Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Médicas.

Caso clínico 8a

Mujer de 62 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo II de 17 años de

evolución, actualmente tratada con metformina + sitagliptina, así mismo portadora de
hipertensión arterial sistémica de 15 años de evolución controlada con losartan y metoprolol,
tabaquismo crónico intenso desde su juventud hasta la actualidad a razón de 2 cajetillas por
día, claudicación intermitente a más de 300 mts. Se presenta al servicio de urgencias por
padecimiento de 6 horas de evolución caracterizado por dolor intenso en 2º dedo del pie
izquierdo, hiperestesia y amoratamiento del mismo. A la exploración física encontramos una
paciente obesa bien hidratada orientada en las tres esferas, cuello con pulsos normales,
campos pulmonares y ruidos cardiacos sin alteraciones, abdomen blando depresible no
doloroso con soplo holosistólico en mesogástrio, pulsos femorales con soplos bilaterales,
buena intensidad, pulsos poplíteos, tibiales anteriores y posteriores disminuidos, en pie
izquierdo se observa 2º dedo con cianosis intensa, hipotermia de todo el dedo e hiperalgesia.

1.- El diagnóstico clínico más probable de la paciente es:

a) Ateroembolismo distal
b) Insuficiencia arterial aguda de extremidad pélvica izquierda
c) Síndrome de Leriche
d) Pie del diabético

2.-Una de las características más importantes en esta patología es:

a) Afectar únicamente arterias de gran calibre

b) Asociarse frecuentemente a enfermedad ateroesclerosa
c) Presentarse de manera súbita en arterias sanas
d) Asociarse generalmente a trastornos autoinmunes

RESPUESTA 1 Y 2
 Ateroembolismo:

 Pequeños émbolos que se desprenden de placas de ateroma de arterias de gran

calibre (aorta, iliacas, femorales) o de aneurismas.
 Afectan arterias pequeñas (digitales) generalmente de los pies
 Síndrome del dedo azul
Localización más frecuente de los embolismos:

El síndrome de los dedos azules se define como isquemia aguda de uno o varios dedos de una
o ambas extremidades que súbitamente se vuelven fríos, dolorosos y adquieren un tinte
cianótico, conservando los pulsos distales palpables [1]. Es secundario a la liberación de
fragmentos de trombo mural de un aneurisma arterial (aortoilíaco o femoropoplíteo) que
se desplazan distalmente con el torrente sanguíneo, o a la degeneración y rotura de una
placa ateroesclerótica en las arterias proximales, liberando microémbolos o material
trombótico adherente a la placa.
Tanto los aneurismas como las placas se pueden localizar en cualquier punto desde la aorta
torácica hasta las arterias poplíteas, habitualmente en el segmento aortoilíaco.

La embolia Colesterínica es no infrecuentemente un desorden multiorgánico. Su presentación

clínica varía desde solo un dedo de pie cianótico o con lividoreticularis hasta un fallo sistémico
multiorgánico que puede simular otras enfermedades sistémicas. Las formas leves tienen buen
pronóstico y evolucionan sin secuelas sin embargo, las formas de fallo multisistémico tienen un
pésimo pronóstico.

El diagnóstico diferencial más frecuente es el Fenómeno de Raynaud, predominantemente el

secundario. Las lesiones isquémicas del Raynaud son usualmente más difusas, comprometen
áreas mas grandes de los dedos (raramente el primer dedo del pie), y además su etiopatogenia
es diferente (desordenes vasoespasticos. Los pacientes son más jóvenes y no son portadores
de enfermedad ateroesclerotica conocida.
 Figura 3. Imagen microscópica de la biopsia de piel con los cristales de
colesterol ocluyendo la luz de los vasos de mediano calibre, observándose
zona de trombosis vascular en vasos de pequeño.

