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Recordemos que el SNC está recubierto por varias leptomeninges que en este caso de la meningitis son las que se ven
inflamadas o afectadas ya sea por un proceso infeccioso, bacteriano, viral, de causas oncológicas, toxicas o por
medicamentos. Estas son, si hablamos desde la que está a mayor continuidad con el SNC, encontramos la PIAMADRE,
por encima de esta, ARACNOIDES, por encima de esta DURAMADRE, debajo de esta, el espacio subdural y
posteriormente el hueso. Entre aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo.
El LCR es un líquido que va a proteger al SNC, va a tener función de protección, drenaje de ciertas sustancias y de ciertos
metabolitos, y para el funcionamiento normal del SNC desde el punto de vista metabólico.
La barrera hematoencefalica que es el punto central que se ve afectado cuando estamos en proceso de una meningitis, esta
esta formada por lo que es el endotelio vascular, el cual es diferente en cuanto a las características del que se encuentra en
el resto del organismo, debido a que al nivel del SNC las uniones entre ellos son mucho mas estrechas, tiene una
membrana basal que esta por debajo de este endotelio vascular que es mucho mas amplio, tiene muchas mas estructuras
especializadas como son las mitocondrias y sus uniones interendoteliales son bastantes estrechas, además también están
implicados los astrocitos, que son estructuras del SNC como tal, es por eso que en estas estructuras mas especializadas va
a permitir que se tengan distintos mecanismos de difusión, difusión pasiva, difusión activa, atp dependientes que le
permiten el paso de ciertas estructuras y esto es lo que hace que fuera del SNC se tengan unas concentraciones de todos
los elementos, bien sea electrolitos, glucosa y estructuras de peso molecular, no puedan entrar por ser de un peso
molecular mayor al SNC y por eso se emplea mas que todo como mecanismo de defensa, el SNC es bastante selectivo con
las sustancias que permite entrar a el para su funcionamiento normal.
Entonces son: Endotelio vascular, membrana basal y astrocitos, son los componentes que forman la barrera
hematoencefalica y esta es la estructura que se va a ver mayormente afectada en estos proceso meníngeos.
MENINGITIS
Inflamación de las leptomeninges (duramadre, piamadre, aracnoides) y va a estar dada por alteraciones
bioquímicas y celulares en el LCR, debido a que hay una alteración en el paso de sustancias que no deberían de estar.
El termino de MENINGOENCEFALITIS seria mas bien, un proceso inflamatorio que compromete las leptomeninges
pero que también afecta el parénquima cerebral y da sintomatologías diferentes a las que da la Meningitis, en la
meningoencefalitis da alteraciones del estado de la conciencia que no necesariamente se ve en la meningitis.
MENINGITIS PARCIALMENTE TRATADAS: se denomina asi a los cuadros de automedicación con tratamiento
antibiótico no en las dosis adecuadas y esto pudiese esterilizar el LCR pero persisten las alteraciones en el examen
citoquimico del LCR y persiste la sintomatología clínica que hace pensar en una meningitis como tal.
MENINGITIS BACTERIANA LEUCOCITARIA, se usa el termino cuando son cuadros ocasionados por bacterias,
pero la celularidad es a predominio de linfocitos.
OJO: en las primeras 24 horas del examen del LCR, la celularidad es a predominio de linfocitos, y eso no descarta
que la etiología sea bacteriana.
MENINGITIS DE LIQUIDO CLARO: se debe mas que todo por las características osmótica, que se va mas que todo
en meningitis micotica o meningitis por TBC.
MENINGISMO: es un cuadro similar clínicamente a la meningitis, puede ser, pacientes irritables, alteraciones en mayor
o menor medida del estado de conciencia pero que no tiene una infección primaria en el SNC, existen gérmenes, bacterias
que por medio de endotoxinas, la liberan y son estas toxinas las que llegan al SNC.
MENINGITIS RECURRENTE: cuando hablamos de un episodio que ocurre después de un episodio de convalescencia
de la infección original, este nuevo episodio puede estar relacionado con el mismo germen o por un nuevo germen.
RECAIDA: aparición de signos y síntomas y alteraciones en los laboratorios, en las 3 o 4 semanas que sigan a la
culminación del tratamiento y en este caso es por el mismo germen.
REACTIVACION: que es la reaparición de signos y síntomas de meningitis después de la esterilización del LCR.
Meningitis Aguda: sintomotalogia y clinca es menor a 7 dias. Generalmente son de origen bacteriano.
Meningitis Subaguda: 1 semana hasta el primer mes (4 semanas) Generalmente son de etiología mas incidiosa, como
hongos (generalmente candida) y algunas bacterias tienen este comportamiento.
1. HUESPED:
- Déficit en mecanismo de defensa (pacientes hiv positivos y pacientes oncologicos son mas susceptibles a padecer
meningitis)
- Edad (extremos de la vida)
- Sexo (mayor prevalencia en sexo masculino)
2. AMBIENTE:
ETIOLOGIA BACTERIANA
Va a cambiar dependiendo la edad, a medida que el paciente va creciendo van cambiando los gérmenes causales:
- NEONATOS: gérmenes gram negativos y enterobacterias como E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococos, S.
agalactiae, Listeria monocytogenes. Estos dos últimos propio del canal de parto, transmitidos por la mamá.
- LACTANTES Y PRESCOLARES:
Existen otras situaciones clínicas en las que un paciente puede presentar meningitis sin ser la etiología frecuente, en este
caso:
Notese que la mayoría de las etiologías son por bacterias que afectan a la piel y su mecanismo de entrada a las meninges
es través de traumatismos normalmente.
MENINGITIS VIRALES
La clínica es prácticamente la misma lo que va a variar son los hallazgos en el citoquimico y las pruebas que debemos de
solicitar para poder obtener y aislar el microorganismo.
Otras etiologías pueden ser: TBC, meningitis por hongos, las que están dentro del grupo no infecciosas como las
catalogadas por los fármacos y las enfermedades oncológicas que tengan infiltración en el SNC como leucemia y los
fármacos para tratar la etiología oncológica también pueden causar meningitis como efecto adverso.
EPIDEMIOLOGIA
OMG en 2005: afectación a nivel mundial mas de 226.000 niños menores de 5 años. Y bajo la prevalencia de H.
influenzae por la vacunación.
2010: la mas reciente en el país, habla de la meningitis en puesto numero 22 de mortalidad general. (49,2% en niños).
Se estima que a nivel mundia, existen 170.000 defunciones de niños por menigitis bacteriana aguda. En esta caso, la
etiología sigue siendo H. influenzae, N. meningitidis y S, pneumoniae.
OJO: Actualmente N. menigitidis es la única bacteria capaz de producir epidemia. Las neisserias tienen varios sertipos, a
nivel mundial existen regiones donde son mas frecuentes uno u otro serotipo, el grupo A, que es el mas peligroso, tiene
mayor predilección hacia lo que llaman el cinturón de meningitis en Africa.
En nuestro continente los serotipos B y C son los que mas predominan en los estudios cuando se aíslan estos gérmenes.
FISIOPATOLOGIA
VIAS DE DISEMINACIÓN:
1. Hematogena: comienza la colonización a nivel nasofaríngeo, entra a la vasculatura, llega al SNC, afecta la BH y
entra, es la entrada mas frecuente.
2. Invasion por via neuronal retrograda: mas que todo para las de etiología viral, sabemos que el virus herpes afecta
los nervios, y va caminando hacia arriba hasta llegar al SNC.
3. Diseminacion directa por continuidad: seria las situaciones especiales comentadas anteriormente, pacientes con
traumatismos craneoencefálico, heridas en cuero cabelludo, pacientes con otitis medias, faringoamigdalitis, caries
dentales, todos estos son puerta de entrada por continuidad al SNC, es por eso que pacientes con celulitis en cara,
generalmente se hospitaliza.
1. Excrecion de las proteínas de membrana que facilitan la penetración a la BH: E. coli, S. pneumoniae, N.
meningitidis.
2. Pentracion transcelular: (a través de una vacuola) S, pneumoniae, Listeria, E. coli.
3. Penetracion directa: H. influenzae, por eso es una de las mas severas y son las que quedan con mayor secuelas
neurológicas.
Cuando se produce la bacteriemia, ellos atraviesan la barrera hematoencefalica, y llegan al LCR, y aquí se produce
multiplicación de las bacterias en estos espacios, esto ocurre por varias cosas, una ves que el mayor mecanismo de defensa
esta comprometido que es la BH, el sistema inmune no funciona correctamente de ese lado de la BH, porque se supone
que nada va a pasar, entonces los procesos de fagocitosis en el LCR no son efectivos lo que favorece la proliferación de
las bacterias en estos espacios, también hay presencia de estas bacterias en el espacio subaracnoideo afectando la pared
celular, estas bacterias en el LCR y a nivel del endotelio vascular desencadenan la cascada de inflamación y esta es la que
da toda la sintomatología.
Otros mediadores inflamatorios: sistema de complemento, IL-8, ITF Beta 2, Reacciones Agudas, Calcio. Todos estos
provocan daños lisosomales.
Al acabar con las bacterias también están acabando con las estructuras celulares de la BH y por eso hasta que no se
administre antibióticos no se vera mejoría.
SEPSIS / BACTERIEMIA
BH y LCR
EDEMA CEREBRAL
HIPOXEMIA,
Aumento del Metabolismo Anaerobico
(Aumento del Lactato, Consumo de glucosa)
1- Sx Toxoinfeccioso:
2. Sx de Hipertension Endocraneal:
3. Sx Meningeo:
OJO: Este último se da en mayores de 18 meses de edad, debido a que las leptmeninges no están completamente
maduras y por eso la respuesta de signos meníngeos no existe. Preescolares y Escolares en adelante.
POR EDADES:
Neonatos: Signos inespecíficos, irritabilidad, fiebre, fontanela tensa, vomitos, en algunos casos convulsiones, rechazo a la
alimentación.
Lactantes: Fontanela tensa persiste, puede haber alteración del estado de conciencia, fiebre, convulsiones en un 30% de
los casos, rechazo al alimento, y pueden tener hipotonía axial (tbc), se le dice meningitis de cuello flácido.
Preescolares y Escolares, es mas sencillo identificar, los signos son mas clásicos como la fiebre, cefalea, vomitos, signos
de irritación meníngea.
Manifestaciones cutáneas: erupción maculopapular. Se ve mas que todo en las que son por meningococos.
DIAGNOSTICO
1. Clinico.
2. Laboratorio:
- HC
- Reactantes de fase aguda: PCR elevada después de las 24 horas (mayor a 40 mg) disminuye al 3 dia. VSG.
Procalcitonina (estudio de elección en países desarrollados, detectable en 3 horas y pico máximo a las 6 horas,
86% sensibilidad, 100% especificidad.
3. GOLD ESTANDAR: LCR.
- Citoquimico: no es solamente el examen físico de ese liquido, se le ve, aspecto, color, formación de coagulos, se
le debe de hacer recuento diferencial de las células, gram, pruebas complemetarias como albumina,
inmunoglobulinas, glucosa, cloruro, etc, proteínas.
Prueba mas habitual es la Punción lumbar ya que las otras pruebas son neuroquirurgicas: Puncion cisternal, drenaje
ventricular, puncion ventricular.
La puncion lumbar se realiza entre el 4 y 5 vertebra lumbar, paciente anestesiado, decúbito lateral, se introduce la aguja
para llegar hasta el espacio subaracnoideo.
Se indica:
- Todo neonato que luzca toxico.
- Todo paciente menor de 18 meses que tenga fiebre y haya convulsionado.
- Sospecha clínica de meningitis.
Contraindicaciones:
Absoultas: pacientes con signos de hipertensión endocraneana, lesión en piel, trastornos hemorrágicos instaurados.
- Traumatica
- Recuento indiferenciado
- Neonatos
- Inmunodeprimidos
- Meningitis por Streptococos.
- Meningitis recurrentes.
1. Volumen total:
- Neonatos: 40 – 60 ml
- Niños: 60 – 100 ml
- Adolescentes: 80 – 120 ml
- Adultos: 140 +/ - 30 ml
Se forma cada 6 horas y se cambia totalmente, es decir, con esa velocidad se produce y se reabsorbe.
