Sunteți pe pagina 1din 651

Curs 16:AUTOIMUNITATEA

TOLERANTA CELULELOR B
• Deletia clonala
• Anergia clonala
• Imunogen vs. tolerogen
• Celulele B asociate bolilor autoimune
• Mecanisme de afectare a tolerantei celulelor B
• Mimetism molecular
• Activarea limfocitelor B policlonale
• Activarea celulelor T policlonale
• Superantigene
• Expunerea antigenelor proprii ascunse

Cursul 16 - Imunologie Prof. Dr. Ileana Constantinescu 1


Toleranța la antigene
• Toleranța la antigene se formeaza foarte devreme în
viață, în timpul dezvoltării fetale și neonatale.

• Auto-toleranta sau toleranța centrala este în


principal determinata de eliminarea clonelor de
celule T potențial auto-reactive in timpul dezvoltarii
timusului.

Cursul 16- Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 2


Toleranta celulelor B
• O premiză de bază a răspunsului celulelor B la antigen este ca celula B va secreta
anticorpi împotriva oricarui element care nu este în mod normal prezent în
organism. Acești anticorpi vor elimina antigenul înainte de a produce distrugeri la
nivelul gazdei.

• Celula B recunoaște antigene prin receptorul de imunoglobulină care este exprimat


pe suprafața sa celulară.
• Receptorul de imunoglobulină este format dintr-o serie de deleții genice și
recombinări în timpul procesului de maturare al celulei B din măduva osoasă.
• Prin urmare, milioane de regiuni variabile de imunoglobulină diferite sunt produse
în timpul maturării celulei B. Acest lucru duce la producerea de milioane de celule
B care sunt capabile să recunoască milioane de diferite antigene, inclusiv acele
"antigene" proprii.
• Spre deosebire de maturarea celulelor T și selecția în timus, nu exista un mecanism
bine caracterizat în măduva osoasă de a elimina celulele B care recunosc moleculele
care există în mod normal în organism. În cazul în care nu sunt controlate, celulele B
ar produce anticorpi împotriva tuturor proteinelor din organism.
• Această situație ar duce la distrugerea masivă a celulelor, fie prin distrugerea
celulelor prin anticorpi / mecanisme de liză celulara mediata sau eliminarea de
proteine ​critice, cum ar fi albumină serică, prin mecanisme dependente de
anticorpi.
• Acest lucru nu se întâmplă în mod normal. Prin urmare, exista un mecanism, care
face ca celulele B care nu raspund la antigenele considerate în mod normal „self”
sunt distruse. Acest mecanism se numește toleranță.
Cursul 16 - Imunologie Prof. Dr. Ileana Constantinescu 3
• Toleranta celulor B este un proces care implică eșecul unei celule B, de a
răspunde la un antigen străin sau autoantigen.
• Există două mecanisme de bază ale toleranței celulelor B:
- Deletia clonala si anergia clonală.

DELETIA CLONALA

• Acest proces implică eliminarea celulelor B imature după ce antigenul se


leagă de receptorul lui de imunoglobulină.

• O celulă B care este imatura imediat dupa ce paraseste măduva osoasă


exprimă predominant IgM pe suprafața sa, fiind în contrast cu o celula B
matură, care exprimă atât IgM și IgD pe suprafața sa. Se pare că, atunci când
se leagă numai la antigenul IgM, un semnal letal este livrat catre celula B.
Acest lucru este în contrast cu semnalul stimulator care este livrat catre celula
B, dacă antigenul se leagă atât la IgM și IgD.

Cursul 16 - Imunologie Prof. Dr. Ileana Constantinescu 4


Mecanismul deletiei clonale pentru celulele B

Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 5


ANERGIA CLONALA
• Acest proces implică incapacitatea celulelor B mature de a răspunde la
antigen, chiar și după ce acesta se leaga de receptorul de imunoglobulină.

IMUNOGEN VS. TOLEROGEN


Dacă un antigen induce activarea unei celule B, este numit un imunogen. În
cazul în care un antigen nu activează o celulă B, este numit tolerogen.
Tolerogenii induc celulelor B anergie clonală.

Celula B recunoaște, in mod normal, un antigen prin molecula de imunoglobulină


specifică legata de antigen. Ambele: imunogenele și tolerogenele se leagă la
receptorul de imunoglobulină si sunt endocitate și prelucrate in peptide antigenice
specifice.

Aceste peptide sunt apoi prezentate pe suprafata celulelor B în asociere cu


moleculele MHC clasa II. Imunogenele în asociere cu moleculele de clasa II
vor fi recunoscute în mod specific de un receptor specific al celulelor T capabil
de a iniția o interacțiune între celulele T și celulele B. Această interacțiune inițială
implică participarea unui număr de molecule de adeziune (LFA-1 / ICAM-l) și
molecule co-stimulatoare (B7-2 / CD28 și CD40 / CD40L). Funcția moleculelor co-
stimulatoare este de a activa celulele B să crească și să se diferențieze.
6
Cursul 16 - Imunologie Prof. Dr. Ileana Constantinescu
• Tolerogenele sunt peptide care induc o blocare in activarea, creșterea și
dezvoltarea celulelor B în celule secretoare de anticorpi. Prin urmare,
tolerogenii induc celulelor B o stare de anergie clonală. Dezvoltarea unei
stari de anergie clonala a celulelor B poate avea loc pentru un număr de
motive, dar aceasta implică în primul rând o lipsă de semnale co-
stimulatoare fiind livrate catre celula B în timpul interacțiunii cu celule B si
T.

• De exemplu, în cazul unei celule B care nu exprima suficient CD40 pe


suprafața sa sau nu poate găsi o celulă Th capabila a interacționa si oferi
co-stimulare, nedevenind activată, chiar dacă are antigenul legat la
receptorul său de imunoglobulină și care a fost supusă endocitozei și
prelucrarii la nivel de fragment de peptidă pentru a fi prezentata celulei Th.

Cursul 16 - Imunologie Prof. Dr. Ileana Constantinescu 7


Eliberarea directa de IL-4

Cursul 16 - Imunologie- Prof. Ileana Constantinescu 8


• Daca celula B primeste semnale co-
stimulatoare de la citokinele eliberate de Th
activate ea devine activa imunologic.

• Dacă celula B nu primește semnalele co-


stimulatoare, devine pasiva și astfel,
anergica.

Curs 16- Imunologie- Prof. Dr. Ileana Constantinescu 9


10
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
BOLI AUTOIMUNE DETERMINATE DE DISFUNCTII ALE CELULELOR B
• Aceste boli sunt cauzate fie de depunerea de complexe imune solubile
formate din anticorp și antigen pe pereții vaselor de sânge din organism
sau deteriorarea țesuturilor organelor prin legarea anticorpului la
moleculele tisulare asociate urmate de liză celulară mediată de
complement.

• Dacă celula B devine activată impotriva moleculelor prezente în corp in


mod normal, ea va secreta anticorpi împotriva acestor "auto" molecule, cu
dezvoltare ulterioară a unei boli autoimune asociate celulelor B.
MECANISMELE CARE CONDUC LA DISTRUGEREA TOLERANTEI
CELULELOR B
• Mimetismul molecular
• Activarea limfocitelor B policlonale
• Activarea celulelor T policlonale
• Expunerea la antigene proprii *ascunse*

11
Cursul 16 - Imunologie Prof. Dr. Ileana Constantinescu
MIMETISMUL MOLECULAR

•Unele "auto-antigene” pot reactiona încrucișat cu o imunoglobulină


produsă de o celulă B care aparține unei clone de celule B care au răspuns
inițial la un antigen străin. Aceste celule B reacționeza împotriva antigenului
străin, producand anticorpi care sunt capabili de a capta un antigen străin,
și, de asemenea,de a reactiona încrucișat cu antigenele proprii.

• Această formă de toleranță distrusa este numita mimetism molecular.

•De exemplu, anticorpii generati împotriva Streptococului pot reactiona


încrucișat cu molecule exprimate pe suprafața celulelor inimii. Rezultatul fiind
deteriorarea celulelor inimii, starea clinică cunoscută sub numele de febra
reumatica.

Cursul 16 - Imunologie Prof. Dr. Ileana Constantinescu 12


Mimetismul molecular

Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 13


ACTIVAREA POLICLONALA A CELULELOR B

• Acest proces va activa o celulă B anergica printr-un mecanism care nu implică


activarea specifică a celulei B prin legarea antigenului la receptorul de
imunoglobulină, dar implică activarea nespecifică a celulei B prin antigene
multivalente nespecifice care conțin unități repetitive multiple structurale, cum ar fi
cele produse de peretele celular bacterian (lipopolizaharide).
• Activarea limfocitelor B policlonale nu necesită citokine Th și este, prin urmare,
independenta de celulele Th.
• O infecție cu o bacterie, al carei perete celular poate acționa ca un stimulent policlonal
va induce unei celule anergice B clonarea, deoarece celula nu mai necesită co-stimulare
pentru a deveni o celulă producătoare de anticorpi.
• Celula activata policlonal va produce anticorpi împotriva antigenului propriu pe care il
anergizeaza inițial. Acum că anticorpii sunt produsi împotriva "auto" antigenului,
anticorpul se va lega la antigenul propriu și va provoca leziuni si inflamatie.
• Autoanticorpii vor fi produsi împotriva celulelor mai multor sisteme diferite,
producând o boală autoimună sistemică, spre deosebire de o boală autoimună organ-
specifica.
• De exemplu: lupusul eritematos sistemic poate fi inițial cauzat de o infecție bacteriană
cu activarea ulterioară a mai multor celule B anergice, producatoare de anticorpi care
vor recunoaste ca non-self mai multe antigene self diferite.
• Activarea limfocitelor B policlonale poate induce, de asemenea, expresia moleculelor
co-stimulatoare asupra celulelor B anergice pentru a le permite să interacționeze cu
celulele Th. În acest mod, celula CD40 stimulată, va activa celulele Th cu care
interacționează și, de asemenea interactiunea este mediata si de citokine.
14
Cursul 16 - Imunologie Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Activarea limfocitelor B policlonale
15
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
ACTIVAREA POLICLONALA A CELULELOR T

• Acesta este un proces prin care celulele T devin activate de catre un activator
policlonal, cum ar fi un superantigen.
• Celulele T activate se extind prin clonare și asigura contactul celular și semnale
mediate de citokine catre celulele B.

SUPERANTIGENELE
• Superantigenele sunt molecule derivate din bacterii si alti agenti patogeni
care se leagă la clasa MHC II. Super antigenele sunt prezentate celulelor T
într-un mod MHC-nerestricționat și sunt prezentate doar pentru celulele T
care exprimă un receptor de celule T care posedă un anumit produs de
gena variabilă.

• Astfel, multe celule T sunt activate în mod antigen nespecific și MHC-


nerestricționat.

16
Cursul 16 - Imunologie Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Cursul 16 - Imunologie - Prof. Ileana Constantinescu 17
• Anergia celulelor B se datorează parțial selecției de celulele Th în timus
care nu reacționează împotriva proteinelor proprii. Cu toate acestea, unele
celule T scapa selecției timusului și devin anergizate în periferie. Aceste
celule T nu pot fi activate în mod specific de catre antigen, dar pot fi
activate nespecific prin superantigene.

• Celulele Th activate vor exprima un nivel crescut de CD40L, o molecula


care este critică pentru asigurarea unui semnal co-stimulator pentru
celulele B prin interacțiunea sa cu CD40 de pe celulele B. Activarea
celulelorTh va produce, de asemenea, citokine. In acest mod, multe celule
B diferite anergic pot fi activate în mod nespecific prin interacțiunea CD40
de pe celulele B cu CD40L pe o celulă Th activata.

• Citokinele secretate furnizeaza al doilea semnal necesar pentru a conduce


celulele B să se extindă prin clonare și diferențiere în celule secretoare de
anticorpi.

Cursul 16 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 18


EXPUNEREA LA ANTIGENE PROPRII ASCUNSE
• Acesta este un proces prin care antigenele proprii, care nu sunt expuse în mod normal la
exteriorul celulelor sunt expuse și acționează ca antigene "străine", deoarece acestea nu au fost
“văzute” de celulele sistemului imunitar (fie B sau T) și, prin urmare, acționează ca imunogene.

• De exemplu, proteinele pe bază de mielină sunt o componentă majoră a celulelor Schwann și a


oligodendrocitelor, dar nu sunt exprimate în mod normal pe suprafața celulară. Într-o leziune
nervoasa, proteinele ​mielinice pot fi expuse la suprafata celulelor, in exterior si sunt apoi
recunoscute ca "non-self, deoarece acestea nu au fost văzute de către sistemul imunitar anterior.

• Astfel, “non-self "este un termen înșelător, deoarece mielina este într-adevăr o parte din “sine ".
Cu toate acestea, este un termen care este adesea folosit pentru a descrie substante imunogene vs.
substante neimunogene. Astfel, atât celulele B și celulele Th pot fi activate prin expunere la mielina
și celulele B se pot diferenția în celule producătoare de anticorpi.

• Anticorpul produs se poate lega apoi la proteinele pe baza de ​mielina, expuse pe celulele nervoase
lezate, care activeaza o serie de mecanisme de distrugere celulară. Ca urmare, nervul lezat nu se
mai poate repara ca sa permita conductanta rapidă a impulsului nervos, situatie in care scleroza
multiplă se poate dezvolta.

Cursul16 – Imunologie Prof. Dr. Ileana Constantinescu 19


CURSUL 17:TRANSPLANTUL
• Fenomenul de rejet in transplant
• Compatibilitatea tisulara
• Legile transplantului
• Antigene (alele) de histocompatibilitate
• Boala grefa contra gazda
• Mediatori ai rejetului
• Parametrii care influenteaza succesul
transplantului
• Toleranța imunologică
1
Cursul 17 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Fenomenul de rejet in transplant
• Respingerea transplantului este reprezentata de insuficienta functionala a grefei ca
rezultat al interactiunii anticorpilor și celulelor primitorului îndreptate împotriva celulelor
donatorului. Acest fenomen mediat imunologic se numeste rejet.
• Transplantul, avand ca scop înlocuirea unui organ bolnav cu un organ de la un donator
sănătos, reprezintă o practica a medicinii moderne, iar intelegerea aspectelor
imunologiei de transplant este in continuă dezvoltare.
COMPATIBILITATEA TISULARA
•Conceptul de compatibilitate tisulara (nevoia ca donatorul si primitorul sa fie compatibili pentru
transplant) este principiul de baza in imunologia transplantului. Intr-o serie de studii care au implicat
transplatul de tumori si mai tarziu de grefe de piele intre soareci, s-a dovedit a fi evident ca succesul
transplantului de tesuturi depinde de similitudinea genetica a donatorului si primitorului.
•Tesuturile transplantate intre animale identice genetic, sunt conoscute sub numele de transplanturi
singeneice sau izogrefe si sunt practic intotdeauna acceptate.
•In mod contrar, transplantul realizat intre doi subiecti apartinand aceleiasi specii dar care nu sunt
identici dpdv genetic, poarta numele de transplant alogenic sau alogrefa, care invariabil sunt supuse
respingerii. Transplantul intre un donator si un primitor care apartin unor specii diferite sunt cunoscute
ca transplanturi xenogene sau xenogrefe si sunt respinse foarte repede si violent.
•Transplanturile alogene sau alogrefele poarta antigene de histocompatibilitate majore si minore
alogenice sau straine;
•Transplanturile singeneice sau izografturile poarta antigene de histocompatibilitate majore si minore
identice genetic sau “self”.

2
Cursul 17 - Imunologie- Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Tipuri de transplant
• Transplant de organe solide (rinichi, ficat,
cord, cord-plaman, pancreas, pancreas-rinichi,
cornee, intestin subtire, tesuturi compozite-
piele).
• Transplant de celule:
- Celule stem hematopoietice periferice
- Celule pancreatice

Cursul 17 - Immunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 3


TIPURI DE TRANSPLANT

TRANSPLANT GREFA DONATOR/RECEPTOR

Singeneic Izogrefa Identic genetic (gemeni identici)

Alogeneic Alogrefa Membrii ale aceleiasi specii


neidentici genetic

Xenogeneic Xenogrefa Apartine unor specii diferite

4
Cursul 17 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
LEGILE TRANSPLANTULUI

Legile transplantului sunt după cum urmează:

•Transplantele sunt acceptate între membrii apartinand aceleiasi specii genetice


(haplotip) care sunt identice genetic (gemeni identici).

•Transplantele sunt respinse între membrii cu haplotip diferit care sunt neidentice
genetic.

•Transplantele sunt acceptate de haplotipul părintesc de tip A sau B la un tip F,


reprezentat de descendentii de tip (AXB).

5
Cursul 17 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
ANTIGENELE (ALELELE) DE HISTOCOMPATIBILITATE
• În ceea ce privește histocompatibilitatea între donatorul și primitorul de transplant, observatii
timpurii asupra evoluției transplantului au condus la identificarea unui set de gene a cărei
expresie codominanta provoacă reacții de respingere în cazul transplanturilor alogenice.
• Acest set de gene este caracterizat ca fiind complexul major de histocompatibilitate sau MHC.
• Este important să realizăm că există multe antigene țintă în caz de respingere a grefei. MHC
reprezintă setul cel mai critic de gene care codifică astfel de antigene de suprafață celulară; cu
toate acestea, mai multe locusuri genetice sau zone ale MHC au fost cartografiate și definite.
Mai mult decât atât, un alt set de gene, care codifică antigenele minore de histocompatibilitate,
poate juca un rol foarte important în rezultatul transplantului. Aceste gene au fost mai puțin
bine caracterizate, comparativ cu cele codate de MHC și, în general, sunt considerate a juca un
rol mai putin important în evenimentele de rejet ale grefei.

• Pentru ca o grefa sa fie acceptata, primitorul si donatorul trebuie sa aibe aceeasi configuratie
HLA (MHC).

6
Cursul 17 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Tipurile de rejet

REJET APARITIA SI DURATA MECANISM GREFA


POSTTRANSPLANT

Hiperacut Minute pana la ore Anticorpi Xenogrefa


preformati retransplant

Acut Zile Mediat celular Alogrefa cu


disparitate MHC

Cronic Luni/Ani Anticorpi si/sau Alogrefa cu


mediat celular disparitate minima
a antigenelor MHC

Cursul 17 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 7


MEDIATORI AI REJETULUI SI ANTICORPII ANTI-HLA

• Anticorpii specifici fata de antigenele MHC ale celulelor grefei pot fi stimulati cu
ajutorul celulelor T CD4 + generate ca răspuns fata de moleculele MHC clasa II ale
grefei.

• În prezența complementului, acești anticorpi anti grefa sunt capabili să lizeze


(distruga) celulele țintă ale grefei.

• In cazul distrugerii grefei mediate celular, pot fi luate in considerare doua scenarii:
- În primul rând, moleculele MHC clasa II ale grefei straine stimuleaza celulele gazdă T-
helper pentru a oferi "ajutor" pentru a găzdui celulele citotoxice T CD8 +, care apoi
pot exercita o acțiune litică directa prin recunoașterea moleculelor MHC de clasa I.
Alternativ, stimularea celulelor T helper ale gazdei pot fi de ajutor macrofagelor într-o
manieră MHC-independenta pentru a produce molecule capabile de distrugerea
celulelor grefei.
- Respingerea grefei a ajuns să fie considerată ca fiind în mare măsură mediată celular,
limfocitele T vor distruge grefa.
- Distrugerea grefei mediată de anticorpii anti-HLA, este un fenomen de respingere
(rejet) hiperacută.
• În cazul retransplantului, receptorul transplantat anterior este retransplantat din
cauza unor defecțiuni primare ale grefei, și prin întâlnirea cu antigenele alogrefei
straine, la care gazda a fost expusa anterior, sistemul imunitar al gazdei generează
un răspuns de respingere hiperacută. Acest răspuns este format din anticorpi
citotoxici preformati în timpul primei întâlniri a gazdei cu antigenele grefei.
8
Cursul 17 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Raspunsul primar la rejet
APC – celule prezentatoare de antigen
DTH – hipersensibilitate de tip intarziat
MHC – sistemul major de jistocompatibilitate

Curs 17- Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 9


Cursul 17 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
BOALA GREFA CONTRA GAZDA
• Aceasta boala apare atunci când o grefă străină imunologic care conține celule T
imunocompetente reacționează împotriva antigenelor MHC ale unei gazde
compromise imunologic.
• În general, preocupările cu privire la rezultatul transplantului evolueaza intr-un
singur sens, și anume potențialul sistemului imunitar al donatorului transplantat
pentru a respinge un transplant. O inversare interesantă de direcție a răspunsului
imun are loc, totuși, atunci când celulele imunocompetente (celule splenice) sunt
transplantate la o gazdă al cărui sistem imunitar nu funcționează corect (iradiate) și
este, prin urmare, imunosupresat.

• Astfel apare un fenomen cunoscut sub numele de boala grefă contra gazdă, în
cazul în care grefa imunocompetenta conduce un atac imunologic împotriva
gazdei, uneori cu consecințe fatale.

• Boala grefei contra gazda este, prin urmare, de interes special în cazurile de
transplant de măduvă osoasă, în cazul în care celulele imunocompetente T în
țesutul grefat pot direcționa un răspuns de respingere a grefei pe suprafața
celulelor antigenelor MHC fata de un beneficiar frecvent imunocompromis sau
gazdă.
11
Cursul 17 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Parametrii care influenteaza succesul transplantului
• Mai mulți factori afectează rezultatul transplantului de țesut, în special gradul de
histocompatibilitate între donator și primitor.
• Tiparea tisulara este identificarea tipului MHC al donatorului și receptorului
pentru a optimiza similitudina genetică sau match-ul înainte de transplant.
• Este foarte important ca anamneza imunologica sa fie facuta si sa stim daca
receptorul a avut antecedente imunizante inainte de transplant. Evenimente ca
transfuzia, sarcinile, avorturile ca si transplanturile anterioare reprezinta un
pericol pentru transplantul de succes.
• De o importanță critică pentru succesul transplantului este gradul de prezervare a
tesutului sau organului înaintea grefarii. Timpul de ischemie, definit ca timpul în
care donatorul de organe a fost privat de aprovizionarea cu sânge propriu,
afecteaza drastic rezultatul transplantului și ar trebui să fie redus la minimum.
Timpul de ischemie este deosebit de important pentru buna funcționare a
rinichilor, inimii si ficatului, în cazul în care conservarea de organe este o problemă.
În cazul donatorilor de rinichi cadavru, daca timpul de ischemie și păstrarea
organului pe termen lung afectează viabilitatea transplantului.

• Interesant, există câteva locuri in organism (sistemul nervos central, ale tractului
de reproducere), care sunt considerate relativ "imun privilegiate" în ceea ce
privește vulnerabilitatea lor la un răspuns imun. Aceste zone ale corpului sunt în
general, lipsite de drenaj limfatic și exprima câteva antigene MHC fiind slab
imunogene.

Cursul 17 - Imunologie- Prof. Dr. Ileana Constantinescu 12


IMUNOSUPRESIA

• Imunosupresia este foarte importanta nu numai in ceea ce priveste


selectia receptorului, dar este legata si de ingrijirea si managementul pe
termen lung al receptorului posttransplant.

• Deoarece rejetul grefei este provocat de un răspuns imun din partea


gazdei, este de dorit ca receptorul transplantului sa fie intr-o stare de
imunodepresie.

• Imunosupresia receptorului de transplant se încadrează în una din cele


două categorii, fie suprimarea raspunsului imunologic adresat în mod
special spre antigenul donatorului sau nespecific, rezultând în
imunosupresia generala a receptorului.

Cursul 17 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 13


Tipuri de imunosupresie

ANTIGEN NESPECIFICA ANTIGEN SPECIFICA


Iradiere limfatica Anti-anticorpi de grefa
Globuline anti-limfocite Anti-TCR anticorpi
Medicamente antimetabolice Toleranta
Azatioprina
Steroizi-prednison
Medicamente imunosupresoare Supresia IL2R
Ciclosporina
Tacrolimus
Sirolimus

Cursul 17 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 14


• Abordări mai frecvente pentru distrugerea sistemului imunitar al primitorului transplantului
au inclus utilizarea de globuline anti-limfocite, cum ar fi OKT-3, îndreptate împotriva
componentei receptorului CD3 a celulei T umane, care servește pentru a inhiba medierea
raspunsului celulelor T.
• Medicamente antimetaboliți, cum ar fi azatioprina, inhibă sinteza nucleotidelor și ca rezultat
suprimarea capacității proliferative a celulelor diviziune rapida, cum ar fi limfocitele pentru a
participa la un răspuns imun.

• Astfel de medicamente sunt frecvent utilizate în combinație cu steroizii, cum ar fi prednison,


care sunt în mare măsură imunosupresoare prin inhibarea funcției limfocitelor, precum și
un medicament numit ciclosporină A, Tacrolimus (FK506), care inhibă în special expresia
celulelor T secretoare de molecule de citokine. Un regim triplu constând din micofenolat
mofetil (MMF), prednison si ciclosporină A/Tacrolimus este frecvent utilizat post-transplant
pentru a gestiona transplantul de rinichi si inima.

• Astfel de măsuri imunosupresoare eficiente, datorită impactului lor asupra sistemului


imunitar al gazdei, precum si efectele secundare frecvente, au ridicat problema identificarii
mijloacelor de suprimare a raspunsului de respingere a transplantului într-un mod antigen
specific. Se speră că astfel de mijloace specifice de imunosupresie a antigenului, deși încă în
fază incipientă, vor avea un impact mai puțin asupra sistemului imun al gazdei și vor duce la
mai putine efecte secundare asociate utilizarii mai multor medicamente.

• Imunosupresia antigen specifica ar fi extrem de valoroasa in reducerea drastica a


fenomenelor adverse ale medicatiei imunosupresoare nespecifice care se administreaza
actualmente. Un antigen specific, încă în fază experimentală de studiu, este utilizarea de
anti-receptor de celule T (TCR).

Cursul 17 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 16


Structuri ale receptorului celulei T - CD3 (TCR-CD3) exprimat pe suprafața celulară a celulelor T α,β. Lanțurile α,β ale TCR
formează situsul de legare peptide antigenice, în timp ce complexul CD3 functioneaza drept componenta a semnalului de
transductie. Legăturile disulfurice sunt prezente între lanțuri α si β ale TCR și între două lanțuri CD3.

Cursul 17 - Imunologie - Prof. Ileana Constantinescu 17


• Acest tip de terapie presupune o cunoașterea detaliată nu numai a
tipajului alelic HLA exprimat la nivelul fiecarei grefei, dar si potrivirea
alelica HLA cu receptorul-gazda, astfel incat sa avem o imagine completa
de prevenire a unui eventual rejet acut post-transplant.

• Ar fi de dorit ca prin flow-citometrie sa avem si imaginea populatiilor de


celule T din cadrul răspunsului imun al gazdei.

• Terapia cu anticorpi, antigen-specifici sau nespecifici, necesită de obicei


administrare cronică.

18
Cursul 17 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
• În fața acestor dificultăți terapeutice, o strategie care vizează inducerea
imunosupresiei specifice antigenului donatorului este conceptul de toleranță.
Toleranța la antigene se formeaza foarte devreme în viață, în timpul dezvoltării fetale
și neonatale. Auto-toleranta sau toleranța centrala este în principal determinata de
eliminarea clonelor de celule T potențial auto-reactive in timpul dezvoltarii timusului.
Selecția negativă în timus este caracterizata prin moartea celulelor programate printr-
un proces denumit deletie clonală.

• Toleranța fata de aloantigenele potentialilor donatori, ridică problema cum se poate


obține toleranța în transplant a primitorului. Aspecte legate de modul de a stabili
toleranta periferica constituie baza a numeroase studii experimentale în domeniul
transplantului și autoimunitatii. In curs de investigare sunt doze de antigen necesare
pentru a induce toleranța în funcție de dozele relative de antigen necesare pentru a
realiza aceasta.

• Calea de administrare și dozare de antigen, conform observațiilor experimentale


obtinute pana in prezent au indicat că toleranta la antigenele MHC ale donatorului
pot fi stabilite printr-o combinație de suprimare activa a răspunsului și / sau
incapacitatea de a răspunde la antigenele străine ale destinatarului, raspuns mediat
imun de celulele T.

19
Cursul 17 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Course 15 - Immunology - Prof. Dr. Ileana
20
Constantinescu
Algoritmul testarii in transplantul de organ solid si medular
• Algoritm de testare HLA pentru transplant de organ solid:
- HLA A
- HLA B
- HLA C test rezolutie joasa PCR, 2 grade de
- HLA DRB1 rezolutie
- HLA DQB1

• Algoritm de testare HLA pentru transplantul medular:


- HLA A
- HLA B
- HLA C test rezolutie inalta PCR, 4 grade de rezolutie
- HLA DRB1 SBT – 8 grade de rezolutie
- HLA DQB1
- HLA DPB1
• Anticorpi anti-HLA: screening si identificare (ELISA, Luminex)
• Cross-match: (ELISA, Luminex) Curs 17 - Imunologie- Prof. Dr. Ileana Constantinescu
21
Interpretarea rezultatelor
Primitor Donator
HLA HLA
A 01-24 A 02-24

B 18-38 B 18-44

C 07-14 C 02-07

DRB1 11-14 DRB1 11-13

DQB1 02-05 DQB1 01-05

Cursul 17 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Interpretarea rezultatelor
Primitor Donator
HLA HLA

A 02 A 02-03

B 44 B 07-44

C 03 C 01-03

DRB1 11 DRB1 04-11

DQB1 05 DQB1 03-05

Cursul 17 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Interpretarea rezultatelor
Primitor Donator

HLA HLA

A 01- 68 A 02 - 03

B 07- 44 B 07- 40

C 03 - 07 C 03

DRB1 11 -13 DRB1 10 - 11

DQB1 02 - 05 DQB1 02 - 06

Cursul 17 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Interpretarea rezultatelor

Primitor Donator

HLA HLA

A 01- 68 A 01 - 03

B 35- 44 B 07- 18

C 08 - 12 C 08 - 15

DRB1 11 -13 DRB1 11 - 15

DQB1 03 - 06 DQB1 03 - 05

Cursul 17 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Interpretarea rezultatelor
Primitor Donator
HLA HLA

A 02:01-03:01 A 02:01-03:01

B 07:01-40:01 B 07:01-40:01

C 01:01-03:01 C 01:01-03:01

DRB1 04:01-10:01 DRB1 04:01-10:01

DQB1 03:01-07:01 DQB1 03:01-07:01

DPB1 01:01-03:01 DPB1 01:01-03:01

Cursul 17 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


www.efiweb.eu/

European Specialisation in Histocompatibility & Immunogenetics (ESHI)

www. efiweb.eu/resources/eshi-diploma-and-meeting-forms.html
Curs 18: Imunopatologia: sistemul imun raspunde gresit

1. Imunopatologia datorata raspunsului imun


normal
2. Alergii
3. Boli autoimune
4. Imunodeficientele primare (genetice)
5. Imunodeficientele secundare (dobandite)

1
Recapitulare
• Ambele sisteme, înnăscut și dobindit, sunt capabile să-și amintească agentii
patogeni cu care au venit in contact. Memoria înnăscută a sistemul imunitar
este conectata și depinde de receptorii model de recunoaștere care au evoluat pe
parcursul a milioane de ani pentru a identifica agentii patogeni comuni. Acești
receptori recunosc locusuri specifice, care sunt comune mai multor clase de
patogeni (toate bacteriile care au LPS (lipopolizaharide), ca și componentă a
peretelui celular).

• Toți oamenii au memorie imnologica înnăscută. În schimb, celulele B si T ale


sistemului imunitar adaptativ au amintiri "actualizabile“ in care isi pot aminti
patogenii individuali cu care ne-am confruntat în timpul vieții noastre. Fiecare
persoană are o memorie imunologica de adaptare diferită.

• Memoria celulelor T și B persistă în organele limfoide secundare în urma unui


contact cu antigenul. Celulele T de memorie centrala reacționeaza rapid la un
al doilea atac cu proliferare și se maturizeaza în celule T efectoare, care pot
călători la locul de invazie și distrug patogenul. Între atacuri, celulele T de
memorie centrala prolifereaza lent pentru a reface numărul lor.

2
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
• Celulele centrale B de memorie, de asemenea, sunt produse în timpul unui
contact cu antigenul. Dacă venim din nou in contact cu acelasi patogen,
celulele de memorie centrala B se activeaza rapid, prolifereaza, iar cele mai
multe dintre ele se matureaza în celule B plasmatice - celule care pot
produce cantități mari de anticorpi specifici patogenului.

• De asemenea, rămase după un primul contact cu antigenul, sunt celulele cu


durată lungă de viață care locuiesc in maduva osoasa. Aceste celule produc
permanent cantitati moderate de anticorpi specifici agentului patogen cu care
au venit in contact, care ne dau o protecție imediată dacă venim din nou in
contact cu antigenul respectiv.

• Celulele cu memorie B si T sunt mai în măsură să se ocupe de un al doilea


contact cu antigenul, deoarece acestea sunt mult mai numeroase decât înainte
de primul contact și pentru că ele sunt mai ușor activate decât sunt celulele B
si T naive. Mai mult decât atât, celulele B de memorie au receptori care au
fost perfecționati prin hipermutatii somatice, iar aceste celule B de obicei
schimba clasa pentru a produce tipul de moleculă de anticorp care este cel
mai potrivit pentru un anumit patogen. Ca urmare a acestor imbunatatiri
celulele de memorie B sunt mai eficiente.

Cursul 18 - Imunologie- Prof. Dr. Ileana Constantinescu 3


• Vaccinurile au la baza capacitatea celulelor B și T de a-și aminti patogenii
recenti. O vaccinare induce un răspuns mai rapid și mai puternic in cazul
unui contact real cu antigenul ce apare la un moment dat în viitor. Producția
de celule B cu memorie și celule Th nu necesită infectarea celulei
prezentatoare de antigen, astfel încât un vaccin "neinfectios" făcut dintr-un
virus viu atenuat sau chiar o singură proteină virală poate fi folosit pentru a
produce un vaccin care va provoca anticorpi de protectie.

• Proiectarea unui vaccin care va produce celulele ucigase cu memorie T este mai
dificil, pentru că, până în prezent, singura modalitate de a face acest lucru în mod
eficient este cu un vaccin care poate infecta celulele prezentatoare de antigen.

• Cei mai multi imunologi cred că un vaccin anti SIDA destinat utilizării de către
publicul larg trebuie să nu aibă nici o posibilitate de a provoca boala, iar aceasta
impune constrângeri severe cu privire la tipurile de vaccinuri HIV-1 care ar fi
sigur de utilizat. Nu exista încă un vaccin util in SIDA.

4
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
IMUNOPATOLOGIE

• Vom analiza exemple de boli imunologice în care funcționarea normală a


sistemului imunitar duce la consecințe patologice.

• Alergiile sunt boli care rezulta atunci când sistemele care reglementeaza
raspunsul imun nu funcționează corespunzător.

• Bolile autoimune sunt cauzate de o dereglare în mecanismele prin care, in


mod normal, se asigura toleranță fata de sine.

• Imunodeficiențele, atât cele genetice (primare) cat și cele dobândite


(secundare), reprezinta conditii imunologice grave care pun viata in pericol.

5
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Boli cu mecanism imunopatologic cauzate de un raspuns imun normal

• Bacilul Koch este capabil sa-si modifice suprafața fagozomului astfel încât
să nu fuzioneze cu lizozomul.

• În cadrul fagozomului, bacteria este in siguranta si are acces facil la


toate substantele nutritive de care are nevoie sa creasca si sa se
multiplice. Într-adevăr, este ironic faptul că B. Koch petrece cea mai mare
a vieții sale în interiorul unui macrofag, un apărător al sistemului imun
care ar trebui să distruga violent toti agentii patogeni bacterieni.

• În cele din urmă, bacteriile TB ce sunt eliberate din macrofagele pe care le


distrug au capacitatea de a infecta alte macrofage din zona.

• Cand macrofagele se necrozeaza, continutul de lizozomi este eliberat în


tesuturile plămânilor. Acestea dauneaza plamanilor si initiaza o reactie
inflamatorie care recrutează alte celule ale sistemului imun la locul de
luptă (chemotaxis), provocând chiar leziuni tisulare (inflamatie cronica).

6
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
“Bacterie mult timp”
Procesarea agentilor patogeni de catre macrofag

Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


• Lupta dintre macrofage și B. Koch ce duce la producția de citokine poate hiperactiva
macrofagele din plamani. Odată hiperactivata, puterea de recunoastere crește, astfel încât un
macrofag poate lupta mai bine cu bacteriile TB. Din păcate, unele dintre substanțele chimice
emise de macrofagele hiperactivate provoaca daune suplimentare țesuturilor din plămâni.

• Macrofagele activate si celulele care le recrutează uneori câștiga această bătălie și elimina
bacteriile patogene. În alte cazuri rezulta o inflamatie cronica in care bacteriile sunt ținute
sub control, dar macrofagele continuă să fie ucise, iar plămânii continuă să fie afectati de
reacția inflamatorie. Deci, într-o infecție TB, patologia bolii rezulta din activitatea pe care
macrofagele trebuie sa o faca – de a distruge patogenii și de a activa celulele sistemului
imun.

• In fiecare an, aproximativ 250.000 de americani mor de sepsis, o alta boala care este cauzata
de sistemul imunitar care incearca sa faca ceea ce trebuie.
• O caracteristică importantă a răspunsului imun este că acesta este de obicei "local". În
condiții normale, corpul noastru trebuie să fie apărat împotriva a numeroase atacuri mici care
pot veni în orice moment de-a lungul granițelor care separă corpul noastru de lumea exterioară.

• În ultimii 15 ani a crescut frecvenţa spitalizării pacienţilor cu sepsis: la un moment, pacienţii cu


infecţii generalizate deţin 11% din totalul internărilor în secţiile ATI, folosesc 20% din toate
zilele de tratament şi constituie peste 20% dintre decesele din aceste secţii.

• Incidenţa anuală a sepsisului este de 50-95 cazuri la 100000 de locuitori, înregistrând o creştere
anuală cu 9%. Sepsisul deţine 2% din internările în spital, 9% din pacienţii internaţi dezvoltă
sepsis sever, la 3% din cazuri acesta complicându-se cu şoc septic. Peste 80% dintre cauzele
sepsisului sever sunt infecţiile pulmonare, abdominale, genitourinare şi ale sângelui.

• Din acest motiv, sistemul nostru de apărare este configurat pentru a oferi răspunsuri rapide și
ferme la aceste atacuri. Dacă o infectie nu este localizata,ci afectează întregul organism,
activarea puternica a apărarii imune poate pune viața în pericol.

8
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
• Sepsisul este un termen generic care descrie simptomele care pot rezulta dintr-o de infecție
sistemică.

• Sepsisul este de obicei cauzat de bacterii care intra in fluxul sanguin, atunci când barierele
fizice care sunt prima noastră linie de apărare sunt încălcate. Pentru ca sepsisul să apară la un
individ sănătos, trebuie să fie introdus un număr mare de bacterii. Aceasta se poate întâmpla, de
exemplu, ca rezultat al evadarii bacteriene dintr-un abces sau altă infecție anterior localizata.

• La pacienții cu un sistem imunitar deprimat (în timpul chimioterapiei pentru cancer), sunt
necesare cantități mult mai mici de bacterii pentru aparitia sepsisului.

• Deși ambele bacterii: Gram-negative și Gram-pozitive pot provoca septicemie, mai frecvent
infectiile sunt cu bacterii Gram-negative, cum ar fi E. coli, care au lipopolizaharide (LPS) ca si
componentă a peretelui celular.

• LPS trimite un semnal de activare a macrofagelor și celulelor NK. Aceste două celule vor coopera
într-o buclă de feedback pozitiv, care sporeste activarea lor.

• În condiții normale, funcția acestui feedback pozitiv este de a amplifica răspunsul imun, astfel încât
sistemul innascut sa poata răspunde rapid și puternic la o infecție localizată. Cu toate acestea, într-o
infectie generalizata în care bacteriile transportate de sânge intra in țesuturi, se obtine un
răspuns amplificat.

• TNF secretat de macrofagele activate poate permeabiliza vasele de sange, astfel încât fluidul să
fie eliminat din vase în țesuturile înconjurătoare.
9
• În cazuri extreme, scăderea volumului de sânge poate provoca o scădere a tensiunii arteriale, care
duce la șoc (șoc septic) și insuficiență cardiacă. Deci, sepsisul și șocul septic pot apare ca urmare a
unei reactii imunologice exagerate la o infecție sistemica.Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Bolile imune cauzate de defecte în reglarea imuna (alergiile)
• Aproximativ un sfert din populatia SUA sufera de alergii la antigene comune din mediu
(alergeni), care fie sunt inhalati, fie ingerati. Febra fanului si astmul sunt cele două boli
alergice cele mai frecvente ale tractului respirator.
• In Romania, aproximativ 20% din populație este afectată de rinita alergică, 6% au cel puțin
o alergie alimentară, iar aproape 20% au dermatite atopice.
• La copiii mici prevalența este relativ scăzută, dar crește rapid, atingând un maxim la sfârșitul
adolescenței și scazand constant odată cu avansarea în vârstă. Incidența dermatitei atopice
până la 7 ani a crescut dramatic în ultimele decenii, 10 până la 20% dintre copiii cu
aceasta boală dezvoltă astm.

• Febra fanului este cauzata de proteine care sunt derivate din sporii de mucegai sau de polen
de plante. Acesti alergeni sunt prezenti în aerul exterior, de obicei, în anumite perioade ale
anului. În schimb, alergenii care cauzeaza astm sunt în mare parte găsiti în interior. Acarienii,
gandacii, rozatoarele, animalele de companie sunt surse majore ale acestor proteine cauzatoare
de alergii. În plus față de alergiile provocate de alergeni din aerul pe care îl respirăm,
alimentele pe care le mâncam pot provoca, de asemenea, alergii.
• Sistemul imunitar al persoanelor care nu sunt alergice răspunde slab la acesti alergeni, și
produc în principal anticorpi din clasa IgG. În contrast izbitor, persoanele alergice (numite
"atopice") produc cantități mari de anticorpi IgE. Într-adevăr, concentrația de anticorpi
IgE in sangele celor cu alergii poate fi de 1.000 pana la 10.000 de ori mai mare decât în
sângele persoanelor non-atopice!
• Supraproducția de anticorpi IgE ca răspuns la antigenele, de altfel inofensive, de mediu
cauzează alergiile.
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 10
• Am discutat interacțiunea anticorpilor IgE cu celulele albe ale sangelui, numite
mastocite. Degranularea mastocitelor este un eveniment central in multe reactii
alergice. Când indivizii atopici sunt expusi prima data la un alergen (polen) se produc
cantitati mari de anticorpi IgE care recunosc alergenul.

• Mastocitele au receptori pe suprafața lor, care se pot lega la regiunea Fc a


anticorpilor IgE, astfel încât, după expunerea inițială, mastocitele vor avea un număr
mare de molecule IgE alergen-specifice atașate la suprafața lor.

• Alergenii sunt proteine mici, cu o structură repetitivă de care mulți anticorpi


IgE se pot lega, iar la o expunere ulterioara, un alergen poate lega moleculele
IgE de pe suprafața celulelor.

• Această grupare de receptori legati la fragmentul Fc a IgE activeaza


"degranularea“. Aceste granule sunt, în mod normal, stocate în siguranță în
interiorul celulelor mastocitare, la nivelul țesuturilor de reședința.
• Granulele mastocitare conțin histamină și alte substanțe chimice puternice și
enzime care pot provoca simptomele cu care indivizii atopici sunt familiarizati.
Interesant, deși anticorpii IgE trăiesc doar aproximativ o zi în sânge, odată ce
acestia sunt atașati la receptorii celulelor mastocitare, au un timp de
înjumătățire de mai multe săptămâni.
• Mastocitele se pot degranula pentru o perioadă îndelungată după expunerea la
un alergen.
11
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Reactia alergica imediata

12
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
• Reacțiile alergice au, în general, două faze: imediata și întârziata. Reacția
imediată la un alergen este opera mastocitelor, care sunt staționate în țesuturi și
bazofile, alte celule albe ale sangelui conținând granule, care pot fi recrutate din
sânge prin semnalele date de celulele mastocitare care au răspuns la un alergen .
Ca mastocitele, bazofilele au receptori pentru anticorpii IgE și activarea acestor
receptori poate duce la degranularea bazofilelor.

• Deși celulele mastocitare și bazofilele sunt responsabile pentru reacția imediată la


un alergen, o a treia celulă, conținând granule albe, eozinofilul, este jucătorul
proeminent în reacțiile alergice cronice (în astm). Inainte de un "atac" al unui
alergen, există relativ puține eozinofile prezente în țesuturi sau care circula in
sange. Cu toate acestea, odată ce o reacție alergică a început, celulele T helper
secretă citokine cum ar fi IL-5, care poate recruta mai multe eozinofile din
măduva osoasă. Aceste eozinofile pot, apoi, adăuga "greutatea" lor la reacția
alergică. Deoarece eozinofile trebuie să fie mobilizate din măduva, contribuția
lor este întârziată față de cea a bazofilelor, care pot răspunde aproape imediat.

• Desigur, mastocitele, bazofilele și eozinofilele au capacitatea de a se degranula “la


comanda", asigurand o apărare împotriva paraziților (viermi), care sunt prea
mari pentru a fi fagocitati de către fagocitele profesionale.
• Într-un sens, anticorpii IgE acționează ca un "sistem de orientare" pentru aceste
celule.

• Prin descărcarile lor chimice distructive direct asupra unui parazit la care anticorpii
IgE s-au legat, eozinofilele pot distruge masiv.
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 13
Reactia alergica intarziata

Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 14


• In răspunsul la o infecție parazitară sunt produsi anticorpi de tip IgE-parazit
specifici, iar mastocitele, bazofilele, eozinofilele pot lupta cu parazitii prin
recunoasterea receptorilor IgE. Prin urmare, nu este prezenta degranularea
necontrolata în tot corpul. Mai degrabă, sistemului de ghidare IgE permite acestor
celule activarea la nivelul parazitilor, provocând pagube colaterale relativ mici la
nivelul tesuturilor noastre.

• De ce unii oameni au alergii?

• Este clar că anticorpii IgE sunt “elementele negative” în reacțiile alergice, dar ce
determină dacă o persoană va produce anticorpi IgE sau IgG ca răspuns la un
alergen? Celulele T helper pot fi influențate de mediul în care sunt stimulate să
secrete citokine diverse, iar profilurile lor de citokine poate fi polarizat spre
producerea unui subset de citokine Th1 sau Th2.

Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 15


Tipuri de celule T helper

Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


1
6
• La rândul lor, celulele B care au suferit o schimbare de clasă fiind influențate sa produca IgA, IgG sau
IgE, în funcție de citokinele secretate de celulele T helper în centrele germinale în care are loc schimbarea
clasei.
• De exemplu, un centru germinal care este populat cu celule Th1, de obicei, va produce celule B, care fac
anticorpi IgG, deoarece celulele Th1 secretă IFN-γ, care antrenează comutatorul de clasa IgG.
• In contrast, celulele B tind să se schimbe clasa pentru producția de IgE în cazul în care clasa-comutator în
centrele germinale care conține celulele Th2, care secretă IL-4 și IL-5.

• Deci, decizia de a produce anticorpi IgE sau IgG ca răspuns la un alergen va depinde în mare măsură de
tipul de celule T helper prezente în organul limfoid secundar care va intercepta alergenii. Într-adevăr,
celulele T helper de la persoanele alergice arata o predominanta mult mai puternică a tipului Th2 decat
celulele de la oamenii non-atopici.

• Persoanele atopice produc anticorpi IgE, deoarece celulele lor Th, specifice alergenului, tind să fie de tip
Th2.
• Un fetus moștenește aproximativ jumătate din materialul genetic de la mama si jumatate de la tata. Ca urmare,
fatul este de fapt un "transplant", care exprimă mai multe antigene paterne la care sistemul imunitar al mamei nu
este tolerant.

• Deoarece placenta este interfața între mamă și făt, trebuie luate măsuri pentru a evita celulele materne CTL și NK
care ataca placenta deoarece exprimă antigene paterne. Subsetul Th1 de celule helper secreta TNF, care ajută la
activarea celulelor NK și IL-2, care face ca celulele NK și CTL sa prolifereze.

• Deci, ar fi avantajos pentru supraviețuirea fătului recunoasterea celulelor Th materne tinand cont de profilul de
citokine Th1. Într-adevăr, celulele placentei produc cantități relativ mari de IL-4 și IL-10, citokine care
influențează celulele T helper materne pentru a deveni celule Th2.

• Cu toate acestea, aceleași citokine placentare, de asemenea, au o influență puternică asupra celulelor T helper
fetale. Ca urmare, majoritatea oamenilor se nasc cu celule T helper, care sunt puternic influențate spre a face
citokine Th2.

Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 17


• Evident, acest lucru nu durează o viață întreagă și în cele din urmă cei mai mulți
oameni ajung cu o populație mai echilibrată a celulelor Th1 și Th2. Un eveniment
care, probabil, ajută la stabilirea acestui echilibru este o infecție la o vârstă fragedă cu
microbi (virusuri sau bacterii), care în mod normal obțin un răspuns Th1. Într-adevăr,
este suspectat că infecțiile microbiene precoce pot fi, de asemenea, importante in
"reprogramarea" raspunsul imunitar, astfel încât apare un răspuns Th1 la alergeni.

• Imunologii spun că, dacă o infecție microbiană puternica "deviază" răspunsul


imun al unui copil mic spre un tip Th1, în același timp in care copilul întâlnește
un alergen (să zicem, o proteina de la acarianul de praf), răspunsul Th la acest
alergen va fi, de asemenea, deviat spre tipul Th1.

• Odată ce această abatere are loc mecanismele de feedback au tendința de a bloca


răspunsul Th1, iar celulele T de memorie isi aduc aminte nu numai alergenul, dar, de
asemenea, răspunsul lor Th1 la acesta. Odată ce un număr mare de celule de memorie
este construit, este dificil sa se inverseze această balanta, deci expunerea timpurie la
bolile infecțioase poate fi importanta pentru stabilirea unui raspuns normal la alergenii
din mediu.

• Ideea că infecțiile microbiene anticipate ar putea fi importante în polarizarea sistemul


nostru imunitar spre producerea de celule T helper Th1 ca raspuns la alergenii din
mediu este numita "ipoteza igienei". Într-adevăr, în țările occidentale, în cazul în care
îmbunătățirea igienei personale a dus la o scădere a infecțiilor din copilarie, incidenta
alergiilor la alergenii din mediu a crescut dramatic.

Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 18


• De asemenea, celulele T reglatoare pot ajuta inclinand sistemul imunitar departe de producerea
de anticorpi IgE ca răspuns la alergenii din mediu. Celulele T helper din țesuturi pot fi induse
pentru a deveni celule T reglatoare atunci când sunt stimulate în mod repetat. Prin urmare, se
poate argumenta că, dacă o persoană este expusă în mod obișnuit la alergenii din mediu, unele
dintre celulele sale T CD4 + pot fi induse pentru a deveni celule T reglatoare, care ar putea
suprima răspunsul imun la acesti alergeni.

• Într-adevăr, celulele T reglatoare inductibile produc IL-10 și TGF - citokine care sunt cunoscute
pentru producția de anticorpi departe de IgE și spre IgG sau IgA. Mai mult decât atât, la
persoanele care nu sunt atopice, celulele T reglatoare reprezintă majoritatea celulelor T
CD4 +, care sunt specifice pentru alergeni comuni de mediu.

• Ereditatea
• În plus față de factorii de mediu (expunere precoce la boli infecțioase sau alergenii din mediu),
ereditatea joaca clar un rol in sensibilitatea la alergii. Imunologii au observat că persoanele care
sunt alergice la anumiti alergeni sunt mai susceptibile la moștenirea anumitor gene MHC clasa
II decât sunt oamenii fara atopii, sugerând că aceste molecule MHC pot fi deosebit de eficiente
la prezentarea de alergeni.

• In plus, unele persoane atopice produc forme mutante ale receptorului IgE. Se presupune că
acești receptori mutanti trimit un semnal neobișnuit de puternic, având ca rezultat secreția de
niveluri anormal de ridicate de IL-4 prin celulele mastocitare, favorizând producerea de
anticorpi IgE.

• Mutațiile au fost detectate în (promotor) zona IL-4 a unor indivizi atopici, iar aceste mutații ar
putea crește cantitatea de IL-4 produsă. Din păcate, gene care conferă sensibilitate la alergii au
fost dificil de identificat pentru că diferă de la individ la individ.

Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 19


• In rezumat: baza imunologica pentru alergii este un defect al reglării imune în care celulele T helper-
alergen specifice sunt puternic polarizate spre un profil de citokine Th2, care au ca rezultat producerea de
anticorpi IgE alergen-specifici. Genele unei persoane pot sa o facă mai mult sau mai puțin sensibila la
alergii și expunerea la factorii de mediu, cum ar fi infecțiile microbiene pot influența persoanele sensibile
sa devina atopice.

• Tratamentul alergiilor

• Tratamentul cu steroizi glucocorticoizi poate reduce simptomele alergice prin blocarea producției de citokine
de către celulele T helper. Ca urmare, mai putine celule B sunt activate (pentru că nu primesc ajutorul de care au
nevoie), iar numărul total de anticorpi efectori se reduce. Steroizii, cu toate acestea, nu sunt specifici pentru
alergii, și tratament cu steroizi scade numărul de celule B activate de toate tipurile. Prin urmare, tratamentul cu
steroizi glucocorticoizi pentru perioade lungi poate duce la sensibilitate crescuta la bolile infecțioase (prin
scaderea imunitatii ).

• Omalizumab se leaga de regiunea Fc a anticorpilor IgE și blocheaza legarea acestor anticorpi la celulele
mastocitare. În studii clinice, acești anticorpi de blocare au dus la scaderea simptomelor alergice si au scazut
severitatea atacurilor de astm.

• Până în prezent, numai o abordare de tip "imunoterapie specifică", a avut succes în tratarea alergiilor.
• Acest tratament implica injectarea de doze ce se cresc treptat de extracte brute de alergeni până cand o doză de
întreținere este determinată.

• Apoi, după mai mulți ani de injecții regulate, unii pacienți devin toleranti la alergen (sau alergeni). Intr-un fel,
aceste injecții încurajaza celulele B-alergen specific pentru a comuta clasa lor de anticorpi IgE la una din
celelalte clase de anticorpi. Într-adevăr, în timpul imunoterapiei specifice, raportul de IgG la IgE anticorpi
specifici pentru alergen fiind administrat poate crește de la zece la 100 de ori. Mecanismul prin care această
abatere imunitara este realizata nu este pe deplin înțeles, cu toate că cele mai recente recomandari sunt că
administrarile repetate cu extracte de alergeni pot genera celule T reglatoare inductibile care produc
citokine ce suprima producerea de anticorpi IgE.

Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 20


Bolile autoimmune
• Bolile autoimune, sunt rezultatul unei disocieri în mecanismele menite să
păstreze toleranța fata de self, iar afectarea severa a acesteia poate provoca o
stare patologică. Aproximativ 5% din americani sufera de o forma de boala
autoimuna.
• Unele cazuri de autoimunitate rezulta din defecte genetice. De exemplu, bolile
autoimune sunt cele mai multe boli cronice care implica stimularea repetata a
limfocitelor autoreactive. La persoanele normale, aceasta este controlată de
moartea celulară indusă de activare în care celulele T stimulate cronic sunt
eliminate atunci când proteinele Fas sunt legate pe suprafața lor.

• Defectele genetice, fie Fas sau proteinele ligandului Fas determina o stimulare
cronica a antigenelor de tip “self”. Bolile rezultate, sindromul limfoproliferativ
autoimun, are ca si consecințe hipertrofia ganglionilor limfatici, producerea de
anticorpi care recunosc antigenele “self”, precum și acumularea unui număr
mare de celule T în organele limfoide secundare.

• Deși unele boli autoimune sunt cauza unor defecte genetice, majoritatea bolilor
autoimune apar atunci când mecanismele care induc toleranță nu reușesc să
elimine celulele autoreactive la indivizii normali genetic.

Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 21


Alelele HLA si bolile autoimune asociate
Alelele HLA Bolile cu un risc crescut

HLA B 27 Spondilita anchilozanta


Artrita post-gonococica
Uveita anterioara acuta
HLA B47 Deficienta 21-hidroxilazei

HLA-DR2 Lupus eritematos sistemic

HLA-DR3 Hepatite autoimune


Sindromul Sjogren
Diabet mellitus tip 1
Lupus eritematos sistemic
HLA-DR4 Artrita reumatoida
Diabet mellitus tip 1
HLA-DR3 si Diabet mellitus tip 1
-DR4 combinat
HLA-DQ2 si HLA-DQ8 Boala celiaca

Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


• Pentru ca autoimunitatea să apară, cel puțin trei condiții trebuie indeplinite:
• * În primul rând, o persoană trebuie să exprime molecule MHC care prezintă în mod eficient
o peptidă derivată din auto-antigenul țintă. Acest lucru înseamnă că moleculele MHC pot
juca un rol major în determinarea susceptibilității la boli autoimune.

• De exemplu, doar aproximativ 0,2% din populatia SUA sufera de diabet juvenil, dar pentru
caucazienii americani care mostenesc doua tipuri particulare de gene clasa MHC II,
probabilitatea de a contracta această boală autoimună este crescuta de aproximativ douăzeci
de ori.

• In Romania, numai aproximativ 10% din cazurile de diabet sunt de tip I.


Majoritatea persoanelor cu diabet zaharat tip I fac boala înainte de 30 de ani.

• * A doua conditie pentru autoimunitate este ca persoana afectata să producă celule T și, în
unele cazuri, celule B care au receptori care recunosc un auto-antigen. TCR și BCR
difera in functie de fiecare individ și se vor modifica în timp ce limfocitele mor și sunt
înlocuite. Chiar și structurile de TCR și BCR exprimate de gemeni identici vor fi diferite.

• Prin urmare, în mare măsură, din întâmplare, o persoană va produce limfocite ale căror
receptori recunosc un anumit auto-antigen.

23
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
• *De asemenea, trebuie să existe factori de mediu care duc la
distrugerea mecanismelor de toleranță, care sunt concepute pentru
a elimina limfocitele autoreactive.

• De ani de zile, medicii au observat că bolile autoimune urmeaza


frecvent dupa infecții bacteriene sau virale.
• Imunologii cred ca atacul microbian poate fi unul dintre factorii-
cheie de mediu care declanseaza boala autoimuna.

• Este totusi clar ca o infectie virala sau bacteriana singulara nu poate


fi cauza unica a autoimunitatii.

• In combinație cu o predispoziție genetică (tipul de molecule MHC


moștenit) și limfocitele cu receptori potențial auto-reactivi,
adaugarea unei infecții microbiene poate fi "ultima picătură" din
lantul imunopatogenic care poate duce la aparitia bolilor autoimune.

Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 24


Alelele HLA asociate cu diabetul juvenil
• Cea mai semnificativă asociere a moleculelor MHC de clasa II, cu
susceptibilitatea la diabetul zaharat de tip 1 sunt alelele HLA DQ8
(DQB1 * 0302) și DQ2 (DQB1 * 0201) .

• HLA DR3 (DRB 1 * 0301) și DR4 (DRB1 * 0401) au , de asemenea, o


frecventa crescuta la pacienții cu diabet zaharat tip 1.

• Dovezile epidemiologice susțin conceptul de combinații specifice de


alele MHC care interacționează în mod sinergic, în cazul în care alți
factori genetici și de mediu sunt prezenti pentru a induce boala

Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Mimetismul molecular

• Ipoteza favorită a imunologilor de a explica de ce infecțiile pot duce la o


deteriorare a toleranței este"mimetismul molecular“.

• Limfocitele au BCR sau TCR-uri care recunosc antigenul lor înrudit. Se pare, însă, că
acest lucru nu este aproape niciodată un singur antigen. Așa cum o moleculă MHC
poate prezenta un număr mare de peptide care au aceleași caracteristici generale
(lungimea, motivul de legare), un TCR sau un BCR poate recunoaște ("reacționează
incrucisat“) cu mai multe antigene diferite. În general, un TCR sau BCR va avea o
afinitate mare pentru una sau câteva dintre aceste antigene înrudite, precum și
afinități relativ mici pentru celelalte.

• În timpul unei infectii microbiene, limfocitele ale căror receptori recunosc


antigenele microbiene vor fi activate. Ipoteza mimetismului molecular susține că,
uneori, acești receptori recunosc, de asemenea, un auto-antigen, iar dacă o fac,
declanseaza o reacție autoimună care poate fi produsa de antigenul respectiv.

Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 26


• Se presupune că, înainte de infecția microbiană, aceste limfocite potențial auto-
reactive nu au fost activate fie din cauza ca afinitatea receptorilor lor pentru antigen
a fost prea mica pentru a declanșa activarea, sau pentru că limfocitele naive nu au
avut contact cu antigenul în condiții care să permită activarea.

• Cu toate acestea, odată activat ca raspuns la antigenul microbian - reacția


încrucișată se poate produce, iar aceste limfocite autoreactive pot face pagube reale.
De exemplu, se crede că bolile de inima reumatice, care sunt o complicația
posibilă in urma unei infecții streptococice, rezultă atunci când receptorii de pe
celulele T helper care recunosc antigenele streptococice reacționează încrucișat
cu o proteină care este prezenta pe țesuturile valvei mitrale a inimii. Aceste
celule Th par a conduce la un răspuns inflamator care poate afecta grav inima.

• Dupa numeroase studii experimentale, s-a observat atat la modelele animale, cat și
la oameni, că TCR recunoaste antigenul care reacționeaza încrucișat cu mai multe
antigene de mediu.

• Prin urmare, deși infecțiile virale sau bacteriene pot fi considerate


declanșatoare pentru bolile autoimune, este putin probabil sa fie singurul
mecanism declansator pentru bolile autoimune.
27
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Inflamatia si bolile autoimmune

• Cand celulele T autoreactive care au fost activate de o mimica microbiană ajung la


tesuturi, ele sunt într-o situație precară.

• O celulă T care recunoaște un auto-antigen va fi distrusa la nivelul tesuturilor,


deoarece un limfocit autoreactiv nu va primi co-stimularea necesara pentru
supraviețuirea sa.

• Sistemul innascut ofera, de obicei, "permisiune" sistemului de adaptare pentru a


funcționa. O parte din această permisiune implică activarea celulelor prezentatoare
de antigen prin citokine inflamatorii, cum ar fi IFN-γ și TNF care sunt secretate
de celulele sistemului înnăscut.

• Odata activat, APC (macrofage) exprima MHC și moleculele co-stimulatoare


necesare pentru a restimula celulele T care au intrat în țesuturi să se lupte.

28
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
• Când limfocitele se aventureaza in tesuturi, să se alăture unui război in care
sistemul innascut este deja in luptă, poate avea loc restimularea lor.

• Aceasta nu este suficient pentru un microb de a activa celulele T autoreactive. De


asemenea, trebuie să existe o reacție inflamatorie în aceleași țesuturi care
exprimă autoantigenul. În caz contrar, este puțin probabil ca limfocitele
autoreactive sa migreze din sânge în aceste țesuturi, si dacă au făcut-o, că vor
supraviețui. Aceast tip de inflamație probabil explică de ce infecțiile bacteriene
(strepococul in infectiile faringiene) numai rareori duc la boli autoimune (boli
de inima reumatismale).

• Astfel, scenariul care favorizeaza inițierea bolii autoimune este acesta: un


individ susceptibil genetic este atacat de un microb care activeaza celulele T ale
căror receptori doar se întâmplă să reacționeze încrucișat cu un autoantigen.
În același timp, o reacție inflamatorie are loc în țesuturile în care antigenul
este exprimat. Aceasta inflamatie poate fi cauzată fie de microb, sau de o alta
infecție fără legătură sau traumatisme.

• Ca rezultat al acestei reacții inflamatorii, APC-urile sunt activate, pot


restimula celulele T autoreactive. În plus, citokinele generate de răspunsul
inflamator poate regla MHC de clasa I exprimate pe celulele normale în
țesuturi, ceea ce face aceste celule sa fie distrugese de LTc auto-reactive.

Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Exemple de boli autoimune
• Bolile autoimune, sunt împărțite în două grupe clinice: boli specifice de organ și
multisistemice.

• Diabetul zaharat insulino-dependent este un exemplu al unei boli autoimune organ-


specifice. În această boală, obiectivele de atac autoimune sunt producatoare de insulina
"celulele B" ale pancreasului. Deși anticorpii produși de celulele B autoreactive pot
participa la inflamatia cronica care contribuie la patologia acestei boli, se crede că în
prezent atacul inițial pe celulele B este mediat de LTc.

• În mod evident, există factori genetici care ajuta la determinarea susceptibilitatii la


diabet, deoarece probabilitatea ca ambii gemeni identici vor avea de suferit de aceasta
boala autoimuna este de aproximativ 50% în cazul în care unul dintre ei are.

• De exemplu, unele persoane au o versiune a genei pentr u CTLA-4, care este asociat cu
un risc crescut de diabet zaharat tip 1. La pacienții cu această variantă ARN face mai
CTLA-4 și probabil sunt mai puțin capabile să limiteze activitatea celulelor T
autoreactive care recunosc antigene celulare B.

30
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
• Până în prezent, nu au apărut candidați puternici pentru factorii de mediu care ar putea
declanșa atacul inițial pe celulele B. Cu toate acestea, multi imunologi cred că, atunci cand
celulele T reglatoare naturale, care ar trebui să ajute să păstreze LTc autoreactive sub control,
nu funcționează în mod corespunzător.

• În diabetul zaharat, distrugerea celulelor producatoare de insulina din pancreas începe, de


obicei, cu luni sau chiar ani înainte de primele simptome ale diabetului, astfel încât această
boală este uneori menționată ca un "ucigaș tăcut". Într-adevăr, în momentul simptomele, mai
mult de 90% din celule B ale unui pacient, de obicei, au fost distruse.

• Din fericire, anticorpii care se leagă la celulele B sunt produsi foarte devreme in boala. Ca
rezultat, rudele pacientilor cu diabet zaharat pot fi testate pentru a determina dacă acestea ar
putea fi în primele stadii ale diabetului. Acest lucru este important, deoarece în cazul în care
un copil are un frate care a dezvoltat diabet devreme în viață, iar în cazul în care sistemul
imunitar al copilului produce anticorpi care recunosc proteinele celulelor B, probabilitatea ca
el sa dezvolte diabet în următorii cinci ani este de aproape 100%.

• Miastenia gravis este o boală autoimună care rezultă atunci când anticorpii autoreactivi
se leagă la receptorul pentru un neurotransmitator important, acetilcolina.

• Când mesajul care este în mod normal purtat de acetilcolina de la nerv la mușchi nu este
primit, apare slăbiciune musculară și poate duce la paralizie.

• Imunologii au observat că o regiune a uneia dintre proteinele virusului polio este similară ca
secvență de aminoacizi cu o parte din proteina receptor de acetilcolină, astfel încât este
posibil ca o infecție polio ar putea furniza limfocite care ar putea activa receptorii in reacții
încrucișate cu receptorii de acetilcolină.

31
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
• Scleroza multiplă este o boală inflamatorie a sistemului nervos central, care este considerat a fi inițiată de
celulele autoreactive T. În scleroza multiplă, inflamația cronică distruge teaca de mielina care este
necesara pentru celulele nervoase din creier pentru a transmite semnalele electrice eficient, provocând
defecte senzoriale și paralizie. Macrofagele recrutațe de citokinele secretate de celulele T joaca un rol
important in producerea inflamației.

• La început a existat o întrebare cu privire la modul in care celulele T ar putea ajunge in creier pentru a iniția
această boală, dar în cele din urmă s-a descoperit că celulele T activate (dar nu celule T naive) pot traversa
bariera hemato-encefalică. Tinta celulelor T, este o componentă majoră a tecii de mielină: proteină bazică a
mielinei. Celulele T izolate de la pacienții cu scleroză multiplă pot recunoaște o peptidă derivată de la proteina
bazică a mielinei, precum peptide derivate din proteine ​codificate de virusul herpes simplex și virus Epstein-
Barr (virusul care provoaca mononucleoza).

• Deci, un scenariu posibil este că atunci când indivizii susceptibili genetic sunt infectati cu virusul herpes
sau virusul Epstein-Barr, acestea produc celulele T care recunosc proteinele din aceste virusuri. Unele
dintre aceste celule T activate pot avea receptori care reacționează încrucișat cu proteina de bază a
mielinei, iar odată ce aceste celule T traversează bariera hemato-encefalică, acestea pot conduce atacul
asupra tecii de mielina, provocând simptome caracteristice sclerozei multiple.

• Desigur, foarte puțini oameni care au Epstein-Barr sau infecții cu herpes au scleroză multiplă. Într-
adevăr, așa cum este valabil pentru cele mai multe boli autoimune, scleroza multipla are o puternica
componenta genetica. Este de zece ori mai probabil ca gemenii identici vor împărtăși această boală
decât este pentru gemeni non-identici. În plus, este de aproximativ douăzeci de ori mai probabil ca
gemeni non-identici cu scleroză multiplă vor avea boala decat este pentru o persoană din populația
generală.

32
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
• Există anumite grupuri "rezistente" (hispanici, asiatici, nativ american), care au rate
relativ scăzute de scleroză multiplă, probabil din cauza bagajului genetic special.
Cu toate acestea, singura gena care a fost demonstrat concludent pentru a conferi o
sensibilitate crescută la scleroza multipla este o anumită gena clasa II MHC.

• Artrita reumatoidă este o boală sistemică autoimună care este caracterizată


prin inflamație cronică a articulațiilor. Una din tintele reacției autoimune este o
anumită proteină a cartilajului, iar celulele T de la pacienții cu artrită pot
recunoaște atât proteina cartilajelor cat și o proteină codificată de bacteria care
provoaca tuberculoza.
• Mai mult decât atât, șoarecii injectați cu B.Koch sufera de inflamarea articulatiilor,
sugerând, dar nu dovedind, ca o infecție bacteriana poate declanșa poliartrita
reumatoida la unii pacienți.

• Anticorpii IgM care se pot lega la cozile de anticorpilor IgG se găsesc în


articulațiile persoanelor cu poliartrita reumatoida. Acești anticorpi pot forma
complexe IgM-IgG care pot activa macrofagele care au intrat in articulații,
crescând reacția inflamatorie.
• Inflamatia asociata cu artrita reumatoidă este cauzată în principal de factorul de
necroză tumorală (TNF) produs de macrofage care se infiltreza in articulatii sub
forma de celule autoreactive T helper.
• Pentru a trata artrita, mai multe medicamente sunt în prezent folosite. Un tip de
medicament este un anticorp care se leagă la TNF si ii inhiba activitatea, în
timp ce altul este un receptor fals pentru TNF.
• Ambele strategii de blocare sunt foarte eficiente în reducerea severitatii
simptomelor la pacientii cu poliartrita reumatoida.
33
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
• Lupusul eritematos este o boală sistemică autoimună care afectează aproximativ 250.000
de oameni din Statele Unite, aproximativ 90% dintre aceștia fiind femei.

• In Romania, incidenta este intre 1-10 cazuri la 1 milion de locuitori, raportul femei : barbati
este de 8 : 1, 85 % din cazuri aparand la femei in perioada fertila

• Această boală poate avea mai multe manifestări, printre care o erupție roșie pe frunte și obraji
(aspectul de "lup roșu" a dat denumirea bolii), inflamarea plămânilor, artrita, leziuni renale,
căderea părului, paralizie si convulsii.

• Lupusul este cauzat de o defecțiune a tolerantei în celulele B și T care are ca rezultat


producerea unei game diverse de anticorpi IgG care recunosc o gama larga de auto-
antigene, inclusiv ADN, complexele ADN-proteine, și complexele ARN-proteine. Acesti
autoanticorpi pot forma complexe antigen-anticorp în intreg organismul (rinichi, articulatii,
inclusiv la nivelul creierului), provocând inflamație cronică.

• Gemenii non-identici au o probabilitate de 2% sa faca lupus dacă unul dintre gemeni are
boala. Cu gemeni identici, această probabilitate crește de zece ori. Acest lucru indică o
puternică componentă genetică a bolii, și au fost identificate gene MHC și non-MHC,
fiecare par să crească probabilitatea ca o persoană sa contracteze lupus.

• Chiar daca nu au infecții microbiene asociate cu inițierea acestei boli autoimune, soarecii cu
absenta genelor funcționale pentru Fas sau Fas ligand prezintă simptome asemănătoare
lupusului. 34
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
HLA-ALLELES IN ROMANIAN PATIENTS WITH SYSTEMIC LUPUS
ERYTHEMATOSUS AND THEIR CORRELATION WITH SERUM LEVELS OF TNF-
ALFA AND SOLUBLE IL-2 RECEPTOR

• Ileana Constantinescu, Ana Moise, Alexandru Harjoaba, Daniela Filofteia Nedelcu, Mihaela
Sora, Maria Adela Toader Centre for Immunogenetics and Virology, Fundeni Clinical Institute,
Romania
• Background: autoimmune diseases are caused by a combination of genetic and environmental factors.
Genes mapping in the major histocompatibility region were extensively investigated for Systemic
Lupus Erythematosus association since 1971. Many studies have shown that Systemic Lupus
Erythematosus is associated with HLA- DR2 and DR3 class II alleles, particularly in Caucasoid
individuals. The aim of our study was to look at specific HLA markers that are associated with
Systemic Lupus Erythematosus in Romanian patients and if there are any correlations between these
markers, disease severity and serum levels of different cytokines during follow up.
• Material and methods: histocompatibility alleles were determined in 60 patients with Systemic Lupus
Erythematosus and 500 healthy honorific bone marrow and kidney donors using molecular biology
methods (SSO and SSP).We also measured the patients serum levels of TNF-alpha, IL-10, IL-1beta, IL-
8 and soluble IL2Receptor, using enhanced chemiluminiscence methods ( Immulite ).
• Results: alleles assignment showed HLA-B*08, B*18 and HLA-DRB1*03 2 fold more common in
patients with Systemic Lupus Erythematosus compared to control subjects. Moreover, 55% of patients,
mostly having cutaneous and renal manifestations, had elevated levels of soluble IL2Receptor and 47%
of these presented HLA-DRB1*03 allele. On the other hand, in 38.5% of patients were detected
elevated levels of TNF-alpha, associated with HLA-B*18 allele (28% of cases). Alltogether these data
suggest that polymorphisms in HLA alleles and significantly high levels of cytokines are relevant
prognosis factor for Systemic Lupus Erythematosus.
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Alelele HLA asociate cu LES
• S-a demonstrat că haplotipul HLA DR3-DQ2-C4AQ0 este puternic asociat
cu LES la caucazieni.
• O asociere puternică cu lupusul a fost, de asemenea, determinat prin
tipizarea ADN-ului pentru DQA1 * 0501 la pacienții din tarile nordice ale
Europei.
• La pacienții din Europa Centrală o asociere puternica intre alelele DRB1
* 03 și DOB1 * 0201si LES se gaseste.
• O predispoziție genetică a HLA DR2- și / sau HLA DR3 care conțin
haplotipuri pentru LES, s-a descris pentru pacientii cu lupus din Germania,
China.
• Studiile pe populațiile europene au identificat o posibila asociere a clasei II
HLA-DRB1 (HLA-DRB1 * 08: 01, - * 03: 01, și - * 15: 01) cu LES.
Două dintre aceste alele (HLA-DRB 1 * 03: 01 și - * 15: 01) au fost, de
asemenea, identificate într-un studiu recent al consorțiului IMAGEN
folosind tehnologia de inalta rezolutie SNP pentru tipizarea MHC.

Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Imunodeficientele primare
• O boala gravă poate fi determinata când sistemul nostru imunitar nu funcționează la putere
maximă. Unele dintre aceste imunodeficiente sunt cauzate de defecte genetice care
dezactivează părți ale rețelei imune. Altele sunt "achiziționate", ca o consecință a
malnutriției, imunosupresie (în timpul transplantului de organe sau chimioterapie pentru
cancer) sau boală (SIDA).

• Defecte genetice care conduc la imunodeficiente primare


• Un defect genetic, în care o singură genă a suferit mutatii, poate duce la slăbiciunea,
dereglarea sistemului imunitar.

• De exemplu, persoanele care se nasc cu CD40 și CD40L proteine nefunctionale sunt în


imposibilitatea de a raspunde cu anticorpi dependenti de celulele T - deoarece celulele T, fie
nu pot transmite semnale, fie celulele B nu pot primi acest semnal co-stimulator.
• Atât comutarea clasei cat și hipermutața somatica necesită co-stimularea prin CD40L, deci un
rezultat al defectului CD40-CD40L este faptul că celulele B secretă în principal, anticorpi
IgM, care nu s-au maturizat.
Completare engleza
• Alte deficiențe genetice afectează formarea timusului. Într-un astfel de deficit, sindromul
DiGeorge, țesutul timic lipsește, și persoanele cu aceasta tulburare sunt predispuse la
infectii ce pun in pericol viata din cauza lipsei celulelor T functionale.

37
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
• Sindromul Imunodeficienței Combinate Severe (SCIDS) - este cazul in care nici
celulele T si nici B nu functioneaza corect. Această boală a forțat un pacient să
trăiască timp de doisprezece ani într-un balon de plastic.

• Deși un număr de mutații diferite poate duce la SCIDS, mutația ce provoaca un defect
într-o proteină care inițiază impartirea genei necesare pentru a produce maturea
celulelor si receptorilor celulelor B si T este cauza bolii. Fără receptorii lor, celulele
B și T sunt complet inutile.

• Imunodeficiențele pot duce la defecte genetice in sistemul imun înnăscut. De


exemplu, persoanele care se nasc cu defecte in proteinele importante ale
complementului (C3) au ganglionii limfatici, cu o arhitectură anormală (fără centre
germinale) și celule B, care produc în principal, anticorpi IgM.

• De fapt, imunodeficientele mostenite afecteaza doar aproximativ 1 din 10.000 de nou-


nascuti. Este probabil, însă, că multe alte cazuri de imunodeficiență genetica sunt
nedetectate, deoarece sistemul nostru imunitar redundant funcțional a evoluat pentru a
oferi "backup", atunci când elemente ale sistemului principal sunt dezactivate.

38
Cursul 18 – Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Curs 19
•Imunodeficiențele secundare, clasificare
•Imunologia infectiei
•Virusul imunodeficenței umane tip 1 și 2
•SIDA
•Sindromul de reconstruţie inflamatorie imună (IRIS)
•Virusul Ebstein-Barr
•Infecții bacteriene acute
•Sepsisul bacterian cronic
•Bronșiectaziile
•Infecții fungice și parazitare
•Mielomul
•Limfomul: Boala Hodgkin
•Boala Hodgkin
•Limfoame Non-Hodgkin
•Leucemia limfocitară cronică
•Leucemia mieloidă cronică și sindromul mielodisplastic
•Leucemiile acute
•Boala grefa contra gazda
•Transplantul de măduvă osoasă (BMT) și transplantul de celule stem (TCSH)
•Boala renală cronică(sindromul nefrotic și uremia)
•Enteropatia cu pierdere de proteine și boala hepatică (ciroza)
•Boli metabolice
•AspleniaF
•Fibroza chistică
1
Introducere: Imunodeficiențele secundare
• Imunodeficiențele dobândite sau secundare, sunt considerabil mai frecvente decât imunodeficiențele primare. Deși cea mai
cunoscută cauză de imunodeficiență secundară este HIV / SIDA, exista numeroase alte cauze.
• Malnutriția este principala cauza de imunodeficiență secundară sau dobândită. Deficienta nutritională , în special deficitul de
proteine​​, este puternic asociată cu deficiența răspunsului imun, inclusiv cu diminuarea functiei fagocitelor, a producției de
citokine și a secreției de anticorpi. Aceasta este în cea mai mare parte reversibilă după îmbunătățirea aportului nutrițional.
• Îmbătrânirea este asociată cu deficiența sistemului imunitar. Paradoxal, s-a observat că îmbătrânirea implică o diminuare a
reactivității imune la antigenele exogene, dar si o creștere concomitentă a reactivității autoimune. Aceasta din urmă are loc în
ciuda reducerii numărului și activității limfocitelor observate pe măsură ce pacientul avansează în vârstă. Componentele
răspunsului imun înnăscut, de asemenea, se deteriorează cu vârsta,iar reflexul de tuse poate deveni mai puțin eficient în
protejarea căilor respiratorii inferioare față de agenții patogeni inhalați.
• Infecția: mai ales dacă este severă și prelungită poate duce la insuficiența sistemului imunitar la un individ anterior
sănătos. Infecțiile specifice care produc unele imunodeficiențe includ mononucleoza infecțioasă, rujeola și varicela.
Imunodeficiența datarotă rujeolei, de exemplu, este tranzitorie și se datorează acțiunii virusurilor asupra CPA.
• Tulburările hematologice pot diminua producerea celulelor sanguine normale. De exemplu, leucemia implică proliferarea
nerestricționată a leucocitelor imature nefuncționale care concurează cu celulele normale și determină disfuncția
medulară. Aceasta reduce producția normală de leucocite și determină creșterea considerabilă a sensibilității la infecții.
• Alte malignități care implică măduva osoasă și țesuturile limfoide secundare, cum ar fi mielomul și limfomul, vor determina,
de asemenea, imunodeficiențe dobândite.
• Medicamentele: imunodeficiența dobândită iatrogenă poate rezulta din utilizarea anumitor medicamente terapeutice. De
exemplu, medicamentele imunosupresoare, cum ar fi prednisolon, tacrolimus, ciclosporină, sirolimus sunt frecvent utilizate
după transplantul de organe și în tratamentul diferitelor boli inflamatorii și autoimune. O astfel de terapie este asociată cu o
incidență crescută a infecțiilor oportuniste. În plus, multe medicamente chimioterapice folosite în tratamentul cancerului sunt
mielosupresoare potente, ceea ce înseamnă că reduc producerea de celule de către maduva osoasă. Din nou, acest lucru duce la o
sensibilitate sporită la infecții.

2
Clasificarea imunodeficiențelor secundare
• Infecții virale:
HIV, CMV, EBV, rubella, enterovirusuri (echoviruses, Coxsackievirus), rujeola, gripa
• Infecții acute bacteriene: septicemie
• Infecții cronice bacteriene și parazitare: tuberculoza, leishmanioza.
• Malignitate
• Tumori cu celule plasmatice: mielom, plasmocitom, macroglobulinemia Waldenstrom,
Amiloidoza
• Limfom / leucemie: boala Hodgkin, limfom non-Hodgkin, leucemie limfocitară cronică,
alte leucemii cronice și acute.
• Vârstele extreme: prematuritate, vârstnic
• Terapie transfuzională: sânge integral; factori de coagulare
• Nutriție: anorexie, deficit de fier
• Boală renală cronică : uremie, dializă, sindrom nefrotic.
• Boli gastro-intestinale: enteropatiile cu pierdere de proteine; secundare bolilor cardiace.
• Boală metabolică: diabet zaharat, bolile depozitelor de glicogen.
• Toxinele: țigări, alcool, alte substanțe chimice.
• Splenectomia: în legătură cu alte boli (limfom, boala celiacă, siclemia); chirurgie
cardiacă traumatică (timectomia).
• Alte tulburări de apărare ale gazdei: diskinezie ciliară, fibroza chistică, sindromul
unghiilor galbene, sindromul Young, deficitul de alpha-1-anti-tripsină , arsuri, distrofie
miotonica. 3
Imunodeficiente secundare si alte sindroame de
aparare ale gazdei

Mai multe stări de boală au fost asociate cu disfuncții


de diferite grade de severitate ale sistemului imunitar.

În acest curs vom discuta anomaliile imunologice,


împreună cu valoarea testelor imunologice.

4
Imunologia infectiei
• Confruntarea cu infecția este funcția principală a sistemului imunitar. Există anumite puncte de vedere
clinic importante care trebuie avute în vedere atunci când se interpretează testele imunologice ale
pacienților cu infecție activă.
Neutrofilele
• neutrofilia, cu deviatie la stânga (de exemplu celule imature, recent emigrate din măduva) și granularea
toxica, este o caracteristică timpurie importantă a infecției bacteriene.
• Neutropenia severă poate duce, de asemenea, de la sepsis din cauza consumului capacitatii de
producție a măduvei.
• trebuie să se facă distincția cu neutropenia primara cauzatoare de infecție. Examinarea măduvei
osoase poate ajuta.
• In cazurile grave G-CSF poate accelera recuperarea.
Monocitele
• Monocitoza este adesea prezenta in infectiile virale.
• Monocitoza compensatorie este, de asemenea, observata în timpul episoadelor infectioase la pacientii
neutropenici.
Eozinofilele
• Eozinofilia marcată este o trăsătură a infecțiilor parazitare.
• In Marea Britanie eozinofilia marcata cu febră este mai probabil cauza un sindrom hiper-eozinofilic cu
sau fara vasculita decât o infecție.
• Eozinofilia> 10x109 / l va fi din cauza sindroamului hiper-eozinofilic, nu a paraziților.
• Limfomul Hodgkin poate provoca eozinofilie (și febră).
• Nivelurile de proteine ​ cationice ale eozinofilelor (ECP) pot fi ridicate în mod semnificativ și sunt
importante în boli cum ar fi sindromul Churg-Strauss, vasculita; un nivel ridicat de ECP este
neurotoxic.
Limfocitele
Infecțiile virale și bacteriene acute duc adesea la o limfopenie generalizată.
În infecții virale aceasta va fi urmată de o creștere a celulelor T CD8 + citotoxice și o scădere
în celulele T CD4 +, ceea ce duce la o inversare marcata a raportului CD4: CD8.
Există, de obicei, o creștere a markerilor de activare (CD25, HLA-DR).
Din acest motiv, analiza limfocitelor nu este potrivita ca testare surogat pentru HIV.
Infecția cu EBV duce adesea la o limfocitoză marcată, cu celule B urmate de celulele T CD8 +.
Niveluri foarte mari ale celulelor B pot să apară după infecția cu EBV la pacienții cu transplant
medular la care nu există suficiente celule T pentru a controla proliferarea celulelor B
determinata de infectia cu EBV (boli limfoproliferative).

Imunoglobulinele serice
Infecția bacteriană acută poate duce la panhipogamaglobulinemia severă. Acest lucru poate
duce la diagnosticarea eronată a unui deficit primar al anticorpilor.
Nu porniți tratamentul cu Ig IV până ce testele de confirmare nu au fost efectuate.
Mai frecvent, va exista o creștere inițială a IgM, urmată de o creștere policlonala în IgG, care
apoi revine la normal.
Infecție cronică va duce la creșteri semnificative ale imunoglobulinelor policlonale și poate fi
însoțită de apariția de benzi monoclonale în ser (de la clone anti-patogene).
Benzile sunt multiple pe un fond crescut policlonal.
Lanțuri ușoare libere pot fi găsite și în urină.
Benzile vor dispărea în decurs de câteva luni de tratament.
Persistenta ridicata IgM sau IgA poate fi găsita în tuberculoză.
Complementul
Infecțiile viral tinde să aibă un efect redus asupra complementului.
Infecția bacteriană acută va duce de multe ori la reduceri ale C3 și C4 (precum factorul B dacă
este măsurat).
Componentele complementului sunt proteine ​de faza acută si este posibil să existe un nivel
normal în ciuda consumului semnificativ.
Produsii de degradare ai complementului vor fi crescuti.
Testele complementului hemolitic pot avea o activitate redusă legată de reduceri critice în una
sau mai multe componente (de obicei în secvența terminală litică).
Pacienții cu endocardită bacteriană prezinta, de multe reduceri marcate ale C3 și C4.
La pacienții cu suspiciune de nefrită post-streptococica, persistența unui C3 scăzut mai mult de
șase săptămâni ar trebui să determine verificarea factorului C3 nefritic, un autoanticorpi care
stabilizeaza calea alternativă C3-convertaza și conduce la clivajul C3.
La pacienții cu boala meningococica, analiza complementului hemolitic ce cauta deficitul de
complement ar trebui amânată pentru cel puțin 4 săptămâni. Testele efectuate mai devreme, de
multe ori conduc la rezultate confuze.
CRP
Cele mai mari niveluri de CRP (> 300 mg / l) sunt observate în infecțiile bacteriene.
Cel mai inalt nivel (> 400 mg / L) este observat in infecția cu Legionella.
Feriți-vă de CRP crescute în infecția cu virusuri herpetice, în special EBV (niveluri de până la
100 mg / l).
Nivelurile ridicate pot fi, de asemenea, observate în anumite afecțiuni maligne, inclusiv limfom
si hipernefrom (poate prezenta ca PUO).
Virusul imunodeficenței umane tip 1 și 2
• HIV-1 și HIV-2 sunt retrovirusuri, responsabile de sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA).
Caracteristici imunologice
• Virusul intră în celule prin interacțiunea dintre gp120 de înveliș cu CD4 și un receptor pentru chemokine, fie
CXCR4, fie CCR5.
• Acesta infectează și alte celulele B CD4 (macrofage, celule dendritice) și alte celule B care exprimă proteine de
suprafață CD4-like (celule neuronale).
• Virusurile cu tropism pentru macrofage utilizează CCR5 și infectează slab celulele T. Virusurile cu tropism
pentru celulele T utilizează CXCR4 pentru formarea sincițiilor.
• Rezistența la infecția virală este asociată cu polimorfismul receptorilor pentru
chemokine.
• Asimilarea virusului de către celulele fagocitare poate fi stimulată de anticorpi și complement.
• HIV activează complementul.
• O replicarea virală importantă poate avea loc în ganglionii limfatici. Inițial după infecție viremia este controlată de
celulele T citotoxice CD8 + (creșterea numărului de celule). Faza asimptomatică se caracterizează prin activitate
citotoxică puternică, dar replicarea virală este încă detectabilă intermitent. HIV nu este un adevărat virus latent.
Reactivitatea anticorpilor față de proteinele virale majore apare după o fază de latență de până la 3 luni și persistă în
faza asimptomatică, dar scade în stadiul avansat al bolii.
• Are loc disfuncția marcată a celulelor B cu acumularea imunoglobulinelor policlonale și apariția mai multor
autoanticorpi.
• În seroconversia bolii există o scădere dramatică a celulelor T CD4 + și o creștere a deficitului de celule T CD8 + .
• Deficitul de celule T CD4 + ar putea să scadă până la un nivel la care infecțiile oportuniste pot apărea în acest stadiu
timpuriu (indicator de prognostic slab.) Nivelurile revin , de obicei, în limite inferioare ale normalului. Există, apoi, o
scădere lentă al numărului absolut de celule T CD4 + care se produce în timp (ani) după infecție.
8
• Trecerea la faza simptomatică se caracterizează printr-o scădere rapidă a
celulelor T CD4 +, pierderea activității citotoxice și trecerea de la un tip
viral cu creștere lentă, la tulpini non-sincițizante cu creșterea rapidă și apoi
la tulpini sincițizante (evoluția cvasispeciilor prin lipsa de fidelitate și sub
presiunea selecției imunologică). Aceasta este însoțită de apariția infecțiilor
oportuniste.

• Activarea celulelor T mărește replicarea virală și distrugerea celulelor T


CD4 +. Prin urmare infecțiile oportuniste sporesc auto-distrugerea
sistemului imun. Pe termen lung absența progresiei și răspunsul favorabil la
terapia antiretrovirală foarte activă (HAART) demonstrează răspunsuri
bune proliferative ale proteinelor gag. Progresia a fost asociată cu
trecerea de la Th1 la Th2.

• Depleția celulelor T este cauzată de apoptoza crescută, producție


alterată (efectele HIV asupra timusului) și distrugerea ambelor tipuri de
celulele infectate și neinfectate.

9
Diagnostic

• Diagnosticul depinde de detectarea anticorpilor antivirali ± antigen viral, si de markerii


imunologici.
• Testele de screening (ELISA/ Chemiluminescenta) pentru anticorpii anti-HIV1/2 sunt urmate
de Western-Blot si teste de confirmare bazate pe PCR. Consimțământul informat trebuie
obținut.

Monitorizare
• Metoda cu o acuratete mare de detectare a bolii este detectarea cantitativa a nivelului viral
prin PCR ( viremia).
• Markerii de pe suprafata limfocitelor (celule CD4 (numărare)) nu trebuie să fie utilizați ca o
modalitate de a testa HIV fără consimțământul pacientului.
• Numărul de celule T CD4 + va fi redus și celulele T CD8 + mărit în cele mai multe infecții
virale acute și la pacienții grav bolnavi din ATI.
• In seroconversia acută există o scădere dramatică a numărului absolut de celule T CD4+ și
o creștere a numărului CD8 + cu markerii crescuți de activare ai celulelor T (receptor IL-
2 (CD25) și MHC clasa II (DR)) ; numărul absolut de celule T este restaurat rapid la
normal când replicarea virală dispare. Persistența limfopeniei celulelor T CD4+ după
seroconversie este un semn de prognostic slab indicând progresia rapidă a bolii terminale.

10
Monitorizare
• Monitorizarea periodică a numărului de celule T CD4 + oferă informații cu privire la rata de
progresie a bolii și identifică nivelurile la care pot fi indicate intervențiile terapeutice ( profilaxia
pneumocistozei la 0.2x109/ celule L T CD4 +). Numarul total normal de CD4+ este 460-1600.
• Odată ce numărul de celule T CD4+ scade sub 0,05 x 109 /L, starea clinica se agraveaza.
• Tratamentul de succes cu HAART va duce la o creștere a celulelor T CD4+ între limitele
normale și la suprimarea încărcăturii virale.
• Funcția imunitară se va reface la pacienții cu un răspuns bun la HAART: recuperarea constă în
creșterea rapidă bifazică a numărului celulelor T CD4 +.
• A doua fază se datorează acumulării mai lente a celulelor T naive CD54RA + CD62L + datorită
creșterii degenerării timusului și acumulării rapide a celulelor T CD8 + urmate inițial de revenirea
declinului reactivității cutanate la antigene.
• Imunoglobuline serice sunt de obicei crescute policlonal (nivelurile IgG> 50g / L pot fi
înregistrate); măsurătorile seriate nu au nicio utilitate clinică..
• Autoanticorpii pot fi detectați (inclusiv anticorpi antinucleari și ADNdc anti-anticorp
citoplasmatice (ANCA) și anti-cardiolipină).
• Nivelurile serice ale β2-microglobulinei pot fi crescute, ca marker al turn-overului crescut al
limfocitelor; cu toate acestea, nivelurile serice la pacientii HIV+ sunt mici în comparație cu cele
observate în boala limfoproliferativă, iar valoarea lor (cu excepția cazului în care sunt disponibile
un număr de celule mobile T CD4 +) este mică.
• Neopterina serică și urinară, un marker de activare macrofagică, poate fi de asemenea crescuta.

11
SIDA
• Deși imunodeficiențele genetice sunt relativ rare, milioane de oameni suferă de
imunodeficiențe care sunt dobandite. Un grup mare de oameni cu imunodeficiență
dobândită atunci când au fost infectati cu virusul HIV, un virus care infecteaza in prezent
peste șaizeci de milioane de oameni din intreaga lume, cu peste cinci milioane de noi
infectii care apar in fiecare an.

• SIDA, care a alertat inițial medicii si a crescut incidenta infecțiilor (pneumonia cu


Pneumocystis carinii) sau unor tipuri de cancer (sarcom Kaposi), care, de obicei, au
fost observate numai la persoanele cu imunosupresie. Virusul care a provocat această
imunodeficienta a fost izolat și a fost numit virusul imunodeficienței umane (HIV-1).
• O infecție HIV-1 începe ca multe alte infecții virale. Virusurile din inoculul inițial intra in
celulele umane, și foloseste biosinteza acestor celule pentru a se multiplica. Virusurile
replicate,ies apoi din celule, și merg spre a infecta alte celule.

Astfel, în primele stadii de infecție, virusul se multiplica relativ necontrolat în timp ce
sistemul imun dobindit incearca sa se mobilizeze.
• După o săptămână, sistemul dobindit începe a lovi și celulele B-virus specifice, celulele T
helper, precum și CTL sunt activate, proliferează și încep să-si facă treaba. Prin urmare, în
această faza "acută" a unei infectii virale, există o creștere dramatică a numărului de
virusuri în organism ( "încărcătura virală"), virusul se multiplica in celulele infectate.
• Aceasta este urmată de o scădere semnificativă a încărcăturii virale ca CTL-virus specific.
12
Faza acuta a raspunsului imun in infectia HIV

13
• Cu multe virusuri (variola), rezultatul final al fazei acute a unei infecții
virale este "sterilizarea„. Toate virusurile invadatoare sunt distruse, iar
memoria celulelor B și T sunt produse pentru a proteja împotriva unei
infecții ulterioare cu același virus.

• In contrast, in plina expansiune infecția HIV-1 conduce întotdeauna


la o fază "cronică", care poate dura zece sau mai mulți ani. În
timpul acestei faze, are loc o luptă acerbă între sistemul imunitar și
virusul SIDA - o luptă in care virusul câștigă întotdeauna.

• În timpul fazei cronice de infecție, incarcatura virala scădea la niveluri


mici în comparație cu cele ajunse la apogeul fazei acute, dar numărul
de LTc-virus specific și celulele Th rămâne ridicat - un semn ca
sistemul imunitar încă încearcă din greu să învinga virusul.

14
Cand faza cronica progreseaza, numarul
total de celule Th scade, pentru ca sunt
distruse. De asemenea CTLs incep sa scada,
iar nivelul viremiei creste.

Faza cronica a raspunsului imun in


infectia HIV: viremia scade dar numarul
CTLs- virus specifice ramane crescut

15
• Cu toate acestea, faza cronică progresează, numărul total de celule Th scade ușor, pentru
că aceste celule sunt distruse ca urmare a infecției virale. În cele din urmă nu există
suficiente celule Th pentru a oferi ajutorul necesar de virus specific LTc. Când se
întâmplă acest lucru, numărul acestor LTc, de asemenea, începe să scadă, iar cresterea
incarcaturii virale - pentru că sunt prea puține LTc pentru a face față celulelor recent
infectate.
• În cele din urmă, apărarea imună este depasita, iar starea profundă care rezultă din
imunosupresie lasă pacientul deschis la infectii necontrolate de agenți patogeni care în
mod normal nu ar fi cea mai mica problema pentru o persoana cu un sistem imun intact.
Din păcate, aceste “infectii oportuniste" pot fi letale pentru un pacient SIDA al carui
sistem imunitar a fost distrus.
• De ce este HIV-1 capabil să învingă un sistem imunitar, care este de succes in protejarea
fata de noi agenți patogeni? Există două părți la acest răspuns. Prima are de a face cu
natura virusului in sine.
• Toate virusurile contin informatii genetice (fie ADN sau ARN) cu un invelis
protector. Pentru virusul SIDA, aceste informații genetice sunt sub formă de ARN,
care, după ce virusul intra in celula sa țintă, este copiat de o enzimă virală numită revers
transcriptaza care face o "copie" ADN (ADNc). În continuare, ADN-ul celulelor este
tăiat de o alta enzima purtată de virus, și ADNc viral este inserat în spațiul din ADN-ul
celular.
• Odată ce ADN-ul viral a fost introdus în ADN-ul unei celule, poate sta acolo, și în timp
ce virusul este în această stare "latentă", celula infectată nu poate fi detectata de
către LTc. Mai târziu, virusul latent se poate "reactiva", si mai multe copii ale virusului
pot fi produse, iar aceste virusuri noi pot infecta apoi alte celule. 16
• Deci capacitatea de a stabili o infecție latentă care nu poate fi detectata prin CTL
este o proprietate a virusului HIV-1, care face o astfel de problemă. Enzima revers
transcriptaza folosita pentru a copia ARN HIV-1 da foarte multe erori: are loc o
(mutație) cu fiecare copie ARN viral.
• Acest lucru înseamnă că aproape fiecare virus nou produs într-o celulă infectată
este o versiune mutanta a virusului care a infectat inițial acea celulă. Iar problema,
desigur, este că unele dintre aceste mutatii pot permite virusurilor nou creati sa se
sustraga sistemului imunitar.
• Între timp, virusul care a scăpat de supravegherea de către CTL, se reproduce ca un
nebun, și de fiecare dată când infecteaza o noua celulă, aceasta sufera din nou o mutatie.
În consecință, rata de mutatie a virusului SIDA este atât de mare încât să poată sta în mod
eficient cu un pas inaintea CTL sau anticorpilor împotriva acestuia.
• Astfel, două dintre proprietățile HIV-1, care il fac mortal sunt capacitatea sa de a
stabili o infectie latenta nedetectabila, si rata ridicată de mutație.
• O altă parte are de a face cu celulele HIV-1 infectate. Acest virus vizează în mod
specific celulele sistemului imunitar cum sunt: celulele T helper, macrofagele și celule
dendritice.