Bibliografía:

1. Kaufman JL. Atheroembolism and microthromboembolic syndromes (blue toe syndrome and
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3.- El síndrome de Leriche se refiere a:

 a) Afectación de la aorta abdominal y arterias iliacas por enfermedad ateromatosa
b) Imágenes radiológicas de estenosis aortoilica
c) Soplo abdominal, disfunción eréctil y claudicación glútea
d) Ausencia de pulsos femorales, disfunción eréctil y claudicación glútea

El síndrome obliteración aortoiliaca, descrito por Graham en 1914 que debe su nombre René
LeRiche (1879-1955) que operó a un joven con esta condición en 1940, pertenece al grupo de
arteriopatías de las extremidades inferiores. Es un proceso crónico asociado a claudicación
intermitente en las nalgas y muslos e impotencia para la erección. Los pulsos femorales
y distales están ausentes

Los hallazgos patológicos característicos son lesiones arterioscleróticas progresivas de la

pared de la aorta abdominal con una trombosis superpuesta que afecta en mayor o menor
grado la bifucarción aortoilíaca. La obliteración se extiende en sentido proximal hasta llegar a
las arterias renales a las que suele respetar. Aunque la mesentérica inferior puede estar
afectada, el colon transverso no es afectado por ser suministrado por la mesentérica superior

El síndrome de Leriche se manifiesta por un intenso dolor de las extremidades durante la

marcha que obliga al paciente a detenerse. Esto se debido a que el aporte de sangre a las
extremidades no es suficiente para hacer frente a la demanda energética que supone el
aumento del trabajo muscular. El dolor desaparece cuando el sujeto se para. Por la misma
razón, la cicatrización de heridas es más lenta.

Como todas las arteriopatías obtructivas de las extremidades, la gravedad el síndrome de

Leriche sigue la clasificación de Fontaine (*), aunque algunos autores prefieren la de
Rutherford (*), más descriptiva y práctica.

Diagnóstico

El diagnóstico se lleva a cabo a partir de la exploración clínica. Los pacientes con síndrome de
Leriche suelen presentar una desproporción del desarrollo de los miembros inferiores
(siendo normales los superiores), frialdad y palidez en las piernas y en los pies. Los
pulsos femorales y periféricos están ausentes.

Kasper DL et al. Principles of Internal Medicine. 16 th edition. McGraww-Hill. 2005

4.-De acuerdo a los hallazgos clínicos la decisión que debe tomarse es:

a) Manejo conservador e iniciar estudio de patología aórtica.

b) Ingresar a la paciente para cirugía de urgencia
c) Realizar radiografías AP y oblicua del pie
d) Iniciar trombolisis con activador tisular del plasminogeno
5. -La causa más probable que originó la patología que llevo a urgencias a la paciente es:

a) Disfunción endotelial secundaria a hipoxia tisular

b) Estenosis arterial por formación de placa de ateroma
c) Oclusión de la luz arterial a nivel de arterias femorales.
d) Ulceración y Embolización de placa de ateroma

La embolización puede suceder en el momento de la ruptura de la placa ateromatosa en la

superficie laminal y desprende el contenido del ateroma al torrente sanguíneo o tras la
agregación secundaria de plaquetas o de trombos dentro de la zona irregular ulcerada de la
superficie de la placa.

Diferencias clínicas entre trombosis y

embolismo
Émbolos Hallazgo clínico trombosis

Severa en poco Isquemia Lentamente

tiempo progresiva
En mas del 15% Sitios múltiples raro

Ausente Claudicación Presente

previa
Normales Pulsos Disminuidos o
contralaterales ausentes
Ausentes Cambios presentes
tróficos

6.- Posterior a su ingreso se realiza estudio arteriográfico el cual revela, múltiples zonas de
estenosis en aorta abdominal que afecta hasta arterias iliacas comunes, con adecuado paso
del medio de contraste en femorales, distalmente a nivel de canal de los abductores se
observan lesiones estenóticas del 40% en ambas arterias poplíteas, con abundante circulación
colateral y permeabilidad de vasos tibiales anteriores y estenosis múltiples de arterias tibiales
posteriores, observándose parcialmente los arcos plantares y dorsales del pie.