Sentado:
Es importante la presión porque con presiones normales se pueden extraer grandes cantidades, hasta 20 cc de LCR SIN
NIGUN PELIGRO.
Si la presión es muy elevada (mayor a 200 mmHg) o hay sospecha de HTE, NO DEBEN EXTRAERSE MAS DE 2 cc
porque puede producir una herniación cerebral.
Valores normales:
Por edades va a variar su celularidad. En recién nacidos, mientras mas pequeño mas celularidad tiene.
En los electrolitos el mas importante es el cloro porque es el que da el pronostico del paciente, una hipoclorurorraquia
habla a favor de una menigitis por TBC (116 – 122 lo normal)
- Lactato: 10 – 20 mg/dl
- Creatinina: 0.5 – 1.9 mg/dl
Excepcion de hipoglucorraquia es el virus de la parotiditis que es el único virus que causa hipoglucorraquia. La
tbc puede tener una disminución leve.
La meningitis por TBC es una de las grandes simuladoras, es difícil el diagnostico por TBC. El parámetro que se
toma en cuenta es el cloruro, aquí esta bastante disminuido. En las bacterianas esta normal o levemente bajo.
ANALISIS MICROBIOLOGICOS
COMPLICACIONES
- INMEDIATAS: menor a 72 horas, se presentan rápidamente, edema cerebral, HTE, infarto cerebral, hemorragia
intracraneana, status epiléptico shock séptico y SIHAD.
El SIHAD: retención de liquido, hiponatremia duccional, hipo osmolaridad, excreción continua de sodio, osmolaridad
urinaria normal, función renal normal. (orina transparente y alteración de la conciencia).
- TARDIAS: hipoacusia (H. influenzae), trastornos motores, hemiplejia, retardo cognitivo, trastornos de conducta,
trastornos de aprendizaje.
TRATAMIENTO
1. Medidas generales:
- Control de peso
- Monitorizacion continua
- Control diario de PC
- Balnce hídrico por turno
- Control de electrolitos séricos diario
- Aporte de liquidos
2. Medidas especificas:
3. Manejo de convulsiones:
5. Tratamiento antiinflamatorio:
- Dexametasona: 0.4 – 0.6 cada 8 horas por 72 horas de acción prolongada, el efecto se va a comenzar a las 8 horas.
Mas que todo en bacterianas. Se recomienda por lo menos 30 minutos antes de la colocación del antibiótico por lo
menos para dsiminuir la reacción inflamatoria.
- Indometacina: Pacientes mayores de 14 años: 1.5 mg a 2.5 mg/kg
6. Tratamiento Antimicrobiano:
- La elección son cefalosporinas de tercera generación, se asocia a un betalactamico debido a que el cefotaxime
cubre todos menos la listeria y la ampicilina si (gram positivo). En terapia Inicial. Alternativa: ampicilina mas
aminoglucosico. En neonatos no se usa ceftriaxona porque se une a proteínas, tiene una eliminación diferente y se
usa en mayores de 1 mes.
- Después de los 3 meses a 5 años se usa monoterapia porque ya no esta presente la Listeria. Cefotaxime o
Ceftriaxona.
- Se puede usar cefepime como elección en caso de situaciones especiales porque cubre Pseudomonas.
Va a depender de la edad.
- En neonatos se da tratamiento hasta por 21 dias porque son los que están mas expuestos a tener complicaciones en
el caso de las bacterianas.
- En el caso de las víricas depende también del agente, VHS POR 21 DIAS. ACICLOVIR.
- VARICELA 14 DIAS.
- CITOMEGALOVIRUS 14 – 21 DIAS.
- Fiebre
- Purpura
- Complicaciones neurológicas (convulsiones, alteraciones de conciencia, trastornos motores)
- Celularidad en LCR.
- PMN en LCR
- Proteinas
- Glucosa
- Lleucocitos en sangre.
Resultados:
- Shock
- Purpura
- Focalidades neurológicas
- Crisis convulsivas
- Signos de aumento de presión intracraneal
- Hiponatremia
- Obnibulacion o coma.