos de pacientes individuales de 11 ECA (con el 96% de los
participantes reclutados que participaron en tales ensayos), la FC ajustada para la
mortalidad por todas las causas de los betabloqueantes frente al placebo fue de 0,73 (IC del
95%: 0,67-0,80) en el ritmo sinusal. En los pacientes con fibrilación auricular, la FC fue de
0,97 (IC del 95%: 0,83 a 1,14), y el valor P de interacción para el ritmo basal fue altamente
significativo a 0,002 sin heterogeneidad (figura 4).​14 La falta de beneficio en la FA fue
constante en todos subgrupos, incluyendo categorías de edad, sexo, clase NYHA y
frecuencia cardíaca basal. Tampoco hubo reducciones significativas en un rango de
resultados secundarios a pesar del tamaño de muestra de más de 3000 pacientes, incluida
la hospitalización CV y los resultados clínicos compuestos.​14 Una vez más, estos datos se
basan en el análisis de subgrupos y los pacientes con fibrilación auricular difirieron de los de
ritmo sinusal. Sin embargo, la agrupación de datos de pacientes individuales permite un
manejo más robusto y un análisis estadístico, así como una potencia suficiente.​45 Por lo
tanto, los médicos no deberían esperar un beneficio pronóstico de los betabloqueantes en
pacientes con FRECU con fibrilación auricular concomitante; sin embargo, no hubo daño
aparente y los pacientes pueden tener otras indicaciones, como el control de los síntomas o
el ritmo cardíaco. Actualmente estamos explorando si esta variación en la eficacia se debe a
la frecuencia cardíaca, la FEVI u otras diferencias fundamentales en la forma en que los
pacientes con FA responden a los bloqueadores beta.​46
Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA), como la espironolactona
y la eplerenona, se recomiendan en todos los pacientes con HFrEF con síntomas
persistentes (clases II-IV de la NYHA) después del tratamiento con IECA y bloqueadores
beta.41 Aunque la mayoría de los datos sobre ARM son positivos, un análisis post hoc de la
Fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca congestiva (AF-CHF) evaluación de la tasa de
evaluación y las estrategias de control del ritmo, la espironolactona se asoció con un
aumento de la mortalidad (HR 1,4, IC del 95%: 1,1-1,8) .​47 A pesar de una propensión
coincidente modelo estadístico, no es posible excluir la confusión residual como una
explicación para este hallazgo inesperado (es decir, pacientes más enfermos que reciben
ARM). La AF basal no se informó en el estudio aleatorizado de evaluación de aldactona de
espironolactona frente a placebo.​48 En el ensayo Eplerenona en pacientes leves de
hospitalización y supervivencia en insuficiencia cardíaca, la reducción de la muerte CV o la
hospitalización por insuficiencia cardíaca fue similar para los pacientes con insuficiencia
cardíaca con y sin antecedentes de FA (P para la interacción 0,59) .​49 En resumen, existen
pocos datos sobre la eficacia de los IECA, los BRA o la ARM en la ICEF con FA
concomitante para disminuir la morbilidad o la mortalidad; sin embargo, su uso aún se
recomienda para reducir la remodelación adversa en la insuficiencia cardíaca. La totalidad
de los datos de ECA sobre bloqueadores beta en pacientes con insuficiencia cardíaca con
factor de estimulación (FR) con fibrilación auricular se han analizado ahora, y sugieren que
los bloqueadores beta tienen un efecto neutral sobre la muerte y la hospitalización en estos
pacientes.

(Imagen 4)

Tasa vs.(versus) control del ritmo de la fibrilación auricular

Aunque los datos de subgrupos sugieren que el ritmo sinusal se asocia con mejores
resultados en pacientes con FA (incluida la supervivencia por todas las causas),​50 ensayos
clínicos no han podido demostrar la superioridad de una estrategia de control de la
frecuencia o del ritmo. Por ejemplo, en el ensayo AF-CHF no hubo diferencias en la muerte
CV al comparar una estrategia de frecuencia vs. control del ritmo en pacientes con HFrEF y
NYHA clases II-IV (CRI 1.06, IC 95% 0.86-1.30, P 1/4 0.59), con hallazgos similares para
mortalidad por cualquier causa y empeoramiento de IC.​51 Hay varias razones por las que el
control del ritmo no ha logrado mejorar la supervivencia en ensayos clínicos, incluida la
eficacia limitada y los efectos adversos de los tratamientos disponibles, o la intervención
tardía de tal manera que los efectos acumulativos de AF ya no se pueden revertir. El ritmo
sinusal puede ser difícil de lograr y mantener, especialmente en pacientes con insuficiencia
cardíaca. En el brazo de control del ritmo de AF-CHF, el 21% cruzó al control de la
frecuencia, el 82% tomaba amiodarona, el 27% estaba en FA en el seguimiento a 4 años y
el 58% tenía al menos un episodio de FA durante el ensayo 51​ ​ . Por otro lado, en estudios de
ablación con catéter de FA, la restauración del ritmo sinusal se asocia con una mejoría
significativa en la función ventricular izquierda (aumento del 11% en la FEVI en promedio).​52
Aunque no hay diferencias claras en los resultados CV, los pacientes con FA y HF que
pasan una mayor proporción de tiempo en ritmo sinusal sufren deterioro funcional menos
grave (síntomas NYHA clase III en 27 vs. 35%, P, 0,0001) .​53 En base a estos y otros datos,
las pautas actuales reservan la terapia de control del ritmo para aquellos pacientes que
experimentan síntomas relacionados con la FA o que empeoran la insuficiencia cardíaca a
pesar del control adecuado de la frecuencia.

Terapias específicas de control de la frecuencia

Las tres terapias disponibles para el control de la tasa de FA en el contexto de HrEF se

analizan a continuación y se resumen en la Tabla 1.

b-Bloqueadores

Como se discutió anteriormente, los betabloqueantes en pacientes con insuficiencia

cardíaca con insuficiencia cardíaca con FA no parecen mejorar la mortalidad o reducir los
ingresos hospitalarios.​14 Sin embargo, su uso es generalizado para el control de la
frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular, tanto aguda como para el tratamiento a largo
plazo. En el contexto agudo de la IC con FA rápida, los betabloqueantes son útiles para la
reducción de la frecuencia y prefieren la digoxina debido a su efectividad a un tono
simpático elevado.​59 Como los bloqueadores beta pueden ser inicialmente isotrópicamente
negativos, la iniciación de los bloqueadores beta requiere enfoque medido usando dosis
incremental para lograr una frecuencia cardíaca que equilibre la necesidad de control de
frecuencia con otros parámetros hemodinámicos. Para el control a largo plazo de la
frecuencia cardíaca, los bloqueadores beta son tradicionalmente la opción de primera línea
para los médicos.​60

Digoxina

Los glucósidos cardiacos, como la digoxina y la digitoxina, han disminuido recientemente

después de la publicación del ensayo DIG que no mostró beneficio de la mortalidad por
digoxina en pacientes con insuficiencia cardíaca con ritmo sinusal 61,62​
​ . Es importante
destacar que los pacientes aleatorizados a digoxina sufrieron menos hospitalizaciones. En
estudios observacionales y análisis post hoc de ECA, ha habido preocupación sobre el
aumento de la mortalidad con digoxina 63​ ​ , pero igualmente numerosos estudios no han
encontrado asociación 64-67​
​ . Como se demostró claramente en una revisión sistemática de
todos los estudios de digoxina frente a control, la El problema principal con la evaluación no
aleatorizada es que los médicos son más propensos a prescribir digoxina a los pacientes
más enfermos con insuficiencia cardíaca y / o FA, lo que da lugar a un sesgo que no se
puede ajustar, incluso con modelos estadísticos complejos.​55 Desafortunadamente,
actualmente no hay comparaciones directas de ECA con el uso de digoxina en pacientes
con fibrilación auricular. Hasta que se disponga de más evidencia, la digoxina debe usarse
con precaución en pacientes apropiados, sin expectativa de ningún efecto sobre la
mortalidad.55 En un ECA mecanicista cruzado de 47 pacientes con insuficiencia cardiaca y
FA, no hubo diferencias en la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la caminata distancia,
o FEVI que compara carvedilol y digoxina, aunque los bloqueadores beta dieron como
resultado niveles más altos de BNP (183 pg / ml con carvedilol vs. 79.5 con digoxina; P 1/4
0.03). Hubo una mejora pequeña y marginalmente significativa en la FEVI con la
combinación de bloqueadores beta / digoxina en comparación con placebo / digoxina
después de 4 meses de tratamiento (30.6 + 9.6% vs. 26.0 + 12.4%; P 1/4 0.048) .​56

