Hemorragia digestiva alta

Todo sangramento decorrente de lesões acima do ângulo de Treitz.

AVALIAÇÃO INICIAL - A avaliação inicial de um paciente com suspeita de hemorragia digestiva

alta aguda clinicamente significativa inclui história, exame físico, exames laboratoriais e, em
alguns casos, lavagem nasogástrica. O objetivo da avaliação é avaliar a gravidade da
hemorragia, identificar fontes potenciais da hemorragia e determinar se existem condições
que possam afetar o manejo subsequente. As informações coletadas como parte da avaliação
inicial são usadas para orientar decisões sobre triagem, reanimação, terapia médica empírica e
testes de diagnóstico.

Fatores que são preditivos de uma hemorragia proveniente de uma fonte gastrointestinal
superior identificada em uma metanálise incluíram uma história de melena relatada pelo
paciente (razão de probabilidade [RV] 5,1-5,9), fezes melênicas no exame (LR 25), sangue ou
café os solos detectados durante a lavagem nasogástrica (LR 9,6) e uma relação entre o
nitrogênio uréico no sangue e creatinina sérica maior que 30 (LR 7,5) [5]. Por outro lado, a
presença de coágulos sanguíneos nas fezes tornou menos provável uma fonte de IG superior
(LR 0,05). Os fatores associados ao sangramento grave incluíram o sangue vermelho detectado
durante a lavagem nasogástrica (LR 3.1), taquicardia (LR 4.9) ou um nível de hemoglobina
menor que 8 g / dL (LR 4.5-6.2).

Manifestações de Hemorragia - Hemematese (emese de sangue vermelho ou café-terra)

sugere sangramento proximal ao ligamento de Treitz. A presença de emese francamente
sanguinolenta sugere sangramento moderado a grave que pode estar em andamento, ao
passo que a emese de café moído sugere sangramento mais limitado.

A maioria das melenas (fezes negras, alcatrão) tem origem proximal ao ligamento de Treitz (90
por cento), embora também possa ter origem no intestino delgado ou no cólon direito [6].
Melena pode ser vista com graus variáveis de perda de sangue, sendo vista com apenas 50 mL
de sangue [7].

A hematoquezia (sangue vermelho ou marrom nas fezes) é geralmente devida a uma

hemorragia digestiva baixa. No entanto, pode ocorrer com hemorragia digestiva alta maciça
[8], que é tipicamente associada à hipotensão ortostática. (Veja 'Exame físico' abaixo.)

História médica pregressa - Os pacientes devem ser questionados sobre episódios anteriores
de hemorragia digestiva alta, uma vez que até 60% dos pacientes com história de hemorragia
digestiva alta estão sangrando da mesma lesão [9]. Além disso, a história médica pregressa do
paciente deve ser revisada para identificar comorbidades importantes que possam levar a
hemorragia digestiva alta ou influenciar o manejo subsequente do paciente.

As possíveis fontes de sangramento sugeridas pelo histórico médico de um paciente incluem:

 Varizes ou gastropatia hipertensiva portal em um paciente com histórico de doença

hepática ou abuso de álcool
 Fístula aorto-entérica em paciente com história de aneurisma de aorta abdominal ou
enxerto de aorta
  Angiodisplasia em paciente com doença renal, estenose aórtica ou telangiectasia
hemorrágica hereditária
 Úlcera péptica em paciente com história de Helicobacter pylori ou tabagismo
 Malignidade em um paciente com história de tabagismo, abuso de álcool ou infecção
por H. pylori
 Úlceras marginais (úlceras em um local anastomótico) em um paciente com
anastomose gastroentérica

As doenças comórbidas podem influenciar o manejo do paciente no contexto de uma

hemorragia digestiva alta aguda. As doenças comórbidas podem:

Tornar os pacientes mais suscetíveis à hipoxemia (por exemplo, doença arterial coronariana,
doença pulmonar). Esses pacientes podem precisar ser mantidos em níveis mais altos de
hemoglobina do que os pacientes sem esses distúrbios. (Veja 'Transfusões de sangue' abaixo.)

Predisponha os pacientes à sobrecarga de volume no contexto de ressuscitação fluídica ou

transfusões de sangue (por exemplo, doença renal, insuficiência cardíaca). Esses pacientes
podem precisar de monitoramento mais invasivo durante a ressuscitação. (Veja 'Suporte geral'
abaixo.)

Resulta em sangramento que é mais difícil de controlar (por exemplo, coagulopatias,

trombocitopenia, disfunção hepática significativa). Esses pacientes podem precisar de
transfusões de plasma fresco congelado ou plaquetas. (Veja 'Transfusões de sangue' abaixo.)

Predisposição à aspiração (por exemplo, demência, encefalopatia hepática). A intubação

endotraqueal deve ser considerada nesses pacientes

Histórico de medicação - Deve ser obtida uma história completa de medicação, com especial
atenção para medicamentos que:

Predispõem à formação de úlcera péptica, como a aspirina e outras drogas antiinflamatórias

não esteroides (AINEs) (ver "AINEs (incluindo aspirina): Patogênese da toxicidade
gastroduodenal")

Estão associados à esofagite da pílula (ver "Esofagite induzida por medicação")

Promover sangramento, como agentes antiplaquetários (por exemplo, clopidogrel) e

anticoagulantes

Pode alterar a apresentação clínica, como bismuto e ferro, que pode tornar as fezes pretas

Avaliação dos sintomas - Os pacientes devem ser questionados sobre os sintomas como parte
da avaliação da gravidade da hemorragia e como parte da avaliação de potenciais fontes de
sangramento. Os sintomas que sugerem que o sangramento é grave incluem tontura
ortostática, confusão, angina, palpitações severas e extremidades frias / úmidas.
Causas específicas de hemorragia digestiva alta podem ser sugeridas pelos sintomas do
paciente [6]:

 Úlcera péptica: dor epigástrica ou no quadrante superior direito

 Úlcera esofágica: Odinofagia, refluxo gastroesofágico, disfagia
 Rasgo de Mallory-Weiss: Emese, ânsia de vômito ou tosse antes da hematêmese
 Hemorragia varicosa ou gastropatia hipertensiva portal: icterícia, fraqueza, fadiga,
anorexia, distensão abdominal
 Malignidade: Disfagia, saciedade precoce, perda de peso involuntária, caquexia

