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FORTALEZA - CE
2017
EUDES FONTENELE MORAES PINHEIRO
FORTALEZA - CE
2017
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Cynthia Rocha Brasil CRB3-983
__________________________________________________________________________________
83 f.: il.
CDD: 617.554
EUDES FONTENELE MORAES PINHEIRO
Aprovada em ______/__________/________
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________
Prof. Dr. Charles Jean Gomes de Mesquita - Orientador
Centro Universitário Christus - UNICHRISTHUS
________________________________________________
Prof. Dra. Ramille Araújo Lima
Centro Universitário Christus - UNICHRISTHUS
________________________________________________
Prof. Dr. Antônio Aldo Melo Filho
Universidade Federal do Ceará – UFC
______________________________________________
Prof. Dr. Rommel Prata Regadas
Universidade Federal do Ceará - UFC
Aos meus pais João Eudes e Tália
À minha esposa Jayanne Pinheiro
Aos meus filhos Saulo e Isaac Pinheiro
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. CHARLES JEAN GOMES DE MESQUITA pela orientação e por sempre
ter acreditado em mim e no potencial desse projeto de pesquisa.
INTRODUCTION: Radical prostatectomy is the gold standard procedure for the treatment of
prostate cancer. Laparoscopic radical prostatectomy (LRP) is a complex procedure associated
with a long learning curve. Vesicourethral anastomosis is considered the most challenging part
of PRL, requiring training, experience and long surgical time. Simulator training has
contributed to facilitate this anastomosis and reduce operative time. Therefore, the objective of
this work was to develop a simulated training model of laparoscopic vesicourethral anastomosis
(VUA Trainer) for residents and surgeons undergoing video-surgery training. MATERIALS
AND METHODS: Between September and October 2016, twelve general surgery residents (R1
- first year, R2 - second year) and six urology residents (R5 - fifth year resident) were submitted
to theoretical-practical training in realistic simulation of vesicourethral anastomosis in the VUA
trainer positioned in an abdominal cavity simulator (Endosuture Suture Training Box - ESTB).
It was evaluated aspects such as anastomosis time and laparoscopic skills punctuated by means
of objective scale and structured technical skills assessment (OSATS). The learning was
evaluated through a standardized checklist. The results were compared to the control group of
6 urologists with expertise in laparoscopic vesicourethral anastomosis (more than 20 procedures
performed). RESULTS: The mean time to vesicourethral anastomosis was 12.3 ± 4.1 minutes
at the end of the training. There was a statistically significant difference between the
anastomosis times of the R1 and R2 groups when compared to the expert group, which did not
occur with the R5 group. After the eighth repetition, most residents achieved proficiency with
respect to time and scoring according to the OSATS scale. CONCLUSION: It was possible to
develop an effective method of simulated training of laparoscopic vesicourethral anastomosis.
The synthetic bladder-urethral model (VUA Trainer) used to perform the simulated
laparoscopic vesicourethral anastomoses demonstrated excellent functionality and
applicability. The proposed training method proved to be effective in the progression of
laparoscopic skills of the residents.
.
Figura 2. Modelo para anastomose vesicouretral com bexiga e uretra sintéticos – VUA
22
Trainer...............................................................................................................................
Figura 3. Fio utilizado durante o treinamento................................................................. 23
2D - Bidimensional
3D - Tridimensional
PRL - Prostatectomia Radical Laparoscópica
IJF - Instituto Dr. José Frota
R1 - Residente de Cirurgia Geral do primeiro ano
R2 - Residente de Cirurgia Geral do segundo ano
R5 - Residente de Urologia de terceiro ano
ESTB - EndoSuture Training Box
OSATS - Objective Structured Assessment of Technical Skills
HGF - Hospital Geral de Fortaleza
HUWC - Hospital Universitário Walter Cantídio
SCMF - Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza
SEER - Surveillance, Epidemiology and End Results
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
GOALS - Global Operative Assessment of Laparoscopic Skills
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 13
3 MÉTODO ............................................................................................................................. 19
4 RESULTADOS .................................................................................................................... 30
5 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 43
6 CONCLUSÕES.................................................................................................................... 51
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 52
APÊNDICES ........................................................................................................................... 58
ANEXOS ................................................................................................................................. 68
13
1 INTRODUÇÃO
Foi estimado para o ano de 2016 que existiriam 3,3 milhões de homens convivendo com
câncer de próstata nos Estados Unidos, além de mais 180.890 que seriam diagnosticados
naquele ano. A American Cancer Society´s (ACS, 2016) estima um total de 26.730 mortes nos
Estados Unidos para o ano de 2017. Naquele país, todos os anos, homens jovens e saudáveis
estão sendo diagnosticados com câncer de próstata localizado com um aumento percentual
anual de aproximadamente 9,5% segundo dados da Surveillance, Epidemiology and End
Results (SEER) (EDWARDS et al., 2014).
Para homens diagnosticados com câncer de próstata localizado, existe uma variedade de
opções de tratamento. A prostatectomia radical é o tratamento cirúrgico padrão-ouro, podendo
ser realizada através de uma abordagem aberta retropúbica (PRR), laparoscópica (PRL) ou
assistida por robô (PRLA) (FICARRA et al., 2009; ILIC; MISSO, 2012; HEIDENREICH et
al., 2014). Essas técnicas visam reduzir o risco de mortalidade específica do câncer de próstata,
minimizando a morbidade relacionada ao tratamento e mantendo a qualidade de vida do
paciente. Outras intervenções incluem vigilância ativa, radioterapia, terapia hormonal ou
combinação dessas terapias (FICARRA et al., 2009; ILIC; MISSO, 2012; HEIDENREICH et
al., 2014).
Ainda segundo a ACS, quase metade (51%) dos homens com menos de 64 anos são
tratados inicialmente com prostatectomia radical. Nos EUA e na Europa, 90% das
prostatectomias radicais são realizadas com auxílio do robô (ACS, 2016). Não há dados
disponíveis no Brasil sobre o número de prostatectomias radicais realizadas. Presume-se que a
técnica aberta ainda é a mais utilizada, mas que a técnica laparoscópica vem crescendo e que a
técnica laparoscópica assistida por robô ainda representa uma porcentagem mínima dos casos
operados.
14
Apesar dos avanços que incluem menor dor pós-operatória e menor estadia pós-
operatória, a PRL é um procedimento complexo que é limitado pela visualização bidimensional
(2D) e pela restrição de espaço estando associada a uma longa curva de aprendizado. (AYKAN
et al., 2014).
A laparoscopia apresenta várias vantagens, mas também tem várias limitações que
incluem a necessidade de instrumentos delicados de manipulação através de portais rígidos de
entrada, ambidestria e a monitorização de imagens bidimensionais com perda de profundidade.
A combinação de todos esses aspectos leva a uma curva de aprendizado mais alongada,
aumentando o tempo cirúrgico, podendo propiciar complicações. Estes fatores têm sido
limitantes na execução de laparoscopia em todos os campos da cirurgia urológica,
especialmente quando consideramos cirurgia reconstrutiva. (PÉREZ-DUARTE et al., 2014).
15
Embora difícil, a aquisição dessas habilidades reconstrutivas pode ser adquirida com
treinamento extensivo, práticas repetitivas, utilizando-se modelos de simulação com instruções
formativas. (AGGARWAL R, et al., 2006; KROEZE et al., 2009).
Apesar da dificuldade, estudos revelam que essas habilidades podem ser adquiridas com
extensivo treinamento fora da sala de cirurgia. (MOORTHY et al., 2004; BROWN et al., 2010;
NGUYEN et al., 2010; ROSENTHAL, M. E. et al., 2010). Foi mostrado em estudos anteriores
que a experiência prévia em laparoscopia não é necessária para aquisição de habilidades em
endossuturas. (AGGARWAL et al., 2006; BROWN et al., 2010). Como resultado, muitos
programas de residência têm incluído essa prática como atividade essencial nos seus currículos.
(DUBROWSKI A. et al., 2007; NGUYEN, P. H. et al., 2010).
O coaching1 cirúrgico tem sido proposto recentemente como um meio para lidar com as
limitações do modelo atual de desenvolvimento profissional contínuo para cirurgiões do corpo
docente. (GREENBERG et al., 2015). Evidências preliminares sugerem que o coaching é um
método eficaz para formar residentes e estudantes de medicina utilizando modelos simulados.
(COLE et al., 2014; KARAM et al., 2015; SINGH et al., 2015).
Para a simulação ser válida, tem que ser próxima da realidade, realizar correlação com
casos reais e ser capaz de avaliar aptidão e grau de experiência. É importante validar um modelo
1
Coaching – coach é uma palavra em inglês que significa treinador, instrutor. Além disso, um coach ou coacher
é um profissional que exerce o coaching, uma ferramenta de desenvolvimento pessoal e profissional.
16
de simulador antes que o mesmo seja incorporado num programa de residência médica (RAZA;
SOOMROO; ATHER, 2011).
Por conta da segurança do paciente, qualidade de controle e custos financeiros – que são
supervisionados pelos planos de saúde – as áreas cirúrgicas têm se tornado mais eficientes e
custo-efetivas. (BRIDGES; DIAMOND, 1999). Como resultado, laboratórios para aquisição de
habilidades laparoscópicas têm sido desenvolvidos e cirurgiões têm encontrado oportunidades
de treinamento em simuladores adequados para adquirir habilidades desde as básicas até as
avançadas.
2 OBJETIVOS DO ESTUDO
3 MÉTODO
O universo foi composto por residentes de cirurgia geral que estavam cursando o
primeiro (R1, n=6) e segundo ano de residência (R2, n=6) e residentes de urologia do
terceiro ano (R5, n=6), sendo o grupo-controle formado por seis urologistas com expertise
em laparoscopia reconstrutiva que tenham realizado mais de vinte procedimentos deste
tipo, independentemente do sexo e idade.
Pelve
uretra
sonda
colo vesical
Início da
Anastomose
Bexiga
A bexiga sintética era composta de uma estrutura cilíndrica com 4 orifícios que
simulavam o colo vesical. A espessura da parede da bexiga era de 3 mm e o diâmetro do
colo vesical de 12 mm. A altura do componente vesical era de 120 mm. A uretra tinha um
formato tubular um diâmetro interno de 6 mm e espessura da parede de 5,5 mm.
A uretra era fixada a uma parte rígida composta de EVA (Etileno Acetato de Vinila)
siliconizado de 150x50x17 mm que simulava a pelve humana e estava aderida a uma placa
de 160x160x10 mm (composta por madeira, parafusos, carpete e aço inox) com elevação
de 30 graus em relação à superfície. A bexiga encontrava-se na parte de baixo da placa e
se ajustava à uretra de forma simétrica ao final da anastomose.
Pelve
uretra
sonda
colo vesical
Início da
Anastomose
Bexiga
individual. O tempo foi anotado, sendo que a marcação de tempo era iniciada quando o
participante colocasse as pinças no simulador e finalizada quando se retirava o fio de sutura.
O posicionamento da equipe cirúrgica foi definido para que todos usassem ambas
as mãos e, portanto, pudessem interagir durante o procedimento. O residente se posicionava
de frente para o simulador e utilizava 2 portais: um à direita e outro à esquerda do portal
onde estava posicionada a câmera. O cirurgião assistente se posicionava à direita do
residente e era responsável por conduzir a câmera, situada na porção central do simulador,
e por um quarto portal situado mais à direita para auxílio durante o procedimento. (Figura
8).
Início
3h
Fim 5 h
4 RESULTADOS
A idade média dos participantes foi de 29,1 ± 4,4 anos. O sexo masculino foi o mais
predominante com 94,4%, assim como mão direita dominante ocorreu em 94,4% dos casos.
O uso de correção oftalmológica foi evidenciado em 72,2% dos casos. Apenas 1/3 dos
participantes relataram prática frequente de videogames.