(tabla 1)

Bloqueadores de los canales de calcio

Los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo o diltiazem) no
se recomiendan en pacientes con función ventricular izquierda significativamente alterada
debido a sus efectos inotrópicos negativos, aunque los datos específicos son limitados.​41,68
En el ensayo multicéntrico de Diltiazem postinfarto, los pacientes asignados al azar a
diltiazem o placebo 3 a 15 días después del inicio del infarto de miocardio.69 Pacientes con
insuficiencia cardíaca, incluidos 490 con evidencia de congestión pulmonar, tuvieron un
aumento en el compuesto de muerte cardíaca o reinfarto no fatal (CR 1.41, 95% CI 1.01 -
1.96). En análisis posteriores, se descubrió que el diltiazem aumenta la insuficiencia
cardíaca tardía en aquellos con FEVI, 40%.​57 El verapamilo no mejoró los resultados
después del infarto de miocardio en pacientes que desarrollaron insuficiencia cardíaca en
los ensayos de infarto de verapamilo danés.​58
Objetivos de frecuencia cardíaca para la fibrilación auricular en el contexto de
insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida

Tras la publicación de la prueba de eficacia de control de frecuencia en fibrilación auricular

permanente (RACE II), los pacientes con fibrilación auricular pueden tratarse inicialmente
con un régimen de frecuencia cardíaca más indulgente (110 latidos / min de frecuencia
cardíaca en reposo). En resumen, 614 pacientes con FA permanente se aleatorizaron a una
frecuencia cardíaca, 80 b.p.m. en reposo y, 110 b.p.m. durante el ejercicio moderado o
control indulgente, con resultados que muestran una tasa similar de eventos clínicos
compuestos en cada brazo.​70 Tampoco hubo diferencias en los resultados funcionales, los
ingresos hospitalarios o los síntomas. 71
​ El quince por ciento de la población tenía FEVI,
40% pero sigue sin estar claro si estos objetivos se aplican a pacientes con FA con
insuficiencia cardíaca congestiva (HrEF). Sin embargo, estos hallazgos son consistentes
con otros resultados 14,72,73
​ y sugerirían que la frecuencia cardíaca en FA es más un
marcador de enfermedad que un objetivo terapéutico y que una frecuencia cardíaca
indulgente puede ser aceptable si se controlan los síntomas y se evita la taquicardia. Vale la
pena señalar que otras recomendaciones de directrices continúan abogando por un ritmo
cardíaco en reposo, 80 p.m. en pacientes con fibrilación auricular sintomática y disfunción
ventricular izquierda.​74

Estrategias específicas de control del ritmo

Cardioversión

El primer paso en el control del ritmo es la restauración del ritmo sinusal, que a menudo
requiere cardioversión. La cardioversión urgente se recomienda en cualquier paciente con
deterioro hemodinámico significativo secundario a FA. La cardioversión electiva está
indicada en individuos con FA persistente sintomática. Desafortunadamente, la recurrencia
de la FA después de una cardioversión exitosa es un problema frecuente (50% a los 6
meses), particularmente en pacientes con insuficiencia cardíaca.​75,76 Más de la mitad de los
pacientes sometidos a cardioversión por arritmias auriculares tienen insuficiencia cardíaca.​77

Drogas antiarrítmicas

Los fármacos antiarrítmicos (DAA) para el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con
FA e insuficiencia cardíaca congestiva (HFrEF) están limitados a dofetilida o amiodarona;
sin embargo, la dofetilida no está aprobada en Europa. Ambas drogas tienen problemas de
seguridad asociados (ver Tabla 2). Otros AAD no se recomiendan para uso general en
HFrEF. Cuando se usan medicamentos antiarrítmicos para tratar la FA en pacientes con
insuficiencia cardíaca, se deben hacer todos los esfuerzos posibles para evitar la toxicidad.

Ablación con catéter

La ablación con catéter ha demostrado mejorar significativamente la ausencia de FA en

pacientes que han fallado la DAA, 86
​ y evita su toxicidad. En consecuencia, el uso de la
ablación con catéter ha aumentado en la práctica clínica.87 Los datos observacionales
sugieren que en pacientes con FA y IC, la FEVI mejora en un 11,1% después de la ablación
(IC del 95%: 7,1-1,2,2) .​52 Se observan tasas de recurrencia más altas de fibrilación
auricular ablación en pacientes con IC 88, lo que lleva a la necesidad de procedimientos de
ablación adicionales.​89,90 El estudio piloto PABA-CHF comparó un abordaje de control de
frecuencia con ablación del nódulo auriculoventricular (AV) y terapia de resincronización
cardíaca (CRT), versus ablación con catéter en 81 pacientes con FA farmacológica
refractaria e insuficiencia cardíaca leve a moderada 91​ ​ . En el grupo de ablación, el 71%
mantuvo el ritmo sinusal sin DAA. Los pacientes aleatorizados a la ablación tenían una
mejor calidad de vida relacionada con la IC, mejores tiempos de caminata de 6 minutos y
una mayor mejoría en la FEVI. Se informaron hallazgos similares en el ensayo ARC-HF de
52 pacientes con HF rEF asignados al azar a ablación o control de la frecuencia con
bloqueadores beta / digoxina​.92 Más recientemente, resultados previos a la publicación de
Ablation vs. Amiodarone para el tratamiento de la fibrilación auricular en pacientes con
congestión Insuficiencia cardíaca y un ensayo implantado ICD / CRTD sugieren resultados
prometedores para la ablación con catéter en este grupo de pacientes, incluido un mayor
mantenimiento del ritmo sinusal 93​​ . Si bien existe un debate sobre qué abordaje ablativo es
más efectivo para restablecer el ritmo sinusal en pacientes con formas persistentes de FA,
la ablación sustrato y desencadenamiento para la reducción de la fibrilación auricular Parte
II demostró que ni la ablación lineal adicional ni la ablación de electrogramas fraccionados
complejos mejoran eficacia.​94 Se están llevando a cabo ensayos más amplios y definitivos
para ayudar a aclarar si la ablación conduce a mejores resultados CV en pacientes con FA
e insuficiencia cardíaca.

(tabla 2)

Reconociendo las limitaciones de la ablación percutánea en pacientes con formas más

avanzadas de FA, existen enfoques alternativos emergentes para la ablación con catéter,
que incluyen la ablación quirúrgica y la ablación híbrida. En el procedimiento "convergente",
se utiliza un abordaje endoscópico transdiafragmático quirúrgico para realizar lesiones de
ablación epicárdica no contigua. Estas lesiones se completan más tarde con ablación con
catéter para producir un aislamiento completo de la vena pulmonar. En un estudio de 101
pacientes, en el que el 30% tenía insuficiencia cardíaca sintomática, la ausencia de
fibrilación auricular fue del 66% al año con una tasa de complicaciones mayores del 6% 95​
​ .
La ablación quirúrgica más tradicional, como el procedimiento Cox-Maze, también
desempeña un papel , especialmente cuando los pacientes con insuficiencia cardíaca con
FA sintomática se someten a cirugía por valvulopatía o revascularización 96​​ . Los datos
preliminares en pacientes con insuficiencia cardíaca concomitante sugieren que los
procedimientos de Cox-Maze pueden ser efectivos y seguros en pacientes con FEVI, 40% y
HF sintomática, con ritmo sinusal mantenido en .80% a los 6 meses de seguimiento.​97

