Anamnesis

I-. Datos personales:

Nombre: _____________________________________ RUT: _____________ - __
Fecha de nacimiento: ___________________________ Edad: ________
Sexo: _________ Nacionalidad: __________________________________
Estado civil: ______________________________ Número de hijos: ____________
Fecha de ingreso al establecimiento: _____________________________________
Escolaridad: _____________________________ Lateralidad: _______________
Establecimiento: _____________________________________________________
Fecha de evaluación: __________________________________________________
Motivo de consulta: ___________________________________________________
Examinadores: _______________________________________________________

II-. Datos relevantes de historia clínica:

Diagnóstico médico:
___________________________________________________________________
Patologías asociadas:
___________________________________________________________________
Medicamentos: _________________________ - ________________________
_________________________ - ________________________
_________________________ - ________________________
Inmunizaciones: ______________________________________________________
Nivel de dependencia: _________________________________________________
Tipo de alimentación: __________________________________________________
Hospitalizaciones: ____________________________________________________
Cirugías previas: _____________________________________________________
Alteraciones auditivas: ________________________________________________
Alteraciones visuales: _________________________________________________
Alteraciones de la deglución: ____________________________________________
Diagnóstico kinesiológico: ______________________________________________
Diagnóstico neurológico: _______________________________________________
Diagnóstico Fonoaudiológico previo: ______________________________________
Diagnóstico psicológico: __________________________________________
III-. Antecedentes Mórbidos:

Artrosis: _________ Incont. Urinaria:____ Alt. Equilibrio: _____

Epilepsia: _____ AVE: _____ Caídas: ___
Artritis: __________ Enf. Cardiaca: ____ HTA: _____
Diabetes I/II: _____
Ayudas técnicas: Audífono: ___ Lentes ópticos: ___ Placa dentaria: ___
Otros: ___________________________________________________________________
Exámenes:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________

IV-. Alguna otra derivación:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________

V-. Deterioro motor:

Trastornos en la Marcha: Si: ___ No: ___
Forma de desplazamiento: Dependiente: _____ Independiente: _____
Ayudas técnicas: Muletas: ___ Silla de ruedas: ___
Otros: ______________________________________________________________

VI-. Actividades de la vida diaria:

Come por sí solo: Si: ___ No: ___
Va al baño solo: Si: ___ No: ___
Camina por sí solo: Si: ___ No: ___
Se viste por sí solo: Si: ___ No: ___
VII-. Hábitos:
¿Realiza actividades físicas? Si: ___ No: ___
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
¿Cuantas horas duerme al día?
___________________________________________________________________
¿Cuándo es la última comida del día?
___________________________________________________________________
¿Consume agua frecuentemente?
___________________________________________________________________

VIII-. Ámbito Social:

Asiste a talleres impartidos Si: ___ No: ___
¿Con que frecuencia? _________________________________________________
¿Posee un grupo de amistades? Si: ___ No: ___
¿Es una persona sociable? Si: ___ No: ___

XI. Ámbito Emocional:

Presenta:
Depresión: Si __ No __ ¿Cuándo? _____________________
Ansiedad: Si __ No __ ¿Cuándo? _____________________
Irritabilidad: Si __ No __ ¿Cuándo? _____________________
Impulsividad Si __ No __ ¿Cuándo? _____________________
Iniciativa Si __ No __ ¿Cuándo? _____________________
Disminución de la motivación Si: __No: __

XII. Síntomas específicos del deterioro cognitivo:

¿Se le olvidan las cosas? Si: ___ No: ___
¿Con que frecuencia?________________________________________________
Orientado/a en tiempo y espacio: Si: ___ No: ___
¿Entiende cuando le hablan? Si: ___ No ___
¿Presenta dificultades para planificar y organizar las actividades? Si: ___ No ___
¿Presenta cambios en la conducta? Si: ___ No: ___
¿Le cuesta mantener la atención durante periodos cortos de tiempo? Si: __ No: ___