31
Procedimentos anteriores R1 R2 R5
Gráfico 3 Progressão dos tempos de anastomose vesicouretral no VUA Trainer dos residentes
de Cirurgia geral e Urologia.
A comparação das medianas dos tempos da última sessão de cada residente com a
mediana de tempo entre o grupo-controle de urologistas experts é mostrada no tabela 6.
Gráfico 6. Evolução dos tempos de anastomose vesicouretral no VUA Trainer dos residentes
de Cirurgia Geral do segundo ano (R2).
Gráfico 7. Evolução dos tempos de anastomose vesicouretral no VUA Trainer dos residentes
de Urologia do terceiro ano (R5).
Nota-se que houve evolução do escore da escala OSATS nos três grupos avaliados,
havendo diferença estatisticamente significante entre os três grupos na primeira (p=0,013)
e segunda sessões (p=0,010) de acordo com o teste de Kruskal-Wallis. A partir da terceira
sessão, não foi evidenciada diferença estatística entre os 3 grupos e os mesmos
conseguiram pontuação acima de 21 pontos.
Tabela 10. Associação entre o escore de OSATS e o checklist para sutura laparoscópica
durante o treinamento de residentes de Cirurgia Geral e Urologia na confecção de
anastomose vesicouretral no VUA Trainer.
Tabela 11. Associação entre tempo de anastomose e o grau de experiência prévia durante o
treinamento de residentes de Cirurgia geral e Urologia na confecção de anastomose
vesicouretral no VUA Trainer.
Anastomose Coeficiente Valor p
5 DISCUSSÃO
A técnica da endossutura tem sido incorporada cada vez mais cedo aos programas
de residência médica, mesmo em programas básicos como é o caso da cirurgia geral. Isso
possibilita aos residentes aperfeiçoar habilidades básicas em laparoscopia, mas também
desenvolver habilidades avançadas em sutura laparoscópica que podem ser utilizadas nos
programas de fellowship em cirurgia minimamente invasiva como, por exemplo, a urologia.
44
Algumas críticas têm sido relacionadas aos simuladores de realidade virtual, visto
que os mesmo não utilizam instrumentos laparoscópicos verdadeiros e a tecnologia atual
tem limitações e altos custos que impossibilitam a aplicabilidade generalizada.
Está bem estabelecido que a habilidade cirúrgica minimamente invasiva deve ser
adquirida por treinamento apropriado em box-trainers ao invés de realizar diretamente em
ambiente clínico para garantir a segurança do paciente. O método de treinamento cirúrgico
atual (Halstediano) baseia-se no mote “ver um, fazer um, ensinar um”. Mas, na
laparoscopia atual isso pode não ser aplicável, pois há uma longa curva de aprendizado.
(TOPEL, 1991).
No presente estudo, o grupo R5 (media de idade = 33,3 ± 4,6 anos) atingiu tempos
médios finais de anastomose menores que os encontrados nos demais grupos de residentes
R1 (média de idade = 25,8 ± 2,3 anos) e R2 (média de idade = 28,2 ± 1,8 anos) o que denota
47
A escala de OSATS foi desenvolvida por Martin et al. (2007), Reznick et al. (1997)
para fornecer avaliações objetivas sobre habilidades cirúrgicas. Essa escala tem se
mostrado um método confiável e válido para testar habilidades cirúrgicas em residentes.
Foi um dos primeiros métodos concebidos para a avaliação de competências. É também o
instrumento que tem sido estudado mais extensivamente e é um dos poucos utilizados na
prática clínica. Consiste numa escala de classificação com um lista de verificação
específica do procedimento. Originalmente, foi projetado para uso em laboratório, mas
agora também é usado no sala de cirurgias. A evidência para uso na sala de operações é de
menor impacto. Ainda permanece desconhecido se OSATS é capaz de distinguir os
diferentes níveis de performance na sala de cirurgia. (VAN HOVE et al., 2010).