Terapia con dispositivos y manejo de la insuficiencia cardíaca avanzada

La terapia de resincronización cardíaca disminuye la mortalidad y previene hospitalizaciones

en pacientes con HF sintomática, FEVI ≤35% y duración del QRS ≥ 120 ms.​98 Entre el 25 y
el 50% de los pacientes elegibles para TRC tienen FA, aunque los pacientes con FA no
están bien representados en la asignación al azar ensayos de TRC.​99 En la actualidad, la
TRC es una terapia de clase IIa recomendada en pacientes con insuficiencia cardiaca y FA
concomitante 100,101​
​ . La pérdida de sincronía AV y las tasas ventriculares rápidas en FA
pueden perjudicar el beneficio de la TRC y pequeños estudios sugieren que el efecto
beneficioso es más bien debido a la ablación del nodo AV.​102,103 Un metaanálisis de 23
estudios observacionales que incluyen 7495 receptores sugiere que los pacientes con FA
tienen una mayor tasa de no respuesta a la TRC (35 frente a 28%, P 1/4 0.001) .​102 Datos
recientes de 8951 pacientes con fibrilación auricular y insuficiencia cardíaca en los EE. UU.
El registro de NCDR demostró que el tratamiento con TRC-D se asoció con una menor
mortalidad, por todas las causas y con reingresos por insuficiencia cardíaca en comparación
con el tratamiento con DAI solo.​104 Por lo tanto, aunque las tasas de respuesta son más
bajas en pacientes con fibrilación auricular, la TRC aún se debe buscar en pacientes
apropiados y se debe hacer todo lo posible para garantizar un control de frecuencia
agresivo. Esto es importante para garantizar que la estimulación biventricular sea lo más
cercana posible al 100% 105,106
​ y evite descargas inapropiadas. La ablación del nodo AV
debe considerarse en casos de taquicardia refractaria a tratamiento médico.
Los pacientes con HF rF y AF a menudo presentan desafíos únicos cuando se requiere
soporte de bomba implantada. Se ha observado un aumento de la hospitalización y la
mortalidad en pacientes con dispositivo de asistencia ventricular izquierda HeartMate II (FC
ajustada para FA persistente 3,54; IC del 95%: 1,52-8,25; P, 0,01), con eventos
tromboembólicos más frecuentes a pesar de un INR mayor 107​ ​ .

Taquicardiomiopatía

La miocardiopatía inducida por taquicardia es una complicación reconocida desde hace

mucho tiempo de la FA, afectando tan solo al 3% y hasta al 25% de los pacientes con
taquiarritmias auriculares.​25,108 Se han propuesto varios mecanismos para contribuir a la
miocardiopatía inducida por taquicardia, incluida la disminución de la densidad de L
-categoría de canales de calcio y receptores β-adrenérgicos, aumento de la contractura
diastólica y del calcio intracelular, alteración del flujo sanguíneo miocárdico debido a la
elevación de la presión diastólica del ventrículo izquierdo, estrés oxidativo e incluso
polimorfismos deletéreos en la enzima convertidora de angiotensina.​109
El diagnóstico se debe considerar en un paciente sin historial CV previo que presenta HF de
nuevo inicio en el contexto de FA con conducción ventricular rápida. Al evaluar a los
pacientes con FA y disfunción ventricular izquierda, es primordial excluir otras causas
subyacentes de disfunción ventricular, incluida la isquemia. Una vez que se ha descartado
la isquemia, también se deben evaluar otros indicadores de miocardiopatía no isquémica
(por ejemplo, hipertrofia ventricular izquierda, uso de alcohol/drogas, trastornos infiltrativos,
etc.). Es importante destacar que no existen criterios de diagnóstico establecidos para la
miocardiopatía inducida por taquicardia y que el diagnóstico puede ser difícil de alcanzar en
la mayoría de los pacientes con enfermedad CV establecida o cuando se omite la
presentación inicial 109​
​ .
Una vez que se ha iniciado la anticoagulación y se ha abordado el riesgo de trombo, se
debe restablecer el ritmo sinusal con cardioversión. Se pueden usar varios métodos para
mantener el ritmo sinusal; La amiodarona a corto plazo (3 meses) a menudo es útil y
permite la recuperación antes de implementar una modalidad de tratamiento más duradera,
como la ablación con catéter. La recuperación de la función ventricular confirma el
diagnóstico y puede tomar hasta 6 semanas.​110 Los pacientes con miocardiopatía inducida
por taquicardia tienen resultados similares después de la ablación con catéter en
comparación con los pacientes sin cardiopatía estructural.

