Presentación Clínica y Diagnóstico de Linfoma No Hodgkin

15/5/2018 Presentación clínica y diagnóstico de linfoma no Hodgkin - UpToDate
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Presentación clínica y diagnóstico de linfoma no Hodgkin
Autores: Arnold S Freedman, MD, Jonathan W Friedberg, MD, Jon C Aster, MD

Editor de sección: Andrew Lister, MD, FRCP, FRCPath, FRCR
Editor Adjunto: Alan G Rosmarin, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: abr 2018. | Última actualización de este tema: 26 de junio de 2017.
INTRODUCCIÓN - El linfoma no Hodgkin (NHL) consiste en un grupo diverso de neoplasias malignas derivadas de progenitores de
células B, progenitores de células T, células B maduras, células T maduras o (raramente) células asesinas naturales.
Este tema revisará la evaluación inicial de un paciente con sospecha de linfoma no Hodgkin. La clasificación, la estadificación y el
pronóstico del LNH, que incluyen detalles específicos sobre el uso de las modalidades de imágenes y el diagnóstico de las variantes
individuales del LNH, se analizan por separado. (Consulte "Evaluación, estadificación y evaluación de la respuesta del linfoma no
Hodgkin" y "Clasificación de las neoplasias hematopoyéticas" ).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
General : la presentación clínica del LNH varía enormemente según el tipo de linfoma y las áreas de afectación. Algunos LNH se
comportan de manera indolente y la linfadenopatía aumenta y disminuye a lo largo de los años. Otros son muy agresivos, lo que
provoca la muerte en cuestión de semanas si no se tratan. En casos típicos:
● Los linfomas agresivos comúnmente se presentan de forma aguda o subaguda con una masa en rápido crecimiento, síntomas B
sistémicos (es decir, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso) y / o niveles elevados de lactato deshidrogenasa sérica y ácido
úrico. Ejemplos de linfomas con esta presentación agresivo o altamente agresivo incluyen el linfoma difuso de células B grandes,
linfoma de Burkitt, adulto de células T de leucemia de linfoma, y precursor B y T linfoblástica leucemia / linfoma .
linfomas indolentos a menudo son insidiosos y solo presentan linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia o citopenias de
● Los
crecimiento lento. Los ejemplos de linfomas que típicamente tienen presentaciones indolentes incluyen linfoma folicular, leucemia
linfocítica crónica / linfoma linfocítico pequeño y linfoma de la zona marginal esplénica.
La historia natural de estos tumores muestra una variabilidad significativa de paciente a paciente. Las presentaciones menos comunes
incluyen erupción cutánea, prurito, reacciones exageradas (hipersensibilidad) a picaduras o picaduras de insectos, fatiga generalizada,
malestar general, fiebre de origen desconocido, ascitis y derrames. Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes desarrollan
enfermedad extraganglionar (enfermedad extraganglionar secundaria) durante el curso de su enfermedad, mientras que entre el 10 y
el 35 por ciento de los pacientes tienen linfoma extraganglionar primario en el momento del diagnóstico [ 1 ]. La presentación inicial
puede reflejar la participación de tejidos extraganglionares, de la siguiente manera:
● Los pacientes con linfoma primario del tracto gastrointestinal (GI) pueden presentar anorexia, pérdida de peso, náuseas y
vómitos, dolor crónico, plenitud abdominal, saciedad precoz, síntomas asociados con obstrucción visceral o incluso perforación
aguda y hemorragia GI ( tabla 1 ). Los pacientes ocasionales se presentarán con síndrome de malabsorción. (Consulte
"Presentación clínica y diagnóstico de linfomas gastrointestinales primarios" ).
● Los pacientes con linfoma primario del SNC pueden presentar cefalea, letargia, síntomas neurológicos focales, convulsiones,
parálisis, compresión de la médula espinal (0.1 a 6.5 por ciento de los pacientes) o meningitis linfomatosa. (Consulte
"Presentación clínica, características patológicas y diagnóstico del linfoma primario del sistema nervioso central" y "Presentación
clínica y diagnóstico del linfoma del sistema nervioso central secundario" ).
Emergencias oncológicas : las complicaciones potencialmente emergentes del LNH deben considerarse durante el examen inicial y
la evaluación. El reconocimiento y la terapia rápidos son fundamentales para estas situaciones, que pueden poner en peligro la vida
y / o interferir con el NHL subyacente y retrasar su tratamiento. Estos pueden incluir:
● Compresión de la médula espinal
● Taponamiento pericárdico
● Hipercalcemia (p. Ej., Leucemia-linfoma de células T adultas)
● Obstrucción de la vena cava superior o inferior
● Hiperleucocitosis (p. Ej., Leucemia / linfoma linfoblástico de células B o T )
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● Obstrucción aguda de las vías respiratorias (p. Ej., Linfoma mediastínico)
● Meningitis linfomatosa y / o lesiones masivas del SNC
● Hiperuricemia y síndrome de lisis tumoral
● Síndrome de hiperviscosidad (p. Ej., Linfoma linfoplasmacítico con macroglobulinemia de Waldenstrom)
● Obstrucción intestinal, intususcepción
● Obstrucción ureteral, hidronefrosis unilateral o bilateral
● Disfunción hepática grave [ 2 ]
● enfermedad tromboembólica venosa [ 3-7 ]
● Anemia hemolítica autoinmune grave y / o trombocitopenia (p. Ej., Linfoma linfocítico pequeño)
Si los pacientes con LNH desarrollan angioedema, pueden tener una forma adquirida de deficiencia de inhibidor de C1 que requiere
tratamiento de emergencia con concentrados de inhibidor de C1 infundido. (Consulte "Deficiencia del inhibidor C1 adquirido:
manifestaciones clínicas, epidemiología, patogénesis y diagnóstico" y "Deficiencia del inhibidor C1 adquirido: manejo y pronóstico" ).
Resultados de laboratorio anormales : las presentaciones menos comunes de NHL sistémico incluyen resultados de laboratorio
anormales, como:
● Anemia, trombocitopenia o leucopenia inexplicables debido a una extensa infiltración de médula ósea, hiperesplenismo por
afectación esplénica o destrucción inmunitaria. (Consulte "Complicaciones hematológicas de malignidad: anemia y sangrado" y
"Anemia de enfermedad crónica / inflamación" y "Anemia hemolítica autoinmune caliente: características clínicas y diagnóstico",
sección sobre "Trastorno linfoproliferativo" ).
● Hipercalcemia: aunque el 15 por ciento de los pacientes con LNH desarrollan hipercalcemia en algún momento de su curso clínico
general, la hipercalcemia es poco común en el diagnóstico, excepto en leucemia linfoma de células T adultas asociada al HTLV-1,
linfoma folicular transformado y linfoma difuso de células B grandes. Los síntomas incluyen deshidratación, letargo, debilidad,
náuseas, vómitos y estreñimiento. (Consulte "Hipercalcemia de malignidad: mecanismos" y "Manifestaciones clínicas,
características patológicas y diagnóstico de leucemia-linfoma de células T adultas", sección "Hipercalcemia y lesiones óseas
líticas" y "Tratamiento del linfoma folicular recurrente o refractario", sección sobre 'Transformación histológica' ).
● Hiperuricemia: la hiperuricemia que causa síntomas de gota o nefrolitiasis es inusual en la presentación, pero se presenta con
mayor frecuencia durante el tratamiento inicial de los LNH en rápida proliferación. La lisis tumoral espontánea se observa con el
linfoma de Burkitt y de manera poco frecuente con algunos LNH agresivos. La hiperuricemia y el síndrome de lisis tumoral son
más frecuentes en pacientes con insuficiencia renal subyacente, ya sea por enfermedad renal preexistente independiente u
obstrucción linfomatosa coincidente de los uréteres. (Consulte "Hiperuricemia asintomática" y "Enfermedades renales con ácido
úrico" y "Síndrome de lisis tumoral: Definición, patogenia, manifestaciones clínicas, etiología y factores de riesgo" ).
● Nivel elevado de lactato deshidrogenasa sérica (LDH): la elevación de LDH asociada con NHL puede deberse a una gran carga
tumoral, infiltración extensa del hígado, anemia hemolítica coincidente secundaria a la destrucción de glóbulos rojos mediada por
inmunidad o asociación con formas de crecimiento particularmente rápido NHL como DLBCL, linfoma folicular transformado,
Burkitt o linfoma linfoblástico. Una LDH elevada, especialmente si es mayor de dos a tres veces lo normal, se asocia con un peor
pronóstico.
● Electroforesis de proteínas séricas: se puede detectar una inmunoglobulina monoclonal (pico M) mediante electroforesis de
proteínas séricas (SPEP). Los picos M relativamente grandes (> 0.5 g / dL) se asocian con mayor frecuencia con el linfoma
linfoplasmacítico. Otros LNH de células B, particularmente linfoma linfocítico pequeño / leucemia linfocítica crónica y linfoma de la
zona marginal extraganglionar, pueden asociarse con pequeños picos M. (Consulte "Manifestaciones clínicas, características
patológicas y diagnóstico de linfoma linfoplasmacítico" ).
Síndromes paraneoplásicos - síndromes paraneoplásicos incluyendo neurológica [ 8,9 ], hematológica, renal, dermatológica,
gastrointestinal, y las manifestaciones reumatológicas son una presentación inusual de NHL. Estos se discuten por separado. (Ver
"Descripción general de los síndromes paraneoplásicos del sistema nervioso" y "Hipercalcemia de malignidad: mecanismos" y
"Manifestaciones cutáneas de malignidad interna" y "Malignidad y trastornos reumáticos" ).
HISTORIAL DEL PACIENTE : la evaluación del paciente con sospecha de NHL comienza con un historial completo y un examen
físico. Las siguientes características históricas son de particular importancia:
Historia previa : varias enfermedades, agentes infecciosos y medicamentos o toxinas se han asociado con el desarrollo de LNH (
tabla 2 ) [ 10-22 ].
● Se deben obtener antecedentes personales o familiares de linfoma u otra neoplasia maligna hematopoyética previa [ 23-27 ], el
tratamiento con radiación o quimioterapia anterior, el uso de agentes inmunosupresores, el trasplante de órganos [ 28 ] y otras
enfermedades subyacentes. (Ver "Tratamiento y prevención de trastornos linfoproliferativos postrasplante" ).
● La exposición a ciertos plaguicidas agrícolas, tintes para el cabello y dioxinas (por ejemplo, el Agente naranja) también se ha
asociado con un mayor riesgo de desarrollo de NHL [ 10,29-31 ]. Por el contrario, el consumo de verduras y frutas ricas en
antioxidantes y la exposición residencial de rutina a la luz ultravioleta se han asociado con una menor probabilidad de desarrollar
LNH [ 32-35 ].
● Las infecciones relevantes incluyen virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus linfotrópico T humano tipo I (HTLV-I), virus
de Epstein-Barr (EBV), hepatitis C, Borrelia burgdorferi (especie de B. afzelii), Chlamydia psittaci y virus de la hepatitis B (VHB) [
36,37 ]. (Consulte "Descripción general de la patobiología de los linfomas no Hodgkin" y "Manifestaciones extrahepáticas de la
infección por el virus de la hepatitis C", sección sobre "Linfoma" y "Manifestaciones clínicas de la enfermedad de Lyme en adultos"
).
● Si bien algunos estudios epidemiológicos han observado una mayor incidencia de NHL en pacientes que han recibido
transfusiones de sangre, en este momento no hay datos suficientes para determinar si la asociación existe realmente y, si es así,
la causa y la magnitud de esta asociación [ 38 ] .
Los trastornos asociados incluyen:
● Enfermedades autoinmunes (p. Ej., Lupus eritematoso, artritis reumatoide, síndrome de Sjogren, tiroiditis de Hashimoto) [ 39-42 ]
(ver "Enfermedades malignas y reumáticas" y "Manifestaciones clínicas del síndrome de Sjögren: enfermedad extraglandular",
sección sobre "Manifestaciones hematológicas" y "Descripción general de la gestión y el pronóstico del lupus eritematoso
sistémico en adultos", sección "¿Aumenta el riesgo de cáncer?" )
● Trastornos de la inmunodeficiencia (ver "Malignidad en la inmunodeficiencia primaria" )
● Crioglobulinemia mixta (ver "Descripción de las crioglobulinas y la crioglobulinemia", sección sobre "Trastornos linfoproliferativos" )
● La enfermedad de Castleman multicéntrica (ver "Enfermedad de Castleman multicéntrica asociada al HHV-8", sección sobre
"Complicaciones" )
● Enfermedades gastrointestinales inflamatorias (p. Ej., Enfermedad de Crohn, hiperplasia linfoide nodular gastrointestinal, gastritis
crónica asociada a helicobacter pylori y enfermedad celíaca) (ver "Presentación clínica y diagnóstico de linfomas
gastrointestinales primarios", sección sobre "Condiciones predisponentes" y "Manejo de la celiaquía" enfermedad en adultos ",
sección sobre" Jejunitis ulcerativa y linfoma intestinal " )
● Obesidad [ 43,44 ]
Problemas sistémicos (síntomas B) : hasta 40 por ciento de los pacientes con LNH presentan síntomas sistémicos de fiebre,
pérdida de peso o sudores nocturnos (es decir, síntomas B) [ 1 ]. Estas quejas son importantes para determinar el pronóstico y se han
definido formalmente de la siguiente manera:
● Fiebre - Temperatura> 38 ° C (> 100.4 ° F)
● Pérdida de peso: pérdida inexplicable de> 10 por ciento del peso corporal en los últimos seis meses