Estudo de Greenberg et al. (2015) mostrou que é essencial que o tutor seja capaz de
construir uma relação de confiança e trabalhar numa parceria com o indivíduo treinado
para definir metas apropriadas e estratégias para atingir estes objetivos. Como tal, seu
grupo defende que os programas de treinamentos para cirurgiões sejam realizados com
peer coaching (treinamento por pares, numa tradução aproximada). No campo da cirurgia,
nos domínios de educação e formação de professores, o coaching demonstrou ser eficaz.
Vários estudos mostraram que 95% dos participantes mudaram de ensino quando o peer
coaching foi introduzido.
Em segundo lugar, uma das principais limitações é que este estudo não foi realizado
como ensaio randomizado. Apesar de o estudo envolver residentes de diversas instituições,
faz-se necessário um estudo multi-institucional em grande escala num futuro próximo.
Seguindo a tendência mundial, foi utilizado um modelo sintético de órgãos que está
relacionado a uma maior durabilidade e reprodutibilidade, nos quais o treinamento tem
mostrado aquisição de habilidades próximas às adquiridas na sala de cirurgia.
51
6 CONCLUSÕES
REFERÊNCIAS
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APÊNDICES
59
APÊNDICE B – CHECKLIST
Número de inscrição:
Número de inscrição:
4. Gostaria de ter acesso a simuladores com o intuito de praticar e, assim, aperfeiçoar suas
habilidades em laparoscopia?
Sim ( ) Não ( )
6. Na sua opinião qual seria o momento ideal para iniciar o treinamento da cirurgia
laparoscópica em simuladores?
( ) Graduação ( )Pré-requisito para a residência de Cirurgia Geral
63
10. Acredita que as habilidades apreendidas neste curso podem ser utilizadas na sala de
cirurgia?
Sim ( ) Não ( )
Sugestões \ Comentários:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
64
Eudes Fontenele Moraes Pinheiro – Av. Rogaciano Leite, 900 – apt 802 –
Friburgo – Guararapes – Cep: 60810786 – Fone: (85) 991540202 email:
contato@eudespinheiro.com.br
Fortaleza, ____ de ___________de ______ _
____________________________ _________________________
Eudes Fontenele Moraes Pinheiro Luiz Gonzaga de Moura Junior
______________________________
Participante da pesquisa
68
ANEXOS
69
Temas 1 2 3 4 5
Usou frequentemente força
Manuseio Cuidadoso do Tecidos manipulados
desnecessária no tecido ou gerou
Respeito para Tecido tecido, mas ocasionalmente adequadamente, com danos
danos pelo uso inadequado dos
gerou danos mínimo
instrumentos
Tempo e movimento Clara economia de
Tempo insatisfatório / Muitos
Tempo do Movimento eficientes, mas alguns movimentos e máxima
movimentos desnecessários
movimentos desnecessários eficiência
Uso competente de
Repetidamente faz movimentos Movimentos fluidos com os
Manipulação de instrumentos embora as
incorretos ou ineficazes com os instrumentos e sem
Instrumentos. vezes pareça rígida ou
instrumentos constrangimento
desajeitado
Conhece os nomes da maioria
Frequentemente pergunta por um Obviamente familiarizado
Conhecimento dos dos instrumentos e utiliza o
instrumento errado ou utiliza um com os instrumentos
Instrumentos. instrumento apropriado para
instrumento inadequado necessários e seus nomes.
a tarefa
Posiciona o assistente Assistente utilizado
Bom uso do assistente na
Uso de assistentes. inadequadamente ou deixar de estrategicamente em todos
maior parte do tempo
utiliza-lo os momentos
Capacidade demonstrada Curso da operação
Fluxo da operação e Frequentemente para a operação ou para o planejamento e obviamente planejado com
Planejamento cirúrgico necessita discutir o próximo passo progressão constante do fluxo natural dos
procedimento operatório movimentos.
Conhecimento Conhecimento deficiente. Instrução Conhecimento de todos os Demonstrou familiaridade
especifico do específica necessária na maioria dos aspectos Importantes da com todos os aspectos da
procedimento. passos operacionais operação operação.
Desempenho Global 1 2 3 4 5
Muito pobre Competente Excepcional
Marque a Nota final ( ) ( ) ( )
77