Sunteți pe pagina 1din 8

Referate generale

Chirurgia (2012) 107: 7-14


Nr. 1, Ianuarie - Februarie
Copyright© Celsius

Mecanismul lezional – cinetica în traumã. Ce s-a întâmplat? Cum?


M. Beuran, I. Negoi, S. Paun, A. Runcanu, B. Gaspar

Spitalul Clinic de Urgenåã Bucureæti, România

Energia nu poate fi nici creatã, nici distrusã, doar transformatã.


James Joule

Rezumat Concluzii: chirurgul de traumã trebuie sã cunoascã mecanismu-


Introducere: înåelegerea mecanismului lezional reprezintã un lui lezional. Acest lucru îi permite suspectarea unor leziuni
element cheie în diagnosticul æi managerizarea leziunilor potenåiale, diagnosticul lor precoce æi creæterea calitãåii îngrijirii
traumatice, atât prin contuzie cât æi penetrante. pacientului traumatizat.
Metodã: review al literaturii ce abordeazã principalele tipuri de
mecanisme lezionale implicate în traumatismele moderne, Cuvinte cheie: traumatism, mecanism lezional, cineticã
folosind bazele de date Medline, Cochrane Library æi Embase.
Rezutate: pentru a putea înåelege corect ce s-a întâmplat cu
victima unui acident de maæinã æi pentru a aprecia leziunile
posibile, chirurgul de traumã trebuie sã cunoascã cât mai Abstract
multe detalii de la locul accidentului: viteza aproximativã a
Mechanism of injury – trauma kinetics. What happend?
automobilelor, direcåia de impact, dacã maæina s-a rostogolit,
How?
dacã ocupanåii purtau centuri de siguranåã, dacã airbag-urile
au explodat, cât de deformat este interiorul maæinii æi cât Introduction: understanding the mechanism of injuries
timp a durat descarcerarea. Motocicliætii sunt de 20-30 de ori represents a key element in blunt and penetrating trauma
mai supuæi riscului de a suferi leziuni severe sau a deceda prin management.
accident rutier decât ocupantul unui autovehicul. Evidenåa Method: systematic review of the main types of the modern
actualã aratã o scãdere importantã a severitãåii lezionale prin trauma mechanisms, using Medline, Cochrane Library and
utilizarea la scarã tot mai largã a mijloacelor de protecåie. Cu Embase databases.
toate aceste puåine åãri de pe Glob deåin legi cuprinzãtoare Results: to properly understand the road car accident injuries,
în ceea ce priveæte obligativitatea mijloacelor de protecåie. trauma surgeon should know as many details from the scene:
Sistemele de traumã moderne folosesc printre criteriile de the speed of cars, impact direction, if the car rolled over,
triaj în etapa prespital æi date ale mecanismului lezional. if occupants were restrained, if airbags exploded, vehicle
telemetry, extrication time. Motorcyclists are 20 to 30 times
more at risk for severe injuries or death than the four-wheel
vehicle occupants. Current evidence shows a significant
decrease in injuries severity by increasing use of seat-belts,
Corespondenåã: Prof. Univ. Dr. Mircea Beuran motorcycle helmets, childrestrains and speed limit. Despite
Clinica de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgenåã
Calea Floreasca nr. 8, Sector 1, Cod 014461 this, little countries around the world have road safety laws
Bucureæti, România relating to key factors that can be considered sufficiently
E-mail: drmirceabeuran@yahoo.com comprehensive in scope. Many modern trauma systems use for
8

prehospital triage mechanism of injury criteria. aşteptate 8,4 milioane decese/an datorate traumatismelor.
Conclusions: the trauma surgeon should know the mechanism Traumatismele reprezintã una din primele cinci cauze de
of injury. This allows a high suspicion for potential injuries, mortalitate şi morbiditate pentru toate grupele de vârstã de sub
their early diagnosis and an increase in the quality of trauma 60 de ani. În åãrile dezvoltate majoritatea traumatismelor sunt
patient care. produse prin accidente rutiere, iar în åãrile în curs de dezvoltare
prin agresiune umanã şi prin rãzboi (2). Traumatismul este
Key words: trauma, injury mechanism, kinetic definit ca o distrugere a structurii sau funcåiei corpului uman,
cauzat de un schimb brusc de energie (mecanicã, chimicã,
termicã, radioactivã sau biologicã) ce depãæeæte toleranåa
organismului (3,4). Mecanismul lezional reprezintã interacåiu-
nea complexã între mai multe elemente fizice care genereazã
Introducere un model traumatic. În apariåia unei leziuni traumatice
implicã interacåiunea între douã grupuri de factori: (1)
Încã de la începutul existenåei sale, omul a suferit leziuni transferul fizic de energie – depinde de amplitudinea foråei æi
traumatice prin cãdere, foc, înec şi conflicte interpersonale. În de durata de acåiune, (2) rãspunsul biologic al corpului uman –
timp ce mecanismul lezional şi frecvenåa diferitelor injurii depinde de rezistenåa organelor (4). În activarea echipei de
specifice s-a modificat o datã cu trecerea mileniilor, trauma- traumã æi triajul prespital se regãsesc criterii importane legate
tismele rãmân o cauzã foarte importantã de mortalitate şi mecanismul lezional (Tabelul 1) (4). Totuşi aceste criterii sunt
morbiditate în societatea modernã (1). Trauma îndeplineşte subiective şi greu de apreciat, astfel încât sensibilitatea
condiåiile unei pandemii, în fiecare zi murind pe glob 16.000 (capacitatea lor de a detecta pacienåii cu leziuni severe) şi
de oameni ca rezultat al unui traumatism (5,8 milioane/an). specificitatea (capacitatea lor de a detecta pacienåii cu leziuni
Datã fiind frecvenåa în continuã creætere, în 2020 sunt ce nu ameninåã viaåa) lor este variabilã (Tabelul 2) (5,6).