Exame físico - O exame físico é um componente fundamental da avaliação da estabilidade

hemodinâmica. Sinais de hipovolemia incluem [6]:

 Hipovolemia leve a moderada: taquicardia de repouso

 Perda de volume sanguíneo de pelo menos 15%: hipotensão ortostática (diminuição
da pressão arterial sistólica de mais de 20 mmHg e / ou aumento da frequência
cardíaca de 20 batimentos por minuto ao se deslocar de decúbito para permanente)
 Perda de volume sanguíneo de pelo menos 40%: hipotensão supina
 O exame da cor das fezes pode fornecer uma pista para a localização do sangramento,
mas não é um indicador confiável. Em uma série de 80 pacientes com hematoquezia
grave (sangue vermelho ou marrom nas fezes), 74 por cento tinham uma lesão
colônica, 11 por cento tinham uma lesão GI superior, 9 por cento tinham uma suposta
fonte de intestino delgado e nenhum local foi identificado em 6 por cento [8]. A
lavagem nasogástrica pode ser realizada se houver dúvida sobre se um sangramento
se origina no trato gastrointestinal superior. (Veja 'Lavagem Nasogástrica' abaixo)

 A presença de dor abdominal, especialmente se severa e associada à sensibilidade

rebote ou proteção involuntária, aumenta a preocupação pela perfuração. Se houver
sinais de um abdome agudo, uma avaliação adicional para excluir uma perfuração é
necessária antes da endoscopia. (Consulte "Abordagem diagnóstica da dor abdominal
em adultos", seção "Abdômen cirúrgico".)

 Finalmente, como com a história médica pregressa, o exame físico deve incluir uma
busca por evidências de doenças comórbidas significativas. (Veja 'Histórico médico
passado' acima.)

Dados laboratoriais - Os testes laboratoriais que devem ser obtidos em pacientes com
hemorragia digestiva alta aguda incluem hemograma completo, bioquímica sérica, testes
hepáticos e estudos de coagulação. Além disso, eletrocardiogramas seriados e enzimas
cardíacas podem ser indicados em pacientes com risco de infarto do miocárdio, como idosos,
pacientes com história de doença arterial coronariana ou pacientes com sintomas como dor
torácica ou dispneia. (Veja "Critérios para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio".)

A hemoglobina inicial em pacientes com sangramento gastrointestinal superior agudo

geralmente estará na linha de base do paciente porque o paciente está perdendo sangue total.
Com o tempo (tipicamente após 24 horas ou mais), a hemoglobina diminui à medida que o
sangue é diluído pelo influxo de líquido extravascular no espaço vascular e pelo fluido
administrado durante a ressuscitação. Deve-se ter em mente que a hiperidratação pode levar
a um valor falsamente baixo de hemoglobina. O nível inicial de hemoglobina é monitorado a
cada duas a oito horas, dependendo da gravidade do sangramento.

Pacientes com sangramento agudo devem ter hemácias normocíticas. As hemácias

microcíticas ou a anemia por deficiência de ferro sugerem sangramento crônico. Como o
sangue é absorvido à medida que passa pelo intestino delgado e os pacientes podem ter
perfusão renal diminuída, os pacientes com sangramento gastrointestinal superior agudo
tipicamente têm uma relação elevada de nitrogênio ureico no sangue (ureia) para creatinina
ou ureia para creatinina (> 20: 1 ou> 100: 1, respectivamente) [10,11]. Quanto maior a
proporção, maior a probabilidade de o sangramento ser proveniente de uma fonte de IG
superior [10].

Lavagem nasogástrica - Se todos os pacientes com suspeita de hemorragia digestiva alta aguda
necessitam de colocação de sonda nasogástrica (NGT) é controverso, em parte porque os
estudos não conseguiram demonstrar um benefício em relação aos resultados clínicos [12].
Como exemplo, um estudo retrospectivo analisou se havia benefícios clínicos da lavagem de
NGT em 632 pacientes admitidos com sangramento gastrointestinal [13]. Os pacientes que
foram submetidos à lavagem de NGT foram pareados com pacientes com características
semelhantes que não foram submetidos à lavagem de NGT. Lavagem de NGT foi associada
com um menor tempo para endoscopia. No entanto, não houve diferenças entre aqueles que
foram submetidos a lavagem com NGT e aqueles que não fizeram com relação à mortalidade,
tempo de internação, cirurgia ou necessidade de transfusão.

Mais frequentemente, a lavagem de NGT é usada quando não está claro se um paciente tem
sangramento contínuo e, portanto, pode se beneficiar de uma endoscopia precoce. Além
disso, a lavagem com sonda nasogástrica pode ser usada para remover material particulado,
sangue fresco e coágulos do estômago para facilitar a endoscopia. (Veja "Tubos nasogástricos
e nasoentéricos", seção "Posicionamento do tubo".)

A presença de sangue vermelho ou material no aspirado também confirma uma fonte de

sangramento no trato GI superior e prediz se o sangramento é causado por uma lesão com
risco aumentado de sangramento contínuo ou recorrente [13,14]. No entanto, a lavagem pode
não ser positiva se o sangramento tiver cessado ou se surgir além de um piloro fechado. A
presença de líquido bilioso não sanguinolento sugere que o piloro está aberto e que não há
sangramento no trato GI superior distal ao piloro [8].

Sugerimos que os pacientes só sejam submetidos a lavagem de NGT se partículas, sangue

fresco ou coágulos precisarem ser removidos do estômago para facilitar a endoscopia.
ADMINISTRAÇÃO GERAL

Triagem - Todos os pacientes com instabilidade hemodinâmica (choque, hipotensão

ortostática) ou sangramento ativo (manifestado por hematêmese, sangue vermelho vivo por
sonda nasogástrica ou hematoquezia) devem ser internados em uma unidade de terapia
intensiva para ressuscitação e observação cuidadosa com monitoramento automatizado da
pressão arterial. monitorização de eletrocardiograma e oximetria de pulso.