17
• Proteina de care se leaga virusul HIV-1 atunci cand infecteaza o celula este CD4,
numita si proteina co-receptor găsita în număr mare pe suprafața celulelor Th. Această
proteină de asemenea este exprimata pe celule precum macrofagele și celulele
dendritice, deși au mai puține molecule CD4 pe suprafața lor. Prin atacarea acestor
celule, virusul SIDA, fie perturba functia lor, ucide celulele, sau le face obiective pentru
uciderea prin LTc care le recunosc ca fiind infectate cu virus. Deci, chiar celulele care
sunt necesare pentru a activa LTc și să le ofere ajutor sunt deteriorate sau distruse de
virus
• HIV-1 poate transforma sistemul imun împotriva lui însuși prin utilizarea
proceselor esentiale pentru functia imunitara să se răspândească și sa mențina
infecția virală.
• De exemplu, HIV-1 se poate atașa la suprafața celulelor dendritice si poate fi
transportat de către aceste celule din țesuturile cu un numar relativ mic de celule
CD4 + in ganglionii limfatici, unde sunt amplasate un număr imens de celule T CD4
+. Nu numai că există o mulțime de celule CD4 + în cazul in care ajung ușor în
ganglionii limfatici, multe dintre aceste celule prolifereaza, ceea ce le face candidatii
principali de infectare ei putand deveni ulterior fabrici de HIV-1.

• Deoarece particulele virale de obicei rămân în continuare atasate la celulele


foliculare dendritice luni de zile, ganglionii limfatici devin de fapt rezervoare de
HIV-1. Într-adevăr, HIV-1 profită de traficul normal al celulelor sistemului imunitar prin
ganglionilor limfatici, și apoi aceste „zone de intalnire" în propriul teren de joaca.
• Pe scurt, consecințele patologice ale unei infecții HIV-1 sunt rezultatul "capacitatii
virusului de a distruge încet sistemul imunitar al pacientului, ceea ce duce la o stare
de imunosupresie profundă care în cele din urmă duce la moarte. Virusul este
capabil să facă acest lucru, deoarece se poate stabili o infecție latentă "stealth",
deoarece are o rată ridicată de mutație, și pentru că infectează preferențial și
dezactivează celulele sistemului imun, care in mod normal ar apara. 18
Imunoterapia
•În prezent temelia tratamentului o reprezintă utilizarea antiretroviralelor.
•Se folosesc regimurile cu clase complexe de antiretrovirale.

•Unele regimuri necesită un calendar strict de administrare și un nivel ridicat de complianță


din partea pacientului. Au fost raportate tulpini HIV multirezistente.

•IgIV poate fi de ajutor în cazul anumitor sugari HIV + dar nu și la adulți.


•Alte imunoterapii (interferon, IL2) au dezamăgit și nu sunt utilizate în mod curent.

•α-IFN a fost un timp preferatul mediclor în tratamentul sarcomului Kaposi (datorită HHV-
8) dar acesta din urmă răspunde mai bine când este în terapie citotoxică și radiații.

•Nici un vaccin sigur nu este încă disponibil deși studiile continuă pe un număr de vaccinuri
candidate (pentru HIV1).

19
Sindromul de reconstruţie inflamatorie imună (IRIS)

•Apare in pacienții HIV + cu un număr foarte scăzut de celule T CD4 +, mai ales dacă
sunt tratati cu inhibitori de protează.

•Cu răspuns bun virusologic și imunologic virusologic la HAART.


•Asocierea temporală cu introducerea HAART, deși poate fi amânată.
•Asociat cu prezența unei infecții (fie cunoscute sau criptice: TB, Candida /
Cryptococcus, CMV, virusul JC, Pneumocystis jiroveci, VZV, hepatita B și C, sarcomul
Kaposi)

•Simptomele includ: semne specifice infecției (în funcție de organul infectat), febră,
limfadenopatie-posibil datorită eliberării excesive de citokine prin creșterea
numărului de limfocite ce interacționează cu inhibitorii de protează, crește
producția macrofagică de IL-6 și TNF-α .

•Managementul constă într-un tratament agresiv ce depinde de agentul infecțios.

20
Virusul Ebstein-Barr
EBV este asociat cu mononucleoza infecțioasă (febră glandulară), boala Hodgkin, limfom Burkitt și
carcinomul nazofaringian. Limfoamele rare ale celulelor T cu EBV pozitiv au fost de asemenea
descrise.

Caracteristici imunologice
•EBV este un virus limfotropic Beta- transformant din familia herpes, legat la celule prin receptorul CD21
(C3d) și MHC (clasa II de antigene). Acest receptor este, de asemenea, exprimat pe celulele dendritice
foliculare și pe epiteliul faringian și cervical. Toate aceste țesuturi sunt ținte. Epiteliul faringian este de
obicei afectat în primul rând, de infecția ce afectează celulele B din țesutul limfoid adiacent inelulului
Waldeyer.
•După infecție există o limfoproliferare B, declanșată de crosslink-area complexului CD21, CD19,
CD81 de către virus, care este controlată rapid de celulele T citotoxice formand “celulele
mononucleare atipice" observate pe frotiuri. Ambele tipuri de celule MHC-restricționate și
nerestricționate recunosc în mod direct un antigen viral indus la nivelul celulelor Lydmar (antigen
membranar determinat de limfocite).

•Apare persistența virală cu reactivarea infecției la imunocompromiși (pacienții imunodeprimați,


transplantați, pacientii infectati cu HIV), determinând leucoplazie păroasă orală, pneumonie interstițială
limfocitară și limfom. Apare de asemenea carcinomul nazofaringian

21
Virusul Ebstein-Barr
•Deși mononucleoza infecțioasă este de obicei o boala autolimitantă, unii pacienți nu reușesc să scape de virus și dezvoltă
o secvență corespunzătoare anticorpilor IgG. Acesti pacienti au anticorpi persistenți de tip IgM anti EBV și simptome
cronice (oboseală, stare generală de rău, dureri de gât).
•În faza acută a infecției cu EBV există supresia răspunsului mitogen și alogenic. Funcția NK este, de asemenea, anormală
chiar dacă numărul de celule sunt crescute. S-a demonstrat că celulele transformate de EBV secretă un omolog de IL-10.
De asemenea anormală este și chemotaxia monocitelor.
•Infecție cu EBV ar putea provoca boli limfoproliferative grave cu celule B la pacienții imunodeprimați și la pacienții după
BMT (transplantul de măduvă osoasă). Aceasta determină, de asemenea, limfoame cu celule B mai ales la pacienții cu
transplant de organe solide cu imunosupresie pe termen lung.

Diagnosticul imunologic
•Testul de screening ELISA sau chemiluminescenta.
•Anticorpii de tip IgM sunt detectați și sunt ,apoi, urmați rapid de anticorpi IgG față de proteinele specifice EBV: antigenul
capsidei virale (VCA) si antigenul precoce (EA); anticorpi împotriva antigenului nuclear EBV (EBNA) apar in câteva
săptămâni sau luni de la infectare. Diagnosticul direct se face prin PCR.
•Limfopenia inițială este urmată de limfocitoza celulelor T CD8 + care dă naștere la limfocitele atipice observate pe frotiul
de sânge. Cu toate acestea monitorizarea subpopulațiilor de limfocite este de mică valoare cu excepția variantelor
neobișnuite de infecție cu EBV.
•Există, de obicei, o creștere policlonală acută de imunoglobuline care pot fi asociate cu producerea de autoanticorpi.
Imunoterapia
•La pacienții cu sindrom EBV persistent, aciclovirul în doze mari (800 mg de 5 ori pe zi, timp de 14 zile) poate determina
remisia simptomelor și dispariția anticorpilor anti-EBV IgM.
•Vaccinurile sunt în dezvoltare, inclusiv vaccinurile peptidice.
•Imunoterapia adaptivă cu LTC (limfocite T citotoxice) EBV-specifice este în curs de studiu, în special la pacienții cu
imunosupresie sau imunodeficiență.
22
Alte infecții virale
Citomegalovirus
•CMV are un comportament similar cu EBV.
•Limfocitoza timpurie a celulelor T CD8+ cu limfocite atipice pe un frotiu de sânge.
•Infecția CMV a monocitelor cu producție a unui inhibitor de IL-1 poate fi importantă.
•Infecție congenitală cu CMV conduce la o suprimare prelungită a funcției celulelor T, si poate suprima, de
asemenea, producerea de anticorpi.
•La primitorii BMT se poate prelungi supresia diferențierii mieloide.
•Reactivarea bolii poate apărea în contextul imunosupresiei (HIV, tratamentul medicamentos).
•Este necesar tratamentul cu antivirale (ganciclovir, foscarnet, cidofovir) odată stabilită infecția cu CMV.
Valganciclovir este un precursor oral al ganciclovirului.
Rubeola
•Rubeola congenitală, nu și infecția acută, provoacă răspunsuri limfocitare sărace (proliferare medulară de PHA
redusă) și poate determina pe termen lung depresia funcției imun-umorale.
•Au fost raportate hipogamaglobulinemia și un sindrom de hiper-IgM cu reducerea tranzitorie a expresiei
ligandului CD40 . Rubeola pare să infecteze ambele celule T și B în mod direct.
Rujeola
•Virusul rujeolic este capabil sa infecteze atât celulele limfoide cât și celulele mieloide.
•Rujeola acută afectează reactivitatea cutanată de tip IV (reactivitatea la tuberculină); aceasta este tranzitorie.
Efecte similare apar în vaccinuri impotriva rujeolei.
•Activitatea NK și producția imunoglobulinei sunt suprimate.
•Rujeola acută poate determina: limfopenie tranzitorie
Virusul gripal
Gripa acută poate determina o limfopenie marcată, dar tranzitorie, însoțită de proliferări slabe ale celulelor T .
Vrusurile hepatitice
• Efectele imunosupresoare nespecifice observate pot fi cauzate fie de leziuni hepatice fie de un virus.
•Infecția congenitală cu VHB determină toleranta virusului și transportul cronic.
23
Papilomavirusul
•Pot să apară ca veruci discrete sau ca epidermodisplazia veruciformă (defecte ale genelor
EVER1,EVER2).
•Pot fi observați în deficiente imunitare.

Imunodeficiențe comune variabile


•Sindromul Wiskott-Aldrich (SWA) și alte deficiențe imunitare combinate.
•Evaluare completă imunologică necesară.
•Unii pacienți nu au niciun defect imunologic identificabil.
•Pot răspunde la α-interferon intralezional sau γ-interferon1b sistemic.
•Cimetidina a fost utilizată: această alegere ar îmbunătăți imunitatea mediată celular prin blocarea
receptorilor H2 ai celulelor T .
•Imiquimod este un agent topic despre care se crede că acționează prin inducția de citokine local.
•Agenți iritanți, cum ar fi 5-fluorouracil tretinoin poate fi de asemenea utilizat.
•Antigene de testare a pielii intralezional (oreion, Candida, Trichophyton) au fost utilizate.
•Chirurgia cu laser este utilă în special în WAS pentru că previne hemoragia .
•Rolul vaccinului HPV este incert dar poate fi benefic în unele cazuri.

Sindromul de oboseală post-virala


•Sindromul de oboseală cronică însoțit de dureri musculare /articulare și simptome neurocognitive pot
apărea după o serie de infecții virale inclusiv cu enterovirusuri și după vaccinuri.
•Anomaliile imunologice includ limfopenia variabilă, anomalii ale subclasei IgG și anticorpi antinucleari
atipici. Poate fi tranzitorie sau persistenta.

24
Infecții bacteriene acute
Sepsisul bacterian acut poate determina modificări profunde ale funcției imune în mod
temporar.

Caracteristici imunologice
•Migrația neutrofilelor și chemotaxia sunt crescute în timp ce fagocitoza este
normală sau scăzută.
•Limfopenia celulelor CD4 + și CD8 + poate fi marcată. Hipogamaglobulinemia
semnificativă și temporară poate fi prezentă.
•Răspuns masiv de fază acută: proteina C reactiva (CRP) și alte proteine de fază
acută (complement, fibrinogen, inhibitori de protează, β-macroglobulină (IL6
carrier) și o reducere a albuminei ( proteinele negative de fază acută ).
•Componentele complementului vor fi consumate rapid dar sinteza va fi majorată (toate
sunt proteine de faza acută) astfel încât rezultatele pot fi dificil de interpretat.
•Șocul toxic poate urma anumitor tipuri de infecții bacteriene (stafilococi, streptococi)
din cauza eliberării de toxine "super-antigenice", care activează mai multe clone de
celule T . Efectele pot fi datorate si excesului de citokine.

Investigații imunologice
•Cele mai importante investigații sunt cele microbiologice pentru identificarea agentului
patogen prin cultură și teste de antigen sau PCR rapide.
•Monitorizarea CRP oferă un bun indiciu al răspunsului la tratament.
•Măsurarea în faza acută a imunoglobulinelor și complementului poate fi utila.
Normalizarea testelor funcționale ale complementului poate dura 2-3 săptămâni după un
sepsis acut. 25
Sepsisul bacterian cronic
Caracteristici imunologice
•Hipergammaglobulinemia este, de obicei, cu benzi monoclonale mici și uneori cu multiple benzi în
curs de dezvoltare care reprezintă răspunsul imun împotriva agentului patogen.
•Antigenemia cronica va provoca reacții complexe imune și hipocomplementaremie secundară
(endocardita bacteriană subacută (SBE))
Faza acută devine o fază cronică: anemia din bolile cronice, deficitul de fier din cauza sechestrării
(apărare împotriva agenților patogeni). Există riscul de acumulare rapidă a amiloidului.
•Funcția celulelor T poate fi afectată în mod semnificativ.
•Infectiile micobacteriene determină anergie la PPD și la o treime din antigene. 10% din cazurile de TB
nu răspund la tuberculină. Produsele de Mycobacterium (arabino Dgalactan) interferează cu răspunsurile
proliferative in vitro la PHA, PWM, și PPD; efectul este posibil prin intermediul macrofagelor și poate
implica prostaglandinele (inhibate de către indometacin).
•CRP persistent ridicat
•TB miliara poate provoca neutropenie, supresia generalizată a măduvei osoase și reacțiile de tip
leucemoid.
•Lepra netratată este un supresor puternic al imunității mediate celular: răspunsurile celulelor T la
mitogeni și antigene sunt reduse.
•Defectul dispare la tratament antibiotic adecvat și pare a fi mediat de către un glicolipid.
•Polarizarea sistemului imunitar față de răspunsurile Th1 (celulare) sau Th2 (anticorpi) determină dacă
răspunsul la lepra este tuberculoid (Th1) sau lepromatos (Th2)
•Alte caracteristici imunologice include: dezvoltarea vasculitelor (eritem nodos) și
glomerulonefritelor (se presupuse a fi datorate complexelor imune cu niveluri ridicate de IgG și
complement). 26
Monitorizarea imunologică

•Markerii de fază acută sunt cei mai buni indicatori de progres și răspuns la terapie (atenție la
acumulările de markerii din reacțiile provocate de medicamente). Rata de sedimentare a hematiilor
(VSH) este mai puțin utila în monitorizare din cauza timpului lung de înjumătățire.
•Complementul scăzut (C3) și C3d crescut indică reacția complexelor imune (probabil afectare
renală).
•Imunoglobulinele sunt de obicei mari (stimulare policlonală ± benzi monoclonale). Electroforeza
a aratat, de asemenea, creșterea β2-macroglobulinei, reducerea albuminei; atenție la benzile
monoclonale care rezultă din nivelurile foarte mari ale CRP.
Hipogamaglobulinemia este rară: de căutat imunodeficiența

Imunoterapia: γ-interferon oferă câteva posibilități de modificare a balanței Th1:Th2 în infecțiile


micobacteriene cronice și în leishmanioză.

27
Bronșiectaziile

Caracteristicile clinice
•Sindromul inflamator cronic / deterioarea infecțioasă a căilor respiratorii ce determină
tuse cronică cu expectorație.
•Este asociat cu deficiențe de apărare dar poate fi idiopatic.

Cauze
•Nu utilizați IgIV fără dovezi de deficit imun umoral
•Nivelurile IgG crescută în bronsiectazii non-imune.

Tratamentul
•Azitromicina profilactică, 250-500mg, 3x / săptămână ( activitate antiinflamatorie și
antibacteriană).
•Mucoliticele (Carbocisteine).
•Antibiotice nebulizate (colistină).
•Tratați cauza care stă la baza sindromului.

28
Deficite imune primare:deficit Tuberculoza
de anticorpi si
deficit imun combinat

Fibroza chistică HIV cu infecții secundare

Deficit de alpha 1-antitripsină (rar) Artrita reumatoidă/Sindrom


Sjogren

Deficit MBL alergii bronhopulmonare


aspergiloza

Diskinezia ciliară Boli inflamatorii intestinale (colita


ulcerativă, Boala Crohn)

Sindromul Young (sinuzită- Aspiratie/Obstrucție


sindrom de infertilitate)

29
Infecții fungice și parazitare

Infectiile fungice
Cu excepția infecțiilor cutanate, infecțiile fungice invazive indica imunitatea defectuoasă a
neutrofilelor / macrofagelor și a imunității celulelor T.
Infecții parazitare
Caracteristici imunologice
•Malaria nu are niciun efect evident asupra imunității mediată celular, dar diminuă răspunsurile imun-
umorale la antigenii bacterieni (anatoxină tetanică. polizaharidul meningococic și antigenul O,
Salmonella), probabil prin efectele asupra splinei. Se pare că există o mică interacțiune între infecția
HIV și malarie atunci când cele două boli se suprapun. Splenomegalia tropicală datorită malariei
vivax este asociată cu limfopenia celulelor T CD8 și cu acumularea IgM.
•Tripanosomele suprimă răspunsurile celulare dar există adesea o creștere policlonală ale
imunoglobulinelor nespecifice, mai ales IgM.
•Leishmanioza viscerală se caracterizează prin hipergamaglobulinemie policlonală, de multe ori
masivă, dar cu imunitate mediată celular absentă până după tratament. Splenomegalia poate fi masivă
și există adesea limfopenie. Cașexia și limfopenia sunt mediate de eliberarea factorului de necroză
tumorală α (TNF-α) de către macrofagele infectate.
•Mulți paraziți, inclusiv malaria și trypanosomele, scapă de supravegherea imunologică prin variație
antigenică. Mecanismul include expunerea antigenului de suprafață in complex cu anticorpii.
•Autoimunitatea poate să apară ca o consecință a infecției cronice.
• Schistosomiaza este asociată cu anticorpi anti-nucleari, inclusiv anticorpi anti-calreticulină.
•Oncocercoza este de asemenea asociată cu anticorpi anti-calreticulină (care reacționează încrucișat
cu un antigen oncocercal). Infecțiile parazitare sunt asociate cu excesul de eozinofile și acumulare
IgE.
Monitorizarea imunologică
Există puțina valoare în monitorizare, exceptand răspunsul de fază acută.
30
Malignitatea
Caracteristici imunologice
Malignitatea, în special limfoidă, este extrem de frecventă în imunodeficiența primară
(sindromul Wiskott Aldrich, CVID, defecte în repararea ADN-ului) și în imunodeficiența
secundară (HIV, EBV). Unii viruși sunt direct oncogenici (virusul hepatitei B, EBV).
•Malignitatea este crescută la pacienții cu boală autoimună, posibil secundară tratamentului
imunosupresor , precum și la transplantații care sunt imunosupresați (tumori cutanate,
carcinomul tractului anogenital).
•Anomaliile funcției celulelor T și NK se pot datora unei monotorizări ineficiente sau
secundare unei tumori / tratament. Defectele celulelor T includ reducerea IL-2 și a producției de
TNFα, a markerilor de activare, cum ar fi CD71 (receptorul transferinei).
•Celulele canceroase pot elibera TGF-β, ceea ce reduce proliferarea celulelor T și
metabolismul macrofagic prin inhibitori ai complementului.
•Unele tumori determină răspunsuri autoimune din cauza expresiei inadecvate a antigenelor.
Acestea pot conduce la fenomene paraneoplazice cum ar fi sindromul miastenic Lambert
Eaton (carcinom pulmonar cu celule mici), ca urmare a unui auto-anticorp anti- canale de
calciu voltaj-dependente, și auto-anticorpi neuronali și retinieni în cancerul mamar, ovarian și
de colon .
•Imunosupresia majoră ar putea rezulta din radio- și chimio-terapie. Acesta poate fi
prelungită și determina complicații secundare infecțioase.
31
Monitorizarea imunologică
•Funcția și numărul celulelor NK.
•Infecțiile post-tratament semnificative și persistente pot justifica investigarea funcției imun-celulare
și umorale în funcție de tipul infecțiilor Markerii de pe suprafața limfocitelor, imunoglobulinele,
subclasele de IgG și anticorpi specifici bacteriilor și virușilor pot fi utili.
•Fenomenele paraneoplazice pot imupune căutarea unor anticorpi neobișnuiți (canale de calciu
voltaj-dependente, celule Purkinje cerebeloase, antigene retiniene).

Imunoterapia
•Terapia cu IL-2 a fost propusă pentru anumite tumori (renale și melanom) dar nu există studii care
să-i demonstreze eficacitatea și este foarte toxică.
•În stimularea in vitro a celulelor killer nespecifice (terapiei cu celule LAK) de către IL-2, folosind fie
celule sanguine periferice sau celule infiltrative tumorale, s-a pretins că sunt benefice dar niciun trial
nu a dovedit beneficiul terapiei cu IL2 care este toxică.
•Alte imunoterapii încercate au inclus utilizarea stimulentelor imunitare nespecifice, cum ar fi
BCG, Corynebacterium parvum și Bordetella pertussis, adesea administrat intralezional. In
unele cazuri au fost obținute rezultate spectaculoase.
•α-IFN a fost utilizat cu succes în anumite tulburări limfoide (leucemie cu celule păroase,
mielom-faza de platou).
•Anticorpii monoclonali sunt acum îndreptați împotriva antigenelor specifice tumorale, CD20
(rituximab) în limfom, anti-CD52 în LLC, și anti-Her-2 (trastuzumab) în cancerul mamar,
brentuximab.
•Un avantaj major al imunoterapiei a fost utilizarea factorilor de stimulare a coloniilor pentru a
proteja maduva osoasa, ceea ce a permis utilizarea dozelor mai mari de agenți citotoxici
convenționali.

32
Mielomul
Caracteristicile imunologice
•Mielomul este o tumoră a plasmocitelor, ceea ce duce la proliferare clonală. O singură leziune izolată la nivel osos
are denumirea de plasmocitom. Macroglobulinemia Waldenstrom este o proliferare clonală a limfocitelor
producătoare de IgM.
•Stadializarea bolii depinde de funcțiile măduvei osoase, nivelul paraproteinelor, calciului și hemoglobinei.
•Poate exista un fond genetic (HLA-CW2. -Cw5) și paraproteinele pot fi asociate cu o translocație t (8; 14).
•Rearanjările genei Ig sunt detectabile (de preferat prin tehnica FISH ).
•Celulele din mielom exprimă de multe ori antigenele limfocitelor și plasmocitelor simultan. Celulele anormale B
pot fi detectate în sângele periferic exprimând niveluri ridicate de CD44 și CD54. Celulele exprimă și CD56 (NCAM),
o moleculă de adeziune, cu nivelurile solubile de NCAM crescute în mielom.
•IL-6 are un rol cheie fie ca factor autocrin fie în proliferarea factorului paracrin . CRP poate fi crescută în
consecință. Sunt de asemenea produși factori de activare a osteoclastelor cu producerea osteolizei (IL-1, IL-6,
TNF-β).
•Frecvența imunoglobulinelor celulelor B este următoarea: 52% IgG; 22% IgA; doar lanțuri ușoare libere 25%; 1%
IgD. Mielomul cu IgE este extrem de rar și poate fi asociat cu leucemia cu pasmocite . Pot exista mielomul biclonal și
tumori non-secretante .
•Sinteza lanțurilor grele și ușoare este adesea discordantă și întreaga paraproteină poate fi însoțită de lanțuri ușoare
libere în exces. Lanțuri ușoare libere sunt ușor filtrate dar sunt cu potențial nefrotoxic. Mielomul cu IgD este
prezent de multe ori în insuficiența renală.
•Hipervâscozitatea este comună la nivele ridicate de paraproteine de tip IgM și IgA, dar este rară cu IgG și
paraproteine IgG și lipseste in cazul prezentei lanțurilor ușoare libere. IgA polimerizează frecvent in vivo (dimeri și
tetrameri). Paraproteinele pot avea activitate de autoanticorpi și pot fi crioglobuline (tipurile I și II).
•Complexele de paraproteine (în special IgM) cu factorii de coagulare pot provoca hemoragii.
•Deși schimbarea mielomatoasă se produce probabil în ganglionii limfatici sau splină, acestea sunt situsuri neobișnuite
pentru boală, care de obicei afectează oasele și măduva osoasă. Plasmocitele clonale în exces vor fi găsite în măduva
osoasă.
33
•Funcția celulelor T este, de asemenea, afectată favorizând infecțiile virale.
•Nivelurile scăzute de paraproteine monoclonale se găsesc si în alte condiții limfoproliferative, infecții cronice, boli ale tesutului
conjunctiv și la vârstnici.
•În cazul în care o paraproteină este prezentă fără alte caracteristici de mielom (nicio acumulare de plasmocite în măduva
osoasă), se aplică termenul "gamapatie monoclonală de semnificație incertă". O parte dintre acești pacienți dezvoltă cu timpul
mielom si toți ar trebui să fie monitorizați la intervale regulate de timp. Boala lanțurilor grele este rară (μ, γ, α); boala cea mai
probabilă este cea a lunțului greu α. Toate sunt asociate cu un limfom-like .
•Sindromul POEMS (polineuropatie, organomegalie, anomalii endocrine, gamapatie monoclonală și erupții cutanate) pare a fi o
variantă de plasmocite din boala Castleman, o hiperplazie a ganglionilor limfatici, care poate apărea în asociere cu bolile
autoimune. Acesta este asociat cu nivele ridicate de 1L-1, IL-6, VEGF, și de TNF circulante.

Diagnostic imunologic și monitorizarea


•Diagnosticul paraproteinemiei depinde de electroforeza exactă a serului și urinei urmată de imunofixare. Determinarile
imunochimice ale nivelului de imunoglobulină (prin imunodifuzie radială (RID) sau nefelometrie) pot fi eronate din cauza
polimerizării sau, în cazul IgM, din cauza paraproteinei monomerice.
•Nivelurile paraproteinelor sunt cel mai bine determinate prin scanarea densitometrică cu condiția ca proteina totală din ser să
poate fi determinată cu precizie
•Excreția urinară a lanțurilor ușoare poate fi de ajutor în monitorizarea prognostică a celulelor tumorale.
•Măsurarea serului fără lanțuri usoare este un marker mai sensibil al clonalității și efectelor tumorii.
•β2-microglobulina din ser este un marker al activității celulelor tumorale.
•CRP poate fi un substitut pentru producția de IL-6.

Imunoterapia
•Boala nu este curabilă în prezent.
•Chimioterapie standard include melfalan și prednisolon; alți agenți utilizați sunt vincristină, doxorubicină (sau
medicamente înrudite), ciclofosfamida și carmustină (BiCNU *). De obicei adăugată este dexametazona . α-interferonul
are un efect major în prelungirea fazei de platou.
•Talidomida (și un nou derivat- lenalidomida) s-a dovedit a fi utilă , dar efectele secundare pot fi semnificative.
•Bortezomib (Velcade) este un inhibitor de proteazom care a dat răspunsuri clinice excelente. Neutropenia și neuropatia
sunt efecte secundare semnificative.
•TCSH (măduva alogenică și autologă) poate prelungi, de asemenea, remisia, dar nu este sigur dacă este curativ.
Stimulare coloniilor formatoare de factori trebuie utilizată cu prudență deoarece acestea pot spori cresterea celulelor
tumorale. 34
Limfomul: Boala Hodgkin
Caracteristici imunologice
•Boala Hodgkin (BH) este un limfom întâlnit predominant la tineri. Boala este caracterizată prin
prezența de celule tipice Reed-Sternberg (RS) (CD15, CD30 pozitive).

•Trei tipuri majore: scleronodulară, cu celularitate mixtă și cu depleție limfocitară.


Boala Hodgkin bogată în limfocite ar putea constitui o boală separată, si de multe ori recidiveaza in
limfomul non-Hodgkin. Stadializarea depinde de numărul de situri afectate și de prezența sau absența
simptomelor constituționale.
•Genomul EBV este adesea găsit în BH, iar celulele RS sunt de obicei pozitive. Celulele RS sunt
considerate a fi celulele neoplazice adevărate, eventual derivate din celulele reticulare interdigitale .
•Frecvențele celulelor T și B sunt reduse. Imunoglobulinele sunt adesea ridicate, în special IgE.
10% din pacienti vor avea hipogamaglobulinemie (boală severă).
•Proliferarea celulelor T este redusă (reversibilă prin indometacin, sugerând un posibil defect
macrofagic). Anergia cutanată este frecventă.
•Răspunsurile la Pneumovax II pot fi prezente chiar dacă există o lipsă de răspunsuri de tip DTH.
•În unele cazuri, s-a dovedit că defectele preced dezvoltarea bolii și că persistă pe termen lung după
un tratament de succes (deși rolul regimurilor citotoxice este puțin înțeles). Este dificil să se distingă o
imunodeficiență primară complicată de un limfom.

• Infectiile bacteriene sunt frecvente (Pneumococul și Haemophilus influenzae), datorită funcțiile


umorale slabe și, eventual, funcțiilor alterate ale neutrofilelor.
•Splenectomia pentru stadializare era frecvent efectuată înainte de scanarea CT. Aceasta este acum
efectuată doar în caz de hipersplenism simptomatic.
•În limfom splenectomia are un efect foarte important asupra functiei imune iar pacienții pot deveni
aresponsivi la vaccinurile antibacteriene.

35
Boala Hodgkin
Diagnostic imunologic și monitorizarea
•Diagnosticul se pune pe seama examenului histologic al ganglionilor limfatici excizați cuplat cu
utilizarea imunohistochimiei pentru identificarea populațiilor celulare. Acest lucru poate fi util
pentru identificarea deficitului de celule RS. Celulele RS pot fi, de asemenea, găsite în asociere cu:
febră glandulară, hiperplazie reactivă, unele limfoamele non-Hodgkin.
•De obicei există o expansiune reactivă a celulelor T CD4 +.
•Pentru a căuta dovezi ale genomului EBV ar trebui folosite tehnicile moleculare.
•BH este asociată cu un răspuns de fază acută cu nivele ridicate de VSH, CRP și ceruloplasmină. Acest
lucru poate indica un prognostic slab.
•Toți pacienții cu limfom trebuie monitorizați pentru semne de deficit imun-umoral: imunoglobulinele
serice, subclase IgG și anticorpii specifici. Testul de imunizăre este necesar.
• Ar trebui să se acorde o atenție deosebită pacienților aparent vindecați care pot prezenta încă
imunodeficiență.

Imunoterapia
•Tratamentul este cu radioterapie și / sau chimioterapie. Acesta din urmă este utilizat pentru pacienții cu
simptome constituționale. Există mai multe regimuri de chimioterapie combinată.
•Cele mai multe regimuri sunt mielosupresive și produc un defect secundar temporar prin neutropenie.
•Recidiva poate fi tratată cu transplant autolog de măduvă osoasă (recoltarea are loc în remisiune)
sau cu un transplant de celule stem.
•Pot apărea neoplasme secundare (mielodisplazie, leucemie mieloidă acută): riscul este legat de
intensitatea tratamentului.
•IgIV pot fi necesare pentru cei cu un defect umoral simptomatic persistent după tratament.

36
Limfoame Non-Hodgkin
Caracteristicile imunologice
•Această categorie include toate acele tumori limfoide și neoplazii limfoide histiocitare care nu sunt boli
Hodgkin. Există mai multe clasificări, cel mai frecvent folosite în Marea Britanie fiind clasificările Kiel și
Working Formulation. În 1999 a fost introdusă clasificarea OMS. Morfologia și originea celulară joacă un rol
important în clasificare.
•Tumorile sunt de asemenea împărțite în funcție de gradul lor clinic (agresivitate). Tumorile cu grad scăzut cu
celule B - se suprapun cu leucemie limfocitică cronică. Macroglobulinemia Waldenstrom este adesea
menționată ca un limfom imunocitar. Limfoamele cu celule T și B sunt recunoscute ca și tumori provenite din
elemente histiocitare.
•Retrovirusul (HTLV-1) a fost asociat cu limfom cu celule T în zonele în care acesta este endemic (Japonia și
Caraibe).
•EBV a fost asociat cu anumite limfoame cu celule B, în special asociat cu imunosupresia și cu limfomul Burkitt
endemic care se găsește în zonele cu alertă medicala de malarie. Această tumoră dar și altele se asociază cu anomalii
cromozomiale, cu translocații normale t (14; 8).
•Au fost identificate numeroase alte translocații. Se crede că aceste translocații permit activitate neregulatå a
celulelor oncogene , cum ar fi bcl 2 și abl prin plasarea lor în apropierea promotorilor activi. În limfomul
Burkitt oncogena este c-myc.
•Site-urile de translocatie implică adesea genele ușoare și grele pentru imunoglobuline și genele pentru receptorii
celulelor T.
•Limfoame secundare sunt, de obicei, limfoamele non-Hodgkin (LNH).
•Acestea sunt asociate cu: imunodeficiența primară (WAS, CVID, AT, Chediak-Higashi, defecte în repararea
ADN-ului), boli ale țesutului conjunctiv, poliartrita reumatoidă. Sindromul Sjogren, LES indus de terapia cu
fenitoină , post-transplant (terapie cu ciclosporina).
•În cazul imunodeficienței primare este probabil ca infecțiile cronice să ducă la alterarea răspunsului imun
care predispune la limfom. Poate că diagnosticul precoce și un tratament mai bun va preveni acest lucru.
•Studii ale functiei umorale și celulare au arătat anomalii care nu întotdeauna sunt corelate cu tipul de limfom.
Anomaliile sunt mult mai probabile în tumori cu grad inalt. Atât hipo- cât și hipergammaglobulinemia poate să
apară și sa persiste dupa tratament.
•Angioedemul dobândit (ADE) este adesea asociat cu un limfom cu celule B.

37
Diagnosticul imunologic și monitorizarea
•Diagnosticul necesită examinarea histologică a țesutului limfoid însoțită de
imunohistochimie folosind panouri de anticorpi monoclonali pentru a identifica tipul
de celule predominante.
•Clonalitatea va fi stabilită prin tehnici moleculare ce identifica rearanjările genelor Ig
și Tcr.
•Funcția imun-umorală trebuie monitorizată ca în cazul bolii Hodgkin.
•Determinări seriate ale β-microglobulinei pot fi utile ca un marker de turn-over
limfocitar.
•Electroforeza va demonstra prezența paraproteinelor.
•Daca fenomenele autoimune sunt prezente asocierea cu paraproteină poate fi
demonstrată prin restricția lanțului ușor prin imunofluorescență.
•Uneori anomaliile imunoglobulinelor preced manifestările clinice ale bolii . Spre
deosebire de imunodeficiența primară, IgM dispare prima, urmat de IgG și IgA.

Imunoterapia
•Tratamentul depinde de tipul tumorii și gradul acesteia. Boala localizată poate fi fi
supusă radioterapiei în timp ce boala diseminată va necesita chimioterapie.
• Chimioterapia agresivă a tumorilor de grad inalt poate fi efectuată în cure.
•Transplantul autolog de măduvă osoasă poate fi de ajutor în recidivă.
• IgIV poe fi necesare dacă există probleme infecțioase.
•Rituximabul, cu sau fără radioizotopi atașați, este valoros pentru tratarea limfomului
CD20+.
•HCST poate fi de ajutor! 38
Leucemia limfocitară cronică
Caracteristici imunologice
•LLC este o proliferare clonală a limfocitelor mici. Este cea mai comună formă de leucemie limfoidă. 95% au origine in
celulele B ; 5% in celulele T . Alte variante includ leucemia prolimfocitică (B-PLL), leucemie cu celule păroase (HCL) și
limfom splenic cu limfocite viloase circulante (SLVL). Numărul de celule poate deveni foarte mare (> 100x10 9 / l). Este în
principal o boală a vârstnicilor (95% dintre pacienți au vârsta> 50 ani). Diferite variante pot fi distinse prin citometrie în flux.
•B-LLC este de obicei CD5 +, CD23 +, FMC7-, CD22 +, cu suprafata slabă a Ig. Restricția clonală poate fi demonstrată, de obicei, cu
antiseruri anti-lant ușor.
•B-PLL au fenotip CD5S , CD23-, FMC7 +, CD22 +, SLG +
•HCL sunt CD5S, CD23-, FMC7+, CD22+, sIg +.
•SLVL sunt CD5 +/-, CD23 +/-, FMC7 +, CD22 +, sIg +
•Celulele de limfom circulante pot fi deosebite deoarece ele exprimă de multe ori CD10 (CALLA).
•T-PLL este rară: celulele sunt de obicei CD4 +, CD8-, dar pot să apară variante dublu pozitive sau CD4-,CD8+.
•Leucemie limfocitară mare granulară are fenotipul CD4-, CD8 +, CD11b +, CD16 / 56 +, CD57 +. Celulele pot fi extrem de active
într-un test NK.
•Examinarea măduvei osoase prezinta un exces de limfocite.
•Anomaliile cromozomiale sunt comune: trisomia 12 și deleții ale brațului lung al cromozomului 13 în boala cu celule B, iar
cromozomului 14 (inversiune sau translocație în tandem) sau trisomia 8q în boala celulelor T. Delețiile lui 17p ce afectează
exprimarea lui p53 au un prognostic mai sărace. Studii recente au demonstrat că unii pacienți cu LLC au o genă ATM anormale (
telangiectazia ataxică mutantă).
•Infecții bacteriene recurente sunt o problemă majoră.
•Funcția umorală este afectată și răspunsul la Pneumovax este un predictor mai bun de infectare decât totalul IgG.
•Studii ale functiei normale cu celule B sunt dificile in vitro din cauza predominanței clonei aberante.
•Electroforeza poate prezenta benzi mici (de obicei IgM). Numărul de celule T poate fi crescut (celule T CD4 +), dar funcția
lor poate fi slabă.
•Infecțiile virale ar putea fi o problemă: HSV.
•Fenomenele autoimune sunt comune: ITP și anemie hemolitică. Splenectomia poate fi necesară și aceasta exacerbează deficitul
imun.
•Eficacitatea vaccinului este adesea complet absentă în această situație și pacienții trebuie să primească antibiotice profilactic.
•HCL pot fi asociate cu vasculita.
39
Diagnosticul imunologic și monitorizarea
•Diagnosticul direct al LLC este de obicei posibil prin numărătoarea celulelor albe și
examinarea frotiului.
•Confirmarea necesită citometrie în flux și examinare a măduvei osoase.
•Studii ale functiei imun -umorale sunt necesare și ar trebui să includă testul de
imunizare cu Pneumovax. Deoarece aceste boli sunt cronice, monitorizarea trebuie
efectuată la intervale regulate pentru a identifica agravarea.

Imunoterapia
•Tratamentul se face cu agenți citotoxici. Clorambucil este agentul obișnuit dar
fludarabina, deoxicoformicin si cladribină sunt foarte eficiente. Ultimul numit produce o
stare asemănătoare cu deficit de ADA. Acesta conduce la o imunosupresie profundă cu
limfopenie cu celule T și un risc semnificativ de infecții oportuniste. Pacienții tratați cu
aceste medicamente ar trebui să aibă o determinare periodică a numărului de de celule
T prin citometrie în flux și să primească profilactic cotrimoxazol.
•α-interferon este foarte eficient în HCL. Rituximab sau ofatumumab (anti-CD20)
este valoros în asociere cu fludarabina si ciclofosfamida. Anticorpul monoclonal
umanizat Campath-1H (alemtuzumab) a fost utilizat în cazurile rezistente cu succes
dar provoacă imunosupresie profundă. Pacienții mai tineri pot fi candidati pentru
TCSH (autolog medular nu este curativ).
•Infecțiile recurente pot necesita antibiotice profilactice sau IgIV. Tratamentul lunar este
de obicei adecvat (doză 200-400 mg / kg).

40
Leucemia mieloidă cronică și sindromul mielodisplastic

Caracteristici imunologice
•Anomaliile cromozomiale apar în aproape toate cazurile de LMC și de sindroame
mielodisplazice. Cromozomul Philadelphia (t (9; 22)) este cel mai comun, dar altele
au fost descrise inclusiv sindromul 5q, monosomia 7, trisomia 8, 19, sau 20 și delețiile
altor cromozomi (12 și 20).
•Delețiile cromozomului 5 sunt de interes deoarece acestea cartografiază regiunea
care conține genele pentru IL-3, IL-4, IL-5, G-CSF, și GM-CSF.
•Există o incidență mare de progresie a leucemiei mieloide acute.
•Funcția anormală a neutrofilelor este bine descrisă: neutropenia este comună în
mielodisplazie. Chiar dacă numărul de neutrofile este normal, de multe ori funcția
lor nu este,aparand anomalii de adeziune, chemotaxie, fagocitoză și distrugere
bacteriană.
•Infectiile sunt comune.

41
Leucemiile acute
Prezentare generală
•Leucemia acută este o boală malignă comună a copilăriei și reprezintă aproximativ 30-40% din
tumori maligne pediatrice. 80% din cazuri sunt datorate leucemiei limfoblastice acute (LLA).
• Anumite imunodeficiențe primare sunt factori de risc pentru LLA (sindromul Bloom, ataxia
telangiectazică, sindrom Shwachman, xeroderma pigmentară). Cele mai multe LLA sunt cu celule B
de origine.
•LLA- T este asociată puternic cu infectia HTLV-1 în zonele în care acest virus este endemic. Un
număr de translocații cromozomiale au fost descrise, inclusiv translocația cromozomului
Philadelphia (t (9; 22)) care este comună în LLA a adultului. Alte translocații sunt bine descrise.
LLA-T este adesea asociat cu translocații care implică genele receptorului celulei T(Tcr).
•LLA este clasificat în conformitate cu clasificarea FAB, pe baza aspectului citologic, în tipurile L1,
L2 și L3. Imunofenotipare permite distincția între diferitele tipuri de LLA cu celule B, T și nule
(rare).
•Leucemie mieloidă acută a fost, de asemenea, clasificată de către grupul FAB în M0-M7, în funcție
de tipul de celule predominante identificate prin morfologie și citochimie. Cazurile de LMA pot fi
secundare sindromului Wiskott-Aldrich, sindromului Chediak-Higashi sau anemiei Fanconi
precum și utilizării unor medicamente citotoxice, cum ar fi ciclofosfamida.
•Ocazional, leucemia bifenotipică se poate detecta, fiind definită ca prezența a cel puțin doi
markeri de la fiecare filiatie (limfoid și mieloid). Acestea reprezintă 5-10% din leucemiile acute
și tind sã aibã un prognostic slab. Adesea ele se prezintă ca LAM dar cu dovezi de rearanjări
clonale ale imunoglobulinei și genelor Tcr.

42
Caracteristici imunologice
•La toți pacienții sistemul imunitar este de obicei normal deși răspunsurile primare de tip IgM la câteva
antigene (virusuri) pot fi slabe.
•Răspunsurile imune secundare sunt de obicei normale. Celulele non-neoplazice sunt prezente în număr
normal.
•Clonele leucemice rareori au activitate funcțională deși pot produce citokine.
•Pot fi cazuri rare de hipogamaglobulinemie la prezentare.
•Chimioterapia este profund imunosupresoare afectând funcția celulelor T și B și duce la neutropenie.
O atenție deosebită prevenirii infecției (izolare, iradierea , decontaminarea alimentelor) este esențială.
Diagnostic imunologic
•Diagnosticul de leucemie se face de obicei pe baza frotiurilor, completate de imunofenotiparea sângelui
periferic și măduvei osoase pentru a identifica caracteristicile clonei leucemice. Diagnosticul este
completat de analize genetice pentru identificarea translocațiilor: examinarea situsurilor de
recombinare pentru aceste translocații reprezintă un instrument foarte sensibil pentru detectarea bolii
reziduale minime în măduva osoasa după tratament.
•Este esențială monitorizarea funcției umorale și celulare post-tratament și mai ales după BMT.
Imunoterapia
•Gestionarea LLA implică chimio si radioterapie intensivă ale sistemului nervos (de multe ori cu metotrexat
intratecal). Pentru recidivă sau pacienții cu risc ridicat este utilizat transplantul de măduvă osoasă sau
de celule stem, fie de la donatorii neînrudiți, fie cu transplant autolog dacă un donator HLA-identic nu
este disponibil. Există un risc ridicat de dezvoltare pe termen lung a NHL si LMA.
•LMA este tratată în mod similar cu chimioterapie intensivă, cu opțiunea de BMT / TCSH când se obține
remisiune.
•Anumite citokine pot avea un rol ca agenți adjuvanți care permit intensificarea chimioterapiei, dar mai târziu
cu risc crescut de leucemie a liniei mieloide.
43
BOALA GREFA CONTRA GAZDA

• Aceasta boala apare atunci când o grefă străină imunologic care conține celule T
imunocompetente reacționează împotriva antigenelor MHC ale unei gazde
compromise imunologic.
• În general, preocupările cu privire la rezultatul transplantului evolueaza intr-un singur
sens, și anume potențialul sistemului imunitar al donatorului transplantat pentru a
respinge un transplant. O inversare interesantă de direcție a răspunsului imun are loc,
totuși, atunci când celulele imunocompetente (celule splenice) sunt transplantate la o
gazdă al cărui sistem imunitar nu funcționează corect (iradiate) și este, prin urmare,
imunosupresat.

• Astfel apare un fenomen cunoscut sub numele de boala grefă contra gazdă, în cazul
în care grefa imunocompetenta conduce un atac imunologic împotriva gazdei, uneori
cu consecințe fatale.

• Boala grefei contra gazda este, prin urmare, de interes special în cazurile de transplant
de măduvă osoasă, în cazul în care celulele imunocompetente T în țesutul grefat pot
direcționa un răspuns de respingere a grefei pe suprafața celulelor antigenelor MHC
fata de un beneficiar frecvent imunocompromis sau gazdă.

Cursul 19 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 44


Transplantul de măduvă osoasă (BMT) și transplantul de celule stem
(TCSH)

• Transplantul de măduvă osoasă (BMT) și transplantul de celule stem (TCSH) sunt parte a tratamentului
pentru o varietate de boli mostenite (SCID și SCID variante, CGD, HIGM.-sindromul Aldrich Wiskott ,
osteopetroză. boala Gaucher
• Toate produsele din sânge trebuie să fie testate pentru a preveni grefarea limfocitelor viabile și trebuie să fie
CMV.
• Urmează o perioadă de îmbunătățire treptată a functiei imune în timp ce sistemul imunitar se reconstituie.
Funcția celulelor T se reconstituie precoce, dar refacerea funcției complete a celulelor B poate dura până la 2
ani. Nivelurile de lgG2 pot rămâne scăzute, și sunt adesea răspunsuri sărace la antigenele polizaharidice,
• Prognosticul grefei este afectat de gradul de nepotrivire și de GvHD.
• Aspectul fragmentelor timice recente pot fi detectate prin măsurarea TRECs și prin utilizarea CD45RA și
CD27 pentru a defini CD4 + reapariția celulelor T naive și efectoare.
• În timp ce funcția celulelor B este slabă în timpul fazei acute și după aceea în primul an este esențială
profilaxia cu IgIV .
• Refacerea funcției celulelor B poate fi monitorizată prin nivelurile de IgA / IgM și gradul de dezvoltare a
isohemaglutininelor. Reapariția claselor de celule B de memorie este de asemenea valoroasă mai ales la
pacientii transplantati pentru sindroamele hiper-IgM.
• Un program complet de imunizari ar trebui efectuat începând cu vaccinuri inactive (polio inactiv, DPT, Hib,
și Pneumovax II). Răspunsul la acestea pot fi evaluate (sunt necesare nivelele pre si post vaccinate și
amintiți-vă că anticorpii din IgIV pot persista până la 6 luni sau mai mult).
• Funcția imunologică în GvHD cronică este semnificativ anormală cu un risc persistent de infecții invazive de
toate tipurile. Implicarea gastrointestinală suprapune un defect nutrițional sever care reduce și mai mult
functia imunitară.

45
Vârstele extreme- Prematuritatea
• După naștere copiii sunt dependenți în primele 6 luni de viață de imunoglobulina maternă transferată (numai IgG).
• Funcția imună se dezvoltă treptat, deși există, de obicei, o acumulare fiziologică de IgG la aproximativ 6 luni. În
cazul în care acest lucru este prelungit rezultă hipogamaglobulinemie tranzitorie infantilă.
• Protecția suplimentară a intestinului neonatal este asigurată prin alăptare, în special în primele zile, când colostrul
bogat în IgA este produs.
• Transferul anticorpului matern este un proces activ în placentă care incepe în jurul săptămânii 14 de sarcina
și se accelerează semnificativ după săptămâna 22 de sarcină. Procesul poate avea loc împotriva unui gradient de
concentrație și este selectiv pentru anumite subclase IgG
• Deficitul de anticorpi maternali va fi de asemenea asociat cu un risc de producere a hipogamaglobulinemiei la
sugari care vor necesita Ig IV in primele 6 luni de viață. O bună terapie de substituție în timpul sarcinii va evita
necesitatea IgIV.
• Nașterea prematură întrerupe transferul placentar și lasă copilul sărac în imunoglobuline și cu un sistem imunitar
celular si umoral relativ mai puțin matur . Alăptarea este rareori posibilă, dar administrarea orală de colostru este de
dorit pentru a preveni fasceita enterocolitică.
• Infecțiile sunt adesea problematice, deși alți factori contribuie, cum ar fi asistenta medicală în UTI, liniile venoase și
arteriale și imaturitatea pulmonară. Infectiile streptococice de grup B sunt deosebit de problematice.
Caracteristici și diagnostic imunologic
• Toate imunoglobulinele vor fi scăzute ca și subclasele de IgG. Cu toate acestea, intervalele "normale" sunt
calculate din momentul nașterii la termen.
• In absenta unor complicații majore, sistemul imunitar se dezvoltă rapid după naștere și sunt rareori sechele pe termen
lung.
• Răspunsurile la schemele de imunizare standard pot fi mai sărace.
Imunoterapia
• Rolul înlocuirii IgIV ca rutină pentru copiii prematuri a fost investigat intens cu rezultate contradictorii dar un
consens cu privire la valoarea sa este greu de obținut.
• Diferențele în produse și loturi se pot referi la niveluri extrem de variabile de anticorpi anti -streptococi de
grup B.
• Pot fi necesare produse îmbogățite cu anticorpi specifici pentru agentii patogeni cu probleme.
• Produsele orale bogate în IgA au fost de asemenea folosite pentru a reduce riscul de enterocolită.
• Imunizarea prematură determină probleme în timp pentru că pot exista răspunsuri foarte sărace dacă imunizările de 46
rutină sunt efectuate la intervale calculate de la data nașterii necorectate pentru vârsta gestatională.
Vârstele extreme-Vârstnici
•Funcții imunologice
•Nu există nici o schimbare semnificativă a numărului de limfocite sau a subseturilor la vârstnicii sănătoși, deși organele
limfoide prezintă o reducere a centrelor germinale.
•Funcția timusului scade, dar nu la fel de mult ca cele estimate anterior!
•Numerele celulelor NK crește la vârstnici.
•Imunitatea mucoaselor pare a fi în mod rezonabil intactă deși răspunsul inflamator nespecific este redus.
•Limfocitele senile au anomalii metabolice, cum ar fi activitatea redusă a 5 -nucleotidazelor (de asemenea, asociate cu
CVID) și există schimbări în expresia antigenelor de suprafață.
•Nivelul imunoglobulinelor se modifică odată cu înaintarea în vârstă: IgG și IgA au tendința să crească în timp ce IgM
și IgE scad. Răspunsurile umorale primare sunt reduse și răspunsurile secundare dau titruri maxime mai mici și o
scădere mai rapidă cu timpul. Afinitatea anticorpilor poate fi, de asemenea, mai scăzută. Unele studii au arătat că
eficacitatea vaccinului la vârstnici poate fi la fel de bună ca la persoanele mai tinere.
•CVID poate fi prezent prima dată după pensionare dar acest diagnostic ar fi de menționat numai atunci când alte cauze
secundare au fost eliminate.
•Odată cu înaintarea în vârstă există o incidență tot mai mare de benzi mici monoclonale pe electroforeză (MGUS) astfel încât
20% dintre vârstnicii de 95 ani vor avea benzi. Acestea sunt prezente la un nivel scăzut și sunt rareori de o mare importanță.
•Există o creștere în paralel a anticorpilor de toate tipurile. Aceștia sunt de obicei prezente în titruri mici și nu sunt asociate cu
boala.
•Intervalele normale de titruri de anticorpi ar trebui ajustate pentru a ține seama de aceste schimbări.
•Imunitatea mediată celular,testată prin răspunsurile la mitogenului și testarea de tip DTH, este, de asemenea, scăzută
la vârstnici. Funcția timusului este, probabil, mai bună decât se credea anterior și noi fragmente de timus pot fi
detectați la vârstnici.
•Biologic, persoanele foarte vârstnice (> 85 de ani) sănătoase, reprezintă un grup special. Pot exista combinatii de gene
MHC care pot fi asociate cu supravietuirea (în Japonia, o frecvență mare a DR1 și o frecvență redusă de DR9), dar acest
lucru ar putea fi din cauza selecției din acele persoane cu tipuri de MHC mai puțin favorabile asociate cu boli
autoimune.
•Coexistența bolilor impune presiuni suplimentare asupra sistemului imunitar (de exemplu, boli cronice pulmonare de la
fumat, insuficiență cardiacă cu edem pulmonar și malnutriție). Acestea înclină balanța de multe ori în favoarea invaziei
agentilor patogeni și în defavoarea sistemului imunitar .
•Bolile, cum ar fi gripa, au un efect disproporționat asupra persoanelor în vârstă prin riscurile de infecție bacteriană secundară
și prin agravarea bolilor pre-existente de bază.
•Infecții comune,timpurii în copilărie, cum ar fi meningita, sunt, de asemenea, mai frecvente la persoanele în vârstă.
•CMV a fost sugerat ca un factor de risc important pentru declinul imunologic. 47
Vârstele extreme-Vârstnici

Diagnostic imunologic
Tipul investigațiilor persoanelor în vârstă pentru imunodeficiențe ar trebui
să fie determinate de simptom.
Imunoterapia
Vaccinarea preventivă a grupurilor de risc este considerată a fi de ajutor, de
exemplu cu vaccin antigripal și Pneumovax. Grupurile de risc sunt cei cu
boli semnificative de bază, in special boli pulmonare cronice.
Protecția poate fi slabă din cauza degradării funcției imune de bază.
Atenția ar trebui, de asemenea, acordată pentru a se asigura că alte vaccinuri,
cum ar fi antitetanos sunt actualizate (acest lucru tinde să fie uitat la
vârstnici), căci nivelul de anticorpi tetanici poate scădea sub nivelul de
protecție. Pacienții pasionați de grădinărit sunt cel mai mult supuși riscului.
Terapia cu imunoglobuline poate fi necesară pacienților cu
hipogamaglobulinemie semnificativă simptomatică .

48
Terapia transfuzională

• În plus față de reacțiile imediate la produse din sânge, datorită celule albe
transfuzate, anticorpii (HLA sau IgA) pre-formati, există dovezi pentru un
efect imunosupresor. Acest lucru este cel mai vizibil în efectul asupra
supraviețuirii alogrefei renale.
• IgIV are proprietăți complexe imunomodulatoare atunci când sunt utilizate în
doze mari.
• Concentratele pure de Factor VIII sunt imunosupresoare, deși acest lucru se poate
referi la fel de mult la hepatita cronica din cauza hepatitei cu VHC. FVIII de înaltă
puritate este mult mai puțin imunosupresor.
• Alte infecții transmisibile prin sânge, cum ar fi HIV și CMV, pot avea efecte
imunosupresoare majore.
• Utilizarea de sânge iradiat la imunocompromiși (cu imunitate mediată celular
absent /buna (CMI)) poate duce la grefe de limfocite viabile și dezvoltarea de
GvHD.
• Limfocitele pot fi viabile până la 2 săptămâni în banca de sânge.

49
Boala renală cronică(sindromul nefrotic și uremia)
Sindromul nefrotic
•Proteinuria trebuie să fie întotdeauna luată în considerare atunci când se analizează hipogamaglobulinemia. Investigarea
functiei imun-umorale este esențială dacă există proteinurie semnificativă. În sindromul nefrotic este o sensibilitate crescuta la
Pneumococ și alți streptococi.
•Modelul tipic este reprezentat de pierderea de imunoglobuline în ordinea crescătoare a greutății moleculare, în funcție de
selectivitatea proteinuriei, cu pierderea preferențială a IgG și apoi a IgA și păstrarea IgM până când se produce nefroza pură.
•Rata sintezei IgG este normală sau crescută iar rata catabolismului IgM este normal. Răspunsurile la Pneumovax II sunt slabe dar
răspunsurile la gripa sunt normale. Sunt de asemenea descrise slaba chemotaxie și opsonizare a neutrofilelor.
•Pierderea de proteine complementare, cum ar fi C3, și a factorului B pot contribui, de asemenea, la răspunsul slab anti-bacterian
printr-o opsonizare scăzută.
Uremia
•Uremia cronică este imunosupresivă cu răspunsuri imun-umorale și celulare slabe. Moleculele responsabile de această
afecțiune sunt incerte.
•Limfopenia este comună afectând celulele T CD4 + și CD8+; răspunsurile la mitogen și DTH sunt reduse.
•Răspunsurile specifice ale imunoglobulinelor și anticorpilor la vaccinurile pneumococice și impotriva hepatitei B pot fi diminuate.
Sunt recomandate doze duble de vaccinuri anti-VHB (40mcg) .
•Ganglionii limfatici arată o pierdere de foliculi secundari.
•Funcția neutrofilelor prezintă defecte de chemotaxie și fagocitoză cu insuficiența metabolismuiui oxidativ ceea ce duce la un
efect bactericid sărac.
•Anumite tipuri de membrană de dializă (celofan, acum nu mai este folosit) activează calea alternativă a complementului cu
eliberare de anafilotoxine și activare a neutrofilelor provocând tulburări circulatorii și respiratorii severe.
•Pacienții dializați au adesea o limfopenie de celule T CD4 + cu expresie crescută a CD11b / CD18 pe neutrofile. Se poate produce
o crestere a apoptozei celulare.
Transplantul renal
•Pacienții cu transplant renal vor fi pe tratament imunosupresor pe termen lung.
•Risc crescut de tumori de piele induse de HPV , limfoame induse de EBV si boli limfoproliferative B.
•Pentru (?)funcția imun-umoral și celulară.
•Este nevoie de monitorizare mai ales dacă agenții cu limfocitotoxicitate ireversibilă ca azatioprina sunt utilizați pe termen lung. 50
Enteropatia cu pierdere de proteine și boala hepatică (ciroza)
Enteropatia cu pierdere de proteine
Cauze
•Hipogamaglobulinemia secundară se poate datora enteropatiei cu pierdere de proteine pentru care există multe cauze:
•Boala Menetrier (hipertrofia gigantă a pliurilor mucoasei gastrice), boala celiaca și alte tipuri de boli inflamatorii intestinale de tip
sprue(boala Crohn), Infecțiile-hookworm, TB, sindromul fistula post-gastrectomie, neoplasme, boli intestinale alergice (gastropatia
eozinofilică), secundar pericarditei constrictive și insuficienței cardiace drepte pure
•Boala Whipple, limfangiectazii intestinale cu efuziuni de tip chilos (limfatice dilatate).
Caracteristici imunologice
•Imunoglobulinele sunt mici, cu un timp de înjumătățire scurt, dar productia lor poate fi crescută.
•Răspunsurile anticorpului specific pot fi normale, deși acestea pot scădea rapid.
•Limfopenia este asociată cu limfaticele dilatate sau blocate (limfangiectazii intestinale, pericardită constrictivă, insuficiența
cardiacă dreaptă). Acest lucru poate duce la diminuarea răspunsului la mitogeni și la DTH.
Diagnosticul
•Dovada că intestinul este sursa pierderii imunoglobulinei și celulare este dificil de obținut deoarece cele mai multe laboratoare sunt
deosebit de reticente în a încerca determina excreția imunoglobulinei fecale! Studiu de perfuzie intestinal totală- pot face acest lucru
mai ușor.
•Excretia albuminei radiomarcate în materiile fecale va cuantifica pierderea.
•Sunt necesare studii complete ale funcției umorale și celulare împreună cu investigarea cauzei subiacente (radiologie, endoscopie
și biopsie).
Bolile hepatice (ciroză)
•Se observă infecțiile frecvente cu bacterii și micobacterii (în special cu alcool care afectează în mod direct funcția
macrofagelor).
•Componentele complementului sunt reduse (scăderea sintezei).
•Apare chemotaxia și fagocitoza neutrofilelor.
•Funcția celulelor T este slabă.
51
Boli metabolice
Un număr de boli metabolice sunt asociate cu insuficiență imunologică concomitentă.
Glicogenoza tip1b: neutropenie și defect de migrare al neutrofilelor. Infecțiile recurente sunt o
problemă: septicemie, infectii ale plăgilor, osteomielita și sinuzită.
Mannosidoza: infecții recurente severe; deficiența chemotaxiei neutrofilelor. Răspunsuri ale celulelor
T slabe la PHA și concanavalin A (ConA).
Galactozemie: risc crescut de septicemie cu bacterii gram-negative din cauza anomaliilor de motilitate și
fagocitoză iale neutrofilelor.
Distrofia miotonică: hipercatabolismul IgG, dar nu și al albuminei, IgAsau IgM poate apărea deși
infecțiile nu sunt, de obicei, o problemă majoră.
Siclemia: susceptibilitate crescută la meningită și septicemie. Există o disfuncție splenică dobândită
datorita infarctului. Hipoxia tisulară favrizează de asemenea infecțiile bacteriene. Imunoglobulinele
serice și răspunsurile la vaccinuri sunt de obicei normale, chiar la antigene polizaharidice. Se recomandă
ca toți pacienții să fie tratați ca și alți pacienți asplenici sau hiposplenici, să primească vaccinuri
Pneumovax II și Hib și să se aibă în vedere antibioterapia profilactică.
Boală celiacă: poate fi însoțită de atrofie splenică iar acești pacienți trebuie investigați și tratați ca alți
pacienți plenectomizați.
Deficitul de prolidaze: tulburare autozomala rară cu rush cutanat, ulcerații cutanate, caracteristici
dismorfice, splenomegalie și infecții recurente. De asemenea, se pare că poate fi asociată cu un risc de
LES. Acesta este diagnosticat prin prezența iminopeptiduriei.

52
Diabetul zaharat
•Mecanisme imunologice
•Există o susceptibilitate genetică care stă la baza diabetului de tip I (tipul MHC este partajat cu CVID) și la baza
imunității neregeulate în consecință. Ca urmare a asocierii cu A1, B8, DR3.
•Haplotipul C4Q0 , există o incidență crescută a deficitului de C4 în diabet.
•În boala stabilită, nivelul ridicat al glucozei interferează cu ambele funcții ale imunității înnăscute și specifice. Cea mai
mare parte a cercetării a fost făcută pe diabet indus chimic sau genetic la șoareci; mult mai puține studii au fost făcute pe
diabetul uman.
•Funcția umorală este afectată: nivelurile IgG pot fi reduse în timp ce IgA poate fi crescut. Răspunsurile anticorpului
specific pot indica răspunsuri imunitare primare sărace și glicozilarea neenzimatică a imunoglobulinei poate
interfera cu funcția. Ambele antigene T-dependente și T-independente sunt afectate.
•Organele limfoide sunt în esență normale dar limfocitele din sângele periferic pot arăta anomalii variabile. CM I
posibil scăzut se asociază cu răspunsuri scăzute la DTH, răspunsuri anormale la mitogen și producție scăzută de citokine
(IL-2).
•Funcția macrofagelor și neutrofilelor este de asemenea redusă.
•Diabetul de tip I este puternic asociat cu boala celiacă; poate apărea hiposplenia.
•Infecțiile cu Candida și alte ciuperci, TB. și pneumococi sunt mai frecvente in diabetul zaharat. Colonizarea stafilococică
a pielii este mai mare la diabetici decât la indivizii normali.
•Anomaliile functiei imune sunt mai marcate în diabetul de tip I dar se corelează slab cu nivelurile de glucoză din sânge.
Este posibil ca disfuncția imunitară să se refere la glicozilarea antigenilor de pe suprafața celulelor imunologic-
importante.
•Diagnostic și tratament
•Infecțiile recurente la diabetici ar trebui să fie investigate în modul obișnuit, mai ales în cazul în care controlul
diabetic nu este rău. Aceasta ar trebui să includă contolul funcției umorale și al neutrofilelor.
•În SUA se recomandă vaccinarea pneumococică regulată, această politică nefiind adoptată în Marea Britanie.
53
Deficitul de fier și statusul nutrițional
Deficitul de fier
•Sideropenia indusă datorită sechestrării este o parte a răspunsului organismului la infecții cronice,
precum fierul este esential pentru bacterii. Totuși este esențial să asigure și protecția.
•Deficitul de fier datorat pierderii sau aportului inadecvat afectează neutrofilele cu activitate
bactericidă deoarece fierul este esențial pentru activitatea mieloperoxidazei. Există de multe ori o
limfopenie T. Imunoglobulinele sunt de obicei in limite normale dar producția de anticorpi
specifici este redusă. Toate modificările sunt reversibile în urma administrării de fier.
Statusul nutrițional
•Imunodeficiența datorat malnutriției este greu de clarificat deoarece este de obicei însoțită de multiple
comorbidități care fac identificarea cauzei și efectului imposibilă.
•Marasmus-ul este o formă de deficiență nutriționala severă, în timp ce în kwashiorkor există
deficit de proteine intr-o dietă bogată în calorii. Ambele sunt de obicei însoțite de deficit de
vitamine.
•Cresterea susceptibilității la infectii pare a fi regula.
•Barierele non - specifice sunt alterate ( în special în deficitul de vitamina A).
•Pot exista anomalii diferite ale neutrofilelor cu activitate bactericidă dar acestea pot fi consecințe ale
infecțiiei.
•Imunoglobulinele sunt adesea normale sau mari chiar dacă albumina este scăzută. Nivele de IgE pot
fi crescute chiar și în absența unor infecții parazitare semnificative sugerând dereglarea axei Th1 /
Th2.
•Activitatea mitogenului este redusă în kwashiorkore. Ganglionii limfatici arată epuizarea centrului
germinal și există atrofia timusului, deși acesta din urmă este de asemenea o caracteristică a infecției.
54
Asplenia

•Asplenia congenitală sau dobândită (chirurgie, traumatisme) sau hiposplenia (siclemie,


boala celiacă) este asociată cu o sensibilitate crescută la infecții severe cu
microorganisme încapsulate, Capnocytophaga canimorsus (muscaturile de câine) și cu
probleme în tratarea malariei, Babesia, și Bartonella (toate microorganisme intra-
eritrocitare). Riscul pare să fie pe tot parcursul vieții și nu se limitează la primii 2-3 ani de
la splenectomie, așa cum se credea anterior. Gradul compromisului depinde și de motivul
splenectomiei.
•De exemplu, persoanele splenectomizate pentru limfoame de multe ori au o
imunodeficiență mai severă decât cele splenectomizate pentru traume.
•În mod ideal, toti pacientii supusi splenectomiei elective ar trebui să fie imunizați cu
vaccin Pneumovax II și Hib si, probabil, cu vaccin meningococic tetravalent conjugat
preoperator. Dacă acest lucru nu este posibil, imunizarea înainte de splenectomie poate fi
necesară, deși răspunsurile imediat post-chirurgicale vor fi diminuate.
•Valoarea vaccinurilor pneumococice conjugate ca vaccinuri de rutină de primă linie la
pacienții asplenici / hiposplenici este incertă.
•Toți pacienții asplenici ar trebui să fie pe antibiotice profilactice (de preferință penicilină
V 500 mg de două ori pe zi); eritromicina poate fi folosită la pacientii cu intoleranță la
penicilină . În cazul în care există pneumococi cu un nivel ridicat de rezistență la
pencillină (țările mediteraneene) poate fi utilizată amoxicilină 500 mg pe zi. Pacienții ar
trebui să aibă anticorpii la Pneumovax și Hib măsurați anual. 55
•Cei cu un nivel suboptimal ar trebui să fie (re) imunizați și nivelurile verificate din nou.
Cei cu răspunsuri sărace la Pneumovax ar trebui să primească vaccinul pneumococic
conjugat Prevenar. Ar trebui evitate administrarea dozelor repetate la un interval scurt de
timp de Pneumovax deoarece acesta poate induce toleranță, mai degrabă decât
îmbunătățirea imunității.
•Vaccinarea anuală împotriva gripei este esențială pentru a reduce riscurile secundare
sepsisului bacterian.
•De asemenea, pacienții asplenici nu pot menține niveluri adecvate după vaccinare
pentru mai mult de 3-5 ani, iar controale regulate ar trebui efectuate pentru a se asigura
că protecția este adecvată. De reținut că licența Pneumovax IP nu indică faptul că acesta
poate fi administrat frecvent. Totuși, etapele de vaccinare furnizate evită imunizarea
pacienților cu nivele ridicate de anitorpi, iar frecventa reactiilor adverse pare să fie
scăzută.
•Mușcăturile de câine sunt periculoase iar pacienții trebuie să solicite asistență imediată.
Tratamentul antibiotic este esențial.
•Este necesară consilierea specifică a persoanelor care călătoresc în străinătate, in zonele
in care există alerte medicale de malarie.

56
Medicamente si toxine
Medicamentele
•Sunt medicamente cu acțiune terapeutică majoră de imunosupresie dar au fost de asemenea raportate medicamente care
determină imunodeficiență. În multe cazuri, dovada este slabă deoarece imunodeficiența preexistentă nu a fost exclusă. Cu
toate acestea anticonvulsivante, mai ales fenitoina și carbamazepina, sunt asociate puternic cu deficit imun umoral,
care poate fi rezolvat,sau nu, prin oprirea administrării medicamentelor. Anticonvulsivantele mai noi pot fi de
asemenea asociate cu imunodeficiență umorală.
Toxinele
•Fumatul inhibă raspunsurile imune la nivelul mucoaselor, favorizând unele boli alergice, cum ar fi alveolita
alergică.
•Drogurile ilegale au un potențial imunosupresor considerabil, În mare parte din cauza impurităților. Canabisul este
deosebit de periculos pentru pacienți sever-imunocompromisi, deoarece poate conține spori de ciuperci.
•Alcoolul în exces suprimă funcția macrofagică crescând riscul de tuberculoză.
Arsuri
•Arsurile provocă o imunodeficiență dobândită extrem de importantă a celulelor T și B.
•Alterarea integrității barierelor cutanate normale și asocierea apărării nespecifice reprezintă o problemă serioasă.
Nivelele complementare vor fi reduse prin pierderi.
•În arsuri grave funcția neutrofilelor este afectată și există o limfopenie cu depleția organelor limfoide.
Răspunsurile la DTH, mitogene și alogenice sunt reduse.
•Aceste modificări pot fi cauza producerii excesive de steroizi endogeni (ulcer Curling este de asemenea asociat) sau
eliberării de produse bacteriene în locul ars
•Nivelele de imunoglobulină scad, de multe ori dramatic, din cauza sintezei reduse și a pierderilor crescute prin
exsudație. Totuși, nu există nici un beneficiu din terapia de substituție cu Ig IV.
•Cel mai bun tratament este o bună terapie intensivă si efectuată rapid pentru a restabili funcționarea normală a
barierei. 57
Drenajul ductul toracic
•A fost utilizat anterior ca o tehnică imunosupresivă pentru tratamentul artritei
reumatoide.
•Acum apare ca o consecință nedorită a chirurgie esofagiene radicale; chilotoraxul
rezultat este de obicei drenat prin drenurile chirurgicale.
•Pierderea din totalul limfocitelor circulante apare în termen de 48-72 de ore și duce la
limfopenie severă prelungită urmată de panhipogammaglobulinemia severă.
•Apar infecții oportuniste (PCP, Candida) .
•Chilotorax ar trebui să fie drenat în cavitatea abdominală, dacă este posibil, pentru a
permite păstrarea limfocitelor. Va fi necesară IgIV împreună cu doze profilactice de
cotrimoxazol, antivirale și antifungice .
•Refacerea sistemului imunitar depinde de funcția timusului și poate dura până la 2 ani.
•Odată restabilit numărul normal de limfocite este necesar un program de reimunizare
începând cu vaccinuri inactivate/ subunitare. Răspunsurile proliferative ale celulelor T la
mitogeni și antigeni sunt mai scăzute după ani de iradiere.
•Limfopenia, în special a celulelor T CD4 +, este comună; răspunsul imun umoral este
scăzut.

58
Chirurgia cardiacă pediatrică.
Chirurgia cardiacă
•Chirurgia cardiacă la copii <2 ani este frecvent asociată cu imunodeficiență secundară (din cauza lezării
timusului).
•Slaba dezvoltare a răspunsurilor imune umorale.
•Poate fi necesară imunizarea.
•Funcția slabă a anticorpilor și antecedentele infecțioase sunt indicații pentru utilizarea terapiei IgIV.
•IgIV a fost, de asemenea, utilizată la pacienții adulți cu transplant cardiac, cu hipogamaglobulinemie și infecții.
Radiații ionizante și radioterapia. Factori fizici și de mediu
Radiații ionizante și radioterapia
•Răspunsurile imune specifice sunt afectate (celulele T și B); funcția neutrofilelor și macrofagelor este de obicei
cruțată dacă nu există efecte secundare ale radiațiilor asupra măduvei osoase.
Lumina ultravioletă
•Fotoimmunosupresia se produce chiar la un nivel scăzut de expunere la lumina UV.
•Apoptoza poate fi crescută.
•NFkB în celulele T este activată de lumina UV.
Hipoxia cronică (altitudine)
•Infecții sporite se constată la mare altitudine.
•Terapia hipoxică a fost folosită ca adjuvant in îmbunătățirea condițiilor sportive; acest lucru este asociat cu
modificări măsurabile în profilurile circulante ale limfocitelor, deși modelele nu sunt consistente.
Trauma și chirurgie
•Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) este recunoscut în traumatisme și intervenții chirurgicale
majore. Aceasta este cauzata de eliberare de citokine (TNF, IL-1β, IL-6) și poate duce la insuficiență multiplă
de organ.
•Au fost observate înlocuirea lui Th1 cu Th2 și proliferarea redusă a celulelor T, dar acest lucru este în parte
mediat de prostaglandina eliberată de macrofage.
•Producția de anticorpi este inhibată de 3-endorfina (reversibilă de către naloxonă). Administrarea
prelungită de medicamente anestezice în UTI poate contribui la disfuncția imunitară.
•Prevenirea hipoxiei tisulară este crucială (oxigen suplimentar).
59
Sindromul Proteus
•O condiție hamartomatoasă cu gigantism parțial al mâinilor și picioarelor,
leziuni pigmentare, anomalii osoase, mai multe tumori benigne (lipom,
hemangiom) și retard mintal.
•A fost raportată și hipogamaglobulinemia.

Sindromul unghiilor galbene


•Sindrom rar ce asociază efuziuni pleurale, limfedem și unghii distrofice
galbene. Cauza necunoscută.
•Asociat cu bronșiectazii în 40% din cazuri.
•Poate răspunde la doze mari de vitamina E.

60
Diskinezie Ciliară (sindromul Kartagener)
•Boală autozomal recesivă rară cu defect ciliar.
•Funcția ciliară slabă/absentă .
•Complex Genetics: 38% din mutațiile disneinei sunt asociate cu DNAI1 și DNAH5
(acesta din urmă este asociată cu situs inversus). Manifestările clinice includ: sinuzită,
otită medie, pierderea auzului, bronșită, pneumonie recurentă, bronșiectazii,
infertilitate, situs inversus (parțial sau complet- sindromul Kartagener), asplenia /
hiposplenia, alte ciliopatii conexe.
•Tratamentul include tratament agresiv antiinfecțios pentru prevenirea afectiunilor
pulmonare legate de infecții.

Sindromul Young
•Sindrom rar de rinosinuzită, infecții respiratorii recurente și bronsiectazii asociate
cu azoospermie.
•Posibil secundar contactului cu mercur.
•Funcția ciliară este normală.

61
Fibroza chistică
Boală autosomal recesivă ce provoacă leziuni respiratorii și pancreatice.
Caracteristicile clinice includ: sinuzite cronice, bronșită, bronșiectazii, infecții stafilococice
pulmonare recurente, malabsorbție, incapacitatea de a se dezvolta, infertilitate.
Boala este cauzată de mutații la nivelul unei genei care codifică o proteină transmembranară,
CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator).
Heterozigozitatea genei mutant este comună în populatia caucaziană.

Multe mutații sunt descrise: unele sunt compatibile cu longevitatea și cu prezentarea târzie.
Genetica ar trebui să fie verificată la toți pacienții care se prezintă cu bronșiectazii / infecții toracice
recurente în cazul în care nu există nici o altă explicație, mai ales în cazul în care există infectiile
respiratorii stafilococice recurente.

Coexistența deficitului MBL este asociată cu un prognostic nefavorabil.


Pot apărea colonizări cu Aspergillus; dezvoltarea de IgE la Aspergillus este un semn de prognostic
slab.
Infecția cronică cu Pseudomonas și Burkholderia tind să fie evenimente târzii și sunt indicatori de
prognostic slabi.
Acești pacienți trebuie să fie izolați pentru a evita infectarea altor pacienți.
Este nevoie de terapia agresivă cu antibiotice; malabsorbția și diabetul secundar sunt gestionate în mod
normal.
Transplantul pulmonar este de succes.

62
•Deficitul de alfa-1-antitripsină (deficiență la-AT)
• Afectiune genetică autosomal co-dominantă ce conduce la niveluri reduse de α1-AT.
•Provoacă icter neonatal, ciroză și insuficiență hepatică.
•Ulterior, emfizem (rar bronșiectazii) în special la fumatori, paniculită și angioedem. >
80 variante genetice identificate prin focalizare izoelectrică.
•Cazurile severe au fost tratate cu infuzii de α1-AT.
•Evitarea fumatului este esențială pentru a preveni deteriorarea pulmonară accelerată

63
64
VALORI NORMALE ALE UNOR PARAMETRII IMUNOLOGICI

65
ALGORITMUL MANAGEMENTULUI IMUNODEFICIENTELOR

66
Curs 20
Bolile alergice
Anafilaxia
Angioedemul
Urticaria
Astmul
Sinuzitele
Dermatita de contact (alergica)
Prurit
Alergia alimentara
Sindromul de alergie orala
Alergia la latex
Alergia la medicamente: penicilina, insulina si alte antibiotice
Alergia la medicamente: alergia la anestezice, diagnoza si tratament a alergiilor la
medicamente si sindromul Stevens-Johnson indus prin medicamente
Sindromul DRESS
Reactiile imunologice fata de vaccinuri
Alergia la venin
Alveolita alergica extrinseca (EAA)
Aspergiloza bronhopulmonara alergica (ABPA)

1
Introducere
• Bolile alergice sunt frecvente: s-a estimat faptul că aproximativ 15% din
populație va suferi de o forma de reacție alergică pe tot parcursul vieții lor.
Este clar că a existat o creștere a bolilor atopice inca de la al II-lea război
mondial. Academia Europeana de Alergie si Imunologie Clinica (EAACI)
estimeaza ca in 15 ani mai mult de jumatate din populatia europeana va
suferii cel putin un tip de alergie.
• In Europa, la ora actuala, mai mult de 150 mil. de persoane sufera de
alergii.
• Cauza precisa a acestei schimbări este necunoscută, dar cu certitudine
reflecta niste schimbări în stilul de viață, în special in "îmbunătățirea"
locuințelor, iar casele sunt extrem de colonizate cu praf (acarieni).
• O reducere a alaptarii naturale determina expunerea sugarului la
aparitia precoce a dermatitei atopice.
• Dovezile legate de poluarea aerului, în special gazele de eșapament
auto, sunt in crestere. De asemenea, este posibil ca imbunatatirile in
domeniul sanatatii publice, sa duca la eliminarea infectiilor parazitare
din lumea occidentala.
• In Romania, intre 20-24 % din populatie prezinta rinita alergica, 20 % din
populatie face alergii solare si 20 % sunt alergici la polenul de buruieni.
• In Romania, 50 % din alergii sunt de la praful de casa si de la polenul de
ierburi graminee.
2
Anafilaxia
Anafilaxia reprezinta tipul cel mai sever de reactie alergica si este o urgenta medicala.
Cauze
•Degranularea masiva si neasteptata a mastocitelor cu eliberare de histamină.
•Mastocitele sunt stimulate pentru a produce leucotriene (cauza reactiei tardive).
•Degranularea poate fi mediata prin atasarea unor legaturi incrucisate a IgE-alergen
de pe suprafața sau direct cu mastocitele degranulate IgE-independent (reacție
anafilactoida). Mecanismul este dependent de calciu.
•Este o reacție de Hipersensibilitate de Tip I, dependentă de prezența IgE specifice. Alte
reacții pot mima simptomele clinice dar fără implicarea IgE.
•Provocarea repetată la intervale scurte poate duce la reacții progresiv mai severe, dar altfel
severitatea unei reacții nu prezice severitatea reacții ulterioare.
Manifestari clinice
•Frecvent apar: urticarie generalizata, angioedem, inrosirea fetei sau a pielii, inflamarea
buzelor, a limbii si laringelui, determinand astfel obstructia cailor aeriene, bronhospasm,
hipotensiune si in final pierderea starii de constienta.
•Simptome gastrointestinale (greata, varsaturi, dureri abdominale, diaree).
•Nu toate simptomele vor fi prezente in timpul unui atac și doar 50% dintre pacienti vor
prezenta rash cutanat.
•Atacul este rapid dupa expunere, de obicei in cateva minute, desi unii agenti alergeni
(produse alimentare si latex) pot conduce la un debut mai lent. Agentii administrati sub
forma injectabila (droguri, veninuri) dau cele mai rapide reactii alergice. 3
Factori etiologici
Orice substanță poate provoca anafilaxie, dar cele mai frecvente cauze sunt
următoarele:
•Veninuri: intepaturi de albine și viespi.
•Leguminoase:
oarahide , soia, fasole, mazăre.
oNuci, migdale, caju, alune, etc.
oCochilii (crustacee, creveți, crevete, crab, homar) și pește.
oLatex (banane, avocado, kiwi, castan, cartofi, rosii), ou, lapte.
•Antibiotice: penicilină, cefalosporine de orice generatie.
•Medicamente anestezice: blocante neuromusculare (suxametoniu,
vecuroniu).
•Hormoni peptidici (ACTH, insulină).
•Antiser heterolog (antivenin, globulinele antilimfocitare, anticorpi
monoclonali).
In unele cazuri, este necesar un cofactor pentru reacția anafilactica, cum ar fi
exercițiile sau administrare de aspirina. Este probabil ca acesti cofactori sa
modifice cantitatea de alergen ce intră în circulatia sanguina.
4
Mecanismele imunologice
•Implicarea IgE necesita expunerea pacientului înainte de a-l sensibiliza.
•Ca raspuns la stimularea antigenica se produc anticorpi de tip IgE cu proprietati
citofile, ceea ce ducea la degranularea și activarea mastocitelor.
•Simptomele se produc ca urmare a eliberării de histamină, de catre mastocite, care
este responsabil pentru bronhoconstricție, creșterea secreției de mucus de la nivelul
aparatului respirator, stimularea musculaturii netede intestinale, hipotensiune
datorită cresterii permeabilității vasculare, și vasodilatație și urticarie / angioedem.
•Alti mediatori includ triptaza si factori chemotactici pentru eozinofile. Prostaglandinele și
leucotrienele sintetizate de novo in mastocite activate, determina bronhoconstrictie.
•Tosyl-L-arginine methyl ester (TAME) are un efect similar.
•Factorul de activare plachetară (PAF) determină activarea trombocitelor, ceea ce determina
eliberare de histamină și serotonină precum și sporirea efectelor asupra tonusului si
permeabilitatii vasculare.
•Numarul de situsuri expuse la alergenii de pe celulele mastocitare este critic.
•Teoretic există variații în producția de mastocite in maduva osoasa ce influențează
posibilitatea de a dezvolta reacții imunologice.
•Sistemul complement și sistemul kininelor sunt activate (bazofilele elibereaza kalikreina
atunci când sunt activate).
• Bradikinina, C3a si C5a determina cresterea permeabilitatii vasculare si contractia
musculaturii netede.
•Reacțiile pot reaparea după 2-6 ore, in ciuda tratamentului inițial administrat cu succes,
datorită activității continue a mastocitelor și eliberarii de leucotriene.
•Se spune că pacientii care prezinta boli atopice, sunt mai expusi riscului de a dezvolta
reactii alergice grave.
5
Diagnostic
Diagnosticul reactiei anafilactice depinde in mare parte de corectitudinea anamnezei, ce
evidentiaza aparitia unor simptome si semne corespunzatoare in cateva minute dupa
intalnirea cu substanta incriminata. Daca trigger-ul nu este clar, atunci este necesar o analiza
detaliata a tuturor expunerilor in ultimele 24 de ore.
Exista 3 mari clasificari clinice ale socului anafilactic:
• Semne usoare: senzatie de caldura generalizata, senzatie de sufocare, angioedem si
urticarie localizate, dar nu afecteaza semnificativ respiratia sau tensiunea arteriala.
• Semne moderate: angioedem si urticarie generalizate, bronhospasm si usoare simptome
gastrointestinale.
• Semne severe: bronhospasm intens, edem laringian, bradipnee, cianoză, stop respirator,
hipotensiune, aritmii cardiace, șoc și simptome gastrointestinale severe.
• O atenție trebuie acordată altor condiții similare din punct de vedere clinic : embolie
pulmonară, infarct miocardic (dar acest lucru poate urma anafilaxiei la cei cu
afecțiuni cardiace ischemice pre-existente), hiperventilație, hipoglicemia, reacțiile
vasovagale, feocromocitomul, carcinoidul, mastocitoza sistemica. Rareori simptomele
pot fi neobisnuite
• Confirmarea naturii reacției poate fi obținută prin determinarea triptazei
mastocitare (valorile vor fi crescute timp 12 ore și sunt stabile). Dozarea metilhistamiei in
urina este o alternativă, dar nu este in mod obisnuit disponibil.
• De asemenea, trebuie căutate semne pentru activarea sistemului complement (C3, C4,
și produșii de degradare C3). Dozarea C3a și C5a este posibilă.
• Dozarea IgE totale nu are valoare. 6
Teste imediate Teste ulterioare

Triptaza mastocitara (sange IgE specific


coagulat)
Complementul C3, C4 (daca
angioendemul este
proeminent fara urticarie)
Alte teste care sa ajute la
diagnosticul diferential (C3a
si C5a)

Teste pentru anafilaxie

7
Tratamentul anafilaxiei
• Managementul consta in adrenalină (epinefrină) i.m. în doză de 0.5-1mg pentru un adult. Doza poate
fi repetată dacă este necesar.
• Dacă reacția este severă, adrenalina poate fi administrata i.v. folosind 10 ml sau 1:10 000
adrenalina diluata în 100 ml N-salin, prin injectomat, cu monitorizare cardiacă continuă de către
un specialist ITU cu experiență.
• Niciodată nu se administreaza adrenalina bolus i.v. la un pacient conștient cu anafilaxie.
• Se aplica debit mare de oxigen pe masca.
• Antihistaminicele trebuie administrate i.v. (chlorphenamine 10 mg).
• Ar trebui administrat un bolus de hidrocortizon (100-200 mg). Aceasta nu are efect imediat asupra
reacției, dar reduce posibilitatea unei reacții intârziate. Se utilizeaza hidrocortizonul succinat de
sodiu; nu se foloseste fosfat de hidrocortizon pentru ca acest lucru este frecvent asociat cu senzatia de
arsura genitala severa, ceea ce face ca pacientul sa se simta mult mai rău.
• Mentinerea tensiunii arteriale la valori normale cu fluide i.v. (substante coloidale sau cristaloide):
persistenta hipotensiunii arteriale poate solicita suplimentarea de agenți vasopresoare.
• Traheotomia poate fi necesară dacă există edem laringian major.
• Internarea pentru observație este necesară (risc de reacții tardive); o perioadă de 8 ore este de obicei
suficientă.
• Mare grijă si atentie trebuie data pacientilor alergici la latex in situatia in care personalul
medical, poarta mănuși de latex și manevrele de resuscitare sunt efectuate cu echipamente care
conțin latex (măști, catetere, etc.). Pacientii pot face reacția paradoxal mai grava în timpul
resuscitarii.

8
•Pacienții care au prezentat reacții severe trebuie instruiți pentru a auto-
administra adrenalina folosind o trusa de auto-injectare și să poarte o
brățară Medic-Alert.
•Anual se sustin cursuri de asistentă medicală pentru a se asigura ca pacientii
raman competenti in utilizarea de injector de adrenalina.
•Purtarea unei doze de antihistaminice poate fi, de asemenea, de ajutor
(folosite in scop profilactic în cazul în care pacientul intră într-o situație de
risc necunoscut, alimentatie).
•Pacienții considerati a fi expusi riscului de soc anafilaxic, de preferat, nu
trebuie sa li se administreze tratament cu blocante, deoarece acești agenți
vor interfera cu acțiunea adrenalinei.
•Pentru pacienții alergici la venin care prezinta o boală cardiacă ischemică,
pot exista avantaje de a continua cu β-blocante.
•Inhibitorul de enzima de conversie a angiotensinei (IECA) trebuie evitat,
pentru ca efectele mediate de bradikinină se vor inrautati în timpul reacțiilor
anafilactice (severitate crescuta).

9
•Pacienții trebuie să primească consiliere cu privire la modul de a evita declansarea
alergenului; dacă este implicat vreun aliment, acest lucru trebuie efectuat de un
dietetician cu experiență în alergii alimentare.
•Multe alimente pot fi "ascunse", astfel încât consumatorul nu este constient de continut.
Acest lucru este valabil în special in cazul alimentelor semipreparate, și luarea meselor
la restaurant.

•Pentru socul anafilaxic provocat de albine/viespe, pacienții trebuie avertizați să evite


purtarea de haine viu colorate si utilizarea de parfumuri care atrag insectele. Pacientii
trebuie să stea departe de fructe și coșuri de gunoi căzute.

•Desensibilizarea este posibila. Acesta este un proces care necesită o dedicare


considerabila din partea pacientului și personalului medical.

•Pacienții alergici la latex trebuie să fie avertizați cu privire la posibile reacții la


produsele alimentare (banane, avocado, kiwi, castane, cartofi, și tomate) și sa se
acorde consiliere cu privire la evitarea lor.
•Este important ca ei sa le spuna medicilor și stomatologilor ca pot fi declanșate reactii
anafilactice în timpul operațiunilor cu mănuși chirurgicale sau echipamente de
anestezie, si de investigatii, cum ar fi clisma pe baza de bariu (manșetă de cauciuc pe
tuburi) și tratament stomatologic.
10
•Indicații pe baza de prescriptie medicala de adrenalina pentru auto-injectare
(EpiPen, Anapen, Jext).

•Adrenalina auto-injectabilă trebuie administrata când: pacientul a avut o reacție


alergică severă, cand există un risc de re-expunere sau alergenul nu poate fi
evitat, cand pacientul a avut o reacție moderata, dar accesul rapid la asistență
medicală este imposibil.
•pacientul cu reactii astmatice sunt susceptibile de a fi mai severă, sarcina nu este
o contraindicație, deoarece riscul fetal al hipoxiei datorită anafilaxiei este mai
mare decât riscul la adrenalina.

•Adrenalina nu trebuie administrata în cazul in care: reacția este ușoară (urticarie


sau urticarie cu angioedem minim) iar alergenul este evitat, pacientul este
incapabil să folosească un dispozitiv de injectare, pacientul care are sau prezinta
risc de boli cardiace ischemice: vârsta, pacientul este pe (3-blocante-aceasta este
o contraindicație relativă și există unele dovezi care arata faptul că efectul nu
este semnificativ: cu toate acestea, se recomandă ca doza de adrenalina sa fie
redusa la jumătate la pacienții cu (3-blocante pentru a evita hipertensiune
arteriala paradoxala, pacienții care se află pe antidepresive triciclice sau care fac
abuzuri de cocaină (risc crescut de aritmii cardiace). 11
Reactia “anafilactoida”
•Aceste reactii pot fi la fel de severe ca reacțiile mediate prin IgE.
• În cele mai multe cazuri, acestea sunt cauzate de activarea celulelor
mastocitare direct sau prin intermediul altor mecanisme care vor activa
în mod indirect mastocitele.
Cauze
•Direct prin stimularea mastocitelor: medicamente (opiacee, tiamina,
vancomicină, radiocontrast, unele medicamente anestezice, în special cele
dizolvate în cremophor, tubocurarină), alimente (căpșuni), stimuli fizici
(exercițiu fizic, rece, traume), veninuri.
•Formare de complexe imune circulante (tipurile II și III), cu eliberare de
anafilatoxine C3a, C5a: reacții la Ig i.v., la alte produse din sânge si
antiseruri heteroloage.
•Inhibitorii de ciclooxigenaza: medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
(AINS) (pot stimula direct celulele mastocitare).
•Ingerare masiva de histamina: consumul de macrou și alți pești (otrăvire
prin transformarea histidinei musculare in histamină prin alterare bacteriană).
Diagnostic imunologic
•Anamneza oferă, de obicei, indiciul. Nu există teste specifice. Provocarea
este foarte riscanta.
•Triptaza mastocitara va fi crescuta. IgE specifice nu vor fi detectabile.
12
Tratament
•Tratamentul reactiei acute este același ca și pentru anafilaxie.
•Pentru pacienții care necesită substanta de contrast i.v. și sunt cunoscuti sau
suspectati de a reacționa, tratamentul prealabil cu corticosteroizi pe cale
orala (40 mg prednisolon 13 ore, 7 ore și 1 oră înainte de examinare),
împreună cu un antihistaminic (cetirizină 10-20 mg sau fexofenadină 120-
180 mg oral, cu 1 oră înainte) și un blocant – H (cimetidina 400 mg oral, cu 1
oră înainte) trebuie utilizat.
•Substanta de contrast cu osmolalitate scazuta ar trebui folosita intrucat
aceasta prezinta o incidență mai mică a reacțiilor anafilactoide.

13
Angioedemul
•Angioedemul este o inflamație a țesutului subcutanat, care trebuie diferentiat de urticarie. Rar apare senzația
de mâncărime, și determina o senzatie de disconfort la aplicarea unei presiuni. În angioedemul ereditar și, uneori, în
angioedemul idiopatic, apare adesea o senzatie de furnicătură înainte de apariția umflaturii. Pot fi implicate orice
parte a corpului (inclusiv la nivelul intestinului ).
Cauze
•Bolile alergice (însoțite de alte caracteristici, cum ar fi urticaria, anafilaxie, etc.).
•Inhibitor ereditar de C1-esterazei sau deficit C4BP.
•Deficit ACE (inhibitori ai conversiei angiotensinei).
•Deficit de inhibitor al C1-esterazei dobândit (autoanticorpi-mediati, LES, limfom). Limfomul asociat cu deficitul de
inhibitor al C1-esterazei dobandit determina de obicei limfoame splenice cu limfocite viloase.
•Elemente fizice ( senzatie de presiune, edem, de multe ori cu urticarie).
•Medicamente ( IECA, AINS, statine, inhibitori ai pompei de protoni sunt cele mai comune medicamente).
•Idiopatic (rareori implica laringe) -alte cauze exclus.

Caracteristici imunologice
•Mecanismul consta in activarea sistemului kininelor cu producere de bradikinina, ceea ce duce la aparitia
edemului.
•IECA inhibă degradarea bradikininei (aparitia tusei se datoreaza excesului de bradikinina).
•Histamina nu este implicata.
•Inhibitor de C1-esteraza este o proteină de control pentru cascada kininelor.
•Aceaste enzime se gasesc sub mai multe aspecte morfologice, dar nu se cunoaște dacă ele se corelează cu tendința
de a dezvolta angioedemul.
•Deficiență congenitală ACE (inhibitori ai conversiei angiotensinei) a fost de asemenea asociată cu angioedemul.

14
Diagnostic
•Anamneza ofera informatii utile: antecedente heredocolaterale, boli ale tesutului
conjunctiv, limfom, expunere la diverse droguri, asociere cu stimuli fizici.
•Diagnosticul diferențial este vast.
•Angioedemul impreuna cu urticaria nu va fi cauza angioedemului ereditar.
Angioedemul neinsotit de urticarie, deficitul de inhibitor de C1-esterazei ar trebui
exclus.
•Valoarea C4 va fi scazuta ; inhibitorul C1 va fi scazut in tipul I, dar crescut în tipul II
•Nivelurile de C2 arata diferenta dintre forma dobandita si forma ereditara.
•Dacă prezenta deficitului de inhibitor C1-esteraza este suspectata, se cauta: pentru
limfadenopatie și splenomegalie din punct de vedere clinic, imunoglobulinele serice,
electoforeza proteinelor serice sau urinare; lanțuri ușoare libere in ser
•CT toracic / CT abdominal.
•Dozarea nivelului ACE pentru a exclude deficitul de ACE.
•Bolile țesutului conjunctiv, prin detectare de autoanticorpi (anticorpi antinucleari
(ANA), dsADN, si antigenul nuclear de extractie (ENA) ) poate fi necesară.

15
Teste imediate Teste suplimentare

C3, C4, C1 Dozarea imunoglobulinelor


Electroforeza (ser, urina)
β2 –microglobulina
(imunochimie)
fara urticarie

Triptaza (daca urticaria este ANA, ds-AND, ENA (cand se


prezenta) suspecteaza CTD)

ACE (inhibitori ai conversiei CT, abdomen, torace cand este


angiotensinei). suspect de limfom

Teste pentru angioedem 16


Tratamentul fazei acute
•Tratamentul este dependent de cauza.
•Managementul deficitului de inhibitor de C1-esteraza.
•Deficienta dobandita de inhibitori de C1- esteraza, datorita unui limfom, va fi ameliorata
prin tratamentul efectiv al bolii de baza ca si pentru situatia angioedemului asociat bolilor
autoimune.
•In cazurile severe, se practica plasmafereza și imunosupresia.
•Nu joaca nici un rol important inhibitorul C1-esteraza concentrat în angioedemul idiopatic
fara evidenta deficientei acestuia..
• Antagonistul receptorului B2 de bradikinina (Icatibant) poate avea un rol în
managementul angioedemului sever recurent; poate fi auto-administrat s.c.
•In atacurile acute agioedem, adrenalina, antihistaminicele și steroizii sunt mai puțin
eficiente decât în ​anafilaxie. Implicarea edemului laringian este mai puțin frecvent în
formele non-ereditare.
•Pentru alte tipuri de angioedem recurent, fără caracteristici sistemice, se administreaza
prednisolon 20mg plus cetirizină 20 mg. Administrarea prelungită de steroizi nu este de
folos.

17
Tratament profilactic
•Profilaxia se face cu ajutorul antifibrinoliticelor (acidul tranexamic, 2-4 g/zi), sau
androgeni modificati (stanozolol 2.5-1 Omg/zi; danazol 200-800 mg/zi):
monitorizarea testelor functionale hepatice (TFH) la fiecare 4-6 luni, ecografii hepatice
regulate (la fiecare 1-3 ani).
•Forma idiopatică (alte cauze excluse) răspunde cel mai bine la acid tranexamic.
•Managementul angioedemului alergic consta in evitarea declansarii și aplicarea
tratamentului profilactic cu antihistaminice de lunga durată cu acțiune non-sedativa.
•Pacienților cu antecedente de angioedem, nu trebuie administrat IECA, deoarece aceste
medicamente pot pune viata in pericol.

Angioedemul episodic asociat cu eozinofilia


•Angioedemul asociat cu cresterea in greutate (până la 15%), febră, urticarie si
eozinofilie. Cauză necunoscută. Se spune ca reprezinta o forma benigna.

18
Urticaria
•Urticaria este frecvent intalnita, afecteaza 10-20% din populatie la un moment dat.
Urticaria depinde de mastocite și histamina care reprezinta mediatorul principal. Reacția
se datoreaza prezentei IgE pe celulele mastocitare sau de prezenta unor stimuli care
activeaza direct celulele mastocitare. Urticaria poate aparea fie singura, fie este însoțita de
simptome sistemice, incluzând angioedemul.

Cauze
•Urticaria poate fi acută sau cronică (durată mai mare de o luna). Urticaria cronica este
adesea idiopatică (75% din cazuri) și rareori asociată cu bolile alergice. 5% din populație
poate dezvolta o urticarie fizica. Urticariile idiopatice pot dispărea spontan după 1-2 ani.
•Cauzele cele mai frecvente sunt următoarele.
•Stresul.
Infecții virale banale, helicobacter, faza acuta a hepatitei B, boala Lyme, boala
ghearelor de pisica; infecții bacteriene acute sau cronice; infecții parazitare.
•Alergia: ingestie de alergeni alimentari, alergeni administrati ( zgarietura de pisica).
•Boli autoimune: autoanticorpi, IgE și FcRl; de asemenea, în asociere cu boli ale
tesutului conjunctiv (anticorpi C1q): LES.