Tabelul 1. Criterii de activare a echipei de traumã bazate pe mecanismul lezional [adaptat dupã (4,7)]

The Royal College of Surgeons of England The Committee on Trauma of the American College
and the British Orthopaedic Association 2000 (4,7) of Surgeons (4,8,9)
Accident cu ė 5 victime Accident rutier cu risc crescut:
Accident ce implicã un deces • Deformarea automobil > 50 cm
Vitezã de impact mare • Deformarea compartimentului pentru pasageri > 30 cm
Ocupant proiectat din maæinã • Ocupant proiectat din maæinã
Plagã înjunghiatã deasupra taliei • Pasager din acelaæi compartiment decedat
Plagã împuæcatã • Mãsurãtorile maæinii sugereazã risc crescut lezional
Precipitare > 8 metri Precipitare
• Adult > 6 m (un etaj = 3 m)
• Copil > 3 m, sau de 2-3 x înãlåimea copilului
Pieton copil/biciclist lovit de autovehicul Automobil vs. pieton/biciclist:
• Proiectat
• Rostogolit
• Vitezã > 30 km/h
Acccident de motocicletã > 30 km/h

Tabelul 2. Acurateåea triajului prespital bazatã pe mecanismul lezional [adaptat dupã (9)]

Mecanism lezional Triajul potrivit* (%) Supra – triajul** (%)


Deformara autovehiculului 56 44
Descarcerarea > 20 min 73 27
Poiectarea din autovehicul 65 35
Precipitarea > 5 m 59 41
Decesul unui ocupant 84 16
Copil < 12 ani lovit de maæinã 39 61
Pieton lovit de maæinã 64 36
* Pacientul traumatizat este transportat la spitalul dotat adecvat pentru a trata leziunile apãrute
** Pacient fãrã leziuni severe, ce nu necesitã îngijiri speciale, este transportat la un spital cu resurse umane æi materiale. Astfel acest centru de traumã este
supraîncãrcat
9

Traumatismele prin contuzie

În traumatismele prin contuzie, mecanismul lezional poate fi:


(1) decelerare/accelerare, (2) transfer de energie de la un corp
bont (bâtã). Cel mai obiænuit exemplu pentru mecanismul de
decelerare este accidentul de maæinã. Conform legii I a lui
Newton, în timpul unei accident de maæinã (decelerare bruscã
orizontalã) putem surprinde 4 momente traumatice: (1)
coliziunea autovehiculului – apare la impactul dintre vehicul æi
un alt obiect (copac, alt vehicul, etc.), energia fiind absorbitã Figura 1. Coliziunea frontalã a autovehiculului
de metalul ce se deformeazã (Fig. 1), (2) coliziunea corpului –
apare când ocupanåii vehiculului se lovesc de interiorul
maæinii, (3) coliziunea organelor – apare când organele interne
în miæcare ale pasagerilor se lovesc de suprafeåele dure ale
corpului (craniul, cutia toracicã) sau tracåioneazã de ligamente
(intestinele de mezouri, aorta de ligamentul arterial), (4) a IV
– a coliziune apare la impactul dintre obiectele libere, în
miæcare, din maæinã æi ocupanåi (de exemplu un adult ce åine
în braåe un copil æi în timpul decelerãrii îl striveæte de bord)
(4,10,11).