Uma tabela descrevendo o tratamento de emergência da hemorragia digestiva alta grave é

fornecida (tabela 1).

Outros pacientes podem ser admitidos em uma enfermaria médica regular, embora nós sugira
que todos os pacientes internados, com exceção de pacientes de baixo risco, recebam
monitoramento do eletrocardiograma. O manejo ambulatorial pode ser apropriado para
alguns pacientes de baixo risco. (Veja 'Estratificação de risco' abaixo.)

Suporte geral - Os pacientes devem receber oxigênio suplementar por cânula nasal e não
devem receber nada por via oral. Dois cateteres intravenosos periféricos de grande calibre
(calibre 16 ou maior) ou uma linha venosa central devem ser inseridos e a colocação de um
cateter de artéria pulmonar deve ser considerada em pacientes com instabilidade
hemodinâmica ou que precisem de monitoramento cuidadoso durante a ressuscitação. (Veja
"Cateterização da artéria pulmonar: indicações e complicações".)

A intubação endotraqueal eletiva em pacientes com hematêmese contínua ou estado

respiratório ou mental alterado pode facilitar a endoscopia e diminuir o risco de aspiração.

Ressuscitação com fluidos - A ressuscitação e a estabilização adequadas são essenciais antes

da endoscopia para minimizar as complicações associadas ao tratamento [15]. Pacientes com
sangramento ativo devem receber fluidos intravenosos (por exemplo, 500 mL de solução salina
normal durante 30 minutos) enquanto são digitados e cruzados para transfusão de sangue.
Pacientes com risco de sobrecarga de líquidos podem necessitar de monitorização intensiva
com um cateter de artéria pulmonar.

Se a pressão arterial não responder aos esforços iniciais de ressuscitação, a taxa de

administração de fluidos deve ser aumentada.

Transfusões de sangue - A decisão de iniciar transfusões de sangue deve ser individualizada.

Nossa abordagem é iniciar transfusões de sangue se a hemoglobina for <7 g / dL para
pacientes que não têm comorbidades significativas, com o objetivo de manter a hemoglobina
em um nível ≥7 g / dL [4,16,17]. No entanto, nosso objetivo é manter a hemoglobina em um
nível ≥ 9 g / dL para pacientes com risco aumentado de sofrer eventos adversos no contexto de
anemia significativa, como aqueles com doença arterial coronariana instável. Não temos um
limite de idade para determinar quais pacientes devem ter uma meta de hemoglobina de ≥ 9 g
/ dL e, em vez disso, basear a decisão nas condições comórbidas do paciente. Entretanto,
pacientes com sangramento ativo e hipovolemia podem necessitar de transfusão sangüínea,
apesar de uma hemoglobina aparentemente normal. (Veja 'Dados de Laboratório' acima.)
É particularmente importante evitar a transfusão excessiva em pacientes com suspeita de
sangramento por varizes, pois pode precipitar o agravamento do sangramento [17-21]. A
transfusão de pacientes com suspeita de sangramento por varizes para uma hemoglobina> 10
g / dL deve ser evitada.

Um estudo randomizado sugere que o uso de um limiar mais baixo de hemoglobina para
iniciar a transfusão melhora os desfechos. No estudo, 921 adultos com hemorragia digestiva
alta aguda foram atribuídos a uma estratégia de transfusão restritiva (transfusão apenas
quando a hemoglobina caiu para <7 g / dL) ou uma estratégia de transfusão liberal (transfusão
quando a hemoglobina caiu para <9 g / dL ) [17].

Os pacientes foram excluídos se tivessem hemorragia exsanguinolenta maciça, síndrome

coronariana aguda, vasculopatia periférica sintomática, acidente vascular cerebral, ataque
isquêmico transitório, transfusão nos últimos 90 dias, trauma ou cirurgia recente, escore
Rockall de 0 com nível de hemoglobina maior que 12 g / dL (pacientes com baixo risco de
sangramento adicional), ou se o médico assistente decidir previamente que um paciente deve
evitar uma terapia médica específica. A idade avançada não era um critério de exclusão, e a
idade média dos pacientes era de 64 anos no grupo restritivo e 66 anos no grupo liberal. Além
disso, a cirrose não era um critério de exclusão (31% dos pacientes do estudo tinham cirrose).
A maioria dos pacientes nos grupos de transfusão restritiva e liberal teve sangramento devido
à úlcera péptica (51 e 47%, respectivamente), seguido por sangramento de varizes (23 e 24%,
respectivamente).

Os pacientes do grupo restritivo foram mais propensos do que aqueles do grupo liberal a
evitar transfusão (51 versus 14%) e receberam menos unidades de sangue (média de 1,5
versus 3,8 unidades). A mortalidade foi menor no grupo de estratégia restritiva (5 versus 9 por
cento, razão de risco ajustada 0,55, intervalo de confiança de 95% 0,33-0,92). Os pacientes do
grupo restritivo também apresentaram menor probabilidade de apresentar mais sangramento
ou sofrer complicações. Entre os pacientes com cirrose, os riscos de morte e sangramento
adicional foram menores com a estratégia restritiva para pacientes com cirrose Child A ou B,
mas foram semelhantes para pacientes com cirrose Child C.

É importante notar, no entanto, que todos os pacientes deste estudo foram submetidos à
endoscopia digestiva alta com duração média desde a admissão até endoscopia digestiva alta
de 5 horas. A terapia endoscópica foi administrada àqueles com sangramento ativo, vaso
visível sem sangramento, coágulo aderente ou varizes esofágicas com sangramento. Não está
claro se resultados semelhantes seriam observados em pacientes que não receberam
endoscopia digestiva alta e terapia endoscópica tão rapidamente quanto os pacientes
incluídos neste estudo. Teoricamente, os pacientes tratados com uma estratégia restritiva de
transfusão podem ter piores desfechos no cenário de endoscopia tardia com sangramento
contínuo.