19
Agenti fizici: lumina soarelui (porfirie), vibrații, presiune, legat de apa, căldură.
Frigul: familial (autozomal dominant C1AS1 - gene mutante); dobândite
(crioglobulinele, cryofibrinogen, mycoplasma).
Mecanism colinergic: (pustule mici, de multe ori declansate de căldură și transpirație).

Meccanism adrenergic: provocată de stres.


Contact (urticarie de la culcat pe iarbă, purtarea de manusi de latex, aero-alergeni).
Urticarie pigmentara: boală rară cu aparitie pe piele de macule roșu-brun (acumulări
de mastocite).

Vasculita: vasculită leucocitoclastica, dureros dar fara prurit; de asemenea, boala serului
(complexe imune).

Hormonal: legat de ciclul menstrual; administrare de steroizi poate provoca aceeași


reacție; hipotiroidism.

Urticarii papuloase: legate de muscaturile de insecte (poate dura mai multe zile).

Sindroame rare: Muckle-Wells și sindroame asociate; mastocitoza; PUPP (urticarie


pruriginoasa și plăci de sarcină). Urticaria poate sa apara datorita deficitului de fier,
B12, și deficit de acid folic

20
Conditia clinica Caracteristici

Dermatita de contact edem facial si periorbital ulterior descuamare; de obicei


apare dupa folosirea cosmeticelor; se ia in considerare
alergia la plante (iedera otravitoare)- vezicule ce apar mai
ales primavara

Celulita/ Erizipelul eritem si senzatie de caldura a pielii, febra; markerii


inflamatori si leucocitele sunt crescute

Limfoedem facial apare cu rozaceea; insotit de flushing (alcool, alimente


condimentate, temperatura); debut lent
Blefaroza edem palpebral cu atrofie și cu modificari de culoare (în
special copii și tineri); se observa depozite de Ig A –
patologie imuna

Hipotiroidism mixedem

Obstructia venei edem generalizat si semne de congestie venoasa


cave superioare

Granulomatoza orofaciala
Edem idiopatic 21
Mecanisme imunologice

•Activarea mastocitelor reprezinta principala cauza, cu eliberare locala de


mediatori și activarea altor cai, sistemul complement, si sistemul kininelor.

•Autoanticorpii IgE și receptorul IgE (FcrRI) participa in mecanismul


imunologic la unii pacienți cu urticarie cronică. Acestea determina
activarea mastocitelor de pe suprafata IgE sau receptorilor de IgE.

•Mastocitele pot fi stimulate si prin alte cai, fie direct prin intermediul
medicamentelor, etc, fie prin intermediul anafilatoxinelor C3a, C5a (tip II)
și prin complexe imune (tip III).
•In urticaria colinergica, mastocitele sunt deosebit de sensibile la
stimularea acetilcolinei eliberate local de nervi colinergici.

22
Diagnostic
•Anamneza este totul! Aparițiile de leziuni pot da indicii (leziuni distincte determinate
de urticarie colinergica).
•Agentii fizici pot fi de obicei replicati in clinica pentru a confirma diagnosticul: testele
de presiune; testul cubului de gheata .
•Alte teste diagnostice ar trebui să depinda de cauza probabila.
•Testarea alergiei este rareori justificata in urticaria cronica.
•Verificarea funcției tiroidiene, raspunsul de faza acuta, si hemoleucograma completa, și
teste de cauza infecțioasa.
•Alimentele pot juca un rol important în urticaria acuta.
•Rolul dietelor naturale de salicilați și / sau conservanți, în urticarie cronică este
controversat.
•În urticarie cauzata de frig, se cerceteaza antecedentele heredocolaterale si se verifica
crioglobulinele și se incearca dozarea acestuia (electroforeza proteinelor in ser, căutare
pentru boli subiacente, infecții, boli ale tesutului conjunctiv, boli limfoproliferative).
•Autoanticorpii (ANA, ENA, dsADN, RHF) și sistemul complement (C3, C4), pot fi
relevante în anumite cazuri. În LES cu urticarie, e nevoie de autoanticorpi C1q.
•Biopsia pielii ar trebui să fie luata în considerare în cazul în care există modificari
atipice dacă se suspectează vasculita urticariana.

23
Teste in urgenta Teste ce pot fi efectuate ulterior

Hemoleucograma completa
(MCV; Fe) Monitorizarea medicatiei
Hormoni tiroidieni
Teste hepatice
Markeri inflamatori (CRP)
Infectia cu Helicobacter
Serologia autoimuna

Testele realizate in caz de urticarie

24
Urticaria: tratament
•Urticaria poate fi dificil de tratat, în special urticaria cauzata de frig. Esecurile apar in
administrarea inadecvată a antihistaminicelor. Noile antihistaminice sunt sigure în doze mult
peste dozele recomandate și sa nu interfere cu canalele de potasiu cardiace, provocând
prelungirea intervalului QT.
•Urticaria acuta ar trebui să fie tratata cu antihistaminice potent non-sedative.
Antihistaminice cu durata scurta de acțiune, cum ar fi acrivastină poate fi adecvată pentru
atacurile intermitente.
•Antihistaminicele non-sedative cu durata lunga de actiune, cum ar fi fexofenadină,
levocetirizină, și cetirizină (se spune că activitatea mastocitelor e stabila, de importanță clinică
incertă), sunt utile pentru profilaxia împotriva atacurilor frecvente.
•Loratadina și desloratadina au fost raportate de către EMA a fi, eventual, asociate cu o mică
creștere a malformațiilor minore dacă sunt luate în timpul sarcinii. Dozele de până la patru ori
doza normală poate fi necesară în cazurile dificile.
•Dacă antihistaminicele nu sunt de folos singure, adăugarea unui H2-blocant poate fi de ajutor.
Nu există nici o dovadă care să sugereze dacă ranitidină sau cimetidină este de preferat. Alte
opțiuni terapeutice includ următoarele.
•Doxepin, un antidepresiv blocant H1- si H2. Ketotifen, care are activitate de stabilizare a
mastocitelor e în plus față de anti-H1, (creste pofta de mancare si este sedativ).
Mirtazapina este un medicament de a trei-a linie și are proprietăți antihistaminice.

25
•Blocante ale canalelor de calciu pot avea un efect benefic deoarece acestea pot stabiliza mastocitele
(nimodipina este declarat a fi mai buna decât nifedipina).
•β2-agoniști (terbutalina) și inhibitori ai fosfodiesterazei (teofilină) pot ajuta în cazuri rare.
•Pentoxifilina reduce sinteza de citokine de către macrofage. Colchicina este de ajutor în urticaria
întârziata, dar este bine tolerata. Antagoniști ai leucotrienei poate fi, de asemenea, de ajutor la unii pacienti.
•Urticaria rezistenta poate răspunde la warfarină în doză mică (mecanism necunoscut). Androgeni
modificati (stanozolol, danazol) necesita monitorizarea testelor functionale hepatice.
•Metotrexatul-reduce acumularea de neutrofile și scade sinteza de leucotriene.
•Urticaria cauzata de frig non-familiala poate răspunde la ciproheptadina, canale blocante de calciu. β2-
agonisti, și inhibitorii fosfodiesterazei, răspunsurile tind să fie sărace.
Urticaria cauzata de frig familial nu răspunde la antihistaminice, dar poate răspunde la AINS.
•Steroizii pot fi eficienti, dar ar trebui să fie utilizat în ultimă instanță ca terapie de lunga durata. Cure scurte
de steroizi pot fi de ajutor pentru boala acuta. Oprirea administrarii de steroizi este adesea marcata de aparitia
unor erupții cutanate.
•Ciclosporina sau tacrolimusul pot fi, de asemenea, de ajutor, dar boala recidivează odată ce medicamentul
este retras. Efectele adverse (hipertensiune, nefrotoxicitate) fac ca aceste medicamente sa nu mai fie folositi
in tratamentul urticariei, cu excepția cazului în care simptomele sunt severe. Micofenolatul a fost de
asemenea utilizat.
•Doze mari de IgIV au fost folosite în cazurile rezistente, dar beneficiile sunt variabile. Omalizumab poate fi
încercat.
•Ori de câte ori o terapie de lunga durata este pornita, este important să se opreasca la intervale diferite de
timp pentru a vedea dacă acesta este încă necesară, având în vedere posibila remitere spontană. Trebuie luat
in considerare un program de management al stresului.

26
Urticaria vasculitica

•Urticaria vasculitica se distinge de urticarie obișnuită prin persistența leziunilor de >


24 de ore. Leziunile dispar mai lent, si pot lasa o hiperpigmentare reziduala (de culoare
maro) din cauza extravazarii eritrocitelor.
•Biopsiile sunt indicate in caz de semne de vasculita cutanata.
Antihistaminicele sunt ineficiente.

•Mastocitoza
Mastocitoza include o serie de tulburări caracterizate prin acumulări excesive de
mastocite în țesuturi.

Clasificare

•Mastocitoza cutanata:
- urticarie pigmentara
- mastocitom solitar
- mastocitoza cutanata difuza (rar)
- telangiectazie macularis eruptiva perstans.
•Mastocitoza sistemica: la nivelul intestinelor, măduvei osoase, os.
•Mastocitoza în asociere cu tulburări hematologice: leucemie, limfom, sindrom
mielodisplazic.
•Limfadenopatie cu eozinofilie.
•Leucemie cu celule mastocitare.
27
Clinic
•Macule cutanate de culoare maro: semnul Darier- urticarie la frecarea sau zgârierea leziunii cutanate.
•Dermografism-simptomele sistemice includ greață, vărsături, diaree, cefalee, dispnee, înroșirea feței,
palpitații, pierderea conștienței, stare generală alterata, și letargie.
Atacurile sistemice sunt declanșate de căldură, emoție, aspirină, opiacee.
Boli maligne hematologice asociate- Simptomele pot fi confundate cu tumori carcinoide și feocromocitom.
Diagnostic
Biopsie de piele, de colon: examinarea maduvei osoase daca apare forma sistemica; endoscopia va fi
necesara daca intestinul este implicat. Triptaza mastocitara (pot fi necesare măsurători in serie);
metilhistamină urinara este util, dar nu ușor disponibile.
Excluderea tumorilor carcinoide prin dozarea 5-HIAA, feocromocitomul prin catecolamine urinare /
metanefrinele serice. Imunoglobuline serice și electroforeza serica si urinara; frotiul de sange pentru
examinare la microscop, CT/RMN osos.
Tratament
Antihistaminice in doza mare (H1 și H2).
Aspirina poate reduce producția de prostaglandine care cauzează înroșirea feței, dar ar trebui să fie
utilizat cu precauție, deoarece poate activa direct mastocite; antagoniști ai leucotrienei (monteleukast)
va preveni simptome legate de leucotriene. Administrarea pe cale orala a cromoglicatului de sodiu poate
ajuta in cazul in care avem de-a face cu simptome intestinale.
Atenție cu consumul de droguri: evitarea administrarii de opiacee și alte medicamente care activeaza direct
mastocite (substanta de radiocontrast, dextrani); anestezia trebuie abordată cu atenție.
Intepaturile de albine / viespe pot determina reacții severe.
α-lnterferon (dezamăgitoare în cele mai multe cazuri) și inhibitori c-kit (mastocitele determina o crestere a
c-kit) sunt utilizate experimental.
PUVA poate ajuta la leziuni ale pielii.
28
Intoleranta la histamina
•Intoleranta la histamina poate fi cauzata de afectarea activitatii enzimei diaminoxidaza
(DAO), responsabilă pentru metabolizarea histaminei. Activitatea redusa poate fi din
cauza unor defecte genetice.
•Activitatea scazuta a DAO poate predispune la reacții severe și reactii anafilactice
recurente.
•Reducerea enzimei DAO poate fi vazuta în asociere cu medicamente, cu insuficiență
renală și hepatică cronică, si în urticarie cronică.
•O dieta saraca in histamină poate fi benefică.
•Suplimentarea cu vitaminele C si B6, se spune ca ajuta la cresterea activitatii DAO.

Medicamente asociate cu reducerea activitatii DAO (non-exhaustivă)


Substanta de contrast Antibiotice (cefuroxima, acid clavulanic)
Miorelaxante Aminofilina
Morfina Cimetidina
Aspirina Ciclofosfamida
Metodopramide Amitriptyline

29
Astmul
Astmul este una dintre bolile atopice și se caracterizează prin bronhospasm. De asemenea, este o boală inflamatorie
cronică. Cu toate acestea, cauza este multifactorială, cu o interacțiune complexă dintre factorii genetici si factorii
de mediu.
Există o interacțiune complexă la nivel local intre modificarile aparute la nivelul cailor aeriene (boala reactiva a
aparatului respirator), componentele neurogene (care implică în special polipeptide vasoactive intestinal (VIP) și
substanța P), și sistemul imunitar înnăscut și specific.
Cauze
Multi factori, inclusiv expunerile profesionale, se amesteca pentru a oferi tiparul clinic de astm.
Cauze genetice Exista o tendinta familiala, cu transmitere mai evidenta pe linie maternă. Locii implicati sunt
controversati,fiind propusi un locus pe cromozomul 5 (cartografiere a regiunii care conține genele pentru IL-4, IL-5,
și β-adrenoreceptor) și pe cromozomul 11.
Alergie alergeni inhalatori (aero-alergeni), cum ar fi polenul, blana, acarieni, etc., declanșează puternic productia de IgE.
Alergia nu a fost demonstrată în astmul cu debut tardiv. Ocupatia alergenilor este de a cauza simptome, cu molecule
mici reactive cum ar fi sărurile de platină actioneaza prin reacție cu auto-proteinele pentru a produce neo-antigeni.
Echilibrul Th1:Th2 O inclinare catre reacții mediate de Th2 va determina o producție crescuta de IgE și un nivel de
citokine Th2 (IL-4 IL-5.). care, la rândul său, potențialul de echilibrare a răspunsurilor Th1 va scadea.
Factori iritanți Unii agenți determina aparitia astmului fără implicarea IgE, în parte, efectele se pot datora inflamatiei
nespecifice cu recrutarea eozinofilelor și de IgE-independent de citokine cu eliberare de mediator. Fumatul si
infecțiile virale pot contribui prin acest mecanism și prin deteriorarea directa a celulelor epiteliale. Aerul rece și
exercițiul fizic pot fi, de asemenea, declansatori non-specifici ai hiperreactivitatii cailor respiratorii.
Anomalii musculare netede Un număr scazut de B-adrenoreceptori a fost evidentiat în astm. Aceasta poate contribui la
reactivitatea căilor aeriene.
Sistemul neurogen Buclele axonale locale care implică fibrele de tip-C elibereaza substanța P și neurokinina A
contribuit la o buna constricție musculara. Neuroni VlPergic antagonizeaza acest raspuns, iar acesti neuroni pot fi
redusi în astm.
Răspunsul inflamator cronic Inflamație acută nespecifica din plamani participa prin eliberare de citokine la inflamatia
cronica, cu afectarea epiteliului bronșic și cresterea depozitelor de colagen, ceea ce duce la stadiu terminal de boala
ireversibila a căilor respiratorii.
30
Caracteristici imunologice
•Activarea celulelor mastocitare duce la eliberarea imediată și întârziată a mediatorilor și sinteza de
citokine (IL-3, IL-4, IL-5: chemotactice si stimulatoare a eozinofilelor).
•Eozinofilele pulmonare pot fi marcate, continuand procesul inflamator prin eliberare de citokine.
•Limfocitele sunt recrutate și activate, eliberand citokine Th2 și stimuland producția mai departe de IgE.
•Faza cronică poate fi considerata o reacție de tip IV.

Diagnostic
•Diagnosticul depinde de anamneza și de examinarea clinica. Există adesea un fond atopic și un istoric
familial de boli atopice. Respiratie suieratoare este mai putin frecventa la copii, care tind sa tuseasca în
schimb.
•Măsurarea debitului de vârf ar putea arăta modelul tipic astmatic. Boală cronică poate prezenta pierderi
de reversibilitate și să fie greu de deosebit de boli pulmonare obstructive cronice (BPOC). Reactivitatea
căilor respiratorii poate fi demonstrată cu teste de provocare.
•Un IgE total mare se coreleaza mai bine cu astmul, dar nu se corelează bine cu simptomele. Un IgE mic
exclude numai bronhospasmul IgE-mediat. SPT la alergeni comuni pot fi pozitivi, dar anamneza va
indica dacă acestea sunt relevante clinic.
•Poate fi o eozinofilie pe hemogramă completă, deși acest lucru este rareori marcat și este prezentă doar
în aproximativ 50% din astmatici; sputa eozinofilie este mult mai frecvent.
•Au fost propusi și alti markeri serici pentru evaluarea severității bolii și caracterul adecvat al terapiei.
Acestea includ CD23 (o citokina implicata în producția de IgE) și proteine ​eozinofile cationice (ECP),
despre care se spune că se corelează bine cu inflamatia eozinofilică cronică. Aceste teste sunt scumpe și
rolul lor în procesul de monitorizare rămâne să fie stabilită.

31
Astmul: tratament
• Temelia tratamentului rămân bronhodilatatoarele inhalatorii cu actiune de scurta și lungă durata , β2-
agoniști, anticolinergice), împreună cu corticosteroizi inhalatori.
• Punctul de vedere actual al naturii inflamatorii a astmului face ca utilizarea de steroizi inhalatori sa fie
mai importanta in prevenirea de leziuni pulmonare pe termen lung.
• β2-agoniști amelioreaza simptomele, dar au puține sau chiar niciun efect asupra inflamației care stau la
baza. Medicamentele cu acțiune de lunga durata, cum ar fi salmeterol care poate da o senzatie fals-
pozitiva și ar trebui folosite cu grijă. Ele pot avea un anumit efect antiinflamator intrinsec.
• Antagoniști ai leucotrienei (monteleukast) sunt valoroase. Pot fi necesare cure de corticosteroizi pe cale
orala.
• Cromoglicatul de sodiu inhibă degranularea mastocitelor doar din țesutul conjunctiv și inhibă
activarea neutrofilelor, eozinofilelor si monocitelor. Acesta este cel mai eficient la copii. Nedocromil
sodiu este similar, dar inhibă atât la nivelul mucoasei cat si la nivelul tesutului conjunctiv si este un
inhibitor puternic al activarii neutrofilelor și eozinofilelor.
• Inhibitori ai fosfodiesterazei (teofilina), utilizarea lor este în scădere. Aminofilina intravenoasă nu mai
este recomandat pentru atacurile acute; magneziu intravenos este inlocuitorul acestuia.
• Terapia imunosupresoare experimentala cu metotrexat în doză mică sau ciclosporină a fost folosita cu
succes în boala severa.
• Omalizumab este un anticorp monoclonal anti-IgE, s-a dovedit a fi extrem de benefic. Administrarea
de Omalizumab este limitata datorita cresterii IgE-total și (în Marea Britanie) datorita restrictiilor
financiare.
• Antihistaminicele au un efect redus în crizele de astm acut.

32
• Imunoterapia injectabila a fost folosita în cazul în care există alergie la un singur
agent. Acest lucru poate fi extrem de periculos, si in ghidurile actuale se exclud
astmaticii de la luarea în considerare a desensibilizarii. Imunoterapia cu administrare
sublingual pot fi mai sigur la astmatici.
• Alte forme de imunoterapie, care au drept tinta trecerea raspunsurilor imune la Th2 la
Th1 utilizand peptide sau prin mijloace de inginerie genetica BCG, au demonstrat
rezultate considerabile.
• Controlul mediului este foarte important atât în ​casa cat si în context de astm
ocupațional.
• Trebuie facute incercari in a reduce expunerea in casa la praf, se recomanda reducerea
temperaturii ambiante si se evita umiditate mare (mai putine plante in casa). Se evita
covoare groase, perdele grele, și alte capcane de praf.
• Aspiratul regulat cu un aspirator cu randament ridicat (ciclonic sau filtru HEPA) este
necesar (aspirator care sa nu pulverizeze praful înapoi în camera poate fi mai bine,
deși este mult mai scump).
• Se prefera utilizarea de asternuturi pentru saltele si toate lenjeriile de pat ar trebui să
fie spalate (la temperaturi ridicate).
• Daca blana animalelor reprezinta o problemă, animalul ar trebui să dispara din viata
pacientilor astmatici. Acest lucru este controversat deoarece există dovezi că
expunerea timpurie a copiilor cu animalele de companie în familiile atopice poate
determina reducerea riscul ui de alergii în cursul lor de dezvoltare.
33
Alergia la sulfiti
Unele persoane sunt deosebit de sensibile la sulfiți. Acești agenți includ dioxid de sulf, sodiu și
metabisulfit de potasiu, și sulfit. Ele sunt utilizate pe scară largă în alimente și băuturi ca antioxidanți
și conservanți.
Prezentare
Reacțiile includ wheezing sever însoțit de eritem și tahicardie; daca simptomele sunt severe, ele pot
mima anafilaxia.
Urticaria și angioedemul nu sunt caracteristici ce apar in mod uzual.
Cauza
Mecanismul nu este clar, dar probabil implica direct stimularea mastocitelor si actiunea colinergică.
Au fost detectate ocazional anticorpi IgE.
Nu pare să existe nicio reactivitate încrucișată cu alți agenți.
Diagnostic
Anamneza ofera de obicei diagnosticul, reacțiile alergice apar de obicei dupa consumul de vin alb sau
bere, bauturi racoritoare, muraturi, salam și carne conservate, fructe uscate, creveți, și salate
semipreparate.
Anumite medicamente injectabile pot conține sulfiți, în special adrenalina, anestezicele locale folosite
de stomatologi.
Nu sunt teste care sa ofere o valoare deosebită, pentru excludere se recomanda re-provocare în condiții
speciale si controlate (cu facilitati pentru resuscitare).
Tratament
Managementul consta in evitarea consumului de alimente ce contin sulfiti și sunt necesare sfaturi
dietetice corespunzătoare.
Trebuie precautie la prescrierea medicamentelor.

34
Alergia la aspirina
Prezentare
Angioedem acut.
Alergia la aspirina determina triada lui Samter: astm, polipoza nazala si rino-sinuzita
hiperplazica
Cauza
Efectul se datoreaza unei sensibilitati la inhibarea ciclooxigenazei, prin urmare poate
avea loc si cu alte AINS, dar nu de multe ori, cu colina , salicilat de sodiu sau
paracetamol (acetaminofen).
Paracetamolul are o functie inhibitoare slaba COX-1 și rareori poate provoca
angioedem.
Există o scadere de prostaglandine care produc bronhodilatatie și lasand la o parte calea
lipo-oxigenaza cu producerea de leucotriene determinand bronhoconstrictie.
Unii pacienti cu intoleranta la aspirina vor reactiona la tartrazina și la coloranti azoici.
Diagnostic
Testele IgE specifice au o valoare incertă.
Flow-CASTc : testul poate da rezultate pozitive la unii pacienti.
Provocarea alergiei la aspirina nu este recomandata, cu exceptia cazului in care exista
indoieli cu privire la diagnostic.
35
Tratament
•Excluderea din dieta a salicilatilor poate fi de ajutor în cazul în care simptomele
astmatice și polipii nazali sunt supărătoare.
•Polipii nazali care determina obstructie trebuie indepartati chirurgical; corticosteroizi cu
administrare pe cale orală sau topică va duce la contracție. Reaparitia dupa o interventie
chirurgicala poate fi prevenită prin dietă și terapie medicamentoasă cu steroizi topici
nazale și antidiabetice orale.
•Polipi nazali de dimensiuni mari pot necesita tratament cu picaturi betnesol pentru o
perioada scurta de timp, înainte de spray-uri nazale cu steroizi. Combinația de
antihistaminice orale și monteleukast poate fi de ajutor.
•Desensibilizarea aspirinei poate fi incercata: doze crescute de aspirina se administrează
timp de 2 zile; toleranta persista numai in timp ce aspirina se administreaza in mod
regulat. Riscurile de declanșare a astmului acut sever sunt mari, iar tratamentul trebuie
să fie întreprinse cu ITU back-up.
•Picaturi nazale furosemid (50mcg pe nară) pot fi foarte eficiente în reducerea
dimensiunii polipilor. Tratamentul trebuie continuat pe o perioada lunga de timp. Este
necesară prepararea extemporanee a picăturilor in farmacii.

36
Rinita alergica
• Trebuie sa se faca distinctie intre rinite de cauza non-alergice, cum ar fi rinita vasomotorie, rinita
medicamentoasa, si rinite de cauza infectioasa. Acest lucru nu este întotdeauna ușor. Momentul aparitiei
simptomelor (sezoniere versus perene) va oferi indicii utile. Rinita perena apare de cele mai multe ori din
cauza alergiei la praful din casa; simptomele se agraveaza adesea in octombrie, cand ferestrele sunt inchise
si incalzirea centralizata este pornita, deoarece numarul de acarieni este in crestere in caz de umiditate si
temperatura crescuta.
Rinite de cauza:
• Alergica. Vasomotorii.
• Rinita non-alergica cu eozinofilie (NARES). Induse de medicamente: spray-uri nazale cu a-agonist, abuzul
de cocaină (directă); antihipertensive, clormetiazol (indirect).
• Iritant: fum, solventi. Rinite de cauza Infectioasa: virale, bacteriene, lepra, dischinezie ciliara.
• Vasculita: granulomatoza Wegener. Mecanică: polipi nazali, deviatie de sept, corpi straini, tumori,
sarcoidoza.
• Sarcina: Ultimul trimestru (legat de nivelul de estrogeni). Scurgere LCR.
• Mecanisme imunologice
• Mecanismele rinitei alergice sunt foarte asemănătoare cu cele descrise mai sus pentru astm, deși eliberarea
de histamină joacă un rol mai important iar rolul mecanismelor neurogene este mai puțin bine stabilit.
• Histamina și leucotrienele sunt, totusi responsabile pentru senzatie de mancarime, stranut, rinoree,
obstructie nazala , hiperemie.
• Eozinofilie predominanta in tesut si secretii. Rinita perena poate fi o manifestare aparuta in urma expunerii
cronice la un antigen, ca si astmul cronic, si prin mecanismele de tip IV, pot determina leziuni tisulare
cronice cu proliferarea țesutului conjunctiv.
• Alergenii implicati sunt similari cu cei implicati în astm, aero-alergeni, deși alergeni mai mari vor tinde să
fie prinsi preferențial în nas.
• Polipii nazali pot aparea ca rezultat al stimularii alergice cronice. 37
Diagnostic
• Diagnosticul se bazează foarte mult pe anamneza și pe examinarea clinica a nasului.
Rinoscopia poate fi necesara pentru a obține o imagine bună; utilizarea unui otoscop
este adecvat pentru majoritatea scopurilor. Prezenta eozinofilelor in sânge este rareori
ridicata. IgE totale crescute pot indica o bază alergica, dar IgE normale nu exclude
alergia. SPTs demonstreaza sensibilitatea la aero-alergeni, dar relevanta clinica poate
fi obtinuta numai de anamneza.

• IgE specifice (RASTs) ar trebui să se limiteze doar la confirmarea SPTs. sau atunci
cand medicamentele cum ar fi antihistaminicele nu pot fi intrerupte. Atât RASTs cat
si SPTs pot da rezultate negative chiar si in prezenta unei alergii locale semnificative
dacă nu IgE specifice este liber să se extindă în fluxul sanguin.

• Examinarea secretiilor nazale pentru determinarea excesului de eozinofile poate fi de


ajutor, desi exista o situatie de rinita non-alergica cu eozinofilie (NARES). Acest
lucru este adesea asociat cu alergie la aspirina si astm: sinuzitele fiind comune.
Prezenta eozinofilelor in sangele periferic este variabilă și este un marker de
diagnostic slab. În cazul în care alergen suspect este disponibil, atunci testele de
provocare nazale poate fi posibile.

38
Tratament
• In cazurile usoare se poate recomanda administrare de antihistaminice topice sau sistemice.
• In cazurile mai severe necesita steroizi topici sau agenti inhibitori pentru mastocite cum ar fi
cromoglicat de sodiu sau nedocromil de sodiu.
• Bromura de ipratropium este deosebit de util in rinita vasomotorie.
• Trebuie sa ne asiguram ca pacientul intelege poziția optima a capului pentru utilizarea spray-urilor
nazale: cap înainte uitandu-se la picioare, cu varful departe de septul nazal.
• Cele mai multe eșecuri terapeutice sunt datorate utilizării incorecte a spray-urilor.
• Decongestionantele nazale ar trebui să fie utilizate cu prudenta (sau deloc), datorita cresterii efectului
de rebound a simptomelor.
• In cazurile foarte grave pot necesita cure de corticosteroizi pe cale orala. Administrare de steroizi
injectabili cu acțiune de lunga durata au fost utilizați în trecut în rinita sezoniera. Acestea nu mai sunt
recomandate (risc de necroza avasculara a articulațiilor).
• Daca terapia medicamentoasa nu ofera rezultate bune, atunci imunoterapia poate fi adecvată în cazul
în care un singur alergen este responsabil și nu există contraindicații, cum ar fi astmul sever, sarcina,
β-blocante, sau boala cardiaca ischemica. Imunoterapia trebuie efectuata numai in spital. Rezultatele
sunt excelente pentru rinite alergice sezoniere.
• Chirurgia poate fi necesara, daca tratamentul cu steroizi nu reuseste sa reduca dimensiunea polipilor
nazali.
• Controlul mediului poate fi o masura adjuvanta importanta. Se incearca evitarea alergenilor pe cat
mai mult posibil. In sezonul de polen se evita deschiderea ferestrelor mai mult decat este necesar în
timpul zilei (in special dupa-amiaza si seara, cand numarul de polen este mare). Sisteme de filtrare a
aerului sunt disponibile pentru autoturisme si case, cu toate că acestea din urmă sunt scumpe pentru a
le instala.
• Aerul rece, alcool, precum și alimentele condimentate pot agrava simptomele in rinita vasomotorie.
39
Conjunctivita alergica
Conjunctivitele alergice insotesc adesea rinitele (cele doua zone anatomice sunt conectate prin conductele
lacrimale). Mecanismele sunt identice.
Prezentare
Simptomatologie: prurit, lacrimare, congestie conjunctivala.
Formele severe includ conjunctivitele de primavara (keratoconjunctivita vernala), în care papilele gigante
sunt vazute pe suprafața oculara a pleoapei. In aceste conditii este declansata componenta alergica.
Aceasta boala este dificil de tratat, si poate persista după 5-10 ani.
Diagnostic
La fel ca rinitele.
IgE specifice pot fi detectate in lacrimi, dar este rar luat in considerare ca un test de diagnostic.
Testele de provocare pot fi de ajutor in circumstante foarte rare.
Tratament
Antihistaminicele topice si agenții de stabilizare a mastocitelor (cromoglicat de sodiu și nedocromilul)
pot ajuta la ameliorarea simptomelor. Lodoxamida este un alt stabilizator al mastocitelor disponibil în
mod special pentru probleme alergice oculare.
Antihistaminicele orale se administreaza in caz de simptome severe.
Steroizi topici pot fi administrati, dar trebuie prescrisi numai sub supraveghere oftalmologică pentru ca
utilizarea lor pe termen lung poate duce la aparitia de glaucom și cataractă.
Cure scurte de steroizi pe cale orala pot fi folosite in caz de simptome severe care nu raspund la tratament
etc.
Ciclosporina și AINS (flurbiprofen și diclofenac) au fost, de asemenea, folosite cu succes în conjunctivita
vernala.
Imunoterapia (fie sub forma injectabila, fie sub forma sublinguala) este recomandata; cu toate acestea,
conjunctivita vernala raspunde mai putin bine.
40
Sinuzitele
Cauze
Alergia, cu infectii secundare datorita edemului alergic determina inchiderea ostiumului de drenaj. De
obicei, se asociaza si cu alte caracteristici alergice.
Infectii primare: datorita problemelor mecanice de drenaj; secundar deficientei imune umorale.
Intoleranta la aspirina.
Etmoidita la copii poate mima conjunctivita.
Boala inflamatorie cum ar fi granulomatoza Wegener.
Sinuzita cronica fungica este recunoscută de specialiști ORL.
Prezentare
De obicei, apare durere la nivelul sinusurilor.
Sinuzita maxilara se poate prezenta ca dureri dentare in molari superiori.
Diagnostic
Radiografiile nu sunt recomandate; CT este cel mai sensibil.
Realizare de frotiuri nazale pot demonstra prezenta eozinofilelor daca exista o cauza alergica, dar
neutrofilele vor fi prezente in cazurile infectioase.
Dozarea funcției sistemului imun umoral (imunoglobuline. Subclasele de IgG, și anticorpi specifici) și
ANCA pot fi luate in considerare in sinuzita cronica.
Tratament
Trebuie tratat cauza.
In caz de obstructia sinusurilor se recomanda drenajul. Aceasta se poate realiza cu ajutorul
endoscopului, procedura care permite si inspectarea sinusurilor.
Decongestionantele nazale și steroizi topici ajuta la reducerea edemului și promovarea drenajului liber.
Antibioticele sunt necesare in caz de infectii. Haemophilus influenzae și Pneumococul sunt cele mai
frecvente organisme. Ciprofloxacin, claritromicina si azitromicina sunt recomandate. Daca nu ajuta, se
incearca o cura prelungita cu un antifungic oral, cum ar fi itraconazol. 41
Otita medie seroasa
S-a sugerat că acest lucru este relevant pentru o alergie subiacenta, dar există puține dovezi pentru
aceasta la copii decât dacă există boli alergice in altă parte a tractului respirator. Rareori, poate fi
legată de deficitul de anticorpi specifici sau o deficiență de anticorpi mai răspândită. Anamneza va
arăta dacă există si alte probleme de natura infectioasa care ar sugera un astfel de diagnostic.
Eczema atopica (dermatita)
Eczema atopica este cea mai comuna manifestare a bolii atopice. Acesta apare inca din copilarie,
îmbunătățindu-se cu vârsta in 80%. Aceasta afectează în special obrajii si zonele flexurale, si este un
factor de risc pentru dezvoltarea dermatitei de contact. Astmul sau rinitele apar in 50-75% din pacienți.
Este în creștere. Poate sa apara la nivelul ochilor, kerato-conjunctivita atopica, si in cazuri severe poate
aparea o forma de cataracta subcapsulara.

Cauze
Există o bază genetică, așa cum s-a demonstrat prin studii pe gemeni, chiar dacă baza este aceeași ca
pentru astm (cromozomul 11 ​sau 5) nu a fost încă demonstrată.
În plus față de factorii imunologici, există anomalii ale lipidelor de la nivelul pielii și anomalii la
nivelul sistemului nervos autonom (dermografism alb). Există un prag redus pentru mancarime, ceea
ce duce la un cerc vicios de mâncărime și zgariere, rezultând lichenificarea eczemei cronice.
Agenti iritanti non-specifici, cum ar fi lana, caldura, si stresul, face boala mai rau.
Infecția stafilococică este comuna, si poate juca un rol în exacerbarea bolii; IgE împotriva bacteriei
poate fi detectată, deși rolul ei este neclară. Antigenele stafilococice joaca un rol important. Infectiile
fungi cutanate pot exacerba boala.
Rolul dietei este controversat. S-a sugerat că dieta mamei in timpul sarcinii poate contribui, la fel ca
lipsa alăptarii. Contribuția dietei pentru a stabiliza simptomele este chiar mai controversata, deși unii
copii sunt ajutați de diete restrictive. Adulții sunt rar ajutati de manevre dietetice. 42
Mecanisme imunologice
•Rolul exact al răspunsurilor de tip I este neclar. Nivelurile de IgE sunt mari, și IgE
specifice pot fi detectate in fata unor varietati de aero-alergeni și alergeni alimentari, deși
cea mai mare parte IgE este "gunoi" cu nici o specificitate de recunoscut.
•Celulele Langerhans de la nivelul pielii nu prezinta receptori IgE, astfel rolul lor în
eczema atopica este speculativ. Keratinocitele elibereaza citokine atunci când acestia sunt
deteriorate, ceea ce va determina un răspuns imun (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8).
•Exista mai multe studii pentru reacția de tip IV cu infiltrat de CD4+. Celulele T de la
nivelul epidermei și dermei; cele mai multe dintre aceste celule sunt de fenotipul Th2 care
susțin producția de IgE. Ca parte a răspunsului inflamator, eozinofilele, mastocite, și
bazofilele sunt toate crescute si afecteaza pielea, și probabil predomina mecanisme
similare cu cele gasite in faza cronica de astm.
Diagnostic
•Eozinofilia sanguina este comuna.
•80% din cazuri prezinta IgE mare, adesea> 1000kU/L. IgE-specifice pot fi detectate prin
SPTs sau RAST, dar acest lucru rareori ajută în management.
•Structura tipica de eczema cu alte infectii ar trebui să crească suspiciunea de sindrom
hiper-IgE. Aici IgE este crescut, de obicei > 50000 kU/L, și pot exista alte anomalii
umorale, cum ar fi lgG2 scăzut, astfel încât o investigație completă a imunității umorale
este justificată.
•Infecțiile virale, cum ar fi eczema herpetica, molluscum contagiosum si a verucilor sunt
comune în eczema atopica. Ei nu indică o imunodeficienta generalizata semnificativa, dar
43
reprezinta o manifestare ce creaza un disconfort local.
Tratament
•Reducerea senzatiei de mancarime prin utilizarea de emolienți și antihistaminice,
reducerea inflamației prin utilizarea de steroizi topici, și suprainfectia stafilococica prin
utilizarea de antibiotice orale corespunzătoare.
•Ciclosporina este de ajutor în boala severa ca o măsură temporară, dar de îndată ce
medicamentul este retras are loc recidivarea bolii. Agenți topici (tacrolimus și
pimecrolimus) pot fi eficace și nu au aceleași efecte adverse ca steroizi.
•Doze mari de Ig i.v. a fost de asemenea dovedit a fi benefic în cazurile rezistente.
•Teoretic, γ-interferon ar trebui să contribuie prin reducerea predominantei Th2, iar acest
lucru a fost confirmat în mai multe studii mici.
•În cazul în care copiii, cu o istorie familiala puternica, prezinta un risc de a dezvolta
eczeme atopice, se evita administrarea de lapte de vacă în primele 6 luni de viață și
intarcare tarzie poate fi de ajutor. Adaugarea de acid γ-linoleic si ulei de pește au fost
sugerate pentru a fi de ajutor, dar din studiile efectuate, rezultatele sunt mai puțin
favorabile.
•Evitarea oului, laptelui, sau grau ar putea ajuta unii copii.

44
Dermatita de contact (alergica)

Prezentare
•Dermatita de contact este o reactie de tip IV localizata datorita contactului dintre un
alergen si tegumentul unui individ. Reacția este de tip eczematos, de multe ori cu
vezicule și edem. Modelul de erupții cutanate, împreună cu o anamneza atent
efectuata identifica, de obicei, posibilii alergeni.
•Trebuie să se facă diferenta dintre o dermatita iritanta simpla cauzata de un efect toxic
localizat, care nu implică sistemul imunitar. Agenti iritanti sunt solventii, acizii, baze, și
alte substanțe chimice. Pielea are un număr limitat de metode prin care se poate exprima,
și apariția unei dermatitei iritante și alergice pot fi similare din punct de vedere clinic.

Cauze
•Multi compusi aplicati topic pot determina reacții DTH.
•Alergia la nichel de multe ori duce la dermatita ce afecteaza lobii urechii, sub partea din
spate a ceasurilor, și unde capsele blugilor apasa pe piele. Aceasta este cea mai comuna
dermatita de contact.
•Coloranti pe baza de anilina determina aparitia dermatitei care afectează în poziție și în
cazul în care curele din piele vin în contact cu suprafata pielii.
Crom: eczema la nivelul mainii, de obicei, cei care lucreaza cu cimentul.
Cobalt: folosit ca stabilizator pentru capace de bere.
45
Latex si cauciuc sintetic: legate de acceleratoare chimice și de întăritori
(tiurami, compuși mercapto, carbamați).
•Nu există dovezi că proteinele din latex înșiși provoca reacții de tip IV.
•Vopsele de par, formaldehida
•Parfumuri si cosmetice (biocide, fenilendiamină, parabeni).
•Antibioticele topice (gentamicina, neomicina, bacitracina, benzocaines).
•Colofoniu și alte rășini (adezivii din gleturi).
•Iedera, crizantema, spilcuta, primula.
•Unii alergeni necesită expunerea concomitentă la soare pentru ca efectul sa
se dezvolte; erupții cutanate se dezvoltă numai pe zonele de contact
supraexpuse.
Plante: lamai, smochine, lemn de pin.
•Droguri, inclusiv sulfonamide, tetracicline, și fenotiazine. și produsele de
protecție solară (acidul p-aminobenzoic, ulei de bergamot).

46
Implicatii imunologice
Mecanismele de hipersensibilitate de tipul I și IV pot coexista.
In cele mai multe cazuri, alergenii reprezinta substanțe cu greutate moleculara mica care
penetreaza pielea ușor și duce la formarea de neoantigen. Ca si in toate raspunsurile
limfocitelor-T mediate, sensibilizarea precede reactivitatea.
Leziunile active arata rare infiltrate T-limfocitare CD4+ si putine eozinofile.

Diagnostic
Anamneza si examinarea clinica dau cele mai importante informatii.
Va trebui suplimentate cu teste patch.
SPTs si dozarea IgE totale sunt de mica valoare.

Tratament
Acest lucru ar trebui sa fie efectuat de un dermatolog specialist.
Antihistaminicele pot fi necesare pentru a controla pruritul.
Comprese umede pot fi necesare pentru eczeme veziculoase.
Dietele cu un nivel scazut de nichel sunt recomandate pentru cei cu sensibilitate
dovedită de tip IV la nichel.

47
Prurit
Prezentare
•Prurit fara erupții cutanate nu reprezinta alergie (si rareori raspunde la antihistaminice).
•Prurit cu eruptie cutanata poate fi alergic (si raspunde la antihistaminice).
•Pruritul poate fi insuportabil.
•Scarpinatul excesiv provoaca leziuni ale pielii (prurigo nodular).

Cauze
•Cu erupții cutanate, se ia în considerare: dermatita atopica, urticarie, lichen simplex,
lichen planus, psoriazis, scabie, xeroza (piele uscata).
•Fara eruptii cutanate, se ia in considerare: uremie, colestaza (ciroza biliara primitiva),
tumori maligne (limfom, inclusiv limfom cu celule T cutanat, LLC, mielom, mastocitoza),
scleroza multipla, boli tiroidiene, diabet (cu neuropatie), anemia feripriva, HIV,
medicamente, psihologic (excoriatii nevrotice)-nu prezenta zone care nu au fost zgariate,
prurit brahioradial- poate fi un marker tumoral al maduvei spinării, notalgia paraesthetica
(unilateral, la nivelul scapulei; se poate datora ingustarii spatiului nervos a coloanei
vertebrale toracice).

48
Implicatii imunologice
Numai în ceea ce privește boala de bază, mâncărimea nu este în primul rând
imunologica dacă histamina și bradikinina nu sunt implicate.
Substanța P poate fi implicata.

Diagnostic
Anamneza si examenul clinic dau cele mai importante informatii.

Investigatie
Bazat pe diagnosticul diferential.

Tratament
Antihistaminicele, daca este de cauza alergica: utilizarea antihistaminicelor cu efect
sedativ pe timp de noapte (hidroxizinei, chlorphenamine) sau antidepresive triciclice
(activitate antihistaminice puternice; doxepin).
Doxepin- unguent topic.
Capsaicina- unguent topic (neiritant).
Mentol sub forma de crema apoasa este linistitor; lotiune pe baza de calamina poate fi
de ajutor.
Antagonisti de opiacee (naltrexona) - în colestază, prurigo nodular, Gabapentina,
valproat de sodiu, carbamazepina.
Aprepitant (Emend), un antagonist neurokinina-1, poate fi de ajutor în pruritul 49
Alergia alimentara
Alergia alimentara cauzeaza cele mai mari probleme decat orice alt aspect imunologic.
In general populatia blameaza mancarea pentru diversele stari de rau ce pot aparea. In
orice caz, viziunea populatiei cu privire la alergia alimentara nu este intotdeauna cea
corecta, deoarece la scala larga marea parte a populatiei nu prezinta studii in domeniu.

Adevarata intoleranta la aditivii alimentari este foarte rara ( <0,23% din populatie ),
existand teste pentru depistare. Alergia alimentara (include si IgE) trebuie deosebita
de intoleranta alimentara, aceasta putand avea diferite cause, inclusiv cauze
psihologice.

Simptomele pentru adevarata alergie alimentara sunt invariabil legate de intestin, piele
si tractul respirator. Simptomele ce apar in afara acestor sisteme arata foarte putin
probabil prezenta alergiei alimentare. Nu exista nicio asociere concludenta cu artrita.
Nu exista nicio dovada a faptului ca alergia alimentara ar putea fi o cauza a
sindromului de oboseala cronica (CFS) si aceste terapii de desensibilizare nu ofera
foarte mare suport; in egala masura nu exista o dovada a faptului ca infectia cu candida
ar fi o cauza a CFS.

50
Cauze—Alergia alimentara
Alergia alimentara este o problema reala si se poate manifesta sever in unele cazuri. Se
manifesta cel mai frecvent la copii ( peste 0,5% pot fi alergici la laptele de vaca ). Aproape
orice aliment poate cauza alergie alimentara reala.
Majoritatea alergenilor implicati in alergia alimentara prezinta rezistenta termica (gatit) si
rezistenta la acid (acid gastric). Pot exista si exceptii in care alimentele sunt gatite alergenic
sau neprelucrate, ori vice versa; aceste alimente sunt in general fructe si legume.

Alergia la laptele de vaca este una dintre cele mai comune, in special in randul copiilor sub 5
ani. Proteinele responsabile pentru declansarea alergiei sunt p-lactoglobulin, a-lactalbumin,
cazeina, albuminele serice si imunoglobulinele bovine. De regula, sensibilitatea este data de
mai mult de un antigen. Alergia dispare de cele mai multe ori dupa varsta de 5 ani. Rar, poate
aparea si hemoragia intestinala (Sindromul Heiner este insotit de anemie rezultata din
deficitul de fier si hemosideroza pulmonara).

Alergia la oua, lapte si grau sunt comune pana la varsta de 5 ani, si foarte des dispar odata
cu varsta, putand aparea chiar si reactii anafilactice. Antigenii majori sunt ovomucoid si
ovalbumina. Reactia la carnea de pui este rar intalnita.

51
Alergia la peste poate fi severa, chiar si inhalarea alergenilor din vaporii ce apar in
urma gatirii pestelui sau contactul cu o persoana ce a mancat peste putand fi suficiente
pentru a declansa reactiile.
•Alergenii pot face referire la anumite specii in 50% dintre cazuri. Alergia la peste este
de cele mai multe ori permanenta. Constrangeri similare se aplica si la crustacee
(creveti, crabi si homari ) si la moluste ( midii, scoici, stridii ).

Legumele (alunele si soia) cauzeaza foarte des reactii alergice severe. Acesti agenti
cauzeaza probleme majore deoarece sunt utilizati la scara larga ca si adaosuri in diverse
produse si nu sunt specificati pe eticheta. Evitarea ar putea fi dificila. Sensibilizarea
poate fi extrema foarte rar, urmele de proteine reziduale din uleiul de alune fiind
sufficient pentru a declansa reactii.
•Sensibilizarea poate aparea prin consumarea laptelui de arahide. Arachis oil (uleiul de
arahide ) este folosit ca si ingredient al injectiilor intramusculare. Nucile in stare
naturala pot cauza probleme in egala masura. Aceste reactii sunt de cele mai multe ori
prezente toata viata, desi o parte dintre copiii care dezvolta alergie la nuci foarte
devreme pot creste o data cu ea.

52
Cerealele pot cauza reactii alergice daca sunt ingerate, in acelsi timp putand provoca reactii ca
urmare a intolerantei la gluten (boala celiaca). Faina cauzeaza de asemenea astm ca boala
ocupationala. Graul, orzul si secara pot provoca si ele astfel de reactii. Simptomele nu sunt
extreme, si se presupune ca se datoreaza proteolizei care reduce alergenicitatea. De ce acest
lucru nu se aplica si in cazul alimentelor, nu este inca foarte clar. Alergia la orez si porumb
sunt rare.

•Sindromul alergiei orale presupune alergia la polen si alergiile la mancare cross-reactive (


de obicei nonanafilactic ). Alergenii tind sa fie sensibili la foc (preparare, gatire ).
•Alergia la polenul de mesteacan cu alergia la alune, mere, pere si morcovi. Alergia la polenul
de mesteacan cu fructe tari ( prune, pere, cirese si migdale ).
•Alergia la Ragweed cu pepene, banane. Alergia la polen, rosii, pepene.
•Alergia la pelin cu telina, morcovi si condimente.
•Alte asocieri pot fi latexul cu banane, avocado, kiwi, castane, salata verde, ananas si papaya.
•Ocazional, urme de contaminanti pot fi responsabile pentru alergii, cum ar fi antibioticele din
carne ( folosite de fermieri pentru a grabi cresterea in greutate a animalelor ) ce pot determina
reactii la carne si la medicamentele terapeutice.
•Administrarea concomitenta a inhibitorlor de pompa de protoni ce reduc acidul gastric pot
determina cresterea riscului de aparitie a alergiei la mancare.

53
Cauze- intoleranta alimentara

Este necesar sa se stie diferenta dintre alergia alimentara si intoleranta alimentara, care
poate lua foarte multe forme.
Farmacologic: cafeina si teobromina ( tahicardii / bautori de cafea ), tiramina ( dureri
de cap, hipertensiune pacienti cu MAOIs), alcool ( simptome evidente, plus diaree la
bautorii de bere ), AINS.
Toxic: scombrotoxin, cartofi verzi, flatoxine (alune ), lectina, preparate din peste
(Bacillus cereus, staphylococcal toxins), monosodium glutamate (cefalee, transpiratie,
greata— Chinese restaurant syndrome).
Deficiente enzimatice: deficienta la lactaza ( comuna in Asia, diaree ca effect laxativ al
lactozei ), la zaharaza si maltaza.
Intoleranta la fructoza: excesul de fructoza nedigerata cauzeaza diaree, crampe
abdominale si balonare; nivel ridicat in ceapa, ardei si sucuri de fructe.
Alte boli intestinale: boala Crohn, boala celiaca, infectii (Giardia, Yersinia),
suprainfectie bacteriana ( se asociaza cu scaderea motilitatii intestinale, scleroza
sistemica), sindrom de colon iritabil (celelalte cauze trebuie excluse).
Insuficienta pancreatica: fibroza chistica de pancreas, Schwachman's syndrome .
Psihiatric: tulburare de somatizare.

54
Alergia alimentara: mecanisme imunologice, diagnostic si
tratament
•Mecanisme imunologice
•Pentru adevaratele reactii alergice este necesar sa existe si pre-senzatii. Colonul contine
specific un subset de celule mastocitare (MCT), care sunt susceptibile de a fi încarcate cu
IgE. Celulele T activate sunt si ele prezente. Modelul reactiilor este probabil foarte similar
cu mecanismele ce implica celule mastocitare din alte zone, desi este mai putin studiat din
cauza inaccesibilitatii.

•Anomaliile imunitatii la nivelul mucoaselor pot contribui la o noua generatie de anticorpi


IgE petru alimente. Deficienta IgA poate fi un factor predispozant pentru bolile alergice in
general si de asemenea pentru boala celica, desi cauzele si efectele nu au fost dovedite
dincolo de orice indoiala rezonabila. Expunerea unui sistem imatur al imunitatii la nivelul
mucoaselor poate fi de asemenea un factor, prin urmare cel mai mic risc de a avea alergii
alimentare il au copiii hraniti la san si intarcati tarziu.

•Se sugereaza faptul ca reactiile la mancare cu debut lent pot include tipul III ( reactii
immune complexe ). Este dificil de demonstrat faptul ca IgG alimente nu sunt
neobisnuite pentru persoanele sanatoase. Publicatiile recente indica faptul ca boala
intestinului iritabil este asociat cu IgG anti-alimente trebuie să fie privite cu prudență.

55
Diagnostic
•Anamneza poate da indicii utile despre alimentele ce pot cauza probleme.
•SPTs sunt utile pentru alimentele ce cauzeaza reactii severe ( lapte, oua, peste, alune, nuci ), fiind in acelasi
timp lipsite de importanta pentru alte grupe alimentare.
•Daca reactivii comerciali nu functioneaza, alimentele proaspete ar trebui. In orice caz, SPT la alimentele
proaspete poate fi periculos pentru cei care au reactii anafilactice severe. Doza nu este standard.
•Testele RAST sunt mai putin sensibile, simtite.
• IgE total nu este util in special.
•Practicianul alergolog trebuie sa inteleaga foarte bine cum sunt grupate familiile biologice de plante,
deoarece foarte des ajuta la explicarea modelelor de reactivitate. Membrii aceleiasi familii biologice
au de obicei antigene comune.
•Manipularea dietetica joaca un rol important in diagnosticare, dar este un proces de durata si ar trebui
realizat doar in colaborare cu un dietician. Eliminarea alimentelor ( alimentele oligo-alergenice ) si mai apoi
reintroducerea acestora gradual si intr-o maniera controlata, poate fi utila in identificarea alimentelor
daunatoare. Confirmarea oficiala necesita un test dublu placebo in care alimentele suspecte sunt tinute in
capsule opace gelatinoase.
•Diferentierea intolerantei alimentare necesita o analiza amanuntita a istoricului. Pacientii ar trebui
investigati pentru a vedea daca exista dovezi de malabsorbtie (fier, β2, acid folic, coagulare, calciu si
fosfataza alcalina ) si existenta bolii cealice; daca exista si diaree este necesara microscopia si cultura
scaunului. Existenta proteinelor in faza acuta indica prezenta unei boli inflamatorii intestinale.
•Suprainfectia bacteriana, intoleranta la lactoza si insuficienta pancreatica pot fi diagnosticate prin teste
radioizotopice specific sau prin masurarea productiei de hidrogen respirat. Elastaza fecala este un test foarte
util pentru a stabili functia pancreatica exocrina.
•Radiologia intestinala poate fi relevanta si biopsia trebuie luata intotdeauna in considerare. Nivelul
enzimelor poate fi masurat, boala ceatica putand fi rapid confirmata. In faza incipienta a bolii celiace,
histologia poate arata doar o infiltrare limfocitara fara o atrofie completa a vilozitatilor. 56
Treatment
•A face diferentierea dintre alergia alimentara si intoleranta precum si recunoasterea
simptomelor ce nu au legatura directa cu alimentatia.
•Educarea pacientilor cu privire la simptome si cauze. Acest lucru poate fi greu de
realizat mai ales in cazurile in care pacientii au deja preconceptia ca el/ea are o alergie
alimentara.
•Managementul alergiilor alimentare este in principal evitarea, menținând în același
timp un regim alimentar. Este nevoie de sprijin dietetic specializat.
•Antihistaminicele H1 (și H2) pot avea valoare daca sunt luate in scop profilactic la
pacienții cu alergii alimentare adevărate, care mănâncă în conditii nefamiliare; utilizarea
de rutină nu este necesară.
•Pacienții care au avut anafilaxie trebuie sa detina adrenalina pentru auto-injectare.
•Cromoglicat de sodiu oral poate ajuta pacientii ocazional.
•O doza scurta de steroizi pote fi necesara pentru boli severe (gastropatie eozinofilica,
enterită).
•EPD nu are o valoare dovedită, în ciuda afirmațiilor contrare din partea unor
practicieni.
•Managementul intoleranței alimentare depinde de cauza.

57
Alergiile alimentare
Cauze
•Reacțiile de contact la produsele alimentare ar putea fi din următoarele cauze.
•Dermatita iritanta: sucuri de citrice, specii de muștar, porumb (de obicei agricultorilor
și a lucrătorilor din prelucrare), ananas (bromelin) enzimă proteolitica, condimente,
ardei iute -capsaicină.
•Dermatita de contact alergică (comuna în bucătari). Include (listă non-exhaustivă): SAP
mango (și alimente conexe: caju), specii de muștar, ulei de măsline, citrice, anghinare,
sparanghel, țelină (morcovi, pătrunjel, păstârnac), usturoi, condimente (în special
scorțișoară).
•Urticarie de contact: imunologice sau non-immunlogical.
•Dermatită fototoxice sau foto-alergica.
•Reacțiile fotoxice în principal din cauza psoralenilor (telina, citrice -amestecate sau
bautura Margaritas).
•Reacțiile fotalergice sunt rare-, în principal usturoi.

Imunologie și diagnostic
•Anamneza expunerii și tipul erupției cutanate este crucială.
•Testarea cu plasturi pot fi utile.
•Pot fi necesare teste Photopatch.

58
Sindromul de alergie orala
Sindromul de alergie orală (OAS) este cauzată de IgE la alergeni labili termic din
fructe. Acestea sunt foarte cross-reactive. Simptomele sunt de obicei ușoare și limitate
la orofaringe (mâncărime și umflături locale).
Imunologie și diagnostic
•Soluțiile standard SPT comerciale și teste IgE specifice in vitro nu identifica in mod eficient
alergia, mai ales atunci cand antigenele sunt labile.
•Utilizarea de alergeni recombinanti poate ajuta.
•Poate fi legat de alergii la polen (mesteacan, Bet v1, Bet v2).
•SPTS directe cu fructe proaspete / legume pot fi de ajutor.
•Cunoașterea familiilor cu reactivitate încrucișată este de ajutor.
•Detaliile complete despre alergenii cheie pot fi găsite.
Tratament
•Este nevoie de o revizuire dietetica atentă; pacientii trebuie sa fie constienti de potențiale
reacții încrucișate.
•Pentru alergeni labili la căldură, fructe fierte nu sunt, de obicei o problemă. Pentru fructe
proaspete (mere), 10-15 de secunde într-un cuptor cu microunde pe putere maxima este de
obicei suficient pentru a distruge alergenii care sunt concentrati sub piele).
•O estimare a riscului de reacții severe trebuie să se facă (necesita adrenalina pentru auto-
injectare). Pacienții OAS tipici necesita doar regimul de așteptare cu antihistaminice +
prednisolon (20 mg cetirizină 20 mg + prednisolon).
59
Stratificarea riscului și testele de provocare alimentare
•O problemă tot mai mare pentru alergologi este întrebarea dacă adultii tineri cu o
antecedente de alergie la nuci/arahide din copilarie, au depășit alergia lor. Acest lucru
poate avea implicații in ocuparea unui loc de muncă (de intrare în armata).
•Utilizarea de alergeni recombinati de arahide pot furniza informații prognostice.
•Pozitivitate pentru RARA H2 este asociată cu un risc de reacții sistemice severe.
•Pozitivitate pentru RARA h8 este asociată cu simptome OAS localizate.
•Provocări alimentare cu expunere treptata se poate cere pentru a confirma reactivitatea.

Desensibilizarea la produsele alimentare


•Desensibilizarea la arahide folosind făină de arahide a fost folosita cu succes.
•Identificarea alergenilor cheie este de natură să conducă la vaccinuri imunoterapeutice
adecvate.
•Terapie anti-IgE (omalizumab) poate fi valorosa ca terapie unica sau adjuvanta

60
Grup de alergeni / Cheia alergiilor Alimente

Alergeni termo-labili – simptome asemanatoare OAS. Cele Fructe din familia Rosacea
mai frecvente reactii la fructe și legume s-au inregistrat (mere, migdala, caise, visini, piersici
in nordul Europei pere, capsuni)
Cor a1 Morcovi, telina, patrunjel
Ara h8 Arahide, soia, sparanghel, varza
Gly m4 cartofi, ardei, mango, pepene galben

Non-specific lipid-transfer proteins (nsLTPs) Alune


Alergeni termo-stabili - simptome severe, de multe ori Fructe din familia Rosacea
sistemice Cele mai frecvente reactii s-au morcovi, telina, ricin
inregistrat in sudul Europei ulei de rapita
Cor a8 strugure
Ara h9 seminte de floarea soarelui,
salata verde, orez, grau, orz
lamai, arahide
rosii
nuci

Profilina (Bet v2) Alune


Cross-reactive fructe din familia Rosacea
Alergeni termo-labili Sparanghel, banana, grau, orez, cartofi, rosii
Cor a2 ardei, morcovi, telina,patrujel, mango,
Ara h5 ulei de rapita
Gly m3 ananas, lamai, arahide

61
Grup de alergeni / Cheia alergiilor Alimente

Poli-sensitization caju, fistic


susan
seminte de floarea soarelui
mustar, napi
hrisca

Cross-reactive carbohidrat (CCD)


IgE nu dezvolta simptome

62
Alergia la latex
Alergia la latex este o problema din ce in ce mai mare in spitale, fiind in principal generata
de utilizarea tot mai mare a manusilor din latex inca din 1980 cand HIV a fost depistat.
Pana la 20% din personalul locurilor unde se folosesc frecvent aceste manusi (ITU) poate
deveni sensibil la latex.

Prezentare
•Reactiile de tip I se manifesta prin anafilaxie, astm, angiodem, rinoconjunctivita si
urticaria de contact.
•Reactiile tipice apar la folosirea manusilor, prezervativelor sau haine elastice.
•Aria produselor medicale sau casnice, care contin latex este foarte mare.
•Reactia la alimente este frecventa: banane, avocado, kiwi, cartofi, rosii, nuci, salata,
ananas, papaya.
•Reactiile de tip IV apar din cauza plastifiantilor folositi in productie (nu latex), care
cauzeaza o dermatita localizata.

Cauze
Reactiile de tip I se dezvolta din cauza unor proteine prezente in latex.
63
Imunologie si diagnoza
•Testele curente de tip IgE (RAST) identifica doar 85% dintre pacientii alergici.
•Acum sunt disponibili si alergenii recombinanti.
•SPT impreuna cu solutii latex comerciale (de preferat de la 2 producatori diferiti)
identifica 96% din pacientii alergici.
•O parte din pacienti au un istoric clar al reactiilor la expunere, dar nu si teste pozitive:
sunt necesare teste de provocare: provocarea manusii oarbe, provocarea manusii
deschise, si SPT cu o intepatura prin manusa.
•Reactiile de tip IV sunt identificate prin testare patch.

64
Management
• Pentru reactiile de tip I este recomandata preventia. Aceasta necesita educarea pacientilor si angajatilor.
• Problemele profesionale sunt dificile, mai ales in serviciul medical.
• Latex-ul este o substanta identificata in reglementarile COSHH ca fiind riscanta pentru sanatate. De
aceea angajatorii sunt fortati de lege sa minimizeze expunerea si sa efectueze analize de risc acolo unde
latex-ul este folosit. Angajatii au castigat in instanta sume mari de bani de la companiile care nu au
respectat procedurile specificate in lege.
• Deseori, pacientii alergici la latex dezvolta depresii de anxietate din cauza incapacitatii de a evita latex-
ul si reactiile ulterioare. Este nevoie de suport psihologic.
• Prezenta la A&E este, deseori, dificila. Poate fi luata in calcul, tinerea sub control a anafilaxiei departe
de spital, ceea ce include auto-administrarea hidrocortizonului.
• Grupul de Sustinere al Alergiei la Latex va furniza informatii despre continutul de latex al produselor.
• Farmaciile vor anunta continutul de latex al medicamentelor. Latex-ul este folosit la capacele
flacoanelor de medicamente.
• Departamentele de distributie trebuie sa poate accesa informatii despre continutul de latex al produselor
medicale.
• Spitalele trebuie sa mentina cutii inscriptionate cu echipament fara latex in zone cheie.
• Ministerul Sanatatii si Sigurantei le cere tuturor angajatorilor sa aiba politici in privinta expunerii la
latex. Site-ul ministerului contine informatii suplimentare. Spitalele trebuie sa aiba un comitet special
de control al riscului, pentru a revizui aceste politici pentru personal si pacienti.

65
Alergia la medicamente: penicilina, insulina si alte antibiotice
•Medicamentele pot cauza reactii alergice din cauza celor 4 mecanisme de hiper-sensibilitate
sau combinarea lor. De exemplu, penicilina poate cauza anafilaxie (tip I), anemie haemolitica
(tip II), boli ale serului (tip III) si nefrita interstitiala (tip IV). Cum am specificat anterior,
medicamentele pot cauza reactii prin folosirea altor medicamente, cum ar fi eliberarea directa
a histaminei (opiacee, substanta de radiocontrast), si activarea sistemului complement.
• Febra este principala manifestare a reactiilor adverse la antibiotice. Este greu de detectat
atunci cand medicamentul este un antibiotic folosit la tratarea unei infectii, cand re-aparitia
febrei duce la investigatii ulterioare concentrate pe infectie. CRP-ul va fi ridicat in timpul unei
asemenea febre.
Alergia la penicilina
•Alergia la penicilina este foarte comuna, intalnita in peste 8% din tratamente. Majoritatea
reactiilor sunt triviale. Reactiile severe sunt rare si apar de obicei dupa administrare
parenterala.
•Pacientii ocazionali reactioneaza la primele expuneri si s-a sugerat ca sensibilizarea ar fi
cauzata de antibioticele prezente in mancare. Cele 4 tipuri de reactii hiper-sensibile Gell si
Coombs, pot aparea de la penicilina combinata cu reactii mai mult sau mai putin semnificative
cum ar fi sindromul Stevens-Johnson. Exista determinanti antigenici majori ( nucleul
benzilpenicilinei ) si minori (benzilpenicillina), desi ambele tipuri pot cauza reactii imediate
severe.
•Testele curente (RAST si SPT/IDT) detecteaza doar determinantii majori, desi
benzylpenicilina poate detecta cateva reactii de tipul determinantilor minori, daca sunt diluate
si folosite pentru SPT. 66
•Testele pentru IgE (RAST si SPT) nu au valoare predictiva pentru alte tipuri de reactii.
Pana la 3% din pacientii cu SPT negativ pot avea reactii ulterioare, desi rata reactiilor
scade daca antigenii majori si minori sunt folositi la testare. Studii recente au confirmat
foarte putine rezultate fals-negative cu SPT. In schimb, nu toti pacientii STP-pozitiv vor
reactiona la provocari ulterioare.
•Au existat dificultati in obtinerea skin-test reagents care contin determinanti minori, ceea
ce face dificila acuratetea testelor.
•Pana la 75% dintre pacientii care au avut reactii la penicilina vor tolera, ulterior,
medicamentele. Acest lucru se aplica, probabil, pacientilor cu reactii ne-specifice de
etiologie alergica(greata , varsaturi, diareea )dar mai multa atentie trebuie avuta cu
pacientii care au avut angioedem , sindromul Stevens-Johnson etc. Exista un nivel ridicat
de reactivitate cu alte peniciline semi-sintetice avand un inel P-lactam, precum
carbapenem si monobactam (pana la 50% in caz de imipenem) pentru reactii IgE-mediate.
•Cephalosporinele si cefacarbam reactioneaza in combinatie, dar la un nivel mai
scazut: pana la 5.6% dintre pacientii alergici la penicilina (SPT-pozitiv) pot, deasemenea,
reactiona la cefalosporina. Cifrele vechi sunt mai mari, dar pot avea legatura cu
cefalosporinele de prima generatie. Se spune ca anafilaxia la cefalosporina este putin
probabila daca nu sunt raspunsuri la determinantii majori si minori ai penicilinei. In unele
cazuri, IgE-ul nu este directionat catre nucleu, ci catre catena laterala, ce poate si partajata
de penicilina si cefalosporina (de ex. aztreonam si ceftazidime).
•Rash morbiliform specific asociata cu administrarea de amoxicilina la pacientii cu
infectii EBV acute nu indica probabilitatea unei alergii ulterioare la penicilina. 67
Management
•Controlul pacientilor alergici la penicilina depinde de obtinerea unui istoric clar de la
pacient.
•Preventia este cea mai buna metoda pentru pacientii cu reactii severe, incluzand alte
antibiotice semi-sintetice β-lactam.
•Daca penicilina sau un echivalent este esentiala, pot fi folosite programe de
desensibilizare rapida, desi exista un risc ridicat de reactii pentru care este necesara
terapia de sustinere. Desensibilizarea trebuie sa fie urmata de un tratament.
Desensibilizarea nu trebuie incercata la cei care au prezentat reactii de tip Stevens-
Johnson.

Alte antibiotice
•Putine sunt scrise despre adevaratele alergii la alte antibiotice.
•Pacientii cu HIV prezinta o rata ridicata a reactiilor la trimethoprim-sulfamethoxazole.
Aceasta a fost asociata cu IgE la un derivat al sulfamethoxazole.
•A fost propus metabolismul anormal prin generarea de intermediari toxici ca si
mecanism de generare a eritemului si a sindromului Stevens-Johnson. Reactivitatea
combinata la sulphonamides poate afecta si alte medicamente asociate, precum
furosemide hydrochlorothiazide si captopril.
•Testarile skin-prick si intradermal pot fi efectuate acolo unde sunt reactii de tip I,
sugestive (dar nu la cele cu reactii Stevens-Johnson).
68
Alergia la medicamente: alergia la anestezice, diagnoza si tratament a
alergiilor la medicamente si sindromul Stevens-Johnson indus prin
medicamente

Alergia la anestezice
Mare dificultate in investigarea reactiilor la anestezice este ca multe medicamente sunt administrare aproape simultan.
Pacientii care sufera de o reactie acuta la anestezice trebuie trimisi la un centru de specialitate pentru investigatii
(Colegiul Regal al Anestezistilor a formulat reguli de management pentru anestezisti).
Confirmarea reactiei la acel moment necesita o mostra de sange pentru triptaza mastocitara, complement C3 si
C4 si albumine.
Au fost recomandate regimuri complexe de esantionare a mostrelor de sange; acestea sunt ne-practice si nu aduc
valoare investigatiilor ulterioare.
Masuratorile specifice IgE la acel moment nu sunt de ajutor, deoarece un rezultat negativ poate fi din cauza
consumului.
Raporturile anestezice detaliate trebuie trimise catre unitatea de testare a alergiei la medicamente.
Unele medicamente folosite sunt capabile sa induca degranularea mastocitelor, in timp ce solventi precum cremophor,
folosit la dizolvarea medicamentelor lipofilice, pot activa sistemul complementar.
Exista o reactivitate extensiva intre agentii blocanti neuro-musculari; nu este nevoie de o expunere anterioara (este
posibila reactia combinata cu produse microbiale sau expunerea anterioara la cough suppressant pholcodine).
Testele RAST pentru IgE sunt limitate comercial la suxametonium si tiopental, desi e posibil ca centrele de cercetare
sa aiba teste pentru IgE catre alti agenti.
Testarile skin-prick si intradermal sunt necesare pentru a identifica agentii cauzativi si pentru a identifica alternative
sigure.
Testarea prin provocarea reactiilor trebuie sa fie permisa doar cu aparate de resuscitare la indemana.
69
Anestezice locale
• Anestezicele locale pot cauza atat reactii de tip I si IV, de aceea un istoric corect este necesar pentru a identifica
natura reactiilor si pentru a ghida testarile urmatoare. Alergia mediata de IgE asupra anestezicelor locale este rara.
• Supradozele de anestezice locale pot cauza reactii adverse semnificative; este esentiala excluderea acestei
posibilitati.
• Administrarea intravenoasa neglijenta poate da nastere simptomelor ne-specifice; acestea nu se datoreaza alergiei
si nu contraindica utilizarea ulterioara.Trebuie identificate reactiile vasovagale.
Anestezicele locale se impart in 2 grupuri: grupul I contine benzoic si esteri acidului benzoic incluzand
benzocaine si procaine; din grupul II fac parte amidele incluzand lidocaina, bupivacaine si prilocaine. Exista o
reactivitate combinata redusa intre cele 2 grupuri, dar deseori apare o reactivitate combinata in interiorul
grupurilor.
• Anestezicele locale pot contine sulfiti (in particular, adrenalina) si alti conservanti ca parabenii, ceea ce poate
cauza reactii adverse.
• Articaina apare ca si un anestezic local putin probabil sa cauzeze reactii, fiind un medicament la alegere atunci
cand sunt dubii cu privire la istoricul reactiilor anterioare.
Diagnostic
• Diagnosticul reactiilor la medicamente necesita o anamneza buna.
• Investigarea unei reactii acute necesita confirmarea naturii reactiei.
• Ideal, ar trebui sa fie posibila dozarea complementului (C3d, C3a, C5a) si metillhistamina urinara, dar din cauza
retragerii testelor comerciale adecvate si nevoia pentru Futhan-EDTA, aceste teste aditionale nu sunt facute, de
obicei.
• Anumite autoritati recomanda planificari de timp complexe pentru esantionarea sangelui post-reactie. Acestea
sunt ne-practice and de evitat; daca laboratorul obtine o proba de sange coagulat post-reactie, inseamna ca s-a
descurcat bine.
• Teste sigure specifice IgE sunt disponibile doar anumitor medicamente (thiopental, suxamenthonium,
determinanti majori ai penicilinei).
• Este necesar ca SPT-urile sa fie urmate de testare intra-dermala.
• Teste de provocari sunt mai valoroase in acest caz, dar consuma mai mult timp si sunt mai periculoase.
70
Tratament
Tratamentul tuturor reactiilor la medicamente implica incetarea imediata a
medicamentului respectiv si daca reactia este severa, resuscitarea conform anafilaxiei.
Trebuie incluse mesaje de atentionare in prescriptii.
Pacientii trebuie informati despre cauza reactiei si, in cazul in care e posibil sa se repete,
acestia trebuie sfatuiti sa poarte o bratara de tip Medic-Alert sau ceva asemanator.

Sindromul Stevens-Johnsons indus de medicamente


Medicamentele, in special sulfonamidele si penicilinele, pot cauza sindromul Stevens-
Johnson. Mecanismul imunologic este incert.
Sindromul Stevens-Johnson reprezinta o contra-indicatie la orice forma de testare de
provocare cutanata sau la administrarea in continuare a medicamentului.

71
Sindromul DRESS
DRESS: Reactia la Medicamente cu Eosinophilia si Simptome Sistemice
Prezentare
Incepe dupa cateva saptamani de administrare a medicamentului. Medicamente
implicate:
-sulphonamide, dapsone, minocycline, carbamazepine, phenytoin, lamotrigine,
modafinil, allopurinol
-caracteristicile includ iritatia (generalizata), febra (>38 C), lymphadenopathy, dovada a
cel putin unui organ intern implicat, si anormalitati hemtologice.
Organe implicate:
-ficat (80%), rinichi(40%), plaman(33%)
-anormalitatile hematologice includ: eosinophil, lymphopenia/lymphocytosis,
thrombocytopenia.
-mortalitate de pana la 10%.
Diagnostic
Caracteristici tipice si terapie cu medicamente asociate.
Teste imunologice ne-specifice.
Tratament
Intreruperea medicamentului
Tratament cu corticosteroids.
Testare pentru alergia la medicament:
72
73
Reactiile imunologice fata de vaccinuri
• Vaccinurile au fost acuzate pentru o multitudine de probleme medicale. Preocuparile principale sunt
ridicate catre alergia la ou si vaccinarea, alergia la latex si alergia la antibiotice.
Compozitia vaccinurilor
• Depinde de vaccin. Poate contine proteine din ou (vaccinuri virale crescute in oua), antibiotici
(neomycin) si componente latext (stoppers, echipamente de producere a plantelor)
• Pot contine alti conservanti
• Alergia la ou
• Datele pentru continutul ovalbumin in vaccinurile de raceala sunt publicare in fiecare an, disponibile
prin Departamentul Cartii Verzi a Sanatatii asupra Bolilor Infectioase.
• Pacientii cu un istoric nesigur trebuie sa fie investigati de un alergist/imunologist pentru a confirma sau
infirma diagnosticul de alergie la ou.
• Aproape toti pacientii vor tolera vaccinurile cu un continut scazut de ovalbumin in compozitie, in afara
de cazul in care inca prezinta reactii severe la oua.
• Alergie la latex
• Departamentele de informare asupra medicamentelor pot obtine informatii despre continutul de latex
din vaccinurile de raceala.
Alergia la antibiotice
• Pot fi necesare teste de confirmare (patch testing for neomycin).
• Decizia de siguranta poate fi stabilita pe baza pacient-by-pacient, in functie de nevoi.
Boala indusa de adjuvant
• Controversata
• Se reclama faptul ca adjuvantii pot genera un proces autoimun, conducand catre un sindrom de tip CFS.
• Dovezile imunologice lipsesc pana acum.
74
Alergia la venin
• Alergia la veninul de albina si viespe poate fi asociat cu reactii severe. Este foarte intalnit la cei cu factori de risc
profesional (apicultori, gradinari, padurari, combatarea daunatorilor).
• Prezentare
• Reactii sistemice (anafilaxie)
• Reactii locale extinse (not usually IgE-mediated)
• Identitatea insectei poate fi incerta
• Diagnostic
• SPT cu concentratii gradate a veninului este de folos. Intepaturile de albina sau viespe trebuie intotdeauna testate,
exceptand cazul in care incidentul este foarte clar (apicultorul intepat la stup).
• Daca istoricul este bun si SPT-urile negative, trebuie luat in considerare testarea intredermala.
• Tratament
• Sfaturi de preventie: fara parfumuri, fara imbracaminte de culoare aprinsa, fara mers descult prin gradina, evitarea
fructelor cazute.
• Pentru reactii sistemice severe aplica kit-ul de tratament pentru urgenta: adrenalina pentru autoinjectare,
prednisolone, cetirizine.
• Ia in considerare imunoterapia. Reactiile locale extinse nu sunt indicate pentru imunoterapie.
• Bolile cardiace nu sunt o contra-indicatie, caci riscul decesului de la o intepatura wild este ridicat – cere opinia
cardiologului mai intai.
• B-b lockers pot asigura cardio-protectie si nu sunt neaparat o contra-indicatie (aplica adrenalina half-strength pentru
auto-injectare – 0.15 mg per pen). Inhibitorii ACE trebuie opriti (foloseste ARB) deoarece reactiile vor fi severe si
insotite de umflaturi mai pronuntate si hipotensiune.
• Riscul unor reactii severe vor reaparea peste 10 ani. Unele autoritati sustin provocarile prin intepaturi la starsitul
imuno-terapiei (fara aprobare unanima). Fara aprobare unanima asupra duratei tratamentului (3-5 ani). Imunoterapia
poate fi facuta normal, semi-rapida, rapida, in functie de urgenta. Nu trebuie efectuata in timpul sezonului de zbor al
insectelor (risc de intepatura wild)
• Alte insecte pot cauza probleme specifice: bondarii intalniti de producatorii de fructe (vaccin disponibil), viespi
(parti din UK si Europa), furnici de foc (USA). 75
Alveolita alergica extrinseca (EAA)
Prezentare
• Caracteristicile tipice EAA sunt febra, scurtarea respiratiei si tusea in timp 4-6 ore de la expunerea la
alergeni, adica mult mai lent fata de reactiile de tip I. Roncusul este prezent, precum si hipoxemia acuta.
• Aproape 10% din pacienti sunt deasemenea astmatici si prezinta reactii imediate (de tip I) si dupa un timp
(de tip III).
• Pentru alergenii profesionali, caracteristicile sunt deseori mai pronuntate in zilele de Luni dimineata (dupa
un weekend ne-expus), urmand sa se imbunatateasca spre sfarsitul saptamanii. Mai poarta denumirea de
'Febra de Luni dimineata'.
• Expunerea cronica la alergeni duce la o deteriorare subtila, dar cu efecte grave, a plamanilor, de regula nu
ca si febra, ci cu o scurtare progresiva si constanta a respiratiei.

Cauze
• EAA este o reactie hipersensibila mediata de IgG, in principal printr-o reactie de tip III, desi poate fi la fel
de bine o reactie de tip IV. Antigenii sunt inhalati si trebuie sa fie de o asemenea marime (<5mm) incat sa
penetreze alveola.
• Diversi antigeni au fost asociati cu acest tip de boala, inclusiv alergeni animali, fungici, bacterieni, ai
plantelor, sau alergeni chimici. Multi dintre acestia sunt asociati cu expunerea profesionala. In UK, cele
mai raspandite boli sunt cele ale plamanului crescatorului de pasari (porumbei, pasari inchise in colivii) si
cele ale plamanului fermierului (ciuperca thermophilic).
• In mod curios, fumatul pare sa aiba un efect protector impotriva dezvoltarii EEA. Aceasta se poate datora
inhibarii functiei macrofage.

76
Imunologie
• IgG-ul total apare adesea si se pot detecta repede anticorpii IgG impotriva alergenilor. Totusi, acesti
anticorpi specifici sunt un semn al expunerii si nu se coreleaza cu prezenta bolii. Precipitins pot
scadea in timp, asa ca un test negativ nu exclude diagnoza.
• Nivelurile IgE nu sunt ridicate, de obicei, iar un IgE specific nu este detectat. SPT-ul nu are niciun rol
in diagnosticarea reactiilor de tip III.
• In stadiul acut, exista o neutrofilie in sangele periferic, mai degraba decat eosinophils vazuta in
reactiile de tip I.
• Studiile Bronchoalveolar lavage (BAL) arata o limfocitoza cu o inversare a proportiei normale de
celule CD4+:CD8+ T datorita unei mariri a populatiei de celule CD8+ T. Celulele CD8+ T dovedesc
activarea, exprimand antigenii CD25 si VLA. Totusi, avand precipitine, BAL arata schimbarile la
indivizii asimptomatici expusi, desi cele mai mari valori ale celulelor CD8+ T sunt vazute la cele cu
boli active.
Diagnostic
• Diagnoza este bazata pe simptomele tipice impreuna cu dovada expunerii la alergeni.
• Testele de precipitina ofera doar dovada.
• Boala cronica, cu schimbari interstitiale, pot fi dificil de diagnosticat, dar BAL poate ajuta sa
diferentieze EEA de sarcoidoza si fibroza pulmonara idiopatica
Tratament
• Preventia este prioritara. Poate implica decizii dificile atunci cand stilul de viata al pacientului este
afectat, de aceea este nevoie de o dovada pozitiva a cauzei printr-o povocare. Daca boala este
identificata timpuriu si expunerea la alergen s-a terminat, nu va fi facut niciun rau permanent. Totusi,
in cazurile cronice, daca plamanul fibrotic este avariat, acesta este ireversibil.
• Corticosteroizii administrati pe cale orala pot ajuta la tratarea simptomelor acute.

77
Aspergiloza bronhopulmonara alergica (ABPA)
Prezentare
• ABPA este o entitate specifica ce contine ambele reactii de tip I si tip III la Aspergillus.
• Caracteristicile includ crize de respiratie, febra, tuse si hemoptoza.
• Poate dezvolta bronsiectazie.
• Radiografiile pulmonare arata numeroase infiltrate.
• Simptomele apar de regula iarna.
• Caracteristici similare unui raspuns mix de tip I si III la Aspergillus pot aparea la
pacientii cu fibroza chistica. Acest lucru da insa un prognostic slab.

Cauze
• Ciuperca in cauza, Aspergillus, este de obicei prezenta in flegma pacientului cu ABPA.
Poate fi observata la microscop si deseori cultivata de la specimene de serie.

Imunologie
• Se pot detecta ambii precipitine IgE si IgG ai Aspergillus.
• Tratamentele din plan secund includ hidroxicarbamide, α-interferon si inhibitori de
tirozin kinaza.
• Anti-IL-5 MAbs (mepolizumab) poate fi de folos.
• Cativa pacienti HES pot fi extrem de sensibili la doze mici de steroizi(1-3mg per zi).
• Monitorizarea cardiaca poate fi necesara.
78
Curs 21:Bolile tesutului conjunctiv
1.Artrita Reumatoida (AR).
2.Sidroame Felty
3.Artrita cronică juvenila (ACJ) si boala Still
4.Spondilita anchilozanta (SA) și spondiloartropatii conexe
5.Artrita Psoriazica
6.Artrita reactiva
7. Lupusul Eritematos Sistemic (LES)
8.LES - determinat de consumul de medicamente
9.Sindromul Sjogren
10.Bolile mixte ale țesutului conjunctiv (BMTC)
11.Sindroame polimiozitice, dermatomiozita
12.Sindromul de Overlap
13.Scleroză sistemică – Sclerodermia (SS)
14.Sindromul CREST
15.Fasciita eozinofilica
16.Sindromul anti-fosfolipidic (SAF)
17.Fenomenul Raynaud
18.Livedo reticularis
19. Febra reumatoida
20.Fibromialgia
Artrita reumatoida: etiologie, caracteristici clinice si
imunopatologie
Artrita reumatoida (RA) este o tulburare de lungă durată
autoimuna, care afecteaza in primul rand articulatiile. Ea conduce
de obicei la nivelul articulațiilor calde, umflate și dureroase.
Durere si rigiditate de multe ori grava după repaus. Cel mai
frecvent, încheietura mâinii și mâinile sunt implicate, pe ambele
parti ale corpului. Boala poate afecta și alte părți ale corpului.
Acest lucru poate avea ca rezultat un număr scăzut de celule roșii
din sânge, inflamație în jurul plămânilor și inflamație în jurul
inimii. Febra și consum redus de energie poate fi de asemenea
prezente. De multe ori, simptomele se manifestă treptat în
săptămâni sau luni.
In timp ce cauza artritei reumatoide nu este clar, se crede că
implică o combinație de factori genetici și de mediu. Mecanismul
de bază implicat in sistemul imunitar al organismului ataca
articulațiile. Acest lucru duce la inflamație și îngroșarea capsulei
articulare. De asemenea, afectează osul si cartilagele.
Raze X si teste de laborator pot sprijini un diagnostic sau de a
exclude alte boli cu simptome similare. Alte boli care pot aparea
includ în mod similar, lupusul eritematos sistemic, artrita
psoriazică și fibromialgie, printre altele.
Etiologia
•Rha este o boala multisistemica in care artrita este o componenta majora.
•Un declansator infectios a fost cautat de mai multi ani, dar fara succes.
•Cei mai buni patogeni candidati sunt: EBV, mycobacterium tuberculosis, proteus mirabilis.
•Fondul genetic include: DR4 (DRP1 * 0401), DR1 (DR (P1 * 0101) la caucazieni, DR10 (DRP1 *
1001) la pacienții spanioli și italieni.
•DR9 (DR (P1 * 0901), la cilieni DR3 (DRP1 * 0301) la arabi, Tcr, TNFά, IL-10, PTPN22 si
polimorfisme IgG.

Caracteristici clinice:
•Semne clinice timpurii: rigiditate matinala, oboseala.
•Poate exista febra usoara.
•Dureri articulare, urmate de umflarea articulatiei. Artrita este adesea deformanta. Articulatiile mainii
sunt de obicei afectate. Modificările radiografice sunt tipice.
•Afectarile non-articulare includ: sindromul Sjogren, limfadenopatie, sclerita, vasculita cutanata
si ulceratiile, noduli atat in piele cat si in plamani, pleurezie, alveolita, pericardita, endocardita (cu
implicarea valvulară), splenomegalie (cu ulceratii și neutropenie = sindromul Felty, miozita,
mononevrita multiplex si compresia maduvei spinarii.
•Amiloidul este o complicatie pe termen lung determinat de inflamatia cronica

Imunopatologie:
•Cea mai mare parte din patologie este situata la nivelul articilatiei: activarea celulelor T,
macrofage și celule endoteliale creste vascularizatia sinoviala. Atat CD4 + cat și CD8 + T se
găsesc in tesuturile articulare,celulele T “cu memorie” (CD45RO +, CD29 +)
•Cantități mari de citokine pot fi detectate in lichidul articular.
Triada: artrita cronica, Asocierea cu HLA-DR4
splenomegalie si
granulocitopenie
33% prezinta expansiune clonala a CD3+CD8+CD16+CD57+
limfocitelor mari granulare

Complicatii Noduli reumatoizi,scadere in


greutate,sindrom Sjogren,
limfadenopatie, ulcere ale
piciorului, pleurita, neuropatie,
pigmentatia pielii, episclerita
Cresterea riscului de limfom
Cresterea riscului de infectii
bacteriene
Anormalitati imunologice
98% FR+
60-80% ANA+
77% ANCA+ (cea mai mare parte
anti-lactoferina)
Scaderea complementului
Cresterea imunoglobulinelor
Tratament Ca in RA
Splenectomia poate fi necesara
C-CSF pentru neutropenia severa

Caracteristici ale sindromului Felty


• Activarea celulelor endoteliale / productia de chemokine este responsabila pentru afluxul de
celule inflamatorii: interleukina-8 (IL-8), RANTES, MCP-1, Gro-α, ENA-78 (peptida de
activare a neutrofilelor epiteliale).

Autoanticorpii sunt produsi, incluzand:

• Factorul reumatoid
• Anticorpii anti-nucleari, inclusiv anticorpi nucleari anti-neutrofile
• anti-keratina
• anti-peptide ciclice citrulinate (anti-CCP)
• anti-calpastatina
• anti-Sa (antigen necunoscut)
• anti-filagrin.
• Rolul patogenic al acestor autoanticorpi este incert. Molecule de IgG în Rha s-au dovedit a
avea o reducere semnificativa a glicozilarii, desi semnificatia acestui fapt este incerta.
Activarea complementului are loc, eliberarea anafilotoxinelor, C3a, C5a.
Poliartrita reumatoidă: teste imunologice
Teste imunologice
•Factorii reumatoizi (RhF) se gasesc la 67-85% dintre pacienti, în
functie de tipul de test folosit.
•Factorii reumatoizi cei mai frecventi detectati sunt de clasa IgM.
•Pacientii RhF ~ pot avea RhF cu alte clase de imunoglobuline,
nedetectate prin teste standard.
•Factorul reumatoid nu este test diagnostic pentru RhA.
•Cele mai mari titruri de RhF se gasesc la pacientii cu boala
extra-articulara.
•Nu există nici o corelație intre activitatea bolii si nivelul
titrului de anticorpi.
•Detectarea RhF este de cea mai mare valoare, atunci cand a
fost facut diagnosticul de RhA
•Anticorpii anti-CCP sunt valorosi, ca un marker mai specific,
in identificarea precoce a bolii.
•Anticorpii filagrin și cheratina au fost, de asemenea,
declarati a fi mai specifici pentru RhA.
•Crioglobulinele de tip II sau tip III pot fi găsite (de exemplu, cu
activitate RhF), de multe ori în asociere cu sindromul Felty.
•Hipergamaglobulinemia datorata inflamatiei cronice este de
obicei prezenta și este invariabil policlonala, desi mici benzi
monoclonale pot fi prezente.
•Urina poate conține un exces de lanturi usoare policlonale si
uneori monoclonale.
•Complementul C3 / C4 este de obicei crescut, ca proteine ​de
faza acuta, desi pacienții cu sindrom Felty pot avea niveluri
reduse.
•ANA poate fi gasita atat pe ficat de sobolan cat si celule Hep-2. ANA este cel mai frecvent
intalnita in sindromul Felty. Acestia includ anticorpi impotriva antigenului nuclear RA-33, o
ribonucleoproteina a anticorpilor nucleari asociati splicesomului reumatoid (RANA) impotriva
unui antigen care este prezent în concentrații mari în linii celulare transformate EBV (acest
anticorp este de asemenea gasit în LES si la pacienții cu MCTD).

•Anticorpii sunt, de asemenea, detectati impotriva nucleului granulocitelor (GS-ANA), care


poate fi greu de deosebit de P-ANCA cand se efectuează teste de fluorescenta; acestea sunt de
asemenea asociate cel mai puternic cu sindromul Felty.

•Adevaratii P-ANCA pot fi gasite in vasculita RhA.


•Sindromul Sjogren asociat va fi insotit de prezenta anticorpilor Ro și / sau La.
• CRP este markerul cel mai sensibil de activitate, datorită gamei sale largi, fiind markerul
cel mai util pentru a monitoriza raspunsul la tratament.

•Alti markeri de activitate a bolii, care au fost studiati includ deaminaza citidina, calprotectina si
ser hialuronat. Nici unul dintre acestea nu sunt folosite in mod curent.
•Monitorizarea citokinelor nu este utilizata in mod curent.
•Anemia: din bolile cronice este adesea prezenta si ar putea fi limfopenie (atat celule CD4 + cat
si CD8 +)
Teste utilizate pentru Teste utilizate pentru
diagnostic monitorizare
CRP/ESR CRP/ESR
FBC FBC (toxicitate
medicamentoasa,anemia din
bolile cronice)
LFTs LFTs (toxicitate
medicamentoasa)
Imunoglobuline ENA (dezvoltarea sindromului
Sjogren)
ANA ANA, dsDNA( monitorizarea
anti-TNFs)
ENA
RhF
Anti-CCP
GS-ANA (sindrom Felty)
ANCA (vasculita RhA)

Testari pentru artrita reumatoida juvenila


Tratament
• Ingrijirea adecvata de sustinere (fizioterapie, terapie ocupationala) este esentiala.
• Scopul tratamentului este de a reduce durerea, scaderea inflamatiei, si de a imbunatati functionarea generala a unei
persoane. Acest lucru poate fi ajutat prin odihnă și exercițiile fizice, utilizarea de atele sau utilizarea dispozitivelor
de asistare, medicamente pentru durere, steroizi.
• Terapia medicamentoasa include AINS, de obicei, cu protectie gastrica si analgezice de prima linie.
• Corticosteroizii in doze mici sunt acum din nou introdusi pentru a incetini progresia bolii erozive (prednisolon
5-7.5 mg / zi).
• Medicamentele anti-reumatice (DMARDs) care modifica boala includ: sulfasalazina, sarurile de aur
(interfereaza cu productia de TNF), metotrexat penicilamina (doze mici saptamanal), hidroxiclorochina
(interfereaza cu productia de TNF), azatioprina, leflunomida, ciclosporina si tacrolimusul au fost utilizate
pentru a reduce activarea celulelor CD4 T.
• Imunoterapia cu agenti biologici include: anticorpii anti-CD4 monoclonali (mAbs), anti-CD52 mAb, agenti
anti-TNF (adalimumab, infliximab, etanercept, certolizumab, golimumab) sunt foarte eficienti, antagonistul
receptorilor IL-1 (anakinra) pare mai putin eficace si nu a fost aprobat de NICE, rituximab (anti-CD20), receptor
anti IL-6 (tocilizumab)
• Alti agenti aflati in perioada de testare sunt: medicamente anti-TNF orale, anti receptor umanizat IL-6
(tocilizumab),CTLA4-Ig (abatacept), anti-CD2, anti-IL-15, anti-IL-12, anticorpi anti-proteine stimulatorii ale
limfocitelor-B (BLyS) (belimumab);
• Problemele cu terapiile bazate pe m Ab au inclus: un nivel ridicat de reactii la proteinele xenogenenice, chiar
daca au fost facute incercari de a umaniza anticorpii a aparut limfopenie severa si persistenta celulelor T în
unele studii si cresterea ingrijoratoare a riscului de infectii oportuniste.
• Inlocuirea chirurgicala a articulatiilor deteriorate poate restabili functia si calma durerea.
Artrita reumatoida incipienta
• Debutul seropozitivitatii RhA in copilarie este rara si, de obicei, se prezinta cu stare de rau general si poliartrita la nivelul articulatiilor
mici ale mainilor si picioarelor.
• Aparitia frecventa a RhF urmeaza infectiei. Conform ghidului european cele trei teste pozitive pe o perioada de 3 luni sunt
necesare pentru a confirma diagnosticul, desi, avand în vedere timpul de injumatatire a anticorpilor, acesta este, probabil, un
interval prea scurt.
• Aceasta boala este asociata cu DR4.
• Diagnosticul și managementul sunt pentru boala adultului.
• Poliartrita cu RhF-negativ este, de asemenea, observata la copii și poate fi severa. Acesta este asociata cu DR5 și DR8.
Artrita juvenila cronica (AJC) și boala Still
•AJC este impartita clinic în doua tipuri: pauci-articulara si forme sistemice. Acesta din
urma face referire la boala Still.
Etiologie si Imunopatologie
•Ca si in alte boli ale tesutului conjunctiv (CTDs), etiologia nu este bine intelesa.
•Imunogenetica bolii pauci-articulare este complexa: DR8 si DR5 au cea mai mare corelație cu
boala pauci-articulara. Alte gene incluse sunt DPB1 și A2.
•Virusul rubeolei a fost implicat ca un posibil declansator.
•Boala sistemica este de asemenea puternic asocita cu DR5 si DR8, dar si cu DR4.
Semne clinice
•Diagnosticul clinic al bolii pauci-articulare este unul de excludere.
•Varsta obisnuita de debut este de 1-3 ani, cu predominanta de 4:1 feminina.
•Semnele sistemice sunt excluse, iar semnele obisnuite sunt umflarea dureroasa sau
nedureroasa la una sau doua articulatii.
•Uveita se poate dezvolta si nu este necesar screening-ul periodic, atunci cand sunt detectati
ANAs.
•Boala Still are de obicei febra mare, insotita de stare generala de rau și frisoane.
•O eruptie cutanata pal-roz somon, care vine si pleaca este de obicei prezenta in paralel cu pik-ul
de febra.
•Hepatosplenomegalia si limfadenopatie generalizata sunt de obicei prezente.
• Poliartralgie și poliartrita.
•Pericardita și pleurezie sunt de asemenea comune.
•Un sindrom de activare a macrofagelor a fost rar descrisa, cu encefalopatie hepatita,
coagulare intravasculara diseminata (CID) si hemofagocitoza.
•Amiloidul poate fi o complicatie pe termen lung.
Teste imunologice
• Factorul reumatoid este rar (<5%) in boala pauci-articulara atunci cand este prezent, sugereaza ca
cursul va fi spre RhA juvenila cu boala poliarticulara.
• ANAs sunt frecvent prezenti și este important sa se asigure ca titrurile normale sunt ajustate in mod
corespunzator pentru populatia pediatrica: la copii mici, titrurile de 1/10 și 1/20 sunt semnificative,
iar la adulti aceste titruri nu vor fi considerate importante.
• Incidenta crescuta a uveitei la pacienții de sex feminin cu artrita și ANA pozitiv in special cu
anti-Ro +.
• Anticorpii histonelor H1 și H3 sunt de asemenea asociati cu uveita.
• Anticorpii antigenului-S retinian poate fi, de asemenea, prezent (in 30%).
• Alti anticorpi detectati includ anticorpi anti-histone (de multe ori la pacientii fara uveita).
• Detectarea anticorpilor anti-ADNdc ar trebui sa conduca la luarea in considerare a lupusului
cu apritie in copilarie.
• Dovada frecventa a consumului de complement cu nivel ridicat de C3d, chiar si atunci cand
nivelurile de C3 sunt în limite normale.
• Proteinele de faza acuta sunt minimal crescute.
• VSH ridicat (rata de sedimentare eritrocitara) ar trebui sa determine o cautare pentru alte
cauze, inclusiv leucemie și infectie.
• Este important sa intelegem ca dezvoltarea anticorpilor este utila pentru diagnostic mai
degraba decat dezvoltarea bolii clinice. Prin urmare, repetarea nivelului de anticorpi la
fiecare 3 luni se recomanda in cazul in care exista suspiciunea clinica de boala.
• În boala Still nu exista teste specifice. VSH si CRP sunt foarte mari, cu anemie, leucocitoza si
trombocitoza.
• Există o hipergamaglobulinemie policlonala, desi incidenta deficitului de IgA este crescuta.
• O mica parte din pacienti pot avea RhF și o proporție mai mare poate avea ANA (37%).
• Activarea complementului poate fi prezente.
• Nivelurile IL-6 și TNFa poate fi crescut.
Tratament
• AINS raman temelia tratamentului pentru boala pauci-articulara, in pofida riscurilor
de sindrom Reye.
• DMARDs pot fi necesare pentru cazurile mai severe.
• Uveita poate fi tratata cu etanercept, metotrexat, sau micofenolat mofetil.
• Sunt de asemenea folositi agenti biologici si terapii experimentale ca pentru RhA.
• In boala Still, AINS sunt utilizate inițial, iar steroizii sunt rezervati pentru esecul de
raspuns la tratament. Metotrexatul este agentul steroidic cel mai eficient economic;
aurul si sulfasalazina sunt contraindicate.
• Măduva osoasa si transplantul de celule stem sunt acum folosite cu succes pentru
cazurile severe.
Teste utilizate pentru Teste utilizate pentru
diagnostic monitorizare

CRP/ESR CRP/ESR

FBC FBC
LFTS LFTs
ANA ENA, anticorpi anti-histone
(risc uveita)

dsDNA ANA, dsDNA (monitorizarea


anti-TNFs)
ENA
Anticorpi anti-histone
RhF
C3, C4
Imunoglobuline

Testari pentru JCA si boala Still


Boala Still la adult
• Caracteristicile clinice sunt foarte similare cu cele ale bolii Still din copilarie, dar apare la adultii tineri.
• Este prezenta febra tipica (mai mult de o saptamana) si eruptii cutanate (somon roz), adesea însotita de
durere in gat.
• Hepatosplenomegalia si limfadenopatia sunt comune.
• Poliserozita apare frecvent.
• Poliartralgie sau poliartrita cu durată > 2 săptămâni.
• Excluderea limfomului poate fi dificila.
• Poate fi complicata de hemofagocitoza (sindrom de activare a macrofagelor).
• Nu exista teste diagnostice diferite de markerii inflamatori nespecifici.
• Neutrofilia este comuna.
• RhF si ANA vor fi negativi.
• Nivelul feritinei poate fi in mod exceptional ridicat si in mod disproportionat ridicat in comparatie cu
alti markeri de faza acuta.
• Nivelurile feritinei sunt controlate de IL-18 si un polimorfism al genei IL-18 ar putea explica nivelul
ridicat al feritinei identificat la pacientii adulti cu boala Still.
• Hiperferitinemia poate fi identificata dacă hemofagocitoza este prezenta și poate fi, de asemenea, gasita in
alte sindroame hemofagocitare.
• AINS, corticosteroizii, DMARD sunt toate necesare.
• 0NSAIDS au un risc de inducere a hepatitei si eventual, de declansare a hemofagocitozei.
• Este necesara monitorizarea regulata a TFTs.
• Raspuns bun la terapii anti-IL-1; metotrexatul este de asemenea valoros.
• Rolul terapiei anti-TNF nu este clar; unii pot beneficia.
• Ciclosporina poate fi benefica daca exista sindrom de activare a macrofagelor.
Prognostic: Boala poate avea un curs progresiv cronic, recurent-remisiv sau rezolvare completa.
Spondilită anchilozantă (SA) și spondiloartropatiile
conexe

Spondilita anchilozantă (SA) de la ankylos in greacă,


strâmbe; spondylos, vertebra; -itis, inflamație),
cunoscut anterior ca boala Bekhterev si boala Marie-
Strumpell, este o boală autoimună inflamatorie cronică
a scheletului axial, cu implicarea variabilă a
articulațiilor periferice și structuri nonarticular. SA este
una dintre spondiloartropatii seronegative si are o
predispozitie genetica puternica. Ea afectează în
principal articulațiile de la nivelul coloanei vertebrale
și a articulației sacroiliace din pelvis. În cazurile
severe, poate avea loc fuziunea completă și rigiditate a
coloanei vertebrale.
"Bamboo coloanei vertebrale" se dezvoltă atunci când
fibrele exterioare ale inelului fibros al discurilor
intervertebrale se osifica, ceea ce duce la formarea de
syndesmophytes marginale între vertebre adiacente.
• Acestea sunt un grup de artrite seronegative (RhF negativ), puternic asociate cu HLA-B27.
Grupul include spondilita anchilozanta, artrita reactiva, artrita enteropatica, artrita
psoriazica si spondiloartrita nediferentiata.