Accidentele de maæinã

Pentru a putea înåelege corect ce s-a întâmplat cu victima


unui acident de maæinã æi pentu a aprecia leziunile posibile,
chirurgul de traumã trebuie sã cunoascã mai multe detalii de
la locul accidentului: viteza aproximativã a automobilelor,
direcåia de impact, dacã maæina s-a rostogolit, dacã ocu-
panåii purtau centuri de siguranåã, dacã airbag-urile au
explodat, cât de deformat este interiorul maæinii æi cât timp Graficul 1. Frecvenåa leziunilor pentru pasagerii din faåã, fãrã
a durat descarcerarea (3). Într-un accident de maæinã, centurã, în impactul frontal [adaptat dupã (10)]
impactul poate fi: frontal, din spate, din lateral, cu rotirea
autovehiculului æi prin rostogolire (3,11). Pentru o coliziune
cu o schimbare de velocitate de 60 Km/h, riscul unei leziu-
ni severe este de 38,9% pentru impactul fontal, 83.8% pen-
tru impactul lateral de partea ocupantului, 47,8% pentru
impactul lateral de partea opusã ocupantului æi 19,9% pen-
tru impactul din spate (12). Jumãtate din decese apar prin
impact frontal, 25% prin impact lateral, mai puåin de 10%
prin impact din spate æi rostogolire (3,13). Riscul de deces al
persoanelor aæezate pe locurile din spate este cu 39% mai
mic, comparativ cu pasagerii aæezaåi în faåã (12). La impactul Figura 2. Model lezional la æoferul fãrã centurã
frontal, un pasager din faåã, fãrã centura de siguranåã, poate
suferi douã timpuri de complexe lezionale: “inferior/pe sub”
sau ”superior/pe deasupra” (Graficul 1) (3,8). de airbag-ul dezumflat. Când este prezentã, trebuie suspicio-
În modelul “inferior – pe sub” victima este proiectatã din nate leziuni craniale, faciale, toracice æi abdominale (11). În
scaun cãtre inferior æi genunchii lovesc bordul maæinii (Fig. 2). modelul “superior – pe deasupra”, ocupantul este proiectat
Foråele de impact sunt transmise prin femur cãtre bazin, cãtre anterior æi superior, lovind cu capul parbrizul, cu apariåia
producând leziuni importante la acest nivel (11). Impactul de leziuni cerebrale (Fig. 3) (11,13).
gambelor æi picioarelor cu podeaua genereazã leziuni severe la Foråa este apoi transmisã la gât, cu apariåia de leziuni prin
acest nivel. Poråiunea superioarã a corpului loveæte volanul hiperflexie, hiperextensie sau compresie (3,11,14). Proiectarea
maæinii, bordul, parbrizul cu apariåia leziunilor la nivelul capu- victimei în afara autovehiculului creæte riscul unei leziuni
lui, feåei, toracelul æi abdomenului (3). Pot apãrea leziuni de majore cu 300 – 500%, riscul de deces de 25 de ori, iar
arterã poplitee, splinã, ficat, cardiace, pneumotorax, aortice leziunile coloanei vertebrale apar în 1/13 cazuri (10,11,15).
(14). Volanul reprezintã arma cea mai letalã pentru un æofer ce Ocupanåii unui autovehicul, purtãtori de centurã de siguranåã,
nu poartã centurã de siguranåã. Echipa de intervenåie trebuie au o probabilitate de supravieåuire mult mai mare, deoarece
sã inspecteze deformarea volanului, acesta fiind frecvent ascuns sunt protejaåi de coliziunea cu interiorul maæinii (a II – a
10

Figura 3. Model lezional la æofer fãrã centurã

Figura 4. Modelul lezional la impactul pieton adult - autovehicul


coliziune) æi de proiectarea exterioarã. Este, în schimb, foarte
importantã poziåionarea corectã a centurii: transversal peste
spinele iliace antero-superioare æi oblic la nivelul toracelui, Impactul automobil – pieton
peste stern æi jumãtatea claviculei. Purtarea centurii nu previne
leziunile craniale æi ale coloanei cervicale. Airbag-urile au æi Pietonii adulåi suferã în general un triplu impact, numit triada
ele un rol foarte important în reducerea leziunilor din timpul Waddle: (1) lovirea embrelor inferioare – 80% din victime, (2)
coliziunii a II – a æi a III – a. Riscul de deces prin coliziune lovirea capotei maæinii cu apariåia de leziuni de torace æi cap,
frontalã a fost redus cu 31% prin intorducerea airbag-urlor (12). (3) impact cu solul lezarea capului (3,10,14). Pietonii copii sunt
În impactul din spate pot apãrea leziuni severe de coloanã în general loviåi æi cãlcaåi de autovehicul (3). (Fig. 4)
cervicalã printr-un mecanism de extensie – flexie (“de
biciuire”) (15). Pentru a preveni aceste leziuni este importantã Precipitãrile
fixarea corectã a tetierei. În impactul lateral pasagerii sunt
foarte puåin protejaåi æi pot suferi leziuni severe, inclusiv la Precipitarea implicã o decelerare bruscã în plan vertical.
nivelul coloanei cevicale. Aceasta are o toleranåã foarte scãzutã Gravitatea leziunilor apãrute depinde de caracteristicile
la foråele laterale (3). Apar leziuni craniale, la nivelul mem- persoanei, de înãlåimea de cãdere, de suprafaåa de aterizare æi de
brelului superior æi inferior, la nivelul toracelui æi abdomenului poziåia de impact (18). Copii prezintã cel mai frecvent leziuni
de partea coliziunii (11). Capul femural poate fi împins craniene în urma unei preciptãri, deoarece capul este mai greu
intrapelvin (14). Automobilele cu airbag-uri laterale oferã o æi atinge primul suprafaåa de contact. Adulåii aterizeazã cel mai
protecåie mult crescutã. Airbag-urile laterale ce coboarã din fecvent în piciore, apoi ating suprafaåa cu fundul æi mâinile. În
tavan protejeazã capul, toracele, membrul superior æi urma unei astfel de cãderi apar urmãtoarele leziuni: fracturi ale
abdomenul iar cele situate inferior de bord protejeazã æi picioarelor, fracturi de æold æi pelvis, fracturi prin tasare ale
memberle inferioare (11). În impactul lateral mortalitatea este vertebrelor lombare æi cervicale, fracturi ale mâinilor æi leziuni
dublã faåã de impactul frontal (10). În rostogoliri mecanismul prin forfecare ale organelor interne (11). Precipitãrile de la 8 –
lezional este mult mai greu de prezis, ocupanåii autovehiculu- 9 m (3 etaje) se asocieazã cu o mortalitate de 50%. Rar se
lui suferind foråe de impact din toate direcåiile. Cu toate supravieåuieæte unei cãderi de peste 5 etaje (10).
acestea mortalitatea este mai scãzutã, deoarece foråa este
disipatã pe o suprafaåã mai mare (14). Organele interne pot Leziunile organelor interne
suferi leziuni prin foråe de forfecare æi de compresie. Organele
susceptibile la leziuni de forfecare, prin existenåa ligamentelor Leziunile organelor interne apar prin acceleraåie/deceleraåie
la acest nivel, sunt crosa aortei, ficatul, splina, rinichii æi bruscã sau prin foråe compresive (Tabelul 3).
intestinul. Leziunile prin compresie apar la nivelul plãmânilor,
inimii, diafragmului æi vezicii urinare (11).