Um estudo retrospectivo também sugeriu que os resultados podem ser piores em pacientes
que recebem transfusões de sangue. O estudo incluiu 1677 pacientes com hemorragia
digestiva alta não-varicosa [22]. Embora não esteja associada à mortalidade, a transfusão
sangüínea nas primeiras 24 horas de apresentação foi independentemente associada a um
risco aumentado de ressangramento após o ajuste para fatores como instabilidade
hemodinâmica, terapia endoscópica, estigmas de alto risco de hemorragia recorrente, valor
inicial de hemoglobina e presença de sangue no exame retal ou no aspirado de sonda
nasogástrica

Pacientes com sangramento ativo e coagulopatia (tempo prolongado de protrombina com

INR> 1,5) ou baixa contagem de plaquetas (<50.000 / microL) devem ser transfundidos com
plasma fresco congelado (FFP) ou plaquetas, respectivamente. Desde que o paciente esteja
hemodinamicamente estável, a endoscopia de urgência geralmente pode prosseguir
simultaneamente à transfusão e não deve ser adiada até que a coagulopatia seja corrigida. No
entanto, em pacientes com um INR ≥3, tentamos corrigir o INR para <3 antes de iniciar uma
endoscopia, com FFP adicional sendo dado durante a endoscopia se o INR ainda for> 1,5. Essa
abordagem é baseada em dados que sugerem que a endoscopia é segura em pacientes com
anticoagulação ligeira a moderada [23]. Além disso, como os glóbulos vermelhos concentrados
não contêm fatores de coagulação, a transfusão de uma unidade de PFC deve ser considerada
após cada quatro unidades de concentrado de hemácias. As transfusões de plaquetas também
devem ser consideradas em pacientes com sangramento com risco de vida que tenham
recebido agentes antiplaquetários, como aspirina ou clopidogrel. Se o paciente estiver
tomando os medicamentos por causa de uma colocação de stent vascular recente (<1 ano) ou
síndrome coronariana aguda, quando possível, um cardiologista deve ser consultado antes de
parar o agente ou fazer uma transfusão de plaquetas.

Medicamentos

Supressão ácida - Os pacientes internados no hospital com hemorragia digestiva alta aguda são
tipicamente tratados com um inibidor da bomba de prótons (IBP). Sugerimos que pacientes
com sangramento gastrointestinal superior agudo sejam iniciados empiricamente em um IBP
intravenoso. Pode ser iniciado na apresentação e continuado até a confirmação da causa do
sangramento. Uma vez que a fonte do sangramento tenha sido identificada e tratada (se
possível), a necessidade de supressão ácida contínua pode ser determinada.

Vários estudos examinaram o papel da supressão ácida administrada antes ou após a

endoscopia (com ou sem intervenção terapêutica) [26]. No cenário de sangramento
gastrointestinal superior ativo de uma úlcera, a terapia supressora ácida com antagonistas do
receptor H2 não demonstrou reduzir significativamente a taxa de ressangramento da úlcera
[27-29]. Por outro lado, a terapia antissecretora com altas doses com infusão intravenosa de
IBP reduz significativamente a taxa de ressangramento em comparação com o tratamento
padrão em pacientes com úlceras sangrantes [30]. A terapia oral e intravenosa com IBP
também diminui o tempo de internação hospitalar, a taxa de ressangramento e a necessidade
de transfusão sanguínea em pacientes com úlceras de alto risco tratadas com terapia
endoscópica. (Veja "Visão geral do tratamento de úlceras pépticas hemorrágicas", seção sobre
"Supressão ácida".)

Os IBPs também podem promover hemostasia em pacientes com lesões que não sejam
úlceras. Isso provavelmente ocorre porque a neutralização do ácido gástrico leva à
estabilização dos coágulos sanguíneos [31].

Um IBP intravenoso administrado antes da terapia endoscópica em pacientes com

sangramento gastrointestinal superior agudo pode reduzir os sinais de sangramento e a
necessidade de terapia endoscópica. Um dos estudos controlados com maior rigor
metodológico que avaliaram essa abordagem incluiu 638 pacientes com hemorragia digestiva
alta aguda que foram aleatoriamente designados para omeprazol intravenoso ou placebo
antes da endoscopia [32]. Os pacientes randomizados para o omeprazol tiveram períodos
significativamente mais curtos de permanência, menos úlceras com sangramento ativo (6
versus 15%) e mais úlceras com uma base limpa. Não houve diferença significativa na
proporção de necessidade de cirurgia ou com sangramento recorrente. Uma possível limitação
do estudo é que múltiplos desfechos foram examinados, sem correção estatística para as
múltiplas comparações. Em uma análise de custo-efetividade, administrar um IBP intravenoso
antes da endoscopia foi um pouco mais caro e efetivo do que administrá-lo após a endoscopia.
Embora o omeprazol tenha sido o PPI intravenoso mais extensamente estudado, outras
formulações intravenosas administradas em doses que inibem a secreção de ácido gástrico são
provavelmente alternativas aceitáveis. O pantoprazol e o esomeprazol são as únicas
formulações intravenosas disponíveis nos Estados Unidos, e o lansoprazol, anteriormente
disponível, foi removido do mercado mundial. A dose sugerida de pantoprazol intravenoso é
de 80 mg em bolus, seguida por infusão de 8 mg / h. Omeprazol e esomeprazol também foram
utilizados em bolus de 80 mg, seguidos por infusões de 8 mg / h. A infusão é geralmente
continuada por 72 horas. Se não houver ressangramento, o paciente pode passar para
pantoprazol oral 40 mg / dia ou omeprazol 20 mg / dia. A dose duas vezes por dia de um
inibidor da bomba de prótons por via oral pode ser uma alternativa razoável se as formulações
intravenosas não estiverem disponíveis

Proquinéticos - Tanto a eritromicina quanto a metoclopramida foram estudadas em pacientes

com sangramento gastrointestinal superior agudo. O objetivo do uso de um agente pró-
cinético é melhorar a visualização gástrica no momento da endoscopia, limpando o estômago
de sangue, coágulos e resíduos de alimentos. Sugerimos que a eritromicina seja considerada
em pacientes com probabilidade de ter uma grande quantidade de sangue no estômago, como
aqueles com sangramento grave. Uma dose razoável é de 3 mg / kg por via intravenosa
durante 20 a 30 minutos, 30 a 90 minutos antes da endoscopia.
A eritromicina promove o esvaziamento gástrico com base na sua capacidade de ser um
agonista dos receptores da motilina. O uso da eritromicina para melhorar a visualização
gástrica foi estudado em pelo menos quatro ensaios clínicos randomizados [34-37]. Os estudos
sugeriram que uma dose única de eritromicina intravenosa administrada de 20 a 120 minutos
antes da endoscopia pode melhorar significativamente a visibilidade, reduzir o tempo de
endoscopia e reduzir a necessidade de uma segunda endoscopia. O tratamento parece ser
seguro.