De acuerdo a los hallazgos arteriográficos usted determina que se trata de:

a) Enfermedad aortoiliaca tipo I

b) Síndrome de Leriche
c) Enfermedad aortoiliaca tipo III
d) Aortoarteritis inespecífica autoinmune
Clasificación de acuerdo a la oclusión:

 Tipo I (10%) Tipo II (25%) Tipo III (65%)

PRESENTACIÓN CLÍNICA
En 1920 se estableció la clasificación de La Fontaine que divide a la isquemia crónica de los
miembros inferiores en cuatro grados clínicas. Su carácter práctico hace que se siga utilizando
en la actualidad en Europa.

• Grado I
A pesar de existir lesiones ateromatosas el paciente se encuentra asintomático, ya sea porque
la obstrucción del vaso no es completa o porque se han desarrollado mecanismos de
compensación a expensas de arterias colaterales.

• Grado II
Se caracteriza por la presentación de claudicación intermitente. Al fracasar los mecanismos de
compensación el paciente presenta dolor muscular a la de ambulación por hipoxia tisular. La
gran mayoría de las veces se localiza a nivel de masas gemela res y el dolor obliga al paciente
a detenerse tras recorrer algunos metros; con el reposo desaparece el dolor. A efectos
prácticos dividimos este grupo en dos subgrupos:

· II-A: el paciente claudica a distancias superiores a 150 m.

· II-B: el paciente claudica a menos de 150 m.
• Grado III
Se caracteriza porque el paciente presenta dolor en reposo. Se suele localizar en dedos y pies,
es continuo, progresivamente intolerable, empeora con la elevación de la extremidad y mejora
con el declive de la misma. Se acompaña de alteraciones de la sensibilidad y la piel aparece
fría y pálida, aunque a veces, con el pie en declive, éste puede verse eritematoso.

• Grado IV
Se caracteriza por la aparición de úlceras y necrosis en la extremidad y con independencia de
la capacidad del paciente para caminar. Pueden ser lesiones más o menos extensas y
aparecen entre el 1% y el 3% de todos los pacientes que desarrollan síntomas.
Además de esta clasificación clínica, habitualmente utilizada en España, en la literatura
anglosajona nos encontraremos un término: isquemia crítica, que tiene especial relevancia para
definir la situación de alto riesgo. Se define como " una isquemia en la que potencialmente
puede perderse una extremidad o parte de ella " y debe cumplir dos criterios: dolor de reposo
persistente que requiere analgesia de forma habitual durante mas de dos semanas y/o úlceras
o gangrena en el pie o
Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias
Los dedos, además de presión sistólica en tobillo inferior a 50 mm Hg. Este criterio de isquemia
crítica equivaldría a los grados III y IV de la clasificación de la Fontaine.
5.1. Formas de presentación clínica
Dependiendo de la topografia de las lesiones estenosantes u obstructivas podemos distinguir 3
formas clínicas:
· Obstrucción aorto-ilíaca (enfermedad aorto-ilíaca 24% e ílio-femoral 4%).
· Obliteración femoro-poplítea (enfermedad femoro-poplítea 50% y poplítea 5%).
· Obliteración tibio-peronéa (17 %).

7.- A continuación se decide realizar toma de presiones arteriales con Doppler en brazos y
piernas, el cual arroja los siguientes resultados:

Presión sistólica en brazos de 120 mmHg, presión en arteria tibial posterior de 60, tibial
anterior de 80. Con base a estos resultados usted determina que el índice tobillo-brazo es de:

a) 2.00
b) 1.50
c) 0.50
d) 0.75

Todas las guías de práctica clínica sobre prevención cardiovascular recomiendan la estimación
del riesgo global individual como herramienta básica para realizar una intervención eficiente.
Desafortunadamente, el poder predictivo de las ecuaciones o tablas de riesgo no es bueno, ya
que muchos de los sujetos que desarrollan eventos cardiovasculares no estaban etiquetados
como de alto riesgo1 . Por ello, se ha intentado mejorar la estimación de riesgo mediante la
detección directa de la arteriosclerosis en diferentes lechos vasculares con pruebas de imagen.
Existen diversas técnicas para el diagnóstico de la arteriosclerosis subclínica (resonancia
magnética, tomografía computarizada de haz de electrones, tomografía helicoidal o el eco-
Doppler de troncos supraaórticos), pero presentan importantes limitaciones, como su escasa
accesibilidad, su elevado coste y la necesidad de disponer de personal especializado, y por
todo ello son irrealizables en la práctica clínica diaria 2 . Sin embargo, existe una prueba
sencilla, barata y reproducible que podemos realizar en nuestra consulta, con una gran utilidad
para el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica (EAP) y para la detección de sujetos
con alto riesgo cardiovascular3 . Es el índice tobillo-brazo (ITB).

El ITB es el resultado de dividir la presión arterial sistólica (PAS) de cada tobillo (se escogerá el
valor más alto entre la arteria pedia y la tibial posterior) entre el valor de la PAS más alto de
cualquiera de las arterias braquiales. Así se obtienen dos valores de ITB, uno para cada
miembro inferior, seleccionando como definitivo el más bajo de los dos. La determinación es
breve; en manos experimentadas la técnica se realiza en unos 20 min; es barata, sólo se
precisa un esfigmomanómetro y un Doppler portátil con sonda de 8 Mhz, y reproducible, con
mínima variabilidad intra e interobservador4 . Un ITB menor de 0,9 presenta una sensibilidad y
una especificidad muy altas para identificar una obstrucción superior al 50% en el territorio
vascular de los miembros inferiores en relación con la arteriografía 5 . Un ITB menor de 0,9 es
diagnóstico de EAP, a pesar de que más del 80% de estos sujetos no tenga manifestaciones
clínicas6 . Pero además, la presencia de un ITB disminuido se asocia con una mayor incidencia
de complicaciones coronarias y cerebrovasculares y un mayor riesgo de mortalidad a expensas
del incremento de la mortalidad cardiovascular7-9 , tanto en sujetos en prevención primaria
como secundaria e incluso tras ajustar por los factores de riesgo clásicos. Por lo tanto, un ITB <
0,9 es, además de diagnóstico de EAP, sinónimo de alto riesgo cardiovascular, por lo que
habrá que tratar intensivamente los factores de riesgo e iniciar tratamiento antiagregante 10 .

Referencias bibliográficas:

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[Descargar cita]
8.- Debido a los antecedentes de la paciente se decide que es necesario descartar la presencia
de aneurisma de la aorta abdominal, De los siguientes el mejor estudio para descartar o
corroborar este diagnóstico es:

a) Angiografía con sustracción digital

b) Ultrasonograma duplex abdominal
c) Angiotomografía
d) Tomografía lineal

Los recientes avances tecnológicos aplicados al diagnóstico y tratamiento del aneurisma de

aorta abdominal (AAA) y la enfermedad vascular renal (EAR) están ocasionando un cambio en
el abordaje terapéutico de los pacientes que experimentan estas enfermedades.

La prevalencia de ambas enfermedades tiene tendencia a aumentar. Ello se debe a la

prolongación de la esperanza de vida en los pacientes que presentan arteriosclerosis, factor
etiopatogénico fundamental de ambas enfermedades.

La aplicación de métodos de diagnóstico por la imagen en enfermedades no vasculares

permite el diagnóstico precoz de AAA. La sospecha de EAR se puede confirmar fácilmente con
el uso de elementos diagnósticos de alta definición, como la angiotomografía o la
angiorresonancia.

La tomografía computarizada con contraste (angio-TC) ofrece imágenes de alta resolución y

posibilidad de reconstrucción tridimensional. Es la exploración de elección en el diagnóstico y el
estudio preoperatorio. La evaluación de la anatomía aortoiliaca, las características de la pared
(inflamación, calcificación, signos de rotura, trombo), los vasos viscerales y las variaciones
anatómicas (riñón en herradura, vena renal izquierda o VCI izquierda) se obtienen de forma
detallada (fig. 1). Sus inconvenientes son la irradiación y el empleo de contraste. La resonancia
magnética (RM) con contraste presenta las mismas propiedades que la angio-TC, pero elimina
el riesgo de nefrotoxicidad y radiaciones.

9.-De acuerdo a los resultados de los estudios realizados cual sería el tratamiento médico de
elección para disminuir la claudicación de la paciente.

a) Medidas de higiene arterial + clopidogrel

b) Medidas de higiene arterial + cilostazol
c) Medidas de higiene arterial + pentoxifilina cada 24 hrs
d) Medidas de higiene arterial + warfarina

El uso del cilostazol se aprobó de forma reciente para el tratamiento de la claudicación

intermitente. Se demostró que el cilostazol es beneficioso en cuanto a la mejoría de la distancia
de caminata sin dolor en las personas con claudicación intermitente. No existen datos sobre si
produce una reducción de los eventos cardiovasculares.
TRATAMIENTO

 Ácido acetilsalicílico 90mg c/24 hrs. VO

 Clopidogrel + ASA

 Pentoxifilina 400 mg VO c/12 hrs.

 Cilostazol 100 mg VO c/8 hrs

 Medidas de higiene arterial

El cilostazol es un nuevo compuesto que podría ser útil para el tratamiento de la enfermedad
vascular peri f é rica crónica y para aliviar los síntomas de claudicación intermitente.
Mecanismo de acción: Es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, que aumenta los niveles
intracelulares de AMP cíclico en las plaquetas, con lo cual inhibe la agregación plaquetaria
estimulada por sustancias como el ADP, colágeno, epinefrina, ácido araquidónico y
tromboxano A21 y produce vasodilatación. También podría aumentar el flujo sanguíneo
dérmico, y la vasodilatación con hiperemia reactiva en los pacientes con enfermedad arterial
periférica de miembros inferiores. Es por ello que podría ser útil en el manejo de las úlceras
cutáneas2.

R e fe r e n c i a s:

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10.- Al realizar estudio tomográfico se identifica aneurisma de aorta abdominal de 5.6 cms de
diámetro a nivel infrarrenal, así la conducta a seguir debe ser:

a) Manejo conservador, con seguimiento cada 6 meses por ultrasonido

b) Cirugía programada para exclusión de aneurisma y colocación de prótesis
c) Manejo conservador , con seguimiento cada 6 meses por TAC
d) Cirugía de urgencia para exclusión de aneurisma y colocación de prótesis

Indicaciones del tratamiento quirúrgico

En la práctica, debido a la presentación generalmente asintomática de los AAA, el diámetro

aórtico suele ser el principal criterio clínico para la indicación de tratamiento. Tras seguimiento
anual en AAA < 4,0 cm y semestral en los de 4,0-4,9 cm, el tratamiento quirúrgico se
recomienda para los AAA a partir de 5-5,5 cm en varones y de 4,5-5,0 cm en mujeres. Otros
autores consideran el diámetro de la aorta del 200% respecto al de la aorta previa sana. Otras
indicaciones absolutas de tratamiento son la presencia de un episodio embólico, la obliteración
iliaca invalidante, la coexistencia de un aneurisma iliaco, el dolor lumbar o abdominal atribuible
al AAA y el crecimiento > 5 mm/año. Cuando el diámetro es menor, la morfología sacular y la
enfermedad obliterante no invalidante asociada son indicaciones relativas 2,4 .
TABLA 1. Listado de complicaciones potenciales del tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal y
sus soluciones

BIBLIOGRAFÍA:

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