Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume Cairan

2. Pola Nafas tidak efektif
3. Resiko Infeksi
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Cemas
6. Kurang pengetahuan

B. Discharge Planning

1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan
kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan
lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala
yang muncul darikeduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang muncul
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi yang halus.
No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Definisi : Penurunan cairan  Fluid balance Fluid management
intravaskuler, interstisial,  Hydration  Timbang popok/pembalut jika
dan/atau intrasellular. Ini  Nutritional Status : Food and diperlukan
mengarah ke dehidrasi, Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan
kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil : output yang akurat
pengeluaran sodium  Mempertahankan urine  Monitor status hidrasi ( kelembaban
Batasan Karakteristik : output sesuai dengan usia membran mukosa, nadi adekuat,
- Kelemahan dan BB, BJ urine normal, tekanan darah ortostatik ), jika
- Haus diperlukan
HT normal
- Penurunan turgor kulit/lidah  Monitor vital sign
 Tekanan darah, nadi, suhu
- Membran mukosa/kulit kering  Monitor masukan makanan / cairan
- Peningkatan denyut nadi, tubuh dalam batas normal dan hitung intake kalori harian
penurunan tekanan darah,  Tidak ada tanda tanda  Kolaborasikan pemberian cairan IV
penurunan volume/tekanan dehidrasi, Elastisitas turgor
 Monitor status nutrisi
nadi kulit baik, membran  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Pengisian vena menurun mukosa lembab, tidak ada  Dorong masukan oral
- Perubahan status mental rasa haus yang berlebihan Berikan penggantian nesogatrik
- Konsentrasi urine meningkat sesuai output
- Temperatur tubuh meningkat  Dorong keluarga untuk membantu
- Hematokrit meninggi pasien makan
- Kehilangan berat badan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah
seketika (kecuali pada third
segar )
spacing)
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan
Faktor-faktor yang
berlebih muncul meburuk
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan  Atur kemungkinan tranfusi
secara aktif  Persiapan untuk tranfusi
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
Definisi : Pertukaran udara  Respiratory status : Ventilation
inspirasi dan/atau ekspirasi  Respiratory status : Airway
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
patency
 Vital sign Status
Airway
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk
Management
- Penurunan pertukaran udara efektif dan suara nafas yang
per menit 
bersih, tidak ada sianosis dan Buka jalan nafas, guanakan teknik
- Menggunakan otot pernafasan dyspneu (mampu chin lift atau jaw thrust bila perlu
tambahan mengeluarkan sputum, Posisikan pasien untuk
- Nasal flaring mampu bernafas dengan memaksimalkan ventilasi
- Dyspnea mudah, tidak ada pursed lips) Identifikasi pasien perlunya
- Orthopnea  Menunjukkan jalan nafas yang pemasangan alat jalan nafas buatan
- Perubahan penyimpangan paten (klien tidak merasa  Pasang mayo bila perlu
dada tercekik, irama 
nafas, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Nafas pendek frekuensi pernafasan dalam  Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Assumption of 3-point position rentang normal, tidak ada suction
- Pernafasan pursed-lip suara nafas abnormal)  Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Tahap ekspirasi berlangsung  Tanda Tanda vital dalam suara tambahan
sangat lama rentang normal (tekanan  Lakukan suction pada mayo
- Peningkatan diameter anterior- darah, nadi, pernafasan)  Berikan bronkodilator bila perlu
 posterior  Berikan pelembab udara Kassa
- Pernafasan rata-rata/minimal basah NaCl Lembab
 Bayi : < 25 atau > 60  Atur intake untuk cairan
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 mengoptimalkan keseimbangan.
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Monitor respirasi dan status O2
 Usia > 14 : < 11 atau > 24 Terapi oksigen
- Kedalaman pernafasan  Bersihkan mulut, hidung dan secret
 Dewasa volume tidalnya 500 ml trakea
saat istirahat  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg  Atur peralatan oksigenasi
- Timing rasio  Monitor aliran oksigen
- Penurunan kapasitas vital  Pertahankan posisi pasien
Faktor yang berhubungan :  Onservasi adanya tanda tanda
- Hiperventilasi hipoventilasi
- Deformitas tulang  Monitor adanya kecemasan pasien
- Kelainan bentuk dinding dada
terhadap oksigenasi
- Penurunan energi/kelelahan
Vital sign Monitoring
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas  Monitor TD, nadi, suhu, dan
- Posisi tubuh RR
- Kelelahan otot pernafasan  Catat adanya fluktuasi
- Hipoventilasi sindrom tekanan darah
- Nyeri  Monitor VS saat pasien
- Kecemasan berbaring, duduk, atau berdiri
- Disfungsi Neuromuskuler  Auskultasi TD pada kedua
- Kerusakan persepsi/kognitif lengan dan bandingkan
- Perlukaan pada jaringan syaraf  Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
tulang belakang
- Imaturitas Neurologis setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

3 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko  Immune Status Infection Control (Kontrol
masuknya organisme patogen  Knowledge : Infection infeksi)
Faktor-faktor resiko : control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai
- Prosedur Infasif  Risk control pasien lain
- Ketidakcukupan pengetahuan Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi

untuk menghindari paparan  Klien bebas dari tanda dan Batasi pengunjung bila perlu
patogen gejala infeksi  Instruksikan pada pengunjung untuk
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
Peningkatan paparan
- 
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum
buatan
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
4 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari  Nutritional Status : food and Nutrition Management
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak 
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di
 Menunjukkan kemampuan mencuci tangan saat berkunjung dan
untuk mencegah timbulnya setelah berkunjung meninggalkan
infeksi pasien
 