Uma meta-análise examinou cinco estudos com 316 pacientes que foram designados para
eritromicina, metoclopramida ou placebo [38]. A análise constatou que o uso de um agente
procinético diminuiu a necessidade de uma segunda endoscopia, mas não afetou o número de
unidades de sangue transfundido, tempo de internação ou necessidade de cirurgia. Nas
análises de subgrupos, a eritromicina continuou a mostrar um benefício em relação à
necessidade de uma segunda endoscopia, mas a metoclopramida não.

Uma segunda meta-análise examinou quatro estudos com 335 pacientes que foram
designados para eritromicina ou um grupo controle [39]. A meta-análise descobriu que os
pacientes que receberam eritromicina foram significativamente mais propensos a ter um
estômago vazio no momento da endoscopia, em comparação com os pacientes do grupo
controle (69 versus 37 por cento). Pacientes tratados com eritromicina também tiveram
reduções significativas na necessidade de segunda endoscopia, volume de sangue
transfundido e tempo de internação hospitalar. Finalmente, houve uma tendência para
tempos de procedimento endoscópico mais curtos e mortalidade diminuída para pacientes
tratados com eritromicina.

A eritromicina também foi comparada com a lavagem nasogástrica. Um estudo randomizado

com 253 pacientes que compararam a eritromicina isoladamente com lavagem nasogástrica
isolada e lavagem nasogástrica com eritromicina descobriram que a qualidade da visualização
não diferiu significativamente entre os três grupos [40]. Além disso, não houve diferenças
entre os grupos quanto à duração do procedimento, taxas de ressangramento, necessidade de
segunda endoscopia, número de unidades de sangue transfundidas e mortalidade.

A somatostatina e seus análogos - A somatostatina, ou seu análogo octreotide, é usado no

tratamento de sangramento de varizes e também pode reduzir o risco de sangramento devido
a causas não-varicosas [41]. Em pacientes com suspeita de sangramento por varizes, o
octreotide é administrado em bolus intravenoso de 20 a 50 mcg, seguido por uma infusão
contínua a uma taxa de 25 a 50 mcg por hora. (Ver "Tratamento da hemorragia por varizes
ativas", seção "Somatostatina e seus análogos".)

O octreotide não é recomendado para uso rotineiro em pacientes com hemorragia digestiva
alta não-varicosa aguda, mas pode ser usado como terapia adjuvante em alguns casos. Seu
papel é geralmente limitado a situações em que a endoscopia não está disponível ou como um
meio de ajudar a estabilizar os pacientes antes que a terapia definitiva possa ser realizada.
Antibióticos para pacientes com cirrose - Infecções bacterianas estão presentes em até 20%
dos pacientes com cirrose hospitalizados com sangramento gastrintestinal; até 50 por cento
adicionais desenvolvem uma infecção enquanto hospitalizados. Esses pacientes aumentaram a
mortalidade.

Múltiplos estudos avaliando a eficácia dos antibióticos profiláticos em pacientes cirróticos

hospitalizados por sangramento sugerem uma redução geral nas complicações infecciosas e
possivelmente na redução da mortalidade. Os antibióticos também podem reduzir o risco de
sangramento recorrente em pacientes hospitalizados que tiveram sangramento de varizes
esofágicas. Uma conclusão razoável a partir desses dados é que pacientes com cirrose que
apresentam sangramento GI superior agudo (por varizes ou outras causas) devem receber
antibióticos profiláticos, preferencialmente antes da endoscopia (embora também tenha sido
demonstrada eficácia após a endoscopia)

Ácido tranexâmico - O ácido tranexâmico é um agente antifibrinolítico que foi estudado em

pacientes com hemorragia digestiva alta. Uma meta-análise que incluiu sete ensaios
randomizados de ácido tranexâmico em pacientes com sangramento gastrointestinal superior
revelou um benefício em relação à mortalidade, mas não em relação a sangramento, cirurgia
ou necessidade de transfusão [42]. Quando apenas estudos que utilizaram drogas
antiulcerosas e / ou terapia endoscópica foram incluídos, não houve efeito benéfico. Isto
sugere que não há papel para o ácido tranexâmico no tratamento de hemorragia digestiva
alta, uma vez que o padrão atual de tratamento é tratar pacientes com inibidores da bomba de
prótons e terapia endoscópica (se indicado).

Anticoagulantes e antiagregantes plaquetários - Quando possível, anticoagulantes e

antiagregantes plaquetários devem ser administrados em pacientes com hemorragia digestiva
alta. Entretanto, o risco trombótico de reverter a anticoagulação deve ser pesado contra o
risco de sangramento contínuo sem reversão e, portanto, a decisão de descontinuar os
medicamentos ou administrar agentes de reversão precisa ser individualizada. Em alguns casos
(por exemplo, interromper um medicamento anti-inflamatório não esteroide em um paciente
que está tomando para dor articular leve), a decisão de parar esses agentes pode ser simples.
No entanto, em casos mais complicados, a consulta com o provedor que prescreveu o
anticoagulante / antiagregante plaquetário deve ser considerada.

Quando retomar esses medicamentos, uma vez que a hemostasia tenha sido alcançada,
também dependerá dos riscos do paciente para trombose e sangramento recorrente.