● Sudores: la presencia de sudores nocturnos empapados
Dichos síntomas sistémicos "B" son más comunes en pacientes con histologías agresivas y altamente agresivas (47 por ciento),
especialmente en aquellos con afectación hepática y extraganglionar ( tabla 3 ). Por el contrario, menos del 25 por ciento de los
pacientes con linfomas indolentes tienen síntomas B. Cuando están presentes, los síntomas sistémicos en pacientes con linfoma
indolente generalmente se asocian con una enfermedad avanzada de estadio avanzado y con masas voluminosas de más de 7,5 a 10
cm de diámetro máximo.
Linfadenopatía : más de dos tercios de los pacientes con NHL presentan linfadenopatía periférica que generalmente es indolora. Si
está presente, se debe preguntar al paciente sobre la duración, los sitios observados y el grado de linfadenopatía. En particular, se le
debe preguntar al paciente sobre episodios previos de linfadenopatía y la aparición y disminución de tales ganglios, que se observa
con frecuencia en pacientes con linfomas indolentes [ 45 ].
Como la linfocitosis periférica y la linfadenopatía se observan comúnmente después de la infección, la evaluación inicial de la
linfadenopatía debe centrarse en la exclusión de etiologías infecciosas, incluidas bacterias (por ejemplo, pertussis, tuberculosis), virus
(p. Ej., Mononucleosis infecciosa, citomegalovirus y virus de la inmunodeficiencia humana). y parásitos (toxoplasmosis). (Consulte
"Evaluación de la linfadenopatía periférica en adultos" y "Enfoque en el adulto con linfocitosis o linfocitopenia" y "Enfoque en el niño
con linfocitosis o linfocitopenia" y "Ganglios linfáticos y biopsia de tejidos" a continuación).
Fiebre de origen desconocido : la fiebre de origen desconocido (FUO) se refiere a una enfermedad febril prolongada sin una
etiología establecida a pesar de la evaluación intensiva y las pruebas de diagnóstico. Históricamente, las causas más comunes de
FUO han sido infección, enfermedades del tejido conectivo y malignidad. Sin embargo, el número de FUO atribuible a malignidad ha
disminuido ( figura 1 ). (Ver "Etiologías de fiebre de origen desconocido en adultos" y "Acercamiento al adulto con fiebre de origen
desconocido" ).
El NHL, especialmente una de las variantes agresivas o altamente agresivas, es una causa común de FUO debido a malignidad. En
ausencia de un sitio obvio para la biopsia (p. Ej., Ganglio linfático periférico agrandado), la aspiración / biopsia de médula ósea puede
proporcionar información diagnóstica crítica, como el uso de la tomografía computarizada (TC) o la tomografía por emisión de
positrones (PET) para detectar sitios de enfermedad adecuados para biopsia.
El linfoma intravascular de células B grandes poco común pero desafiante desde el punto de vista diagnóstico a menudo se presenta
con fiebre, erupción cutánea o signos neurológicos prominentes y rápidamente progresivos y, a diferencia de otros linfomas
avanzados, generalmente no afecta a la médula ósea, los ganglios linfáticos, la sangre periférica o el líquido cefalorraquídeo. Se
pueden requerir biopsias de la piel, cerebro, hígado o pulmón para hacer un diagnóstico. (Ver "Acercamiento al adulto con fiebre de
origen desconocido" y "Linfoma intravascular de células grandes" ).
EXAMEN FÍSICO
Encuesta linfoide : el examen físico debe dirigirse a todos los sitios linfoides potencialmente involucrados ( figura 2 ) [ 1,46 ]. Éstas
incluyen:
● Anillo de Waldeyer (amígdalas, base de la lengua, nasofaringe)
● Sitios de ganglios linfáticos estándar (p. Ej., Cervical, supraclavicular, axilar, inguinal, femoral)
● Hígado y bazo
● Sitios nodales abdominales (mesentéricos, retroperitoneales)
● Sitios ganglionares menos frecuentes (p. Ej., Occipital, preauricular, epitroclear, poplíteo)
(Consulte "Evaluación de linfadenopatía periférica en adultos" y "Enfoque en adultos con esplenomegalia y otros trastornos
esplénicos" ).
Cabeza y cuello : la dilatación de los ganglios preauriculares y la asimetría de las amígdalas sugiere una afectación nodal y
extraganglionar de la cabeza y el cuello, incluido el anillo de Waldeyer (amígdalas, base de la lengua, nasofaringe) [ 47 ].
La afectación de las estructuras orbitarias (p. Ej., Párpado, músculos extraoculares, aparato lagrimal, conjuntiva) es rara [ 48 ], pero
puede verse como una característica de la zona marginal y el linfoma de células del manto. Además, el linfoma primario del SNC
comúnmente afecta el ojo. (Consulte "Presentación clínica, características patológicas y diagnóstico del linfoma primario del sistema
nervioso central", sección sobre "Linfoma intraocular primario" y "Manifestaciones clínicas, características patológicas y diagnóstico de
linfoma de la zona marginal extraganglionar del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT)" .)
Cáncer y pulmones : aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con LNH presentan adenopatía mediastínica en el examen
clínico o la radiografía de tórax ( imagen 1 e imagen 2 ). La participación del mediastino se puede ver como el único sitio de la
enfermedad (p. Ej., Linfoma mediastínico primario de células B grandes) o como parte de una enfermedad sistémica. Los pacientes
con afectación del mediastino pueden presentar tos persistente, molestias en el pecho o sin sintomatología clínica, pero con una
radiografía de tórax anormal. En el 3 al 8 por ciento de los pacientes con LNH, un síndrome de vena cava superior es parte de la
presentación clínica. (Ver "Síndrome de la vena cava superior relacionado con la malignidad" y "Linfoma primario de células B
mediastínicas primarias" ).
Otros hallazgos asociados en el tórax incluyen derrames pleurales y, con menor frecuencia, pericárdicos. El quilotórax, solo o en
combinación con chylopericardium o ascitis quilosa, puede estar presente si se ha producido obstrucción (infiltración, compresión) de
los vasos linfáticos, ya sea en el tórax (conducto torácico) o en el abdomen (cisterna chyli o uno de sus tributarios mesentéricos). La
enfermedad pleural se observa en hasta el 10 por ciento de todos los pacientes con LNH en el momento del diagnóstico [ 49 ]. (Ver
"Etiología, presentación clínica, y el diagnóstico del quilotórax" y "Quilopericardio y pericarditis colesterol" y "quilosa, con sangre, y
ascitis pancreática" ).
Abdomen y pelvis : la participación de los ganglios retroperitoneales, mesentéricos y pélvicos es común en la mayoría de los
subtipos histológicos de NHL ( imagen 3 ). A menos que sea masivo o que lleve a la obstrucción, la dilatación ganglionar en estos
sitios generalmente no produce síntomas.
Mientras que la hepatoesplenomegalia difusa ( imagen 4 ) es común en los linfomas indolentes, la función hepática sintética
generalmente está intacta. Por el contrario, las masas hepáticas discretas se observan con mayor frecuencia en los subtipos agresivos
o altamente agresivos ( imagen 5 ) [ 50,51 ].
Sin embargo, no todas las lesiones hepáticas focales en un paciente con LNH se deben a un linfoma. Como ejemplo, en un estudio de
414 pacientes consecutivos con LNH, solo el 39 por ciento de las lesiones hepáticas focales detectadas al inicio de la enfermedad se
debieron a LNH; El 58 por ciento eran benignos [ 52 ]. Por el contrario, el 74 por ciento de las lesiones hepáticas detectadas durante el
seguimiento se debieron a LNH, mientras que el 15 por ciento se debieron a una malignidad distinta del LNH (p. Ej., Carcinoma
hepatocelular, lesiones metastásicas de una segunda neoplasia maligna).
La ascitis puede estar presente y puede ser quilosa en el contexto de la obstrucción linfática. (Consulte "Ascitis quilosa, sanguinolenta
y pancreática" .)
Sitios extranodales : aproximadamente 50 por ciento de los pacientes desarrollarán enfermedad extraganglionar (enfermedad
extraganglionar secundaria) mientras que entre 10 y 35 por ciento de los pacientes tendrán linfoma extranodal primario en el
diagnóstico inicial [ 1 ]. El sitio más común de enfermedad extraganglionar primaria es el tracto GI ( imagen 6 ), seguido de la piel.
Otros sitios involucrados con LNH agresivos en la presentación incluyen el testículo, el hueso y el riñón. Los sitios raros incluyen
próstata, vejiga, ovario, órbita, corazón, mama, glándulas salivales, tiroides y glándulas suprarrenales [ 48,53-63 ]. Los síntomas
debidos a enfermedad extralinfática generalmente se asocian con LNH agresivo y son poco comunes en los linfomas indolentes.
(Consulte "Linfoma de mama" y"Linfoma tiroideo" ).
● La piel es el segundo sitio extranodal de enfermedad más común y debe examinarse cuidadosamente; todas las áreas
sospechosas deben ser biopsiadas.
● El NHL testicular, que se presenta como una masa, constituye el 1 por ciento de todos los NHL y el 2 por ciento de todos los
linfomas extraganglionares; es la neoplasia maligna más común que afecta al testículo en hombres mayores de 60 años ( imagen
7 ) [ 64 ]. (Consulte "Anatomía y patología de los tumores testiculares", sección sobre "Linfoma testicular" ).
NHL del hueso es generalmente la manifestación de la enfermedad diseminada, pero puede presentarse como una lesión
● El
solitaria, generalmente con dolor, masa, hinchazón o fractura patológica ( imagen 8 ). (Ver "Linfoma primario de hueso" ).
● La compresión epidural de la médula espinal (ESCC) puede causar una pérdida irreversible de la función motora, sensorial y / o
autonómica. La ESCC ocurre en 0.1 a 6.5 por ciento de pacientes con LNH [ 65-68 ], ya sea en el momento de la recaída [ 69 ] o
como la manifestación inicial de LNH [ 70 ]. Se cree que el LNH primero involucra los tejidos blandos paravertebrales y luego
invade el cordón a través del agujero vertebral sin causar primero destrucción ósea [ 66,71,72 ]. En un estudio, por ejemplo, 16 de
18 pacientes que presentaban ESCC como la primera manifestación de NHL no tenían evidencia de afectación del cuerpo
vertebral en la radiografía [ 66 ]. (Ver"Características clínicas y diagnóstico de la compresión neoplásica de la médula espinal
epidural, incluido el síndrome de la cola de caballo" y "Tratamiento y pronóstico de la compresión de la médula espinal epidural
neoplásica, incluido el síndrome de la cola de caballo" ).
NHL puede involucrar al SNC como el único área de la enfermedad (linfoma primario del SNC) o como una diseminación
● El
secundaria de la enfermedad sistémica. El linfoma primario del SNC constituye solo el 1 por ciento de todos los NHL. La
afectación linfomatosa directa de los nervios periféricos (neurolinfomatosis) es un evento raro, que a menudo ocurre en presencia
de una enfermedad sistémica generalizada [ 73 ]. (Consulte "Presentación clínica, características patológicas y diagnóstico del
linfoma primario del sistema nervioso central" y "Linfomas relacionados con el SIDA: linfoma primario del sistema nervioso central"
y "Presentación clínica y diagnóstico de linfoma secundario del sistema nervioso central" ).
● La evidencia clínica de afectación renal ocurre en 2 a 14 por ciento de los pacientes con LNH, por lo general de subtipos
agresivos o muy agresivos, pero rara vez presenta síntomas de insuficiencia renal en el momento del diagnóstico ( imagen 9 ). La
obstrucción ureteral por enfermedad retroperitoneal u obstrucción tubular por nefropatía aguda del ácido úrico son causas más
probables de insuficiencia renal en el momento del diagnóstico. (Consulte "Descripción general de la enfermedad renal en el
paciente con cáncer" y "Enfermedades renales con ácido úrico", sección sobre "Nefropatía aguda por ácido úrico" ).
35 al 65 por ciento de las neoplasias poco diferenciadas de un sitio primario desconocido pueden representar casos de linfoma no
● Del
Hodgkin. (Consulte "Descripción general de la clasificación y el tratamiento de cánceres de un sitio primario desconocido" ).
IMAGEN : los estudios de imágenes son un componente clave de la evaluación de estadificación de pacientes con LNH y pueden
ayudar en la selección de un sitio de biopsia para el diagnóstico. La modalidad de imagen preferida para la estadificación de un
paciente con NHL depende de la avidez de fluorodesoxiglucosa (FDG) del subtipo histológico. La tomografía por emisión de
positrones integrada con tomografía computarizada (PET / TC) es preferible para estadificar los linfomas ganglionares ávidos de FDG,
mientras que la TC sola es preferible para la FDG-nonavid y las histologías con ávido FDG variable [ 74,75 ]. A estos efectos,
esencialmente todas las histologías de linfoma ganglionar se consideran ávidas de FDG, excepto la leucemia linfocítica crónica /
linfoma linfocítico pequeño (CLL / SLL),linfoma linfoplasmacítico / macroglobulinemia de Waldenström, micosis fungoide y linfoma de
la zona marginal. Si bien no se usa de manera rutinaria para la estadificación, la PET / CT puede ser útil para identificar un sitio de
biopsia preferido si se sospecha una transformación agresiva en estas últimas histologías. El uso de imágenes para estadificar NHL se