Accidentele de motocicletã Tabelul 3. Leziuni ce pot fi asociate în traumatismele prin contuzie


[adaptat dupã (10)]
Motocicliætii sunt de 20-30 de ori mai supuæi riscului de a suferi
Leziuni diagnosticate Leziuni ce trebuie suspectate
leziuni severe sau a deceda prin accident rutier decât
Fracturã de stern, Aortã toracicã, Cord
ocupantul unui autovehicul (12). În 2003, 12% din decesele
costale superioare (conuzie miocardicã, rupturã atrialã)
prin accidnete rutiere au fost reprezenate de motocicliætii, deæi Fracturã scapulã Conntuzie pulmonarã, Aortã
numãrul de motociclete înregistrate reprezintã 3% din toracicã
numãrul vehiculelor înregistrate (12). În accidentele de moto- Fracturi costale infrioare Ficat, splinã
cicletã, corpul uman este supus în mod direct la foråe æi energii Fracturi de coloanã lombarã Pancreas, intestin subåire
foarte mari. Dacã este echipat adecvat, protecåia pe care o are Semnul “centurii Leziuni intestinale, mezenterice
motociclistul este reprezentatã de casca, costumul special din de siguranåã”
piele æi cizmele (16,17). Fracturã de pelvis Vezicã urinarã, uretrã, rect
11

Contuzia toracicã æi ruptura diagfragmei la compresia abdomenului (26). Înåelege-


rea acestui mecanism este esenåialã pentru a diagnostica
Secundar contuziei, peretele toracic este comprimat, putând leziuni oculte ameninåãtoare de viaåã secundare unui trauma-
apãrea fracturi costale sau sternale (19). Costele se pot fractura tism prin contuzie. Un pacient stabil hemodinamic dar cu
la locul impactului (mecanism direct), sau la nivelul arcurilor dureri epigastrice æi fãrã semne de iritaåie peritonealã, poate
posterioare æi laterale prin accentuarea curburii (mecanism prezenta rupturã diafragmaticã, leziune pancreatico-duodenalã
indirect). În continuare foråa de impact se propagã la organele su aorticã (23,27,28). Totuæi æi la nivelul organelor abdominale
intratoracice. Prin variaåia bruscã de presiune la nivelul pot apãrea foråe de forfecare, în vecinãtatea unor ligamente,
interfeåei aer – alveolã pulmonarã apare contuzia pulmonarã. care accentueazã miæcarea diferenåialã în timpul decelerãrii
Prin compresia plãmânilor æi creæterea presiunii intrapulmonare (14). La nivelul ficatului pot apãrea foråe de forfecare, anterior
se pot rupe alveolele pulmonare æi pleura visceralã. Apare astfel la nivelul ligamentului falciform æi posterior la nivelul venelor
pneumotoraxul (14). Leziunile toracice severe observate prin hepatice. Artera renalã este atasatã medial la artera aortã
contuzie sunt contuzia pulmonarã severã, rupturi de vene (imobilã prin fixarea la coloana vertebralã) æi lateral la rinichi
pulmonare, ruptura cardiacã cu tamponadã pericardicã, fracturi (relativ mobil). Coada pancreasului prezintã o mobilitate mai
costale multiple. Fracturarea costelor I æi II indicã o contuzie crescutã comparativ cu restul organului. Prin decelerare se pot
toracicã severã æi necesitã efectuarea unor investigaåii suplimen- produce fracturi ale colului æi corpului pancreatic (14). La
tare (12). La pacienåii vârstnici, fracturile costale multiple cu nivelul organelor cavitare leziunile apar atât prin compresie
sau fãrã volet costal sau fractura de stern reprezintã leziuni directã (explozia organelor) cât æi prin foråe de forfecare. La
importante, urmate de o moratlitate æi morbiditate importantã nivelul intestinului subåire foråele de forfecare maxime se
(20). Uneori este necesarã sedarea adecvatã, asociatã cu dezvoltã în vecinãtatea unghiului duodenojejunal æi unghiului
intubarea æi ventilaåia mecanicã în Secåia de Terapie Intensivã. ileocolic (14).
În cazul acestor pacienåi decesul apare prin asocierea insufi-
cienåei respiratorii cu bronhopneumonia (12). Pneumotoraxul Traumatismul pelvin æi al membrelor
în tensiune este o altã urgenåã majorã, ameninåãtoare de viaåã.
Ruptura prin contuzie a aortei toracice reprezintã un exemplu Fractura-luxaåie posterioarã de æold poate apãrea prin lovirea
tipic de traumatism prin decelerare (21-23). Aorta ascendentã æi cu genunchii de bordul maæinii în timpul unui impact frontal.
crosa aortei sunt mobile, în timp ce aorta descendentã este fixã. Existã autori care considerã cã mecanismul rãspunzãtor este
Datoritã diferenåei lor de mobilitate, în cazul unei decelerãri prin flexia coapsei, adducåia æi rotaåia internã prin apãsarea pe
bruæte, aorta descendentã va decelera mai brusc. În timp ce pedala de frânã, imediat înaintea accidentului. Fractura
crosa aortei continuã sã se miæte cãtre anterior. Aceastã longitudinalã a condililor femurali este frecvent întâlnitã.
diferenåã de decelerare produce o leziune clasicã la 5 – 10 cm Aceasta se produce prin lovirea cu genunchiul de bord æi prin
distal de emergenåa arterei subclavii stângi, unde se întâlnesc pãtrunderea patelei între cei doi condili femurali. S-a observat
zonele cu mobilitate crescutã æi scãzutã (23). De asemenea prin cã atât æoferul cât æi pasagerul prezintã leziuni asemãnãtoare la
decelerare se pot produce æi rupturi ale bronhiilor princiale. nivelul piciorului: fracturi de antepicior (45%), gleznã (38%),
Traheea æi carena trahealã sunt relativ imobile, în timp ce mediotarsiene (11%) (29,30). Prezenåa pedalelor, a volanului,
plãmânii æi bonhiile principale sunt cu o mobilitate mai mare. design-ul asimetric al bordului nu influenåeazã incidenåa
În timpul unei decelerãri orizontale sau verticale apar foråe de leziunilor de picior, a mecanismului lezional sau a severitãåii
forfecare la acest nivel cu ruperea bonhiilor principale. lezionale (29). Leziunile membrelor superioare se produc prin
impact direct (mânã – 25%, articuaåia pumnului – 23%,
Contuzia abdominalã antebraå – 23%, cot – 9%, braå – 10%, umãr – 10%) æi sunt
accentuate de explozia airbag-ului (31).
În traumatismul abdominal prin contuzie pot apãrea leziuni ale
ficatului, splinei, intestinului, mezenterului. Aproximativ 12% Traumatismele penetrante
din traumatismele prin contuzie la care s-a folosit Computer
Tomografia ca metodã de diagnostic, prezintã una sau mai Plãgile înjunghiate
multe leziuni viscerale intraabdominale (24). Leziunile
organelor parenchimatoase (ficat, splinã, rinichi, glandã Severitatea plãgilor înjunghiate de cuåit depinde de localizare,
suprarenalã) se produc prin compresie directã (25). Leziunile lungimea lamei cuåitului æi unghiul de penetrare. Trebuie
prin compresie apar la nivelul organelor cavitare (ansã reåinut cã o plagã abdominalã superioarã poate poduce leziuni
intestinalã, vezicã urinarã) mai ales când acestea sunt pline cu intratoracice, iar o plagã toracicã situatã inferior de coasta V
conåinut æi pereåii sunt întinæi. Dacã sunt goale, foråa necesarã poate produce leziuni la nivelul organelor abdominale (11). Un
pentru ruperea acestor organe este mult mai mare. Acest lucru important de luat în calcul când se exploreazã o plagã
mecanism poate fi explicat prin stress-ul triaxial, când organul înjunghiatã de cuåit este cã åesuturile sunt elastice, iar
este plin cu conåinut. Un balon umflat este foarte uæor de spart dimensiunile plãgii pot sã nu corespundã cu dimensiunile armei
la înåeparea cu un obiect ascuåit, datoritã fibrelor întinse în folosite. De aceea este foarte utilã, când este posibil, exami-
toate cele 3 direcåii. Dacã balonul este desumflat, atunci el este narea armei, excluzând subiectivitatea din relatãrile martorilor.
mult mai greu de spart (23). Prin acelaæi mecanism se produce De asemenea agresorul poatã sã rãsuceascã cuåitul, cu creæterea
12

Figura 5. Mitralierã M-16A1 (calibru de 5,56 mm) æi puæcã ce


foloseæte gloanåe de 5,59 mm
Graficul 2. Frecvenåa leziunilor abdominale în plãgile înjunghiate
de cuåit [adaptat dupã (32)]

glonåul se deformeazã sau nu la contactul cu åesuturile.


