FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA DE MEDICINA

“HISTORIA CLÍNICA
PSIQUIATRICA”

ALUMNO: JORGE LUIS NIQUE MEDINA

DOCENTES:

DR: JULIO CESAR VILLANUEVA ANGELES

CHICLAYO- PERU

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 HISTORIA CLINICA PSIQUIÁTRICA

I.- ANAMNESIS

I.1. FECHA, HORA Y LUGAR.- 14 de Setiembre 2017 – HNAAA

I.2. FILIACION:
a.- Nombre: Yolanda Vílchez Torres
b.- Edad: 15 años
c.- Sexo: Femenino
d.- Raza: Mestiza
e.- Estado civil: Soltero
f.- Ocupación: Estudiante
g.- Grado de instrucción: Cuarto de Secundaria- Colegio Juan Mejía Baca
H.-Religión: Católica
h.- Lugar de nacimiento: Chiclayo
i.- Procedencia: Chiclayo
l.- Tipo de anamnesis: Mixta (él y padre)

I.3. INFORMANTE(S): Adolescente de 15 años mencionada anteriormente.

I.4. MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACION:

a) según el paciente: “yo no tengo nada, no sé porque me han traído para acá,
acaso estar triste es una enfermedad”

I.5. ENFERMEDAD ACTUAL:

“Mi mamá no quiere que vea a una persona, no me llevó bien con mi mamá es
muy impulsiva, le tengo cólera a mi hermana menor, siempre peleamos, no
conozco a mi padre, mi mamá siempre me ha insultado, me ha jalado los pelos,
yo siempre hago limpieza la casa, y mi mamá siempre dice que no hago nada,
me dice que me vaya de la casa, que no sirvo para nada, estoy hace 4 días así,
me siento triste, hace 4 días que estoy así, me peleé con mi mamá, me fui de la
casa, me fui a ver a mis amigos y a mi enamorado, él tiene 14 años, me dijo que
si me regresaba a mi casa mi mamá me iba a golpear más así que me quedé en
su casa, pero mi mamá me encontró y nos llevó a la comisaría, empezó a
insultar a los padres de mi enamorado, les empezó a decir que los iba a enviar a
la cárcel a mi enamorado, me siento triste…”

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 II. EXAMEN PSICOPATOLOGICO

I. OBSERVACIONES GENERALES

1. CIRCUNSTANCIAS DEL EXAMEN

a. Consultorio de psiquiatría del HNAAA, primera consulta

b. Fuentes de información: la misma paciente

2. ASPECTO GENERAL

a. Descripción Física: Mujer, mestiza, Edad aparente 15 años, de aspecto delgado,

Talla aproximadamente 155 cm, Estado general desaliñada, lúcida. Cabello sin
peinar, rígida. Fascies.- expresión facial: acongojada, triste, ensimismada.
Apariencia externa: Desaliñada, sin preocupación por su aspecto físico, Postura
y Marcha: erguida. Vestido desaliñado, Higiene sin lavarse la cara, sin muchos
gestos, rígida no realiza mucha mímica, no mira al frente. Voz apagada,
quejumbrosa, lenguaje claro.

b. Conducta durante la Exploración: A la entrevista paciente evita mirar al frente,

evita mirar directamente a su entrevistador, se muestra compungida a la anamnesis.