analiza con más detalle por separado. (Consulte "Evaluación, estadificación y evaluación de la respuesta del linfoma no Hodgkin",
sección sobre "Elección de la modalidad de obtención de imágenes" ).
BIOPSIA DE NÓDULO LINFÁTICO Y TEJIDO : se requiere una biopsia para el diagnóstico y la clasificación de NHL. Esto debe
obtenerse con urgencia si se sospecha una LNH agresiva. La evaluación por un hematopatólogo o un patólogo con experiencia en
linfomas mejorará la precisión del diagnóstico y puede afectar el manejo clínico [ 76 ].
Selección de ganglios linfáticos : la decisión de realizar una biopsia de un ganglio linfático depende de la situación clínica, las
características del paciente (edad, sexo), así como la ubicación de los ganglios afectados. Independientemente de si la linfadenopatía
es localizada, regional o más generalizada, si otras pruebas de diagnóstico no respaldan otro diagnóstico, se debe considerar la
posibilidad de un ganglio linfático para biopsia si una o más de las siguientes características de ganglios linfáticos están presentes:
● Ampliación significativa (ver más abajo para la definición)
● Persistencia por más de cuatro a seis semanas
● Aumento progresivo de tamaño
Tamaño - En general, ganglio linfático mayor de 2,25 cm 2 (es decir, un nodo con diámetros biperpendicular de 1,5 x 1,5 cm) o 2
cm de un solo diámetro tienen las mejores rendimientos de diagnóstico, mientras que los ganglios linfáticos menos de 1 cm es poco
probable que proporcionar un diagnóstico específico. El rendimiento diagnóstico de los ganglios linfáticos de tamaño intermedio es
variable.
Dos series han investigado el impacto del tamaño del ganglio linfático en el rendimiento diagnóstico. En pacientes con edades
comprendidas entre los 9 y los 25 años, un diámetro máximo de los ganglios linfáticos> 2 cm se asoció con un diagnóstico que requirió
tratamiento [ 77,78 ]. Otra serie en adultos encontró que un tamaño de 2.25 cm 2 (es decir, un nodo con diámetros biperpendiculares
de 1.5 x 1.5 cm) era el límite de tamaño más bajo para diferenciar adenopatía neoplásica o granulomatosa (TB, sarcoide) de otras
causas [ 79,80 ] .
Sitio : los ganglios linfáticos periféricos agrandados generalmente se prefieren a otros ganglios linfáticos para la biopsia
diagnóstica porque se accede fácilmente y tienen un rendimiento de diagnóstico relativamente alto. Cuando no hay ganglios linfáticos
periféricos agrandados, se pueden utilizar biopsias con aguja gruesa guiada por tomografía computarizada [ 81-83 ] o biopsias
laparoscópicas [ 84 ] para obtener material de diagnóstico en la mayoría de los casos [ 81-83 ].
Una vez que se ha tomado la decisión de realizar una biopsia de un ganglio linfático agrandado, el porcentaje de ganglios linfáticos
que dan como resultado un diagnóstico de malignidad varía según el sitio anatómico de la linfadenopatía. En un estudio retrospectivo
de 925 pacientes sometidos a biopsia de ganglios linfáticos, el 12 por ciento en general tenía linfoma; el linfoma se encontró en el 4
por ciento de las biopsias abdominales, el 1 por ciento de las biopsias intratorácicas y el 15 por ciento de los ganglios periféricos [ 85 ].
Los rendimientos específicos de los ganglios linfáticos periféricos en pacientes que posteriormente se ha demostrado que tienen LNH
son los siguientes [ 86-88 ]:
● Nodos supraclaviculares: del 75 al 90 por ciento
● Nódulos cervicales y axilares: del 60 al 70 por ciento
● Nodos inguinales: del 30 al 40 por ciento
Contexto : si un nódulo agrandado es un hallazgo aislado o forma parte de una adenopatía más generalizada también influye en
el diagnóstico. En un estudio de 220 pacientes, se realizó un diagnóstico de LNH en 6.4, 2.2 y 14 por ciento de aquellos con
linfadenopatía localizada, limitada (dos o tres áreas anatómicas) o generalizada (> 3 áreas), respectivamente [ 79 ]. Si bien se han
desarrollado modelos para identificar a pacientes en los que una biopsia de ganglios linfáticos puede llevar a un diagnóstico que
requiere tratamiento, estos no son prácticos para el uso regular en la clínica. Como ejemplos:
● A model used for younger patients (ages 9 to 25) included three variables: abnormal chest radiogram, lymph node size >2 cm, and
lack of recent ear, nose, and throat symptoms [77,78]. Using this model in 195 patients, 41.5 percent had a diagnosis requiring
therapy. Of these, approximately 4 percent had a diagnosis of NHL and 55 percent had a diagnosis of Hodgkin lymphoma.
● Otro modelo usó un conjunto diferente de parámetros, que incluyen: edad (> 40 o <40); ubicación (supraclavicular o no); tamaño
(<1, 1 a 2.25, 2.25 a 4,> 4 cm 2 ); textura (dura o no); y la presencia de ternura (ninguna, tierna, dolorosa). Este modelo permitió
que aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes se clasificara correctamente para determinar si una biopsia era necesaria
o si condujo a un diagnóstico que requiriera terapia.
Tipo de biopsia : la mayoría de los pacientes que presentan ganglios linfáticos agrandados tienen una forma benigna de
linfadenopatía reactiva. Como resultado, muchos centros utilizan la aspiración con aguja fina (FNA) como una prueba de detección
inicial [ 89 ]. Cuando se combina con un inmunofenotipo completo (típicamente citometría de flujo), la FNA es particularmente útil para
distinguir las hiperplasias de células B reactivas de las neoplasias de células B maduras clonales. Sin embargo, el consenso general
es que la evaluación histopatológica precisa de los linfomas requiere una biopsia de tejido, preferiblemente un ganglio linfático intacto,
y que las PAAF que sugieren la presencia de un linfoma deben seguirse con una biopsia de tejido definitiva [ 90-92 ]. (Ver"Evaluación
de la linfadenopatía periférica en adultos", sección sobre "Linfadenopatía localizada" ).
Solo una biopsia excisional de un nódulo intacto permite sistemáticamente la producción de tejido suficiente para la evaluación
histológica, inmunológica, biológica molecular y la clasificación por hematopatólogos experimentados [ 93,94 ], y un diagnóstico
preciso de linfoma basado en FNA no es posible [ 95 ], particularmente en ciertos subtipos tales como NHL de zona marginal
extranodal y NHL de células T. En pacientes con enfermedad en sitios profundos (p. Ej., Ganglios retroperitoneales), las biopsias con
núcleo guiadas por imágenes pueden proporcionar tejido suficiente para el diagnóstico. La importancia de la evaluación completa de
una muestra adecuada de tejido para un diagnóstico preciso, que determina el pronóstico y el tratamiento, no se puede exagerar [
90,96-98 ].
Cuando se combina con un inmunofenotipo completo, el análisis de FNA de los ganglios linfáticos puede proporcionar un diagnóstico
preciso de los trastornos linfoproliferativos clonales, pero para ciertos subtipos de NHL el diagnóstico histológico preciso es difícil de
realizar con una evaluación de FNA sola. Como ejemplo, en casos de NHL de zona marginal extranodal o NHL de células T, la
precisión de FNA es limitada.
Estudios sobre tejido extirpado : el diagnóstico de linfoma se basa en la evaluación de estudios histológicos, inmunofenotípicos y
genéticos interpretados en el contexto del escenario clínico.
Histología : la evaluación histológica del tumor incluye tanto una evaluación de la morfología de las células tumorales individuales
que comprenden el infiltrado del nódulo linfático como el patrón de afectación de los ganglios linfáticos. Los patrones de participación
que pueden apreciarse mejor a través del examen de un ganglio linfático intacto incluyen:
● Patrón nodular / folicular ( figura 1 )
● Patrón difuso ( figura 2 )
● Cambiar de un patrón nodular a uno difuso en los nodos adyacentes ( imagen 3 )
● Cambiar de un grado de participación inferior a uno superior dentro de un solo nodo ( figura 4 )
Inmunofenotipo - El inmunofenotipo de las células de linfoma puede determinarse mediante citometría de flujo realizada en
suspensiones de células individuales frescas no fijadas o mediante inmunohistoquímica en secciones de tejidos congelados fijos o
frescos. Con los avances recientes en inmunohistoquímica, ahora es posible detectar casi todos los marcadores linfoides relevantes
para el diagnóstico en secciones de tejidos embebidos en parafina con formalina, con la importante excepción de que las manchas de
las cadenas ligeras de inmunoglobulina de superficie son muy útiles para determinar la clonalidad de B proliferaciones celulares,
siguen siendo un reto y a menudo no informativo. Las secciones congeladas permiten una mejor detección de cadenas ligeras de
otros antígenos, pero en general tales antígenos se evalúan mejor mediante citometría de flujo. El tejido fresco congelado sigue
siendo la mejor fuente de ADN y ARN de alta calidad para estudios moleculares, pero los ensayos genéticos de clonalidad ahora se
pueden llevar a cabo de manera confiable usando ADN recuperado de tejidos embebidos en parafina fijados con formalina.
(Ver'Estudios genéticos' a continuación.)
La citometría de flujo tiene ciertas ventajas sobre la inmunohistoquímica, como la capacidad de detectar dos o más marcadores
simultáneamente, respuesta rápida, mayor capacidad cuantitativa (por ejemplo, la capacidad de distinguir de manera más fiable entre
niveles altos y más modestos de expresión de un antígeno), y mayor sensibilidad para ciertos marcadores (p. ej., cadenas ligeras de
inmunoglobulina de superficie), pero a veces no detecta poblaciones de células tumorales debido a problemas de muestreo o
representación pobre de células tumorales dentro de suspensiones celulares (p. ej., en linfomas asociados con fibrosis extensa). Es
una herramienta de diagnóstico útil cuando se toman muestras de linfomas sospechosos mediante aspiración con aguja fina, con las
advertencias mencionadas anteriormente.
La inmunofenotipificación juega un papel crucial en el diagnóstico y la subclasificación de la mayoría de las formas de LNH. En
general, los neoplasmas linfoides se dividen según si son de derivación de células B, T o NK. La expresión de los antígenos de
diferenciación linfoide de la superficie celular se usa para distinguir entre células B y T en diversas etapas de desarrollo ( tabla 4 ). (Ver
"Desarrollo normal de linfocitos B y T" ).
Estudios genéticos : el tejido fresco y en algunos casos fijo puede estudiarse para detectar anormalidades citogenéticas,
translocaciones cromosómicas, inmunoglobulinas o reordenamientos del gen del receptor de células T (TCR), análisis de expresión
génica y secuenciación del ADN. Estos y otros estudios pueden ser importantes pruebas complementarias cuando las muestras se
obtienen mediante FNA, donde se dispone de un material de diagnóstico limitado para la evaluación histológica convencional [ 99 ].
● Se pueden detectar anormalidades cromosómicas usando análisis cariotípicos convencionales, hibridación fluorescente in situ
(FISH) o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para productos genéticos anormales. La elección entre estas pruebas se
realiza según la situación clínica y el diagnóstico sospechado. (Ver "Herramientas para la genética y la genómica: citogenética y
genética molecular" .)
estudios de reordenamiento del gen de inmunoglobulina (Ig) mediante PCR pueden determinar la clonalidad de los linfocitos B ya
● Los
que cada linfocito B normal transporta uno o dos genes pesados de inmunoglobulina reordenada con una secuencia de ADN
única [ 100 ]. La PCR con cebadores de IgH de consenso seguidos por el tamaño de los productos mediante electroforesis capilar
detecta reordenamientos clonales en aproximadamente el 85 por ciento de los linfomas de células B [ 101].] La prueba de PCR es
algo menos sensible que el análisis de transferencia Southern, pero es más rápida, no requiere radioactividad y puede realizarse
de forma fiable en el ADN recuperado de tejidos incluidos en parafina fijados con formalina; por estas razones, ha suplantado casi
por completo el análisis de Southern blot. En la actualidad, el análisis de transferencia Southern todavía se usa para determinar la
clonalidad de los genomas de VEB en el presunto LNH positivo para EBV. (Ver "Genética de las inmunoglobulinas" ).
● De manera similar, los estudios de reordenamiento del gen del receptor de células T (TCR) mediante PCR pueden determinar si
los linfocitos T son clonales o no clónicos [ 100 ]. El TCR se compone de varias subunidades, que incluyen heterodímeros
compuestos de las cadenas alfa (a) / beta (b) y gamma (g) / delta (d) en asociación con el complejo CD3. Al igual que con los
reordenamientos de Ig, los estudios de PCR han reemplazado en gran parte al análisis de transferencia de Southern. La PCR se
lleva a cabo con cebadores de consenso diseñados para amplificar los genes gamma de TCR reorganizados. Cuando se combina
con el dimensionamiento preciso de los productos mediante electroforesis capilar, esta prueba detecta reordenamientos clonales
en aproximadamente el 90 por ciento de los linfomas de células T [ 101 ]. (Ver "Genética del receptor de células T" ).