Caracteristici clinice
• Caracteristicile clinice tipice ale SA includ durerea spinala si restrictii ale miscarii, in special
în regiunile lombare si toracice, insotite de sacroileita demonstrata pe radiografii.
• Mai frecventa la barbati decat la femei.
• Poate fi asociata cu boala inflamatorie a intestinului.
• Complicatiile includ: uveita anterioara, leziuni cardiace care implica aorta proximala si
valva aortica, pericardita si bloc de conducere, fibroza pulmonara in lobul superior.

Imunopatologie
• TNF α pare sa joace un rol cheie: nivelurile sunt ridicate in cazul articulatiilor afectate,
care sunt infiltrate cu celule T CD4 + și CD8 + .
• Nivelele IL-6 sunt de asemenea crescute.
• HLA B27 este critic pentru dezvoltarea bolii: soarecii transgenici B27 dezvolta spondilita
spontane.
• Infectiile bacteriene (in special cu bacterii intestinale) sunt puternic asociate.
• Autoanticorpii au fost identificati la agrecan (un proteoglican din cartilaj) si la proteinele de
soc termic-acestea nu sunt valoroase pentru diagnostic.
Diagnostic
• Prin definitie, aceasta este o artrita RhF-seronegativa si nu exista anticorpi care o definesc.
• Proteinele de faza acuta pot fi normale sau ridicate.
• IgA este adesea crescuta.
• Fosfataza alcalina si creatin kinaza (CK) pot fi de asemenea crescute.
• Mai mult de 90% din toate cazurile vor fi HLA-B27 pozitiv, dar acesta este un antigen comun in
populatia caucaziana (8%), valoarea de diagnostic a testelor pentru HLA-B27 este limitat.
• 5-10% din persoanele cu HLA-B27 pozitive vor dezvolta SA, în timp ce 20% vor dezvolta o
artropatie reactiva după infectia cu agenti cum ar fi Salmonella sau Chlamydia.
• DR4 este asociat cu implicarea articulatiilor periferice.

Tratament
• Anterior de baza a fost tratamentul cu AINS (cu exercitii si fizioterapie), sulfasalazina si
metotrexat.
• SA raspunde foarte bine la medicamente anti-TNF (etanercept, infliximab, adalimumab,
Golimumab), desi asocierea uveitei raspunde mai putin bine si ar putea avea nevoie de alti agenti
imunosupresivi.
• Tocilizumab (anti-IL-6R) și rituximab (anti-CD20) sunt de asemenea utile.
• Alte terapii benefice includ bifosfonatii si talidomida

Complicațiile
• Amiloidul se poate dezvolta si exista o asociere recunoscuta cu nefropatia IgA.
Artrita psoriazica

Artrita psoriazică (artrita psoriazică,


psoriazisul arthropathic sau artropatie
psoriazica) este un tip de artrita
inflamatorie, care se va dezvolta pana la
30 la suta din persoanele care au starea
cronica a pielii psoriazis. Artrita psoriazica
este clasificata ca fiind seronegativa și, prin
urmare, apare mai frecvent la pacienții cu
țesut de tip HLA-B27.

Caracteristici clinice
De obicei, se dezvoltă la pacienții cu psoriazis
clinic, iar dacă leziunile cutanate nu sunt
prezente, diagnosticul poate fi dificil. Artrita
este frecvent asimetrica si implicarea
coloanei vertebrale este comuna, in contrast
cu RhA cu care se aseamana cel mai mult.
Imunopatologie
•Boala este asociată cu HLA-B27 și B7.
•DR4 este legat de artrita periferica.
•O gena a fost identificata pe cromozomul 17.
•Particule retrovirale-like au fost descrise în psoriazis.
•Exista o asociere directa intre psoriazis si infectiile streptococice.
•Procesul patologic major este dezvoltarea excesiva a keratinocitelor, determinata în principal de celulele T
CD4 + activate rezultand eliberarea de citokine si factori de crestere.
•Psoriazisul este asociat cu HLA Cw6 (de asemenea DR7, DQ3 și B57); B27 este asociat cu spondilita.
Diagnosticul
•Nu exista teste imunologice specifice pentru artropatia psoriazica.
Pana la 10% de pacienti vor fi RhF pozitivi (titru scazut) si, de asemenea, pot avea titrul ANA
scazut si autoanticorpi impotriva antigenelor din piele.
•Exista hipergamaglobulinemie policlonala .
•Proteinele de faza acuta sunt crescute.
•Anemia este comuna şi poate fi cauzata de bolile cronice si de deficitul de acid folic datorate
proliferarii celulare crescute.
•Cresterea turnover-ului celular poate provoca hiperuricaemia si guta.
Tratament
•Realizarea rolului central al limfocitelor T in psoriazis a condus la o schimbare de abordare fata de tratarea cu
imunomodulatoare.
•Agentii anti-TNF sunt extrem de eficienti.
•Atentie: unele AINS şi antimalaricele pot agrava psoriazisul.
•Penicilamina, hidroxiclorochinona, metotrexatul, sulfasalinele, azathioprina, ciclosporina,PUVA si retinoizii au
fost dovedite a fi utile.
Artrita reactiva (inclusiv sindromul Reiter)

Artrita reactivă este clasificată ca o condiție autoimună, care se dezvolta ca


raspuns la o infectie in alta parte a corpului (reactivitate încrucișată). Vine
in contact cu bacterii si dezvolta o infectie care poate declansa boala.
Artrita este adesea asociată cu alte simptome caracteristice; aceasta se
numește sindromul Reiter. Manifestările artritei reactive includ
următoarele triada de simptome: o artrita inflamatorie a articulațiilor mari,
inflamarea ochilor sub forma de conjunctivita sau uveită, si uretrita la
bărbați sau cervicita la femei. Artrita care apare dupa infecții enterice este
de asemenea cunoscuta sub numele de artrita reactiva. Pacienții pot, de
asemenea, prezenta leziuni cutaneomucose, cum ar fi psoriazisul, balanita
circinata și cheratoderma blenoragica. Entezita poate implica tendonul lui
Ahile care se manifesta cu durere in calcai. Nu toate persoanele afectate
au toate manifestările.
Tabloul clinic al artritei reactive de obicei constă dintr-o inflamație a mai
puțin de cinci articulații, care de multe ori include articulația genunchiului
sau articulatiile sacroiliace. Artrita poate fi "aditiva" (mai multe articulatii
devin inflamate, în plus față de articulatiile afectate initial) sau
"migratorii" (articulații noi devin inflamate după ce inflamatia initiala s-a
ameliorat).
Caracteristici clinice
Acest grup de boli prezinta o artrita pauci-articulara a articulatiilor mari ,insotite de dureri de spate (sacroiliita) si simptome
non-articulare:
•balanita, uretrita, cervicita și
•keratoderma blennorrhagica
•pericardita (cu un interval PR lung și modificări nespecifice ale undei T)
•conjunctivita.
Imunopatologie
•Simptomele pot fi declansate de o varietate de infectii urogenitale si intestinale, inclusiv Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Yersinia, Klebsiella, Proteus, Escherichia coli, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma. De asemenea
asociata cu boala inflamatorie intestinala si infectia cu HIV.
•55% din cazuri vor fi HLA-B27, dar cele mai multe dintre acestea vor fi la pacientii cu implicarea coloanei.
Diagnostic
•VSH / CRP vor fi crescute, asociate cu anemie si leucocitoza.
•RhF și ANA vor fi absenti. Atipic P-ANCA poate fi detectata atunci cand exista boli inflamatorii intestinale.
Tratament
•Tratamentul standard este cu AINS, impreuna cu tratamentul infecției sau bolii intestinale asociate.
•Raspunsul la agentii anti-TNF este variabil.
Boala intestinala si artrita
•Alte boli intestinale care sunt asociate cu artrita includ următoarele:
•Boala celiaca (se verifica anticorpii IgA endomisiali / anticorpii transglutaminaza), care raspund prompt la o dieta fara
gluten.
•Chirurgia intestinala by-pass / suprainfectia bacteriana (crioglobulinele pot fi prezente, și pot exista leziuni vasculitice cutanate).
•Boala Whipple cauzata de infecția cu Tropheryma whippelii (sindrom de malabsorbție cu artrita migratoare); fara niciun
test specific in afara de detectare pe baza de PCR a organismului, dar hipogamaglobulinemia poate sa apara.
Lupusul Eritematos Sistemic (LES) si variantele lui
•LES a preluat de la sifilis ca un mare imitator. Criteriile clinice au fost definite de catre Asociatia Americana a
Reumatismului (ARA): 4 din cele11 criterii sunt suficiente pentru a confirma diagnosticul (nu neaparat
concomitent). Cu toate acestea, multi pacienti au în mod clar boala, chiar dacă acestea nu se potrivesc criteriilor.
LES este puternic asociat cu alte boli autoimune printr-un fond comun imunogenetic.

Etiologia și Imunopatologia
Exista un fond puternic multigenic la LES. Principalii factori care contribuie sunt:
•Deficit de complement homozigot (mai ales deficit Oqrs, C2, C4).
•Deficit TREX1 (gena X-linked): gena functiei endoteliale.
•HLA-A1, B8, DR3. alte gene HLA asociate cu caracteristici specifice și / sau autoanticorpi (DQw1 DQw2 cu
anti-Ro;. DR2, anti-Sm DQw6, 7, 8 cu anticorpi antifosfolipidici).
•Multiple gene imune (STAT4, ITF5, IRAKI, PTPN22, OX40L printre altele).
•Pe fond rasial (în special Indiile de vest).
•Sex feminim(M: F = 1: 10-20).
•Barbatii cu sindrom Klinefelter au un risc crescut de LES.
•Mamele de baieti cu boala cronica granulomatoasa X-lincata au un risc crescut de lupus.
•Cauza exacta a lupusului este necunoscuta, cu toate ca un model pe șoarece este cunoscut a fi cu deficit de
mecanisme pentru controlul apoptozei limfocitelor (fas).
•Medicamente pot declansa, de asemenea, lupus, deși asociația pentru unele dintre acestea este slaba.
•Probabilitatea ca un medicament sa cauzeze probleme este asociat cu statusul acetilator (statusul acetilator
lent creste riscul).
•LES este prototipul bolilor cu complexe imune, cu dovezi ca dimensiunile incorecte ale complexelor imune,
în parte datorat reducerii dobândite în receptorul CR1 eritrocitar.
Caracteristici clinice
• Nu exista nici o prezentare tipica și boala se poate prezenta la orice organ.
• Orice grup de varsta poate fi afectat, dar este cel mai frecvent la femeile mai tinere.
• Oboseala, starea generala de rau, si pierderea in greutate sunt adesea marcate in prodrom.
• Limfadenopatia și splenomegalia sunt comune.
• Prezentarea numai cu boli de piele este mai limitata (si poate progresa), lupus discoid si lupusul cutanat subacut.
• Lupusul C2-deficient tinde sa dea o boala foarte bogata in simptome vasculitice cutanate marcate si este
invariabil anti-Ro pozitiv.
• Artrita cu poliserozita recurenta este o prezentare comuna.
• Un indice ridicat de suspiciune pentru boala este necesar.
• Boala poate fi declansata de stres si de lumina UV (la pacienții care sunt fotosensibili).
• Aceasta din urma provoaca nu numai agravarea bolilor de piele, dar, de asemenea, declanseaza manifestarile
sistemice.
• Infectia poate declansa, de asemenea, semnalizare, dar rolul imunizarii este mult mai controversat.
• Pe masura ce boala afecteaza de multe ori femeile tinere, sarcina devine o problema frecventa.
• Efectul LES asupra sarcinii este imprevizibil.
• Concepția este puțin probabila cu boala activa severa.
• Boala se poate agrava sau remite in timpul sarcinii.
• Boala se agraveaza frecvent post-partum (datorita unor modificari bruste hormonale).
Autoanticorpii sunt invariabil IgG, si traverseaza placenta. Anti-Ro și, eventual, anti-La au fost asociate cu
următoarele:
• Bloc cardiac congenital complet din cauza deteriorarii sistemului conductor fetal.
• Lupus neonatal care dispare cand anticorpii materni sunt indepartati
din circulatie.
• Bloc cardiac complet apare la copii de la 1 din 20 de femei pozitive pentru
anticorpi, dar daca a existat un copil afectat în prealabil riscul crește la 1 din 4.
Caracteristicile clinice ale LES si anticorpii asociati
Caracteristici clinice Anticorpi asociati
Artrita (nedeformanta)
Serozite ( pleurezii, periacrdite, peritonite)
Rash: fotosensibilitate; rash malar ( fluture) Anti-Ro, anti-La
Angioedem Anti-C1 inhibitor esterazic, anti-C1q
Alopecia, vitiligo Anti-melanocite
Ulcere ale gurii
Sindrom Sicca, Urticarie Anti-Ro, anti-La
Glomerulonefrite: sindrom nefrotic Anti-dsDNA, anti- C1q
Boli neurologice ( psihoze, convulsii) Anti-P ribozomal, anti-neuronal
Neuropatii periferice: mononeurite
Mielita :optica, mielita ANA
Miastenia gravis Anti-receptor acetilcolina (AchRAb)
Anemie hemolitica Anti-eritrocite: test Coombs pozitiv
Trombocitopenie Anti-plachetari: anti-fosfolipide
Limfopenie Anticorpi limfotoxici (anti-MHC)
Neutropenie Anticorpi anti-neutrofile
Tromboza venoasa: emboli pulmonari Anticorpi anti-fosfolipide
Avort repetat: livedo reticulatis Anticorpi anti-fosfolipide
Endocardita Anticorpi anti-fosfolipide
Fenomen Raynaud Anticorpi anti-fosfolipide; crioglobuline (tipul II sau III)

Hepatita Anti-muschi neted : anti-dsDNA


Vasculita mezenterica
Boli autoimune organ-specifice Autoanticorpi organ-specifici (peroxidaza tiroidiana, etc)
Lupus neontal: bloc cardiac complet congenital Anti-Ro, anti-La
Lupus indus medicamentos Anti-histone: anti ssDNA
LES: testarea imunologica
•Detectarea autoanticorpilor si anomaliilor complementului formeaza temelia diagnosticului.
Screening-ul diagnostic trebuie sa includa:
•ANA, dsADN, ENA, celule Hep-2 (pentru proliferarea antigenului celular nuclear (PCNA) și pattern-ul de
colorare), anticoagulantul lupusului
•autoanticorpi cu specificitate de organ (tiroida, celule parietale gastrice, DCT, altii asa cum este indicat
clinic), C3 / C4, C2, în special în cazul bolilor de piele atipice, imunoglobulinele serice și electroforeza,
crioglobulinele daca sindromul Raynaud este prezent.

Testarea autoanticorpilor
•Anticorpii anti-histone daca se suspecteaza lupus indus medicamentos.
•Alti anticorpi pot fi solicitati, in functie de caracteristicile clinice.
•ANAs omogene sunt de obicei asociate cu anticorpiIi dsDNA și histonele.
•Specificitati multiple pot fi prezente la un singur pacient.
•O parte din pacientii cu LES au fost întotdeauna observati a fi ANA negativ: acesti pacienti sunt de
obicei anti-Ro pozitiv.
•Anticorpii anti-Ku pot fi prezenti (dar sunt, de asemenea, observati la alte CTDs).
•Anticorpii ADNdc trebuie verificati, indiferent de rezultatul ANA daca LES este suspectat.
•Anumite subseturi de anticorpi ADNdc (nedetectati de rutina) par a fi asociate in mod specific cu
glomerulonefrita.
•Anticorpii suplimentar detectati prin screening ENA ofera alte informatii utile.
•Anti-Sm este un anticorp rar, care este foarte specific pentru LES și se gasește mai ales la
indienii din Vest.
•Anti-RNP pot fi gasiti in LES, dar intotdeauna cu dsDNA (daca anti-RNP este singurul cu
specificitate, atunci MCTD este mult mai probabil.
• Anti-Ro si anti-La sunt asociate cu semnele sindromului sicca secundar, precum si cu bloc congenital cardiac
complet, lupus neonatal si fotosensibilitate.
• Anticorpii ribozomali vor fi detectati atunci cand o sectiune multibloc se foloseste.
• Anticorpii anti-Clq par a fi asociati cu nefrita lupica, precum si cu vasculita urticariana.
• ANCA pot fi, de asemenea, gasite în LES, desi este dificil sa se identifice cu precizie in prezenta titrului inalt
ANA. Testele in faza solida cu antigene specifice (PR3 și MPO) ajuta aici.
• Anticorpii lipoprotein lipazei au fost asociate cu patogeneza nefritei lupusului (în asociere cu anticorpii
dsDNA și antigen ribozomal P).
• Factorul reumatoid este de obicei prezent, dar contribuie putin la procesul de diagnosticare.
• Pentru investigarea anticorpilor antifosfolipidici.
• O dificultate in diagnostic poate aparea deoarece ANAs pot fi frecventIi in infecțiile cronice, inclusiv
endocardita bacteriana și în special infecția cu microorganisme enterice, și în asociere cu medicamente-
fenotiazinice, inhibitori ai ECA, minociclina.

Studiul complementului
• Analiza completementului este esențiala.
• Reducerile C4 sunt comune și nu se refera in mod credibil la activitatea bolii, daca alelele nule C4 sunt prezente.
• Cand boala este pasiva, următoarele reguli se aplica:
• Deficit complet C4- nu se detecteaza C4
• O alela functionala-C4 este jumatate din limita inferioara a normalului
• Două alele functionale-C4 este la sau chiar sub limita inferioară a normalului
• Trei alele functionale -C4 este la jumatatea distanței în limitele normalului.
• Nivelurile C3 sunt reduse în boala activa, deși, din cauza unui raspuns de faza acuta cu sinteza crescuta, nivelul nu
poate scadea sub limita inferioara a intervalului normal.
• Este necesara o masura de defalcare C3 (C3d), dar testele adecvate pentru laboratoarele de diagnostic de rutina
sunt acum limitate.
• Măsurarea complementului hemolitic este esențiala atunci cand LES este considerat a fi din cauza unei deficiente
complete, iar aceasta testare trebuie întotdeauna urmata de masurarea componentelor individuale.
• Testele complexelor imune sunt dificile (imposibile), pentru standardizare.
• Rar pacientii cu angioedeme dobandite pot avea anticorpi la Clq sau inhibitor de C1.
Biopsiile ("testul bandei de lupus")
• Biopsiile cutanate arata depozite tipice de IgG și C3 / C4 de-a lungul jonctiunii
dermoepidermale. Ar putea fi, de asemenea, depozitele în jurul vaselor de sange cutanate.
Ambele arată rezultate similare ale pielii normale și afectate (acest lucru este folosit pentru a
forma "testul bandei de lupus").
• Biopsia renala poate fi de ajutor, având în vedere gama largă de anomalii histopatologice care pot fi
identificate.

Anomalii ale imunoglobulinei


• Imunoglobulinele serice sunt în mod normal crescute policlonal; benzi monoclonale mici pe un
fond policlonal pot fi vazute pe electroforeza.
• Electroforeza serului poate indica o reducere a regiunii-β datorita scaderii C3 și o reducerii
albuminei și o banda-α2 ridicata se va vedea daca exista un sindrom nefrotic.
• Deficitul de IgA este comun în LES, și pacienții rar pot fi panhipogamaglobulinemici (distinct de
hipogamaglobulinemia secundara la imunoterapia agresiva).
• Crioglobulinele, daca este prezente, vor fi de tip II sau tip III.
• Faza de raspuns acut
• VSH este crescut in boala activa, dar paradoxal CRP este fie normala sau doar ridicat.
• CRPSs mari la pacientii cu LES sugereaza infecții intercurente (care pot fi greu de distins de un
episod acut).
• Alte teste
• FBC ar trebui să fie testata pentru evidenta hemolizei (reducerea Hb creste MCV, confirmat de
nivelul scazut/ absent haptoglobinei și DCT pozitiv), trombocitopenie, precum și alte citopenii.
• Monitorizarea regulata a creatininei și electroliților, LFHs, TFTs, și urina (celule roșii, proteine)
sunt esentiale.
• Imagistica este esentiala pentru a confirma problemele organelor specifice, iar RMN-ul este deosebit
de valoros.
Monitorizarea pacientilor cu lupus
• Monitorizarea pacientilor cu lupus trebuie sa cuprinda: ANA, anti-ds ADN, ac.
anti-citoplasma, ac. anti membranari, ac. anti-Ig de tip FRh, ac. fosfolipidici, urina
(proteine, sange, cilindrii), CRP / VSH, C3 / C4.
• Un titru anti-dsDNA in crestere anunta de multe ori recidiva.
• Studiile complementului și markerilor de faza acuta dau un indicator al
activitatii curente, cu toate că acest lucru trebuie să fie intotdeauna interpretat
in lumina simptomelor clinice.
• Nu exista nici o valoare în monitorizarea titrurilor ANA.
• Frecventa monitorizarii depinde de activitatea bolii și de tipul de medicamente
folosite (mai frecvente cand sunt utilizate citotoxice).
• Merita reverificarea intregii serologii atat de des (la fiecare 6-12 luni), întrucat
anticorpii apar si dispar, iar modelul bolii clinice poate evolua sau se poate
schimbara în paralel.
• Deoarece timpul de înjumatatire al anticorpilor este de aproximativ 3
saptamani, detectarea autoanticorpilor este rareori valoaroasa mai frecvent
decat lunar (cu excepția cazului în care un pacientul primeste plasmafereza).
Tratamentul LES si LES pediatric
Tratament
• Boala usoara poate fi, de obicei gestionata cu AINS, deși exista rapoarte in care pacientii cu LES sunt mai
predispusi la a dezvolta anomalii hepatice si meningite aseptice.
• Rash-ul poate fi tratat cu steroizi.
• Ochelarii de soare sunt esentiali pentru protectia solara.
• Oboseala, artralgiile si boala de piele raspund bine la antimalarice: hidroxiclorochina este cel mai sigur.
Mepacrin este o alternativa (atentie la decolorarea pielii).
• Boala sistemica raspunde de obicei la steroizi in doze mici (20-30mg / zi). Azatioprina (2-4 mg / kg zilnic,
verifica primul nivelul TPMT) poate fi folosit ca un agent steroidic slab.
• Micofenolat mofetil (MMF) este o alternativa la azatioprina (și este valoros în cazul in care exista boli
renale).
• Metotrexatul (saptamanal oral sau SC) este acum folosit pentru artrită.
• Implicarea organelor mai grava (de exemplu, glomerulonefrita, anemie hemolitica) impune terapie agresiva cu
steroizi in bolus IV (5-10mg / kg / administrare) sau oral (2-4 mg / kg pe zi) ciclofosfamida.
• Dozele mari de ciclofosfamida necesita utilizarea cu atentie, pentru a preveni cistita hemoragica.
• Implicarea neurologica este dificil de tratat și nu exista un consens. Steroizii in doza mare pot fi încercati, dar
pot fi mai probabil declansatorii unei psihoze steroidiene. Rolul citotoxicelor este incerta.
• Plasmafereza poate fi un adjuvant in afectiuni severe în timp ce se așteapta un efect clinic de la citotoxice, dar nu
ar trebui să fie utilizata singura datorită potențialului de rebound a bolii. In timpul sarcinii, daca este posibil, se
evita prednisolonul (metabolizat prin placenta) .
• Dexametazona poate fi utilizata pentru a trata complicațiile fetale (bloc cardiac) in utero deoarece nu este
metabolizata de placenta.
• Hidroxiclorochina poate crește riscul afectarii cohleare și retiniene.
• Ig IV trebuie utilizate numai cu grija, deoarece pot face mai rau componentelor complexului imun al bolii
(contraindicata in cazul în care exista un titru mare RhF, insuficienta renala (doză mare)).
• Scopul ar trebui să fie întotdeauna administrarea celei mai mici doze de tratament pentru mentinerea
remisiei. Ablatia imuna cu transplantarea de celule stem a fost folosita pentru boala severa la adulti si copii.
Utilizarea agenților biologici
• Belimumab (MAB umanizat care inhiba limfocitele B stimulate II BLyS), aprobat de FDA în LES
• Rituximab (anti-CD20), in combinatie cu corticosteroizii si ciclofosfamida a fost folosit In boala refractara
• Leucoencefalopatia progresiva multifocala (LMP) poate fi un risc.
• Rituximab singur pare a fi fara efect
• Alti agenti anti-celule B sunt in curs de studiu
• Atacicept: proteină de fuziune de TACI și IgG (pare să crească în mod semnificativ riscul de infectare în cazul
dat cu MMF)
• Epratuzumab: anti-CD22 Mab, tratamentele cu anti-celule T; in studii: abatacept (proteina de fuziune
CTLA4)
Alte caracteristici importante de tratament
• Terapia cronica cu steroizi necesita terapia protectiei osoase (bifosfonati, calciu, vitamina D).
• Contraceptivele orale nu sunt contraindicate, dar in cazul reducerii estrogenului sau progesteronului ar trebui să
fie utilizate numai pastilele.
• Splenectomia poate fi necesara pentru trombocitopenie cand este mediata de anticorpi si rezistenta la terapia
imunosupresoare. Se impune atentie la acesti pacienti datorita riscului infectios crescut.
• Pacientii cu orice forma de terapie imunosupresoare necesita monitorizarea statusului imun umoral si
celular, si masuri preventive, cum ar fi dozele mici de cotrimoxazol si antifungice, pot fi necesare.
• Sindromul anti-fosfolipidic necesita anticoagulare.
LES pediatric
• Boala la copii este foarte similara cu cea a adultilor.
• Dificultatile apar deoarece anticorpii marker nu sunt frecvent prezenti decat dupa ce copilul a fost bolnav ceva
timp, ceea ce face diagnosticul dificil. Exista, de asemenea de multe ori o suprapunere cu simptomele CTDs.
• Inainte de pubertate, raportul dintre brbati si femei este crescut comparativ cu adulții (1: 5).
• Utilizarea testelor de diagnostic ar trebui sa se aplice la fel ca si in boala adultului. Cu toate acestea, in cazul in
care exista o suspiciune mare a bolii, dar fara anticorpi, testele trebuie repetate la intervale regulate (la fiecare 2-3
luni) deoarece anticorpii pot apare mai tarziu.
• Amintiți-va ca titrurile semnificative de autoanticorpi vor fi mai mici la copii decat la adulti.
• Managementul urmeaza aceleasi linii ca la adulti, desi o mai mare grija trebuie să fie luata cu privire la utilizarea
de steroizi, pentru a evita oprirea cresterii.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC FBC
Cr&E Cr&E
LFTs LFTs
TFTs TFTs
Urina (RBCs, cilindrii, proteine, clearance creatinina) Urina (RBCs, cilindrii, proteine, clearance creatinina)
ANA dsDNA
dsDNA Anticorpi anti-C1q (boala renala)
ENA C3,C4 (C3d)
Screening Hep-2 VSH, CRP
Anticorpi antihistone (indusi medicamentos)
Anticorpi ribosomali, neuronali (doar CNS)
Anticorpi anti-C1q (boala renala)
Autoanticorpi organ-specifici
Anticorpi anti-fosfolipide
DCT
C3,C4 (C3d)
Complement hemolitic (deficit de complement)
Imunoglobuline
Crioglobuline
VSH, CRP

Teste pentru LES


LES indus medicamentos
• Un numar mare de medicamente au fost asociate cu inducerea lupusului.
• Medicamentele cheie sunt: ​hidralazina, procainamida, metildopa, chinidina, clorpromazina,
minociclina (in special asociata cu hepatita autoimuna), izoniazida, penicilamina, fenitoina,
agentii anti-TNF (infliximab, etanercept, etc.)
• Caracteristicile chimice ale medicamentelor asociate cu DRL includ prezenta de: grupuri
arilaminice sau grupuri sulfidril hidrazina.
• Factorii care tin de pacient includ: statusul acetilator, polimorfisme ale enzimelor
citocromului P450.
Specificitatea anticorpilor anti-nucleari este, de obicei, dar nu exclusiv anti-histone (> 95%):
• Anticorpii recunosc complexe de histone dimer H2A -H2B + dsDNA cu DRL hidralazina specificul
este H1 și H3 / H4, anticorpii anti-ADNdc sunt de obicei absenti
• Prezenta ANCA a fost de asemenea asociata cu lupusul indus de hidralazina (cu
glomerulonefrita).
• Este important sa se identifice istoria medicamentoasa atunci cand pacientii sunt identificati
cu ANCA, în scopul de a exclude posibilitatea lupusului induss medicamentos.
• Simptomele tind sa fie usoare.
• Anticorpii antinucleari indusi medicamentos pot sa apara fara simptome.
• De multe ori boala se remite odata ce medicamentele incriminate sunt retrase.
• Pacienții cu simptome persistente trebuie tratați în mod normal.
Sindromul Sjogren
• Sindromul Sjogren poate sa apara fie ca o tulburare primra, sau sa insoteasca alte boli ale tesutului conjunctiv. Există o asociere
puternica cu alte boli autoimune, boli tiroidiene in special si ciroza biliara primara (PBC).
• Patologia primara este un infiltrat limfocitar in glandele exocrine, care afecteaza glandele salivare si lacrimale, precum
si glandele genitale și tractul respirator.
• Infectia cu VHC poate conduce la simptome similare si trebuie sa fie exclusa de la bun inceput.
Etiologia și Imunopatologie
• Cauza este necunoscuta, desi exista unele dovezi care sugereaza ca infectiile virale, inclusiv EBV, HCV si retrovirusurile
pot contribui in mod substantial.
• Exista un fond imunogenetic comun asociat bolilor autoimune, inclusiv B8 și DR3. Exista o asociere puternică,
independenta de origine etnica cu DQA1 * 0501.
• Factorul de activare a celulelor B (BAFF) este ridicat, în special la pacientii cu hipergamaglobulinemie. Posibil produs de
celule epiteliale glandulare, ca raspuns la interferon tip I.
• Celule B CD40 + mai rezistente la apoptoza.
• Protooncogenele sunt exprimate și boala este frecvent însoțita de expansiunea monoclonala a celulelor B din cadrul
glandelor, insotite de productia paraprotein lgM și dezvoltarea crioglobulinelor de tip II.
• Anticorpii a-fodrina pot fi asociati
Caracteristici clinice
• Ochii uscati, gura uscata, dificultati la inghitire, parotidita recurenta si gingivita, infectiile recurente (bronsiectazii), dispareunie
sunt principalele simptome sicca.
• Ar putea fi prezente pancreatitele subclinice.
• Oboseala și stare generala de rau sunt marcate si sunt caracteristici timpurii.
• Cresterea IL1RA se gaseste in LCR, sugerand ca IL-1 poate media oboseala.
• Artralgii, artrita si durerea fibromialgica sunt comune.
• Bolile pulmonare interstitiale pot fi gasite prin scanare CT.
• Poate sa apara un sindrom Fanconi.
• Implicarea SNC si nervilor periferici au fost raportate.
• Hemipareza, mielopatia transversala, convulsiile, tulburarile de circulatie si meningita aseptica. Poate aparea MS.
• Caracteristici ale altor boli autoimune vor fi prezente.
• Sindromul Raynauds poate fi prezent daca exista crioglobuline.
• Glandele salivare se pot mari. Limfadenopatia trebuie intotdeauna luata in serios daca nu se rezolva odata ce infectia locala a
fost tratat (risc de limfom). Luati in considerare CT de glandele salivare ± biopsie.
• Biopsia glandelor salivare minore poate fi utila pentru diagnostic.
• Sjogren secundar pare a fi mai limitat (simptome sicca).
• Diagnosticul clinic se poate face prin testul lui Schirmer (normal> 15 mm de umectare în 5 minute, <5 mm este
anormal); colorarea corneei cu Rose Bengal poate demonstra deteriorarea corneana.

Testele imunologice
• Testele de diagnostic ar trebui sa includa ANA. dsDNA. ENA. RhF. Anticorpii tiroidieni și mitocondriali, C3 /
C4, imunoglobulinele serice și electroforeza, crioglobulinele, β-microglobulina, CRP ,VSH si IgG.
• De obicei asociata cu anticorpi anti-Ro (Ro52 și R06O) și anticorpii anti-La.
• Daca ANA este negativ și sindromul Sjogren primar este suspectat, anticorpii glandelor salivare pot fi de ajutor.
• Screeningul Hep-2 poate ridica alta specificitate cunoscuta a fi asociata, cum ar fi anticorpii aparatului Golgi și
aparatului mitotic nuclear.
• RhF vor fi gasite la 90% din pacientii care dezvolta artrita, 70% vor fi pozitivi pentru anti-Ro, precum și 40%
pentru anti-La. dsDNA vor fi negativi.
• Anticorpii tiroidieni sunt frecventi (30%) și anticorpii mitocondriali vor fi gasiti la pacientii care dezvolta PBC.
• Complementul va fi de obicei normal sau ridicat (aceasta nu este o tulburare consumatoare de complement).
Nivelurile scazute ar trebui sa ridice intrebari cu privire la diagnosticul de baza primar.
• Există invariabil o hipergamaglobulinaemie cu clonalitate marcata, de multe ori cu paraproteine Ig-like pe
imunofixare.
• Creșterea IgG se limitează la IgGI, cu reduceri ale lgG2, lgG3, și IgG4, prin urmare apar la electroforeza.
Masurarea subclaselor de IgG este un test adjuvant util, cu excepția mielomului.
• Crioglobulinele ar trebui cautate intotdeauna, mai ales in cazul in care nu exista nici o implicare cutanata.
• β-microglobulina trebuie monitorizata ca marker al limfoproliferarii. VSH și CRP sunt mari, cu anemie de boli
cronice.
• Fosfataza alcalina de origine hepatice, crescuta poatr indica PBC. Funcția tiroidiana trebuie sa fie verificata la
momentul inițial și periodic dupa aceea.
• Monitorizarea pe termen lung a pacienților ar trebui să fie întreprinsa la nivel clinic. Controalele regulate
pentru paraproteine și dovezi ale limfoproliferarii sunt esențiale. Controalele clinice ar trebui să includa tiroida
și ficatul, avand in vedere asocierea puternica cu sindromul Sjogren.
• Nu are valoare monitorizarea autoanticorpilor, daca nu există o schimbare clinica.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC FBC
Cr&E Cr&E
LFTs LFTs
TFTs TFTs
Urina (glucoza, aminoacizi, sindrom Fanconi) Urina (glucoza, aminoacizi, sindrom Fanconi)
ANA Imunoglobuline, elecroforeza
dsDNA β2-MG
ENA VSH, CRP
Screening Hep-2
Autoanticorpi organ-specifici
Imunoglobuline, elecroforeza
β2-MG
Crioglobuline
VSH, CRP
Testul Schirmer
Biopsia glandei
CT/IRM glande salivare±biopsie

Teste pentru sindromul Sjogren


Tratament
• Tratament simptomatic formeaza pilonul de tratament. Ochelarii ajuta la reducerea efectului de uscare a aerului.
• Atentia meticuloasa la igiena orala reduce problemele infectioase orale. Pilocarpina a fost de asemenea utilizata
pentru a creste fluxul de saliva.
• Hidroxiclorochina este valorosa pentru artralgie și oboseala. Ciclosporina oculara topica a fost aprobata de FDA.
• Rolul steroizilor și citotoxicelor este mai puțin clara, și s-a sugerat ca acestea pot create rata de progresie a
limfomului. Cu toate acestea, ele sunt necesare in cazul în care exista implicare extraglandulara și / sau vasculita.
• Metotrexatul (saptamanal oral sau subcutanat) pot fi folosite.
• Alti agenti biologici (rituximab, epratuzumab) sunt in curs de investigare.
• Pe termen lung urmarirea trebuie sa fie instituita pentru identificarea precoce a malignitatii.
.
Bolilor tesutului conjunctiv nediferentiat
• Acestea cuprind de obicei un sindrom clinic care nu indeplineste criteriile pentru un singur tesut conjunctiv, clinic
sau serologic.
• Caracteristici tipice includ: sindromul Raynaud, poliartrita, eruptiile cutanate, boala pulmonara interstițiala,
mialgie.
• Astfel de pacienti trebuie sa fie tratati simptomatic in timp ce sunt urmariti clinic si serologic (testarea pentru lupus, a
se vedea "LES: testare imunologică").
• Capilaroscopia poate identifica anomalii.
• Unii pacienti cu oboseala cronica pot avea ANA pozitiv și / sau C4 scazut. Acestea trebuie sa fie urmarite
pentru a exclude posibilitatea unei CTD prodromal.
• Determianrea intervalului anticorpilor ENA este utila (la fiecare 6-12 luni).
• Unele boli se vor rezolva spontan, iar altele vor progresa catre o boala mai clar definit.
• Interventia timpurie cu DMARD poate modifica istoria naturala.
Bolile tesutului conjunctiv mixt (MCDT)
• Daca MCDT este cu adevarat o entitate distincta a fost pus sub semnul intrebarii de catre unii experti, care ar putea evolua
catre LES sau o alta boala de țesut conjunctiv tipic, sau care poate evolua in MCTD. Chiar daca aceasta face parte din
spectrul de LES, este suficient de distincta pentru a fi luata in considerare separat.
Etiologia și patogeneza
• Acesta este asociat cu DR4 și DQ3.
caracteristici clinice
• Artralgie (96%), umflarea mainilor (88%), sindrom Raynaud (84%), motilitate esofagiana anormala (77%),
miozita (72%), limfadenopatie (68%).
• Serozita, leucopenie, trombocitopenie, sclerodactilie, fibroza pulmonara,hipertensiune pulmonar (cauza majora de deces),
și meningita aseptica poate sa apara.
• Neuropatia trigemenului poate sa apara la 10%.
• Oboseala și stare generala de rau sunt comune in prodrom.
• Pana la 50% din pacienti dezvolta nefrita.
Diagnostic
• Exista hipergamaglobulinemie policlonala.
• Crioglobulinele pot fi detectate.
• C3 / C4 pot fi reduse.
• Autoanticorpii arată o grosier pătat ANA, nivel absent sau redus de anticorpi anti-ADN dublu catenar, și RNP
anti-U1 puternic pozitiv (90-100% din pacienți MCTD), anticorpii U1 RNP 68kD și o proteina A sunt asociate cu
creșterea severitatii simptomelor
• Prezenta unor niveluri ridicate de anti-dsDNA sugereaza LES nu MCTD.
• RhF este pozitiv în 40-60%.
• Anticorpii anti-fosfolipidici pot fi asociati cu hipertensiunea pulmonara.
• VSH / CRP sunt ridicati si exista o anemie din bolile cronice.
• Trombocitopenia poate fi din cauza anticorpilor anti-plachetari sau prezentei anticorpilor antifosfolipidici.
• CK pot fi crescute prin implicarea musculara, dar si in meningita aseptica si neuropatia trigemenului.
Tratament
• Tratamentul este cu AINS și / sau hidroxiclorochina pentru oboseala, mialgie
și poliartrita.
• Steroizii plus agenții citotoxici (azatioprina, ciclofosfamida) sunt folositi
pentru implicarea severa a organelor. Metotrexatul este utilizat în cazul în
care există dovezi de boala eroziva a articulatiilor.
• Anticoagularea este utilizata pentru anticorpii anti-fosfolipidici.
• Fenomenul Raynaud.
• Alte simptome organ specifice sunt gestionate în mod corespunzator.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

FBC FBC

Cr&E Cr&E

LFTs, CK LFTs, CK

TFTs TFTs
Urina (RBC, cilindrii, proteine, clearance Urina (RBC, cilindrii, proteine, clearance
creatinina) creatinina)
ANA Imunoglobuline, elecroforeza
dsDNA C3, C4
ENA (U1-RNP) Capacitatea de difuzie, functia pulmonara

Screening Hep-2 Ecocardiograma anuala (pentru masurarea TA


si hipertensiunii pulmoanare)

RhF

Anticorpi antifosfolipidico

Imunoglobuline, elecroforeza

C3, C4, VSH, PCR

Crioglobuline

Capacitatea de difuzie, functia pulmonara

Testarea MCDT
Polimiozita (PM), miozita cu corpi de incluziune (IBM), și
dermatomiozita (DM)
• Polimiozita si dermatomiozita pot fi idiopatice (fără boala de insotire cunoscuta) sau pot fi asociate cu malignitate. Formele juvenile
exista, de asemenea. Formele rare de miozita includ miozita cu corpi de incluziune, miozita cu eozinofile, miozita granulomatoasa si
miozita orbitala (tumori pseudo-orbitale)

Etiologie și Imunopatologie
• Aceste boli au tendinta de a fi mai frecvente la pacientii de origine africana decat la caucazieni (4: 1) si, de asemenea, la femei (2: 1).
• PM și IBM sunt asociate cu HLA DR3 (DRB1 * 0301 și DQB1 * 0201) și DR52 (75% din cazuri).
• DM juvenila este asociata cu DQA1 * 0501.
• Pacientii in varsta tind sa fie mai afectati, dar bolile pot aparea la orice varsta.
• La pacienții adulți exista o asociere puternica cu unele boli maligne : carcinom, mai rar, limfom. Manifestarile musculare apar de multe ori
într-un moment în care tumora este încă ocultă și in acest context este importanta depistarea neoplaziei, deoarece semnele musculare se
remit odata cu tratarea bolii neoplazice.
• Exista variatii sezoniere in ceea ce priveste debutul bolii. Boala Anti-Jo-1 apare mai ales primăvara, Miozita anti-SRP debuteaza in
principal toamna indicand posibila asociere cu agenții infecțioși distincti, încă neidentificati.
• Infiltrat muscular cu limfocite T CD4 + și CD8 + .
• Fibrele musculare exprima antigene MHC clasa II si exista o crestere în expresia locala a moleculelor de adeziune (ICAM-1).
• Celule B par să joace un rol mic, și patogenitatea autoanticorpilor cunoscuti ce apar este incerta.
• Complementul este implicat în distrugerea fibrei musculare.
• Rolul dozelor mari de Ig IV în PM / DM este de a interfera cu activarea complementului.
• O gama foarte larga de autoanticorpi au fost identificati, dar mulți nu sunt disponibili in mod curent prin laboratoarele de diagnostic.
Anticorpii asociati DM/PM cuprind unul dintre seturile cele mai complexe ale unei boli autoimune. Subgrupul cel mai important de PM /
DM este asociat cu sinthetases ARN -transfer, in aproximativ 30% din cazuri.
• Cel mai important este anticorpul anti-Jo-1. Acest a impreuna cu anticorpii rari, identifica sindromul anti-sintetaza.
• Caracterizat de miozita agresiva, predispune la recadere, însoțit de: o incidență mare a bolilor pulmonare interstițiale, sindromul Raynaud,
poliartrita inflamatorie, sclerodactilie si sindromul sicca.
• Raspunsul acestui subgrup la tratament este mult mai slab, dar este puțin probabil să fie asociat cu malignitate.
•AnticorpiI Anti-Jo-1 cresc frecvent înainte de debutul semnelor musculare, indicând un posibil rol patogen, mai ales
ca acum este cunoscut faptul că autoanticorpii pot intra selectat in celulele viabile.
•Alți anticorpi care recunosc, alte antigene nucleare, au fost identificati.
•Particule anti-semnal de recunoaștere (SRP) la adulții cu PM (boala pulmonara mai puțin frecvente); boal este
asociata cu miopatie severa și agresiva.
•Anti-Mi-2 în dermatomiozita
• Anti-KS in PM asociata cu sindrom Raynauds si boli pulmonare.
• Anti-Zo în PM și boli pulmonare; anti-anexina XI dermatomiozita juvenila (60%).
• anti-hPMS-1 (repararea enzimei ADN-ului) în 7,5% din cazurile de miozita.
• Poate aparea polimiozita, ca parte a sindroamelor suprapuse, cum ar fi: MCTD (anti-U1 RNP),
polimiozita sclerodermie (anti-PM-Sd), SLE-miozita (anti-Ku).
• DM amiopatica poate fi asociata cu anticorpi la CDM-140.
Caracteristici clinice
• Semnul clinic major este slabiciunea musculara proximala cu durere. Debutul poate fi acut cu febra.
Implicarea musculara distala este rară, și ar trebui sa indice alte diagnostice posibile -infecții (virale, bacteriene,
parazitare), miozita cu corpi de incluziune și probleme metabolice.
• Papulele Gottren sunt adesea vazute pe incheieturi, iar eruptia heliotropa tipica în jurul ochilor și o erupție
cutanata eritematoasa generalizata sunt marca DM.
• Semnele de artrita inflamatorie și sclerodermia; “mana mecanica" (îngrosarea si craparea pielii) identifica
sindromul anti-sintetaza.
• Dispnee prin implicare pulmonara (boala pulmonara interstițiala). Daca se însoțește de durere, embolia
pulmonara poate fi suspectata.
• Deși inima este rareori implicata, prezentarea cu dureri in piept atipice face diagnosticul dificil din cauza CK
ridicat. Aceasta este o problema de la introducerea troponinelor cardiace specifice ca test de diagnostic pentru
afectarea miocardica.
• Implicarea diafragmatic duce de obicei la dispnee.
• Boala gastro-intestinala poate sa apara (incetinirea tranzitlui, reflux).
• Boala renala este rara, dar nivelurile serice ridicate ale mioglobinei pot declansa insuficienta renala daca exista
miozita.
Sindromul anticorpilor anti- Antigenul target
sintetaza
Anti-Jo 1 (25%) Histidil-tRNA sintetaza

Anti-PL 7 (rar) Treonil-tRNA sintetaza

Anti-PL 12(rar) Alanil-tRNA sintetaza

Anti-OJ(rar) Izoleucin-tRNA sintetaza

Anti-EJ(rar) Glicil-tRNA sintetaza

Anti-KS(rar) Asparaginil-tRNA sintetaza

Anti-Zo(rar) Fenilalanin-tRNA sintetaza

Anticorpii asociati si antigenele target corespunzatoare PM/DM


PM/DM: diagnostic si tratament
Diagnostic
• Trebuie luate in considerare biopsia musculara si electromiograma (EMG). Boala poate fi reprezentata
neuniform intr-un muschi,ca urmare o biopsie normala nu exclude categoric boala.
•Biopsia va exclude IBM
•RMN-ul este excelent pentru identificarea muschilor afectati, neinvaziv. Biopsia nu este necesara intr-o
prezentare tipica asociata cu autoanticorpi tipici.
•Testele funcționale pulmonare, inclusiv transferul de gaz si CT plamanilor sunt esentiale.
•Anti-Jo-1 recunoaște în primul rand un antigen citoplasmatic. Daca PM / DM sunt suspectate,
screeningul celulelor Hep-2 este cel mai revelator fata de antigenele citoplasmatice și nucleare asociate cu
miozita identificate prin colorare. Anticorpii la Jo-1 ar trebui să fie solicitati în mod special.
•Anticorpii Mi-2 sunt preferențial asociate cu DM, mai degrabă decat cu PM
•ANA pot fi, de asemenea prezenti, deși acestia pot fi gasiti la pacienții cu sclerodermie.
•Anticorpii Ku, SRP, Mi-2, PM-Scl și alte sintetaze pot fi disponibile de la anumite centre specializate.

Tratament
•Managementul este cu steroizi in doze mari.
•Imposibilitatea de a controla boala cu un nivel acceptabil de steroizi este o indicație pentru terapie de linia a
doua: metotrexat saptamanal (în cazul în care nu există nici o boală pulmonara), azatioprina, micofenolat
mofetil, ciclofosfamida, eventual ciclosporina sau tacrolimus. Tacrolimusul poate fi eficace în cazul în care
ciclosporina a eșuat.
•Atat steroizii cat și ciclofosfamida pot fii administrate ca terapie intravenoasa, mai ales în cazul în care
exista boli pulmonare progresive.
•Intoleranța sau contraindicatiile, sau esecul de agenții de prima și a doua linie ar trebui sa conduca la luarea în
considerare a utilizarii dozelor mari de Ig IV.
•Pacienții cu boli maligne asociate PM / DM raspund slab la tratamentul imunosupresor, la fel ca cei cu sindrom
anti-sintetaza și IBM.
•Rituximab a fost folosit in boala rezistenta.
•Hidroxiclorochina poate ajuta la bolile de piele rezistente.
•Infliximab și etanercept au fost folosite.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC FBC
Cr&E Cr&E
CK CK
Mioglobina serica VSH,PCR
Sumar de urina Fuctia pulmonara,
(mioglobinuria) capacitatea de difuziune
Screening Hep-2 IRM (muschi)
ENA (Jo-1, RNP, alti)
VSH,PCR
Fuctia pulmonara,
capacitatea de difuziune
CT (malignitate, boala
interstitiala pulmonara)
IRM (muschi)
EMG

Teste pentru PM/DM


Sindroame Overlap
• Pacientii prezinta de multe ori caracteristici ale mai multor boli ale tesutului
conjunctiv. Mai mult decât atat, caracteristicile clinice se pot schimba pe o
anumita perioada de timp, iar acest lucru poate fi insoțit de schimbari în profilul
serologic. Sindroamele Overlap recunoscute includ următoarele:
• Bolile tesutului conjunctiv mixt
• Profilul anticorpilor marker este anti-U1RNP in absenta anti-ADNdc.
• 'Rhupus': o forma de lupus cu artrita distructiva mai agresiva mai tipic decat in
artrita reumatoida, dar cu alte caracteristici tipice lupusului.
• Nu exista markeri serologici specifici, mulți pacienți cu LES au factori
reumatoizi dar fara a dezvolta caracteristici evidente de RhA.
• Dacă acest lucru este un sindrom de suprapunere adevărat este discutabil.
• Suprapunerea polimiozita-sclerodermie : caracteristici ale polimiozitei si
sclerodermiei, desi miozita poate fi ușoara.
• Serologic definit prin detectarea anti-PM-Scl.
• Calcinoza poate fi severa.
• Tratamentul calcinozei este dificil: blocante ale canalelor de calciu, o doza
mica de warfarina, și agenți anti-TNF pot fi benefici.
• Suprapunerea SLE-miozita: caracteristici ale LES cu miozita proeminenta.
• Serologic definit prin detectarea anti-Ku.
Scleroza sistemica (SS):CREST si variantele localizate
Sclerodermia, cunoscuta sub numele de
scleroza sistemica, este o boală sistemică
autoimună cronică caracterizată prin
rigidizarea (sclera) a pielii (derma). Sub formă
mai severă, afectează organele interne.
Sclerodermia limitată implică manifestări
cutanate care afectează în principal mâinile,
brațele și fata. Acesta a fost numita anterior
sindromul CREST în referire la următoarele
manifestări comune: calcinosis (depunerea de
noduli de calciu din piele), fenomenul
Raynaud (vasoconstricția exagerata în mâini,
cu degetele de culoare alb-albastru-roșu la
frig), disfuncţia esofagiana (ceea ce duce la
dificultăți la înghițire), sclerodactilie
(îngroșarea pielii pe degete) și telangiectazii
(capilare dilatate pe fata, maini si membranele
mucoase).
• Sclerodermia difuza progresează rapid și afectează o mare suprafață a pielii și unul sau mai
multe organe interne, în mod frecvent rinichi, esofag, inima si / sau plămâni. Această formă
de sclerodermie poate fi destul de incapacitare. Nu exista tratamente pentru sclerodermie în
sine, dar complicații ale sistemului de organe individuale sunt tratate.

• Prognosticul este în general bun pentru persoanele cu sclerodermie cutanata limitata, care
scapa complicații pulmonare, dar este mai rau pentru cei cu boala cutanata difuza, in special
la o vârstă înaintată și pentru bărbați. Moartea survine cel mai adesea de la plamani, inima si
rinichi complicații. In cazul bolii cutanate difuze, de cinci ani de supravietuire este de 70%,
iar la 10 ani de supravietuire este de 55%.

• Cauza sclerodermiei este necunoscută. Este o afecțiune autoimună, în care sistemul imunitar
ataca tesuturile sanatoase. Au fost identificate asociații puternice cu anumite mutații ale
genelor HLA.

• Influențe puternice asupra mediului au fost, de asemenea, implicate în etiologia


sclerodermiei. Sclerodermia a fost descrisă în 1753 de Carlo Curzio, Napoli.
• Exista multe variante de sclerodermie, incluzand forme localizate și sistemice. Există, de
asemenea suprapunere considerabilă cu alte boli ale țesutului conjunctiv (LES, MCTD, PM /
DM). Procesul patologic este foarte similar cu cel al bolilor cronice grefa contra gazda.
• Sindromul CREST ( Calcinoza, Raynaud, afectarea motilitatii esofagiene sclerodactilie, și
telangiectazia) formează un subgrup complet clinic și serologic distinct; se refera la o
sclerodermia limitata, dar acronimul amintește una dintre caracteristicile așteptate.
Sclerodermie localizata include morphoea și liniar sclerodermia.
Etiologia și imunopatogenia
• Exista o preponderenta a femeilor (M: F = 1: 4).
• Debutul in copilarie este rar.
• O gama larga de antigene MHC au fost asociate cu variante ale sclerodermiei, inclusiv
DR1, DR3, DRw52, DR5 desi exista variatii semnificative rasiale.
• Choctaw indienii din Oklahoma au o incidenta foarte mare de SS asociate cu anomalii in gena
fibrilina-1 FBN1.
• Autoanticorpii au fost detectati impotriva fibrilinei 1.
• Anomaliile cromozomiale (cromozomii inel, pauzele cromatide etc.) sunt frecvente în SS-
semnificatia este incerta.
• Parvovirusul B19 a fost asociat cu dezvoltarea screlozei sistemice (SS).
Exista o asociatie puternica intre simptomele care mimeaza sclerodermia si factorii de
mediu: expunerea la praf, solventi organici cum ar fi clorura de vinil, rașini, "ulei toxic"
contaminat cu anilina, medicamente, cum ar fi cocaina, pentazocina, bleomicina,
fenfluramină, contribuția implanturilor mamare de silicon pentru sclerodermia este
incerta.
• Implicarea imunologica este neclara, dar obiectivele includ celulele endoteliale și
fibroblaști, cu producerea de citokine care conduc la creșterea sintezei de colagen.
• Schimbari evidente vasculare, cum ar fi instabilitatea vasomotorie (Raynauds), dar, de
asemenea, daune directe ale vaselor de sange, cum ar fi cele vazute in capilare.
• Spre deosebire de alte boli ale tesutului conjunctiv, exista un raspuns inflamator sistemic și
CRP / VSH redus sau normal.
•O varietate de autoanticorpi au fost identificati, desi semnificatia unora dintre ei nu a
fost pe deplin elucidat
• Anticorpii anti-nucleolari sunt comuni
•Anticorpii anti-celule endoteliale (AECA) au fost raportati si pot conduce la
apoptoza celulelor endoteliale, declansand o cascada de leziuni tisulare.
•Anticorpii anti-centromeri și anticorpii anti-Scl-70 se exclud reciproc. Doar doua
cazuri de prezenaa a ambilor anticorpi au fost raportate.
•Anticorpii ARN Pol III se gasesc la pacienții cu sclerodermie cutanata difuza si sunt un
marker pentru riscul crescut de criza renala.
•Anticorpii U3-RNP (fibrillarin) sunt asociati cu un risc crescut de hipertensiune
pulmonara si implicarea musculaturii scheletice.
•Anticorpii 32-glicoproteina I (observati la APS) sunt de asemenea asociati cu bolile
macrovasculare și sunt un factor de risc pentru ischemia digitiala si hipertensiune
pulmonara.
•Anticorpii Th / To sunt markeri pentru hipertensiune pulmonara.
•Creșterea TGF-B si factorului de crestere derivat din trombocite (PDGF) poate juca un
rol in fibroza.
•Boala Sclerodermica-like este vazuta in GvHD cronica. În SS, microchimerismul ca
urmare a persistenței celulelor fetale la mama sau celulele materne la copil este
comun și poate fi evenimentul declanșator (SS este o BGcG cronica natural).
Anticorpi anti-nucleari in SS

• Antigene tinta nucleare • Antigene tinta nucleolare

• ARN polimeraze I. II. Ill: 23%


• Centromere (CENP-A, CENP-B, boala sistemica ( colorare
CENP-C) -80% nucleolara pe Hep-2)
• pacienti CREST • Scl-70 (topoizomeraza I) 30%
• Scl-70 (topoizomeraza I) 30% • Fibrillarin (colorare nucleolara)
• PM-Scl (colorare nucleolara
• SS 10% sclerodermie limitata omogena: ): ssuprapunere
clerodermie-miozita
• Pentru To/ Th (colorație nucleolar
omogena): sclerodermia rar,
limitat
Caracteristici clinice
• Formele localizate includ morphoea liniara ("coup de sabre") și sclerodermia limitata
în cazul în care modificarile sunt limitate la extremitati, fara manifestari sistemice.
• Fenomenul Raynaud este sever.
• Sindromul CREST are o implicare mai generalizata, și poate conduce la
hipertensiune pulmonara tarziu, dar mai rar la afectare renala
• Scleroza sistemica, pe de alta parte, duce la afectarea renala și pulmonara
majora. Implicarea rinichiului poate conduce la debutul rapid al hipertensiunii
severe si insuficienta renala, datorita obliterarii glomerulare (rinichi
sclerodermic).
• Boala pulmonara include fibroza interstitiala, un risc crescut de carcinom,
bronsiectazie, si hipertensiune pulmonara.
• Implicarea gastro-intestinala duce la reflux esofagian sever, sindrom de
malabsorbție cauza motilitatii scazute a intestinului subțire, și suprainfectie
bacteriana. Probleme secundare pot aparea de la un deficit de vitamine și minerale
esențiale. Scaderea motilitatii colonului poate duce la pseudo-obstrucție.
• Exista o asociere cu bolile tiroidiene, ciroza biliara primara și implicarea
neurologica rara (neuropatie).
• Tulburarile vasculare pot conduce la ischemie a capetelor degetelor, iar daca nu este
tratata rapid, va duce la gangrena uscata și reabsorbția progresiva a falangelor
terminale.
• Formele sistemice sunt adesea însoțite de o prodrom de stare generala de rau si
oboseala.
• Rar, pot exista implicare renala și pulmonara fara implicare cutanata.
SS: diagnostic si tratament
Diagnostic
• Screening-ul pentru anticorpii anti-nucleari poate dezvalui prezenta modelelor de colorare
nucleolare, sau modele pestrite datorita prezenței anticorpilor anti-centromeri (specifice
CREST). Celulele Hep-2 ofera cea mai buna diferențiere modelelor de colorare și acestea ar
trebui sa fie urmate de teste specifice pentru Scl-70 (specifice SSC).
• Testele pentru antigenele nucleolare individuale nu sunt disponibile in mod curent, in afara de
ARN Pol III.
• In sindromul CREST pot exista, de asemenea, anticorpi contra antigenului M2 (25%),
30% vor fi pozitive pentru factorul reumatoid.
• VSH / CRP va fi redus.
• Toti pacienții trebuie testați pentru boli tiroidiene.
• Toți pacienții cu sindrom Raynaud ar trebui sa fie, de asemenea, verificati pentru
crioglobuline.
• Termografia este utila pentru a confirma raspunsuri anormale la schimbarile reci.
• Capilaroscopia unghiilor este valorosa pentru diagnostic și monitorizarea obiectiva a
progresiei.
• Functia pulmonara de baza, inclusiv schimbul gazos, CXR ± scanare CT ar trebui efectuate
pentru toate formele sistemice.
• Ecocardiografia trebuie efectuata pentru a monitoriza dezvoltarea hipertensiunii arteriale
pulmonare.
• Funcția renala trebuie evaluata la prezentare și apoi monitorizata regulat.
• Nu exista teste imunologice valoroase pentru monitorizare.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC FBC
Cr&E Cr&E
Clearance creatinina/ clearance Clearance creatinina/ clearance
izotopi izotopi
Teste pentru malabsorbtie Teste pentru malabsorbtie
TFTs TFTs
LFTs LFTs
Fuctia pulmonara, capacitatea de Fuctia pulmonara, capacitatea de
difuziune difuziune
Ecocardiograma Ecocardiograma
Imagistica pulmonara (HR-CT) Imagistica pulmonara (HR-CT)
ANA (screening Hep-2)
Anti-Scl-70
Anticorpi anti-mitocondriali
Crioglobuline
VSH, PCR

Teste pentru SSc


Tratament
•AINS si steroizii trebuie evitati, daca este posibil, deoarece pot agrava sau declanșa dezvoltarea crizelor renale.
•Penicilamina și colchicia au fost folosite, cu unele dovezi ca ar putea incetini progresia.
•Steroizii ajuta doar bolilor inflamatorii active, cum ar fi miozita sau artrita (dar ai grija pentru deteriorarea renala) și
se utilizeaza doar perioade scurte de timp.
•Citotoxicele, cum ar fi azatioprina și ciclofosfamida pot avea unele beneficii; metotrexatul in doza mica poate fi
mai bine.
•Agenții anti-TNF pot fi de ajutor la pacientii selectionati.
•Ciclosporina poate fi benefica (dar ai grija la functia renala!).
•Imunosupresia in doze mari cu suport autolog de celule stem a fost incercat. Cu toate acestea, rata de supravietuire a
fost sărac!
•Anti-TNFs, rituximab și anti-TGFs au fost incercate, fara prea multe dovezi de beneficii.
•Inhibitori ai tirozin kinazei (imatinib și analogi) pot prezenta unele promisiuni.
•sindromul Raynauds poate fi dificil de controlat. Evitarea frigului și purtarea de îmbracaminte călduroasa
poate ajuta. Dozele mici de aspirină pot imbunatati circulatia. Alte tratamente care urmeaza să fie încercate
includ: doze mari de ulei de pește sau ulei de ciubotica-cucului, blocante ale canalelor de calciu cu eliberare
lenta sau cu acțiune prelungita (nicardipina, felodipina amlodipina, nimodipina.), Inhibitori ai ECA; blocante ale
receptorilor angiotensinei-2, topici NGT (gliceril trinitrat) unguent
•Pentoxifilina, antagonist 5-HT (ketanserin. Nu un medicament licențiat), SSRI cum ar fi fluoxetina, inhibitori ai
fosfodiesterazei (sildenafil și analogi) sunt valoroase pentru cazurile severe.
•Ischemia acuta ar trebui sa fie tratata cu infuzii de prostaciclina analogice (epoprostenol iloprost.); deși timpul
de înjumătățire este de doar cateva secunde, efectul clinic poate dura luni de zile (din motive necunoscute).
•Infectia în pielea sclerodermatoasa are nevoie de tratament agresiv, de multe ori cu antibiotice pe cale
intravenoasa.
•Ar trebui cautate malabsorbtia și tratata: oxitetraciclina continua poate reduce suprainfectia bacteriana.
•Omeprazol, eritromicinain doze mici, sau octreotid poate ajuta la tratarea refluxului și îmbunatati motilitatea.
•Hipertensiunea arterei pulmonare poata fi tratata cu inhibitori ai fosfodiesterazei (sildenafil și analogi) și antagoniști ai
receptorilor endotelinei 1 (bosentan)
•Evitati blocantii canalelor de calciu daca nu exista implicare esofagiana pentru ca fac refluxul mai rau.
Conditii care imita sclerodermia
• Un numar de conditii imita sclerodermia.
• Fibroza sistemica nefrogena (nefrogenă dermatopathy fibrosing)
• Apare la pacientii cu insuficienta renala.
• Similar cu fasciita eozinofilica.
• Poate fi declansata de gadoliniu sau eritropoietina.
• Scleromixoedema ( papulare mucinoase)
• Apare este pacientii cu boli maligne, sau singur.
• Ingroșarea pielii.
• Paraproteine de multe ori prezente.
• Scleroedema
• Apare la pacientii cu diabet zaharat.
• Poate fi asociat cu prezența unui paraproteine.
• Sindromul eozinofilic-mialgic
• Patologia este similara cu fasciita eozinofilica.
• A fost asociata cu consumul de L-triptofan ca supliment alimentar.
• Sindromul uleiului toxic
• Cauzata de uleiul de gatit contaminat cu anilina.
• Eozinofilie predominanta.
• Edeme ale membrelor cu schimbari de sclerodermie cum ar fi:
• Artrita cu contracturi articulare.
• Mialgie cu CK crescute.
• Implicarea pulmonara cu infiltrate.
Fasciita eozinofilica (sindromul lui Shulman)
• Boala rara cu eritem la nivelul membrelor și trunchiului si edem cu induratiedin cauza cresterii
depunerilor de colagen și infiltrarii cu eozinofile.
Etiologia și Imunopatologie
• Cauza este incerta.
• Infiltrarea fasciei cu limfocite, celule plasmatice și eozinofile.
• IFN-y, IL-5 și IL-10.
• histamina circulanta .
• expresia genelor colagenului.
Caracteristici clinice
• Non-pitting edem, de multe ori cu peau d'Orange.
• indurație lemnoasa a tesuturilor profunde.
• Durere musculara și slabiciune-perimiozita poate fi prezenta.
• fara sclerodactilie.
• Artrita în 40%.
• Poate fi asociata cu tiroidita.
• Asociere cu mielom, limfom, leucemie.
Diagnostic
• Eozinofilie in sange periferic.
• Cresterea VSH .
• Paraproteinele și crioglobulinele pot fi prezente.
• Imagistica RMN a tesuturilor moi va fi anormala.
• Biopsia-esențiala pentru confirmarea diagnosticului.
Manegement
• Corticosteroizii sunt prima linie de tratament.
• Hidroxiclorochina poate fi ca alternativa.
• PUVA, ciclosporina, și hdlVlg au fost folosite în cazuri rezistente.
Sindromul antifosfolipidic (APS)
• Acest set de sindroame (acum denumit uneori ca sindromul Hughes) sunt asociate cu
anticorpi împotriva unei game de fosfolipide relevante biologic.
Etiologia și imunopatologie
• Ambele sexe pot fi afectate, deși pare a fi mai frecvent la femei.
• O treime din pacientii cu LES pot avea anticorpi APL.
• Asociere MHC a fost raportata (DR4, DR7, printre altele). De ce anticorpii apar nu este
cunoscut, deși anticorpii non-patogeni pot fi indusi de infecție.
• Aspect de anticorpi APL poate fi declansat de infectii virale (EBV, HIV, virusurile
hepatitice), infectii bacteriene, malarie, leishmanoza, sifilis, și pneumonie.
• Anticorpii APL poa fi de asemenea observati în asociere cu bolile maligne (limfom, tumori
solide), sindromul Klinefelter, și alte boli autoimune (anemie pernicioasa, diabet, boala
inflamatorie a intestinului, ITP).
• Anticorpii par sa recunoasca o varietate diferita de fosfolipide, dar anticorpii patogeni par a
necesita prezența unui cofactor, 32-glicoproteina-l (apolipoproteina H). Anticorpii anti-
fosfolipidici care apar ca urmare a infecției (cum ar fi sifilis, infecție cu EBV) nu necesita
prezenta p2-glicoproteina-l, și nu par să provoace o tulburare de coagulare.
• Spectrul de anticorpi includ anticorpi anti-cardiolipina și anticoagulantii lupusului.
Oricare poate fi găasit in absența celuilalt, dar semnificatia clinica este identica.
• Activitatea anticorpilor in vivo este complexa, dar include activarea trombocitelor, interferarea
cu functia celulelor endoteliale (productie prostaciclina redusa, reducerea functiei
trombomodulinei ), activarea complementului și niveluri reduse de proteine ​C și S, ceea ce duce
la efecte procoagulante.
• Un "al doilea factor" poate fi necesar pentru a declansa tromboza (pilulele contraceptive orale
(OCP), sarcina, tumorile maligne, etc.)
Alti anticorpi APL care pot fi gasiti, includ:
•anti-protrombina
•anti-anexina V
•anticorpi pentru fosfatidilserina, fosfatidilinozitol, fosfatidiletanolamina.

Caracteristici clinice
•Anticorpii anti-fosfolipidici pot aparea fie ca un caz izolat sau in asociere cu alte boli de țesut
conjunctiv, de obicei LES.
•Caracteristicile clinice majore sunt trombozele arteriale și venoase, cu embolie pulmonara,
avort spontan recurent, și trombocitopenie. Deoarece sistemul arterial poate fi afectat, accidentul
vascular cerebral la tineri trebuie sa fie intotdeauna investigat. Ocluzilei vasculare cerebrale minore
recurente pot duce la o dementa multi-infarct.
•Pierderea fetala recurenta este comuna.
•APS este asociat cu ITP și anemie hemolitica.
•Alte sindroame clinice asociate includ: sindromul Budd-Chiari, coreea, mielita transversa,
hipertensiunea pulmonara (PEs asimptomatice recurente), precum și leziuni valvulare cardiace.
•Livedo reticularis este un marker cutanat util, și pot fi asociat cu sindromul lui Sneddon
(hipertensiune, boli cerebrovasculare, și livedo).
•APS catastrofale (CAPS): insuficienta multipla de organ, asociat cu sindromul de detresa
respiratorie a adultului (ARDS).
APS: diagnostic si tratament
Diagnostic
• Suspiciunea clinica ar trebui sa conduca la testarea pentru anticorpii IgG și IgM anti-
cardiolipina (ACAS) și studii de coagulare pentru anticoagulantele lupusului (ALC), care ar
trebui să includa APTT (prelungit) și dilutia testului Russell cu venin de vipera (dRVVT)
(prelungit).
• 85% din pacienti vor avea atat ACA și LAC, dar fiecare poate fi prezent singur
• FBC ar trebui sa fie verificate pentru trombocitopenie.
• Semnificația IgM ACA singure este incerta, dar, daca se asociaza cu semne clinice de tromboza
recurenta, acest lucru ar trebui tratat cu seriozitate.
• IgA ACA au fost descrise. Ele pot fi asociate cu tromboza.
• IgG ACA sunt cel mai puternic asociate cu tromboza.

Un test VDRL fals-pozitiv poate fi observat, dar acest lucru nu este diagnostic de
ajutor:
• Testele pentru β2-glicoproteina-l sunt disponibile si pot ajuta pentru a distinge intre
anticorpii fara nici o semnificație declansati de infecție și cei de importanta patogena. In
prezent, nu este clar faptul că acestea sunt necesare pentru managementul de rutina.
• Nu exista nici o corelație între valoarea numerica a ACA detectati prin ELISA și severitatea
simptomelor, deși a existat o sugestie ca nivelurile lor se poate corela cu bolile neurologice în
LES.
• Pentru a determina daca exista o APS primara sau secundara, o cautare completa trebuie făcuta
pentru alti markeri ai bolilor de tesut conjunctiv.
• Testele pentru anticorpii fosfolipidelor individuale sunt disponibile în centrele de cercetare
pentru investigarea cazurilor atipice.
• Nu exista nici un indiciu ca monitorizarea de rutina a concentrațiilor de anticorpilor anti-
fosfolipide este de ajutor.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC FBC
Anticorpi anti-cardiolipina IgM
INR (warfarina)
si IgG
APTT
dRWT
Anti β2-glicoproteina 1
ANA
dsDNA
ENA
C3, C4
Screening trombofilie
(excluderea altor boli
trombofilice)
Excluderea homocistinuriei

Teste pentru APS


Management
•Pacienții asimptomatici nu necesita tratament, sau doar doze mici de aspirina.
•Odata ce tromboza a avut loc, nu exista nici un rol pentru aspirina singura.
•Pacienții simptomatici necesita tratament cu warfarina pe viata cu INR 3-4. În cazul în care
evenimente trombotice continua, trebuie sa se adauge doze mici de aspirina (feriți-va de complicatiile
hemoragice).
•Rolul steroizilor ± citotoxicelor este controversat, dar poate fi încercat în cazul în care există în
continuare evenimente trombotice catastrofale. Nu ne asteptaa sa existe o mare schimbare în nivelurile
anticorpilor.
•Hidroxiclorochina poate fi de ajutor (inversează activarea trombocitelor)
•Plasmafereza poate fi incercata, dar feriți-vă de rebound-ul anticorpilor.
•APS catastrofale (mortalitate 50%) este tratat cu metilprednisolon IV 1g / zi * 3, cu heparinizare
totala. Plasmafereza și hdlVlg au fost de asemenea folosite. 375mg Rituximab / m2 poate fi folosit ca o
alternativa. Este nevoie de sprijin ITU.
•Pentru administrarea în timpul sarcinii, nici un tratament sau doze mici de aspirina este recomandat
pentru cei fara antecedente sau antecedente numai de pierderi în primul trimestru.
•În cazul in care exista o istorie de doua pierdere /-al treilea trimestru tratamentul se face cu doze mici
de aspirina ± heparina subcutanat.
•Daca exista antecedente de tromboza, aspirina in doze mici și heparina sunt sugerate, chiar și pentru
primele sarcini. Imunoglobulina intravenoasa poate fi, de asemenea, valoroasa. Trombocitopenia este
rareori severa, dar, în cazul în care este, hdlVlg și steroizii pot ajuta. Splenectomia poate creste
tendinta trombotica. Danazol poate fi, de asemenea, benefic.
Fenomenul Raynaud
• Fenomenul Raynaud se refera la un raspuns vascular exagerat la rece (si
uneori emotie). Comuna la femei fara semne de boala de baza (primar), dar
pot fi asociate cu boli ale tesutului conjunctiv (LES, RhA, dermatomiozita,
sclerodermia, sclerodermie limitata), boli ocluzive arteriale (coaste cervicale),
hipertensiune pulmonara, boli neurologice, paraproteinemie (inclusiv
crioglobulinemie , infectia cu VHC, macroglobulinemie Waldenstrom),
traumatisme, socuri electrice, medicamente (derivați de ergot, B-blocante,
bleomicina, vinblastina, si cisplatina). Raynaud primar tinde sa fie mai putin
sever.
Caracteristici clinice
• Schimbare de culoare indusa la rece (albastru-alb-roșu la reincalzire).
• Poate afecta urechile și nasul daca este sever.
• Poate fi asociat cu migrena.
• Cazurile severe pot duce la ulceratii ischemice și gangrena daca este lasata
netratata.
• Pot aparea ulcerații cutanate.
• Distincția de acrocianoza și eritromelalgia:
• acrocianoza afecteaza femeile tinere si provoaca predominant modificări de culoare
cianotic persistente. Nu cauzeaza daune pe termen lung și tratamentul nu este
necesar;
• Eritromelalgia afecteaza predominant barbatii si cauzeaza decolorare rosie la
picioare și maini. Acesta poate fi primar sau asociat cu policitemiei rubra vera,
trombocitoza esentiala, boli ale tesutului conjunctiv și terapia medicamentoasa
(bromocriptina și analogii). Poate raspunde la aspirina.
Diagnostic
Excludeți cauze secundare, de exemplu boli autoimune și paraproteinemia.
Verificați crioglobulinele și dovezi ale infectiei cu VHC.
Termografia cu provocare rece este utila.
Capilaroscopia va identifica caracteristicile timpurii vasculare ale sclerodermiei.
Verificați coaste cervicale și luati în considerare angiografia MR.

Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare


Ca pentru bolile care stau la
FBC, ESR
baza
Imunoglobuline si
Capilaroscopie seriala
electroforeza
Screeningul
autoanticorpilor
ENA
Crioglobuline (aglutinare la
rece)
Vascozitate
Status HCV
Capilaroscopie
Termografie
Teste pentru sindromul Raynaud
Tratament
•Evitați expunerea la frig, in special schimbarile rapide de temperatura.
•Manusi si sosete termice (manusile cu baterii sunt utile, dar, de obicei, pacienții se plang că
sunt prea voluminoase).
•Fumatul interzis !!
•Aspirina in doze mici și omega-3 din uleiul de peste poate fi de ajutor pentru cazurile
usoare.
• GTN unguent topic este foarte util pre-expunere.
•Blocante ale canalelor de calciu (nifedipina, nicardipina, nimodipina,amlodipina,
diltiazem) sunt de prima linie. Preferabil să se utilizeze formule cu eliberare lenta sau
medicamente cu actiune prelungita.
•Inhibitori ACE și inhibitori ai angiotensinei 2 pot fi utilizati.
•Cei mai multi pacienti cu Raynaud vor avea tensiune arteriala scăzuta și tolereaza slab
antihipertensivele .
•Dozele mari de vitamina E este o alternativa utila.
•Alprostadil (PGE1) și epoprostenol (PGI2) perfuzii poate da ajutor prelungit. Essential dacă
exista ischemie digitala critica.
•Heparina (nefractionata sau cu greutate moleculara scazuta) poate fi, de asemenea, de ajutor
in cazurile severe (probabil din cauza reologice și proprietaților antiinflamatorii).
•Sildenafilul și analogii sunt eficienti.
•Chirurgia poate fi necesara pentru leziunile de compresiune sau pentru a efectua
simpatectomia. Poate fi necesara amputarea.
Livedo reticularis
Marmorare a pielii, care este mai rau cu expunerea la frig. Forma benigna primara este mai frecventa la femei. Formele
secundare pot fi asociate cu boli ale țesutului conjunctiv și ulcerații. Este particular asociat cu sindromul antifosfolipidic
si cu LES si sindromul lui Sneddon. Se poate vedea în crioglobulinemie și sindroamele de hipervascozitate . Tratamentul
este pentru boala de baza.
Febra reumatica
Dupa o perioada de declin, febra reumatica este acum din nou in crestere , in paralel cu creșterea infecției cu streptococi
din grupa A.
Etiologia și imunopatogenia
Boala se datoreaza mimetismului molecular intre proteinele ​M streptococice și N-acetil-β-D-glucozamina gasita in
anumite tulpini de streptococi de grup A (GAS) si proteinele ​miocardice (raspuns autoimun cu reactivitate incrucisata).
Faringita este un precursor esențial.
Exprimarea CD44 în faringe poate fi importanta-leaga GAS.
Exista o asociere slaba in unele grupuri rasiale cu antigenele MHC clasa II.
Caracteristici clinice
Criterii majore: cardita, poliartrita migratorie, coreea, nodulii subcutanati, eritem marginatum.
Criterii minore: febra, artralgii, proteine de faza acuta crescute, interval PR prelungit.
Dovada de infectie recenta GAS (creșterea ASOT, anti-ADNaza B, cultura pozitiva, sau detectarea antigenului).
Diagnostic
Nu exista teste imunologice specifice.
Diagnosticul este clinic, susținut de serologie / bacteriologie.
Tratament
Se trateaza in faza acuta cu doze mari de aspirina, impreuna cu antibiotice anti-streptococice.
Steroizii pot fi utilizata in cardita (prednisolon 2mg / kg timp de 1-2 saptamani, apoi scaderea dozei).
Pe termen lung penicilina profilactic V 500 mg bd timp de cel puțin 10 ani.
Vaccinuri streptococice pot fi utile, dar sunt dificil de dezvoltat din cauza reactivitatii încrucișate.
Fibromialgia
•Afectiune caracterizata prin dureri musculare si articulare pe scara larga. Punct de
sensibilitate tipic.
•Puternic asociat cu sindromul oboselii cronice. Nici un test specific de
diagnostic. Se cerceteaza perceptia durerii la nivel central.
•Defecte asociate cu transportul serotoninei, metabolismul si receptorii,
precum și polimorfisme în b-adrenorenoreceptori si receptorii dopaminei, au
fost implicate.
Cursul 22
Sindromul vasculitic
1. Cauzele vasculitei
2. Infectia ca trigger al vasculitei
3. Purpura Hypergamaglobulinemica a lui Waldenstrom și embolii colesterolici
4. Purpura Henoch-Schonlein (PHS)
5. Nefropatie IgA (boala Berger)
6. Boala Buerger (tromboangeita obliteranta)
7. Vasculita hipersensibila (“alergica”)
8. Poliarterita microscopica (PM)
9. Angeita primara a CNS (APCNS)
10. Boala Bechet
11. Poliarterita nodoasa (PN)
12. Sindromul Churg-Strauss (SCS)
13. Sindromul Kawasaki
14. Granulomatoza Wegener
15. Arterita cu celule gigante (ACG) si polimialgia reumatica (PR)
16. Boala Takayasu
17. Vasculita urticariei
18. Eritem nodos
19. Boala Weber-Christian
Cauzele vasculitei

Termenul "vasculita" implica inflamatie care afecteaza în principal vasele de sange. Efectele
procesului depind de localizarea inflamatiei, dimensiunea și tipul vasului implicat. Nu este clar de ce
este selectivitate pentru vasele de un anumit tip, marime sau locatie. Deși, în prezent, vasculita este
impărțita în primara și secundara, este foarte probabil ca, cu trecerea timpului, sa se identifice factorii
declansatori din mediu pentru cele mai multe dintre așa-numitele "vasculite primare".

Vasculita primara
Au fost propuse multe clasificari pentru
vasculita primara, dar cele mai satisfacatoare
se bazeaza pe marimea vaselor de sange
implicate și de prezenta sau absenta
granulomului. Cu toate acestea,
exista o suprapunere considerabila in ceea
ce priveste marimea vaselor implicate.

Petesiile si purpura caracteristice


vasculitei induse de medicatie
Artere mici Artere medii Artere mari Vene
Fara granulom
Boala Buerger Boala Buerger Boala Takayasu Boala Buerger

Purpura Henoch-Schonlein Sindromul Boala Behcet


Kawasaki

Poliarterita microscopica Poliarterita nodoasa


Angita primara CNS Sindromul
Cogan

Boala Behcet

Hipergamaglobulinemie
Purpura Waldenstrom

Cu granulom
Granulomatoza Boala Takayasu
Wegener

Sindromul Churg- Arterita cu


Strauss celule gigantice

Granulomatoza
limfomatoida

Clasificarea vasculitei primare


Vasculita secundara

• Exista mai multe cauze de vasculita secundara si ceea ce urmeaza nu este o lista
exhaustiva.
• Infecții: bacteriene (streptococi, endocardita bacteriană), spirochete (sifilis,
borrelia), fungice (Histoplasma), micobacteriene, ricketti, virale (EBV, HIV, CMV,
VZV, hepatita A, B și C, influenza) cu și fara crioglobuline.
• Maligne: leucemie cu celule păroase, limfom, leucemie mieloida acută cu și fara
criofibrinogen.
• Medicamente: biologice (boala serului), contraceptive orale, sulfonamide,
peniciline, tiazidice, aspirina, droguri ilicite (cocaina, amfetamine, LSD).
• Secundară altor boli autoimune: ciroza biliara primara, Sindromul Goodpasture,
LES, RHA, scleroza sistemică, sindromul Sjogren, polimiozita / dermatomiozita,
urticarie, policondrită recidivanta.
• Secundar bolilor inflamatorii intestinale: colita ulcerativa, boala Crohn. De
asemenea, operatia de bypass intestinal.
• Deficit ale componentelor complementului: deficit de α1-antitripsină.
• Imita vasculita: emboli colesterolici, embolie myxomatoasa, ergotism.

23.09.2016
Infectia ca trigger al vasculitei
• Multe dintre vasculitele discutate mai sus sunt suspectate sau cunoscute, fie sunt
declanșate de infecție.
• Cauzele includ următoarele:
Invazia microbiană directă a arborelui vascular: aortita cu criptococ, Aspergillus,
Salmonella, Pseudomonas, emboli septici.
Replicarea patogenilor în celulele endoteliale: vasculită rickettsiala (Rickettsia se găsesc
în celulele endoteliale ale membrelor gangrenoase). VZV la pacienții imunodeprimați cu
limfom (vasculită cutanată cu VZV în celulele endoteliale).
• HIV este recunoscut pentru a provoca o gama larga de raspunsuri cu vasculită, inclusiv
PAN și HSP cum ar fi vasculita vaselor mici (leucocitoclastice și neutrofile), și poate
include, de asemenea, vasculita cerebrala.
• Tuberculoza poate cauza o boală PAN-like.
• Vasculita CMV explica ulcerul gastro-intestinal, pneumonie, si leziunile cutanate
(ulcere).
• Sifilisul (în prezent rar în Marea Britanie) cauzează o endarterita.
• Borrelia este asociata cu o vasculita, reprezentata în special pentru caracteristicile SNC
(boala Lyme).
• Bartonella este de asemenea asociat cu o vasculita.
• Mecanismele pot include: depunerea complexelor imune și activarea
complementului cu recrutarea secundara de celule inflamatorii, hipersensibilitate
de tip IV cu formarea de granuloame și activarea celulelor T, fie cu leziuni tisulare
directe sau eliberare de citokine, anticorpii de reacție împotriva agenților patogeni pot
afecta direct componentele gazdei: acest lucru poate implica generarea de crioglobuline
(în VHB).
Vasculite maligne asociate
Vasculita poate să apară ca un fenomen paraneoplazic.
Exemplele includ următoarele:
•Asociația PAN cu leucemie cu celule păroase (asociație puternică, vasculita rezolva cu tratament HCL, care
include un IFN).
•Vasculita Leucocitoclastica a fost asociata cu leucemie mielomonocitară, limfom cu celule T, tumora Wilm, și
carcinom cu celule renale.
•Vasculita este puternic asociata cu limfocitoza cronică cu celule NK (vasculita, urticarie, PAN și
glomerulonefrita acută).
•Tumorile se pot prezenta ca "vasculita".
•Myxom (diagnosticat prin demonstrarea materialului mixomatos pe biopsie).
•Limfom angiocentric cu celule T (leziuni cutanate, mai ales la vârstnici) mimeza PAN, WG, și LG.
•Vasculita poate prezenta ca un neoplasm.
•Wegener și granulomatoza limfomatoidă.
•PAN: o prezentare testiculara de PAN este adesea confundata cu tumori testiculare. Biopsia va face diferența
între cele două și va preveni orhiectomia inutila.

Vasculite asociate mediacamentelor


•Vasculitele asociate medicamentelor sunt responsabile pentru 10-20% din toate vasculitele dermatologice.
•Prezentarea poate fi în orice moment dupa ce mediacamentul a fost administrat, inclusiv după mulți ani de terapie.
•Adesea însoțită de febră, artralgii, hepatită, și limfadenopatie.
•Complicația vasculara sistemica este variabilă și poate include pulmonanii, cordul, SNC, și rinichiI. Pot exista
caracteristici tipice ale bolii serului. Orice medicament este un potential declansator al reacției vasculitice.
•Cauzele frecvente includ: aspirina, penicilina, tiazidele, sulfonamidele, AZT, citokine-a-IFN (care poate fi
efectiv utilizat pentru tratarea vasculitei asociată cu HBV și HCV) și factorii de stimulare a coloniei, cum ar fi G-
CSF (vasculita este legată de creșterea numărului de neutrofile).
•Cazuri rare au fost raportate cu mediacmente ilegale (amfetamine, cocaina, heroina, LSD), dar în multe dintre
rapoarte rolul virusurilor hepatitice nu afost exclus.
Vasculita secundară a țesutului conjunctiv și alte boli autoimune
•Vasculita este o caracteristică bine recunoscuta a tuturor bolilor țesutului conjunctiv.
•Vasculita reumatoida este o vasculita a vaselor mici caracterizata prin: nivel foarte ridicat de factor reumatoid, atipic
ANCA împotriva elastazei și lactoferinei (P-ANCA) -nu e specific pentru vasculita reumatoida.
•Sindromul Sjogren este asociat cu vasculita în 5-10% din cazuri.
•Acesta este caracterizat prin: purpura, urticarie recurenta, ulcerații ale pielii, mononevrita multiplex
•Fenomenul Raynaud (comun) infarctul de intestin din vasculita sistemica (rar), glomerulonefrita (rar)
•Hipergamaglobulinemia, titru crescut de RhF, anticorpi anti-Ro (în special cu leziuni purpurice), crioglobuline
•Tratamentul SS este cu steroizi ± ciclofosfamida.
•LES, scleroza sistemică, dermatomiozita / polimiozita, bolile inflamatorii intestinale, PBC și sindromul Goodpasture sunt
toate asociate cu vasculita vaselor medii si mici .
•Sindromul Sneddon este un complex de livedo reticularis si endarterita obliteranta, în special a arterelor cerebrale
mijlocii, ceea ce duce la accident vascular cerebral. Acesta este adesea asociat cu anticorpi anti-fosfolipide (ALC sau
ACA).
Crioglobulinemia și criofibrinogenemia
Crioglobulinemia
•Crioglobulinemia mixta esențiala (de tip II) (a se vedea partea 2) este asociata cu: purpura (vasculita cu leucocitoclasti),
fenomen Raynaud, artralgii, neuropatie periferică severă, sindromul Sjogren, glomerulonefrita, boli de ficat.
•Există, de obicei, o paraproteinemie IgMk cu activitate RhF și dovezi ale unei boli limfoproliferative de calitate
inferioară.
•Boala este foarte comună în nordul Italiei; există o asociere importantă cu infectie cronica cu VHC.
•Mai puțin frecvent intalnite in infectiilor cu VHB și EBV.
•Alte infecții cu bacteriemie cronice, cum ar fi nefrita ,endocardita, pot, de asemenea, duce la formarea de crioglobuline.
•Studiile arată complement C1 scăzut, C2, C4.
•Vâscozitatea plasmei este crescuta.
•Unii pacienți cu glomerulonefrita au un anticorp pentru un antigen renal de 50 kDa, deși natura antigenului este
necunoscuta.
•Plasmafereza poate fi necesară și a-IFN cu ribavirina, pot fi încercate pentru a elimina VHC.
•Criofibrinogenemia
•Se comportă într-un mod foarte asemănător cu crioglobulinemia, cu purpura ,ulcerele hemoragice, și tromboză vaselor de
sange superficiale la nivelul extremităților expuse. Poate fi idiopatică sau asociată cu malignitate
Purpura Hypergamaglobulinemica a lui Waldenstrom și
embolii colesterolici

•Boala benigna caracterizata prin leziuni purpurice și o creștere policlonala cu


imunoglobuline.
•Niveluri ridicate de complexe imune pot fi detectate.
•Există o vasculita cutanata necrotizanta.
•Cauza este necunoscuta.
•Tratamentul nu este necesar.

Embolii colesterolici
•Acestia pot mima vasculita, cu un model-PAN ca al leziunilor cutanate.
•Apare febra, mialgii, VSH crescut, hipertensiune arteriala, și eozinofilie.
•Biopsia pielii demonstreaza prezența colesterolului.
•Poate aparea în urma investigațiilor vasculare invazive, precum și spontan.
•Simptomele pot fi cronice.
.
Myxomul atrial și boala serului - myxomul atrial
• Mixoamele atriale imita vasculita cand embolii sunt varsati.
• Embolii apar in vasele de sange mici distale și da aparițiile tipice ale leziunilor cutanate vasculitice mici, cu
multiple hemoragii.
• Leziunile embolice mai grave sunt principalele complicatii (accidente vasculare cerebrale).
• Aparițiile sunt foarte similare cu cele ale SBE.
• Prolapsul tumorii prin valva mitrala poate fi identificat prin auscultatie cardiaca.
• Tumorile pot secreta niveluri ridicate de IL-6 și, prin urmare, sunt însoțite de stare generală de rău, febră,
un CRP / VSH crescute și o creștere policlonala a imunoglobulinelor.
• Testul de diagnostic este ecocardiografia.
• Tratamentul este indepartarea chirurgicala.
• Deoarece tumorile sunt benigne, îndepărtarea este curativa și recurența este puțin probabila

Boală serului
• Caracterizată prin febră, poliartrită, limfadenopatie, și urticarie 7-14 zile de la expunerea primară și 1-3 zile
după expunerea secundară la proteinele străine sau la consumul de droguri modificat proteinele proprii ​(cu
penicilină).
• CRP va fi ridicat și VSH va crește în timpul bolii.
• Nivelurile complementului pot creste temporar.
• Tratamentul este simptomatic; corticosteroizii pot ajuta.
• Boala este de obicei auto-limitata; complexele imune sunt eliminate și va exista o creștere a produșilor de
degradare C3.
• Funcția renală se poate deteriora

23.09.2016
Teste diagnostice
•Biopsie
•Cel mai important test de diagnostic este de multe ori biopsia organului afectat, ceea ce este deosebit de
convenabil daca pielea este implicata. Unele vasculite pot mima neoplazia, boala Wegener și
granulomatoza limfomatoida, și, prin urmare, poate fi dificil sa se faca distincția pe imagistica.
•Biopsiile mici sunt adesea non-diagnostice daca vasele de sange nu sunt incluse.
•Biopsia arterei temporale este esentiala in arterita cu celule gigant

Imagistica
•Imagistica este o sursa esențiaă de informații de diagnostic în vasculita craniana (RMN-ul este mai
bun decat CT), cu excepția cazului in care biopsia invaziva este considerata justificata.
•Angiografia este deosebit de utila in identificarea bolii vaselor mari si medii. MR angiografia este
mai putin invaziva decat angiografia conventionala.
•În cazul în care este suspectata de implicarea arterelor coronare, ECG, ecocardiografia și angiografia
coronariana vor fi necesare.

Teste imunologice
•Determinarea imunoglobulinei contribuie foarte puțin la diagnostic, fiind ridicata non-specific.
•Electroforeza este necesara pentru identificarea paraproteinelor.
•Luați în considerare posibilitatea crioglobulinemiei și criofibrinogenemiei.
•Determinarea complementului (inclusiv produse de descompunere ale complementului sau alte teste ale
complementului) sunt esențiale, în special în vasculita secundara.
•Testarea autoanticorpilor ar trebui să includă ANA, ENA, dsADN, și ANCA (inclusiv MPO și PR3).
•Rolul anticorpilor anti-celule endoteliale (AECA) nu se determină pentru ca acești anticorpi nu par a fi
specifici bolii
Raspunsul in faza acuta

•Raspunsul in faza acuta este in cea mai mare parte ridicat (cu excepția LES deși ESR
este mare, și sclerodermie).
•In unele vasculite, ceruloplasmina este semnificativ crescuta. Așa se explica culoarea
verzuie a serului de la pacientii cu vasculita activa.
•Feritina este mare (> 1000) la adulții cu boala Still.
•Nivelele complementului vor fi crescute: atât C3 cat și C4 sunt proteine de faza acuta.
•Electroforeza serica va arata reducerea albuminei (proteina negativa de faza acuta) și
cresterea unei banzi (α1-macroglobulina).
•Nivelurile de fibrinogen vor fi de asemenea crescute.
•Monitorizarea regulata a raspunsului in faza acuta oferă informații utile cu privire la
raspunsul bolii la tratament.
•Numaratoarea celulelor sangelui
•Va arata de multe ori anemie in bolile cronice, asociata cu trombocitoza.
•Exista de multe ori limfopenie.
Purpura Henoch-Schonlein (HSP)
Etiologia și imunopatogenia

• HSP este o boala a vaselor mici de sange, caracterizata prin purpura


palpabila și declansata de infectii, medicamente, alimente, intepaturi de
insecte si ocazional malignitate.

• Complexele imune care contin IgA pot fi detectate in țesuturile afectate,


inclusiv glomeruli. Acestea implica atat lgA1 și lgA2, dar pot conține IgA
polimeric in cea mai mare parte.

• Factorii reumatoizi IgA sunt de asemenea detectabili și nivelurile sunt cele


mai ridicate in faza acuta a bolii; IgA ANCA poate sa apara la unii pacienti
(dar nu suficient de frecvent pentru a fi diagnostici).

• Cresterea policlonala a IgA.

• Complementul C3 și C4 este normal, dar C3d este crescut, indicand o


creștere in turnover-ul complementului. Nivelurile properdinei sunt
scazute în timp ce nivelurile de C1q sunt normale, sugerand activarea pe cale
alterna. Depozitele de properdina și C3 pot fi detectate în rinichii afectati.
Există o incidenta crescuta a HSP la pacienții cu deficit C2 și C4.
Infectii care cauzeaza HSP Medicamente care cauzeaza HSP

Streptococi Cefuroxim

Hepatita B Vancomivina

Herpesvirusuri Enalapril

Parvovirusul B19 Captopril

Virusul Coxsachie Diclofenac

Adenovirusuri Ranitidina

Helicobacter pylori

Pojar

Oreion

Rubeola

Cauze ale HSP


Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

Sumar de urina Sumar de urina

FBC FBC

Cr&E Cr&E

VSH, PCR VSH, PCR

C3, C4 C3, C4

ASOT

Biopsie (piele,rinichi)

Teste pentru HSP


Prezentare clinică
•În principal, boala copiilor mici, cu o vârsta de debut la aproximativ 3 ani, desi poate aparea la orice
varsta a adultului cu cronicizare.
•Predominanta masculina. Adesea, precedenta de infectie a tractului respirator superior.
•Clinic este tipica purpura palpabilă în special în zonele de presiune (șosete). Prezinta urticarie, și
pot deveni confluente. Există implicare gastro-intestinala, de multe ori cu hemoragie G1 și
asociare cu colici, vărsături, și invaginație (3%).
•Boală renală cu nefrita apare la 50%din pacienti, deși în cele mai multe cazuri se recuperează spontan
și nu duce la leziuni renale pe termen lung. Se poate repeta în rinichiul transplantat în proporție mică, cu
leziuni renale progresive (4-14%). Boală renală poate fi mai frecventa la adult.
•Implicarea testiculară, hemoragia pulmonară, pancreatita și implicarea SNC sunt toate complicații
foarte rare.
•Implicarea miocardica apare la adulti, dar rareori la copii. Febra 45-75% din cazuri și de multe ori cu
artralgie migratoare. Poate recidiva la câteva săptămâni sau luni și sunt considerate a fi declanșate de
streptococii β- hemolitici.
Diagnostic
•Diagnosticul se bazează pe semne si simptome. Dacă există dubii, biopsie va ajuta. În practică, doar
complementul C3, C4 și imunoglobulinele totale vor fi măsurate. IgA crescut în numai 50% din cazuri.
Testele pentru complexele imune IgA și factorii reumatoizi IgA nu sunt disponibile de rutină .
•Tratament
•Aspirina ar trebui să fie evitată, deoarece va exacerba hemoragia intestinală.
•Steroizii reduce simptomele, dar nu scurteaza boala; ele pot reduce riscul de dezvoltare a nefritei.
•Factorul Xlll, care este necesar pentru vindecarea peretelui intestinului, a fost folosit experimental
introdus prin perfuzie pentru a reduce hemoragia Gl.
•Nu există dovezi concludente pentru a sprijini utilizarea de plasmafereza sau citotoxice, deși acestea din
urmă ar putea fi utilizate în cazul în care a existat o implicare mai mare glomerulara cu proteinurie
semnificativă. Tratamentul nu este necesar în general, HSP fiind o boala auto-limitanta.
Nefropatie IgA (boala Berger)

•Nefropatia IgA (boala lui Berger) este probabil strans legata de HSP, și poate fi HSP
cu boala renala, dar fara eruptie cutanata ca si cum leziunea glomerulara este identica
(depunere IgA, cu C3).
• Predominanta masculina.
•Adesea, precedat de o infectie a tractului respirator superior.
•Spre deosebire de HSP, poate fi familiala, dar nu au fost identificate gene specifice.
•Poate sa apara implicarea intestinala si artralgii.
•Asociat cu complexe imune IgA și IgA RhF.
•Antigene ale membranei Haemophilus Parainfluenzas au fost detectate in rinichi,
și se crede ca acesta poate fi antigenul candidat declansator.
•Cresterea persistenta policlonala a IgA.
•Recidivele și remisiuni sunt comune, dar prognosticul pe termen lung este bun
•Se poate repeta in rinichiul transplantat.
Boala Buerger (tromboangeita obliteranta)

•Afecteaza cu predominanta arterele si venele mici și mijlocii.


•Apare mai ales la barbatii fumatori> 30 de ani (<5% din pacienti sunt nefumatori).
•Se prezinta ca tromboflebita migratoare cu claudicatie la nivelul membrelor inferioare, și mai puțin
frecvent la nivelul membrelor superioare.
•Fenomenul Raynaud este comun.
•Semnele ischemice vor aparea cu cangrena periferica.
•Semnele sistemice sunt de obicei absente.
•Fara raspuns de faza acuta.
•Histologia prezinta infiltrarea precoce a vaselor de sange de catre neutrofile și celule
mononucleare ulterior. In cele din urma fibroza survine la nivelul venelor.
•Leziunile inflamatorii active se imbunatatesc cand fumatul inceteaza, sugerand un efect toxic
direct, dar leziunile fibrotice nu se vor imbunatati.
•Diagnosticul se face pe baza istoriei angiografiei.
•Cea mai importanta interventie terapeutica este incetarea fumatului.
•Aspirina, vasodilatatoarele, anticoagulantele nu au nici o valoare dovedita, deși perfuzii cu
epoprostenol pot ajuta.
•Poate fi necesara amputarea.
Vasculita hipersensibila ("alergica”)

•Acesta este un termen generic, care este mai puțin utilizat în prezent, pentru vasculita vaselor
mici cutanate.
•Nu este o boala discreta și poate fi cauzata de:
•medicamente, infecții
•LES / SS
•crioglobuline
•boli inflamatorii intestinale
•HSP.

Caracteristicile tipice sunt:


•purpura
•urticaria
•ulcerațiile
•Bulele
•Caracteristicele sistemice (febra, artralgii, mialgii).

Medicamentele care cauzeaza vasculita vaselor mici includ:


•hydralazine, Propylthiouracil, alopurinol, tiazide, sulfonamide, fenitoina, aur, penicilina, unele
medicamente (hidralazine, propilthiouracil),de asemenea, trigger pentru aparitia anti-MPO
ANCA.
Poliarterita microscopica (PAM)
Etiologia și imunopatogenia
• PAM este un vasculita agresiva a vaselor mici, care este diferita de poliarterita nodoasa. Se crede ca ANCA joaca
un rol patogenic în dezvoltarea bolii renale.
• Poate avea loc în familii, sugerând fie un agent transmisibil sau un fond genetic.
Semne clinice
• Boala are un debut relativ brusc cu un prodrom scurt de febra, stare generala de rau, si mialgii / artralgii, urmata
de debutul glomerulonefritei cu hipertensiune arteriala și insuficienta renala.
• Pot exista hemoragie pulmonar mimand sindromul Goodpasture. Acest lucru are o mortalitate ridicata (75%) .
• Complicatiile extra-renale includ: pierderea in greutate, mononevrita multiplex, vasculita cutanata, episclerita,
rareori implicare coronariana, pulmonara si implicarea cailor respiratorii superioare nu se produce.
Diagnostic
• Biopsia renala arata o glomerulonefrita necrozanta fara dovezi de granulom.
• Leziunile renale sunt similare cu cele gasite in granulomatoza Wegener.
• Există un numar mic de imunoglobuline și complement in biopsie (GN pauci-imuna).
• Granulomul nu se gaseste in biopsii.
• Angiografia vaselor mezenterice nu arata microanevrismele, distingandu-se astfel MPA de poliarterita nodoasa
(PAN).
• P-ANCA, cu specificitate anti-mieloperoxidaza pe ELISA, poate fi detectat în serul a 75% dintre pacienți; Cativa
pacienți au specificitate C-ANCA cu proteinaza 3; unii pacienți pot avea, de asemenea, anticorpi anti-GBM.
• C3, C4 va fi normal sau crescute.
• Vsh/CRP vor fi crescute.
• Anemia normocitara normocroma este de așteptat.
• Creatinina poate fi crescuta.
• Hematuria microscopica este constanta și nu va fi proteinurie (> 3g / 24 ore).
• Alte anomalii raportate includ eozinofilie (14%)
Tratament
• Tratamentul este cu doza mare (de obicei intravenos) de steroizi și ciclofosfamida (bolus IV sau
oral continuu).
• rol activ al plasmaferezei in pastrarea functiei renale.
• Rituximab poate fi o alternativa eficienta la ciclofosfamida
• Azatioprina sau metotrexat pot fi utilizate ca terapie de intretinere dupa ce remisiunea a fost
obținuta.
• Profilaxia Pneumocystis este necesara.

Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

Sumarul de urina (proteine) Sumarul de urina (proteine)

FBC FBC si WBC diferential


Cr&E Cr&E, LFTs (MTX,AZA)

ANCA (MPO,PR3) si titrul anti- Titrul ANCA


GBM
ESR, CRP ESR, CRP

Biopsie renala

Teste pentru MPA


Angeita primara a CNS-sistem nervos central (PACNS)
Etiologia și caracteristicile clinice
• Vasculita cerebrala primara este foarte dificil de diagnosticat ante-mortem fara a recurge la biopsie, care are riscuri
semnificative.
• Diagnosticul de excludere în cazul pacienților cu un deficit neurologic dobandit.
• Infecții, cum ar fi HIV si VZV trebuie sa fie excluse.
• Caracteristici similare au fost gasite în urma consumului de cocaina, amfetamine, și fenilpropanolamina, in ergotism,
și cu feocromocitoame, sugerand o origine vasospastica.
• O asociatie cu virusurile (virusuri herpetice) și Mycoplasma a fost, de asemenea, postulat; curcanii infectati cu
Mycoplasma gallisepticum dezvolta o boala foarte asemanatoare.
• Boala este rara, și este in primul rand a arterelor mici ale cortexului și meningelui.
• Prezinta la pacientii mai in varsta cu dureri de cap, tulburari de functiilor mentale mai mari, și accident vascular
cerebral. Barbatii sunt mai frecvent afectati.
• O varianta mai benigna a fost de asemenea descrisa (angeita benigna a SNC (BACNS)), care se gasește mai frecvent
la femei.
• Simptomele sistemice sunt absente (daca sunt prezente, este probabil sa existe o vasculita sistemica cu afectare
cerebrala).
Diagnostic
• Histologia arata ca cele mai multe cazuri au un infiltrat granulomatos in jurul vaselor de sange (angeita
granulomatoasa a SNC (GACNS)).
• CSF poate fi normal sau prezinta proteina si a numarul de celule crescut.
• Poate fi necesara scanarea IRM si angiografia pentru a stabili extinderea bolii. Nu exista teste imunologice specifice
utile. Testul pentru vasculita sistemica (ANA, ANCA), fac parte a criteriilor de excludere.
Tratament
• Tratamentul este cu steroizi si ciclofosfamida, ca și pentru granulomatoza Wegener. Azatioprina (AZA) și
metotrexatul (MTX) pot fi folosite pentru a mentine remisia. Utilizarea vasodilatatoarelor cerebrale (nimodipina,
nicardipina) pentru a diminua vasospasmul a fost, de asemenea, sustinuta.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

Screening infectios (HIV, sifilis,


herpesvirusuri, Mycobacterii, Borrelia,
Bartonella)

FBC FBC si WBC diferential

Cr&E Cr&E, LFTs (MTX,AZA)

Titrul ANCA (MPO, PR3)


ANA, ENA, dsDNA
Imunoglobuline si elecroforeza

C3, C4
ESR, CRP ESR, CRP

Biopsie de creier
Teste pentru PACNS
Boala Behcet
•Aceasta este o vasculita multisistemica care implică venele dar și arterele. Criteriile
internaționale convenite de diagnostic sunt dupa cum urmeaza.
•Ulcerații orale recurente cu cel puțin doua din urmatoarele: ulcerații genitale recurente, leziuni
oculare, leziuni ale pielii, formarea de pustule sterile la site-ul traumatismului pielii, punctie cu ac.

Etiologia și imunopatogenia
•Histologia prezinta inflamatia transmurala vasculara cu implicare arteriala și venoasa.
•Boala este comuna in tarile est-mediteraneene in cazul in care exista o asociere puternica cu HLA-
B5 (B51) și, de asemenea cu DR2, DR7, și DR52.
•Cazuri sporadice apar, iar acestea nu au aceleași asociații MHC.
•Polimorfisme au fost identificate în ICAM-1, VEGF, iar gena FMF (MEFV), printre altele.
Semnificația este necunoscuta.
•Cauza bolii este necunoscuta.
•Un raspuns anormal la antigenii mucinelor Streptococului și eventual antigenii Helicobacter pylori
a fost postulat.

Caracteristicile imunologice includ următoarele:


•Anticorpii IgA ai proteinei de șoc termic de 65kDa bacterieni.
•Anticorpii anti-celule endoteliale detectabile (acestea sunt nespecifice).
•Nivelele reduse lectinei de legare a manozei sunt asociate cu boli mai grave.
•Exista alterare in ambele subseturi Th1 și Th2 și producerea de citokine.
•Autoanticorpii au fost identificati la o serie de antigeni, inclusiv anti-Saccharomyces cerevisiae
(ASCA), ca și în boli inflamatorii intestinale, antigen S- retiniene, alte antigene retiniene, și anti-
kinectin. Fara specificitate diagnostica.
Caracteristici clinice si de prezentare:

•Boala se caracterizeaza prin ulcerații orogenital recurente, similar cu ulcerație aftoasa dar
mai profund, care se poate vindeca cu cicatrice.
•Poate aparea eritem nodos.
Boala de ochi este adesea prezenta, inclusiv: uveita anterioara și posterioara, hipopion,
vasculita retiniana, atrofie optica.
Caracteristici vasculare includ: tromboflebita, tromboza venoasa profunda (TVP), arterita
(vas mare).
•Artralgii / artrita, care este adesea asimetrica și de obicei afecteaza articulațiile mari, in
special la genunchi.
•Boala CNS se datoreaza vasculitei si de obicei provoaca leziuni pontine.
Alte complicatii ale SNC include: pseudotumora cerebrala, mielita, meningita, tromboza de
sinus dural, sindroame cerebrale organice.
•Boala CNS este rara, dar cu un marker de prognostic slab.
•Hemoragie pulmonara (cu infiltrate difuza).
•Nefrita (rar).
Boli gastro-intestinale: boli inflamatorii intestinale clinic si histologic similare cu boala
Crohn.
•Tromboza venoasa poate duce la un sindrom Budd-Chiari și obstructia venei cave.
•Amiloidoza este o complicație pe termen lung
Diagnostic
• Nu exista markeri de diagnostic de rutina; diagnosticul este clinic. Exista un raspuns de faza acuta semnificativ.
•Complementul C9 este adesea crescut. Exista niveluri ridicate circulante ale factorului von Willebrand (FvW).
•Anticorpii anti-cardiolipina pot fi crescuti in unele cazuri. 25% dintre pacienti pot avea crioglobuline.
•Imunoglobulinele sunt policlonal crescute. Cazurile MHC-asociate, dar mai frecvent cazuri sporadice, arata fenomenul
de pathergy. Testarea intenționată pentru pathergy poate fi folosita ca un test de diagnostic.

Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

FBC FBC

Cr&E Cr&E

ESR, CRP ESR, CRP

Anticorpi anti-cardiolipina Monitorizare medicamente (nivel


ciclosporina, tacrolimus, LFTs)
Lupus anti-coagulant (dRWT)
Teste de excludere (ANCA, ANA, ENA,
dsDNA)

Teste pentru boala Behcet


Tratament
• Tratamentul este dificil, și in principal vizeaza controlul simptomelor.
• Ulceratiile gurii pot fi tratate cu steroizi topici (granule de hidrocortizon, triamcinolon pasta, spray-uri cu
steroizi pentru astm pulverizate direct la ulcere). Ulceratiile genitale pot fi tratata cu creme cu steroizi
topici.
• Artrita este de obicei tratata cu AINS. Ulceratiile pot fi tratate cu colchicina sau talidomida.
• Colchicina provoaca diaree în doze mari. Thalidomida nu trebuie utilizata la femeile de varsta fertila, fara
dezbatere cu privire la riscurile teratogene. Aceasta determina neuropatie.
• Este necesar consimtamantul detaliat. Furnizorii din Marea Britanie cer participarea la un program de
monitorizare oficial.
• Studii de conducere nervoasa de referință sunt obligatorii. Riscurile sunt semnificative,iar beneficiile
adesea lipsesc.
• Pentoxifilina este un agent oral alternativ (slab!) la anti-TNF.
• Corticosteroizii au un efect benefic pe termen scurt, dar exista putine dovezi pentru beneficii pe termen lung
si utilizarea cronica ar trebui evitata.
• Vasculita sistemica justifica utilizarea de ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, micofenolat mofetil sau
doze mici de metotrexat oral saptamanal.
• implicarea ochilor și SNC poarta un prognostic slab. Azatioprina, micofenolat, ciclosporina, tacrolimusul
s-au dovedit a fi de un beneficiu semnificativ, deși, de obicei, boala recidiveaza cand medicamentele sunt
retrase.
• Medicamentele anti-TNF (etanercept, infliximab) sunt valoroase în boala severa.
• lnterferon-A2A (3-19mU 3x pe saptamana) este benefic pentru ulceratii greu de rezolvat si in boli oculare
sau boli neurologice.
• Alte medicamente care au fost folosite includ dapsona și clofazimine.
• Anticoagulantele trebuie să fie folosite cu grija si sunt, probabil, contraindicate daca exista boala retinei.
23.09.2016
Cereți sfatul oftalomogic de specialitate
Poliarterita nodoasa (PAN)

Etiologia și imunopatogenia
•Asociere foarte puternica cu infectia hepatitei B.
•Incidenta foarte mare in zonele in care VHB este endemica.
•10-30% din cazuri sunt asociate cu VHB, deși această cifra este mai mare în zonele endemice.
•Incidenta este in scadere cu utilizarea tot mai mare a vaccinurilor VHB.
•Imunofluorescenta demonstreaza antigene HBV. IgM si complement in peretii vaselor.
•De asemenea, asociate cu tuberculoza și infectii cu HIV.
•Exista o legatura foarte puternica cu leucemia cu celule paroase, si o vasculita like-PAN poate fi
prima caracteristica a procesului leucemic.
•Nu este o boala putin frecventa, cu o prevalenta de 63 pe milion.
•Inflamatia necrozanta a arterelor mijlocii, provoaca dilatarea anevrismala.

Caracteristici clinice si de prezentare


Principalele caracteristici clinice ale PAN sunt:
•febra
•scadere in greutate
•leziuni nodulare ale pielii, dureroase (care trebuie sa fie diferentiate de cele ale eritemului nodos)
•hipertensiune (de multe ori cu un tahicardie)
•dureri abdominale (colecistita poate fi o caracteristica)
•mialgie
•artralgii
•mononevrita multiplex, neuropatie periferica
•orhita.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

FBC FBC

Cr&E Cr&E

LFTs LFTs
Sumar de urina Sumar de urina

Clearance-ul la creatinina(sau echivalent Clearance-ul la creatinina(sau echivalent


izotopic) izotopic)

ESR/CRP ESR/CRP

Serologia hepatitelor
ANCA (PR3/MPO)
Excluderea anticorpilor (ANA, ENA,dsDNA)
Biopsie (piele,muschi, nervi, testicule)
Imagistica (MRA,MRI)
Teste pentru PAN
Diagnostic
Principalele caracteristici de diagnostic sunt prezența de micro-anevrisme pe angiografia
vaselor mezenterice și renale și absenta ANCA.
• Acesta din urma este relativ o noua definitie pentru ca studii mai vechi au afirmat ca ANCA
a fost prezent intr-o anumita proportie de cazuri de PAN.
•Biopsiile arata ca modificarile inflamatorii sunt limitate de la arterele mici la arterele
mijlocii și nu exista nici o dovada de implicare a arterelor mici, care, daca ar fi prezente ar
indica un diagnostic de MPA.
•Pot fi necesare biopsia testiculara și musculara.
•Exista un raspuns profund de faza acuta si, de obicei, o leucocitoza.
•Prognosticul nefavorabil este indicat prin proteinurie (> 3 g pe 24 ore), insuficienta renala,
pancreatita si cardiomiopatie.

Tratament
•Tratamentul este cu corticosteroizi și citotoxice, fie ciclofosfamida sau azatioprina (ca
pentru granulomatoza Wegener).
•S-a sugerat ca vidarabina ± a-IFN (agenți antivirali) trebuiesc folosite pentru bolile asociate
cu VHB in combinatie cu plasmafereza pentru a reduce sarcina antigenica. Acest lucru este
inca experimental.
•<10% recidiva dupa un tratament de succes.
Sindromul Churg-Strauss (CSS)
Etiologia și imunopatogenia
• CSS este considerat a fi un subset de PAN la persoanele atopice.
• De obicei, un prodrom alergic care dureaza de mai multi ani, in mod tipic cauzand astm, inainte de
debutul vasculitei.
• Poate sa apara la astmaticii tratati cu antagonisti de leucotriene, desi acest lucru se poate datora
retragerii steroizilor la pacientii cu CSS nediagnosticate.
• Coincidenta bolii cailor respiratorii superioare și inferioare sugereaza caun antigen inhalat este trigger,
desi nici unul nu a fost identificat pana in prezent.
• Histologia prezinta vasculita necrozanta a arterelor mici si a arterelor medii si inflamatia intimei cu
infiltrat eozinofilic. Granulomul eozinofilic va fi vazut.
• Nivelurile proteinelor cationice ​eozinofilice (ECP) sunt ridicate în boala activa. Aceastî proteinî este
cunoscut a fi neurotoxica si, prin urmare, poate fi responsabila pentru unele dintre sechelelor
neurologice.
Caracteristici clinice si de prezentare
• Debutul vasculitei este marcat de febra, stare generala de rau, si pierderea in greutate
• Mononevrita multiplex este comuna (de pana la 80%).
• Alte caracteristici sistemice includ: implicarea Gl cu sangerare, simptome inflamatorii intestinale,
colecistita, implicarea cardiaca cu o fibroza miocardica eozinofilica, endocardita, sau pericardita,
leziuni vasculitice cutanate, sinusurile și caile respiratorii superioare sunt adesea implicate.
Diagnostic
• Diagnosticul este in principal unul suspiciune clinica, sustinut de biopsii.
• Radiografia toracica poate arata infiltrate.
• Ecocardiografia poate arata exsudat pericardic, functie alterata LV, și endocardita.
• Este nevoie de testarea functiei pulmonare.
• Imagistica sinusurilor este utila (CT).
• Anemia normocitara normocromica este prezenta.
• Marcat eozinofilie in sangele periferic (> 1.5X10,9 / l).
• Masurarea ECP (dacă este disponibil) poate fi de ajutor in monitorizarea bolii, deși nu este un marker specific pentru CSS).
• IgE totale sunt, de asemenea, adesea ridicate, desi acest lucru este mai putin util ca un instrument de diagnosticare sau de
monitorizare.
• VSH și CRP sunt semnificativ crescute.
• Autoanticorpii peroxidazei eozinofilelor pot fi prezenti, ceea ce poate da un model atipic de colorare fluorescenta pe
cytospins neutrofile.Valoarea de diagnostic ramane incerta.
• 60% au anticorpi anti-mieloperoxidazei (P-ANCA) și 10% anticorpi anti-proteinaza 3(C-ANCA).

Vasculita caracteristica SSC


Teste pentru CSS
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

FBC inclusiv numaratoarea eozinofilelor FBC inclusiv numaratoarea eozinofilelor

Cr&E Cr&E

LFTs LFTs

Sumar de urina Sumar de urina

Ecocardiografie & ECG Ecocardiografie & ECG

ESR/CRP ESR/CRP

Functia pulmonara Functia pulmonara

ANCA (PR3/MPO) ANCA

Excluderea anticorpilor (ANA, ENA,dsDNA) CXR

Biopsie (nervi)
Imagistica (CxR, CT sinus, plamani)
Tratament
•Tratamentul este cu steroizi și citotoxice, de obicei ciclofosfamida, ca și pentru
alte tipuri de vasculita.
•Hidroxicarbamida (hidroxiuree) poate fi luata in consideratie, are o activitate
puternic anti-eozinofilica.
•terapii utilizate cu beneficii intr-un numar mic de cazuri includ rituximab,
omalizumab, interferon-a, mepolizumab (anti-IL-5 MAB).
•Terapia cu steroizi poate fi necesar sa fie continuata pe termen lung pentru
tratamentul astmului bronsic. Recidivele sunt comune.
Sindromul Kawasaki (Sindromul ganglionilor
limfatici cutaneo-mucos)
Etiologia și imunopatogenia
• Sindromul Kawasaki a fost descris pentru prima data in Japonia, desi este cunoscut acum in intreaga lume.
• Forma endemica este asociată cu HLA-B51. Uneori mentionat ca PAN infantil.
• Caracteristicile histologice ale leziunilor vasculare sunt identice cu cele ale PAN.
• Etiologia este obscura, dar gruparea pe cazuri sugereaza un agent infectios.
• Posibila asociere cu parvovirusul B19.
• A fost, de asemenea, sugerat, pe baza utilizarii genei receptorului celulei T, ca boala se poate datora stimularii
super-antigenice, probabil determinate de super-antigenele toxinelor stafilococice sau streptococice.
• Acesta poate fi asociată cu polimorfisme ale genei ITPKC, un regulator negativ de activări ale celulelor T.
Caracteristici clinice si de prezentare
• Caracterizat printr-o febra mare pentru mai mult de 5 zile, insotita de: conjunctivita bilaterala, deteriorarea
mucoaselor (buze, limba), eruptii cutanate pe maini și picioare, cu descuamare, exantem macular, difuze,
limfadenopatie cervicala.
• Alte cauze infecțioase trebuie sa fie fost excluse.
• Complicatia cel mai de temut este dezvoltarea de anevrisme coronariene, care au o mortalitate de 1-2% (mai mare,
daca nu sunt recunoscute).
• Pot aparea infarctul miocardic. Anevrismele pot de asemenea sa apara in alta parte.
Diagnostic
• In prezent nu există test de diagnostic specific.
• Atat ANCA cat si AECA sunt detectabile, dar acestea pot fi, de asemenea, gssite în alte boli febrile la copii.
• Nivelurile ridicate de receptor TNF solubil circulant s-au constatat, insa acest lucru nu este un test de rutina
disponibil.
• Exista de multe ori trombocitoza. VSH / CRP crescute semnificativ.
• Ecocardiografia și ocazional angiografia sunt necesare pentru a evalua arterele coronare evidentiind anevrismele.
Tratament
•Tratamentul este alegerea dozelor mari de Ig IV (1 g / kg / zi timp de 2 zile sau 2g / kg
ca doza unica), impreuna cu aspirina (80-100 mg / kg / zi timp de 14 zile, cu
monitorizarea nivelurilor sanguine), ar trebui sa inceapa imediat ce diagnosticul este
suspectat.
•Acest regim previne dezvoltarea de anevrisme coronariene daca e inceput mai
devreme, dar nu are nici un efect odata ce acestea sunt stabilite.
•10% dintre pacienti sunt rezistenti la Ig IV.
•Corticosteroizii nu sunt de obicei folositi, dar pot fi valorosi in cazurile rezistente.
Dovada este sugerata de utilizarea de steroizi care poate creste riscul de anevrisme
coronariene.
•in cazul in care anevrismele sunt documentate, ar trebui sa fie continuat tratamentul cu
doze mici de aspirina ± anticoagulante.
•Infliximabul a fost folosit in cateva cazuri.
•Au fost necesare by-pass-ul arterei coronare si transplantul cardiac.
•Cu toate ca boala nu se repete in general, s-a sugerat (desi nu s-a dovedit), ca
tratamentul cu Ig IV crește riscul de recurență (circa 3% au boala recurente).
Granulomatoza Wegener
Granulomatoza Wegener este o vasculita sistemica granulomatoasa.
Etiologia și imunopatogenia
• Cauza este necunoscuta. Rapoartele conform carora cotrimoxazolul poate influența cursul bolii au ridicat posibilitatea
declansarii de catre o infectie.
• Asociate cu dezvoltarea de autoanticorpi specifici împotriva-proteinazei 3 (PR3. enzime ale neutrofilelor granulate).
• Autoanticorpii sunt cunoscuti pentru patrunderea in celulele intacte si inhibarea funcționarii enzimei prin legarea în
apropierea locului sau de catalizator, precum și prin interferarea cu inactivarea sa de catre α-antitripsina.
• Autoanticorpi potenteaza de asemenea, functiie neutrofilelor: chemotaxia ca raspuns la fMLP, adeziunea la
endoteliu, producerea de oxid nitric. Pr3 pot fi, de asemenea, exprimate de celulele endoteliale.
• C-ANCA poate creste moleculele adezive și de activare (E-selectina, VCAM-1, ICAM-1), precum si IL-8.
• Toate aceste efecte vor intensifica interactiunea inflamatorie dintre neutrofile si endoteliu.
Caracteristici clinice si de prezentare
• Granulomatoza Wegener apare in doua forme: boli sistemice, care includ intotdeauna o glomerulonefrita necrozanta
si o forma limitata, in care boala tinde sa fie localizata (tractul respirator superior și inferior) fara afectare renala.
• În ambele forme exista adesea un prodrom prelungit cu stare generala de rau , artralgii, și mialgii.Forma limitata
prezinta în mod tipic implicarea tractului respirator superior și inferior.
• Sinuzita și otita sunt comune. Apar cruste nazale, ulcerații, și sângerare.
• Cartilajul nazal este adesea erodat, ceea ce duce la colaps treptat al podului nasului. Stenoza subglotica este foarte
tipica și conduce la prezentarea acuta cu stridor.
• ar putea apare hemoptizia si radiografia toracica poate prezenta leziuni multiple "tun cu bile", de multe ori cu
cavitate.
• Boala endobronhiala poate aparea, cauzand obstrucția tractului respirator inferior.
• Implicarea centrala a capului poate duce la proptosis și obstructie a venelor de drenaj.
• Eroziunea în principalele artere ale capului si gatului pot sa apara. Implicarea pielii poate include o vasculita
leucocitoclastica.
• Alte complicațtii includ marirea parotidelor, endocardita (similar cu Libman-Sacks), mielita transversa, neuropatie
periferica, boala intestinului și granulomatoza. Poate aparea episclerita și uveita.
• Forma limitata rareori se dezvolta sistemic. Forma limitata poate fi local invaziva cu morbiditate și mortalitate
considerabile.
• Forma sistemica tinde sa prezinte insuficiența renala fulminanta, de multe ori cu implicare pulmonara, febra mare,
artralgii, stare generala de rau. Caracteristicile observate in boala limitata vor fi, de asemenea, gasite. Leziunile
23.09.2016
pulmonare pot fi confundate cu tumorile.
Granulomatoza Wegener: diagnostic si tratament
Diagnostic
• Testul diagnostic este prezenta ANCA.
• Antigenul ținta major este proteinaza 3.
• 95% din pacienții au ANCA detectabili , iar dintre acestia 85% vor avea C-ANCA (anti-proteinaza 3) și 10% P-
ANCA (anti-myeloperoxidaza).
• Anticorpii anti-elastazei neutrofilelor au fost de asemenea detectati (P-ANCA model pe imunofluorescenta).
• Aproximativ 5% din cazuri sunt seronegative.
• Biopsia este, de asemenea, importanta și va arata vasculita granulomatoza, de multe ori cu necroza fibrinoida.
• Biopsia renala va arata, de obicei, o glomerulonefrita necrozanta.
• Alte caracteristici includ: anemie normocroma normocitara, trombocitoza, leucocitoza (reactii leukaemoid
ocazionale), usoara eozinofilie (se distinge de CSS).
• Raspunsul in faza acuta (RES / CRP) este marcat.
• Factorii reumatoizi sunt detectabili in aproximativ 50%.
• Imunoglobulinele sunt de obicei normale.
• Monitorizarea bolii cu markeri în fază acută (CRP / RES) și detectarea seriata ANCA.
• Titrul de anticorpi nu se coreleaza cu gradul de activitate al bolii.
• Cresterea titrului poate anunta recidiva, dar nu intotdeauna.
• nu este afectata de infectiea secundara, care va creste CRP.
• ANCA rămâne pozitiv mai multi ani dupa ce remisia clinica a fost obținuta și tratamentul retras.
• Activitatea bolii este, de asemenea, marcat de o crestere a CD25 solubil (IL-2 receptor), ICAM-1, și
trombomodulina, dar nici unul dintre acești markeri suplimentari nu au fost evaluati critic.
• Funcția renala trebuie monitorizata regulat, iar sedimentul urinar inspectat pentru evidentierea deteriorarii
glomerulare.
• Marcarea leucocitelor cu indiu sau scanarea cu galiu-67 poate fi utile pentru definirea siturilor de activitate a
bolii.

23.09.2016
Teste pentru granulomatoza Wegener
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

FBC FBC
Cr&E Cr&E

LFTs LFTs

Sumar de urina Sumar de urina

Functia renala ( clearance-ul creatininei sau Functia renala ( clearance-ul creatininei sau izotopilor)
izotopilor)
ESR/CRP ESR/CRP

Functia pulmonara (obstructie laringeala/traheala) Functia pulmonara (obstructie laringeala/traheala)

ANCA (PR3/MPO) ANCA

Excluderea anticorpilor (ANA, ENA,dsDNA)

Biopsie (plamani, sinusuri,renichi)

Imagistica (CxR, CT sinusuri, plamani,RMI) CxR


CT/RMI serial (monitorizarea locala a bolii invazive)
Leucocite marcate cu iod/galium 67 Leucocite marcate cu iod/galium 67
Tratament
•Standardul de aur al tratamentului sunt steroizii, administrati oral sau intravenos, impreuna cu
ciclofosfamida, fie ca terapie orala continua sau terapie orala / intravenoasa.
•Terapia orala continua cu ciclofosfamida poate fi mai eficienta, dar poate creste riscul
efectelor adverse pe termen lung (neoplazia vezicii urinare, leucemie mieloida).
• ciclofosfamida IV trebuie să fie insotita de mesna? pentru a preveni cistita hemoragica.
•Azatioprina si micofenolatul mofetil nu sunt utilizate pentru inducerea remisiunii dar pot fi
utilizate pentru terapia de intretinere.
•Dozele mici de metotrexat saptamanal (20-30mg / saptamana) au fost, de asemenea eficace
ca terapie de intretinere (a se evita in cazul in care exista boli hepatice sau insuficienta renala).
•Cotrimoxazol poate avea ca efect modificarea bolii, dar ar trebui să fie folosit numai ca agent
unic atunci cand nu exista doar boala cailor respiratorii superioare.
•Toti pacientii trebuie sa primeasca tratament cu doze mici ca profilaxie impotriva pneumoniei
cu Pneumocystis carinii secundara imunosupresiei. A nu se folosi in asociere cu metotrexatul.
Azitromicina sau atovaquanona sunt alternative.
•Ciclosporina (pana la 5 mg / kg / zi, cu monitorizarea nivelurilor sanguine) poate fi eficace în
combinatie cu steroizi.
•Dozele mari de Ig IV (0,4 g / kg / zi timp de 5 zile, repetat lunar) a fost sugerat ca o alternativa
in anumite studii.
•Alte terapii folosite in boala rezistenta includ alemtuzumab (anti-CD52, Campath), rituximab,
infliximab, și 15-deoxispergualina.
•Traheostomia poate fi necesara pentru boala laringiana.
23.09.2016
Granulomatoza limfomatoida
Etiologia și imunopatogenia
• O conditie neobisnuita în care exista o proliferare si infiltrare limfocitara afectand arterele si venele
mici, in principal.
• Poate imita granulomatoza Wegener, dar nu este o vasculita adevarata.
• EBV + limfoproliferarea celulelor B , insotita de reactia celulelor T.
• Apare la pacientii cu boli autoimune si, in asociere cu HIV.
• Poate fi dificila distinctia de limfomul angiocentric. Poate fi o varianta a limfomului neobișsnuit.
Caracteristici clinice
• Caracteristicile clinice cheie includ urmatoarele:
• Implicarea pulmonara cu dispnee și tuse.
• Radiologic multiplii noduli.
• Implicarea cailor respiratorii superioare , inclusiv a sinusurilor, este comuna și poate mima
granulomul letal.
• Leziuni cutanate, incluzand noduli și ulcere, prezenti la> 50% dintre pacienți.
• Implicare renala cu proteinurie și hematurie.
• Implicarea SNC este fie din cauza leziunilor de masa sau este un proces mult mai difuz din cauza
infiltrarii vasculare.
• Extinderea la nivelul ganglionilor limfatici si splenici este foarte rara și lipsa lor o distinge de
adevaratul limfom.
• Mialgie și artralgie.
Diagnostic
• Nici un test de diagnostic specific, altul decat biopsia.
Tratament
• Tratamentul cuprinde steroizi, plus ciclofosfamida, desi dificultatea de a distinge boala de limfom a
însemnat că protocoalele de limfom agresive au fost de asemenea folosite.
• Iradierea poate fi utila pentru boala localizata.
23.09.2016
Arterita cu celule gigante (GCA) si polimialgia
reumatica (PMR)
• Etiologia și imunopatogenia
• Aceste două boli sunt strâns asociate și predominant afectează persoanele în vârstă, cu o
incidență de vârf la cele peste 70de ani. Poate să apară la pacienții mai tineri la care
diagnosticul nu poate fi luat in considerare. Boli aproape exclusiv caucaziene.
Predominanta feminina de 3: 1.
• Incidența este> 170 la un milion, ceea ce le face boli comune.
• Asociații cunoscute cu HLA-DR4. Cauza este necunoscută, deși pot să apară în asociere
cu leucemie mieloidă acută și infectia cu HTLV-1. Clonalitatea limitată a celulelor T
sugerează stimulul antigenic localizat. Macrofagele produc niveluri ridicate de IL-1 și
IL-6.
• Caracteristici clinice si de prezentare
• Prezentarea tipică de GCA este cu dureri de cap, febra și anemie in bolile cronice.
Arterele temporale sunt adesea umflate, rosii.
• Alte caracteristici ale GCA includ: claudicația maxilarului / limbii, orbire bruscă (apare
la 10% prin ocluzia arterei retiniene sau orbire corticală), paralizii musculare extra-
oculare, simptome de ischemie în brațe și picioare, accident vascular cerebral, infarct
miocardic, anevrisme inflamatorii ale aortei și ramuri mari, febră de origine necunoscută
(PUO) la vârstnici. GCA este o vasculita sistemica, nu doar una localizată (artera
temporala) .
• Caracteristicile PMR includ: durere la nivelul membrelor, brâului, rigiditate marcata
dimineata , sinovita ușoara fara boala eroziva.

23.09.2016
Diagnostic
•Nu exista teste imunologice specifice in prezent.
•Diagnosticul este clinic susținut de biopsia arterei temporale.
•O lungime rezonabilă a arterei ar trebui să fie eliminata pentru ca procesul bolii este de multe ori
neuniform.
•Pan-arterita este prezenta.
•Există un infiltrat de celule T, predominant celule T CD4 + și macrofage cu celule gigant.
•Celulele T sunt infiltrate de o clonalitate limitata.
•Pre-tratamentul timp de până la o săptămână cu steroizi nu va elimina aparițiile tipice.
•Scanarea (IRM) și angiografia (ARR) pot fi necesare pentru a delimita afectarea vaselor mari (aorta și
ramuri).
•Răspunsul in faza acută (CRP / VSH) este marcat.
•Pacienții ocazional au o deficienta in răspunsul de fază acută, în ciuda dovezilor bolii pe biopsie.
•Anemia normocitara normocroma este de obicei.
•Imunoglobulinele și complementul sunt normale.
Tratament
•Pentru GCA se utilizeaza steroizi in doze mari (60-100mg / zi inițial), care sunt reduse rapid la niveluri
de întreținere (7,5-10 mg / zi) și se continua timp de 18-24 luni.
•Este utilizat minimul necesar pentru continuarea suprimarii bolii, determinat prin suprimarea
răspunsului in fază acuta și simptomele clinice.
•CRP este mai util pentru monitorizarea decât VSH.
•Imposibilitatea de a controla boala cu doze mari de steroizi poate necesita utilizarea de agenți citotoxici,
cum ar fi azatioprina sau ciclofosfamida.
•Tratamentul PMR în absența GCA nu necesită steroizi in doze mai mici, de obicei mai mult de 20 mg /
zi.
23.09.2016
Boala Takayasu (sindromul arcului aortic)
Etiologia și imunopatogenia
• Predominant o boală la pacienți din Orient.
• Asociere puternică cu HLA B52 și, de asemenea, B39.
• 85% din cazuri sunt femei. Vârsta de debut este, de obicei <40 ani, de multe ori în adolescenta și la femei tinere.
• Histologia prezinta un infiltrat granulomatoas cu celule gigante multinucleate cu o distribuție neuniforma.
• Boala începe în tunica medie și nu există proliferarea intimei.
• Complexele imune circulante au fost demonstrate. În faza târzie (fără puls), există scleroza transmurală.

Caracteristici clinice si de prezentare


• Există o fază de pre-fără puls cu dispnee de efort, tuse, tahicardie.
• După un interval variabil, există o prezentare subacuta cu febră, stare generală de rău, transpirații nocturne,
greață, și claudicatie membrelor inferioare/ superioare.
• Poate aparea eritemul nodos.
• Există de multe ori artralgie cu sinovită. Boala poate fi asociată artrita reumatoidă juvenilă sau spondilita
juvenila sau a adultului .
• Poate implica arterele coronare.
• Aorta și / sau arterele pulmonare sunt implicate la 50% dintre pacienți.
• Alte complicații includ durerile de cap, accidentul vascular cerebral, pierderea vederii, boala pulmonară
interstițială, hipertensiunea pulmonară, hipertensiune renovasculară și glomerulonefrită.
• Retinopatia Takayasu se datorează ischemiei.
• Cinci tipuri sunt recunoscute, in functie de implicare arteriala:
• Tip IA: aorta ascendentă, arcul aortic, si vasele fără anevrisme.
• Tip IB; ca pentru IA, dar cu anevrisme.
• Tip II: aorta toraco-abdominală.
• Tip III: arc aortic și aorta toraco-abdominală.
• Tipul IV: arterele pulmonare.
• În sarcină boala poate fi accelerata, cu hipertensiune arterială marcată.

23.09.2016
Diagnostic
•Nu exista teste de diagnostic, în afară de angiografie (ARR) și biopsie.
•Răspunsul in faza acută (VSH / CRP) este ridicat în faza inflamatorie acuta precoce a bolii.
•Imunoglobulinele sunt crescute în unele cazuri.
•Anemia și leucocitoza sunt prezente pe hemoleucograma completă.
•Anticorpii anti-aortă și AECA au fost demonstrate.
•Poate să apară proteinurie (ușoară) și hematurie.

Tratament
•În etapa inflamatorie, boala raspunde la steroizii in doze mari.
•Medicamentele citotoxice (ciclofosfamidă, metotrexatul) pot fi utilizate atunci când există
un răspuns slab la steroizi.
•Chirurgia sau angioplastia percutană cu stent poate fi necesara pentru bypass-ul arterelor
sclerotice în stadiul terminal al bolii.

23.09.2016
Vasculita urticariei (vasculita hipocomplementara
Etiologia și imunopatogenia urticariana)
• Trei tipuri sunt recunoscute:
• varianta normocomplementara-idiopatica și benigna
• varianta hypocomplementara în asociere cu alte DTC
• variantă hypocomplementara în asociere cu autoanticorpi la Clq.
• Marcat predominanta feminina.
• un autoanticorp al regiunii colagenului C1q poate fi găsit și activează calea clasică a
complementului. Un sindrom similar poate să apară cu factor-C3 nefritic (a se vedea partea 2).
• Pot să apară cu LES.
Caracteristici clinice si de prezentare
• Crize recurente de urticarie prelungite atipice, persistente timp de> 24 ore ( poate fi de până la
72 de ore), și pigmentarea maro din cauza celulelor rosii extravazate.
• Leziunile cutanate tind să fie dureroase , mai degrabă decât pruriginoase.
• Adesea însoțite de artrită (non-erozivă); glomerulonefrită în 40%.
• Apare frecvent în asociere cu alte boli ale tesutului conjunctiv: LES, sindrom Sjogren și
crioglobulinemie.
• Boli obstructive pulmonare (mai rău la fumatori) și boala valvelor cardiace poate să apară.
• Inflamație oculară.
Diagnostic
•Leziuni tipice ale pielii- biopsia va confirma vasculita (leucocitoclastic).
•Creșterea răspunslui in faza acută.
•Biopsiile renale arată IgG granular de-a lungul membranei bazale glomerulare.
•CH100 este scăzut / absent, și C1q, C2 și C4 sunt reduse.
•Detectarea anticorpilor C1q.

Tratament
•Steroizii, antimalarice, colchicina, sau dapsona (afectează chemotaxisul și activitatea
lizozomala a neutrofilelor și aderenta neutrofilelor-verifica nivelurile de G6PD primul!).
•Terapia imunosupresoare cu corticosteroizi, azatioprină, ciclofosfamidă, metotrexat, sau
micofenolat a fost folosita în cazurile severe.
•Plasmafereza poate fi utilizata (atentie recul dacă nu sunt combinate cu imunosupresia
celulelor B).
•Cazurile severe pot răspunde bine la rituximab.
Eritem elevatum diutinum
•O boală extrem de rară, în special la persoanele în vârstă (deși poate să apară la fete în copilărie).
•Caracterizat de:
•Leziunile purpurice cutanate însoțite de plăci persistente roșii / portocalii (cum ar fi xantomul)
•noduli violacei peste suprafețele de extensie.
•Histologae leziunilor proaspete arată o vasculită leucocitoclastica.
•Leziunile mai vechi prezinta dovezi de depunere de lipide, cu histiocite.
•Imunoglobulinele sunt crescute.
•Poate să apară infecția HIV (imita sarcomul Kaposi) și asocierea cu mielomul (în special IgA), leucemie
cu celule păroase, crioglobulinemie și boala celiaca.
•Considerat a fi din cauza unui răspuns imun aberant la un agent patogen (nedefinit).
•Tratamentul de primă linie este dapsona.
•Sulfapiridină și corticosteroizii sunt de asemenea folosite.
•Ciclofosfamida și clorambucil utilizate în cazul în care IgA este ridicata.

Sindromul lui Degos


•Sindrom rar de vasculită ocluziva cu multiple infarcte cutanate, mezenterice, și ale SNC.
•Leziunile cutanate cu papule nedureroase;.
•Apare mai ales la caucazienii in varsta.
•Histologia prezinta mai multe infarcte cu infiltrate limfocitare insuficiente și monocite.
•Cauza este incerta; Celulele T activate pot juca un rol.
•O etiologie virală a fost propusa.
•Tratamentul este nesatisfăcător. Steroizii și citotoxicele sunt nefolositoare; aspirina și anticoagulanelet
pot ajuta.
Eritem nodos
Etiologia și imunopatogenia
•Aceasta este o formă de vasculită a vaselor mici care afectează în special grăsimea țesutului subcutanat.
•Este invariabil secundar unei injurii infecțioase sau toxice.
•Cauzele sunt o multitudine, dar la nivel mondial cea mai frecventa cauza este infectia cu micobacterii
(TBC si lepra).
•În Marea Britanie cele mai frecvente cauze sunt: infecția streptococică sarcoidoza.
•Acesta poate fi, de asemenea, cauzat de alte infectii:
•-virala (EBV)
•-fungica (Histoplasma, blastomicoza)
•-bacteriana (Yersinia, tularemie, boala zgarieturii pisicii, limfogranulomul venereum).
De asemenea, este asociat cu: boală inflamatorie intestinală, sindromul Behcet, leucemie și limfom,
sarcina, pilule contraceptive orale, sulfonamide.
Caracteristici clinice si de prezentare
•Caracteristice sunt culoarea roșie umflaturile dureroase pe gambe, și mai puțin frecvent pe brate.
•Acestea se clarifice, de multe ori cu descuamarea pielii, lăsând o zonă pigmentata maro.
•Poate recidiva în cazul in care boala de bază nu este identificata.
•de multe ori febră, stare generală de rău, și artralgii.
Diagnostic
•Cel mai important in ancheta este istoricul pacientului, inclusiv medicamentele și călătoriile, urmate de
o radiografie toracică.
•Alte investigații vor fi determinată de tipul de precipitare suspectat.
•Răspunsul de fază acută va fi semnificativ crescut.
Tratament
•Tratamentul este în primul rând pentru boala de bază.
•AINS elimina disconfortul.
•Corticosteroizii reduc, de asemenea durerea, dar nu viteza de rezoluție.
Boala Weber-Christian (paniculita recidivantă febrilă)

Etiologia și immunpatogeneza
•Boala inflamatorie infiltrative rare a grăsimii.
•Apare, de obicei la femei tinere din Caucaz.

Caracteristici clinice
•Noduli ai pielii.
•Febra.
•Artralgii.
•Mialgie.
Diagnostic
•Biopsia pielii.
•Vasculita vaselor mici poate fi prezentă.
Tratament
•Nici un tratament ca standard de aur.
•AINS, corticosteroizi, tetraciclina, antimalarice, talidomida, și medicamente
imunosupresoare au fost încercate.
Policondrita recurenta
Etiologia și imunopatogeneza
• Boala autoimuna rara care afecteaza cartilajul.
• Boala vârstei mijlocii și mai în vârstă.
• Incidenta pe sexe este egala.
• 20% dintre pacienti au anticorpi anti-colagen de tip II , dar acestia au o valoare diagnostica sau predictiva
mica.
• Matrilin-1 poate fi, de asemenea, un antigen țintă.
• HLA-DR4 este prezent la 56% din pacienți, comparativ cu 25% din controale, dar nu există nici o
asociere cu anumite alele HLA-DRB1 și nici o asociere cu HLA-B27, în ciuda asemănărilor cu spondilita
anchilozantă.
• Există un infiltrat celular mononuclear al cartilajului.
• Există o vasculita necrozanta vaselor mici /medii de sânge, însoțită de o vasculită cutanată.
• Depozitele de Imunoglobulina și complement se gasesc la sites-urile de inflamatie.
Caracteristici clinice si de prezentare
• Afectează în mod obișnuit cartilajul nasului și urechea care devin rosii si extrem de dureroase.
• Mai rar, este asociat cu deteriorarea cartilajului traheei (cauzând insuficiență respiratorie), laringe
(cauzând răgușeală), inelelor valvelor cardiace (cauzând insuficienta aortică), și jonctiuni
costochondrale.
• Există de multe ori o artrită non-deformanta, pierderea auzului, febră, stare generală de rău și.
• Aceasta este o cauza rara de PUO.
• Implicarea Eye include episclerita, conjunctivită.
• Este important să se distinga de granulomatoza Wegener, sindromul Cogan, de cauzele infecțioase, și
chondrodermatitita nodulara cronică, care este limitată la ureche.
• O chondrita focală poate fi văzută în SLE.
Diagnostic
•Răspunsul in faza acuta este marcat (VSH, CRP și complementul).
•Hemograma prezinta anemie in bolile cronice și leucocitoza.
•Titruri scazute RhF, C-ANCA. P-ANCA și ANA pot fi observate.
•Functia pulmonara pentru evidentierea traheomalaciei.
•RMN cailor respiratorii superioare este valoros.

Tratament
•AINS în cazul în care boala este ușoară.
•Steroizi ± ciclofosfamida sau ciclosporina în cazul în care boala este mai raspandita.
•Dapsona a fost de asemenea utilizata.
•Poate fi necesară înlocuirea valvei aortice și stenturi traheale.

Fibroza chistica
•Pacientii cu FC pot dezvolta vasculita.
•Acest lucru a fost asociat cu prezența atipica a ANCA.
•Specificitatea acestor ANCA s-a dovedit a fi împotriva bacteriilor / creșterii permeabilității
(BPI) proteinelor neutrofilelor granulare.
•Tulburarea este probabil declanșata de infecție cronică prezenta la pacientii cu CF, deși
relația exactă rămâne sa fie stabilită.
•Vasculita este un marker de prognostic slab.
Curs 23
Boli cu determinism mixt

1. Sarcoidoza
2. Amiloidoza
3. AA amiloidoza
4. Febra mediteraneana familiala
5. Sindromul periodic asociat cu receptorul factorului de necroză tumorală
6. Sindromul hiper Ig-D
7. Sindromul Muckle-Wells si alte sindroame inrudite
8. Sindromul oboselii cronice (SOC)
Sarcoidoza
• Sarcoidoza este o boala multisistemica caracterizata prin granulom non-cazeos.
• Prezentare
– Prezentarea comuna include: limfadenopatie bihilara asimptomatica, eritem nodos, artrita si limfadenopatie
hilara (sindrom Lofgrens), febra uveoparotidiana (sindrom von Heerfordt), afectare cerebrala, prezentare
multisistemica care poate afecta toate organele.
– Alte aspecte clinice includ: eritem nodos,artralgii, afectare tegumentara, semne si simptome de
hipercalcemie.
– Cauze si imunopatogeneza
-Formarea granulomului non-cazeos este tipica dar nu este patognomonica.
-Diagnosticul diferential al granuloamelor non-cazeoase este variata si include: infectii (Toxoplasma,
Bartonella),limfom, carcinom, berilioza cauzata de expunerea la berilium, vasculita si boli ale tesutului conjunctiv, boala
Chron, boala granulomatoasa cronica.
-Granulomul contine o zona centrala cu macrofage, celule epitelioide si celule gigante Langerhans inconjurate de
limfocite ( majoritatea CD4 + si plasmocite ) monocite si fibroblaste.
-Macrofagele sunt activate si elibereaza enzime si 1,25- dihidroxicolecalciferol = > tendinta la hipercalcemie.
-IL-2 sunt eliberate; IL-18 se asociaza cu formarea granulomului.
-Limfopenie in sangele periferic (celule T si B), alergii cutanate, proliferare limfocitara slaba la testele in vitro.
- Celulele T au un “fenotip activat” si studiile receptorului celulei T arata pozitia oblica, inclinata a lantului V
=> poate fi compatibila cu raspunsul unui singur patogen inca neidentificat.
- Manifestarile bolii se asociaza cu fenotip Th 1.
-Imunoglobunlinele serice sunt crescute si poate rezulta nivel scazut de autoanticorpi .
- Anticorpi Ig M anti celule T pot fi detectati.
-lavajul bronhoalveolar arata limfocitoza ( predominant celule T CD4 cu niveluri inalte de markeri de activare si de
adeziune ) si monocite /macrofage (deasemenea sunt activate MHC clasa II )
-Markeri activati solubili , precum slL-2R sunt crescuti.
INVESTIGATII:
• Nu exista teste specifice pentru sarcoidoza .
• Niveluri crescute de ACE se gasesc la aproximativ 60% din pacienti ( eliberate de celulele epitelioide in granulom )
• Hipercalcemie ( si hipercalciurie )
• -Imunoglobulinele serice arata o crestere poligonala a tuturor claselor ,dar predominant Ig.G
• -Factori reumatoizi in titru scazut si anticorpi anti-nucleari pot fi prezenti.
• Limfocitele in sangele periferic sunt scazute – limfopenie generalizata –cu o scadere proportioanala a tuturor
tipurilor de celule.
• DTH arata alergie. Nu este nevoie de a evalua proliferarea limfocitelor in vitro.
• Biopsia si testarea imunohistochimica este utila pentru diagnostic.
• Testul Kveim in care se injecteaza subcutan un extract din splina afectata de sarcoidoza dupa care se face biopsie
cutanata dupa 4- 6 saptamani era folosit in trecut: se forma un granulom la locul injectiei. Acest test care foloseste
subiecti umani nu mai este folosit .
• Studiile BAL sunt utile in cazul in care exista afectare a plamanului, desi modificarile nu sunt specifice bolii .
• Imagistica cu galium-67 este utila in identificarea granulomului.
• Benzile CSF oligoclonale pot fi prezente ( din nou, nespecifice) in sarcoidoza cerebrala.
• Testele functionale pulmonare si examenele radiologice sunt esentiale
TRATAMENT
• Boala asimptomatica descoperita incidental la radiografie toracica nu necesita tratament specific.
• Tratamentul eritemului nodos cu AINS initial.
• Boala simptomatica necesita doze scazute -> moderate de steroizi.
• Ocazional pacientii necesita alte imunosupresoare (agenti non-steroidali: ciclofosfamida, metrotrexat si azatioprina)
Ciclosporina si hidroxiclorochina pot fi de ajutor prin efectele lor asupra activarii limfocitului T. Infliximab a
fost deasemenea utilizat.
• Pacientii cu uveita pot necesita tratament agresiv pentru a pastra vederea .
• Boala pulmonara progresiva poate fi o indictaie de transplant de plaman dar boala recidiveaza in 30-80% din
cazuri.
PROGNOSTIC
• Boala asimptomtica de obicei se remite spontan dupa cativa ani.
• Boala simptomatica este de obicei cronica.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

ACE din ser ACE din ser

Nivelul vitaminei D VSH/PCR

VSH/PCR Calciu
Imunoglobuline serica FBC

Calciu seric si urinar Cr&E

FBC Imagistica (CXR, CT, GALIU-67)

Cr&E
Imagistica (CXR, CT, GALIU-67)

Biopsie
BAL

Teste pentru sarcoidoza


Amiloidoza
• Grup de boli care produce afectare multisistemica deseori nu neremarcata la examenul
clinic. Afectarile sunt caracterizate de depunerea de proteine polimerizate insolubile fie
sistemic fie intr-un organ, in functie de tipul proteinei polimerizate. Odata ce s-au format
depozite, acestea sunt imposibil de eliminat. Multiple proteine au fost asociate cu formarea
de amilod. Pot surveni si forme ereditare.
• AL –amiloidoza.
Prezentare :
-hepatosplenomegalie
-insuficienta cardiaca , cauzata de infiltrare
-sindrom nefrotic
-neuropatie periferica( in special sindrom de tunel carpian)
-microglosia poate fi prezenta
-depozite pot fi gasite intracutanat
-tendinta la sangerare (hemoragie) data de absorbtia selectiva a factorilor coagularii.
- este o boala care apare in special la batrani.
Proteinele Precursorii proteinelor Semne clinice
amiloidului
AL, AH Imunoglobuline cu lanturi usoare sau Idiopatic, mielom multiplu,boli cu
grele lanturi grele gamma

AA Amiloid A seric Reactive secundar: artrita inflamatorie,


FMF,sindromul hiper-IgD,
TRAPS(febra periodica),Bechet, Crohn
Aβ2M Β2-microglobulina Dializa amiloid
Acys Cistatin C Angiopatie cerebrala ereditara
Alys, AFibA Lizozim, Fibrinogen Aα Amiloid non-neuropatic ereditar cu
boala renala
AIAPP Insule amiloidice polipeptidice Diabet melitis tip II, insulinom

AANF Peptidul natriuretic atrial Amiloid cardiac senil

Acal Procalcitonina Carcinomul medularei tiroidei

Ains Insulina porcina Iatrogenic


ATTR Transtiretina Polineuropatia amiloida familiala,
Amiloid cardiac senil

Aβ Precursorul proteinei Aβ Boala Alzheimer


AprP Proteine prioni Encefalopatia spongiforma

Tipuri de amiloid
Cauze si imunopatogeneza
• in acest tip de amiloid depozitele de proteine deriva de la lanturile usoare (opusul celor gasite in mielom)
• deseori asociata cu boli limfoproliferative deja decelate.
• 20% din pacientii cu amiloidoza de tip AL au mielom; ceilalti au alte paraproteinemii.
• Rareori, amiloidul de tip AL a fost asociat cu depunderea de lanturi grele.
Investigatii:
• serul si urina trebuie verificate pentru a evidentia prezenta imunoglobulinelor monoclonale , a lanturilor usoare:
tehnici sensibile pot fi necesare pentru a demonstra prezenta paraproteinelor care sunt prezente la pana 80% din
cazuri.
• nivelul paraproteinelor este deseori scazut.
• analiza lanturilor usoare libere in ser este foarte valoroasa.
• unele paraproteine pot fi nedetectate din cauza prezentei in ser a lanturilor usoare foarte anormale si polimerizate,
astfel incat ele nu reactioneaza cu antiserul iar banda proteinelor la electroforeza se suprapune cu alte benzi
proteice
• biopsia unui organ afectat si colorarea tesutului obtinut cu rosu de Congo va da o refringenta verde ( green-apple)
si este utila in diagnostic. Testele imunohistochimice cu ser anti-lant –usor pot da reactii ,desi structura modificata a
proteinei afectate poate preveni reactia.
• examinarea maduvei osoase este esentiala
Tratament:
• nu exista tratament curativ dar steroizii, Melfalan si Colchicina pot incetini rata de progresie a bolii. Tratament
simptomatic specific de organ va fi necesar.
• transplantul de celule stem hematopoietice (HSCT) poate fi necesar.
• Iododoxirubicina se leaga de amiloidul AL si ii favorizeaza resorbtia.
• Bortezomid (Velcade) , un inhibitor de proteasom, poate fi util.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

Imunoglobuline serice si electroforeza, Cuantificare paraproteine


imunofixare

Electroforeza proteinelor urinare Lanturi libere usoare din ser

Cuantificare paraproteine

Lanturi libere usoare din ser

Examinare maduva osoasa

Biopsie (colorare cu rosu de Congo)

Teste pentru amiloidoza AL


AA amiloidoza
Prezentare:
• prezentare predominant cu hepatosplenomegalie, sindrom nefrotic si malabsorbtie.
• afectarea cardiaca si a sistemului nervos este rara.
•Cauza si imunopatogeneza:
•cauzata de polimerizarea preoteinei serice amiloid A (SAA), o proteina de faza acuta a carui nivel creste ca
urmare a stimularii prin IL- 1 si IL-6.
• este o complicatie a infectiei sau imflamatiei cronice ( TB, bronsiectazii, artrita reumatoida, spondilita
ankilozanta etc. )
Este o complicatie a sindroamelor cu febra periodica:
• febra mediteraneana familiala
• sindromul cu Ig D
• TRAPS
• sindromul Muckle- Wells.
• urticaria familiala.
Investigatii:
• biopsia va confirma prezenta depozitelor de amiloid si serul va contine nivele inalte de proteine de faza acuta
(CRP)
• SAA paote fi masurata de rutina in special in conditii amilodogenice precum bolile autoinflamatorii sub
tratament.
• scanarea SAP poate ajuta la localizarea depozitelor.
Tratament:
• Tratamentul are ca tinta eliminarea tendintei acumularii de SAA.
• Colchicina este valoroasa ca agent profilactic in sindroamele cu febra periodica.
Alte amiloidoze dobandite
Amiloidoza de transplant:
•cauzata de polimerizarea beta2-microglobulina(A beta2, MG)
•legata de esecul unor vechi membrane de dializa (cuprophane) de a elimina beta 2 MG. Membranele
actuale au o eficienta mai buna in acest aspect.
•depuneri extinse de beta 2 MG au loc dar aceste depozite se pot trata cu transplant sau cu trecerea
bolnavului pe dializa cu membrane mai permeabile.
• nivelul beta 2-MG in ser va creste foarte mult (>20mg/L)
Boala Prion
•Depozitele de amiloid au fost asociate cu prioni in boala Creutzfeld-Jakob (CJD) unde proteina
prion PrP sufera mutatii si devine amiloidogenica.
Boala Alzheimer
• Proteina beta-amiloid a fost identificata si in unele cazuri de boala Alzheimer si se asociaza cu noduli
neurofibrilari.
• proteina deriva dintr-un precursor mai mare de amiloid, beta-precursor protein(AbetaPP). In
Alzheimer procesarea este defectiva ducand la beta-amiloid anormal.
Diabetul
• depozitele de amiloid au fost gasite la pacientii cu diabet de tip II
• proteina amiloidogenica se crede a fi polipeptidul insular amiloid (IAPP)care este secretat in mod
normal odata cu insulina. Acest tip de amiloid poate aparea in asociere cu insulinoamele.
Amiloidul cardiac de senescenta este foarte comun la persoanele in varsta si este datorat
depunerii de factor natriuretic atrial polimerizat.
Carcinomul medular tiroidian poate fi asociat cu o forma de amiloid derivat de la pro-
calcitonina si calcitonina.
Amiloidoze dobandite:
=boli cu depuneri de amiloid, sunt rare, dobandite si se datoreaza unor mutatii rare la nivelul
proteinelor:
-transtherytin
-Apolipoproteina A-1
- gelsolina
- fbrinogenul
- cistatina C
- lizozimul,
•Aspectele clinice sunt variabile dar afectarea renala si a sistemului nervos(central+periferic) este
frecventa.
• Diagnosticul se pune pe identificarea genei mutante.
Febra mediteraneana familiala
Prezentare:
•boala mostenita, cel mai frecvent apare la evrei, arabi, italieni, turci si armenieni ( deci la cei care traiesc in jurul bazinului
mediteranean).
Aspectele clinice include: crize dureroase abdominale cu febra inalta, care mimeaza o peritonita acuta care se instaleaza timp de
peste 24-48 de ore. Dureri in torace de tip pleuritic, artrita (care poate fi destructiva si poate mima artrita reumatoida) si rash
eritematos. Pericardita apare rar.
• atacurile incep de obicei inainte de varsta de 20 de ani (90% dn cazuri)
• puseele tipice dureaza 24-72 ore si pot fi declansate de efortul fizic, stres si menstruatie.
• periodictatea este variabila si imprevizibila.
• AA amiloidoza poate fi o complicatie pe termen lung a puseelor repetate in special la evrei.

•Cauze si imunopatogeneza
dobandita , boala autosomal recesiva
asociata cu mutatii in gena MEFV (16p13.3) care codifica pyrina (cunoscuta ca si merenostrina) , o proteina care regleaza caspaza
1 si secretia IL-1.
Investigatii:
- leucocitoza in sangele periferic , anemie usoara, cu cresterea VSH si PCR in timpul puseelor. Nivelul fibrinogenului este
crescut ( >g/L)
-Ig serice non-specifice policlonale sunt crescute.
-seroasele prezinta infiltrat inflamator ,in special cu neutrofile.Lichidul articulaR arata deasemenea un numar crescut de
neutrofile in timpul puseului.
-autoanticorpii nu au fost detectati
-necesita biopsie daca se suspicioneaza amiloidoza AA.
- diagosticul genetic este cel ce confirma suspiciunea.
Tratament:
- Colchicina in doza zilnica de 1-1,5 mg va reduce marcat frecventa si severitatea atacurilor si reduce riscul aparitiei
amiloidozei.
-Colchicina luata din neatentie de catre femeile gravide creste riscul aparitiei sd.Down la fat.
-5-10 % din cazuri sunt rezistente la colchicina.
-Anakinra s-a dovedit eficace.
Sindromul periodic asociat cu receptorul factorului de
necroză tumorală (TRAPS, sau febra hiberniană familiala)

Prezentare:
•atacuri recurente de pleurezie, peritonita, pericardita, rash eritematos,artrita si mialgii cu debut in
copilarie.
•conjunctivita, rar uveita
•15% dezvolta amiloidoza.
•Atacurile dureaza de obicei > 7 zile.
Cauze si imunopatogeneza:
•mutatii in gena TFRSF1A (12p13) care codifica receptorul TNF.
•mutatiile au loc in domeniile externe ale receptorului.
Diagnostic:
•demonstarrea mutatiilor TNF –R
Tratament:
•corticosteroizii sunt mai eficienti decat colchicina
•agenti anti-TNF (etanercept) – tratamentul de electie
•Anakinra
Sindromul hiper Ig-D
Aspecte clinice:
sindrom autosomal recesiv rar, care se manifesta prin crize de tuse si febra,limfadenita si
ocazional oligoartria. Rash difuz.
peritonita si pleurezia sunt frecvente
pot aparea ulceratii orale si vaginale
Puseele dureaza 3-7 zile.
reactiile imunologice severe sunt un semn distinctiv
Cauze si imunopatogeneza:
Mutatii in gena MVK(12q24) care codeaza pentru mevalonat kinaza.
apare mai ales la olandezi si nord-europeni
24% din cazuri nu au mutatii in zona codanta a genei.
Investigatii:
raspunsul imun umoral poate fi sarac, cu IgM scazute, IgG crescute si nivel foarte crescut de IgD.
IgA poate fi deasemenea crescut.
Ig D poate fi masurat si cu teste RID.
Tratament:
AINS pentru febra
Anakinra si anti-IL 1 – tratament de electie
medicamente anti-TNF pot fi incercate
Statinele pot avea un rol benefic (mevalonat kinaza este parte din calea HMG-CoA reductaza )
Deficienta receptorului antagonist a IL-1(DIRA)
•Un sindrom autoinflamator autosomal recesiv rar
•Anemia severa in boala cronica este frecventa
•Osteomielita multifocala sterila,periosteita si pustuloza cutanata de la nastere
•Mutatii in gena receptorului antagonist IL1RN a IL-1.
Artrita Piogenica sterila, pioderma gangrenosum, acnea (PAPA)
•Boala autosomal dominanta
•Artita precoce (destructiva) , pyoderma gangrenosum (variabil) si acnee nodulochistica.
•Mutatii identifictae in gena CD2-binding protein1 (CD2BPJ) localizata pe cromozomul 15.
•Tratament cu anti-TNF sau agenti anti IL-1.
Xantogranulomatoza:
•Sindromul e caracterizat prin placi subcutanate xantogranulomatoase,tipic in jurul ochilor asociat cu noduli
subcutanati duri.
•Exista o asociere cu paraproteine si in cele din urma cu limfoame.
•Paraproteinele par a se asocia cu apo- B lipoproteine, care care sunt preluate de macrofage in leziuni
•Diagnosticul se face prin biopsie si aspect clinic
•Boala raspunde bine la corticoizi
•Monitorizare regulata a Ig din ser si electroforeza este necesara.
Sindromul Kikuchi
•Un sindrom rar de limfadenopatie ,apare la copii si adulti tineri. De obicei este autolimitant.
•Aspectele clinice includ: febra,limfadenopatie, rash cutanat si dureri de cap.
•Poate fi declansat de infectii virale (CMV,EBV,HSV, VZV,Parvovirus)
•Posibila asociere cu boli autoimune inclusiv LES.
•Poate fi o cauza de hemofagocitoza
•Raspunde la AINS , corticoizi pentru formele severe.
Sindromul Castelman
•Sindrom in care apare limfadenopatie difuza,febra, stare de rau si pierdere in greutate.
•Multe cazuri par a se datora infectiei cu HHV-8
•IL-6 are nivel crescut (efectul direct al virusului)
•Aspectul de” foite de ceapa” caracteristic al nodulilor limfatici.
•De obicei se trateaza cu corticosteroizi , rolul antiviralelor este incerta.
Sindromul oboselii cronice (SOC)
• Oboseala cronica este o cauza frecventa de prezentare la medici; Cauzele sunt multiple si stabilirea unui
diagnostic este consumatoare de timp. SOC este un diagnostic de excludere. ME (encefalomielita mialgica) este
un termen nepotrivit, deoarece nu există dovezi privind o encefalomielita. Acesta nu este un nou sindrom și a fost
bine descrisă de la începând perioada victoriana (neurastenie).
Prezentare
• Oboseala semnificativa cu o durată de 6 luni.
• Aproximativ jumatate au un debut brusc, de multe ori dupa un eveniment infecțioas acut; restul au debut
progresiv (neclar daca aceste tipuri difera).
• Excesul de "evenimente de viață majore" în anul precedent prezentarii.
• Alte simptome includ: somn neodihnitor, tulburari de somn, memorie slaba pe termen scurt și probleme de
concentrare, dificultate in exprimare , artralgii non-specifice, fără artrită, mialgii, dureri de cap, percepția
disturbata a temperaturii, dureri de gat si umflarea ganglionilor, secundar depresie, intoleranta la alcool, activitatea
face toate simptomele mai rele.
• Pierderea in greutate nu este o caracteristică și ar trebui să determine întotdeauna o căutare detaliată pentru o
cauză medicala sau chirurgicala.
• Pacientii de multe ori se auto-diagnosticheaza. Acest lucru este periculos.
Pacienții pot dobândi convingeri bizare despre cauza si tratamentul simptomelor acestora, obținute de pe
internet. Acestea includ:
• mai multe alergii, inclusiv sensibilitate chimica multipla
• reacții la plombele de amalgam, mercur
• suprainfecția candida cronică.
• Nu există nici o dovadă care să susțină aceste etiologii.
• Sindromul de oboseala cronica face parte din sindroame diverse. Incluse în spectrul sunt; sindrom de colon
iritabil, alergii alimentare, fibromialgie (FM), tulburări de somatizare, sindromul de efort, pacienții cu oboseala
inexplicabila altfel persistentă și / sau durere atipica, pacienții cu tulburări medicale / psihiatrice semnificative (de
până la 47% din sesizări la spital).
Diagnosticul diferențial
În practica, pana la 47% din pacienti pot dovedi a avea alte probleme medicale sau chirurgicale.
Diagnosticul diferențial este lung, dar include următoarele:
•Infecții cronice: EBV, HIV, coxsackievirus, Toxoplasma, Brucella, Yersinia, Borrelia;
•Boli ale țesutului conjunctiv: LES, sindrom Sjogren, artrita reumatoida, polimiozita, și polimialgie reumatică au
adesea un prodrom lung de oboseală; Alte boli autoimune:in special boli tiroidiene, boala Addison, diabet zaharat,
boala pituitara.
•Boli gastro-intestinale: PBC, hepatita autoimuna, boala celiaca.
•Boala neurologica: MS, boala degenerativa (inclusiv CJD), boala Parkinson (stadii incipiente), boala musculara
primara.
•Apneea de somn si alte tulburări de somn primare, incluzând picioarele nelinistite.
•Boală cardiacă: cardiomiopatie (alcool, deficit de tiamina).
•Otrăvirea: monoxid de carbon, metale grele, medicamente prescrise (β-blocante, analgezice minore, opiacee).
•Malignitate.
•Tulburări psihice: depresie primara (dar o depresiune secundara este comuna), tulburări din spectrul autist,
tulburări de somatizare, de stres.

Criteriile din Regatul Unit au evoluat din nevoia de a identifica grupuri omogene de pacienti pentru studii de
cercetare. Nu toti pacientii se vor potrivi criteriilor:
•Oboseala severa care afecteaza functionarea fizica si mentala.
•Durata minimă a simptomelor 6 luni.
•Oboseală mentală necesară. Fara alte simptome necesare. Nu există dovezi ale altor boli medicale.
•testele de sange de screening normale.
•Cauzele fizice ale oboseală excluse.
•Tulburări psihice excluse, inclusiv: psihoza, tulburare bipolara, tulburare de alimentatie, boli cerebrale organice.
Epidemiologie
• Focare epidemice instituționale (boală Royal). Acestea diferă substanțial de bolile
sporadice.
• "Oboseala cronica", definita vag, este foarte comuna în comunitatea: prevalență de 20-
30%.
• 10-20% din asistența medicală primară se plâng de oboseală cronică (definita vag).
• Pentru 5-10% acesta va fi motivul principal pentru consultatie.
• Doar o minoritate respectă definiția de caz pentru CFS (a se vedea mai sus).
• Raportul F/M 2: 1.

Prevalența SOC / ME este mult mai mica, dar cifre similare au fost obținute de la
Statele Unite ale Americii și Marea Britanie (folosind diferitele criterii):
-Punct de prevalenta 0.08 - 1%, utilizand criterii restrictive
-Punct de prevalenta de pana la 2,6%, folosind criterii
din Marea Britanie (Oxford)
-nu există date fiabile privind incidența.

• S-a estimat ca ar putea fi mai mult de 150 000 de cazuri in Marea Britanie.
SOC: cauze si imunopatogenie, evaluare si investigatii
Cauza și imunopatogenia
Virusologie
• Antecedente de infectie acuta virala pot fi documentate în aproximativ 50% din pacienții cu SOC/ ME.
• Sindroamele de oboseala definite sunt bine documentate dupa.
• Virusul Epstein-Barr -persistenta EBV IgM pozitiv (EBV cronica), apare numai la 10% dintre indivizii
infectati cu EBV
• Toxoplasma
• Citomegalovirus
• Alti agenti infectiosi (raspuns nespecific) - infecții severe bacteriene.
• Asocierea cu infecțiile enterovirale este dovedita (testul VP1 nu este de încredere).
• Asociere cu XMRV (retrovirus murin) nu a fost demonstrat.
Imunologie
• Nu există dovezi pentru o cauza imunologica primara. Anomaliile identificate ar putea fi secundare.
Anomalii descrise sunt:
• anomalii minore ale subclaselor de IgG
• cresterea celulelor B CD8 + CD19 +
• funcția celulelor B insuficienta
• niveluri scazute de autoanticorpi (RhF)
• reducerea celulelor T CD4 + si cresterea celulelor T CD8 +
• cresterea markerilor de activare a celulelor T
• anomalii ale celulelor NK și monocitelor
• schimbari neclare în producerea de citokine
• anticorpi împotriva antigenelor nucleare au fost gasiti la 60-70% din pacienții SOC într-un studiu.
• anomalii imunologice semnificative ar trebui să ridice îndoieli cu privire la un diagnostic de SOC.
Anomalii genetice
•Ar putea fi o predispozitie genetica de a dezvolta boala: alți membri ai familiei pot fi afectati, mai
multe gene implicate (cerebrale, sistemului imunitar).
Anomalii musculare
•Fara anomalii caracteristice: CK pot fi crescute ușor, studiile RMN demonstrează metabolism
anormal, cu incapacitatea de a elimina lactatul, cardiomiopatia poate sa aparaa.
Anomalii neurologice
•Fara anomalii care pun diagnosticul. Cu toate acestea, o serie de anomalii au fost documentate, dar
semnificația lor este nesigura în prezent.
•Scanarea IRM poate arata afectarea materiei albe.
•Tomografia cu emisie de foton unic (SPET) reflecta anomalii ale perfuziei cerebrale regionale.
•Anomalii SPET identificate în trunchiul cerebral: anomalii mai mici sunt raportate la pacienții cu
depresie.
•Anomalii autonome sunt frecvente și pot să apară în alte tulburări cu oboseala (PBC). Sindromul
postural de tahicardie ortostatică (POTS) este o varianta de SOC cu anomalii autonome marcate.
Severitatea tulburarilor vegetative se coreleaza cu oboseala.
Anomalii endocrine
•Teste dinamice ale axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale demonstreaza raspunsuri anormale.
•Subgrupul pacienților SOC poate avea Cortizolul scazut. Excludeți boala Addison.
Modificări psihice
•Nu există dovezi convingătoare pentru a demonstra că SOC este o tulburare psihiatrică pura.
•Depresia este de obicei secundara.
•Există un risc crescut de a dezvolta tulburări psihiatrice la pacienții SOC (2-7.5 ori comparativ cu
bolile cronice).
•Exista o suprapunere cu tulburarile somatice.
Evaluare
•Judecarea pacientului din punct de vedere obiectiv (și să încerce să ignore interpretarea evenimentelor
de catre pacient).
•Sunt criteriile pentru SOC intalnite?
•Care este gradul de invaliditate?
•Care sunt convingerile pacientului despre boala?
•Există simptome / semne ale altor probleme medicale?
•Febra, pierderi musculare, hipotensiune ortostatica, paloare, dispnee, tremor.
•Pierderea marcata în greutate, limfadenopatia, febra > 38 ° C necesita investigații suplimentare și nu ar
trebui să fie acceptate ca parte a SOC.
Investigatii
•Nu exista teste diagnostice specifice.
Screeningul de baza trebuie sa includa:
•FBC, raspunsul de faza acuta (dovezi pentru o boala inflamatorie-VSH / CRP)
•LFTs, Cr & E, TFT,glicemie, CK endomisiala / tisulara, anticorpi tranglutaminase (tTG) urina (proteina
/ glucoza).
•Alte teste ar trebui sa fie efectuate numai daca exista constatari suspecte in istoric sau la examinare.
Acestea pot include:
•serologie virala (EBV, HIV)
•Cortizolul, testul Synacthen scurt, screening-ul pentru boli ale tesutului conjunctiv.
•Nu exista nici un rol pentru serologia virala de rutina, subgrupurilor limfocitare, sau screeningul
autoanticorpilor.
SOC: management, rezultat si SOC la copii
Management
• O abordare holistica este necesara-'mindfulness"(Kabat Zinn-2004).
• Evaluează contribuția evenimente de viata si fondul psihologic.
• Identificarea depresiei secundare semnificative și tratarea acesteia.
• Reasigurarea că nu au fost identificate afectiuni grave.
• Explicarea detaliată a teoriilor actuale ale SOC
• Prognosticul așteptat. Limita investigatiilor (și controlul multiplelor sesizari!)
• Managementul celei mai mici echipe posibile. Reconditionarea fizica.
• Exercitii fizice si de stimulare. Igiena somnului.
• Terapia medicamentoasa este simptomatica (nu curativa). Valproatul de sodiu este bine
tolerat de durere.
• Amitriptyline în doze foarte mici poate ajuta in afectarea somnului si durerii in FM.
Duloxetina este recomandata pentru FM.
• Melatonina este utila pentru adolescentii cu tulburari de SOC și de somn (trebuie sa ia o
pauza la fiecare 4-6 saptamani, deoarece efectul dispare).
• Antidepresive pentru depresia reactiva: citalopram este mai bine tolerat decat fluoxetina /
paroxetina.
• Sprijin psihologic. Terapie de comportament cognitiv.
• Terapie Lightning, o formă accelerată de psihoterapie bazata pe programarea
neurolingvistica (PNL) îi ajută pe unii pacienți semnificativ.
•Sprijin general de la o echipă medicală.
•Combaterea Obosealii (Pemberton și Berry 2009) este un excelent ghid de auto-ajutor pentru pacienti.
•Un studiu recent din Norvegia a sugerat un răspuns la rituximab-aceasta constatare are nevoie de aplicarea studiilor pe
trialuri mai mari.
•Nu este nici un loc în management pentru: imunoglobuline (intramuscular/intravenos), antihistaminice, interferoni ( de
obicei, agraveaza simptomele), antivirale (cu excepția cazul în care există o infecție persistentă EBV dovedita),
antifungice, magneziu, irigarea colonului, tratament anti-Candida..
•Homeopatie, aromaterapie, reflexoterapie, acupunctura poate furniza ameliorarea simptomatica.
•Sesizările medicale multiple perpetua boala.
•sfaturi profesionale.
Rezultat: prognosticul este variabil.
•Cei mai multi pacienti arata imbunatatire semnificativa dupa 2 ani, daca a fost identificat din timp și a intrat într-un
program de management.
•Rata „curativa" este, probabil, 6-13% (mai multe serii diferite).
•Dacă nu există nici o îmbunătățire dupa 2 ani, recuperarea este puțin probabil (presupunand ca nu există caracteristici
de perpetuare identificate).
•Este important să se discute adaptarea pacientului la stilul de viata al bolii sale de timpuriu.
•Nu există markeri de laborator care prezic rezultatul.
•Progresia simptomelor poate însemna că diagnosticul inițial este greșit- se reevalueaza.
•Tratați toate simptomele noi; doar pentru că un pacient are un diagnostic de SOC / ME nu înseamnă că nu va dezvolta
alte boli care nu au legatura.
Un rezultat slab este asociată cu:
- prezentare tarzie
-factorii psihosociali fără adresă
-management defectuos (Nu este nimic în neregulă cu tine, totul e în mintea ta ")
-reabilitare inadecvat (incapacitatea de a încuraja exercițiul perpetuează decondiționarea)
-dobandire secundara
-perpetuarea credințelor bizare (sindromul Candida, sindromul alergic total).
Copiii cu SOC
•Sindromul nu este la fel de rar la copii cum se credea anterior!
•Evaluarea precoce a unui copil obosit este necesara.
•Feriți-vă de "sindromul Munchausen".
•Managementul este mult mai complicat și trebuie să abordeze problemele familiei.
•Depresia este frecventa (60-80% din cazuri SOC in copilarie).
•Aceleași principii ca cele identificate mai sus se aplică in investigare și management.
•Factorii psihosociali (agresiune) și probleme psihice trebuie tratate.
•Intelegerea problemelor de relaționare și evitarea școală.
•Evitați școlarizarea de acasa, deoarece aceasta incurajeaza izolarea socială.
•Scopul este un program de recuperare, inclusiv exercițiu fizic și intelectual, cu identificarea obiectivelor de
recuperare.
Edem idiopatic
•Un sindrom nelegat de menstruatie cu umflarea fetei, mainilor, abdomenului, picioarelor, fara cauze
identificabile.
•Asociat cu simptome afective, somatice si funcționale, inclusiv oboseala debilitante.
•Suprapuneri cu SOC / ME, fibromialgie si sindrom de colon iritabil.
•Poate raspunde la spironolactona sau bromocriptina (mecanism dopaminergic).
•Miofasciita macrofagica
•Boala musculara rara, pare a fi declansata de sarurile de aluminiu din vaccinuri.
•Infiltrare focală a mușchilor vaccinati cu PAS + macrofage.
•Asociat cu urmatoarele caracteristici sistemice:
•Oboseală
•Indispoziție
•Artralgii generalizate și mialgie
•slăbiciune musculară
•Febra
•Biopsia musculara si RMN-ul poate prezenta anomalii
•Nici un tratament specific - administrare ca pentru SOC / ME.
Miofasciita macrofagica
Boala musculara rara, pare a fi declansata de sarurile de aluminiu din vaccinuri.
Infiltrare focală a mușchilor vaccinati cu PAS + macrofage.
Asociat cu urmatoarele caracteristici sistemice:
•oboseală
•indispoziție
•artralgii generalizate și mialgie
•slăbiciune musculară
•febra
•biopsia musculara si RMN-ul poate prezenta anomalii
•nici un tratament specific - administrare ca pentru CFS / ME.
Sindromul Burning mouth
•Caracterizat de senzatie de arsura intraorala, fara semne de boala medicala sau dentara.
•Necesita excluderea xerostomiei, ulcerațiilor aftoase, deficientelor de vitamine, infecțiilor intra-
orale, inclusiv HSV.
•Testarea Patch, în special la nichel, componente amalgam, și produse stomatologice
(dibenzalacetona, benzoați), poate identifica hipersensibilitate întârziată la un număr mic de pacienți.
•Acesta face parte dintr-o familie de sindroame dureroase faciale inexplicabile medical, care poate
avea elemente psihologice.
•Se poate prezenta ca “alergie orala'-testare pentru a dovedi pacientului ca alergia nu este cauza.
•Alergia nu provoacă durere continuă.
•Se tratează cu antidepresive triciclice, gabapentin, clonazepam, sau, eventual, pramipexol (receptorul
agonist -D2 al dopaminei , indicatii nelicențiate).
• Sindromul de tahicardie ortostatică posturală (POTS)
• Stare predominanta la femeile tinere, de multe ori, dar nu exclusiv asociat cu CFS / ME. Poate
fi asociat cu sincopa vasovagală.
• Caracteristici clinice include: amețeli posturale, sete excesiva, și palpitații, precum și alte
simptome CFS / ME.
• Constatarea clinica cheie este tahicardia ce apare la cererea pacientului de a sta in picioare
dupa odihna orizontala. Pulsul ar trebui să creasca cu > 120bpm.
• Diagnosticul necesită testul tilt.
• Este important să se recunoască acest sindrom deoarece poate ceda la tratament (și în
contextul CFS reduce oboseala generală).
• Tratamentul include:
• creșterea aportului de lichide și sare
• evitarea alcoolului
• fludrocortizon
• Midodrine
• β-blocante (nu sunt bine tolerate în SOC / ME)
• ivabridine (experimental)
Cursul 24
Psiho-neuro-imunologie și neuro-endocrino-
imunologie
1. Interacțiuni între sistemul nervos și sistemul imun
2. Citokine și chemokine în sistemul nervos central
3. Modificări comportamentale și răspunsuri imune defectuoase
4. Mecanisme responsabile de controlul biocomportamental al imunității
5. Bucla autoreglării endocrino-imune
6. Exprimarea receptorilor pentru hormoni neuroendocrini de către celulele
imune
7. Bucla autoreglarii neuro-imune
8. Exprimarea receptorilor pentru noradrenalină de către celulele imune
9. Modularea funcției celulelor imune de către neuropeptidele opioide
10. Sinteza și secreția moleculelor neuroendocrine de către celulele imune
11. Comunicarea dintre sistemul imun și sistemul nervos central (SNC)
12. Microglia
13. Producerea de citokine de către celulele SNC
14. Imunologia sportului
15. Boli imunologice de sarcină

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Interacțiuni între sistemul nervos și sistemul imun
• În ultimii ani, mai multe studii științifice au arătat existența unor mecanisme de
comunicare între sistemele nervos, endocrin și imun. S-ar părea că, în cadrul acestor
trei sisteme, există celule care prezintă receptori asemănători pentru
neurotransmitatori, hormoni și respectiv citokine. În plus, aceste celule sintetizează
și secretă câteva molecule identice din clasa citokinelor și neuropeptidelor.
• Prin urmare, fiecare dintre cele trei sisteme este capabil să moduleze funcțiile celulare
din cadrul sau al celorlalte două. S-ar părea că fenomenul care declanșează
comunicarea între sisteme este apariția antigenului în organism.
• Căile neuro-endocrino-imune declansate de către antigen. Aceste căi vor fi descrise
în detaliu în secțiunile următoare.
• Imediat după aparitia antigenului în organism se declanșează un răspuns imun.
Astfel, celulele imune activate sintetizează citokine și le eliberează în circulație. Pe
măsură ce nivelul de citokine crește, se produce o modificare a frecvenței de
descărcare a neuronilor din hipotalamus, având drept urmare apariția a două căi
distincte de transmitere între creier și organele limfoide periferice.
• Una dintre căi implică eliberarea factorului de eliberare a corticotropinei (CRF) de
către hipotalamus, în timp ce cealaltă cale presupune activarea sistemului nervos
simpatic (SNS).

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Citokinele sintetizate de către celulele SNC pot atât să
protejeze cât și să afecteze neuronii/ celulele gliale

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Bucla autoreglării endocrino-imune
• Antigen – activarea celulelor imune – eliberarea IL-1 – hipotalamus – eliberarea CRF –
hipofiza – eliberarea ACTH - corticosuprarenala – eliberarea de corticosteroizi –
imunosupresie – eliberare scăzută de IL-1 – eliberare scăzută de corticosteroizi.
• Pe prima cale, eliberarea de interleukina (IL)-1 de către sistemul imun declanșează eliberarea de
CRF la nivelul hipotalamusului, care la rândul său stimulează producția de proprio-
melanocortină (POMC) în hipofiză. Aici, POMC este convertită enzimatic fie în hormonul
endocrin adrenocorticotropina (ACTH), fie în neuropeptidul β-endorfină.
• ACTH-ul care tocmai s-a sintetizat este eliberat din glanda hipofiză, determinând secreția
de corticosteroizi de către corticosuprarenală. Aceștia acționează în mod direct asupra
celulelor imune, suprimându-le activitatea. Este interesant faptul că toate moleculele
intermediare implicate în eliberarea corticosteroizilor, în special CRF, β-endorfina și ACTH, au
și capacitatea de a acționa în mod direct asupra celulelor imune, modulându-le activitatea.
Acțiunea acestor molecule intermediare asupra funcției celulelor imune poate să fie de stimulare
sau de suprimare, în funcție de concentrația lor și de tipul celulei imune afectate.
• Ulterior, sistemul imun activat revine la un nivel de bază, deoarece calea descrisă mai sus începe
să genereze bucla autoreglarii. Într-o prima etapă, corticosteroizii suprimă eliberarea de IL-1 din
celulele imune activate.
• Eliberarea de IL-1 poate fi diminuată și prin îndepartearea antigenului de către celulele
fagocitare. Dispare astfel trigger-ul antigenic necesar activării imune. În acest fel, ambele
mecanisme au ca efect îndepărtarea semnalului IL-1 către hipotalamus. Oricum,
organismul nu tolerează o suprimare prea accentuată a sistemului imun (a se avea în
vedere că unele celule imune efectoare trebuie în continuare să producă anticorpi sau să
îndeparteze celulele infectate).
• Din acest motiv, corticosteroizii exercită feed-back atât asupra hipotalamusului cât și a
hipofizei, pentru a inhiba eliberarea de CRF și respectiv secreția de ACTH. Scăderea
nivelului de CRF și ACTH duce la diminuarea eliberării de corticosteroizi din
corticosuprarenală și, prin urmare, la îndepărtarea semnalului de inhibiție a celulelor
imune.
Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Exprimarea receptorilor pentru hormoni
neuroendocrini de către celulele imune

• Celulele imune exprimă receptori pentru CRF, ACTH și glucocorticoizi. Prin


urmare, activitatea lor poate fi modulată de oricare dintre moleculele eliberate la
nivelul buclei autoreglării endocrino-imune.

• Este interesant faptul că eliberarea multora dintre hormonii prezentați mai sus poate
fi stimulată de situații de stres. Dacă factorul stresant intervine înaintea unui
răspuns imun, este posibil ca antigenul să nu poate activa celulele imune,
acestea fiind inhibate în prealabil de corticosteroizi.
• Pe de alta parte, dacă stresul intervine în timpul unui răspuns imun, nivelul de
corticosteroizi poate să fie mai ridicat și să rămână astfel pentru o perioadă
mai lungă de timp, ducând la inhibiția prelungită a funcției celulelor efectoare.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Bucla autoreglării neuro-imune

• Antigen – activarea celulelor imune – eliberarea IL-1 – hipotalamus –


eliberarea CRF – activarea SNS – eliberarea NA - imunosupresie /
imunostimulare – eliberare scazuta de IL-1 – scaderea activitatii SNS.

• A doua cale de comunicare între creier și periferie implică activarea sistemului


nervos simpatic (SNS). Parte integrantă a sistemului nervos vegetativ, SNS menține
un mediu intern constant în organism, prin reglarea activității mai multor sisteme
care nu se află sub control conștient, voluntar. Noradrenalina (NA) este
principalul neurotransmițător eliberat la nivelul SNS.

• La fel ca pe calea imuno-endocrină, eliberarea de IL-1 în cadrul sistemului imun


declanșează eliberarea de CRF de către hipotalamus. De data aceasta însă, CRF nu
mai stimulează eliberarea de ACTH de către hipofiza, ci activarea SNS și
eliberarea consecutivă de NA.
• De asemenea, citokinele eliberate de către celulele imune pot să ajungă în SNC
și să stimuleze alte căi care duc la activarea SNS. Fibrele nervoase simpatice care
conțin NA se găsesc în organele limfoide primare și secundare. În splină și
ganglioni, terminațiile acestor fibre iau contact cu limfocitele CD4+ si CD8+ de la
nivelul tecii limfoide periarteriolare (PALS) și cu macrofagele localizate în zona
marginală. În schimb, fibrele nervoase simpatice iau rar contact cu limfocitele
B.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Exprimarea receptorilor pentru noradrenalină de
către celulele imune
• Studiile efectuate cu celule imune în stare de repaus pun în evidență existența
unor receptori β-adrenergici de mare afinitate, exclusiv din clasa β2, care pot să
lege noradrenalina.
• NA trimite semnale la celule prin legarea de receptorii α- sau β-adrenergici.
Receptorii exprimați de celulele imune par să fie mai numeroși pe
limfocitele CD8+, urmate de macrofage, limfocitele B și limfocitele CD4+.
• Prin legarea de acești receptori, NA poate să influențeze funcția celulelor
imune. Efectul exercitat este de obicei unul inhibitor, dar această inhibiție
este în strânsă legatură cu modalitatea în care sunt activate celulele
(antigene solubile vs. corpusculare), cu citokinele produse de către celulele
activate (IL-2 vs. IL-4) și/sau cu răspunsul imun specific care este supus
reglării (producere de anticorpi vs. proliferare celulară).
• De exemplu, stimularea receptorului β2-adrenergic exprimat pe limfocitele
Th-1 pare să inhibe producerea de IL-2 și interferon-γ, dar nu pare să
afecteze producerea de IL-4 de către limfocitele Th-2. Un alt exemplu ar fi
acela că stimularea receptorului β2-adrenergic de pe limfocitele B pare să
determine creșterea numărului de limfocite B mature, capabile să evolueze
ulterior spre producția de anticorpi specifici atât împotriva unor antigene
solubile cât și corpusculare.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


• Ulterior însă, sistemul imun activat revine la starea de repaus printr-un mecanism
asemănător cu bucla de autoreglare imuno-endocrină descrisă mai sus. Practic,
îndepărtarea antigenului duce la scăderea producției de IL-1, care inhibă
eliberarea de CRF și apoi activarea SNS.
• Activarea oricăreia dintre cele două cai, care implică fie eliberarea de
corticosteroid fie de NA, are loc probabil în momente diferite din cadrul
răspunsului imun.
• De exemplu, noradrenalina pare să intervină în prima parte a răspunsului imun,
deoarece fibrele nervoase sunt în contact direct cu celulele corespunzătoare, ceea ce
face ca semnalul inițial să fie transmis rapid, eficient și productiv. În schimb,
creșterea nivelului de corticosteroizi are loc mai târziu în cadrul răspunsului imun,
atunci când acesta este în descreștere.
• În prezent, rolul buclei neuro-endocrino-imune în etiologia sau progresia
diverselor afecțiuni este circumstanțial.
• De exemplu, scăderea legată de vârstă a numărului de fibre nervoase care ajung la
organele limfatice poate să ducă la creșterea nivelului de susceptibilitate a unei
persoane în vârstă la infecțiile virale sau bacteriene, în timp ce declinul funcțional
imun legat de vârstă poate să determine disfuncții comportamentale și cognitive
asociate cu îmbătrânirea.
• Deși aceste posibilități sunt pur speculative, ele subliniază nevoia de a înțelege mai
bine mecanismele prin care un sistem reușește să influențeze un alt sistem, fie
pentru a menține homeostazia, fie pentru a influența etiologia și progresia
afecțiunilor nervoase și imune.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Modularea funcției celulelor imune de către
neuropeptidele opioide

• În același timp cu eliberarea de ACTH și noradrenalina, are loc eliberarea


neuropeptidelor opioide endorfina și respectiv encefalina. Celulele imune
exprimă receptori de mare afinitate pentru neuropeptidele opioide.
• Endorfinele sunt eliberate ca urmare a metabolizării POMC, iar encefalinele sunt
depozitate împreună cu noradrenalina în terminațiile fibrelor simpatice, sub forma
unei molecule precursoare numită proencefalina. Encefalinele nu sunt eliberate doar
de terminațiile nervoase simpatice, ci și de medulosuprarenală.
• Endorfinele și encefalinele sunt neuropeptide care aparțin unei familii de peptide
opioide, din care fac parte și dinorfinele.
• Celulele imunocompetente exprimă receptori pentru aceste neuropeptide care
transmit semnale de stimulare sau de inhibare a funcțiilor imune, în funcție de
subtipul și concentrația neuropeptidului implicat în răspuns (Met-encefalina vs.
Leu-encefalina) și de tipul celulelor vizate.
• De exemplu, concentrațiile foarte scăzute de Met-encefalină par să inhibe sinteza
de anticorpi de către limfocitele B, în timp ce concentrațiile ridicate pot stimula
producerea de citokine de către limfocitele T.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Sinteza și secreția moleculelor neuroendocrine de
către celulele imune
• Deși s-a considerat în mod clasic că endorfinele, encefalinele, CRF și ACTH pot fi
eliberate doar de către celulele sistemului neuroendocrin, influențând cu predilecție
funcția acestora, studii mai recente au arătat că și celulele imune activate pot să
sintetizeze aceste neuropeptide și hormoni.

• Limfocitele T CD4+ și macrofagele sunt două surse celulare principale pentru


aceste peptide și hormoni.
• Prin urmare, eliberarea de neuropeptide și hormoni de către sistemul nervos sau
imun poate să influențeze funcțiile celulelor din ambele sisteme.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Comunicarea sistemului imun cu sistemul nervos central
(SNC)
• Până de curând, SNC a fost considerat un loc privilegiat din punct de vedere imunologic, în
sensul că s-a crezut că aici nu se găsesc celule imune. Cu toate acestea, studii mai recente arată
că celulele imune activate în periferie pot să traverseze bariera hemato-encefalică (BHE) și
să se localizeze la nivelul SNC, unde influențează apariția și evoluția anumitor afecțiuni ale
acestui sistem.
• Prin eliberarea de citokine de către celulele imune activate sau prin deplasarea acestora la
nivelul SNC, se creează un mecanism prin care sistemul imun poate să comunice cu SNC,
semnalând că homeostazia imună a fost amenințată. Pe de o parte, în cadrul acestei comunicări,
sistemul imun poate să “ceară ajutorul” sistemului nervos pentru a stimula sau inhiba activitatea
celulelor imune din periferie, determinând apariția bolilor autoimune la nivelul SNC. Pe de
altă parte, tot în baza acestei comunicări între cele două sisteme, pot să apară manifestări
neurologice asociate cu infecții bacteriene și virale.
• Mecanismul prin care celulele imune din periferie ajung la nivelul SNC, provocând boli
autoimune precum scleroza multiplă, abia acum începe sa fie înțeles. Citokinele eliberate de
către celulele imune activate par să determine creșterea permeabilității BHE. În acest fel,
celulele imune din periferie ajung la nivelul creierului, unde eliberează citokine care determină
potențarea răspunsului imun și/sau afectare neuronală.
• De exemplu, limfocitele TH1 CD4+ din periferie, care recunosc specific proteina bazică a
mielinei (MBP) pot fi detectate la nivelul SNC în momentul apariției sclerozei multiple, o
boală demielinizantă. Aceste limfocite reactionează inițial la afectarea nervoasă din periferie,
unde MBP este acum expusă, acționând ca un antigen. Prin recunoașterea specifică a MBP de
către limfocitele TH1 CD4+, acestea din urmă devin active și eliberează citokine care duc la
creșterea permeabilității BHE. Limfocitele Th1 traversează această barieră și redevin active
prin recunoașterea proteinelor bazice ale mielinei, prezentate de către microglii.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Leziuni mediate autoimun la nivelul SNC

SNC

Leziuni tisulare

PERIFERIE

Limfocitele Th1 activate în periferie pot să traverseze


bariera hemato-encefalică, afectând SNC

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Microgliile

• Microgliile sunt celule prezentatoare de antigen cu originea în măduvă,


localizate la nivelul SNC.

• Odata activate, aceste limfocite Th1 eliberează interferon-γ și factor de


necroză tumorală alfa (α) (TNFα) care activează și alte microglii ce vor
prezenta antigene, producând o afectare neuronală severâ.

• Această suferință de la nivelul SNC, alături de demielinizarea din periferie,


determină tulburările neurologice asociate cu scleroza multiplă.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Producerea de citokine de către celulele SNC
• Prezența citokinelor la nivelul SNC reflectă atât producerea lor în periferie
și pasajul în SNC, cât și sinteza locală de către celulele nervoase, cum ar fi
microgliile și astrocitele.
• Citokinele sintetizate și eliberate de către celulele imune pot fie să
provoace afectare neuronală, fie să stimuleze procesul de reparație
neuronală. Capacitatea citokinelor de a influența funcțiile celulelor SNC
depinde de exprimarea receptorilor pentru citokine de către celulele
rezidente. Majoritatea receptorilor pentru citokine sunt exprimați de către
celule din regiuni variate ale SNC.