Consultas - A consulta gastroenterológica deve ser obtida em todos os pacientes com suspeita
de sangramento agudo do trato GI superior clinicamente significativo. A decisão de obter
consultas de radiologia cirúrgica e intervencionista antes da endoscopia deve ser baseada na
probabilidade de sangramento persistente ou recorrente, ou riscos / complicações
decorrentes da terapia endoscópica (perfuração, precipitação de sangramento maciço).
Como regra geral, obtém-se consulta cirúrgica se for improvável que a terapia endoscópica
seja bem sucedida, se o paciente for considerado em alto risco de ressangramento ou
complicações associadas à endoscopia, ou se houver a preocupação de que o paciente possa
ter uma doença aorto-entérica. fístula. Além disso, um cirurgião deve ser prontamente
notificado de todos os pacientes com sangramento GI agudo grave

ESTUDOS DIAGNÓSTICOS

Endoscopia digestiva alta - A endoscopia digestiva alta é a modalidade diagnóstica de escolha

para o sangramento GI superior agudo [44,45]. A endoscopia apresenta alta sensibilidade e
especificidade para localização e identificação de lesões hemorrágicas no trato gastrointestinal
superior. Além disso, uma vez que uma lesão sangrenta tenha sido identificada, a endoscopia
terapêutica pode alcançar hemostasia aguda e prevenir sangramentos recorrentes na maioria
dos pacientes. A endoscopia precoce (dentro de 24 horas) é recomendada para a maioria dos
pacientes com sangramento agudo da UGI, embora a endoscopia precoce afete os resultados e
a utilização de recursos seja incerta. (Veja 'Endoscopia precoce' abaixo e 'Tratamento da
hemorragia por varizes ativas', seção 'Tratamento endoscópico' e 'Visão geral do tratamento
de úlceras pépticas hemorrágicas', seção 'Terapia endoscópica'.)

Os achados endoscópicos em pacientes com úlceras pépticas podem ser descritos usando a
classificação de Forrest [46]. Os achados incluem hemorragia de jorrecimento (classe Ia) (figura
1), hemorragia exsudativa (classe Ib), vaso visível sem sangramento (classe IIa) (figura 2),
coágulo aderente (classe IIb) (figura 3), mancha pigmentada classe IIc), e uma base de úlcera
limpa (classe III). A aparência endoscópica ajuda a determinar quais lesões requerem terapia
endoscópica. (Consulte "Visão geral do tratamento de úlceras pépticas hemorrágicas", seção
"Terapia endoscópica".)

Freqüentemente, é útil irrigar o estômago antes da endoscopia para ajudar a remover o

sangue residual e outros conteúdos gástricos. No entanto, apesar da irrigação, o estômago
pode ser obscurecido pelo sangue, dificultando potencialmente o estabelecimento de um
diagnóstico claro e / ou a realização de manobras terapêuticas. Em pacientes nos quais o
sangramento pare espontaneamente, pode ser necessária uma segunda endoscopia para
estabelecer um diagnóstico, mas a segunda endoscopia de rotina não é recomendada. (Veja
'Lavagem nasogástrica' acima e "Visão geral do tratamento de úlceras pépticas hemorrágicas",
seção sobre 'Segunda visão endoscópica'.)

Riscos da endoscopia - Os riscos da endoscopia digestiva alta incluem aspiração, reações

adversas à sedação consciente, perfuração e aumento do sangramento durante a tentativa de
intervenção terapêutica. Os pacientes precisam estar hemodinamicamente estáveis antes de
serem submetidos à endoscopia.
No entanto, enquanto os pacientes precisam estar hemodinamicamente estáveis, os dados
sugerem que a maioria dos pacientes não precisa ter um hematócrito normal para realizar a
endoscopia com segurança [47]. Além disso, a endoscopia parece ser segura em pacientes com
anticoagulação ligeira a moderada [23]. Em um estudo retrospectivo de 920 pacientes com
sangramento do trato gastrointestinal superior submetidos à endoscopia digestiva alta,
pacientes com baixo hematócrito (<30 por cento) foram semelhantes àqueles com
hematócrito alto (> 30 por cento) em relação às complicações cardiovasculares e à
mortalidade [47]. Em outro estudo retrospectivo com 233 pacientes com hemorragia digestiva
alta que receberam terapia endoscópica, um INR elevado não foi associado a um risco
aumentado de ressangramento, necessidade de transfusão, cirurgia, tempo de permanência
ou mortalidade [23]. O INR estava entre 1,3 e 2,7 em 95 por cento dos pacientes, então os
autores alertam que os resultados do estudo podem ser aplicados apenas a pacientes que são
de leve a moderadamente anticoagulados.

Os riscos versus benefícios da endoscopia digestiva alta devem ser considerados em pacientes
de alto risco, como aqueles que tiveram um infarto do miocárdio recente. Em um estudo, por
exemplo, 200 pacientes submetidos à endoscopia dentro de 30 dias após o infarto do
miocárdio (IM) foram comparados com 200 controles pareados por idade, sexo e indicação
endoscópica [48]. As complicações (incluindo taquicardia ventricular fatal, parada respiratória
próxima e hipotensão leve) ocorreram com mais frequência em pacientes que tiveram um
infarto do miocárdio recente (8 versus 2%). As complicações ocorreram mais frequentemente
(21 versus 2%) em pacientes que estavam muito doentes (pontuação Apache II> 16 ou
hipotensão antes da endoscopia). No entanto, esses pacientes têm maior risco de
complicações, mesmo sem endoscopia, e podem ser particularmente vulneráveis a
complicações decorrentes do sangramento contínuo sem endoscopia.

Outros testes diagnósticos - Outros testes diagnósticos para hemorragia digestiva alta aguda
incluem angiografia e escaneamento de glóbulos vermelhos marcados, que podem detectar
sangramento ativo [49, 50]. Estudos de bário do trato gastrointestinal superior são
contraindicados no contexto de sangramento gastrointestinal superior agudo, pois interferirão
na endoscopia, na angiografia ou na cirurgia subseqüente [44]. Há também interesse em usar a
cápsula endoscópica sem fio para pacientes que se apresentaram ao pronto-socorro com
suspeita de hemorragia digestiva alta. Uma cápsula esofágica (que tem um tempo de gravação
de 20 minutos) pode ser dada no departamento de emergência e revisada imediatamente para
evidência de sangramento. Confirmar a presença de sangue no estômago ou no duodeno pode
ajudar na triagem do paciente e identificar os pacientes mais propensos a se beneficiarem da
endoscopia precoce [51]. (Veja "Controle angiográfico de sangramento gastrintestinal não-
varicoso em adultos" e "Avaliação de sangramento gastrointestinal obscuro".)