● El perfil de expresión génica (GEP) se puede utilizar para estratificar el linfoma difuso de células B grandes en diferentes grupos
de riesgo. Aunque potencialmente útil, hasta la fecha, GEP se ha limitado principalmente al campo de la investigación clínica
debido a la necesidad de tejido nuevo y la complejidad técnica de realizar GEP en plataformas de prueba más antiguas, como los
chips de genes Affymetrix. Es probable que esto cambie con el advenimiento de las nuevas tecnologías que pueden generar GEP
de manera confiable utilizando ARN recuperado de tejidos embebidos en parafina y fijados con formalina [ 102 ]. (Consulte
"Pronóstico del linfoma difuso de células B grandes", sección sobre "Perfiles de expresión génica" ).
● La secuenciación del ADN es otra modalidad de prueba que apenas comienza a usarse clínicamente para el diagnóstico y la
estratificación del LNH. Muchos centros ahora usan la secuenciación para identificar mutaciones somáticas que son altamente
características de ciertos linfomas, como las mutaciones MYD88 en el linfoma linfoplasmacítico, y es probable que el uso rutinario
de la secuenciación del ADN como parte del tratamiento del LNH se expanda rápidamente en el futuro. (Consulte
"Manifestaciones clínicas, características patológicas y diagnóstico de linfoma linfoplasmacítico", sección sobre "mutaciones de
MYD88" ).
Examen de médula ósea : en general, la afectación de la médula ósea (BM) ocurre en 30 a 50 por ciento de todos los pacientes con
LNH, más comúnmente en las histologías indolentes [ 103,104 ]. También hay situaciones donde BM es el único sitio accesible para
hacer el diagnóstico de NHL. La afectación de la médula ósea con LNH generalmente es focal, pero en raras ocasiones los pacientes
pueden tener un LNH amplio confinado a la médula ósea, que se presenta clínicamente con pancitopenia y síntomas sistémicos [ 105
].
Prácticamente todos los pacientes con LNH deben someterse a una aspiración de BM y una biopsia antes del inicio del tratamiento
como parte de su evaluación de estadificación. Una posible excepción es para los pacientes con linfoma difuso de células B grandes
(DLBCL), en quienes está evolucionando el papel de la aspiración y la biopsia de la médula ósea. Esto se describe con más detalle
por separado. (Consulte "Evaluación, estadificación y evaluación de la respuesta del linfoma no Hodgkin", sección "Aspiración y
biopsia de médula ósea" ).
Las biopsias BM y las muestras de aspirado son típicamente evaluadas por su morfología e inmunofenotipo. Las células aspiradas
pueden someterse al análisis de los marcadores de la superficie celular mediante citometría de flujo, así como el análisis citogenético,
que pueden proporcionar información clave de diagnóstico. Sin embargo, algunas formas de NHL se asocian comúnmente con la
fibrosis de la médula (p. Ej., Linfoma folicular) y, como resultado, a menudo son inaspirables. Por esta razón, los aspirados de BM
solos tienen un bajo rendimiento de ser positivo en ausencia de una biopsia de BM positiva, y con mucha frecuencia son negativos
incluso cuando la médula ósea está involucrada, debido a la presencia de fibrosis inducida por linfoma que hace que la porción
involucrada de médula inaspirable. La afectación de BM se observa en 18 a 36 por ciento de los pacientes con NHL agresivo y
altamente agresivo y en 40 a 90 por ciento en pacientes con NHL indolentes.103,106,107 ]. Sin embargo, en pacientes con
enfermedad en estadios I y II ( tabla 5 ), el rendimiento es bajo para una biopsia BM positiva [ 108 ].
El rendimiento puede aumentar al realizar biopsias bilaterales de médula ósea, pero en la mayoría de los casos, se puede establecer
la participación con una biopsia adecuada. La mayoría de los pacientes reciben tratamiento sistémico como parte de su manejo
general, y una sola biopsia es suficiente para la planificación del tratamiento.
Las diferencias en la morfología entre las células malignas en la médula ósea y un ganglio linfático (p. Ej., Células pequeñas
escindidas en la MO y células grandes en el ganglio linfático) ocurren en 20 por ciento de los linfomas foliculares y 40 por ciento en
linfomas difusos de células B grandes pero no en el linfoma linfocítico pequeño / leucemia linfocítica crónica o el linfoma de Burkitt [
104,109 ]. Tales diferencias, cuando están presentes, pueden anunciar la transformación de un NHL indolente en una histología más
agresiva.
Otros estudios : otros estudios, como la punción lumbar o la endoscopia, están reservados para pacientes con síntomas que
sugieran la participación de estos sitios o aquellos con histologías específicas.
EVALUACIÓN DE OTROS TEJIDOS : la biopsia de ganglios linfáticos es la prueba de diagnóstico preferida para la mayoría de los
pacientes con linfoma no Hodgkin. Sin embargo, existen subtipos menos comunes de LNH que no presentan linfadenopatía manifiesta
y requieren la evaluación patológica de otro tejido (es decir, líquido pleural, bazo) para el diagnóstico. Además, la evaluación
patológica de estos tejidos puede ser necesaria para la estadificación de pacientes con signos o síntomas preocupantes por la
participación de estos sitios o para pacientes con subtipos de NHL que tienen una alta incidencia de afectación de estos tejidos.
Líquido cefalorraquídeo : la punción lumbar con análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) está indicada para pacientes con
sospecha de metástasis leptomeníngeas (meningitis linfomatosa) o linfoma primario del sistema nervioso central y para pacientes con
subtipos de linfoma no Hodgkin que tienen una alta incidencia de afectación del sistema nervioso central (por ejemplo, linfoma de
Burkitt). Si está involucrado, el LCR a menudo revela una concentración proteínica elevada y una pleocitosis predominante de
linfocitos. La concentración de glucosa suele ser normal, pero puede ser baja. La presencia de células linfoides malignas puede
confirmarse mediante citología, inmunohistoquímica realizada en preparaciones de citospina o citometría de flujo. (Consulte
"Presentación clínica y diagnóstico del linfoma secundario del sistema nervioso central" y"Presentación clínica, características
patológicas y diagnóstico de linfoma primario del sistema nervioso central" .)
Líquido pleural - Los pacientes con derrame pleural deben someterse a toracocentesis para evaluar la afectación del linfoma. Los
hallazgos comunes incluyen una concentración elevada de proteínas, una pleocitosis predominante de linfocitos y una concentración
de glucosa normal o baja. Las células T reactivas pueden ser más prominentes que las células neoplásicas. La presencia de células
linfoides malignas se puede confirmar mediante citología, inmunohistoquímica realizada en preparaciones de citospina o bloques de
células o citometría de flujo. El diagnóstico diferencial para los pacientes que presentan un derrame que posteriormente se descubre
que contiene células de linfoma incluye linfomas sistémicos con afectación secundaria del líquido corporal (es decir, derrame
secundario), variantes extraganglionares de varios subtipos de linfoma (p. Ej., Linfoma extranodal de células grandes) y linfomas que
se desarrollan principalmente en derrames pleurales crónicos (es decir, linfoma asociado a picófax y linfoma primario de efusión).
(Ver"Linfomas relacionados con el SIDA: linfoma de efusión primaria", sección sobre "Diagnóstico diferencial" ).
Peritoneal fluido - muestreo de fluido peritoneal está indicada si la ascitis está presente con el fin de evaluar la posibilidad de
linfoma. Los hallazgos comunes incluyen una concentración elevada de proteínas, una pleocitosis predominante de linfocitos y una
concentración de glucosa normal o baja. Las células T reactivas pueden ser más prominentes que las células neoplásicas. La
presencia de células linfoides malignas se puede confirmar mediante citología, inmunohistoquímica realizada en preparaciones de
citospina o bloques de células o citometría de flujo. Tal participación puede desarrollarse en el contexto de un linfoma nodal sistémico
o como un linfoma de efusión primaria. (Consulte "Linfomas relacionados con el SIDA: linfoma de efusión primaria" ).
Bazo : la esplenectomía rara vez se indica en el diagnóstico o la estadificación del LNH, pero con poca frecuencia, se requiere
esplenectomía para el diagnóstico. Los subtipos de linfoma que son más propensos a afectar al bazo y menos propensos a afectar los
ganglios linfáticos incluyen el linfoma de la zona marginal esplénica y el linfoma de células T hepatoesplénico. Los hallazgos
patológicos en tales casos varían dependiendo del subtipo histológico. (Consulte "Linfoma de la zona marginal esplénica" y
"Manifestaciones clínicas, características patológicas y diagnóstico de linfoma de células T hepatoesplénico" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá
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● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Linfoma (Lo básico)" )
RESUMEN
● La presentación clínica del linfoma no Hodgkin (LNH) varía enormemente según el tipo de linfoma y las áreas de afectación. Las
presentaciones comunes incluyen linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos. Las
presentaciones menos comunes incluyen erupción o efectos secundarios relacionados con la participación extranodal. (Consulte
'Presentación clínica' más arriba).
● Las complicaciones de NHL deben considerarse durante el tratamiento inicial. El reconocimiento y la terapia rápidos son críticos
para estas situaciones, que pueden amenazar la vida, interferir y / o retrasar el tratamiento del NHL subyacente. (Consulte
'Emergencias oncológicas' más arriba).
● Una biopsia por escisión de un nódulo intacto permite sistemáticamente suficiente tejido para la evaluación histológica,
inmunológica y biológica molecular por parte de hematopatólogos experimentados. La aspiración con aguja fina (PAAF) de un
ganglio linfático sin evaluación de la arquitectura suele ser insuficiente para el diagnóstico definitivo del LNH. La importancia de
esta evaluación para fines de diagnóstico, pronóstico y tratamiento adecuados no puede exagerarse. (Consulte 'Biopsia de
ganglios y tejidos linfáticos' más arriba).
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Tema 4695 Versión 38.0
GRÁFICOS
Síntomas en el linfoma gastrointestinal según el sitio afectado
Síntoma Estómago (n = 277) Intestino delgado (n = 32) Ileocecal (n = 26) Varios sitios (n = 24)
Dolor 78 75 77 58
Pérdida de apetito 47 41 23 58
Pérdida de peso 24 34 15 25
Sangría 19 6 12 8
Vomitando 18 31 8 21
Sudores nocturnos 11 12 19 46
Diarrea 4 12 19 29
Estreñimiento 3 25 23 12
Fiebre 2 6 8 4
Perforación 2 9 - -
Íleo - 38 19 4
Sin síntomas 4 - - -
Esta tabla muestra el porcentaje de pacientes con el síntoma enumerado en cada uno de los cuatro sitios principales de la enfermedad.
Datos de Koch P, et al. J Clin Oncol 2001; 19: 3861.
Gráfico 68593 Versión 2.0
Condiciones asociadas con el desarrollo de linfoma
Estados de inmunodeficiencia hereditaria
síndrome de Klinefelter
Síndrome Chediak-Higashi
Síndrome de Ataxia telangiectasia
Síndrome de Wiscott-Aldrich
Enfermedad de inmunodeficiencia variable común
Enfermedad linfoproliferativa ligada a X
Síndrome linfoproliferativo autoinmune
Síndrome de Bloom
Estados de inmunodeficiencia adquirida
Inmunosupresión iatrogénica (p. Ej., Tratamiento de enfermedad autoinmune o malignidad, trasplante de órganos)
Infección por VIH-1
Agammaglobulinemia adquirida
Enfermedad de Castleman multicéntrica
Trastornos autoinmunes
Anemia hemolítica autoinmune
Artritis Reumatoide
Lupus eritematoso sistémico
Síndrome de Sjögren (complejo sicca)
tiroiditis de Hashimoto
Trastornos inflamatorios
Angioedema adquirido (deficiencia adquirida de inhibidor de la C1 esterasa)
Enfermedad celiaca, dermatitis herpetiforme
Enfermedad inflamatoria intestinal tratada con azatioprina / 6-MP
Productos químicos y drogas
Fenitoína
Dioxina, fenoxi-herbicidas (Agente naranja), pesticidas agrícolas
Radiación ionizante
Quimioterapia, radioterapia
Antagonistas del factor de necrosis tumoral
Tintes para el cabello
Agentes infecciosos (distintos del VIH)
Virus de Epstein Barr
Leucemia / linfoma de células T humanas (HTLV) -I
Virus del herpes humano tipo 8 (HHV-8, linfoma de efusión primaria)
Helicobacter pylori
Campylobacter jejuni (linfoma mediterráneo)
Chlamydia psittaci (linfoma anexial ocular)
Borrelia afzelii (linfoma cutáneo de células B)
Virus de la hepatitis C (crioglobulinemia mixta, linfoma de la zona marginal esplénica)
Mycobacterium tuberculosis, EBV (linfoma asociado a pyothorax)
Adaptado de: Freedman AS, Nadler LM. Malignidades de las células linfoides. En: Harrison's Principles of Internal Medicine, 14ª edición, Fauci AS,
Braunwald E, Isselbacher KJ, et al. (Eds), McGraw-Hill, Nueva York, 1998. Copyright © 1998 McGraw-Hill.
Presentar características de los linfomas no Hodgkin de células B y T comunes
Frecuencia Escenario B soldado IPI