agresivitãåii lezionale (3). O ”regulã de aur” este ca orice armã Gloanåele care se deformeazã produc leziuni tisulare mai severe,
penetrantã sã fie îndepãrtatã în sala de operaåie, deoarece ea dar au o capacitate de penetrare mai micã (35). Conform
poate leza vase mari, sigilate pânã în momentul extragerii. În Declaraåiei de la Haga din 1899 sunt interzise în conflictele
plãgile înjunghiate abdominale, leziuni majore apar în 40% din armate gloanåele care se deformeazã uæor, pentru a limita
plãgile anterioare, 20-30% din plãgile de la nivelul flancurilor leziunile æi suferinåa rãniåilor. Pe de altã parte, gloanåele învelite
æi 7-15% din plãgile posterioare (Graficul 2) (32). în aliaj (ce nu se deformeazã) sunt interzise frecvent pentru
Rata mortalitãåii intraspitaliceæti pentru plãgile abdominale vânãtoare (pentru a nu rãni animalul fãrã a-l ucide). Din
înjunghiate este de 1-5%, în general prin sângerãri masive de la aceastã cauzã leziunile produse cu arme de vânãtoare sunt foarte
nivelul vaselor mari sau ficatului, leziuni toracice asociate, severe (33). Mecanismul lezional în plãgile împuæcate este
sepsis sau insuficienåã multiplã de organe (32). dublu: (1) strivirea åesuturilor în calea glonåului (formând
cavitaåia permanentã), (2) contuzia radialã a traiectului
Plãgile împuæcate strãbãtut de glonå (cavitaåia temporarã) (Fig. 6, Fig. 7).
Proiectilul este precedat prin åesuturi de o undã sonicã, ce nu
Deæi existã multiple variabile ce influenåeazã gravitatea plãgilor prezintã însã potenåial lezional (34,36).
împuæcate, viteza glonåului la ieæirea din åeava armei æi
Cavitaåia permanentã
caracteristicile glonåului (masa, uæurinåa cu care se deformeazã,
fragmentarea) sunt foarte importante în determinarea leziunilor Proiectilul striveæte åesuturile în calea lui, formând un
apãrute (33). Viteza glonåului la ieæirea din åeava puætii este tunel. Dacã glonåul are axul paralel cu traiectul prin åesuturi
influenåatã de calibru, cantitatea de pudrã explozibilã æi de (giraåie de 0˚), atunci cavitaåia permanentã este aproximativ
lungimea åevii armei. Velocitatea glonåului creæte progresiv pe egalã cu diametrul glonåului. Dacã glonåul strãbate åesuturile cu
mãsurã ce parcurge åeava armei, pentru ca apoi sã scadã treptat axul sãu lung perendicular pe direcåia de zbor (giraåie de 90˚),
dupã ce pãrãseæte arma æi întâmpinã rezistenåa aerului. În atunci cavitaåia permanentã este mult mai mare (36).
general pistoalele folosesc gloanåe mai mici, cu mai puåinã Gloanåele cu vârful moale sau cele cu vârful cavitar se
pudrã explozibilã æi au åeava mai scurtã decât puætile. Astfel deformeazã la contactul cu åesuturile, iau forma unei ”ciuperci”
gloanåele de pistol au o velocitate mai scãzutã decât cele de æi astfel au un efect distructiv mai mare. Un alt mecanism de
puæcã (33). Totuæi trebuie reåinut cã o velocitate mai crescutã nu
implicã automat æi leziuni tisulare mai severe (34). Astfel
distrucåia tisularã în primii 12 cm ai unei plãgi împuæcate cu o
armã M-16A1 este asemãnãtoare cu cea a unei puæti cu gloanåe
de 5,59 mm, care prezintã o velocitate a glonåului mai micã de
jumãtate (Fig. 5) (34).
Masa glonåului este determinatã de calibru (diametru),
lungime æi densitatea metalului folosit. Datoritã masei crescute
æi deci a unei energii distructive mai mari pentru o velocitate
datã, plumbul este metalul cel mai folosit pentru construcåia
gloanåelor. Dar plumbul este un metal moale ce se deformeazã
uæor la velocitãåi foarte mari. Pentru a împiedica deformarea
glonåului în timpul traiectoriei sale prin aer (æi deci menåinerea
unei viteze mai mari æi a unei traiectorii mai precise), plumbul Figura 6. Distrucåia produsã de un glonå tras de o mitralierã
este învelit paråial sau total în aliaje metalice (35). Construcåia M-16A1 într-un bloc de gelatinã 10%
glonåului (dacã este învelit în metal sau nu) va determina dacã [reprodus dupã (34)]
13