A colonoscopia é geralmente necessária para pacientes com hematoquezia e uma endoscopia

digestiva negativa, a menos que uma fonte alternativa para o sangramento tenha sido
identificada. Além disso, pacientes com melena e endoscopia digestiva alta freqüentemente
submetem-se à colonoscopia para descartar uma fonte colônica do lado direito para o
sangramento, pois tais lesões podem apresentar melena. Em um estudo que incluiu 1743
colonoscopias realizadas para a avaliação da melena após uma endoscopia digestiva alta não
diagnóstica, uma fonte suspeita de sangramento foi identificada em 5% dos pacientes, uma
taxa maior do que a observada em 194.979 controles de triagem de risco médio (1 por cento).
Apesar do rendimento relativamente baixo em pacientes com melena, realizamos
rotineiramente uma colonoscopia em pacientes com melena e uma endoscopia digestiva
negativa, bem como em pacientes com hematoquezia. (Consulte "Abordagem para
ressuscitação e diagnóstico de hemorragia digestiva baixa aguda no paciente adulto", seção
sobre "Colonoscopia".)

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCOS - Características endoscópicas, clínicas e laboratoriais podem ser

úteis para a estratificação de risco de pacientes que apresentam sangramento GI superior
agudo (tabela 2 e figura 4) [52-61], e o uso de ferramentas de estratificação de risco é
recomendado pela International Grupo de conferência de sangramento gastrointestinal
superior consenso [2]. Fatores associados ao ressangramento identificados em uma meta-
análise incluída [62]:

 Instabilidade hemodinâmica (pressão arterial sistólica menor que 100 mmHg,

freqüência cardíaca maior que 100 batimentos por minuto)
 Hemoglobina inferior a 10 g / l
 Sangramento ativo no momento da endoscopia
 Tamanho grande da úlcera (maior que 1 a 3 cm em vários estudos)
 Localização da úlcera (posterior duodenal ou alta curvatura gástrica menor)

Vários pesquisadores desenvolveram regras de decisão e modelos preditivos que permitem a

identificação de pacientes com baixo risco de hemorragia recorrente ou com risco de vida [63].
Tais pacientes podem ser adequados para alta hospitalar precoce ou mesmo atendimento
ambulatorial. A eficácia de tais regras foi avaliada em uma variedade de cenários clínicos, com
a maioria dos estudos sugerindo que os pacientes considerados de baixo risco podem ser
dispensados com segurança precocemente ou tratados como pacientes ambulatoriais [52-
58,63-71]. Além disso, essa abordagem está associada à redução da utilização de recursos em
comparação com a hospitalização universal de pacientes com sangramento gastrointestinal
superior agudo.

Escores de risco - Dois sistemas de pontuação comumente citados são o escore de Rockall e o
escore de Blatchford:
O escore de Rockall é baseado na idade, presença de choque, comorbidade, diagnóstico e
estigmas endoscópicos de hemorragia recente (calculadora 1) [52]. Em um estudo de
validação, apenas 32 dos 744 pacientes (4%) que pontuaram 2 ou menos (de um máximo de
11) falharam e apenas um morreu.

Por outro lado, em um estudo posterior de 247 pacientes que foram submetidos à terapia
endoscópica para sangramento de úlceras pépticas, o modelo teve um desempenho ruim ao
predizer sangramento recorrente, ressaltando a necessidade de validação desses modelos
[72].

O escore de Blatchford (também conhecido como escore de Glasgow Blatchford),

diferentemente do escore de Rockall, não leva em consideração os dados endoscópicos e,
portanto, pode ser usado quando o paciente apresenta pela primeira vez (calculadora 2) [57].
O escore é baseado no nitrogênio ureico no sangue, hemoglobina, pressão arterial sistólica,
pulso e na presença de melena, síncope, doença hepática e / ou insuficiência cardíaca. O
escore varia de zero a 23 e o risco de necessitar de intervenção endoscópica aumenta com o
aumento da pontuação. Uma metanálise descobriu que um escore zero de Blatchford estava
associado a uma baixa probabilidade de necessidade de intervenção endoscópica urgente
(razão de probabilidade 0,02, intervalo de confiança de 95% [IC] 0-0,05) [5].

Uma versão mais simples do escore, conhecida como escore modificado de Glasgow
Blatchford, é calculada usando apenas o nitrogênio ureico no sangue, hemoglobina, pressão
arterial sistólica e pulso. O escore varia de 0 a 16. Um estudo prospectivo do escore
modificado constatou que ele foi realizado bem como o escore total de Blatchford e que
superou o escore de Rockall com relação a prever a necessidade de intervenção clínica,
ressangramento e mortalidade [73] .

O AIMS65 é outro sistema de pontuação que usa dados disponíveis antes da endoscopia.
Estudos sugerem alta precisão na predição da mortalidade hospitalar entre pacientes com
hemorragia digestiva alta [61,74]. A pontuação foi obtida usando dados de um banco de dados
que continha informações de 187 hospitais dos Estados Unidos. A coorte de derivação utilizou
dados de 29.222 internações hospitalares. A pontuação foi então validada usando um conjunto
de dados separado contendo informações de 32.504 admissões. O estudo descobriu que cinco
fatores estavam associados ao aumento da mortalidade hospitalar:

 Uma albumina menor que 3,0 g / dL

 I NR maior que 1,5
 Status mental alterado (coma de Glasgow menor que 14, desorientação, letargia,
letargia ou coma)
 Pressão Arterial Sistólica de 90 mmHg ou menos
 Idade acima de 65 anos
Na coorte de validação, a taxa de mortalidade aumentou significativamente com o aumento
do número de fatores de risco:

Fatores de risco zero: 0,3 por cento

Um fator de risco: 1%

Dois fatores de risco: 3 por cento

Três fatores de risco: 9 por cento

Quatro fatores de risco: 15 por cento

Cinco fatores de risco: 25 por cento

Além de prever a mortalidade, uma pontuação crescente também foi associada a aumento do
tempo de internação (de 3,4 dias para fatores de risco zero a 8,1 dias para cinco fatores de
risco) e aumento do custo (custo médio de $ 5647 USD com fatores de risco zero para $ 15,776
USD cinco fatores de risco). Estudos prospectivos são necessários para confirmar a capacidade
do escore em predizer mortalidade, tempo de internação e custo. Além disso, ainda não se
sabe se o escore prediz o ressangramento após a terapia endoscópica.