Neoplasma ¶ Años Masculino EN BM
* yo II III IV Sx americano 0/1 2/3 4/5
DLBCL 31 64 55 25 29 13 33 33 71 dieciséis 18 35 46 19
Mediastinal 2 37 34 10 56 3 31 38 56 3 0 52 37 11
DLBCL
Folicular 22 59 42 18 15 dieciséis 51 28 64 42 4 45 48 7
SLL / CLL 6 sesenta 53 4 5 8 83 33 80 72 3 23 64 13

y cinco
Linfoma MALT 5 60 48 39 28 2 31 19 98 14 50 44 48 8
Célula de 6 63 74 13 7 9 71 28 81 64 9 23 54 23
manto
Célula T 6 61 55 8 12 15 sesenta 50 82 45 15 17 52 31
periférica y cinco
ALCL 2 34 69 19 32 10 39 53 59 13 9 61 18 21
BSx: B-síntomas; EN: afectación de cualquier sitio extraganglionar, incluida la médula ósea; BM: afectación de la médula ósea; Gl: afectación del tracto
gastrointestinal; IPI: índice de pronóstico internacional; DLBCL: linfoma difuso de células B grandes; SLL / CLL: linfoma linfocítico pequeño / leucemia
linfocítica crónica; MALT: tejido linfoide asociado a la mucosa; ALCL: linfoma anaplásico de células grandes.
* Porcentaje de casos totales.
¶ Con la excepción de la edad mediana en el momento del diagnóstico, todos los números representan el porcentaje de pacientes con la característica
enumerada.
Datos de: Armitage, JO, et al. J Clin Oncol 1998; 16: 2780.
El porcentaje de pacientes con fiebre de origen desconocido por causa

durante cuatro décadas
Adaptado de: Mourad O, Palda V, Detsky AS. Arch Intern Med 2003; 163: 545.
Localizaciones de ganglios linfáticos foliculares
Mannikin que muestra las ocho áreas de ganglios linfáticos potencialmente implicados utilizadas
para calcular el índice de pronóstico internacional del linfoma folicular (FLIPI). Las ocho áreas
nodales incluyen las áreas cervical, axilar, epitroclear, mediastínica, mesentérica, paraaórtica,
inguinal y poplítea, con las subáreas como se observa en la figura.
Modificado con permiso de: Celigny, P, Roy, P, Colombat, P, et al. Índice de pronóstico internacional de
linfoma folicular. Blood 2004; 104: 1258. Copyright © 2004. Sociedad Americana de Hematología.
Radiografía de tórax del linfoma mediastínico
Radiografías de PA (panel superior) y lateral (panel inferior) de un paciente con

una gran masa mediastínica del lado derecho (flechas). La biopsia fue
consistente con linfoma difuso de células B grandes no Hodgkin.
PA: posteroanterior.
Cortesía de Arnold S Freedman, MD, Jonathan W Friedberg, MD, y Pam DePiro, MD.
Graphic 76393 Versión 4.0
Difunde el linfoma de células B grandes como masa

mediastínica anterior
La tomografía computarizada (panel superior) muestra una gran masa

mediastínica anterior (flecha). Una gammagrafía con galio realizada a las 72
horas (panel inferior) muestra una captación bilateral de isótopo dentro de esta
gran masa multilobulada. La biopsia mostró un patrón histológico consistente
con linfoma difuso de células B grandes.
Linfadenopatía y esplenomegalia en una tomografía computarizada en un

paciente con linfoma no Hodgkin
Tomografía computarizada (TC) del abdomen a nivel de los riñones en un paciente con linfoma no
Hodgkin de células B extenso. Hay un agrandamiento masivo de los ganglios retroperitoneales (flechas),
así como los ganglios agrandados en la base del mesenterio del intestino delgado. El bazo también está
agrandado (flecha punteada).
Gráfico 88751 versión 3.0
Hígado y bazo agrandados en pacientes con linfoma
La tomografía computarizada de la parte superior del abdomen muestra un

hígado y bazo difusamente agrandados. Se puede apreciar un pequeño foco
nodular en el bazo posterior (flecha). El paciente tenía un linfoma de células B
rico en células T probado por biopsia.
Linfoma difuso de células B grandes que afecta al hígado
La tomografía computarizada del abdomen superior muestra un hígado

agrandado que contiene muchas áreas nodulares discretas (flechas). La biopsia
fue consistente con linfoma difuso de células B grandes no Hodgkin.
Afectación del colon con linfoma
La tomografía computarizada de la parte inferior del abdomen (con contraste

oral, flecha) en un paciente con linfoma no Hodgkin de células B muestra un
área de engrosamiento asimétrico de la pared intestinal (punta de flecha)
secundaria a afectación linfomatosa.
Linfoma de testículo en ultrasonido
El examen de ultrasonido del testículo derecho muestra una gran lesión de masa
anecoica que ocupa la mayor parte del testículo. Los bordes de los testículos
están delineados con flechas.
Linfoma de hueso en MRI
La resonancia magnética (RM) de los huesos tibiales después del contraste de

gadolinio muestra una intensidad de señal anormal en la tibia proximal derecha,
que afecta a todo el espacio intramedular (flecha). No hay afectación de la otra
tibia. La biopsia mostró linfoma folicular no Hodgkin transformado.
Linfoma que afecta el riñón
La tomografía computarizada del abdomen muestra una afectación abultada e

irregular del riñón derecho (flechas), junto con un grado moderado de
agrandamiento de los ganglios retroperitoneales (punta de flecha) en un
paciente con linfoma folicular no Hodgkin transformado.
Graphic 81101 versión 4.0
Ganglio linfático reactivo versus linfoma folicular
Panel izquierdo: nódulo linfático con hiperplasia folicular reactiva. Los folículos
discretos, bien separados por tejido interfolicular, están dispuestos
predominantemente en la corteza. Panel derecho: ganglio linfático de un
paciente con linfoma folicular, que muestra una nodularidad uniforme en todo el
nódulo y poca variación en el tamaño y la forma de los folículos, que muestran
una disposición espalda con espalda.
De Warnke, RA, Weiss, LM, Chan, JK, Cleary, ML, Dorfman, RF. Tumores de los
ganglios linfáticos y el bazo. Atlas de patología tumoral (fascículo electrónico),
Tercera serie, fascículo 14, 1995, Washington, DC. Instituto de Patología de las
Fuerzas Armadas.
Ganglio linfático reactivo versus afectación difusa con

linfoma
Panel izquierdo: nódulo linfático con hiperplasia folicular reactiva. Panel

derecho: ganglio linfático de un paciente con un linfoma linfocítico pequeño, en
el que la arquitectura normal se borra por la infiltración de linfocitos pequeños.
Fuerzas Armadas.
Graphic 81795 Version 1.0
Transformación histológica del linfoma folicular
El ganglio linfático superior muestra afectación por linfoma folicular, mientras

que el ganglio inferior muestra un patrón difuso, debido al crecimiento difuso de
células linfoides grandes.
Fuerzas Armadas.
La transformación de Richter
Ganglio linfático de un paciente con leucemia linfocítica crónica (CLL) sometida a

la transformación de Richter. El infiltrado monótono de linfocitos pequeños en el
lado izquierdo, que representa la CLL preexistente, contrasta con las células B
grandes de la derecha, lo que representa la transformación a un linfoma difuso
de células B grandes.
De: Warnke RA, Weiss LM, Chan JK, et al. Tumores de los ganglios linfáticos y el
bazo. Atlas de patología tumoral (fascículo electrónico), Tercera serie, fascículo 14,
1995, Washington, DC. Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas.
Marcadores comúnmente utilizados para la evaluación de subconjuntos de linfocitos por citometría de

flujo
Nombre del
Tipo de célula Comentario
marcador
CD3 Células T Expresado en todas las células T y ningún otro tipo de célula
CD4 Subconjunto de Predominantemente células T auxiliares / inductoras

células T
CD8 Subconjunto de Células T predominantemente citotóxicas; expresado por hasta un tercio de las células NK
células T
CD19 o CD20 Células B
CD16 Celdas NK Algunas células NK pueden no expresar CD16
CD56 Celdas NK Expresado en la mayoría de las células NK
CD57 Celdas NK Expresado en la mayoría de las células NK; las combinaciones de CD16, CD56 y CD57 evaluarán con
mayor fiabilidad el número de células NK que cualquier marcador solo
CD45RA Células T naive
CD45RO Células T de
memoria
NK: asesino natural.
Sistema de estadificación revisado para linfomas ganglionares primarios (clasificación de Lugano)
Escenario Enredo Estado extranodal (E)
Limitado
yo Un nodo o un grupo de nodos adyacentes Lesiones extranodales únicas sin afectación

ganglionar
II Dos o más grupos nodales en el mismo lado del Etapa I o II por extensión ganglionar con afectación
diafragma extraganglionar contigua limitada
II voluminoso * II como arriba con enfermedad "voluminosa" No aplica
Avanzado
III Nodos en ambos lados del diafragma; ganglios sobre No aplica

el diafragma con afectación del bazo
IV Participación extralinfática adicional no contigua No aplica
La extensión de la enfermedad se determina por tomografía de emisión de positrones / tomografía computarizada (PET / CT) para linfomas
ávidos y tomografía computarizada para las histologías de nonavid. Las amígdalas, el anillo de Waldeyer y el bazo se consideran tejido nodal.
* Si la enfermedad voluminosa en estadio II se trata como una enfermedad limitada o avanzada puede determinarse por histología y una serie de
factores de pronóstico.
Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, y col. Recomendaciones para la evaluación inicial, la estadificación y la evaluación de la respuesta del linfoma de
Hodgkin y el linfoma no Hodgkin: la clasificación de Lugano. J Clin Oncol 2014; 32 (27): 3059 - 67. Reimpreso con permiso Copyright © 2014 Sociedad
Americana de Oncología Clínica. Todos los derechos reservados.

Presentación Clínica y Diagnóstico de Linfoma No Hodgkin - UpToDate

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Presentación Clínica y Diagnóstico de Linfoma No Hodgkin - UpToDate

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15/5/2018 Presentación clínica y diagnóstico de linfoma no Hodgkin - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Autores: Arnold S Freedman, MD, Jonathan W Friedberg, MD, Jon C Aster, MD

● Compresión de la médula espinal

● Hipercalcemia (p. Ej., Leucemia-linfoma de células T adultas)

● Obstrucción de la vena cava superior o inferior

● Hiperleucocitosis (p. Ej., Leucemia / linfoma linfoblástico de células B o T )

● Obstrucción aguda de las vías respiratorias (p. Ej., Linfoma mediastínico)

● Meningitis linfomatosa y / o lesiones masivas del SNC

● Hiperuricemia y síndrome de lisis tumoral

● Síndrome de hiperviscosidad (p. Ej., Linfoma linfoplasmacítico con macroglobulinemia de Waldenstrom)

● Obstrucción intestinal, intususcepción

● Obstrucción ureteral, hidronefrosis unilateral o bilateral

● Disfunción hepática grave [ 2 ]

● enfermedad tromboembólica venosa [ 3-7 ]

Los trastornos asociados incluyen:

● Trastornos de la inmunodeficiencia (ver "Malignidad en la inmunodeficiencia primaria" )

● Fiebre - Temperatura> 38 ° C (> 100.4 ° F)

● Sudores: la presencia de sudores nocturnos empapados

● Anillo de Waldeyer (amígdalas, base de la lengua, nasofaringe)

● Sitios nodales abdominales (mesentéricos, retroperitoneales)

● Ampliación significativa (ver más abajo para la definición)

● Persistencia por más de cuatro a seis semanas

● Aumento progresivo de tamaño

● Nodos supraclaviculares: del 75 al 90 por ciento

● Nódulos cervicales y axilares: del 60 al 70 por ciento

● Nodos inguinales: del 30 al 40 por ciento

● Patrón nodular / folicular ( figura 1 )

● Patrón difuso ( figura 2 )

● Cambiar de un patrón nodular a uno difuso en los nodos adyacentes ( imagen 3 )

● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Linfoma (Lo básico)" )

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .

Tema 4695 Versión 38.0

Síntomas en el linfoma gastrointestinal según el sitio afectado

Datos de Koch P, et al. J Clin Oncol 2001; 19: 3861.

Gráfico 68593 Versión 2.0

Condiciones asociadas con el desarrollo de linfoma

Estados de inmunodeficiencia hereditaria

Síndrome de Ataxia telangiectasia

Enfermedad de inmunodeficiencia variable común

Enfermedad linfoproliferativa ligada a X

Síndrome linfoproliferativo autoinmune

Estados de inmunodeficiencia adquirida

Infección por VIH-1

Enfermedad de Castleman multicéntrica

Anemia hemolítica autoinmune

Lupus eritematoso sistémico

Síndrome de Sjögren (complejo sicca)

Angioedema adquirido (deficiencia adquirida de inhibidor de la C1 esterasa)

Enfermedad celiaca, dermatitis herpetiforme

Enfermedad inflamatoria intestinal tratada con azatioprina / 6-MP

Productos químicos y drogas

Dioxina, fenoxi-herbicidas (Agente naranja), pesticidas agrícolas

Antagonistas del factor de necrosis tumoral

Tintes para el cabello

Agentes infecciosos (distintos del VIH)

Virus de Epstein Barr

Leucemia / linfoma de células T humanas (HTLV) -I

Virus del herpes humano tipo 8 (HHV-8, linfoma de efusión primaria)

Campylobacter jejuni (linfoma mediterráneo)

Chlamydia psittaci (linfoma anexial ocular)

Borrelia afzelii (linfoma cutáneo de células B)

Virus de la hepatitis C (crioglobulinemia mixta, linfoma de la zona marginal esplénica)