2. Pãun S, Beuran M, Negoi I, Runcanu A, Gaspar B. Trauma -


epidemiology: where are we today? Chirurgia (Bucur). 2011;
106(4):439-43. [Article in Romanian]
3. Barbieri P, Gomez DH, Mahoney PF, Pratesi P, Grande CM.
Mechanisms and Demographics in Trauma. In: Simth CE,
Como JJ, eds. Trauma Anesthesia. Cambridge University
Press; 2008. p. 1-8.
4. Mechanism of Injury. In: Greaves I, Porter K, Garner J, eds.
Trauma Care Maanual. Edward Arnold (Publisherss) Ltd;
2009. p. 11-6.
5. Boyle MJ, Smith EC, Archer F. Is mechanism of injury alone
a useful predictor of major trauma? Injury. 2008;39(9):986-92.
Figura 7. Distrucåia produsã de un glonå tras de o mitralierã AK-47 Epub 2008 Jul 31.
într-un bloc de gelatinã 10% [reprodus dupã (34)] 6. Boyle MJ. Is mechanism of injury alone in the prehospital
setting a predictor of major trauma - a review of the literature.
J Trauma Manag Outcomes. 2007;1(1):4.
mãrire al cavitaåiei permanente este prin fragmentarea 7. Better Care fo The Severly Injured: A Report from The Royal
gloanåelor la contactul cu structurile osoase. College of Surgeons of England and the British Orthopaedic
Association. The Royal College of Surgeons of England, 2000.
Cavitaåia temporarã 8. Armstrong-Brown A, Yee D. Mechanisms of Injury in Trauma.
In: Soreide E, Grande CM, eds. Prehospital Trauma Care.
Atunci când strãbate åesuturile, glonåul produce o undã de Informa Healthcare; 2001. p. 39-59.
æoc ce se împrãætie radial. Aceastã undã de æoc produce o con- 9. Sasser SM, Hunt RC, Sullivent EE, Wald MM, Mitchko J,
tuzie a åesuturilor, numitã, cavitaåie temporã. Modul de pro- Jurkovich GJ, et al. Guidelines for field triage of injured
ducere al acestor unde este asemãnãtor cu undele produse la patients. Recommendations of the National Expert Panel on
plonjarea unui înotãtor în apã. Dacã înotãtorul plonjeazã în apã Field Triage. MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR-1):1-35.
perpendicular (asemãnãtor unui glonå cu giraåie 0˚), atunci Erratum in MMWR Recomm Rep. 2009;58(7):172.
10. Rushings GD, Britt LD. Patterns of Blunt Injury. In: Peitzman
undele sunt minime. Dacã plonjeazã paralel cu suprafaåa apei
AB, Rhodes M, Schwab CW, Yealy DM, Fabian TC, eds.
(atinge suprafaåa apei cu abdomenul – asemãnãtor unui glonå Trauma Manual: Trauma and Acute Care Surgery. Lippincott
cu giraåie 90˚) atunci undele sunt maxime (36). Capacitatea Williams & Wilkins; 2008. p. 10-15.
distructivã a acestei contuzii, produse prin cavitaåia temporarã, 11. Scene Size-up. In: Campbell JE, ed. Interntional Trauma Life
depinde de caracteristicile åesuturilor strãbãtute (37). Ea poate Support for Prehospital Care Providers. Pearson Education
fi importantã în åesuturi puåin elastice (creierul, ficatul, splina, Inc; 2008. p. 1-27.
oasele) sau în åesuturi pline cu lichide (inima, vezica urinarã, 12. Burke MP. Forensic medical investigation of motor vehicle
incidents. Taylor & Francis Group, LLC; 2007.
tractul gastrointestinal) (36,37). Cavitaåia temporarã este
13. Mackay M. Mechanisms of injury and biomechanics: vehicle
minimã în åesuturile elastie precum muæchii scheletici sau design and crash performance. World J Surg. 1992;16(3):420-7.
plãmânii. Datoritã diferenåei de elasticitate, contuzia 14. Hunt JP, Weintraub SL, Martin LC. Kinematics of Trauma. In:
pulmonarã prin cavitaåie temporarã poate fi mai importantã la Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE, eds. Trauma. McGraw-
strãbaterea peretelui toracic de cãtre glonå decât la strãbaterea Hill; 2008. p. 105-17.
plãmânului însuæi (36). Iniåial se considera cã traiectul glonåu- 15. Huelke DF. Mechanisms of injury in automobile crashes. Calif
lui prin åesuri trebuie excizat datoritã cavitaåiei temporare. S-a Med. 1972;116(2):23-9.
16. Liu BC, Ivers R, Norton R, Boufous S, Blows S, Lo SK.
observat în schimb cã åesuturile se vindecã corespunzãtor dacã
Helmets for preventing injury in motorcycle riders. Cochrane
vascularizaåia este pãstratã (34). Database Syst Rev. 2008;(1):CD004333.
17. Liu B, Ivers R, Norton R, Blows S, Lo SK. Helmets for pre-
Extragerea glonåului venting injury in motorcycle riders. Cochrane Database Syst
Rev. 2004;(2):CD004333. Update in Cochrane Database Syst
Extragerea glonåului de la nivelul unei plãgi împuæcate nu Rev. 2008;(1):CD004333.
este în general necesarã æi indicaåia operatorie nu trebuie sã 18. Atanasijevic TC, Savic SN, Nikolic SD, Djoki VM.
fie pusã doar pentru acest lucru (33,38). Atunci când glonåul Frequency and severity of injuries in correlation with the
este în contact cu lichidul sinovial sau cu lichidul cefalo- height of fall. J Forensic Sci. 2005;50(3):608-12.
19. Kiss L, Lãpãdatu E, Balint I. The incidence of emergency tho-
rahidian poate apãrea intoxicaåia cu plumb (33,35). racotomy in thoracic trauma. 7000 cases of thoracic trauma
Gloanåele care au perforat colonul æi apoi s-au impactat la (T.T.) treated in the period of 1978-1995. Chirurgia (Bucur).
nivelul unui os pot produce osteomielitã. De asemena tre- 1997;92(4):269-75. [Article in Romanian]
buie extrase gloanåele embolizate la nivelul arterelor, 20. Strâmbu V, Stoian S, Popa F. Technique of internal surgical
venelor sau blocate intracardiac (33). stabilization for flail chest. Chirurgia (Bucur). 2007;102(1):71-4.
[Article in Romanian]
Bibliografie 21. Richens D, Field M, Hashim S, Neale M, Oakley C. A finite
element model of blunt traumatic aortic rupture. Eur J
1. Beuran M, Negoi I, Paun S, Runcanu A, Gaspar B. History of Cardiothorac Surg. 2004;25(6):1039-47.
trauma care. Chirurgia (Bucur). 2011;106(5):573-80. [Article in 22. Richens D, Field M, Neale M, Oakley C. The mechanism of
Romanian] injury in blunt traumatic rupture of the aorta. Eur J Cardiothorac
14