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada y fibrilación auricular

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada es común, responsable de

más de la mitad de la IC prevalente, aunque todavía no se ha demostrado que las terapias
reduzcan la mortalidad o la morbilidad.​41 La fibrilación auricular y la HFpEF están
estrechamente relacionadas, con riesgos y mecanismos similares a los descritos
anteriormente.​112 la gestión no es diferente a la del ritmo sinusal; diuréticos para reducir los
signos y síntomas de la sobrecarga de líquidos, y la optimización de la hipertensión y otras
comorbilidades. Si el MRA tiene un papel específico en mejorar la capacidad de ejercicio y
la función diastólica mediante la reducción de la fibrosis está actualmente bajo
investigación.​113 El riesgo de accidente cerebrovascular en la FA con insuficiencia cardíaca
aguda es similar a la insuficiencia cardíaca congestiva y, por lo tanto, todos los pacientes
adecuados requieren anticoagulación.

(Tabla 3)
Direcciones futuras

Dadas las opciones de tratamiento limitadas para los pacientes con insuficiencia cardíaca y
fibrilación auricular, existe una clara necesidad no satisfecha en esta importante población
de pacientes. La investigación futura es particularmente necesaria para el control de la
frecuencia, los métodos óptimos de control del ritmo y la prevención. También existe la
necesidad de estratificar el uso de diversos tratamientos para mejorar la eficacia y la
seguridad, y una serie de estudios abordan si los perfiles genéticos pueden ayudar a
personalizar nuestro enfoque terapéutico.
A pesar de los avances en muchas áreas de FA, parece que la evidencia para guiar las
mejores prácticas para el control de la frecuencia es más incierta que nunca. Se necesitan
ensayos clínicos prospectivos con la potencia adecuada para aclarar los objetivos óptimos
de control de la frecuencia y los mejores tratamientos farmacológicos para lograr el control
de la frecuencia en pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular. Si bien la
ablación representa una alternativa prometedora a la DAA, los médicos requieren más
información sobre el equilibrio entre la efectividad, las complicaciones y los posibles
beneficios pronósticos. Finalmente, dados los malos resultados observados en pacientes
con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular, quizás la mejor estrategia de tratamiento
sea prevenir la fibrilación auricular en primer lugar. Los ensayos clínicos de intervenciones
dirigidas al sustrato de la aurícula izquierda y la prevención de la progresión de la
enfermedad pueden tener un papel importante en este sentido. La Tabla 3 presenta algunos
de los principales estudios actualmente reclutados que evaluarán pacientes con HF y AF.
Está claro que la combinación de estas dos condiciones CV comunes continuará desafiando
a los médicos tanto en CV como en medicina general durante muchos años.
venir.

Reconocimientos

Gracias a Gregory YH Lip (Centro de Ciencias Cardiovasculares, Universidad de

Birmingham, Reino Unido), Paulus Kirchhof (Centro de Ciencias Cardiovasculares,
Universidad de Birmingham, Reino Unido) y Frank Ruschitzka (División Cardiovascular,
Unidad de Insuficiencia Cardíaca / Trasplante Cardíaco, Hospital Universitario Zurich,
Suiza).
Fondos

El financiamiento para pagar los cargos de publicación de Open Access para este artículo
fue proporcionado por la Universidad de Birmingham.