Endoscopia precoce - Os estudos chegaram a conclusões variáveis ao determinar se a aplicação

de endoscopia precoce para estratificação de risco e tratamento reduz a utilização de recursos
ou afeta os resultados do paciente [66,75-78]. Considerando que alguns estudos
demonstraram a redução da utilização de recursos e melhores resultados da endoscopia
precoce [77,78], outros estudos, incluindo um estudo randomizado, não [66,75]:

No estudo randomizado, 93 pacientes ambulatoriais com hemorragia digestiva alta aguda

foram encaminhados para endoscopia de urgência (antes da hospitalização) ou endoscopia
eletiva após a admissão [66]. Os resultados da endoscopia de urgência e uma recomendação
sobre a disposição do paciente foram fornecidos ao médico assistente que tomou a decisão
final sobre a disposição do paciente.

O momento da endoscopia não afetou a utilização de recursos ou os resultados dos pacientes.

O tempo de permanência foi semelhante (4 versus 5 dias nos grupos urgente e tardio,
respectivamente), assim como o número médio de dias na unidade de terapia intensiva (1,2).
O atendimento ambulatorial foi recomendado para 19 pacientes (40 por cento) no grupo de
endoscopia de urgência. No entanto, os médicos responsáveis que tomaram as decisões de
alta apenas seguiram a recomendação para atendimento ambulatorial em quatro pacientes.
Este estudo sugere que, para a endoscopia precoce reduzir a utilização de recursos, a
estratificação precisa se traduzir em mudanças no gerenciamento do paciente. Estudos que
mostram uma utilização reduzida incorporaram processos pelos quais a disposição do paciente
estava ligada diretamente ao sistema de estratificação de risco.

Um benefício para a endoscopia precoce (definido como endoscopia dentro de um dia da

internação) foi sugerido por um grande estudo retrospectivo utilizando um banco de dados de
internações hospitalares (Nationwide Inpatient Sample) [78]. O estudo analisou 35.747 adultos
com sangramento agudo de varizes e 435.765 adultos com hemorragia digestiva alta não-
varicosa. Entre os pacientes com hemorragia aguda por varizes, a mortalidade hospitalar foi de
8,3 por cento naqueles submetidos à endoscopia digestiva alta em um dia de internação e 15,3
por cento naqueles que não realizaram (odds ratio ajustado [OR] 1,18; IC95 por cento 1,08-
1,31). Para pacientes com hemorragia digestiva alta não-varicosa, as taxas de mortalidade
correspondentes foram 2,5 e 6,6 por cento, respectivamente

No entanto, uma limitação do estudo é que não diferenciou os pacientes que foram internados
com hemorragia digestiva alta daqueles que desenvolveram hemorragia digestiva alta durante
o internamento por outras razões (a maioria dos quais presumivelmente se submetem a
endoscopia mais de um dia após a internação). Isso poderia distorcer os resultados em direção
ao aumento da mortalidade nos pacientes que não realizaram a endoscopia precoce, já que os
pacientes que desenvolvem sangramento como pacientes internados são conhecidos por
apresentar taxas de mortalidade mais altas [79].

Outro estudo que sugeriu um benefício em relação à mortalidade incluiu 8222 pacientes com
hemorragia digestiva alta [77]. Os pacientes que morreram tiveram um tempo de espera
significativamente maior para a endoscopia do que aqueles que sobreviveram (1,65 versus
0,95 dias; OR ajustada 1,10; IC95% 1,06-1,14).

Implementação - Os dados apresentados acima sugerem que a estratificação de risco é viável e

permite a identificação de pacientes que podem ser tratados com segurança sem
hospitalização. Entretanto, para que esses sistemas sejam bem-sucedidos, o sistema de
estratificação de risco deve estar diretamente vinculado às decisões relacionadas à alta do
paciente. Nenhum dos escores de risco publicados ainda foi amplamente adotado.

Não utilizamos rotineiramente nenhum dos sistemas de pontuação de estratificação de risco.

Como regra geral, nós descarregamos pacientes que atendem aos seguintes critérios:

Não tem comorbidades

Tem uma aspiração negativa de NGT

Tem sinais vitais estáveis

Ter uma hemoglobina normal

Ter uma provável fonte de sangramento identificada na endoscopia alta

Ter uma fonte de sangramento que não esteja associada a um alto risco de ressangramento
(por exemplo, sangramento por varizes, sangramento ativo, sangramento de uma lesão de
Dieulafoy ou sangramento de úlcera com estigmas de alto risco) (tabela 2)

No entanto, a decisão de dispensar um paciente também depende de fatores do paciente,

como confiabilidade para o acompanhamento e confiança no diagnóstico; Em alguns casos,
admitimos pacientes que parecem ser de baixo risco para observação.

Se os pacientes não atenderem a esses critérios, nós os admitimos em um ambiente

monitorado ou unidade de terapia intensiva (dependendo da gravidade do sangramento,
comorbidades e estabilidade dos sinais vitais). A maioria dos pacientes que receberam
tratamento endoscópico para estigmas de alto risco deve ser hospitalizada por 72 horas para
monitorar o ressangramento, uma vez que a maioria dos ressangramentos ocorre durante esse
período [2].

TRATAMENTO - O tratamento de pacientes com hemorragia digestiva alta devido a várias

causas é discutido separadamente. (Consulte "Visão geral do tratamento de úlceras pépticas
hemorrágicas" e "Dispositivos térmicos de contato, hemoclipes endoscópicos e injeção de
epinefrina para hemostasia da úlcera" e "Tratamento da hemorragia por varizes ativas".)