• De exemplu, receptorii pentru IL-1 sunt localizați în special în hipocamp,


cerebel și hipotalamus, receptorii pentru IL-2 sunt localizați mai ales în
hipocamp și cerebel, în timp ce receptorii pentru IL-6 se asociază în
principal cu astrocitele și hipotalamusul.
• Citokinele din SNC nu numai că influențează afectarea și refacerea
neuronală, dar unele dintre ele, precum IL-1, acționează și ca pirogeni
endogeni care duc la apariția febrei din cadrul răspunsului imun inflamator.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Creșterea, reparația și supraviețuirea neuronală

Produse citotoxice/leziuni Tisilare

Comunicarea neuro-endocrino-imună

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 15


• Din studii mai reiese că IL-1 stimulează somnul lent non-REM,
activitatea receptorilor opiozi de la nivelul creierului, precum și
producerea de β-endorfine din hipofiză. Pe de altă parte, IL-2
împiedică proliferarea oligodendrocitelor și inhibă activitatea
colinergică din diverse regiuni ale SNC, șn timp ce IL-6 acționează
sinergic cu IL-1 în ceea ce privește creșterea nivelului circulant de
ACTH in vivo.
• Prin urmare, citokinele produse în afara SNC au potențialul de a influența
funcțiile neuronale, comportamentale și cognitive.
• Rolul relației neuroendocrino-imune în dezvoltarea, latența și evoluția
bolilor este un subiect intens cercetat. Având în vedere că celulele
sistemului imun influențează dezvoltarea, latența și evoluția bolilor,
după cum se constată din studii, este foarte important să fie analizate
mecanismele prin care organismul stimulează sau inhibă funcția
acestor celule. În schimb, având în vedere că celulele sistemului imun și
citokinele secretate de către acestea sunt implicate în apariția și evoluția
unor afecțiuni neuroendocrine, este foarte important să fie analizate
mecanismele imune prin care organismul stimulează sau inhibă funcția
celulelor neuroendocrine.
• Prin înțelegerea acestor mecanisme, vom dobândi cunoștințe noi în
ceea ce privește funcțiile celulelor sistemelor neuroendocrin și imun și,
în primul rând, vom putea formula abordări noi pentru prevenția și
evoluția bolilor.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Psiho-neuro-imunologia
• Sistemul imun este unul din numeroasele sisteme fiziologice ale organismului. Este integrat
într-un “întreg” și influențat în diferite moduri de semnale “ne-imunologice”. Știm că știința
modernă caută explicații cauzale pentru fenomene. Ar trebui să avem în vedere faptul
că, deși s-ar putea să nu obținem aceste explicații în cursul vieții noastre, aceasta nu
înseamnă că fenomenele respective sunt mai puțin reale.
• Psiho-neuro-imunologia este un domeniu care și-a câștigat cu greu credibilitatea, dar care
începe să ofere o bază științifică solidă pentru observații care adesea sunt vechi de secole sau
chiar mai mult. Parțial, relația dihotomică dintre răspunsurile biologice celulare (moleculare)
și cele comportamentale a rezultat din separarea fermă făcută de descarte între “minte” și
“trup”.
• Societatea convențională ne spune că asa ceva nu se poate. Cu toate acestea, cât de des nu ne
dăm seama că “stress-ul”, în oricare din multele sale manifestări (fizice sau de alt tip), ne
face susceptibili la infecții usoare (de exemplu, “gripa”)? În ultimii 20 de ani, studiile pe
modele de tip Pavlov au arătat că anumite răspunsuri imune pot fi influențate de semnale “din
mediul înconjurător”, așa după cum câinii lui Pavlov au început să saliveze imediat ce au
auzit pașii stăpânului (care pentru ei era semnalul că primesc hrana).
• Am considerat că ne putem opri asupra acestui domeniu deoarece, la ora actuală, există o
paradigmă științifică ce poate fi utilizată, corect sau nu, pentru înțelegerea acestor fenomene.
Credem că numai prin studii aprofundate acest domeniu va reuși să ocupe locul care i se
cuvine în medicina contemporană. Rămâne de văzut dacă, pe viitor, vom reuși să manipulăm
răspunsurile imune astfel încât să obținem efecte benefice, precum reactivitatea anti-tumorală
(dincolo de efectele imunosupresoare ale stress-ului) sau atenuarea inflamației.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Receptorii care partajează lanțurile Gamma (CD132)

18
Interacțiuni între sistemul nervos central și sistemul
imun
• Mulți ani la rând s-a considerat că sistemul imun și sistemul nervos central
(SNC) funcționează independent unul de celălalt.
• Acest fapt a fost, însă, pus la îndoială de datele conform cărora celulele
sistemului imun exprimă receptori pentru mai multe molecule, printre care
catecolaminele, histamina, endorfinele și altele. Pe baza acestor date a fost
avansată ideea că, în condiții fiziologice, situația ar fi alta.
• Studiile de început au arătat că exista o corelație între catecolamine și
nivelurile hormonului steroid de stress la animalele supuse unui șoc
inevitabil sau evitabil, cu sau fără implant tumoral.
• Completări ulterioare s-au obținut prin studierea semnificației funcționale a
inervației simpatice a organelor limfoide și prin utilizarea acestor
informații în investigațiile pe modele animale cu scleroză multiplă (SM),
encefalomielită alergică experimentala (EAE), precum și în studii clinice
pe pacienți cu SM. S-a constatat că inervația simpatică nu influențeaza
doar sistemul imun periferic, ci și dezvoltarea imunității de la nivelul
mucoaselor.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


CITOKINELE și CHEMOKINELE
în sistemul nervos central
• Citokinele și chemokinele sunt implicate în reglarea imunității. Deși s-a
considerat că funcția principală a chemokinelor este de a regla circulația
celulelor, în prezent se știe că aceasta este mult mai complexă. Există multe
date care arată că detin un rol important în infecția cu HIV, activarea
celulară, boli autoimune, neoplazii și chiar în ateroscleroză.

• La ora actuală, există multe dovezi că aceste molecule nu sunt sintetizate


numai de către celulele sistemului imun și că anumite citokine, chemokine
precum și receptorii lor au într-adevăr un puternic impact asupra SNC.

• A doua categorie de investigații au avut in prim plan chemokinele si


citokinele implicate în patogeneza unor boli neuroinflamatorii importante,
de la SM și accident vascular la encefalopatia HIV.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


• Chemokinele – legătura dintre SNC și sistemul imun
• Pe lângă implicarea lor în diverse afecțiuni, chemokinele și receptorii acestora
joacă un rol important în comunicarea celulară atât în SNC al adultului cât și în cel
în curs de dezvoltare. Factorul-1 derivat din celulele stromale/CXC12 (o
chemokină), care este sintetizat constitutiv în creierul în curs de dezvoltare, pare să
joace un rol primordial în migrarea neuronală din timpul formării stratului granulos
al cerebelului. În plus, există multe alte chemokine care sunt capabile să regleze
căile de transmitere a semnalului implicate în diverse funcții celulare de la nivelul
SNC, de la transmitere simpatică până la creștere neuronală.

• Citokinele – legătura dintre SNC și sistemul imun


• S-a descoperit că citokinele sunt sintetizate și în SNC (de către celulele gliale și
astrocite, precum și de limfocitele de la acest nivel) și că IL-1 și TNF reglează
dezvoltarea țesutului nervos. Având în vedere că atât IL-1 cât și TNF pot să
traverseze bariera hemato-encefalică, aceste citokine pot să afecteze axul
hipotalamo-hipofizo-suprarenalian (HHS), chiar și după sinteza lor în periferie.

• De asemenea, citokinele pot să intervină în reglarea răspunsurilor celulelor


nervoase. De exemplu, IL-4, IL-10 și TGFP (transforming growth factor-β) pot
să modifice producerea de citokine inflamatorii, indusă de lipopolizaharid (LPS), de
către celulele gliale.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Neuropeptidele în sistemul imun
• Neuropeptidele sunt proteine scurte, care se comportă ca neurotransmițători sau ca
hormoni. Există în prezent numeroase dovezi care arată că nu numai celulele țesutului
nervos, ci și cele ale țesutului limfoid pot să exprime acid ribonucleic mesager (ARNm)
pentru o serie de neuropeptide.
• În tesutul limfoid sunt incluse și macrofagele și celulele dendritice (celule prezentatoare
de antigen), celulele considerate primordiale pentru inițierea majorității răspunsurilor
imune. Teoria conform căreia neuropeptidele ar fi implicate nu doar în reglarea
răspunsurilor imune, dar și în inițierea acestora, suscită un interes din ce în ce mai
mare.
Extractele de timus
• Studiile privind exprimarea unor neuropeptide, printre care și polipeptidul prosomatostatină
în extractele de timus de la șoarece, au arătat o multiplicare de până la 10-20 de ori a
exprimării peptidelor în celulele cu densitate de flotație scăzută, care s-au colorat și pentru
markerii de suprafață F4/80 (macrofage) sau DEC205 (celule dendritice). Neuropeptidele au
fost exprimate diferențial de către celulele dendritice și macrofage din acești șoareci sănătoși.
Sistemul hepatobiliar
• Într-un studiu anatomic, a fost analizată prin imunocitochimie relația dintre filetele nervoase
și celulele dendritice prezentatoare de antigen din clasa MHC II, la nivelul sistemului
hepatobiliar al șobolanului. S-au pus în evidență contacte între filetele nervoase colorate
pentru neuropeptidul prosomatostatină, peptidul înrudit genetic cu calcitonina, calretinina și
pentru polipetidul vascoactiv intestinal (VIP), și celulele dendritice. Această constatare
confirmă faptul că fenomenul prezentării antigenelor în țesutul nervos este reglat de sistemul
nervos autonom.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Tubul digestiv și pielea
• La nivelul tubului digestiv, neuropeptidele prosomatostatina, VIP și somatostatina
sunt prezente în terminațiile nervoase ale plexului mienteric. Prosomatostatina se
mai găsește și în terminațiile nervoase din piele. Se consideră că, la pacienții cu
dermatită atopică, aceasta este prezentă într-o proporție exagerată. La acești
pacienți, s-a constatat și o disproporție marcată între producția de citokine de tip 1
și cea de tip 2, care se pare că ar fi implicată în fiziopatolgia acestei afecțiuni.
• Într-un alt studiu, VIP a avut, la concentrații fiziologice, un efect inhibitor asupra
producerii de interferon gamma (IFNγ) (citokina de tip I) si IL-4 (citokina de tip 2).

Reglarea producerii de citokine de către prosomatostatină


• Într-un model experimental, un agonist și un antagonist al prosomatostatinei au fost
injectate intradermic, cu scopul de a modifica hipersensibilitatea de contact la
haptenele aplicate local.
• Agonistul a avut un efect stimulator asupra hipersensibilității de contact indusă de
dozele convenționale dar nu optime de haptene, în timp ce antagonistul a avut un
efect inhibitor la doze optime de haptene. Aceste rezultate dar și altele au arătat
încă o dată că agonistul stimulează producerea de semnale imunogenice hapten-
specifice la nivelul dermului, cu toate că pentru acest model nu a fost studiat și
rolul citokinelor.
• Într-un alt studiu, prosomatostatina a avut, la concentratii fiziologice, un efect
stimulator asupra producerii de IFN-γ si IL-4. IFN-γ a influențat diferențierea
limfocitelor Th în Th1, în timp ce IL-4 a influențat evoluția către fenotipul Th2.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Reglarea sintetazei inductibile a oxidului nitric de către prosomatostatină
• Unele dintre efectele imunomodulatoare ale macrofagelor apar ca urmare a
eliberării de molecule cu greutate moleculară mică (specii reactive de oxigen și de
azot). Pentru aprofundarea acestui subiect, cercetătorii au analizat efectul
mediatorilor neuropeptidici asupra activității sintetazei inductibile a oxidului nitric
(iNOS) în macrofage. În macrofagele activate prin LPS, prosomatostatina a stimulat
producerea de oxid nitric într-un mod dependent de timp și de concentrație, fiind
blocată de un antagonist specific al receptorului pentru prosomatostatină. Mai mult,
stimularea a crescut atât nivelul de ARNm iNOS cât și de proteine iNOS, arătând
că prosomatostatina poate să mărească producerea de oxid nitric LPS-indus în
macrofage, prin creșterea exprimării iNOS.

Efectele stresului acut reprezentat de frig asupra reglării iNOS de către


prosomatostatină
• Pentru a completa aceste informații, un grup de cercetători a studiat modul în care
prosomatostatina influențează producția de NO indusă de expunerea acută la
temperaturi scăzute, de către macrofagele peritoneale stimulate prin LPS.
Cercetătorii au constatat că prosomatostatina a stimulat producerea de NO la
șoarecii supuși stresului fața de cei neexpuși. Aceste rezultate confirmă ipoteza
conform căreia prosomatostatina intervine în reglarea producției de NO de către
macrofage.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Efectele prosomatostatinei asupra secreției de histamină la nivel digestiv
• Există vreo dovadă independentă că prosomatostatina sau alte neuropeptide ar fi implicate, în
condiții fiziologice, în imunitatea gastro-intestinală? Bolile inflamatorii intestinale se
caracterizează prin hiperplazia mastocitelor (creșterea numărului) din tubul digestiv. Cu toate
acestea, rolul lor în cadrul acestei afecțiuni rămâne neclar.
• Pornind de la premisa că interacțiunea dintre mastocite și filetele nervoase ar putea influența
inflamația intestinală, un grup de cercetători a investigat dacă prosomatostatina ar putea să
determine producerea de histamină de către mastocitele de la nivelul mucoasei tubului
digestiv. La subiecții control, cu o mucoasa normală din punct de vedere histologic, nu s-a
observat o activare a mastocitelor. Pe de altă parte, specimenele prelevate dintr-o mucoasă
intestinală inflamată sau dintr-o mucoasă sănătoasă la un pacient cu Boala Crohn au arătat
creșterea secreției de histamină în prezența prosomatostatinei, fie singură, fie în combinație
cu anti-IgE. Aceste rezultate contrazic ipoteza conform căreia interacțiunile dintre mastocite
și filete nervoase ar fi implicate în eliberarea de histamină.
Neurotrofinele în cadrul sistemului imun
• Neurotrofinele sunt o familie de proteine care intervin în procesele de creștere și diferențiere
neuronală. Ele sunt reprezentate de factori de creștere cu structură asemănătoare. Printre
aceștia, se numără factorul de creștere neuronală (NGF), factorul neurotrofic derivat din
creier (BDNF) și neurotrofinele-3 și -4 (NT-3 și NT-4), despre care se cunoaște că sunt
implicați în dezvoltarea, diferențierea și supraviețuirea seturilor de neuroni. Recent, la
cunoștințele din domeniul comunicării moleculare între SNC și sistemul imun s-a adăugt și
aceea că neurotrofinele pot fi produse de către celulele imune, putând influența activitatea
acestora.
• De exemplu, în condiții de inflamație, s-a constatat că limfocitele T și B activate,
macrofagele și neuronii pot să sintetizeze BDNF.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Efectele factorului de creștere neuronală asupra
celulelor sistemului imun
• Despre NGF se cunoaște că stimulează dezvoltarea și diferențierea mastocitelor și
bazofilelor.
• Cercetările care vizează efectul NGF asupra limfocitelor mature au arătat că acesta
ar putea să modifice pragul de răspuns la stimuli imunologici convenționali,
inclusiv la cei care induc sinteza de citokine de tip 2 și IgE, predispunând, deci, la
reacții alergice.
• În sfârșit, există și studii privind nivelurile anormale de NGF și neurotrofine și
rolul acestora în diverse afecțiuni autoimune și/sau inflamatorii, inclusiv în lupusul
eritematos sistemic (LES), SM și în lichidul de lavaj bronșic al pacienților astmatici
după o stimulare alergică. Este interesant faptul că trkA (tyrosine kinase receptor
A), un receptor pentru NGF, este exprimat predominant în țesutul timic al nou-
născutului, ceea ce confirmă faptul că în timpul vieții fetale transcrierea
neurotrofinelor este mai accelerată ca oricând.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Schimbări comportamentale și răspunsuri imune
anormale
• Poate că și mai incitante sunt studiile care au vizat capacitatea modificărilor
comportamentale de a influența imunitatea. Astfel, pe un model animal, s-a
studiat inducerea encefalomielitei autoimune experimentale (EAE) la șobolanii
preselectați pe baza răspunsurilor la apomorfină.

• Prin înmultire selectivă, au fost obținuti șobolani cu susceptibilitate înaltă și


respectiv scăzută la apomorfină, aceștia fiind denumiți APO-susceptibili și
respectiv APO-nesusceptibili.

• Șobolanii APO-nesusceptibili au prezentat un răspuns imun mai slab la stress-


ul acut, ceea ce s-a reflectat într-o activitate locomotorie mai redusă și în
inhibiția axului HHS. În plus, acești șobolani au fost susceptibili la inducerea
EAE după imunizarea cu proteina bazică a mielinei în adjuvant Freund, spre
deosebire de șobolanii APO-susceptibili.
• Pornindu-se de la premisa că EAE este mediat de o citokină de tip 1, o altă
descoperire interesantă a fost aceea că celulele șobolanilor APO-susceptibili au
fost mai predispuse la producerea de citokine de tip 2 decât celulele de la
șobolanii APO-nesusceptibili. Nepotriviri între producerea de citokine de tip 1
și cea de tip 2 s-au observat și în schizofrenie, deși relația cu boala rămâne încă
neclară.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Răspunsurile condiționate
• Pentru a înțelege reglarea răspunsurilor imune, a fost testată și paradigma clasică a
condiționării. Aceste demersuri au fost încurajate de rezultatele unui studiu pe un
model de aversiune la gust la șobolani. Într-o primă fază, animalele au fost imunizate
cu un antigen străin (eritrocite de oaie) în contextul unui stimul necondiționat –
ciclofosfamida (substanța imunosupresore nespecifică) și apoi în prezența unui stimul
condiționat (zaharina).
• S-a constatat o producere scăzută de anticorpi când șobolanii au fost injectați cu
antigen în contextul zaharinei (fără ciclofosfamidă).
• Aceasta inhibiție a producerii de anticorpi a avut loc independent de axul HHS.
Studiile care au urmat au arătat însă că răspunsul redus în anticorpi, în prezența
zaharinei (fără ciclofosfamidă), poate fi îndepărtat prin expunerea repetată la stimulul
condiționat (zaharina), în absența celui necondiționat (ciclofosfamida).
• Aceste rezultate au fost reproduse pe mai multe modele experimentale, pe baza cărora
au fost studiate activarea conditionața a limfocitelor natural killer (NK) și chiar
fenomenul de respingere a grefei de piele. În plus, mai mulți cercetători au utilizat
această paradigmă a condiționării pentru a influența răspunsurile în modelele
animale ale unor afecțiuni precum SLE, cancer și boli infecțioase.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Care sunt mecanismele responsabile pentru controlul biocomportamental
al imunității?
• Mecanismul(e) fiziologic(e) din spatele imunității condiționate reprezintă mai degrabă un
mister. Există totuși un anumit număr de sudii care afirmă, explicit sau implicit, că inhibiția
condiționată a imunității reflectă fenomenul de răspuns indus de stress (al axului HHS).
• De exemplu, nivelurile de glucocorticoizi sunt ridicate în situație de stress, fiind adesea
proporționale cu acesta, și s-a arătat că inhibă independent unele răspunsuri imune. Prin
urmare, este de îțteles de ce unii cercetători susțin această explicație a condiționării. Există
totuși mai multe argumente care ar putea să contrazică această idee.

Condiționarea independentă de axul HHS


• Există mai multe studii asupra imunosupresiei condiționate în absența răspunsurilor
corticosuprarenalei.
• De exemplu, studiile despre impactul ritmicității circadiene asupra eficacității condiționării
au arătat că inhibarea condiționată a fost evidențiată cel mai ușor la acele animale la care
nivelurile de corticosteroizi endogeni se aflau la valoarea minimă (nu maximă);există date
care arată că stimularea animalelor pentru a obține un răspuns puternic din partea
corticosupranelai duce la răspunsuri imune energice (nu slabe); experimentele publicate arată
că clorura de litiu (LiCl), un agent care, ca și ciclofosfamida, induce o aversiune puternică
față de gust și niveluri crescute de corticosteroizi, este ineficientă ca stimul necondiționat
pentru condiționarea răspunsurilor în anticorpi; există date care arată că, prin eliminarea
stimulilor din mediu care ar putea să reprezinte factori de stress, nu este eliminată
imunosupresia condiționată.
• Oricum, nici unul din aceste argumente nu neagă neapărat faptul că imunosupresia
condiționată reflectă o schimbare neuroendocrină condiționată per se!
Mediatorii neuroimuni în modelele de condiționare
• Dacă modificările la nivelului axului HHS nu sunt principalele responsabile pentru modificările condiționate,
atunci ce alți factori ar putea fi implicați? Probabil avem de-a face cu un mare număr de procese, deci diverși
factori ar putea să aibă rolul cel mai important în modelele experimentale/situații fiziologice. Într-adevăr, este
posibil ca mai multe mecanisme diferite să intervină atunci când condiționarea este suprapusă peste un sistem
imun în repaus vs. în stare activată. Acest fapt este posibil deoarece există o multitudine de potențiali mediatori
neuroimuni. Prin legarea acestora, celulele în repaus se activează diferențiat față de cele activate.
• Având în vedere că (1) sistemul imun este inervat, (2) leucocitele și neuronii au mulți receptori asemănători pentru
neuropeptide/neurotransmițători, și că (3) limfocitele și celulele țesutului nervos produc și răspund la multe
molecule obișnuite, printre care citokine, chemokine, neurotrofine, neuropeptide și/sau neurotransmițători
convenționali, nu ar trebui să fie surprinzătoare interacțiunile între SNC și sistemul imun la animalele
condiționate.
• Pot să aibă loc schimbări condiționate în cadrul căilor de activare neuroendocrină care afectează limfocitele și
activarea acestora. Alternativ, pot să aibă loc schimbări condiționate în ceea ce privește eliberarea de produși
limfocitari, care afectează în schimb celulele nervoase.
Rolul dual al citokinelor
• În ultima vreme, a crescut interesul cercetătorilor pentru rolul dual al citokinelor în SNC, unde se comportă atât ca
stimuli cât și ca modulatori ai inflamației.
• De exemplu, șoarecii transgenici care supraexprimă interferon alfa (IFNα) prezintă multe modificări fenotipice,
caracteristice bolilor neurodegenerative umane, deși aceste animale sunt rezistente (în mod paradoxal) la
numeroase virusuri neurotrope. În ceea ce privește IL-6, s-a descoperit că aceasta stimulează producerea de
argininvasopresină, care duce la apariția sindromului secreției inadecvate de ADH (SIADH), sindrom ce poate
insoți inflamația cronică. În SIADH, organismul reține apa, așa că nivelurile de electroliți pot să scadă.)
Rolul dual al hormonilor
• Acțiunea duală a hormonilor derivați din creier a fost de asemenea bine documentată.
• De exemplu, hormonul stimulant al α-melanocitelor inhibă un răspuns inflamator, cel mai probabil pe calea
NFkB/lkB. Există dovezi că noradrenalina poate să inducă expresia diferențiată a genelor pentru citokine la
nivelul limfocitelor și că sensibilitatea lor la această semnalizare este strict legată de starea lor de activare
precedentă.
• Interacțiunile dintre SNC și sistemul imun vor deveni un subiect din ce în ce mai interesant atât pentru cercetarea
fundamentală cât și pentru cea clinică.

Cursul 24 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu


Imunologia sportului
• Imunologia sportului este interesanta, din cauza sensibilitatii crescute la infectiile generate de activitatea
sportiva la nivel înalt.
• Schimbările pot fi determinate de efectele acute de formare / de concurență și schimbărilor pe termen lung
adaptive.
• Schimbările pot fi secundare schimbărilor neuroumorale.
• Schimbarea cronica este de obicei legata de antrenamentul greu.
• Utilizarea medicamentelor ilegale ar trebui să fie luate în considerare, deoarece acestea pot afecta functia
imuna.
Raspunsul in faza acuta
• Exercitiile cresc proteinele ​de faza acuta (CRP, fibrinogen, haptoglobina), deși sunt necesare (> 2 ore).
• Nivelurile de IL-1 (deși este discutabil), IL-6, a- și 7-interferon și TNFa în ser sunt crescute (cu rezerve cu
privire la măsurătorile serice ale citokinelor).
• LPS-stimularea eliberarii de citokine de către monocite este de asemenea crescuta prin adrenalina, care este
prezent la niveluri ridicate în cursul efortului.
• Nivelurile IL-2 sunt reduse.
Raspunsul imun innascut
• Creșterea C3a semnificativ ca urmare a antrenamentului- cu cat este mai mare durata de exercițiu, cu
atât mai mare este creșterea.
• Deteriorarea fibrelor musculare poate fi declanșatorie pentru activarea caii alterne.
• Dupa perioade scurte de exercitii, leucocitoza este prezenta datorita mobilizarii crescute.
• Dupa maratoane, persistenta marcata de neutrofile și leucocitoza monocitara este evidenta.
• Adrenalina poate juca un rol în mobilizare.
• Neutrofilele sunt de asemenea activate, și componentele granulare pot fi detectate în circulație.
Imunitatea specifică
Multe efecte asupra sistemului imun specific au fost descrise, deși relația cu starea clinică este
adesea incerta.
Următoarele modificări au fost documentate în celule B în timpul și imediat după efortul acut:
-nici o schimbare semnificativă a numărului de celule B
-reducerea IgA salivar după exercițiul de lungă durată
-reducerea celulelor circulante producătoare de anticorpi
-suprimarea indusă de monocite (inhibată de indometacin, sugerând rolul prostaglandinelor).
Următoarele modificări au fost documentate în celulele T în timpul și imediat după efortul acut:
-creșterea celulelor T (CD8 +> CD4 +)
-raport C4D: CD8 modificat
-creșterea celulelor CD4 + CD45RO + T ("activare sau trafic modificat)
-răspuns proliferativ redus la PHA și ConA
-cresterea raspunsurilor proliferative la IL-2, LPS, PWM
-creșterea markerilor de activare solubili, după exercițiu de lungă durată (slL-2R, sCD8, slCAM-1,
sCD23. sTNF-R, neopterina).
Multe dintre efectele asupra sistemului imunitar sunt mediate prin combinația dintre
modificările in circulatie și hormonii locali:
-Catecolamine
-Hormon de creștere
-Endorfine
-Cortizolul ( poate fi responsabil pentru efectele tardive).
-Hipoxia și hipertermia pot contribui, de asemenea.
-Reducerea glutaminei ca urmare a creșterii cererii musculare pentru glutamina ca sursă de energie
epuizeaza sistemul imun de un precursor metabolic esențial, ceea ce duce la afectarea funcției.
Schimbări adaptive in timpul antrenamentului: munologia sportivilor în timpul antrenamentului nu prezintă în
mod normal, modificări foarte dramatice.
•În timpul antrenamentului de mică intensitate există o scădere a numărului de limfocite totale, cu o reducere a
raportului CD4CD8.
•Antrenament mai intens tinde să aibă efect mai mic.
•Numarul celulelor NK crește ușor.
•Cei mai multi sportivi arată numărul de neutrofile ușor mai ridicate, deși unii alergatori de lungă distanță pot avea
neutropenie.
•Funcția neutrofilelor (și monocitelor) este normal.
•Modificări acute ale parametrilor imunologici vazut la sportivi antrenați sunt mai mici decat la persoanele
sedentare care efectuează un volum de muncă similar.

Efortul fizic și infecția


•Modificările acute precizate mai sus, pot da o fereastra de oportunitate agențiilor patogeni, reprezentata de
sensibilitate crescută la infecțiile post-exercitiu.
•Fereastra poate dura până la 2 săptămâni.
•Riscurile par a fi prezente, în principal la alergătorii pe distanțe lungi (maraton).
Imunologia sportului - Sindromul antrenamentului excesiv
• Nivelurile scăzute și moderate de exercițiu îmbunătățesc funcția imunologică; nivelurile
ridicate duc la insuficiență imunologica.
• Este dificil să se stabilească pentru un anumit individ nivelul de exercițiu care va compromite
functia imunitara.
• sindromul antrenamentului excesiv are multe caracteristici în comun cu sindromul oboselii
cronice.
• Oboseala pe termen scurt este o consecință normală a exercițiului.
• Oboseala prelungită este de obicei un marker de supra-antrenament.
• Acest lucru poate fi, de obicei, atribuit formarii necorespunzătoare și / sau programelor
competitive care nu permit perioade de recuperare corespunzătoare.
• Natura sindromului este incertă, dar s-ar putea referi la supraproducția cronica de citokine în
fază acută (TNF) și hormoni (cortizolul si hormonii tiroidieni sunt crescuti, în timp ce
testosteronul scade).
• Poate să apară interferența cu axa neuroumorala, iar pacientii pot avea caracteristici de
anxietate si depresie
• Deficitul cronic de glutamină poate fi un factor care contribuie minor.
• Drogurile ilicite și suplimentele nepotrivite pot contribui (solicita informații prin chestionarea
directă).
• Exercițiul de mare intensitate poate fi o formă surogat de anorexie la femeile tinere, în
special. Astfel de sportivi au un risc ridicat de complicatii grave din cauza nutriției inadecvate
și exercitiilor excesive-: fracturi de stres, osteoporoza prematură, și anemie feripriva.
Imunologie
•Modificări imunologice sunt dificil de analizat, dar includ:
•cresterea numărului de celule NK și a activitatii
•modificări minore in numarul de celule T- și de celule-B
•puține schimbări în imunoglobulinele serice
•nivelurile crescute de markeri solubili, cum ar fi IL-2R, sCD8. slCAM-1, sCD23, și sTNF-R.
•Antrenamentul foarte greu și / sau competiția tind să conducă la o reducere a numărului de celule și a
funcției și reduceri în nivelurile de anticorpi.
•Exercitiile tind sa mobilizeze celulele din rezervele de stocare (splină, celule marginale), dar acest
efect este tranzitoriu.
•În sindromul antrenamentului excesiv : numarul de limfocite și celule NK-sunt reduse, există dovezi
de activare in vivo pe baza expresiei markerilor de activare CD25, CD69, și HLA-DR (pe celulele T),
in vitro răspunsul mitogen sunt redus, functia celulelor fagocitare este afectată.

Investigatii
-Similar cu pentru oboseala cronica.
-Investigarea ar trebui să fie orientată spre excluderea altor factori care contribuie la oboseală:
-Hemograma completă, inclusiv numărătoarea diferențială alb
- In fază acută (VSH / CRP)
-Glucoză și testarea tiroidei și funcției hepatice;
-Teste serologice pentru infectia cronica (EBV, Toxoplasma)
-Statusul vitaminelor si mineralelor (fier, mai ales la femei, acid folic, B12)
-Imunoglobulinele serice și markerii de suprafata ale limfocitelor dacă există antecedente de infecții
semnificative.
-Utilizarea ca diagnostic de rutină a analizei limfocitelor și testele in vitro a NK- și funcția celulelor T
nu sunt necesare, în mod normal pentru management.
Tratament
•Recomandă o perioadă de reducere a antrenamentlui la nivelul de bază pentru o perioadă de câteva
luni, urmată de o creștere treptată.
•Subliniind necesitatea de a avea perioade de varf si de recuperare în programul de formare este
esențială.
•Atenție la dietă și vitamine și suplimente minerale.
•Nu există dovezi științifice bine că doze mari de vitamina C ajută, dar oamenii de multe sportive au
constatat empiric că aceasta reduce sensibilitatea lor la infectii. Cu toate acestea, aceasta poate
provoca renali deoarece este metabolizat la oxalat. Acest lucru poate fi o problemă deosebită în
sportivii care sunt predispuse la deshidratare în timpul competiției, de aceea este important să se
sublinieze necesitatea de hidratare adecvata.
Depresia și funcția sistemului imunitar
•Există o legătură strânsă între starea mentală și funcția imunitară.
•Limfocitele au receptori pentru anumiti neurotransmitatori (catecolamine), precum și pentru
neurohormoni (endorfine).
•Citokinele, cum ar fi IL-1, afecteaza funcția cerebrală (febră, eliberare de hormoni).
•Stresul acut sever sau cronic, poate fi imunosupresor și duce la un risc crescut de infectare, prin mai
multe cai neuroumorale.
•Modificări similare sunt observate in bolile depresive prelungite.
Investigatiile pot include:
•Limfopenie minora și reducerea celulelor NK
•Funcția slaba a celulelor NK
•Reducerea răspunsului imun.
•Investigația de rutină a sistemului imunitar nu este justificată decât dacă există dovezi ale unei
sensibilitati mari la infectiile bacteriene sau virale.
•Recunoașterea și tratarea cauzei este esențială.
Boli imunologice de sarcină
• Sarcina este o formă de alogrefă și non-respingerea este un proces complex multifactorial.
• Modificări imunologice pot fi documentate în timpul sarcinii: reducerea celulele T (în special CD4 +), care atinge
un vârf în jurul lunii a șaptea, reducerea numărului de celule NK.
• Numarul celulelor B și funcția rămân stabile, sinteza anticorpilor și nivel de imunoglobulină din ser sunt în
esență neschimbate.
• În ciuda schimbarii de la Th1 la Th2, nu există nici o dovadă pentru susceptibilitatea crescută la infecții, cu
excepția Listeriei care are un tropism pentru placenta și necesită macrofage și celule T pentru clearance (acestea
sunt suprimate la nivel local).
• Nu există modificări în toleranța alogrefei de organ solid în timpul sarcinii.
• Bolile autoimune se pot comporta imprevizibil.
• Lupusul poate deveni mai rău sau mai bine în timpul sarcinii, dar poate recidiva imediat după naștere, datorită
schimbărilor bruște hormonale.
• Raspunsul la vaccin este normal.
Preeclampsia
Avorturile spontane recurente
• Există mai multe teorii imunologice pentru avorturile spontane recurente, dar cele mai multe au puțin în modul de
date suplimentare.
• Teoria medierii de anticorpi.
Anticorpii anti-fosfolipide: bine fundamentate.
Anticorpii anti-sperma: nu se justifica.
Anticorpii anti-trofoblastici: nu se justifica.
• Blocarea deficitului de anticorpi (anticorpi anti-paterni): acești anticorpi sunt bine documentati, dar par a fi
Teoria medierii celulare
•Răspunsul Th1 excesiv: unele dovezi de creștere a citokinelor Th1 și răspunsurile Th1 la antigenele trofoblastice in avorturile recurente-
aceasta este o posibilitate puternică.
•Deficitul de celule Th2 / citokine: nici o dovada umană încă.
•Deficitul decidual de celule "supresoare": incert dacă aceasta este cauza sau efect.
•Expresia inadecvata a MHC clasa I și II : probe numai ls șoareci; nici unul la oameni.
•Homozigozitati HLA: nu exista dovezi convingatoare ca speciile de șoareci consangvinizati se reproduc în mod normal.
Investigatii de laborator
Screeningul de anticorpi anti-fosfolipide (cauza microtrombilor placentari cu insuficiență placentară):
-anticorpi anti-cardiolipină IgG și IgM, anticorpi anti-cardiolipina IgM -sunt semnificativi dacă persista
-anticorpi anti Ig-2 glicoproteina-1 (daca sunt disponibili)
- anticoagulantul lupusului : APTT prelungit
Numărului de trombocite (pacienți APS au trombocitopenie moderată, 80-120x109 / L).
anticorpii anti-peroxidază tiroidiana (microzomale), anticorpi anti-nucleari, anticorpi la ENA (în special Ro si La), C3 și C4.
Aceste teste ar trebui să identifice cazurile de LES nesimptomatic.
Management
•Gestiune în comun obstetrică și medicala este necesara pentru astfel de pacienti.
•Poate fi necesară aspirina in doze mici-sau heparina.
•Se tratează pacienții cu sindromul anti-fosfolipide (APS), fără antecedente de tromboză sau pierderi de sarcină cu doze mici de aspirină.
•Cei cu antecedente de tromboză ar trebui tratati cu heparină.
•Cei cu avorturi spontane recurente și antecedente de tromboză ar trebui să fie tratati cu aspirină plus heparină.
•Heparina este asociata ocazional cu osteoporoza severa in timpul sarcinii. Nu este încă clar dacă acest efect se observă si la heparine cu
greutate moleculara mica.
•Discutați riscurile acestor terapii cu pacientul.
•În cazul în care aceste tratamente nu sunt eficace, se iau în considerare dozele mari de Ig IV ca agenti imunomodulatori. Exista riscuri
potențiale infecțioase (hepatita, encefalopatii spongiforme).
•Tratamentul optim pentru avorturile spontane recurente care nu sunt asociate cu anticorpii antifosfolipidici este necunoscut.
•La 58% din pacienții netratați sarcina poate rezulta, iar această cifră se ridică la 85% cu ajutorul psihoterapiei de sustinere.
•Nu există dovezi convingătoare că transfuziile de leucocite, steroizi, ciclosporina, progesteronul (imunosupresor în doze mari), sau alte
medicamente fac o diferență semnificativă.
•Incompatibilitatea de grup sangvin
•Trombocitopenie alloimună
Boli imunologice de sarcină : boli autoimune și
imunodeficiență
Bolile autoimune
•Bolile autoimune la mamele gravide care sunt însoțite de autoanticorpi IgG poate să apară la făt /
nou-născut ca urmare a transmiterii placentare a anticorpului: miastenia gravis, boli tiroidiene.
•Aceasta confirma patogenitatea unor anticorpi.
•Mamele cu LES care au anticorpi anti-Ro sau anti-La pozitivi, au risc crescut de a avea copii
afectați de: lupus neonatal, erupții cutanate fotosensibile (se agraveaza în cazul în care copilul este
supus fototerapiei pentru icter) auto-limitant și dispare in primele 6 luni daca IgG materne sunt
catabolizate; dezvolta in utero bloc cardiac complet (Ro + = 2%; RoVLa + = 5%).
•blocul cardiac congenital complet este cauzat de anticorpii anti-Ro care traversează placenta între
săptămânile 8 și 12 de gestație; cauzează inflamație și fibroza ulterioara a sistemului de conducere
cardiac.
•Moartea poate să apară in utero.
•Supraviețuitorii necesită inserarea pacemaker-ului cardiac imediat la naștere (și necesită
stimulatoare cardiace pe tot parcursul vieții).
•Dexametazona administrată în timpul sarcinii traversează placenta și poate reduce inflamatia.
Trebuie să se administreze devreme pentru a fi eficienta. Prednisolonul este metabolizat de placenta
și este ineficient.
•1 din 20 Ro + mame vor fi afectate; în cazul în care a existat afectarea unei sarcini, riscul crește de
la 1 la 4.
•Anti-La poate fi, de asemenea, asociat cu bloc cardiac complet congenital.
•Copiii cu lupus neonatal sau bloc cardiac complet congenital au un risc crescut de a dezvolta lupus.
Imunodeficiența
•Deficitul primar de anticorpi poate fi diagnosticat în timpul sarcinii, atunci când testarea de rutina nu reușește să
identifice isohemaglutinine la mama gravidă.
•Terapia de substituție trebuie începuta dintr-o dată pentru a asigura un nivel aproximativ normal al transferului
placentar.
•Imposibilitatea tratamentului duce la risc de infectare semnificativ al nou-născutului în timpul primelor 6-9 luni de
viata.
•În cazul în care mama nu a fost tratata, copilul ar trebui să primeasca cel puțin 6 luni de Ig IV, în doze normale, în timp
ce continuă să primească imunizările specifice copilariei.
Infecție materna , inclusiv rubeola si virusuri herpetice: în timpul sarcinii,si în special peripartum, pot duce, de
asemenea, la imunodeficiența neonatala.
•Infecția cu HIV prezintă riscuri particulare de transmitere verticală.
•Tratamente profilactice cu medicamente antiretrovirale sunt utilizate pentru a reduce riscul de transmitere.
•Infecția congenitală cu HIV poate provoca hipogamaglobulinemie și sunt cazuri care se pot prezenta cu infecții
bacteriene recurente, mai degrabă decât infecții oportuniste observate la adulți.
Preeclampsia și sindromul HELLP (hemoliză, cresterea enzimelor hepatice, trombocite scăzute)
•Un sindrom de sarcină târzie (5-7%), cu hipertensiune arterială severă și edem periferic, care netratat determina
insuficiență multiplă de organ.
•Cauza este necunoscută, dar eliberarea excesiva de IL-6 și o tirozin kinaza placentară poate contribui la activarea
endoteliului matern.
Factorii de risc includ:
-sindromul de anticorpi anti-fosfolipide
-femeile nulipare
-prezența anticorpilor anti-tiroidieni
-varsta extrema a mamei
-diabet
-hipertensiune arterială și / sau boală renală preexistentă.
-complementul C4 este redus.
-sindromul HELLP este o formă severă de pre-eclampsie cu hemoliză, cresterea enzimelor hepatice, trombocite
scăzute.
-controlul de urgență al hipertensiunii și nasterea rapidă sunt necesare pentru controlul sindromului.
Cursul 25
Cancerul si sistemul imunitar

1. Cancerul este o problema de control a organismului


2. Clasificarea celulelor canceroase
3. Asigurarea bunei functionari a sistemului imunitar impotriva
cancerului
4. Folosirea sistemului imunitar in tratarea cancerului
5. Viitorul imunoterapiei pentru cancer
6. Vaccinarea pentru prevenirea tipurilor de cancer cauzate de virusi

Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 1


Cum lupta sistemul imunitar impotriva
cancerului

Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 2


Cancerul este o problema de control/aparare a
organismului
• Cancerul apare atunci cand mai multe sisteme de control ale organismului dintr-o singura celula sunt afectate.
Aceste sisteme de control sunt de doua tipuri: sisteme care promoveaza inmultirea celulelor (proliferare) si
sisteme de aparare care protejeaza impotriva cresteriii “necontrolate” a celulelor.

• Cand sunt controlate adecvat, proliferarea celulelor este un lucru pozitiv. Pana la urma, organismul unui adult
este format din trilioane de celule, astfel incat o proliferare continua trebuia sa aiba loc din momentul in care
suntem un embrion si pana la momentul in care devenim adulti. Cu toate acestea, o data ce o persoana ajunge
la maturitate, proliferarea majoritatii celulelor inceteaza.

• De exemplu, cand celulele din rinichiul tau s-au proliferat suficient de mult incat sa aduca organul respectiv la
dimensiunea normala, celulele rinichiului inceteaza sa mai creasca. Pe de alta parte celulele pielii si celulele
care imbraca cavitatile corpului uman (intestinele) trebuie sa se inmulteasca aproape continuu pentru a inlocui
celulele care se pierd sau care sunt deteriorate intrucat aceste suprafete sunt afectate de imbracaminte si
anumite leziuni. Toate aceste inmultiri ale celulelor de-a lungul ciclului lor de viata trebuie sa fie
controlate cu atentie pentru a se asigura ca o proliferare in limite normale are loc in organism la locul si
la momentul potrivit.

• De obicei, sistemele de promovare a cresterii din celulele noastre functioneaza in parametrii normali. Cu toate
acestea, ocazional unul dintre aceste sisteme poate functiona eronat, si o celula poate incepe sa se inmulteasca
in mod inadecvat. Cand aceste fenomene au loc, acea celula a facut primul pas spre a deveni o celula
canceroasa. Aceste sisteme care promoveaza cresterea sunt alcatuite din proteine, de obicei o functionare
defectuoasa poate avea loc cand o gena specifica uneia dintre aceste proteine este mutanta. O gene
mutanta care cauzeaza o inmultire necontrolata a celulelor se numeste proto-oncogena si versiunea
mutanta a acestei gene este numita oncogena. Aspectul important aici este ca o inmultire necontrolata a
celulelor poate avea loc cand o gena normala sufera mutatii.
Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
• Pentru a proteja impotriva functionarii defectuoase a sistemelor de control care promoveaza
inmultirea celulelor, mama natura a inzestrat celulele cu sisteme interne de aparare. Aceste
sisteme de aparare sunt formate din proteine si exista doua tipuri generale: sisteme care ajuta
la prevenirea mutatiilor si sisteme care gestioneaza aceste mutatii o data ce ele au loc. De
exemplu celulele au un numar diferit de sisteme de refacere care pot repara ADN-ul
deteriorat, protejand impotriva mutatiilor. Aceste sisteme de reparare a ADN-ului sunt
foarte importante pentru ca mutatii se produc continuu in ADN-ul celulelor noastre. De fapt se
estimeaza ca in medie, una din patru celule sufera aproape 25.000 de mutatii in fiecare zi.
Din fericire sistemele de reparare muncesc incontinuu, si daca deteriorarea ADN-ului este
relativ mica, poate fi refacut imediat, proces care face parte din “mentenanta”
programului de reparare.
• Cu toate acestea, uneori, sistemul de mentenanta si reparare poate rata o mutatie, in special
cand exista multe, si sistemele de reparare sunt depasite de situatie. Cand aceste lucru se
intampla, un al doilea tip de sistem de aparare intra in schema – unul care monitorizeaza
mutatiile nereparate. Daca mutatiile nu sunt multe, acest sistem de aparare opreste inmultirea
celulei pentru a-i da sistemului de reparare mai mult timp pentru a rezolva situatia. Cu toate
acestea, daca mutatia genetica este majora, sistemul de aparare determina celula sa se
autodistruga, eliminand posibilitatea ca acestea sa devina o celula canceroasa. Unul dintre cele
mai importante componente ale sistemului de aparare este proteina p53. Proteinele de tipul p53,
care asigura protectia impotriva cresterii necontrolate a celulei, sunt numite gene supresoare
tumorale. Mutatii in p53 au fost detectate in majoritate tumorilor umane si acum oamenii de
stiinta au facut experimente pe soareci de laborator cu gene p53 mutante. Spre deosebire de
soarecii normali, care rareori se imbolnavesc de cancer, soarecii carora le lipsesc
proteinele p53 functionale, de obicei mor de cancer inainte de a implini sapte luni. Deci daca
esti rugat sa renunti la o gena, nu alege gena p53.
Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 4
• Lectia de retinut este ca fiecare celula normala are atat proto-oncogene si gene supresoare
tumorale. Lucrurile devin periculoase atunci cand proto-oncogenele sufera mutatii,
astfel incat celulele se raspandesc in mod inadecvat si genele supresoare tumorale sunt
mutante astfel incat celula nu mai poate sa se apere impotriva proto-oncogenelor “care
nu mai functioneaza in parametrii normali” Intr-adevar cancerul apare atunci cand
sistemele de control multiple din interiorul unei celulele, atat cele de promovare a cresterii,
cat si cele de aparare sunt “corupte”. Se estimeaza ca sunt necesare intre patru si sapte astfel
de mutatii pentru a produce cele mai comune tipuri de cancer. Acesta este motivul pentru care
cancerul apare la varste mai inaintate: De obicei dureaza o perioada mai lunga de timp pentru
a acumula mutatii multiple care sunt necesare pentru a activa in mod inadecvat sistemele de
promovare a cresterii si a dezactiva sistemele de aparare.

• Mutatiile care afecteaza sistemele de promovare a cresterii si sistemele de aparare se pot


produce in orice ordine. De exemplu, un tip de mutatie care de regula este subtila este o
modificare genetica care afecteaza functionarea sistemului de aparare cu rol in
repararea ADN-ului mutant. Cand acest fenomen are loc, posibilitatea de a se produce o
mutatie in cadrul unei celule poate spori, facand mult mai posibila situatia in care aceasta
celula va creste numarul de mutatii multiple necesare sa o transforme intr-o celula canceroasa.
Acest tip de defect caracterizat de“accelerarea mutatiei” se gaseste in multe (probabil in toate)
celulele canceroase. Intra-adevar una din caracteristicile unei celule canceroase este conditia
genetica instabila in care genele constant sufera mutatii.

Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 5


Clasificarea celulelor canceroase
• Celulele canceroase pot fi grupate in doua categorii generale: celule canceroase care nu sunt din sange (de regula
denumite “tumori solide”) si celulele canceroase din sange. Ulterior tumorile solide sunt clasificate in functie de
tipul de celula in care apar. Carcinoamele, cele mai comune tumori prezente la oameni, sunt celule epiteliale
canceroase si includ plamani, sani, colon, si printrE altele si cancerul cervical. Aceste tipuri de cancere pot fi
letale atunci cand produc metastaze la organele vitale, unde cresc si afecteaza organul pana cand acesta nu mai
poate functiona normal. Oamenii de asemenea pot face cancer al tesuturilor conective si structurale, desi aceste
“sarcoame” sunt relative rare in comparatie cu carcinoamele. Probabil cel mai cunoscut tip de sarcom este
cancerul osos (osteosarcom).
• Tipurile de cancere specifice celulelor din sange formeaza cealalta categorie, si cele mai frecvente dintre
acestea sunt leucemiile si limfoamele. Tipurile de cancer specific celulelor din sange apar cand descendenti ai
celulelor stem, care in mod normal se maturizeaza in limfocite sau celule mieloide (neutrofile) nu se mai
maturizeaza si ajuns sa se raspandeasca in mod continuu. De fapt, aceste celule din sange refuza sa “creasca” si
aceasta este problema. In leucemie celule imature se aduna in maduva osoase si impiedica alte celule sa se
maturizeze. Drept rezultat pacientul moare de anemie (datorita numarului redus de celule rosii) sau din infectii
(datorita unui deficit al celulelor sistemului imunitar). In limfom, mari “grupari” de celule immature se formeaza
in ganglionii limfatici sau alte organe limfoidale secundare, grupari care intr-un fel se aseamana cu tumorile
solide. Pacientii care sufera de limfom de regula mor din cauza unor infectii sau a functionarii inadecvate a
organelelor.
• Exista un alt mod de a defini tipurile de cancer la oameni: spontane si cauzate de virusi. Majoritatea tumorilor
umane sunt denumite ca fiind spontane pentru ca apar cand o singura celula sufera o serie de mutatii care o fac sa
dobandeasca proprietatile unei celule canceroase. Aceste mutatii pot fii cauza unor erori care apar atunci cand
celula ADN este copiata si transmisa celulelor fiice, sau din efectele unor elemente mutagenice (cancerigene)
care sunt produse secundare ale metabolismului celular normal sau care sunt prezente in aerul pe care il respiram
sau in mancarea pe care o mancam. Mutatiile de asemenea pot fi cauzate de radiatii (incluzand radiatiile UV) sau
din erori care apar in asamblarea segmentelor de ADN care formeaza receptorii celulari B si T. De-alungul vietii
aceste mutatii apar “spontan” dar sunt anumiti factori care pot accelera gradul mutatiei: fumatul, dieta bogata in
grasimi, expunere crescuta la radiatii spre exemplu atunci cand traim la altitudini ridicate sau cand lucram intr-o
instalatie de prelucrare a plutoniului si asa mai departe. 6
• In plus fata de mutatiile genelor care pot afecta sistemele de crestere si aparare, anumiti virusi
produc proteine care pot afecta buna functionare a acestor sisteme in celulele infectate de virusi.
Tipurile de cancer asociate cu virusi sunt de asemenea “spontane” in ceea ce priveste mutatiile din
ADN. Cu toate acestea, tipurile de cancer provocate de virusi au un factor accelerant aditional,
infectia virala.

• De exemplu aproape toate cancerele cervicale implica o infectie cu Papiloma virus. Acest virus
transmis pe cale sexuala afecteaza celulele care captusesc colul uterin, si produce in aceste celule
proteine virale care pot incapacita cele doua sisteme de aparare, incluzand sistemul p53. De
asemenea, virusul hepatitei B poate provoca o infectie cronica a celulelor ficatului, care inactiveaza
p53 si care actioneaza ca un factor accelerant pentru cancerul de ficat. Deci efectul unei infectii cu
acesti virusi este sa scada numar total de gene care trebuie sa sufere mutatii pentru a transforma o
celula normala intr-o celula canceroasa.

• Specificul cancerului provocat de virusi este ca doar un mic procent din indivizii infectati se
imbolnavesc de cancer, dar pentru cei care o fac, gene virale pot fi recuperate din tumorile lor. De
exemplu, mai putin de 1% din femeile infectate cu virusul papilloma se vor imbolnavi de cancer
cervical, dar totusi gene umane papilloma au fost gasite in peste 90% din toate carcinoamele
cervicale examinate. Motivul pentru asta este desigur faptul ca virusul in sine nu poate cauza
cancer, doar poate accelera procesul care implica acumularea de mutatii care provoaca cancer.
Aproape 1/5 din toate cancerele umane au o infectie virala ca factor accelerant.

Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 7


Intarirea sistemului imunitar pentru prevenirea
cancerului
• Este evident ca mecanisme puternice de aparare exista in interiorul unei celule (Proteine
supresoare tumorale) care lupta impotriva celulelor care tind sa devina canceroase. Nu este
atat de clar insa daca sistemul imunitar joaca un rol major in protejarea noastra impotriva
majoritatii tipurilor de cancer.

• De asemenea, la oameni este clar ca un sistem imunitar slabit poate creste sansele de a se
imbolnavi de cancer. Cu toate acestea, datele publicate nu sustin in mod convingator ca un
sistem imunitar slabit poate creste sansa de a aparea o tumoare: acelea care nu sunt din sange
sau asociate cu virusi. De exemplu un studiu a aratat ca pacientii care au trecut printr-un
transplant de inima si care au luat imunosupresoare pentru a evita respingerea organului, au
avut o rata de a se imbolnavi de cancer de plaman mai mare de 25 % decat celelalte persoane.
Cu toate acestea indivizii care au trecut prin alte tipuri de transplante (ex rinichi) si care de
asemenea au luat imunosupresoare nu au avut o rata mai mare de imbolnavire de cancer de
plamani. Prin urmare sporirea sansei de imbolnavire de cancer de plamani la pacientii cu
transplant de inima poate reflecta faptul ca multi dintre acestia erau fumatori.

• Desi sistemul imunitar poate avea un rol in apararea organismului impotriva diverselor tipuri
de cancer, nu este probabil unul major. Pentru a intelege de ce sistemul imunitar poate fi mai
eficient in anumite tipuri de cancer, trebuie sa examinam rolurile pe care celulele sistemului
imunitar il au in protejarea impotriva cancerului. – tinand cont de faptul ca diferite tipuri de
cancer pot fi percepute in mod diferit de aceste celule
8
Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
CTL si tumorile spontane
• Majoritatea tipurilor de cancer uman sunt tumori spontane care nu afecteaza
celulele din sange si s-a sustinut faptul ca celulele T pot asigura aparare impotriva
acestor tipuri de cancer.

• Imaginati-va ca un fumator inrait intr-un final acumuleaza suficiente mutatii in


celuleIe din plamanii sai pentru a transforma unul dintre ei intr-o tumora
metastatica. Amintiti-va ca e nevoie de o singura celula “rea” pentru a cauza
cancer. Si sa presupunem ca datorita acestor mutatii, aceasta celula elibereaza
proteine care pot fi recunoscute drept corpi straini de catre CTL. Unde se afla celule
T ale omului in timp ce tumora creste in plamanii sai? Asa este. Ele circula prin
sange, limfa si organele limfoide secundare. Patrund ele in tesuturile plamanului?
Nu pana cand nu sunt activate.

• Deci este evident ca avem o problema de circulatie. Mama natura a creat un sistem
circulator astfel incat naivele celule T sa nu patrunda in tesut unde pot intalni
antigeni care nu sunt prezenti in timus in timpul inducerii tolerantei. Drept urmare
este putin probabil ca celula T vreodata sa “vada” antigenii tumorali din plaman
pentru ca ele nu ajung acolo. Ce avem aici este un conflict serios intre nevoia de a
apara toleranta sinelui (si de a evita bolile autoimune)si nevoia de a apara
organismului impotriva tumorii care apare, si toleranta castiga.

Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 9


• Uneori celule T nu respecta legile sistemului circulator si se raspandesc prin
tesuturi. Deci va puteti imagina ca acest fel de aventura ar putea da celulelor T
sansa de a intra in contact cu tumora care creste in plamanul individului si sa se
activeze. Dar asteptati! De ce este nevoie pentru activarea celulei T? Mai intai,
celule killer T trebuie sa recunoasca antigenii care sunt produsi in interiorul unei
celule si expuse de moleculele MHC clasa I de la suprafata celulei. Aceasta
inseamna ca tumora in sine trebuie sa aduca in contact aceste doua elemente.

• Dar CTL de asemenea necesita costimulare din partea celulei care prezinta
antigenul. Va asigura celula tumorala aceasta costimulare? Nu cred! Aceasta celula
nu prezinta antigeni. De regula celulele plamanului nu prezinta molecule
costimulatoare. Prin urmare daca CTL incalca regulile circulatiei, intra in plaman si
recunoaste antigenul din celula tumorala , si astfel va fi activata sau omorata pentru
ca celula tumorala nu poate asigura costimularea CTL necesara pentru
supravietuire.

• Un conflict intre inducerea tolerantei si supravegherea tumorii. Ideea principala este


ca CTL ar trebuie sa intreprinda actiuni care nu sunt specifice ei pentru a fi activate
de tumoarea din tesut. Ar trebuie sa incalce regulile sistemului circulator, aceasta s-
ar putea intampla, dar ar fi ineficient in comparatie cu activarea CTL ca raspuns la o
infectie virala.

Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 10


• Un alt scenariu posibil este ca celulele canceroase din tumora primara pot provoca metastaze
la nivelul ganglionilor limfatici unde celule T se pot activa. Cu toate acestea, pana la
momentul cand se produce acest fenomen, tumoarea originala probabil va deveni destul de
mare si va reprezenta o problema aditionala. Celulele canceroase sufera mutatii in mod
continuu si sunt atat de multe diferite mutatii incat este dificil sa fie recunoscute de anticorpi.

• De exemplu, gena care codifica antingenul tumorii poate ea insasi sa sufere mutatii astfel
incat antigenul tumorii nu mai poate fi recunoscut de CTL-urile activate, sau nu se mai
potriveste in crestatura unei molecule MHC. In plus celulele tumorale pot suferi mutatii pana
cand nu mai produc moleculele de tip MHC restrictionand CTL-urile. Aceasta se intampla
destul de frecvent, aproximativ 15% dintre tumorile care au fost examinate au pierdut functia
cel putin a unei molecule MHC.

• De asemenea genele care codifica transportorii TAP, pot suferii mutatii in celula tumorala si
astfel antigenii tumorali nu vor mai fi transportati in mod eficient pentru a se duce spre
moleculele Ml1C class I.

• Intr-adevar, rata ridicata a mutatiei unei celule tumorale este marele avantaj pe care
aceasta il are asupra sistemului imunitar, astfel incat atunci cand se produce protectia
furnizata de CTL aceasta este relativ tardiva “too little, too late”

Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 11


CTL-urile si celulele canceroase din sange
• CTL-urile nu asigura o protectia serioasa impotriva tumorilor spontane care nu sunt legate de
celulele din sange. Acest lucru este dezamagitor deoarece acestea sunt majoritatea tumorilor.
Dar ce se intampla cu celulele canceroase din sange precum leucemia si limfomul. Poate ca
CTL-urile sunt folositoare impotriva lor.

• Indivizii carora le sunt administrate imusupresoare sunt mai predispusi sa se imbolnaveasca


de leucemie si limfom mai degraba decat persoanele cu un sistem de imunitate sanatos.
Aceasta sugereaza ca s-ar putea sa fie ceva fundamental diferit la modul in care sistemul
imunitar percepe tumorile din tesuturi si organe fata de modul in care percepe celulele din
sange care au devenit canceroase. Hai sa vedem care sunt aceste diferente.

• Una dintre dificultatile pe care CTL-urile le au in protejarea impotriva acestor tumori care
apar in tesuturi este ca aceste tumori nu se afla in circulatia normala a celulelor T si este greu
sa ne imaginam cum pot CTL-urile sa asigure protectia impotriva unei tumori pe care nu o
percep.

• Pe de alta parte majoritatea tipurilor de cancer de sange se regasesc in sange, limfa si


organele limfatice secundare, si acest lucru este ideal pentru ca ele sa fie observate de CTL,
care trec prin aceste zone aproape tot timpul. Astfel in cazul cancerelor legate de celule din
sange, celulele canceroase si celula T se pot intersecta.

Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 12


CTL-urile si tumorile associate cu diversi virusi
• Anumite infectii virale pot predispune o persoana sa contracteze anumite tipuri de cancer.
Pentru ca mama natura a creat celulele T pentru a apara impotriva infectiilor virale, este usor de
imaginat ca CTL-urile pot apara impotriva tumorilor asociate cu virusi. Din pacate aceasta aparare
este destul de limitata. Acesta este motivul:
• Majoritatea virusilor cauzeaza infectii “acute” in care toate celulele infectate de virus sunt
destul de rapid distruse de sistemul imunitar. Si pentru ca o celula moarta nu va provoca o tumoare,
virusii care cauzeaza infectii nu au un rol in imbolnavirea de cancer. Aceasta explica de ce
majoritatea infectiilor virale nu sunt asociate cu cancerul uman.
• Exista virusi care oricum pot trece neobservati de catre sistemul imunitar si instala infectii pe
termen lung (uneori de-alungul intregii vieti). Este important de stiut ca toti virusii, care au rol in
cauzarea cancerului, sunt capabili sa provoace infectii pe termen lung, timp in care se “ascund” de
sistemul imunitar. Pentru ca CTL-urile nu pot distruge celulele infectate de virusi in timp ce acestia
se ascund, si pentru ca aceste celulele ascunse sunt cele care eventual pot sa devina celulele
canceroase, se poate sustine ca CTL nu pot asigura o protective eficienta impotriva cancerelor
asociate cu virusi.
• Desigur putem pretinde ca fara celulele “killer” T, mai multe celule ar putea fi infectate in timpul
atacului unui virus, prin urmare sporind numarul de celule in care virusul ar putea cauza o infectie
ascunsa, pe termen lung si acest fapt este probabil adevarat. De fapt aceasta ar putea explica de ce
oamenii cu sisteme imunitare deficitare au o rata mai mare de a dezvolta tumori asociate cu diversi
virusi. Cu toate acestea, CTL-urile nu pot asigura protectie impotriva celulelor infectate de virus o
data ce acestea au devenit canceroase, pentru ca aceste cancere rezulta numai in urma unor infectii
virale indelungate pe care CTL-urile nu le pot detecta sau pe care nu le pot combate.

Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 13


• Apararea imunitatii de catre macrofage sau celulele NK. Macrofagele sau celulele killer pot
asigura protectie impotriva anumitor tipuri de cancer. Macrofagele hiperactivate secreta TNF
si o elimina la suprafata. Immune surveillance by macrophages and NK cells. TNF poate
distruge anumite celule tumorale in eprubeta. Aceasta aduce in discutie un punct important: Ce
se intampla in eprubeta nu este ceea ce se intampla intr-un animal. De exemplu exista celulele
sarcomatoase la soareci care sunt foarte rezistente la TNF in eprubeta. Ce se intampla in eprubeta nu
este ceea ce se intampla la un animal. Pe de alta parte cand soarecii au avut aceleasi sarcoame tratate
cu TNF, tumorile au fost rapid distruse. Studiile legate de acest fenomen a aratat ca motivul pentru
care TNF este capabil sa distruga tumoarea prezenta la acest animal este ca aceasta citokina de fapt
ataca vasele de sange care hranesc tumoarea, oprind aprovizionarea cu sange si facand ca celulele
tumorale sa fie distruse. Acest tip de moarte este numita necroza, si este observatia care a determinat
oamenii de stiinta sa numeasca aceasta citokina “factor de necroza tumorala”.
• La oameni, exista exemple de terapii pentru cancer in care macrofagele activate cel mai
probabil joaca un rol major in respingerea tumorii. O astfel de terapie implica injectarea
tumorii cu bacilli Calmette-Guerin (BCG), un derivat al bateriei care provoaca tuberculoza.
BCG hiperactiveaza macrofagele si cand este injectat direct in tumoare (melanom), tumoarea
se umple cu macrofage foarte activate care pot distruge cancerul. De fapt, unul dintre
tratamentele standard pentru cancerul de vezica este injectia cu BCG un tratament care este
extreme de eficient in eliminarea tumorilor superficiale, probabil prin actiunea macrofagelor
hiperactivate.

14
Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
• Dar cum fac macrofagele diferenta dintre celulele normale si celulele canceroase? Raspunsul
la aceasta intrebare nu se cunoaste in intregime, pentru ca dovezile sugereaza ca macrofagele
recunosc celulele tumorale care au molecule de suprafata neobisnuite. Una dintre sarcinile
macrofagelor in splina este sa testeze eritrocitele pentru a vedea daca erau afectate sau
batrane.
• Macrofagele isi folosesc simturile pentru a distinge globulele rosii care sunt trecute de “prima
tinerete” si cand descopera una batrana o mananca. Ceea ce simt macrofagele este o molecula
grasa numita fosfatidilserina. Aceasta grasime se gaseste in interiorul celulei rosii tinere, dar
iese la suprafata cand celula imbatraneste. La fel ca celulele rosii, celulele tumorale de
asemenea tind sa aiba molecule de suprafata neobisnuite, si de asemenea unele secreta
fosfatidilserina la suprafata lor.
• Se considera ca secretarea anormala a moleculelor de la suprafata celulelor tumorale este sa
faca diferenta intre celulele canceroase si celulele normale. In eprubeta celule “killer” naturale
pot distruge celulele tumorale. In plus exista dovezi ca celulele NK pot distruge celulele
canceroase din corp. Celulele “killer” au drept tinta celulele care prezinta niveluri reduse de
molecule MHC clasa I si care au suprafete moleculare neobisnuite (proteine care indica ca
celulele tinta sunt “stresate”).
• Ar fi un numar mare de avantaje in ceea ce priveste asigurarea apararii impotriva celulelor
canceroase in devenire de catre macrophage si celule NK. Mai intai, spre deosebire de CTL,
care dureaza o saptamana sau mai mult sa se activeze, macrofagele si celule NK sunt destul de
rapide. Aceasta este o consideratie importanta, pentru ca cu cat mai mult dureaza inmultirea
celulelor anormale, cu atat mai mare este probabilitatea ca acestea sa sufere mutatii si sa preia
caracteristicile unor celulele canceroase metastatice.

Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 15


• In plus o data ce tumoarea devine mai mare, este mult mai dificil sa fie gestionata. Deci ar fi bine ca armele care
protejeaza impotriva celulelor cu potential canceros sa fie gata atunci cand celulele incepe sa sufere cele mai mici
modificari.
• De asemenea ar fi bine ca armele impotriva tumorii sa se concentreze pe diverse tinte, pentru ca o singura tinta
(combinatia de peptide MHC vazute de o celula killer T) poate suferi mutatii devenind de recunoscut. Atat celulele
NK cat si macrofagele recunosc diverse structuri tinta, astfel incat sansele ca acestea sa fie pacalite de o singura
mutatie este mica. In plus macrofagele sunt localizate in tesuturile unde apar majoritatea tumorilor astfel incat pot
intercepta celulele canceroase in stadiu incipient. Si in ceea ce priveste protejarea imunitatii, la fel ca si in
imobiliare, locatia este totul.
• Cu toate acestea apar probleme cu macrofagele si celulele NK care asigura protectia impotriva cancerului.
Macrofagele trebuie sa fie hiperactivate inainte de a distruge celulele canceroase. Astfel o celula care tinde sa
devina canceroasa apare intr-o zona inflamata unde macrofagele sunt deja hiperactivate, atunci este perfect. Dar
daca nu are loc nicio reactie inflamatorie, probabil macrofagele vor ramane in stare latenta si pur si simplu vor
ignora celulele canceroase. Spre deosebire de macrofage care se gasesc in numar mare in tesuturile noastre,
majoritatea celulelor NK se gasesc in sange. Asa ca celulele NK, precum neutrofilele, sunt “la datorie”. Si celule
care raspund la invazie sunt macrofagele activate si celulele dentritice. Deci inca o data, daca nu exista o reactie
inflamatorie in tesut, majoritatea celulelor NK vor continua sa circule in sange.
• Pe masura ce tumoarea creste, ulterior devine atat de mare incat vasele de sange din apropiere nu mai pot asigura
nutrientii si oxigenul necesar pentru cresterea continua, si unele dintre celulele canceroase incep sa moara. Celulele
canceroase de asemenea mor atunci cand acumuleaza mutatii care sunt letale. Ulterior, intr-un anumit stagiu al
tumorii, celulele canceroase muribunde dau semnalele necesare pentru activarea macrofagelor, care pot recruta
celule killer naturale din sange. Deci in acest punct, macrofagele si celule NK nu au nevoie sa fie activate pentru a
distruge, celulele killer natural care circula in sange pot fi capabile sa distruga fie celulele canceroase din sange sau
celulele canceroase care dau metastaze in sange de la o tumoare primara. Ulterior, in anumite circumstante,
macrofagele si celulele NK pot asigura protectie impotriva anumitor tipuri de celule canceroase.

Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 16


Folosirea sistemului imunitar in tratarea cancerului
• Sistemul nostru imunitar nu este atat de bun sa ne protejeze impotriva celulelor canceroase
pentru ca sistemul are un conflict intern intre evitarea autoimunitatii si protejarea impotriva
cancerului si pentru ca rata ridicata de mutatie a celulelor canceroase le transforma in “tinte in
miscare”

• Cu toate acestea, imunologii au descoperit ca anumite celule canceroase elibereaza “antigeni


asociati tumorii” care pot fi recunoscuti de celulele receptori T si ca CTL-urile de la anumiti
pacienti bolnavi de cancer pot distruge celulele tumorale in eprubeta. Aceasta determina
intrebarea: Este posibil sa manipulezi sistemul imunitar astfel incat sa poata fi folosit pentru
tratarea cancerului? Intr-adevar, pentru ca tratamentele de chimioterapie si radioterapie pot fi
devastatoare pentru un pacient bolnav de cancer, exista un interes mare pentru dezvoltarea
terapiilor bazate pe imunitate, care pot fi mai putin epuizante.

Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 17


Tintele pentru terapiile bazate pe stimularea imunitatii
• Deoarece cancerul apare atunci cand gene care sunt specifice anumitor proteine celulare
sufera mutatii, s-a considerat initial ca celulele killer la un pacient bolnav de cancer vor
recunoaste peptidele derivate din partile mutante ale acestor proteine celulare. Cu toate
acestea cand celulele killer T de la pacientii bolnavi de cancer au fost analizate, aceasta s-a
dovedit a fi exceptia de la regula.
• Desi anumiti pacienti chiar aveau celule killer T care recunosteau formele mutante ale
proteinelor precum RAS (care este implicat in controlarea cresterii celulei), in majoritatea
cazurilor tintele pe care celulele killer T le recunosteau la pacientii bolnavi de cancer erau
peptidele derivate din proteine celulare normale. Aceste proteine normale devin tinte din doua
motive. In anumite cazuri, celulele canceroase produceau proteine in parti ale organismului in
momente cand sistemul imunitar nu se asteapta sa intalneasca aceste molecule.
• De exemplu, anumiti pacienti aveau CTL-urile care aveau drept tinta proteine ca MAGE -3,
care normal se gasesc doar in teste, sau antigen carcinoembrionic, care de obicei apare numai
in timpul dezvoltarii fatului.
• In acele cazuri in care antigenii asociati cu tumorile au fost protein mutante, imunologistii au
considerat ca pot fi capabili sa trateze cancerul “incurajand” sistemul imunitar sa produca
cantitati mari de CTL somehow care sa aiba drept tinta aceste proteine mutante. Pe de alta
parte cand antigenii asociati cu tumorile erau proteine normale, se spera ca celulele killer T
ale pacientului sa poata fi pacalite in incalcarea tolerantei si distrugerea cancerului. Desigur
incalcarea tolerantei creste posibilitatea neatractiva ca tratamentele bazate pe imunitate pot
cauza o boala autoimuna.

Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 18


Imunoterapia activa
• Doua mari abordari sunt testate in incercarea de a folosi sistemul imunitar in tratarea
cancerului: Imunoterapia activa si pasiva.
• Imunoterapia activa se bazeaza pe idea ca sistemul imunitar poate fi capabil sa distruga o
tumoare daca poate fi mobilizat un numar suficient de celule killer T.
• Un experiment al imunoterapiei active implica 127 de pacienti cu cancer avansat de prostata,
ale caror prostate fusesera in prealabil operate dar ale caror tumori produsesera metastaze.
Oamenii de stiinta au obtinut celule dendritice de la 82 dintre acesti pacienti si au facut ca
aceste celule sa produca o proteina numita PAP, care este produsa atat de celulele normale din
prostata, cat si de celulele canceroase din prostata. Apoi au fost injectate aceste celule
dendritice in sangele fiecarui pacient. Ideea a fost ca celulele dendritice modificate ar “putea
capta atentia” sistemului imunitar al pacientului, si sa il determine sa produca celule killer T
care ar putea distruge celulele canceroase care produsesera metastaze din tumora originala a
prostatei. Pentru a testa eficacitatea procesului, cinci pacienti bolnavi de cancer de prostata au
primit injectii placebo; Rezultatul a fost ca rata de supravietuire pentru pacientii tratati a fost
cu sase luni mai mare decat la pacientii care au primit pacebo.
• Intr-un alt experiment, 80 de pacienti cu cancer de colon stadiul 1 au fost tratati prin
imunoterapie activa dupa ce tumorile lor au fost inlaturate chirurgical. Pentru fiecare pacient,
10 milioane de celule din tumoarea sa au fost iradiate sa omoare celulele, combinate cu
bacteria BCG si au fost injectate pacientului ca si “vaccin”. BCG a fost inclus pentru a
dinamiza sistemul imunitar astfel incat celulele tumorale din vaccin erau cel mai probabil
vazute ca uzurpatori. Alti 77 de pacienti cu cancer de colon stadiul II au fost lasati netratati
pentru a testa metoda. La cinci ani dupa operatie 82 % dintre cei tratati erau inca in viata, iar
dintre cei netratati doar 73% au supravietuit.
Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 19
Imunoterapia pasiva
• In imunoterapia activa, doctorii se bazeaza pe sistemul imun al pacientului sa joace un rol
activ. De exemplu, in experimentele mentionate mai sus, s-a sperat ca, drept raspuns la
vaccinare, sistemul imunitar al pacientului va produce celulele killer T care le vor distruge
tumorile. In contrast, imunoterapia pasiva, sistemul imunitar al pacientului joaca un rol mai
putin activ si imunologii fac toata treaba.
• Recent, imunoterapia pasiva a fost folosita pentru a trata pacientii cu melanom metastatic.
Prima data oamenii de stiinta au extras din celulele killer ale unui fost pacient cu melanom,
genele care codifica o celula receptoare T care recunoaste un antigen asociat cu melanom
numit MART-1.
• Proteina MART-1 este secretata in cantitati mari de mai multe melanoame, dar este de
asemenea produs de melanocitele din pielea normala. Apoi extrag celule T de la 15 pacienti cu
melanom ale caror cancere initiale produsesera metastaze si cresteau in mod activ si au folosit
ingineria genetica pentru a insera genele pentru receptorul celular MART 1 T in celulele T
imprumutate de la fiecare pacient. Apoi au crescut aceste 15 grupari de celulele killer T
modificate genetic in laborator pentru aproape o saptamana pentru a le creste numarul, si au
injectat celulele killer T la pacientii de la care le-au luat initial.
• Ratiunea din spatele acestei proceduri complicate a fost sa creeze “super celule killer T” care
pot recunoaste proteina MART -1 prezenta la moleculele MHC clasa 1 de la suprafata
tumorilor pacientilor si sa distruga cancerul. Rezultatul a fost ca s-a observat o micsorare a
tumorilor mestatatice la doar doi dintre cei 15 pacienti. Aceasta rata de success este tipica
pentru experimentele imunoterapiei pasive.

Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 20


Viitorul imunoterapiei in tratarea cancerului
• Desi imunoterapiile active si pasive nu au fost la fel de eficiente impotriva tumorilor precum ne-am dori, aceste
experimente sugereaza ca daca sistemul imunitar primeste suficienta “asistenta”, poate distruge anumite tipuri de
cancer. Cu toate aceste este important sa realizam ca spre deosebire de chimioterapie, in care o anumita chimicala
poate fi utilizata pentru tratarea mai multor pacienti cu tipuri diferite de cancer, imunoterapiile active si pasive sunt
proceduri individuale create pentru fiecare pacient. Prin urmare ele sunt foarte scumpe.
• Imunoterapia nu este doar scumpa si relativ putin eficienta, este de asemenea dificil sa facem aceste experimente
foarte precis. Pentru majoritatea tipurilor de cancer, exista un tratament “standard” care s-a dovedit a fi benefic. In
consecinta, nu ar etic sa ceri unui pacient sa se supuna acestui tratament standard care a functionat pe animale, dar
care ar putea sa nu functioneze la toti oameni. Din cauza acestei problemei etice, noile terapii bazate pe imunitate,
sunt testate initial pe oameni in conditii care nu sunt ideale.
• Intr-adevar imunoterapiile sunt frecvent testate pe pacienti care nu au raspuns la alte tratamente si care sunt deja
foarte slabiti. Aceste situatii de “cazuri extreme” pot fi foarte problematice cand se apeleaza la imunoterapia
activa, deoarece pentru a face functionale aceste tratamente, sistemul imunitar al pacientului trebuie sa fie
suficient de puternic pentru a distruge tumoarea.
• Adesea, terapiile care au la baza imunitatea sunt testate impreuna cu terapia standard pentru a determina care
combinatia este mai eficienta decat tratamentul in sine. De asemenea, aceasta poate fi o problema. De exemplu,
daca o noua imunoterapie este combinata cu chimioterapia, medicamentele folosite pentru chimioterapie pot slabi
sistemul imunitar al pacientului, facand terapia bazata pe imunitate ineficienta. Deci aceasta poate fi o provocare.
• Pana acum, imunoterapiile au avut success in tratarea celulelor canceroase care pot ramane dupa ce tumoarea
primara a fost inlaturata. In acest context numarul celulelor canceroase ar trebui sa fie mic, astfel incat armele
sistemului imunitar sa fie mai eficiente decat ar fi in cazul unei tumori mai mari. In plus deoarece mai putine
celule canceroase raman in urma operatiei, este o posibilitate scazuta ca unele dintre aceste celule sa sufere mutatii
care le vor face sa reziste imunoterapiei.
• O alta situatie in care imunoterapia poate fi folosita este in tratarea pacientilor ale caror tumori se dezvolta incet.
Chimioterapia si radioterapia functioneaza, cel putin prin deteriorarea ADN-ului celular. Prin urmare, aceste sunt
mai eficiente cand tumorile cresc rapid si prin urmare lasa mai putin timp pentru refacerea ADN-ului.
Imunoterapiile nu se bazeaza pe ADN-ul deteriorat pentru a distruge celulele, astfel incat imunoterapiile sunt21utile
numai pentru distrugerea tumorilor care cresc incet. Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Vaccinarea pentru prevenirea tipurilor de cancer
asociate cu virusi
• Chiar daca sistemul imunitar nu a evoluat suficient incat sa ne protejeze impotriva cancerului,
imunologii inca spera ca sistemul poate fi manipulat astfel incat sa asigure protectie impotriva unei
boli teribile. Si o alta abordarea care deja a dat rezultate este vaccinarea impotriva tipurilor de
cancer asociate cu virusi.
• O infectie cronica cu hepatita B creste riscurile unei persoane de a se imbolnavi de cancer de ficat,
si aproape 20% dintre purtatorii de hepatita B ulterior dezvolta aceasta boala. In plus, virusul
hepatitei B este unul dintre cei mai contagiosi virusi. Transferul unei picaturi de sange este suficient
pentru a raspandi virusul de la un om la altul. Din fericire vaccinurile care protejeaza impotriva
infectiei cu hepatitei B au fost disponibile in Statele Unite din 1982, si actualul vaccin este
administrat nu doar personalului din spitale care, in mod curent, intra in contact cu sange sau
produse din sange, ci si copiilor. Acest vaccin ii da sistemului imunitar o “imagine” asupra a ceea ce
inseamna o reala infectie cu hepatita B, dand un timp indelungat pentru memoria celulelor B si
pentru anticorpii pe care ii produc. Apoi daca infectia se produce, sistemul imunitar pregatit poate
rapid sa eradicheze virusul rapid, prevenind cancerul de ficat asociat cu hepatita B.
• La contactul cu anumite tipuri “oncogenice” ale virusului uman papilloma (HPV), poate creste
riscul de cancer cervical. Acesti virusi se raspandesc prin contactul sexual si sunt atat de multe de
femei infectate cu acest virus incat carcinomul cervical a devenit al doilea cel mai comun tip de
cancer pretutindeni, cauzand anual aproximativ 250.000 de morti.
• Desi sunt aproape o duzina de tipuri usor diferite de HPV care sunt asociate cu cancerul cervical,
doua tipuri, HPV -16 si HPV-18 sunt implicate in aproape 70% din cazurile de cancer cervical.
Recent, doua companii farmaceutice, Merck si GSK, au promovat vaccinuri care sunt eficiente in
prevenirea infectiilor cu amandoua tipurile de HPV.
22
Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
• Acestea sunt vaccinuri subunitare facute din proteine virale, vaccinul Merck contine capside din alte
doua tipuri de HPV, HPV-6 si HPV-11, care nu sunt asociate cu cancerul cervical, dar care cauzeaza
negi genitali. Incercarea de a include aceste doua “extra” tipuri este ca prevenirea negilor genitali
poate incuraja anumiti baieti si barbati sa se vaccineze, intrucat altminteri ei ezita se se vacccineze
impotriva unei boli pe care nu pot sa o contacteze.
• Un studiu asupra vaccinului Merck a inclus peste 500 de femei cu varste intre 16 si 23 de ani. Dupa
cinci ani, niciuna dintre femeile vaccinate nu avea leziuni cervical pre-canceroase, in vreme ce la sase
femei nevaccinate din grupul de control au fost prezente leziuni pre-canceroase. Alte experimente au
raportat rezultate similar si vaccinul Gardasil acum a fost aprobat de Administratia de Alimente si
Medicamente pentru a fi utilizat de fetele cu varste intre 9 si 26 de ani.
• Desi vaccinurile Merck si GSK ar trebui sa fie extrem de utile in scaderea numarului de morti cauzate
de cancerul cervical, un vaccin care ar putea proteja impotriva a cinci tipuri de HPV care sunt cele
mai asociate cu carcinomul cervical ar putea preveni sute de mii de morti pretutindeni in lume cu
conditia ca femeile tinere active sexual sa se vaccineze. Din pacate, majoritatea cazurilor de cancer
cervical apar in partile nedezvoltate ale lumii, unde imunizarea prin vaccinuri este problematica.
Recent imunologii au inceput sa testeze daca inhalarea, mai degraba decat injectia intramusculara, ar
putea fi o modalitate de a furniza vaccinul HPV oamenilor care traiesc in regiuni unde echipamentel
sterile si specialisti in domeniul sanatatii nu sunt disponibili. Pana acum, rezultatele acestor teste au
fost incurajatoare.
• Desi vaccinurile impotriva infectiilor cu virusi asociati cu cancerul sunt foarte prezente in eforturile
de a folosi sistemul imunitar in batalia impotriva cancerului, oamenii de stiinta nu au fost descurajati
de lipsa succesului imediat al terapiilor bazate pe imunitate.
• Intr-adevar, multe abordari sunt in diferite stadii de testare. Noi toti putem spera ca aceste
experimente vor avea succes, pentru ca, la cum se prezinta situatia acum aproape unul din trei
23
oamenii se imbolnavesc de cancer in timpul vietii. Cursul 25 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Imunochimie

Cursul 26

1
Tehnici
Electroforeza, imunoelectroforeza, imunofixarea, focalizarea izoelectrică și immunoblottingul
•Electroforeza serului
•Tehnica de bază pentru detectarea proteinelor serice.
•Serul este aplicat pe un electrolit care conține gel de agaroză și un curent se aplică pe gel. Proteinele sunt separate pe baza incarcarii
de suprafață.
•Proteinele separate sunt apoi vizualizate prin incubarea gelului cu un colorant de legare a proteinelor. Deoarece cantitatea de colorant
legat este proporțională cu proteina prezenta, cantitatea de proteină prezentă în fiecare bandă poate fi calculată din absorbanța
colorantului în cazul în care concentrația totală de proteine ​este cunoscut.a Aceasta este metoda utilizată pentru cuantificarea
paraproteinelor.
•Sistemele semi-automate rapide folosesc electroforeza capilară (CZE).
•Imunoelectroforeza / imunofixarea
•Tehnici pentru identificarea naturii proteinelor separate într-o bandă electroforetică.
•Proteinele ​individuale pot fi identificate prin imunoelectroforeza, în care adânciturile paralele cu banda electroforetică sunt umplute cu
antiseruri, care difuzeaza spre proteinele separate.
•Reacția la punctul de echivalență dă un arc de precipitare.
•O tehnică mai rapida este imunofixarea, în care sunt prefixate antiserurile pentru separarea electroforetică și proteinele care nu au
reacționat sunt spălate înainte de colorarea cu un colorant de legare a proteinelor.
•Ambele tehnici sunt utilizate în principal pentru a identifica imunoglobulinele monoclonale. Este de preferat ca mobilitatea fibrinogenului
din ser sa fie de așa natură încât nu mai rămâne în aceeași regiune ca și unele imunoglobuline.
•CZE poate fi de asemenea adaptat la imunofixare.
•Focalizarea izoelectrică și immunoblottingul
•Tehnicile mai sensibile sunt necesare pentru CSF, deoarece concentrațiile de imunoglobuline sunt mai mici.
•Separare electroforetică este realizată prin focalizarea izoelectrică. Gelul contine amfoliti, care se misca sub curent pentru a crea un
gradient de pH pe gel.
•Proteinele aplicate ulterior trec in partea de gel in care pH-ul devine neutru electric. Apoi încetează să se mute în curent.
•Gelul este tamponat cu filtre de nitroceluloză, care reacționează cu antiseruri contra imunoglobuline (imunoblot).

2
Imunodifuzia radială (RID)
O metodă simplă, deși lenta, pentru măsurarea oricărei proteine ​pentru care există un antiser.
Antiser ul este încorporat într-un gel de agar, care este turnat pe o placă și lăsat să facă priză. Godeuri regulate sunt apoi tăiate în gel și
serul care conține proteina de interes este plasat în godeuri. Serul difuzează în gel și formează un immunoprecipitat care poate fi văzut
ca un halou alb.
Concentrația este proporțională cu diametrul inelului. Diametrul inel poate fi măsurată folosind o piesa oculara.
Dacă această metodă se folosește pentru măsurarea concentrațiilor de imunoglobuline, este necesară precauție la variațiile greutății
moleculare (dacă serul conține monomeri, mai degrabă decât polimeri IgM, cum este cazul macroglobulinemiei Waldenstrom) sau
prezența de complexe imune poate cauza valori fals scăzute sau fals ridicate .
Persoanele cu deficit de IgA prezinta anticorpi anti-proteine, inclusiv imunoglobuline, iar in contact cu antiserurile care sunt încorporate
în gel pot precipita și duce la rezultate total false.
Dubla difuzie
O tehnică utilizată pentru identificarea non-cantitativă a proteinelor.
Serul test și antiserul sunt plasate în godeuri și lăsate să se difuzeze unul spre celălalt.
Linii de precipitare se vor forma, si vor fi văzute cu ajutorul unei casete de lumină. Atunci când mai multe probe sunt testate, liniile de
identificare și identificarea parțială paote fi înregistrat între stripul cu proba.
Tehnica este sensibilă și poate fi folosit pentru detectia nivelului scăzut de IgA.
Exista o variantă în care antigenul și anticorpul sunt forțate împreună prin aplicarea unui curent procesului, dar depinde de mobilitatea
electroforetică a anticorpiilor și antigenelor. Acesta este utilizata pentru detectarea anticorpilor la ENA-si se numește imunoelectroforeza
contracurent.
Nefelometrie și turbidimetrie
Aceste tehnici sunt de temelie pentru măsurarea automată a proteinelor ​specifice.
Ca și în cazul altor tehnici, ele se bazează pe formarea complexului imun intre anticorpi si antigene. Acestea modifică proprietățile optice
ale soluției, și absorbanța luminii sau dispersia pot fi măsurate.
Reacțiile pot fi îmbunătățite cu ajutorul unui diluant al reacției ce contine polietilen glicol (PEG), care stabilizează complexul imun.
Precizia poate fi îmbunătățită utilizând teste cinetice ( nefelometrie).
Aceasta tehnica este potrivita pentru automatizare, dar depinde de calitatea antiserurilor monospecifice cu potential crescut. Anticorpii
monoclonali sunt rareori potriviti pentru acest tip de sistem.
Orice cauzeaza tulburarea serului înainte de începerea reacției, sau interfera cu proprietățile optice ale soluției, va provoca dificultăți.
Aceasta include seruri lipemice sau probe hemolizate cu hemoglobina libera in exces (cu complexe hemoglobina-haptoglobina).

3
α1 - glicoproteina acidă
Unitate de masurare: g / L.
Interval normal:
- barbati 0.6-1.2g / L
-femei 0.4-1.Og / L.
Principii de testare
Măsurată prin nefelometrie / turbidimetrie.
Indicații pentru testare
De asemenea, cunoscut ca orosomucoid, o proteină de fază acută, indusă de IL-1, IL-6, și TNFa.
Este utilizata pe scară largă în diagnosticul și monitorizarea bolii inflamatorii intestinale, și s-a considerat a fi mai specifica pentru această categorie
de boli. Nu există dovezi puternice pentru a susține această afirmație și CRP, probabil, furnizează toate informațiile necesare.
Rata dinamica este doar de două ori, în comparație cu> 100 de ori pentru CRP.
Există niveluri diferite in functie de sex, cu un nivel mai mic la femei. Nivelurile sunt de asemenea reduse în timpul sarcinii și la pacienții tratați cu
estrogen.
Este cunoscut ca se leaga de anumite medicamente, cum ar fi propranolol.
Nu există nicio indicatie pentru măsurarea regulată, de rutină, în prezent.
α1 - antichimotripsina
Unitate de masurare : g / L.
Interval la adult normal: 0,3 ~ 0,6 g / l
Principii de testare
• măsurate prin nefelometrie / turbidimetrie.
Indicații pentru testare
Această proteină face parte din familia SERPIN (inhibitori de serin protează) al cărui rol major este protejarea tesuturilor de proteoliza enzimelor
neutrofilelor și macrofagelor. Este deosebit de activa împotriva catepsinei G.
Crește rapid în timpul unui răspuns de fază acută (în termen de 8 ore) și are o gamă dinamică de cinci ori (mult mai puțin decât CRP). Rămâne
ridicată pentru mai mult timp.
S-a sugerat ca este un marker util pentru boala inflamatorie a intestinului, dar există puține dovezi pentru a susține acest lucru și nu este utilizat pe
scară largă.

4
α1 - antitripsina (α1-AT)
Unitate de masurare: g / L.
Limitele normale pentru adulti: 1.0-1.9g / L
Principii de testare
• α1-AT este măsurată prin nefelometrie / turbidimetrie.
Indicații pentru testare
• α1-AT este un inhibitor proteolitic cu o gamă largă de activități inhibitoare. Este un membru
al familiei SERPIN.
• Nivelurile scazute sunt asociate cu ciroza, emfizem și icter neonatal, și, de asemenea, cu boli
de ficat adult. Deficitul poate fi, de asemenea, asociat cu vasculita (mai ales a pielii) și cu
glomerulonefrita membrano-proliferativa.
• Există o serie de alele deficiente, iar atunci când este detectată o valoare scăzută fenotipului ar
trebui să fie determinat. Alți membri ai familiei ar trebui să fie analizati și fenotipati. Aceasta
reprezintă singura utilitate clinică a masuratori 1-AT.
Interpretare
α1-AT cuprinde cea mai mare parte a fracțiunii α pe electroforeza serului, și deficiența poate fi rapid detectată pe o bandă
electroforetică.
În condițiile în care există un nivel ridicat de proteaze circulante, complexele protează α1-AT se pot forma, cu pierderea
benzii α1. Complexul se deplasează în regiunea α2-β a benzii electroforetice.
Nivelurile ridicate sunt considerate parte a răspunsului de fază acută, în special în infecțiile cronice (bronsiectazii).
Nivelurile sunt, de asemenea, crescute în timpul sarcinii, la pacienții tratati cu estrogeni și în anumite boli maligne,
inclusiv unele tumori cu celule germinale.
S-a sugerat că măsurarea α1-AT în materiile fecale poate oferi informații cu privire la pierderea de proteine la nivel
intestinal, deoarece este rezistent la degradare, deși se pare că există o rată fals-negativ mare. Poate fi o alternativă utilă la
metode radioizotopice pentru dovedirea prezența unui enteropatie cu pierdere de proteine. Nivelurile normale sunt <5 mg 5/
g greutate uscată de fecale.
α1-antitripsina (α1-AT) genotipul (PI tipizare)
•Gena pentru α1-AT este localizată pe cromozomul 14, în apropierea locusului imunoglobulinei cu lanț greu (sistem gena PI,
pentru inhibitorul de protează). A fost descris un număr mare de alele variante.
•Identificarea se realizează de obicei prin focalizarea izoelectrică, dar pot fi, de asemenea, necesare studii funcționale pentru
anumite alele rare.
•În Marea Britanie, alele deficitare apar cu o incidenta de aproximativ 1 din 2000. Multe variante sunt observate la alte grupuri
rasiale si, ca urmare, se găsesc numai extrem de rar în Marea Britanie.
•Importante alele deficienta sunt S, P, W. Z, Mmalton și varianta nula (fără exprimare α1-AT). Homozigozitatii pentru una sau
heterozigositate pentru oricare două dintre aceste alele duce la deficit sever. Heterozigozitatea cu orice alela non-deficit conduce
la o reducere, dar nu absenta α1-AT.
•Alela Mduarte dă naștere la o deficiență funcțională cu concentrații antigenice normale.
•Studiile ar trebui să fie întotdeauna efectuate la toti membrii familiei, si ar trebui să fie întotdeauna cerut un arbore genealogic.
•Diagnosticul prenatal este posibil prin testarea PI a unei probe de sange fetal.
α2-macroglobulina
•Unități: g / L.
•Limite normale (citat de PRU):
•<15 de ani 2.8-6.7g / L
•> 15 ani 1,3-2,0 -3.5-5.0g / l, în funcție de vârstă și sex.
Indicații pentru testare
Nici o valoare în măsurarea de rutină în prezent.
Interpretare
•α2MG are activitate anti-protează. Este o proteină de fază acută și, de asemenea, acționează ca carrier al IL-6.
•La adulti, nivelurile sunt ușor mai scăzute la femei și scad cu varsta.
•Este o componentă majoră a benzii α2 pe electroforeză și contribuie semnificativ la cresterea ftactiunii α2 observate în condiții inflamatorii cronice.
•Deoarece are o greutate moleculară foarte mare (725kDa), această proteină este preferențial reținuta în sindromul nefrotic, oferind o creștere relativă
în raport cu alte zone ale benzii electroforetice.
•Nivelurile sunt de asemenea raportate a fi ridicate in telangiectazie, ataxie, diabet zaharat, tratamentul cu estrogeni, si sarcina.
•Niveluri reduse au fost gasite in pre-eclampsie si pancreatita acuta. Deficiența a fost raportata, dar este extrem de rar.
6
Proteinele de fază acuta (CRP, VSH, ASA)
• Unitati de masura:
CRP. mg / l
VSH mm / h
ASA, mg / l.
• Intervale normale:
CRP 0-6mg / L
VSH 0-25mm / h
ASA 0-10mg / L
Principii de testare
• Ca proteine ​serice, proteina C-reactiva (CRP) și amiloidul seric A (ASA) sunt supuse la măsurarea prin nefelometrie sau
turbidimetrie.
• Măsurarea VSH este data de cronometrarea ratei de scădere a eritrocitelor într-un tub gradat.
Indicații pentru testare
• infecții acute și cronice, vasculita, boala țesutului conjunctiv, artrita, boli autoinflamatorii.
Interpretare
CRP este un membru al familiei de proteine pentraxin.
CRP este o opsonina bacteriană și se leagă de ADN liber.
Medicii sunt de obicei confuzi in privinta VSH și CRP-ele nu dau aceleași informații și ar trebui să fie utilizate împreună.
VSH depinde în mare măsură de cresterea fibrinogenului, o proteina de fază acută din ser cu durată lungă de viață, și a macroglobulinelelor serice
(α2MG, IgM). De asemenea, este afectat de morfologia celulelor rosii.
CRP este ca glucoza din sânge, în timp ce VSH este ca HbA1c!
CRP creste în termen de cateva ore de la debutul inflamației / infecției și scade rapid odată ce tratamentul este instituit. Timpul de imjumatire este de
6-8 ore. Prin urmare, este util pentru diagnosticul rapid și pentru monitorizarea raspunsului.
VSH crește încet, deoarece este dependenta parțial de fibrinogen și scade la fel de încet. Timpul de înjumătățire al fibrinogenului este de aproximativ
o săptămână.
În LES activ, VSH este mare, dar CRP nu este ridicat.
CRP este determinat de IL-6, precum și IL-1 și TNFa, și poate fi crescut in mielom. Măsurarea nivelului de CRP reflectă nivele serice de IL-6 și nu
există nici o valoare suplimentară de măsurare directa a IL-6 .
Nivelurile la copii foarte mici pot fi mult mai mici pentru un anumit stimul.
Un număr foarte mic de pacienți nu fac reactii inflamatorii care depășesc limitele normale, dar par săse incadreze pe o arie a "normalului" (10 de ori
mai puțin). Teste ultrasensitive pentru detectarea nivelului scazut a CRP sunt disponibile. 7
Unii pacienti cu arterita cu celule gigant nu arată o CRP "crescut".
Nivelul CRP si asocierile comune
Nivelul CRP Asocieri comune
Scazut sau fara modificari Majoritatea bolilor virale
(˂4-100mg/l) LES activ
Scleroza sistemica si CREST
RhA inactiv
Mielom
Majoritatea tumorilor
Cresteri moderate Infectii CMV/EBV
(100-200 mg/l) Infectii bacteriene
Artrita reumatoida activa
Polimialgia reumatica
Arterita temporalei
Limfom
Cresteri mari( ˂200mg/l) Sepsis sever bacterian
Legionella
Vasculita activa (Wegener,
reumatoida)
Cresteri foarte mari( ˂400mg/l) Sepsis sever
Infectie fulminanta cu Legionella
Deces
8
• ASA este precursorul circulant al amiloidului de tip secundar (AA) cu funcție fiziologică pana în
prezent necunoscută, este o proteină de fază acută, cu o gamă dinamică foarte largă (de 1000
de ori). Monitorizarea ASA este valorosa in bolile ce predispun la dezvoltarea amiloidului AA,
cum ar fi infecțiile cronice și inflamațiile, în special sindroame autoinflamatorii. Testul CRP este
mai disponibil pe scara larga si, probabil, oferă aceleași informații.

• În respingerea grefei, CRP și ASA se pot deplasa independent. Amiloidul seric P (SAP) este
legat de CRP structural și este un membru al familiei pentraxinei. În ciuda acestei similitudine,
funcția sa nu este pe deplin înțelesa și nu funcționează ca o proteină majoră de fază acută.
Măsurarea de rutină nu este justificată în prezent, cu toate că SAP a fost folosit ca un trasor
pentru depozite de amiloid.

Proteinele amiloidului

• Amiloidul se caracterizeaza prin depunerea de proteine ​modificate în țesuturi într-o formă


insolubilă.
• Proteina precursoare variază în funcție de cauza, și poate fi adesea măsurată în mod specific.
Amiloidul este, de obicei confirmat printr-o depunere speciala la examenul histologic din
biopsie.
• Măsurarea imunoglobulinelor serice și electroforeza, lanturile usoare serice, (β2-
microglobulina), și CRP este esențială dacă este suspectat amiloidul.

9
Sindroame clinice si proteine asociate amiloidului si proteine precursoare
Proteinele Amiloidului Proteine precursoare Sindom clinic
Lanturi usoare sau grele ale Idiopatic, mielom multiplu,boli cu lanturi
AL, AH
imunoglobulinelor grele-gamma
Secundare, reactive:arterita inflamatorie,
febra familiala mediteraneana, sd cu hiper-
AA Amiloid A seric
IgD, TRAPS (febra periodica),Bechet, boala
Crohn
Aβ3M β2 microglobulina Dializa amiloidului
ACys Cistatin C Angiopatia ereditara cerebrala cu hemoragie
Amiloidul non-neuropatic ereditar cu boala
ALys, AFibA Lizozim, fibrinogen Aα
renala
Diabetul mellitus tip II cu boala renala,
AIAPP Insule polipeptidice de amiloid
insulinom
AANF Peptidul natriuretic atrial Amiloidul cardiac senil

ACal Procalcitonina Carcinom tiroidian medular

Alns Insule porcine Iatrogen


Polineuropatia familiala amiloida, Amiloidul
ATTP Transtiretina
cardiac senil
Aβ Precorsor proteic-Aβ Boala Alzheimer

AprP Proteina prion Encefalopatia spongiforma


10
Precipitine aviare
Unitate de masura : raportare semi-cantitativa.
Limita normala: adulti sanatosi expuși în mod regulat la păsări pot prezenta
precipitine.
Principiile testarii
• De obicei, efectuate prin dubla difuzie. Teste de fluorescenta si ELISA sunt de
asemenea utilizate.
Indicații pentru testare
• Utilizate în investigarea pulmonara la crescatorii de pasări (alveolita alergică
extrinseca ).
interpretare
Anticorpii precipitanti IgG fata de antigenele aviare se găsesc la nivelul
plămânilor crescatorilor de pasari. Acestia reacționează în special cu serul aviar.
Prezența precipitinelor este un marker de expunere și nu înseamnă în mod
automat prezenta bolii.
Prezența mai multor linii de precipitare tinde să fie o trăsătură a bolii.
Orice specie de păsări este capabila de inducerea precipitinelor , dar printre cele
mai comune cauze sunt porumbei, pasarile din colivie psittacine, și păsările de
curte (ca o boală profesională).
11
Anticorpii bacterieni și virali (anticorpi specifici; anticorpi funcționali)
• Unitățile sunt variabile: U / L, UI / ml, ug / ml.
• Intervalele sunt variabile: verificați cu raportarea laboratorului.
• Anticorpii pneumococici > 20U / L (asplenie> 35U / L).
• Anticorpii anti-tetanos:> 0.1IU / ml (nivel de protecție minim)
• Haemophilus influenzae tip B > 1.0ug / ml (protecție completă, asplenie > 1.5ug / ml).
• Anticorpii virali: de obicei calitatative, semi-cantitative, sau titru.
Principii de testare
• Măsurarea producerii de anticorpi împotriva agenților patogeni sau antigenelor purificate din agenții patogeni joacă un
rol important în cadrul anchetei de suspiciune a imunodeficientei.
• Cele mai multe sunt teste imunologice ale enzimei de legare , dar unii anticorpi virali sunt încă detectati prin
hemaglutinare sau fixare a complementului.
• Probe pre- și post-imunizare ar trebui să fie analizate împreună pentru comparație directă, deoarece coeficientul de
variație al testelor tinde să fie ridicat (15-25%!).
• • Există o schemă EQA pentru tetanos, pneumococi și anticorpi Hib, și standardele convenite la nivel internațional sunt
disponibile pentru tetanos și Hib. Există un standard pentru Marea Britanie pentru anticorpii pneumococici.
• • probele post-imunizare ar trebui să fie luate la 3-4 săptămâni pentru a vedea răspunsul optim.
• • Testele au avut tendința de a se concentra asupra agenților pentru care există vaccinuri sigure si eficiente.
• • Vaccinurile vii nu trebuie administrate la orice pacient la care este suspectata imunodeficiența.
• • Anticorpii analizati în mod normal în laboratoarele de imunologie includ polizaharidele pneumococice, care pot fi
diferențiate în continuare ca IgGI și lgG2, Haemophilus influenzae tip B (Hib), și tetanosului.
• • Testele la serotipuri individuale de pneumococ sunt disponibile în laboratoarele de referință. Aceastea sunt
consumatoare de timp și testarea este costisitoare.
• • anticorpii anti-difterie nu sunt analizati in multe laboratoare.
• Anticorpii anti- Pseudomonas și Burkholderia sunt utilizati în fibroza chistică.
• Anticorpii antigenelor Vi ai Salmonelei sunt studiati pentru evaluarea răspunsului imun la antigenele polizaharidice
(alternativa anticorpilor pneumococici).
• • anticorpii anti-polizaharide C meningococice sunt detectati in câteva laboratoare specializate, dar corespondența cu
starea clinică a fost slabă și nu există nici o EQA.
• • anticorpii virali pot fi valorosi pentru expunerea naturala și imunizarea antigenica , cum ar fi in poliomielita, rujeola,
oreion, rubeola, varicela, EBV, și hepatitei B (dacă este imunizat). 12
• • Isohemaglutininele sunt în mod natural anticorpi IgM și se măsoară ca parte a unui screening funcțional al
anticorpilor .
Indicatii pentru testare
• Aceste teste sunt utilizate la pacienții cu suspiciune de imunodeficienta, sau în schimbarile
aparute in timpul monitorizarii la acești pacienți.
Anticorpii anti-Pseudomonas / Burkholderia sunt utilizati pentru monitorizarea pacienților cufibroza
chistica.
• Receptivitatea la imunizare este un marker util de recuperare imunologica în urma transplantului
de măduvă osoasă.
• Monitorizarea anuală poate fi valoroasa la pacienții asplenici, deoarece astfel de pacienti pierd
imunitatea mai rapid decât o populație eusplenica.
Interpretare
• Interpretarea este dependentă în întregime de context!
• Testele pentru polizaharidele pneumococice determina răspunsul la cele 23 de tulpini de vaccin
Pneumovax. Acest lucru poate fi înșelătoar deoarece nu toate tulpinile reprezentate în vaccin sunt
echipotente ca imunostimulatoare. Aceasta înseamnă că un răspuns "normal" poate însemna de
fapt un răspuns bun la tulpinile imunogene, mascand eșecul răspunsului la tulpinile mai puțin
imunogene.
• Evaluarea răspunsului la vaccinurile pneumococice conjugate și măsurarea răspunsurilor-serotip
specific poate fi de ajutor.
• Prin urmare, evaluarea acestor pacienți trebuie efectuată de către un imunolog cu un interes în
imunodeficiență.
• Un răspuns "normal" pentru imunizare nu a fost standardizat. Publicațiile utilizează frecvent criterii
diferite, făcând comparația imposibila. Următoarea este o definiție de lucru utila:
• ► o creștere de patru ori a titrului fata de limitele normale.
• Toate răspunsurile fata de anticorpi trebuie să fie interpretate în lumina istoricului clinic și infecțiilor
/ imunizărilor anterioare.
• Unii pacienți pierd anticorpii specifici rapid, în termen de 3-6 luni de la imunizare (memorie
imunologică pe termen lung scazuta). În cazul în care acest lucru este suspectat, se repetă testul
după 6 luni.
• Masurarea răspunsului la vaccinurile pneumococice conjugate (Prevenar), care conțin mai puține 13
serotipuri,poate fi mai mic dacă laboratorul utilizează teste bazate pe Pneumovax ca antigen de
testare.
Proteinele Bence-Jones
• β-microglobulina (β2MG)
• Unitate de masura: mg / L.
• Limite normale: 1-3 mg / l.
Principii de testare
• Testele de masurare a β2-microglobulinei libere, care formează în mod normal lanțul ușor de molecule HLA de clasa I, difuzeaza atunci când turn-
over-ul limfocitelor este crescut și, prin urmare, este prezentă în ser sub formă solubilă. Aceasta este de obicei eliminata rapid prin rinichi.
• are o greutate moleculară de 11-12kDa.
• Măsurarea se face, de obicei cu ajutorul analizorului automatizat, nefelometriei, sau turbidimetriei.
• RID este încă folosit, dar este lent.
Indicații pentru testare
• Indicația principală este ca parte a monitorizării de rutină a pacienților cu mielom, limfom, și HIV. Cu toate acestea, natura sa non-specifica și
influențarea funcției renale asupra rezultatelor arata că este mai puțin răspândită.
• Lanțuri ușoare libere serice înlocuiesc β2MG în monitorizarea mielomului.
• Nivelurile crescute pot fi observate la pacienții dializați.
Interpretare
• Nivelurile sunt crescute în urmatoarele:
• Infecția cu HIV (marker de progresie).
• In boala HIV, β2MG este declarat a fi un predictor al progresiei bolii, și oferă informații similare cu numarul absolut de celule T CD4 * +. Cu toate
acestea, intervalul dinamic în HIV este mai mic în comparație cu cel din bolile limfoproliferative. Numărul celulelor T CD4 + si incarcatura virala
sunt preferate în Marea Britanie.
• Alte infecții virale.
• Mielom (marker al masei tumorale).
• În mielom, măsurarea seriata a β2MG este un adjuvant util în ceea ce privește monitorizarea încărcăturii tumorale si turnover-ul celular.
Interpretarea nivelurilor este complicată de necesitatea de a lua în considerare funcția renala, în special lanțurile ușoare libere sunt nefrotoxice și pot
deteriora tubiii, inhibând astfel reabsorbția, și pot exista, de asemenea, daune glomerulare ce impiedica filtrare. Prin urmare, efectele asupra
nivelurilor serice β2MG în mielom sunt complexe.
• Niveluri < 4 mg / l sunt asociate cu un prognostic bun, în timp ce nivelul de peste 20 mg / l sunt asociate cu un prognostic slab, acest lucru
reprezentand efectele leziunilor renale.
• Tratamentul cu interferon-a crește nivelurile serice, care trebuie să fie luate în considerare în timpul monitorizarii.
• Limfomul.
• Imunodeficiențe comune variabile (corelație cu severitate): ea apare cel mai puternic corelat cu boala granulomatoasă.
• Dializă renală (în funcție de tipul de membrană): niveluri foarte ridicate pot fi asociate cu amiloidul.
• Nivelurile ridicate pot fi, de asemenea, observate la disfuncție tubulară renală, cum ar fi deteriorarea data de aminoglicozide.
• Respingerea grefei (atentie la infecțiile virale intercurente): nivelurile vor scădea odata cu tratamentul.
• Nivelurile crescute de β2MG sunt observate în bolile țesutului conjunctiv, cum ar fi sindromul Sjogren si artrita reumatoida, și în bolile
granulomatoase precum sarcoidoza. Niveluri scad atunci cand pacientii sunt tratati cu corticosteroizi sau chimioterapie limfocitotoxica.
• Măsurarea β2MG urinare nu este de nici o valoare, deoarece este degradat rapid în urină.
14
Ceruloplasmina
• Unități: g / l
• Limitele normale pentru adulti: 0.19-0.71g / L
Principii de testare
• Caeruloplasmin este măsurată prin nefelometrie.
Indicații pentru testare
• Clinic, cea mai importanta indicație de măsurare este în suspectarea bolii Wilson.
• Aceasta a fost propusa ca un marker util în monitorizarea vasculitei, deși este îndoielnic
dacă oferă toate informațiile suplimentare fata de măsurarea CRP ( cauza de ser verde în
vasculite!).
Interpretare
• Caeruloplasmina este o proteină de legare a cuprului, cu greutate moleculară 150kD, cu
mobilitate α2 pe electroforeză.
• Nivelurile sunt reduse în cele mai multe cazuri de boala Wilson (degenerare
hepatolenticulară), deși câțiva pacienți vor avea valori normale, de obicei, atunci când există
un stimul intercurent al răspunsului de fază acută.
• Fiind sintetizată în ficat, nivelurile vor fi reduse în boala severă a ficatului (hepatită și ciroza
biliară primară).
• Nivelurile sunt reduse în sindroamelede malabsorbtie severe în cazul în care există deficit
de cupru.
• Niveluri vor fi crescute în răspunsurile de fază acută, în special în artrita reumatoidă și
vasculită, și în timpul sarcinii, utilizarea contraceptivelor orale, și tireotoxicoza.

15
Complementul C3, C4 si factorul B
• Unitati: g / L sau mg / L.
• Intervale normale:
• complementul C3: 0.68-1.80g / l
• complementul C4: 0.18-0.60g / L
• factorul B: 180-240mg / l (rareori măsurat în mod obișnuit).
Principii de testare
• C3, C4 si factorul B sunt, de obicei, măsurate prin nefelometrie sau turbidimetrie.
• Atentie la probele recoltate prin venopunctura și la transport deoarece pot duce la activarea in vitro,
reducand nivelurile de C3, și în special C4 , și să conducă la creșteri false în produsele de degradare.
Acest lucru poate fi prevenit prin luarea de probe pe EDTA.
Indicații pentru testare
Valoroase în:
• suspectarea LES (C3, C4, C3d)
• deficit suspectat de complement (C3, C4, complement hemolitic)
• suspectarea anafilaxiei (anafilotoxine C4a, C5a)
• suspectarea angioedemului ereditar (C3, C4, C1q, inhibitor de esteraza C1, imunochimic și funcțional)
• Monitorizarea LES și in bolile complexe imune (SBE, boala serului).
• Măsurarea celor trei componente permite analiza activarii ambelor cai clasice și alterne; Factorul B nu
este de obicei măsurat de rutina.
Interpretare
• Deficit complementului este comun (în special C4 și deficit de C2); predispune la boli recurente , infecții bacteriene (deficit
C3), si boala complexelor imune (lupus-like).
• Măsurarea C3 este valoros în monitorizarea LES. Alelele nule C4 sunt frecvente și afectează nivelul de bază al C4. Nu
este posibil să se utilizeze nivelurile C4 ca un marker de activitate în LES, fără să se știe cat de multe alele nule există.
• Este util în diagnosticul SBE (C3 redus), glomerulonefrita post-streptococica (C3 scăzut), precum și alte condiții de activare
a complementului.
• Un C3 persistent scăzut poate indica prezența unui factor-C3 nefritic.
• La pacienții cu angioedem, un C4 redus poate indica deficit de inhibitor C1-esteraza.
• Atât C3 cat și C4 sunt proteine ​de fază acută, și, prin urmare, pot fi normale chiar și în momente de consum rapid.
Evaluarea produselor de degradare C3 se recomandă.
• C4 este adesea redus în pre-eclampsie. 16
Nivelul C3 si C4- interpretare teste

C4 scazut, C3 normal C4 normal, C3 scazut C4 scazut, C3 scazut

Deficienta genetica GN post-streptococica Sepsis

Factorul C3-
LES activ nefritic(persistenta C3 LES activ
scazut)

Angioedem ereditar Sepsis cu Gram-negativi ( RhA ( rar)


Crioglobuline de tip II activarea caii alterne) SBE

Eclampsia 17
Alotipurile complementului

• Locațiile pentru genele complementului sunt cunoscute. C2,


factorul B, C4A, C4B fac parte din genele MHC (clasa III) codate
pe cromozomul 6, legate de HLA-DR. C3 este codificată de un
sistem autozomal codominant pe cromozomul 19. Alelele nule
sunt comune, în special pentru C2 și C4.
• Determinarea alotipurilor complementului este uneori realizată
ca parte extinsa a fenotiparii / genotiparii MHC atunci când se
cauta boli asociate și în special in stările cu complement
deficient. Poate fi de asemenea utilizat ca un test suplimentar în
timpul tipizarii țesuturilor. Alelele nule C4 confera un risc
crescut de a dezvolta LES și lupus, de asemenea, medicamente
ce induc LES .
• Au fost de asemenea asociate cu scleroza sistemică, RhA,
imunodeficiențe comune variabile, și deficit selectiv de IgA.
Alotipurile complementului sunt disponibile prin intermediul
PRUs.
18
CH100 / APCH100 (complement hemolitic, complement litic,
teste funcționale )
• Unitati: poate fi raportat in unitati sau procente de plasmă normală, dar mai bine raportate ca "normal", "redus", sau
"absent".
• Limita normala: prezent (80-120% din plasma de referință).
Principii de testare
• Testele complementului hemolitice identifica integritatea căilor clasice / alterne și secvența litică terminala, și folosesc fie anticorpi
anti-celule de oaie comprimate (CH, 00. Calea clasică) sau celule roșii ale cobailor (APCH, 00, calea alterna). Pot fi utilizate teste,fie
pe un gel sau lichid , dar gelul este mai ușor! Dacă un test pe bază de lichid este realizat rezultatele sunt raportate la punctul de 50%
liză (CH50, APCH50). Atât CH100 cat și APCH100 trebuie să fie efectuate în paralel.
• În ambele tipuri de test activitatea caii clasice este detectat prin folosirea hematiilor de oaie acoperite cu anticorpi, în timp ce hematiile
de cobai sunt utilizate pentru calea alterna.
• Ambele teste sunt dependente de secvența terminală litică.
• Activitatea poate fi raportata în termeni de unități / ml sau în raport cu un ser standard si raportat ca procent. Cu toate acestea, este
adecvat a se raporta ca "normal", "redus", sau "absent".
Indicații pentru testare
• Orice pacient la care deficitul unei componente complement este suspectat.
• Orice pacient cu boală recurenta sau infectia cu o tulpina neobișnuit de Neisseria.
Interpretare
• Niveluri reduse de activitate hemolitică vor fi văzute în timpul infecțiilor și bolilor cu complexe imune, cum ar fi boala serului și LES.
• Testarea pentru lipsa unei componente trebuie să fie efectuata la un minim de 4-6 săptămâni după recuperarea dintr-o infectie.
• Absența în ambele CH10O și APCH1D0 indică o deficiență în secvența terminala litică C5-C9 (deficit C9 ).
• Absența în CH10O indică o componentă lipsă în calea clasică C1-C4.
• Absența în APCH, 00 indică deficiență în calea alterna(factor D, factorul B, C3).
• testarea in dinamica pentru a identifica o componentă lipsă trebuie să fie întreprinse în cazul în care există o lipsă de activitate în una
sau ambele teste.
• Monitorizarea seriata a activității complementului hemolitic a fost utilizata pentru a monitoriza activitatea bolii în LES, dar nu este
sigura sau exacta. Produsele de degradare C3 sunt mai bune, dacă sunt disponibile.
Acțiune critică
• Oricine are un singur episod de meningita cu Neisseria determianta de o tulpină neobișnuit sau un al doilea episod
se presupune a avea deficit de complement până la proba contrarie. Investigarea complementului hemolitic după
recuperare este obligatorie.
19
Inhibitorul C1-esterazei (immunochimie și funcțional)
• Unități:
imunochimice, g / l
funcțional, raportat ca activitate procentuală, comparativ cu plasma normală proaspătă.
Limite normale:
imunochimice: 0.18-0.54g / L (intervalele la copii și adolescenți nu sunt bine definite, dar sunt valori
mai mici decât la adulți)
Funcțional: 80-120% plasma normală.
Principii de testare
• Detectarea imunochimica este efectuată de către nefelometrie sau RID; testul funcțional este de obicei un test
colorimetric.
Dacă C4 este scăzut la pacienții cu angioedem si inhibitorul C1-esterazei este normal sau ridicat, se suspecteaza AEE
de tip II și se detecteaza funcția inhibitorie a C1-esterazei.
Dacă inhibitorul CI-esterazei este scăzut / absent, nu există nici o valoare suplimentară în măsurarea inhibitorului de C1-
esteraza funcțional.
Există o serie de teste specifice pentru inhibitorul C1 -esterazei funcțional, inclusiv teste colorimetrice comerciale. Unele
necesită plasma citrata in timp ce altele necesită ser, și este important să se verifice ce tip de probe sunt cerute de
laborator.
Inhibitorul este labil, iar probele trebuie să fie separate cât mai curând posibil, pentru a evita niveluri reduse prin
artefacte.
Indicații pentru testare
Indicația cheie este angioedemul fără urticarie care apare la orice varsta. Dacă urticaria este prezenta,
diagnosticul nu este aproape niciodată deficitul inhibitorului C1-esterazei.
C4 este util: C4 normal în timpul unui atac exclude deficit inhibitorului C1-esterazei.
Interpretare
Inhibitorul C1-esterazei este o proteină de control al caii clasice. Deficitul de inhibitor al esterazei CI cauzeaza
angioedem ereditar.
Două tipuri principale de AEE sunt recunoscute.
Tipul I (comun, 80%): lipsa de inhibitor CI-esteraza prin teste imunochimice.
De tip II (rar, 20%): prezența inhibitorului C1-esterazei non-funcționale: datorită mutațiilor punctiforme care afectează
situs-ul activ enzimatic; niveluri imunochimice normale sau ridicate.
Ambele sunt mostenite fiind autozomal dominante.
AEE se prezintă cu angioedem dar nu cu urticarie; poate implica laringele și intestinul; debut de obicei la pubertate.
C4 absent în timpul atacurilor acute. A se vedea Capitolul 1 pentru tratament.
Forme rare dobândite ca urmare a autoanticorpilor fata de inhibitorul C1-esterazei (LES, mielom, limfom splenic);
Nivelurile Clq sunt reduse și o paraproteina poate fi prezenta.
Dezvoltarea de noi angioedeme la un pacient în vârstă ar trebui să conducă la o căutare pentru o astfel de paraproteina
(imunoglobuline, electroforeză, paraproteina, β-microglobulina) și sursa sa (se verifica ganglionii limfatici și splina,se ia în
considerare scanarea CT), precum și pentru probe ale consumului complementului. 20
Produșii de degradare ai complementului
• Detectarea produsilor specifici de degradare ai complementului, cum ar fi C3bi și C3d sunt
valorosi ca markeri ai turnover-ului complementului. Mai multe teste sunt disponibile.
Unități;
C3d. mg / l
SC5b-9, ug / L
Limita normala:
C3d <150mg / l
SC5b-9 <60ug / l.
Principii de teste
Produsii de descompunere C3 pot fi detectati prin antiseruri specifice, prin teste de imunodifuzie
radială, electroforeză, imunofixare, și prin ELISA tip sandwich (sC5b-9).
Nu există standard de aur.
• Deoarece unele activari ale C3 au loc cu coagularea sângelui, este esențial ca probele sa se
recolteze pe EDTA care chelează calciul necesar pentru degradarea C3.
Indicații pentru testare
Testarea pentru produsele de degradare C3 este esențială în orice condiții în care este suspectat un
consum de complement.
C3 (ca și alte proteine ​ale complementului) este o proteină de fază acută, nivelurile sale pot fi
normale chiar si cu consum. Prin urmare, detectarea produsilor de degradare este singura
modalitate sigură de a detecta procesul consumator de complement.
Interpretare
Niveluri C3d se coreleaza cu activitatea bolii în LES și sunt, de asemenea, crescute la pacienții cu
boli cutanate difuze severe asociate cu scleroza sistemică.
Ele sunt valoroase pentru că, așa cum s-a arătat mai sus, C3 este o proteină de fază acută și
nivelurile pot rămâne în limite normale în ciuda consumului semnificativ dacă există o fază acută.
Alte teste au fost studiate. Cel mai bun test pare a fi ELISA de tip sandwich pentru detectarea
complexului litic terminal C5b-C9.
Se corelează bine cu activitatea bolii, dar este mai scump și complicat ca test.
21
C1q
• Unități: mg / l.
• Limita normala la adulții 50-250mg / l (PRU).
Principii de testare
• Măsurarea este, de obicei prin RID.

Indicatii
• CH100 anormală, cu APCH100 normală.
• Suspiciune de angioedem dobândit.
Interpretare
• Scaderea C1q se presupune ca este asociat în mod specific cu angioedemul dobândit, dar
nu ereditar. Poate să apară deficit familial, cauzând infecții bacteriene recurente, LES și
glomerulonefrită.

22
Alte componente individuale ale complementului

• Unitati: uzual detectare calitativa; unitățile de măsură sunt mg ​/ l.


• Valori normale la adult: prezent. Raportate ca prezente sau absente, ca procent din serul de
control, sau în mg / l.
Principii de testare
• Detecatrea componentelor individuale ale complementului necesită antiseruri specifice
disponibile .
• Acestea sunt de obicei detectate prin difuzie dublă sau RID.
• Poate fi necesar să se efectueze testele funcționale, prin completarea cu alte seruri cu
deficit de complement cunoscut .
• Detectarea componentelor individuale ar trebui să urmeze, nu sa preceada, o evaluare
functionala de CH100 / APCH100 pentru a determina locația componentei lipsă.
Indicații pentru testare
• Testarea este de valoare în cadrul anchetei de boala meningococica recurenta,
glomerulonefrită (Clq, C2, C3), infecții piogenice (C3, factorii D, P, I), și lupus atipic (C1q,
C2, C4, C5-8), în cazul în care deficiența unei componente complement este suspectata.
Interpretare
• Nivelurile C2 vor fi reduse în activarea căii clasice. Cu toate acestea , deficienta C2 este cea mai
frecventa deficiență a caii complementului, alelele nule C2 apar cu o frecvență de 1 până la 100-500.
• O deficiență duce de multe ori la o formă atipică de lupus în care manifestările cutanate sunt comune.
• lupusul activ va reduce nivelul C2 prin consum, fiind adesea dificila detectarea deficitului complet C2 .
• Cu toate acestea, în CH100 complet deficitul va fi absent.
• Studiile genetice pot fi necesare pentru a confirma diagnosticul.
• Alte componente ale complementului pot fi absente în lupusul atipic, glomerulonefrita si infectii piogenice.

23
C3a, C4a, si C5a (anafilatoxine)
• Unități: ug / L.
• Intervale normale:
• C3a: 10-570ug / L (plasmă EDTA)
• C4a: 102-212ug / L
• C5a: <10 pg / l
Principii de testare
• Testele nu sunt disponibile (RIA), dar PRUs ofera testarea .
• Probele au nevoie de un tratament special deoarece anafilatoxinele sunt labile
sunt necesare tuburi de colectare speciale care conțin un inhibitor de protează,
nafamostat (Futhan), precum și EDTA. Este nevoie de separarea imediată și
înghețarea plasmei pentru măsurarea precisă.
Indicații pentru testare
• Anafilatoxinele sunt eliberate ca parte a procesului de activare a cascadei
complementului. Toate au o arginină terminala, care este esențială pentru
activitatea biologică care este îndepărtata de N-carboxipeptidaza, enzima
responsabilă de inactivarea acestora.
• Toate sunt declanșatoare puternice pentru eliberarea de histamină și constrictoare
ale musculaturii netede, si creșterea permeabilitatii vasculare. De asemenea, ele
acționează ca factori chemotactici și agregarea neutrofilelor .
• Utilitate clinică a detectarii anafilatoxinelor este limitata, deși acestea pot fi
valoroase in monitorizarea pacientilor in șoc, paciențiilor cu sindrom de detresa
respiratorie, și paciențiilor supuși circulație extracorporală.
• Deși anafilatoxinele se schimba in alte conditii, cu activarea complementului, cum
ar fi LES, există alte teste mai convenabile, care vor oferi aceleași informații. 24
Factorii H și I ai complementului
• Unități: mg / L.
• Limite normale:
• factor H: 430-61 Omg / l
• factor I: 38-58mg / l.
Principii de testare
• RID este utilizat pentru măsurarea factorilor H și I.
Indicații pentru testare
• Sindromul hemolitic-uremic-(SHU).
interpretare
• Deficitul unuia dintre acești factori poate duce la SHU. Detectarea este posibilă în
centrel specializate, cu testarea genetica fin dinamica.
Proteina de legare C4 (C4bp)
• Unități: ug / L.
• Limite normale la adulți: 140-220ug / L.
• C4bp este o proteină reglatoare de fază acută a sistemului complement, ca un
cofactor pentru factorul I.
• Aceasta se leagă de proteină S și amiloidul seric P (SAP).
• Deficiența familiala a fost asociată cu sindromul Behcet atipic.
• Niveluri crescute sunt observate la pacientii tineri cu accident vascular cerebral
(reducerea proteinei libere S) și în timpul sarcinii, sindromului nefrotic, DIC, LES,
și trombozelor recurente.
25
Crioglobulinele
• Unitati: de obicei, raportat calitativ, dar "cryocrit"-ul poate fi măsurat folosind
capilare tubesin, un mod similar cu un hematocrit manual. Cryocritul va fi raportat
ca procent din volumul serului.
• Limite normale: mici cantitati de crioglobuline se pot găsi la indivizii normali.
Principii de testare
• Crioglobulinele sunt imunoglobuline care precipită atunci când serul este răcit. Temperatura la care se
întâmplă acest lucru determină dacă boala va rezulta. Dacă sângele circulă printr-o parte a corpului în
care temperatura este sub temperatura critică, proteina va precipita în capilarele care cauzează
obstrucție, leziunile vasculare, și în cele din urmă necroza.
• Motivul pentru insolubilitate rece este cunoscut, dar se poate datora structurii anormale de aminoacizi
(paraproteins) și glicozilarea anormală (boală a țesutului conjunctiv).
• Toate imunoglobuline va precipita într-o mică măsură în frig.
• Temperatura mână este de aproximativ 28 ° C la temperatura camerei. Imunoglobulinele care precipită la
sau peste 28 ° C, va cauza probleme clinice (evident mai mici dacă temperatura ambiantă este
• redusă).
• Pentru a detecta crioglobulinele, ia sânge cu ajutorul unei seringi încălzit într-o sticlă încălzită și transport
să laborator la 37 ° C, folosind un termos care conține fie nisip preîncălzită sau apă la 37 ° C. Laboratorul
va permite sângelui să coaguleze la temperatura de 37 ° C și apoi se răcește serul la 4 ° C.
• Crioglobulinele va forma un precipitat pe măsură ce temperatura scade. Acest lucru se întâmplă de obicei
în 24 de ore, dar ocazional durează mai mult.
• Precipitatul este apoi spălat și re-dizolvat pentru analiza prin electroforeză și imunofixare.
• Crioprecipitatului re-dizolvat trebuie să fie testate pentru activitatea factor reumatoid.
• Măsurarea imunoglobuline în seruri cu crioglobulinele va da rezultate înșelătoare privind nephelometers și
turbidimeters. RID efectuat la 37 ° C este necesară.
• Crioglobulinele nu sunt aceleași ca și aglutinine la rece (o caracteristică de infecție Mycoplasma
pneumoniae).

26
Indicații pentru testare
Toți pacienții cu sindrom Raynaud la debut, sau cu debut iarna cu leziuni purpurice sau vasculitice la
extremitati.
Infecția cronică hepatitica C este adesea însoțită de tipul II de crioglobulinemie și cu un sindrom
caracteristic: crioglobulinemie mixta esențială = fenomene autoimune, artrita, ulcerații, glomerulonefrita,
neuropatie. C3 este normal, și C4 este redus.
Pacienții cu mielom, LES. Sindromul Sjogren, si artrita reumatoida.
Interpretare
Cele mai multe crioglobulinele sunt IgG sau IgM; IgA și crioglobulinele cu lant usor sunt rare.
Crioglobulinele asociate VHC sunt foarte frecvente în nordul Italiei.
In infecția declanșata de crioglobulinemie, imunoglobulinele pot avea specificitate împotriva agentului
infectant.

Tipuri de crioglobuline Natura crioprecipitatelor

Tipul I Imunoglobuline monoclonale:mielom, limfom


Imunoglobuline monoclonale cu activitatea factorului
Tipul II reumatoid:
mielom, limfom,boli ale tesutului conjunctiv, infectii (HCV,SBE)
Factorul reumatoid policlonal: boli ale tesutului conjunctiv,
Tipul III
infectii 27
Criofibrinogenul

Detectat mai putin frecvent decât crioglobulinele, și se prezintă cu leziuni vasculitice tipice induse de
frig pe zonele expuse.

Pentru a se putea detecta criofibrinogenul, se recolteaza probe pe EDTA și probele coagulate (nu
heparina) la 37 ° C și la această temperatură sunt transportate la laborator, unde serul și plasma vor fi
separate la cald și apoi se răcesc la 4 ° C.Crioprecipitatul se va forma numai în plasma pe EDTA.
Acesta este spalat și, redizolvat, iar identitatea sa este confirmata prin măsurare directă sau
imunofixare pe electroforeză.

Se asociaza in pirncipal cu malignitatea oculta și tromboflebita migrans. Tumorile cele mai comune sunt
mielomul, leucemia și carcinomul de prostată.
De asemenea asociate cu nefropatie IgA, boala țesutului conjunctiv, sarcina, utilizarea OCP, diabetul
zaharat, și urticaria la frig.
Un forma particulara poate fi, de asemenea, observata la pacienții tratați cu heparină în cazul în care
heparina acționează ca un cofactor pentru precipitare.

28
Proteina C reactiva (CRP)
• Vezi proteinele ​acută în fază "
• Proteine ale LCR
• Unitati: g / L.
• Limitele normale pentru adulti:
• IgG, 0.01-0.05g / L
• albumină, 0.06-0.26 g / l
• IgG: raportul albumină <22%.
Principii de testare
• IgG și albumina sunt măsurate prin nefelometrie.
• Benzile oligoclonale sunt detectate prin focalizarea izoelectrică (IEF) și immunoblotting ser și LCR.
Indicații pentru testare
• Măsurători ale IgG di LCR. albumină, și detectarea benzilor oligoclonale sunt utile ca teste adjuvante in diagnosticul
sclerozei multiple.
• Alte proteine ale LCR (proteina bazică a mielinei și proteinele ​tau) poat fi măsurate ca PRUs; acestea pot furniza
alte probe de confirmare în suspectarea demielinizarii.
Interpretare
• Când bariera hemato-encefalică este intacta, proteine ​cu greutate moleculară mică, se găsesc în principal în LCR.
• Orice boală inflamatorie creste trecerea proteinelor în LCR, inclusiv cele cu greutate moleculară mai mare. Anumite
condiții sunt asociate cu prezența celulelor plasmatice in creier, ceea ce duce la producția de imunoglobuline locale,
care este oligoclonală.
• Contaminarea LCR cu sânge prin puncție lombară
• Creșterea valorilor IgG din LCR sau un raport de IgG/ albumină> 22% este puternic sugestiv de sinteză intratecală.
• Benzi oligoclonale IgG din LCR se găsesc în SM, dar poT apărea și în encefalita, neurosarcoid, neurosifilis,
meningita, polinevrite, scleroza subacută, LES, și tumori. »Dacă o paraproteina este prezenta în ser, aceasta poate fi
de asemenea găsita în LCR.
• Calculele complexe ale altor indici, pe baza LCR și IgG, IgM.din ser și concentrații de albumină, au fost propuse.
Ele adauga puține informații la cele obținute de la raportul IgG/ albumină din LCR.
• În cazul în care sunt suspectate infecții neobișnuite, poate fi important să analizăm raportul dintre titrurile antivirale
specifice în LCR și ser cu raportul echivalent de IgG; dacă raportul este mai mare pentru anticorpul specific, aceasta 29
sugerează că există o infecție a SNC.
Precipitine fungice
• Unitati de masurare: semi-cantitativ.
• Valori normale: pot fi găsite la persoanele sanatoase expuse, cele mai mari titrurile la persoanele expuse puternic.
Principii de testare
• Precipitarea anticorpi IgG cu antigenele fungice sunt de obicei detectate prin imunodifuzie, deși tehnici ca ELISA,
UNICAP si fluorescenta sunt de asemenea folosite.
Indicații pentru testare
• Suspiciunile de pneumonie cu hipersensibilitate de tip III la fungi sau alte proteine.
Interpretare
• Plamanul fermierului este de obicei asociat cu anticorpi la Aspergillus fumigatus, Thermoactinomyces vulgaris, și Micropolyspora
faeni.
• Alte boli pulmonare profesionale (plămânul lucrătorului cu malt, etc.) pot fi asociate cu alti fungii, inclusiv Aspergillus davatus.
• Antigenele au greutate moleculară predominant scăzuta.
• Anticorpii nu sunt de tip diagnostic, dar sunt markeri de expunere și ar trebui să fie întotdeauna interpretati în lumina datelor clinice.
• De obicei, câteva linii de precipitare sunt prezente.
• Concentrarea serurile pot fi necesara pentru a descoperi liniile slabe.
• Răspunsul in anticorpi este redus la fumatori.
• Atunci când un aspergilom este prezent, de multe ori într-o cavitate tuberculoasă veche, anticorpii fata de antigenele cu greutate
moleculară mare pot fi detectati. Aici sunt mai multe linii de precipitare și anticorpii sunt adesea ușor detectabili, chiar și în serul
neconcentrat.
• Aspergiloza bronhopulmonară alergică (AABP) este o pneumonie eozinofilică, care este de asemenea asociata cu anticorpi precipitanti
fata de Aspergillus fumigatus. IgE totale și IgE specifice fata de Aspergillus sunt crescute.
• Alte ciuperci care sunt asociate cu un răspuns mediat de IgE includ speciile Cladosporium, Alternaria, Penicillium . Acestea sunt
asociate în principal cu simptome astmatice.
• Unele hipersensibilitati pulmonare(plamanul lucrătorului de brânzetui, febra umidificatoare (Penicillium), plămânul lucrătorului in
lemn (Alternaria)) pot fi asociate cu precipitine la acesti fungi, dar testele nu sunt fiabile pentru diagnostic deoarece fungii sunt
ubiquitari iar persoanele sanatoase au anticorpi.
• Anticorpii IgG la speciile de Candida pot fi găsiti la indivizii sanatosi, indicând natura omniprezentă a drojdiei. Acestea includ
anticorpi împotriva componentei manan (polizaharidă), precum și antigene proteice.
• Absența anticorpilor la Candida albicans manan poate sugera posibilitatea unui deficit imun umoral.
• Pacienții cu candidoză cutaneo-mucoasa cronica au un nivel ridicat de precipitine IgG la Candida, cu mai multe linii de precipitare, iar
acest lucru este util în diagnostic.
• Testarea pentru anticorpi la Candida în alte imunodeficiențe, cum ar fi infectia cu HIV, atunci când candidoza se suspectează este
nesigura. Constrângeri similare se aplică detectarii anticorpilor fata de Nocardia.
30
Haptoglobina
• Unitati : g / L.
• Valori normale la adult : 1.0-3.0g / L.
Principii de testare
• Nefelometrie / turbidimetrie.
Indicații pentru testare
• Suspectarea hemolizei.
Interpretare
• Haptoglobina este o β2-globulina implicata în reciclarea fierului din hem prin
legarea de hemoglobina eliberată.
• Nivelurile sunt reduse semnificativ în prezența hemolizei.
• Alte boli care duc la creșterea instabilității hematiilor, cum ar fi boala hematiilor in
secera , talasemia, si deficitul de G6PD, sunt, de asemenea, asociate cu niveluri
reduse de haptoglobina.
• A fost raportată lipsa genetică de haptoglobina.
• Nivelurile crescute sunt observate in obstrucția biliară, anemie aplastică, și ca
parte a unui răspuns de fază acută.
• Haptoglobina există în forme polimerice, dand naștere la dificultăți de măsurare
prin RID.

31
ICAM-1 solubil
• Propus ca marker al respingerii grefei vasculare fiind eliberat de endoteliul activat.
• Testat prin EIA, dar este costisitor și necesită probe care trebuie dozate.
• Prin urmare, testul nu este economic viabil pentru utilizarea de rutină
• CRP și β2-microglobulina de monitorizare sunt mai practice, fiind teste ce pot fi rulate zilnic pe
analizoare automate.
Anticorpii anti-IgA
• Unitati: titru.
• Limite normale: nu sunt definite.
Principii de testare
• ELISA și aglutinarea hematilor sunt folosite.
• Testele detectează anticorpi IgM și IgG, dar nu si IgE.
Indicații pentru testare
• Investigarea reacțiilor transfuzionale inclusiv reacții la IVIg.
Interpretare
• Raportate în contextul reacțiilor la produsele de sânge și imunoglobuline.
• Apar doar la pacienții cu absența completă a IgA (deficit de IgA selectiv, CVID).
• Considerat a fi rare în XLA pentru ca nu există capacitate de a produce anticorpi de orice clasă.
• Poate fi găsit la persoanele sanatoase cu deficit de IgA.
• Semnificația clinică este incertă. Anticorpi IgE au fost raportati și pot fi mai semnificativi în
contextul reacțiilor transfuzionale acute; acestea nu sunt detectate prin teste curente.
• Risc de reacții adverse la persoanele cu deficit IgA este estimat la 1 din 15 milioane.
• Probleme similare de reacții transfuzionale au fost gasite la pacientii cu deficiente de C4A sau C4B (
grupe de sânge Chido și Rodgers), deoarece acestea pot detecta C4 străin și să determine un raspuns
prin anticorpi.
32
Subclasa IgA și IgD
Subclasa IgA
• IgA există ca două subclase: lgA1, IgA predominant din ser, și lgA2, care se gaseste în secrețiile cu lgA1 în cantități
aproximativ egale.
• Deficiențe specifice de IgAl și lgA2, fie singure, fie în combinație cu alte anomalii ale imunoglobulinelor, au fost descrise.
• Nu există niciun indicator pentru măsurarea de rutină dar s-a sugerat că măsurarea subclasei IgA poate fi valoroasa în cadrul
anchetei infecției recurente cu Haemophilus a tractului respirator.
• Poate fi, de asemenea, valoroasa în cadrul anchetei reacțiilor transfuzionale în care sunt detectate unele IgA, pacientul
avand deficit al unei singure subclase și, prin urmare detecteaza alte subclase drept "străine".
IgD
• Măsurat rareori in practica clinica,funcția sa principală fiind de receptor de membrană.
• Nivelurile crescute pot fi descrise în sindromul febrei periodice, sindromul hiper-IgD datorată deficienței de kinaza
mevalonat, și în mielomul secretor de IgD (rar).
• Măsurarea este, de obicei prin imunodifuzie radială.
• Imunoglobulinele (ser total)
• Unități: g / l
• Nivelul normal (numai adulți):
• IgG: 5.8-15.4g / L
• IgA: 0.64-2.97g / L
• IgM (bărbați): 0.24-1.90g / l
• IgM (sex feminin).: 0.75-2.30g / l
Principii de testare
• În mod normal prin nefelometrie / turbidimetrie.
• Rar, imunodifuzia radială poate fi utilizata: aceasta este lentă și mai puțin exacta.
• Pentru analizoarele automate, coeficienții de variație trebuie să fie în intervalul 5-10%. Rezultatele sunt standardizate cu
standardele internaționale. În Marea Britanie, un sistem EQA funcționează.
• Laboratoarele ar trebui să furnizeze limitele normale care variază în funcție de vârstă și sex. Din păcate, multe laboratoare
nu au ajustat intervalele in functie de vârstă și sex, putand duce la confuzii.
Indicații pentru testare
• Măsurarea imunoglobulinelor din ser este indicată în următoarele condiții; 33
• Imunodeficiența suspectata (primara sau secundara): diagnostic și monitorizare.
Imunoglobulinele (ser total) 2: cauze de hipo și
hipergammaglobulinemia
Cauzele hipogamaglobulinemiei
• X-legate de agamaglobulinemie (celule B absente ; toate imunoglobulinele scăzute / absente).
• Imunodeficiența comună variabilă (reducerea celulelor B /T; imunoglobuline mici).
• Sindromul Hyper-IgM (IgM normal / ridicat ; IgG, IgA scăzute / absente ).
• Deficit selectiv de IgA (absenta IgA, IgG , IgM normale).
• Imunodeficiența severa combinată (în special copii; toate imunoglobuline scazute; celule T absente).
• Limfomul (redus IgM; IgA normal, IgG normală sau scăzută, boala, chimioterapie sau radioterapie)
SLE (rar).
Infecții:
• HIV, herpesvirusuri (rare) (rar, EBV în boala limfoproliferativa X-linkata) infecții bacteriene acute,
pojar / rubeola.
• Medicamente: imunosupresoare (ciclofosfamidă, azatioprină, chimioterapie).
• Plasmafereză.
• Pierdere renală (IgM normală, IgG și IgA reduse).
• Pierderea gastro-intestinala (IgM normală, IgG și IgA reduse).
Cauzele hipergammaglobulinemiei
• Infecție cronică (toate imunoglobuline crescute): osteomielita, endocardita bacteriana, tuberculoză.
• Inflamație cronică: LES, artrită reumatoidă-toate imunoglobuline ridicate
• Sindromul Sjogren-cresterea IgG (toate IgGI, lgG2 normală sau redusă, lgG3, IgG4).
• Sarcoidoza: cresterea IgG și IgA; IgM de obicei normale.
• Boli hepatice: ciroza biliară primară (IgM, poate fi foarte mare (> 30 g / l) cu benzi monoclonale mici pe un fond
policlonal ridicat), legate de alcool (creșterea IgA, policlonala) h,epatită autoimună (creșterea IgG , IgA, IgM
normale).
• Boala Hodgkin -IgE crescut (și eozinofilie).
• Infecții virale: infectii virale acute comune- crescterea IgM, IgG și IgA normale.
• HIV-toate imunoglobulinele crescute (IgG foarte ridicat, dar policlonal) 34
• EBV toatecrescute.
• Acțiune critică

• Toți pacienții cu infecții recurente trebuie să fie revazuti periodic


de către un imunolog sau imunolog pediatric (după caz),
indiferent de vârstă. Orice pacient cu infecții recurente și
imunoglobuline serice scăzute are o problemă imunologica până
la proba contrarie.

• Infecțiile recurente pot fi pragmatic definite ca două sau mai


multe infecții majore microbiologic / virusologic dovedite, care
necesită spitalizare, în termen de 1 an. O infecție majoră și
infecții minore repetate ar trebui mentionate, în cazul în care
infecțiile minore sunt infecții documentate care necesită
tratament în comunitate .

• Pacienții cu infecții neobișnuite, sau cu boli cauzate de infecții


oportuniste ale organismului sau în mod normal ne-patogene, și
la pacienții cu infecții la situs-uri neobisnuite să fie menționate
pentru investigații suplimentare. 35
Subclase IgG
• Unități: g / l
• Nivelul normal (adulți):
• lgG1:.2.2-10.8g / l
• lgG2: 0.5-8.0g / l
• lgG3: 0.05-0.9g / l
• IgG4: 0.0-2.4g / L
• Principii de testare
• În mod normal, măsurată prin nefelometrie sau turbidimetrie.
• Imunodifuzie radială este încă folosit ocazional.
• Există sistem EQA.
• Indicații pentru testare
• Nici o indicație absoluta pentru testare, imunodeficienta semnificativă poate apărea în prezența unei subclase
normale și. invers, absența completă genetică a unei subclase poate fi complet asimptomatica.
• Măsurarea se face de obicei la pacienti cu infectii recurente.
• Interpretare
• Nivelurile scazute pot fi relevante în contextul prezentării cu infecții recurente.
• deficit lgG1 este similar în efecte ca CVID, IgGI cuprinde cea mai mare parte a IgG seric total.
• nivelurile lgG2 cresc lent la adulti. Nivelurile sunt legate de alotipuri GM, care sunt determinate rasial.
• niveluri lgG2 se corelează slab cu răspunsul la anti-polizaharide.
• deficitul lgG2 poate fi observat la pacienții cu deficit de IgA și poate fi asociat cu răspunsuri slabe la antigenele
polizaharidice, cum ar fi polizaharidele capsulare la bacterii.
• deficitul lgG2 și IgG4 coexista frecvent.
• Deficitul de lgG3 care este implicat în imunitatea impotriva virusilor, este asociat cu astm si epilepsie greu de
rezolvat.
• Deficit izolat de IgG4 are o semnificație incertă. Acesta poate fi asociat cu boli pulmonare supurative.
• IgG4 crescut a fost asociat cu o serie de boli autoimune neobișnuite.
• Cresterea policlonala de lgG1 cu lgG2 , lgG3 și IgG4 normale sau reduse se observa in sindromul Sjogren si poate
fi uneori de ajutor în diagnostic. 36
Complexele imune
• Nu se mai recomanda pentru utilizarea de rutina din cauza unor dificultăți în reproductibilitate și
standardizare.
• Multe teste diferite sunt descrise, dar caracteristicile de performanță sunt toate diferite și nu există nici un
standard de aur sau EQA.
• Complexele imune pot fi detectate la persoanele sănătoase și fac parte din raspunsul imun normal.
• Utilizarea markerilor mai specifici ai activării complementului, cum ar fi produsul de descompunere C3 sau
complexul sC5b-C9, este recomandată.
Imunofixare
• Unități: calitative.
• Limite normale: nici o banda monoclonala nu trebuie să fie identificata.
Principii de testare
• Imunofixarea a înlocuit imunoelectroforeza
• O bandă electroforectica a serului de testat în agaroză este acoperita cu anticorpi specifici pentru lanțurile
grele și ușoare (sau orice altă proteină de interes, de exemplu, fibrinogen, CRP) și se lasă să reacționeze.
Anticorpii care nu au reacționat și serul este apoi spălat din gel și precipitatul rămas se coloreaza cu un
colorant de legare a proteinelor.
Indicații pentru testare
• Orice electroforeză a serului sau urinei în care sunt identificate benzi ar trebui să se supună imunofixarii.
Interpretare
• Benzile trebuie identificate cu ambele lanțuri grele și ușoare.
• Orice banda din ser cu lanț ușor ar trebui să fie supusa fixarii cu anti-IgD și anti-IgE pentru a exclude mieloamele rare.
• Boala lanturilor grele (μ, α, γ) este rară și este mai frecvent in aceste cazuri sa existe eșecul de reactivitate a antiserurilor cu
lanțul ușor. Lanțurile ușoare libere serice sunt mai frecvente.
• Ocazional, paraproteinele pot reacționa slab, cu un antiser și ar putea fi necesar să fie refixate cu ajutorul antiserului dintr-o
sursă diferită. Acest lucru este important dacă se suspectează boala lanturilor grele
• Serul și urina trebuie să fie întotdeauna verificate împreună.
• Mai multe paraproteine pot fi identificate, cu diferite lanțuri grele și ușoare.
• Paraproteinele IgA pot prezenta polimerizare cu mai multe benzi .
• Lanțurile ușoare libere serice pot să prezinte orice mobilitate și pot apărea în regiunea pre-albumină.
• Un efect prozonă poate fi văzut dacă nivelul paraprotein este foarte mare, cu imunofixare slab. Re-a alerga cu ser l
• Fibrinogenul și CRP pot provoca benzi dacă plasma este utilizata sau in ser CRP este crescut semnificativ.
37
Receptorul solubil al interleukin-2
• Nivelurile serice ale receptorului solubil IL-2 sunt utile pentru monitorizarea alogrefei
organelor solide, deoarece nivelurile cresc la începutul episoadelor de rejet.
• Nivelul crește, de asemenea, în boala acută grefă-contra-gazda.
• Nivelurile crescute sunt observate la alte stări asociate cu activarea limfocitelor, dar pe
ansamblu nu sunt utile din punct de vedere clinic .
• Măsurarea este, de obicei prin EIA, dar această abordare este costisitoare și nu se aplică
ușor in investigarea foarte rapida necesara pentru monitorizarea respingerii grefei la un cost
rezonabil.

Isohemaglutininele
• Isohemaglutininele sunt în principal de clasa IgM, deși anticorpii IgG pot fi de asemenea
detectati.
• Măsurarea isohemaglutininelelor este esențială în cadrul anchetei suspiciunii de
imunodeficienta, deoarece acestea sunt singura prezente permanenta de anticorpi IgM care
pot fi măsurati cu ușurință.
• Testul nu poate fi utilizat la persoanele cu grupa de sange AB, care nu dispun de
isohemaglutinine.
• titrurile sunt foarte scazute la copiii mici, cu vârsta sub 1 an.
• Prezența titrurilor ridicate de isohemaglutinine IgG în Ig IV a fost asociată cu hemoliză
semnificativa în cazuri izolate.

38
Lectina de legare a manozei (MBL)
• Unități: ng / ml.
• Interval de variatie (adulți):
• <75ng / ml- variante alelice homozigote și MBL non-funcționale , asociate cu riscul cel mai mare de infecție
• 75-399.9ng / ml- deficit MBL funcțional asociat cu un risc crescut de infecție
• 400-1300ng / ml-variante alelice heterozigote; pot prezenta semne de deficit usoara asociata cu un anumit
risc crescut de infecții
• > alele 1300ng /ml -tipul sălbatic; nu prezintă nici o deficiență
Principii de testare
• Măsurarea este, de obicei prin EIA.
Indicații pentru testare
• Pacienții cu infecții inexplicabile, ca parte a deficitului imun.
• La pacienții cu fibroza chistica si boala Behcet ca marker de prognostic.
Interpretare
• MBL face parte din familia collectin a proteinelor ​de legare a carbohidratilor.
• Structural se aseamănă puternic C1q și este capabila să activeze direct complementul (collectin sau calea
MBL ).
• MBL functioneaza ca un opsonin nespecific solubil, care se leagă la oligozaharide.
• S-a sugerat că deficiența este semnificativa dacă alte aspecte ale sistemului imun innascut sau specific sunt
afectate, atunci când infecțiile cronice, în special otita medie și diaree cronică, pot să apară.
• La adulți, MBL redus / absent este un cofactor pentru infecții recurente, atunci când alți factori sunt
prezenți.
• Riscul poate fi cuantificat în funcție de gradul de reducere, care este legat de statutul genetic.
• Reducerea MBL este asociat cu creșterea severității fibrozei chistice și boala Behcet.
Neopterina
• Neopterina este un pteridină carefiind sintetizata predominant în macrofage. Nivelurile sunt crescute în
bolilei n care macrofagele sunt active. Acesta poate fi măsurata în LCR și urină în plus față de ser.
• S-a propus ca un marker surogat util în boala HIV. Cu toate acestea, nivelurile sunt corelate cu cele ale β2-
microglobulinei și numai una sau cealalta este nevoie sa fie măsurat.
• au fost raportate niveluri ridicate in infectii la protozoare, infectii virale și bacteriene, în special TB. boli
inflamatorii intestinale, tumori, și sindromul de oboseală cronică. Astfel, nu este un marker specific al 39
infecției cu HIV .
• Teste ELISA comerciale sunt disponibile. Nu se recomandă utilizarea diagnosticul de rutină .
• Paraproteine analizate prin densitometrie
• Unitati: g / L.
• Limite normale: proteine ​monoclonale nu ar trebui să fie detectabile.
• Principii de testare
• Testul măsoară cantitatea de imunoglobuline monoclonale prin scanarea unei
benzi electroforetice colorate.
• Este de asemenea necesară detectarea proteinelor totale .
• Indicații pentru testare
• Toți pacienții la care electroforeza serului prezintă o proteină monoclonala
discreta.
• Monitorizarea seriata a paraproteinelor oferă un control excelent cu privire la
progresul mielomului și afecțiunilor înrudite.
• Interpretare
• Rezultatele detectarii paraproteinelor nu se corelează intotdeauna cu măsurătorile imunochimice, în
special pentru paraproteinele IgM și IgA ; poate apărea polimerizare în ser și darezultate eronate la
nefelometrie.
• Adultii sanatosi nu au niveluri detectabile ale paraproteinelor, dar până la 20% din pacienții vârstnici cu
vârsta de peste 75 vor avea un nivel scazut al paraproteinelor (<10 g / L = gamapatie monoclonală de
semnificație incertă (MGUS)).
• Infecțiile cronice și condițiile inflamatorii cronice pot provoca, de asemenea, niveluri scăzute ale
paraproteinelor, de obicei, pe un fundal de imunoglobuline policlonale crescute.
• Benzi monoclonale tranzitorii pot apărea după transplantul de măduvă osoasă.
• Benzile care se suprapun pe regiunea β2 nu pot fi scanate cu exactitate din cauza interferențelor cu alte
β2-proteine. Interferența crește cand nivelul paraproteinelor scad. Există formule de corecție complexe,
dar nu cresc precizia.
• Anticorpi polizaharidici pneumococici

40
• Piroglobulinele
• Piroglobulinele sunt imunoglobuline care precipită cand temperatura corpului crește peste normal.
• Ele pot să apară ca urmare a unui mielom datorită proteinelor structurale anormale.
• Investigarea necesită recoltarea unei probe la rece care trebuie separata și serul este apoi încălzit la
40 ° C și se observa precipitatul .
• IgA salivar și piesa secretorie
• Acesta este un test calitativ pentru prezența anticorpilor mucoasei și pot fi de ajutor în suspiciunea
unei imunodeficiente.
• Adevărat deficit secretor este extrem de rară.
• Tehnica uzuală pentru detectarea este de dublă difuzie.
• Electroforeza serului și imunofixarea
• Unitati: nu se aplică la electroforeză (calitativ), paraproteina cuantificată prin scanarea
densitometrica raportata în g / l.
• Limita normala: nu se aplică.
• Principii de testare
• In electroforeza serului sau urinei, proba este aplicata pe un gel de agaroză conținând electrolit. Un curent este
aplicat peste gel și provoacă proteinele să migreze prin gel pe baza sarcinii lor, și în mai mică măsură pe baza
dimensiunii, până când ajunge la un punct neutru în câmpul electric. Proteinele sunt apoi vizualizate cu proteinele de
legare.
• Dacă proteina totală este cunoscută, banda electroforetică poate fi scanat și absorbția de către pata măsurat, care va
fi proporțională cu cantitatea de proteine ​din regiune special în gel (scanare densitometrie). Astfel, orice benzi
monoclonali pot fi măsurate direct. Acest lucru este util pentru pacientii cu mielom, ca metode imunochimice de
măsurare a imunoglobuline pot fi eronate la pacienții cu mielom.
• Imunofixare este tehnica prin care imunoglobuline monoclonali sunt identificate prin suprapunerea benzilor
electroforezei cu antiseruri contra lanțuri grele și ușoare. Acestea precipita cu proteinele monoclonale din gel, iar
antiseruri nelegat pot fi spălate înainte de colorare.
• Aceleași tehnici pot fi efectuate cu urina, deși aceasta poate necesita concentrare a oferi cele mai clare rezultate.
• Celuloza electroforeză acetat nu mai este recomandată, deoarece este mai puțin sensibilă și nu este potrivit pentru
scanare densitometrică.
• Instruments semi-automata-capacitate mare de sunt disponibile (CZE).
41
Indicații pentru testare
Electroforeza și, dacă este necesar, imunofixarea serului este o parte integrantă a detectarii imunoglobulinelor
serice.
Toate cererile detectarii imunoglobulinelor serice trebuie să fie efectuate prin electroforeză : eșecul detectarii va
face ca anomalii importante să fie pierdute.
Nu se realizarea electroforeză ca un test de sine stătător.
Interpretare
Electroforeza serului oferă informații valoroase, nu numai despre starea imunologica, dar și despre alte sisteme de
organe.
Rapoartele sunt adesea gresit intelese de catre clinicieni, și neexplicate de laboratoare.
Rapoartele care vor fi văzute și interpretate.
Proteinele monoclonale pot polimeriza pentru a oferi mai mult de o bandă, de obicei, IgA.
Unii pacienti vor avea mai mult de o clonă prezenta , producând diferite imunoglobuline.
Densitometria nu poate fi utilizată în cazul proteinelor monoclonale suprapune regiunii-β.
Indicatori Interpretare

Reducerea albuminei Inflamatie cronica, sindrom nefrotic


Absenta benzii α1 Absenta/reducerea α1-antitripsina
Inflamatie cronica/infectie,sindrom nefrotic-datorat retentiei slective a
Cresterea benzii α2
α2-macroglobulinei
Cresterea β In sarcina (cresterea β-lipoproteina) si deficit de fier (transferina)
Sunt β-γ Cauzat de cresterea policlonalaa IgA, ex; ciroza
Cresterea γ Cauzat de cresterea policlonalaa IgG; infectie/inflamatie
Cauzat de eliberarea monoclonala in timpul raspunsului policlonal la
Benzi slabe pe un fundal policlonal
infectie/inflamatie (nu indica prezenta mielomului)
Banda monoclonala γ Determinata de mielom, limfom,MGUS 42
Absenta/reducerea γ Deficit imunoglobuline mostenit/dobandit
Lanțuri ușoare libere serice (SFLC)
• 3.3-19.4mg / L
• 5.70-26.30mg / L
• 0.260-1.650
• Unități: mg / L.
• Limite normale adult : in ser lanturi K g / l
• raportul normal ser X g / l
Principii de testare
• SFLC sunt măsurate prin nefelometrie. Lanțurile ușoare libere X tind să fie dimerice, în timp ce lanțurile K
sunt monomerice. Recunoașterea este de policlonala cu antiseruri specifice, lanțuri gratuite, ușoare.
Indicații pentru testare
• Diagnosticul și monitorizarea mielom și alte status paraproteinemic:amiloidul AL.
• Interpretare
• SFLC sunt un test sensibil pentru lanțuri ușoare libere, de obicei, produse în exces în mielom.
• SFLC poate fi singurul produs al celulelor tumorale.
• SFLC sunt nefrotoxice și, prin urmare, pot da o măsură mai exactă a sarcinii tumorale decât lanțuri ușoare
libere urinare.
• Poate fi necesar să fie corectate raportul și valorile absolute în insuficiența renală .
• SFLC sunt susceptibile să înlocuiască £ MG ca un marker al masie tumorale și electroforeza urinei prin
imunofixare (aproximativ 10 ori mai sensibile).
• Ambele lanțuri ușoare K și X pot fi crescute la pacientii cu afectiuni inflamatorii cronice și la vârstnici.
• Monitorizarea seriata este necesara.
• SFLC sunt utile pentru a determina prognosticul gamapatiei monoclonale cu semnificație incertă (MGUS).
Transferina
• Unități: g / L
• Limite normale la adult: 2.0-4.0g / L.
• Transferina serica este crescut în deficit de fier si sarcina.
• Este redusă în anemia bolilor cronice, infecții cronice, arsuri, iar lipsa genetică esterară.
• Este o proteină de fază acută "negativă". 43
• Măsurarea transferinei este de asemenea utilizat în calculul selectivitatii urinare.
• Suspectarea mielomului, macroglobulinemia Waldenstrom, plasmocitom: diagnostic și monitorizare.
• Limfom.
• Bolile țesutului conjunctiv.
• Boală hepatică ( ciroza biliara primara , hepatita, ciroza).
• Sarcoidoza: diagnostic.
• post-transplant maduva osoasa /de celule stem: monitorizare.
Interpretare
• Măsurarea imunoglobulinelor serice nu oferă diagnostic categoric în orice boala.
• Imunoglobulinele serice normale nu exclud imunodeficiența.
• În toate cazurile, măsurarea imunoglobulinelor trebuie să fie însoțită de electroforeza serului și
imunofixare pentru a cauta paraproteine.
• Unde IgA este scăzut, teste suplimentare (Ouchterlony dublu difuzie, low-level IgA EIA) ar trebui
efectuate pentru a dovedi dacă IgA este scăzut sau absent.
• Reduceri tranzitorii în toate clasele de Ig sunt vazute in infectiile acute bacteriene. Nu se acționează
in urma unei singure detectari se verifica din nou în convalescență.
• limitele normale ale IgM la adulți arată o diferență de sex (mai mică la bărbați). Multe laboratoare
raporteaza o gamă medie; acest lucru este incorect.
• Nivelurile serice IgA pot fi ridicate la vârstnicii sănătoși, din cauza unei modificări în echilibrul
dintre sinteză și pierderea la nivelul mucoasei.
• Imunoglobulinele pot fi rescute pe un fundal policlonal (la electroforeza) indicand infectii cronice /
inflamatie.

44
Electroforeza urinei și imunofixarea

• Unități: nu se aplică.
• Limita normala: fara proteine ​detectabile.
Principii de testare
• Urina luata la intamplare este de obicei satisfacatoare, dar o urina/ 24 de ore este mai
sensibila. Se foloseste concentrarea urinei înainte de electroforeză, dar sistemele
electroforetice moderne au crescut sensibilitate care a făcut acest pas nenecesar.
Indicatii
• Acesta este testul de screening pentru a detecta lanțurile ușoare libere din urină. SFLC este
un test alternativ și poate înlocui electroforeza urinei în timp util.
Interpretare
• Lanțurile ușoare libere monoclonale sunt asociate cu mielomul, macroglobulinemia
Waldenstrom, și rareori limfom.
• Lanțurile ușoare libere policlonale pot fi găsite în urină atunci cand exista leziuni tubulare
renale, precum și ca o consecință a bătrâneții și afecțiuni inflamatorii cronice (artrita
reumatoidă).
• Interpretarea electroforezei urinare este dificilă, deoarece alte proteine ​discrete pot fi
prezente si pot da un aspect similar cu lanțurile ușoare monoclonale. În special, proteinele
prostatice pot apărea în urină la bărbații mai în vârstă în regiunea-β y.
• Imunofixarea este esențială pentru a confirma natura oricăror benzi discrete găsite în urină.
• Este posibil ca SFLC sa înlocuiasa treptat acest test, deoarece SLFC sunt mai sensibile și
pot fi cuantificate.

45
Lanțurile libere ușoare urinare
• Unități: g / L.
• Limite normale: nedetectabile.
Principii de testare
• De obicei prin nefelometrie / turbidimetrie.
Indicații pentru testare
• Pacienții cunoscuti sau suspectati cu mielom Bence-Jones (produce numai lanțuri
ușoare).
• Monitorizarea seriata la pacienții cunoscuți.
Interpretare
• Nu există nici o tehnică general acceptată în uz.
• Testele nefelometrice utilizeaza antiseruri care sunt calibrate pentru a fi utilizate în principal
împotriva lanțurilor ușoare legate, nu libere, și în ser, nu in urină, de aceea este necesar să
se facă o corecție aritmetică.
• Aceasta se bazează pe unele ipoteze, inclusiv o șesime din masa de imunoglobulină este
lanț ușor, că toate lanțurile ușoaresunt fie libere fie legate, dar nu ambele, și că, dacă există
Ig complet, conține doar un singur tip de lanț ușor.
• Corecția se face prin multiplicarea rezultatului nefelometric cu 0,17. În urină atât K cat și X
sunt detectate iar raportul K: X ar trebui să fie în intervalul 1.0-4.0. Valorile în afara acestui
interval sunt extrem de sugestive prezenței lanțurilor ușoare libere în exces.
• Funcția renală anormală, care poate fi cauzată de lanțurile ușoare libere, va face testul
inutilizabil pentru monitorizare daca boala progresează.
• Alternative la nefelometrie pentru cuantificarea lanțurilor libere includ scanarea prin
densitometrie, dar aceasta este mai puțin precisa în urină decât în ​ser, dacă nu există
proteinurie semnificativă.
• Lanțuri ușoare libere serice sunt o măsură mai precisa, deși este necesară corectarea 46
pentru funcția renală. SFLC ar trebui să înlocuiască cuantificarea urinara
Selectivitatea urinara (IgG și transferina)

• Acest test poate fi util pentru a determina dacă proteina predominanta in urina
este cu greutatea moleculară mică (așa cum pot apărea în bolile cu schimbare
minore) sau include proteine ​cu greutate moleculară mare.
• IgG și transferina sunt măsurate și raportul urină/ser al IgG este împărțit la
raportul urină/ser al transferinei si se detrmina selectivitatea.
• O valoare> 0,15 indică proteinurie "non-selectiva" și nu pot da un diagnostic de
boală cu schimbari minore.
• Acest test este de încredere numai dacă proteinuria> 1g / L este prezent.
• Acesta nu mai este foarte solicitat de medici nefrologi.
• Anticorpi virali
• Anticorpi împotriva expunerii și imunizarii antigenelor virale ar trebui să facă parte
din uzual la pacientii suspectati a avea un deficit imun umoral.
• Absența anticorpilor detectabili la pacientii care au o expunere clară sau
antecedente de imunizare este suspecta.
• Panoul trebuie să includă analiza rujeolei, oreionului, rubeolei, varicelei,
herpesului simplex, EBV, CMV, poliomielitei, si hepatitei A si B.
• Este important să se selecteze cele în care expunerea / imunizarea este
documentată.
• Amintiți-vă că imunizarea cu vaccinuri vii este contraindicată în suspectarea
imunodeficienței.
47
Viscozitatea
• Unități: ca raport.
• Gama normala la adult : 1,4-1,9 (raport la apă).
Principii de testare
• Un viscozimetru manual, care compară curgerea fluidului probei unui pacient față
de apă între două rezervoare conectate printr-un tub capilar este folosit pentru
măsurători individuale.
• Măsurarea vâscozității a înlocuit măsurarea ESR ca test general in faza acută în
multe laboratoare, fiind disponibile viscozimetre automatizate.
• În schimb, multe laboratoare nu mai au posibilitatea de a măsura vâscozitatea.
Indicatii
• Măsurarea vâscozității serice este util în monitorizarea macroglobulinemiei
Waldenstrom și alte mieloame in care apare hipervâscozitate.
Interpretare
• Hipervâscozitate poate duce la deteriorarea gravă a organelor dacă este
nedetectata. Insuficiență cardiacă, infarctul cerebral, ocluzia venei retiniene, și
insuficiență renală sunt principalele complicații.
• Mieloamele IgA sunt predispuse a dezvolta hipervâscozitate, deoarece
paraproteina IgA polimerizează frecvent in vivo. Aceasta este detectata pe
electroforeză prin mai multe benzi.
• Dacă crioglobulina este prezentă, viscozitatea trebuie să fie măsurata în condiții
de căldură.
• Monitorizarea seriata este utila, mai ales atunci când plasmafereza este realizata.
• Cu toate acestea, vâscozitate nu este un factor in monitorizarea fazei acute, 48
deoarece intervalul dinamic este mic.
Autoanticorpii

49
Introducere
Există multe sute de autoanticorpi declarați, însă nu toți de valoare clinică. Dotarea laboratorului imunologic tipic regional va acoperi
majoritatea celor descrise mai jos. Unii vor fi disponibili prin intermediul laboratoarelor de referință specializate sau laboratoarelor de
cercetare. La solicitarea testelor, ar trebui să fie utilizate următoarele criterii:
Decide în avans ce informații utile din punct de vedere clinic vor fi obținute prin efectuarea testului.
Pentru că un test este disponibil, nu înseamnă că este de o valoare într- o anumită circumstanță.
În cazul în care un rezultat nu afectează managementul clinic în vreun fel, testarea este lipsită de valoare.
Autoanticorpii sunt împărțiți în general în două categorii.
Organ-specifici, unde antigenul țintă are o distribuție restrânsă, limitată de obicei la un organ, cum ar fi glanda tiroidă.
Organ-specifici, unde antigenul țintă are o distribuție largă.
Anticorpii-organ nespecifici pot fi asociați cu o boală de afectare a organelor țintă restrânsă, ciroza biliară primară.
Antigenul țintă este în mitocondrii, care sunt larg distribuite, dar boala este limitată la ficat.
Nu este clar de ce autoanticorpii la un antigen larg distribuit ar trebui să fie asociată cu o boală organ- specifică.
În prezent, este cunoscut faptul că, în anumite circumstanțe, autoanticorpii pot traversa membranele celulare intacte. Trecerea limitată la
țesut poate explica efectele selective.
Autoanticorpii pot fi de asemenea divizați în două categorii.
Anticorpi patogeni primari, unde anticorpul mediază un efect funcțional prin:
interferarea cu o funcție celulară sau moleculară (de exemplu, blocarea transmisiei neuromusculare de către anticorpi la receptorul
acetilcolină pe ”endplates” musculare).
leziunile directe la nivelul tesuturilor (anticorpi anti-membrană bazală glomerulară).
Opiniile cu privire la patogenitate vor fi modificate în funcție de pătrunderea cunoscută a anticorpilor întregi în celule intacte.
Anticorpii secundari, care nu sunt direct implicați în procesul de boală, sunt markeri de existență a procesului
Acestea pot fi în continuare instrumente de diagnosticare utile.
Nu toți autoanticorpii sunt utili pentru diagnostic, deoarece aceștia pot avea o sensibilitate și specificitate scăzută, anticorpii factorului
gliadina reumatoidă.

50
Tehnici:Prezentare generală
Tehnici multiple pot fi disponibile pentru a testa autoanticorpi individuali. Compararea diferitelor teste lipsește adesea.
Rezultatele pot varia între laboratoare diferite. EQA poate fi larg discrepant. Niciun test standard de aur nu poate fi
identificat. Stabilirea unui nou test necesită următoarele .
Revizuirea metodelor existente (dacă este cazul).
Evaluarea prin comparație cu alte teste:
- testat la martori sănătoși
- stare de boală
- alte stări de boală discordante .
Calculul sensibilității și specificității.
Validarea utilității clinice.
Stabilirea de materiale QC intern.
Validarea împotriva materialelor a standardului de referință.național / internațional
Participarea la QA extern (dacă este disponibil).
Evaluarea cost-beneficiu.
Laboratoarele de diagnostic pot utiliza teste in-house sau teste comerciale.
• teste comerciale trebuie să fie CE (Conformite Europeenne) marcat (UE
regulamente).
• Costul aplicării marcajului CE a determinat producătoriii să retragă volume reduse de
teste comerciale, disponibilitate restricționată.
• Testele In-house pot aplica pentru marcajul CE.
Acest lucru necesită dovezi de utilitate, un formular de cerere și o mare sumă de bani!
Teste marcate-Non-CE nu pot fi vândute pentru profit, dar pot fi utilizate în cadrul NHS.

51
Tipuri de anticorpi
Autoanticorpii pot fi de orice clasă.
În cele mai multe cazuri anticorpii IgG sunt de obicei solicitați.
Autoanticorpii IgM nu sunt în mod normal semnificativi, cu excepția cazului persistenței unui mare titru.
Anticorpii IgM anti-cardiolipină sunt considerați semnificativi.
Autoanticorpi IgA sunt rari, dar pot fi utili pentru diagnostic.
• boala celiacă-anticorpii endomisiali IgA au cea mai mare sensibilitate și specificitate.
• Valoarea altor autoanticorpi IgA este neclară, factorii reumatoizi IgA, IgA ANCA
• Autoanticorpii apar de obicei după infecții, EBV, adenovirus, HIV, infecții bacteriene acute si cronice
Ei vor dispărea, de obicei, după 6 luni
Aceștia nu sunt de obicei asociați cu boala clinică.

• Cele mai comune asociații:


factor reumatoid- infecții, anticorpii anti-nucleari -adenovirus (copii) HIV, bacterii gram-negative
anticorpii anticelule musculare netede -adenovirus
anticorpii microzomali hepatici-rinichi -HCV
anticorpii cardiolipină EBV
anticorpii anti-ADNdc -rar, HIV.

• Medicamentele pot induce, de asemenea, autoanticorpi.


Acestea pot provoca boli și pot persista după ce medicamentul este retras.
Anticorpii antinucleari (antihistone): procainamida, hidralazina, ACE-inhibitor clorpromazină, cu structură de minociclină.
anticorpii microzomali hepatice-renale: acid tienilic.
Anticorpi mitocondriali non-M2 : alcool.

52
Testele de aglutinare a particulelor
Tehnica este veche și fiabilă.
Este ieftină, dar de muncă intensivă.
Utilizarea aproape a dispărut , în afară de screening-ul de nivel scăzut, de exemplu, factor reumatoid,
DCT.
Antigenul (fie pur sau extract) este acoperit pe o particulă purtătoare inertă, de obicei, gelatină sau latex
dar celulele rosii tăbăcite inițial.
Când se amestecă cu ser conținând anticorpul corespunzător, particulele sunt aglutinate.
Principiul este simplu, dar citirea finală a unei titrări de aglutinare a particulelor necesită îndemânare.
Anticorpii IgM sunt preluați preferențial din cauza formei lor pentamerice care permite o mai bună
legare încrucișată.

53
Teste de imunoprecipitare
Acestea depind de formarea de complexe imune insolubile unde un anticorp întâlnește concentrația
optimă de antigen.
Testul prototip este testul Ouchterlony dublu-difuz.
Antigenul și anticorpul sunt adăugați la godeuri decupate în geluri de agar și lăsat să difuzeze unul spre
altul.
Linia (e) precipitațiilor în punctul de echivalență, indicând prezența unui anticorp împotriva antigenului.
Procesul este lent și poate dura până la 72 de ore pentru a forma linii.
• Tehnica poate fi îmbunătățită folosind agaroză și aplicarea unui curent peste gel, forțând anticorpul și
antigenul împreună cu conținut electrolit (imunoelectroforeza contracurent (CIE)).
CIE este utilizat pentru detectarea anticorpilor împotriva antigenelor nucleare extractibile.
Teste comerciale nu sunt disponibile și CIE tinde să fie folosită pentru a completa testele EIA comerciale
pentru ENA în centrele specializate.
Este și consumatoare de timp a forței de muncă intensivă.
• Dacă formarea complexului imun are loc în fază lichidă, proprietățile de absorbție de lumină-/
împrăștiere a soluției va fi modificat și poate fi măsurată (nefelometrie / turbidimetrie).
Poate fi folosit pentru detectarea anticorpilor pe analizoare automate.
Factor reumatoid, anticorpi tiroidieni.
Stabilitatea complexului imun poate fi slabă și se pot adăuga agenți cum ar fi PEG pentru a asigura o
reacție stabilă.
PEG poate fi de asemenea utilizat în geluri pentru a îmbunătăți și stabiliza complexul imun.

54
Imunofluorescența indirectă
Prepararea țesutului
Tehnica standard pentru detectarea multor autoanticorpi serici.
Blocul de țesut corespunzător este snap-înghețat și se taie pe un criostat pentru a furniza secțiuni (de obicei 4
mm grosime), care sunt montate pe un diapozitiv și uscat cu aer.
Alte tehnici de fixare nu sunt încă utilizate în circumstanțe speciale (de exemplu, acetonă sau etanol).
Metode similare pot fi utilizate pe suspensii de celule preparate pe lamele cu ajutorul unui citocentrifuge,
neutrofile pentru ANCA
Celule pentru anticorpii anti-nucleari Hep-2.
• Cele mai multe laboratoare folosesc slide-uri produse comercial (marcat CE). Costul este compensat de
confort:
- fără probleme de aprovizionare personal țesuturile animale nu sunt legate la controlul de rutină al calității
producției tobogan de la punctul de tăiere este mai bine.
Tehnica
Lamele sunt incubate cu diluții adecvate de testare și de control serurile, spălate și apoi incubate cu
imunoglobulină anti-uman antiser (-izotip specific) care este conjugat cu izotiocianat de fluoresceină (FITC).
Tehnica permite distribuirea intracelulară și extracelulară de legare a autoanticorpilor pentru a fi vizualizate.
Alternativele pot fi utilizate pentru FITC în a doua etapă, de exemplu enzime (imunoperoxidazei), care va da o
reacție de culoare atunci când lamele sunt incubate cu un substrat adecvat.
Lamele pot fi fixate și contracolorate pentru a pune în evidență structura țesutului.
Un obișnuit microscop cu lumină de transmisie este tot ce este necesar.
Prelucrarea are un pas de incubare în plus.

55
Obţinerea unor rezultate fiabile
Următoarele sunt caracteristici cheie care sunt esențiale pentru obținerea rezultatelor de
încredere.
Buna selecție și prelucrare a țesutului.
diluare de pornire corespunzătoare (pentru a evita legarea serică nespecifică).
Utilizarea serului și nu a plasmei, căci fibrinogenul provoacă fluorescență nespecifică.
Selecție antiserului conjugat cu FITC corespunzător.
Antiseruri comerciale sunt de obicei folosite.
Pot exista variații considerabile de la lot la lot.
Raportul dintre molecule de fluoresceină și proteine trebuie să fie între 1 și 4,5 pentru a da
rezultate rezonabile.
Dacă este prea scăzut, intensitatea este inadecvată.
Dacă este prea mare, fluorescența non-specifică afectează colorarea specifică.
Diluție optimă trebuie să fie determinat de o titrare în tablă de șah.
Noi antiseruri sunt testate în diluții seriate pe secțiuni de țesut standard incubate cu diluții seriate
de ser de control standard cu titru identificate anterior.
Controale / interne adecvate externe (cantitativ cât și calitativ).
Un microscop cu fluorescență de bună calitate, bine întreținut, cu o sursă de lumină reglată
corect.
Un microscopist cu experiență care este familiarizat cu modelele relevante.

56
Multiblocul tisular
Pentru confortul laboratorului, este o practică standard de verificare a autoanticorpilor de bază folosind un multibloc de țesut care
conține ficat, stomac și rinichi (unele laboratoare includ, de asemenea tiroida), de obicei de șobolan.
Slide-uri comerciale pot avea "chips-uri" care conțin țesuturi separate și celule Hep-2 . Acestea permite detectarea:
majorității anticorpilor anti-nucleari
anticorpilor anti mușchi neted
anticorpilor mitocondriali
anticorpilor anti reticulină-acestea nu sunt de obicei raportate, dar poate indica necesitatea verificării anticorpilor transglutaminază
endomisiali sau de țesuturi
Anticorpii de celule parietale gastrice
anticorpi ribozomali
anticorpii microzomali hepatici-rinichi (LKM) .
• celule Hep-2 permit detectarea modelelor de colorare celulare.
• Celulele Hep-2000 au fost modificate genetic pentru a exprima niveluri mai ridicate de antigeni Ro: în practică există o diferență mică.
Dezavantajul screening-ului multibloc este că încurajează clinicienii să solicite screen-ul autoanticorpilor" fără a se gândi la ceea ce ei
,în mod special, caută.
Încurajați întotdeauna clinicienii să solicite testul de care au nevoie pentru diagnoză.
Screening și titrare
• Screening se realizează la o singură diluție cu un antiser conjugat care recunoaște IgG, IgA, și IgM (polivalent):
• normala diluție de screening la adulți este de 1/20.
• Probele pozitive sunt apoi titrate utilizând un antiser monospecific de anti-IgG :
• un număr limitat de măsuri sunt necesare numai (diluții duble pentru a 1/640, orice mai mare raportat> 1/640).
Diluții de screening au nevoie să fie ajustate la copii; 1/10 poate fi adecvată.
Nu toți anticorpi trebuie să fie titrați (de exemplu, GPC, reticulină).
Titrarea este doar semi-cantitativă.
Alte țesuturi
Sunt utilizate aceleași tehnici ca cele utilizate pentru alte țesuturi.
Esofagul de maimuță (anticorpi endomisiali, epidermice).
Alte țesuturi utilizate sunt pancreas, suprarenale, gonadelor, intestin subțire, glanda pituitară, cerebel, cerebral, glande salivare.
Tehnici alternative
Unele laboratoare utilizează acum sisteme array pe bază de laser sau instrumente automatizate de screening EIA pentru mai multe
antigene de a elimina probele negative.
Sistemele Array sunt de asemenea folosite pentru a detecta antigene nucleare extractibile.
Acestea completează dar nu înlocuiesc imunofluorescența indirectă (IIF).
Caracteristicile de performanță sunt variabile.
Sistemele sunt disponibile pentru automatizarea diluției și colorației lamelor. 57
Imunofluorescența directă
Această tehnică este foarte similară celei utilizate în imunofluorescența indirectă, de exemplu țesutul este
obținut direct de la pacient, congelat rapid și secționate anterior incubării cu antiser conjugat cu FITC
corespunzător.
Aceasta permite detectarea anticorpilor legați de țesut la pacient.
Anticorpul legat de tesuturi pot fi prezente chiar și atunci când există anticorpi insuficienți pentru a fi detectați
gratuit în ser.
Alți reactivi de țesuturi, cum ar fi a complementul și fibrinogenul pot fi detectați. Modelele de reacție pot fi
absolut diagnostice, în bolile de piele buloase.
Imunofluorescența directă este folosită pe scară largă în diagnosticul bolilor de piele (datorită accesibilității
țesutului pentru biopsie) și al bolii renale.

Testele radio-imunologice (RIA)


Aceste teste sunt foarte sensibile.
Ele necesită antigen pur.
Ele necesită radioizotopi.
Puține teste sunt acum făcute folosind aceste tehnici ca laboratoare trec de la testele imunologice izotopice la
imunotestele legate de enzime.
• RIA este standardul de aur pentru:
anticorpi ai receptorilor de acetilcolină
anticorpi ds-ADN (test Fair).
• RIA este de asemenea folosit pentru anticorpii anti -factor intrinsec.

58
Imunotestele fluorescente și enzim-linkate
• Acestea au preluat de la RIA, și într-o oarecare măsură, de la Imunofluorescența indirectă.
• Antigenul este legat pe de o fază solidă (de granulă sau plăci) care reacționează cu serul, spălat, și
reacționat cu antiserul împotriva imunoglobulinei umane, care este cuplat fie la o enzimă (EIA) fie la un
colorant fluorescent (FIA).
Etapa finală EIA este reacția cu substratul, fie direct, fie prin intermediul unui pas de amplificare, pentru a da o
culoare care poate fi măsurată spectrofotometric.
In FIA. plăcuța poate fi citită cu ajutorul direct al unei sursă de lumină excitantă corespunzătoare (care va fi de
lungime de undă diferită la lumina emisă).
Testele au tendința de a fi mai sensibile decât Imunofluorescența, dar pot pierde specificitatea.
Este nevoie de antigenul pur; sursa poate fi critică pentru valoarea testelor.
• recombinant transglutaminază țesut uman (tTG) dă rezultate mai bune decât purceii de guinea tTG.
Testele comerciale tind să fie scumpe.
Probele pot fi necesare să fie rulate în două exemplare sporind costul.
Testele au cel mai bun raport cost -eficacitate și exactitate atunci când sunt efectuate la instrumentele
automate.
Rezultatele pot fi diferite de cele obținute prin alte metode:
anticorpi anti-ADNdc de Farr și EIA
anticorpi ENA de CIE și EIA.
Semnificația clinică a diferitelor rezultate nu a fost întotdeauna stabilită.
Diferențele trebuie să fie luate în considerare atunci când se introduc noi teste.
• datele sistemului de asigurare a calității externe ar putea ajuta la compararea metodelor.

59
Testul imunoblot
Antigenele sunt fie supuse electroforezei într-o matrice sau aplicate la matrice în
locuri specifice, incubate cu diluții adecvate de seruri, spălate, apoi incubate cu
antiser conjugat enzimatic, urmată de substrat. Aceasta oferă o bandă de culoare.
Testele sunt de multe ori rapide și potrivit pentru screening-ul de urgență.
Colorarea poate fi automatizată (kituri bazate pe slide).
Rezultatele sunt calitative.
• kituri comerciale sunt disponibile pentru detectarea calitativă a anticorpilor:
ENA
Antigeni ANCA (PR3. MPO)
antigenele ficatului (M2. LKM. SLA, LC)
antigene neuronale
gangliozide.

60
Anticorpii receptorilor de acetilcolină (AChRAb)
Unități: mol / L
Intervalele normale: <2 * 10 '° mol / L.
Principiile testului
Anticorpii sunt detectați de către RIA competitiv calitativ.
Nu există sistem EQA.
Indicații testului
• AChRAbs sunt markerii de miastenia gravis.
Interpretare
Două tipuri de anticorpi au fost descrise:
aceia care se leagă la receptor la situsurile distincte de situsul de legare pentru acetilcolină
aceia care blochează legarea neurotransmițătorului sau a u-bungarotoxinei.
Unii anticorpi sunt capabili să moduleze îndepărtarea receptorilor de pe suprafața mușchiului prin reticularea urmată de
internalizare.
Valorile de peste 5X10 '° mol / L sunt considerate pozitive.
Nivelurile de 2-5 x 10, 0mol / l sunt considerate echivoce, și pot fi întâlnite în miastenia oculară.
Unele laboratoare raportează nivelurile doar semi-cantitativ (mare, mic, etc.).
Cele mai mari niveluri sunt observate la pacienții tineri (<40 ani cu boală generalizată).
Niveluri mai scăzute sunt observate:
la pacienții mai în vârstă
în timom
în miastenia indusă de penicilamină.
Aproximativ 15% dintre pacienții cu miastenie tipică sunt negativi pentru AChRAb. Unii pot avea anticorpi IgM (nu au fost
detectați în testele de rutină).
În miastenia oculară, aproximativ 20% din pacienți vor fi seronegativi.
Anticorpii persistă la 60% din pacienți, chiar dacă boala este în remisie.
AChRAbs au fost de asemenea identificați în sindromul miastenic asociat cu utilizarea penicilaminei (aproximativ 1%
dintre pacienții tratați). Acesti anticorpi dispar atunci când medicamentul este oprit. Foarte rar, pot apărea tranzitor în
timpul fazei de reconstituire imunologică a transplantului de măduvă osoasă.
61
Anticorpii anti-cortex adrenal
Unități: calitative.
Limitele normale pentru adulti: nu sunt detectate.
Principiile testului
IIF, folosind un multibloc format din glanda suprarenală a primatei, ovar, testicul și glanda pituitară a primatei.
EIA sau RIA sunt folosite în cercetare pentru identificarea antigenilor individuali.
Nu există sistem EQA.
Sunt disponibile seruri comerciale de control pozitiv
Indicațiile testului
Suspiciunile de boala Addison.
Screening-ul în sindroame poliglandulare.
Interpretare
Autoanticorpii pentru cortexul adrenal (oricare sau toate cele trei straturi) se găsesc la aproximativ 50% dintre pacienții cu insuficiență
suprarenală Addisoniană unde există alte boli autoimune.
Prevalența scade atunci când apare numai adrenalita autoimună. Practic ei sunt găsiți niciodată la pacienții cu distrugerea suprarenală
tuberculoasă,
Antigenii țintă sunt, de obicei, microzomii suprarenali.
Anticorpii pentru receptorul de ACTH au fost descriși la câțiva pacienți cu sindrom Cushing (in paralel cu anticorpi care stimulează
tiroida).
21-hidroxilaza (P450c21) este antigenul țintă major in boala Addison și în APGS de tip I .
Frecvența reactivității încrucișate a anticorpilor cu celulele producătoare de steroizi localizate în teaca internă din ovar (eșecul ovarian) și
celulele Leydig din testicul. Alte enzime antigenice din celulele producătoare de steroizi sunt enzima situsului de clivaj al lanţului
citocromului P450(P450scc) și 17a-hidroxilaza (P450c17).
Anticorpii P450c17 sunt asociați cu sindromul poliglandular autoimun de tip I. Anticorpii P450c21 sunt asociați cu sindromul poliglandular
autoimun de tip II. Anticorpii P450scc sunt asociați cu insuficienta ovariana prematură.
Boala autoimună suprarenală este strâns legată de alte boli autoimune specifice organelor:
tirogastric (sindromul Schmidt).
boli autoimune ale paratiroidei.
De asemenea, este important de căutat anticorpii tiroidieni și anticorpii celulelor parietale gastrice. Autoanticorpi endocrine multipli pot fi
prezenți în candidoza cutaneo-mucoasă cronică cu endocrinopatie.
Este important screening-ul acestor pacienți deoarece autoanticorpii pot apărea înaintea manifestărilor evidente de insuficiență
endocrină.

62
Anticorpii anti-amfifizină

Anticorpii anti-amfifizină se leagă bine la terminalele presinaptice din creier, oferind colorare citoplasmatică
variabilă.
Se asociază cu o gamă de tulburări neurologice ce includ:
neuropatia senzorială subacută
neuropatia periferică senzorio-motorie
Sindromul paraneoplazic de „persoană rigiditate“(se caracterizează prin rigiditate cronică, spasme musculare).
Cancerul pulmonar cu celule mici si cancerul de sân sunt, de obicei, tumorile asociate.
Anticorpii anti-nucleari (ANA) și ANCA
Anticorpii anti-nucleari (ANA)
ANCA

Anticorpii IgG anti-aquaporin 4 se găsesc în neuromielita optica (boala Devic), o boală demielinizantă ce
prezintă unele asemănări cu scleroză multiplă.
De asemenea, cunoscut și sub numele de NMO-IgG.
S-au găsit la 60-70% din pacienți și este un predictor al recidivei ulterioare.

Anticorpii plexului Auerbach


S-a raportat detecția prin imunofluorescență a anticorpilor împotriva plexul mienteric al esofagului la pacienții
cu achalazie a cardiei, o tulburare de motilitate a esofagului. Urmează să fie confirmat rolul diagnostic al
acestor anticorpi.

63
Anticorpii anti-cardiolipină si anticoagulantul lupic

Unități: GPLU / ml; MPLU.


Limitele normale pentru adulti: IgG, <10 GPLU / ml (10-20 borderline);
IgM, <10 MPLU / ml (10-20 borderline).
Principiile testului
EIA.
Există standarde internaționale pentru ACA tip IgG și IgM .
Există un standard specific în Marea Britanie pentru ACA tip IgG .
Un sistem EQA există în Marea Britanie.
Indicațiile testului
Suspiciunile de sindrom anti-fosfolipidic:
TVP recurente / PE (ca parte a detectării trombofiliei), tromboză arterială și venoasă mare
avorturi spontane recurente accident vascular cerebral prematur, demența după infarcte multiple
migrenă severă și /sau atipică
vasculită (sindrom Behcet)
bolile țesutului conjunctiv (LES, sindrom Sjogren)
livedo reticularis
Sindromul Sneddon (evenimente cerebrale și livedo)
Sindromul Budd-Chiari
Testarea trebuie să includă: atât ACA cât și un test pentru anticoagulant lupic:
pot fi prezenți unul sau ambii
semnificația clinică este aceeași indiferent de cine este prezent.

64
Interpretare
Anticorpii anti -cardiolipină fac parte din spectrul de anticorpi anti-fosfolipide.
Alți anticorpi înrudiți includ:
VDRL fals-pozitive
anticoagulanți lupici
anticorpi anti- fosfolipide derivate.
Standardizarea și reproductibilitatea testelor continuă să fie o problemă majoră.
Aceasta are legatură parțial cu necesitatea lui 32-GPI (apolipoproteinei H)din ser ca un cofactor pentru legarea
anticorpilor anticardiolipină.
Autoanticorpii au fost, de asemenea, detectati ca si cofactor în sine.
Cofactorul se leaga de fosfolipide anionice in vivo iar funcția sa normală consta in inhibarea coagularii și agregarii
plachetare.
ACA pot fi evaluati în condițiile enumerate în "Indicații pentru testarea.
Nu există nici o corelație puternică cu infarctul miocardic prematur sau cu lupusul cerebral (cu toate că creierul este plin
de fosfolipide). Simptomele sunt asociate în principal cu anticorpi de clasă IgG.
Pacienții putini cu simptome tipice vor fi întâlniti doar cu anticorpi de clasa IgM, și nu produce anticorpi IgG.
Valoarea anticorpului în unități nu pare să aibă legătură cu severitatea bolii.
Imunosupresia nu are un efect semnificativ asupra nivelului de ACA și nu afectează tendința trombofilică.
Anticorpii pozitive tranzitorii pot fi găsiti după infecții virale (în special cu EBV).
Anticorpii anti-fosfolipide asociate cu sifilis și alte infecții n de obicei nu reacționează cu 32-GPI și sunt rareori asociati cu
o tulburare de coagulare.
Anticoagulantii lupici sunt anticorpii care interferează cu procesul de coagulare in vitro și sunt, de obicei,
detectati prin prelungirea APTT:
testul de alegere este testul cu vevin de vipera Russell diluat (dRVVT).
Deși s-a sugerat că anticoagulantii lupici sunt mai specifici pentru pierderile fetale recurente decât anticorpii anti-
cardiolipină, ambele tipuri pot fi asociate cu sindromul.
Femeile cu lupus care planifică o sarcină trebuie testate pentru ambii anticorpi anti-cardiolipină și anticoagulanti lupici, în
plus față de testarea pentru anticorpi anti-Ro.
65
Anticorpii cartilajului

• Anticorpii pentru tipurile de colagen I, II, și III au fost găsite într-o gamă de condiții inflamatorii atunci când
există leziuni ale cartilajului, inclusiv:
artrita reumatoida
polichondrita recidivantă (colagen de tip II, 60% dintre pacienți pozitivi)
o serie de alte boli țesutului conjunctiv, de exemplu juvenilă (30-40%).
Specificitatea lor este scăzută și sunt de mică valoare diagnostică.

Anticorpii centriolului

Anticorpii centriolului vor fi detectați doar dacă celulele Hep-2 sunt folosite ca substrat pentru detectarea ANA.
Imunofluorescența va indica două puncte polare de colorare deschisă.
Se intâlnesc foarte rar la pacienții cu sclerodermie și sindroame aferente suprapuse . Pot să apară, de
asemenea, frecvent în pneumonia cu micoplasmă.

66
Anticorpii centromerilor (kinetochore)

Unități: calitative.
Limitele normale pentru adulti: nu au fost detectați.
Principii de testare
Detectat prin imunofluorescență pe celulele Hep-2 . Este esențial ca celulele Hep-2 să conțină un număr adecvat de celulele care se divid.
EIA și testele imunoblot sunt disponibile pentru trei antigene principale: CENP-A, CENP-B, CENP-C.
Indicații pentru testare
Indicat la pacienții cu suspiciune de sclerodermie, fenomen Raynaud, calcinoză cutanată.
Pacienții cu fenomen Raynaud sever și cu caracteristici ale sclerodermiei ar trebui, de asemenea, testați pentru ENA Scl-70. asociate cu
scleroza sistemică progresivă (PSS).
Interpretare
Anticorpii pot fi detectați numai pe celule Hep-2.
De asemenea, denumiți anticorpii kinetochore deoarece acestea reacționează cu antigene situate la nivelul plăcilor kinetochore interioare și
exterioare. Antigenele sunt proteinele 17, 80 și HOkDa implicate în atașarea fibrelor fusiforme (CENP-A. CENP-B. CENP-C).
Antigenele centromerilor minore pot fi, de asemenea, ținte (CENP-D. CENP-E, CENP-F).
CENP-B pare a fi antigenul predominant, cu cinci epitopi, dintre care unii sunt puși în comun cu CENP-A și CENP-C.
Anticorpii arată condensarea diagnostică a fluorescenței de-a lungul plăcii metafazei în celulele care se divid, care distinge colorarea de un
alt tipar pestriț- Ai JA.
Prezente în sindromul CREST (denumit uneori ca sclerodermie limitată):
aproximativ 70-80% dintre pacientii cu caracteristici de CREST vor avea anticorpi anti-centromeri, 1% din pacienții cu PSS vor fi pozitivi.
Detectarea anticorpilor anti-centromere prezintă o importanță prognostică.
Titrarea anticorpilor centromerilor nu are nicio valoare.
SCL-70 și anticorpii anti-centromeri par a se excludă reciproc.
Până la 12% din pacienții cu ciroză biliară primară pot fi pozitivi pentru anticorpi anti-centromeri, din care aproximativ jumătate vor avea
semne clinice de sclerodermie.
Acest lucru poate fi o interpretare greșită a modelului de imunofluorescență, ca anticorp M2 negativ PBC este de multe ori pozitiv pentru un
model din mai multe puncte nucleare, care este uneori mentionat ca pseudo-centromer, din cauza asemănării sale cu centromerii colorați.
Cu toate acestea, placa metafazei nu este marcată.

67
Aglutininele la rece

Adesea confundate cu crioglobulinele.


Ele sunt anticorpi care aglutinează reversibil eritrocitele la rece.
Duce la obstrucția vaselor mici din pielea extremităților, fenomen Raynaud și anemie hemolitică.
Cea mai frecventă specificitate este anti-i dar și alte specificități cum ar fi anti-l sau anti-Pr pot să apară.
Adesea declanșate de infecții:
Mycoplasma pneumoniae
Rickettsia
În ceea ce privește crioglobulinele, probele trebuie să fie prelevate și transportate la laborator la 37 "C. Listeria
monocytogenes
EBV.
De obicei IgM policlonală , deși EBV poate fi asociată cu un răspuns anti IGMA i polyclonal.
Pot apărea și în asociere cu boli limfoproliferative unde aglutinina este, de obicei monoclonală
(invariabil IgM):
în mod tipic o boală a vârstnicilor
aglutininele la rece pot precede dezvoltării evidente a limfomului cu mai mulți ani.
Hemoglobinuria paroxistică la rece este asociată cu anticorp anti-P: legarea la celula roșie și fixarea
complementului în liza la rece a celulelor roșii are loc atunci când celula este rar încălzită, și inițial descrisă în
asociere cu sifilisul (anticorp Donath-Landsteiner) mai frecvent asociată cu infecții virale, cum ar fi oreion,
rujeolă și varicelă .
Anticorpi CV2 / CRMP5
Anticorpii recunosc familia de proteine din creier ca mediator al răspunsului colapsinei (CRMP) ; CRMP 5 este
antigenul dominant.
Colorarea este văzută în citoplasma de oligodendrocitelor
Asociat cu cancer pulmonar cu celule mici (SCLC), în 77% și timom în 6%.
Sindromul poate include:
neuropatie senzorială subacută, encefalopatie limbică, ataxie cerebeloasă,sindroamele extra-piramidale,
miopatie.
68
Prezența anticorpilor anti CV2 / CRMP5 în SCLC este asociată cu prognostic mai bun decât anticorpi anti-Hu.
Anticorpii anti-peptide citrulinate ciclice (PCC), anti-citokeratină și anti -
desmină
Anticorpii peptidelor citrulinate ciclice (PCC), anti-citokeratină, și pentru desmină
Anticorpii peptidelor citrulinate ciclice (PCC)
Artrita reumatoidă a fost asociată cu anticorpii factorului perinuclear, keratinei, și filaggrinei pe mucoasa
bucală și esofagul de șobolan prin imunofluorescență.
Un peptid sintetic (PCC) poate fi utilizat în EIA pentru a detecta acești anticorpi. Specificitatea pentru Rha se
spune că este de 96%. Acesta este folosit din ce în ce ma mult pentru diagnosticarea precoce a RhA.
Anticorpii anti-citokeratină
Anticorpii anti-citokeratină 18 sunt non-specifici și asociați cu:
artrita reumatoidă
psoriazis și artrita psoriazică
Boala Crohn
boala coronariană.
Ele sunt identificate prin IIF pe celule Hep-2.
Anticorpii anti- desmină
Anticorpii anti-desmină sunt non-specifici și asociați cu:
hepatita autoimună
PBC
boli coronariene
Boala Crohn.
Ele sunt identificate prin IIF pe celule Hep-2.

69
Anticorpii anti-ADNds
Unități: lu / mL
Limitele normale pentru adulti:
negativ, <30 UI / mL
limită, 30-50 UI mL
pozitiv. 50-300IU / mL
puternic pozitiv,> 300IU / mL
poate varia în funcție de test.
Principii de testare
Standardul de aur rămâne testul Farr (RIA): foarte specific și sensibil.
dsDNA este precipitat utilizând sulfat de amoniu.
Anticorpii cu aviditate înaltă sunt detectați.
testele EIA sunt disponibile: rezultatele nu pot fi în concordanță cu analiza Farr, din cauza prezenței a ssDNA și z-ADN.
testele EIA sunt foarte sensibile, dar nu întotdeauna specifice.
Anticorpii cu aviditate scăzută fără semnificație clinică pot fi detectați. Colorarea kinetoplastului din Crithidia luciliae este
specifică, dar nu sensibilă. Ea nu poate fi recomandată ca un test de screening.
Indicații pentru testare
Suspiciunea de boli ale țesutului conjunctiv.
Suspiciunea de hepatită autoimună. Se efectuează teste de urmărire atunci când anticorpii anti-nucleari fluorescenți
omogeni sau periferici sunt detectați.
Interpretare
Testul este de confirmare a LES.
Doar anticorpi anti dsDNA sunt măsurați.
Nivelurile crescute apar predominant în LES, dar și în hepatita cronică activă "lupoidă".
Anticorpii nu se găsesc în alte boli ale țesutului conjunctiv sau la toti pacienții cu LES. Deoarece anticorpii persistă în
circulație 3 săptămâni, măsurătorile în serie nu sunt utile pentru monitorizarea activității LES.
Un titru în creștere poate prezice recidiva clinică, și tratamentul unui titru în creștere înainte reapariției simptomelor
poate reduce cantitatea totală de imunosupresie necesaă. Titrul anticorpilor cu aviditate înaltă poate fi asociat cu
progresia bolii renale. 70
Anticorpii anti-ADNss
Anticorpii pentru ADN monocatenar și alte forme (z-ADN) apar într-o gamă largă de boli ale
țesutului conjunctiv.
Ei au o sensibilitate și specificitate scăzută.
Anticorpii anti- ADNdc pot să apară în lupusul indus de droguri, precum și lupus idiopatic.

Alte boli în care există o prevalență ridicată a anticorpilor anti-ADNdc sunt:


artrita reumatoidă
sclerodermia
polimiozita.
Anticorpii reduc sensibilitatea și specificitatea testelor EIA pentru dsDNA deoarece substratul în
teste pentru acesta din urmă poate fi contaminat cu dsARN produsă în timpul procesului de
purificare.
O serie de teste comerciale s-au dovedit a fi contaminate în acest mod, ceea ce duce la
diagnostice eronate de lupus pe baza rapoartelor fals-pozitive de anticorpi la dsDNA.
Testele pentru anticorpi pentru ssARN nu au nici un rol clinic, dar sunt utilizate pentru controlul
calității testelor la dsDNA.

71
Anticorpii anti-ENA
Unități: calitative.
Limitele normale pentru adulti: a se vedea antigene individuale.
Principii de testare
Nici un test standard de aur nu este disponibil.
Inițial detectate prin imunoelectroforeza serică în contracurent împotriva extractelor saline de celule (timus, splină).
Alte tehnici includ:
Difuzia dublă Ouchterlony, imunoblotting, EIA.
Mai mult de o tehnică poate fi necesară pentru identificarea particularităților relevante.
Testele EIA au sensibilitate crescută comparativ cu CIE și dubla difuzie. Semnificația clinică a acestui fapt este incertă.
Testarea trebuie să includă un screening de șase antigeni (inclusiv Scl-70 și Jo-1). Screening-ul cu patru antigeni nu este adecvat.
Există standarde EQA și internaționale.
Performanță EQA poate varia destul de mult, în funcție de testele utilizate.
Indicații pentru testare
Suspiciuni de boli ale țesutului conjunctiv.
Investigarea blocului cardiac complet congenital.
Teste follow-up, atunci când este detectat prin IIF un mare titru de ANA cu aspect pătat.
Interpretare
Acești anticorpi recunosc antigene celulare extrase cu soluție salină și provoacă colorare a ANA cu aspect pătat.
Șase specificități importante sunt testate de rutină:
anti-Ro (asociată cu Sjogren, LES, lupus cutanat, lupus neonatal și bloc cardiac complet congenital)
anti-La (asociată cu Sjogren, LES și lupus neonatal)
anti-Sm (specific pentru LES, dar numai comună inidienilor din Vest)
anti-RNP (asociate cu LES și, atunci când apar singure, se spune că identifiă bolile țesutului conjunctiv mixt)
anti-Scl-70 (asociată cu scleroză sistemică progresivă)
anti-Jo-1 (asociată cu polimiozita și dermatomiozita).
Anticorpii individuale sunt prezentați separat.
Au fost identificate numeroase alte specificități. Utilitatea clinică este variabilă.
În cazul în care un mare titru de ANA cu aspect pătat este observat, dar screeninig-ul cu 6 antigeni este negativ, investigații
suplimentare prin metode alternative pot fi adecvate dacă este indicat clinic.

72
Anticorpii anti-endomisiali
Unități: calitative.
Limitele normale pentru adulti: negativ.
Principii de testare
IIF pentru IgA EMA pe esofagul primatelor (substrat preferat) sau vena ombilicală umană.
Înlocuit treptat de EIA pentru anticorpii anti- tTG.
IgA EMA poate fi un test de depistare mai bun ca IgA tTG.
IgA tTG poate fi mai bun pe termen lung pentru follow-up.
Testarea ar trebui să includă un screeninig al deficitului de IgA (crescută în boala celiacă).
Testele nefelometrice nu confirmă deficitul de IgA la cele mai mici niveluri de detecție.
Difuzia dublă Ouchterlony este mai sensibilă.
IgG EMA ar trebui căutați la pacienții cu deficit de IgA.
Indicații pentru testare
Suspiciunile de boală celiacă.
Suspiciunile de dermatită herpetiformă.
NICE recomandă, de asemenea, screening-ul periodic al tuturor copiilor cu IDDM de tip I anual.
Orice pacient cu limfom al intestinului subțire trebuie să fie verificat.
Monitorizarea pacienților cunoscuți celiaci pentru respectarea dietei.
NICE au recomandat utilizarea de teste TTG pentru screening în asistența medicală primară, dar acest test este prea sensibil și generează
o mulțime de rezultate fals pozitive care apoi trebuie să se supună efectuării unei biopsii al intestinului subțire .
Interpretare
IgA-EMA va fi pozitiv la 60-70% din pacienții cu dermatită herpetiformă și la 100% din pacienți celiaci netratați.
Monitorizarea IgA-EMA este valoroasă pentru confirmarea aderenței la un regim alimentar fără gluten (GFD). căci anticorpul dispare,
împreună cu anticorpii anti-gliadină, pe un GFD și reapare dacă există un aport de gluten, chiar și în absența simptomelor evidente.
IgA EMA și IgA tTG dau rezultate în totalitate comparabile.
Datorită sensibilității și specificității IgA EMA și IgA tTG biopsia jejunală nu mai este obligatorie. Anticorpii pot fi detectați la pacienții fără
dovezi de atrofie a vilozităților la biopsie.
Acești pacienți pot fi în stadiul incipient al bolii. Rezultatul intervenției timpurii cu dietă fără gluten este necunoscut.
IgA EMA și IgA tTG pot fi negative la copii <1 an (dezvoltarea incompletă a sistemului IgA). Testarea pentru anticorpi IgG poate fi de ajutor
(nedovedit).
Deficitul de IgA crește riscul de boală celiacă de 15 ori.
Pacienții cu boală celiacă pot avea autoanticorpi pentru membrana bazală criptică a jejunului fetal uman. Acești anticorpi par a fi de
specificitate identică celei detectate la anticorpii anti-endomisiali.
73
Anticorpii anti-endoteliali
Anticorpii împotriva unei game largi de antigene endoteliale au fost descrise într-o varietate a sindroamelor
vasculitice:
LES
vasculita reumatoidă
scleroza sistemică
sindrom hemolitic uremic
sindromul Kawasaki
Granulomatoza Wegener
poliarterita microscopică
în timpul respingerii grefei de organ solid.
Prin urmare, semnificația diagnostică este scăzută.
Anticorpii celulelor endoteliale au fost detectați prin imunofluorescență pe rinichi de rozătoare, în cultura de celulele
endoteliale umane și linia de celule umane din vena ombilicală (EaHy926).
De asemenea, au fost utilizate EIA, immunoblotting și imunoprecipitarea.
Tehnicile au fost dificil de standardizat.
Titrurile ar putea corela cu activitatea bolii în vasculită.
Testul nu este în mod curent disponibil și are o valoare incertă clinic.

74
Anticorpii anti-epidermici
(inclusiv imunoflurescența directa a pielii)
Acești anticorpi sunt utili în diagnosticul bolilor de piele cu vezicule.
Pemfigus bulos
Autoanticorpii sunt îndreptați împotriva membranei bazale.
Autoanticorpii recunosc două proteine hemidesmosomale keratinocitare, BP230 și BP180.
Pe DIFF până la 90% din cazuri au depozite de IgG tipic liniare.
Pe IIF serică numai 70% vor fi pozitivi (folosind esofagul de maimuță ca substrat).
Herpes gestațional
Autoanticorpul este îndreptat împotriva membranei bazale.
Antigenul este proteina BP180.
Depozitele de IgG se vede pe DIF în doar 25% din cazuri. 100% vor avea depozite de C3.
Serul este rareori pozitiv.
Epidermoliza buloasă dobândită
Autoanticorpii sunt îndreptați împotriva a membranei bazale.
Conferă IgG și C3 liniare în DIF care nu au caracteristici distinctive de altă colorație a membranei bazale.
Testul de diagnostic este reprezentat de divizarea biopsiei dintre dermă si epidermă prin utilizarea incubației cu sare
multă. Imunofluorescenta apare pe partea cutanată. Antigen este procolagenul de tip VII.
Pemfigus vulgaris
Anticorpii recunosc substanța intercelulară a epidermei și oferă tipic colorație în "fir de pui" prin DIF și IIF.
Antigenul este desmoglein-1, o moleculă de adeziune intercelulară din familia caderinelor.

75
Pemfigus foliaceu
Anticorpii recunosc substanța intercelulară din epiderm și determină tipic o colorație în "fir de pui" la
DIF și IIF.
Antigenul în pemfigus foliaceu pare a fi diferit de cel din pemfigus vulgar prin immunoblotting.
Cele două condiții nu sunt ușor de distins prin imunofluorescența de rutină.
Pemfigus paraneoplazic
O formă paraneoplazică din pemfigus a fost descrisă cu autoanticorpii pentru desmoplakin I, o proteină
desmosomală.
Dermatita herpetiformă (DH)
DH determină depozite de granule de IgA. și, uneori, de C3, de-a lungul papilelor dermice la DIF.
Anticorpii endomisiali și gliadinei pot fi prezenți în ser.
DH trebuie să fie diferențiat de boală IgA liniară (o boală buloasă).
Depozitele lineare de IgA, de multe ori cu lgG și C3. la joncțiunea dermo-epidermică.
LES
DIF a pielii la pacientii cu LES, de obicei, prezintă depozite granulare grosier inegale a IgG. IgM, C3. și
C4 de-a lungul joncțiunii dermo-epidermice (Testul de bandă lupică).
Caracteristici similare pot fi găsite în pielea cronic expusă la soare la persoane fără lupus.
Lichen plan
DIF a pielii unui pacient cu lichen plan prezintă caracteristice depozitelede de fibrină în formă de flăcări
și IgM în epiderm.
Teste în fază solidă sunt acum disponibile pentru unii dintre antigeni.
Imunofluorescența directă a pielii cu depozite granuare de sare poate fi de ajutor în localizarea
colorației.

76
Anticorpii anti-eritrocite
Anticorpii anti-celule rosii sunt evaluați pentru a testa temperatura de maximă activitate specifică pentru antigene eritrocitare
complementul leagă hemoliza de aglutinare.
Acest lucru implică vizualizarea celulelelor pacientului roșii și serului, și eluatul celulelor.
Celulele pot fi de asemenea tratate cu enzime pentru a spori reactivitatea cu anumite sisteme antigenice.
În anemia hemolitică caldă antigenele majore țintă sunt cele ale sistemului rhesus, deși multe alte antigene au fost raportate ca fiind
implicate.
Anemie hemolitică caldă poate fi asociată cu hemoliza idiopatică sau poate fi secundară:
LES
LLC
limfom
infecții virale.
În hemoliza indusă medicamentos, există de multe ori anticorpi pentru neoantigenii celulari induse de droguri.

Anticorpii anti-gangliozide
Anticorpii anti-gangliozide (glicolipide care fac parte din teaca de mielină sialilată) au fost asociați cu o serie de boli neurologice.
Valoarea de diagnostic este limitată la susținerea diagnosticului clinic.
Anticorpii pentru GM1 (și asialo-GM1) și alte gangliozide au fost asociați cu: Sindromul Guillain-Barre (GBS), polineuropatia
demielinizantă cronică, neuropatia motorie multifocală, neuropatii paraproteinemice (de obicei IgM monoclonal cu specificitate anti-GML )
S-a sugerat că prezența anticorpilor anti-GM1 poate fi un predictor de răspuns la imunoglobulinele administrate intravenos.
Anti-GD1b este asociat cu:
GBS, neuropatie senzorială.
Anti-GQ1b este asociată cu:
Miller Fisher, variantă de GBS (oftalmoplegia extern, ataxie, areflexie), cea mai specifică cu oftalmoplegia
neuropatia ataxică cronică (anticorpi IgM).
Anti-GTla este asociat cu varianta Miller Fisher a GBS.
Anticorpii IgM anti- GD1b sunt foarte specifici pentru o neuropatie ataxică cronică rară numită CANOMAD.

77
Anticorpii anti-celule parietale gastrice
Unități: semi-cantitative.
Limitele normale pentru adulti: negativ.
Principii de testare
IIF folosind stomacul de rozătoare (țesut multibloc).
Anticorpii heterofili pot produce falsuri pozitive asupra stomacului uman și șobolan, dar nu reacționează la stomacul șoarecelui.
EIA disponibile.
Nu există nici un standard internațional.
În Marea Britanie, EQA este asigurată prin Schema de Serologie Autoimună Generală.
Indicații pentru testare
Suspiciune de anemie pernicioasă.
Cele mai multe teste sunt efectuate fără solicitări ca parte a unui "screen de autoanticorpi".
Interpretare
Anticorpii GPC se găsesc la aproape toți pacienții cu anemie pernicioasă (PA) în stadii incipiente.
Frecventa scade cu progresia bolii.
Antigenilor auto țintă sunt «- și (3-subunitățile din H * K * -ATPaza (pompa de protoni).
Anticorpii sunt asociați cu gastrită atrofică (tip A).
Gastrită antrală (tip B) nu este asociată cu anticorpi GPC, dar poate fi asociată cu anticorpi anti celulele producătoare de gastrină.
Anticorpii GPC se pot găsi la persoanele asimptomatice. Cu toate acestea, aproximativ 3% pe an vor continua sa dezvolte AP.
Există o asociere puternică de AP cu bolile tiroidiene:
50% dintre pacienții cu AP vor avea, de asemenea, anticorpi anti-tiroidieni
30% din pacientii cu tiroidită vor avea anticorpi GPC.
Nu există nici o corelație a titrului de anticorpi cu boala. Anticorpii anti-celule producătoare de gastrină și anti-receptorii de gastrină (blocarea
legării gastrinei ) au fost de asemenea descriși la pacienți cu AP (8-30%). dar sunt fără valoare clinică de rutină în prezent.

78
Anticorpii anti-gliadină (AGA)
Unități: calitative.
Interval Normal: 15-20% din copii au anticorpi IgA pentru gliadină în absența bolii celiace.
Principii de testare
• EIA pentru anticorpii IgA și IgG împotriva fracțiunii solubile în alcool a glutenului. Indicații pentru testare
Sensibilitate și specificitate superioară a testelor IgA EMA și IgA TTG fac ca acestea să fie preferate testelor pentru enteropatia sensibilă
la gluten.
Sindroamele de ataxie cerebeloasă au o posibilă asociere slabă cu anticorpii gliadinei. Testarea de rutină nu este recomandată din cauza
lipsei de specificitate și sensibilitate.
Interpretarea
Anticorpii gliadinei se găsesc în boala celiacă și dermatita herpetiformă, dar nu sunt specifici.
AGA se regăsesc și în boala Crohn și colita ulcerativă.
La copii, IgA-AGA poate fi văzut în intoleranța la laptele de vacă și sindromul de malabsorbție post-infecțios.
Anticorpii IgG anti-gliadină care apar singuri nu au importanță deosebită de diagnostic și pot fi prezenți într-o gamă largă de condiții
inflamatorii și infecțioase intestinale.
Sensibilitatea și specificitatea anticorpilor anti-gliadină IgA sunt de aproximativ 100% și respectiv 95% , în timp ce cifrele pentru anticorpi IgG
sunt de 50% și respectiv 60%.
IgA EMA și IgA TTG sunt testele preferate pentru utilizarea clinică.
Anticorpii IgG anti-gliadină sunt, de asemenea, găsiți în cu glomerulonefrita mezangială cu IgA, si pot fi utili ca test de diagnostic.
• Boala în sine nu este afectată de aderarea la o GFD.
• Rezultatele pozitive sunt, de asemenea, observate la:
copii si adulti cu diabet zaharat (tip I)
rudele de gradul întâi ale pacienților cu boala celiacă
pacienții cu sindrom Down (risc crescut de a dezvolta boala celiacă ).

79
Anticorpii anti-membrană bazală glomerulară
Unități: de obicei calitative
teste cantitative disponibile prin Prus.
Limitele normale pentru adulti: nedetectabil.
Principii de testare
Testul de alegere este EIA, folosind peptidul terminal C al colagenul de tip IV.
Testele F folosind rozătoare, primate de grup O și rinichi uman nu sunt recomandate din cauza ratei mari de reacții fals-pozitive și fals
negative: doar 75% din cazurile dovedite vor arăta dacă sunt pozitive.
Anticorpii pot fi detectați prin DIF a biopsiilor de rinichi și, ocazional, pulmonare (colorație liniară pe membrana bazală):
IgG și C3 vor fi detectați
IgA ocazional va fi prezent ocazional.
Cuantificarea este utilă atunci când se efectuează plasmafereza.
Un sistem EQA există în Marea Britanie.
Indicații pentru testare
Investigarea glomerulonefritei cu debut rapid.
Investigarea hemoragiei pulmonare și hemoptiziei.
Interpretarea
Anticorpii anti-GBM sunt markerii bolii GBM sau a sindromului Goodpasture. Anticorpii sunt îndreptați împotriva domeniilor necolagenice a
colagenulu de tip IV. Pot exista și alți antigeni țintă.
Anticorpii sunt exemple de anticorpi primari patogeni implicați direct în procesul de boală.
Fixare complementului are loc la site-uri de localizare ale anticorpului.Același antigen este prezent în ambele membranele bazale
glomerulare și alveolare. Screning-ul tuturor pacienților cu glomerulonefrită și / sau hemoragie pulmonară trebuie să includă atât ANCA cât și
anticorpii GBM.
Acești pacienți necesită investigații imunologice de urgență-una dintre puținele ocazii în care acest lucru este necesar.
Hemoragia alveolară este de obicei limitată la pacienții care fumează sau sunt expuși la alți iritanți (vaporii de solvent).
10-35% dintre pacientii cu anticorpi anti-GBM pot avea, de asemenea ANCAs, cu un model P-ANCA, de obicei din cauza anticorpilor
mieloperoxidazei. Semnificația este incertă. Granulomatoza Wegener poate fi prezentă cu hemoragia pulmonară și glomerulonefrita.
Screning-ul tuturor pacienților cu glomerulonefrită și / sau hemoragie pulmonară trebuie să includă atât ANCA cât și anticorpii GBM.
Acești pacienți necesită investigații imunologice de urgență-una dintre puținele ocazii în care acest lucru este necesar.

80
Anticorpii anti-receptorii de glutamat (mGluR)
Identificați la un număr mic de pacienți cu ataxie și degenerare cerebeloasă.
Asociat cu limfom Hodgkin.
De asemenea, identificați la pacienții cu accident vascular cerebral și traumatism cranian.

Anticorpii anti-decarboxilaza acidului glutamic (GAD)


Unități: AU / ml
Limitele normale pentru adulti: negativ.
Principii de testare
EIA pentru anticorpii GAD65.
Epitopii pentru IDDM și sindromul de persoană rigidă sunt diferiți și recunoașterea în EIAS diferă între teste.
Anticorpii pentru GAD67 apar de asemenea, dar sunt cross-reactivi cu GAD65.
Testele individuale nu sunt utilizate clinic.
Immunoblotting-ul poate fi de asemenea utilizat.
Niciun standard EQA sau internațional.
Indicații
Suspiciunea de IDDM de tip I.
Screening-ul cu anticorpi anti celule islet poate fi mai rapid și mai ieftin.
Suspiciunea de sindromul persoanei rigide.
Interpretarea
Anticorpii anti-Gadi împotriva epitopilor conformaționali observați în IDDM.
Reacționează numai cu GAD65 nativ.
Anticorpii Gadi împotriva epitopilor liniari văzuți în sindromul persoanei rigide. Anticorpii anti-GAD65 au fost găsiți în> 60% dintre pacienții cu
sindromul persoanei rigide.
Este cunoscut faptul că enzima este concentrată în neuronii GABAergici implicați în controlul tonusului muscular. • Anticorpii pentru GAD67
nu se găsesc în IDDM.

81
Anticorpii antiintestinali (enterocite)
Anticorpii antiepiteliu intestinal pot apărea :
în UC-anticorpii pentru marginea în perie au fost descrise în UC și la unii pacienți cu Yersinia enterocolita
în UC: anticorpii pentru celulele caliciforme din colon
în diareea greu de rezolvat din copilarie și HIV-diaree asociată-anticorpii anti enterocite jejunale și ileale
în sindromul IPEX -anticorpi anti enterocite jejunale și ileale
în sindromul de malabsorbție biliară- IgA anti enterocite ileale
tranzitoriu post-BMT.
Semnificația acestor anticorpii este incertă.
Detectarea se face prin IIF.

Anticorpii heterofili
Aceștia nu sunt "autoanticorpi" reali, ci reprezintă o sursă de confuzie cu autoanticorpi reali.
Ei sunt anticorpi care pot fi în mod normal prezenți în ser și se leagă de secțiunile de țesut, în special țesuturi
de rozătoare (a se vedea "celulă parietală gastrică).
Ei sunt deosebit de frecvenți la pacienții care au fost transfuzați sau alo-imunizați în alte moduri (sarcini
multiple, grefe de organe).

82
Anticorpii antihistone
Anticorpii antihistone sunt markerii pentru lupusul indus medicamentos (95%).
De asemenea, prezenți în LES (până la 50%).
Determină un model de colorație omogenă anti-nucleară la IIF.
Antigenele țintă sunt invariabil histonele:
H2A-H2B în lupusul procainamidă
Hs, H4 in lupusul indus de hidralazină. Practic toți pacienții cu lupus tratați cu procainamidă vor avea anticorpi
antihistone.
Cele mai multe cazuri de lupus indus medicamentos sunt negative pentru anticorpi anti-dsDNA. deși anticorpii anti
ssARN pot fi prezenți.
Teste ELISA comerciale sunt disponibile.
Anticorpii antihistone pot fi detectați prin IIF după eluarea acidului substratului celular. Este esențial să se asigure că
histonele sunt complet lipsite de contaminare ADN-ului. Acest lucru este greu de făcut, căci ADN-ul trebuie să fie
digerat în prezența inhibitorilor de protează pentru a preveni deteriorarea histonelor.
Nu există nici o schemă EQA.

Anticorpii anti-Hsp-90
Anticorpii pentru proteinele de șoc termic la mamifere de 90 kDa au fost descrise până la 50% dintre pacienții cu
lupus și la câțiva pacienți cu polimiozită.
Antigenul este situat în citoplasmă și pe suprafața membranei.
Ele nu sunt căutate în mod curent.

83
Anticorpii anti-Hu
Anticorpii specifici pentru nucleul de celule neuronale (anti-Hu, ANNA) au fost descriși la unii pacienți cu SCLC
asociată cu sindroame paraneoplazice de tipul neuropatiilor senzoriale sau encefalomielitei.
Anticorpii recunosc proteină a nucleilor neuronale 36-42 kDa, în special a celulelor Purkinje, recunoscând o
proteină nucleară de legare a ARN (HUD, Huc. Hel-N1, N2 și Hel-).
Ei trebuie să fie deosebiți de anticorpii anti-nucleari non-neuron-specifici.
Modelul de colorație în imunofluorescentă este de pată fină la nivelul nucleilor neuronali; celule gliale nu sunt
colorate.
Immunoblotting-ul și EIA pot fi de asemenea utilizate pentru a detecta anti-Hu. Semnificația patologică este
incertă așa cum îndepărtarea prin plasmafereză nu ameliorează boala și imunizarea animalelor cu antigenul nu
provoacă boala.

Anticorpii urechii interne


Cazurile rare de surditate progresivă se pot datora unui proces autoimun direcționat împotriva antigenilor din
urechea internă.
Aceștia pot fi detectați prin imunofluorescență pe secțiuni din urechea internă (fie bovine sau porcu lde
Guineea), cu toate că obținerea materialului corespunzător este extrem de dificilă.
Initial se credea că anticorpii pentru tipul II de colagen au stat la baza acestui proces autoimun, dar, mai
recent, s-a demonstrat că antigenul este o proteină de șoc termic (HSP-2). Un sistem imunoblot comercial este
acum disponibil pentru acest antigen.

84
Anticorpii antiinsulină (IAA)

Anticorpii antiinsulină pot fi prezenți în următoarele:


Tipul I de IDDM înainte de tratament (40%):
ei sunt prezenți la copiii mici cu IDDM
ei sunt prezenți la câțiva adulți cu IDDM (4%)
ei dispar odată cu distrugerea progresivă a celulelor islet.
Tratamentul poliendocrinopatiei autoimune cu insulină exogene.
Epitopii recunoscuți diferă de cei găsiți în IDDM pre-tratament.
Autoanticorpii antiinsulină au fost descriși drept cauză a rezistenței la insulină și sunt foarte specifici.
Anticorpi anti-insulină IgE pot fi asociați cu reacții alergice la insulina administrată (RAST disponibil).
Anticorpii pentru receptorul de insulină au fost de asemenea descriși în rezistența la insulină, de obicei, asociată cu
acanthosis nigricans.

Anticorpii asociați insulinomului (IA2)


Anticorpii IA2 se găsesc în diabetul latent și diabetul de tip I în combinație cu alți anticorpi (anticorpi anticelule islet,
anticorpii antiGAD-65 și anticorpii antiinsulină) și pot furniza informații predictive utile.
Prezența a trei sau patru anticorpi oferă un risc de progresie de 60-100%, deși * lui pot persista un interval de timp
îndelungat.
Nu este definită combinația optimă de autoanticorpi .

85
Anticorpii anti- factorul intrinsec
Unități: calitative.
Limitele normale pentru adulti: negativ.
Principii de testare
RIA sau EIA.
Momentan nu există o schemă EQA de încredere sau standarde internaționale.
Indicații pentru testare
Suspiciunea de anemia pernicioasă.
Analiza ulterioară a anticorpilor pozitivi anti-celule parietale gastrice.
Interpretare
Anticorpii anti-factor intrinsec sunt foarte specifici pentru anemia pernicioasă si se găsesc în până la 75% din
pacienți (vezi capitolul 4).
Două tipuri de anticorpi pot fi detectate:
tipul I blochează legarea celulelor B la factorul intrinsec
tipul II blochează absorbția complexului IF-B12.
Vitamina B exogenă interferează cu RIA pentru anticorpii de tip I (deoarece testul este un test competitiv
folosind B radiomarcat ).
Testele EIA nu au fost pe deplin satisfăcătoare.
Valoarea testării anticorpilor anti-IF este incert deoarece diagnosticul de anemie pernicioasă depinde de
demonstrarea asimillării anormale a B ,. într-un test Schilling.
Datorită ingrijorării cu privire la utilizarea de albumină umană și factorul intrinsec porcin în testul Schilling, testul
este mai puțin disponibil pe scară largă.

86
Anticorpii anti-celule insulare pancreatice (ICA)
• Unitate de masura: unitati JDF.
• Intervalul normal la adult: negativ.
• Un titru>40 unitati JDF are o valoarea predictiva pozitiva de 85% pentru diabet.
Principii de testare:
• Imunofluorescenta indirecta in ser folosind ca substrat celule pancreatice umane de grup sanguin 0.
• Exista un standard international cu un sistem de unitati (unitati JDF).
Indicatii de testare:
• Suspiciune de diabet zaharat de tip I.
• Screening-ul rudelor de gradul I.
Interpretare
• Anticorpii interactioneaza atat cu celule α -cat si cu celule β-pancreatice:
• in DZ tip I exista coloratii pentru ambele
• coloratie pentru celulele de tip β exclusiv se intalneste in sindromul poliglandular autoimun
• unul dintre antigenele recunoscute este GAD65.
• Pot sa fie pozitivi cand anticorpii anti-GAD sunt negativi.
• Pot fi detectati inca de la debutul diabetului zaharat de tip I.
• Sunt detectabili din primul an de la diagnostic.
• Sunt pozitivi la >85% din cazurile nou diagnosticate de diabet zaharat de tip 1.
• Dispar progresiv, pe masura ce insulele pancreatice sunt distruse.
• Apar si in diabetul zaharat de tip II (5-10% cazuri).
• La un mic grup de pacienti cu boala endocrina autoimuna multipla, nivelul acestor anticorpi se mentine.
• Sunt utili pentru screening-ul rudelor de gradul I. Prezenta lor creste riscul de DZ tip I de 75 de ori.
• Prevalenta lor in randul rudelor de gradul I este de 3-4%. Daca ICA sunt prezenti, iar toleranta la glucoza este
scazuta, exista un risc >50% de a dezvolta diabet in urmatorii 5 ani.
• Nu exista dovezi clare care sa arate ca determinarea cantitativa ar aduce informatii clinice utile.
• Nu a fost inca stabilit rolul determinarii ICA, in comparatie cu determinarea directa a GAD-65, IA2, ZnT8 si IAA in
diagnosticul diabetului zaharat de tip I, diabetului latent si in screening-ul copiilor cu boala celiaca.

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 87


Jo-1 si anticorpii anti-transferaza
• Acesti anticorpi se intalnesc :
• la aproximativ 25% din pacientii adulti cu miozita autoimuna
• la 68% din pacientii cu miozita, sindrom Raynaud, artrita si boala pulmonara interstitiala (sindromul anti-
sintetaza).
• In serul pozitiv pentru anticorpi anti-Jo-1, anticorpii anti-nucleari pot sa fie negativi, fara modelul punctat ce se
observa la alti anticorpi anti-ENA.
• In cazul celulelor HEp-2 se poate observa o coloratie citoplasmatica palida variabila.
• Prin urmare, anticorpii anti-Jo-1 ar trebui inclusi de rutina in profilul ENA-6.
• Antigenele tinta sunt aminoacil-ARNt sintetazele. Jo-1 este antigenul major, dar au mai fost identificate si alte
tipuri.
• Jo-1: histidil-ARNt sintetaza.
• PL-7: treonil-ARNt sintetaza (nu este reactiva la imunoblot, ?epitop conformational).
• PL-12: alanil-ARNt sintetaza.
• OJ: isoleucil-ARNt sintetaza .
• EJ: glicil-ARNt sintetaza .
• lisil-ARNt sintetaza .
• Toate se asociaza cu miozita. Numai Jo-1 este comun.
• Pot fi prezenti si anticorpi impotriva particulelor de recunoastere a semnalului (“signal recognition particle”, SRP),
in special in dermatomiozita si polimiozita, dar fara caracteristicile sindromului anti-sintetaza.
• In celulele HEp-2, anticorpii anti-SRP confera citoplasmei o coloratie granulara.
• Anticorpii anti-Jo-1 pot fi detectati prin ELISA sau imunoblot.
• Celelate tipuri se determina prin imunoprecipitare din lizate celulare, urmata de electroforeza in gel de
poliacrilamida.
• Schemele de evaluare externa pentru ENA cuprind doar Jo-1, nu si alte antigene.
• Pentru Jo-1 este disponibil un standard international.

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 88


Anticorpii anti-Ki si anti-Ku
Anticorpii anti-Ki
• Recunosc o proteina de 32 kDa.
• Initial s-a crezut ca sunt identici cu anticorpii anti-Ki, insa la ora actuala se cunoaste ca sunt doua entitati distincte.
• Se intalnesc in 10% din cazurile de LES si au un nivel ridicat in forma cu afectarea SNC.
• Pot fi depistati prin contraimunoelectroforeza sau Elisa.
Anticorpii anti-Ki (anti-PL-2 sau anti-SL)
• Recunosc doua ADN-binding proteins, una de 66 si alta de 86 kDa (protein-kinaze ADN-dependente, implicate in
repararea ADN-ului dublu catenar).
• Se intalnesc la pacientii cu LES, BMTC, sindrom Sjögren, poliatrita reumatoida si sclerodermie (frecvent cu miozita)
• Pacientii prezinta frecvent sindrom Raynaud.
• Mai apar in hipertensiunea pulmonara primara, polimiozita, boala Graves, PTI.
• Au valoare diagnostica scazuta.
• La imunofluorescenta indirecta se observa o coloratie nucleara si nucleolara punctata, in functie de etapa ciclului
celular.

Anticorpii anti-La (anti-SS-B)


• Recunosc o proteina de 48 kDa, care formeaza un complex cu molecule mici de ARN si care este probabil implicata
in procesul de transcriere a ARN polimerazei III.
• Aceasta proteina are o secventa comuna cu o proteina retrovirala.
• Anticorpii anti-La sunt prezenti in principal in sindromul Sjögren primar.
• Sunt rar intalniti in sindromul Sjögren secundar asociat cu poliartrita reumatoida, sclerodermie sau ciroza biliara
primitiva (primary biliary cirrhosis, PBC).
• Aproximativ 15 % din pacientii cu LES vor avea anticorpi anti-La.
• Acesti anticorpi se asociaza si cu blocul complet atrio-ventricular congenital, dar nu la fel de frecvent ca anticorpii
anti-Ro. Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 89
Anticorpii anti-LC1 (liver cytosol type 1)
• Acesti anticorpi se intalnesc in:
• hepatita autoimuna de tip 2, asociata cu anticorpi anti-LKM
• colangita autoimuna
• Antigenul este reprezentat de FTCD (forminomontransferase cyclodeaminase)
• Titrul acestor anticorpi se poate corela cu activitatea bolii.
• La imunoflurescenta indirecta, au acelasi aspect cu anticorpii anti-LKM.
• Prezenta lor este confirmata prin imunoblot, folosind o proteina de 58 kDa.

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 90


Anticorpii anti-LKM (liver kidney microsomal) si anti-LM (liver microsomal)
• Unitati: titru (semi-cantitativ).
• Intervalul normal adult: negativ.
Principii de testare
• Imunofluorescenta indirecta prin tehnica tisulara multibloc.
• Imunoblot cu antigen purificat pentru confirmare.
Indicatii de testare
• Suspiciune de hepatita autoimuna.
Interpretare
• Anticorpii anti-LKM se leaga de microzomii din citoplasma hepatocitelor si celulelor tubilor contorti proximali,
dar nu produc colorare si la nivelul tubilor contorti distali.
• Sunt frecvent confundati cu anticorpii anti-mitocondriali, dar acestia prezinta o reactie de culoare si cu celule
de la nivelul stomacului si altor tubi renali.
• Au fost descrise 3 tipuri de anticorpi anti-LKM: anti-LKM-1, anti-LKM-2 si anti-LKM-3.
• Anticorpii anti-LKM-1 recunosc citocromul P450IID6 si se asociaza cu hepatita autoimuna cronica activa de tip
2a si 2b:
• tipul 2 debuteaza in copilarie in 50% din cazuri si se asociaza cu anticorpi impotriva celulelor tiroidiene si
celulelor parietale gastrice
• tipul 2 se asociaza si cu anticorpi anti-VHC, pe langa anticorpii anti-LKM.
• Anticorpii anti-LKM-2 sunt indreptati impotriva citocromului P450IIC8, C9 si respectiv C10, si sunt asociati cu
hepatita indusa de diureticul ticrynafen (acid tienilic).
• Anticorpii anti-LKM-3 sunt indreptati impotriva uridin difosfat glucuronil transferazei si au fost pusi in evidenta in
hepatita.
• Infectia cu virusul hepatitei D se asociaza si cu anticorpi impotriva laminei nucleare.
• Se pot intalni si anticorpi anti-LM (liver microsome), al caror antigen tinta este citocromul P450IA2.
• Fluorescenta este cel mai bine evidentiata
Coursein26hepatocitele
- Immunologyperivenoase.
- Prof. Dr. Ileana Constantinescu 91
• Se asociaza cu hepatita indusa de medicamentul dihidralazina.
Anticorpii impotriva ansei Henle si anticoagulantul lupic
Anticorpii impotriva ansei Henle
• Sunt extrem de rari si au o valoare diagnostica scazuta.
• Cazurile prezentate in literatura prezentau acidoza tubulara renala, anemie pernicioasa si ciroza biliara primitiva.
Anticoagulantul lupic
Anticorpii limfocitotoxici
• Autoanticorpi impotriva limfocitelor (diferiti de aloanticorpii indusi de sarcina sau transfuzii) s-au observat in:
• poliartrita reumatoida
• sclerodermie
• LES
• Rolul acestora in aparitia limfopeniei este neclar.
• Nu exista nici o dovada care sa sustina rolul lor in limfopenia comuna variabila.
• Testele de rutina pentru acesti anticorpi au o valoare clinica redusa.
Anticorpii anti-Ma
• Anticorpii anti-Ma2 se intalnesc la pacientii cu encefalita limbica, in asociere cu tumori ale celulelor germinale
testiculare (78%), si apar la indivizii tineri.
• Anticorpii anti-Ma1 si anti-Ma3 se intalnesc la pacientii mai varstnici cu sindroame cerebeloase, in asociere cu
diverse neoplazii (plaman, parotida, san, colon)
• Acesti anticorpi reactioneaza cu proteine nucleolare neuronale.
Anticorpii anti-Mi-2
• Acesti anticorpi sunt prezenti, de regula, la pacientii cu dermatomiozita steroid-responsiva.
• Sunt rar intalniti in polimiozita (<1%).
• Sunt indreptati impotriva unui antigen nuclear de 240 kDa (helicaza).
• De regula, se observa o coloratie nucleara omogena la nivelul celulelor HEp-2.
Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 92
Anticorpii anti-mitocondriali (AMA)
• Unitati: titru (semi-cantitativ).
• Intervalul normal adult: titru<1/40.
Principii de testare:
• Imunofluorescenta indirecta prin tehnica tisulara multibloc.
• Specificitatea este confirmata prin teste de follow-up, bazate pe metoda Elisa si pe imunoblot impotriva unor
antigene purificate.
Indicatii de testare:
• Suspiciune de afectiune hepatica autoimuna.
Interpretare
• Se observa un model de colorare granulara tipica in citoplasma tuturor celulelor prin tehnica tisulara multibloc.
• Se pot confunda cu anticorpii anti-LKM, anti-ribozomali si anti-SRP.
• Au fost descrise noua aspecte diferite, desi nu toate sunt detectabile pe sectiunile tisulare standard.
• Distinctia dintre aceste aspecte se bazeaza pe recunoasterea diferentelor cantitative intre reactiile de culoare,
pentru diverse populatii celulare.
• Doar cateva laboratoare utilizeaza imunofluorescenta pentru determinarea specificitatii acestor anticorpi.
• Anticorpii M2 se asociaza cu PBC, peste 95% din acesti pacienti fiind pozitivi.
• Pentru confirmarea specificitatii, este necesar ca anticorpii anti-mitocondriali sa fie indreptati impotriva
antigenului E2 prin tehnica Elisa sau imunoblot.
• Anticorpii M4 si M8 se intalnesc de regula in asociere cu M2. In acest caz boala este severa.
• Prezenta doar a anticorpilor M9 se asociaza cu o forma mai putin severa de boala.
• Pacientii cu hepatita cronica autoimuna activa tipul 3 (asociata, de regula, cu anticorpi impotriva unor antigene
hepatice solubile) vor avea frecvent anticorpi anti-mitocondriali. Aceasta entitate poate fi considerata un sindrom
de interferenta intre hepatita cronica autoimuna si PBC.
• Anticorpii anti-mitocondriali sunt descoperiti frecvent la pacientii cu tiroidita autoimuna, poliartrita reumatoida,
Course
sclerodermie si sindrom Sjögren, afectiuni 26 - Immunology
asociate - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
clinic cu PBC. 93
Anticorpii anti-mitocondriali M2
• Unitati: calitativ.
• Intervalul normal la adult: negativ.
Principii de testare
• Metoda Elisa folosind antigen E2 purificat.
• Imunoblot sau line blot.
Indicatii de testare
• Confirmarea specificitatii AMA prin imunofluorescenta.
Interpretare
• La ora actuala, se stie ca antigenul autoanticorpilor anti-mitocondriali M2 este reprezentat de componenta E2 din
complexul piruvat dehidrogenaza.
• Specificitatea acestor anticorpi pentru PBC se apropie de 100%.
• Antigene tinta sunt si componentele E1-α si E1-β, precum si subunitatea E2 a dehidrogenazei cu catena ramificata.
• Pentru a detecta o posibila asociere intre anticorpii anti-mitocondriali si alte afectiuni, in afara cirozei biliare
primare, se indica screening-ul serurilor AMA-pozitive, in vederea identificarii anticorpilor impotriva antigenului
M2, pentru a stabili specificitatea acestora.
• Se recomanda ca screening-ul pentru PBC sa fie realizat de prima intentie prin imunofluorescenta indirecta (se pot
identifica aspecte non-M2).

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 94


Anticorp Antigen tinta Caracteristicile reactiei de culoare Afectiuni asociate

M1 Cardiolipina Tubii distali++ Sindromul antifosfolipidic din sifilis


(tipul 1 si 2)
M2 Complexul piruvat (2-oxo-acid) Tubii distali++ PBC
dehidrogenaza Celulele parietale++ Se mai intalnesc si in PR si
sclerodermie
M3 Necunoscut Tubii proximali P1, P2, P3 ++ Sindrom lupus-like
Tubii distali ++
Celulele parietale ++
M4 Sulfit oxidaza Tubii proximali P1, P2, P3 + PBC (asociati frecvent cu M2)
Tubii distali ++ Sindrom de interferenta intre PBC si
Celulele parietale ++ sclerodermie
M5 Necunoscut Tubii proximali P1, P2 ++ Boli de tesut conjunctiv

Tubii proximali P3 + Asociati cu anticorpi anti-β2-GPI in


Celulele parietale + sindromul antifosfolipidic

M6 Monoamin oxidaza B Tubii proximali P1 ++ Hepatita indusa de iproniazid


Ansa Henle ++
Celulele sistemului APUD, stomac ++
M7 Sarcozin dehidrogenaza Tubii distali ++ Miocardita
Tubii proximali P2, P3 +

M8 Necunoscut Tubii distali ++ PBC (asociati frecvent cu M2)


Tubii colectori ++

M9 Glicogen fosforilaza Tubii distali ++ PBC (forma mai atenuata)


Tubii colectori ++ Hepatita autominuna

95
Anticorpii anti-MuSK
• Anticorpii anti-receptor pentru tirozinkinaza specific musculara sunt prezenti in miastenia gravis, forma fara
anticorpi anti -receptor pentru acetilcolina.
• Anticorpii anti-MuSK interfereaza cu semnalizarea indusa de agrina, un ligand derivat din nerv. MuSK si agrina sunt
necesare pentru formarea jonctiunii neuromusculare.
• Cei mai multi pacienti sunt femei, au o afectare oculara mai putin marcata si sunt de origine afro-caribiana.

Anticorpii anti-MND (multiple nuclear dots)


• Doua aspecte distincte pot fi identificate la nivelul celulelor Hep-2.
• Nsp-1: aspect cu 2-6 puncte localizate in jurul nucleolului.
• Anticorpi anti-p80 coilina (indreptati impotriva corpilor Cajal)
• Nsp-2: aspect cu 5-10 puncte (pana la 30).
• Anticorpi indreptati impotriva unei proteine nucleare solubile Sp100.
• Sunt denumiti frecvent pseudo-centromer, dar nu exista reactia de culoare a placii metafazice ca in cazul
anticorpilor anti-centromer.
• Acest aspect se asociaza cu un subgrup de pacienti cu ciroza biliara primitiva, in special cei care nu prezinta
anticorpi anti-M2.

Anticorpii anti-MAG (myelin-associated glycoprotein)


• Anticorpii anti-MAG de tip IgM se asociaza cu polineuropatii paraproteinemice, in care paraproteina este o Ig de
tip M (nu IgG sau IgA).
• Nivelul de anticorpi nu se coreleaza cu severitatea afectarii nervoase, dar indepartarea anticorpilor prin
plasmafereza sau imunosupresie poate sa amelioreze neuropatia.
• In cazuri rare, anticorpii anti-MAG sunt prezenti in sindromul Guillan-Barré, scleroza multipla si miastenia gravis.

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 96


Factorii nefritici
• Factorii nefritici sunt autoanticorpi de tip IgG sau IgM, care stabilizeaza fractiunile activate ale sistemului complement si previn inactivarea lor normala de catre
proteinele de control. Au fost identificate patru tipuri.
Factorul nefritic C3
• Autoanticorp impotriva C3-convertazei (C3bBb) de pe calea alterna, care stabilizeaza convertaza si previne degradarea naturala a acesteia de catre factorii H si I.
• Recunoaste componenta Bb a convertazei, permitand activarea continua si necontrolata a componentei C3.
• Este identificat datorita efectului asupra mobilitatii componentei C3 la electroforeza, utilizand imunofixarea. Rezultatul este redat sub forma prezentei sau
absentei sale din ser.
• Pacientii cu glomerulonefrita mezangiocapilara de tip II si/sau lipodistrofie partiala care prezinta un nivel foarte scazut al C3, ar trebui supusi screening-ului
pentru identificarea factorului nefritic C3.
• Nu toti pacientii cu lipodistrofie partiala care au factor nefritic C3 vor dezvolta afectare renala, desi sunt expusi la un risc crescut.
• Nu toti pacientii cu factor nefritic C3 prezinta lipodistrofie partiala.
Factorul nefritic C4
• Este un autoanticorp rar intalnit, care stabilizeaza forma activata a lui C4 (C4bC2a) si determina o activare intensa a primei parti a caii clasice.
• Avand in vedere ca procesele reglatorii normale sunt intacte la nivelul lui C3, reactia nu mai avanseaza.
• Nivelurile C3 si C4 sunt de regula scazute.
• Se asociaza cu LES si cu alte tipuri de glomerulonefrita.
• Se detecteaza prin studii electroforetice in ser activat, utilizand imunofixarea.
Factorul nefritic dependent de properdina
• Factor nefritic de pe calea alterna, care cliveaza incet C3, C5 si C9 si este dependent de prezenta properdinei
• Este termolabil.
• Apare in alte tipuri de glomerulonefrita mezangiocapilara.
Anticorpii anti-C1q
• Sunt prezenti in LES si glomerulonefrita mezangiocapilara
• Recunosc componenta activata C1q (cuplata cu anticorp sau in faza solida).

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 97


Anticorpii anti-neuronali si anticorpi anti-nucleari neuronali (ANNA)
Anticorpii anti-neuronali
• Reactioneaza cu un antigen de suprafata de 96kDa de la nivelul neuronilor si apar in special la pacientii cu lupus neuropsihiatric.
• Pot fi detectati prin imunofluorescenta pe linii celulare de neuroblastom uman sau prin Western blotting.
• Pot fi identificati in serul pacientilor cu LES (11%), chiar si in absenta lupusului neuropsihiatric.
• Aproximativ 74% din pacientii cu lupus neuropsihiatric vor prezenta acesti anticorpi.
• S-a sugerat ca titrul acestor anticorpi se coreleaza cu gradul afectarii neuropsihiatrice.
• Sunt mai specifici pentru lupusul neuropsihiatric decat anticorpii anti-ribozomali P.
• Anticorpii anti-Yo recunosc citoplasma celulelor Purkinje.
Anticorpii anti-nucleari neuronali (ANNA)
• ANNA-1 (anti-Hu) reactioneaza cu toti nucleii neuronali
• ANNA-2 (anti-Ri) reactioneaza numai cu nucleii neuronali centrali, nu si periferici
• ANNA-3 sunt extrem de rari si recunosc o proteina de 170kDa din neuronii complet diferentiati si din podocite.
• Anti-Ma1, -Ma2 (Ta), -Ma3 sunt exprimati pe nucleolii neuronali
• Anti-Zic4
Anticorpii anti-neutrofile
• Anticorpii indreptati impotriva antigenelor de suprafata a neutrofilelor pot sa apara in neutropenia autoimuna.
• Datorita receptorilor Fc pentru IgG de pe neutrofile, este foarte dificil de dovedit fara echivoc prezenta anticorpilor anti-neutrofile, nici
una din tehnicile actuale nefiind satisfacatoare in intregime.
Testele utilizate includ:
• aglutinarea neutrofilelor, fagocitoza anticorp-mediata a neutrofilelor de catre macrofage, liza anticorp-dependenta, flow citometrie.
• Anticorpii specifici pentru nucleii neutrofilelor, care reactioneaza cu antigene necunoscute, sunt prezenti in poliartrita reumatoida
(PAR) cu vasculita, in special in sindromul Felty (PAR, splenomegalie, vasculita si ulceratii ale membrelor inferioare, neutropenie).
• Coloratia nucleara omogena este prezenta doar la nivelul neutrofilelor, nu si al hepatocitelor sau celulelor HEp-2.
• Importanta lor tine mai mult de potentialul de a produce confuzii in testarile pentru ANCA, unde pot fi confundati cu aspectul
perinuclear de catre cei neexperimentati.

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 98


Anticorpii anti-citoplasma a neutrofilelor (ANCA)
• Unitati: titru.
• Intervalul normal la adult: titru < 1/10.
Principii de testare
• ANCA se identifica pe granulocite umane fixate cu etanol.
• Alte metode de fixare nu sunt recomandate de catre Declaratia Internationala de Consens.
• Modelul P-ANCA rezulta din redistribuirea unor antigene citoplasmatice, atunci cand etanolul rece este folosit pentru a fixa
neutrofilele umane.
• Rezultatele pozitive ar trebui urmate de teste Elisa sau imunoblot antigen-specifice.
• Monitorizarile seriate ale tritrului ar putea fi utile.
Indicatii de testare
• Hemoragia pulmonara din glomerulonefrita rapid progresiva.
• La pacientii noi, trebuie determinati intotdeauna atat anticorpii ANCA cat si anticorpii anti-MBG.
Interpretare (vezi Tabelul 18.2)
• 90% dintre pacientii cu granulomatoza Wegener (GW) vor fi C-ANCA+.
• 5-10% dintre pacientii cu GW vor fi ANCA-.
• Anticorpii sunt prezenti atat in forma sistemica cat si in cea localizata de GW.
• Meta-analizele publicate pana in prezent au aratat o sensibilitate de 66% si o specificitate de 98% a acestor anticorpi
pentru granulomatoza Wegener.
• 30% din pacientii cu poliangeita microscopica si sindrom Churg-Strauss vor fi C-ANCA+.
• Antigenul C-ANCA este proteinaza 3 (Pr3), o proteina granulara exprimata si la suprafata neutrofilelor.
• Modelul perinuclear (P-ANCA) este mai putin intalnit in granulomatoza Wegener si poliangeita microscopica, si mai
frecvent in alte forme de vasculita severa, inclusiv sindromul Churg-Strauss, LES si vasculita reumatoida.
• Anticorpii atipici ANCA (X-ANCA) pot sa apara in bolile inflamatorii intestinale, in special in formele cu afectare hepatica
(colangita sclerozanta primitiva).

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 99


Interpretarea reactiei de culoare ANCA
Antigen tinta Aspect de culoare Asociere clinica

Proteinaza 3
C-ANCA (90%) GW, poliangeita microscopica, Sd. Churg-Strauss (30%)
P-ANCA (2%)
Mieloperoxidaza
P-ANCA (70%) GW, poliangeita microscopica, Sd. Churg-Strauss (60%), GBM
P-ANCA (5%) (30%)
Azuocidina (CAP37) P-ANCA Incert

β-glucuronidaza P-ANCA Incert

Bactericidal C-ANCA (4%) - ANCA „plat' Fibroza chistica (50%)


permeability-increasing protein (BPI) atipic
Colangita sclerozanta, colita ulcerativa
Catepsina G P-ANCA (5%)
X-ANCA
Elastaza LES (neuro-LES), LES indusa de hidralazina, poliartrita
P-ANCA (8%) reumatoida, colita ulcerativa
X-ANCA

Lactoferina
P-ANCA (10%) Boala inflamatorie intestinala, PBC, AIH, LES, PAR
X-ANCA
Lizozim C-ANCA Incert
P-ANCA

•Exista numeroase antigene care determina producerea de C-ANCA si P-ANCA.


•Anticorpii impotriva antigenelor nucleare si MBG pot sa coexiste cu ANCA, ducand la dificultati de diagnostic.
• In caz de incertitudine, a se verifica aspectul fluorescent prin tehnica multibloc pentru a exclude
ANA.
• Monitorizarea seriata C-ANCA poate fi utila, deoarece un titru in crestere ar putea indica o recidiva a GW.
• Este posibil ca pacientii cu vasculita tratata sa ramana slab ANCA+ timp de mai multi ani in remisie clinica.
• Nu se cunoaste sigur daca monitorizarea seriata a P-ANCA are vreo relevanta.
• In purpura Henoch-Schonlein au fost identificati ANCA de tip IgA.

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 100


Anticorpii anti-receptor NMDA (N-metil-d-aspartat)
• Anticorpii anti-NR1 si anti-NR2 au fost asociati cu encefalita limbica, LES si unele forme de epilepsie.
• Exista si o asociere cu teratoamele ovariene sau mediastinale care exprima receptorul NMDA, desi pot sa apara si cazuri
fara neoplazie.
Anticorpii anti-nucleari (ANA)
• Unitati: semi-cantitativ.
• Intervale normale:
• varsta < 18, titru <1/20
• varsta 18-65, titru < 1/40
• varsta >65, titru <1/8.
Principii de testare
• Testarea se realizeaza prin imunofluorescenta indirecta utilizand tehnica multibloc pe celule HEp-2.
• Se considera ca celulele HEp-2 modificate genetic (HEp-2000) exprima niveluri mai ridicate de antigen Ro. In practica de zi
cu zi, acest fapt nu ofera prea multe avantaje daca microscopistul este unul experimentat.
• Antigenele Ro pot fi extrase din ficatul rozatoarelor, producand astfel rezultate fals-negative (‘lupus ANA-negativ'). Aceste
antigene vor fi identificate prin utilizarea in paralel a celulelor HEp-2.
• Celulele HEp-2 sunt mai sensibile. Drept urmare, screening-ul realizat cu ajutorul acestora va determina o crestere a
ponderii de rezultate fals-pozitive in comparatie cu cel realizat pe ficat de rozatoare.
• Celulele HEp-2 sunt utile pentru identificarea aspectului de culoare.
• Testele de screening Elisa au rolul de a reduce numarul de teste negative realizate prin imunofluorescenta.
• Numai anticorpii de tip IgG au relevanta clinica. Screening-ul ar trebui realizat cu anticorpi anti-FITC umani de tip IgG si nu
cu anticorpi polivalenti.
• Dilutia initiala a serului pentru screening trebuie modificata in cazul copiilor.
• Sunt necesare controale titrabile adecvate.
• Rezultatele raportate ar trebui sa includa aspectele semnificative.

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 101


Sunt disponibile schemele de control extern: performanta este variabila.
• Microscoapele moderne fluorescente afecteaza semnificativ rezultatele titrarii.
• Sunt disponibile standarde internationale.
Indicatii de testare
• Suspiciune de boala de tesut conjunctiv.
Interpretare
• Anticorpii anti-nucleari sunt asociati cu bolile de tesut conjunctiv.
• Doar anticorpii de tip IgG sunt semnificativi.
• ANA de tip IgM sunt nespecifici si apar frecvent dupa infectii virale.
• Pacientii ocazionali cu boala de tesut conjunctiv au doar anticorpi ANA de tip IgM.
• ANA de tip IgM sunt prezenti in poliartrita reumatoida (cross-reactivitate cu factorul reumatoid IgM).
• Titrul ANA de tip IgG este dependent de varsta.
• Serurile ANA-pozitive cu titru scazut, intalnite la persoanele in varsta, trebuie interpretate cu precautie, in
contextul semnelor si simptomelor relevante clinic.
• In functie de aspectul ANA se identifica antigenele corespunzatoare si semnificatia acestora.
• Testele de follow-up cu anticorpi anti-ENA si anti-ADNdc sunt necesare pentru a explora in totalitate specificitatea
antigenica identificata prin imunofluorescenta indirecta.
• Datorita timpului de injumatatire lung al autoanticorpilor, nu este necesar ca determinarea lor sa se realizeze mai
des decat o data la 3 saptamani (cu exceptia situatiei in care pacientul a fost supus plasmaferezei).
• Identificarea unor anticorpi ANA intens pozitivi reprezinta un indicator pentru testele de confirmare, inclusiv
pentru anticorpi anti-ADNdc, anti-ENA si, daca este cazul, anti-histone.

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 102


Modelul de coloratie al lui Antigen(e) Boli asociate
Hep-2
Coloratia nucleara

Nuclear/nucleolar omogen(nucleoli ADNds, hstone,topoizomeraza 1, KU LES


negativi)

Membrana nucleara histone LES, LES indus medicamentos

Pori nucleari Laminele A,B,C Boala hepatica autoimuna, sindromul


antifosfolipidic, vasculita
leucocistoclastica

Nuclear periferic Proteina de por gp210 Ciroza biliara primitiva

Matrix nuclear (pete grosiere) ADNds LES

Pete grosiere hh-RNP LES

Pete fine U1-RNP, SM,Ki LES, MCTD

Coloratie nucleara granulara Topoizomeraza 1 (Scl-70) Scleroza sistemica

Pete fine si grosiere PCNA LES


Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Centromeri(condensati in metafaza) CENP-A,-B,-C CREST, sclerodermia limitata 103
Anticorpii impotriva matricei nucleare:
• Aspectul este de pete grosiere la nivelul celulelor HEp-2.
• Se pare ca specificitatea este indreptata impotriva ARN-ului nuclear heterogen si a proteinelor de la nivelul matricei. Cel putin patru
proteine, cu greutati moleculare de 70, 31, 23, si respectiv 19kDa, sunt recunoscute prin imunoblot.
• Determinantul proteinei de 70kDa este U1-RNP.
• Acesti anticorpi se intalnesc rar, fiind prezenti in lupus si in formele nediferentiate ale bolilor de tesut conjunctiv.

Anticorpii anti-MSA (Nuclear mitotic spindle antibodies)


Anticorpii pot fi analizati doar la nivelul celulelor HEp-2. Sunt rari si nespecifici, putand fi intalniti in:
• LES
• Poliartrita reumatoida
• CREST
• BMTC
• Sindromul Sjogren.
Aspecte descrise
NuMA (nuclear mitotic apparatus protein, MSA-1) prezinta o fluorescenta concentrata la polii fusului de diviziune:
• nespecifici (boli de tesut conjunctiv).
Anticorpii anti-tubulina coloreaza fibrele fusului de diviziune:
• afectiuni post-infectioase si autoimune
• titrui scazute la indivizii sanatosi.
Anticorpii anti-MSA prezinta doua aspecte:
MSA-2 nu coloreaza celulele in interfaza si mai este denumit uneori “mid-body”:
• este asociat cu sclerodermie si sindrom Raynaud.
MSA-3 prezinta o coloratie nucleara densa in anumite celule aflate in interfaza si doua seturi de granule discrete pe
ambele parti ale placii de diviziune:
• antigenul este CENP-F 104
• Course 26 - Immunology
rar, acest aspect se poate intalni in tumorile de tract respirator. - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Anticorpii anti-por nuclear
• Anticorpii indreptati impotriva unui antigen de por nuclear de 210kDa au fost descrisi in aproape 27% din cazurile de ciroza biliara
primitiva (pe langa aspectul de puncte nucleare multiple).
• La imunofluorescenta indirecta pe celulele HEp-2, se obtine un aspect perinuclear punctat.

Anticorpii anti-nucleolari
• Anticorpii anti-nucleolari vor fi identificati la un screening de rutina pe ficat de rozatoare. Sunt mai usor de
identificat pe celulele HEp-2, pe care se observa trei aspecte diferite.
Aspect nucleolar patat cu puncte fine nucleare: anticorpii recunosc ARN-polimeraza I; apare la 4% dintre pacientii cu
sclerodermie (afectiune difuza).
Aspect nucleolar omogen:
• Anticorpii recunosc PM-Scl si Ku
Aspect nucleolar in gramezi (“clumpy”) cu puncte nucleare:
• anticorpii recunosc fibrilarina, asociata cu U3-RNP
• prezenti la 8% dintre pacientii cu sclerodermie, in special la cei cu afectare cardiopulmonara.
Alte antigene nucleolare pentru care s-au identificat autoanticorpi:
• Nor-90, o proteina de 90kDa de la nivelul organizatorului nucleolar (aspect nucleolar patat pe substrat HEp-2)
• To, o proteina de 40kDa asociata cu o subunitate 7S sau 8S ARN; se asociaza cu hipertensiune pulmonara si afectare intestinala in
sclerodermie
• o particula RNP care include ARN polimeraza III.
Anticorpii anti-ovarieni
• Sunt anticorpi identificati prin imunofluorescenta indirecta prin tehnica tisulara multibloc (glande suprarenale, ovar, testicul, hipofiza).
• Sunt utili pentru a identifica infertilitatea provocata de insuficienta autoimuna primara.
• Sunt prezenti la 15-50% dintre pacientii cu insuficienta ovariana prematura.
• Pacientii pot prezenta si anticorpi indreptati impotriva glandelor suprarenale (cross-reactivitate cu anticorpii impotriva celulelor
steroidiene) si glandei tiroide.
• Anticorpii anti-ovarieni recunosc enzima P450scc.
• Course 26 - Immunology
Anticorpii indreptati impotriva 3β-hidroxisteroid dehidrogenazei - Prof.
pot fi un marker Dr. Ileana
mai sensibil Constantinescu
pentru 105
insuficienta ovariana prematura
(autoimuna).
Anticorpii anti-paratiroidieni
Sunt prezenti la pacientii cu:
• hipoparatiroidism idiopatic
• hipoparatiroidism asociat cu alte endocrinopatii
• candida cutaneo-mucoasa cronica
• Se identifica prin imunofluorescenta pe paratiroida umana provenind de la indivizi de grup 0.
• Sunt imposibil de detectat daca sunt prezenti ANA sau anticorpi anti-mitocondriali.
• Prin urmare, acest test ar trebui realizat in paralel cu testarea standard prin tehnica tisulara multibloc.
• Serurile de control sunt extrem de greu de obtinut.

Anticorpii anti-PCNA (proliferating cell nuclear antigen)


• Antigenul recunoscut de acesti autoanticorpi este exprimat doar in anumite etape ale ciclului celular.
• Se poate identifica cu usurinta doar pe substrat HEp-2, aspectul fiind de granule de marimi variabile in anumite celule
• Antigenul este o proteina de 33kDa ce constituie un cofactor al ADN-polimerazei.
• Antigenul PCNA a fost considerat eronat identic cu ciclina.
• Sunt detectati la aproximativ 3% din pacientii cu LES, dar nu par sa identifice un anumit subgrup clinic.

Anticorpii anti-hipofizari
Acesti anticorpi au fost descrisi in mai multe afectiuni:
• un grup de afectiuni endocrine cu mediere centrala, printre care hipofizita limfocitara autoimuna (pozitivi in 70% cazuri) si
hipopituitarism autoimun (pozitivi in 30% cazuri)
• sindromul empty sella
• anumite tumori hipofizare
• unii pacienti cu diabet zaharat insulino-dependent.
• Anticorpii se identifica de regula prin imunofluorescenta pe sectiuni hipofizare sau pe linii celulare hipofizare.
• Acesti anticorpi recunosc un antigen citoplasmatic de 49kDa.
• Valoarea lor diagnostica este incerta.
• Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Nu sunt disponibiile seruri comerciale de control. 106
Anticorpii anti-trombocitari
• Autoanticorpii anti-trombocitari (spre deosebire de aloanticorpi) se gasesc la pacientii cu PTI.
Se intalnesc si in alte afectiuni asociate cu trombocitopenie:
• HIV
• boli de tesut conjunctiv
• purpura trombotica trombocitopenica (PTT)
• trombocitopenia indusa de heparina.
Au fost descrise mai multe tehnici pentru identificarea acestor anticorpi:
• fagocitoza de catre neutrofile
• activarea limfocitara
• RIA
• Elisa
• flow-citometrie.
• Cand vor aparea tehnici mai sensibile, la peste 90% din pacientii cu PTI se vor pune in evidenta IgG asociati cu trombocitele.
• Nu exista un consens in ceea ce priveste cea mai buna tehnica sau valoarea testelor de rutina.
• Exista diverse antigene tinta, printre care si GP lb, lIb si IlIa.
• Aloanticorpii anti-trombocitari reactioneaza cu antigenul PLA1.

Anticorpii PM-Scl (sau PM-1)


• Sunt prezenti in sindromul de interferenta intre polimiozita si sclerodermie.
• Se pot intalni si la pacientii cu dermatomiozita/polimiozita sau cu sclerodermie.
• Poate sa existe un risc ridicat de afectare renala la pacientii cu sindrom de interferenta.
Se pare ca antigenul tinta este reprezentat de un complex format din 11 proteine de la nivelul nucleolului si nu numai:
• doua antigene majore sunt PM/Scl-100 si PM/Scl-75.
• Aspectul imunofluorescentei pe substrat HEp-2 este variabil, fiind caracterizat printr-o coloratie nucleolara omogena, cu pete nuclere
atipice si colorare citoplasmatica.
• Identificarea se realizeaza de regula prin imunodifuzie sau imunoblot.
Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 107
Anticorpii anti poli-(ADP-riboza) polimeraza
• Acesti anticorpi indreptati impotriva unei proteine de 116kDa au fost raportati in sindromul Sjogren si in asociere cu neuropatia.
• Nu sunt cautati de rutina.

Anticorpii impotriva celulelor Purkinje


Anticorpii RA-33 si RANA (rheumatoid-associated nuclear antibodies)
Anticorpii RA-33
• Sunt considerati specifici pentru poliartrita reumatoida.
• Reactioneaza cu un antigen nuclear non-histonic de 33kDa din celulele HeLa.
• Nu exista date suficiente pentru a evalua utilitatea lor.
Anticorpii RANA (Rheumatoid-associated nuclear antibodies)
• Daca se utilizeaza ca tinta linii celulare infectate cu EBV, in serul pacientilor cu poliartrita reumatoida si boli de tesut conjunctiv se pot
identifica anticorpi care reactioneaza numai cu nuclei infectati cu EBV, nu si cu nuclei normali.
• Acest test nu are valoare de test de rutina.
Anticorpii anti-recoverina

Biopsia renala (imunofluorescenta directa)


• Imunofluorescenta directa (IFD) pe piese de biposie renala este o parte esentiala din evaluarea bolii renale.
• IFD ar trebui realizata intotdeauna in paralel cu examinarea biopsiilor prin coloratii standard si microscopie electronica.
• Colorarea ar trebui sa includa antiseruri impotriva IgG, IgA, IgM, C3, C4 si fibrinogenului.
• Depozitele lineare de IgG din glomeruli reprezinta o caracteristica a bolii cu anticorpi anti-MBG.
• Depozitele de IgA sunt dense intr-un model pe segmente in nefropatia cu IgA.
• Purpura Henoch-Schonlein se poate asocia cu depozitele de IgA, dar si cu depozitele de fibrina.
• In glomerulonefrita membranoproliferativa de tip II asociata cu un factor nefritic, exista depozite abundente de C3 la nivelul MBG,
fara imunoglobuline.
• Depozite difuze de IgG si C3, sau numai de C3, se intalnesc in glomerulonefrita post-streptococica.
• In LES poate sa apara orice aspect de boala renala, fiind asociata de regula cu depozite de IgG, IgM si complement, cu distributie
variabila. 108
• In nefrita tubulo-interstitiala, pot sa existe anticorpi impotriva membranei bazale tubulare.
Anticorpii anti-reticulina
• Sunt nespecifici.
Se intalnesc in:
• boala celiaca
• boala inflamatorie intestinala, in special in formele care prezinta si afectare renala.
• La persoanele in varsta pot sa apara si in absenta afectarii clinice.
• Vor fi detectati in cadrul “screening-ului autoimun” prin tehnica tisulara multibloc.
• In caz de suspiciune de boala celiaca, ar trebui solicitati si anticorpii anti-endomisium sau anti-tTG .
• Anticorpii anti-reticulina de tip IgA sunt putin mai specifici pentru boala celiaca decat cei de tip IgG , insa sensibilitatea si specifictatea este mai scazuta decat
pentru anticorpii anti-endomisium si anti-tTG.
• Au fost descrise cinci aspecte diferite de imunofluorescenta date de anticorpii anti-reticulina.
• Doar aspectul R1 este asociat cu boala celiaca.
• Se pare ca anticorpii anti-reticulina-R1 de tip IgA au o specificitate de 98% dar o sensibilitate de numai 25% pentru boala celiaca.
• Laboratoarele nu mai raporteaza de rutina anticorpii anti-reticulina.
• Identificarea unui aspect clar pentru anticorpii anti-reticulina-R1 ar trebui sa determine testarea automata pentru anticorpii anti-endomisum sau anti-tTG in
laboratorul respectiv.

Anticorpii anti-retinieni (S100) si anticorpii CAR (cancer-associated retinopathy)


• Anticorpii impotriva antigenelor retiniene (S100) au fost identificati in numeroase tipuri de afectiuni oculare cronice inflamatorii de la nivelul
tractului uveal, inclusiv sindromul Vogt-Koyanagi-Harada.
• Acesti anticorpi nu sunt specifici unei afectiuni.
• La ora actuala valoarea lor diagnostica este incerta.
• Pot sa determine demielinizarea fibrelor nervului optic.
• Anticorpii CAR au fost descrisi ca fenomen paraneoplazic la pacientii cu sindrom de retinoptie asociata cancerului, intalnit uneori in cancerul
pulmonar cu celule mici.
• Acesti anticorpi se leaga de nucleul celulelor canceroase mici.
• Antigenul major este recoverina, o proteina de legare a calciului
• a-enolasa este un autoantigen minor
• anticorpii anti-CV2/anti-CRMP5 se pot asocia cu CAR.
• In uveita indusa de cristalin, o afectiune rara ce poate sa apara dupa o trauma sau o interventie chirurgicala, apar anticorpi circulanti
impotriva proteinelor de la nivelul cristalinului.
• Antigenul tinta din retinopatia asociata melanomului nu este inca bine caracterizat. Pacientii prezinta fotopsie orbitoare. Autoanticorpii 109se
leaga la celulele bipolare retiniene
Factorul reumatoid (FR)
• Unitati: • titru , UI/mL
Intervalul normal la adult:
• titru, <1/80
• <30UI/mL
Principii de testare
• Testele depisteaza anticorpii anti-imunoglobulina.
• Initial, factorul reumatoid a fost identificat prin testul aglutinarii celulelor de oaie (SCAT, testul Rose-Waaler). La ora actuala acest test
nu mai este utilizat.
• In prezent se identifica prin teste de aglutinare cu latex sau cu particule, teste Elisa, nefelometrie sau turbidimetrie.
• Este preferata determinarea in UI/mL, insa testele de aglutinare cu latex, care sunt sensibile dar nespecifice, reprezinta o metoda
accesibila de screening.
Testele semi-cantitative de aglutinare cu particule sunt mai putin utilizate:
• pot fi susceptibile la interferente cu fibronectina serica.
• Exista scheme de evaluare externa si standarde internationale.
Indicatii de testare
• Singurele indicatii de testare sunt la pacientii cu poliartrita reumatoida manifesta clinic.
• Nu reprezinta un test de screening pentru poliartrita reumatoida.
• Nu are valoare diagnostica la persoanele varstnice, putand fi prezent in mod normal la cele sanatoase.
Interpretare
• Este un test nespecific deoarece identifica imunoglobuline de orice subtip, care reactioneaza cu regiunea Fc a altor imunoglobuline.
FR poate sa apara in numeroase afectiuni:
• Infectii virale, infectii bacteriene cronice, mielom, limfoame, numeroase boli de tesut conjunctiv, varsta inaintata (in acest caz nu se
asociaza cu o afectiune).
• In mielom, paraproteinele cu activitate de FR pot sa determine aparitia unei crioglobuline de tip II.
• In infectii si boli de tesut conjunctiv, factorii reumatoizi policlonali pot sa determine aparitia unei crioglobuline de tip III.
• Pacientii cu PAR pot sa fie pozitivi sau negativi pentru FR.
• Cei cu boala progresiva si cu vasculita au, de regula, titruri ridicate de FR.
• Titrul FR se coreleaza in mica masura cu activitatea bolii, monitorizarea sa avand astfel o valoare diagnostica scazuta. Titrul PCR este
mai util in acest caz.
• Solicitarea FR nu este utila la persoanele in varsta, deoarece un rezultat pozitiv nu este neaparat patologic. 110
Anticorpii anti-Ri
• Sunt anticorpi anti-nucleari neuronali rar intalniti, depistati la cateva femei cu cancer de san sau cancer pulmonar
cu celule mici, in asociere cu ataxie, mioclonus si opsoclonus.
• Recunosc doua proteine, una de 55kDa si alta de 80kDa (Nova-1, Nova-2), care se gasesc in toti nucleii neuronali.
• Pot fi detectati prin imunofluorescenta si imunoblot.

Anticorpii anti-ribozomali (ribozomali P)


• Anticorpii anti-ribozomali si, in special, cei indreptati impotriva ribonucleoproteinei ribozomale (rRNP) se asociaza
in special cu LES (aproximativ 5-12% din pacienti).
• Majoritatea pacientilor cu lupus neuropsihiatric vor avea anticorpi anti-ribozomali P. Nivelul anticorpilor se
coreleaza cu activitatea bolii.
• Se pot intalni si in poliatrita reumatoida.
Anticorpii recunosc trei fosfoproteine (PO, P1, P2):
• Antigenele sunt diferite fata de anticorpii impotriva RNP.
• Anticorpii anti-ribozomali si anti-ribozomali P sunt identici.
• Produc frecvent confuzii de diagnostic deoarece pot fi interpretati ca anticorpi anti-mitocondriali de catre
microscopistii neexperimentati.
• Reactioneaza deosebit de puternic cu celulele principale gastrice ale rozatoarelor precum si cu cele pancreatice.
• La nivelul celulelor HEp-2 exista un aspect patat fin al citoplasmei si o colorare a nucleolilor.
• Daca apar la screening, anticorpii ar trebui titrati si raportati.

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 111


Anticorpii anti-RNP
• Recunosc mai degraba RNP nuclear, decat ribozomal.
• Exista cateva complexe (U1-U6-RNP) care contin proteine cu ARN nuclear mic.
• O anumita componenta proteica poate sa apara in mai multe complexe RNP.
• Cei mai importanti anticorpi sunt cei indreptati impotriva U1-RNP, care recunosc componentele proteice A si C de 70kDa.
• Determina un aspect granulat grosier la imunofluorescenta pe celulele HEp-2.
• Sunt prezenti in LES si boala mixta de tesut conjunctiv (BMTC).
• Se considera ca atunci cand apar in absenta anticorpilor anti-ADNdc si anti-Smith (anti-Sm) sunt un indicator de BMTC. Unele
persoane pun totusi la indoiala ca BMTC este cu adevarat o entitate distincta si prefera s-o considere un subtip de LES.
• Nu exista nici o relatie intre titrul anticorpilor anti-RNP si activitatea bolii.
• Unele seruri de la pacienti cu LES contin anticorpi care reactioneaza atat cu Sm cat si cu U1-RNP.
• S-au descris anticorpi care reactioneaza atat cu U1- cat si cu U2-RNP si care recunosc proteinele U1-A siU2-B‘.
• Acesti anticorpi se intalnesc in LES si in sindroamele de interferenta cu LES, in special in cele in care exista miozita.
• Stabilirea specificitatii anticorpilor impotriva RNP nuclear nu este disponibila de rutina, insa se poate obtine prin Western blotting.
• In conditii obisnuite, anticorpii anti-RNP vor fi detectati prin imunodifuzie, contra-imunoelectroforeza , ELISA sau imunoblot.

Anticorpii anti-Ro (anti-SS-A)


• Acesti anticorpi din grupul ENA recunosc doua proteine, una de 60 si alta de 52kDa, asociate cu ARN Y1-Y5.
• S-au descris anticorpi care recunosc ambele proteine.
Acesti anticorpi se asociaza cu:
• Sindrom Sjogren (cele mai ridicate nivele fiind prezente in forma primara), LES, LE cutanat, lupus C2-deficient.
• Sunt deosebit de utili in sarcina, deoarece in general sunt de tip IgG si traverseaza placenta.
• Antigenul Ro este exprimat tranzitor la nivelul tesutului excito-conductor fetal.
• Anticorpii materni anti-Ro se leaga de antigene si produc fibroza, ducand la bloc atrio-ventricular congenital complet.
• Acesti anticorpi sunt responsabili si pentru lupusul neonatal.
• Antigenul este inductibil in keratinocite prin radiatii UV, ceea ce explica asocierea puternica a anticorpilor anti-Ro cu
fotosensibilitatea si cu bolile de piele.
• Anticorpii anti-Ro sunt prezenti in ‘lupusul ANA-negativ'.
• Antigenele Ro sunt usor de extras din tesutul rozatoarelor, producand rezultate fals-negative.
• Celulele HEp-2 (si HEp-2000) prezinta nivele mai mari de antigen Ro si nu sunt expuse la aceasta problema.
• Acesti anticorpi prezinta un aspect nuclear patat fin pe substrat HEp-2. 112
• Sunt disponibile in comert teste pentru Ro52 si Ro65.
Anticorpii impotriva glandei salivare
• Nu pot fi identificati in prezenta anticorpilor anti-nucleari sau anti-mitocondriali.
• Se asociaza cu sindrom Sjogren si apar mai frecvent in forma secundara de boala decat in cea primara.
• Sunt detectati prin imunofluorescenta indirecta la nivelul glandelor salivare ale rozatoarelor.

Anticorpii anti-Scl-70
• Sunt prezenti la 20-40% din pacientii cu sclerodermie progresiva (progressive systemic sclerosis, PSS).
• Sunt prezenti la 20% din pcientii cu sclerodermie localizata.
• Se asociaza in special cu afectiuni cutanate severe, cu afectiuni musculo-scheletice si cardiopulmonare.
• Anticorpul poate fi un marker pentru dezvoltarea carcinomului pulmonar in PSS.
• Nu pot sa anticipeze evolutia bolii renale, fiind un marker de prognostic neadecvat. In schimb, prezenta lor la
pacientii cu sindrom Raynaud anticipeaza dezvoltarea ulterioara a PSS.
Antigenul recunoscut este topoizomeraza I, o enzima implicata in supra-rasucirea ADN-ului:
• Autoanticorpii interfereaza cu functionarea antigenului tinta.
• Anticorpii anti-Scl-70 si anticorpii anti-centromer par sa se excluda reciproc, deoarece s-au raportat numai doua
cazuri de coexistenta a ambelor tipuri.
• Anticorpii anti-Scl-70 dau un aspect nuclear granular atipic pe substrat HEp-2.
• Dovada clara a prezentei lor se obtine prin imunodifuzie, ELISA sau imunoblot.
Anticorpii anti-SRP (signal recognition particle)
• Acesti anticorpi determina un aspect citoplasmatic pe substrat HEp-2 care poate fi confundat cu cel al anticorpilor
anti-mitocondriali.
• Antigenul este o proteina de 54kDa care formeaza un complex cu ARN-ul.
• Se asociaza cu polimiozita si dermatomiozita.

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 113


Anticorpii anti-Sm (Smith)
• Acesti anticorpi, denumiti dupa pacientul la care au fost descrisi prima data, sunt specifici pentru LES.
• Apar cel mai frecvent la indienii cu LES din Indiile de Vest.
• Sunt rari la indivizii caucazieni.
• Acesti anticorpi reactioneaza cu proteinele B7B si D din U1-, U2-, si U4-U6-RNP.
• Acest tip de anticorpi se intalnesc frecvent impreuna cu anticorpii anti-U1-RNP.
• Fie ca sunt prezenti singuri sau impreuna cu anticorpii anti-RNP, acesti anticorpi reprezinta un criteriu de diagnostic pentru lupus.
• Sunt detectati de obicei prin aceleasi tehnici cu cele folosite pentru alti anticiorpi anti-ENA.

Anticorpii anti-SM (smooth muscle antibodies)


• Unitati: titru (semi-cantitativ).
• Intervalul normal la adult: titru, <1/40.
Principii de testare
• Imunofluorescenta indirecta prin tehnica tisulara multibloc.
• Alte varietati de aspecte pot fi identificate pe substrat HEp-2.
Indicatii de testare
• Suspiciune de hepatita autoimuna.
Interpretare
• Acesti anticorpi dau reactie de culoare la nivelul tunicii musculare a arterelor si al stratului muscular al stomacului, unde coloreaza si
fibrele glandelor intergastrice. Pe substrat HEp-2 se poate observa o retea de fibre citoplasmatice fine.
Anticorpii anti-SM sunt prezenti in titru ridicat la 50-70% din pacientii cu hepatita automiuna 'lupoida‘ (tipul 1):
• 25% din pacienti pot fi pozitivi si pentru anticorpii anti-nucleari si anti-ADNdc.
• Apar si in asociere cu antigenul de suprafata al hepatitei B si cu infectia cu adenovirus.
• Titruri ridicate ale anticorpilor anti-SM impotriva F-actinei se observa in hepatita de tip 4, care afecteaza predominant copiii de varsta
mica.
• Anticorpii indreptati impotriva F-actinei se observa si la un subgrup de pacienti cu ciroza biliara primitiva.
• Se pot identifica si anticorpi anti-SM impotriva tropomiozinei.
Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 114
Anticorpii anti-SLA (soluble liver antigen) si anticorpii anti-Sp100
Anticorpii anti-SLA
• Reprezinta markerul caracteristic pentru hepatita de tip 3.
• Poate fi singurul autoanticorp in aproape 25% din cazuri.
• Se considera ca antigenul tinta pentru acesti anticorpi este o enzima unica care face parte din complexul
transferazelor piridoxal fosfat-dependente.
• Acesti anticorpi se aseamana cu anticorpii indreptati impotriva celulelor hepatice/pancreatice.
• Testarea se realizeaza prin imunoblot.

Anticorpii anti-Sp100
• Anticorpii impotriva acestui antigen nuclear determina aspectul de puncte nucleare multiplu (6-10 puncte) pe
substrat HEp-2 (Nsp-2, pseudo-centromer).
• Sunt prezenti in ciroza biliara primitiva AMA-negativa.
• Este disponibil in comert un test ELISA pentru acesti anticorpi.

Anticorpii anti-spermatici
• Au fost descrisi atat anticorpi care aglutineaza cat si anticorpi care imobilizeaza.
• Pentru identificarea acestor anticorpi se utilizeaza aglutinarea directa, aglutinarea indirecta si metoda ELISA.
• Pentru determinarea acestora sunt disponibile standarde internationale.
• Se pare ca exista numeroase antigene care determina aparitia acestui tip de anticorpi, insa doar cateva dintre
acestea par sa fie implicati in infertilitate.
• Acesti anticorpi apar frecvent dupa vasectomie (50% dintre barbati).
• Pot sa apara dupa o trauma testiculara.

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 115


Pot sa apara la:
• 1-12% dintre femei
• 10-20% dintre femeile cu infertilitate.
• Anticorpii pot fi de tip IgG sau IgA si pot fi detectati in ser sau in secretii seminale/cervicale.
Anticorpii impotriva celulelor steroidiene
Anticorpii impotriva muschiului striat
• Prezenti la 25-40% din pacientii cu miastenia gravis.
• Aproape toti pacientii (80-100%) cu miastenie si timom sunt pozitivi.
• Un subgrup de pacienti cu miastenie cu varste <40 ani pot fi pozitivi in absenta timomului.
• Pot fi intalniti la pacientii in tratament cu penicilamina.
• Pot sa apara in boala grefa-contra-gazda care apare dupa transplantul de maduva.
• Acest test de screening simplu reprezinta un instrument important in miastenie pentru identificarea timomului si
ar trebui sa faca parte din demersul diagnostic.
• Se considera ca antigenul este o proteina de la nivelul benzii l a miocitului (titina).
• Se detecteaza prin imunofluorescenta indirecta pe muschi striat provenind de la primate.
• In cazul muschiului striat de la rozatoare pot sa apara rezultate fals-pozitive.

Anticorpii impotriva sistemului nervos simpatic


• In DZ de tip I se pot observa anticorpi care reactioneaza cu ganglionii simpatici si cu medulosuprarenala.
• Nu sunt disponibili de rutina.

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 116


Anticorpii anti-tiroidperoxidaza
• Unitati: semi-cantitativ (aglutinare cu particule); KU/L(ELISA).
Intervalul normal la adult:
• titru, < 1/800 (aglutinare cu particule)
• 0-60 kU/L (ELISA – rezultatele variaza intre teste).
Principii de testare
Testele de aglutinare cu particule pot sa dea rezultate semi-cantitative:
• Testele de aglutinare cu particule utilizeaza fie hematii tratate cu acid tanic fie particule de latex.
• Testul de prima intentie este testul ELISA, fiind un test prin care se obtin rezultate cantitative.
• Nu mai este recomandata imunofluorescenta prin tehnica tisulara multibloc.
• In mod ideal, anticorpii anti-TPO ar trebui integrati in testarea tiroidiana standard, alaturi de TSH, pe analizoare
biochimice automate.
• Pentru determinarea acestora este disponibil un standard international.
Indicatii de testare
• Suspiciune de afectiune tiroidiana.
• Sindroame autoimune poliglandulare.
Interpretare
Titruri ridicate apar la:
• 95% din pacientii cu tiroidita Hashimoto
• 18% din pacientii cu boala Graves
• 90% din pacientii cu mixedem primar.

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 117


Titruri scazute apar in:
• Gusa difuza, carcinom tiroidian, tiroidita de Quervain (tranzitoriu), la persoanele sanatoase (ocazional).
• Anticorpii anti-TPO au fost asociati cu risc ridicat de pre-eclampsie, depresie post-natala si depresie peri-
menopauza.
• Pot fi prezenti si la pacientii cu alte afectiuni autoimune specifice de organ, cum ar fi anemia pernicioasa, boala
Addison etc.
• In prezent se cunoaste ca antigenul este reprezentat de tiroid peroxidaza.
• Nu are valoare diagnostica testarea simultana a acestor anticorpi impreuna cu anticorpii anti-tireoglobulina.
Anticorpii anti-tireoglobulina
• Intervalul normal la adult: titru < 1/400 prin aglutinare cu particule.
• Apar in aceleasi situatii cu anticorpii anti-TPO, cu deosebirea ca sunt mai putin sensibili si specifici.
• Nu ofera informatii suplimentare fata de rezultatele testelor pentru anticorpii anti-TPO.
• Principala lor utilitate este de a identifica interferentele din testele pentru tireoglobulina (utilizate pentru
monitorizarea cancerului tiroidian).
• Este disponibil un standard international.

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 118


Anticorpii anti-TBG (thyroid-binding globuline) (stimulanti/blocanti)
Au fost descrise trei clase functionale de anticorpi anti-TBG:
• anticorpi stimulanti care determina cresterea nivelului de AMPc in tireocite
• anticorpi care stimuleaza cresterea si care au rolul de a determina preluarea timidinei tritiate la nivelul ADN de
catre tireocite
• anticorpi blocanti care inhiba legarea TSH de receptorul sau de pe tireocite.
• Au fost puse in evidenta mai multe situs-uri de legare a anticorpilor pe receptorul TSH.
• Toate aceste trei tipuri de anticorpi s-au asociat intens cu boala Graves, aparand foarte rar in alte afectiuni
tiroidiene.
• Pot fi semnificativi din punct de vedere clinic datorita corelatiei cu raspunsul la tratament si cu evolutia bolii.
• Identificarea lor se realizeaza cu ajutorul culturilor in vitro de tireocite sau RIA competitiva.
• Testele RIA disponibile in comert pentru anticorpul receptorului pentru tireotropina (thyrotropin receptor
antibody, TRAB) nu fac distinctie intre cele trei tipuri de anticorpi.
• Este disponibil un standard international.

Anticorpii tiroidieni anti-orbitali


• Apar in boala Graves.
• Sunt indreptati impotriva grasimii retro-orbitale sau a fibroblastelor, producand hipertrofia acestora si exoftalmie.
• Nu se cunoaste antigenul responsabil.
• Acesti anticorpi pot sa persiste chiar si dupa debutul tratamentului (exoftalmia poate sa progreseze).
• Nu exista un test de rutina pentru acesti anticorpi.

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 119


Anticorpii anti-tTG (tissue transglutaminase)
• tTG este autoantigenul principal responsabil pentru aspectul anti-endomisium obtinut prin imunofluorescenta
indirecta pe esofag de maimuta.
• Testele ELISA pentru tTG au sensibilitate si specificitate inalte pentru boala celiaca.
• Testele bazate pe antigen uman recombinat sunt superioare ca performanta fata de testele tTG la cobai.
• Testele ELISA prezinta avantajul automatizarii si al transferului rapid.
• Testul este considerat prea sensibil pentru testarea de rutina, insa este excelent pentru monitorizarea compliantei
pacientilor cu dieta fara gluten
• La testele ELISA se obtin rezultate cantitative cu valori arbitrare.

Anticorpii anti-Tr
• Apar in ataxia cerebeloasa paraneoplazica asociata cu limfom Hodgkin.
• Pot fi prezenti atat in ser cat si in LCR.
• Aspectul este similar cu cel dat de anticorpii anti-Yo impotriva citoplasmei celulelor Purkinje.
Anticorpii anti-tubulina si anti-ubiquitina
Anticorpii anti-tubulina
Anticorpii anti-tubulina de tip IgM se asociaza cu:
• infectia cu EBV
• leishmanioza viscerala
• afectiuni hepatice (ciroza biliara primitiva, hepatita autoimuna, infectia cu virusul hepatitei B).
• se identifica pe substrat HEp-2.
Anticorpii anti-ubiquitina
• Acesti anticorpi apar in aproape 80% de cazuri de LES si sunt considerati specifici.
• In prezent nu se determina de rutina.

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 120


Anticorpii anti-vimentina
Aspect nespecific, asociat cu:
• Ciroza biliara primitiva, hepatita autoimuna, infectii, LES
• Sindrom Behcet's
• Limfadenopatie angioimunoblastica
• Boala Crohn.
• Se identifica pe substrat HEp-2.
Anticorpii impotriva canalelor de calciu voltaj-dependente (voltage-gated calcium-channel, VGCC)
• Anticorpii de tip IgG impotriva canalelor presinaptice de calciu (de tip P/Q) de pe terminatiile nervoase produc
sindrom miastenic Lambert-Eaton (LEMS).
• Numarul de canale este scazut din cauza cross-linkarii si internalizarii, ceea ce inhiba eliberarea de acetilcolina.
Sistemul complement este de asemenea implicat.
• LEMS se asociaza de regula cu cancerul pulmonar cu celule mici.
• 90% din cazurile de cancer pulmonar cu celule mici asociat cu LEMS vor fi pozitive pentru anticorpii anti-VGCC.
• 40% din pacientii cu LEMS nu prezinta o tumora la prezentare, dar aceasta poate sa devina evidenta ulterior.
• LEMS poate sa apara si la pacientii care nu au cancer pulmonar cu celule mici.
• Exista mai multe tipuri de canale de calciu, iar anticorpul este specific pentru tipul neuronal (N).
• Anticorpi asemanatori au fost descrisi si in scleroza laterala amiotrofica, desi semnificatia lor este incerta (la acesti
pacienti pot sa apara si anticorpi anti-gangliozide).
• Acesti anticorpi se detecteaza prin RIA utilizand precipitarea canalelor de calciu voltaj-dependente marcate cu ω-
conotoxina.
Anticorpii impotriva canalelor de potasiu voltaj-dependente (voltage-gated potassium-channel, VGKC)
• Au fost asociati cu neuromiotonia dobandita.
• Se detecteaza prin RIA utilizand precipitarea canalelor de potasiu voltaj-dependente marcate cu dendrotoxina.
Course 26 - Immunology - Prof. Dr.
121
Ileana Constantinescu
Raportarea se face astfel:
• >200, pM pozitiv
• <100, pM negativ.
• Canalele de potasiu sunt localizate pe terminatiile nervoase si controleaza excitabilitatea nervoasa.
Anticorpii anti-Yo
• Anticorpii anti-Yo au fost asociati cu degenerarea cerebeloasa paraneoplazica, care se asociaza in mod tipic cu
cancerul ovarian si mai putin frecvent, cu cancerul de san sau limfomul Hodgkin
• Aparitia sindromului cerebelos poate sa preceada diagnosticarea tumorii ovariane.
• Nu apar in sindromul cerebelos din cancerul pulmonar cu celule mici.
• Antigenul este localizat in citoplasma celulelor Purkinje si determina la imunofluorescenta un aspect granular
grosier.
• Antigenul tinta cel mai probabil (CDR34) este exprimat in tumorile epiteliale precum si in tesutul neuronal (cross-
reactivitate cu anticorpii anti-tumorali).
• Anticorpii se detecteaza atat in ser cat si in LCR si dispar odata cu tratarea reusita a tumorii primare.
Anticorpii anti-Zic4
• Anticorpii anti-Zic4 de tip IgG exista in asociere cu cancerul pulmonar cu celule mici atat in LCR cat si in ser.
• Se leaga de nucleii neuronali la imunofluorescenta.
• Pot fi prezenti concomitent si anticorpi anti-Hu, ceea ce creeaza dificultati de diagnostic.

Course 26 - Immunology - Prof. Dr. Ileana Constantinescu 122


Testele alergice

123
Introducere
• Tehnicile folosite pentru diagnosticul alergiei in vitro, acestea sunt deja discutate în capitolele 17 și 18, și includ RIA și EIA. Citometrie
în flux, așa cum s-a discutat în capitolul 20, au, de asemenea, un rol mic. Principiile tehnice sunt identice.
• In vitro testele alergice nu schimba datele anamnezei, examenul clinic, precum si testarea directa a pacientului (SPT, patch test,
provocari).
Alergen-specific IgE
• • Unități: kAU/mL
• • Interval:
• RAST score 0 - <0.35
• RAST score 1 – - 0.35-0.70
• RAST score 2- 0.70-3.50
• RAST score 3 – 3.50-17.5
• RMST score 4 – 17.5-50.0
• RAST score 5 - 50.0-100
• RAST score 6 - >100
Principiile testului
• Detectarea alergenului-specific IgE in sange, care este sensibil RIA, EIA, sau metoda fluorescenta. Există numeroase acronime pentru
acest proces, în funcție de metoda (RAST, MAST, FAST, etc.).
• Radioimunologia este acum foarte puțin utilizată.
• Toate principiile testelor sunt identice, cu alergenul atasat de faza solida este apoi incubat cu un anticorp anti-IgE marcat.
• Pharmacia UniCAP/lmmunoCAP system este sistemul cel mai larg utilizat în Regatul Unit.
• Testele sunt costisitoare din cauza costurilor de purificare și standardizarea alergenului.
• Solicitarea CE marking au redus numărul de alergeni disponibile comercial.
• EQA și standardele internaționale sunt disponibile. 124
Indicatii pentru testare
•Skin-prick testing (SPT) rămâne standardul de aur.
•In vitro testele EIM poate fi utilizat pentru pacienții cu un risc crescut de anafilaxie (SPT contraindicat), medicamente care interfereaza cu
SPT (antihistaminice, blocante ale canalelor de calciu, antidepresive), pacienții cu diferite afectiuni ale pielii, precum și copii mici.
•Pacienții cu un IgE total <20kU / L au o probabilitate scăzută (dar nu zero) de a avea teste pozitive de IgE specifice.
Interpretare
•Testele sunt executate cantitativ și raportate în unități.
•Există o tendință de a raporta unitatile mai degrabă decât gradele, deși multe laboratoare va raporta în continuare ambele.
•Gradele RAST de 0 și 1 sunt considerate, de obicei pentru a indica un rezultat negativ.
•Nivele crescute de IgE totale (> 1000 kU / L) pot cauza teste fals-pozitive pentru alergen-specific de IgE, din cauza legării non-specifice a
IgE la faza solidă. Acest lucru este mai puțin comun fata de sistemele recente, dar se aplica in particular la alergenii alimentari cross-
reactive.
•Unitățile sunt standardizate contrar unui standard internațional pentru alergie la polenul de mesteacan, dar acest lucru nu poate fi în
mod valabil aplicate la reactiile cu alti alergeni.
•Se incearca pentru a standardiza alergeni în termeni pentru a defini proteine și nitrogen. Cu o lista nelimitata de potentiali alergeni,
acesta este un proces lent.
•Importantă implicație clinică este faptul că detectarea unui raspuns de gradul 3 la doua alergeni diferite nu indică faptul că aceeași
cantitate de IgE este prezent atât împotriva sau care ar putea fi echivalent cu reacțiile clinice asteptate.
•Nu există nici o relație strânsă între gradul și severitatea reacțiilor (fie trecut sau viitor).
•Prezența alergenului specific IgE este un marker numai de expunere.
•Testele pozitive pot fi detectate în cazul în care nu există dovezi cu privire la orice reacție clinică.
•Nivelurile vor scădea cu timpul, dacă alergenul suparator este evitat pe o perioadă lungă de timp, in asa fel încât scaderea rezultatelor
negative pot fi obținute chiar cu pacienții sensibilizați.
•Ca și în cazul testelor skin-prick, dacă reacția alergică este extrem de restransa, pot exista un surplus insuficient de IgE specifice în
circulație care să fie detectat, conducand la un fals negativ.
•Rezultatele trebuie să fie întotdeauna interpretate în prezenta anamnezei. 125
Limitari
•Puțini alergeni sunt disponibile pentru identificarea viguroasa a IgE la medicamente.
•Reactivii pentru penicilina conțin factori determinanți majori nicicum minore. Un rezultat negativ nu exclude
semnificativ alergia, și SPT și IDT sunt necesare cu un determinant minor amestecat.
•Reactivii pentru alergeni alimentari labile cum ar fi fructele nu ofera siguranta. Utilizați SPT cu fructe proaspete.
•Alergeni recombinant poate ajuta la diagnosticarea, în cazul în care este disponibil (a se vedea tabelul 19,1 și capitolul
3).
•Dacă există un istoric pentru alergii alimentare de tip I și un rezultat negativ neașteptat, se ia în considerare SPT cu
alimente proaspete.
•15% dintre pacienții NRL-alergice vor iesi negativ prin testele de IgE specifice.
Monitorizari succesive
•Justificată în fibroza chistică: IgE la Aspergillus (marker de colonizare și asociat cu un prognostic rau).
Componenta care a fost stabilit prin diagnostic
•Cheia alergenilor recombinate este acum disponibila pentru sistemele Phadia.
•Alte alergeni alimentari și inhalanți recombinate sunt disponibile, dar rolurile precise ale multora încă așteaptă alte
studii clinice.
•Pot exista diferențe considerabile între rezultatele obținute cu ajutorul testelor pentru alimente integrale, comparativ
cu cele obținute cu ajutorul alergenilor recombinante. De exemplu, standardul de soia ImmunoCAP conține foarte
puțin din alergenul recombinat rGly m4 (PR10), un alergen important, care este omologul lui Bet v1.

126
Anticorpii alergen-specific IgG
Principiile testului
•Se utilizeaza masuratori folosind aceleași tehnici și pentru IgE specifice (PAC, UniCAP).
•EQA sau standardele nu sunt disponibile.
Indicații pentru testare
•Incertitudine.
•Posibil pentru răspunsul ulterior la terapia de desensibilizare.
Interpretare
•S-a insinuat faptul că procedurile de desensibilizare lucrează, în parte, prin producerea de anticorpi IgG care împiedică
legarea alergenului de citofili IgE:
•acestea au fost identificate ca subclasa de IgG4.
•Succesul și durata desensibilizarii pot fi determinate prin măsurarea acestor anticorpi. Acest lucru este discutabil!
•Cu toate acestea, este posibil să se măsoare anticorpi alergen-specific IgG la alergeni, cum ar fi albina sau venin ul de viespe, polen de graminee,
și praful din casa.

Testul de activare a bazofilului


Principiile testului
•Măsurată prin citometrie în flux a CD63, membrana tetraspanin (deficit în sindromul Hermansky-Pudlak), care este in crestere de bazofile
degranulate.
•Sângele este incubat cu IL-3 și alergen (cu controale adecvate) și exprimarea CD63 este detectată prin FITC-labelled anti-CD63
Indicații pentru testare
•incertitudine.
•Aceasta este o metoda costisitoare pentru a testa alergiile!
Interpretare 127
CD23, solubil (Fee receptor)
• Măsurarea CD23 solubil, forma shed a Fee receptor care are o activitate stimulatoare a celulelor B, a fost propus ca un marker util al activității
bolilor alergice cronice.
• În astm, CD23 crescut denota suportul cronic al activitatii inflamatorie, chiar atunci când fluxul de vârf poate fi aproape de anticipat.
• Măsurarea acestui marker nu poate fi încă recomandată fără rezerve.
• Testul este prin EIA, dar nu este utilizat pe scară largă.

C3a, C4a, C5a (anafilotoxinele)


• Măsurarea anafilotoxinelor poate avea o valoare în cadrul investigatiei suspectate de reacții alergice s.ute, ca un marker al activării
complementului
• Acest lucru este deosebit de important în condițiile în care IgE nu este implicat (reacții anafilactice).
Alte condiții in care anafilotoxinele crescute includ:
• LES
• RhA
• HSP și IgA nefropatie
• ARDS
• bypass cardiopulmonar.
• Probele trebuie să fie colectate în Futhan-EDTA. pentru a preveni generarea in vitro a anafilotoxinelor.
• Aceste tuburi nu sunt disponibile.
• Probele trebuie să ajungă cat mai repede la laborator deoarece produsele de descompunere sunt instabile.
• Valoarea testelor in practica clinica este limitată din cauza lipsei de disponibilitate de tuburi adecvate.
• Alte teste pentru activarea complementului poate fi mai adecvat.
Teste de provocare
• Testele de provocare constituie o parte importantă a diagnosticului de boli alergice. In mod clar, identificarea locului reacției este importantă.
Nazal, bronșic, și teste de provocare pe cale orala pot fi efectuate. Este necesar să se evite efectuarea de teste de provocare la cineva 128 care
a avut o reactie sistemica severa sau are astm sever preexistent cu alergeni. În ceea ce