Surg. 2002;21(2):288-93. and passengers. Occurrence, causes and long-term results.


23. Eid HO, Abu-Zidan FM. Biomechanics of road traffic collision Unfallchirurg. 1999;102(6):429-33. [Article in German]
injuries: a clinician's perspective. Singapore Med J. 2007; 31. Richter M, Otte D, Jahanyar K, Blauth M. Upper extremity
48(7):693-700; quiz 700. fractures in restrained front-seat occupants. J Trauma. 2000;
24. Beuran M, Negoi I, Pãun S, Runcanu A, Venter D, Iordache F, 48(5):907-12.
et al. Selective nonoperative management of solid abdominal 32. Leppaniemi A. Penetrating abdominal trauma. XVIII
visceral lesions. Chirurgia (Bucur). 2010;105(3):317-26. [Article Panamerican Congress of Trauma. 2005.
in Romanian] 33. Mayberry JC, Trunkey DD. Wound Ballistics: What Every
25. Safioleas M, Stamatakos M, Safioleas C, Iannescu R, Safioleas Trauma Surgeon Should Know. In: Asensio JA, Trunkey DD,
P, Mantas D. Adrenal rupture after blunt abdominal trauma. eds. Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care.
Chirurgia (Bucur). 2008;103(1):107-9. Mosby Elsevier; 2008. p. 82-87.
26. Todor V, Pop T, Turdeanu N, Iştoan S, Porumbel S, Chirilã D, et 34. Weapons Effects and Parachute Injuries. Emergency War
al. Traumatic diaphragmatic hernia. 2 case reports and review of Surgery. Borden Institute; 2004.
the literature. Chirurgia (Bucur). 2000;95(2):197-202. [Article in 35. Jurkovich GJ, Wilson AJ. Patterns of Penetrating Injury. In:
Romanian] Peitzman AB, Rhodes M, Schwab CW, Yealy DM, Fabian TC,
27. Nicolau AE, Merlan V, Ciupan R, Brãdiş A, Marin M, Plugaru eds. Trauma Manual: Trauma and Acute Care Surgery.
G, et al. Postoperative early enteral nutrition in a patient with Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 16-21.
polytrauma and late duodenal perforation]. Chirurgia (Bucur). 36. Fackler ML. Wound Ballistics. In: Tintinalli JE, Kelen GD,
2008;103(1):111-5. [Article in Romanian] Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive
28. Kiss L, Remescu A. Injuries to the duodenum and pancreas in Study Guide. McGraw-Hill Companies; 2004.
42 operated cases. Chirurgia (Bucur). 2001;96(1):23-35. 37. Jenkins D, Dougherty P. The Effects of Bullets. In: Mahoney
[Article in Romanian] PF, Ryan JM, Brooks AJ, Schwab CW, eds. Ballistic Trauma:
29. Richter M, Thermann H, Wippermann B, Otte D, Schratt a Practical Guide. Springer-Verlag London Limited; 2005.
HE, Tscherne H. Foot fractures in restrained front seat car p. 40-45.
occupants: a long-term study over twenty-three years. J Orthop 38. Beuran M, Nego I, Ispas AT, Pãun S, Runcanu A, Lupu G, et
Trauma. 2001;15(4):287-93. al. Nonoperative management of high degree hepatic trauma in
30. Richter M, Thermann H, von Rheinbaben H, Schratt E, Otte the patient with risk factors for failure: have we gone too far? J Med
D, Zwipp H, et al. Fractures of the foot region of car drivers Life. 2010;3(3):289-96.