Jumlah leukosit dalam batas Gunakan sabun antimikrobia untuk
normal cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan
 Menunjukkan perilaku hidup
sesudah tindakan kperawtan
sehat
Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
 Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
 Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
NOC : NIC :
Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Nutritional Status : nutrient  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil :
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Adanya peningkatan berat
 bawah ideal badan sesuai dengan intake Fe
- Dilaporkan adanya intake tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
makanan yang kurang dari RDA  Beratbadan ideal sesuai protein dan vitamin C
(Recomended Daily Allowance) dengan tinggi badan  Berikan substansi gula
- Membran mukosa dan  Mampumengidentifikasi  Yakinkan diet yang dimakan
konjungtiva pucat mengandung tinggi serat untuk
kebutuhan nutrisi
- Kelemahan otot yang mencegah konstipasi
digunakan untuk  Tidk ada tanda tanda  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
menelan/mengunyah malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Luka, inflamasi pada rongga  Menunjukkan peningkatan  Ajarkan pasien bagaimana membuat
mulut fungsi pengecapan dari catatan makanan harian.
- Mudah merasa kenyang, menelan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
sesaat setelah mengunyah  Tidak terjadi penurunan kalori
makanan berat badan yang berarti  Berikan informasi tentang kebutuhan
- Dilaporkan atau fakta adanya nutrisi
kekurangan makanan  Kaji kemampuan pasien untuk
- Dilaporkan adanya perubahan mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
sensasi rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan  BB pasien dalam batas normal
untuk mengunyah makanan  Monitor adanya penurunan berat badan
- Miskonsepsi  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
- Kehilangan BB dengan biasa dilakukan
makanan cukup  Monitor interaksi anak atau orangtua
- Keengganan untuk makan selama makan
- Kram pada abdomen  Monitor lingkungan selama makan
- Tonus otot jelek  Jadwalkan pengobatan dan tindakan
- Nyeri abdominal dengan atau tidak selama jam makan
tanpa patologi  Monitor kulit kering dan perubahan
- Kurang berminat terhadap pigmentasi
makanan  Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
rapuh mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup  Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
banyak (rontok) dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif  Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi,  Monitor pertumbuhan dan
misinformasi perkembangan
Faktor-faktor yang  Monitor pucat, kemerahan, dan
berhubungan : kekeringan jaringan konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan  Monitor kalori dan intake nuntrisi
atau mencerna makanan atau  Catat adanya edema, hiperemik,
mengabsorpsi zat-zat gizi hipertonik papila lidah dan cavitas
berhubungan dengan faktor oral.
biologis, psikologis atau  Catat jika lidah berwarna magenta,
ekonomi. scarlet
5 Cemas NOC : NIC :
Definisi :  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
Perasaan gelisah yang tak jelas Coping kecemasan)
dari ketidaknyamanan atau  Impulse control  Gunakan pendekatan yang
ketakutan yang disertai respon Kriteria Hasil : menenangkan
autonom (sumner tidak spesifik  Klien mampu  Nyatakan dengan jelas harapan
atau tidak diketahui oleh mengidentifikasi dan terhadap pelaku pasien
individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan gejala  Jelaskan semua prosedur dan apa
 disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal ini 
merupakan peringatan adanya
ancaman yang akan datang
dan memungkinkan individu
untuk mengambil langkah untuk
 Vital sign dalam batas
menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
 Postur tubuh, ekspresi
 Gelisah
 Insomnia
 Resah
 Ketakutan
 Sedih
 Fokus pada diri
 Kekhawatiran
 Cemas
6 Kurang pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya 
informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : 
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya
keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
cemas yang dirasakan selama prosedur
Mengidentifikasi,  Pahami prespektif pasien terhdap
mengungkapkan dan situasi stres
menunjukkan tehnik untuk  Temani pasien untuk memberikan
mengontol cemas keamanan dan mengurangi takut
 Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
normal
 Dorong keluarga untuk menemani
anak
wajah, bahasa tubuh dan
 Lakukan back / neck rub
tingkat aktivitas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
menunjukkan berkurangnya
 Identifikasi tingkat kecemasan
kecemasan  Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan
NOC : NIC :
 Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Kowledge : health Behavior1. Berikan penilaian tentang tingkat
Kriteria Hasil : pengetahuan pasien tentang proses
 Pasien dan keluarga penyakit yang spesifik
menyatakan pemahaman 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dan bagaimana hal ini berhubungan
tentang penyakit, kondisi,
dengan anatomi dan fisiologi, dengan
prognosis dan program
cara yang tepat.
pengobatan 3. Gambarkan tanda dan gejala yang
Pasien dan keluarga mampu biasa muncul pada penyakit, dengan
melaksanakan prosedur cara yang tepat
yang dijelaskan secara 4. Gambarkan proses penyakit, dengan
benar cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu 5. Identifikasi kemungkinan penyebab,
menjelaskan kembali apa dengna cara yang tepat
yang dijelaskan perawat/tim6. Sediakan informasi pada pasien
kesehatan lainnya. tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
 diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi
di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat